Fecha de inicio: 08/05/2020

Nombre quien la elabora: Harold

Hora de inicio: 11:00 PM
Turizo Figueredo
Nombre completo: Luis Eduardo
Hospital: E.S.E Hospital Universitario
González Martínez
Julio Méndez Barreneche
Género: Masculino
Habitación: Sala 5, cama 12
Edad: 35 años
Grupo sanguíneo: O +
Tipo de documento: Ti CC. X
Persona responsable: Elizabeth
RC.
Escorcia
Numero de documento: 57329178
Parentesco: Esposa
Ocupación: Comerciante
Acompañante: Elizabeth Escorcia
Estado civil: Casado
Credibilidad de información: Buena
Lugar de procedencia: Santa Marta/
Lugar de residencia: Santa Marta/
Magdalena
Magdalena
Fecha de nacimiento: 13/04/1985
Teléfono: 3007273914
Interrogatorio directo o indirecto:
Religión: católico
Directo

Motivo de consulta: “Traído por

traumatismo en la cabeza al caer. “
  Enfermedad actual:

Paciente masculino de 35 años de edad quien ingresó al servicio de Urgencias

del Hospital Universitario Julio Méndez Barreneche el 08 / 05/ 2020 a las 11:00
PM, por cuadro clínico de aproximadamente 2 horas de evolución, por presentar
caída en el domicilio en estado de embriaguez, ocasionando traumatismo craneal,
cinemática de éste desconocido. Fue hallado postrado en piso en decúbito prono,
con epistaxis y equimosis periorbitaria bilateral, encontrándose inconsciente. Tuvo
perdida del conocimiento por 15 minutos aproximadamente, posteriormente se
encuentra estado de letargia en una escala de Glasgow de 14/15, siendo
trasladado por equipo pre hospitalario a la institución para manejo especializado
por neurocirugía y traumatología.

 Antecedentes personales:

 NO PATOLOGICOS

Alcohol: SI X NO OBSERVACIONES

Tabaco: SI NO X OBSERVACIONES

Drogas: SI NO X OBSERVACIONES

Inmunizaciones: Completo

Alimentación: Buena, sin dieta específica

Actividad física: Niega

  PATOLOGICOS

Infancia: SI NO X OBSERVACIONES

Adulto: SI NO X OBSERVACIONES

Quirúrgicos: SI NO X OBSERVACIONES

Hospitalizaciones: SI NO X OBSERVACIONES

Traumatológicos: Niega

Transfusiones: Niega

Perdida del conocimiento: Niega

Intolerancia a medicamentos: Niega

 MEDICAMENTOS: No refiere

Nombre: Concentración:

Administración: Frecuencia:

 ALERGIAS: Ninguna

Medicamentos: Niega Alimentos: Niega

Sustancias en el ambiente: Niega Picadura de insectos: Niega

Sustancias en contacto con la piel: Niega

 o Gineco - Obstétricos:

Menarquia N/A Menopausia N/A Ciclo menstrual N/A FUM N/A

Duración N/A Frecuencia N/A Telarquia N/A Pubarquia N/A

Cantidad de sangrado: N/A Dismenorrea: N/A Inicio de vida sexual: N/A

Gestas Partos Abortos Cesáreas

Parto de termino: N/A Prematuro: N/A Complicaciones: N/A

Número de parejas: N/A Flujo genital: N/A

Anticonceptivos: SI NO Tipo: N/A Tiempo: N/A

Ultima toma: N/A Ultimo PAP: N/A

Resultados: N/A

 Antecedentes generales:

Viajes recientes: SI NO X

Fecha: Lugar: Tiempo:

Crianza de animales: SI X NO

Tipo de animal: Perro Lugar de crianza: Hogar

  Antecedentes Heredofamiliares:

Padres: 2 Vivos 2 Estado: Divorciados

Fallecidos Causas:

Hermanos: 3 Vivos 3 Estado: Hermanos maternos

Fallecidos Causas:

Hijos: 2 Vivos 2 Estado:

Fallecidos: Causas:

DIABETES: SI NO X

HTA:SI X NO El padre es hipertenso

TBC: SI NO X

CARDIOPATIAS:SI NO x

CANCER: SI NO X

GOTA: SI NO X

ASMA: SI NO X

EPILEPSIA: SI NO X

DEMENCIA: SI NO X

SUICIDIOS: SI NO X

OTRAS:
  REVISION POR SISTEMAS:

Síntomas generales Comentarios

Fiebre, escalofríos, malestar,
astenia, adinamia, insomnio, Malestar general, anorexia.
anorexia, pérdida de peso,
aumento de peso, tendencia
a sangrar.

Cabeza
Cefalea: localización, Cefaleas intensas en la zona frontal, sensación de
intensidad, duración, vértigos, presenta náuseas y vómitos.
fenómenos asociados;
nauseas, vómitos, inyección
conjuntival, lagrimeo.

Ojos
Lagrimeo excesivo, Equimosis periorbitaria bilateral
sequedad notoria, agudeza Diplopía en ojo derecho
visual, dolor, congestión Visión borrosa.
ocular, edema, diplopía,
secreción conjuntival,
fotofobia, visión borrosa,
traumas oculares.

Oídos
Agudeza auditiva, dolor, No presenta otorragia ni otorrea
secreción, tinnitus, Sensación de vértigo.
sensación de vértigo,
sordera.

Nariz
Obstrucción, rinitis, Presencia de epistaxis por trauma facial
epistaxis, descarga Hiposmia por lesión causando tabique nasal
purulenta, sinusitis, pérdida desviado.
del olfato.

Boca
Dolores dentarios, caries Presencia de caries dentales, alteraciones en
dentales, sangrado o posiciones de los dientes en maxilar superior e
inflamaciones de las encías, inferior.
ulceraciones en la lengua,
glositis, xerostomía, perdida
del gusto, halitosis.

Garganta
Dolor, disfagia, amigdalitis, No refiere ninguno
dolor faríngeo, ronquera,
afonía.
 Cuello
Dolor, tortícolis, Dolor leve en la nuca, región izquierda al girar la
adenopatías, agrandamiento cabeza hacia el lado izquierdo
de la tiroides.

Cardio – Respiratorio
Tos, expectoración, dolor No refiere
torácico, disnea, ortopnea,
palpitaciones, disnea
paroxística nocturna,
edemas, dolor retroesternal,
soplos.

Mamas
Dolor, masas, galactorrea,
descarga en el pezón, ultima No aplica
mamografía.

Gastrointestinal
Apetito, náuseas, vomita, Ha presentado náuseas y vómitos
pirosis, eructos frecuentes,
disfagia, diarrea, síndrome
disentérico, estreñimiento,
deposición en coprolitos o
encintada o en forma de
lápiz, hematemesis,
melenas, proctorragia,
ictericia, dolor abdominal,
litiasis biliar.

Genitourinario
Dolor lumbar, poliuria, No refiere ninguno
polaquiuria, disuria,
hematuria, orina turbia,
retención urinaria,
incontinencia urinaria,
tenesmo vesical, edema
matinal en la cara.

Gineco – obstétrico
Menarquia, ciclos No aplica
menstruales, metrorragia,
dismenorrea, amenorrea,
leucorrea, prurito genital,
número de embarazos,
número de abortos.

ITS
Enfermedades de
transmisión sexual, riesgo No aplica
de exposición al sida,
secreciones uretrales.

Endocrino
Comienzo de pubertad, No refiere ninguno
aumento de peso,
disminución de peso,
hirsutismo, agrandamiento
de extremidades, cifras de
ultimas glicemias

Extremidades y locomotor
Dolor articular, inflamación Dolor intenso del antebrazo, dolor leve articular
articular, limitación de la de las rodillas, de la articulación del talón izquierdo y de
movilidad articular, la articulación de los codos
tromboflebitis, cansancio,
rigidez muscular o articular,
gota, dorsolumbalgia.

Neuromuscular y
neuropsiquiatrico
Insomnio, vértigos, sincopes, Pérdida del conocimiento por 15 minutos, amnesia
lipotimias, cambios postraumática, desorientación en espacio y tiempo,
mentales, amnesia, afasia, traumas craneales.
desorientación, paresias,
parálisis, parestesias,
convulsiones, temblor,
alteraciones de la marcha,
perdida del conocimiento,
traumas craneales,
trastornos psiquiátricos.

Piel y anexos
Equimosis. Petequias, Equimosis periorbitaria bilateral
erupciones, prurito, Palidez mucocutanea generalizada
pigmentaciones, caída del
cabello, hipertricosis,
cambios de textura,
sudoración excesiva,
cambios en las uñas.
 o SIGNOS VITALES:

Tensión arterial: 110 / 60 mm Hg Frec. Respiratoria: 21 resp/min

Temperatura: 36 Pulso: 110 Lat/min
Pulso radial: 115 Lat/ min Pulso braquial:110 Lat/min
Pulso ulnar: 115 lat/ min Pulso femoral: 110 lat/ min
Pulso carotideo: 115 Lat/min Pulso temporal: 110 lat/ min

o SOMATOMETRIA:

Peso actual: 65 kg Peso ideal: 60- 75 kg

Talla: 1,78 m IMC: 20.52

o APARIENCIA GENERAL:

Edad aparente: 35 años

Estado nutricional: Bueno

Aspecto: Delgado

Apariencia: Delgado, estatura y apariencia acorde a su edad

 EXPLORACION FISICA
 CABEZA, CARA Y CUELLO.

 CABEZA

Normocéfalo, presencia de hematoma con escoriaciones sin solución de

continuidad a nivel fronto parietal izquierda.

 CARA
A la inspección simétrica, escoriación superficial hemicara izquierda
Hematoma periorbitario bilateral.

 Ojos

Pupilas isocóricas y hematoma periorbitario bilateral.

 Oídos
Orejas normoimplantadas
De aspecto pequeño y forma redonda.
No hay presencia de otorragia y otorrea

 Nariz y senos paranasales

Presenta epistaxis por trauma facial

BOCA

 Labios:

Labios simétricos, deshidratados, lesión en lado derecho.

Comisura labial centrada.

 Lengua:

Se encuentra centrada

Color rosado, buena apariencia, sin características patológicas

 Encías:

Buen color, sin presencia de inflamación, sin sangrado.

 Dientes:

Alteraciones en posición de los dientes en los maxilares superior e inferior,

color blanco, presencia de caries.

CUELLO

Inspección:

Cilíndrico, sin protuberancias, sin ingurgitación yugular, sin presencia de

cicatrices, lunares atípicos, sin lesiones.

Palpación:

Sin presencia de masas palpables, tiroides no palpable.

Refiere dolor en la nuca zona izquierda al girar la cabeza hacia el lado derecho
  CARDIORESPIRATORIO

RESPIRATORIO:

Inspección:

Respiración espontánea, sin alteración en la mecánica respiratoria.

Pared torácica sin lesiones, expansión simétrica.

Palpación:

Expansibilidad y elasticidad se encuentran conservadas.

Sin rigidez, sin presencia de masas, no refiere dolor

Percusión:

Distribución de la sonoridad toráxica es normal.

Auscultación:

Murmullo vesicular simétrico, conservado.

CARDIOVASCULAR

Inspección:

Sin características anormales

Palpación:

No refiere dolor
Auscultación:

Se escuchan ruidos cardiacos taquicárdicos.

No hay presencia de soplos cardíacos.

 ABDOMEN

Inspección:

Plano, cicatriz umbilical centrada, sin presencia de cicatrices quirúrgicas, no

signos dérmicos abdominales, levemente distendido, no signos indirectos de
irritación peritoneal, no hematomas expansivos.

Auscultación:

Movimientos peristálticos en rango de frecuencia normal.

Palpación:

Superficial: No hay presencia de masas palpables, no hay protuberancias, no hay

dolor a la palpación superficial.

Profunda: No hay masas palpables, no hay megalias, no hay dolor a la palpación,

no signos de irritación peritoneal.

Percusión:

Distribución de la sonoridad abdominal es normal.

SIGNOS ABDOMEN:

SIGNO POSITIVO NEGATIVO

Signo de murphy X

Signo de rousin X

Signo de cullen X

Signo de gray turner X

Signo de mac burney X

Signo de psoas X

Signo del talón X

Signo de peloteo renal

X

 GENITOURINARIO
No hay sangrado activo, no hematoma escrotal o signos de retención
urinaria.

RIÑONES
Riñones no palpables
No refiere dolor en la micción.

 EXTREMIDADES Y LOCOMOTOR
 EXTREMIDADES

 Miembros Superiores
De forma y posición normal, trofismo muscular y óseo conservados
Dolor intenso en el antebrazo por traumatismo.

 Muñeca
Aspecto delgado, no refiere dolor.

 Brazo y antebrazo
Refiere dolor intenso en el antebrazo izquierdo por traumatismo.
Poca vellosidad color rubio, aspecto delgado.

 Hombro
Se observa un aspecto delgado, no refiere dolor.

 Muslo y pierna
Sin alteraciones en forma, posición, trofismo muscular y óseo conservados.

 Cadera y región inguinal

Aspecto delgado, movimientos pasivos, refiere dolor leve.

 Pie
Sin alteraciones en forma, tamaño, color, movimientos y trofismo.

 LOCOMOTOR

 Articulación Temporomandibular

No refiere dolor en movilidad.

 Articulación de la mano

Refiere dolor moderado al movimiento.

 Articulación de muñecas
Refiere dolor leve al movimiento
Mejor movilidad en la muñeca derecha con respecto a la izquierda

 Articulación del codo

Refiere dolor al flexionar el brazo izquierdo

 Hombro
Sin alteraciones
Refiere dolor leve en movilidad

 Cadera
Sin alteraciones
Refiere dolor leve en movilidad

 Articulación de la rodilla
Refiere dolor leve en ambas articulaciones.

 Articulación del tobillo

Refiere dolor de leve intensidad en articulación izquierda.

 Articulación del pie

Refiere dolor de leve intensidad en articulación izquierda.

 Columna vertebral
Sin alteraciones, escápulas a nivel simétrico
  SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

APARIENCIA GENERAL:

Musculatura y esqueleto: Trofismo muscular y óseo conservado, escala de Daniels 4/5.

Estado mental: Amnesia postraumática, estado de letargia, con escala de Glasgow de 14 /15

Marcha: Normal, sin alteraciones

Lenguaje: Fluente

Fascies: Anémica

Orientación: Paciente desorientado en tiempo y espacio.

REFLEJOS: Reflejos osteotendinosos normoreflexicos

EXPLORACIÓN DE PARES CRANEALES

I Par (olfatorio): Hiposmia causado por traumatismo, causando lesión de tabique

nasal desviado.

II par (motor ocular común): Pupilas isocóricas reactivas a la luz, agudeza visual
de 20/100 para el ojo derecho y el ojo izquierdo, colorimetría conservada,
alteración en el campo visual presentado diplopía en el ojo derecho.

Fondo de ojo: Pupilas redondeadas isocóricas, humor acuoso vítreo transparente,

arterias y venas de calibre normal, sin engrosamiento ni neoformaciones. Papilas
redondeadas de tamaño y forma normal.
III, IV y V par: Ojos en posición primaria de mirada, movimientos oculares
conservados, sin alteraciones.

V par (Trigémino): Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa conservadas.

Trofismo maseterino conservado.

Apertura y cierre de la boca conservados.

VI par (Facial): Mímica de la cara conservada

Cierre de los ojos contra resistencia

Sensibilidad de los dos tercios anteriores de la lengua se

encuentran conservados

VIII par (Vestíbulo-coclear): Otoscopia: Conducto auditivo externo permeable,

membrana timpánica perlada ovalada, no hay presencia de secreciones u
otorragias, se observa punto de implantación del martillo.

Pruebas cocleares: Prueba de reloj negativa, prueba de Rinne negativa,

Pruebas vestibulares: Babinsky-Well y Romberg positivos. Presenta alteración en

el estado de equilibrio.

IX, X y XII par: Velo del paladar simétrico, sensibilidad de los dos tercios
posteriores de la lengua se encuentra conservada. La lengua tiene buen tono, se
encuentra centrada, los movimientos se encuentran conservados.

IX par: Hombros simétricos, escápulas simétricas, elevación de los hombros

contrarresistencia, trofismo del esternocleidomastoideo conservado, movimientos
de rotación de la cabeza conservados.

 SIGNOS MENINGEOS:

SIGNOS POSITIVO NEGATIVO

Rigidez de nuca X
Brusinsky X
Kerning X
 SIGNOS CEREBELOSOS: Negativos.

 PIEL Y ANEXOS
Palidez mucocutánea generalizada
Presencia equimosis periorbitaria bilateral
Uñas de manos y pies sin condiciones patológicas.

CONDUCTA

a) TAC de cráneo con ventana ósea. Rx de extremidad superior izquierda.

b) Laboratorio: hemograma, TP, INR, glicemia, urea, creatinina, Na, K, Cl, Lactato.

c) Solución salina a 120 cc/h

d) Dipirona 2.5 g vía intravenosa cada 6 horas.

e) Osmorin 50 cc vía intravenosa cada 6 horas.

f) Tramadol 50 mg vía intravenosa cada 8 horas

g) Hoja neurológica cada 2 horas

h) Oxígeno por cánula nasal a 2 l/min

i) Dieta normal

DIAGNOSTICOS

1)Trauma craneoencefálico leve. Glasgow de ingreso 14/15

a) Hematoma en lóbulo frontal izquierdo sin otros hallazgos significativos.

b) Hematoma subdural subagudo

2) Trauma facial

a) Fractura de las paredes laterales y mediales de las órbitas

3) Trauma miembro superior : a) Fractura de antebrazo, tercio distal izquierdo.