Manual

de
GINECOLOGIA
Y
Obstetricia
En la
aps
Rubén González De Armas

METODOLOGÍA DE LA ATENCIÓN-PRENATAL………………………………………….4
 Captación……………………………………………………………………..…..4
 Segunda Consulta……………………………………………………………...11
 Tercera Consulta………………………………………………………….….…11
 Cuarta Consulta……………………………………………………………..….12
 Quinta Consulta………………………………………………………………….12
 Sexta Consulta…………………………………………………………………...13
 Séptima Consulta……………………………………………………………..…13
 Octava Consulta…………………………………………………………………13
 Novena Consulta…………………………………………………………...……13
 Consulta a Termino………………………………………………………...……14

1
 SEGUIMIENTO DE EMBARAZADA…………………………………………………………..14
CAPTACION A PUERPERA…………………………………………………………………15
CONSULTAS Y VISITAS AL TERRENO………………………………………………….…….16
DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO…………………………………………………………….….17
RIESGO
 Obstétrico……………………………………………………………………….18
 Factores de riesgo………………..…………………………………………..19
 Planes de acción según RIESGO…………………………………………..21
 Dabetes Gestacional………………..………………………………...21
 Pre-eclampsia Eclampsia…………………………………………….21
 Placenta Previa………………………………………………………...22
 Bajo Peso al Nacer……………………………………………………22
 Isoinmunización por RH………………………………………….…..22
 Riesgo pre-concepcional…………………………………………………….23
LACTANCIA MATERNA………………………………………………………………………….25
 Medicamentos y lactancia materna………………………………………...27
NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA…………………………………….…..29
VACUNACIÓN DE LA EMBARAZADA…………………………………………………….39
PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL………………………………………………………...42
EVALUACIÓN DE LA MADUREZ FETAL…………………………………………………43
ULTRASONOGRAFÍA EN OBSTETRICIA………………………………………..………..45
INTERRUPCION DE LA GESTACION
 Regulación Menstrual o aspiración……………………………………….…48
PANIFICACIÓN FAMILIAR…………………………………………………………………….49
 Anticoncepción de emergencia………………………………..……………50
 Anticoncepción Hormonal……………………………………………………51
 Anticoncepción intrauterina………………………...………………………..54
 Métodos de Barrera……………………………..……………………………..56
 Métodos Definitivos o Permanentes….……………………………………58
 Métodos Naturales………………..……………………………………………58
 Anticoncepción en la adolescencia………………………..……………….59
ANEMIA
 Prevención de la anemia ferropénica en el embarazo………………….60
 Tratamiento de la anemia en el embarazo……………………………....61
DIABETES Y EMBARAZO
 Diabetes Gestacional………………………………………………………..63
 Diabetes Pregestacional…………………………………………………….66
 Puerperio de la Diabetica…………………………………………………..68
 Situaciones Especiales de la Diabetica
 Amenaza de Parto Pretermino……………………………………..69
2
  Nefropatia………………………………………………...……………69
 Retinopatia…………………………………………………………….69
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
 Pre-eclampsia y eclampsia……………………………………………….70

 Pre-eclampsia agravada………………………………………………….73

 Síndrome HELLP…………………………………………………………..74

 Eclampsia…………………………………………………………………...75

 Hipertensión arterial crónica…………………………………………….76

 Hipertensión arterial crónica con pre-eclampsia sobre añadida….76

 Hipertensión transitoria o tardía…………………………….…………..76

PROTOCOLOS TERAPEUTICOS
 Rotura Prematura de Membrana……………………………….……….77
 Amenaza de parto pretérmino…………………………………………..78
 CIUR…………………………………………………………..……………..79
 Infección Puerperal………………………………………………………..79
 Manejo de Diabetes y Embarazo………..………………………………81
 Oligoamnios………………………..………………………………………82
 Vómitos y Embarazo………………………………………………………83

METODOLOGÍA DE LA ATENCIÓN PRENATAL

Ésta consiste en un conjunto de consultas, acciones de salud y cuidados previos al parto que deben terminar
con un parto feliz y seguro de un recién nacido vivo sano y de buen peso.
No CONSULTAS Edad Gestacional
.
1 Captación del embarazo Antes de las 12 semanas
2 Evaluación Antes de los 15 días de la captación
3 Consulta prenatal A las 18 semanas
4 Consulta prenatal Alrededor de las 22 semanas
5 Re - evaluación 3 Alrededor de las 26 semanas
6 Consulta prenatal Alrededor de las 30 semanas
7 Interconsulta Alrededor de las 32 semanas
8 Consulta prenatal Alrededor de las 36 semanas
9 Consulta prenatal Alrededor de las 38 semanas
10 Interconsulta al término Alrededor de las 40 semanas
  En la interconsulta en su área de salud, antes de las 40 semanas, deberá ser remitida para su
seguimiento a la consulta de gestantes a término que se brinda en los hospitales de Ginecología y
Obstetricia o generales provinciales y, en caso de normalidad de la evolución clínica obstétrica y
ultrasonográfica, podrá ser seguida en ésta hasta las 41.5 semanas de embarazo y, a partir de esta
fecha, quedará ingresada en el Hospital.
 La gestante también recibirá las consultas en el terreno lo cual complementará las acciones de
salud de la atención prenatal integral.
 Se considera precoz la captación realizada antes de las 12 semanas de edad gestacional.
Intermedia hasta las 22 semanas y tardía a partir de ese momento.
Metodología de las consultas

Primera consulta. (Captación)

 Será citada a la consulta que, por su importancia en la detección de factores de riesgo de la gestante,
deberá realizarse lo más temprana y oportunamente que sea posible.
 Idóneamente, la realizará el médico de familia.
 Se procederá como sigue:
Datos de Identidad Personal
1. Datos generales
 Nombre  Ocupación
 Edad  C. trabajo
 Dirección  C. identidad
 Escolaridad
2. Datos del esposo (igual)
3. Hábitos Tóxicos
4. Operaciones , Traumatismos y operaciones anteriores
5. Alergias a medicamentos o alimentos
6. Farmacodependencia y farmacoterapia
7. Antecedentes Patológicos Familiares
Embarazada: -Madre: Esposo: -Madre:
-Padre: -Padre:
-Hermanos: -Hermanos:
-Hijos: -Hijos:
8. Antecedentes Patológicos Personales
-Enfermedades Eruptivas: - Enfermedades Digestivas:
-Enfermedades Endocrinas: - Enfermedades Renal:
- Enfermedades Respiratorias: - Enfermedades SOMA:
- Enfermedades Cardiovasculares: -Enfermedades Ginecológicas:
- Enfermedades Hemolinfopoyetico: - Enfermedades del Sistema Nervioso:

Datos socioculturales
9. Condiciones de la vivienda
 Cantidad de cuartos
 No. de personas
 Piso- techo-paredes-baño-procedencia del agua
Historia Obstétrica
10. Calcular
 Edad Gestacional

4
 Debe contarse en semanas, a partir del primer día de la fecha de la última menstruación (FUM) conocida.
La gestación dura como promedio 40 semanas o 280 días a partir ese momento. Se suman todos los días
desde el primer dia de la última menstruación hasta la actualidad y se divide esa sumatoria entre 7 lo que
dara la edad gestacional en semanas y el resto que quede de la división serán los días que lleva la última
semana
Ej 34,5 semanas = 34 semanas con 5 dias
 Fecha probable de parto
Para determinar la fecha probable de parto (elemento a considerar por el equipo de salud, que no debe
manejar la paciente, debido a la ansiedad personal y familiar que se origina:
Al primer dia de la (FUM) conocida se le suman 7 dias y la fecha que da entonses:
 Si la suma pasa de un mes a otro (ej FUM 28 julio + 7 dias = 4 de agosto) se le suman a 4 de
agosto 8 meses o se le restan 2 meses (4 agosto + 8 meses= FPP 4 DE Abril)
 Si la suma no pasa entonces a 4 de agosto se le suman 7 meses o se le restan 3 meses
OJO
 El cálculo de la edad gestacional, de acuerdo a la FUM, es el parámetro clínico de mayor exactitud para
estimar la edad fetal. Sin embargo, para que la amenorrea sea confiable, debe tener las siguientes
características:
 Ciclos menstruales previos regulares (los tres últimos ciclos)
 No uso de anticoncepción hormonal (oral o parenteral) en los 3 meses previos a la concepción.
 Inexistencia de sangramiento genital en los tres primeros meses de gestación.
 Que exista un tacto vaginal (TV), un examen abdominal con medición de altura uterina (AU) o una
ecografía acorde con la amenorrea.
 Entre 10 y 30 % de las mujeres gestantes no conocen con exactitud la FUM o la amenorrea no es
confiable por no reunir las características ya mencionadas.
 En estos casos es necesario recurrir a métodos diagnósticos de la edad fetal, que pueden ser
clasificados en métodos clínicos y paraclínicos.
11. Remisión a intrerconsultas de( ponerle la fechas de realizadas)
 Genética (antes de las 12 semanas de gestación para determinar factores de riesgo genético y
marcadores tempranos).
 Estomatología  Nutrición
 Psicologo (según necesidad individual  Estomatología
de cada gestante)  Genética
 Trabajo Social  Medicina Interna.
 Defectologia
12. Vacunación (TOXOIDE TETÁNICO (TT)
22 Semanas: ___________________ 26 Semanas: ________________________
 Toda embarazada debe estar inmunizada, con su esquema de vacunación completo
 Hay dos posibilidades a la captación.
1-Que no esté inmunizada
2-Que esté vacunada
 Primer caso no esta vacunada
 1ra dosis e /las 22 - 24 semanas
 Reactivación e/26 y 28 semanas
 Segundo caso esta vacunada
 Reactivación e/26 y 34 semanas

13. Prueba citológica ( fecha y resultado )

 Se hace la prueba a toda embarazada dentro del programa que la fecha le coincida dentro de los
9 meses de gestación
 Si llega resultado INFLAMATORIO O DESCARTAR NIC hay que remitir a patología de cuello
 Si resultado INFLAMATORIO se le pone tratamiento para el síndrome de flujo vaginal y se realiza
serología ,VIH, exudado
14. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

5
 15. EXAMEN FÍSICO
A. Anamnesis
 Interrogatorio por Aparatos (completo)
 Interrogatorio obstétrico (precisando):
 Embarazos anteriores (características)
 partos previos (características)
 antecedente de sus ciclos menstruales y formula menstrual
 Menarquia
 fecha de la última menstruación
 incluir los aspectos socio–económicos y especificar si se trata de una paciente de riesgo
reproductivo.
B. Examen físico completo; con énfasis en
 el examen cardiovascular y respiratorio.
 Tomar la tensión arterial con técnica adecuada.
 Examen obstétrico que incluye
o examen con espéculo
o realización del test de Papanicolau, si corresponde y test de Schiller, de
acuerdo al programa de diagnóstico precoz del cáncer cérvico – uterino
o tacto vaginal (sin exploración transcervical)
 EL tacto vaginal es de extrema importancia y valor en el primer control prenatal que,
además de las características cervicales (longitud, posición, consistencia, características
del orificio cervical externo), precise lo más exactamente posible el tiempo de embarazo.
 En el momento que con la vejiga vacía tactamos el fondo uterino a nivel del pubis debe
corresponder a una gestación de 2 meses lunares o 10 semanas cronológicas.
o examen de las mamas
 Con descripción detallada de las características del examen realizado.

C. Valore el IMC. estado nutricional de las embarazadas

 GANANCIA DE PESO PROMEDIO OPTIMA DURANTE EL EMBARAZO ES DE 11 a 12 kG
 GANANCIA PROMEDIO MENSUAL, NORMAL DEBE ESTAR 1.5 A 3 KG
 Ganancia excesiva de peso ↑ 3 Kg Riesgo de HTG sobre todo EG ↑ 24 semanas
 Poco ganancia de peso ↓ 1kg por mes. Riesgo de RN bajo peso
El indicador más preciso para evaluar el estado nutricional es el Índice de Masa Corporal (IMC), que se calcula:
IMC Peso en kilogramos a la
= captación
(Talla en metros)2

Los puntos de corte para la evaluación nutricional durante el embarazo atendiendo a la edad de la gestante
varían, y son los siguientes:
Clasificación nutricional Embarazada adolescente Embarazada adulta
Peso deficiente Menos de 19.8 Menos de 18.9
Peso adecuado 19.8 a 26.0 18.9 a 25.5
Sobrepeso 26.1 a 29.0 25.6 a 28.5
Obesidad Mayor de 29 Mayor de 28.5

La ganancia total de peso durante el embarazo debe individualizarse, y se recomiendan las siguientes:
Clasificación nutricional Embarazada adolescente Embarazada adulta
Peso deficiente 12.5-18 kg 14.2 kg
Peso adecuado 11.5-16.0 kg 12.8 kg
Sobrepeso 7.0 -11.5 kg 11.2 kg
Obesidad 6.0 kg 5.8 kg

6
 Charla educativa sobre nutrición y referir, para valoración por Nutriólogos, a la mujer de baja talla e IMC <
19,5 Kg/m2 SC y en las sobrepeso y las obesas.

16. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Captación de embarazo…

17. Con riesgo de: ……
18. PLAN DE ACCIÓN:
A. Indicar profilaxis de la Anemia
 Prenatal desde el mismo día de la captación hasta el parto
 1 tableta de 35 mg diaria de hierro elemental en el primer trimestre del
embarazo (asociada con ácido fólico)
 2 tabletas durante el resto de la gestación (a partir de la semana 14 de edad
gestacional). (asociadas con vitamina C)
 No se deben administrar más de 2 tabletas diarias.
 se debe continuar hasta los seis meses postparto con la suplementación con
Mufer.
 suplemento Mufer que contiene 60 mg de hierro y 400 ug de ácido fólico
 LO deben recibir todas las mujeres no gestantes entre los 15 a 39 años en
riesgo de anemia
 Ácido Fólico (tab 1 y 5 mg) 1 mg oral diaria permite una favorable respuesta
hematológica y clínica, incremento del conteo de reticulocitos (detectable entre 7-10
días después de iniciado el tratamiento) y la corrección de la leucopenia y la
trombocitopenia.
B. Orientar sobre la Higiene en el embarazo
 Aseo personal
 Los órganos genitales deben de lavarse como mínimo 2 v/día con agua hervida y
un jabón suave, de adelante hacia atrás.
 Es importante el cuidado de los dientes y encías, debe cambiarse el cepillo
habitualmente utilizado por uno de cerdas más suaves para evitar el
sangramiento de las encías.
 Las mamas deben ser lavadas 2 veces al día con agua y jabón y secadas con
una toalla áspera. Cuando hay anomalías en el pezón es recomendable a partir
de las 35 o 36 semanas masajes con vaselina boricada de 3 a 4 minutos
 Actividad física y reposo
 No debe realizar labores nocturnas o de elevada peligrosidad
 Son recomendables los ejercicios que garanticen el mantenimiento del tono
muscular
 El descanso nocturno mayor de 8 horas, si son 10, mucho mejor, hacia el final
de la gestación el reposo debe ser en DLI
 En gestantes con várices o tendencia al desarrollo de estas elevación
moderada de la pielera de la cama y se evitará además la permanencia durante
periodos prolongados de pie
 Vestidos
 Las ropas deben ser holgadas, frescas y atractivas,
 Evitarse el uso de pantalones de tejido grueso,
 Evitar la sudoración excesiva puede favorecer el desarrollo de micosis vulvo
vaginales
 Uso de sostenes que ajusten las mamas
 No usar fajas de maternidad.
 No uso de ligas que dificulten la circulación venosa
 El calzado debe ser cerrado, de tacón ancho y de altura mediana, debe evitarse
 No uso de sandalias de suela plana o de tacón muy alto
 Hábitos tóxicos

7
  No fumar ni ingerir bebidas alcohólicas ya que esto trae consigo un bajo peso al
nacer
 Viajes y distracciones
 El riesgo mayor está centrado en el primer y último trimestre del embarazo, los
viajes en avión están contraindicados a partir de las 34 semanas
 Se recomienda para los viajes en automóvil ómnibus que cada 2 hora la gestante
tenga la posibilidad de realizar una ligera caminata que evite la dificultad
circulatoria de los miembros inferiores
 Relaciones sexuales
 La actividad sexual debe prohibirse durante el último mes del embarazo por el
riesgo de sepsis, sangramiento y rotura prematura de membrana, aunque hay
que reconocer que una gran cantidad de parejas no cumplen con esta indicación
sin experimentar mayores prejuicios
C. Informar sobre las LEYES RELACIONADAS CON LA PROTECCION A LA EMBARAZADA
 Licencia prenatal 100 % de su salario 6 semanas a partir de las 34 semanas, si es gemelar
a partir de las 32 semanas
 12 Semanas posparto de licencia retribuida, en las últimas 6, se disfrutan si el recién nacido
se mantiene vivo
 Además 12 medios días pagados antes de las 34 semanas para asistir a consulta prenatal,
atención estomatológica y preparación Psico profiláctica
 La ley 13 de protección e higiene del trabajo regula las labores permitidas a las
embarazadas y prohíbe la realización de las siguientes
 Las que requieran grandes esfuerzos
 Las que determinen exposición a sustancias nocivas
 Las que se realicen a grandes alturas
 Las que se acompañen de calor excesivo
 Las labores nocturnas o un horario superior a 8 horas de trabajo
EJEMPLO DE ORIENTACIONES
 Dieta balanceada rica en frutas y vegetales.
 Prenatales: 1 tab. 9.00 a.m. antes de las 14 semanas y 1 tab. 9.00 a.m. y 4.00 p.m. después de las 14
semanas VO.
 Ácido Fólico (1mg): 1 tab./día VO.
 Asistir a consultas e interconsultas.
 Mantener adecuada higiene personal.
 USTV a las 22 semanas.
 Interconsultar con:
 Psicología
 Trabajo Social
 Defectologia
 Nutrición
 Estomatología
 Genética
 Medicina Interna.

8
  Se indican exámenes complementarios de la captación.
 Emitir dieta 06.02 a las 14 semanas.
 Emitir Licencia Prenatal a las 34 semanas.
 Asistir al Médico de Familia si existen signos de alarma.
 Se le explica a la embarazada sobre los factores de riesgo que presenta.
 Evaluar curva de peso y AU en cada consulta.
 Evitar largas estadías de pie, cargar pesos excesivos, uso de ropa y calzado adecuado.
 Prevención de EDA /IRA.
 Se explica sobre los cambios normales del organismo durante el embarazo.
 Se explica sobre la preparación de las mamas para la lactancia.
 Asistir a consulta de Psicoprofilaxis de la embarazada a las 22 semanas.
 Citación para consulta de Evaluación dentro de los 15 días siguientes para valoración por el especialista
de Obstetricia o el especialista
 de Medicina General Integral del GBT.

19. Complementarios
A. Indicar exámenes de laboratorio para la consulta de evaluación.
o Determinar grupo y factor Rh
o exámenes serológicos (VDRL, VIH I y II) a la pareja (se repite en la revaluación )
o Examen de orina (cituria)-se repite cada consulta
o hemograma completo (en cada trimestre)
o glicemia en ayunas y pospandrial a las 2 horas (se repite a las 28 y 30 semanas)
o examen parasitológico de heces fecales
o urocultivo en cada trimestre si existen las posibilidades y dada la creciente
incidencia de la bacteriuria asintomática

D. Indicar
o Alfafeto proteína a las 15 a 19 semanas
o electroforesis de hemoglobina junto con la alfafeto
o US del programa a las 20 semanas para corroborar la EG y malformaciones
congénitas
o Antígeno de superficie B y C, alrededor de las 24 semanas
o En mujeres mayores de 35 años se recomienda la realización de
electrocardiograma, ácido úrico, lipidograma e interconsulta con el especialista de
Medicina General Integral o Medicina Interna.

9
 CAPTACION II TRIMESTRE III TRIMESTRE
EMBAR. ESPOSO EMBAR. ESPOSO EMBAR. ESPOSO
VIH
SEROLOGIA
A. SUPERFICIE
T. DE GRAM
P. DE ORINA
GRUPO Y
FACTOR
HB
HTO
ERITRO
GLICEMIA
PTG
HF
EX. VAGINAL
UROCULTIVO
ELECTROF. HB
UREA
CREATININA
AC. URICO
COLESTEROL
TRIGLICERIDOS
COAGULOGRAMA

ALFAFETOPROT.
PROTEIN. 24HRS
EKG
FONDO DE OJO
US RENAL

10
 MODELO DE REGISRO DE CONSULTAS
Consulta  1 2  3 4 5 6 7 8 9 10 11
Fecha                      
E. Gestacional                      
Peso                      
C. Percentilar                      
Tensión Arterial                      
Tensión Arterial Media                      
Altura Uterina                      
Circunferencia
Abdominal                      
Presentación                      
Posición                      
Frec. Cardiaca Fetal                      
Mov. Fetales Referidos                      
Peloteo Fetal
Edemas                      
VIH                      
Serología                      
Antígeno Superficie                      
T. de Gram                      
Parcial de Orina                      
Grupo y Factor                      
Hb                      
Hto                      
Eritro                      
Glicemia                      
PTG                      
Heces Fecales                      
Ex. Vaginal                      
Urocultivo                      
Electroforesis Hb                      
P. Coombs                      
Alfafetoproteina                    
Riesgo                      

Firma                      

11
 Segunda Consulta. (Evaluación)
 Será realizada por el especialista de Obstetricia de su G.B.T. en el consultorio, conjuntamente con
el médico de la familia en los 15 días después de la captación.
1. Re-analice:
 la anamnesis
 el examen físico general
 el especialista realizará un tacto bimanual mensurador de la pelvis y del cérvix.
2. Prestar atención a la existencia de cambios locales o de exudados que sugieran una infección cervical,
en cuyo caso realizará tratamiento sindrómico, de acuerdo a las características de la exudación.
3. Evaluación de los resultados de los complementarios realizados.
4. Indicar
 cituria para la próxima consulta.
 Si la gestante es Rh negativo, se indicará Grupo y Rh al esposo.
 el antígeno de superficie para la hepatitis B y la electroforesis de hemoglobina si no se ha
realizado
 En algunos casos y en medios con laboratorio de Microbiología desarrollada se realizará
exudado vaginal con cultivo y, de ser posible, pesquisa de Micoplasmas.
5. Indicará la α feto proteína para que sea realizada entre las 15 a 17 semanas.
 La alfafetoproteína es una proteína producida anormalmente por el hígado y el saco vitelino de
un feto y sus niveles disminuyen poco después de nacer.
 Esta proteína probablemente no tiene ninguna función normal en los adultos.
 Durante el embarazo, los niveles anormales de AFP pueden deberse a:
 Defectos congénitos, como
 anencefalia
 atresia duodenal
 gastrosquisis
 onfalocele
 espina bífida
 tetralogía de Fallot
 síndrome de Turner
 Fecha probable de parto imprecisa
 Muerte intrauterina (generalmente produce un aborto espontáneo)
 Embarazo múltiple (gemelos, trillizos, etc)
6. indicar antianémicos por vía oral así como brindar orientaciones higieno - dietéticas.
7. Quedará la paciente clasificada como gestante normal o con riesgo. Este último se identificará y se
planteará su pronóstico, estableciendo estrategias para el mismo.
8. Se determinará el tiempo de gestación sobre las bases de
 la anamnesis
 el examen físico
 el resultado de la mensuración de la longitud coronilla-rabadilla
 y otros elementos ultrasonográficos.

Tercera consulta (Entre 18 y 20 semanas)

1. Interrogatorio básico
2. examen físico general que incluye
 peso
 tensión arterial
 presencia de edemas
 coloración de piel
 mucosas

 Medir Altura uterina.( se comienza a partir de la semana 18 )

o la medida en centímetros de la altura uterina
o la medida en centímetro de la circunferencia abdominal
12
3. Indicar cituria.
4. Indicar ultrasonido del programa para que se lo realice en la semana 22.(transvaginal)
5. Continuar tratamiento antianémico oral

Cuarta consulta (Entre las 22 y 24 semanas)

1. Se realizará el examen físico general y obstétrico.
2. Se analizará, comentará y transcribirá la ultrasonografía del programa por el médico de familia.
3. Debe precisarse los síntomas referidos por la paciente y valorar su carácter fisiológico o patológico.
4. Complementarios
 Cituria
 Hemoglobina
 hematócrito.
5. Aumentar dosis de antianémicos orales profilácticos.
6. Indicar la vacunación o reactivación del toxoide tetánico, de ser necesaria.
7. Verificar asistencia a otros especialistas, si es que fue referida.

Quinta consulta (A las 26 semanas. Re - evaluación)

1. Será realizada por el especialista de Ginecología y Obstetricia del G.B.T. conjuntamente con el
médico de familia en el consultorio.
2. Se analizarán, comentarán y transcribirán los resultados de los complementarios.
3. Toma de la tensión arterial.
4. Re-evaluar la curva de tensión arterial.
5. Re-evaluar la curva de peso de acuerdo con la valoración ponderal de la captación.
6. Evaluar el crecimiento de la altura uterina.
7. Determinarse la presentación
8. Determinarse la posición
9. Determinarse la situación fetal y la la altura de la presentación
10. Determinarse la auscultación del foco fetal que tiene una frecuencia normal en el rango de 120
a155 latidos por minutos y se ausculta más fácilmente en la región del dorso fetal a la altura del
hombro del feto si es posible; comprobar movimientos fetales
11. Descartar la impactación temprana del polo cefálico (grado de encajamiento de este)
12. Si fuera necesario por la historia clínica de la paciente o por los síntomas referidos, realizar examen
con espéculo para apreciar las características cervicales, descartar las infecciones vulvo - vaginales
y cervicales y valorar por tacto vaginal o ultrasonografía transvaginal las posibles modificaciones del
cérvix que hagan sospechar una amenaza de parto pre-término.
13. Explicar a todas las pacientes los signos de alarma de parto pre-término para que, ante cualquier
síntoma, acudan precozmente al Cuerpo de Guardia de la Maternidad. Explicar cómo observar, en
su hogar, el patrón contráctil.
 Se aconseja a la embarazada realizar un control diario de los movimientos fetales
durante períodos de 30 min tres veces al día. De percibir menos de 3 movimientos en cada
período, contarlos en 12 horas: deben producirse más de diez movimientos en este tiempo.
 También se acepta como normal 4 movimientos fetales en 1 hora.
 PATRÓN CONTRÁCTIL: Contracciones en una hora

Semana 26 27 28 29 30-33 34-37

s
# 1 3 5 7 8 9

14. Valorar ingreso en el Hogar Materno, si hay riesgo de prematuridad, sobre todo en las áreas
rurales.
15. Indicar el chequeo completo del tercer trimestre para ver sus resultados en la próxima consulta.
 Hematocrito
 Hemoglobina
 Serología
 biometría fetal y localización placentaria
13
  VIH
 Orina
 glicemia o PTG a las pacientes con riesgo de diabetes gestacional
16. Mantener igual tratamiento de antianémicos orales.
17. Re-evaluar posibles factores de riesgo.
18. Continuar con anti anémicos prenatales 2 tabletas diarias

Sexta consulta (Alrededor de las 30 semanas)

1. Valorar los resultados de los complementarios indicados en la consulta anterior y comentarlos.
 Indicar cituria. o parcial de orina
2. Interrogatorio básico
3. examen físico general que incluye
 peso
 toma de la tensión arterial
 presencia de edemas.
 Valorar la tensión arterial media (TAM)
4. Examen obstétrico.
 Se valorará con espéculo, si fuera necesario por síntomas y signos referidos o constatados.
 Precisar el comportamiento del patrón contráctil en esta etapa.
 Explicar método de conteo de movimientos fetales.
5. Desarrollar actividades del programa de maternidad y paternidad responsables.
6. Indicar el curso de psicoprofilaxis a la pareja y promoción de la lactancia materna.
7. Continuar tratamiento con antianémicos orales.

Séptima consulta (Alrededor de las 34 semanas - Interconsulta)

1. Se realizará con el especialista de Ginecología y Obstetricia en presencia de su médico de familia
en el Policlínico.
2. Valorar los resultados de los complementarios indicados en la consulta anterior.
3. Interrogatorio básico y examen físico general que incluye peso y búsqueda de edemas.
4. Toma de la tensión arterial.
5. Examen obstétrico.
6. Indicar
 análisis de orina
 hemograma para realizar próximos a las 36 semanas.
7. Desarrollar actividades del programa de maternidad y paternidad responsables,
8. Instruir sobre
 pródromos y síntomas de parto
 los cuidados del puerperio y la lactancia materna.
9. Continuar el tratamiento con antianémicos orales.
10. Dar licencia de maternidad a gestantes trabajadoras.

Octava consulta (Alrededor de las 36 semanas)

1. Se realizará con su médico de la familia a no ser que aparezca algún síntoma de alarma de parto
pretérmino.
2. El resto de la atención será igual que en la anterior.
3. Búsqueda de signos y síntomas de enfermedad hipertensiva del embarazo e infección urogenital.
4. Instruir sobre Pródromos y síntomas de parto así como sobre los cuidados del puerperio y la
lactancia materna.

Novena consulta (Alrededor de las 38 semanas)

1. Se realizará con su médico de la familia a no ser que aparezca algún síntoma de alarma de parto.
2. El resto de la atención será igual que en la anterior.
3. Se indicarán para próxima consulta
 Hemoglobina
 Hematocrito
14
  examen de orina.
4. Remitir a la consulta de término del hospital para las 40 semanas.

Décima consulta (Alrededor de las 40 semanas. Consulta hospitalaria de gestantes

a término)
1. Se realizará por el especialista de Ginecología y Obstetricia designado.
2. Valorar toda la evolución clínica obstétrica e integral reflejada en el carné obstétrico y los resultados de
los complementarios.
3. Interrogatorio básico
4. examen físico que incluye
 toma de tensión arterial
 peso
 búsqueda de edemas y cualquier otra alteración general que refiera la paciente.
5. Examen obstétrico (igual a los anteriores).
 Precisar la correspondencia entre la amenorrea, el U.S. del programa y la edad gestacional
clínica.
6. Indagar y orientar sobre pródromos del parto.
7. Indicar pruebas de bienestar fetal
 perfil biofísico y
 cardiotocografia fetal de forma ambulatoria para ser vistas en el mismo día.
8. Orientar sobre cuidados del recién nacido y cuidados del puerperio.

Consulta hospitalaria de gestantes a término (41 semanas)

1. Se realizará por el especialista de Ginecología y Obstetricia designado.
2. Valorar toda la evolución clínica obstétrica e integral reflejada en el carné obstétrico y los resultados de
los complementarios.
3. Interrogatorio básico y examen físico que incluye toma de tensión arterial, peso, búsqueda de edemas y
cualquier otra alteración general que refiera la paciente.
4. Examen obstétrico (igual a los anteriores). Precisar la correspondencia entre la amenorrea, el U.S. del
programa y la edad gestacional clínica.
5. Indagar y orientar sobre pródromos del parto.
6. Orientar sobre cuidados del recién nacido y cuidados del puerperio.
7. Indicar pruebas de bienestar fetal de forma ambulatoria para ser vistas en el mismo día.
8. Valorar con especulo o tacto vaginal de acuerdo con sus síntomas la posibilidad del inicio de trabajo de
parto.
9. Valorar la necesidad o no del ingreso en el hospital o citar para valoración ambulatoria en los días
siguientes, hasta las 41.3 - 41.5 semanas en que debe ingresar para su valoración final.

SEGUIMIENTO DE EMBARAZADA
Hora fecha

Consulta Prenatal: si antes de las 28 semanas

Puericultura Prenatal: si después de 28 semanas
Embarazo con EG de _____semanas que refiere sentir bien, buen estado general, peso ____kg con ganancia
de ____kg respecto a la consulta anterior. Afebril. Buen apetito, no nauseas ni vómitos. Orina y defeca bien.
Mantiene Evaluación Nutricional______, no refiere dolor b/v, no sangramiento, no perdidas vaginales, no
leucorrea, (Explicar si se recibe algún complementario)

Examen Físico
 P y M: Normohidricas, normocoloreadas, normotermicas
 TCS: No infiltrado

15
  Panículo Adiposo: Conservado
 SOMA: sin alteraciones
 AR: MV conservado, no estertores, no tiraje, no disnea. FR: ___x´
 ACV: RCR y de buen tono, región precordial normal, no impresiona soplo, buen llenado capilar, PPP
FC: ____x´ TA________mmHg
 Abdomen: Útero grávido. AU acorde con su EG. Refiere abundantes movimientos fetales
 SN: Consciente y orientada en TEP.
 Ginecológico: Vulva y periné de coloración normal.
 Especulo: cuello corto, central y grueso, orificio cervical externo no permeable, sano, no secreción
vaginal, útero aumentado de volumen.

ID: Embarazo ARO/BRO con riesgo de…………………………………….

Plan de Acción: (ver captacion)

CAPTACION A PUERPERA
Puérpera de _____ días que recibimos en el área con antecedentes de ARO/BRO por……………….. que tuvo
un parto distócico/eutócico por ………Se visita su hogar el cual tiene buenas condiciones higiénicas. Se
encuentra una puérpera con buen estado general, hidratado y perfundida. Afebril. No presenta manifestaciones
ni digestivas. Buen apetito, duerme bien. Orina y defeca sin dificultad.

Examen Físico
 P y M: Normohidricas, normocoloreadas, normotermicas
 TCS: No infiltrado
 Panículo Adiposo: Conservado
 SOMA: sin alteraciones
 Mamas: Areolas y pezón normales. Aptas para lactar
 AR: MV conservado, no estertores, no tiraje, no disnea. FR: ___x´
 ACV: RCR y de buen tono, región precordial normal, no impresiona soplo, buen llenado capilar, PPP FC:
____x´ TA________mmHg
 Abdomen: Suave, depresible, no doloroso. Útero en involución normal. Loquios rojos y abundantes no
fétidos.
 Si cesárea: HQ con bordes bien afrontados, no enrojecida, no signos de sepsis
 Ganancia de peso: ______kg
 SN: Consciente y orientada en TEP.

Complementarios: Indico Hb, PO

ID: Puérpera Normal

Orientaciones:
1. Mantener adecuada dieta balanceada rica en frutas, vegetales, abundante líquido para favorecer lactancia
materna de forma exclusiva
2. Llevar tratamiento médico con Mufer durante la lactancia
3. Adecuada higiene personal y ambiental
4. Prevenir IRA/EDA
5. Chequear temperatura y características de los loquios
6. Cura de HQ si es cesárea
7. Velar los signos de alarma.

SEGUIMIENTO DE PUÉRPERAS
Captació antes de 6 días de parida (MGI)
n
Consulta 1v/sem primeros quince días (MG+Obstetra)
16
Terreno 1v/mes (MGI o Enfermera)
 Consultas y visitas en el terreno
Las evaluaciones en el terreno se realizarán, como mínimo con una frecuencia mensual. Son muy
importantes aquellas que se realizarán después de la captación, entre las 14 y 20 semanas y entre las 26 y
30 semanas de edad gestacional.
En la primera visita realizada por el equipo del G.B.T. se valorará:
1. Confección de la historia psico - social y ambiental.
2. Estructura y organización de la familia
3. Funcionamiento familiar y de la pareja
4. Crisis por las que transitan
5. Identificar si hay algún tipo de violencia
6. Dispensarización de la familia
7. Desarrollar estrategias de intervención para lograr cambios en el modo y estilo de vida que permitan
favorecer la Salud Reproductiva de la gestante y obtener un recién nacido vivo y sano
8. Precisar el rol de la maternidad y paternidad consciente y responsable
Entre las 14 y 20 semanas:
1. Se realizarán visitas de terreno para lograr distintos propósitos:
2. Influir en los aspectos nutricionales.
3. Diagnosticar el riesgo de infección vaginal.
4. Precisar el riesgo de aborto.
5. Precisar la importancia de que las pruebas de alta tecnología se realicen en el momento oportuno
de su gestación.
En las visitas realizadas entre las 26 y 34 semanas se hará énfasis:
1. En el riesgo de bajo peso al nacer
2. Riesgo de infecciones genito - urinarias.
3. Riesgo de enfermedad hipertensiva del embarazo.
4. En la evaluación nutricional
5. En el Programa de Maternidad y Paternidad Responsables.
6. En el curso de Psicoprofilaxis.
7. Insistir en el patrón contráctil normal y los signos sutiles de parto pretermino.
Y a partir de las 32 semanas se insistirá en:
1. Conteo de movimientos fetales como prueba de bienestar fetal.
2. Lactancia materna.
3. Cuidados higieno - dietéticos del puerperio
4. Antianémicos orales post parto.
5. Planificación familiar en el período íntergenésico.
6. Durante el embarazo la gestante será evaluada por personal especializado un mínimo de 4 veces
(evaluación y reevaluación a las 40 y a las 41 semanas) y será valorada por este tantas veces como
el médico de asistencia lo entienda necesario.
Ingreso en el domicilio
1. En el medio urbano debe cumplir estas dos condiciones:
 que sea una afección que se pueda tratar de forma ambulatoria
 que la paciente pueda ser vista a diario.
2. En el medio rural, sobre todo en áreas de montaña, se valorara cada situación en particular y se
actuara de acuerdo a las posibilidades específicas de cada lugar.

17
 DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO.
El diagnóstico del embarazo con relación al momento de la gestación en que se realice se clasifica como
sigue:
1. Diagnóstico precoz. hasta la octava semana de la gestación
2. Diagnóstico tardío.
Diagnóstico precoz
1. Anamnesis
 Fecha de la última menstruación confiable (FUMC): Se define así la que es conocida, sin dudas,
en mujeres con ciclos regulares, que no hayan utilizado anticonceptivos 3 meses antes de la misma
y que no presenten sangramiento en los 3 primeros meses del embarazo (CIAP).
 Es importante precisar legrados uterinos ó aspiraciones recientes, lactancia materna, trastorno
psíquico o climaterio.
 Náuseas, sialorrea, anorexia, vómitos, aversión a ciertos olores, estreñimiento.
 Sensación de tensión y hormigueo en las manos.
 Cambios de carácter.
 Polaquiuria.
 Fatiga fácil.
2. Signos obtenidos por la inspección:
 Extragenitales:
o Cloasma, pigmentación de la línea alba, adelgazamiento y reblandecimiento de las uñas.
 Mamarios:
o Aumento de volumen de las mamas
o Hiperpigmentación de las areolas
o Pezón eréctil
o Areola secundaria
o Tubérculos de Montgomery
o Aumento de la red vascular
o Secreción de calostro
o Resquebrajadura de la piel de las mamas
 Vaginales:(considerados por algunos autores como signos de probabilidad).
o Lividez del introito
o Lividez de toda la vagina (signo de Chadwik)
o Vagina aterciopelada (aumento de la rugosidad de la mucosa).
o Vagina más ancha y distensible
3.Diagnóstico de probabilidad
 Signos uterinos: Se deben fundamentalmente a:
o Reblandecimiento - Aumento de volumen - Alteración de la forma
o A nivel del cuello y del istmo:
o Percepción de su reblandecimiento
o Signo de Gauss (independencia entre cuello y cuerpo, TV bimanual).
o Signo de Hegar - I (contactan los dedos índice y medio de ambas manos a través de la
zona reblandecida entre cuerpo y cuello).
o Signo de O’Siaznder (captar la arteria cérvico-vaginal en la zona lateral del istmo a nivel del
fondo de saco lateral.
o La búsqueda del signo de Hegar - II está contraindicada (posibilidad de aborto).
 A nivel del cuerpo uterino:
o Cambio de forma piriforme aplanada a globulosa.
o Signo de Noble-Budin (sensación de almohadilla en los fondos de saco laterales).
o Signo de Piscacek (hallar, por TV bimanual, prominencia a nivel del sitio de implantación
del huevo).
4-Diagnóstico de alta probabilidad y de certeza
Ante la duda diagnóstica por lo antes expuesto se puede recurrir a medios con un índice de mayor
seguridad como:
18
  Pruebas inmunológicas:
Se realizan mediante tiras reactivas de alta sensibilidad, que permiten la detección del embarazo
en fases muy tempranas.
HeberFast Line (venta libre en todas las farmacias)
 Para mujeres en edad fértil (12-49 años) con atraso menstrual de 72 horas
 Es mas seguro con la primera orina de la mañana aunque puede hacerse a cualquier hora del
dia
 Seguir órdenes del prospecto
 Pruebas para la dosificación hormonal:
Basadas en la detección de todas las moléculas de gonadotropina coriónica o de la fracción Beta de la
misma (permiten no sólo el diagnóstico de embarazo, sino también de la actividad trofoblástica
anormal).
 Ultrasonografía:
Por ecografía bidimensional es posible el diagnóstico desde la 4ta semana de gestación.
Si hay dudas en el diagnóstico clínico y el tiempo gestacional se realizará en las primeras 14 semanas

Diagnóstico tardío
Diagnóstico de probabilidad:
1. Anamnesis:
 FUM conocida.
 Aumento de volumen del abdomen.
 Movimientos fetales referidos por la paciente. A partir de la 18 semanas aproximadamente y
percibidos durante 3 días ó más.
2. Examen físico:
 Modificaciones uterinas (aumento de su tamaño: altura uterina)
 Peloteo fetal (diferenciar miomas pediculados o quistes de ovario de pedículo largo).
 Contracciones uterinas que se perciben a la palpación (signo de Braxton-Hicks)
 Leucorrea mucosa con olor ligeramente rancio y sin prurito.
 Auscultación de soplo uterino: A partir de las 16 semanas de gestación debido al paso de
sangre a través de vasos y senos placentarios.
B. Diagnóstico de certeza:
 Movimientos activos del feto percibidos por el explorador.
 Auscultación del foco fetal (latidos no sincrónicos con el pulso arterial materno. Inicio
aproximadamente a las 18 semanas).
 Ultrasonografía Es el método más seguro, tanto en el diagnóstico precoz como en el tardío.
 Tacto Vaginal
 Es de extrema importancia y valor en el primer control prenatal que, además de las
características cervicales (longitud, posición, consistencia, características del orificio
cervical externo), precise lo más exactamente posible el tiempo de embarazo.
 Ello cobra valor cuando se reajusta la edad gestacional en una paciente que ingresa con el
sospecha de RCIU, embarazo prolongado, amenaza de parto pre término, máxime si no
tiene bien precisada su fecha de última menstruación.
 En el momento que con la vejiga vacía tactamos el fondo uterino a nivel del pubis debe
corresponder a una gestación de 2 meses lunares o 10 semanas cronológicas.
 Altura uterina
 A las 20 semanas de gestación debe tener 20 cm de altura uterina y aumentar 1 cm por
semana hasta las 34 semanas.
 Una vez al término de la gestación la cabeza está bien osificada, insinuada en el primer
plano de Hodge en la primigesta y generalmente libre en la multípara.
 La altura uterina, generalmente, está entre 33 y 36 cm con ligera disminución del líquido
amniótico.
 Si la paciente pierde líquido éste presenta elementos gruesos en suspensión en el
embarazo a término y es lechoso en el postérmino.

19
 RIESGO
1. Obstétrico
Se priorizan para este plan de acción:
 Mujeres menores de 20 años  Desnutridas
 Mujeres mayores de 30 años  Infecciones urinarias silentes y conocidas
 Diabéticas  Cardiópatas y asmáticas
 Hipertensas  Riesgo de tromboembolismo

Diagnóstico
 El diagnóstico de alto o bajo riesgo es una buena práctica en la atención obstétrica, puede comenzar
antes de la gestación y se continúa hasta después del parto, incluso previene complicaciones en el
puerperio.
 En muchas gestantes la atención al riesgo y su modificación viene desde su clasificación en la consulta
de atención pre-concepcional, con el mismo equipo de salud, línea de desarrollo que se pretende
generalizar como atención de calidad para el mediano y alto riesgo obstétrico. A esta consulta deben
concurrir las mujeres con malos resultados en embarazos anteriores.
 Las consultas ulteriores, en el caso del grupo de alto riesgo, deben incluir todo lo necesario para
mejorar el ambiente materno y fetal y realizar un control cuidadoso del bienestar de ambos.
 Luego del examen inicial y la clasificación de los factores de riesgo, las consultas posteriores servirán,
entre otros objetivos, para controlar la aparición de los factores de riesgo que no fueron evidentes en la
primera consulta o que, por su carácter, son de aparición más tardía durante el embarazo.
 Mientras dura el embarazo se está haciendo el diagnóstico de riesgo.

Detección del alto riesgo durante las consultas pre-natales

BRO :
 Tabaquismo y alcoholismo  Parto previo con isoinmunizacion
 Antecedentes de muerte perinatal  Déficit nutricional (entre 3 y 10 p)
 Antecedentes de preclampsia eclampsia  Ganancia de peso inadecuada
 Antecedentes de desprendimiento prematuro de  Desproporción altura uterina /EG con signo de
placenta mas
 Cesárea anterior u operación uterina  Infecciones virales
 Incompetencia ístmica cervical  Anemia (Hb <110g/l)
 Parto pretérmino o recién nacido previo con bajo
peso

ARO :
 Tumor de ovario y Procesos malignos  Embarazo múltiple
 Cardiopatías  Gestorragias
 Trastornos hipertensivos del embarazo  Polidramnios y oligoamnios
 Infección urinaria  Infección ovular o vaginal
 Enfermedad renal  RPM
 Diabetes Mellitus pregestacional y gestacional  Discordancia AU / EG con signo de menos
 Asma Bronquial  Anemias por Hematíes falciformes
 Neuropatías  Gestación de 41 sem o más
 Enfermedad de tiroides  Enfermedad hemolítica perinatal
 Hepatopatías  Enfermedad trombo embolica
 Epilepsia  Procedimientos invasivos o quirúrgicos agudos

Condiciones a vigilar en el consultorio

 Edad < de 18 ó ≥ 35 años  Déficit socio cultural
 Paridad > 3  Déficit nutricional II
 Intervalo ínter-genésico < 1 año  Hábitos tóxicos

20
  Aborto habitual y abortos voluntarios a  Estatura < 150 cm.
repetición  Presión arterial de 120/80 en la primera mitad
 Recién nacido anterior con más de 4 200 del embarazo
gramos de peso  Retinopatía (corresponde habitualmente a
 Citología vaginal anormal diabetes o hipertensión)
 Malformación anterior o trastornos genéticos  Trastornos circulatorios periféricos
 Retraso mental  Infecciones cérvico-vaginales

2. Factores de riesgo :
Parto Pre-término
 Enfermedad hipertensiva  Fibroma uterino
 lnfección vaginal recurrente.  Defectos congénitos o adquiridos del útero,
 Placenta previa  lncompetencia cervical
 Anemia  Diabetes mellitus
 Polihidramnios  Nefropatías
 Enfermedades virales y febriles  Cardiopatías
 Toxoplasmosis  Enfermedad de la glándula tiroides
 Colestásis  Rotura prematura de membranas ovulares
 Hepatitis  Corioamnionitis
 Sífilis  Dispositivos intrauterinos
 lnfecciones urinarias  Cirugías abdominales

Entre los factores más relevantes se hallan:

 Partos Pretérmino espontáneos anteriores
 Primiparidad precoz
 Baja talla
 Malas condiciones socioeconómicas
 Hábito de fumar
 Periodos intergénesicos cortos
 Abortos espontáneos previos sobre todo del 2do
trimestre
 Abortos inducidos previos
 Desnutrición materna
 EI embarazo gemelar (10% de los nacidos)
 Pretérmino.
 lnfección cervico vaginal en el 2do o 3er trimestre
 Infecciones urinarias recurrentes.

Diabetes Gestacional
 Antecedentes de familiares diabéticos de primer
grado.
 Edad de la embarazada ≥de 30 años.
 Sobrepeso u obesidad en la embarazada
(IMC>=25.6 Kg/m2 SC)
 DG en embarazos previos.
 Mortalidad perinatal inexplicada.
 Partos previos de 4 000 g o más.
 Malformaciones congénitas.
 Glucosuria en muestras matinales.
 Polihidramnios.
 Antecedentes de enfermedad tiroidea auto inmune.
 Aquellas gestantes que pesaron al nacer menos de
5 lb + de 91b.
 Hipertrofia del tabique interventricular.
 Crecimiento fetal disarmónico.
 Placenta con grosor mayor de 50 mm en ausencia
de enfermedad hemolítica perinatal por Rh.
 Hipertensión gestacional en embarazos previos y/o
actual.

Trastornos hipertensivos
Relacionados con la pareja:
 Limitada exposición al semen  Efecto protector del cambio de pareja en caso en
 Primipaternidad preeclampsia previa
 Embarazo luego de técnicas de fertilización asistida  Pareja masculina de riesgo.
Factores maternos y propios de la gestación:
 Edades maternas extremas  Primipaternidad
21
 Gestación múltiple  Historia familiar de pre-eclampsia (familiares de
 Pre-eclampsia en gestación previa primer grado)
 Hipertensión arterial crónica o enfermedad renal  Degeneración hidrópica de la placenta
previas  Polihidramnios
 Enfermedad reumática  Color negro de la piel
 Bajo peso materno al nacer  Mal nutrición materna por defecto
 Obesidad e insulino-resistencia  Colagenopatias
 Diabetes mellitus pregestacional  Vasculopatías.
 Infecciones maternas  Nefropatías.
 Trombofilia pre-existente  Ultrasonografía Doppler patológica después de las
 Genes de susceptibilidad maternos 16semanas (Incremento del índice de resistencia)
Otros autores añaden
 Nuliparidad
 Aumento exagerado de peso entre las 20-28 sem(+de 0.75 kg/sem)

Crecimiento Intrauterino Retardado

 Edad < 16 y > 35 años  Ganancia insuficiente de peso (TORCHS)
 Multíparas con período intergenésíco corto (< 1  talla materna pequeña)
año)  Embarazo múltiple
 Productos de bajo peso al nacer previos  Mioma uterino
 Fumadora habitual  Drogadicción y alcoholismo)
 Estado socio-económico bajo y trabajo duro  Vivir a grandes alturas
 Enfermedades maternas previas al embarazo  Exposición a radiaciones
 amenaza de aborto en embarazo actual  Infertilidad de causa uterina
 Hemorragia de la 2da mitad del embarazo  Malformaciones congénitas fetales
 Bajo peso materno a la captación

Factores de riesgo neo-natal inmediato

 Índice de Apgar < 7
 Peso al nacer < 2 500 g ó ≥ 4 200 g.
 Anomalías congénitas importantes, incluyendo arteria umbilical única
 Palidez (anemia o choque)
 Hipotermia
 Escalofríos
 Infección fetal manifestada por hepatomegalia, ictericia y petequias
 Diátesis hemorrágica fetal (petequias o equímosis)
 Hipoglucemia (< 3,6 mmol/L). A menudo hay temblores, apnea, cianosis y convulsiones.
 Síndrome de insuficiencia respiratoria (taquipnea, retracción intercostal, jadeo, gruñido).
 Características dismórficas

3. Planes de acción según RIESGO

Riesgo de Diabetes gestacional:
 -Realizar glicemia captación y 22-24 sem y PTG 28-32 sem
 -Evaluar curva de peso y AU en cada consulta

Riesgo de Preclampsia -Eclampsia:

 -Asa (125mg) 1 tab 9pm + Ca de Calcio (500mg) 1 tab 9am y 9 pm desde la 12 sem a las 36 sem .
 -Ac Fólico (1mg) 1tab /día
 -Vigilar curvas de peso y AU en cada consulta
 -Chequeo frecuente de TA (frecuencia según paciente)
22
 -Realizar complementarios de estudio de HTA
 EKG
 Fondo de ojo
 US Renal
 Lipidograma
 Urea
 Creatinina
 Ac.Úrico
 Proteinuria de 24 H

23
 Remisión a consulta de Riesgo de Preclampsia /Eclampsia antes de las 22 sem si:
1. Antecedentes de PE en embarazos anteriores
2. HTA Crónicas
3. Cardiópatas (No prolapso de la válvula mitral)
4. Malos antecedentes obstétricos (Hematoma retroplacentario, muertos,
BP o interrupciones por PE)
5. Enfermedades asociadas (lupus, esclerodermia, artritis reumatoide,
síndrome antifosfolipidico, neuropatías, diátesis hemorrágicas, Asma
Bronquial de difícil control, hepatopatías crónicas, Diabetes
pregestacional o gestacional
Excluir a: Gemelares, modificaciones del cuello, polihidramnios
 -Buscar síntomas y signos
 -Realizar test de mov fetales

Riesgo de Placenta Previa

 Progesterona de Depósito 1 amp IM profunda semanal
–Si antecedentes de Parto pretérmino anterior desde 16-18 sem hasta 36sem
- Si USTV con LC < 25mm desde que se realiza el USTV hasta 36 sem
 -Si sepsis vaginal
 Vaginitis Metronidazol (250mg) 1 tab c/ 8 h x 7 dias
Clotrimazol (500mg) 1 tab vag sem x 2 sem o (200mg) 1 tab vag dia x 7
días
O
Nistatina (100000 U) 1 tab vag x 14 dias
Tto pareja metronidazol + cremas antifúngicas si síntomas
 Cervicitis Ceftriaxona 250 mg dosis única IM
Azitromicina 1 gr dosis única VO
O
Eritromicina 500mg 1 tab c/ 6 h x 7 dias
Tto pareja de igual forma
 -USTV -20-22sem
-18sem , 20 a 22sem y c/15 días si es necesario en
 Antecedentes de PP anterior(USTV 26-28sem)
 Gemelar
 Operada de cuello <1año
 -3 o más partos o 5 interrupciones
 -Fibroma uterino
 Reposo sexual absoluto y/o uso de condón
 -Evaluar en Consulta de Evaluación de riesgo de prematuridad a las 26 sem
 -Evaluar ingreso en Hogar Materno
 -Evaluar el uso de inductores de la prematuridad
 -Educar a la embarazada en la evaluación del Patrón contráctil normal
 -Educar a la embarazada en relación a los síntomas de PP
 -Si fuma remisión a consulta deshabituación tabáquica

Riesgo de Bajo peso al nacer

 -Control de AU y peso (frecuencia según la embarazada)
 -Seguimiento en consulta de nutrición
 Si obesa , bajo peso o cambio de canal percentilar –IC Captación –26 sem – 32 sem
 Si Normopeso y no cambio de canal percentilar -IC Captación --------– 32 sem
 -Control de enfermedades maternas si existen
 -Evaluar ingreso en hogar materno a partir de las 28 sem
 -Asociar a comedor si es necesario
 -Indicar Materlac
 -Si fuma –Consulta de deshabituación tabáquica
24
  -Urocultivo los 3 trimestres

Riesgo de Isoinmunizacion por RH:

 Si madres primigestas – Coombs Captación, 20, 28, 36 y 40sem
--- Inmediatamente después del parto, 3 y 6 meses

 Historia de eventos sensibilizantes—Coombs Captación, 20, 24, 28, 32, 36 y 40 sem

--- Inmediatamente después del parto, 3 y 6 meses

4. Riesgo pre-concepcional
 Es la probabilidad que tienen, tanto la mujer en edad fértil(12 -49 años), como su producto potencial, de
sufrir daño durante el proceso de la reproducción.
 Se realizan dos controles al año
 Es importante que la intervención se haga antes de la concepción, para eliminar, modificar o, cuando
menos, controlar estos factores de riesgo sin violentar la voluntad de la pareja.
Los elementos fundamentales a tener en cuenta, en esta etapa, son:
1. Edad. Una gestación tiene mayor riesgo cuando la mujer tiene menos de 18 ó más de 35 años.
2. Paridad. El riesgo es mayor en la primera gestación o después de la cuarta.
3. Espacio intergenésico. Cuando el intervalo entre las gestaciones es menor de 1 año se incrementa el
riesgo.
4. Antecedentes obstétricos. El riesgo es mayor cuando existen antecedentes de abortos, nacidos
muertos, cesáreas o pre-eclampsia-eclampsia.
5. Otras afecciones como: malnutrición, anemia, hipertensión arterial crónica, diabetes mellitus, anemia de
hematíes falciformes, cardiopatías, infecciones, insuficiencia renal, hepatopatías, retraso mental, entre
otras, aumentan el riesgo.
Plan de acción
 La pesquisa activa o diagnóstico de salud familiar, incluido en el nuevo enfoque de re-organización de
la APS, dará salida a este enfoque de riesgo de manera estable y garantizará la secuencia para el
manejo del riesgo obstétrico-perinatal, como continuidad de la atención integral a la mujer para una
fecundidad con calidad.
 Las desnutridas serán atendidas por un especialista en Nutrición, propio del Área o vinculado a ésta,
que forma parte del equipo multidisciplinario de atención al riesgo pre concepcional del policlínico, cuyo
responsable es el especialista de Ginecobstetricia.
Vacunación con inmunoglobulina anti D 28 y 34semanas
Manejo del riesgo pre-concepcional
En la clasificación en el ejercicio de ASIS:
 Interrogatorio
 Datos generales
 Ritmo menstrual
 Primeras relaciones sexuales
 Menarquia
 Historia ostetrica
 Patologías de base
 Examen físico general (enfatizando en:
 presión arterial
 talla, peso, índice de masa corporal
 examen de mamas
 examen pélvico y examen cervical)
 Historia psicosocial actualizada
Complementarios:
1. Hemograma completo 7. Estudio parasitológico de heces fecales
2. Grupo sanguíneo 8. Orina
3. Factor Rh 9. Exudado vaginal
4. Glicemia 10.Prueba citológica (Programa)
5. Serología
6. VIH
25
Segunda consulta (Clasificación del riesgo relevante)
 Se realiza, de conjunto, por el médico de asistencia (médico de familia) y el especialista del grupo
básico de trabajo en obstetricia ó medicina general integral y el clínico del grupo básico de trabajo,
quienes pueden solicitar ínter-consulta con otro especialista, si se considera necesario.
 En este ejercicio médico se establece el protocolo de atención negociado con la paciente y se definen
los tiempos del proceso y posible embarazo.
 El gineco-obstetra del área o médico autorizado para este fin, dará seguimiento mensual a las mujeres
o parejas protocolizadas y garantizará que se cumplan los procesos de atención especializada dentro
del área, policlínico, municipio, provincia o país por los especialistas comprometidos y en los niveles de
atención implicados.
 Llegado el embarazo, pasará de forma dirigida a la atención prenatal especializada en el área,
cumpliéndose la metodología para este fin, que persigue el supuesto ideal de seguir con el mismo
equipo de atención pre-concepcional - pre-gravídica. De resolverse la causa de riesgo y no desear
embarazarse pasará a reclasificación anual por el proceso ASIS.

PUERPERA DESPUES DE 42 DIAS SE REMITE A CONSULTA DE PLANIFICACION FAMILIAR

LACTANCIA MATERNA
Diez pasos para la obtención de una lactancia exitosa
Como parte fundamental de la iniciativa Hospital amigo de la niña, del niño y de la madre, se consideran
necesarios para la obtención de una lactancia exitosa:
1. Normas y procedimientos escritos.
2. Capacitación del personal.
3. Difusión a las embarazadas de las ventajas de la lactancia.
4. Iniciación de la lactancia materna dentro de la media hora después del parto.
5. Enseñar a la madre cómo dar de mamar y cómo mantener la lactancia.
6. Lactancia materna exclusiva.
7. Alojamiento conjunto.
8. Lactar cada vez que el niño lo solicita.
9. Erradicación del uso de biberones.
10. Formación de grupos de apoyo a la lactancia.

Bancos de leche humana

 Los bancos de leche humana (BLH) son servicios especializados responsables de la promoción,
protección, asesoramiento y apoyo a las madres sobre la recolección de leche humana excedente.
 Además, son los encargados de procesar, almacenar y controlar la calidad de la leche, así como de su
distribución y la capacitación de recursos humanos a todos los niveles.
 Su propósito fundamental es la reducción de la mortalidad infantil, mediante la mejoría de la calidad de
la atención de los niños cuyas madres están impedidas de lactar, prematuros, bajo peso y otros casos
excepcionales, según criterio médico.
 Esta iniciativa tiene gran impacto, particularmente para los recién nacidos de bajo peso al nacer.

Conceptos básicos
La lactancia materna puede ser:
 Completa:

26
  Exclusiva: Alimentación del niño con leche materna, sin agregar otro tipo de líquido o
sólido, con fines nutricionales o no.
 Sustancial o casi exclusiva: Alimentación al seno materno, pero se brinda agua o té entre
las tetadas o vitaminas y minerales.
 Parcial: Alimentación del niño con leche materna, pero se han agregado otros alimentos
líquidos, semisólidos o sólidos.
Contraindicaciones de la lactancia materna
 Enfermedad materna por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
 Virus de la leucemia humana (HTLV) I y II.
 Madres dependientes de drogas de abuso.
 Uso de isótopos radiactivos (mientras exista radiactividad en la leche materna. Consultar tiempos).
 Algunos fármacos como los quimioterápicos o antimetabolitos hasta que éstos se eliminen de la leche.
 La galactosemia clásica (déficit de galactosa-1-uridil transferasa) del lactante.
NO contraindican la lactancia:
1. La infección materna por virus de la hepatitis B (VHB). Los hijos de madre con hepatitis B deben ser
vacunados y recibir inmunoglobulina al nacimiento.
2. La infección materna por virus de la hepatitis C (VHC). No hay casos descritos de transmisión de VHC a
través de la leche ni el amamantamiento aumenta la incidencia de transmisión vertical, a pesar de
haberse aislado en leche materna
3. La infección materna por citomegalovirus (CMV
4. La tuberculosis activa en la madre no contraindica la lactancia materna. Si la madre es bacilífera, se
debe iniciar tratamiento antituberculoso inmediatamente y administrar al lactante profilaxis con
isoniacida durante 6 meses y bacilo de Calmette-Guérin (BCG) después de terminado el tratamiento.
5. La fiebre materna, salvo si la causa es una de las contraindicaciones del apartado anterior.
6. El tabaquismo materno no es una contraindicación para la lactancia, si bien deberá advertirse a la
madre y al padre para que fumen siempre fuera de la casa y alejados del niño.
7. La ingesta de alcohol debe desaconsejarse a la madre lactante ya que se concentra en la leche
materna, puede inhibir la lactancia y perjudicar el desarrollo cerebral del recién nacido, pero la toma
ocasional de alguna bebida alcohólica de baja graduación (vino, cerveza) puede admitirse, advirtiendo a
la madre para que no amamante en las 2 h siguientes a la ingesta.
8. La mastitis no sólo no contraindica la lactancia, sino que el tratamiento más eficaz es el vaciado del
pecho afectado por el lactante y se debe favorecer un mayor número de tomas de dicho pecho.
9. La ictericia neonatal no justifica la supresión de la lactancia, pudiendo ser tratada mientras esta se
mantiene y, si se desarrolla durante la primera semana, puede ser necesario aumentar el número de
tomas al pecho. Si el neonato precisara fototerapia, se debe procurar el ingreso conjunto con la madre
que permita un amamantamiento a demanda frecuente y la fototerapia doble para reducir la estancia
hospitalaria y minimizar el riesgo de abandono.
10.La fenilcetonuria no contraindica la lactancia. Los lactantes fenilcetonúricos alimentados con leche
materna complementada con fórmula pobre en fenilalanina en las cantidades que determinan los
controles analíticos mantienen un mejor control de la enfermedad. La madre fenilcetonúrica también
puede amamantar a su bebé, manteniendo un adecuado control dietético.
Signos de que el bebé está succionando correctamente
1. Boca muy abierta, lengua activa.
2. Más areola visible por encima del labio superior que por debajo de su labio inferior.
3. La barbilla del niño toca el pecho.
4. El labio inferior del niño esta evertido.
5. Las mejillas del niño están redondeadas.
6. Se ve tomar al niño mamadas grandes y despaciosas.
7. Es posible oír al bebe tragando leche.
8. La madre no siente dolor en los pezones.
Técnicas de amamantamiento
Reflejos que estimulan una buena lactancia:
1. Reflejo de erección del pezón en la madre: Se provoca con un masaje ligero con los dos dedos en los
pezones. Este reflejo hace que sobresalga el pezón, por lo que es más fácil de tomar por el bebé.
2. Reflejo de búsqueda por el lactante: Se provoca tocando el borde inferior del labio del bebé.

27
En este momento, es esencial que la madre aplique una posición correcta para amamantar. Cualquier posición
que sea cómoda es adecuada, siempre que tenga presente que:
 Su hijo esté frente a ella.
 Que la mayor parte de la areola quede dentro de la boca del niño.
Recomendaciones prácticas para una lactancia exitosa
1. El niño debe estar con un pañal seco y limpio.
2. Las temperaturas mayores de 36º disminuyen el mecanismo de succión del niño.
3. Lavarse las manos con agua y jabón cada vez que vaya a amamantar.
4. No es necesario lavarse los senos. Es suficiente el baño diario.
5. Al terminar la tetada, aplicar una gota de leche sobre el pezón, lo cual lubrica y evita infecciones.
6. La mamá debe estar cómoda y tranquila mientras lacta, independientemente de la posición que asuma.
7. El tiempo promedio de lactancia para cada seno es de 10 a 15 minutos. Sin embargo, se debe respetar la
necesidad individual de cada niño, ya que unos comen despacio y otros más rápidos.
8. Se deben alternar los senos cada vez que se amamante, iniciando con el que se terminó de dar en la
ocasión anterior.
9. Se debe ayudar al bebé a eliminar el aire ingerido.
10. La alimentación al pecho debe ser a libre demanda, día y noche, es decir, alimentar cada vez que el niño
quiera, sin un horario estricto.
11. En las primeras semanas el niño come a intervalos cortos, en ocasiones hasta menos de dos horas. Esto
es normal debido a que el tiempo de vaciamiento gástrico es muy rápido.
.

1. Medicamentos y lactancia materna

Antes de administrar medicamentos a la madre que está lactando, es necesario tener en cuenta algunas
recomendaciones:
1. Tratar de no usar medicamentos.
2. Ante varias opciones, elegir el medicamento más inocuo.
3. No utilizar medicamentos de larga duración.
4. Vigilar efectos indeseables en el lactante.
5. Establecer los horarios de administración de acuerdo a la vida media de los mismos.
6. Valorar estrechamente las condiciones generales del lactante, haciendo énfasis en las reacciones
secundarias del medicamento específico.
7. Cuando sea posible, elegir el medicamento que alcance las menores concentraciones en la leche
materna.
8. No suspender la lactancia por el uso de antibióticos, con la excepción de cloramfenicol y metronidazol.
En estos dos casos, se debe suspender la lactancia materna.

Medicamentos a evitar durante la lactancia:

1. Bromocriptina.
2. Agentes antineoplásicos (quimioterápicos).
3. Radiofármacos (oro, yodo, etc.).
4. Cocaína.
5. Fenindiona (anticoagulante).
6. Salicilatos a altas dosis (más de 3 gramos diarios).
7. Cloramfenicol (hemólisis, ictericia, aplasia medular).
8. Metronidazol (sabor amargo, falta de apetito, vómitos).
9. Tetraciclina.
10. Danazol.
11. Misoprostol.
12. Litium.
13. Ergotamina.
14. Nitrofurantoína (ictericia, hemorragia. No usar de existir déficit de Glucosa 6-fosfato
deshidrogenasa).
15. Alcohol en grandes dosis y en madres alcohólicas.
16. Anticonceptivos con estrógenos.
17. Ergotamina.
28
 18. Antitiroideos (con propiltiuracilo por arriba de 300 mg/día deben realizarse pruebas de función
tiroidea en el niño cada 2 a 4 semanas).
19. Narcóticos (somnolencia).
20. Fenobarbital (somnolencia).
21. Indometacina (convulsiones).
22. Quinolonas (daño en el cartílago de crecimiento).
23. Sulfonamidas de larga acción (no se recomiendan en menores de 2 meses de edad pues producen
ictericia).
24. Acido nalidíxico (hemorragia, ictericia).
25. Metoclopramida (no riesgo con dosis maternas de 45 mg/d. Posible efecto en el desarrollo
neurológico, sedación, extrapiramidalismo)
Medicamentos compatibles, pero requieren vigilancia de efectos secundarios
1. Atropina (dosis repetidas, sequedad de secreciones y aumento de la temperatura).
2. Acido valproico (ictericia).
3. Carbamacepina (ictericia y somnolencia).
4. Propranolol (bradicardia, cianosis, hipoglicemia).
5. Aminofilina (irritabilidad).
6. Antiepilépticos (somnolencia).
7. Antihistamínicos (somnolencia).
En relación con la cafeína, es necesario incluir algunos aspectos de interés:
1. Recordar que los refrescos de cola tienen cafeína.
2. Una hora después de la ingestión de cafeína, el 50 % de la dosis tomada por la madre está en la leche.
3. La cafeína tiene una vida media prolongada de 80 horas.
4. Después de la madre tomar 6 tazas de café aparecen los síntomas asociados (insomnio e irritabilidad).
5. Se recomienda no tomar durante la lactancia más de 4 a 5 tazas diarias.
Por su parte, en cuanto al alcohol:
1. Está presente en la leche de 30 a 60 minutos después de su ingestión.
2. Se recomienda: esperar 2 h. después de tomar una copa de vino.
En relación con el tabaco:
1. Es tóxico para la lactancia fumar más de 10 cigarrillos por día.
2. La nicotina disminuye la producción de prolactina y el volumen de leche.
3. Disminuye el reflejo de bajada de la leche.
4. Provoca como síntomas: vómitos, taquicardia, somnolencia.
5. Recomendaciones: evite fumar antes de lactar
Medidas para el logro de una lactancia materna exitosa
 Etapa prenatal
 Realizar lo establecido en los procedimientos nacionales e insistir en:
1. Calcular la dieta acorde a las necesidades individuales.
2. Suplementación con Prenatal a partir de la captación, y continuar por los primeros seis meses
postparto.
 Preparación de la glándula mamaria:
1. Examen físico de las mamas, comprobando características de la glándula y el pezón.
2. Uso de sostenes adecuados que mantengan las mamas levantadas.
3. Evitar o tratar las excoriaciones del pezón o cualquier lesión en la piel de las mismas.
 Etapa del parto y puerperio inmediato
 Dieta adecuada a esta etapa, con incremento de 500 calorías a la dieta que le correspondería de no
estar embarazada, y con abundantes líquidos.
 Suplementación con Prenatal en los primeros seis meses postparto.
 Cuidado de las mamas:
1. No es necesario lavar los senos, es suficiente el baño diario.
2. Después de cada tetada, aplicar una gota de leche al pezón.
3. Uso del sostén adecuado.
4. El promedio de lactancia para cada seno es entre 10 y 15 minutos. Sin embargo, es necesario
respetar las necesidades individuales de cada niño.
5. Debe alternarse los senos cada vez que se amamante, iniciando con la mama opuesta a la que se
terminó la vez anterior.
29
 NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA
Evaluación nutricional
El indicador más preciso para evaluar el estado nutricional es el Índice de Masa Corporal (IMC), que se
calcula:
IMC Peso en kilogramos a la
= captación
(Talla en metros)2

Los puntos de corte para la evaluación nutricional durante el embarazo atendiendo a la edad de la gestante
varían, y son los siguientes:
Clasificación Embarazada adolescente Embarazada adulta
nutricional
Peso deficiente Menos de 19.8 Menos de 18.9
Peso adecuado 19.8 a 26.0 18.9 a 25.5
Sobrepeso 26.1 a 29.0 25.6 a 28.5
Obesidad Mayor de 29 Mayor de 28.5

La ganancia total de peso durante el embarazo debe individualizarse, y se recomiendan las siguientes:
Clasificación Embarazada adolescente Embarazada adulta
nutricional
Peso deficiente 12.5-18 kg 14.2 kg
Peso adecuado 11.5-16.0 kg 12.8 kg
Sobrepeso 7.0 -11.5 kg 11.2 kg
Obesidad 6.0 kg 5.8 kg

 Las mujeres de baja talla (<150 cm) deben lograr el límite inferior del intervalo recomendado de
ganancia de peso para la talla, mientras que las adolescentes y los embarazos gemelares, deben tratar
de aproximarse al límite superior.
 Para las mujeres con un IMC
 normal al inicio del embarazo se recomienda una ganancia de: aproximadamente 0.4 kg.
por semana en el segundo y tercer trimestre del embarazo,
 Para las que tienen bajo peso 0.5 kg. por semana
 para las sobre peso 0.3 kg. por semana
 para obesas 0.2 kg por semana,
 para gemelares 0.75 kg/semana
 La ganancia de peso para las embarazadas adultas, deben estar acordes a las nuevas tablas
antropométricas y sus respectivos puntos de corte para embarazadas adultas desarrolladas por el
Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos.

Recomendaciones nutricionales
 Energía
 Se recomienda distribuir la ingestión de alimentos en una frecuencia de seis veces al día, con una
distribución de la energía total del 20 % en el desayuno, 10 % en cada una de las 3 meriendas, y un 30
% en el almuerzo y 20 % la comida respectivamente.
 Proteínas
 La baja ingestión de proteínas está asociada con una baja ingestión de alimentos, y deben representar
el 12 % de la energía total..
 Para garantizar un suministro adecuado de todos los aminoácidos esenciales, se recomienda que las
proteínas de origen animal aporten el 50 % del total de proteínas.
 Un aspecto importante a tener en consideración, es que el exceso en la ingestión relativa de proteínas
en una dieta baja en energía empeora el balance energético del organismo.
 Grasas
 Las grasas tienen una gran importancia en la dieta, ya que poseen alta densidad energética (9 kcal/g),
aportan ácidos grasos esenciales, forman parte de los fosfolípidos de las membranas celulares y

30
 participan en la síntesis de prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos, etc., y además actúan como
vehículo para algunas vitaminas liposolubles.
 Si se cubren las necesidades de energía y nutrientes esenciales, la ingesta de grasas puede oscilar en
un margen amplio, aunque se recomienda guardar una proporción de grasas de un 25 % de la energía
total, para la prevención de enfermedades como la obesidad, ateroesclerosis, enfermedades
cardiovasculares y cerebrovasculares y algunos tipos de cáncer.
 Se debe proporcionar un adecuado suministro de ácidos grasos esenciales, especialmente ácido
linoleico y ácido alfa-linolénico que juegan un papel muy importante sobre el desarrollo del sistema
nervioso central del feto y del recién nacido.
 Para lograr una ingesta adecuada de estos ácidos grasos durante la gestación y la lactancia puede
lograrse ingiriendo hasta el 50 % de las necesidades diarias de grasas de origen vegetal.
 Carbohidratos
 La función principal de los carbohidratos es proveer energía.
 Deben constituir el 63 % de la energía total, y entre el 50 y el 70 % de la energía total de carbohidratos
debe suministrarse en forma de complejos digeribles (cereales, raíces, tubérculos, frutas) en vez de
azúcares refinados (calorías “vacías”), ya que los primeros aportan también fibras, minerales y
vitaminas.
 Las recomendaciones en relación con la energía diaria para las embarazadas, independiente de su
IMCa la captación, son las siguientes:
 Vitaminas y minerales
 Las vitaminas son compuestos orgánicos indispensables para el crecimiento, desarrollo y
mantenimiento del organismo humano, pero que se necesitan adquirir a través de la alimentación, ya
que no disponemos de la capacidad de síntesis de estos compuestos, mientras que los segundos son
elementos químicos fundamentales para el buen estado de salud y funcionamiento del organismo
humano.
Vitamina A
 Esencial para una visión normal, el crecimiento, la diferenciación de los tejidos corporales y la integridad
del sistema inmune.
 Su déficit se asocia a partos prematuros, retraso del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer.
 Su ingesta en exceso, en forma de suplementos puede provocar abortos espontáneos y graves
defectos congénitos, tales como malformaciones cardiovasculares, faciales y del sistema nervioso
central, por lo que se recomienda con cautela su suplementación, fundamentalmente en los primeros
meses del embarazo.
 Las principales fuentes de esta vitamina son los alimentos de origen animal (hígado, aceites de hígado
de pescado, huevo y productos lácteos), aunque también son buenas fuentes ciertos vegetales de color
intenso amarillo (zanahoria), hojas de color verde intenso (espinaca y lechuga) y frutas amarillas (fruta
bomba y mango).
Vitamina D
 Esencial para un buen desarrollo y funcionamiento del sistema osteomioarticular, por lo que su déficit
puede provocar raquitismo.
 El organismo puede sintetizarla gracias a la radiación solar, por lo que en nuestro medio una deficiencia
de esta vitamina es excepcional.
 Su deficiencia durante el embarazo se asocia a trastornos del metabolismo del calcio tanto en la madre
como en su hijo, entre los que cabe mencionar la tetania e hipocalcemia neonatales, hipoplasia del
esmalte del recién nacido y la osteomalacia materna.
 Dosis elevadas de esta vitamina producen aumento de los niveles de calcio plasmático, por lo que
pueden producirse trastornos relacionados con la calcificación en vasos sanguíneos, riñones y otros
órganos, por lo que hay que tener en cuenta las mismas consideraciones que las aplicadas a la
vitamina A en cuanto al exceso en la ingesta: es más peligroso el consumo exagerado, por lo que la
suplementación de vitamina D debe ser excepcional.
 Las principales fuentes de esta vitamina son de origen animal, e incluyen los aceites de hígado de
pescado, pescados en conserva en aceite, yema del huevo, hígado de cerdo, carnera, ternera,
mantequilla y queso de crema.
Vitamina B6
 En raras ocasiones se producen deficiencias de esta vitamina, y las principales alteraciones se
producen en la piel, auqnue pueden producirse otras como astenia, anorexia y neuritis.
31
  Los déficits de vitaminas del complejo B y de folatos constituyen un factor de riesgo de abortos
espontáneos, muerte intraútero, hematoma retroplacentario y defectos del tubo neural en el recién
nacido.
 No se recomienda suplementación de esta vitamina durante el embarazo. Solamente en embarazadas
con alto riesgo de ingesta insuficiente (toxicómanas, adolescentes, madres con fenilcetonuria y
embarazo gemelar), se recomienda administrar suplementos de la misma.
 Las fuentes más ricas son los creales (trigo, arroz, avena y maíz, sobre todo si son integrales), las
vísceras, las carnes frescas de res, pescado y cerdo, los embutidos, las leches y los vegetales verdes.
Folatos
 El ácido fólico tiene particular importancia para la división celular y el crecimiento, por lo que su déficit
se asocia con bajo peso al nacer, desprendimiento prematuro de la placenta y defectos del tubo neural.
Además, en los países en desarrollo su déficit se asocia con anemia megaloblástica.
 Las mejores fuentes de ácido fólico son el hígado, las carnes, el huevo entero, las leguminosas, los
cereales integrales, las viandas (papa, calabaza, boniato), vegetales (quimbombó, berro, nabo,
pimientos y tomates) y diversas frutas (melón, plátano y cítricos), pero hay que tener en cuenta que a
pesar la amplia distribución de los folatos en la dieta, la cocción a que se someten la mayor parte de los
alimentos hacen que se destruya la casi totalidad de esta vitamina.
 Teniendo en cuenta que durante el embarazo y lactancia las necesidades de folatos suben a cifras que
prácticamente no pueden ser cubiertas por la ingesta diaria, es que se recomienda una suplementación
de folatos de 200 a 300 g/día durante el embarazo y de 100 a 200 mg/día en la lactancia.

A continuación se exponen las recomendaciones diarias para algunas vitaminas durante el embarazo y la
lactancia.
Vit A Vit Vit Niacina Vit Ac. Vit Vit
μg B1 B2 mg B6 fólico C D
Mg mg mg μg Mg Mg
Embarazad 900 1.6 3.2 18 2.6 500 80 12.5
a
Madre que 1100 1.7 1.9 21 2.5 350 100 12.5
lacta

Calcio
 Fundamental para el metabolismo del sistema óseo, influye sobre la excitabilidad de nervios y
músculos, sobre el metabolismo de diferentes células, la permeabilidad de membranas biológicas y la
coagulación sanguínea.
 Su carencia en la nutrición conduce a insuficiente calcificación del tejido óseo, desarrrollo anormal del
esqueleto y a la osteoporosis, y a largo plazo produce hipocalcemia y tetania.
 La ingesta baja de calcio durante el embarazo no se asocia a alteraciones fetales ni maternas en cuanto
al resultado de la gestación, pero puede afectar negativamente el contenido mineral de las madres, y a
largo plazo incrementar el riesgo de osteoporosis en etapas posteriores de la vida.
 Las fuentes alimentarias fundamentales de este mineral son la leche y sus derivados, los mariscos, los
frijoles y algunas hortalizas.
Hierro
 La anemia por déficit de hierro al inicio del embarazo se asocia con prematuridad y bajo peso al nacer,
que son las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad neonatal.
 La anemia por déficit de hierro es el problema nutricional más importante en la actualidad en todos los
países, y afecta a más de 700 millones de personas en todo el mundo.
 Las fuentes fundamentales de hierro hemínico (con absorción entre un 20 y un 30 %) se encuentra en
el hígado, productos de sangre, carne de res, aves y mariscos. El no hemínico se encuentra en
cereales, leguminosas y verduras, pero solo se absorbe en menos de un 5 %.
 La ingesta de vitamina C, carne de res, aves y pescado son capaces de incrementar esta absorción,
pero solo si se encuentran en la misma comida. Por otro lado, los fitatos, polifenoles (taninos del té y el
café) y los antiácidos pueden disminuir su absorción.
 La medida más importante para mejorar la absorción del hierro dietético y farmacológico (hierro no
hemínico) es la administración simultánea de vitamina C.

32
Zinc
 El zinc es un componente de diferentes sistemas enzimáticos que desempeña un importante papel en
la estabilización de las membranas, del crecimiento y de la divisón celular.
 Fuentes dietéticas importantes de zinc son las carnes de cerdo y de res, el huevo, pescados y
mariscos, la leche y las leguminosas.
A continuación, se muestran las recomendaciones diarias de algunos minerales y oligoelementos para las
embarazadas y madres que lactan.
Ca ( mg ) P ( mg ) Mg (mg ) Fe (mg ) Zn (mg )
Embarazada 1200 1200 450 +30 y +60 20
Madre que lacta 1200 1200 450 32 25

Patrones nutricionales para embarazadas y madres que lactan

Con los siguientes patrones nutricionales se contemplan las necesidades diarias de todas las embarazadas
según su estado nutricional:
 2300 Kcal, obesa
 2500 Kcal, sobrepeso
 2800 Kcal, peso adecuado
 3000 Kcal, peso deficiente

Es necesario tener en cuenta que:

 A ninguna embarazada se le debe recomendar una dieta menor de 2300 Kcal ni mayor de 3000 Kcal.
 Las recomendaciones nutricionales para las embarazadas con situaciones especiales (diabéticas,
hipertensas, etc.) no deben ser contempladas en estas propuestas.
 Al realizar el cálculo de las recomendaciones nutricionales, tener en cuenta que para el período de
lactancia, deben incrementarse 500 Kcal adicionales a las del embarazo.. De forma práctica, durante la
lactancia se le debe indicar el patrón nutricional superior, sin pasar de 3000 Kcal/día.
Para el cálculo de las recomendaciones nutricionales, se debe seguir el siguiente
proceso:
 Talla y peso a la captación antes de las 14 semanas. En caso de ser la captación del embarazo
posterior a las14 semanas, considerar el peso habitual.
 Calcular el IMC, y clasificarla como peso deficiente, peso adecuado, sobrepeso u obesa. Para las
curvas a utilizar, las clasificadas como sobrepeso y obesas entran en la misma categoría.
 Clasificar a la gestante de acuerdo a la edad en adolescente o no (mayor o menor de 19 años).

En el gráfico que le corresponda, dirigir una línea perpendicular a la talla de la paciente hasta que intercepte
con su evaluación nutricional. En el punto de intersección de la talla con la evaluación nutricional, se
selecciona el patrón dietético correspondiente.
A modo de ejemplo, a una gestante de 17 años, peso deficiente y con talla de 156 cm, le corresponde una
dieta de 2800 Kcal/día, como se muestra en el siguiente gráfico.

33
34
 Tabla de intercambios de alimentos
Grupos de Unidad de
Cantidad de alimentos para intercambiar
alimentos intercambio
1. Leche 1 taza (240g) 1 taza leche fresca
1 taza leche en polvo (4 cda polvo)
1 taza leche evaporada (reconst. 50%)
1 taza leche condensada (reconst. 4 cda)
1 taza yogur de leche de vaca o de soya
1 taza instacereal (reconst. 4 cda polvo)
2. Carnes 1 onza (30g) 1 oz carne de res, cerdo, carnero, vísceras, pollo, pescado, embutido.
picadillo res con soya (3 cda)
masa cárnica (3 cda)
½ embutido pollo (fricandel)
1 unidad perro caliente
½ hamburguesa con soya
2 fish steak
1 oz queso
1 unidad huevo
1 taza de frijoles, chicharos u otras leguminosas (granos + líquido)
3. ½ taza ½ taza arroz, pastas, harina de maíz
Cereales 1/3 unidad pan suave, 1 rebanada pan de flauta (2 cm espesor)
y 4 unidades galletas
“viandas” ½ taza puré de papa
¼ taza otras “viandas”
4. 1 taza Lechuga, col, berro, pepino, tomate, acelga, chayote, pimiento, habichuelas,
Vegetales rábano (cantidad a consumir según se desee)
Grupo A
5. ½ taza ½ taza calabaza, nabo, remolacha, zanahoria
Vegetales
Grupo B
6. Frutas 1 (unidad) 1 naranja mediana
1 mandarina mediana
½ plátano fruta grande o uno pequeño
1 guayaba mediana
½ toronja
1 mango pequeño
1/8 mamey colorado
½ taza piña en cuadritos
½ taza fruta bomba en cuadritos
7. Grasas 1 cda. 1 cda aceite, manteca, mantequilla, mayonesa
2 cda queso crema
½ unidad aguacate mediano
8. Azúcar 1 cda. 1 cda azúcar
y dulces 1 cda mermelada, dulce en almíbar, pasta de fruta, miel
4 cda compota
½ unidad panetelita
1 ½ cda helado “Coppelia”
4 cda helado “Varadero”, 3 ½ cda de helado Guarina
½ taza gelatina (1 ½ cda polvo)
3 oz refresco, malta y cerveza clara.
Cda.: Cucharada; oz: onza

35
 Dieta de 2300 kcal [gestantes]
Patrón Intercambiable con
DESA 1 taza café con 1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt vaca o soya, 1 taza
YUNO leche instacereal
1 cda de 1 cda mermelada, dulce en almíbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas compota, ½ panetelita,
azúcar 1 ½ cda helado Coppelia, 4 cdas helado Varadero, 3 ½ cdas helado Guarina, ½ taza
1 Fruta gelatina, 3 onzas refresco o malta
1/3 Pan 1 naranja, mandarina o guayaba mediana, ½ plátano fruta o toronja, 1 mango pequeño,
1 cda 1/8 mamey colorado, ½ taza de piña o de dulce de frutabomba en cuadritos
mantequilla 1 rebanada pan de flauta, 4 galletas de soda
1 cda mayonesa, aceite o manteca, 2 cda queso de crema
MERI 1 taza leche 1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt vaca o soya, 1 taza
ENDA instacereal
1 cda azúcar 1 cda mermelada, dulce en almíbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas compota, ½ panetelita,
1 ½ cda helado Coppelia, 4 cdas helado Varadero, 3 ½ cdas helado Guarina, ½ taza
gelatina, 3 onzas refresco, clara o malta
1 fruta 1 naranja, mandarina o guayaba mediana, ½ plátano fruta o toronja, 1 mango pequeño,
1/8 mamey colorado, ½ taza de piña o de dulce de frutabomba en cuadritos

ALMU ¾ taza arroz ¾ taza de pastas o harina de maíz, ½ unidad pan suave, 1 rebanada pan de flauta
ERZO ½ taza frijoles ½ taza de frijoles, chícharos u otra leguminosa
1 onza carne 1 onza de carne de res, cerdo, pollo, carnero, vísceras, pescado, embutido. 3 cdas
picadillo de res con soya o de masa cárnica, ½ embutido de pollo (Fricandel), 1 perro
caliente, ½ hamburguesa con soya, 2 fish steak, 1 onza de queso, 1 huevo.
¼ taza viandas ¼ taza puré de papas, 1/8 taza puré otras viandas
Vegetales Todo lo que quiera comer (lechuga, col, berro, pepino, tomate, acelga, chayote,
grupo A pimiento, habichuelas, rábano
½ taza ½ taza zanahoria, remolacha, nabo, calabaza
vegetales
grupo B 1 cda manteca, mantequilla o mayonesa, 2 cdas queso crema, ½ aguacate mediano
1 cda aceite 3 cdas dulce en almíbar, pasta de fruta o miel. 12 cdas de compota, 1 ½ panetelita, 4 ½
3 cdas cdas helado Coppelia, 12 cdas helado Varadero, 10 ½ cdas helado Guarina, ¾ taza de
mermelada gelatina, 9 onzas de refresco o malta
MERI 1 taza leche 1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt vaca o soya, 1 taza
ENDA instacereal
1 cda azúcar 1 cda mermelada, dulce en almíbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas compota, ½ panetelita,
1 ½ cda helado Coppelia, 4 cdas helado Varadero, 3 ½ cdas helado Guarina, ½ taza
1 fruta gelatina, 3 onzas refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, ½ plátano fruta o toronja, 1 mango pequeño,
1/8 mamey colorado, ½ taza de piña o de dulce de frutabomba en cuadritos
COMI ½ taza arroz ½ taza de pastas o harina de maíz, 1/3 unidad pan suave, 1 rebanada pan de flauta
DA ½ taza frijoles ½ taza de frijoles, chícharos u otra leguminosa
1 onza carne 1 onza de carne de res, cerdo, pollo, carnero, vísceras, pescado, embutido. 3 cdas
picadillo de res con soya o de masa cárnica, ½ embutido de pollo (Fricandel), 1 perro
caliente, ½ hamburguesa con soya, 2 fish steak, 1 onza de queso, 1 huevo.
¼ taza viandas ¼ taza puré de papas, 1/8 taza puré otras viandas
Vegetales Todo lo que quiera comer (lechuga, col, berro, pepino, tomate, acelga, chayote,
grupo A pimiento, habichuelas, rábano
½ taza zanahoria, remolacha, nabo, calabaza
½ taza 1 cda manteca, mantequilla o mayonesa, 2 cdas queso crema, ½ aguacate mediano
vegetales 3 cdas dulce en almíbar, pasta de fruta o miel. 12 cdas de compota, 1 ½ panetelita, 9
grupo B cdas helado Coppelia, 12 cdas helado Varadero, 10 ½ cdas helado Guarina, ¾ taza de
1 cda aceite gelatina, 9 onzas de refresco o malta
3 cdas
mermelada
CENA 1 taza leche 1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt vaca o soya, 1 taza
1 cda azúcar instacereal
1 cda mermelada, dulce en almíbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas compota, ½ panetelita,
1 ½ cda helado Coppelia, 4 cdas helado Varadero, 3 ½ cdas helado Guarina, ½ taza
1 fruta gelatina, 3 onzas refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, ½ plátano fruta o toronja, 1 mango pequeño,
1/8 mamey colorado, ½ taza de piña o de dulce de frutabomba en cuadritos
36
 Dieta de 2500 kcal [gestantes]
Patrón Intercambiable con
DESAYU 1 taza café con 1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt vaca o soya, 1
NO leche taza instacereal
1 cda de azúcar 1 cda mermelada, dulce en almíbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas compota, ½
1 Fruta panetelita, 1 ½ cda helado Coppelia, 4 cdas helado Varadero, 3 ½ cdas helado
1/3 Pan Guarina, ½ taza gelatina, 3 onzas refresco, clara o malta
1 cda 1 naranja, mandarina o guayaba mediana, ½ plátano fruta o toronja, 1 mango
mantequilla pequeño, 1/8 mamey colorado, ½ taza de piña o de dulce de frutabomba en
cuadritos
1 rebanada pan de flauta, 4 galletas de soda
1 cda mayonesa, aceite o manteca, 2 cda queso de crema
MERIEN 1 taza leche 1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt vaca o soya, 1
DA 1 cda azúcar taza instacereal
1 cda mermelada, dulce en almíbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas compota, ½
panetelita, 1 ½ cda helado Coppelia, 4 cdas helado Varadero, 3 ½ cdas helado
1 fruta Guarina, ½ taza gelatina, 3 onzas refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, ½ plátano fruta o toronja, 1 mango
pequeño, 1/8 mamey colorado, ½ taza de piña o de dulce de frutabomba en
cuadritos
ALMUER 1 taza arroz 1 taza de pastas o harina de maíz, 2/3 unidad pan suave, 2 rebanadas pan de
ZO ½ taza frijoles flauta
1 onza carne ½ taza de frijoles, chícharos u otra leguminosa
1 onza de carne de res, cerdo, pollo, carnero, vísceras, pescado, embutido. 3 cdas
picadillo de res con soya o de masa cárnica, ½ embutido de pollo (Fricandel), 1
¼ taza viandas perro caliente, ½ hamburguesa con soya, 2 fish steak, 1 onza de queso, 1 huevo.
Vegetales grupo ¼ taza puré de papas, 1/8 taza puré otras viandas
A Todo lo que quiera comer (lechuga, col, berro, pepino, tomate, acelga, chayote,
½ taza pimiento, habichuelas, rábano
vegetales grupo ½ taza zanahoria, remolacha, nabo, calabaza
B ½ cda manteca, mantequilla o mayonesa, 1 cdas queso crema, ¼ aguacate
½ cda aceite mediano
3 ½ cdas 3 ½ cdas dulce en almíbar, pasta de fruta o miel. 14 cdas de compota, 1 ½
mermelada panetelita, 4 ½ cdas helado Coppelia, 14 cdas helado Varadero, 10 ½ cdas helado
Guarina, ¾ taza de gelatina, 9 onzas de refresco o malta
MERIEN 1 taza leche 1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt vaca o soya, 1
DA 1 cda azúcar taza instacereal
1 cda mermelada, dulce en almíbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas compota, ½
panetelita, 1 ½ cda helado Coppelia, 4 cdas helado Varadero, 3 ½ cdas helado
1 fruta Guarina, ½ taza gelatina, 3 onzas refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, ½ plátano fruta o toronja, 1 mango
pequeño, 1/8 mamey colorado, ½ taza de piña o de dulce de frutabomba en
cuadritos
COMIDA 1 taza arroz 1 taza de pastas o harina de maíz, 2/3 unidad pan suave, 2 rebanadas pan de
½ taza frijoles flauta
1 onza carne ½ taza de frijoles, chícharos u otra leguminosa
1 onza de carne de res, cerdo, pollo, carnero, vísceras, pescado, embutido. 3 cdas
picadillo de res con soya o de masa cárnica, ½ embutido de pollo (Fricandel), 1
¼ taza viandas perro caliente, ½ hamburguesa con soya, 2 fish steak, 1 onza de queso, 1 huevo.
Vegetales grupo ¼ taza puré de papas, 1/8 taza puré otras viandas
A Todo lo que quiera comer (lechuga, col, berro, pepino, tomate, acelga, chayote,
½ taza pimiento, habichuelas, rábano
vegetales grupo ½ taza zanahoria, remolacha, nabo, calabaza
B 1 cda manteca, mantequilla o mayonesa, 2 cdas queso crema, ½ aguacate
1 cda aceite mediano
3 cdas 3 cdas dulce en almíbar, pasta de fruta o miel. 12 cdas de compota, 1 ½
mermelada panetelita, 4 ½ cdas helado Coppelia, 12 cdas helado Varadero, 10 ½ cdas helado
Guarina, ¾ taza de gelatina, 9 onzas de refresco o malta
CENA 1 taza leche 1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt vaca o soya, 1
1 cda azúcar taza instacereal
1 cda mermelada, dulce en almíbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas compota, ½
panetelita, 1 ½ cda helado Coppelia, 4 cdas helado Varadero, 3 ½ cdas helado

37
 Dieta de 2800 kcal de la gestante
Patrón Intercambiable con
DESAYU 1 taza café con 1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt vaca o soya, 1 taza
NO leche instacereal
1 cda de azúcar 1 cda mermelada, dulce en almíbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas compota, ½ panetelita, 1 ½
cda helado Coppelia, 4 cdas helado Varadero, 3 ½ cdas helado Guarina, ½ taza gelatina, 3
onzas refresco, clara o malta
1 Fruta 1 naranja, mandarina o guayaba mediana, ½ plátano fruta o toronja, 1 mango pequeño, 1/8
mamey colorado, ½ taza de piña o de dulce de frutabomba en cuadritos
1/3 Pan 1 rebanada pan de flauta, 4 galletas de soda
1 cda mantequilla 1 cda mayonesa, aceite o manteca, 2 cda queso de crema
MERIEND 1 taza leche 1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt vaca o soya, 1 taza
A 1 cda azúcar instacereal
1 cda mermelada, dulce en almíbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas compota, ½ panetelita, 1 ½
cda helado Coppelia, 4 cdas helado Varadero, 3 ½ cdas helado Guarina, ½ taza gelatina, 3
1 fruta onzas refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, ½ plátano fruta o toronja, 1 mango pequeño, 1/8
mamey colorado, ½ taza de piña o de dulce de frutabomba en cuadritos
ALMUER 1 ½ taza arroz 1 ½ taza de pastas o harina de maíz, 1 unidad pan suave, 3 rebanadas pan de flauta
ZO ½ taza frijoles ½ taza de frijoles, chícharos u otra leguminosa
2 onzas carne 2 onzas de carne de res, cerdo, pollo, carnero, vísceras, pescado, embutido. 6 cdas picadillo
de res con soya o de masa cárnica, 1 embutido de pollo (Fricandel), 2 perro caliente, 1
hamburguesa con soya, 4 fish steak, 2 onza de queso, 2 huevos.
½ taza viandas ½ taza puré de papas, ¼ taza puré otras viandas
Vegetales grupo A Todo lo que quiera comer (lechuga, col, berro, pepino, tomate, acelga, chayote, pimiento,
½ taza vegetales habichuelas, rábano
grupo B ½ taza zanahoria, remolacha, nabo, calabaza
1 ½ cda aceite 1 ½ cda manteca, mantequilla o mayonesa, 3 cdas queso crema, ¾ aguacate mediano
3 ½ cdas 3 ½ cdas dulce en almíbar, pasta de fruta o miel. 14 cdas de compota, 1 ½ panetelita, 4 ½
mermelada cdas helado Coppelia, 14 cdas helado Varadero, 10 ½ cdas helado Guarina, ¾ taza de
gelatina, 9 onzas de refresco o malta
MERIEND 1 taza leche 1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt vaca o soya, 1 taza
A 1 cda azúcar instacereal
1 cda mermelada, dulce en almíbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas compota, ½ panetelita, 1 ½
cda helado Coppelia, 4 cdas helado Varadero, 3 ½ cdas helado Guarina, ½ taza gelatina, 3
1 fruta onzas refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, ½ plátano fruta o toronja, 1 mango pequeño, 1/8
mamey colorado, ½ taza de piña o de dulce de frutabomba en cuadritos
COMIDA 1 taza arroz 1 taza de pastas o harina de maíz, 2/3 unidad pan suave, 2 rebanadas pan de flauta
½ taza frijoles ½ taza de frijoles, chícharos u otra leguminosa
1 onza carne 1 onzas de carne de res, cerdo, pollo, carnero, vísceras, pescado, embutido. 3 cdas picadillo
de res con soya o de masa cárnica, ½ embutido de pollo (Fricandel), 1 perro caliente, ½
¼ taza viandas hamburguesa con soya, 2 fish steak, 1 onza de queso, 2 huevos.
Vegetales grupo A ¼ taza puré de papas, 1/8 taza puré otras viandas
½ taza vegetales Todo lo que quiera comer (lechuga, col, berro, pepino, tomate, acelga, chayote, pimiento,
grupo B habichuelas, rábano
1 ½ cda aceite ½ taza zanahoria, remolacha, nabo, calabaza
3 ½ cdas 1 ½ cda manteca, mantequilla o mayonesa, 3 cdas queso crema, ¾ aguacate mediano
mermelada 3 ½ cdas dulce en almíbar, pasta de fruta o miel. 14 cdas de compota, 1 ½ panetelita, 4 ½
cdas helado Coppelia, 14 cdas helado Varadero, 10 ½ cdas helado Guarina, ¾ taza de
gelatina, 9 onzas de refresco o malta
CENA 1 taza leche 1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt vaca o soya, 1 taza
1 cda azúcar instacereal
1 cda mermelada, dulce en almíbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas compota, ½ panetelita, 1 ½
cda helado Coppelia, 4 cdas helado Varadero, 3 ½ cdas helado Guarina, ½ taza gelatina, 3
1 fruta onzas refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, ½ plátano fruta o toronja, 1 mango pequeño, 1/8
mamey colorado, ½ taza de piña o de dulce de frutabomba en cuadritos

38
 Dieta de 3000 kcal de la embarazada
Patrón Intercambiable con
DESAYU 1 taza café con 1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt vaca o soya, 1 taza
NO leche instacereal
1 cda de azúcar 1 cda mermelada, dulce en almíbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas compota, ½ panetelita, 1 ½
cda helado Coppelia, 4 cdas helado Varadero, 3 ½ cdas helado Guarina, ½ taza gelatina, 3
1 Fruta onzas refresco, clara o malta
1/3 Pan 1 naranja, mandarina o guayaba mediana, ½ plátano fruta o toronja, 1 mango pequeño, 1/8
1 cda mantequilla mamey colorado, ½ taza de piña o de dulce de frutabomba en cuadritos
1 rebanada pan de flauta, 4 galletas de soda
1 cda mayonesa, aceite o manteca, 2 cda queso de crema
MERIEND 1 taza leche 1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt vaca o soya, 1 taza
A 1 cda azúcar instacereal
1 cda mermelada, dulce en almíbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas compota, ½ panetelita, 1 ½
cda helado Coppelia, 4 cdas helado Varadero, 3 ½ cdas helado Guarina, ½ taza gelatina, 3
1 fruta onzas refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, ½ plátano fruta o toronja, 1 mango pequeño, 1/8
mamey colorado, ½ taza de piña o de dulce de frutabomba en cuadritos
ALMUER 1 ½ taza arroz 1 taza de pastas o harina de maíz, 2/3 unidad pan suave, 2 rebanadas pan de flauta
ZO ½ taza frijoles ½ taza de frijoles, chícharos u otra leguminosa
2 onzas carne 1 onzas de carne de res, cerdo, pollo, carnero, vísceras, pescado, embutido. 3 cdas picadillo
½ taza viandas de res con soya o de masa cárnica, ½ embutido de pollo (Fricandel), 1 perro caliente, ½
Vegetales grupo A hamburguesa con soya, 2 fish steak, 1 onza de queso, 2 huevos.
½ taza vegetales ½ taza puré de papas, ¼ taza puré otras viandas
grupo B Todo lo que quiera comer (lechuga, col, berro, pepino, tomate, acelga, chayote, pimiento,
2 cda aceite habichuelas, rábano
4 cdas mermelada ½ taza zanahoria, remolacha, nabo, calabaza
1 ½ cda manteca, mantequilla o mayonesa, 3 cdas queso crema, ¾ aguacate mediano
4 cdas dulce en almíbar, pasta de fruta o miel. 16 cdas de compota, 2 panetelitas, 6 cdas
helado Coppelia, 16 cdas helado Varadero, 13 ½ cdas helado Guarina, 2 tazas de gelatina, 12
onzas de refresco o malta
MERIEND 1 taza leche 1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt vaca o soya, 1 taza
A 1 cda azúcar instacereal
1 cda mermelada, dulce en almíbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas compota, ½ panetelita, 1 ½
cda helado Coppelia, 4 cdas helado Varadero, 3 ½ cdas helado Guarina, ½ taza gelatina, 3
1 fruta onzas refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, ½ plátano fruta o toronja, 1 mango pequeño, 1/8
mamey colorado, ½ taza de piña o de dulce de frutabomba en cuadritos
COMIDA 1 taza arroz 1 taza de pastas o harina de maíz, 2/3 unidad pan suave, 2 rebanadas pan de flauta
½ taza frijoles ½ taza de frijoles, chícharos u otra leguminosa
1 onza carne 1 onzas de carne de res, cerdo, pollo, carnero, vísceras, pescado, embutido. 3 cdas picadillo
de res con soya o de masa cárnica, ½ embutido de pollo (Fricandel), 1 perro caliente, ½
½ taza viandas hamburguesa con soya, 2 fish steak, 1 onza de queso, 2 huevos.
Vegetales grupo A ½ taza puré de papas, ¼ taza puré otras viandas
½ taza vegetales Todo lo que quiera comer (lechuga, col, berro, pepino, tomate, acelga, chayote, pimiento,
grupo B habichuelas, rábano
1 ½ cda aceite ½ taza zanahoria, remolacha, nabo, calabaza
4 cdas mermelada 1 ½ cda manteca, mantequilla o mayonesa, 3 cdas queso crema, ¾ aguacate mediano
4 cdas dulce en almíbar, pasta de fruta o miel. 16 cdas de compota, 2 panetelitas, 6 cdas
helado Coppelia, 16 cdas helado Varadero, 13 ½ cdas helado Guarina, 2 tazas de gelatina, 12
onzas de refresco o malta
CENA 1 taza leche 1 taza leche fresca, 1 taza en polvo (4 cdas polvo), 1 taza yogurt vaca o soya, 1 taza
1 cda azúcar instacereal
1 cda mermelada, dulce en almíbar, pasta de fruta, miel, 4 cdas compota, ½ panetelita, 1 ½
1 fruta cda helado Coppelia, 4 cdas helado Varadero, 3 ½ cdas helado Guarina, ½ taza gelatina, 3
onzas refresco, clara o malta
1 naranja, mandarina o guayaba mediana, ½ plátano fruta o toronja, 1 mango pequeño, 1/8
mamey colorado, ½ taza de piña o de dulce de frutabomba en cuadritos

39
 VACUNACIÓN DE LA EMBARAZADA
La placenta se deja atravesar por los virus durante los primeros cinco meses de la gestación; los elementos
microbianos no tienen la misma facilidad. Sin embargo, en la segunda mitad del embarazo muchos
agentes infecciosos pasan al organismo fetal.
Durante el embarazo, las infecciones del feto pueden ser evitadas por el paso, a través de la placenta, de
anticuerpos maternos que le brindan al producto de la concepción una inmunidad pasiva que impide la
aparición de embriopatías o fetopatías. Dichas infecciones pueden ser evitadas mediante la
inmunización activa (vacunación), que produce la aparición de anticuerpos específicos.
Algunas vacunas pueden ser administradas durante la gestación. Sin embargo, otras, por las posibles
repercusiones que sus efectos pudieran ejercer sobre el feto, es aconsejable no utilizarlas, de no surgir
una indicación precisa.
A continuación exponemos la orientación metodológica para la vacunación durante el embarazo (Grupo
Nacional de Higiene y Epidemiología).
Vacunas de virus vivos atenuados
1. Sarampión
 Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: Produce una alta morbilidad y una baja mortalidad,
la cual no es alterada por el embarazo.
 Riesgo de la enfermedad sobre el feto o el recién nacido: Produce un marcado incremento de las
tasas de abortos y, además, puede causar malformaciones.
 Riesgo de la vacuna sobre el feto: Hasta el presente no está confirmado.
 Inmunización durante el embarazo: Está contraindicada.
 Observaciones: Debe garantizarse la inmunización de la mujer antes del embarazo.
2. Parotiditis
 Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: La enfermedad tiene una baja morbilidad y
mortalidad que no son alteradas por el embarazo.
 Riesgo de la enfermedad sobre el feto o el recién nacido: Es probable el incremento de la tasa de
abortos en el primer trimestre.
 Riesgo de la vacuna sobre el feto: No ha sido confirmado.
 Inmunización durante el embarazo: Está contraindicada
3. Poliomielitis
 Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: No está aumentada la morbilidad durante el
embarazo pero, si ocurre, la enfermedad puede ser más severa.
 Riesgo de la enfermedad sobre el feto o el recién nacido: Han sido informados casos de anoxia
fetal con daños; se produce 50% de mortalidad cuando la enfermedad ocurre en la etapa neonatal.
 Riesgo de la vacuna sobre el feto: No está confirmado.
 Inmunización durante el embarazo. No está recomendada.
4. Rubéola
 Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: La enfermedad presenta una baja morbilidad y
mortalidad no alteradas por el embarazo.
 Riesgo de la enfermedad sobre el feto o el recién nacido: Produce altas tasa de aborto y entre 20 y
un 25 % de anomalías congénitas cuando afecta a la embarazada en el primer trimestre.
 Riesgo de la vacuna sobre el feto: No está confirmada.
 Inmunización durante el embarazo: Está contraindicada.
5. Fiebre amarilla
 Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: Esta entidad presenta una significativa morbilidad y
mortalidad, las que no son alteradas por el embarazo.
 Riesgo de la enfermedad sobre el feto o el recién nacido: Se desconoce hasta el momento.
 Riesgo de la vacuna sobre el feto: Se ignora.
 Inmunización durante el embarazo: Está contraindicada, salvo si la exposición es inevitable.
Vacunas de virus vivos inactivados
1. Hepatitis B
 Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: Puede observarse un aumento de la gravedad de
la enfermedad en el primer trimestre del embarazo.
 Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recién nacido: Puede haber aumento de las tasas de
aborto y prematuridad.

40
  La transmisión perinatal puede ocurrir si la madre es portadora crónica o tiene una infección muy
aguda.
 Riesgo de la vacuna sobre el feto: No ha sido confirmado.
 Inmunización durante el embarazo: El tratamiento profiláctico no se altera por el embarazo.
2. Influenza
 Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: Esta contraindicada; pero puede haber aumento de
la morbilidad y la mortalidad durante epidemias de nuevas cepas antigénicas, como es el caso de
la influenza A H1N1 en la cual se promueve su vacunación profiláctica
 Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recién nacido: Posible aumento de las tasas de aborto,
bajo peso y malformaciones congénitas; estas malformaciones aumenta por la fiebre.
 Riesgo de la vacuna sobre el feto: No está confirmado.
 Inmunización durante el embarazo: Se ha recomendado la vacunación de mujeres que planean
embarazarse y tendrían unas 14 semanas durante el período de influenza estacional.
3. Rabia
 Riesgo de la enfermedad sobre el embarazo: Produce un 100% de mortalidad no alterada por el
embarazo.
 Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recién nacido: Este riesgo está determinado por la
enfermedad de la madre.
 Riesgo de la vacuna sobre el feto: Es desconocido aún.
 Inmunización durante el embarazo: La indicación para la profilaxis posterior a la exposición no se
altera por el embarazo; cada caso debe ser considerado individualmente.
Vacunas bacterianas inactivadas
1. Cólera
 Riesgo de la enfermedad sobre el embarazo: Significativas morbilidad y mortalidad, que son más
graves durante el primer trimestre del embarazo.
 Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recién nacido: En embarazadas enfermas durante el
tercer trimestre puede producirse un incremento de las muertes fetales.
 Riesgo de la vacuna sobre el feto: Se ignora.
 Inmunización durante el embarazo: Está contraindicada, a excepción de un riesgo inminente de
exposición.
2. Meningitis meningocóccica
 Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: No se produce aumento del riesgo durante el
embarazo; no hay aumento de la gravedad de la enfermedad.
 Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recién nacido: Es desconocido.
 Riesgo de la vacuna sobre el feto: No existen datos sobre su uso durante el embarazo.
3. Peste
 Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: La morbilidad y la mortalidad son significativas; no
están alteradas por el embarazo.
 Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recién nacido: El riesgo está determinado por la
enfermedad materna.
 Riesgo de la vacuna sobre el feto: No ha sido informado.
 Inmunización durante el embarazo: Está contraindicada en nuestro país, a excepción de un riesgo
inminente de exposición.
4. Neumonía neumocóccica
 Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: No hay aumento del riesgo durante el embarazo ni
de la gravedad de la enfermedad.
 Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recién nacido: Es desconocido.
 Riesgo de la vacuna sobre el feto: No hay información disponible de su utilización durante el
embarazo.
 Inmunización durante el embarazo: La indicación no debe ser alterada por el embarazo, aunque
sólo debe utilizarse en personas adultas de alto riesgo (60 ó más años).
5. Fiebre tifoidea
 Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: En nuestro país la morbilidad y la mortalidad son
muy bajas y no están alteradas por el embarazo.
 Riesgo de la enfermedad sobre el feto: No está confirmado.
 Inmunización durante el embarazo: Está contraindicada en nuestro país. Su uso será excepcional
ante un riesgo inminente.
41
 6. Vacunas de toxoides
 Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: Se produce un aumento de la gravedad, con una
mortalidad de 60%, no alterada por el embarazo.
 Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recién nacido: El tétanos neonatal puede alcanzar una
mortalidad de 60 %.
 Riesgo de la vacuna sobre el feto: No está confirmado.
 Inmunización durante el embarazo. Ver anexo: “Vacunación de la embarazada con Toxoide
Tetánico para la prevención del tétanos neonatal y puerperal”.
Inmunoglobulinas hiper inmunes
1. Hepatitis B
 Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: Igual a lo planteado anteriormente (Vacunas de
virus vivos inactivados).
 Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recién nacido: Igual a lo planteado anteriormente
(Vacunas de virus vivos inactivados).
 Riesgo de la inmunoglubulina hiper inmune sobre el feto: No está descrito.
 Protección pasiva durante el embarazo: La indicación para la profilaxis no se altera por el
embarazo.
2. Rabia
 Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: Produce un 100 % de mortalidad no alterada por el
embarazo.
 Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recién nacido: Este riesgo está determinado por la
enfermedad de la madre.
 Riesgo de la inmunoglobulina hiper inmune sobre el feto: No ha sido informado.
 Protección pasiva durante el embarazo: Está indicada en la profilaxis por post-exposición
conjuntamente con la vacuna antirrábica, según el esquema oficial de tratamiento antirrábico.
 Cada caso debe ser valorado individualmente.
3. Tétanos
 Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: Se produce un aumento de la gravedad con una
mortalidad de 60 %, no alterada por el embarazo.
 Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recién nacido: El tétanos neonatal puede alcanzar una
mortalidad de 60 %.
 Riesgo de la inmunoglobulina hiper inmune sobre el feto: No ha sido informado.
 Protección pasiva durante el embarazo: Está indicada en la profilaxis post-exposición.
4. Varicela
 Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: Posible aumento de la gravedad de la neumonía
por varicela.
 Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recién nacido: Puede provocar varicela congénita, con
aumento de la mortalidad en el período neonatal; muy raramente provoca defectos congénitos.
 Riesgo de la inmunoglobulina hiper inmune sobre el feto: No ha sido informado.
 Protección pasiva durante el embarazo: No se indica en mujeres embarazadas sanas expuestas a
la varicela.
 Observaciones: Sólo se indica a los recién nacidos de madres que han padecido la varicela cuatro
días antes o dos días después del parto.
Inmunoglobulina (Ig)
1. Hepatitis A
 Riesgo de la enfermedad sobre la embarazada: Posible aumento de la gravedad de la enfermedad
durante el tercer trimestre del embarazo.
 Riesgo de la enfermedad sobre el feto y el recién nacido: Probable aumento de la tasa de abortos y
prematuridad. Posible transmisión al recién nacido después del parto, si la madre está incubando el
virus o si estaba enferma en ese instante.
 Riesgo de la inmunoglobulina sobre el feto: No ha sido informado.
 Protección pasiva durante el embarazo: Está indicada en la profilaxis post-exposición.
2. Influenza A (H1N1)
 Ante la reciente pandemia de esta enfermedad, se seguirán las normativas establecidas por el
Ministerio de Salud Pública.

42
 PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL
 En la actualidad sólo es posible reconocer la asfixia al nacer, de manera retrospectiva
 La tecnología actual ha permitido llegar a la etapa embrionaria, con el uso de la α-feto proteína y la
ecografía Doppler en el 2do trimestre y la pesquisa genética, en el estudio del bienestar fetal.

Indicaciones:
 Disminución de los movimientos fetales.  Enfermedad hemolítica perinatal.
 Hipertensión y embarazo.  Pérdidas fetales anteriores.
 Diabetes mellitus.  Sangramientos de la 2da. mitad del
 Oligohidramnios y polihidramnios. embarazo
 Restricción del crecimiento fetal.  Rotura prematura de membranas.
 Embarazo prolongado.  Amenaza de parto pre-término.
 Embarazo múltiple.  Otras condiciones de riesgo.

Clasificación
1. Métodos clínicos
a)Auscultación clínica de la frecuencia cardiaca fetal.
b)Evaluación de la ganancia de peso materno.
c)Medición de la altura uterina (AU).
d)Conteo de los movimientos fetales.
2. Métodos biofísicos
a)Valoración sonográfica del crecimiento fetal.
b)Perfil biofísico.
c)Monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (simple y estresado).
d)Flujometría Doppler.
e)Detección de malformaciones. Es obviamente, el primer elemento a tener en cuenta para
evaluar el bienestar fetal.
3. Métodos bioquímicos
Dosificación de alfa feto proteína.
Métodos clínicos
 La auscultación clínica de la frecuencia cardiaca fetal se realizará a partir de la semana 28.
 La determinación del peso materno y de la altura uterina de cada gestante son acciones sistemáticas
durante la consulta prenatal.
 Conteo de los movimientos fetales:
o El método más sencillo para determinarlos es aquel en que la madre y otro observador
cuenten los movimientos fetales.
o 90% de los movimientos del feto detectados por cualquier equipo son percibidos
también por la madre.
o Factores que afectan el recuento de los movimientos fetales:
 Atención y actividad materna
 Velocidad e intensidad de los movimientos fetales
 Localización de la placenta
 Altas dosis de medicamentos depresores
 El grado de descenso de la presentación
 Anomalías congénitas
 El volumen de líquido amniótico
o Los movimientos fetales se incrementan con la edad gestacional
Su técnica e interpretación es la siguiente:
 La reducción del número de movimientos fetales debe considerarse una señal de alarma.
 Se aconseja a la embarazada realizar un control diario de los movimientos fetales durante períodos de 30
min tres veces al día. De percibir menos de 3 movimientos en cada período, contarlos en 12 horas: deben
producirse más de diez movimientos en este tiempo.
 También se acepta como normal 4 movimientos fetales en 1 hora.

43
Métodos biofísicos
1. Valoración del crecimiento fetal:
2. Perfil biofísico fetal
3. Monitorización anteparto de la frecuencia cardíaca fetal.
 Es el registro electrónico de la frecuencia cardiaca fetal (FCF).
A-Cardiotocografía simple (sin estrés ni estimulación)
 Es una prueba para la valoración gruesa de las reservas útero-placentarias.
 Requiere la inscripción simultánea de la frecuencia cardiaca, los movimientos fetales y la actividad
uterina.
B-Prueba de tolerancia fetal a las contracciones uterinas espontáneas o inducidas
(Cardiotocografía estresada)
 Se basa en el principio de la aparición de desaceleraciones tardías después de una hipoxia fetal
intermitente, provocada por contracciones uterinas espontáneas o inducidas; constituye una medida de
las reservas respiratorias útero-placentarias.
 Está indicada cuando la cardiotocografía simple sugiere datos de compromiso fetal actual y en
circunstancias donde no hay otro recurso para el estudio del bienestar fetal.

4. Flujometría Doppler de vasos fetales y útero placentario

Métodos bioquímico
1. Dosificación de α-fetoproteína.
 La presencia de niveles elevados de ésta puede plantear la existencia de malformaciones
abiertas del tubo neural, pero también puede predecir una restricción del crecimiento
intrauterino y se han hallado asimismo altos en la pre-eclampsia.

EVALUACIÓN DE LA MADUREZ FETAL

 Ante la imposibilidad actual de determinar antes del parto el grado de madurez fetal por sí misma, se
recurre a un conjunto de exámenes clínicos o paraclínicos que recogen características del final de la
gestación o de la madurez de algún órgano fetal, siendo el pulmón el más importante de éstos, pues es
indispensable para realizar la hematosis.
 La madurez implica probabilidad de sobrevida y está asociada a la duración del embarazo, pero no
todos los órganos maduran simultáneamente, pues la madurez no está siempre en relación con el
tiempo de gestación y existen procesos que la aceleran, mientras que otros la retardan.
Procesos que la aceleran
1. Pre-eclampsia
2. Hipertensión arterial crónica
3. Diabetes mellitus con compromiso vascular
4. Anemia de células falciformes
5. Adicción a narcóticos o a cigarrillos
6. Insuficiencia placentaria
7. Rotura prematura prolongada de las membranas ovulares
8. Fármacos:
 Glucocorticoides.  Hormona tiroidea por vía materna.
 β-estimulantes.  Prolactina.
 Tiroxina intra-amniótica.  Factores de crecimiento.
Factores que la retardan:
44
 a. Diabetes no vascular
b. Enfermedad renal no hipertensiva
c. Hidropesía fetal
d. Hernia diafragmática
e. Sexo masculino

Diagnóstico de la madurez fetal

El cálculo de la edad gestacional, de acuerdo a la FUM, es el parámetro clínico de mayor exactitud para estimar
la edad fetal. Sin embargo, para que la amenorrea sea confiable, debe tener las siguientes características:
 Ciclos menstruales previos regulares (los tres últimos ciclos)
 No uso de anticoncepción hormonal (oral o parenteral) en los 3 meses previos a la concepción.
 Inexistencia de sangramiento genital en los tres primeros meses de gestación.
 Que exista un tacto vaginal (TV), un examen abdominal con medición de altura uterina (AU) o una ecografía
acorde con la amenorrea.
Entre 10 y 30 % de las mujeres gestantes no conocen con exactitud la FUM o la amenorrea no es confiable por
no reunir las características ya mencionadas. En estos casos es necesario recurrir a métodos diagnósticos de la
edad fetal, que pueden ser clasificados en métodos clínicos y paraclínicos.

Métodos clínicos
1. Amenorrea de 37 o más semanas (con las características ya descritas).

2. Altura del fondo uterino mayor de 34 cm.

3. Ganancia de peso materno entre 8 -12 kg.

4. El cálculo realizado a partir de los primeros movimientos fetales (17 semanas en las multíparas y 19
semanas en las primíparas).
5. Cuello uterino francamente maduro según Puntaje de Bishop.
6. Cabeza fetal bien osificada.

Métodos paraclínicos

45
 1. Datos proporcionados por la ultrasonografía.
 Diámetro biparietal > 90 mm
 Longitud del fémur ≥ 70 mm.
 Placenta con madurez grado III.
 Peso calculado > 2500 g.
 Medida coronal-coxis > 320 mm.
 Circunferencia cefálica ≥ 330 mm.
 Circunferencia torácica ≥ 330 mm.
 Diámetro occípito frontal ≥ 11,5 cm.
 Valoración del líquido amniótico.
 Maduración del patrón intestinal.

En la ultrasonografia se encontrará en el feto a término:

 DBP > 9 cm.
 CC > 32 cm.
 CA > 33 cm.
 LF > 7 cm.
 LCC > 32 cm.

46
 ULTRASONOGRAFÍA EN OBSTETRICIA
 La ultrasonografía registra las ondas sonoras de alta frecuencia, al ser reflejadas por estructuras
orgánicas.
 Constituye un método diagnóstico no invasor, que no produce daño biológico demostrado y que permite
distinguir la diferencia de densidad de los tejidos blandos.
 Ha encontrado un amplio campo de aplicación en la práctica obstétrica.

Indicaciones
 Los estudios ultrasonográficos pueden ser indicados en cualquier momento del embarazo y el
puerperio.
 Las técnicas más utilizadas son
o la trans abdominal
o trans vaginal
o el Doppler color y espectral.
 Cada una de ellas tiene sus indicaciones especiales.

Indicaciones principales
1. Primer trimestre:
Pueden emplearse la técnica trans abdominal y transvaginal, la que brinda múltiples ventajas en esta etapa
del embarazo:
 Edad gestacional.
 Cuerpos extraños (DIU)
 Embarazo múltiple
 Sospecha de muerte fetal
 Embarazo ectópico
 Embarazo molar
 Aborto en sus distintas etapas
 Búsqueda de marcadores sonográficos (translucencia nucal entre las 11 y 13,6 semanas).
 Valoración del cérvix y de la inserción baja placentaria (preferentemente con la técnica transvaginal).
 Diagnóstico de malformaciones estructurales severas.
 Tumores uterinos u ováricos concomitantes con el embarazo.
2. Segundo y tercer trimestre
 Control del estado fetal (perfil biofísico, estudio hemodinámico fetal
 Muerte fetal
 Embarazo múltiple
 Malformaciones fetales
 Búsqueda de marcadores suaves de cromosomopatías (sexo)
 Localización del sitio apropiado para la amniocentesis o la cordocentesis
 Valoración del líquido amniótico
 Crecimiento fetal normal o alterado (Biometría fetal)
 Valoración del cérvix y de la inserción baja placentaria (preferiblemente con técnica transvaginal).
 Localización, desprendimiento y grado de maduración de la placenta
3. Puerperio
 Comprobar la retención de restos placentarios
 Diagnóstico de complicaciones de la histerorrafia en pacientes operadas de cesárea con evolución
desfavorable.
 Diagnóstico de masas anexiales y líquido o sangre en cavidad abdominal en puérperas complicadas.
 Contribuir al diagnóstico de endometritis en puérperas con signos clínicos de dicha complicación.
4. Maternas
 Características renales (hipertensión o sospecha de urolitiasis)
 Características hepáticas (hígado y vesícula biliar)
 Cualquier otra indicación médica de la gestante

Consideraciones sobre el uso del ultrasonido en la biometría fetal

47
  La biometría fetal puede emplearse para el cálculo de la edad gestacional antes de las 26 semanas de
gestación; a partir de esa edad gestacional su mayor utilidad es para el estudio del crecimiento fetal.
 Cuando no es posible conocer con seguridad la edad gestacional se recomienda
o en el primer trimestre emplear la longitud cráneo-caudal (seguridad entre 5 y 7 días);
o en el segundo trimestre el diámetro biparietal (DBP); la circunferencia cefálica (CC), la
circunferencia abdominal (CA) y la longitud del fémur (LF)
 con un intervalo de confianza de ± 8 días a las 18 semanas para el DBP y para la LF es de 2
semanas en el segundo y tercer trimestre.
 Los mejores resultados se obtienen combinando el DBP, la CC, la CA y la LF.
Para calcular la edad gestacional se debe
 calcular el DBP, el índice cefálico (IC); si éste no es normal el DBP debe ser eliminado y utilizar
la CC.
 Luego se determina la longitud del fémur (LF) y la relación LF/CC. Si es normal, ambas pueden
emplearse para determinar la edad gestacional.
 Si el valor de esta relación es elevado, la CC no será útil (posible dismorfismo)
Si queremos incluir la CA, se debe establecer la relación LF/CA. Si el valor es bajo, no utilizar la CA (posible
macrosomía). Si el valor es alto no utilizar el fémur (posible CIUR).
Es posible que otras observaciones biométricas puedan proporcionar una ayuda para el cálculo de la edad
gestacional como son:
 Madurez placentaria: Grado I (inicio 31 semanas); grado II (36 semanas) y grado III (inicio 38
semanas)
 Valor del líquido amniótico: búsqueda de oligohidramnios
 Maduración del patrón intestinal
 Estómago fetal (visible 13 – 15 semanas)
 Diámetro del colon 18 mm = 38 semanas
 Intestino delgado 7mm = 34 semanas
Otras mediciones:
 Riñones visibles a las 18 semanas. Diámetro transverso (2DS)
 Grasa pericraneal y subcutánea en el feto de 2 – 3 mm. por encima de las 30 semanas
 Epífisis femoral distal aparece a partir de las 32 – 33 semanas; la proximal de la tibia a las 35 –
36 semanas y la proximal del húmero a las 37 ó 38 semanas.
Empleo de la ultrasonografía trans vaginal en Obstetricia
 Evaluación del cérvix y sus modificaciones en el transcurso de la gestación
 Longitud cervical: Normal > 30 mm.
 Apertura o no del orificio cervical interno (OCI): No > de 2 mm.
 Protrusión o no de las membranas a través del canal
 Valor del cuello residual (distancia entre el extremo inferior de la protrusión de las membranas al
OCE: No menor de 1 cm).
 Diagnóstico de la inserción baja placentaria en cualquiera de sus variantes. La no visualización de la
placenta por el US transvaginal excluye el diagnóstico.
 Para el diagnóstico de embarazo ectópico donde un elemento importante es la exclusión del embarazo
eutópico ante la sospecha de aquél, sin obviar el embarazo heterotópico.
Empleo de la flujometría Doppler en Obstetricia
 La restricción del crecimiento fetal complica del 5 al 10 % de todas las gestaciones y el 30% de los
embarazos múltiples.
 En el 60% de estas gestaciones la causa primaria la constituye la insuficiencia placentaria.
 La flujometría Doppler constituye la principal indicación de su empleo.
 Mediante la flujometría Doppler es posible estudiar la hemodinámica fetal a través de los distintos vasos
fetales. .
 La flujometría Doppler también se emplea para el estudio de la velocidad del pico sistólico de la arteria
cerebral media hasta las 35 semanas; para valorar el grado de afectación fetal en el enfermedad
hemolítica perinatal por Rh con la finalidad de evitar intervenciones invasivas innecesarias y para
determinar las gestantes que necesitan estudios por cordocentesis que permiten conocer la necesidad
de la transfusión intrauterina.

48
 INTERRUPCION DE LA GESTACION
1. Regulación Menstrual o aspiración (VACUM)
 Es un procedimiento, por máquinas de vacío con cánulas de aspirar contenido intrauterino no
implantado , por lo que se logra sin dilatación de cuello
 se aplica a pacientes con amenorrea no mayor de 45 días ..
Consideraciones para el Procedimiento Regulación Menstrual
 La solicitud de la REGUALCIÓN MESTRUAL se hará por la propia usuaria en consultorio, en el
propio policlínico o en cualquier servicio hospitalario de obstetricia y ginecología que tenga
habilitado el Proceder, independientemente de la residencia habitual que mantenga la solicitante.
 La solicitud será sin que medie ningún otro requisito excepto los que se señalan en la presente
 Las menores de edad deberán tener el consentimiento de sus padres o tutor.
 Toda solicitud para la Regulación Menstrual será aprobada siempre que se cumplan las normas
establecidas y no existan contraindicaciones médicas. Si se diagnosticara algún riesgo se le hará
saber a la interesada, la cual dejará constancia escrita en la que refleje su aprobación para
someterse a la regulación.
En los casos de solicitudes de RM. presentadas se cumplimentará lo siguiente:
 Solicitud
 Prueba de Embarazo Positiva
 diagnóstico del tiempo de embarazo por ULTRASONIDO
 entrega de órdenes de análisis (Ht, HB, Serología y Rh y Prueba de VIH).
 Valoración del resultado de los análisis y señalamiento de la fecha del Proceder.
 Cuando se considere necesario se realizará una interconsulta con el internista u otro
especialista para descartar un riesgo posible.
 La demora en su resultado de la Serología o el VIH, no afectará la fecha para realizar la
Regulación.
 El día de la RM puede ser elegido por la usuaria y cumplimentado por el servicio de acuerdo a la
disponibilidad de turnos, siempre que no exceda los 45 días de Amenorrea.
 Tanto la atención de la paciente como su ingreso tendrá la privacidad que corresponde, y puede ser
acompañado por su pareja tanto en la solicitud, como en los procederes.
Sobre los requisitos para la regulación menstrual
 Toda mujer EUMENSTRUAL que tenga una amenorrea no mayor de 45 días o el diagnóstico por
pruebas confiables de embarazo, también con menos de 30 días de embarazo podrá solicitar
voluntariamente su Regulación Menstrual.
 Si el embarazo es de más del tiempo estipulado, no es tributaria de este proceder.
De la técnica empleada en la regulación menstrual
 Las regulaciones Menstruales se podrán realizar todos los días de lunes a viernes en sesiones de
mañana y tarde con no más de 6 pacientes por tunos de 3 horasNo será necesario rasurar el pubis.
 La paciente no podrá ingerir alimentos desde 8 horas de la RE.
 Se limpiará la vulva y la vagina con una solución antiséptica.
 Se insertará DIU post aspiración, salvo razones extremas, siempre que la usuaria lo solicite y el
médico se lo oferte y ella lo acepte conscientemente.
Terminada la regulación menstrual
 La paciente permanecerá en observación no menos de 2 horas aún cuando evolucione
normalmente.
 Si aparece cualquier variación de la recuperación esperada, debe referirse al hospital u observación
médica calificada del Policlínico.
 A las pacientes con factor Rh negativo se administrará 100 mg. de Globulina Anti-D después de
realizada una regulación.
 El alta de la paciente será firmada por el médico después de comprobar el buen estado de la
misma, recomendándosele visitar la consulta del policlínico después de la primera menstruación.
 En los casos que se requiera expedir certificado médico por más de 3 días, solamente se hará
referencia al diagnóstico de Síndrome Ginecológico.
 En los casos de 3 días o menos de certicado se expedirá el correspondiente hago constar y el
tiempo de reposo

49
 PlANIFICACIÓN FAMILIAR
Conciliar el anticonceptivo que seutilizará, la frecuencia de la revisión médica, que varía de acuerdo con el
método seleccionado, y orientar la consulta rápida ante cualquier alteración que se presente, para decidir la
conducta. Se impone, por tanto, siempre que una mujer o pareja solicite algún método anticonceptivo, la
confección de una adecuada historia clínica

La historia clínica incluye:

1. Interrogatorio consciente: En este se debe hacer hincapié en:
 Edad actual y edad de la menarquía, madurez biológica.
 Hábitos tóxicos.
 Antecedentes patológicos personales y familiares.
 Antecedentes obstétricos: paridad y fecha del último parto, abortos espontáneos, embarazos
ectópicos e historia obstétrica desfavorable.
 Antecedentes ginecológicos: características del ciclo menstrual, infecciones, malformaciones,
tumores, endometriosis, operaciones, etc.
 Características de la vida sexual: si conviven juntos o no, frecuencia de la relación de pareja,
número de compañeros sexuales.
 Condiciones sociales que puedan influir en la selección del método anticonceptivo: creencias
religiosas o características individuales que hagan desagradables el empleo de algún método
enparticular.
 Antecedentes de uso de algún método anticonceptivo y causas de su abandono.
 Tipo de esterilidad que se desea: reversible o irreversible.
 Deseo de participar en la anticoncepción de lapareja.
2. Examen físico completo:
 se realiza prestando especial interés al aparato cardiovascular central y periférico, para
descartar hipertensión, várices, etc.;
 signos que evidencien trastornos hepáticos
 aparato ginecológico: patología cervical como cervicitis, desgarros, incompetencia, descartar
infecciones vaginal o pélvica, malformaciones, tumoraciones, y precisar la existencia de
prolapsos.
 Se incluye el examen de las mamas.
3. Exámenes complementarios:
 dirigidos a descartar elementos que pudieran contraindicar o reforzar la utilización de un
método anticonceptivo.
 Cuando sequiere usar anticoncepción hormonal, se indicarán
o PTG, si hay factores de riesgo de diabetes,
o electrocardiograma, si tiene antecedentes de hipertensión
o estudio lipídico, en obesas o en presencia de otros factores de riesgo
o estudio hepático, si hay antecedentes de alteraciones hepáticas.
 En todos los casos debe indicarse:
o Hemograma con diferencial.
o Eritrosedimentación.
o Exudado vaginal simple y con cultivo.
o Exudado endocervical.
o Prueba citológica.

1. Anticoncepción de emergencia
 Se define la anticoncepción de emergencia (AE), como aquellos métodos anticonceptivos que se usan
después de un coito desprotegido o inadecuadamente protegido.
 Se considera un método seguro y efectivo y puede usarse hasta 5 días (120 h) después de un coito
desprotegido.
Los tipos de anticoncepción de emergencia disponibles son:
 las preparaciones orales, que son más aceptables por las mujeres, de más fácil acceso y menos
invasivos HASTA LAS 72 HORAS

50
  T de cobre como dispositivo intrauterino, que ha demostrado alta eficacia y es una opción para quien
desea mantener la anticoncepción por un periodo mayor. HASTA LOS 5 DÍAS
Indicaciones de la anticoncepción de emergencia:
 Cuando se ha tenido un coito desprotegido.
 Cuando se sospecha que el método anticonceptivo habitual pudo haber fallado.
 Víctimas de violación, abuso sexual o incesto.
Contraindicaciones de la anticoncepción de emergencia:
 No existen contraindicaciones absolutas, puede ser usada en mujeres con contraindicaciones para el
uso de anticoncepción hormonal convencional y no se requiere evaluación clínica ni test de embarazo
antes de su uso.
 La evaluación clínica está indicada, si la menstruación se retarda más de una semana, o si aparece
dolor abdominal o sangramiento a forma de manchas persistente.
 La menstruación usualmente ocurre una semana antes o después de la fecha esperada.
Ventajas de la anticoncepción de emergencia:
 Es una solución para coitos eventuales o para cuando ocurren accidentes usando otros métodos, como
es la rotura del condón.
 Es una solución para disminuir las tasas de aborto y parto en adolescentes.
Desventajas.
 Requiere prescripción facultativa.

MÉTODOS DE ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA

2. Administración de mayores dosis de anticonceptivos orales combinados a base de
etinilestradiol y levonorgestrel (método de Yuzpe). Régimen de estrógenos/progesterona combinado
 dos dosis de 100 mcg de ethinyl estradiol+ 0,5 mg de levonorgestrel (LNG), tomada c/12 h.
 está en desuso, pues se demostró, que las primeras son más eficaces y con menos efectos
secundarios.
3. Administración de altas dosis de píldoras exclusivamente progestogénicas a base de
levonorgestrel.
 Levonorgestrel- Richer 0.75 mgr. ( ACTUAL EN CONSULTORIO)
 Compuesto sintético similar a la progesterona
 Ayuda a evitar el embarazo si se toma dentro de las primeras 72 horas después de haber
tenido sexo sin protección
 Eficacia (disminuye con el tiempo después de la relación sexual)
o 95% si se usa dentro de las primeras 24 horas
o 85% si entre 24 y 48 horas
o 58% si entre 48 y 72 horas
o Se desconoce eficacia después de 72 horas
 NO EVITA EL EMBARAZO EN TODOS LOS CASOS
 Se toma 1 tableta lo más pronto posible y otra a las 12 horas
4. Inserción de un DIU liberador de cobre.
ANTICONCEPCIÓN POST COITAL ANTES DEL 5TO. DÍA ----DIU con Cobre
 Puede ser insertada en cualquier momento dentro de los 5 días que siguen a un coito desprotegido o
dentro de los cinco días de la fecha de ovulación calculada.
 Previamente debe tomarse muestra para pesquisa de infecciones de trasmisión sexual (ITS),
particularmente clamydia.
 En algunos casos puede considerarse el uso de antibióticos, aunque no se recomienda
 Puede usarse solo como anticoncepción de emergencia o dejar colocado como un método
contraceptivo a continuar, según la opción de la usuaria.
Mecanismo de Acción
 Aplaza o inhibe la ovulación
 Altera la transportación de la esperma y el óvulo en la trompa
 Modificaciones en el endometrio
Entre los efectos secundarios están
 náuseas, vómitos,  dolor abdominal
 mareos  tensión mamaria
51
  trastornos menstruales

2. Anticoncepción Hormonal
La Anticoncepción Hormonal está basada en la administración de sustancias farmacológicas, por lo general
esteroides sintéticos que actúan por vía sistémica.
Anticoncepción hormonal oral. Incluye tres tipos diferentes de píldoras anticonceptivas:
1. Anticonceptivos orales combinados (AOC):
Contienen estrógenos y progestágenos, y pueden ser monofásicos o multifásicos.
2. Píldora de progestágeno solo (PPS) o minipíldora.
3. Anticoncepción hormonal poscoital.

Anticonceptivos orales combinados.

 Son los más utilizados en la actualidad, compuestos por combinaciones de estrógenos y
progestágenos, tomados durante 20 o 21 días, seguido de un intervalo sin esteroides durante el cual
ocurre el sangrado uterino. El régimen de administración más común es de 21 días, seguidos por un
intervalo de 7 días, durante el cual no se toman tabletas o se sustituyen por placebo: tabletas de hierro
o vitaminas.
Acciones Hormonales
Estrógeno
 -Desarrollo de los caracteres sexuales femeninos.
 -Aumento de la proliferación del endometrio.
 -Hipertrofia y aumento de la motilidad del músculo liso a nivel del tracto genital
 -Aumento de la filancia del mucus cervical
 -Aproximación de la fimbria al folículo
 -Actúa nivel de los centros hipotalámicos
 -Interviene en el metabolismo de las grasas, proteínas y electrolitos.
Progesterona
 -Aumenta la viscosidad de mucus cervical
 -Aumenta la temperatura corporal
 -Transformación del endometrio de proliferativo a secretor
 -Actúa sobre centros hipotalámicos
 -Actúa sobre el metabolismo de proteínas y carbohidratos
 -Contribuye a mantener el embarazo
Uso de AC hormonal
 Sistemática o tradicional
 Post coital o de emergencia
Eficacia Los Métodos Hormonales están considerados como métodos de ALTA EFICACIA.
Interacción de drogas y eventos (orales)
 Trastornos gastrointestinales (Vómitos y Diarreas)
 Fármacos: Antibióticos (Tetraciclina,
Rifampicina, Griseofulvina)
Anticonvulsivantes
Barbitúricos
Beneficios sistémicos
 Anticonceptivo: No relacionado con el contacto sexual, reversible y altamente eficaz
 No anticonceptivo: Mejora los trastornos menstruales, reduce el riesgo de EIP, reduce la
incidencia de EE, menor frecuencia de quistes ováricos y endometriosis, reduce la
enfermedad mamaria benigna, etc
Efectos adversos de los AOC o Señales de Alarma
 Cefalea intensa o persistente  Dolor intenso en muslos o pantorrillas
 Dolor abdominal severo  Ictero de piel y/o mucosas
 Dolor severo en el pecho, tos, cansancio  Embarazo
 Visión borrosa o pérdida de la visión

Efectos colaterales frecuentes AOC

52
  Náuseas  Cefalea
 Mareos  Mastalgia o aumento de la sensibilidad
 Manchado Intermenstrual  Aumento de peso
Contraindicaciones ( AOC)
Permanentes
 Trastornos tromboembólicos  Patología maligna de mama
 Hipertensión arterial con daño vascular  Tumor o Cirrosis hepática
 Enfermedad cerebro vascular o coronaria  Diabetes Mellitus con complicación
 Migraña focal vascular
Temporales
 Embarazo o sospecha del mismo  Sangramiento genital sin diagnóstico
 Fumadoras excesivas con más de 35 años  Sospecha de patología mamaria maligna
de edad  Hepatopatía aguda infeccios
Valoración especial
 Hipertensión arterial leve  Mujeres mayores de 35 años
 Antecedentes de depresión  Sangrado vaginal anormal
 Enfermedad biliar  Cáncer del tracto ginecológico
 Consumo de fármacos  Sicklemia
 Lactancia  ITS
 Cirugía electiva  Hepatopatía crónica (excepto CH)
 Adolescentes
En nuestro medio se conocen
 ETINOR (Caja de 21 tabletas)
 asociación de norgestrel (progestágeno) con etinilestradiol (estrógeno)
 Cada tableta revestida contiene 0,15 mg de norgestrel y 0,03 mg de etinilestradiol.
 dosis 1 tableta/día durante 21 días consecutivos, se inicia el día 5 de su ciclo menstrual (el
primer día del sangrado es el día primero); descansar durante los 7 días siguientes;
sangrado por deprivación antes de los 3 primeros días después de tomar la última tableta;
próximo curso y los subsecuentes: empezar el octavo día después de la descontinuación,
aunque no haya habido sangrado por deprivación o este todavía continúe. Cada curso de 21
días se inicia el mismo día de la semana y sigue igual esquema (21 días de administración, 7
días de descanso) que el primer curso. Si la paciente tiene antecedentes de ciclos menstruales
irregulares o cortos (menos de 24 días), el primer ciclo debe empezar el día primero, de modo
que la ovulación temprana sea prevenida de manera confiable.
 Se debe tomar las tabletas a la misma hora cada día, de preferencia después de la cena o a la
hora de acostarse.
 Tabletas omitidas: se deben dar instrucciones a la paciente de que si ha omitido una tableta, la
tome tan pronto como lo recuerde. Si se omiten 2 tabletas consecutivas, deben tomarse tan
pronto como se recuerde. En cualquiera de los 2 casos, la próxima tableta debe tomarse a su
hora habitual. Cada vez que la paciente omita 1 o 2 tabletas consecutivas, el régimen
anticonceptivo debe ser suplementado con un método mecánico hasta que se hayan tomado 14
tabletas consecutivas. La paciente que cambie para otro producto anticonceptivo oral,
empezará el día en que normalmente comenzará un nuevo paquete del otro producto.

 TRIENOR (Caja de 21 tabletas)

 Levonorgestrel mas etinilestradiol
 Composición
 6 tabletas contienen 0,05 mg de levonorgestrel y 0,03 mg de etinilestradiol;
 5 tabletas contienen 0,075 mg de levonorgestrel y 0,04 mg de etinilestradiol,
 10 tabletas contienen 0,125 mg de levonorgestrel y 0,03 mg de etinilestradiol
 Evitar su uso hasta 6 meses después del parto, se excretan por la leche materna y han
ocurrido algunos casos de reacciones adversas en lactantes, incluso ictericia y crecimiento de
las mamas.
 dosis por cada ciclo 1 tableta/día durante 21 días, se debe comenzar el quinto día del ciclo
menstrual o en el octavo día después de tomar la última tableta del ciclo anterior

53
  NORGESTREL tabletas 30µg (Levonorgestrel)
 Como anticonceptivo oral en pacientes que presenten intolerancia a los estrógenos o en las que
la terapia con estos sea considerada inapropiada.
 Contracepción de emergencia.
 La primera tableta se toma el primer día de la menstruación y se ingieren diariamente sin
interrupción por todo el tiempo que se desee la anticoncepción, siempre a la misma hora cada
día, preferiblemente después de la comida nocturna o antes de acostarse, de manera que el
intervalo entre tabletas sea siempre de 24 h.
 El levonorgestrel pierde su eficacia si se toma más de 3 h después de la hora habitual.
 La acción anticonceptiva comienza después que se han tomado 14 tabletas.
 Si una tableta falla, la paciente deberá seguir tomando una tableta diaria, pero utilizando
medidas anticonceptivas adicionales hasta que las tabletas hayan sido tomadas con regularidad
durante 14 días.
 CIPRESTA

Píldoras de Progestágeno solo

 Conocidas por las siglas PPS, son píldoras con microdosis de progestágenos, del grupo de
noretindrona, levonorgestrel o desogestrel, que logran una eficacia anticonceptiva, inhibiendo
consistentemente la ovulación sin aumentar la incidencia de efectos androgénicos adversos.
 Su uso requiere disciplina por parte de las mujeres, ya que las tabletas se deben tomar con
puntualidad todos los días sin atender al patrón de sangrado

 Contienen Levonorgestrel o Noretisterona

 Dosificación entre 0.03 y 0.6 mgr.
 Menos eficaz que los AOC
Indicaciones
En la actualidad la minipíldora se considera útil en solo pocas pacientes, como son:
 Mujeres con hipersensibilidad probada a los estrógenos.
 Mujeres lactando.
 Otra indicación podría ser en aquellas mujeres en quienes está contraindicado el empleo de otros
métodos anticonceptivos, así como el uso de las AOC.
 Embarazo ectópico anterior.
Contraindicaciones:  Quistes de ovario funcionantes, relativo.
 Embarazo.  Cualquier efecto colateral serio de los AOC
 Enfermedad arterial severa reciente o que no se trate de un efecto
actual accidente cerebrovascular. exclusivamente relacionado con
 Sangramiento del tracto genital no  los estrógenos.
diagnosticado.  Constante ansiedad de la mujer con
 Enfermedad trofoblástica reciente hasta respecto al método.
que desaparezca la HCG en sangre y orina.
Efectos colaterales:
 Irregularidad del ciclo menstrual.
 Embarazo ectópico.
 Cefaleas.
 Mastalgias.
Inyectables de Progestágeno Solo
 Sustancia inyectable de progestágenos que se libera lentamente al torrente circulatorio desde el
sitio de inyección.
 Los esteroides sexuales, de aplicación intramuscular, proveen un efecto anticonceptivo de depósito
desde 1 mes hasta 1 año, que depende de la droga, la dosis y la formulación.
 Existen dos progestágenos inyectables de acción prolongada:
A. Acetato de Medroxiprogesterona depro-provera
 ha sido el más ampliamente usado en el mundo.

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  Es una suspensión microcristalina acuosa que se administra en los primeros 5 a 7 días del ciclo
por vía i.m. profunda, en el glúteo o en el músculo deltoide, sin masajear.
 Contiene 150 mg de DAPM con duración de 3 por meses, 12 semanas, tiene una tasa de fallo
de 0,3/100 mujeres en 1 año.
B. Enantato de Noretisterona 200 mgr. Cada 2 meses
 Es un éster de noretisterona de cadena larga formulado en una solución de aceite de ricino-
benzoato de bencilo;
 se administra igual a la depro-provera. Contiene 200 mg de ONNET y provee anticoncepción por
8 semanas.
 La tasa de fallo es de 1,5 por 100 mujeres en 1 año.
Indicaciones
 Deseen MAC muy eficaz
 Lactancia
 Olvido para tomar tabletas
 Mujeres con Sickemia
 Contraindicación o intolerancia a estrógenos
 Privacidad
Ventajas:
 Alta eficacia anticonceptiva.
 Su uso es independiente del contacto sexual.
 No son afectados por la función gastrointestinal ni tienen efecto sobre ella.
 Facilita el uso y la conveniencia.
 Al estar libres de estrógenos pueden usarse en situaciones donde estos estén contraindicados.
 Los inyectables evitan el efecto del primer paso a través del hígado y así causan menos cambios
metabólicos.
 Disminuyen la pérdida de sangre,
 reducen el potencial de la enfermedad inflamatoria pélvica y del embarazo ectópico.
Contraindicaciones.
 Todas las contraindicaciones válidas para las PPS con excepción del ectópico, ya que los
anticonceptivos inyectables suprimen la ovulación.

3. Anticoncepción intrauterina
Los DIU más recomendados en la actualidad son los que tienen cobre, que han probado ser más apropiados,
inocuos, eficaces y provocar menos pérdida de sangre menstrual que los inertes, así como tener una mayor
duración de uso que los que contienen hormonas, estos últimos son los que menor sangrado inducen.
Actualmente existen dos tipos de DIUs:
 Los NO MEDICADOS
 Los MEDICADOS.

NO MEDICADOS
1. Espiral de Margulies.-
 Dispositivo lineal en espiral con tallo intracervical rígido.
2. Escudo de Dalkon.-
 Dispositivo cerrado, con cola, retirado del mercado en EEUU en los años por asociarlo con casos
fatales de infecciones pélvicas.
3. Espiral Saf-T-Coil.-
 Dispositivo en forma de doble espiral, con cola, dejado de fabricar en los EEUU por razones
comerciales.
4. Anillos.-
 Dispositivos cerrados de seda, nylon o metal; con o sin cola de acuerdo a su fabricante.
5. El anillo de Zipper
 dejó de usarse al asociarse a presencia de Actinomices.
6. Asa de Lippes.-
 Dispositivo lineal con cola flexible de diferentes colores que identificaban el tamaño

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  (de menor a mayor: A, cola azul; B, cola negra; C, cola amarilla y D cola blanca
Medicados
 son aquellos que liberan una sustancia química en la cavidad uterina a una velocidad constante,
como es el caso de minerales como el cobre y la plata, y de progestágenos como la progesterona,
el levonorgestrel, y la combinación de progestina y estradiol
 Por lo general los DIUs medicados tienen un tamaño estándar de 36 mm de largo por 32 mm de
ancho, puede haber ligeras variaciones de acuerdo al fabricante.
 Los DIUs modernos medicados vienen empaquetados individualmente y con insertador,
generalmente se insertan por retiro, a diferencia de los anteriores que se insertaban por empuje
( Asa de Lippes).
 En el caso de Multiload, el insertador no tiene émbolo.
Técnica:
 Se coloca un espéculo para visualizar el cuello uterino.
 Limpieza del cérvix y vagina con algodón o torunda y solución antiséptica.
 Se realiza una gentil tracción del labio anterior del cérvix con una pinza de cuello simple con el objetivo
 de rectificar el canal uterino.
 Se realiza medición de la dirección y profundidad de la cavidad uterina con el histerómetro, o puede
utilizarse el émbolo que se emplea para empujar el dispositivo a través del introductor o conductor.
 Luego, rectificado el canal, se introduce el conductor a través del cuello hasta pasar el nivel del orificio
cervical interno o hasta el fondo del útero, según el tipo de dispositivo específico, para lo cual debe
leerse al detalle las instrucciones.
Momento oportuno para la inserción de un DIU:
 Durante la menstruación, porque en ese periodo el canal cervical es completamente permeable, y es
menos probable que la paciente esté embarazada. Además, la cavidad uterina es más distensible y las
contracciones uterinas que ocurren durante la inserción serán menos notables.
 Después de un aborto o de un parto, en desuso después del alumbramiento, se recomienda en el
examen posparto a las 6 semanas.
 Inserción poscoito: en circunstancias en que la mujer ha estado expuesta al riesgo de embarazo como
resultado de un contacto sexual no protegido, es posible colocar un DIU de cobre hasta 5 días después
del contacto sexual.
 En las nulíparas será necesario analizar con cuidado los riesgos y beneficios que implican esta forma
de anticoncepción poscoital.
Cuidados del seguimiento:
 Inmediato: dejar recostada o sentada a la mujer por unos minutos después de la inserción, por el
reflejo vagal que puede producir la colocación del dispositivo.
 Mediatos: examinar a las 6 semanas para comprobar satisfacción de la paciente, detectar presencia de
dolor, expulsión del DIU o asegurarse de que no hay
 infección. Debe repetirse a los 3 y 6 meses.
 Tardío: examen con una frecuencia anual.
Indicaciones.
Las más adecuadas candidatas para el uso de DIU son:
 Mujeres multíparas con relación monogámica, sin antecedentes de ITS o salpingitis.
 Mujeres que desean un método de alta eficacia libre de control diario y sin relación con la actividad
coital.
 Mujeres con contraindicaciones para el uso de anticonceptivos hormonales.
Contraindicaciones
Absolutas
 Enfermedad inflamatoria pelviana aguda o crónica
 Embarazo sospechado o confirmado
 Sangramiento uterino de causa no precisada
 Cáncer del tracto genital
 Anormalidades uterinas
 (útero bicorne, fibromiomas uterinos, estenosis cervical, etc.)
Relativas

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  Historia de EIP desde el último  Menorragia con anemia o dismenorrea
embarazo severa
 E. Ectópico previo  Alto riesgo de EIP o ETS
 Trastornos de la coagulación  Alteraciones del sistema autoinmune
sanguínea  Nuliparidad
 Cardiopatía valvular

MOTIVOS PARA RETIRAR UN DIU

 Deseo de la paciente  Expulsión parcial
 E.I.P. aguda  Sangramiento anormal excesivo
 Embarazo  Menopausia (1 año después)
 Tumor endometrial o cervical  Tiempo de vida útil del DIU
 Perforación

Efectos secundarios y/o complicaciones:

 Sangrado: ocurre después de la colocación, y puede durar entre 8 y 10 semanas; hay menstruaciones
más abundantes que pueden durar por tiempo indefinido, pero que rara vez se convierten en
metrorragias, y cuando el sangrado es muy severo, causa anemia y no resuelve con tratamiento
antinflamatorios no esteroideos o progestágenos, y será necesario retirar el DIU.
 Dolor: puede ser desde una ligera molestia en bajo vientre o región lumbar hasta un síncope en los
casos más graves, poco frecuente. Ocurre sobre todo en nulíparas o mujeres con muchos años sin
partos, por lo general es en forma de cólicos y no sobrepasa las primeras semanas, aunque puede
aparecer como dismenorrea. El dolor guarda relación con el tamaño del DIU. Es importante destacar
otras causas de dolor como infección o perforación.
 Perforación: la mayoría de las perforaciones suceden en el momento de la inserción, de ahí la
importancia de utilizar el histerómetro para determinar la medida y dirección del útero antes de este
proceder. Esta complicación se presenta en menos de 1 caso por cada 1 000 inserciones. El dispositivo
al perforar el miometrio puede alcanzar la cavidad peritoneal.
 Expulsión: la generalidad de las expulsiones espontáneas tiene mayor frecuencia durante la
menstruación y en los primeros meses después de la inserción. La expulsión se relaciona con el
tamaño, forma y rigidez del DIU. La mujer debe revisarse periódicamente en busca de la guía del
dispositivo y si no la siente debe acudir a su médico de familia porque puede suceder que lo haya
expulsado sin percatarse de ello. Otra posibilidad es que la guía se encuentre en el interior del canal
cervical o de la cavidad endometrial o que se haya partido y expulsado solo la guía. Ante un caso en el
cual existan dudas de la presencia del DIU en cavidad uterina se debe indicar ultrasonido abdominal o
transvaginal o, si es necesario, rayos X de pelvis en vista anteroposterior y lateral con uso de un
histerómetro para determinar la cavidad y el fondo uterinos.
 Infección: muchos estudios documentan la asociación entre DIU y EIP o salpingitis. El mayor riesgo de
infección es en el momento de la inserción, por la contaminación de la cavidad endometrial. Al parecer
las mujeres con factores de riesgo para ITS tienen mayor probabilidad.
 Embarazo: si ocurre con la presencia de un DIU y la mujer desea continuarlo, la incidencia de aborto
espontáneo es de hasta el 50 %. Alrededor del 5 % de los embarazos que tienen lugar con una T de
cobre in situ, son ectópicos, aunque este riesgo disminuye en relación con aquellas mujeres que no
usan anticoncepción. El riesgo de anomalías congénitas en mujeres que conciben con DIU in situ, no se
incrementa.
 Embarazo ectópico: secundario a salpingitis crónica, debido a infección tubaria por Clamidia
trachomatis,Neiseria gonorrae y otros gérmenes. En un estudio se encontró que las tasas de embarazo
ectópico fueron de 2-4 veces mayor entre las usuarias de DIU.

4. Métodos de Barrera
 Evitan el embarazo bloqueando la entrada de los espermatozoides a la cavidad uterina.
 Algunos sobre todo el condón protegen de las ITS.
 Son muy inocuos.
 baja eficacia.
 Necesitan de una cuidadosa educación y consejeria para su uso
57
 Los métodos de barrera incluyen
 Condones.
 Diafragmas.
 Espermicidas: cremas, jaleas, supositorios o tabletas espumantes y espumas en aerosol.
Su uso es apropiado
 Cuando existen contraindicaciones médicas para otros métodos.
 Para las relaciones sexuales infrecuentes.
 Como una forma temporal de anticoncepción.
 Como protección contra las ITS (condones).
Tipos de diafragma
 De resorte plano: banda plana de metal.
 De resorte en espiral: con un resorte firme de alambre enrollado.
 De resorte en arco: combinado de metal, que le da la forma arqueada. *
 De borde amplio sellado: de arco y de espiral.
Contraindicaciones
 Anteversoflexión uterina marcada.  Malformaciones vaginales.
 Cistocele.  Dispareunia.
 Prolapso genital.  Vaginitis no tratada.
 Infecciones urinarias a repetición.  Falta de habilidad o rechazo
 Alergia al látex o espermicida.
Como medir el diafragma
 Esta disponible en tamaños de 50 a 95 mm.
 Deberá de realizarse por personal calificado al efecto..
 Realizar un examen pélvico cuidadoso .
 Al TV se mide la distancia entre el fondo de saco vaginal posterior y la sínfisis pubiana.
 Puede utilizarse un juego de diafragmas verdaderos, anillos medidores o regla de medida.
Efectos colaterales
 Infecciones de las vias urinarias.
 Irritación local por sensibilidad o alergia.
 Incomodidad.
 Flujo vaginal.
 Lesión vaginal.
Espermicidas
 Método químico de barrera que inactiva y destruye a los espermatozoides.
 Los principales agentes espermaticidas son:
 nonoxinol - 9
 octoxynol – 9
 menfegol.
 cloruro de benzalconio
 Protegen hasta cierta medida contra las ETS bacterianas.
 Sus efectos contra las ETS viral, como las producidas por el VIH, son inciertos.
 Las espumas, jaleas y cremas son eficaces inmediatamente después de su aplicación.
 Las tabletas, supositorios y las películas, deben esperar entre 5 y 15 minutos antes del coito para que
se disuelvan.

5. Métodos Definitivos o Permanentes

 Esterilización quirúrgica femenina (Salpingectomía Tubectomia. Oclusión tubárica Ligadura
tubárica.)
 Esterilización quirúrgica masculina (vasectomía)

1. Esterilización Femenina
 Método quirúrgico de planificación familiar en la mujer.
 Efectivo.
 Permanente y definitivo.
58
  Requiere consejeria y el consentimietno informado.
Métodos no quirúrgicos para bloquear las trompas de Falopio
 A través del cervix - Inserción de agentes químicos o dispositivos.
o Fenol.
o Quinacrina.
o Tapones de silicona.
o Metilcianocrilato
o Dispositivo ESSURE
 Consiste en un muelle expansible de 4 cms. De longitud por 0,8 mm. de
diámetro , de Platino, por cuyo interior transitan fibras de dacrón.
 Ancla el dispositivo a las trompas de Falopio, produce una reacción tisular y
fijación a largo plazo.
 Tiempo medio de colocación: 13 minutos
 Efectividad: 100%
Colocación
1- El dispositivo es acoplado a un alambre insertador e introducido en la porción proximal de las
trompas de Falopio por medio de un catéter utilizando un histeroscopio.
2- El alambre insertador es retirado, quedando el dispositivo con la espiral externa abarcando la unión
útero - tubárica.

2. Vasectomía
 Método quirúrgico de Planificación Familiar para hombres que están seguros de que no
quieren tener más hijos.
 Muy efectivo. Irreversible.
 Procedimiento simple.
 Requiere consejería y consentimiento informado.
 Ambos conductos deferentes son interrumpidos para que los espermatozoides no pasen hacia
la eyaculación
Contraindicaciones y valoraciones cuidadosas.
 Infección .
 Hidrocele o varicocele.
 Hernia inguinal.
 Filariasis (elefantiasis)
 Testículo sin descender.
 Masa intra escrotal.
 Anemia severa, trastornos hemorrágicos.
Consideraciones
 Realizar después de la intervención un análisis de semen después de 20 eyaculaciones, o 12 semanas
( 3 meses) después del procedimiento.
 Esta investigación será lo que garantizará la eficacia del método

6. Métodos Naturales
 Abstinencia periódica
 Retiro
 Lactancia Materna
Abstinencia Periodica o Planificación Familiar Natural
 Es un MAC que interpone una barrera de tiempo entre los espermatozoides y el óvulo.
 Esto se logra evitando las relaciones sexuales durante la fase fértil del ciclo menstrual.
 Su éxito depende de la habilidad de la pareja para identificar el periodo o fase fértil de cada ciclo, su
motivación y disciplina.

Técnicas para la abstinencia periódica.

1. El método de la temperatura basal.
 Toma diaria de la temperatura sub lingual, durante 3 minutos, excepto en los días del flujo
menstrual. Al despetar por la mañana . Se realiza un registro de la curva de la temperatura.
59
  Se necesitan 3 meses para obtener un pérfil mas exacto.
 A partir de la OVULACIÖN la temperatura Asciende 3 a 6 décimas de grado hasta el final del
ciclo (meseta).
 El período fértil se determina en forma retrospectiva.
 La Abstinencia se debe de mantener en la primera fase del ciclo, desde su 1er día hasta 3 días
después de iniciada el alza térmica.
2. El método del mucus cervical o de la ovulación (Método de Billings).
 Deberá de existir un entrenamiento entre 1 a 3 meses para reconocer los períodos
húmedos y secos, debiendo ser registrarlos.
 Teniéndose en cuenta:
- Lubricación - óvulos - Lavados
- Leucorrea - secreción postcoital
 Durante el período seco ( 4 días despues del día cuspide o pico del mucus, ocurrida
durante la ovulación) se puede reiniciar la actividad coital hasta el inicio de la siguiente
menstruación.
 Terminada la menstruación se produce un período de dias secos (fase pre ovulatoria).
 Despues aparece la mucosidad vaginal o sensación de humedad .
 De 1 a 2 días antes a la ovulación el mucus se torna como una clara de huevo.( día pico)
 4 días despues comienza el período seco de la fase post ovulatoria.
3. El método del calendario o del rítmo (Ogino – Knaus).
 Registrar durante 6 meses consecutivos, la duración de cada ciclo.
 A partir del 1er día del sangrado menstrual hasta el día antes del proximo sangrado.
 Primer día fértil: Se fija el ciclo corto y se le resta 18 ( 1er día de abstinencia)
 Ultimo día fértil: Se fija el ciclo largo y se le resta 11 (para determinar el último día de
abstinencia)
Ejemplo del M. Calendario
 Ciclo más corto 26- 18 = 8vo día del ciclo
 Ciclo más largo 32 - 11 = 21vo día del ciclo
La abstinencia será entre el 8vo día hasta el 21 día del ciclo.
4. Características del cuello uterino.
 En el período no fértil, la consistencia está más firme y cerrado.
 Según comienza el período fértil, la consistencia es más blanda, es húmedo y se abre
ligeramente.
 Rara vez se usa como única señal.

5. El método sinto – térmico o de índices múltiples.

Es la combinación de los metodos anteriores:
 Calendario.
 Temp Basal.
 Mucus Cervical
 Características del cuello uterino

7. Anticoncepción en la adolescencia
Un amplio rango de factores influye sobre la conducta de los adolescentes frente a la anticoncepción:
 las características personales
 el contexto familiar,
 el soporte social
 los conocimientos sobre métodos
 anticonceptivos y la disponibilidad y acceso a estos.
Métodos que se recomiendan:
 Condones.
 AOC.
 Anticoncepción poscoital, como alternativa.
 DIU, en aquellas adolescentes que han tenido abortos o partos.
 Diafragma, según las características de la joven.
60
  Condón femenino.
 Coito interrupto; deben conocerlo, pues en ocasiones pudiera ser su única alternativa, aunque deben
manejarse otros más seguros.
No todos los métodos anticonceptivos con los que se cuenta en la actualidad pueden ser utilizados en las
menores de 20 años.
1. Los anticonceptivos hormonales orales son los más comúnmente prescriptos.

Los beneficios de estos para las adolescentes incluyen

 la reducción significativa de los cólicos menstruales
 disminución considerable en el volumen del sangrado menstrual y la regularidad de los ciclos.
 mejorar el acné, ya que los estrógenos inducen una disminución en los niveles de testosterona libre
 disminuyen la anemia y la enfermedad fibroquística de la mama y el síndrome disfórico premenstrual.

2. La anticoncepción hormonal sistémica

 es útil en aquellas jóvenes con dificultades para recordar la toma diaria de la píldora
 se pueden usar
o la depro-provera
o los implantes subdérmicos.

 El Norplant, el cual provee una segura y efectiva acción anticonceptiva, es adecuado para las
adolescentes
que han estado recientemente embarazadas y en aquellas que no toleran otros métodos.
 En las adolescentes es importante la protección contra embarazos no deseables, así como la
prevención de ITS, por tanto, los métodos de barrera, y entre ellos el condón masculino, deben ser
fuertemente recomendados.
 La anticoncepción de emergencia es una opción después de un coito sin protección, evento común en
este grupo de edad.

ANEMIA
Valores de Hb de la embarazada (OMS/UNICEF, 1997)
 Normal: Más de 110 g/l
 Anemia ligera: 100 – 110 g/l
 Anemia moderada: 70 – 100 g/l
 Anemia grave: Menos de 70 g/l

1. Prevención de la anemia ferropénica en el embarazo

 Prenatal desde el mismo día de la captación hasta el parto
 La profilaxis debe ser como sigue:
o 1 tableta de 35 mg diaria de hierro elemental en el primer trimestre del embarazo
o 2 tabletas durante el resto de la gestación (a partir de la semana 14 de edad gestacional).
o No se deben administrar más de 2 tabletas diarias.
 El suplemento Prenatal contiene hierro en forma de fumarato ferroso a bajas dosis 35 mg de hierro
elemental y otros componentes (ácido fólico 1mg y vitamina C 100 mg) que favorecen la mejor
utilización del hierro presente y está especialmente diseñado para que sea utilizado desde la captación,
sin que se observen efectos adversos aun ante los “malestares” característicos del comienzo del
embarazo.
 Composición del Prenatal
o Fumarato ferroso: 100 mg (35 mg de hierro elemental).

61
 o Acido ascórbico: 150 mg
o Acido fólico: 0.25 mg
o Vitamina A: 2000 UI

 En las primeras 14 semanas de gestación se debe ingerir una sola tableta al día (asociada con ácido
fólico);
 continuando el tratamiento el resto del embarazo con dos tabletas diarias (asociadas con vitamina C)

 se debe continuar hasta los seis meses postparto con la suplementación con Mufer.
 suplemento Mufer que contiene 60 mg de hierro y 400 ug de ácido fólico y que deben recibir todas las
mujeres no gestantes entre los 15 a 39 años en riesgo de anemia El suplemento está diseñado para la
prevención de la anemia en la mujer en edad fértil, así como para la prevención de los trastornos del
tubo neural.
 Importancia del programa Mufer:
La reducción de la anemia en la mujer en edad fértil es la acción más costo-efectiva de todas las relacionadas
con la prevención y control de la anemia de la madre y el niño pequeño ya que:
 Una mujer que llega al embarazo con anemia tiene 4 veces más posibilidades de mantenerse anémica
durante la gestación aunque sea tratada adecuadamente
 Una gestante que haya cursado el embarazo con anemia tiene más probabilidad de tener un recién
nacido con anemia durante el primer año de vida
 La anemia durante el primer año de vida resulta crítica por sus efectos irreversibles en el desarrollo
intelectua

 Uso del Trofín

 El Trofín es un producto de origen natural.
 Se presenta líquido en forma de solución y en tabletas.
 Estas últimas asociadas o no a vitamina C y ácido fólico.
Trofin solución oral: Cada cucharada (15 mL) contiene
o Hidrolizado de proteínas 11,25 mL (equivalente a 630 mg de proteínas y
aminoácidos, y 60 mg de hierro ferroso)
o Miel de abejas 3,75 mL
Posología:
 Profilaxis: Una cucharada (15 mL) al día o según prescripción facultativa.
 Terapia: Una cucharada 2 ó 3 v / día, 30 min antes de las comidas o según prescripción facultativa

Neotrofin tabletas
Cada tableta contiene
 Trofín deshidratado (400 mg) (Hidrolizado de proteínas equivalente a 180 mg de proteínas y
aminoácidos, miel de abejas 9,5 %)
 Hierro ferroso (tipo Hem) 20 mg
 Excipientes c.s.p.
Posología para la profilaxis:
 Una a dos tabletas diarias, 30 min antes de las comidas, en función del tiempo de gestación, según
prescripción facultativa.
Posología terapéutica:
 3 tab diarias. 30 min antes de las comidas o según prescripción facultativa

2. Tratamiento de la anemia en el embarazo

 El tratamiento de la anemia ferropénica se basa en preparados farmacéuticos de hierro por vía oral,
pues la dieta no es suficiente por sí sola, principalmente si la anemia es moderada o grave.
 Si la anemia fuera leve, la dosis oral de hierro elemental diaria debe ser de 60 mg.
 Si fuera moderada o grave, se debe aumentar la dosis oral a 120 mg de hierro elemental diarios.
 En estos casos, recordar la administración diaria de ácido fólico y vitamina C.
 Dosis mayores de 120 mg diarios de hierro no son aconsejables porque:
62
  Las sales de hierro precipitan en la mucosa gastrointestinal ocasionando irritación de la misma
disminuyendo la absorción y ocasionando efectos adversos.
 Se produce inhibición de los receptores intestinales para la absorción del hierro.
 Cuando la mucosa intestinal se expone a grandes cantidades de hierro que no se absorbe, se
favorece el estrés oxidativo, ya que este hierro no absorbido facilita la generación de radicales
libres.
 No se ha reportado beneficio alguno con la administración oral de dosis elevadas de hierro.
 En algunos casos la administración oral puede provocar efectos colaterales tales como
 molestias epigástricas
 náuseas, vómitos
 constipación o diarreas
 Si existiera intolerancia al hierro oral o mala absorción intestinal, es necesario el uso de hierro
parenteral.
 Teniendo en cuenta el apartado anterior,
 nunca administre más de 2 tabletas diarias de fumarato ferroso para el tratamiento
de la anemia.
Tratamiento con hierro parenteral
 Se utiliza el hierro dextrán (Inferón), en ámpulas de 50 y 100 mg/ml. Su administración debe ser I.M.
profunda.
 En los casos que sea necesario utilizarlo, siempre se requiere el cálculo previo de la dosis total a
utilizar.
mg de Fe a administrar = Hb normal – Hb de la paciente X 225

Algunas consideraciones del tratamiento con Inferón

 No exceda la dosis de 2000 mg
 No administre más de 100 mg / día
 Adminístrelo en días alternos
 Inyección IM profunda en zig-zag para evitar reacciones alérgicas y manchas en la piel
 La respuesta inicial al tratamiento es aumento de la reticulocitosis y posteriormente, incremento de la
hemoglobina, hematócrito y hematíes.
Administración de glóbulos
 Sólo se realizará en pacientes con anemia severa durante el embarazo o con anemia moderada o
severa cercana al término de la gestación o en trabajo de parto.
 La administración de 300 ml de glóbulos incrementa la hemoglobina 1 g / dl.
 El uso de transfusiones de sangre total no debe realizarse.
Exámenes complementarios
 Hemoglobina y hematócrito: Disminuidos.
 Hierro sérico: Menor de 10.5
 Lámina periférica: hipocromía, microcitosis. En ocasiones, poiquilocitosis y anisocitosis.
 Reticulocitos: Normales o disminuidos.
 Constantes corpusculares: CHCM disminuida, microcítica hipocrómica o normocítica hipocrómica.
 Índice de Saturación de Transferrina: Disminuido.
 Receptor de transferina: Aumentado.
 Protoporfirina libre eritrocitaria: Aumentada.
 Medulograma: Abundantes elementos del sistema eritropoyético. Presencia de micronormoblastos.

Algunas consideraciones sobre el hierro en los alimentos

 Los factores planteados, estimulan e inhiben cuando se ingieren en la misma comida.
 Los aminoácidos y proteínas facilitan la absorción del hierro.
 La caseína y el calcio presentes en la leche inhiben la absorción del hierro no Hem. Sin embargo, la
leche mejora la biodisponibilidad del hierro cuando se une a los cereales, posiblemente por la acción de
polipéptidos formados durante la digestión de la caseína
 La absorción de los frijoles, chícharos y leguminosas es baja, pero son fuente importante de hierro si se
combinan con factores que favorecen su absorción.

63
  La soya tiene bastante hierro, por lo que su balance final la favorece, aunque su proteína la inhiba. Por
cada 100 mg de proteínas de soya, hay 14.5 mg de hierro.
 La vitamina A aumenta la absorción del hierro
 La absorción del hierro interactúa con la de zinc, cobre, cobalto y calcio, por lo que estos minerales
también se ven afectados con una ingesta excesiva de hierro como suplemento farmacéutico, y esto, a
su vez, puede inhibir la absorción del hierro.
Modificaciones dietéticas que facilitan la absorción del hierro
 Ingerir con las comidas alimentos ricos en vitamina C
 Consumir una dieta variada, con frutas y vegetales, principalmente crudos
 Utilizar aceite y vinagre en las ensaladas

El hierro de los alimentos se presenta en dos formas de acuerdo a su estructura química:

1. Hierro hemínico (Hem):
 Alimentos elaborados con sangre, carne de res, pollo, pescado, vísceras.
 Se absorbe entre 15 y 35 %.
2. Hierro no hemínico (No Hem):
 Presente en la leche, huevo, leguminosas, cereales y vegetales.
 Se absorbe entre 1 y 10 % como máximo cuando se asocia a vitamina C u otro potenciador.
 Mejora su absorción en dependencia de algunos componentes de la dieta.

Factores que inhiben la absorción del hierro

 Fitatos (salvado de los cereales)
 Polifenoles (frijoles)
 Taninos (té y café)
 Proteína de soya (Ver abajo cantidad de hierro en la soya)

Anemia por déficit de ácido fólico

 El tratamiento de la anemia por déficit de ácido fólico inducida por el embarazo debe incluir un
suplemento del metabolito y hierro así como una dieta rica en éstos.
 La administración oral diaria de 1 mg de ácido fólico permite una favorable respuesta hematológica y
clínica, incremento del conteo de reticulocitos (detectable entre 7-10 días después de iniciado el
tratamiento) y la corrección de la leucopenia y la trombocitopenia.
Prevención
 Ello es de particular importancia en los 3 a 6 meses antes de la concepción, cuando debe prescribirse
un suplemento oral de ácido fólico (al menos 0.4 mg / día), en forma de multivitaminas, con el fin de
prevenir, además de la anemia, los defectos del tubo neural.
 El suplemento de éste es también importante cuando los requerimientos de éste aumentan, como en el
caso del embarazo múltiple, anemias hemolíticas, enfermedad de Crohn, alcoholismo y dermatosis
inflamatorias.
 El calor (la cocción), la oxidación y los rayos ultravioleta (conservación de alimentos) pueden alterar e
inactivar la estructura básica del ácido pteroilglutámico, imprescindible para la absorción del ácido
fólico.

DIABETES Y EMBARAZO
1. Diabetes gestacional
 Es la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que comienza o se
reconoce por primera vez durante el embarazo.
 Se aplica independientemente de si se requiere o no de insulina o si la alteración persiste después del
embarazo.
 No excluye la posibilidad de que la alteración metabólica reconocida haya estado presente antes de la
gestación.
Criterios diagnósticos

64
  Dos o más glucemias en ayunas iguales o superiores a 5,6 mmol/L (101 mg/dl), en cualquier momento
del embarazo y el resultado no patológico de una PTGo en su segunda hora. (Glucemia en Ayunas
Alterada).
 Normo-glucemia en ayunas y PTGo patológica según los criterios de la OMS. Valor a las 2 horas de
una sobrecarga de 75 gramos de glucosa igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), en plasma venoso.
Metodología de la PTGo
 No realizar con glucómetro
 75 gramos de Dextrosa anhidra u 82 gramos de Dextrosa monohidratada, administrada por la mañana,
luego de un período de ayuno de 8 a 14 horas
 Tres o más días previos con dieta libre con más de 150 gramos de hidratos de carbono por día,
manteniendo la actividad física
 No ingerir drogas que puedan alterar la prueba (corticoesteroides, beta bloqueadores, simpático
miméticos, salicilatos
Flujograma basado en los valores de la glucemia en ayunas y la presencia o no de factores de riesgo:
28 a 32
Gestantes Captación 22 a 24 semanas
semanas
Sin factores Glucemia en
Glucemia en ayunas
de riesgo ayunas
Con factores
Glucemia en ayunas Glucemia en ayunas PTGo
de riesgo

Si glucemia en ayunas en alguna de las determinaciones ≥ de 4,4 mmol/L (80 mg/dl), se debe realizar
PTGo.
Clasificación. (Según Freinkel y Metzger modificadaq por la ALAD)
A1. Glucemias en ayunas < 105 mg/dl (5,8 mmol/L)
A2. Glucemias en ayunas entre 105 y 130 mg/dl (5,8 a 7,2 mmol/L)
A3. Glucemias en ayunas > 130 mg/dl (7,2 mmol/L)

Control de la diabetes gestacional (DG)

1. Control óptimo:
 Ayunas: 70 a 94 mg/dl (3,8 a 5,2 mmol/L)
 Postprandial 1 hora: 90 a 120 mg/dl (5,0 a 6,7 mmol/L)
 Postprandial 2 horas: 70 a 113 mg/dl (3,8 a 6,3 mmol/L)
 Cetonuria negativa.
 Fructosamina: normal
 Con una ganancia de peso normal.

Medidas terapéuticas básicas:

 Educación. Para lograr la aceptación de la enfermedad y modificar hábitos con la finalidad de
alcanzar un adecuado control metabólico.
 Ganancia de peso recomendada según Recomendaciones Nutricionales (ver Tema de Nutrición
y Embarazo)
No es conveniente la pérdida de peso durante el embarazo incluso en las obesas.
El mínimo de calorías recomendado es: 1 800 Kcal. /día.

 El valor calórico total (VCT). Debe basarse en el peso real inicial (nunca indicar una dieta menor
de 1800 kcal/día):
Bajo peso: 35 a 45 Kcal./peso real inicial
Normo peso: 30 Kcal. / peso real inicial
Sobre peso: 25 Kcal. / peso real inicial
Obesas: 25 Kcal. / Peso real inicial.

Lactancia: Con la intención de favorecer la lactancia, adicionar 500 Kcal. / día. Si la ganancia de peso durante
la gestación fue menor a la recomendada, añadir 650 Kcal. /día. Nunca menos de 2 000 Kcal. /día.
 Insulinoterapia

65
  La insulinoterapia se utilizará cuando no se obtengan los objetivos planteados en control
metabólico con el tratamiento higieno - dietético.
 Se aconsejan insulinas humanas en multidosis, comenzando con 0,5 UI/Kg de peso ideal/día.
 Debe mantenerse estrecha vigilancia en los valores de la glucemia en ayunas pues entre 4 y
6% de las DG necesitarán de una cuarta dosis de insulina intermedia a las 10 de la noche
para obtener normo glucemia en ese período.
 Los aumentos en las dosis o disminución se realizarán acorde a los resultados de los perfiles
de glucemia seriados.
Insulinoterapia aconsejada para DG
Desayuno Almuerzo Comida Cálculo de dosis
1/3 1/3 1/3 0.5 U/Kg de peso Ideal

 Antidiabéticos orales
 Los antidiabéticos orales han sido proscritos en el tratamiento de la DG porque las
sulfonilureas de primera generación atraviesan la barrera placentaria y se reportaron severas
y prolongadas hipoglucemias en los neonatos de madres que las tomaban, así como severas
anomalías congénitas en la experimentación animal. Sin embargo, parece no ocurrir lo mismo
con los fármacos de segunda generación, aunque no han sido recomendados por la FDA.
Monitoreo
Glucemia:
 Ideal: Perfil glucémico en cada control prenatal.
 Mínimo: Glucemia en ayunas y 2 horas postpandriales en cada control prenatal
Cetonuria:
 Ideal: 1 en ayunas por día
 Mínimo: 3 en ayunas por semana.
Seguimiento.
El ideal es la acción conjunta en una consulta especializada de Diabetes y Embarazo por el Obstetra
y el Endocrinólogo o un Clínico. Si no De no ser posible éste::
 Diabetológico:
 Cada 15 días hasta las 32 semanas y luego cada 7 días, siempre que no haya intercurrencias
que hagan necesario controles más frecuentes.
 Obstétrico:
 Cada 3 semanas hasta las 28, cada 15 días hasta las 32 y después semanal hasta el ingreso
siguiendo los protocolos que están establecidos para las gestantes de alto riesgo obstétrico
en cuanto al crecimiento y bienestar fetal (Ver temas)

Criterios de internación
1. Cuando se realiza el diagnóstico de la intolerancia a la glucosa (estudio y educación diabetológica).
2. Para optimizar el control metabólico.
3. Complicaciones intercurrentes (pielonefritis, polihidramnios, pre-eclampsia u otras)
4. A las 34 semanas en las pacientes con tratamiento insulínico y a las 36 semanas en las controladas sólo
con la dieta calculada.
5. Donde esto no sea posible: realizar el Perfil Biofísico o el CTG simple 2 veces por semana.

80% de las muertes súbitas que acontecen en gestantes con DG ocurre después de las 34 semanas
de edad gestacional

Terminación del embarazo

1. La situación ideal es esperar el parto espontáneo a término cuando hay un adecuado control metabólico y
los controles de salud fetal son normales. No hay indicación de que el embarazo prosiga más allá de las 40
semanas confirmadas.
2. La interrupción del embarazo cuando exista mal control metabólico, macrosomía o complicaciones, debe ser
planificada tomando en consideración el bienestar fetal y la madurez pulmonar, logrando que sea lo más
cercana posible al término.

Vía de interrupción del embarazo

66
 
La diabetes por sí misma, no es una indicación de cesárea.

Lo ideal es un parto transvaginal que puede realizarse cuando la salud fetal y las condiciones
obstétricas son favorables y no existan contraindicaciones en la vía y método a emplear de
inducción de la labor.
 Cuando no se cumplan los requisitos anteriores, cuando hay fracaso de los métodos de
inducción o frente a la aparición de signos de hipoxia fetal se realizará cesárea.
 En todos los casos se empleará profilaxis antibiótica.
Manejo en el puerperio
 Realizar glucemias cada 12 horas durante 48 a 72 horas post parto.
 No usar insulina si se había administrado en la gestación (94 a 96 % revierten postparto).
 Aumento de la dieta a 2,000 k/cal.
Cuidados postnatales
 Planificación de una nueva gestación en consulta de control preconcepcional.
 Si hiperperglucemia en el puerperio, no utilizar hipoglucemiantes orales durante la lactancia; realizar
cálculo de insulina, si fuera necesario.
 Consejos de anticoncepción intrauterina y compuestos orales de baja dosis de estrógenos. Se puede
convenir la esterilización quirúrgica si es aconsejable.
 Indicar anticuerpos anti islotes (ICA) y anti GAD, donde sea posible, para poder dirigir la conducta
preventiva.
Reclasificación
 Diagnóstico de DM, si en el puerperio se presenta en más de una oportunidad glucemias en ayunas ≥
126 mg/dl (7,0 mmol/L); en la lactancia, si el control metabólico no se logra con dieta se utilizará insulina.
 Realizar PTGo a las 8 semanas, si la glucemia en ayunas inferior a 7,0 mmo/l
 Se recomienda: tratar de alcanzar su peso ideal, ejercicios, alimentación adecuada, evitar medicamentos
que puedan alterar su metabolismo y repetir la PTGo cada 2 a 3 años.
 

2. Diabetes mellitus pregestacional (D p G):

 La diabetes pregestacional (DpG) incluye toda paciente diabética tipo 1 o tipo 2 que se embaraza.

Seguimiento prenatal: Igual que para la DG

Controles:
 dependen de la situación individual de cada paciente y habitualmente se harán cada 15 días hasta la
semana 28; después cada 7 días hasta el ingreso a las 32 a 33 semanas (de no ser posible, se verá 2
veces por semana hasta el ingreso).
Evaluación en cada visita:
 Estado nutricional
 control metabólico (auto-monitoreo en el hogar)
 tensión arterial
 dosis de insulina
 valorar si existió hipoglucemia en qué horario
 anotar perfil glucémico y completar la historia clínica de su enfermedad y todos los eventos de
gestaciones anteriores
 cómo fue su control metabólico y complicaciones en éstas
 asistencia o no a las consultas preconcepcionales y su control metabólico antes de la fecundación

Si deterioro persistente del control glucémico: Indicar hospitalización.

Control del crecimiento fetal y anomalías congénitas:

 Marcadores genéticos por ultrasonografía (12 a 14 semanas)
 Alfa feto proteína (16 a 18 semanas)
 Ultrasonografía (US) para detección de malformaciones (22 semanas)
 Ecocardiografía fetal (24 semanas)
 Altura uterina en cada control prenatal.
67
  US en el segundo trimestre (de acuerdo a las posibilidades), para evaluación del crecimiento fetal y en el
tercer trimestre, para evaluar la presencia de macrosomía, crecimiento intrauterino restringido, índice de
líquido amniótico y características de la placenta.

Control del bienestar fetal

 El mejor conocimiento de las muertes intra-útero del hijo de madre con diabetes, ha permitido definir un
perfil de pacientes con riesgo de tener este desfavorable resultado.

En la consulta preconcepcional se desaconseja el embarazo en la paciente diabética cuando

existen:
 Retinopatía proliferativa evolutiva y pre proliferativa cercana a la mácula. Aunque no sea una
contraindicación absoluta, la paciente debe conocer la posibilidad del avance de las lesiones y, si la
pareja insiste en programar el embarazo, deberá estabilizarse previamente la retinopatía
(fotocoagulación) y lograr la opinión de oftalmólogo experimentado.
o Nefropatía con insuficiencia renal; creatinina > 2 mg/dl (160 mmol/L) o aclaramiento de
creatinina < 50 ml/min.
 La cardiopatía coronaria comprobada es contraindicación absoluta de la gestación.
 Hipertensión arterial que no responde al tratamiento también lo contraindica.
 Gastroenteropatía severa: neuropatía digestiva autonómica; náuseas, vómitos y diarreas.
 Neuropatía autonómica cardiovascular severa.
Equipo multidisciplinario
Es imprescindible para lograr los objetivos anteriormente definidos. Debe incluir: diabetólogo o
internista entrenado, obstetra perinatólogo y neonatólogo.
Monitoreo glucémico (por reflectómetro preferiblemente)
 Ideal: antes del desayuno, 2 horas después de cada comida y en la madrugada (3 AM); como mínimo
antes del desayuno y 2 horas después de alguna de las comidas.
 Durante la gestación determinaciones de fructosamina cada 15 a 21 días.
 Cetonuria: en ayunas y cada vez que aparezca una glucemia >11,0 mmol/L(>200 mg/dl).
Criterios de control metabólico óptimo
 Glucemias en ayunas o pre pandriales: entre 70 y 94 mg/dl (3,9 y 5,2 mmol/L)
 Glucemia 1 hora post pandrial: 90 a 120 mg/dl (5,0 a 6,7 mmol/L)
 Glucemia 2 horas post pandrial < 114 mg/dl (6,3 mmol/L)
 Cetonuria negativa.
 HbA1: ≤ 7,2%
 HbA1c: < de 2 DS sobre X.
 Fructosamina: ≤ 280 mmol/L.
 Ausencia de hipoglucemias severas.
Detección y evaluación de las complicaciones.
 Examen físico con evaluación de TA
 Examen de orina, sedimento, albuminuria de 24 horas (o micro-albuminuria en el primer trimestre) y
urocultivo.
 Creatinina, nitrógeno ureico, aclaramiento de creatinina, uricemia y hemograma. Perfil lipídico.
 ECG e ínterconsulta con Cardiología, si se sospecha cardiopatía.
 Fondo de ojo trimestral.
 Examen de la función tiroidea (DM tipo 1); T4 libre y anticuerpos antitiroideos
Tratamiento y control
Medidas terapéuticas básicas: igual que en la DG.
Insulinoterapia:
 Los hipoglucemiantes orales están contraindicados en todas las etapas del embarazo.
 Deberá utilizarse preferentemente insulina humana o, en su defecto, insulina porcina altamente
purificada.

68
  Con insulinoterapia convencional se logrará un aceptable control metabólico en un pequeño grupo de
pacientes que tienen reserva insulínica y requerimientos bajos en el primer y segundo trimestre, pero es
de esperar un mayor número de complicaciones, especialmente polihidramnios, macrosomía y
preeclampsia. Por ello se aconseja la insulinoterapia intensificada (siempre que sea posible).
 Esto implica 4 inyecciones diarias de insulina y auto monitoreo glucémico: al menos 5 determinaciones
(3 a.m.; pre desayuno; 2 horas después del desayuno, almuerzo y comida) para adecuar la dosis de
insulina, todo lo cual necesita de entrenamiento.
 La insulinoterapia debe garantizar los criterios de control metabólico óptimo y el crecimiento adecuado

Pre
Pre almuerzo Pre comida 10 PM ó 12 PM CALCULO
desayuno
R (1/4) R (1/4) R (1/4) I (1/4) 0,6 a 0,8U/kg
Este resulta el método preferiblemente aconsejado
del feto.
Esquema aconsejado
R = rápida o regular. I = intermedia: NPH/lenta.
Nota: Si la insulina es humana: Inyectar 20 a 30 minutos antes de los alimentos.
Si se utilizan análogos de la insulina: al momento de la alimentación.

Criterios de internación:
 Hipertensión arterial persistente.
 Deterioro de la función renal.
 Deterioro del control metabólico.
 Sospecha de alteración en la salud fetal.
 Definitivo a las 32 semanas, hasta el parto.

Momento de terminación del embarazo:

 En pacientes con diabetes controlada, sin complicaciones, con bienestar fetal comprobado, no es
necesario poner fin al embarazo antes del término; pero más allá de las 40 semanas confirmadas no
hay razones para que el embarazo continúe.
 De existir mal control metabólico, complicaciones vasculares u otros factores que puedan alterar el
pronóstico fetal, la interrupción del embarazo se planifica de acuerdo a la gravedad de la situación; si es
inevitable y no hay madurez pulmonar fetal, ésta pudiera acelerarse con corticoides, recordando el
aumento en las dosis de insulina para evitar descompensación metabólica.
Vía del parto:
La indicación para parto vaginal o por cesárea se planteará igual que para las pacientes no diabéticas,
empleando profilaxis antibiótica.

3. Puerperio de las diabéticas

Tras el parto la disminución del lactógeno placentario, fundamentalmente, provoca una disminución en los
requerimientos de insulina por lo que se hace necesario el ajuste del tratamiento insulinico ante la nueva
situación.
a. Tras el parto vaginal.
 Se iniciará la ingesta alimentaria lo más pronto posible.
 Con la intención de favorecer la lactancia: añadir 500 Kcal/día a la dieta previamente calculada y, si la
ganancia de peso durante el embarazo resultó sub normal: añadir 650 Kcal/día.
 Los requerimientos insulínicos caen en 60 a 70% respecto a las necesidades del tercer trimestre y
alrededor de la primera semana vuelven a las cifras pre gestacionales.
b. Tras una cesárea
 Administrar sueroterapia a razón de 1 500 ml de Dextrosa al 5%, alternando con
1 500 ml de solución salina fisiológica al 0,9%, a pasar en 24 horas, debiendo tenerse presente el grado
de control metabólico al terminar la operación.
 Puede añadirse cloruro de Potasio a las 8 horas.

69
  Modificar este esquema si la paciente tiene hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica, cardiopatía o
hiperglucemia post operatoria.
Seguimiento
 Debe continuarse su control habitual con su endocrinólogo; las pacientes DM tipo 2 no deben utilizar los
hipoglucemiantes orales hasta no finalizada la lactancia.
 Todas deben ser orientadas hacia la consulta de Control preconcepcional, si la paridad no ha
terminado, para discutir con la paciente y familiares el uso de anticonceptivos eficaces o la
anticoncepción definitiva, si dos hijos vivos o más o de acuerdo con las complicaciones de su
enfermedad

Situaciones especiales
1. Amenaza de parto pre término
Se desaconseja el uso de fármacos β simpático-miméticos como inhibidores de la dinámica uterina en

las gestantes con diabetes, pues la hiperglucemia que ocasionan resulta de muy difícil control.
 El uso de anticálcicos y del sulfato de magnesio, no ocasiona el descontrol metabólico.
 La incorporación de los inhibidores de oxitocina, deberá facilitar el manejo de esta complicación.
 Cuando se estime necesario debe procederse a la inducción de la madurez pulmonar con
betametasona o dexametasona, debiéndose recordar que las dosis de insulina necesitan ser
aumentadas alrededor de 70% después de la primera administración del corticosteroides.
Aconsejamos la utilización de 4 mg cada 8 horas por 48 horas, y el aumento de la dosis de insulina por
72 horas.
Se aconseja la inducción de la madurez pulmonar frente a las siguientes situaciones:
 Amenaza de parto pre término con menos de 34 semanas.
 Embarazo múltiple (28 semanas)
 DpG portadoras de nefropatía diabética (28 semanas)
 DpG con retinopatía proliferativa (28 semanas)
 DpG adolescentes a las 28 semanas

2. Nefropatía y embarazo
se aconseja en estas embarazadas y antes de las 20 semanas realizar proteinuria de 24 horas y
aclaramiento de creatinina.
Definición de nefropatía y embarazo:
 Alteración del aclaramiento de creatinina y/o proteinuria persistente mayor de 300 mg/24 horas antes de
las 20 semanas de gestación en ausencia de infección urinaria o insuficiencia cardiaca.
Valores normales de proteinuria y aclaramiento de creatinina durante el embarazo:
 Proteinuria
 1er. Trimestre 103 ± 49,1 mg/24 horas.
 2do.Trimestre 151 ± 39,9 mg/24 horas.
 3er. Trimestre 180 ± 50,0 mg
 Aclaramiento de creatinina
 1ra. Mitad del embarazo. 117 ± 18,2 ml/min.
 2da. Mitad del embarazo. 156 ± 11 ml/min.
 Factores de mal pronóstico previos al embarazo
 Hipertensión arterial.
 Aclaramiento de creatinina < 50 ml/min. o creatinina > 1,5 mg/dl
 Proteinuria > 2 000 mg/24 horas.
Conducta:
1. Insulinoterapia intensificada, evitando el accidente hipoglucémico y descensos bruscos de la glucemia
2. Normalización de la tensión arterial; varios periodos de reposo en cama
3. Dieta con sólo 200 mg de sodio por día y < de 1g por Kg. de peso corporal de proteínas

70
 4. La droga hipotensora de elección es la Metil dopa
5. Inducir la madurez pulmonar a las 28 semanas
6. Ínter consulta con Nefrología

3. Retinopatía y embarazo
En pacientes sin retinopatía o con retinopatía no proliferativa las fundoscopias se realizarán
trimestralmente y en aquellas con retinopatía proliferante, mensualmente.
Factores que hacen progresar la lesión:
 Hipertensión arterial, control metabólico no óptimo, accidentes hipoglucémicos y tabaco
Conducta:
1. Insulinoterapia intensificada.
2. Fotocoagulación preventiva o terapéutica, si es necesario, en el 2º trimestre.
3. Inducción de la madurez pulmonar a las 28 semanas.
4. Si existe nefropatía diabética concomitante (dieta específica y control de la T.A.) Ingreso ante cualquier
complicación obstétrica o metabólica e ingreso definitivo a las 32 semanas,hasta el parto
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
La denominación de trastornos hipertensivos en la gestación reúne una extensa variedad de procesos que
tienen en común la existencia de hipertensión arterial durante el embarazo, referida a la presión arterial sistólica
a la diastólica o a ambas.
El término “hipertensión” se aplica cuando se compruebe:
 Una TA ≥ 140/90 o una tensión arterial media 105 mm Hg.

Presión sistólica + 2 Presión diastólica

 PAM = ------------------------------------------------------
3
 Debe considerarse que existe una hipertensión arterial cuando se encuentran estos valores con una
técnica correcta en dos ocasiones con un intervalo de seis horas.
 El incremento de la TA sistólica de 30 mm Hg o la diastólica de 15 mm Hg sobre los valores del primer
y segundo trimestre del embarazo o un incremento en 20 mm Hg de la tensión arterial media, aún cuando
los valores de TA no alcancen las cifras de 140/90, hace recomendable un seguimiento y control más
estrictos de las pacientes.
 El hallazgo de valores de TA en 160/110 mm Hg hace innecesaria la repetición de la determinación en
un período de 6 horas.

Criterio de edema gestacional:

 Es aquel que persiste después de 12 h de reposo en cama.
Criterio de proteinuria gestacional:
 Presencia de ≥ 300 mg en orina en 24 h o ++ en la evaluación semi-cuantitativa, en dos ocasiones, con
6 h de diferencia, tomada por catéter.
Guía de evaluación de la proteinuria semi-cuantitativa en el parcial de orina.
Negativ hasta 200 mg/L en orina /24h
o
+ 300 mg – 1 g/L/ en orina 24h
++ 1g – 2 g/L en orina 24h
+++ 2g - 3g/L en orina 24h
++++ > de 3g/L en orina 24h
Prevención de los trastornos hipertensivos
 Adminstrar CARBONATO DE CALCIO(500mg)
OJO: Si el paciente padece de cálculos no se puede administrar
 Adminstrar ASPIRINA(125mg) 1 tab al dia

Clasificación
I. Trastornos hipertensivos dependientes del embarazo.
a) Pre-eclampsia
71
 b) Eclampsia
II. Hipertensión crónica (sea cual sea la causa).
III. Hipertensión crónica con pre-eclampsia o eclampsia añadida.
IV. Hipertensión transitoria o tardía.

Toda pte hipertensa crónica a la captación se le indica EKG, PROTEINURIA de 24h, FONDO DE OJO, TGP,
TGO COAGULOGRAMA, US RENAL Y ABDOMINAL

1. Pre-eclampsia y eclampsia
 Afección propia del embarazo humano, que ocurre alrededor o después de las 20 semanas de
gestación, durante el parto o en los primeros días del puerperio, en una mujer aparentemente sana.
 Caracterizada, clínicamente, por
 Hipertensión
 Proteinuria
 con edemas o sin ellos,
 La pre-eclampsia y la eclampsia son etapas de una misma enfermedad.
 La hipertensión arterial es sólo un signo en la pre-eclampsia.
 En ausencia de proteinuria, considere la posibilidad diagnóstica de pre-eclampsia cuando a la
hipertensión se asocian:
 síntomas cerebrales persistentes
 epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho
 presencia de náuseas o vómitos
 trombocitopenia o aminotransferasas elevadas.
 La diferencia estriba en la presencia de convulsiones o coma en la eclampsia además de otros
síntomas o signos de la pre-eclampsia.
 La diferenciación en grados leve y grave, útil con fines didácticos, no debe crear una impresión falsa y
peligrosa de seguridad.
Resumen de signos y síntomas que muestran gravedad en la pre-eclampsia
 TA ≥ 160/110 ó más (o un incremento ≥ 60/30 mm Hg)
 Proteinuria --- ≥ 2 g/24h
 Trastornos neurológicos (cefalea persistente, hiperreflexia con clonos, visión borrosa y escotomas)
 Dolor en epigastrio
 Edema pulmonar
 Cianosis
 Oliguria
 Acido úrico ≥ 7mg/dl (339 mMol/L)
 Creatinina ≥ 100 mMol/L
 Trombocitopenia ≤ 100 000 plaquetas
 Presencia de RCIU y/o oligohidramnios
Profilaxis:
Se ha preconizado, para la profilaxis: establecer el pronóstico de esta condición:
1. Flujometría Doppler
 En pacientes de riesgo, debiera realizarse flujometría Doppler de las arterias uterinas a partir de las 24
semanas, momento de mayor valor predictivo de esta prueba para establecer la vigilancia sobre la
paciente.
2. Aspirina
 Evidencias recientes apoyan su empleo al haber arrojado una ligera a modesta reducción en la
incidencia del trastorno. Se aconseja, en pacientes de alto riesgo para pre-eclampsia-eclampsia,
suministrar 125 mg de aspirina diarios a partir de las 12 semanas, en el horario de la noche, hasta la
semana 36ª.
3. Suplemento con Calcio
 En gestantes de riesgo para pre-eclampsia-eclampsia que, por sus hábitos alimentarios u otros
factores, ingieren menos de 1g/día de calcio dietético, debe suplementarse la misma con no menos de
1 g de carbonato de Calcio en 24 horas. Existen evidencias de que tal conducta consigue una
modesta reducción en el índice de pre-eclampsia-eclampsia.
72
4. Multivitaminas y folatos
 Algunos estudios recientes reflejan una menor incidencia de pre-eclampsia con el empleo de
multivitaminas y folatos desde el período pre-concepcional y en los primeros meses del embarazo.
Diagnóstico y tratamiento de las formas no graves
Pre - eclampsia no agravada:
Diagnóstico:
 Deben existir hipertensión arterial y proteinuria. Pueden existir o no edemas.
 El aumento brusco y exagerado de peso suele ser el signo más precoz.
 En general lo primero en llamar la atención es el edema de los miembros inferiores, el aumento de
volumen de los dedos de las manos y, a veces, de los párpados.
 La proteinuria puede ser un signo tardío.
 Sobre esta base, pacientes con cuadro clínico sugestivo de pre-eclampsia deben ser tratadas como tal.
 Se sugiere la pesquisa ambulatoria de la tensión arterial entre consulta y consulta, preferiblemente
dos veces al día, en pacientes con riesgo de pre eclampsia-eclampsia, con la finalidad de detectar
precozmente el trastorno.

Tratamiento higiénico-dietético, cuidados clínicos y exámenes de laboratorio.

1. Ingreso de la paciente (para su evaluación y educación sobre la enfermedad):
a) Habitación cómoda y tranquila.
b) Reposo en cama en decúbito lateral, preferentemente izquierdo.
c) Dieta, según lo recomendado, con un litro de leche fresca diario.
d) Tomar tensión arterial (cada 6 horas).
e) Peso diariamente y diuresis de 24 horas.
2. Exámenes complementarios en la pre-eclampsia-eclampsia:
Laboratorio:
 Hemograma
 Creatinina y aclaramiento de creatinina (semanal)
 Ácido úrico (semanal)
 Proteinuria de 24 horas (semanal)
 Coagulograma completo (semanal)
 Enzimas hepáticas (semanal)
Estudios especiales
 Biometría (quincenal)
 Perfil biofísico fetal (semanal)
 Monitoreo fetal (semanal)
 Doppler umbilical fetal (semanal)
La frecuencia de realización de estos complementarios, no obstante, dependerá del estado materno-fetal.

Tratamiento medicamentoso
 Antihipertensivos:
Se administrarán cuando la presión arterial sistólica (PAS) alcance 150 mm Hg o la diastólica (PAD) sea ≥ 100 mm Hg.
Medicamentos que se puede utilizar:
a) Alfa metildopa: 750 mg a 2g/día.
b) ß bloqueadores: Atenolol (o Labetalol) 50- 150 mg/día.
c) Nifedipina: 30 -120 mg/día.
d) Hidralazina: 25 mg, 2 a 4 veces al día.

 Sedación:
 Puede utilizarse en caso de pacientes ansiosas o con insomnio.
 No es un tratamiento para la hipertensión arterial.
 Inducción de la madurez pulmonar fetal
 En el embarazo pre-término antes de las 34 semanas, se aconseja emplear betametasona
en dosis fraccionadas): 8 mg c/8 h, hasta completar 24 mg en 24 horas).
 Anticonvulsivantes
73
 sulfato de Magnesio disminuye no sólo la incidencia de eclampsia, sino la de
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (y, al parecer, también la mortalidad
materna), se aconseja el empleo profiláctico de este fármaco por el método de Zuspan.
 Método de Zuspan
 Éste debe emplearse en todas las formas clínicas de pre-eclampsia – eclampsia.
 Debe mantenerse hasta 24-48 hrs de estabilizadas la cifras de TA en las formas no graves y
durante igual tiempo después del parto (o la cesárea).
 No se debe asociar con nifedipino (sinergismo). Cuando se prevé el empleo de
succinilcolina, debe prevenirse al anestesiólogo.

Conducta obstétrica
1. Vigilancia obstétrica habitual diaria.
2. Valoración del estado feto-placentario por los métodos disponibles.
3. Conducta expectante hasta que el embarazo esté a término, siempre que no exista agravamiento de la
TA y/o compromiso del bienestar feto-materno. Valorar la inducción del parto a partir de las 40 semanas
de gestación.
4. Debe permanecer ingresada en el hospital hasta el término del embarazo.

2. Pre-eclampsia agravada
 Se caracteriza por hipertensión y proteinuria y puede estar presente o no el edema.
 Pueden estar presentes otros síntomas o signos que la definen, sin que se tenga que cumplir el criterio
de TA ≥ 160/110 mm Hg.
Cuadro clinico
Síntomas y signos neurológicos
 Trastornos: cefalea, náuseas, somnolencia persistente, insomnio, amnesia, cambios en la frecuencia
respiratoria, taquicardia, fiebre, hiperreflexia patelar, clono, zumbido de oídos, vértigos, sordera,
alteraciones del olfato, del gusto o de la vista (hemianopsia, escotomas, amaurosis).
Síntomas y signos gastrointestinales
 Náuseas, vómitos, dolor epigástrico en barra, hematemesis, ictericia.
Síntomas y signos renales
 Oliguria, hematuria y, excepcionalmente, hemoglobinuria.

Examen clínico
 Paciente inquieta, irritable o somnolienta, embotada que, con frecuencia, ha aumentado mucho de peso
y no siempre tiene edemas marcados. A veces existe fiebre, disnea.
 El examen cardiovascular no demuestra alteraciones cardíacas, pues el tiempo de evolución del
trastorno es corto para que se produzcan.
 El examen oftalmológico es muy importante. Aproximadamente en 60 % de los casos existen espasmos
arteriolares retinianos, en 20 % hay hemorragias y exudados. En 20 % hay edema retiniano.

Conducta
 Estas pacientes requieren hospitalización inmediata en sala de CEMPN o prepartos.
Tratamiento higiénico dietético. Cuidados clínicos y exámenes de laboratorio
1. Con respecto a la habitación, el reposo y la dieta, se seguirá lo descrito en la pre-eclampsia sin signos de
agravamiento, aunque el reposo puede ser más estricto y la alimentación reducirse a la vía parenteral, mientras
se toma la conducta definitiva.
2. La atención médica y de enfermería será constante y comprenderá las siguientes acciones:
 Presión arterial y signos vitales c/1h hasta que se estabilice la TA y luego c/4h
 Balance hidromineral (evaluar c/6h)
 Diuresis horaria
 Fondo de ojo según necesidades de la paciente
 Electrocardiograma al ingreso
 Rx de tórax
Exámenes de laboratorio
Ver formas no graves de la pre-eclampsia. La secuencia se adaptará a las necesidades de la paciente.
Tratamiento medicamentoso

74
  Hipotensores: Mientras se decide dar término a la gestación.
Si la TA diastólica ≥ 110 mm Hg o más y TA sistólica ≥ 160 mm Hg:
 Hidralazina (dihidralazina clorhidrato): (Presentación: amp de 20 mg). Disolver 20 mg en 8 ml de
suero fisiológico (1 ml de esta solución tendrá 2.5 mg y 2 ml = 5 mg). Administre 2.5 a 5 mg (1 a 2 ml)
en bolo. Repetir c/ 30 min, si la TA se mantiene elevada. Puede emplearse hasta 20 mg.
 También se emplea en venoclisis: 80 mg en 500 ml de suero fisiológico, hasta obtener respuesta
adecuada. La presión arterial no debe descender por debajo de 20 % de su valor inicial, ni aún cuando
esos valores se alcancen lentamente.

La TA puede no descender antes de los 30 minutos. No utilice medicación reiterada antes de este
tiempo. Evite la polimedicación.
 El Labetalol clorhidrato (100 mg en 20 ml) es otra opción. 50 mg IV durante 1 minuto, a repetir, de ser
necesario, cada 5 minutos sin pasar de 200 mg. Infusión: 20 mg por hora IV, puede duplicarse cada 30
minutos sin sobrepasar 160 mg por hora. No debe emplearse en asmáticas, entre otras
contraindicaciones.
 Ante respuesta insuficiente o insatisfactoria al empleo de hidralazina, puede recurrir a la administración
de nitroglicerina en solución IV mediante bomba de infusión, recurso que debe emplearse, de
preferencia, en una unidad de cuidados intensivos.
 Nifedipino: 10 - 20 mg, triturados, oral. Repetir c/ 30 minutos a 1 hora por tres dosis.
No emplee hipotensores profilácticamente (pueden provocar restricción del crecimiento
intrauterino).
 Diuréticos: Se emplean sólo en el edema pulmonar o compromiso cardiovascular.
Furosemida: 20 – 40 mg endovenoso.

Una vez terminado el embarazo y antes de suspender el tratamiento hipotensor parenteral, debe
evaluarse el comienzo de la administración de hipotensores por vía oral.
Conducta obstétrica
 El único tratamiento causal es la evacuación del útero.
 El momento de ésta se determina, en primer lugar, por la gravedad materna y, en segundo lugar, por
el síndrome de insuficiencia placentaria que indica peligro fetal.
 En casos graves, cuando hay restricción del crecimiento fetal o, si se comprueba peligro para el feto,
evacue el útero sin tener en cuenta el tiempo de gravidez.
 La inducción de la madurez pulmonar fetal con corticoides es una opción en algunos casos siempre que
no exista inminencia de eclampsia.
 La pre eclampsia eclampsia por sí sola no es indicación de cesárea.
 Se prefiere el parto por la vía transpelviana, lo que depende de las condiciones obstétricas (madurez
del cuello, urgencia del caso, etc.). Si el cuello no está maduro probablemente será necesaria la
operación cesárea.
 Después del parto, se mantendrá la vigilancia en sala de cuidados perinatales por 48-72 hrs.

3. Síndrome HELLP
Síndrome caracterizado por
 Hemólisis
 enzimas hepáticas elevadas
 conteo bajo de plaquetas.
Es una complicación obstétrica frecuentemente mal diagnosticada en su presentación inicial.
Sinonimia
• Preeclampsia complicada
• Hepatopatía gestacional
• Síndrome angiopático gestacional
• Entidad con personalidad propia

75
En algunos casos, los síntomas del síndrome son la primera señal de una preeclampsia y la condición es mal
diagnosticada como hepatitis, púrpura trombocitopénica idiopática, púrpura trombocitopénica trombótica o
trastorno de la coagulación.
Etiología y patogenia
Está presente una anemia hemolítica microangiopática. Los hematíes son fragmentados en su paso a través de
vasos sanguíneos estrechos con daño endotelial y depósito de fibrina.
• Lámina periférica: Esferocitos, esquistocitos, células triangulares, células en bastón.
• Incremento de la bilirrubina y deshidrogenasa láctica.
• Disminución de la haptoglobina.
• Lámina periférica: Esferocitos, esquistocitos, células triangulares, células en bastón.
• Incremento de la bilirrubina y deshidrogenasa láctica.

 La elevación de las enzimas hepáticas es secundaria a obstrucción del flujo sanguíneo hepático por
depósito de fibrina en los sinusoides.
 Esta obstrucción lleva a necrosis periportal y, en casos severos, a hemorragia intrahepática, hematoma
subcapsular o ruptura hepática.
 La trombocitopenia ha sido atribuida a incremento en el consumo y/o destrucción de plaquetas y arroja
conteo de plaquetas < 150 000/mm³.

Diagnóstico
1. Cuadro clínico
 10 % ocurre antes de las 27 semanas  70 % entre las 27 y 37 semanas
 Aproximadamente 66% ocurre ante parto  33% ocurre en el período post parto
 20 % antes de las 37 semanas

El cuadro clínico está caracterizado por:

 Una expresión variable e inespecífica  Las complicaciones adulteran la clínica de base
 El inicio insidioso y la evolución progresiva  El examen físico puede ser normal

Síntomas
Malestar general 90 %
Síntomas de preeclampsia – eclampsia 80 %
Dolor epigástrico 65 %
Náuseas y vómitos 30 %
Cefaleas 31 %

Ninguno es específico del trastorno

Signos
 Dolor a la palpación en hipocondrio derecho
 El edema no es un marcador seguro
 La hipertensión y la proteinuria pueden estar ausentes o ser moderados

2. De laboratorio
 Sangre
 Hemólisis (anemia hemolítica microangiopática).
 Lámina periférica: Esferocitos, esquistocitos, células triangulares y en bastón.
 Bilirrubina total > 1,2 mg/dl.
 Lactato deshidrogenasa > 600 U/L.
 Enzimas hepáticas elevadas
 TGP – TGO > 70U/L.
 Lactato deshidrogenasa > 600 U/L.
 Conteo de plaquetas
 Plaquetas < 150 000/mm³

76
 El conteo de plaquetas parece ser el indicador más confiable de la presencia del síndrome.

4. Eclampsia
 La presencia de convulsiones o coma o ambas, después de la vigésima semana de gestación, en
el parto o en las primeras 48 horas del puerperio obliga a plantear el diagnóstico de eclampsia.
 La certeza del diagnóstico aumenta en presencia de los síntomas descritos en la pre-eclampsia
agravada.
 La hipertensión se encuentra en el 85 % de los casos, el edema en el 75 % y la proteinuria es
también muy frecuente.
 La diuresis disminuye y puede llegar a la anuria.
 Algunas veces las convulsiones se deben a otras causas cuya proporción relativa es mayor

Conducta
Exige atención de carácter intensivo.

5. Hipertensión arterial crónica

La padece alrededor de 30 % o más de las gestantes que tienen hipertensión en el embarazo.
Diagnóstico
 La hipertensión arterial de la multípara o la observada en una gestante ya hipertensa en embarazos
anteriores, así como la acompañada por una retinopatía hipertensiva, es probablemente, crónica.
 Al igual que el caso de la hipertensión previa al embarazo o la descubierta en la primera mitad de la
gestación.
 La afección más frecuente de este grupo es la hipertensión esencial, que lo es más que todas las
demás causas reunidas, entre las que figuran la coartación de la aorta, el hiperaldosterorismo
primario, el feocromocitoma y las dependientes de las enfermedades renales como pielonefritis y la
glomerulonefritis.
Conducta
1. Ante casos con grave pronóstico y al inicio de la gestación (valvulopatía, insuficiencia renal, encefalopatía
hipertensiva, emergencia hipertensiva, miocardiopatía, coronariopatía, vasculopatía periférica, entre otras)
evalúe el aborto terapéutico y, de continuar la aquélla, garantice su seguimiento en dependencia de su
gravedad.
2. Tratamiento higiénico-dietético y clínico.
a) Ingreso: cuando tenga TA 150/100 o más.
b) Limitar las actividades de las gestantes.
c) Dieta hiposódica. Su contenido calórico se regulará según el tipo de vida y actividad.
d) Se evitará toda ansiedad. La sedación sólo será prescrita si es necesario.
Tratamiento medicamentoso
 Igual a lo descrito antes. Labetalol, nifedipina, hidralazina, metildopa. No emplee diuréticos,
inhibidores de la enzima conversora de angiotensina o de los receptores de angiotensina II.
Conducta obstétrica
 La determinación de la conducta depende de la valoración del estado materno y fetal (ultrasonido,
líquido amniótico, cardiotocografía).

6. Hipertensión arterial crónica con pre-eclampsia sobre añadida:

 Generalmente de aparición más precoz y de mayor gravedad, se asocia frecuentemente a
oligoamnios, restricción del crecimiento intrauterino, desprendimiento prematuro de la placenta,
prematuridad, trastornos de la coagulación y muerte fetal y materna. Incluye las embarazadas con
hipertensión crónica vascular o renal que añaden una pre-eclampsia a su proceso.

77
  La proteinuria y edema confirman el diagnóstico en la hipertensión vascular y, en la renal, un
incremento de la proteinuria.
 La TA puede llegar a 200/130 y aparecer oliguria y retención nitrogenada.
Conducta
 Semejante a la pre-eclampsia grave.
 Debe evacuarse el útero lo antes posible y bajo la mayor protección, sin tener en cuenta el tiempo de
gestación.

7. Hipertensión transitoria o tardía

 Incremento de la presión arterial que aparece en las últimas semanas del embarazo (PA 140/90),
durante el parto o primeros días del puerperio.
 Ocurre en pacientes anteriormente normotensas, no acompañado de edema o proteinuria.
 La presión sanguínea regresa a los valores normales en el período del posparto inmediato, pues el
cuadro clínico es transitorio.
Para su atención remitirse a lo que se establece para tratamiento de formas no graves de la pre-
eclampsia.
El reposo puede hacer ceder y hasta desaparecer la hipertensión.

Criterios para interrumpir el embarazo en pacientes con trastornos hipertensivos de la gestación:

PROTOCOLOS TERAPEUTICOS
1. Rotura Prematura de Membrana.
RPM pretérmino (e/n 28 y 34 sem.):
 Ingreso en CPN
 Leucograma y Proteína C reactiva al llegar y repetir c/48 hrs.
 Signos Vitales c/6 hrs.
 Cumplir: Maduración pulmonar.
 Pruebas de bienestar fetal (CTG y PBF) diario
 Antibiótico:
 Penicilina Cristalina 5 millones EV de entrada y continuar con 2,5 millones EV cada 6
horas durante 48 hrs.
 Si alergia a la penicilina, Cefazolina 2 grs. Dosis única. Continuar con Eritromicina 250
mgs. 1 tab c/6 hrs. Por 10 días.
 Si signos de infección Inducción inmediata
 Si bienestar fetal conservado: Rediscusión entre 34-35 sem
RPM a termino: No signos de sepsis latencia de 8-36 hrs.
 Profilaxis del Estreptococo β hemolítico:
 Penicilina Cristalina a las 12 horas 5 millones EV de entrada y continuar con 2,5 millones cada 4
horas hasta el parto.
 Si alergia a la penicilina, Cefazolina 2 grs. Dosis única a las 12 hrs.
 Leucograma urgente y repetir si sospecha de sepsis
 Signos Vitales c/6hrs.
 Apósito vaginal estéril
 Valoración medica c/4hrs.
Si signos de infección Inducción inmediata.
RPM pelviana
 Realizar cuando llega examen clínico, calculo de peso fetal por US de ser posible, pelvimetría si DPRP
11 cm. o mayor y mas elementos favorables que desfavorables dar periodo de latencia entre 12-18
hrs.si no trabajo de parto en ese tiempo cesárea.
RPM gemelar:

78
  Si es posible por al presentación el parto transpelviano, Latencia entre 12-18 hrs., si no se pone de
parto indicar cesárea.
RPM cesárea anterior:
 con mas de 36 sem se operara en las 1ras 8 hrs.
RPM Diabetes:
 PREGESTACIONAL se interrumpe en el momento que se diagnostica.
 GESTACIONAL
 traslado a CPN y latencia e/n 8-12 hrs.
 Si rompe antes de las 12 a.m. se envía a preparto para inducción.
 Si rompe después de las 12:00 a.m. se envía al otro día a las 8:00 a.m.
 Parámetros para diagnostico de sepsis ovular:
(SE INTERRUMPE CON TRES PARAMETROS)
1. Aumento de la temperatura.(SRIS)
2. Taquicardia.(SRIS)
3. Leucograma alterado( SRIS)

 Solo frenar (uso de toco líticos ) si no tiene maduración pulmonar ni signos de sepsis,
 solo usar toco líticos hasta 24 hrs. de la ultima dosis de maduración después evolución espontánea.
 Los glucocorticoides MODIFICAN LA VARIABILIDAD DE LA FCBF EN EL CTG, y modifican también el
resultado del LEUCOGRAMA. Debe mediar 24 hrs .entre su uso y la realización de las investigaciones

2. Amenaza de parto pretermino

 Ingreso en CPN
 Definirá el diagnostico dos aspectos solamente:
1. Alteraciones del patrón contráctil.
2. Modificaciones cervicales.
 CTG de entrada durante 30 mtos para comprobar DU.
 US trans-vaginal.
 Confirmado el diagnostico:

Patrón Positivo
 Hidroterapia: Ringer lactate 500 ml a 120-160 ml/hrs (40-60 gotas /mto)
 Si mantiene patrón alterado a la hora, utilizar tratamiento con Anticalcicos
 Nifedipina 10 mgs. c/30 min. hasta administrar 30 mgs. Y continuar con 20 mgs. c/8 hrs. por 72
hrs.
 Si mantiene patrón alterado usar:
 Fenoterol ámpulas de 0,5 mg. 2 ámpulas en 500 ml de Ringer a 1 microgramo (30 ml/h), 2
microgramo(60 ml/h) y 3 microgramo (90 ml/h)
 El Fenoterol se usara como primera línea en dependencia de la necesidad de la rapidez de
la sedación en dependencia de las características del cuello.
 Sulfato de Magnesio, se utiliza como ultima droga y en los casos que este contraindicado el
Fenoterol.
 La tocolisis se realizara hasta lograr maduración pulmonar
 En determinados casos con embarazos extremadamente pequeños después de descartar una
sepsis ovular pudiera repetirse un 2do periodo de tocolisis si la paciente lo necesitara.
 En caso de dilatación mayor de cuatro cm. No frenar.
 Uso de esteroides en embarazos entre 28-34 sem. Patrón contráctil alterado y/o modificaciones de
cuello a dosis de 24 mg. (12 mg cada 12 horas hasta completar 24 mg) dosis única.

 Antibióticos:
 Penicilina cristalina a la dosis establecida,
 si alergia Cefazolina 2 grs dosis única..

79
  Si el parto se produjera en las primeras seis semanas después de haber puesto el antibiótico
no es necesario repetir la profilaxis.
 Indicar perfil de sepsis:
 Hemograma con Diferencial
 Urocultivo
 Exudado Vaginal
 Serología.
 Ultrasonido Trans-vaginal. Después de la semana 34 no frenar.

FLUJOGRAMA:
 Búsqueda de factores de riesgo
 Biometria fetal al ingreso y cada 2/3 sem
 US transvaginal
 Longitud funcional menor de 2 cm.
 OCI  5 mm.
 Tunelización
 Valorar de acuerdo a edad gestacional.
 Inductores de madurez pulmonar.
 Repetir US-TV a la semana.
 Si continúan modificaciones cervicales valorar pesario.

3. CIUR:
 Búsqueda de factores de riesgo.
 Biometría fetal al ingreso y cada 2/3 sem.
 Estudio Doppler
 SI UMBILICAL NORMAL C / 7 d.
 SI INDICES ELEVADOS:
 -S/D > 3 IR > 0,5IP > 1,0
 Estudio de la ACM: Si índice C/P > 1 Repetir cada cinco días
 SI AUSENCIA DE DIASTOLE: En días alternos con ICP si PBF y CTG diarios
normales.
 SI INVERSIÓN DE LA DIASTOLE: diario si PBF y CTG normales tratando de
prolongar la gestación con EG por debajo de 28 sem.

BAJO PESO FETAL CIUR EN EL 3ER PERCENTIL:

Si diagnostico por US y clínico entre 28 y 32 sem.
 Ingreso en CPN
 Perfil de crecimiento c/15 días
 Flujometría Doppler semanal.
 Maduracion pulmonar
 PBF diarias.
 Prolongar la gestación lo mas cerca del termino si crecimiento fetal y PBF
Normales.
 No asociar ninguna noxa y determinar interrupción de la gestación en cuanto arribe a
las 34 sem.
 La vía del parto esta en relación con las características cervicales nunca debemos
añadirle al nacimiento hipoxia fetal.

BAJO PESO FETAL por debajo del 10 mo PERCENTIL:

 Ingreso recibido de la consulta de bajo peso a las 39 sem para PBF.
 No asociar embarazo prolongado ni otra noxa al feto que crece en este percentil o por
debajo.

80
  No asociar oligoamnios.
 Interrupción a la sem. 41 si todos las PBF son normales.
 De asociarce otra noxa y si las PBF lo permiten interrupción de la gestación a las 40
sem.

REALIZAR US PARA PERFIL DE CRECIMIENTO FETAL EN LAS 24 SEM CON CC Y CA Y REPETIR A

LAS 28 Y 32 SEM.

4. Infección Puerperal
conceptos de interés
 Fiebre fisiológica del puerperio: Aumento de un grado de la temperatura en el 1er y 4to día del
puerperio.
 Fiebre puerperal: Condicionada a la presencia de temperatura mayor de 38 grados, durante los días
del puerperio. Deben ser más de tomas, con un intervalo de 8 horas, durante dos días consecutivos,
excluye la fiebre fisiológica.
 Sepsis puerperal: Invasión y colonización poli microbiana de los órganos genitales, que aparece
durante el trabajo de parto y en los 42 días de puerperio, favorecida por alteraciones locales y
generales del organismo, en la cual estén presente dos o más de las siguientes condiciones:
 Dolor pélvico.
 Fiebre de 38.5 grados en cualquier momento.
 Loquios Fétidos.
 Subinvolución uterina.
 Taquisfigmia (pulso por encima de 90).

Conducta ante la aparición de fiebre en el puerperio.

 En el parto por cesárea, tener en cuenta la clasificación de la cesárea,; si es limpia, limpia contaminada
o contaminada y la fiebre aparece de forma aislada, sin signos definidos de sepsis, realizar una
evaluación adecuada (incluye examen físico y complementarios y mantener observación de la evolución
de la paciente.
 En la cesárea clasificada de sucia se debe realizar evaluación completa incluido examen físico y
complementarios, reevaluar tratamiento antibiótico, e informar al colectivo medico.
 El tratamiento antimicrobiano de inicio en estos casos incluirá:
 Rocephin, un Aminoglucósido y Metronidazol. Después reevaluar según evolución clínica.
 En toda puérpera que presente fiebre durante su evolución en los servicios de puerperio debe ser
valorada por el médico del servicio y en su defecto por la guardia.
 Se orienta no escribir en las indicaciones médicas a cumplir por enfermería en los servicios de
puerperio; si fiebre dipirona im o MAT y en su lugar escribir si fiebre u otra alteración llamar al médico,
cumpliendo así lo escrito en el párrafo anterior.

Estudios complementarios:
 Toda puérpera con fiebre se le debe realizar:
 Hemograma completo.
 Hemocultivo.
 Otros complementarios a indicar:
 Urocultivos. Cultivo de Loquios. Cultivo de H Q. Estudio ultrasonográfico
 Rx de torax.
 Coagulograma.
 Otros.
 El estudio ultrasonográfico se empleará como un elemento más de investigación complementaria, con
el objetivo fundamental de precisar en cavidad uterina la existencia de restos placentarios. Recordar
que no existe diagnóstico concluyente por este método de endometritis puerperal y nada sustituye en
este caso el diagnóstico clínico.

Principales diagnósticos diferenciales:

81
 Cuando se plantea el diagnóstico de infección puerperal se deben descartar otras entidades que cursan con
fiebre en el puerperio:
 Enfermedades virales.
 Enfermedades respiratorias.
 Enfermedad Tromboembólica (trombosis venosa superficial y profunda de los miembros inferiores,
Trombosis venosa pélvica y embolismo pulmonar).
 Enfermedades del tracto urinario.
 Enfermedades de la mama (ingurgitación y mastitis).

Alta hospitalaria:
 Cumplir los criterios de egresos generales para el puerperio.
 Parto por cesárea: después de 72 horas de evolución afebril.
 Parto transpelviano: después de 48 horas de evolución afebril.

En la puérpera que presentó fiebre aislada, que no existieron elementos suficientes para plantear el
diagnóstico de infección puerperal se valorará el egreso después de 24 horas de evolución afebril.

5. Manejo de Diabetes y Embarazo.

Manejo en la atención prenatal:
Con factores de riesgos:
 Consulta de captación: Glicemia en ayuna.
 De 16-20 semanas: Glicemia en ayunas.
 Reevaluación: Glicemia en ayunas.
 De las 30-32 semanas: PTG.
Sin factores de riesgos:
 Consulta de captación: Glicemia en ayuna.
 Reevaluación: Glicemia en ayuna. 

Siempre que tenga glicemias en ayuna mayor ó igual a 4,4mmol/l indicación de PTG.

Diabetes Gestacional:
 Dos ó más muestras de glicemia en ayuna mayor ó igual a 7,0mmol/l.
 PTG con cifras patológicas: Ayuna mayor ó igual a 7,0mmol/l.
 Dos horas después ³ 7,8mmol/l.
Manejo
Aporte calórico:
• Proteinas: Hasta el 15% de las calorias. Prescribir 1,2 gr/Kg/dia. Si Nefropatía asociada de 0,6 a
0,8gr/Kg/dia.
• Grasas:Del 25-30% del total de calorías, distribuyendose el 10% de grasas saturadas y el 20% de
grasas mono y polisaturadas.
• Carbohidratos: Del 50 al 60% del total de calorias.
Complementarios iniciales:
 Hemograma
 Cituria
 Perfil glicémico (ayuna y 2 horas después de desayuno, almuerzo y comida).
 Serología
 Fondo de ojo

82
  Exudado vaginal
 Pruebas de bienestar fetal (CTG, perfil biofísico).
RESULTADOS
 Si perfil glicémico inicial es normal dar alta y seguimiento por consulta cada 3 semanas. 
 Si perfil glicémico inicial es patológico (glicemia en ayuna mayor ó igual 5,5mmol/l, pospandrial con
glicemia mayor ó igual 6,5 mmol/l. Con 2 muestras patológicas se considera perfil alterado, se esperan
72 horas con dieta y se repite perfil. 
 Si perfil glicémico posterior a la dieta, normal; alta con seguimiento por consulta cada 2-3 semanas. 
 Si perfil glicémico patológico: Criterio de uso de insulina.

Cálculo inicial de insulina:

 0,5ud/Kg de peso ideal (peso ideal = talla-105).
 Se utiliza insulina de acción rápida (insulina simple U-100 humana).
 Se fracciona el cálculo total en partes iguales dependiendo del perfil, si solamente las muestra alteradas
son las pospandriales se fracciona en 3 partes iguales.
 Si tiene la muestra de ayuna elevada se fracciona el cálculo inicial en 4 partes iguales o sea por Uds
de insulina simple antes de desayuno, almuerzo, comida y la dosis de insulina lenta 10.00 pm
SE CONTINUA
 Se repite el perfil a las 72 horas de comenzar tratamiento con insulina, si resultado normal se
egresa la paciente con seguimiento por consulta.
 Si se reciben cifras alteradas ajustar la dosis disminuyendo de 2 en 2 las Uds si se demuestra
hipoglicemia bioquímica < 3,3mmol/l y se aumenta la dosis igualmente de 2 en 2 Uds si hiperglicemia
hasta obtener adecuado control. Posteriormente se egresa la paciente
 Se siguen por consulta cada 2 semanas las pacientes tributarias de tratamiento con insulina y cada 3
semanas las que se controlen con dieta, realizándose glicemia en ayuna y pospandrial a las 2 horas,
mientras se reciban resultados de complementarios normales se siguen las pacientes de esta forma
hasta el ingreso definitivo. Si se reciben complementarios alterados se valora ajuste de dosis de insulina
en consulta ó ingreso.
 Ingreso definitivo 34-36 semanas.
 Comenzar el estudio de bienestar fetal a partir de las 32 semanas.

Toda paciente con la enfermedad de Diabetes Mellitus debe ingresar al diagnosticarse la gestación.
 
 Ingreso inicial al diagnosticarse el embarazo, si toma hipoglicemiantes orales suspender
inmediatamente pues están contraindicados en el embarazo
 realizar cálculo de dieta al igual que la diabetes gestacional según IMC, si utilizaba insulina lenta
cambiar a esquema de multidosis, de acuerdo al total de la dosis que tenía dividirla en 4 partes iguales
siempre que en ayuna esté en hiperglicemia ó 3 partes de simple si no existe hiperglicemia en ayuna. 
Complementarios al ingreso:
 Hemograma Cituria.  Serología. Fondo de ojo.   Pruebas funcionales renales (urea, Creatinina, ácido
úrico, filtrado glomerular, proteinuria 24 horas).    
 Perfil glicémico (debe realizarse una 5ta muestra de glicemia a las 3.00am).
 Ecofetal a las 24 semanas. Estudio de bienestar fetal a partir de la semana 32.
 Hemoglobina Glicosilada. Exudado vaginal.
 Repetir el perfil glicémico después de las 72 horas de comenzar con insulina si resultados
normales se egresa la paciente y seguimiento por consulta cada 2 semanas.
 Mientras se reciban glicemias en ayuna y pospandrial normales seguimiento por consulta.
 Ingreso intermedio de 24-26 semanas para control metabólico.
 Ingreso definitivo de 32-34 semanas. 
Puerperio.
 En los casos con Diabetes gestacional se le suspende la insulina a partir del parto, se cita a los 2
meses a consulta para indicar PTG y reevaluar diagnóstico.
 Pacientes con Diabetes Mellitus se le administra la mitad de la dosis de insulina después del parto, de
las multidosis de insulina calculadas; durante 72 horas, posteriormente se realiza perfil glicémico, si
este es normal y la paciente desea volver al esquema inicial previo a la gestación aplicarlo ó continuar
con multidosis.
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6. Oligoamnios
Embarazo Pretérmino sin Patología
• < de 28 semanas : Evaluación por Genética , si hay malformación sugerir interrupción del embarazo,
de no existir y la pareja desea continuar la gestación seguimiento semanal por genética.
• De 28-34 semanas: Ingreso en sala de gestante , aplicar maduración pulmonar, Flujometría Doppler si
es normal seguimiento cada 72 horas con US y Doppler semanal si se afecta bienestar fetal discutir en
colectivo interrupción del embarazo.
• > 34 semanas: Ingreso en sala de gestante , realizar C.T.G si normal repetir U.S a las 24 horas si
persiste oligoamnios realizar Flujometría Doppler si es normal continuar estudio del bienestar cada 72
horas, si Doppler patológico interrupción del embarazo previa discusión colectiva. Si C.T.G inicial
patológico repetir en 4-6 horas si persiste discutir en colectivo.
Embarazo Pretérmino con Patología
• < de 28 semanas : Evaluación por Genética, de existir o nó malformación indicar interrupción de la
gestación.
• De 28-34 semanas :Ingreso en cuidados perinatales , aplicar maduración pulmonar, realizar C.T.G si
es normal Flujometría Doppler, si esta es normal continuar estudio del binestar fetal con U.S cada 72
horas y Doppler semanal , si se afecta el bienestar interrupción del embarazo. Si C.T.G inicial
patológico repetir en 4-6 horas si persiste discutir en colectivo.
• > de 34 semanas: Ingreso en cuidados perinatales, C.T.G si es normal repetir U.S en 24 horas si
persiste oligoamnios discutir interrupción del embarazo en colectivo. Si C.T.G inicial patológico discutir
en colectivo interrupción del embarazo

Embarazo a término sin patología (aislado)

• Ingreso en cuidados perinatales, realizar C.T.G, de ser normal repetir U.S en 24 horas, si persiste
Oligoamnios enviar a partos para inducción. Si C.T.G al ingreso patológico enviar a partos para
inducción previa prueba de estréss; si esta es patológica evaluar en ese caso condiciones del cérvix si
es favorable realizar RAM si líquido claro continuar inducción , si líquido meconial CESAREA; sí cérvix
es desfavorable CESAREA. Si U.S a las 24 horas del ingreso no tiene oligoamnios evaluar traslado a
sala de gestante.
• ILA en 0 (aamnios) Enviar a partos, realizar C.T.G si es normal evaluar cérvix si este es favorable
comenzar inducción , si desfavorable CESAREA; si al realizar el C.T.G es patológico CESAREA.
Embarazo a término con patología
• Ingreso en partos, realizar C.T.G sí este es normal inducción previa prueba de estrés, si prueba de
estrés normal continuar inducción , si esta resulta patológica CESAREA.
• ILA en 0 (aamnios) CESAREA previo C.T.G

Consideraciones en el manejo del embarazo a término

• Las patologías asociadas a considerar son las mismas que en el pretérmino.
• El método de inducción es con prostaglandínas (misoprostol) 50mcg por vía sublingual cada 4 horas
hasta un total de 4 dosis , en los casos que se contraindica el uso de estas utilizar oxitocina a las dosis
habituales. Siempre se enviarán los casos SIN EVALUAR CONDICIONES DEL CERVIX.

7. Vómitos y Embarazo
Los vómitos en el embarazo pueden ser simples o graves.
 Los vómitos simples o emesis: son los que pueden presentarse en cualquier momento del día, no
impiden la alimentación de la paciente y no repercuten sobre su estado general. La mayoría de las
mujeres tienen al menos algunas náuseas y buena parte de las mismas pueden presentar vómitos.
 Los vómitos graves o hiperemesis gravídica: Es el síndrome caracterizado por vómitos que ocurren
tempranamente en el embarazo sin causa médica específica y son severos como para provocar
deshidratación. Estos desaparecen generalmente después de tres o cuatro meses de gestación.
Causas:

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  Se cree que la causa de las náuseas y vómitos en el embarazo es una elevación rápida en los niveles
séricos de HGC secretada por el feto.
 También se le ha atribuido como causas el incremento en los niveles de estrógeno propios del
embarazo.
Factores de riesgo:
 Hiperemesis gravídica durante el embarazo anterior.
 Sobrepeso.
 Embarazos múltiples.
 Primigravidez.
 Enfermedad trofoblástica.
Diagnóstico:
 Vómitos simples: Se hará según la definición dada y aparecen generalmente al levantarse y después
de la ingestión de alimentos, sin esfuerzo y sólo contienen parte de lo ingerido.
 Vómitos graves: Detrimento del 6% o más del peso corporal o pérdida rápida de más de 10 libras de
peso, mareos o desmayos, signos de deshidratación e hipovolemia.
Conducta:
Vómitos simples:
Puede ayudar en la conducta:
 Comer algunas galletas o tostadas al levantarse.
 Tomar una pequeña merienda al acostarse.
 Ingerir alguna merienda cada dos horas durante el día.
 Beber mucho líquido, preferentemente frío.
 Consumir alimentos hiperproteicos, evitando el exceso de grasa y sal.
Algunos consejos:
 Provocarse el vómito en ayunas, luego de ingerir un vaso de agua tibia
 Tomar las tabletas prenatales en la noche
 Incrementar la vitamina B6 en la dieta (granos y legumbres)
 Cuartos ventilados
 Evitar los olores fuertes
 La acupuntura puede ayudar
Consultar al médico si:
 No se alivian los síntomas con los consejos anteriores
 Presenta vómitos abundantes o sangramiento digestivo alto
 Pérdida excesiva de peso
 Vómitos en tres o más ocasiones en el día
El tratamiento será ambulatorio, prescribiendo algunos medicamentos como:
 Antieméticos
 Sedantes suaves, si necesario
 Vitaminoterapia
Si no responde a las medidas señaladas: ingreso para prescribir régimen dietético adecuado, separación del
medio familiar y psicoterapia de apoyo. La vitaminoterapia debe ser parenteral.

Vómitos graves:
 El diagnóstico se hace por los síntomas señalados y se debe realizar un minucioso interrogatorio y
exploración física.
 Deben descartarse: pielonefritis, hepatopatías, pancreatitis, neoplasia trofoblástica gestacional,
gastroenteropatías, psicopatías.
El tratamiento depende de la gravedad del cuadro:
 Hospitalización
 Cálculo del volumen de líquido y electrólitos a administrar intravenosamente en 24 horas, según el grado de
deshidratación:
 Ésta se suspenderá cuando la paciente sea capaz de tolerar la vía oral.
 Pueden agregarse algunos nutrientes a los líquidos intravenosos.
 Los medicamentos deben proporcionarse por vía intravenosa o por supositorios.

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En los vómitos graves, que requieren hospitalización inmediata, se cumplirán las siguientes indicaciones:
1. Suspenda la vía oral por 12 a 48 horas

2. Reposición hidro electrolítica adecuada

3. Administre antihistamínicos

4. Administre suplementos vitamínicos

5. Sedación más profunda, si es necesaria

6. Psicoterapia

7. Determine el peso al ingreso y diariamente

8. Mida la diuresis y la densidad de la orina cada día

9. Abra hoja de balance hidromineral con control de ingresos y egresos

10. Indique exámenes de laboratorio, según la gravedad de la paciente:
 Hemograma completo  Fosfatasa alcalina
 Cituria  Glicemia
 Urea y creatinina  Transaminasas
 Ionograma y gasometría  Ultrasonografía abdominal
 Bilirrubina  Amilasa
Hidratación
 Determinación del grado de deshidratación
o Las gestantes con deshidratación ligera pierden menos del 2 % de su peso, sólo refieren sed.
o Aquellas con deshidratación severa, además de la sed, presentan sequedad de la piel y
mucosas, oliguria y otros síntomas y han perdido más del 6% de su peso anterior.
 Cálculo del líquido que se debe administrar en 24 horas:
o Deshidratación ligera: 1500 ml/m2 de superficie corporal.
o 2. Deshidratación moderada: 2400 ml/m2 de superficie corporal.
o 3. Deshidratación severa: 3000 ml/m2 de superficie corporal.
Para calcular la superficie corporal en metros cuadrados, se multiplica el peso en libras de la paciente por la
constante 0,012.

El cálculo de los electrólitos a administrar se hará sobre la base de los resultados del examen clínico, de la
gasometría y el ionograma.

 Método para hidratar

Si la paciente no orina, administre 360 ml/m 2 de superficie corporal en los primeros 45 minutos. Espere 15 a 30
minutos.
 Si orina, reponga el resto del líquido en las 24 horas siguientes.
 Si no orina, dar en la próxima hora 120 ml/m2 de superficie corporal. Espere de nuevo unos minutos y:
 Si continúa sin orinar, descarte una anuria tubular aguda y trátela como corresponde.
 Si orina, reparta el resto del líquido en 24 horas.

 En la reposición tenga en cuenta tanto el agua como los electrolitos perdidos por los vómitos.
 Puede adicionarse a los frascos de soluciones los medicamentos aconsejados, que puedan ser
empleados por vía endovenosa; antihistamínicos, ataráxicos, vitaminas y otras.
 Pasadas las primeras 24 horas del tratamiento y, si la paciente no ha continuado vomitando, comience
la administración por vía oral de pequeñas cantidades de alimentos, teniendo en cuenta su preferencia.
 Mantenga la administración de líquidos y electrolitos por vía parenteral durante 48 a 72 horas, si fuera
necesario.
 Los casos rebeldes al tratamiento o con recaídas necesitan tratamiento siquiátrico. En ocasiones se
requiere el ingreso en una sala de cuidados intermedios o intensivos.

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