UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA

“HISTORIA CLINICA”
CURSO: Seminarios expositivos I

CICLO: IX

ESTUDIANTES:

Esthefany Paula Limaco Aguilar

Renato Vargas Garcia
Yaeyin Duvaly Vargas Gonzales
Fabiola Sotomayor Marin
Christian Michael Conde Mamani
Missy Nickol Calderón Náquira
Cesar humberto López Gómez

DOCENTES:

Mag. Karina Portugal Motocanche

Dra. Nelly Kuong Gómez
Mag. Fredy Gómez Bellido

TACNA – PERÚ
2020
 Comentado [KPM1]: El desarrollo del trabajo es adecuado y
ÍNDICE bien estructurado.
Solo indicar algunas observaciones:
-Indice falta indicar número de página
-Colocar pie de página
-Ordenar númeración de títulos y subtítulos
INTRODUCCIÓN -Revisar ortografía, está resaltada de amarillo
-Mejorar conclusiones
OBJETIVOS
1. DEFINICIÓN
2. CARACTERÍSTICAS
3. CONSENTIMIENTO IMFORMADO
4. PARTES
4.1 Anamnesis
4.2 Examen clínico
A) General
B) Estomatológico
4.3 Pruebas complementarias
A) Exámenes de laboratorio
B) Exploración radiográfica
4.4 Diagnóstico
4.5 Planificación del tratamiento
A) Fase control
B) Fase de espera
C) Fase definitiva
D) Fase de mantenimiento
4.6 Interconsultas

CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
INTRODUCCIÓN

La historia clínica desempeña un papel fundamental en la calidad de la atención

médica y es vital en la interrelación entre los diferentes niveles de atención, la
cual va a generar una serie de información médica y administrativa sobre los
pacientes. Esta debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente,
debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica

La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la

atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son:
la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y
epidemiología, la evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión
sanitaria y su utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en
que se requiera. Para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser
realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes
que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra legible.

Refleja el método clínico, la cual es el conjunto ordenado de procedimientos para

conseguir un diagnóstico, pronóstico y tratamiento correctos en el paciente. No
hay justificación para no reflejar con calidad la evaluación que se hace al
paciente y la paciencia debe ser ilimitada en la atención prestada, para evitar con
ello errores médicos y daños al paciente.

El objetivo de este trabajo es valorar la importancia de la historia clínica

correctamente llenada, por su valor en el diagnóstico preciso, como herramienta
del método clínico y como documento médico legal.
OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

• Conocer e identificar el manejo de la historia clínica en odontología.

• Llenar y evaluar de manera correcta el odontograma.

OBJETIVO ESPECÍFICO:

• Valorar la importancia de la calidad de la historia clínica médica como

documento médico clínico y legal.
HISTORIA CLÍNICA

1. DEFINICIÓN

La historia clínica es un documento médico legal que desempeña un

papel fundamental en la calidad de la atención médico estomatológica
y es vital en la interrelación entre los diferentes niveles de atención. La
cual refleja el resultado del trabajo del odontólogo, la ejecución de la
fase cognitiva de la relación médico-paciente, el cual tendrá un análisis
o síntesis, conocido como diagnóstico y tratamiento.

Es el documento básico en todas las etapas de la atención médica y

debe ser apreciada como una guía metodológica para la identificación
integral de los problemas de salud de cada persona que establece
todas sus necesidades.

Así pues, el principal objetivo de la historia clínica odontológica es

mejorar la atención sanitaria al paciente, ya que teniendo información
sobre su estado actual y antecedentes es más fácil conseguir un
diagnóstico y tratamientos adecuados.

El expediente médico no se limita a contener una simple narración o

exposición de hechos, en ella se encuentran, además los datos
clínicos relacionados con la situación del paciente, su proceso
evolutivo, tratamiento y recuperación, procedimientos, informaciones
y consentimiento de la persona enferma. Dichos elementos se
encuentran basados en el principio de autonomía, en el
reconocimiento y aceptación del estado de salud por parte del
paciente, así como en su participación, junto a familiares y equipo de
salud, en las tomas de decisiones.

Podemos destacar funciones de la historia clínica como: docencia e

investigación, epidemiología, mejora continua de la calidad, gestión y
administración, así como instrumento médico legal. Las mismas deben
 ser analizadas y puestas en práctica en cada actuación médica, así
como velar por su correcta concepción por parte de estudiantes y
profesionales de la salud.

La calidad en su confección está condicionada por muchos factores.

Por un lado, está el nivel de exigencia en las instituciones; por otro, el
nivel de aprendizaje de los que la confeccionan. Los problemas que
puedan suscitar en su confección, pueden ser atribuidos al
desconocimiento, beneficios o perjuicios derivados de un contenido
incompleto. Es así que la historia clínica tiene doble naturaleza, por un
lado como documento científico y por otro como documento legal.

2. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica tiene un papel principal como material de trabajo

para los odontólogos ya que, a través de la comunicación con el
paciente, se recogen todos los datos necesarios para hacer una
valoración anterior a la decisión en el plan de tratamiento, sea
preventivo o curativo. Por ello esta se debe caracterizar por ser:

 Privada y confidencial: Pertenece al paciente y la información que

contiene es un secreto profesional y de información restringida.
 Disponibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la
intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un
documento disponible, facilitándose en los casos legalmente
contemplados, su acceso y disponibilidad.
 Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente por la
importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la
labor asistencial y la gestión.
 Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente legible
perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor
asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse
 de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la
historia clínica.
 Objetiva y veraz: Debe ser realizada, basada en hechos ciertos y
describir las situaciones como son y no como el médico quisiera
que fueran, de esta manera quedar libre de presunciones y
especulaciones. El paciente debe expresar su versión de los
síntomas y el odontólogo no puede guiarlo hacia un diagnóstico
específico.
 Coeternidad de registros: La historia clínica debe realizarse de
forma simultánea con la asistencia prestada al paciente.
 Completa: Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la
patología del paciente. Así mismo, debe contener todos los
documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos
administrativos, documento de consentimiento, informe de
asistencia, protocolos especiales, etc.

3. CONSENTIMIENTO IMFORMADO
El Consentimiento Informado es un documento en el cual un individuo
y/o su representante legal expresa la conformidad de participar en un
estudio o procedimiento clínico en el área médica u odontológica al
cual se someterá, con plena autonomía y de forma espontánea, a
través de un documento elaborado con un lenguaje claro y accesible.

Este y la ley de protección de datos firmado por el paciente nos

aseguremos que los tratamientos de odontología que vamos a seguir
a partir de ese momento se adecuan a las características del mismo.

El consentimiento informado beneficia a:

 ► Paciente porque le permite aclarar dudas e informarse de las
consecuencias del procedimiento que se le practicará.
Además, le servirá de garantía para el cumplimiento del
tratamiento.
► Odontólogo porque es un documento que le permite poner en
claro los alcances del tratamiento, evitando posteriores
reclamos. Comentado [KPM2]: Igular el formato de espacio entre líneas
y/o párrafo.

4. PARTES

4.1 Anamnesis

En la anamnesis se recogen todos los datos importantes del

paciente, junto con el motivo de visita. Estos datos son los
siguientes: 


 Filiación: se registra el nombre y apellidos, dirección y

teléfono, sexo, fecha de nacimiento y edad en la primera
visita y otros aspectos importantes desde el punto de
vista administrativo.

1. Nombre del paciente: Nos permite identificar

al paciente y a su vez crea una relación de
confianza entre el paciente y el operador.
2. Edad: Nos permite ubicar al paciente de
acuerdo a la etapa de crecimiento en la que se
encuentra.
3. Sexo: Es Importante porque existen afecciones
exclusivas de cada sexo.
4. Domicilio: Nos orienta a identificar el estrato
socioeconómico del que proviene el paciente.
5. Lugar de Procedencia: Por la existencia de
enfermedades propias de cada región.

 Motivo de la consulta, el motivo principal por el cual el

paciente acude a la consulta odontológica. No podemos
 dar por finalizado un tratamiento si no hemos corregido
el problema que parecía ser prioritario para el paciente.

 Enfermedad actual se usa para ampliar el motivo de

consulta, evolución y tratamientos que se está
realizando. En este apartado se preguntarán aquellos
aspectos médicos generales. Se preguntará por:
enfermedades del sistema nervioso central,
enfermedades orales, enfermedades cardíacas, del
aparato genitourinario, enfermedades infecto-
contagiosas, alergias, intervenciones quirúrgicas,
tratamiento farmacológico, traumatismos previos y los
hábitos tóxicos (alcohol, tabaco y drogas).

 Historia odontológica: se anotan todos los datos

relacionados con la cavidad oral: hábitos dietéticos e
higiénicos, dolores orofaciales o de la articulación
temporomandibular, traumatismos dentales y maxilares,
tratamientos previos y patología dental y gingival.

 Antecedentes: personales (nacimiento, crecimiento y

desarrollo; hábitos; enfermedades infantiles o anteriores;
intervenciones quirúrgicas; vacunas; alergias;
transfusiones; traumatismos graves; medicamentos;
condiciones ambientales) o familiares (si viven, que
padecen; si muertos, causa y edad; árbol genealógico
clínico).

 Revisión por aparatos y sistemas: puede establecerse

relación entre el motivo principal de consulta y otras
manifestaciones presentes en otros órganos y sistemas.

4.2 Examen Clínico:

La evaluación o examen físico consiste en establecer un
factor básico de riesgo médico, pero sin necesidad de llegar
a un diagnóstico definitivo antes de emprender un tratamiento
dental.
El examen físico es muy importante ya que establecerá el juicio
acerca de las condiciones de salud en que se encuentra el
individuo. Los métodos, procedimiento o técnicas que se utilizan
son básicamente la palpación, percusión y auscultación. Comentado [KPM3]: Justificar texto

El examen físico debe convertirse en una norma asistencial

debido a los mayores riesgos de morbilidad y mortalidad
entrañan los tratamientos dentales prolongados, así como la
adopción de técnicas de sedación, anestesia general y la
atención de un mayor número de pacientes geriátricos con las
múltiples enfermedades que pueden presentar. La evaluación
correcta nos evitará complicaciones posteriores
desagradables.
La finalidad de la evaluación física es determinar la aptitud
física y emocional del paciente para tolerar el tratamiento Comentado [KPM4]: Espaciado entre párrafos

dental con relativa seguridad o si antes de hacerlo debemos

requerir consulta médica. El odontólogo tiene la
responsabilidad de consultar con el médico cuando esté
indicado y de guiarse por su asesoramiento, pero actuando
con criterio amplio, analizando con él su plan de tratamiento
y los problemas que podrían ocurrir.
El odontólogo debe realizar un examen físico completo
detallado especialmente si va a realizar tratamiento bajo
anestesia general, pero un tratamiento rutinario también
puede conllevar complicaciones.
Cuando se realiza una consulta odontólogica deberá:
El odontólogo es el único responsable de su plan terapéutico
y de los riesgos del tratamiento.
En si el examen clínico es un conjunto de procedimientos de
exploración clínica que se aplican al paciente una vez interrogado. Comentado [KPM5]: Ordenar idea
A) Examen físico general :

Estado general: Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )

* En este ítem se resalta el aparente estado de salud que el
odontólogo aprecia del estado general del paciente.

Actitud: Activa ( ) Pasiva ( ) Obligada ( )

*A diferencia del anterior se ve el aparente estado de salud
emocional del paciente.

Peso : Talla :
*Ambos son de vital importancia para reconocer si presenta un
buen estado de salud, siempre y cuando corresponda los
estándares normales relación peso/talla.

Funciones vitales :
*La importancia de las funciones vitales es sin duda saber el estado
clínico de salud normal; de no serlo comunicarle al paciente para su
propia bienestar y evitarnos complicaciones; a continuación se
detallaran los valores normales.

P.A.:
*Presión sistólica 120mmhg; Presión diastólica 80mmhg
Frecuencia Respespiratoria:
*16 a 20 tonos por min.
Temperatura:
*37°C -37.5°C
Pulso.:
*120 pulsaciones por min.

Los signos vitales universales son, la tensión arterial, pulso,

respiración y temperatura.
Las cifras normales de la tensión arterial son, entre 110 y 120 mm de
mercurio (Hg) de máxima o sistólica y de 60 a 80 mínimas o diastólicas.
Es la cantidad de sangre bombeada por el corazón en un minuto y la
resistencia ejercida por los vasos arteriales ante el flujo sanguíneo, la
sístole es la fuerza con la cual la sangre es expulsada de las arterias
y corresponde l punto máximo audible por el estetoscopio. La fase
diastólica, corresponde al reposo cardiaco y es el ruido más tenue o
apagado. La tensión puede medirse en las arterias braquial, femoral,
popitlea, tibia y pedía.
La frecuencia del pulso es la traducción de la frecuencia cardiaca, la
cifra normal es de 60 a 86 pulsaciones por minuto. Es el resultado de
la expansión y contracción de las paredes de los vasos arteriales
producidos por el paso del flujo sanguíneo originado por la sístole y la
diástole. Se registra sobre una arteria superficial como la radial,
carótida, humeral, femoral y pedía.

En la frecuencia respiratoria es entre 16 a 22 por minuto. Es el acto de

respirar que se compone de dos partes, inspiración fase en que entra
el aire a los pulmones expandiéndose así los músculos respiradores y
el diafragma; espiración, es la salida del aire de los pulmones, se
desecha el CO2.

La temperatura corporal las cifras normales son entre 36° C y 37.3° C.

Es el resultado del equilibrio entre el calor interno y el ambiente
producto del metabolismo de los alimentos y la actividad física, el
centro termorregulador se localizan en el hipotálamo.

Psíquico elemental:
*Es necesario reconocer el estado de salud mental del paciente.
Percepción: Orientación :
Conducta : Lenguaje :

B) Examen físico Estomatológico

Extra Bucal:
*A partir de aquí se empieza a detallar las características físicas
del paciente empezando en primer lugar con la cabeza y cuello
del paciente.

Cráneo: (forma) Normo ( ) Braqui ( ) Dólico ( )

(Tamaño) Mesati ( ) Macro ( ) Micro ( )
*Se marcara la consistencia del cráneo tanto forma como
tamaño según los estándares conocidos.

Cuello:
*Se detallará la consistencia y forma del cuello del paciente.

Simetría de facies: Simétrico ( ) Asimétrico ( )

*Se marcará la simetría del aspecto del rostro; es de
importancia por que la ser asimétrico tendrá algún tipo de
aplejia.

A.T.M.:
*Es de importancia para saber cómo se encuentra el ATM con
el resto de la cavidad bucal, teniendo en cuenta que no haya
chasquidos ni clicking

Musculatura:
*Es necesario apreciar la contextura y elasticidad de los
músculos.

Fonación: Normal ( ) Alterada ( )

* Es importante escuchar con atención al paciente para
reconocer su estado de fonación que no es de mucha
relevancia.

Deglución: Normal ( ) Atípica ( )

 * Es importante para reconocer si no hay interferencia con la
saliva e incluso con el agua que necesitan algunos
procedimientos odontológicos.

Respiración: Nasal ( ) Buconasal ( ) Bucal ( )

*Es necesario darse cuenta porque en pacientes que tienen una
respiración buconasal o bucal los procedimientos deben ser
cortos y rápidos para no molestar al paciente.

Intra Bucal:
*Se empezará a detallar parte por parte todos los elementos de
la boca debido a que el odontólogo lo último que examina son
los dientes.

Labios:
*La importancia radica en la consistencia y el color que
presentan los labios, observando que no presenten ninguna
alteración.

Carrilos:
* Al igual que el anterior observar la consistencia, el color, la
elasticidad y si presentan algún tipo de alteración.

Vestíbulo:
*Observar todo el vestíbulo de la cavidad bucal; su color y si
sufre algún tipo de alteración.

Frenillo:
*Se observara principalmente el lingual, los labiales (superior /
inferior) la altura y si no presentan interferencias; también los
frenillos del fondo del vestíbulo de igual forma.
Paladar: Duro:
Blando:
* Generalmente se observa si no presentan alguna alteración
como un torus palatino, etc.

Bucofaringe:
*Observar con detalle la relación que sufre la boca en relación con
la faringe.

Lengua:
*Observar movilidad, color, aspecto y también sufre alguna
alteración como lengua saburral, lengua geográfica, etc.

Piso de la boca:
*Observar la contextura y presencia de alguna alteración como un
torus.

Gíngiva:
* Observar con detalle cada encía; como la adherida, encía libre
y papila interdentaria; el color, la consistencia; si presenta o no,
bolsas periodontales, etc.

Saliva:
*Observar la consistencia, la fluidez, etc.

Oclusión:
*Observar al detalle la relación le arcada superior con el
antagonista, tanto estática como dinámica.

L.M.: O.B.: O.J.:

*Tener en cuenta la relación de contacto, tanto como la línea
media, el Ober-jet y Ober-bite. Comentado [KPM6]: Ortografía OJO
R.C.: M.I.C.: Llave canina:
Llave molar:
*Observar en detalle la relación céntrica, la relación de la
llave canina, llave molar, máxima intecuspidación.

Dientes:
*En la actualidad el odontólogo lo último que ve son los
dientes su forma, la relación, el estado de dentición, etc.

Tipo de dentición:
*Observar con detalle si es decidua, permanente o mixta; es
importante reconocer en que estadio se encuentra para
cualquier tratamiento odontológico debido a que son diferentes
los procedimientos.

Nº de dientes:
*Observar en detalle la cantidad de dientes que presenta en el
momento del examen.

Color:
*Es de relevancia observar el color para reconocer el esmalte
que queda que va disminuyendo con el tiempo lo que ocasiona
una traslucidez, y por ende el color amarillento de los dientes.

Odontograma
(Sistema internacional)

Realizar una ficha dental es escencial para la atención

odontológica. Sirve para:
1.- Organizar y documentar los hallazgos del examen y organizar
un plan de tratamiento.
2.- Tiene propósitos legales
3. - Tiene propósitos forenses.
4. - Documentación para el seguro.

Todo registro o ficha dental debe incluir la siguiente

información.
1. - Representación gráfica de los hallazgos del examen
incluyendo las restauraciones existentes y el estado dental y
periodontal.
2. - Consultas médicas
3. - Lista de problemas.
4. - Plan de tratamiento
5. - Descripción del tratamiento realizado.
* Es el instrumento de mayor importancia para el odontólogo debido a
que en el odontograma resalta todos las trabajos hecho con
anterioridad y los que se va a realizar; el examen debe de ser
minucioso y al detalle observando si presentan caries, dientes
ausentes, si tienen prótesis, etc.

Higiene bucal: Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )

*La importancia de la respuesta es el reflejo que tiene el
paciente de su salud bucal.
Nº cepillado al día:
*Ayuda a observar el tiempo que el paciente tiene en relación a
su salud bucal.

4.3 Pruebas complementarias

Las pruebas o exámenes complementarios indicados y sus

resultados, deben quedar en la evolución de la historia clínica,
como parte de continuidad en la historia de la enfermedad. Se debe
dejar constancia de los pasos seguidos, para justificar cada opinión
clínica como científicamente válida.

A) Exámenes de laboratorio

Son herramientas esenciales que juegan un papel importante en

el cuidado médico del paciente, porque nos permite obtener más
información sobre el mismo. Por sí mismos, no son terapéuticos
pero combinados con una historia clínica minuciosa y una
exploración física completa, confirman un diagnóstico o
proporcionan información útil sobre el estado del paciente y la
respuesta al tratamiento. Los criterios para la solicitud de
pruebas de laboratorio dependen del fin para el que se aplique.

Las indicaciones para la solicitud de estudios de laboratorios

son:

• Diagnóstico de una enfermedad sospechada (ej., trastornos

hemorrágicos, diabetes, etc.).
• Detección selectiva de una enfermedad no detectada en
paciente de alto riesgo (hepatitis, VIH, diabetes).
• Valoración del estado sistémico del paciente.
• Detección básica (exploración selectiva o salud de grupos).
• Confirmación de una impresión diagnóstica o establecimiento
de un diagnóstico.
• Diagnóstico diferencial.
 • Explicación de un resultado anormal previo
• Con fines educativos.
• Vigilancia del progreso y la evolución de la enfermedad.
• Vigilancia del control al tratamiento o progreso a la
recuperación.
• Valoración de la gravedad de la enfermedad.
• Razones médico-legales (medicina defensiva).

B) Exploración radiográfica

Las técnicas de radiología convencional se utilizan para el estudio

de las piezas dentarias, tejidos de soporte (periodonto), huesos de
la cara y estructuras blandas asociadas a los mismos (elementos
nobles, músculos, vía aérea, etc.) Es importante recordar que
estas incluyen radiología intraoral, extraoral, tomografía axial
computarizada, reconstrucciones 3D, entre otras.
 Radiografías intra-orales
Radiografía Periapical: Permite ver la totalidad del diente y
de los tejidos peridentarios.

Radiografías bite-wing: Está indicada para el diagnóstico

de caries interproximales, también nos servirá para
diagnosticar obturaciones desbordantes, límite de coronas,
visualización de depósitos tártricos, entre otros.

Radiografía Oclusal: Está indicada para el diagnóstico de

dientes incluidos, principalmente, caninos superiores,
quistes palatinos de origen odontogénico o no
odontogénicos. En la mandíbula además podremos ver
cálculos radiopacos en los conductos de las glándulas
submaxilares.

CANINOS INCLUIDOS
 Radiografías extra-orales

Radiografía Panorámica u Ortopantomografía:

Esta técnica es la más utilizada y difundida, proporciona una
imagen panorámica plana nítida de las arcadas superior e
inferior. Su papel en el diagnóstico odontológico, es
fundamental, ya que aporta una gran información, pudiendo
observar denticiones mixtas, caries, agenesias, dientes
supernumerarios, dientes incluidos y retenidos, restos
radiculares ocultos en maxilares desdentados, quistes y
tumores de los maxilares, fracturas, relación del reborde
alveolar residual con respecto al seno maxilar y al canal
dentario inferior para cirugía bucales y controles post
quirúrgicos.

 Radiografía lateral de cráneo:

La aplicación más usada es en el análisis cefalométrico para
ortodoncia y cirugía ortognática, también es utilizada en
implantología para valorar la relación intermaxilar en
maxilares edéntulos.
  Tomografía computarizada:
La aplicación de esta técnica se usa principalmente en
cirugía, para poder localizar con exactitud en los maxilares
la presencia de tumores, dientes incluidos o retenidos, así
como en la patología de la articulación temporomandibular.

4.4 DIAGNÓSTICO:

 DEFINITIVO: Es el resultado final a la que llega el odontólogo a partir

de la información recogida en la observación, una asociación de
síntomas y signos y con el complemento de los exámenes auxiliares

 PRESUNTIVO: Es una síntesis a partir de los datos recogidos en la

observación, una asociación de síntomas y signos.

4.4 PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO

A) Fase de Control:

Tiene como prioridad proporcionar comodidad al paciente, se debe

eliminar o remitir para dar tratamiento inmediato a cualquier
molestia a nivel bucal que está afectando su calidad de vida, ya sea
a nivel periodontal o dental.

 Suprimir el dolor.

 Tipificar riesgo de caries.

 Eliminar procesos activos (caries e inflamación).

 Eliminar posibles causas de enfermedad. Iniciar

tratamientos preventivos.
B) Fase Higiénica o de Espera:

Tenemos que tener en cuenta que el paciente simultáneamente

está siendo evaluado y tratado por otras especialidades
odontológicas como: operatoria dental, Endodoncia, cirugía oral,
ortodoncia y rehabilitación oral según su propia necesidad.

Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:

 Educación y Motivación del paciente
 Control de Placa Microbiana
 Instrucción de Higiene oral

Educación y Motivación al paciente

El paciente debe ser informado en cuanto a la enfermedad

que presenta, que es la enfermedad periodontal y los
aspectos del agente causal, el medio ambiente y la
susceptibilidad del huésped. Debe conocer lo que es la
placa bacteriana y la forma de eliminarla eficazmente
mediante la higiene oral.
También debe conocer los Factores de Riesgo para la
Enfermedad Periodontal como son el Tabaco y la Diabetes.
Si es mujer el paciente debe saber de la influencia de las
hormonas en los tejidos periodontales (embarazo,
menopausia, uso de anticonceptivos etc).

Control de placa Microbiana

Generalmente se realiza con el uso de sistemas reveladores

de placa microbiana. Puede ser líquido o en tabletas (RED-
COTE, REPLAK, etc).
 También sin el uso de reveladores de placa, con un espejo
bucal y un explorador o una sonda periodontal que se
pasará por las superficies dentarias, arrastrando un detrito
blando blanquecino que se enseñará al paciente con el uso
de un espejo facial.

Con el uso de un espejo facial se podrá enseñar al paciente

la placa microbiana coloreada, usando para ello una sonda
periodontal o explorador y un espejo bucal.

El Índice de O’leary nos permite medir sencillamente las

áreas con placa microbiana. Se toman las cuatro caras de
las piezas dentarias presentes (mesial, distal, vestibular y
lingual o palatino). Se hace una regla de tres simple y se
halla el porcentaje de piezas con Placa Microbiana.

 Cuando la higiene es mala el revelador se debe

utilizar diario o interdiario. (50 a 100% del Índice de
O’leary)
 Cuando la higiene es regular puede ser utilizado una
o dos veces por semana (16 a 49% del Índice de
O’leary)

 Cuando la higiene es buena o excelente puede ser

utilizado una o dos veces al mes en forma indefinida
(0 a 15% del Índice de O’leary.

Instrucción de Higiene Oral

Se enseñara la paciente el uso de:

Cepillo Dental:

Normalmente el cepillo debe ser de consistencia suave y

de cabeza chica.
 El paciente al estar muy motivado tratará de realizar su
mayor esfuerzo y para que no se erosione las encías tan
fácilmente como con los otros cepillos se recomienda
empezar con el uso de cepillos Ultrasuaves para que no
interrumpa la limpieza de sus dientes.

Técnicas de Cepillado:

Existen varias técnicas de cepillado de acuerdo al

movimiento que se realice. Tenemos: movimientos
horizontales, verticales, vibratorios, rotatorios y
combinados.
Es importante tener en cuenta que el cepillado debe ser
individualizado de acuerdo a cada caso.

C. FASE DEFINITIVA O CORRECTIVA:

Conformada por medidas para devolver estética, estabilidad y

función, Como objetivo primordial se contempla obtener salud
oral mediante el manejo interdisciplinario (interrelación con
otras especialidades), pudiendo requerir lo siguiente:

 Para obtener salud periodontal por métodos quirúrgicos con

la finalidad de corregir enfermedades inflamatorias, defectos
mucogingivales, requerimientos regenerativos o cualquier
otro procedimiento periodontal hasta obtener un estado
compatible con salud periodontal.

 Contemplar mediante la rehabilitación, estabilidad oclusal y

armonía dental.

 Corroborar la salud pulpar, si fuera necesario realizar

tratamientos de conductos.
  Contribuir a la salud oral, en los casos necesarios, mediante
el tratamiento de anomalías maxilofaciales a través de
cirugías maxilofaciales o tratamiento ortodonticos.

Todos los procedimientos que se realizan en esta fase están

encaminados a:

 Corrección de los defectos detectados a nivel dentario,

periodontal y maxilofacial como consecuencia de caries,
enfermedad periodontal y anomalías maxilofaciales, la
cirugía periodontal permitirá estabilizar la inserción
periodontal mientras que los procedimientos restaurativos
contribuirán con la estabilización integral.

Al concluir esta fase el paciente debe haber recuperado todas o la

mayor parte de las funciones bucales, incluyendo aspectos
biológicos, estéticos, psicológicos o sociales que se hubieran
alterado por los problemas o enfermedades bucales.

C) FASE DE MANTENIMIENTO O SEGUIMIENTO:

Comprende mantener al paciente en un estado compatible con

salud, a través de los siguientes procedimientos:

 Supervisar cada una de las áreas que conciernen a la salud

integral para lograr mantener al paciente sano.

 Prevenir la reincidencia de los factores de riesgo locales y

sistémicos reevaluando la ganancia o pérdida del nivel de
inserción, profundidad de bolsas, sangrado al sondaje,
movilidad dentaria, lesiones de furca, caries, estado de las
restauraciones, oclusión, estado pulpar.
  Preservar la salud gingival y periodontal lograda como
resultado del tratamiento integral activo o fase definitiva,
reevaluando el interés del paciente por la terapia, evaluando
su control de biopelicula y su actitud ante el tratamiento,
eliminar la biopelicula blanda y dura y los factores retentivos.

La frecuencia de las citas de seguimiento y control se diseñan con

base en las enfermedades sistémicas del paciente, en los
trastornos bucales tratados y en riesgo de recidiva, en las
habilidades manuales y cognitivas de la persona, así como por la
actitud del paciente hacia el tratamiento recibido: el valor que le
otorgue a su salud y apariencia dental, bucal y facial. Ningún
paciente se debe dar de alta de manera definitiva, sino que se debe
implementar un programa individualizado de seguimiento para
vigilar a largo plazo si el tratamiento ha cumplido sus objetivos,
motivar en el paciente el apego al programa preventivo establecido
o diagnosticar y tratar de manera temprana la aparición de lesiones
nuevas o recidivas de las enfermedades ya identificadas y tratadas.

4.6 INTERCONSULTA

La interconsulta o también llamada derivación sanitaria, es la

recomendación de un profesional médico o paramédico, el acto de
enviar al paciente a otro médico o terapeuta mediante autorización
escrita, para garantizar información organizada e útil al ser
complementada el diagnóstico, tratamiento de rehabilitación.

El objetivo de la interconsulta es, además de dar atención óptima al

problema de salud que presenta un paciente, un recurso docente
destinado a aumentar el nivel de competencia del médico de familia en
su labor asistencial.
En la I.C. el médico de la atención primaria solicita orientación en el
“manejo” de un problema del paciente o en su atención total, pero para
ello debe existir una adecuada comunicación entre él y el
interconsultante, con el objetivo de lograr la mejor información posible
y llegar a la decisión más efectiva.

El interconsultante puede ser un médico de cualquier especialidad,

incluido otro médico de familia, o un miembro de cualquiera de las
profesiones relacionadas con la salud, aunque siempre ese médico de
familia continuará teniendo la máxima responsabilidad con respecto al
paciente.

Se deben haber efectuado las investigaciones y estudios necesarios

antes de solicitar una interconsulta, y el médico de familia debe
elaborar una hipótesis diagnóstica. Le expondrá claramente al
interconsultante el motivo por el cual se solicita su opinión, y al mismo
tiempo, se le deben explicar al paciente las razones de esa
interconsulta, teniendo en cuenta siempre que este se convenza de
que es un proceder para mejorar su atención, y no una falta de
competencia de su médico, o lo que es peor aún, evitar un rechazo,
riesgo que se presenta muchas veces en las interconsultas con el
psiquiatra.

Después de haber analizado el caso con el ínterconsultante, el médico

debe continuar con la responsabilidad de la atención al paciente, total
o compartida con el especialista, en los casos en que se necesite un
seguimiento continuado por este último. Nunca se debe perder el
contacto con el paciente.

Las razones fundamentales para la interconsulta son:

- Necesidad de un diagnóstico o terapéutica de mayor

complejidad.

- Por orientación de algunos programas de salud.

- Necesidad de un enfoque multidisciplinario.

- A solicitud del paciente o la familia.

 - Evolución no satisfactoria del problema del paciente.

- Enfermedades potencialmente fatales o de mal pronóstico.

- Para tranquilidad del médico.

Especialidades odontológicas

- Cariología y Endodoncia
Endodoncia es el tratamiento de conductos radiculares. Esto
corresponde a toda terapia que es practicada en el complejo dentino-
pulpar (es decir, la pulpa dentaria y su dentina) de un diente
(actualmente el término mejor aceptado es órgano dental). Es también
la especialidad odontológica reconocida desde 1963 por la Asociación
Dental Americana.

- Cirugía Bucal Máxilo Facial

Es la especialidad médico-quirúrgica que se ocupa de la prevención,
estudio, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la patología de la
boca, cara y territorio craneofacial, así como de los órganos y
estructuras cervicales relacionadas directa o indirectamente con las
mismas.

- Medicina y Patología Estomatológica

Se encarga de la naturaleza, identificación y tratamiento de las
alteraciones y enfermedades localizadas en la cavidad oral, maxilar,
mandíbula y órganos dentarios (comprendiendo todas las estructuras
que lo conforman), así como las relaciones que estas guardan con
problemas sistémicos.

- Odontopediatría
La odontopediatría es la rama de la odontología encargada de tratar a
los niños. El odontopediatra será, por tanto, el encargado de explorar
y tratar al paciente. También se encarga de detectar posibles
anomalías en la posición de los maxilares o dientes para remitir al
ortodoncista, especialista en ortodoncia, y de hacer un tratamiento
restaurador en caso de necesitarlo.
 - Ortodoncia y Ortopedia Maxilar
La ortodoncia es una ciencia que se encarga del estudio, prevención,
diagnóstico y tratamiento de las anomalías de forma, posición, relación
y función de las estructuras dentomaxilofaciales; siendo su ejercicio el
arte de prevenir, diagnosticar y corregir sus posibles alteraciones y
mantenerlas dentro de un estado óptimo de salud y armonía, mediante
el uso y control de diferentes tipos de fuerzas.

- Periodoncia e Implantología
La periodoncia es la especialidad que estudia la prevención,
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y condiciones que
afectan los tejidos que dan soporte a los órganos dentarios periodonto
y a los substitutos implantados, para el mantenimiento de la salud,
función y estética de los dientes y sus tejidos adyacentes. Hoy en día
con el advenimiento de la implantología la periodoncia también es la
encargada de la prevención y tratamiento de las enfermedades
periimplantares como la periimplantitis.

- Radiología Bucal y Maxilofacial

Especialidad de la odontología que permite el uso de los rayos x para
la obtención de imágenes radiográficas, que nos ayudan establecer un
diagnóstico presuntivo o definitivo de una enfermedad.

- Rehabilitación Oral
La rehabilitación oral es una especialidad dentro de la odontología que
combina en forma integral las áreas de prótesis fija, prótesis removible,
operatoria, oclusión e Implante dental, que realiza el diagnóstico y plan
de tratamiento adecuado al paciente de alta complejidad que requiere
recuperar su salud bucal.

- Odontología Legal y Forense

La odontología forense es la aplicación de los conocimientos
odontológicos con fines de identificación y tiene utilidad en el derecho
laboral, civil y penal.
Es la rama de la odontología que trata del manejo y el examen
adecuado de la evidencia dental y de la valoración y la presentación
de los hallazgos dentales, que puedan tener interés por parte de la
justicia.
 CONCLUSIONES Comentado [KPM7]: Ordenar ideas y resumir conclusiones.

 Este documento nos ayudara a que el profesional pueda realizar un

seguimiento a través del tiempo, de esta forma lograra tener una
prospectiva general y completa para la adecuada atención del paciente.

 Es importante realizar una buena historia clínica, porque refleja el

resultado del trabajo del odontólogo, el análisis, el diagnóstico y el
tratamiento.

 La historia clínica debe ser elaborada de manera ordenada y sin alterar la

información que brinde el paciente, respetando la confidencialidad de la
misma.

 Es muy importante conocer los estudios de laboratorio que existen, pero

también es preponderante conocer las indicaciones y los valores de referencia
de cada uno, y en caso de detectar anomalías referir al paciente a un
especialista antes de realizar cualquier tratamiento odontológico.

 El desarrollo de un sistema que pueda capturar toda la información sobre el

estado de salud de nuestro paciente, mejorará la eficacia en la atención dental
y lo mEás importante evitará un daño no deseado. Esto generará a futuro una
mayor confianza del paciente y aumentará nuestro prestigio en la zona o
región dónde realizamos nuestra tarea cotidiana.

 La correcta identificación de procedimientos a realizar en la fase definitiva

proporcionara la solución de las patologías más graves en la rehabilitación
integral del paciente.

 Educar y sensibilizar al paciente en la importancia de la higiene contribuirá al

correcto desarrollo de la fase de mantenimiento, fortaleciendo en cada control:
hábitos saludables y correcta salud oral.
 El Plan de tratamiento Integral marca el orden secuencial y correcto del
tratamiento del paciente odontológico, en donde el diagnóstico acertado y la
preparación de la boca –eliminando todas las posibles contaminaciones
infecciosas- marca el camino hacia la rehabilitación posterior.
 BIBLIOGRAFÍA

1. Chimenos, E. La historia clínica en odontología. Masson. 2010. Disponible

en: http://www.untumbes.edu.pe/bmedicina/libros/Libros12/libro146.pdf
2. C.D MARIELA. Historia clínica. 2017. Disponible en:
http://repositorio.uigv.edu.pe/bitstream/handle/20.500.11818/2578/SEG.
ESPEC._MARIELA%20FIGUEROA%20QUEVEDO.pdf?sequence=2&is
Allowed=y
3. Ortega DR, Delgado MEG, González ÓJC. El laboratorio clínico en
odontología. Rev ADM. :6.
4. Historia Clínica [Internet]. Colegio Odontológico del Perú. [citado 20 de
marzo de 2020]. Disponible en: http://www.cop.org.pe/historia-clinica
5. Garcell KC, Linares MLR, Cortés ADS, Rodríguez LOP. La historia clínica
estomatológica como herramienta en el método clínico y documento
médico-legal. Revista Cubana de Medicina Militar. 43(4):534-540. Año
2014. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-
65572014000400012&lng=es.
6. Brito, N., Bioanalista. La historia clínica y el consentimiento informado en
investigaciones clínicas y odontológicas. Acta Odontológica Venezolana.
Vol. 52(No 2). Venezuela. Año de 2014; Disponible en:
https://www.actaodontologica.com/ediciones/2014/2/art-11/
7. Castillo DDS R, Importancia de la Radiología en el Diagnostico
Odontoestomatológico. Disponible en: https://www.fjd.es/idcsalud-
client/cm/images?idMmedia=328445
8. González R. La historia clínica médica como documento médico legal.
Rev.Med.Electrón. [Internet]. 2015 Dic [citado 2020 Mar 22] ; 37( 6 ):
648-653. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-
18242015000600011&lng=es.
9. Katiuska G, Rodríguez L. La historia clínica estomatológica como
herramienta en el método clínico y documento médico-legal. Rev Cub Med
Mil . 2014 Dic
10. Díaz L, Castellanos J. Plan de tratamiento odontológico. En: Dr. José Luis
Morales Saavedra, Editor. Medicina en Odontología Manejo dental de
pacientes con enfermedades sistémicas. 3ª ed. León, Gto. México. El
Manual Moderno S.A. de C.V. 2015. p.598
11. González R. Plan de tratamiento integral. 13 de mayo. de 2013. Disponible
en: https://es.slideshare.net/carlosgil2/plan-de-tratamiento-integral-
21128673.
12. Alva Maldonado A. Motivo de interconsulta al servicio de
odontoestomatología del Hospital Nacional Dos de Mayo en el año 2015
[Bachiller]. UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS ;
2015.
13. Especialidades Odontologicas [Internet]. 2010 [citado 21 marzo 2020].
Disponible en: http://www.col.org.pe/epp/especialidades/