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L’examen neurologique pour les internes

L’examen neurologique doit faire partie de tout examen clinique, il doit être complet
et orienté par les données de l’interrogatoire.

I/ l’interrogatoire :

1- Les signes fonctionnels suivant sont systématiquement recherchés :

- Les algies cranio faciales

- Les troubles sensitifs subjectifs
- Les troubles sphinctériens et génitaux

2- Vigilance et fonctions cognitives :

a. La vigilance
Elle est évidemment appréciée lors de l'entretien lorsque celui-ci est possible
(tendance à l'endormissement ?) et plus précisément avec l'échelle de GLASGOW
(voir le cours sur les troubles de la conscience).

b. Les fonctions cognitives (ou intellectuelles)

Elles recouvrent :
A. Les fonctions instrumentales

a. Examen du langage
 Expression orale : dénomination.
L'expression orale est largement évaluée durant l'entretien, mais plus
précisément lors des épreuves de dénomination d'objets usuels présentés
visuellement. Il peut s'agir d'objets concrets (Ex: stylo, ciseaux, montre,
crayon, lunette, etc.) ou d'images d'objets.

 Compréhension orale : désignation et ordres.

En tenant compte d'une éventuelle hypoacousie, l'examen repose sur une
désignation d'objets usuels (« montrez moi le stylo, la porte »...) et l'exécution
d'ordres (mettez l'index de la main gauche sur l'oreille droite, par exemple).

 Expression écrite :
écriture spontanée, copiée, dictée, de mots réguliers, irréguliers et ambigus.

 Compréhension écrite :
lecture à voix haute de syllabes, de mots, de phrases, et exécution d'ordres
écrits.

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En cas de troubles du langage on distingue 2 grands types d’aphasie  :

L’aphasie motrice (de Broca)  : réduction du langage qui est

quantitativement diminué avec hésitation et lenteur de l’élocution, il s’agit
d’une difficulté d’expression de la pensée par les mots   : le malade parle peu, il
emploie un petit nombre de mots. Il n’existe pas de trouble majeur de la
compréhension du langage parlé ou écrit
L’aphasie sensitive (de Wernicke)  : l’expression orale est facile et
abondante mais le sujet emploie des mots inappropriés, ce qui réalise une
paraphasie ou une jargonophasie, il existe des trouble de la compréhension du
langage parlé et écrit.

b. Examen des gestes et du schéma corporel.

On demande au sujet
 d'exécuter des gestes significatifs :
pantomimes (planter un clou), gestes symboliques (salut militaire, « V » de la
victoire avec les doigts de la main)
 de désigner et dénommer des parties de son corps

c. Examen des fonctions visuo spatiales

 Réalisation d'un dessin (marguerite) ou d'une figure géométrique (cube), sur

ordre et sur copie
 Dessin du plan de la pièce, positionnement des grandes villes de l’Algérie sur
une carte

d. Calcul mental et écrit

B. La mémoire

L’examen de la mémoire repose sur l'entretien avec le patient et son entourage

proche, dont le témoignage est essentiel.
On examine successivement :
 La mémoire en situation de vie quotidienne (celle dont se plaignent les malades
et/ou leur entourage) : présence d'oublis dans les activités courantes. On fait
préciser les modalités d'installation, la durée d'évolution, la progression
éventuelle, le retentissement en terme d'autonomie (simple gêne, nécessité
d'aide-mémoire, nécessité d'une supervision des activités par un tiers).

 La mémoire autobiographique, tant les faits récents (« Qu'avez-vous fait le

week-end dernier ? ») que les faits plus anciens (ex : « Où avez-vous passé vos
dernières vacances » ?)

 La mémoire sociale ou collective (actualité politique nationale et internationale,

journal local)
 La mémoire sémantique (capitale de l'Italie, connaissances professionnelles)

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C. Les fonctions exécutives

Il existe des tests spécifiques pour tester les fonctions exécutives du patient

  I I/ Examen physique  :

A/ Examen des nerfs crâniens  :

-I: nerf olfactif

Faire respirer au malade des odeurs caractéristiques (tabac, café, savon)

Parmi les anomalies rencontrées, on retrouve :
- l'hyposmie ;
- l'anosmie.
L’examen du nerf olfactif prend une importance particulière lors de certaines
pathologies tumorales

- II : nerf optique :

Explorer la vision :

a - L'acuité visuelle
On désigne sous ce terme le pouvoir qu'a l'œil de distinguer l'un de l'autre deux
points plus ou moins distants : on parle aussi de pouvoir discriminatif. D'un point de
vue neurologique, on ne considère les déficits visuels qu'après correction des troubles
de la réfraction.
On désigne sous le terme d'amblyopie, toute diminution de l'acuité visuelle ; et sous
celui d'amaurose, l'absence de toute perception lumineuse (l'usage réserve ce mot au
déficit complet monoculaire et/ou transitoire).
La cécité désigne plutôt une absence définitive et complète de vision d'un ou des
deux yeux.
La dyschromatopsie signifie : trouble de la perception des couleurs.

b - Le champ visuel
L'étude du champ visuel permet d'étudier le fonctionnement de la rétine fonctionnelle
centrale mais aussi périphérique et celui des voies optiques.

1. Le champ visuel au doigt

On procède d'abord à une étude d'ensemble en demandant au malade de fixer le nez
de l'examinateur. Ce dernier place ses index latéralement un peu en avant du plan
des yeux du malade. Celui-ci reçoit pour consigne de saisir le doigt qui bouge.
 
2. Les hémianopsies
Sous le terme d'hémianopsie, on désigne la perte de la vision dans un hémichamp (et
non d'un seul œil) ; le trouble affecte habituellement un hémichamp visuel au niveau
des deux yeux.
Les hémianopsies altitudinales sont très rares : le sujet ne voit pas l'hémichamp
supérieur ou l'inférieur.
Dans les hémianopsies latérales, la limite entre les deux hémichamps (celui qui est vu
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et celui qui ne l'est pas) est vertical :
Dans l'hémianopsie latérale homonyme (H.L.H.), l'atteinte affecte les deux
hémichamps droits ou gauches ; ainsi dans l'H.L.H. droite, sont atteints l'hémichamp
temporal de l'œil droit et l'hémichamp nasal de l'œil gauche, et inversement pour
l'H.L.H. gauche.
Dans l'hémianopsie bitemporale, le patient ne perçoit pas les deux hémichamps
temporaux (le malade a des « œillères »…)
Dans l'hémianopsie binasale, le patient ne voit pas les deux hémichamps nasaux (le
malade a un « poteau » devant le nez…).
lorsque l'hémianopsie se limite à l'atteinte d'un quadrant (on parle de quadranopsie
ou d'hémianopsie en quadrant), il s'agit plutôt d'une lésion des radiations optiques :
la quadranopsie est supérieure, si la lésion touche le faisceau ventral ou inférieur
(temporal) ; elle est inférieure, si la lésion intéresse le faisceau dorsal ou supérieur
(pariétal).
 

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3. Les scotomes
Ce sont des lacunes affectant le champ visuel central ; elles correspondent à des
atteintes du faisceau maculaire et entraînent donc une baisse précoce et importante
de l'acuité visuelle : la lecture est très vite impossible, alors que la vision
périphérique est relativement conservée. Parfois le scotome est hémianopsique.
 
4. La cécité corticale
Il s'agit en fait d'une double hémianopsie à laquelle s'ajoute souvent une anosognosie
qui explique que le malade semble négliger les déboires qu'il rencontre du fait de son
trouble. Ce trouble correspond habituellement à des lésions corticales bilatérales. Le
réflexe photo-moteur est conservé.
-

c- fond d'œil : qui doit faire partie de tout examen clinique.

- III, IV, VI : Nerfs moteurs de l'œil :

Leur examen comporte :

- l’examen de la motilité oculaire extrinsèque par l'étude des mouvements des yeux,
chaque œil séparément, puis des mouvements conjugués des 2 yeux
- l'étude de la motricité oculaire intrinsèque,
- l'inspection des pupilles (recherche d'une anisocorie),
- l'étude des réflexes : photomoteur et d'accommodation convergence.

III : nerf moteur oculaire commun  : nerf oculo-moteur (selon la nouvelle

dénomination anatomique)
Le nerf moteur oculaire commun innerve les droits supérieur, inférieur et
interne, et le petit oblique, mais il transporte aussi l'innervation sympa thique
de la pupille et l'innervation du releveur de la paupière.
Sa paralysie complète entraîne un strabisme externe (divergent), une
diplopie, un ptôsis et une mydriase aréactive.

IV : le nerf pathétique (trochléaire) innerve le grand oblique. Sa paralysie

entraîne une diplopie dans le regard vers le bas.

VI : le -nerf moteur oculaire externe (abducens) innerve le droit externe.

Sa paralysie entraîne un strabisme interne (convergent) avec diplopie en cas
de constitution rapide de la paralysie.

- V : Nerf trijumeau :

Le nerf trijumeau est un nerf mixte, avec une petite branche motrice qui innerve le
masséter, et trois branches sensitives qui assurent la sensibilité cuta née et muqueuse
de la face ainsi que la sensibilité d'une partie du cuir chevelu  ; On distingue :
le V-1, nerf ophtalmique
le V2, nerf maxillaire supérieur
le V3, nerf maxillaire inférieur,

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Chercher :
 Hypoesthésie ou anesthésie d'une ou de plusieurs branches du nerf
 Déficit de la contraction des masseter
 Abolition des réflexes masséterien et coornén.

- VII : Nerf facial :

Le nerf facial est un nerf mixte, essentiellement moteur, il innerve les muscles
peauciers de la face et du cou. Il a deux contingents, le facial supérieur et le facial
inférieur. Son testing comporte l'étude systématique des différents muscles par
différentes manoeuvres (froncer et hausser les sour cils, froncer le nez, fermer les
paupières jusqu'à masquer les cils, gonfler les joues, différents mouvements de la
bouche, siffler, souffler...).
On distingue : la paralysie faciale centrale : respectant le territoire facial
supérieur et les rides du front.
La paralysie faciale périphérique  : qui atteint les 2 territoires
avec signe de Charles-Bell et abolition du réflexe de clignement à la menace.

VIII : Nerf Vestibulo-Chochléaire :

Le VIII comporte deux nerfs : le nerf cochléaire et le nerf vestibulaire. .

- L'audition est explorée à voix chuchotée pour chaque oreille, en cas de surdité
on réalise les tests de Weber et de Rinne
- L'examen vestibulaire clinique comporte :
- la manœuvre de Romberg à la recherche d'une chute unilatérale (Romberg
latéralisé ou pseudo-Romberg)
- l’épreuve des index, et surtout, la recherche d'un nystagmus, avec une
secousse rapide et une secousse lente en sens inverse, cette dernière
caractérisant le sens du nystagmus.

IX , X et XI interne : Glossopharyngien Vague et spinal interne :

Ces nerfs mixtes sont avant tout les nerfs de la déglutition et la phonation.
Mais ils ont aussi d'autres fonctions, sensorielles, sensitives et végétatives.
 Le IX, du X et du XI bulbaire sont souvent atteints ensemble (atteinte de leurs
noyaux dans le bulbe, ou à leur émergence du bulbe)
 . Cette atteinte donne lieu à :
o des troubles de la déglutition (fausses routes alimentaires, menaçant de
pneumopathie de déglutition, qui peut être gravissime)
o des troubles de la phonation : voix nasonnée (par paralysie du voile du
palais, qui n'occlut plus les fosses nasales)
o un signe du rideau : déplacement vers le haut et le côté sain de la paroi
postérieure du pharynx lorsque le patient prononce la lettre « A »
o abolition du reflexe nauséeux.

XI Nerf Spinal externe :

Le XI commande la motricité du trapèze (hausser les épaules) el des SCM (examiner

leur saillie, tourner la tête contre résistance).
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XII Grand hypoglosse :

Le XII assure la protrusion de la langue, si il y’a paralysie, la pointe de la lan gue est
déviée vers le côté malade, chercher aussi une hémiatrophie de la langue ainsi que
des fasciculations++++

B- Examen des membres supérieurs  :

B-1 apprécier le tonus   : (épreuve du ballant d’un segment du membre et

mouvements passifs) on cherche une hypotonie, une hypertonie qui peut être
spastique ou plastique.

B-2 étude de la motilité   :

Comporte l'examen des mouvements spontanés, puis sur ordre : l'épreuve de barré
et le testing musculaire :
On distinguera ainsi (après l’examen du membre inférieur qui va suivre)
Les différents types de paralysies :
- L’hémiplégie, c'est-à-dire la paralysie d'un hémicorps ;
- La paraplégie ou paralysie des deux membres inférieurs ;
- La monoplégie qui est la paralysie d'un membre ;
- La tétraplégie : paralysie des 4 membres.

Si la paralysie est incomplète on parlera de parésie.

B-3 rechercher les réflexes :

- bicipital
- tricipital
- sty1o-radial.

Leurs anomalies (examen comparatif entre les deux hémicorps) : abolition ou

exagération permettent de situer la lésion du système nerveux ++++ :
- Dans les lésions du système nerveux périphérique (racines, plexus ou
troncs), les ROT sont abolis ;

- Dans les lésions de la voie pyramidale (chronique), les ROT sont plus
vifs, mais on observe aussi une extension de la zone réflexogène, une
diffusion de la réponse à d'autres muscles un caractère polycinétique de la
réponse.

- Dans le syndrome cérébelleux. 1'hypotonie est responsable du carac tère

pendulaire de la réponse réflexe.

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B-4 apprécier la coordination des mouvements   :

. Pratiquer l'épreuve doigt-nez.

. Epreuve des marionnettes

B-5 examiner la sensibilité   :

- Sensibilité superficielle :
. Tact
. Chaud / froid
. Douleur

- Sensibilité profonde :
. Sens de position des doigts.
. Sensibilité vibratoire au diapason : pallesthesie

Recherche d’une astéréognosie   :

Identification, les yeux fermés, d’objets familiers, placés dans une main et ensuite
dans l’autre.

C- Examen du tronc  :

-Examiner la sensibilité du tronc : à la recherche d’un éventuel niveau

sensitif++++
-Rechercher les réflexes cutanés abdominaux : la stimulation superficielle
de la paroi abdominale entraîne la contraction des muscles sous-jacents. On
détermine trois niveaux : supérieur : D6-D8 : moyen : D8-D1O ; inférieur : D1O-
D12.
L’abolition des réflexes cutanés abdominaux (lorsqu’ils sont vraiment explorables  !!!
est un signe d’atteinte pyramidale)
-Rechercher la présence d'éventuels troubles sphincteriens .
-Rechercher éventuellement le réflexe crémasterien , et
le réflexe anal.

D- Examen des Membres inférieurs  :

D-1 Apprécier le tonus   : (ballant et mouvements passifs)

D-2 Motilité et Force musculaire :

- Mouvements Passifs
- Epreuve de Mingazzini
- Testing musculaire

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D-3 Rechercher les réflexes
- Rotuliens
- Achilléens.

D-4 Apprécier la coordination des mouvements   :

- Pratiquer l'épreuve talon-genou

D-5 Examiner la sensibilité = idem que 2-5

D-6 Rechercher le réflexe cutané plantaire   :

L'étude des réflexes cutanés plantaires doit être soigneuse : sur le membre
inférieur en demi flexion, le pied réchauffé, on stimule avec une pointe mousse, le
bord externe de la plante du pied d'arrière en avant :
Normalement la réponse est une flexion du gros orteil avec creusement de la
voûte plantaire.
L’inversion de ce réflexe, appelée : signe de Babinski est une extension lente et
majestueuse du gros orteil qui peut s'accompagner d'une extension en éventail des
quatre derniers orteils. Elle est pathognomonique d'une lésion de la voie pyrami-
dale, médullaire et/ou encéphalique.
On peut encore rechercher le signe de Babinski par le frottement de la crête tibiale ou
par la piqûre de la face dorsale du gros orteil

D-7 Rechercher de signe de Lasègue.

E- Examen de la marche et de la Station debout:

La Station debout   :
La station debout est étudiée les pieds joints, les bras le long du corps, d'abord les
yeux ouverts, puis les yeux fermés
Ceci permet de distinguer trois sortes d'anomalies :

- Des troubles de la sensibilité profonde : Le signe de Romberg est l'ap-

parition, lorsque le patient ferme les veux, d'oscillations en tous les sens et de chute
sans latéralisation, alors que le maintien de l'altitude est normal avec le contrôle
visuel ;

- Des troubles cérébelleux : avec nécessité, pour maintenir la station debout, d'un
élargissement du polygone de sustentation et la danse des tondons des
jambiers antérieurs. Il n'y a pas de modifications par l'occlusion dos yeux ;

- Des troubles vestibulaires: n'apparaissant qu'à l'occlusion des yeux, avec chute
latéralisée le rôle aggravant, voire révélateur, de l'occlusion des yeux, est capital.

La marche   :

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L'étude de la marche est essentielle : en faisant marcher le patient sur une assez
longue distance et en étudiant le demi-tour.
On pourra ainsi mettre en évidence :

- un steppage, uni- ou bilatéral (atteinte neurogène périphérique) ;

- un dandinement (myopathie) ;
- une démarche en fauchant, chez un hémiplégique ;
- une démarche ataxique : talonnante, avec excès d'amplitude des mouvements,
en cas de troubles de la sensibilité profonde ;
- une démarche ébrieuse de part et d'autre de la ligne droite en cas do troubles
cérébelleux
- une déviation unilatérale de la marche en cas de troubles vestibulaires.

F- examen des enveloppes méningées :

A la recherche d’un syndrome méningé

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