A.

Escuela centradas en la estructura

1. Escuela estructural

Desarrollada en la Clínica de Guía Infantil de Filadelfia por Minuchin y col., plantea una mutua
influencia entre el trastorno y las relaciones familiares y se propone como meta modificar las
interacciones familiares que generan y perpetúan el síndrome. Los objetivos a alcanzar, según
Minuchin (1974), Minuchin Rossman y Baker (1978), son:

1) Desaparición del cuadro clínico.

2) Establecer límites claros entre el subsistema conyugal y el fraterno. Se incidirá en que la

pareja se apoye, colabore y se provea de satisfacción mutua, las cuales son funciones del
subsistema conyugal, evitando que se busque en los hijos lo que no se encontraba en el
cónyuge. A nivel parental los padres deberán colaborar participando ambos en la educación de
los hijos, evitando tanto que el padre esté periférico, como que la madre monopolice a los
hijos actuando de ”madre computadora” que filtra y dirige la información.

3) El subsistema fraterno deberá también colaborar y darse apoyo marcando límites claros
entre los hermanos, respetando la responsabilidad y derechos en cada edad y se buscará la
integración del paciente en el subsistema fraterno favoreciendo su salida del conyugal si
estaba implicado en un tríada rígida.

4) Posibilitar la formación de díadas y tríadas efectivas en el sistema familiar total, siendo

posibles alianzas y coaliciones flexibles.

5) Estimular una comunicación clara entre todos.

El programa terapéutico de la Clínica de Guía Infantil incluye la hospitalización, un diagnóstico

médico-psicológico, un tratamiento conductual para ganar peso (condicionamiento operante)
y terapia familiar. En la primera sesión los objetivos son intensificar y destacar los problemas
familiares vinculados al trastorno que deben ser tratados en la terapia. Las metas terapéuticas
generales difieren según la edad de las pacientes:

a) Preadolescentes. El Objetivo es aumentar la eficacia y el control paterno, fortaleciendo una

coalición parental para orientar a la hija. En el inicio las sesiones serán conjuntas (totalidad de
la familia), para pasar a sesiones finales con la pareja. Las pacientes no reciben terapia
individual.

b) Adolescentes. Los objetivos son desarrollar la autonomía, la individuación y la

independencia de la paciente. Se recibe a toda la familia, a los hermanos solos y a la paciente
sola.

c) Jóvenes adultos. Se tratan los asuntos asociados a la separación en la familia. Las sesiones
iniciales son con toda la familia, luego se harán sesiones individuales con la paciente y,
simultáneamente, sesiones de pareja con los padres.

Las funciones generales del terapeuta son: facilitar la formación del sistema terapéutico
acomodándose a la familia respetando sus valores y jerarquía, reconociendo, confirmando y
apoyando a cada miembro y subsistema. El terapeuta asume el liderazgo en calidad de
experto, estableciendo las reglas y dirigiendo las interacciones para explorar con la familia su
visión de la realidad y ofrecerles alternativas esperanzadoras. El cambio de las relaciones
familiares tiende a favorecer el desarrollo de un equilibrio entre las necesidades de autonomía
y de apoyo.

Según estos autores, Minuchin et al. (1978), el terapeuta familiar debe tener especial cuidado
con las familias de anoréxicas restrictivas, pues se muestran colaboradoras, amigables y
aceptan todo lo que el terapeuta les ofrece, pero a la hora de seguir las indicaciones que
cambiarían su manera de interactuar, ofrecen grandes resistencias. Por ello recomiendan no
hacer intervenciones suaves que chocarían contra el estilo familiar de evitación de conflictos,
sino desafiar al sistema con intervenciones con suficiente intensidad como para impactar y
llevarles más allá de lo que su tendencia homeostática les recomienda. El terapeuta deberá
realizar un buen “enganche” previo con la familia y ser hábil a la hora de modular la intensidad
del estrés que les creará, con el apoyo necesario para poder movilizarles en un clima de
seguridad que evite el abandono. Esta escuela plantea diferentes niveles en los que el desafío
debe realizarse haciendo especial hincapié en las características atribuidas a las familias de
anoréxicas:

1. Desafío de la realidad: El terapeuta desafía la visión que tiene la familia de sus relaciones
ofreciéndoles, dentro de un clima de valoración y apoyo, "realidades alternativas" que abran
paso a soluciones esperanzadoras. Por Ej. Si los familiares piensan que su hija tiene una
"enfermedad extraña" que escapa a todo control y que ellos son absolutamente incapaces, el
terapeuta redefine "la enfermedad" como un problema interaccional en el que la lucha por el
control es de suma importancia, de manera que la hija no come voluntariamente, por
desobediencia hacia sus padres. Este planteamiento no es "la verdad" pero permite activar los
conflictos en torno a la autonomía y el control que van más allá de la comida y se pasa a definir
a la paciente como vencedora en la pelea contra los padres para, acto seguido, unirse el
terapeuta a los padres para "encarrilar a una adolescente rebelde", en vez de estar estos
peleando entre sí a través de la hija.

2. Desafío del aglutinamiento: Se realiza básicamente mediante tres operaciones: establecer

una adecuada jerarquía, según la cual los padres son los que mandan adecuándose al
momento evolutivo de cada hijo, y mantener el espacio vital individual y de los subsistemas.
Para ello se estimula a que cada uno hable por sí mismo, se destacan los actos competentes y
se defiende el derecho a la individualidad, valorando la unión familiar.

3. Desafío de la sobreprotección: señalando las conductas que infantilizan a los hijos y

bloqueándolas. Suele ser útil centrase en otro hijo, desfocalizar, para quitar intensidad a la
relación con la paciente.

4. Desafío de la evitación de conflictos: se aborda el conflicto bloqueando las intervenciones

apaciguadoras de otros miembros y favoreciendo el planteamiento de los desacuerdos, su
discusión y negociación, ofreciendo alternativas para su solución. Es importante centrase en
áreas ajenas a la comida; por Ej. la capacidad de a hija de hacer cosas por sí misma y la de los
padres para hacer peticiones adecuadas. El terapeuta apoyará a los padres en sus derecho de
poner normas y a los hijos en la autonomía adecuada a su edad.
5. Desafío de la desviación de conflictos: el centrase en la paciente permite desactivar otras
áreas problemáticas y mantener el "mito de la armonía", pero la hija obtiene también
beneficios del lugar que ocupa en la familia. Las resistencias al cambio vienen de todos. El
terapeuta bloqueará las intrusiones o realizará coaliciones alternantes para desequilibrar el
sistema y orientarlo hacia transacciones funcionales.

6. Desafío de la rigidez: mediante la creación de intensidad en la sesión y tareas en sesión y en

el hogar.

Al principio la terapia se centrará en la desaparición del síndrome y seguidamente se incidirá

en las relaciones familiares. El proceso terapéutico incluye dos estrategias básicas:
sobreenfocar e infraenfocar. Con la estrategia de sobreenfocar el terapeuta se centra en el
síntoma para conseguir el acercamiento de los padres y la separación de la hija. Esta estrategia
es útil para que la paciente gane peso, debe ser breve y seguida por un periodo en el que se
desvíe la atención de la comida. Con la estrategia de infraenfocar se disminuye la
concentración en el síntoma y se enfoca en temas generales de la familia, sobre todo en la
diferenciación de sus miembros, para favorecer la autonomía (Todd, 1985).

El trabajo de Minuchin, Rossman y Baker (1978) si bien no era un estudio controlado, produjo
un gran impacto al aportar datos que confirmaban la eficacia de la terapia familiar estructural
en la anorexia nerviosa. Evaluando el área médica, grado de remisión de síntomas, y la
psicosocial (familia, escuela y amigos) consiguieron un 86% de curaciones en las dos áreas, con
una terapia de una duración media de 6 meses y realizando seguimientos de un año y medio a
siete años. La mayoría de las 53 anoréxicas tratadas eran del tipo restrictivo, menores de 18
años y la duración de la enfermedad inferior a 3 años, lo cual las situaba en el espectro de
mejor pronóstico. Este modelo ha sido criticado por los otros enfoques de la terapia familiar
sistémica por hacerse cargo el terapeuta de la tendencia al cambio y orientar a la familia hacia
un funcionamiento familiar que el considera "normal", no dejando que la familia encuentre su
propio estilo relacional. También ha sido criticado por el estrés que provoca a la familia el
desafío y por centrarse en la familia nuclear no teniendo en cuenta a la familia extensa y a la
red social. De todas formas es el modelo que más ha influido en los abordajes familiares de los
trastornos alimentarios.

2. Escuela estratégica.

Aunque Haley (1976, 1980) no hace referencia explícita a los trastornos alimentarios, su
planteamiento terapéutico es útil para casi cualquier problema con un hijo sintomático y
Madanes (1981) plantea una serie de estrategias centradas en el síntoma que son de gran
utilidad en el abordaje de los TA. Haley (1980) habla de los jóvenes con problemas sociales y
comunicacionales (no logran emanciparse, fracasan en sus estudios o trabajo haciéndose
dependientes, adoptan conductas desordenadas y anómalas) y atribuye dos funciones a esta
conducta: a) social, estabilizando al grupo familiar y b) metafórica, comunicando al grupo y al
exterior que existe un conflicto familiar no explicitado.

Afirma que en las familias de estos jóvenes existe un fallo organizacional consiste en un
problema conyugal no afrontado, que lleva a que los padres se alíen con el hijo trastornado
contra el otro cónyuge impidiendo su emancipación. Las premisas de la intervención son: 1. La
jerarquía familiar está confusa y el estancamiento en que se encuentra la pareja conyugal es
más grave de lo usual

2. la persona problemática fracasaría para proteger a su familia 3. La emancipación es una

amenaza para la familia, y 4. Los padres presentan el problema del hijo y no el de la familia
(Haley, 1980). Con esta visión de la patología, Haley propone como objetivo terapéutico
desligar al hijo de la familia haciendo que los padres no lo necesiten como vehículo de su
comunicación y éste pueda hacer su vida. La intervención se basa en que los padres funcionen
como coterapeutas haciéndose cargo de la conducta del hijo, para ello deben fijar metas para
el hijo utilizando refuerzos para su consecución. Los padres deben consensuar las tareas que
debe hacer el hijo y los refuerzos que aplicarán (las tareas irán de lo más simple a lo más
complejo). Lo que en apariencia es un condicionamiento operante, tiene unas implicaciones
importantes acordes con las teorías del modelo sistémico. Si la familia con un hijo sintomático
se caracteriza por una involucración del hijo en el conflicto parental y éstos le envían mensajes
paradójicos que le reafirman en su convicción de que debe estabilizar a la familia "mediante su
sacrificio personal" (por Ej. Diciéndole que debe ser adulto y tratándole como un niño, o
mostrando disgusto cuando se comporta adultamente), el que los padres discutan qué normas
ponerle al hijo favorece que aprendan a escucharse y negociar, con lo que se haría una terapia
de pareja encubierta. Por otro lado, si ambos padres funcionan como sistema ejecutivo se
restablece la jerarquía (el hijo ya no mandará con sus síntomas) se marcan límites entre
subsistemas (los padres se alían frente al hijo y por tanto se separan de él) y, finalmente, al
acompañar sus órdenes de premios y castigos, envían mensajes congruentes (dicen lo mismo
con palabras y hechos) rompiendo la comunicación paradójica. Las ideas centrales de este
modelo son que se produzca un cambio en la organización familiar, que se establezca una
adecuada jerarquía, para que los síntomas no sean necesarios y la familia pueda continuar su
ciclo vital normal. Para ello la terapia se centra en la conducta problema y organiza en etapas,
poniendo el acento en el presente y centrándose en bloquear las coaliciones
intergeneracionales. Este modelo puede aplicarse en los grupos de apoyo de familiares (Espina
y Ortego, 1998) y en la terapia multifamiliar (Espina y Ortego, 2000).

B. Escuelas basadas en los procesos.

1. La escuela estratégica del M.R.I. de Palo Alto.

En el Mental Research Institute (MRI) de Palo Alto se desarrolló un modelo de terapia breve
centrado en la solución de problemas a partir del análisis de las soluciones intentadas que
llegan a ser un problema al convertirse en pautas que mantienen la sintomatología. La
intervención irá orientada a proponer soluciones alternativas que bloqueen esas soluciones
ineficaces (Watzlawick, 1974; Watzlawick et al.,1977; Fisch et al. 1982: Nardone y Watzlawick,
1990).

En las primera sesiones se recoge información sobre la naturaleza del problema, cómo se
afronta, objetivos mínimos del cliente actitud y lenguaje, se explorará la “postura” del cliente,
entendiendo por “postura” el sistema de creencias, valores y prioridades que determinan su
modo de actuar y pensar. Esta disposición del paciente será utilizada por el terapeuta para
favorecer el cumplimiento de las directrices que imparte. La postura recoge también la actitud
hacia la terapia y el terapeuta existiendo tres posturas básicas: receptores pasivos de las
sugerencias del terapeuta, participantes activos que utilizan al terapeuta como caja de
resonancia y pacientes que prefieren una responsabilidad recíproca en el proceso terapéutico.
En la exploración se plantean varias preguntas básicas: ¿cual es el problema?, ¿quién hace que
esto sea un problema?, ¿para quién y cómo es un problema? Se explorarán la soluciones
intentadas para ver si se han convertido en el autentico problema. Desde este modelo el
proceso de desarrollo y mantenimiento de la anorexia nerviosa restrictiva puede entenderse
de la siguiente manera: el temor a engordar y la búsqueda de “un cuerpo 10” que garantice
una buena autoestima lleva a la solución radical de no comer, que lleva a tener una apariencia
horrible, mucho peor que la que tenía antes de intentar esa “solución”. Sus familiares, al
preocuparse por su salud, le presionan para que coma y engorde rápidamente, la paciente se
sentirá incomprendida y forzada y se armará para luchar contra todos, incluida su hambre. La
desconfianza y el engaño se instauran en la familia y la incomprensión mutua y la pelea están
servidas. El abordaje incluirá la negociación de un peso bajo, médicamente controlado y que
esté fuera de peligro, y unos hábitos alimentarios mínimamente sanos, para intentar alcanzar,
muy poco a poco, el objetivo original de tener un cuerpo que le guste, aunque no sea ese
cuerpo perfecto que nadie tenemos. Con los familiares se bloquearán las pautas que favorecen
la pelea simétrica y estimulan la conducta problema y se les ofrecerá otras alternativas de
manejo. En primer lugar se bloqueará la presión para que engorde más del mínimo pactado,
explicándoles la estrategia a seguir y sugiriendo a la paciente, incluso que no coma si le
presionan, lo cual nos asegurará una buen alianza con ella; esto también se lo explicaremos a
los padres.

En la bulimia nerviosa y en la anorexia bulímica, la paciente también está obsesionada por su

peso y recurre igualmente a la “solución” de no comer, por lo que tendrá mucha hambre y,
como no es tan ascética como la anoréxica restrictiva, en cualquier momento no podrá resistir
la tentación de darse un atracón, entonces vomitará para evitar engordar y volverá a no comer
para así perpetuar el ciclo. Cuanto más recurra a la “solución” de no comer, más atracones se
dará y vomitará más. La intervención se dirigirá a la solución intentada que se convierte en el
auténtico problema, para ello se introducirán pequeños cambios en esa secuencia para abrir la
puerta a otras posibilidades dirigidas a alcanzar el objetivo de no engordar de una forma
saludable. Con los familiares se establecerá una pelea por el control de los atracones, que, a
parte de ser nocivos para la paciente, pueden llegar a ser muy gravosos para la economía
familiar. Estos intentarán retirar la comida del alcance de la paciente, pero esta robará y se las
apañará para conseguir el alimento prohibido, apareciendo la desconfianza que se ve siempre
confirmada por las justificaciones de la paciente, la cual justifica a su vez su conducta “ya que
haga lo que haga no me creen”. A los familiares se les recomendará que abandonen el intento
de control declarándose incompetentes, con lo cual se rompe la pelea simétrica, o se les
sugiere un control absurdamente excesivo (prescripción de la conducta) destacando lo
infructuoso de tal intento. Crispo et al. (1994) aplican este modelo diferenciando el abordaje
de la anorexia y el de la bulimia nerviosa. En la anorexia nerviosa restrictiva siguen tres pasos:
en primer lugar piden a la familia que se pongan en manos de un médico nutricionista para
que se ocupe de los aspectos médicos: dieta, ingresos, medicación. En segundo lugar dan
información a la familia sobre los TA y los peligros que conllevan. Finalmente se centran en la
modificación de los intentos de solución que se constituyen en los auténticos problemas.
Generalmente ven a la paciente a solas y hacen redefiniciones del problema para hacerlo
solucionable y así favorecer el cambio, muchas veces mediante paradojas. Con pacientes
resistentes utilizan técnicas de desafío, por Ej. Diciéndole que no es que no quiera cambiar,
como le dicen sus padres y otros terapeutas, sino que no es capaz de cambiar, o que lo que
desea es transmitirles a sus padres que es muy pequeñita y necesita que estén encima. Con los
padres se fijan como meta que se hagan cargo de la hija (al igual que Haley) haciendo que
coma y con el mensaje claro de que los TA se curan comiendo adecuadamente. En la bulimia
nerviosa aplican terapia individual con pacientes colaboradoras y terapia familiar con las
pacientes resistentes. En las sesiones con la paciente se prescribe el síntoma, ya sea el atracón,
el vómito o ambos, previa redefinición del mismo, por Ej. Diciéndole que siga haciendo lo
mismo para poder observar en detalle sus conductas sintomáticas o advirtiéndole del peligro
del cambio debido a que los vómitos le sirven para expresar su rechazo hacia alguien de la
familia y si los dejara se mostraría agresiva con esa persona. Si en la siguiente sesión comenta
que ha vomitado se le felicita por su colaboración y autocontrol. Si no ha vomitado se le
advierte del peligro de cambios bruscos y se le recomienda que conviene avanzar poco a poco,
amplificando pequeños cambios. Se utilizan 2 estrategias básicas: a) basadas en la
colaboración. Si cumplió la prescripción de vomitar se le sugieren cambios mínimos en la
secuencia: retrasar el vómito, poner en una mesa todo lo que suele ingerir en el atracón y que
luego se lo coma todo, que se mire al espejo y diga su nombre antes de vomitar, después de
vomitar anotar lo que hizo, pensó y sintió durante el proceso. Más tarde se le puede sugerir
que disminuya la frecuencia de los atracones y vómitos, o que cambie una secuencia por una
actividad relacionada simbólicamente con ella: protestar por algo, comportarse infantilmente,
que después de vomitar arroje una moneda a la basura. b) estrategias basadas en el desafío, se
utilizan cuando la paciente no cumple la tarea de vomitar determinada veces. Se le dice que no
es habitual lo que ella está haciendo y se le pide que no se esfuerce tanto, que hay que ir paso
a paso, cuando sigue la prescripción de vomitar se pasa a la estrategia basada en la
colaboración. En este abordaje se utilizan fundamentalmente técnicas paradójicas como la
prescripción del síntoma para hacerlo voluntario, se advierte del peligro que entraña el
cambio, se prescribe el no cambio, se connota positivamente el síntoma, etc... Si hay recaídas,
que siempre serán profetizadas, se valoran positivamente como una necesidad asociada a algo
que todavía esta sin solucionar, “todavía necesitas el síntoma, sigue haciéndolo mientras
buscamos soluciones mejores”. Estas intervenciones pueden ser utilizadas dentro del modelo
de terapia breve del MRI, 10-20 sesiones, o como intervenciones puntuales en otros abordajes
sistémicos.