PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

I.- Datos Generales Del Paciente

Nombre y Apellido: H. E. P.
Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado
Sala: 11
Cama: A
Procedencia: Cochabamba
Grado de Instrucción: Técnico medio
Ocupación: Jubilado electricista
Religión: Católica
Fecha de admisión: 18-11-19
Dx Medico de ingreso: Tos y alzas térmicas
Dx Medico actual: Bronconeumonía
MOTIVO DE CONSULTA
 Tos
 Alzas térmicas
II.- DESCRIPCION CLINICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO
2.1.- DEFINICION DE BRONCONEUMONIA
Es una inflamación de la parte baja de las vías respiratorias bronquiolos finos y
sacos alveolares de los pulmones debido a una infección que generalmente es
producida por microbios, virus y bacterias. Surge como una complicación grave
de otras enfermedades respiratorias como resfríos mal cuidados, influencia
bronquitis
Esta inflamación produce serios trastornos pulmonares y respiratorios que si no
son tratados oportunamente causan muerte en forma muy rápida.
2.2.- FISIOPATOLOGIA
Los focos de bronconeumonía consisten en áreas de consolidados de
inflamación aguda.
La consolidación puede ser parcheada en un lóbulo, pero es más
frecuentemente multilobular y a menudo es bilateral y basal debido a que las
secreciones tienden a gravitar a los lóbulos inferiores.
Las lesiones bien desarrolladas miden 3-4 cm de diámetro son ligeramente
elevadas, secas granujientas de color gris rojizo amarillento y con bordes mal
delimitados.
La confluencia de las lesiones produce en los casos más fluidos dando lugar a
un patrón de consolidación completa.
2.3.- SIGNOS Y SINTOMAS
Los siguientes signos y síntomas deben ser motivo de preocupación
 Fiebre
 Respiración agitada
 Escalofríos
 Taquicardia
 Estertores respiratorios
 Respiración bronquial
 Tos con esputo purulento
 Dolor torácico intenso
 Distención abdominal
 Sibilancias
 Dificultades para tragar
2.4.- DIAGNOSTICO
 Radiografía del tórax. – Esta prueba es para ver la localización la
extensión de posibles complicaciones como el derrame pleural y para
descartar otros procesos diferentes que causan con síntomas similares
 Examen de laboratorio. – Para investigar el tipo de bacterias en la
expectoración con cultivos
2.5.- TRATAMIENTO
 Tratar la infección con antibióticos
 Oxigeno húmedo
 Omeprazol 40 mg
 Imipenem 500 mg
 Metronidazol 500 mg
2.6.- COMPLICACIONES
 Bacterias en el torrente sanguíneo
 Disnea
 Drenaje pleural
 Acceso pulmonar
 Necrosis tisular
2.7.- CUIDADOS DE ENFERMERIA
 Posición fowler
 Controlar SNV
  Administrar oxigeno
 Administrar medicamentos según prescripción medica
 Mantener y verificar vías permeables
 Control de saturación de oxigeno
 Orientar en la toma de muestras brindar educación sanitaria
 Confort al paciente
III.- SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL PACIENTE DE INGRESO Y ACTUAL
Ingreso: 18-11-19 Actuales: 21-11-19
Signos Síntomas Signos Síntomas
+ Fiebre + Escalofríos +Tos + Fatiga
+ Taquipnea + Fatiga + Fiebre
+ Sudoración
+ Perdida de conciencia
+ Tos

IV PLAN MEDICO
4.1.- INDICACIONES MEDICAS DE INGRESO
Fecha: 18-11-19 Hora: 17: 53
 Posición fowler 35°
 Oxigeno húmedo por mascarilla 10L / min
 Solución fisiológica 1000 cc/40 gts x1
 Omeprazol 40 mg
 Imipenem 500 mg
 Fluconazol 200 mg
 Metronidazol 500 mg
 Nebulizar c/20 gts de bromuro de ipratropio 13 ml de S. F.
 Fisioterapia respiratoria 2 secciones diarias
4.2.- INDICACIONES MEDICAS ACTUALES
Fecha: 21-11-19 Hora: 09:00
 Dieta licuada 1500kcal/ 1500 ml por SNG en 4 tomas
 Posición semi fowler
 Oxigeno húmedo a 3 ltrs por minuto PRN
 Imipenem 500 mg EV c/ 6hrs
 Fluconazol 200 mg EV C/ 24 hrs
 Metronidazol 500 mg EV C/8 hrs
 Omeprazol 40 mg EV C/24 hrs
 N.- acetilcisteína 300 mg EV C/8 hrs
 Metamizol 1 gr EV PRN si la temperatura es mayor a 38 °C
 Hidróxido de aluminio y magnesio 10 ml SNG C/ 8 hrs
 Teofilina + clorfenamina + guayacol (broncofor) 10 ml SNG C/ 8 hrs
  Nebulizar con 20 gts de atroven + 3 ml de sol. Fisiológica C/ 6 hrs
 Heparina de bajo peso molecular 40 VI sc C/ 24 hrs
 Ciprofraxocina 3% colocar 1 gt C/ 3 hrs
 Dexometrazona colirio 1 gt c/ 4 hrs
 Baciloscopia seriada, cultivo de esputo, hemocultivo, urocultivo,
ecografía renal vesicoprostatica
 CSV
V.- MEDICAMENTOS
MEDICAMENTO MECANISMO DE RELACION CON CUIDADOS DE
ACCION EL DX ENFERMERIA
+ Educar al
+ Antiinfeccioso Infecciones paciente sobre el
+ Antimicóticos bacterianas medicamento
Fluconazol + No se debe
emplear en
pacientes con
bradicardia
+ Administrar en
Evitar vía periférica
Omeprazol + Protector ulceras +Verificar la
gástrico permeabilidad
+ Antiulceroso + Verificar F.R
del paciente
Controla la + Administrar por
distribución de vía intravenosa
agua en el Hidratación + No confundir el
Sol. Fisiológica cuerpo y cloruro de sodio
mantiene la al 0,9 con
hidratación hipersódico
puede producir
paro
Estimula la + No administrar
actividad de la Anticoagulante en menos de 3
Heparina de bajo entritombina min
peso + Fecha de
caducidad
+ Conservar
refrigerado
Para disminuir la Este
inflamación y Para tos asma medicamento se
Salmeterol ayudar abrir las bronquitis debe usar junto
fluticasona vías respiratorias con salmeterol
de los pulmones +fluticasona para
ver resultados
positivos
VI.- LABORATORIOS
HEMOGRAMA RESULTADOS INTERPRETACIO VALORES
N NORMALES

LEUCOCITOS 5.5 Sin alteraciones 5-10

QUIMICA VR
SANGUINEA 29 mg/ dl Sin alteraciones 15 – 45 mg/dl
UREA
VR
CREATININA 0.7 mg/dl Sin alteraciones 0.7- 1.3 mg/dl

GLUCOSA 95 Sin alteraciones 70-99 mg/dl

VII.- VALORES DE LOS PATRONES AFECTADOS

7.1.- PATRON DE ACTIVIDAD-EJERCICIO
Signos vitales T-P- P/A-R T: 36.4°C R:15 x1 P/A:120/80
mmhg P: 65 x1
Actividades típicas diarias
Ejercicios No refiere ninguna actividad
Frecuencia, duración, intensidad
Capacidad motora, reposo Paciente con reposo relativo
absoluto y relativo
Habilidades para el autocuidado
Vestirse bañarse, uso de inodoro, Paciente independiente
dependiente, independiente o
necesita ayuda
Datos relevantes del examen físico Refiere molestias respiratorias
respiratorio, cardiovascular, acompañado de tos
neurológico

7.2.- PATRON NUTRICIONAL-METABOLICO

Dieta actual y numero de comidas Dieta licuada numero 4 tomas
Tipo de alimentación habitual y Dieta licuada
liquido
Cantidad de líquidos ingeridos en Pocas cantidades menos de un litro
24 hrs x día
Peso actual, talla Peso 95 kg Talla 1.71 cm
Satisfacción con el peso No conforme con su peso
Preparación de las necesidades No refiere
metabólicas
Factores que influyen en la ingesta Exceso de peso
Apetito, malestar, gusto y olfato
Dientes, mucosa oral, nauseas o
vómitos
Restricciones dietéticas, alergias
alimentarias
Datos relevantes del examen físico
Exploración general, pie, pelo, uña
y abdomen
7.3.- PATRON DE REPOSO-SUEÑO
Hábitos de sueño N° de horas
Hora de dormirse y despertarse,
rituales de inducción al sueño, se
siente descansada al despertarse
Dificultades para conciliar el
sueño uso de ayuda para el
sueño, medicamentos, terapia de
relajación, etc.
Síntomas del trastorno del patrón
del sueño, dolor, embarazo,
ruidos hospitalarios, etc.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
OBJETIVOS
PRINCIPIOS CIENTIFICOS
Apetito normal con un poco de
malestar
Piel y mucosa oral hidratada con
dentadura completa restricción de
alimentos solidos
Pelo de color negro con presencia de
canas
Uñas con buena higiene
Abdomen plano depresible sin dolor a
la palpación
Últimamente se siente cansado con
dificultad para conciliar el sueño
toma siestas habitualmente
Presenta problemas para conciliar
el sueño
Con síntomas de trastorno del
sueño por insomnio