Surg Clin N Am 85 (2005) 1061–1073

Evaluación preoperatoria: pulmonar,

Disfunción cardíaca, renal y
Comorbilidades
Raymond J. Joehl, MD una , si , * *
una Loyola University Medical Center, 2160 South First Avenue, Maywood, IL 60153, EE. UU.
si Edward Hines, Jr. VA Hospital, Fifth Avenue y Roosevelt Road,

PO Box 5000, Hines, IL 60141, EE. UU.

Como médicos y cirujanos, estamos interesados ​en mejorar el bienestar general de nuestros
pacientes. Cuando recomendamos un procedimiento quirúrgico, esperamos un buen resultado. Dicho
de otra manera, recomendamos procedimientos y operaciones invasivas a nuestros pacientes cuando
tenemos una expectativa razonable de que, al extirpar un tumor, eliminar la fuente de inflamación o
infección, o al realizar un procedimiento reconstructivo para mejorar la función del sistema del órgano
o el estado funcional del paciente , mejoraremos la condición general del paciente. También
recomendamos la cirugía cuando sabemos que los beneficios de la operación o intervención superan
con creces el riesgo asociado del procedimiento. Además, para garantizar el mejor resultado posible,
estamos interesados ​en minimizar las complicaciones que se sabe que ocurren con un procedimiento
dado.

Nuestro conocimiento y experiencia nos ayudan a seleccionar aquellos pacientes que son más adecuados
para una operación o que probablemente tendrán el mejor resultado. El proceso de selección de los mejores
candidatos para una operación tiene muchas facetas, incluida una evaluación inicial del paciente y la
identificación de las características del paciente que afectan el resultado. Este proceso de selección es un
ejercicio de evaluación de riesgos. A menudo, al optimizar la condición del paciente, los cirujanos pueden lograr
el mejor resultado posible. Además, los cirujanos pueden encontrar después de esta evaluación de riesgos que
los riesgos del procedimiento son mayores que los beneficios. Por lo tanto, los cirujanos pueden no recomendar
un procedimiento invasivo, especialmente si es inusualmente complejo y arriesgado.

** Servicio quirúrgico (112), Hospital Edward Hines, Jr. (Hospital VA Hines), Quinta Avenida y Roosevelt Road, PO Box 5000
Hines, IL 60141.
Dirección de correo electrónico: raymond.joehl@med.va.gov

0039-6109 / 05 / $ - ver asunto delantero. Publicado por Elsevier Inc. doi: 10.1016 /
j.suc.2005.09.015 quirúrgico.theclinics.com
1062 JOEHL

En este artículo, el autor revisa la evidencia que respalda este ejercicio de evaluación de riesgos y
demuestra cómo ayuda en la selección de pacientes que deben someterse al procedimiento invasivo
planificado. El autor se centra en la evaluación funcional preoperatoria de tres sistemas de órganos
principales. re cardíaco, pulmonar y renal re y revisa las pautas para determinar qué pacientes necesitan
pruebas adicionales de la función del sistema de órganos. En cuanto a qué pruebas adicionales
aclararían o completarían aún más la evaluación de riesgos, el autor deja estas determinaciones a los
consultores médicos y de cardiología que evalúan pacientes específicos.

Evaluación preoperatoria del riesgo cardíaco

Al abordar la evaluación preoperatoria del riesgo cardíaco, se deben reconocer cuatro hechos:

1. Hasta un tercio de los pacientes quirúrgicos tienen una enfermedad arterial coronaria significativa.

2. Los pacientes con enfermedad vascular periférica conocida y los mayores de 60 años tienen un mayor
riesgo de eventos cardíacos perioperatorios.
3. las operaciones asociadas con cambios importantes de líquidos extracelulares o tiempos de operación prolongados

han aumentado el riesgo cardíaco.

4. Los procedimientos abiertos ortopédicos vasculares, torácicos, abdominales superiores y mayores se

asocian con el mayor riesgo cardíaco.

En el Departamento de Veteranos A ff emite una base de datos quirúrgica de más de

80,000 veteranos informaron en 1995, las complicaciones cardíacas eran frecuentes en esta población de
mayor edad. La tasa general de mortalidad a los 30 días fue del 3,1% y las complicaciones cardíacas
ocurrieron en el 4,5%, con infarto de miocardio en el 0,7%, la reanimación cardiopulmonar requerida en el
1,5% y el 2,3% con edema pulmonar [1] . Por lo tanto, la estimación del riesgo y los esfuerzos cardíacos
perioperatorios para minimizar ese riesgo puede eliminar las complicaciones cardíacas postoperatorias.

Las evaluaciones cardíacas preoperatorias claramente proporcionan beneficios que resultan en

una mejor morbilidad y mortalidad. La información obtenida de una evaluación de riesgo cardíaco
ayuda a proporcionar el consentimiento informado a los pacientes, puede ayudar a mejorar la
condición del paciente para reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatoria, y ayuda al
cirujano a seleccionar los mejores candidatos para una operación. Por otro lado, las pruebas
adicionales asociadas con la evaluación del riesgo cardíaco pueden ser innecesarias, ineficaces o
dañinas, o pueden retrasar el tratamiento quirúrgico, lo que puede conducir a una disminución de la
condición física o emocional del paciente. Sin embargo, el cribado clínico del riesgo cardíaco a través
de un historial reflexivo de tolerancia al ejercicio y el nivel de actividad física diaria puede estratificar
a los pacientes en categorías de bajo y alto riesgo, [2] .
 EVALUACIÓN PREPARADA 1063

El desafío para los cirujanos y sus colegas médicos es identificar a aquellos pacientes que necesitan
una evaluación de riesgo cardíaco perioperatorio. Muchos pacientes no requieren evaluación cardíaca. Por
ejemplo, la evidencia no respalda una evaluación cardíaca en profundidad para pacientes que se someten a
una cirugía menor bajo anestesia local y que no tienen problemas médicos preexistentes, o que han tenido
estudios cardíacos normales recientes y no presentan síntomas nuevos. [3] . Ciertamente, sin embargo, otros
problemas no cardíacos (p. Ej., Problemas pulmonares, renales, neurológicos) pueden necesitar abordarse
antes de la cirugía en estos pacientes.

El proceso de evaluación del riesgo cardíaco comienza con un historial completo y un examen físico. Los
elementos específicos para incluir en el historial se enumeran en Recuadro 1 .

Las anormalidades significativas en las pruebas de diagnóstico basales incluyen anormalidades en el

ECG, signos de edema pulmonar en la radiografía de tórax, análisis de sangre anormales y sangre
anormal. tabla 1 muestra un índice de riesgo cardíaco modificado, que estratifica a los pacientes en
categorías de riesgo bajo, intermedio y alto [4] . El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación
Americana del Corazón (ACC / AHA) publicaron recientemente una actualización de la Guía para la
evaluación cardiovascular cardiovascular para cirugía no cardíaca. [5] . Los predictores clínicos del
aumento del riesgo cardiovascular perioperatorio recopilados en la guía se enumeran en Recuadro 2 .
Implementación de las pautas ACC / AHA

Recuadro 1. Información para el historial del paciente al evaluar el riesgo cardíaco

la edad del paciente

antecedentes de infarto de miocardio episodios
previos de revascularización coronaria de insuficiencia
cardíaca congestiva enfermedad cerebrovascular
hipertensión soplo cardíaco diabetes enfermedad
pulmonar

tipo de cirugía indicada (de emergencia o no) tipo de anestesia

problemas previos con cirugía o anestesia Los hallazgos físicos de

significación incluyen:
frecuencia cardíaca y ritmo anormales presión
arterial anormal distensión venosa yugular
presencia de un sonido cardíaco S3 soplo
cardíaco

signos de enfermedad pulmonar obstructiva presencia de

enfermedad vascular periférica
 JOEHL

tabla 1
Índice de riesgo cardíaco modificado

Evaluación Variable Puntos

Historia Cirugía de emergencia 10

Años O 70 años 55

MI! Hace 6 meses 20

MI O hace 6 meses 10
Clase de angina una

Clase III 10
Clase IV 20
Examen físico Sospecha de estenosis aórtica crítica 20
Historia y laboratorio Estado médico general deficiente, definido como cualquiera de:
correos 2! 60 mmHg, pCO 2 O 50 mmHg, K þ! 3 mmol / L 55

BOLLO O 50 mmol / L, creatinina O 2 mg / dL, postrado en cama 55

Arritmias electrocardiograma
ritmo distinto de seno o seno más latidos prematuros auriculares 5
O 5 contracciones ventriculares prematuras 55

Radiografía de tórax Edema pulmonar alveolar

Dentro de 1 semana 10
a cirugía no cardíaca. J Gen Intern Med 1986; 1: 211–9; con permiso. 1064
Siempre 55

Total: sumar puntos

Clase I, 0–15 puntos representan riesgo bajo a intermedio; clase II, 16-30 puntos; clase III O 30 puntos Las clases II y III
representan categorías de alto riesgo.
Abreviaturas BUN, nitrógeno ureico en sangre; MI, infarto de miocardio; pCO 2, presión parcial de dióxido de carbono; correos 2,
presión parcial de oxígeno.
una Clasificación de angina de la Canadian Cardiovascular Society: 0, asintomática; Yo, angina con ejercicio extenuante; II,

angina con esfuerzo moderado; III, angina con caminar una o dos cuadras o subir un tramo de escaleras o menos a un ritmo
normal; IV, incapacidad para realizar cualquier actividad física sin desarrollar angina.

Adaptado de Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, et al. Predicción de complicaciones cardíacas en pacientes sometidos

para la evaluación del riesgo cardíaco antes de la cirugía no cardíaca en una clínica de evaluación preoperatoria de
medicina interna condujo a un uso más apropiado de las pruebas de estrés preoperatorias y la terapia con
betabloqueantes, al tiempo que conserva una baja tasa de complicaciones cardíacas [6] .

Una vez que se determina el riesgo de un paciente, se pueden tomar decisiones con respecto a más
pruebas de diagnóstico. Por ejemplo, los pacientes con riesgo intermedio pueden necesitar una mayor
clarificación del riesgo y pruebas adicionales, según el tipo de operación planificada. Por ejemplo, la artroplastia
total de cadera, un procedimiento de alto riesgo, podría requerir una mayor clarificación del riesgo, mientras que
una extracción de cataratas, un procedimiento de bajo riesgo, no lo haría. La clasificación de la estrati fi cación
de riesgo cardíaco para procedimientos quirúrgicos no cardíacos se enumera en Recuadro 3 . Los pacientes con
alto riesgo, como un paciente con un soplo de estenosis aórtica, que conlleva un gran riesgo, definitivamente
necesitarán pruebas adicionales, como una ecocardiografía. [7] , imágenes de perfusión de estrés miocárdico con
dipiridamol [8] , prueba de esfuerzo con ejercicio tradicional [9] o angiografía coronaria [10] .
 EVALUACIÓN PREPARADA 1065

Recuadro 2. Predictores clínicos del aumento del riesgo cardiovascular perioperatorio que conduce
a infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o muerte

Mayor
1. Síndromes coronarios inestables.
Infarto de miocardio agudo o reciente con evidencia de riesgo isquémico
importante por síntomas clínicos o estudio no invasivo

Angina inestable o grave (clase canadiense III o IV)

2. Insuficiencia cardíaca descompensada
3. Arritmias significativas
Bloqueo auriculoventricular de alto grado
Arritmias ventriculares sintomáticas en presencia de cardiopatía subyacente.

Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular no controlada

4. Enfermedad valvular severa

Intermedio
1. Angina de pecho leve (clase canadiense I o II)
2. Infarto de miocardio previo por historia o evidencia patológica

3. ondas Q
4. Insuficiencia cardíaca compensada o previa
5. Diabetes mellitus (particularmente dependiente de insulina)
6. Insuficiencia renal

Menor
1. Edad avanzada
2. ECG anormal (p. Ej., Hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda,
anomalías ST-T)
3. Ritmo que no sea sinusal (p. Ej., Fibrilación auricular)
4. Baja capacidad funcional (por ejemplo, incapacidad para subir un tramo de escaleras con una
bolsa de comestibles)
5. Historia de accidente cerebrovascular

6. Hipertensión sistémica no controlada

Datos de Eagle KA, Berger PB, Calkins, et al. Actualización de la guía ACC / AHA para la evaluación cardiovascular
perioperatoria para cirugía no cardíaca re Resumen Ejecutivo. Un informe del Grupo de trabajo de la American Heart
Association sobre guías de práctica (Comité para actualizar las guías de 1966 sobre evaluación cardiovascular
perioperatoria para cirugía no cardíaca). Anesth Analg 2002; 94: 1052-1064.
1066 JOEHL

Recuadro 3. Riesgo cardíaco una estratificación para procedimientos quirúrgicos no cardíacos

Alto (riesgo cardíaco informado a menudo> 5%)

Operaciones mayores emergentes, particularmente en ancianos Cirugía vascular
aórtica y otras cirugías vasculares periféricas Cirugía vascular periférica

Procedimientos quirúrgicos prolongados anticipados asociados con grandes cambios de

líquidos y pérdida de sangre.

Intermedio (riesgo cardíaco reportado generalmente <5%)

Endarterectomía carotídea Cirugía
de cabeza y cuello
Cirugía intraperitoneal e intratorácica Cirugía ortopédica
Cirugía de próstata

Bajo (riesgo cardíaco informado generalmente <1%)

Procedimientos endoscópicos
Procedimiento super fi cial Cirugía
de cataratas Cirugía mamaria

una Incidencia combinada de muerte cardíaca e infarto de miocardio no fatal.

Datos de Eagle KA, Berger PB, Calkins, et al. Actualización de la guía ACC / AHA para la evaluación cardiovascular
perioperatoria para cirugía no cardíaca re Resumen Ejecutivo. Un informe del Grupo de trabajo de la American Heart
Association sobre guías de práctica (Comité para actualizar las guías de 1966 sobre evaluación cardiovascular
perioperatoria para cirugía no cardíaca). Anesth Analg 2002; 94: 1052-1064.

Las intervenciones para disminuir el alto riesgo cardíaco perioperatorio son especialmente necesarias
en pacientes para quienes el alto riesgo cardíaco representa una amenaza mayor para la vida del
paciente que la que plantea el problema quirúrgico no cardíaco. Dicho de otra manera, tratar la afección
cardíaca es más urgente que tratar la afección quirúrgica no cardíaca. En última instancia, la decisión de
someterse a una intervención cardíaca (p. Ej., Angioplastia, colocación de stent) o revascularización
coronaria debe basarse en los mismos motivos clínicos que determinan la necesidad de estas
intervenciones en el entorno no quirúrgico.

También se deben considerar otras intervenciones para optimizar la función cardíaca al paciente
con alto riesgo de complicaciones cardíacas. La terapia con betabloqueantes reducirá la mortalidad y
otros eventos cardíacos no fatales en pacientes en riesgo o que han conocido enfermedad coronaria,
o aquellos pacientes que son mayores de 65 años y que tienen hipertensión, diabetes o colesterol
elevado [11] . Uso de arteria pulmonar perioperatoria
 EVALUACIÓN PREPARADA 1067

el cateterismo para controlar el estado hemodinámico es útil para mejorar la función cardíaca y reducir las
complicaciones en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, que sufrirán una pérdida
de sangre significativa durante el procedimiento (p. ej., artroplastia de cadera) o que sufrirán cambios
significativos en los fluidos debido a una prolongación tiempo de funcionamiento (p. ej., procedimiento de
Whipple) [12] . La anestesia epidural perioperatoria en pacientes con fracturas de cadera reduce los eventos
cardíacos y las complicaciones de manera significativa [13] . Mantener la temperatura corporal normal en el
período perioperatorio en pacientes ancianos sometidos a cirugía mayor reduce los eventos cardíacos mórbidos
posoperatorios [14] .

Evaluación preoperatoria del riesgo pulmonar

Las complicaciones pulmonares tienen la misma probabilidad que las complicaciones cardíacas de causar
mortalidad perioperatoria y prolongar el confinamiento hospitalario. [15] . En un estudio de casos y controles
de pacientes sometidos a cirugía aórtica abdominal electiva, las complicaciones pulmonares fueron 2.6 veces
más comunes que las complicaciones cardíacas. Además, las complicaciones pulmonares eran más
propensas a ser graves, y la mortalidad era igualmente probable de complicaciones pulmonares como
cardíacas. Además, en otro estudio de pacientes de 70 años o más con complicaciones pulmonares, solo las
complicaciones pulmonares y renales predijeron mortalidad a largo plazo durante 2 años de seguimiento [dieciséis]
. Por lo tanto, los cirujanos deben determinar el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias como
parte de la evaluación preoperatoria de rutina. Al hacerlo, los cirujanos identifican a los pacientes que pueden
beneficiarse de las estrategias para reducir el riesgo de complicaciones pulmonares clínicamente
significativas, como neumonía, atelectasia, broncoespasmo, ventilación mecánica prolongada y una
exacerbación de la enfermedad pulmonar crónica preexistente.

En general, los cirujanos determinan el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias al

realizar una historia clínica completa y un examen físico, y en ciertas circunstancias, los cirujanos
también realizan espirometría y pruebas de laboratorio adicionales. Determinación del estado de salud
general de un paciente utilizando el Estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) [17]
es un excelente predictor de mortalidad perioperatoria y es una herramienta útil para determinar el
riesgo pulmonar ( Tabla 2 ) Los pacientes con una clase de ASA mayor que II tienen un riesgo de
complicaciones pulmonares de 1.5 a 3.2 veces mayor [18] . Se detallan otros factores específicos a
considerar. Se demostró que la edad de un paciente masculino es un predictor menor del riesgo
pulmonar en el Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica (NSQIP) del Departamento de
Veteranos.

[19] . La presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es el factor de riesgo más
importante relacionado con el paciente para desarrollar complicaciones pulmonares después de la
operación. Un paciente con EPOC tiene un riesgo del 6% al 28% de desarrollar complicaciones pulmonares,
dependiendo de la gravedad de la obstrucción del flujo de aire. [18] , que no se puede estratificar con mayor
precisión que "alto", "moderado" o "bajo". Fumar es un factor de riesgo significativo. Los fumadores tienen
1068 JOEHL

Tabla 2
Clasificación de estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA)

Como una clase Descripción de las características del paciente

yo Un paciente sano normal

II Un paciente con enfermedad sistémica leve.
III Un paciente con enfermedad sistémica grave que no es incapacitante.
IV Un paciente con una enfermedad sistémica incapacitante que es una amenaza constante.
a la vida

V Un paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24 horas con o

sin una operación
mi Su ffi x para indicar una operación de emergencia para cualquier clase de paciente ASA

un riesgo de complicaciones pulmonares de 1.4 a 4.3 veces mayor que los pacientes que nunca han
fumado [18] . En pacientes con asma y otras obstrucciones reversibles de las vías respiratorias, el riesgo
aumenta solo si el paciente tiene sibilancias activas o si el flujo máximo de las vías respiratorias es 80% de
lo mejor personal o previsto [20] . Investigar sobre la capacidad de ejercicio es una parte importante de la
evaluación del riesgo pulmonar. En un cuestionario de 600 pacientes sometidos a cirugía no cardíaca, los
pacientes que admitieron que no podían caminar cuatro cuadras fueron

9.0% más propensos a tener complicaciones pulmonares que aquellos que pueden caminar cuatro cuadras.
Mientras tanto, los pacientes que admitieron que no podían subir dos tramos de escaleras tenían un 6.3 por
ciento más de probabilidades de tener complicaciones pulmonares que los pacientes que pudieron [21] . La
mayor probabilidad de complicaciones pulmonares para estos pacientes fue modesta pero estadísticamente
insignificante. La observación directa de los pacientes, sin embargo, arrojó resultados más significativos.
Aquellos que podían subir cuatro tramos de escaleras tenían una tasa de complicaciones pulmonares del 11%,
mientras que aquellos que podían subir solo tres o menos vuelos tenían una tasa de complicaciones del 52% [22]
.

En general, la obesidad no debe considerarse un factor de riesgo importante para complicaciones pulmonares
postoperatorias [18] después de una cirugía de bypass gástrico [23] , colecistectomía laparoscópica [24] o cirugía
cardíaca [25] . Del mismo modo, la apnea obstructiva del sueño es un factor de riesgo menor, principalmente
relacionado con el período de mayor riesgo, generalmente durante la intubación. El paciente con apnea obstructiva
del sueño puede requerir intubación con fibra óptica. Por lo tanto, la experiencia en dicha intubación debe estar
fácilmente disponible. La apnea del sueño también puede estar asociada con estadías prolongadas o no planificadas
en la UCI [26] .

Ciertos procedimientos quirúrgicos no cardíacos y no pulmonares están asociados con un mayor riesgo de
complicaciones pulmonares postoperatorias. Estas complicaciones son poco frecuentes después de
procedimientos no relacionados con el tórax y el abdomen. El riesgo de complicaciones pulmonares
postoperatorias aumenta a medida que la incisión se aproxima al diafragma. [18] . Los procedimientos
abdominales superiores tienen mayor riesgo que los procedimientos abdominales inferiores [18] y
procedimientos laparoscópicos [27] . La duración de una operación es importante para determinar el riesgo de
complicaciones pulmonares postoperatorias, lo que aumenta significativamente en los procedimientos que
duran más de 3 horas. [18] .
 EVALUACIÓN PREPARADA 1069

Los cirujanos deben considerar realizar una espirometría preoperatoria (también conocida como pruebas
de función pulmonar) solo en pacientes con antecedentes de tabaquismo o EPOC, o aquellos con síntomas
inexplicables que pueden derivarse de una enfermedad pulmonar no diagnosticada. La espirometría incluye la
medición del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV 1) y capacidad vital forzada (FVC).
Alternativamente, los cirujanos no deben realizar una espirometría de forma rutinaria antes de la cirugía,
incluso en pacientes que tienen un procedimiento de alto riesgo, a menos que haya una indicación específica
como se definió previamente. En un estudio entre fumadores que se sometieron a cirugía abdominal, aquellos
fumadores con un VEF 1 de! 40% tienen una mayor incidencia de broncoespasmo, pero no aumenta el riesgo
de ventilación mecánica prolongada, estancia en la UCI o muerte [28] . Si bien no hay evidencia que respalde
esta práctica, los cirujanos deben considerar la posibilidad de retener la espirometría preoperatoria en
pacientes con EPOC o asma conocidos, excepto cuando la evaluación clínica no puede establecer si un
paciente está en condiciones óptimas o si la información sugiere el deterioro de una condición desde una
espirometría previa.

La gasometría arterial preoperatoria es útil para evaluar la hipoxia o hipercarbia preexistente. Si

existe hipercarbia significativa antes de la operación, entonces la FiO alta 2 Deben evitarse las
concentraciones en el período perioperatorio. Los niveles de gas en sangre preoperatorios inusuales no
deberían ser una razón para negar la cirugía. Un estudio de pacientes de alto riesgo con resección
pulmonar encontró que PaCO 2 no predijo complicaciones pulmonares postoperatorias [29] . Se ha
demostrado que otros factores metabólicos, como la función renal (medida por el nitrógeno ureico en
sangre (BUN)) y el estado nutricional (medido por la albúmina sérica) influyen en el riesgo de
complicaciones pulmonares postoperatorias. Niveles de BUN

O ¡30 g / dL y albúmina sérica! 3.0 g / dL fueron predictores moderados de riesgo pulmonar, con odds
ratios de complicaciones respiratorias de 2.29 y
2.53, respectivamente [19] .
Se sabe que varias intervenciones no farmacológicas disminuyen el riesgo de complicaciones pulmonares
postoperatorias. Los pacientes que dejan de fumar al menos 8 semanas antes de una operación electiva tienen
un riesgo significativamente menor de complicaciones pulmonares postoperatorias que aquellos que continúan
fumando o que dejan de fumar menos de 8 semanas antes de la cirugía. El riesgo de complicaciones pulmonares
es mayor entre los que dejaron de fumar recientemente (! 8 semanas) y los fumadores actuales

[30] . Otras formas de reducir el riesgo incluyen la modificación del enfoque quirúrgico para limitar el
procedimiento a menos de 3 horas. [dieciséis] , el uso de técnicas laparoscópicas si es posible [27] y el uso de
procedimientos quirúrgicos menos ambiciosos en pacientes con alto riesgo. Se ha demostrado que las
maniobras de expansión pulmonar reducen el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias,
especialmente si se instruye a los pacientes sobre el uso de estas maniobras antes de la cirugía. [31] . En
pacientes con asma o EPOC, los cirujanos deben reducir y optimizar el tratamiento para la obstrucción del
flujo de aire. Los pacientes que no están en su mejor línea de base personal o cuyo flujo máximo es el 80% de
lo predicho deben ser tratados con broncodilatadores o un ciclo corto de esteroides. [20] . Además, los cirujanos
deben considerar para los pacientes de fisioterapia torácica preoperatoria que tienen a) una tos ineficaz y
abundantes secreciones de las vías respiratorias superiores, b) esputo persistente
1070 JOEHL

producción a pesar de otras terapias, yc) poca capacidad funcional debido a la disnea de esfuerzo. Las
indicaciones para el tratamiento preoperatorio de la bronquitis bacteriana o la neumonía con antibióticos
son idénticas a las de los pacientes con asma o EPOC y no se están preparando para una operación [18] .
Los cirujanos a menudo asumen durante las visitas diarias a pacientes hospitalizados que el tratamiento
es adecuado para abordar el dolor postoperatorio y reducir las complicaciones pulmonares
postoperatorias. Sin embargo, a veces los cirujanos encuentran que los pacientes, por temor a un dolor
significativo y / o espasmos musculares en o alrededor de la herida quirúrgica, están entablillando el
tórax, el abdomen o el diafragma para evitar estirar una incisión abdominal o torácica. Esta férula
perjudica la respiración profunda y contribuye a reducir la expansión pulmonar. Varias medidas, además
de narcóticos sistémicos o analgésicos no esteroideos, son útiles para aliviar el dolor postoperatorio.
Estas medidas incluyen analgesia epidural o bloqueos nerviosos intercostales en pacientes de alto
riesgo sometidos a operaciones torácicas, abdominales o aórticas. [32] . Además, proporcionar a los
pacientes información y asesoramiento antes de una operación es valioso e importante. Educar al
paciente sobre qué esperar y cómo responder después de la operación alivia la ansiedad. El paciente
que está bien preparado para una operación importante y que ha practicado varias maniobras para
aumentar la expansión pulmonar debería estar en mejores condiciones para realizar estas maniobras
después de la operación. El monitoreo cercano de pacientes con alto riesgo de complicaciones
pulmonares postoperatorias, ya sea en una UCI o en otra unidad hospitalaria especializada capaz de
ayudar de manera rápida y rápida a estos pacientes, ayuda a prevenir complicaciones pulmonares y a
mejorar los resultados.

Evaluación preoperatoria de disfunción renal y hepática y otras comorbilidades

Los cirujanos deben realizar revisiones enfocadas de los sistemas para expandir las condiciones
comórbidas conocidas y detectar otras condiciones médicas no diagnosticadas que predicen la morbilidad y
mortalidad perioperatoria. La disfunción renal a menudo es asintomática y es un predictor significativo de
morbilidad cardíaca perioperatoria [33] y complicaciones pulmonares [19] . Como resultado, las pruebas de
rutina de la función renal en pacientes mayores de 50 años y que se someten a una cirugía mayor son
razonables y valen la pena. La disfunción hepática relacionada con la enfermedad hepática alcohólica, la
cirrosis o los déficits nutricionales es un predictor importante de malos resultados después de una cirugía
mayor. Varios estudios observacionales anteriores muestran que la cirugía durante la hepatitis aguda está
asociada con O Tasa de mortalidad del 10%. Muchos estudios han demostrado que la presencia y la gravedad
de la cirrosis, generalmente relacionada con el alcohol, predice un mal resultado perioperatorio en cirugía
abdominal y otros tipos de cirugía. [34] .

La desnutrición, como se manifiesta por la disminución de los niveles de albúmina sérica, es un

poderoso predictor de la morbilidad perioperatoria. En un estudio del Departamento de Veteranos A A emite
la base de datos NSQIP de 50,000 veteranos sometidos a cirugía, la evidencia de hipoalbuminemia fue el
mayor predictor de perioperatorio
 EVALUACIÓN PREPARADA 1071

morbilidad después de ajustar por otros factores que predicen un mal resultado [35] . Otros estudios del
Departamento de Veteranos A ff que utilizan la base de datos NSQIP han demostrado que la albúmina
sérica preoperatoria y el estado físico ASA (ver Tabla 2 ) fueron las variables preoperatorias más
consistentemente predictivas de morbilidad y mortalidad operativas a los 30 días en las ocho
especialidades quirúrgicas individuales estudiadas, incluyendo cirugía general, cirugía ortopédica,
urología, cirugía vascular, neurocirugía, otorrinolaringología, cirugía torácica no cardíaca y cirugía
plástica, y en todos ocho especialidades quirúrgicas en su conjunto [36,37] . La diabetes mellitus no
controlada puede conducir a la depleción de volumen y estados hiperosmolares y contribuir a una
cicatrización deficiente de la herida. En 100 pacientes diabéticos sometidos a cirugía abdominal o
cardíaca, un solo nivel de glucosa en suero O 220 mg / dL en el primer día postoperatorio fue predictivo de
infección posterior [38] . En un ensayo aleatorizado realizado en pacientes de la UCI, de los cuales dos
tercios se sometieron a cirugía cardíaca, aquellos pacientes que recibieron al azar una terapia intensiva
de insulina para los niveles de glucosa O 110 mg / dL tuvieron 46% menos episodios de falla multiorgánica
por sepsis. Además, la tasa de mortalidad disminuyó de 10.9% a 7.2% [39] .

El consumo de tabaco aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares perioperatorias. Fumar aumentó la

tasa de complicaciones pulmonares cinco veces en un estudio prospectivo de 400 pacientes sometidos a cirugía
electiva [40] . El riesgo de complicaciones pulmonares alcanza su nivel más bajo después de 8 semanas de
abstinencia de tabaco, como se muestra en un estudio de 200 pacientes sometidos a cirugía de derivación
coronaria [30] .

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