УДК 616.31(083.

13)
ББК 56.6
Т35

Национальное руководство по терапевтигеской стоматологии

разработано и рекомендовано Стоматологигеской ассоциацией Москвы
и Ассоциацией медицинских обществ по кагеству.

Т35 Терапевтическая стоматология : национальное руководство / под ред.

Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Макашовского. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. —
912 с. — (Серия «Национальные руководства»).

ISBN 978-5-9704-1084-4

Национальные руководства — первая в России серия практических руководств по

m шшным медицинским специальностям, включающих всю основную информацию,
необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие
1Л инства других руководств, в национальных руководствах равное внимание
и но профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным мето-
'1ГЧГ11ПЯ.

Д | к1 руководство состоит из книги и компакт-диска, содержит современную

гушп.ную информацию по общим и частным вопросам терапевтической сто-
иппи. iioni, I' количество иллюстраций, фармакологический справочник и
<•• I • N 1 1 4

Принижение1 к руководству на компакт-диске включает дополнительные иллю-

ии, in1 пошедшие и состав печатной части, учебный фильм о методах анестезии в
(ширинкой гтмитшюгии, подробные сведения о пломбировочных материалах.
|||.и,|\, которые применяются в эндодонтии и пародонтологии, о различных
• Ш.1Ч индииидуалыюй и профессиональной гигиены полости рта.
II ипдготпнкс настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов
Принимали участие ведущие специалисты-стоматологи. Все рекомендации прошли
г i.mm имого рецензирования.
Рукшшдстио предназначено врачам-стоматологам, студентам старших курсов
медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.

УДК 616.31(083.13)
ББК 56.6

Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы

обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекар-
ственных средств. Осознавая высокую ответственность, связанную с подготовкой
руководства, и учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской
науке, мы рекомендуем уточнять дозы лекарственных средств по соответствующим
инструкциям. Пациенты не могут использовать эту информацию для диагностики и
самолечения.

Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР Медиа*,

Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде гасти или целом издания
не могут быть осуществлены без письменного разрешения издатспыкоп щруппы>

© Коллектив авторош, 2008

ISBN 978-5-9704-1084-4 с Издательская группе I ЮТАР М е д и а - . ,'i)t)')
 ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие редакторов 6
Участники издания 7
Методология создания и программа обеспечения качества 10
Список сокращений 13
Глава 1. Послевузовское и дополнительное профессиональное
образование в системе подготовки стоматологических кадров (С.Г. Сохов) 15
Глава 2. Организация терапевтической стоматологической помощи 26
Общие принципы организации стоматологической помощи
и деятельности стоматологических учреждений в условиях
рыночных отношений (А.В. Алимский) 26
Современная организация стоматологического приёма (В.В. Садовский) 35
Глава 3. Оборудование и оснащение стоматологического кабинета
(Л.А.Дмитриева, О.А. Георгиева) 66
Глава 4. Клиническое обследование больных в терапевтической
стоматологии (З.Э. Ревазова, Т.А. Рижинашвили) 121
Глава 5. Стоматологические материалы для восстановления зубов в клинике
терапевтической стоматологии (П.В. Добровольский) 142
Глава 6. Эндодонтия (Л.А. Дмитриева, А.Е. Романов, Т.В. Зюзина,
И.В. Бутенко., Г.С. Пашкова) 175
Превентивная эндодонтия 179
Консервативная эндодонтия 181
Повторное эндодонтическое лечение зубов 218
Хирургическая эндодонтия 230
Глава 7. Современные зубосохраняющие биотехнологии (С.Д. Арутюнов) 232
Глава 8. Болезни зубов некариозного происхождения (Ю.М. Максимовский).. 248
Адентия 251
Сверхкомплектные зубы 251
Аномалии размеров и формы зубов 251
Эндемический флюороз зубов 252
Нарушения формирования зубов 257
Наследственные нарушения развития зубов 261
Изменение цвета зубов 267
Повышенное стирание зубов 267
Сошлифовывание (абразивный износ) зубов 270
Эрозия зубов 273
Медикаментозные и токсические нарушения развития твёрдых
тканей зуба 276
Одонтогенная резорбция 277
Отложения (наросты) на зубах 277
Изменение цвета твёрдых тканей зубов после прорезывания 280
Гиперестезия дентина 281
Некроз твёрдых тканей зубов 283
Травматические повреждения зубов 288
4 ОГЛАВЛЕНИИ
Глава 9. Современные методы коррекции цвета зубов (Л.А. Дмитриева,
М.А. Султанова) 292
Глава 10. Гигиена полости рта (Л.А. Дмитриева, Т.В. Зюзина,
О.А. Кружалова) 304
Индивидуальная гигиена полости рта 304
Профессиональная гигиена полости рта 311
Глава 11. Кариес зубов (Э.М. Кузьмина, КС. Бобр) 322
Оперативная техника лечения зубов (Л.А. Дмитриева, В.И. Баишева,
КС. Бобр) 359
Глава 12. Воспаление пульпы зуба (Е.В. Иванова) 392
Глава 13. Болезни периапикальных тканей зубов. Периодонтит
(А.В. Митронин) 415
Глава 14. Заболевания пародонта 463
Анатомия и гистология пародонта (А.И. Грудянов, Л.Ю. Орехова) 463
Классификация заболеваний пародонта (А.К Грудянов, Л.Ю. Орехова) 466
Гингивит катаральный (А.И. Грудянов) 467
Язвенный гингивит (А.К Грудянов) 472
Гипертрофический гингивит (А.И. Грудянов) 474
Пародонтит (А.И. Грудянов) 476
Остеопластические материалы в пародонтологии (З.Э. Ревазова) 487
Рецессия десны (Д.А. Кострюков) 497
Агрессивные формы пародонтита (А.И. Грудянов) 506
Пародонтоз (А.И. Грудянов) 510
Опухолеподобные поражения (А.И. Грудянов) 512
Симптомы и синдромы, проявляющиеся в тканях пародонта
(Т.Д. Чиркова) 515
Глава 15. Галитоз (О.О. Янушевиг, А.В. Митронин, КГ. Дмитриева) 526
Глава 16. Функциональное избирательное пришлифовывание
(33. Ревазова, А.В. Воинов, ЕЛ. Просвирова) 540
Глава 17. Заболевания слизистой оболочки рта 553
Травматические поражения слизистой оболочки полости рта
(Л.А. Аксамит) 555
Инфекционные заболевания, проявляющиеся на слизистой оболочке
полости рта (Л.А. Аксамит) 575
Аллергические заболевания (В.И. Спицына) 616
Лекарственная аллергия 616
Многоформная экссудативная эритема 633
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит 638
Болезнь Бехчета 644
Синдром Шегрена 645
Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных
заболеваниях и нарушениях обмена веществ (Л.А. Аксамит) 648
Болезни органов пищеварения 649
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения
обмена веществ 652
Гиповитаминозы 655
Болезни крови и кроветворных органов 66]
 0ГЛАВЛЕНИ1 5
Болезни системы кровообращения 666
( ui темные поражения соединительной ткани 668
1 [оражения слизистой оболочки полости рта при дерматозах
(В.И. Спицына) 670
Аномалии и самостоятельные заболевания языка {В.И. Спицына) 693
Хсйлиты (ЛЛ. Аксамит) 715
11|и'драковые заболевания слизистой оболочки полости рта и красной
КВЙмы губ (ЛЛ. Аксамит) 728
Изменения слизистой оболочки полости рта при экзогенных интоксикациях
(ДА. Аксамит) 741
Поражение полости рта при ВИЧ-инфекции (В.И. Спицына) 746
Глава 18. Местное обезболивание в терапевтической стоматологии
(С.А. Рабиновиг, Е.В. Зорян, СТ. Сохов, В.И. Стош, О.Н. Московец) 760
Глава 19. Лекарственные средства, применяемые в терапевтической
i ГОМ1ТОЛОГИИ (Е.В. Зорян) 808
Антисептики и дезинфицирующие средства 808
Хпмиотерапевтические средства 816
Синтетические химиотерапевтические средства 833
Противогрибковые средства 839
Противовирусные средства 843
Противовоспалительные средства 847
Нестероидные противовоспалительные средства и ненаркотические
(неопиоидные) анальгетики 847
Стероидные противовоспалительные средства 851
Ферментные препараты 854
Вяжущие средства 855
Противоаллергические средства 857
Иммуномодуляторы 861
Лптигипоксантыиантиоксиданты 873
Витамины 876
Гомеопатические средства в стоматологии 883
Глава 20. Принципы взаимодействия врачей и общества (ГЛ. Комаров) 892
Предметный указатель 898
 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
в — обозначение материалов, представленных на компакт-диске
* — обозначение торговых наименований лекарственных средств
р
— обозначение не зарегистрированных в РФ лекарственных средств
м
— обозначение аннулированных лекарственных препаратов
АФП — агрессивные формы пародонтита
Бис-ГМА — бисфенол-А-глицидил-метакрилат
БПП — быстропрогрессирующий пародонтит
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ВПГ — вирус простого герпеса
ГАГ — гликозаминогликаны
ГЭБ — гематоэнцефалический барьер
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
КПЛ — красный плоский лишай
КПУ — сумма всех зубов, поражённых кариесом (К), запломбированных (П) и
удалённых (У) по поводу осложнений кариеса
ЛДФ — лазерная допплеровская флоуметрия
ЛСС — серосодержащие соединения
МКБ — Международная классификация болезней
МКБ-С — Международная классификация стоматологических болезней
МЭЭ — многоформная экссудативная эритема
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
ПАБК — парааминобензойная кислота
ГШЯЛ — полиморфно-ядерные лейкоциты
ПЦР — полимера зно-цепная реакция
РИФ — реакция иммунофлюоресценции
РНК — рибонуклеиновая кислота
СЖПР — синдром жжения полости рта
СИЦ — стеклоиономерный цемент
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СПАЦ — стеклополиалкенатный цемент
СПИД — синдром приобретённого иммунодефицита человека
ФИП — функциональное избирательное пришлифовывание
ЦНС — центральная нервная система
ЦОГ — циклооксигеназа
ЭДТА — этилендиметилтетрауксусная кислота
ЭЭИ — эндодонто-эндооссальные импланты
Ту — период полувыведения
Ст^х — максимальная концентрация
FDI — Всемирная федерация стоматологов
PG — простагландин
PDGF — тромбоцитарный фактор роста
Глава 1
Послевузовское
и дополнительное
профессиональное образование
в системе подготовки
стоматологических кадров
Начало реализации приоритетного национального проекта
«Здоровье» накладывает на образовательные медицинские учреж-
дения особую ответственность за подготовку кадров для амбулатор-
ного звена, в том числе и для сети стоматологических учреждений.
Важнейшая составляющая ресурсного обеспечения здравоохране-
ния — кадровый потенциал. Наличие кадров, их квалификация и
распределение, условия деятельности, социальное благополучие,
материально-техническое и технологическое обеспечение трудово-
го процесса обусловливают должный уровень оказания медицин-
ской помощи населению. Последнее десятилетие XX в. оставило
России много нерешённых проблем, включая крайне неблагопри-
ятную демографическую ситуацию: продолжительность жизни в
России в среднем на 14 лет меньше, чем в Западной Европе. Уровень
смертности превышает европейские показатели в 1,6 раза; с 1985 г.
темп снижения рождаемости в 2 раза выше, чем в европейских стра-
нах; показатели здоровья детей в 2-3 раза ниже европейских.
По данным Л.А. Бокерия (2007), численность врачей всех специ-
альностей в Российской Федерации (РФ) достигает 688 тыс., обе-
спеченность врачами на 10 тыс. населения — 42,7, в то время как в
Италии данный показатель составляет 27, Франции — 25, США —
23, Германии — 21, Великобритании — 16, Японии — 14. В РФ
врачей-стоматологов — 60,8 тыс., т.е. 8,8% общего числа врачей при
общей численности стоматологических поликлиник бюджетных и
хозрасчётных — 899.
В 2006 г. в ежегодном обращении Президента РФ к Федеральному
собранию В.В. Путин обозначил современную демографическую
ситуацию в России как ключевую проблему, представляющую
угрозу для прогрессивного социально-экономического развития И
национальной безопасности страны. Возросли показателя смерт
ности населения, в тем числе от предотвратимых факторов (болезни системы
кровообращения, новообразования, другие хронические неинфекционные болез-
ни, травмы и отравления). Продолжительность жизни у больных с отягощенной
хронической патологией, в странах Евросоюза равная 18-20 годам, в России не
достигает и 7 лет. Наблюдаемые отклонения в здоровье населения обусловлены в
основном сложным экономическим состоянием российского государства. Вместе с
тем перспективы позитивных перемен в немалой степени зависят от того вклада,
который может внести в общественное здоровье эффективное функционирование
системы здравоохранения и социального развития.
Национальный проект «Здоровье», направленный на достижение результатив-
ной деятельности отрасли, предусматривает целевое совершенствование ресурсно-
го обеспечения лечебно-профилактических учреждений в целом и в первую оче-
редь его кадровой инфраструктуры как основного фактора в решении доступности,
результативности и качества оказываемой медицинской помощи.
Основная проблема кадровой политики — недостаточный уровень финанси-
рования, ведущий к низкой эффективности оказываемой медицинской помощи
и неудовлетворительному качеству подготовки врачебного и сестринского
персонала. Вместе с тем повышение образовательных знаний и практических
навыков современных медицинских кадров, рациональное использование их
потенциала системно влияет на иные значимые объёмные параметры здра-
воохранения: финансовые и производственные ресурсы. Врачей, в том числе
и стоматологов, обучают в 47 медицинских вузах, общий выпуск врачей всех
специальностей и фармацевтов равен в среднем 25 тыс. в год, из них врачей-
стоматологов — более 3 тыс. Номенклатурный перечень профилей деятельно-
сти включает 125 специальностей, 7 из них — стоматологического профиля (в
европейских странах — до 57).
Ежегодно в системе Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации более 180 тыс. врачей могут бесплатно повысить свою
квалификацию в созданной сети учреждений последипломного образования, на
факультетах усовершенствования врачей при медицинских вузах, а также на базе
научно-исследовательских институтов и крупных учреждений практического
здравоохранения. В процессе профессиональной деятельности врач может полу-
чить новую специальность через профессиональную переподготовку, предусмо-
тренную номенклатурой специальностей, утверждённой Минздравсоцразвития
России.
В 1970 г. Министерством здравоохранения СССР была создана номенклатура
врачебных специальностей и номенклатура врачебных должностей, включавшая
51 специальность и 75 врачебных должностей (Приказ Министерства здравоохра-
нения СССР от 04.05.1970 № 280). Профессиональная деятельность медицинских
кадров системы здравоохранения основана в соответствии с разработанными
правовыми, нормативными и директивными документами, предусматривающими
обеспечение населения РФ врачебными, сестринскими кадрами с позиции много-
аспектности выполняемых ими функций. В основу формирования новой номенкла-
туры положена трё'хэтапная подготовка специалистов с сохранением преемствен-
ности в приобретении специальностей, наличием объективных и существенных
признаков, устанавливающих, с одной стороны, связи между отдельными специ-
альностями, и, с другой, отличия.
Получение специальности возможно при наличии диплома о высшем меди-
цинском или фармацевтическом образовании и последующем обучении в интер-
натуре, клинической ординатуре, аспирантуре, а также в учреждениях системы
дополнительного образования.
• Первый этап: обучение в вузе, получение базовой специальности и квалифи-
кации по диплому.
 П0СЛЕВУ30ВСК01 ИДОЛОЛНИГНН.НШ Ш'ОФПХИПНАЛЬНО! П1.1'ЛГЮВАНИЕ..- 17

• Второй этап: обучение в интернатуре, ордтятуре, •спирвнтуре (послевузов-

ское образование), получение ОСНОВНОЙ специальности.
• Третий этап: обучение D ординатуре, аспирантуре или в учреждениях системы
дополнительного образования (профессиональная переподготовка), получс
мне дополнительной специальности.
Мри втом базовая специальность — совокупность знаний, представлений, уме-
ний и навыков выпускника вуза по основным профессиональным обраэователь
МММ программам, обеспечивающим возможность профессиональной деятельности
и соответствии с присвоенной квалификацией. В основу базовой специальности
1
HI иi.i fibiTb положены образовательные стандарты.
i >( новная специальность — часть базовой специальности, в рамках которой она
i о 1/|.т.|. (>на предполагает получение более углублённых профессиональных зна-
нии и сфере деятельности по профилю этой специальности.
Дополнительная специальность — часть основной специальности, представ-
ляющая дальнейшее углубление знаний и умений в избранной узкой области про-
фессиональной деятельности.
OCHI IBI [ой документ, регулирующий профессиональное обучение, — Конституция
|(
I 1>. 11| и н i итая 12 декабря 1993 г. Статья 43 гарантирует общедоступность и бесплат-
ность среднего профессионального образования, бесплатное получение высшего
н|||1,1 iniunini п государственных или муниципальных учреждениях на конкурсной
Hi пине 1'ф устанавливает федеральные государственные образовательные стан-
ы, поддерживает различные формы образования и самообразования.
<li ионы законодательства РФ об охране здоровья граждан закрепляют право
ЧИП. получивших высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образо-
и.мше, ii,i занятие медицинской и фармацевтической деятельностью; а на занятие
определе" гми видами деятельности — также сертификат специалиста и лицен-
1ию (статья 54 «Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельно-
i i ьи> •. статья 56 «Право на занятие частной медицинской практикой»).
Многоуровневая подготовка по медицинским и фармацевтическим специ-
•ЛЬНОСТям законодательно закреплена Федеральным законом от 19.07.1996
11 I ;!5-ФЗ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании».
И I татье 6 «Ступени высшего профессионального образования, сроки и формы его
получения» указано: «для лиц, освоивших образовательные программы высшего
медицинского, высшего фармацевтического образования, основанием для занятия
ими указанных должностей является первичная годичная послевузовская подго-
lonii.i (интернатура), подтверждаемая удостоверением установленного образца».
< :,1мп же интерны (клинические ординаторы) в соответствии со статьей 18 того же
Закона становятся слушателями учреждений системы высшего и послевузовского
профессионального образования. Их статус в части получения образовательных
услуг приравнен к статусу студентов вуза соответствующей формы обучения.
Установлен порядок допуска к медицинской и фармацевтической деятельности
I 1'Ф лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку в ино-
странных государствах (Постановление Правительства РФ от 07.02.1995 № 119
• О i юрядке допуска к медицинской и фармацевтической деятельности в Российской
Федерации лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку в нно
Странных государствах»). Организационно-распорядительными документами М.Ч
РФ с 1995 г. запрещён приём на врачебные должности и должности среднего меди
пинского персонала лиц с немедицинским образованием.
Приказом МЗ РФ от 27.08.1999 № 337 «О номенклатуре специальностей в учреж-
дениях здравоохранения» определён перечень врачебных и провизорских специ-
альностей и установлены требования к подготовке специалистов здравоохранения.
II соответствии с указанным Приказом оспонную врачебную специальность МОЖНО
получить, пройдя обучение П пнтержиуие {iK'|U^fflBNffiff#| подипоккл), диух
 ц . х х п. интернатура была < воего рода исспериментом в отдельных регионах
|И1 (
страны. Ответственность за субординатуру возложили HI нули, в интернатуре на
органы управления здравоохранением, а практическую реализацию — на заведую-
щих отделениями стационаров и поликлиник.
После внедрения государственного образовательного стандарта в высшей меди-
цинской школе в 1995 г. субординатура была упразднена и интернатура стала пер-
вым этапом непрерывной послевузовской подготовки врачей. С начала 90-х годов
к подготовке в интернатуре были подключены и учреждения последипломного
образования в соответствии с Указанием МЗ РФ от 02.08.1993 № 234-У «О расши-
рении специализации врачей-интернов на базе факультетов усовершенствования
врачей». Подготовка в интернатуре стала одним из необходимых видов после-
вузовского обучения. Без нее выпускники с дипломом о высшем медицинском
образовании не могли быть допущены к занятию профессиональной медицинской
деятельностью.
В Письме МЗ РФ от 21.01.2000 № 2510/584-32 руководителям органов управ-
ления здравоохранением и ректорам высших медицинских образовательных
учреждений- медицинских академий последипломного образования, институтов
усовершенствования врачей дано разъяснение относительно специальностей, по
которым возможно проведение подготовки в интернатуре. Из всех стоматологи-
ческих специальностей интернатуру рекомендовано проводить по специальности
«стоматология».
Поступление в интернатуру обязательно для выпускников всех факультетов
медицинских вузов, если они не продолжили обучение в ординатуре или аспиран-
туре.
Таким образом, в нашей стране идёт формирование системы подготовки вра-
чебных кадров, основанной на обязательном прохождении после окончания вуза
интернатуры. Именно продолженное обучение выпускников медицинских вузов
в интернатуре и клинической ординатуре должно стать основным направлением
подготовки врачей-стоматологов.
В типовых учебных планах, разработанных в 1999 г. во Всероссийском учебно-
методическом центре по непрерывному медицинскому и фармацевтическому
образованию, указана основная цель обучения в интернатуре — подготовка
выпускников медицинских вузов к самостоятельному осуществлению первичной
квалифицированной неспециализированной врачебной помощи, преимуществен-
но в амбулаторно-поликлинических условиях. Врачей, закончивших интернатуру,
допускают к работе в практическом здравоохранении или рекомендуют для посту-
пления в клиническую ординатуру.
Большую часть времени интерны должны посвятить практической деятель-
ности под контролем преподавателя либо старшего коллеги, изучая основы диа-
гностики наиболее распространённых заболеваний, получая необходимые прак-
тические навыки.
Обучение в интернатуре должно подготовить выпускника вуза к самостоятель-
ной практической деятельности в рамках квалификационных требований к основ-
ной специальности. Продолжительность обучения в интернатуре — 1 год. Основа
для оценки готовности выпускника интернатуры к самостоятельной деятельно-
сти - экзамен, учитывающий квалификационную характеристику специальности
в соответствии с Приказом МЗ РФ от 21.07.1988 № 579 «Об утверждении квали-
фикационных характеристик врачей специалистов*. При условии сдачи экзамена
врач-интерн получает удостоверение об окончании интернатуры и сертификат с
указанием соответствующей специальности.
Клиническая ординатура. Б пункте 3 Приказа МЗ РФ от 17.02.1993 № 23
«Об утверждении Положения о клинической ординатуре» отмечена основная
задача обучения врачей в клинической ординатуре: подготовка высококвалифи-
 И ЛГИЮЛНИГГ-ЛЬНОГ nPOOFCCMflJIAHbimr ИМ'АЗОВАНИЬ 21

цироианныл специалистоя для самостоятельной работы is органах и учреждениях

щравоохранения. Продолжительность обучения в ординатуре — от 2 до 5 лет по
решению учёного совета вуза с учётом специальности, по которой поводят обуче-
ние (Письмо М'Л РФ ректорам медицинских вузов от 28.07.1993 № 16-8/386).
Интернатура и ординатура ставят общую цель, но решают разные задачи. Если
прохождение интернатуры обеспечивает допуск к осуществлению врачебной дея-
ггльности it рамках квалифицированной медицинской помощи, то после оконча-
нии ординатуры врач должен обладать необходимым уровнем знаний, умений и
навыков, позволяющих оказывать специализированную медицинскую помощь.
Подготовку в клинической ординатуре проводят в соответствии с учебными
и ||,ними, разработанными кафедральными коллективами вузов с учётом типовых
программ обучения в ординатуре, подготовленных во Всероссийском учебно-
MI годическом центре по непрерывному медицинскому и фармацевтическому
оПрнжжанию и стандарта специалиста. В процессе обучения интерны и клини-
Шские ординаторы должны получить своеобразный допуск к выполнению сто-
митплогических манипуляций на больных. В противном случае образовательное
) чреждение не может гарантировать обеспечения у будущего специалиста необхо-
Пимшо для практической деятельности уровня компетенции. Для преподавателей
i |ф| 'i|i iit VI;Iготическую нагрузку при работе с интернами и клиническими ордина-
1И рассчитывают в соотношении 1:5. Подготовка в интернатуре и ординатуре
ирги стоматолога должна обеспечить овладение выбранной медицинской специ-
IIOI I'l.io в полной мере.
Кжегпдно в РФ в интернатуре проходят обучение до 15 тыс. выпускников меди-
i еких ну:иж, в клинической ординатуре — более 4 тыс. специалистов, васпиран-
гург (юлее 3,5 тыс.
Потребность в специализации и усовершенствовании врачей в России возник-
М примерно в середине XIX в. В 1841 г. начало систематическому проведению
i («циальных курсов повышения квалификации врачей в нашей стране положил
II 11 Пирогов в Медико-хирургической академии. Там начали проводить курсы
vi овершенствования знаний врачей как специальное мероприятие для поддержа-
нии необходимого уровня подготовки специалистов здравоохранения. В 1858 г.
выл создан «врачебный институт для усовершенствования в науках» (по существу,
институт усовершенствования врачей). Первый самостоятельный институт для
утнерии'иствования врачей в нашей стране и единственный в то время в мире —
I 'iг• 111111< ми! институт (сейчас Санкт-Петербургская медицинская академия после-
1
омного образования) создан более 100 лет назад. В последующие годы был
щ крыт целый ряд институтов и факультетов этого профиля.
()днако государственная система усовершенствования врачей в России возникла
\\ в.
Н настоящее время уже создана и действует государственная система повышения
квалификации, включающая сеть академий, институтов, факультетов и училищ.
< 1истема последипломного образования состоит из послевузовского (интернатура,
ординатура, аспирантура) и дополнительного (профессиональная переподготовка
и повышение квалификации: специализация, усовершенствование) профессио-
нвльного образования.
I l.i протяжении более чем вековой истории старейшая в мире российская школа
последипломного образования накопила большой опыт проведения занятий и
контроля знаний специалистов. Зарубежные коллеги всегда отмечали преимуще-
ство отечественной системы повышения квалификации специалистов. Это преиму-
щество определяла, в частности, выработанная годами государственная программа
подготовки и повышения квалификации врачей, в то время как в других странах
последипломное усовершенствование специалистов носило, как правило, инициа
тивный, индивидуальный характер,
22 nOMFBVSOBCKOE И ДОПОПНИТЕЛЬНОГ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЬ ОБРАЗОВАНИЕ,,,

Система повышения квалификации врачей-стоматологов (дополнительное

медицинское образование) в РФ представлена семью учреждениями послевузо-
вского образования, факультетами усовершенствования врачей при медицинских
пузах, а также курсами информации и стажировки на базе научно-исследовательских
институтов и крупных учреждений практического здравоохранения.
Работу по повышению квалификации и профессиональной переподготовке вра-
чей регулируют Минздравсоцразвития РФ и Федеральное агентство по здравоох-
ранению (Росздрав). Головное учреждение — Российская медицинская академия
последипломного образования.
В нашей стране установлены единые требования к организации всех видов
последипломного образования, единые сроки периодичности и продолжитель-
ности обучения. Используют единые (типовые) образовательные программы,
утверждён единый порядок проверки знаний и единый образец документов о при-
своении квалификации и об усовершенствовании врачей.
Этапы последипломной подготовки врачей (организованных форм обучения).
• Специализация — прохождение интернатуры или ординатуры (послевузов-
ское образование) по специальности широкого профиля (первичная специа-
лизация), а затем по более узкой специальности (вторичная специализация,
дополнительное образование).
• Повышение квалификации — дальнейшее совершенствование профессио-
нальных знаний и навыков:
• общее усовершенствование — повышение квалификации по всем разделам
специальности (согласно существующей законодательной базе повышение
квалификации специалистов должно проходить не реже одного раза в 5 лет)
длительностью от 144 учебных часов; при успешной сдаче экзамена врач-
стоматолог получает свидетельство государственного образца;
• тематическое усовершенствование — по отдельным избранным разделам
специальности или актуальным вопросам (от 72 до 100 учебных часов);
слушатели, выполнившие все требования учебного плана, получают соот-
ветствующий документ государственного образца — удостоверение о про-
хождении краткосрочного повышения квалификации или свидетельство
о повышении квалификации для лиц, прошедших обучение по программе
в объёме свыше 100 ч (Постановление Правительства РФ от 26.06.1995
№ 610);
• курсы информации или стажировки на базе научно-исследовательских
институтов и крупных учреждений практического здравоохранения.
В процессе профессиональной деятельности любой врач-стоматолог может
получить новую специальность, предусмотренную номенклатурой специально-
стей, утверждённой Минздравсоцразвития России. Для этого необходимо пройти
профессиональную переподготовку в объёме свыше 500 учебных часов в установ-
ленном порядке.
Согласно Приказу Министерства общего и профессионального образования от
18.06.1997 № 1221 профессиональную переподготовку проводят как длительное
обучение учебным программам, необходимым специалисту для выполнения ново-
го вида профессиональной деятельности. Форму и сроки обучения устанавливают
в соответствии с целями обучения. Уровень образования специалистов, проходя-
щих профессиональную переподготовку, должен быть не ниже уровня образова-
ния, требуемого для нового вида профессиональной деятельности. Освоение про-
грамм профессиональной переподготовки специалистов завершает обязательная
итоговая аттестация (выпускная квалификационная работа, итоговый экзамен,
междисциплинарный экммен и др.). Слушатели, выполнившие т с требования
учебного плана, по решению аттестационной комиссии получают диплом о про-
фессиональной переподготовке по соответствующей специальности. Повышение
 ПОСЛЕВУЗОВСКОЕ И ДОПОЛНИТЕ ЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ . 23

квалификации обозначено действующими нормативными и правовыми докумен-

тами как право для специалистов и как обязанность — по мере необходимости
направлять работников на обучение, но не реже одного раза в 5 лет — для руково-
/1и ir/ini Кроме пио, повышение квалификации работников каждые 5 лет — одно
и i требований, предъявляемых при выдаче лицензии на право ведения медицин-
i кии деятельности.
Для получения квалификационной категории при аттестации предварительного
прохождения повышение квалификации не нужно, если у специалиста не прошёл
• III ж действия документа о дополнительном образовании.
h статье 54 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья
Граждан от 22,07.1993 № 5487-1 указано, что право на занятие медицинской и
фармацевтической деятельностью в РФ имеют лица с высшим или средним меди-
• 11111) ким и фармацевтическим образованием в РФ, получившие диплом и специ-
альное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление
медицинской или фармацевтической деятельности.
' гртификат специалиста выдают на основании послевузовского профессио-
м.i и.шип образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образо-
n.iiiini (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания,
проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических
и i оциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законода-
гельства в области охраны здоровья граждан.
Врачи в период обучения в учреждениях государственной или муниципальной
системы [дрпиоохранения вправе работать в этих учреждениях под контролем
медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную под-
и' и 1вку. (луденты высших и средних медицинских учебных заведений могут быть
допущены к участию в оказании медицинской помощи гражданам в соответствии
i программами обучения и под контролем медицинского персонала в порядке,
.тливаемом МЗ РФ.
Лица, не имеющие законченного высшего медицинского или фармацевтиче-
ского <><>|);пования, могут быть допущены к занятию медицинской или фарма-
цевтической деятельностью в должностях работников со средним медицинским
иПршшнанием в порядке, устанавливаемом МЗ РФ.
Врачи пли провизоры, не работавшие по своей специальности более 5 лет, могут
быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельно-
г1и после прохождения переподготовки в соответствующих учебных заведениях
ми! на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессио-
нальных медицинских и фармацевтических ассоциаций.
Работники со средним медицинским или фармацевтическим образованием, не
р.| авшие по своей специальности более 5 лет, могут быть допущены к практи-
чп кой медицинской или фармацевтической деятельности после подтверждения
i mini квалификации в соответствующем учреждении государственной или муни-
ципальной системы здравоохранения либо на основании проверочного испыта-
нии, проипдимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтиче-
i \\\\\ .и (оциаций.
ПицВ, получившие медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностран-
Щ.1Ч государствах, могут быть допущены к медицинской или фармацевтической
деятельности после экзамена в соответствующих учебных заведениях РФ (в
in фядке, установленном Правительством РФ). А также после получения лицензии
па (кущепвление медицинской или фармацевтической деятельности, если иное не
предусмотрено международными договорами РФ.
Лица, незаконно занимающиеся медицинской и фармацевтической деятельно-
СТ несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.
24 ПОСЛЕBV30BCK0I И Лчпииним III iidi ПРОФЕССИОНАЛЬНО! пм-л Нрилмш

Действующими положениями о системе ноиышешш квалификации работников

здравоохранения РФ предусмотрен;) но завершении обучения и сдачи квалифика-
ционного экзамена выдача слушателям сертификата специалиста или удостовере-
ния установленного образца. Выдача иных государственных документов в системе
понышения квалификации специалистов здравоохранения не предусмотрена.
Законом РФ «Об образовании» определено, что право на образовательную дея-
тельность получают образовательные учреждения различных организационно-
правовых форм и подчинённости, зарегистрированные органами местного само-
управления в заявительном порядке, имеющие соответствующую лицензию,
выданную государственным органом управления образованием, и свидетельство о
государственной аккредитации.
Большинство обучающих коммерческих медицинских учреждений и обще-
ственных объединений в настоящее время не имеют ни указанных лицензий, ни
свидетельств о государственной аккредитации и поэтому не вправе заниматься
образовательной деятельностью. Выдаваемые ими всевозможные сертификаты,
удостоверения, дипломы и другие документы не обладают юридической силой
и не могут стать основанием для выдачи специалистам здравоохранения и тем
более лицам без медицинского образования лицензии на определённые виды
медицинской и фармацевтической деятельности (Письмо МЗ РФ от 21.01.1997
№ 2510/456-97-27).
НЕПРЕРЫВНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ЗА РУБЕЖОМ
Последипломное медицинское образование в развитых странах проходит в рам-
ках программ непрерывного медицинского образования [англ. continuous medical
education (OWE)] и непрерывной профессиональной подготовки [англ. continuous
professional development (CPD)]. Особенность CME/CPD — проведение обучения не
под наблюдением преподавателя, а самостоятельно.
После завершения обучения врача в резидентуре или ординатуре наступает
процесс последипломного образования, длящийся всю жизнь. Врачи регулярно
изучают современную медицинскую литературу, проходят курсы медицинского
образования, посещают медицинские конференции. Многие профессиональные
журналы и специализированные медицинские сайты публикуют специально выде-
ленные разделы (СМЕ) с учебными материалами. После освоения тем и ответов на
контрольные вопросы можно получить «кредит» и соответствующий сертификат.
Больницы, лицензирующие коллегии, профессиональные медицинские обще-
ства требуют от врачей предоставления отчётов об их участии в различных видах
последипломного образования.
Многие годы вузы вели борьбу за увеличение часов в программах обучения. В
настоящее время общество интересуют не только часы, затраченные на обучение,
но и приобретённые профессиональные знания и навыки.
В июне 1999 г. в Болонье (Италия) была подписана декларация, впоследствии
названная Болонской. Она предусматривает создание к 2010 г. гармонизированно-
го общеевропейского пространства высшего образования. На сегодняшний день в
Болонский процесс вовлечено более 40 европейских стран. На конференции мини-
i трон высшего образования европейских стран, проходившей в сентябре 2002 г. в
Берлине, было принято решение о присоединении России к Болонской деклара-
ции. В 2003 г. Россия официально вошла в Болонский процесс.
Болонский процесс предусматривает решение нескольких основных задач:
•о формирование системы зачётных единиц (кредитов);
о- создание единой системы, контролирующей качество образования (междуна-
родная система аккредитации вузов), образовательных стандартов;
• введение единого общеевропейского приложения к диплому;
 П0СЛ1 ВУ IUBI M'l П ДиниЛППП iiMiui iii \ uwnunn

создание условий для свободного перемещения студентов и специалж тов пну

три Европы;
ВОЗМОЖНОСТЬ перехода отдельных факультетов на двухступенчатую модель
обучения - бакалавриат-магистратура.
Подписав Болонскую декларацию, Россия приняла на себя определённые обя-
зательства. В ближайшие годы вузы России, сохраняя лучшие традиции отече-
ственного образования, должны адаптировать свою систему подготовки кадров к
европейской: развивать непрерывность образования, обеспечивать связь с наукой
и повышать качество. Таким образом, Россия войдёт в единое европейское образо-
вательное пространство и отечественные дипломы будут признаны в европейских
странах.
ОДНУ ИЗ важнейших задач на этом пути — введение системы зачётных еди-
ниц (кредитов). В кредитах будут исчислять объём всех видов учебной работы.
Кредиты — это баллы, накапливаемые обучаемым в процессе образования.
Кредиты можно считать своеобразным международным эквивалентом оценки
образования. Кредиты отражают не только время, затраченное на обучение, но и
результат обучения — освоение знаний и умений. Кредиты могут быть использова-
ны для всех типов обучения (как организованного, так и самостоятельного). Зачёт
кредитов позволяет учащемуся в любой момент продолжить получение образова-
нии и другой стране-участнице Болонского процесса.
Введение системы зачётных единиц позволит накапливать кредиты не только
I вузах, но и в системе последипломного образования с последующим их зачётом
(например, при повторной сертификации).
Таким образом, в РФ была создана и постоянно модернизируется система
непрерывного профессионального образования, сохранившая и развивающая
И) ее, ч т о б ы л о заложено в отечественной медицине и в ы с ш е м медицинском
образовании. Н е п р е р ы в н о е п р о ф е с с и о н а л ь н о е о б р а з о в а н и е сопутствует профес-
I иональной деятельности каждого врача, и стоматолога в т о м числе.
Глава2
Организация терапевтической
стоматологической помощи

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В УСЛОВИЯХ
РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ
Согласно данным официальной медицинской статистики и до сих
пор существующих представлений по числу обращений населения
стоматологическая помощь стоит на втором месте после обще-
терапевтической помощи. В структуре же стоматологических вме-
шательств ведущее место принадлежит терапевтической помощи,
поскольку кариес зубов поражает, согласно данным ВОЗ (Женева,
1995), от 70 до 100% населения (в зависимости от региона прожи-
вания и возраста обследованных).
Следует к тому же учитывать невысокую долговечность плом-
бировочных материалов, что зачастую ведёт к выпадению пломб и
рецидивам кариозных поражений и требует порой неоднократного
повторного лечения и реставрации ранее наложенных пломб.
Другая серьёзная проблема, не зависящая в значительной степе-
ни от стоматологов, — низкий уровень обращаемости населения за
своевременной стоматологической помощью. В результате нередко
пациенты приходят с запущенными случаями стоматологических
заболеваний или с их осложнениями, требующими более длитель-
ных сроков лечения и трудозатрат медицинского персонала на их
устранение. До последнего времени до конца не был прёодолён
существующий, к сожалению, в нашей стране менталитет населения,
не способствующий профилактике стоматологической заболеваемо-
сти и своевременности обращаемости населения за терапевтической
стоматологической помощью. Из-за несвоевременной обращаемо-
сти населения за стоматологической помощью до сих пор высока
доля обращений по поводу пульпита и периодонтита. Причём из-за
острой боли иногда лечение проводят в рабочее время, что наносит
существенный ущерб экономике страны.
Организаторы стоматологической службы, безусловно, учитыва-
ют все вышеуказанные факторы. Более того, они постоянно пред-
 DPI ЛНИЗАЦИЯ ТЕРАПШИЧЕСКОЙ СТОМАТШЮ1 И'И 1ЖПИ 1ЮМ0ЩИ 27

принимают попытки максимально обеспечить населению доступность стоматоло-

гической помощи.
С введением В действие Приказа от 25.01.1988 № 50 «О переходе на новую
i истему учёте труда врачей стоматологического профиля и формы организации
стоматологического приёма» вопросы нормирования претерпели значительные
изменения в лучшую сторону. Сейчас согласно данным Приказа основопола-
1,нищим является не количество сделанных к врачам посещений, а объём выпол-
ненной ими работы, выраженный в УЕТ. Если раньше (циркулярное Письмо от
07.02.1949 № 5/14) план работы каждого врача в день составлял 19 посещений и
до 21 трудовой единицы, то в настоящее время количество посещений ограничи-
ii.iiui до 10 12. При этом основной фактор нормативного плана — необходимость
Выполнения врачом не менее 25 УЕТ в день при 5-дневной рабочей неделе.
Необходимо отслеживать отдалённые результаты проводимого лечения и
состояние стоматологического статуса населения в зависимости от проведённых
чсчсГшо-ирофилактических мероприятий. Только такой подход может вывести
отечественную терапевтическую стоматологию на качественно новый уровень.
[Ълько тогда, когда врач будет заинтересован в конкретных результатах своего
груда на протяжении всего времени работы с вверенной ему частью населения,
им будет ^интересован и в повышении его качества. При таких условиях у него
появится стимул к переходу на превентивные методы лечения, внедрение мер
профилактики стоматологических заболеваний среди населения, а критерием
качн iii.i его работы будет сокращение обращаемости населения за стоматологи-
4111 ой помощью и проводимых лечебных манипуляций за счёт увеличения числа
профилактических.
Данные эпидемиологических исследований крайне необходимы и при органи-
uiiiiii т е х видов амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи, в
юм числе терапевтической. Только с их помощью можно определять и рассчитать
Предстоящий объём санационной работы и трудозатраты на её выполнение. Они
крайне необходимы для оценки всех промежуточных этапов внедрения профилак-
iii'ii'i MIX программ, а также при подведении итогов этой работы.
Безусловно, для соблюдения вышеуказанного принципа организации труда
врачей терапевтов необходимо обеспечить создание им оптимальных условий.
ми касается прежде всего обустройства рабочего места и создания необходимых
фгономических условий, включая обеспечение необходимым оборудованием,
материалами в соответствии с существующими нормативами (Приказ МЗ СССР от
1984 №670).
Вопросы штатного нормирования — ведущие в деятельности медицинских, в
ТОМ числе стоматологических учреждений. Действующими штатными норматива-
ми < Приказ МЗ СССР от 10.10.1976 № 950) предусмотрено суммарно по 4,0 долж-
|нч in нрнчей терапевтического и хирургического стоматологического профиля
рмо-поликлинических учреждений и 1,0 должности врачей-ортопедов.
Ммшп теретвом здравоохранения СССР в своё время была предусмотрена возмож-
i установления индивидуальных штатных нормативов, что зафиксировано
it I [риказах от 1975 № 370, от 1977 № 1166 и от 1984 № 670. Однако указанной
возможностью воспользовались лишь республики Прибалтики и ряд других тер-
риторий.
Мосле многочисленных эпидемиологических исследований, проведённых в
I '>(>() 1980 гг., было предложено идти по пути наращивания штатной численности
стоматологических учреждений. В частности, предлагалось увеличить числен-
ность врачей терапевтического и хирургического стоматологического профиля
до 8 9, а врачей-ортопедов — до 1,5-2. Вместе с тем реальные возможности учеб-
ных ваведений страны не в состоянии были обеспечить выпуск такого количества
специалистов, к тому же на протяжении нескольких десятилетий (1950-1980 гг.)
28 ОРГАНИЗАЦИЯ ГВРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
естественная убыль нрачей стоматологического профиля превышала выпуски
учебных заведений. Подобное положение обусловлено сложной демографической
ситуацией, сложившейся в нашей стране после Великой Отечественной войны.
Наблюдавшийся повсеместно процесс старения населения коснулся и стоматоло-
гических кадров. В результате лучший показатель обеспеченности стоматологиче-
скими кадрами, достигнутый к 1985 г. (4,6 врача в расчёте на 10 000 населения), всё
равна отставал от действующих штатных нормативов. Однако прогресс в этом деле
был намечен, поскольку Приказом МЗ СССР от 10.12.1976 № 1166 были увеличе-
ны приёмы на стоматологические факультеты до 7,5 тысяч человек ежегодно. Тем
не менее указанный процесс шёл очень медленно, и с 1975 по 1985 г. обеспечен-
кость врачебными кадрами возросла всего на 0,1 врачебной должности. В настоя-
щее время в Российской Федерации средняя обеспеченность врачебными кадрами
стоматологического профиля составляет 4,5 врача в расчёте на 10 000 населения,
по-прежнему существенно отставая от действующих штатных нормативов.
Согласно существующей концепции организации стоматологической службы
{Леонтьев В.К., Шестаков В.Т., 1991) и её социальной значимости государство
по-прежнему берёт на себя основное бремя расходов по оказанию стоматологи-
ческой помощи детскому населению. Определённые меры социальной защиты
будут приняты и в отношении лиц пенсионного возраста с низкими доходами. В
результате основной объём бюджетного финансирования будет направлен на ока-
яание стоматологической помощи именно этим категориям населения, а также в
определённой степени труженикам села.
Для остальных категорий населения предусмотрен смешанный тип финанси-
рования: часть стоматологической помощи может оказываться по бюджету (так
называемый гарантированный объём лечебно-хирургической помощи — в преде-
лах 1-3 посещений в год в среднем на 1 взрослого жителя), остальная часть — за
счёт личных средств населения или предприятий. Вся ортопедическая помощь
остаётся, как и прежде, платной.
Расходы на указанный объём бюджетной гарантированной стоматологической
помощи покрывают также в значительной степени за счёт средств того же населе-
ния (работающего) путём взимания государством 3,6% из фонда его заработной
платы и отчислений профсоюзных взносов и подоходного налога. Общая сумма
удержаний превышает 15%.
Согласно существующей структуре стоматологических учреждений страны в
современных условиях оптимальной следует считать следующую модель органи-
зации и оказания стоматологической помощи населению.
Основное звено государственной стоматологической службы в городах — город-
ская (районная) стоматологическая поликлиника. С учётом мощности и пропуск-
ной способности поликлиники делят на ряд типов и категорий с определённым
количеством врачебных должностей.
Детские стоматологические поликлиники должны оставаться на бюджете и
финансироваться в основном из фондов государственного развития, хотя в учреж-
дениях такого типа могут быть предусмотрены определённые платные услуги (в
основном вводимые по желанию родителей обслуживаемых детей). Кроме того,
дли подобных подразделений возможно привлечение дополнительных денежных
или иных материальных средств из различного рода спонсорских организаций,
фондов и т.д.

Городская (районная) стоматологическая поликлиника

Финансируется частично из средств государственного бюджета. Указанные
средства и основном выделяют на оказание минимально гарантированного объёма
стоматологической помощи прикреплённому населению по обращаемости (пре-
имущественное право должны иметь малоимущие слои населения и пенсионеры).
 ип лшмлщ'ш и i i\

Для т е х категорий работающего населения, помимо этого, должны быть

включены допжоры с предприятиями и организациями на абонементное обслу-
1 х
живание сп( |> установленных лимитов.
Дополнительными источниками финансирования могут служить и личные
i редства населении, расходуемые на платные услуги. К ним (помимо протезиро-
вания) относят лечение и удаление зубов (в том числе под наркозом), постановку
Пломб с in пользованием новейших пломбировочных материалов, а также сокра-
щение сроков лечения (изготовления зубных протезов) и т.д.
Для этого создают экономическую службу поликлиники (например, вводят
должность заместителя главного врача по экономике и т.д.). Разработанный ею
прейскурант на оказываемые данным учреждением платные услуги должен быть
вывешен на видном месте. Цены могут изменяться и индексироваться в зависи-
мости от темпов инфляции и иных факторов. Кроме того, объём платных услуг
МОЖНО расширять, за что назначают соответствующую таксу. К таковым относят
м.к саж, физиотерапевтическое лечение, косметологические услуги и т.д.
По усмотрению трудового коллектива часть врачей могут обслуживать больных
i и I бк (джету, остальные (как правило, наиболее квалифицированные специалисты)
Находиться на хозрасчёте. При такой форме организации приёма все заработан-
ные i редства поступают в общий фонд, после чего их распределяют между всеми
pi .шпцими членами коллектива согласно объёму и качеству выполненной ими
[шГни'Ы. Для :>того вводят соответствующие коэффициенты. Кроме того, могут
iii.in. предусмотрены штрафные санкции (понижающие коэффициенты), которые
\ 'in i i.iiiiiioT при окончательном подведении итогов.
Преимущество подобной системы заключается в том, что есть стремление к
' RMOI нпгршепствованию, поскольку лишь лучшие специалисты ведут хозрасчёт-
ный приём.
11< достатки:
пп истечении определённого времени это может привести к конфликтам в
коллективе;
од малоквалифицированных врачей на работу в другие учреждения на
должности с более высокой оплатой, а высококвалифицированных — в ком-
мерческие структуры (кооперативы, частные стоматологические кабинеты).
При втором варианте возможен перевод всех врачей одновременно на формы
бюджетного и хозрасчётного приёма (часть рабочего дня или в определённые дни
НМели врач ведёт приём по бюджету, остальное время — по хозрасчёту). При этом
• .!• M.I i (Ыть соблюдена определённая пропорция указанных видов приёма, чтобы
HI i щемить нрав малоимущего населения и ограничить тягу врачей к безудерж-
ному росту количества принимаемых хозрасчётных больных. Оптимальным сле-
читать соотношение 50:50, причём его должна обязательно поддерживать
(особенно в отношении бюджетного приёма) и контролировать администрация.
('.тише правомерно при этом подсчитывать количество не только принятых боль-
ных, но и выполненных при этом единиц трудоёмкости (Приказ Минздрава СССР
от 25.01.1988 №50).
11реимущество второго варианта состоит в том, что врачи находятся в равных
\| повиях. Оплата их труда напрямую зависит от количества и качества выполнен-
ной работы.
11едостатки второго варианта:
о трудности равного распределения бюджетного приёма, поскольку больным
предоставлено право выбора врача;
0 стремление врачей к преимущественному приёму больных по хозрасчёту;
преждевременный износ оборудования и оснащения.
Третий вариант наиболее предпочтителен. Возможны подварианты.
• Определённая часть врачей (в основном наиболее квалифицированные и
предпенсионного возраста) продолжают нести прием по бюджету, обесиечи-
30 ОИМШАЦИИ ГП'ЛШЩИЧПЖОИСШМАЮПОГИЧИЖОИ ПОМОЩИ

вая стоматологической помощью преимущественно социально незащищён-

ные группы населения.
Остальные врачи объединяются в арендный коллектив, который заключает с
администрацией договор, предусматривающий определённые обязательства
по обслуживанию населения стоматологической помощью (гарантированный
объём, качество, культура обслуживания). В рамках этого предусмотрено как
бесплатное обслуживание пенсионеров, так и платный приём. Администрация
выделяет необходимое помещение, оборудование и оснащение, обеспечивает
жизнедеятельность как самого арендного коллектива, так и всех вспомога-
тельных служб. С последними у арендатора также складываются хозрасчёт-
ные и договорные отношения в случае взаимной потребности и заинтересо-
ванности (переход на так называемый внутрихозяйственный расчёт).
Преимущества.
•о- Дифференциация приёма.
• Возможность отбора лучших врачей в арендный коллектив.
«• Гарантия бесплатного лечения социально незащищённых слоев населения.
Недостатки,
•о- Постепенное расслоение коллектива.
• Отсутствие заинтересованности (в том числе материальной) у врачей бюд-
жетной группы в самосовершенствовании.
• Всех врачей переводят на арендный подряд. Часть рабочего времени (опреде-
лённые дни недели) врачи заняты приёмом бюджетных больных. Остальное
время тратят на хозрасчётный приём.
Преимущества.
• Все врачи находятся в равном исходном положении.
• У всех врачей есть материальная заинтересованность в увеличении объёма
и повышении качества работы (преимущественно на арендном приёме).
• Появляются элементы конкуренции (борьба за каждого платного больно-
го).
о- Происходит постепенная дифференциация врачей по уровню их квалифи-
кации.
• Появляется стимул к самосовершенствованию у остальных врачей.
• Формируются рыночные отношения в выборе врачей пациентами, что соот-
ветствующим образом сказывается на уровне их оплаты.
Недостатки.
о Стремление врачей к максимальному сокращению времени бюджетного
приёма с целью экономии сил на хозрасчётный приём.
• Погоня (особенно на первом этапе) за количеством платных пациентов, в
связи с чем возможны конфликты в коллективе.
• Преждевременный износ оборудования и оснащения.
• Отсутствие у врачей стремления к улучшению материально-технической
базы подразделения, поскольку заработанные средства расходуют в основ-
ном на зарплату.
• Потребительское отношение к оборудованию и оснащению, поскольку
они арендованы. В связи с этим отсутствует стремление к их сохранности
(включая арендуемое помещение и всех основных фондов). Как правило,
амортизационные отчисления настолько малочисленны, что не покрывают
затраты учреждения на замену оборудования и его модернизацию.
Для устранения отмеченных выше недостатков оптимально акционирование
собственности стоматологических поликлиник. Только при таком условии обо-
рудование и оснащение, а также помещение приобретают настоящего хозяина и
будут эксплуатироваться более бережно. Однако следует учесть, что это возможно
пишь при условии, что акционеры члены данного коллектива. В случае приобре
 ОРГАНИЗАЦИЯ ГЕРАПВТИЧК;КПИС!(}МЛ1 (И ПОМОЩИ

пния контрольного писета акций сторонними лицами или организациями вполне

нозможно не только сокращение объёма стоматологической помощи населению,
ми даже w полное прекращение путём перепрофилирования учреждения. В дан-
мим случае пострадают не только коллектив, н о й население.
И настоящее нремя иные формы собственности (например, частная) в сто-
матологических поликлиниках вряд ли возможны по следующим причинам.
\ь> первых, государство при всех экономических трудностях вряд ли будет рас-
продавать свою собственность. Во-вторых, первоначальное накопление капи-
1.1)1,1 i стране не достигло такой формы, которая позволяла бы выкупать целые
учреждения, хотя в будущем это вполне возможно, равно как и привлечение
труЛежного капитала.
И пользу акционирования свидетельствует и тот факт, что при такой форме
cofii гвенности в отличие от государственной существенно меняются принципы
управления подобным учреждением, когда коллективный разум значительно
сокращает возможности принятия не всегда верных и даже волюнтаристских
ращений. Самое главное заключается в том, что при такой форме организации
коллектив акционеров будет заботиться не столько о благополучии на сегод-
мнншмй день, сколько о перспективах и возможностях наращивания мощности
подразделения, повышении уровня оказываемой стоматологической помощи
ми r'iniMio, её объёма и качества. В структуре экономических показателей учреж-
цанин значительный удельный вес приобретают личные средства акционеров.
1гм самым существенно повышаются возможности закупки нового оборудова-
нии и ПС1КМЦПШЯ. Кроме того, есть прямая заинтересованность персонала во вло-
«ении личных средств в собственное учреждение, поскольку от этого во многом
ищи ит и уровень его заработной платы.

Хозрасчётная стоматологическая поликлиника

1 и ис учреждения в наибольшей степени готовы к переходу на новые экономи-
II отношения. Все виды лечения там, как известно, платные. Задача заклю-
i и Г) ч нить а том, чтобы сделать данную службу рентабельной, но в то же время
доступной для населения. К преимуществам учреждений данного типа относят
in лл- и то, что они могут оказывать стоматологическую помощь всем группам
ил еления независимо от места жительства. Основная задача хозрасчётных учреж-
дений шшышение качества обслуживания и конкурентоспособности с другими
( и >м.1Т( "логическими учреждениями, что в настоящее время, пожалуй, единствен-
ный путь их самосохранения.
'Им касается форм существования, то их определяют по усмотрению трудо-
•ого коллектива. Возможны как арендные отношения, так и акционирование.
Целесообразно, чтобы данные учреждения продолжали оставаться государствен-
ными, поскольку на них традиционно была ориентирована определённая и весьма
мачительная часть населения. Необходимо максимально использовать и рас-
ширять эти возможности. Оптимально, чтобы в каждом городе с числом жителей
i выше 250 000 была хотя бы одна хозрасчётная стоматологическая поликлиника.
Это. С одной стороны, повышает возможности населения в получении квалифици-
pi таимой стоматологической помощи, а с другой — стимул к улучшению работы
и'рриториальных стоматологических учреждений. Имея возможность выбора,
и.к еление предпочтёт лучшее учреждение. Проигравший же в конкурентной борь-
ба пострадает, в том числе экономически.
Организация хозрасчётных стоматологических учреждений в современных
vi лоциях оправдана и по другим, чисто практическим соображениям. Дело в
ТОМ, что нередко наиболее квалифицированные врачи уходят из территори-
.ми.иых стоматологических учреждений в альтернативную сеть (кооперативы и
т.д.). Вели была бы возможность перейти на работу в более престижное и высо-
доплачиваемое государственное учреждение, то, возможно, они и остались
бы. Тем самым государственная стоматологическая служба сохранила бы сипи
кадры, на воспроизводство которых не потребовалось бы столько времени, сил
и средств.
Стоматологические отделения общих поликлиник
Специфика работы подобных подразделений, их прямая зависимость от админи-
страции и всего коллектива тех медицинских учреждений, на территории которых
они расположены, существенно сокращают возможность принятия самостоятельных
решений. Однако если учесть, что и сами подобные учреждения сейчас находятся не
в лучшем материальном положении, любые возможности получения дополнитель-
ного дохода ими, скорее всего, будут приветствоваться. Коллектив стоматологи-
ческого отделения, реально взвесив свои возможности, вправе принять решение о
переходе на аренду. Возможности же акционирования более ограничены и зависят
от мнения всего трудового коллектива поликлиники, хотя и такой путь не исключён.
Это более реально, если учреждение будет акционировано полностью.
В подобного типа стоматологических учреждениях важно соблюдать правильное
соотношение бюджетного и хозрасчётного приёмов. По-видимому, больший крен
должен быть сделан в них на бюджетный приём, а хозрасчётный не должен превы-
шать 30-40% в структуре оказываемой населению стоматологической помощи.
Стоматологические кабинеты, расположенные в городах
Стоматологические кабинеты высших и средних учебных заведений, промыш-
ленных и других предприятий, как правило, организованы базовыми стомато-
логическими поликлиниками. Часть кабинетов имеет самостоятельный статус,
находясь, например, в составе медико-санитарных частей, санаторно-курортных
учреждений, различных ведомств и т.д. В зависимости от специфики подчинения
нужно выбирать и тактику в их отношении. При этом, безусловно, необходима
ориентация на базовое подразделение. Вместе с тем следует учитывать, что в
функциональном отношении стоматологические кабинеты всё же представляют
собой самостоятельные подразделения, причём подчас мало контролируемые
даже со стороны базовых учреждений. В связи с этим целесообразно не только
сдавать их в аренду или акционировать, но и продавать в частную собственность.
При этом достигают двойного эффекта: повышают объём и качество оказываемой
стоматологической помощи и расширяют возможности переоснащения. Часть рас-
ходов может взять на себя предприятие или учреждение, на территории которого
расположен тот или иной кабинет, заключив договор с персоналом кабинета на
стоматологическое обслуживание своих сотрудников. Эти средства частично или
полностью могут покрывать расходы на бесплатное лечение. Те предприятия,
которые имеют собственные стоматологические кабинеты и содержат их медицин-
ский персонал, сами вправе решать их судьбу.

Стоматологические кабинеты, расположенные в сельской местности

Аналогичный подход может быть применён и к сельским стоматологическим
кабинетам. Определённые расходы могут взять на себя коллективные хозяйства,
создаваемые акционерные общества или товарищества по совместной обработ-
ке земли. В случае полного взятия стоматологических кабинетов на баланс и
собственный бюджет они должны заботиться не только об оснащении кабинета
необходимым оборудованием, но и выплачивать заработную плату персоналу. При
этом могут быть предусмотрены и определённые льготы (выделение сельхозпро-
дуктов, доплаты и т.д.).
В случае отсутствия такой возможности, пожалуй, единственный путь сохра-
нения сельских стоматологических кабинетов — перевод их на хозрасчёт и само-
финансирование. Положительный опыт в этом отношении уже есть, и частности.
и Свердловской области. Возможны также все варианты, связанные с передачей
кабинетов в аренду, акционирование или даже продажа их в частную собствен-
ность. Решение об этом должны принимать местная ассоциация стоматологов и
герриториальная администрация.

Стоматологические отделения центральных районных больниц

Финансирование подобных подразделений нужно будет осуществлять в значи-
гельной степени за счёт государственного бюджета, однако это не означает отказа
щ шпмижности их перехода (частично или полностью) на условия хозрасчёта или
•рендного подряда. В каждом конкретном случае вопрос должен решать трудовой
коллектив сучётом сложившейся ситуации.
I [ри переходе на арендные отношения условия и порядок организации в целом
(оптнетствуют таковым в городе. В то же время им может быть присуща опреде-
ленная специфика, связанная с условиями сельской местности. Так, в ряде случаев
руководители коллективных хозяйств могут выделять дополнительные ассигнова-
нии для поддержания деятельности подобных подразделений при условии эффек-
тивности их работы по оздоровлению тружеников сельского хозяйства. Подобные
нчаимоотношения могут быть оформлены в виде договоров о содружестве с обо-
1Начением обязательств обеих сторон.
Таким образом, стоматологические подразделения, находящиеся в сельской
Местности, могут быть как на бюджете, так и на смешанной форме финансиро-
ii.iiiiiH (бюджет + дополнительные средства, добровольно вносимые коллектив-
ными и фермерскими хозяйствами, другими учреждениями и частными лицами).
Нмчможны также, но в более ограниченном объёме, чем в городах, поиски пере-
КОДа на хозрасчётные отношения. Однако следует ожидать, что государство (осо-
бенно в ближайшие годы) будет заинтересовано в сохранении бюджетной стома-
гологической службы на селе.

Передвижная стоматологическая служба

Как правило, такую службу формируют на базе областных стоматологических
Поликлиник, она в основном призвана оказывать стоматологическую помощь сель*
' кому населению. Подобные подразделения выезжают в отдалённые сёла, где стома-
РОЛ11гический кабинет отсутствует или помощь оказывают в недостаточном объёме.
\\ настоящее время, когда наблюдают резкое подорожание техники, горюче-
смазочных материалов и т.д., передвижная стоматологическая служба становится
ПОДЧВ) убыточной и в ряде случаев прекращает существование. В связи с этим перевод
ее" н,| хозрасчётную основу — единственная мера, обеспечивающая её выживание.
l'.< mi раньше штаты подобных подразделений набирали, как правило, из числа
сотрудников областной стоматологической поликлиники (или эти сотрудники
выезжали в район поочерёдно по графику), то сейчас они могут быть укомплек-
11 паны также из числа желающих, в том числе на конкурсной основе. Созданный
таким путём арендный коллектив (возможно, из числа лиц, ранее потерявших
работу) может взять в аренду автотранспорт, стоматологическое оборудование и
но договору приступить к работе.
Решение всех вопросов, связанных с ремонтом техники, приобретением запас-
ных частей, бензина, при таких условиях может быть возложено на арендный
коллектив. Последний в свою очередь заинтересован в увеличении объёма работ,
чтобы использовать заработанные средства на возмещение этих расходов. При
такой организации наблюдают общую заинтересованность: для областной сто-
матологической поликлиники — отсутствие заботы о приходящей в негодность
технике и необходимости организации стоматологической помощи в труднодо-
ступных сельских районах, а для арендного коллектива — возможность заработать
путём получения автотранспорта для охвата большой части населения платной
стоматологической помощью. Тем самым ка селе также реализуют рыночные
принципы: каждый сельский житель вправе выбирать место получения стомато-
логической помощи, в том числе на бесплатной или платной основе.
С учётом материального положения большей части сельского населения пере-
движная стоматологическая служба также может находиться на смешанной форме
финансирования (бюджет + хозрасчёт). Кроме того, определённые средства на её
содержание могут выделять те хозяйства, на территории которых она работает.
Тогда социально незащищённые группы сельского населения могут получать,
как и прежде, бесплатную стоматологическую помощь (кроме ортопедической).
Необходимые для этого средства выделяют из фонда социального развития
либо из других источников финансирования. Указанные средства поступают на
счет арендного коллектива передвижной стоматологической установки согласно
объёму выполненной врачами работы в соответствии с действующими тарифами.
Подобные взаимоотношения оформляют соответствующим договором, имеющим
как юридическую, так и финансовую силу. В него вносят соответствующие кор-
рективы по мере надобности или желания той или иной из сторон. Расторжение
договора также оформляют в установленном порядке при исключении взаимных
претензий. В случае наличия таковых дело передают в суд.
Передвижную стоматологическую службу можно использовать и в ином направ-
лении. Например, в городах при обслуживании работников промышленных пред-
приятий, а также для проведения санации детского населения. В этом случае на
неё распространяются все изложенные выше положения, касающиеся городских
стоматологических учреждений. В результате она может работать как на бюджет-
ной основе (при обслуживании детей), так и на хозрасчёте (при обслуживании
взрослых). Возможны также смешанные формы финансирования. В связи с этим
следует отметить ещё одну важную возможность рационального использования
передвижной стоматологической службы, а именно организацию и проведение с ее
помощью профилактики стоматологических заболеваний среди различных слоев
населения.
Таким образом, принципы организации и оказания стоматологической помо-
щи городскому и сельскому населению в современных экономических условиях
лишь в общих чертах отражают положения предложенной концепции, основные
разделы которой базируются на реальных условиях существования большинства
стоматологических учреждений, на изучении и обобщении накопленного в этом
отношении опыта по всей стране. Безусловно, они нуждаются в детализации и
более углублённой проработке по каждому из указанных разделов.
По-видимому, в современных условиях следует объединить все государствен-
ные и многочисленные частные стоматологические учреждения в единое целое
с целью исключить их разобщённость. Важную роль в этом должны сыграть
Ассоциация стоматологов (Общероссийская), а также МЗ РФ. Это позволит
лучше использовать сеть и кадры стоматологических учреждений страны, повы-
сить их отдачу. Основная задача в современных условиях — обеспечить выжива-
ние государственных стоматологических учреждений в сложных экономических
условиях при сохранении их роли в оказании стоматологической помощи насе-
лению.
Постепенный переход от централизованного управления и финансирования к
региональному даёт возможность государственным стоматологическим учреж-
дениям получать дополнительные источники финансирования, например из
регионального бюджета. Не исключены и иные возможности, в частности, за
счёт различного рода спонсорских организаций, фондов, церкви и т.д. Основным
источником финансирования государственных стоматологических учреждений
может стать муниципальный бюджет, а также финансовые отчисления со стороны
местной ассоциации стоматологов.
 Необходимо нргдогг.иигп, стоматологическим учреждениям максимальные
но 1МОЖНОСТИ по выбору муги собственного развития. Имении трудовой коллектив
и НИКТО другой должен |]('1и,гп. спою судьбу.
ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В
УСЛОВИЯХ РЫНОЧНОЙ ЭКОНОМИКИ
Переход на рыночные отношения потребовал пересмотра многих принци-
пом деятельности медицинских, в том числе и стоматологических учреждений.
Стоматологические учреждения вынуждены переходить на оказание платных
мадицинских услуг. Приказом МЗ РФ от 06.08.1996 № 312 было разрешено стома-
РОЛОГИческим учреждениям переходить на платные медицинские услуги в случае
нгдо< гатка бюджетного финансирования.
()сноаная задача государственных стоматологических учреждений по-прежнему
11 и тоит ii оказании максимального объёма бесплатной стоматологической помощи
м.к елению. Поэтому объёмы платных медицинских услуг не должны превышать и
ПК)бом стоматологическом учреждении 40-50% общего объёма оказываемой
м.и слению стоматологической помощи.
НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
МЕДИЦИНСКИХ, В ТОМ ЧИСЛЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ, УЧРЕЖДЕНИЙ
Согласно Постановлению Правительства РФ от 14.02.2003 № 101 врач-
Стоматолог-терапевт, а также зубной врач, работающий на этой должности, долж-
HI.I иметь сокращённую 33-часовую рабочую неделю (Приложение 1, см. й>).
В Приложении 2 (см. ф) отражены приказы МЗ РФ и извлечения из приказов,
регламентирующие деятельность медицинских, в том числе и стоматологических,
учреждений в условиях рыночной экономики. В выдержках из приказов пред-
< гавлены:
порядок допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фарма-
цевтической) деятельности;
разряды оплаты труда Единой тарифной сетки по должностям работников
здравоохранения РФ;
гарантированный перечень видов стоматологической помощи (базовая про-
грамма), финансируемой из средств бюджетов, выделяемых на здравоохране-
ние;
примерный перечень медицинских услуг, оказываемых за счёт государствен-
ных общественных организаций и других хозяйствующих субъектов с любы-
ми формами собственности, а также личных средств граждан.
Кроме того, приведены полные тексты следующих приказов:
•ф «Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономи-
ческих условиях хозяйствования» (Приказ Минздравмедпрома России от
06.08.1996 №312);
* «О введении специальности «Стоматология профилактическая» (Приказ
МЗ РФ от 06.02.2001 № 33);
0 «О введении изменений в Приказ МЗ РФ от 27.08.1999 № 337 «О номенкла-
туре специальностей учреждений здравоохранения Российской Федерации»
(извлечение из Приказа Минздравсоцразвития России от 20.08.2007 № 553).

СОВРЕМЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРИЁМА
Организация труда и профессиональных коммуникаций в стоматологии — это
условия, когда стоматологическая команда (в первую очередь врач-стоматолог)
может в той или иной степени реализовать свои знания и навыки на врачебном
приёме. Прошло время средневекового «заговаривания зубов», когда мерилом
успеха примкни скусттва было снятие психоэмоционального напряжения
больного М.1 фоне острой 1убной боли, Современная стоматология синтез
науки, искусстве и ремесла, .i поэтому организация рабочего пространства, его
оснащение, правильное расписание работы, алгоритмы и^шмодействия (включая
элементы задействования искусственного интеллекта — компьютеризация и т.д.)
встают на уровень обязательных требований. Вопросы организации стоматологи-
ческой помощи всегда были в центре внимания отечественного здравоохранения.
Особую актуальность они приобретали в период становления рыночных отноше-
ний, поскольку вполне очевидно возникает проблема поиска путей повышения
производительности труда врачей-стоматологов (Леонтьев В.К., 1996,1997). Если
до 90-х годов данную задачу решали путём увеличения численности врачей, то
сегодня данный путь выглядит малоперспективным. Это связано с сокращением
реального финансирования стоматологической помощи со стороны государствен-
ных структур.
В настоящее время амбулаторную стоматологическую помощь в стране оказы-
вают следующие учреждения:
•о- специализированные стоматологические поликлиники;
• стоматологические отделения в общемедицинских учреждениях;
•5- стоматологические кабинеты;
•о- негосударственные стоматологические поликлиники, отделения и кабинеты.
Основной структурой по-прежнему остаются поликлиники, которые, несмотря
на увеличивающийся отток специалистов в негосударственный стоматологический
сектор, в ближайшие годы будут выполнять всё же наибольший объём стоматоло-
гической помощи населению страны. Это связано со следующими причинами:
•о- общее стремление государства к централизации;
• облегчённость государственного управления и контроля (в том числе финан-
сового);
• относительная дешевизна за счёт централизованных затрат на диагностиче-
ское, стерилизационное, физиотерапевтическое оборудование;
• возможность административного контроля над качеством лечения;
• возможность для более быстрого обучения врачей (контакт «наставник-
обучаемый»).
При этом стоматологические поликлиники как крупные организации имеют
значительные недостатки, носящие, как правило, универсальный характер:
• невозможность пациента выбрать наиболее опытного врача (зависимость от
регистратуры);
• частое отсутствие персонального сервиса для пациентов;
•5- значительные издержки на содержание зданий и сооружений;
•о- стремление государства к равномерному финансированию поликлиник (неза-
висимо от уровня применяемых технологий);
• отдалённость от мест проживания граждан (особо актуально для местностей с
холодным климатом);
• недостаток высококвалифицированных, а в последние годы — даже рядовых
специалистов.
Однако, несмотря на эти недостатки, следует признать, что:
• поликлиники существуют фактически (их в целом по стране более 1000);
• большинство стоматологических кадров страны сосредоточены в поликлини-
ках;
• поликлиника — наиболее выгодная организационная форма врачебной помо-
щи для стран со слабой экономикой;
• облегчён административный контроль государства над стоматологической
службой;
о облегчён сбор данных медицинской статистики.
 n 1111МП1ЦИ 37

Нехватка квалифицированны}) врачебных кадров стала проблемой как для

i in vA'ipi гвенных учреждений, так и для коммерческих структур- Дело в том, что,
работая it государственном учреждении, стоматолог на фоне слабого материально
гехнического обеспечения не в состоянии полноценно следовать новым медицин-
ским технологиям, и он стремится работать в коммерческой структуре, которая
самостоятельно занимается вопросами снабжения, где он может полноценно
реализовать себя как специалист. Более того, мнение высококвалифицированного
iip.i'u в небольших коллективах более весомо в определении лечебных доктрин,
I вопросах выбора медицинских технологий, закупок медицинских изделий,
лекарств и т.д. Не последнее значение имеют и вопросы материального вознаграж-
дения по результатам труда.
Несмотря на наметившийся прорыв в области стоматологической информа-
ции! ппижное поле обмена информацией — федеральные съезды и симпозиумы
р#гиональных стоматологических ассоциаций. Государство в информационном
обмене ограничивается оттачиванием взаимоотношений между учреждениями-
Hcnoj телями, Фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС),
Росздравнадзором, Роспотребнадзором, страховыми компаниями и т.д. В той или
in ми II тепени регламенты взаимоотношений прописаны решением государственных
органов, но при отсутствии регулирующих документов организационные моменты
Провозглашаются в виде рекомендаций решениями Совета Стоматологической
,н i оциации России (СтАР) (например, рекомендации СтАР по эндодонтическому
печению). Члены Совета СтАР, как профессионалы, находясь ближе к потребно
iтнм специальности, нежели представители власти, часто высказываются в пользу
ракой модели, когда Стоматологическая ассоциация выдвигает новые концепции
организационного типа, а государственные органы, согласовывая их с заинтересо-
ванными иедомствами (Минэкономики и развития, Госкомтруд, Роспотребндзор.
Poi щравнадзор, Росстандарти др.), разрешают их внедрение.
И некоторых странах (США, Германия и др.) организационные решения
Профессиональных ассоциаций государственные структуры учитывают более
щберально. Это связано с тем, что система оказания стоматологической помо-
щи населению в таких странах основана на частной форме собственности, т.е.
1рство не в ответе за те требования к оснащению клиник, кабинетов,
которые разрабатывает ассоциация стоматологов. Наивысший общественный
профессиональный орган стоматологов в мире — FDI (Всемирная федерации
I.IIOIKIIOH), а в Европе — её региональная организация ERO. Резолюции.
I рис принимает FDI на заседаниях своих Генеральных ассамблей, имени
профессионального стандарта для многих стран. Как правило, все эти
[ми опубликованы в Интернете на сайте www.fdiworldental.org. Россия
|| II И представлена СтАР с правом решающего голоса с 1995 г., в ERO/FDI
• 1МЧ6 I Ежегодно формируют делегации российских стоматологов для уч,ч
мин ни Всемирном съезде стоматологов и Пленарном заседании ERO/FDI.
МП ниц ,4)1)7 г. в Москве прошёл 1-й общеевропейский конгресс стоматологов.
(и.пигсш.ный вклад в международное сотрудничество со стороны России к
р.пш.и' годы внесли В.Ф. Рудько (почётный стоматолог FDI), Г.Н. Пахомон
(руководитель стоматологического отдела ВОЗ), В.К. Леонтьев (Президент СтАР
!"''(> 2006 гг.), В.В. Садовский (член Правления ERO/FDI), С.А. Рабипонич
(проректор по международным делам Московского государственного медико-
(томлтологического университета (МГМСУ)] и др.
И Российской федерации централизованная организация стоматологической
помощи населению складывается из нескольких ступеней государственного регу
чирования:
«• участие в законотворческом процессе на государственном уровне (законы,
укаэы);
38 ИИЛШШЦИЯ TFPAriFBTMHI Ш ) И СШМАШ1Ш1 ИЧ1 СКОИ ПОМОЩИ

•о издание приказов, норм и правил оказания етоматологоической помощи

на уровне министерств государственных комитетов, фондов, агенств и
ведомств;
« участие в регулировании образовательных стандартов и программ повыше-
ния квалификации специалистов стоматологических и смежных профессий;
• согласование и координация различных государственных органов на разре-
шительном этапе (лицензирование, аккредитация);
<• контроль над исполнением действующих норм и правил в зависимости от
формы собственности или ведомственной принадлежности конкретного обла-
дателя лицензии.
Следует знать, что претендент на получение лицензии на право занятия стома-
тологической помощью на территории РФ (но с привязкой к конкретному адресу)
должен:
•> знать документы, регламентирующие деятельность обладателя лицензии;
• исполнять нормативы, имеющие отношение к основам медицинских знаний и
смежным специальностям, конкретно к стоматологическим специальностям,
нормам законов федерального и муниципального действия («Основы зако-
нодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», Закон «О
защите прав потребителей» и др.);
-о- организовать классификацию участников будущего лечебно-профилакти-
ческого и бизнес-процесса;
•о- нести моральную и гражданско-правовую ответственность за свои действия
(или бездействия) перед пациентами и обществом в целом.
Данной теме посвящены многочисленные сборники и своды законов и коммен-
тариев, поэтому в настоящей главе затронуты наиболее важные организационные
технологии, имеющие непосредственное отношение к организации стоматологи-
ческого приёма. Вопросы кадрового обеспечения специальности, вопросы норми-
рования труда персонала, учёта, отчётности и организации службы в целом также
остаются актуальными.
Многолетние исследования авторов побудили к написанию данной главы, в
которой не только обобщён мировой опыт, но также сделана попытка адаптиро-
вать оправдавшие себя технологии к условиям отечественной стоматологии.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО ПЕРСОНАЛА
Задача повышения производительности труда врача-стоматолога по-прежнему
актуальна во всех странах мира. Её решают в различных направлениях, прежде
всего путём оснащения рабочего места современным оборудованием, высо-
котехнологичными установками, высококачественным инструментарием и т.д.
Важнейшее значение придают внедрению новейших методик и технологий, позво-
ляющих свести к минимуму неоправданные затраты времени. Последнее решают
использованием достижений науки эргономики. Тем не менее значительный
резерв в повышении производительности труда стоматолога, который до сего вре-
мени мало используют в нашей стране, лежит в совершенствовании организации
самого стоматологического приёма, а также в использовании вспомогательного
персонала. И если практически во всех стоматологических учреждениях страны
врачам стоматологического профиля помогают медицинские сестры, зачастую
специально обученные, то помощники стоматолога и гигиенисты крайне редки, а
должности ассистента стоматолога до сих пор не предусмотрено в номенклатуре
медицинских специальностей, поэтому фактически функции этих специалистов
вынуждены выполнять медицинские сестры или врачи-интерны.
Практически до сих пор в структуре стоматологических учреждений нет и таких
специалистов, как менеджер. Однако указанная должность крайне необходим;! в
современных условиях — в период адаптация к рынку стоматологических услуг,
 3fl
Поданным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международной
федерации стоматологов (FDI), в 70-х годах на каждого стоматолога приходилось
Вспомогательного персонала (без зубных техников и санитарок) в ФРГ — 1,28, в
Англии — 1,19, Норвегии — 1,02. В Соединённых штатах Америки (США) каждо-
му стоматологу в работе помогает в среднем 1,3 помощника, в том числе около 2%
причем пользуются услугами трёх помощников и 10% имеют по два помощника.
Даже при этом в США недостачу во вспомогательном персонале определяют на
уровне М) -40%, предполагая оптимальным соотношение вспомогательного персо-
нал, i и <тматологовкакЗ:1 или, что предпочтительнее, как 4:1. В настоящее время
ракой уровень достигнут в Швеции.
I [редлагая различные варианты соотношения стоматологов и вспомогательного
персонала, большинство исследователей единодушны в том, что стоматологу в его
работе должен помогать как минимум один помощник, не считая зубных техни-
кой и санитарок. Такого же мнения придерживалась и ВОЗ ещё в 60-х годах XX в.
(WHO, Techn, Rep. Sen, 1966, 298). В то же время простое количественное увели-
чгние нсмомогательного персонала само по себе не может существенно повысить
эффективность работы стоматологов. Существует прямая зависимость эффек-
ипчни'ш работы врача от квалификации вспомогательного персонала, т.е. от
у||<ш1И1 его полготовки. Эксперты ВОЗ в одном из своих докладов рекомендовали
«... уделить внимание подготовке высококвалифицированного вспомогательного
|н'|к пилил, работа которого под непосредственным руководством и наблюдением
стоматолога позволит значительно увеличить объём помощи» (WHO, Techn. Rep.
Ill 1962, 244).
И настоящее время во всём мире существует около 30 типов стоматологической)
Персонала. Особенно широкое распространение они получили в скандинавских,
ипндноевропейских, латиноамериканских странах, а также в Канаде, Новой
Зеландии, Австралии, США, Таиланде и Японии. Несмотря на разнообразие типов
и особенно названий этих профессий, всех их по характеру деятельности можно
разделить на две группы:
щ.шачняющие лечебно-профилактические манипуляции в полости рта боль-
НОГО (Operating Dental Auxiliaries);
Помогающие стоматологу осуществлять лечебно-профилактическую работу,
НО I к1 имеющие прямого доступа к полости рта больного (Non Operating Denial
Auxiliaries).
К нерпой относят стоматологических гигиенистов (DentalHygienisf) и школьных
I) .1\ сестёр (School Dental Nurse). Эти специалисты есть примерно в 50 странах
мири
Ко второй группе относят ассистентов стоматолога (Dental Assistant), или, как
-• называют, прикресельных ассистентов (Chairside Assistant). Представители
m.и профессии работают практически во всех странах мира. К этой группе можно
'I in и медицинских сестёр, работающих в амбулаторных стоматологических
учреждениях нашей страны. Однако их число крайне незначительно. Согласно
питррытурным данным подготовка вспомогательного стоматологического персо
нала i.i рубежом длится от одного года (и даже от трёх месяцев) до четырёх лет.
Различие в сроках подготовки объясняют разной квалификацией выпускаемых
специалистов, а также уровнем организации стоматологической помощи в коп
КрвТНоЙ стране.
И последние годы наметилась явная тенденция к расширению функций вспомоя
тельного персонала за счёт передачи им некоторых функций врачей-стоматолопш.
Тлк. но данным Т.Н. Held и J.H. Bair, которые провели опрос 37% стоматологов
американской армии, большинство специалистов высказались за передачу вело
мигательному персоналу 24 манипуляций из 53, предлагаемых анкетой и ВЫПОЛ
няемызс it настоящее время стоматологами. Анкетируемые оставили бы за сто-
ч и • ппапцпл ii г лиг ши'ц 1.П1И i. HtM/uuiliil И'II |,М)И ПОМОЩИ

матологями печение каналов, проведение рентгеноскопии, удаление постоянных

зубов, наложение швов, я также диагностику заболевании и планирование лече-
ния. При этом существует мнение, что необходимо четкое разграничение функций
помощников и стоматологов. Например, руководитель отдела ВОЗ по подготовке
и работе вспомогательного персонала доктор Sharon, давая определение понятия
«помощник стоматолога», указывала, что это «специалисты, имеющие специаль-
ную подготовку к выполнению ограниченного и строго определённого ряда про-
цедур в полости рта больного». По мнению W.E. Brown, на помощника стоматолога
можно возложить наложение пломбы на подготовленную стоматологом полость,
снятие слепков.
Определяющее значение вспомогательного персонала состоит в том, что он
высвобождает время стоматолога на более сложные процедуры, требующие
высокой квалификации. Этого мнения придерживается большинство авторов.
Исследования показали, что стоматологи тратят на выполнение вспомогательных
манипуляций, которые можно передать медицинским сестрам, в среднем от 25 до
40% своего рабочего времени. Это в значительной мере отражается на показате-
лях работы стоматологических учреждений. В то же время рациональная работа
вспомогательного персонала позволяет повысить производительность труда сто-
матологов на 40-60% по анализу большинства зарубежных публикаций. При этом
повышают качество работы как стоматолога, так и его помощника. Например,
Р.Е. Hammens, H.G. Jymison установили, что опытный вспомогательный персонал
подчас выполняет некоторые функции стоматологов гораздо лучше, чем студенты
стоматологических факультетов выпускного курса.
Экономия времени врача
Установлено, что есть ряд манипуляций, которые могут быть оценены одина-
ково. К ним относят переход врача для мытья рук к умывальнику (5 с), мытьё рук
(30 с) и переход от умывальника к креслу (5 с). По всем остальным манипуляциям,
отражённым в таблице, как показал хронометраж, врач тратит время только на
традиционном виде приёма. При этом суммарная потеря его рабочего времени
на непроизводительные затраты составляет на традиционном приёме в пределах
12,3 мин, а на приёме с ассистентом — 0,5 мин.
Таким образом, средняя экономия рабочего времени только на этих манипуля-
циях достигает 11,8 мин.
Таблица 2-1. Затраты рабочего времени стоматолога на некоторые манипуляции и движения во
время приёма пациентов

Движения врача, с Традиционный приём Приём с ассистентом

«в четыре руки»

Переход от кресла к умывальнику 5 5

Процедура мытья рук 30 30

Переход от умывальника к креслу 5 5

Манипуляции с креслом (подьём и т.д.) 11 0

Накрывание пациента салфеткой 4 0

Настройка светильника 5 0
Ожидание сплёвывания пациента в плевательницу (в 180 0
среднем за приём одного пациента]

Проведение аппликационной анестезии 60 0

Ожидание эффекта инъекционной анестезии 300 (]
 ОРГАНИЗАЦИИ Г( РАП1ВТИЧ1 СКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 41

Окончание табл. 2-1

Замешивание прокладочного материала и высушива- 30 0

ние кариозной полости

Замешивание и внесение пломбировочного MaTe- 45 0

im.lll.l

Рекомендации, повторное назначение 60 8

I'llOlf) 745 48

Как хорошо видно, это немалые потери. Для их исключения в современных

условиях врач старается восполнить их путём приёма другого больного, однако
ИГО Щ1 исегда получается, поэтому принцип работы «в четыре руки» выгоден и в
экономическом отношении, и прежде всего с позиции сокращения неоправданных
ИТрат премени квалифицированного врачебного персонала. При условии, что на
печении у врача в современных условиях в день в среднем находятся 10 пациен-
том, такая экономия рабочего времени в смену может достичь практически 2 ч, а
и месяц 43,1 ч.
3l lit г прем»! трудовой деятельности врач-стоматолог может сэкономить 18 972 ч,
• I ill 1162 рабочих дня, или 13,1 года. Таким образом, суммарная экономия его
рабочего премени при работе с ассистентом может достигать 32,7%.
\и г ш.ппеизложенное доказывает несомненные преимущества (в том числе эко-
номического плана) работы врача с помощником. Нетрудно представить, какие
экономические выгоды сулит внедрение данной системы в масштабах всей страны.
Это может высвободить врачей от неквалифицированной работы и направить их
•и ИЛИЯ на выполнение основных лечебных манипуляций.
Кроме экономии времени, современный приём практически невозможно вести
без ассистента, так как требования к пульпощадящему препарированию (охлажде-
ние водяным аэрозолем), работе слюноотсосом, пылесосом, требования к инфек-
ционному контролю, соблюдение технологий пломбирования светоотверждаемы-
ми материалами, работу гуттаперчей просто невозможно выполнить полноценно
(им помощника.
I hi основе более чем десятилетнего опыта обобщены должностные обязанности
ассистента с учётом российских условий. Должностные обязанности ассистента
i роматологического:
щ уготавливать рабочее место к приёму пациента;
п in (вить необходимый инструментарий и медикаменты для анестезии, аппли-
каций, подготавливать пломбировочный материал;
вызывать больного;
\< вживать и обеспечивать комфортное положение пациента в кресле как для
него самого, так и для врача;
приглашать врача-стоматолога к пациенту по мере его готовности;
и.и трыивать стоматологический светильник;
иоднвать инструментарий врачу;
проводить профилактику инфекционного заражения пациента и персонала;
работать со слюноотсосом и пылесосом;
I вмостоятельно проводить гигиенические мероприятия, определять индексы
и совместно с врачом осуществлять оценку эффективности проводимых про-
филактических мероприятий;
i овместно с менеджером (а при его отсутствии — по согласованию с врачом)
назначать пациенту дату повторных посещений;
мпплннть зубную формулу и помогать врачу в оформлении медицинской
документации;
42 iII 1 лии тция
<• заполнять бланки, рецепты*, назначения по указанию врача-стоматолога;
• проводин, санитарно-просветительную работу с пациентом во время приёма;
• обеспечивать выбор и просмотр теле- и видеопрограмм пациентом в кресле.
В случае универсального терапевтического и ортопедического приёма к указан-
ным функциям ассистента стоматологического добавляют:
•> обеспечение ретракции маргинального края десны перед снятием слепка*;
• осуществление подготовки и снятия слепка*;
• проведение отливки гипсовой модели при необходимости;
• обеспечение коррекции временных пластмассовых коронок и несъёмных про-
тезов*;
• полирование временных конструкций зубных протезов после их коррекции;
• заполнение заказа-наряда в зуботехническую лабораторию;
• осуществление предварительной оценки качества зубопротезных работ при
их приёмке из лаборатории*;
• при работе в бригаде требования к функциям ассистента расширяют до уме-
ния осуществлять конкретные манипуляции как на терапевтическом, так и
ортопедическом приёме.

Основы технологии стоматологического приёма

«в четыре руки»
Зародившись более 40 лет назад, эта технология прочно закрепилась в капита-
листических странах в конце 60-х годов. Тогда вся концепция сводилась к выпол-
нению двух основных задач:
•» повысить производительность труда без ухудшения качества;
• снизить на этом фоне стресс и усталость стоматолога в течение рабочего дня
(Chasteen E. Jozeph, 1978).
Для решения поставленных задач принцип работы «в четыре руки» был суще-
ственно дополнен со временем, хотя и сохранил своё историческое название.
В настоящее время под ним подразумевают уже пять компонентов практики:
• работа сидя;
• помощь ассистентов;
• организация и регулирование каждого компонента стоматологического приё-
ма (предварительный анализ, планирование, менеджмент, оценка);
• максимальное упрощение рабочих моментов на приёме;
•> профилактика инфекционных заражений (infection control).
В США был сделан ряд серьёзных изучений движения тела стоматолога во время
работы. Сидячая позиция врача была признана наиболее выгодной с точки зрения
механики (Chasteen E. Jozeph, 1978). Статистика показала, что продолжитель-
ность жизни дантиста, работающего сидя в течение карьеры, на 17% дольше того,
кто работает стоя. Работая в сидячем положении, человек тратит на 27% меньше
энергии, чем при той же работе стоя. Однако не менее важно, как сидеть стомато-
логу и ассистенту. Суть сидячей работы — нахождение в сбалансированной позе.
Отечественная же школа, начиная со студенческой скамьи, учит стоматолога рабо-
тать в основном с перемещением центра тяжести тела вправо. Нарушения координа-
ции позвоночного столба приводят к изменениям не только в межпозвонковых дис-
ках, околовертебральных мышцах, но и в нервных волокнах и внутренних органах.
Западные школы рекомендуют несколько позиций врача, ассистента и пациента
(Chasteen E. Jozeph, 1978). Существуют также рекомендации ВОЗ (Альтернативные
системы стоматологического обслуживания, 1985). Обобщающей рекомендацией
служит применение горизонтальной позиции пациента. Стоматолог сидит непо-

* Выполнение должностных обязанностей возможно только специалистами, имеющими диплом

врача стоматолог! или |убного врача,
 1)ПЛМИ.!Ш[ИН It САШ III И'II l.MIVI I.IIIMft lUJIiil И II I . M I H i IUIVIWM |i'i ЧО

( редственно за головой больного в положении 8 12 ч на абстрактном циферблате

(рИС. 2-1).
НОГИ пациента находятся при ЭТОМ в положении 6 ч, через центр туловища
пациента проходит воображаемая ось. Ассистент расположен в позиции от 2 до
5 Ч (рис. 2-2).
I ',i( )1 )• mil сп 1л ассистента обычно расположен около его правой руки. Следующая
ним зона передачи, расположенная между 5 и 8 ч. В этой зоне ассистент пере-
дает инструменты врачу как операционная сестра (рис. 2-3).
Одно из преимуществ состоит в том, что пациент не видит инструментария.
Передача инструмента в этой зоне идёт как от врача ассистенту, так и наоборот
) пециальными приёмами захвата.

12:00
11:00 1:00

10:00

9:00
3:00

4:00

Рис. 2-1. Положение врача.

12:00
11:00 1:00

10:00

9:00 -
3:00

8:00 4:00

6:00

Рис. 2-2. Положение ассистента.

 12:00
1:00
11:00

10:00

9:00
3:00

8:00 4:00

Рис. 2-3. Зона передачи инструментария.

Угол горизонтального положения кресла не должен превышать 20-25°. Причём

при нижнечелюстном положении угол должен приближаться к 25°, а при лечении
зубов верхней челюсти — к 5-10°.
Стопы врача стоят на полу, колени, согнутые под 90°, не нарушают крово-
обращения в нижних конечностях. Поскольку для лучшего обзора ассистент рас-
положен на 10 см выше врача, а угол сгиба в коленных суставах тоже желателен
90°, то промышленность выпускает специальные стулья с круговой подставкой
(рис. 2-4).
Бедро врача расположено чуть ниже подголовника кресла, поэтому пациент как
бы возлежит на коленях врача.
Статическая зона находится между позициями 12 и 2 ч абстрактного цифер-
блата. Она малофункциональна. Обычно здесь никто не сидит, за исключением
технологии «в шесть рук», которую применяют при манипуляциях с нескольки-
ми лазерами одновременно или при некоторых реставрационных технологиях.
Правильное взаиморасположение персонала в отрыве от остальных постулатов
эргономики недопустимо. Один из основных моментов эргономики — техноло-
гическое оборудование. Отечественной промышленностью, а также промышлен-
ностью стран бывших членов Совета экономической взаимопощи в стоматологи-
ческие учреждения поставляли и поставляют стоматологическое оборудование,
имеющее ряд характеристик, не позволяющих в должной мере организовать
прием «в четыре руки».
На сегодня основным оборудованием для стоматологического приёма считают:
• установку стоматологическую с креслом;
А стул врача;
•> стул ассистента;
• мебель стоматологическую функциональную.
Для обеспечения всех необходимых поз и движений врача, ассистента и паци-
ента необходимо обобщить требования к каждой единице стоматологического
оборудования. Прежде всего кресло должно иметь достаточно тяжёлое основание,
сбалансированное таким образом, чтобы выдерживать тело пациента как в гори-
зонтальном, так и в вертикальном положении (рис. 2-5).
 i и II 1ДИИ IIUIVIUIHI'I

К|кч по должно раскладываться и складывать

< я .мчим;! ГИЧвСКИ (в программируемом или Miiuy-
вльном режимах) от силовых приводов до соот-
ношений сиденья и спинки от 90° до 180°, иметь
малошумный с минимумом вибрации привод,
подголовник с возможностью опоры не шеи, а
затылка пациента с широким основанием и углу-
блением, предотвращающим случайные поворо-
ты головы (рис. 2-6). Дистальная ширина подго-
повника не превышает 20 см. Желательно также
иметь складывающийся правый подлокотник для
) цобства посадки и вставания пациента.
Установка стоматологическая должна иметь
i e мобильный рабочий столик с функциональ-
ными кушающимися и прочими инструментами,
позволяющими работать врачу как без ассистента
I положении 7-11 ч, так и с ассистентом в положе-
Н I 2 ч.
I'.Hiiniiii столик врача включает минимум три
функциональных места (рис. 2-7):
турбинный наконечник;
Низкооборотные (можно взаимозаменяемые)
угловой и прямой наконечники с микромотором;
шприц «вода-воздух» (пустер).
Все функциональные инструменты можно вклю-
'i.iii, и выключать одной ножной педалью. Все
pj чки регуляции скорости вращения инструментов Рис. 2-4. Расположение ассистен-
не должны иметь углублений для потенциально- та на специальном стуле.
м< щсорения их инфицированными материалами.
Предпочтение следует отдавать ручкам управле-

Рис. 2-5. Современная установка стоматологическая для приёма «в четыре руки>

Рис. 2-6. Образец подголовника, надёжно фик- Рис. 2-7. Рабочий столик врана.
сирующего голову пациента.

ния, которые подлежат замене и стерилизации, либо сенсорным клавишам с легко

обрабатываемой поверхностью (см. рис. 2-7).
Установка должна включать рабочее место ассистента, оснащённое минимум
двумя функциональными позициями:
•О- шприц «вода-воздух» (пустер);
•$• привод эвакуатора для подключения активного слюноотсоса или пылесоса
(желательно одновременное оснащение ими, рис. 2-8).
В случае одновременной работы врача на нескольких креслах, когда наи-
больший объём укладок пациента осуществляет ассистент, на его рабочем месте
желательно иметь пульт ножного или ручного управления креслом (рабочее
место ассистента необязательно должно встраиваться в установку стоматологи-
ческую).
Зарубежная промышленность выпускает мобильные рабочие места ассистента
(на колёсах или встроенные в функциональную мебель).
Светильник установки должен све-
тить ровным по всему полю бесте-
невым излучением интенсивностью
более 400 люкс. Желателен регулятор
интенсивности светового потока.
Установка должна включать систему
автономного водоснабжения (систему
чистой воды), которая снабжает водой
через тюбинги наконечники стомато-
логические, шприцы «вода-воздух»,
чтобы не допускать попадания в
полость рта пациента воды из системы
общественного водопровода, к которо-
му традиционно подключена установ-
ка (рис. 2-9).
Тюбинги и шланги установки долж-
н ы
Рис. 2-8. Рабочее место ассистента на штативе ™ обрабатываться,
р иметь ров-
р
Н
телескопического типа. УЮ' б е з
складок и канавок поверх-
ность, быть изготовлены из химически
пассивных материалов (рис. 2-1 ()).
I l,i поверхности установки, кресла,
стульев не должно быть щелей, складок,
внешних повреждений, куда может попа-
дать и накапливаться пыль от препари-
рованных иубоь, слюна и прочие аэро-
ЮЛИ. шпникающие во время препаровки
губов, фиксирующиеся в недоступных
для качественной очистки местах.
Установка стоматологическая должна
быть пригодна как для врача-правши,
так и для врача-левши.
('гул врача
Стул стоматолога, спроектированный
мним образом, чтобы позволить ему
I i.ii и nun, н соответствующем положении,
||.к i млтрикают как одну из важных дета-
П1Й it эргономике, Идеальный стул имеет
1 педующие характеристики:
прямоугольное мягкое сидение с Рис. 2-9. Сиситема «чистой воды».
301 uiочной степенью устойчивости;
до| гаточно широкое длинное сиде-
itiii'. чтобы поддерживать ягодицы и
ми крайней мере 2Л длины бёдер;
Слегка округлённый книзу перед-
ним край сидения, чтобы не оказы-
1ВТЬ данления на сосуды бёдер;
устойчивую, выпуклую и не меня-
ющую свою форму спинку, чтобы
поддерживать поясницу;
рокие ножки с пятью колесиками,
НС* >бн:1ательно выступающими от
проекции основания, которые обе-
i np'iMiiiiioT лёгкость в передвижении;
и 1менение высоты сидения можно
осуществлять либо ручным спо-
IIIIIUM. либо с помощью газлифта
(ри( 2 II).
Id гпует очень много проектовсту-
Hbffl для врача, которые не обладают
данными характеристиками. Самые рас-
пространё'нные недостатки:
о круслое сидение, не обеспечиваю-
щее достаточной поддержки ягоди-
цам и бёдрам;
«• гибкая задняя спинка, не обеспе-
•пшающая достаточной поддержки
пояснице;
« твёрдый передний край сидения
без закругления вниз, вызывающий
сдавливание сосудов; Рис. 2-10. Тюбинги, не соответствующие
ф тяжёлая система регулирования высо- современной концепции инфекционного кон-
ты. троля.
48 1АНИЗАЦИЯ И |.1()МЛИИ11НИЧИ;К11И111)МП1ЦИ

Некоторые врачи полагают, что идеальный

стул имеет сидение, которое можно наклонять
по мере наклона врача-стоматолога вперёд. Это
основано на работе Мандала (1976), который
заметил, что люди, выполняющие деятель-
ность подобного рода, сутулятся, а не сидят
прямо. Полагают, что стулья с наклонным
сидением неизбежно приводят к меньшей гиб-
кости в тазобедренных суставах, чтобы сохра-
нять туловище вертикальным. Однако строгое
соблюдение правил достижения правильной
позы не делает такой стул необходимой роско-
шью. Это имеет свои недостатки в сокращении
устойчивости стоматолога, необходимой для
точного контроля пальцем.
Рис. 2-11. Стул врача, полностью отве- Стул ассистента
чающий современным требованиям. Он также имеет широкое основание, не
менее пяти колёс для устойчивости, но высту-
пающих в вертикальной проекции не менее чем на несколько сантиметров от
основания кнаружи. Ассистент вынужден сидеть во время работ на 10-12 см выше
врача для лучшего обзора операционного поля. Поэтому для соблюдения коленно-
го угла ассистента в 90° над колёсами на высоте 10-12 см крепят подставку для ног,
основание также находится от поверхности пола выше на 10-12 см (рис. 2-12).
Спинка стула ассистента нетрадиционна и представлена полукруглым валиком,
который можно перемещать по кругу относительно основания на 360° для опоры
тела ассистента в любом направлении.
Функциональная мебель даёт возможность санитарно-противоэпидемической
обработки поверхностей современными химически активными жидкостями без
вреда для мебели. Она также позволяет рационально разместить в кабинете как
умывальник, так и ящики для хранения стерильных инструментов и материалов.
Роль увеличительных стёкол
Увеличительные стёкла — это оптические системы, которые обеспечивают
стоматологу увеличенное изображение зубов. Они улучшают точность работы.
(Пол, 1988). Самые распространённые виды стёкол — это простые увеличивающие
изображение линзы, которые закреплены либо в очках
• -. ЙЩ
стоматолога, либо на оголовье. Однако они имеют свои
недостатки, так как требуют наклона головы врача вниз,
чтобы сфокусировать зрение на точке работы. Это при-
водит к излишнему изгибу грудного отдела позвоночни-
ка и содействует физическим нарушениям.
Тем не менее самый лучший вид известен как теле-
скопические стёкла, которые объединяют специальные
призмы, преломляющие световые лучи так, что стома-
тологу не нужно сильно наклонять шею, чтобы обеспе-
чить обзор (рис. 2-13).
Существует много увеличительных стёкол, но чаще
применяют стёкла с увеличением в 2,5 и 4 раза. Такой
тип стёкол вставляют в очки и удаляют, когда это необ-
ходимо. Следует отметить, что телескопические стёкла
должны быть индивидуально подобраны, обращая осо-
бое внимание на расстояние между зрачками для каж-
Рис. 2-12. Современный дого врача. Если необходимо, телескопические стёкла
стул ассистента. можно использовать С миниатюрным фонариком, кото-
 1IIЧ ЛМИ.иЧ(|/Ш II ГЯ1И 01 V\ II i.l"i»l I. I uivuu i

Рио. 2-13. Очки телескопические для стоматолога.

1»| in фокусируется на точке работы и даёт маленький концентрированный яркий

чуч и ri. пк >])|.к1 стоматологи применяют эти средства как альтернативу оптическо-
•плокновому свету, установленному на наконечнике бормашины. Оба этих типа
•ысчкоинтенсивного освещения выгодны для улучшения остроты зрения и спо-
( MI м | щи IT (it i чес высокой степени точности так же, как и в поддержании правиль-
ной рабочей позы. Выбор метода главным образом зависит от самого врача.
Преимущества:
щ и мое часто обнаруживают маленькие повреждения, невидимые невоору-
К#КНЫМ глазом;
печение: края полости и коронки могут быть выполнены более гладко и с
более нысокой степенью точности;
юсстановление: помещение и полирование пломб, особенно композитов,
i ущественно улучшаются при использовании таких стёкол;
процедуры постановки коронки и моста: краевая подгонка может быть видна
более чётко;
рабочее положение: любая попытка изогнуть шею или позвоночник при
HIM 'ни ir к пациенту с целью более тщательного осмотра будет предотвращена,
i .и как изображение не будет оставаться в фокусе, пока правильное фокусное
расстояние не будет тщательно соблюдено, т.е. это заставляет врача сидеть
Прямо.
I [опробовав однажды метод работы с линзами, стоматолог вряд ли вернётся к
практике без них. Необходимо чётко объяснить пациенту, что это за линзы и поче-
му врач носит их, реакция пациента почти всегда положительная. В итоге пациенту
i i вновиться ясно, что специалист работает с очень высокой степенью точности и
очевидна польза для пациента.
ПРИЁМ ПАЦИЕНТА
И процессе приёма пациента необходимо разграничивать обязанности членов
Стоматологической бригады. Функции менеджера-регистратора, ассистента и
•рача должны быть строго регламентированы. Подмену и взаимовыручку допуска-
ют только при отсутствии того или иного сотрудника.
Действия ассистента
Подготовка рабочего места
11|н'жде чем ассистент пригласит пациента в кабинет, он должен подготовиться
К приёму:
 • отрегулировать стул в< t истента так, чтобы при стопах, у\ тановленныз на нож
ную опору, Недра Пыли параллельны полу, опорный барьер расположен ниже
уровня рёбер ассистента;
<• отрегулировать общую высоту стула так, чтобы ассистент находился на
10-15 см выше уровня врача для удобного обзора операционного поля. После
посадки на стул ассистент должен поставить пробу наклона: слегка накло-
нившись вперёд на барьер, он должен убедиться, что при этом спина и шея
выпрямлены, а стул не падает;
• приготовить инструменты врача и ассистента: смотровые лежат в упакован-
ном виде на рабочем столике, основные подготавливают заранее в том случае,
если известны предстоящие манипуляции.

Правила для ассистента

При приветствии пациента следует соблюдать ряд правил:
• если ассистент не знаком с пациентом, менеджер должен его представить
(если встречались с ним ранее, нужно постараться вспомнить вопросы соци-
ального характера, обсуждаемые с пациентом на предыдущем приёме, — это
расположит пациента к персоналу);
• входить в приёмную следует без маски и без перчаток;
• называть пациента нужно только по имени-отчеству;
• необходимо представляться пациенту;
•о- следует попросить снять верхнюю одежду, если она есть, и помочь повесить
пальто на вешалку; ни в коем случае не допускать, чтобы пациент раздевался в
кабинете врача — это снижает доверие пациента к инфекционному контролю
в клинике;
• следует проводить пациента в кабинет врача.
Размещение пациента
До прихода врача нужно:
• посадить пациента в стоматологическое кресло;
•о опустить подлокотник кресла;
• спросить о самочувствии (Если пациент чувствует себя хорошо, предло-
жить ему заполнить анкету. Спросить об основной причине визита. Если
состояние пациента тревожное или соматический фон неблагоприятный,
измерить артериальное давление, пульс, при необходимости и температуру
тела. Постараться благожелательно настроить пациента. Рассказать о враче.
Представить его пациенту как авторитетного специалиста. Показать пациенту
дипломы, сертификаты врача, расположенные на стенах кабинета.);
• рассказать пациенту об основах инфекционного контроля в вашем учрежде-
нии, чтобы у него не осталось ни тени сомнения о возможности внутриболь-
ничного заражения, о надёжности предстоящего обезболивания (конечно,
нужно говорить только правду).
При подготовке пациента к лечению нужно:
• дать пациенту защитные очки;
• надеть на пациента салфетку, закрепив её вокруг шеи. Не прикасаться салфет-
кой к инструментам и рабочему операционному столику установки;
•с- если у пациента есть съёмные протезы, попросить их снять и положить в
чистую стоматологическую кюветку или бумажный стакан до процедуры
лечения;
• налить бактерицидный раствор для полоскания рта в чистый стакан;
• попросить пациента интенсивно прополоскать рот 2 раза по 15 с, сказать
пациенту не глотать жидкость, а эвакуировать содержимое полости рта пыле-
сосом;
• дать пациенту салфетку, чтобы вытереть губы;
 проконсультировать пациента относите; о предстоящего изменения поло-
жении стоматологического кресла;
отрегулировать высоту и у т л наклона подголовника;
0 пригласить врача,
11осле прихода нрача нужно:
придать пациенту горизонтальное положение нажатием на кнопки кресла.
Если процедуру выполняют на верхнечелюстной дуге, голова и ноги пациента
ДОЛЖНЫ быть параллельны поверхности пола. При лечении на участке нижне-
челюстной дуги откидывают спинку кресла под углом 25° относительно пола.
Ногодержатель следует поднять так, чтобы ноги были параллельны полу
(рис. 2-14);
направить стоматологический светильник на область живота пациента, пре-
жде чем включить его;
подготовиться к лечению: обработать руки, надеть очки, маску и перчатки
непосредственно перед пациентом.
1 lot пе окончания лечения нужно:
•ыключить и отвести светильник;
пернуть кресло в вертикальное положение;
( нить с пациента защитные очки;
Ирнуть пациенту его съёмные протезы и при необходимости дать бумажную
салфетку;
« снять с пациента салфетку;
i кять свою маску;
Ц1II. пациенту послеоперационные рекомендации;
поднять подлокотник кресла, чтобы выпустить пациента;
проводить пациента в приёмную и помочь пациенту одеться, уточнить при
пациенте с менеджером дату следующего посещения;
Пожелать пациенту всего доброго;
•ернуться в кабинет, проверить запись врача в истории болезни, вложить
рентгеновские снимки, данные других исследований;
• приступить к уборке кабинета, обработке инструментария и подготовке к
приёму нового пациента.
Дписпия врача
• Перед входом в кабинет врач должен ознакомиться с историей болезни
пациента, справиться у менеджера о настроении пациента, а если коллектив

Рис. 2-14. Расположение пациента в положении лежа на спине. Нос и колени пациента должны
находится примерно на одном уровне.
 работает на основе фирменных алгоритмов, получить от менеджере оценку
настроя пациента в баллах.
• Входить в кабинет нужно с улыбкой, но не развязно, ;i (дружеским располо-
жением. Если пациент незнакомый, необходимо представиться, назвав себя
по фамилии, имени-отчеству. Спросить пациента, как его зовут, извиниться
за якобы вынужденную задержку.
• Не дожидаясь вступления в разговор ассистента, самому справиться о жалобах
пациента, заново собрать анамнез, после чего ознакомиться с результатами
анкеты и вспомогательных методов обследования, подготовленных ассистен-
том.
• В присутствии пациента вымыть руки, надеть новые перчатки и, получив
согласие пациента на осмотр, дождавшись, когда ассистент расположит
пациента горизонтально, приступить к диагностическому осмотру пациента.
Никаких лечебных манипуляций пока делать нельзя.
• После оценки ситуации, если дополнительных методов обследования не
требуется, ассистент возвращает пациента в вертикальное положение. Врач
знакомит пациента с диагнозом и намеченным планом лечения. При необ-
ходимости врач информирует о сроках лечения, финансовых затратах и воз-
можных осложнениях в процессе лечения. Очень важно оценить в процентах
успех лечения. Если у врача нет уверенности в исходе лечения на 100%, он
обязан сообщить пациенту об этом, предложив выбор: продолжать лечение с
прогнозируемым успехом, например на 85%, или направить его в вышестоя-
щую по рангу, например в университетскую, клинику.
• Если пациент согласен с планом и доверяет врачу, ассистент оформляет фор-
мальности, подписав с пациентом договор от лица клиники, либо предлагает
ему поставить подпись в истории болезни под планом лечения и риском воз-
можных осложнений.
• После улаживания формальностей ассистент размещает пациента горизон-
тально, и врач приступает к лечебным процедурам.
Правильное положение пациента
Чтобы обеспечить работу в правильном положении, стоматолог должен сле-
довать простому правилу поддерживать фронтальную поверхность своего лица
в параллельном положении к поверхности препарируемого зуба. Это — правило
параллели, которое обеспечивает такое положение поверхности зуба, когда линия
от глаз стоматолога до данной поверхности (или её отображения, если используют
зеркало) расположена как можно ближе к перпендикуляру (вертикали). Только
таким образом стоматолог может работать в положении «контроля пальцем» на
любой поверхности зуба.
Для этого врач должен иметь возможность:
• перемещаться относительно пациента. Изменения положения стоматолога по
отношению ко рту пациента крайне необходимы, чтобы придерживаться пра-
вила параллели. Стоматолог, сидящий на передвижном стуле, может двигать-
ся по участкам от 12 до 8 ч (см. рис. 2-1). Диапазон движений врача ограничен
положением ассистента слева и плечом пациента справа. На участке 8-9,5 ч
стоматолог вынужден поднять плечо и руку, чтобы не задеть плечо пациента.
Это требует не только напряжения в плечевом суставе, но и приводит к изгибу
шеи и грудного отдела позвоночника. Подобным образом движения за преде-
лом участка 12 ч неизбежно приведут к тому, что ассистент отклоняется от
спинки стула и мешает врачу получить хороший доступ ко рту пациента;
• перемещать кресло с пациентом в вертикальном направлении. Вертикальная
высота от пола пациента может изменяться путём изменения высоты крес-
ла. Это необходимо для изменения фокусного расстояния (от глаз до зуба)
для каждого стоматолога. Кресло должно подниматься или опускаться на
 i limn i \n nil (i и i.rvifiri i IIIHIIIU|>I

TV, при которой рабочая точка конечная точка фокусного расстояния

стоматолога дли поддержания положения «контроля пальцем». Небольшие
изменения в высоте должны быть сделаны, чтобы компенсировать измене
кия расстояния, которое зависит от расположения зуба в ротовой полости.
11апример, кресло должно быть немного выше для работы с нижними МОЛЯ-
[i.iMii, чем с верхними резцами. Такое небольшое изменение нужно сделать
дин поддержании правильного положения. Малейшее несоблюдение правил
приведёт к нарушению рабочей позы;
перемещать голову пациента влево и вправо. Поворот головы пациента нужно
осуществлять не более чем на 45е1 в обе стороны от вертикальной средней
пинии. 11апример, если при работе с фронтальной поверхностью правых пре-
моллров голова пациента находится в вертикальном положении, а стоматолог
i идит на участке 12 ч, то ему приходится поворачивать шею и сильно накло-
ниться вправо, чтобы поддерживать параллельное положение. Однако если
голова пациента повернута на 45° влево, то стоматолог сможет работать в
правильном положении, не нарушая его, так как теперь фронтальная поверх-
i параллельна его фронтальной поверхности лица и линия от глаз до зуба
ими |ке к вертикальной. Иногда это может быть связано с изменением место-
положения стоматолога (участок 11 ч). В таких случаях угол поворота головы
меньше, чем при работе на 12 ч;
перемещать голову пациента вперёд и назад. Наклон головы пациента назад
и вперёд допускает изменения в наклоне верхних и нижних окклюзионных
плоскостей, чтобы сохранять линию от глаза до зуба перпендикулярной.
II целом большинство поверхностей нижнечелюстных зубов может быть
хороню видно, и голова должна быть наклонена вперёд. Степень наклона
цвисит от индивидуальных особенностей пациента. Для верхнечелюстных
lyfioB, которые находятся за клыками, обычно нужно зеркальное ото-
бражение, и для лучшего обзора голова пациента должна быть наклонен;!
м,| шд как можно дальше. Обычно полагают, что для удобства пациента сте-
пень наклона головы не должна превышать 20° от горизонтальной поверх-
нштп. Превышение данного показателя вызывает напряжение мышц его
шеи.
регулировать степень открывания рта пациента. При широко открытом рте
к iiiiicin,! напряжение щёк и жевательных мышц осложняет доступ к задним
> iM Чтобы обеспечить лучший доступ и обзор, особенно к задним зубам,
нюоходимо слегка прикрыть рот пациента, что способствует расслаблению
МЫШЦ и позволяет мягким тканям быть подвижнее. При этом максимальное
pai < гояние между челюстями должно составлять два пальца, т.е. минималь-
ное открывание, необходимое для размещения слюноотсоса и наконечника
дня бормашины.
П начале врачебной карьеры манипуляции врача не обеспечивают высокой
производительности. Она появляется примерно к 30 годам, достигая пика к
И) Ml годам, и затем идёт на убыль. Чтобы поддержать долголетнюю производи-
пльность, необходимо экономить движения. Выполнение ненужных действий -
i '1.1141,1)1 причина усталости.
Доктором Д. Честиным предложена классификация движений в стоматологии:
«• 1 класс — движения пальцев;
о 2 класс — движения пальцев и кисти;
« 3 класс — движения пальцев, кисти и локтя;
о 4 класс — движения всей руки от плеча;
• 5 класс — движения всей руки и повороты тела.
Главная идея этой классификации — свести до минимума движения 4 и 5 клас-
сов. Эти движения отнимают много времени и быстрее других вызывают усталость.
54 ПГ1ЛИ1ШЦИИ и г л и и т л и him сшмлюшии'пскпи помощи

Они заставляют врача переводить взгляд с освещенного операционного поля на

неосвещённые предметы и обратно, что утомляет глава и к концу рабочего дня
вызывает головную боль. Сократить движения 4 и 5 класса помогает ассистент.
МАНИПУЛЯЦИИ «В ЧЕТЫРЕ РУКИ»
Обеспечение обзора операционного поля
Во время лечения для врача важно иметь беспрепятственный доступ и хороший
обзор ротовой полости пациента. Ассистент обеспечивает чистоту операционного
поля с сохранением комфорта для пациента. Методы обеспечения обзора и хоро-
шего доступа к операционному полю включают:
•*- ретракцию тканей;
• применение роторасширителей;
• настройку стоматологического светильника;
•о- эвакуацию воды, аэрозолей и прочих частиц;
• полоскание ротовой полости;
•> осушение ротовой полости.
Концепции и принципы
Пациент испытывает неудобства при скоплении большого количества воды
и прочих частиц в ротовой полости. Если Вы ассистент, то именно на Вас лежит
ответственность за поддержание операционного поля в чистоте и обеспечение бес-
препятственных манипуляций врача. Операционное поле — это участок ротовой
полости пациента, где работает врач. В этом разделе описаны методы обеспечения
чистоты и доступа к операционному полю.
Общие понятия
Ретракционные методы применяют для того, чтобы ткани ротовой полости
пациента не мешали врачу. Ретракция означает отодвигание тканей назад и в сто-
рону. Ткани ротовой полости — это ткани языка, щёк и губ. Иногда необходима
ретракция десневого края.
Во время лечения рот пациента должен быть открытым. Роторасширитель —
это приспособление, помогающее держать рот пациента открытым. Стоматологи-
ческий светильник настраивают таким образом, что освещение падает непосред-
ственно на участок лечения, улучшая видимость операционного поля.
Эвакуаторы применяют для удаления из полости рта пациента воды, слюны и
прочих частиц путём отсасывания.
Метод промывания операционного поля — это применение воздушной или
водной струи во время и после препарирования зуба. Дело в том, что тепло, обра-
зующееся при работе вращающихся инструментов, может повредить пульпу зуба.
В первом случае воздушно-водную струю распыляют из специальных отверстий
на головке стоматологического наконечника. Во втором случае применяют воз-
духодувный или водный шприц для ополаскивания и высушивания участка, на
котором работает врач. Этот шприц также применяют для поддержания чистоты
стоматологического зеркала в процессе лечения. В современных стоматологиче-
ских установках подобный шприц есть на рабочих местах и врача, и ассистента-
Теперь рассмотрим данные манипуляции более детально.
Ретракционные методы
Ретракционные методы применяют для отодвигания тканей ротовой полости
пациента таким образом, чтобы врач мог ясно видеть операционное поле. Эти
методы также помогают предотвратить повреждение тканей врачебным инстру-
ментарием.
Они включают применение стоматологического зеркала, пальцев и наконечни-
ка эвакуатора. На рис. 2-15 показано, как щеку отодвигают с помощью стоматоло-
гического зеркала.
 0ИЛ1ШЛЦИИ Ш'ЛШШИЧИЖОИСШМЛКНКИИЧМЖОИ ПОМОЩИ 55
Роторасширители
11екоторым пациентам бывает трудно долго держать рот открытым, для облег-
чения чего используют роторасширители; при этом пациента избавляют от необ-
юдимости держать мышцы в напряжении. На рис. 2-16 представлены различные
пили роторасширителей.
Стоматологическая лампа
Стоматологическая лампа помогает врачу ясно видеть операционное поле.
Необходимо настроить лампу таким образом, чтобы она непосредственно осве-
щала участок в ротовой полости пациента. Для каждой дуги освещение следует
и.н грцивать по-разному. При работе на нижней челюсти свет должен падать прямо
ими t I [ри работе на верхней челюсти — направлен под углом. Ассистент должен
имен, in пможность в любой момент переориентировать лампу, поэтому ее необхо-
димо |м( полагать на расстоянии не дальше вытянутой руки ассистента.
Иику.поры
Ип иремн процедуры лечения необходимо непрерывно удалять воду, слюну и
Прочие частицы из ротовой полости пациента. Это позволяет врачу видеть опе-
г ноле и предотвращает развитие асфиксии у пациента. Для эвакуации
• мним и отходов используют наконечник эвакуатора (пылесоса) и наконеч-
и i оотсоса.

* 15. Ошдвигание щеки стоматологическим зеркалом. К щеке обращена стеклянная поверх-

Рис. 2-16. Типы роторасширителей: а — с регулируемым затвором; б — стандартный накусочный

ре 1иновый блок.
56 ОРГАНИЗАЦИЯ Ш'лшпипм HIM мимлшишичпжпи помощи

Слюноотсос применяют дин удаления слюны из полости рта во время стома-

тологических манипуляций без использования подпой струи. Он имеет меньший
эвакуационный наконечник, состоящий из гибкой, легко заменяемой одноразовой
пластмассовой трубки.
Пылесос производит всасывающий эффект, и вода, слюна и прочие частицы уда-
ляются из ротовой полости пациента. Пылесос — это аппарат, не только обладаю-
щий большей вакуумной тягой, чем слюноотсос, но и имеющий более громоздкий
питающий шланг и более объёмный наконечник. Следует соблюдать особенную
осторожность при использовании многоразового металлического наконечника
пылесоса. Существует восемь заповедей:
• нужно избегать засасывания ткани в наконечник, что может способствовать
образованию кровоподтёка или более грозным последствиям — неожиданной
реакции пациента отпрянуть от неожиданных неприятных ощущений, в то
время как врач может работать в полости рта вращающимся инструментом;
•о- нужно располагать наконечник на расстоянии одного зуба от препарируемого
зуба;
• нужно располагать скошенный край наконечника таким образом, чтобы он
был параллелен поверхности зуба во время его препарирования;
о нельзя ударять наконечником о зубы, губы или десну — это может повредить
их ткани;
• нельзя размещать наконечник пылесоса и слюноотсоса на задней или боко-
вых сторонах, корне языка, в районе глотки или мягкого нёба. Это может
вызвать рвотный рефлекс;
•«• нельзя передвигать наконечник пылесоса, когда врач работает вращательным
или каким-либо другим инструментом. Так можно нечаянно стукнуть по
наконечнику бормашины или инструменту и нанести травму пациенту;
• нельзя опираться наконечником пылесоса на десну, губы, язык или зубы;
• нельзя закрывать врачу доступ или обзор операционного поля при работе
эвакуатором.
Шприц «вода-воздух»
Для полоскания и высушивания зубов используют воздуходувный или водный
шприц или шприц со смешанными функциями. Нужно держать его на расстоянии
по крайней мере 5 мм от орошаемого или высушиваемого зуба. Наконечник шпри-
ца направляет воздух, воду или струю аэрозоля на определённый участок ротовой
полости (рис. 2-17).
Таким образом, применение методов ретракции и внутриротовой эвакуации —
существенный фактор успешного проведения стоматологических мероприятий «в
четыре руки». Обеспечение чистоты и доступа врача к операционному полю —
один из самых важных навыков в работе ассистента.

Рис. 2-17. Шприц «вода-воздух-

 ПГ1ЛН1ШЦИИ IM'AIIIIUH'IM.kUH МОМЛИНИИИЧИЖОИ ИИМИЩИ Э/

Передача (подача) инструментов

Передача инструментов одна из наиболее важных обязанностей ассистент;].
Существует ряд важных правил для эффективной передачи инструментов. Они
обязательны для всех членов стоматологической бригады.
Принципы
Во нремя лечения пациента ассистент подаёт инструменты врачу. Термин «пода-
•1.1- означает передачу инструментов в руки врача и приём инструментов от него во
нремя лечебного сеанса. Первыми используют зонд и стоматологическое зеркало.
Эти инструменты берут с лотка и вкладывают в руки врача в самом начале приёма.
Руки врача располагаются в рабочей зоне так, чтобы получить зонд и стоматоло-
гическое зеркало. После этого врач говорит, какой инструмент ему необходим.
Ассистент берёт требуемый инструмент с лотка, принимает от врача зонд и переда-
ет ему новый инструмент. Чёткая подача инструмента — одна из наиболее важных
обязанностей ассистента.
Для чёткой подачи инструментов необходимо знать рабочие зоны. Передача
инструментов происходит в «зоне передачи». Ассистент подаёт инструмент таким
образом, чтобы врач делал как можно меньше движений. Врач смотрит в ротовую
ПОЛОСТЬ и не может перевести взгляд на инструмент.
При передаче инструментов ассистент должен быть бдителен и очень осторожен,
чтобы не уронить какой-нибудь инструмент — это может нанести травму пациенту.
Правила при подаче инструментов:
о никогда не передавать инструменты через голову или лицо пациента;
«• всегда передавать инструмент рабочим концом к препарируемому зубу;
• избегать сталкивания рук ассистента с руками врача. Помните, что врач чаще
всего не смотрит на подаваемый инструмент. Подавать новый инструмент
необходимо прямо в руки врача;
о подавать и принимать инструменты надо так, чтобы рука врача производила
как можно меньше движений;
• будьте осторожны при передаче острых инструментов или инструментов с
двумя ручками (щипцы, ножницы
и др.);
• уронив инструмент, нужно оставить
его и поднять после ухода пациента.
Если падение инструмента услышал
нлциент, необходимо превратить это
в шутку, так как пациент может рас-
смотреть падение инструмента как
проблему, не позволяющую адекват-
но продолжать лечение.
Передача инструментов — важный
момент стоматологии «в четыре руки».
Оьмен инструментов происходит в зоне
передачи. Ассистент предвидит потребно-
i in врача, принимает и подаёт инструмен-
ты чётко, экономя время и движения.
Подача наконечника для бормашины
Ассистент заправляет наконечник
необходимой насадкой (бор, финир),
подаёт его за хвостовую часть, вклады-
МЯ наконечник в руку врача, направляя Рис. 2-18. Наконечник вложен в руку врача,
рабочий конец в сторону препарируемого рабочая часть направлена в сторону препари-
|убв (рис. 2-18). руемого зуба.
 ГАГ II n i i i i ' l l U R U H 1,1()МЛ1(]11П| ИЧ1 i-КОИ П О М О Щ И

Подготовка к анестезии
В современной стоматологии для проведения местной анестезии врач, как
правило, использует карпульные аспирационные шприцы. Ассистент должен
подготовить шприц для инъекций путём вставления карпулы с анестезирующим
средством, прикрепления одноразовой иглы. Чаще всего используют технологию
установки иглы «со щитом».
Врач говорит ассистенту, когда подготовить шприц. Он также говорит, какую
иглу и карпулу использовать. Каждая карпула имеет определённый срок год-
ности. Ассистенту необходимо убедиться в том, что срок годности не истёк. В
зависимости от прав на те или иные манипуляции ассистент, а если он не имеет
права, то стоматолог делает аппликационную анестезию на том участке ротовой
полости, где будут проводить инъекционное обезболивание. Затем необходимо
подготовить аспирационный шприц. По заданию врача ассистент присоединяет
необходимую иглу к шприцу. Одноразовые иглы могут быть различной длины и
толщины, а также резьбового стандарта «Европа» или «Америка». По указанию
врача ассистент вставляет карпулу с назначенным анестетиком. Если используют
технологию «со щитом», щит должен быть размещён на чехле иглы, чтобы предот-
вратить случайные уколы руки иглой.
При аппликационной анестезии ассистент:
• выполняет соответствующие процедуры по обеспечению инфекционного кон-
троля;
• кладёт три стерильные марлевые салфетки и один стерильный аппликатор с
ватным концом на лоток с загнутыми кверху бортами;
• берёт немного гелевого аппликационного анестезирующего средства ватным
концом одноразового аппликатора (рис. 2-19);
о- кладёт конец аппликатора между марлевыми салфетками на лоток;
• передаёт сухую марлевую салфетку врачу левой рукой;
• передаёт врачу аппликатор с ватным концом левой рукой, ориентируя рабо-
чий конец по направлению к тому участку, на котором будут проводить ане-
стезию;
• выбрасывает использованную марлевую салфетку;
•у- принимает от врача аппликатор;
<?• выбрасывает использованный аппликатор.
Изоляция операционного поля
Изоляция операционного поля важна
для оказания высококвалифицирован-
ной зубоврачебной помощи. Изоляция
позволяет осуществлять доступ к зубам с
одновременным поддержанием чистоты
операционного поля от внутриротовой
жидкости. Изолирование операционного
поля подразумевает выполнение опреде-
лённых требований к адекватному досту-
пу к препарируемым зубам, возможность
оттягивания мягких тканей и полный
контроль над влагой в ротовой полости.
Цели изоляции:
Рис. 2-19. Порция анестезирующего геля •0- обнажить коронки препарируемых зу-
извлекается из баночки и наносится на сте- бов;
рильную салфетку (до приёма) только одно- > оттянуть и контролировать положение
разовым аппликатором. губ, щёк, языка, десны;
 ОРГАНИЗАЦИИ ГГ-РАПЕВТИЧЮКОИ СТОМАТОЛОГИЧРПКОИ ПОМОЩИ SB

о предупредить инфицирование влагой стоматологическия материалов;

• улучшить обзор и доступ к операционному полю;
«• защитить ткани пациента от воздействия вредных стоматологических мате-
риалов;
НЩКТНТЪ пациента от случайного заглатывания или аспирации инструмента
или стоматологического материала;
. предохранить пациента от случайного заглатывания зубного налёта или
инфицированных тканей зуба;
о свести к минимуму возможное инфицирование препарированных поверхно-
стей зуба (особенно обнажённой пульпы) ротовой жидкостью.
Существует несколько способов, используемых для изолирования операцион-
ного поля. Один из наиболее эффективных способов — использование резиновой
прокладки-раббердама (от англ. rubber). Её рекомендуют применять при всех
обычных стоматологических манипуляциях на твёрдых тканях зуба.
Преимущества этого способа:
«• осуществление доступа к препарируемым зубам при одновременном оттяги-
вании мягких тканей;
о хороший визуальный контраст тёмного цвета резиновой прокладки с тканью
зуба;
о- защита пациента от возможного заглатывания или вдыхания зубного налёта,
кусочков зубной ткани и других частиц (некоторые стоматологические мате-
риалы, такие, как жидкость для травления, водорода пероксид, могут быть
вредными для пациента. При вскрытии поражённого зуба может выделяться
инфицированная жидкость в полость рта);
«• наличие барьера для жидкости, необходимого при размещении некоторых
стоматологических материалов;
•о обеспечение барьера для эффективного контроля инфекции путём уменьше-
ния количества патогенных микроорганизмов в брызгах, аэрозоле, каплях;
'•граничение контакта медицинского персонала, оказывающего стоматологи-
ческую помощь, с внутриротовой жидкостью пациента;
0 поддержание стерильности во время эндодонтических процедур.
11гдостатки этого способа:
процедура размещения резиновой прокладки может быть неприятной для
пациента, если ему не сделали анестезию;
ил размещение резиновой прокладки нужно время, хотя опытный врач может
наложить её за 1,5-2 мин.
Преимущества резиновой прокладки всё же превосходят затраты на её установ-

1 li которые пациенты чувствительны к латексу, из которого сделана резиновая

цдка. В этом случае рекомендуют использовать специальную салфетку.
Повышение эффективности работы врача одновременным приёмом на
нескольких креслах
i ущепнующая ныне структура стоматологической помощи предусматривает
организацию дифференцированного приёма по разделам терапевтической, хирур-
гической и ортопедической стоматологии, детской стоматологии, ортодонтии. Это
подкреплено и соответствующими сертификатами специалистов, дающими право
•рачебного приёма только в рамках узкой специальности. Указанная структура,
наряду с определёнными преимуществами, которые в основном проявились на
первом этапе становления деятельности крупных государственных стоматологи1 ie
i ких учреждений, в настоящее время имеет и серьёзные недостатки.
\\ первую очередь к ним относят необходимость организации специализирован
iii.ix отделений либо специализированных кабинетов, для чего создают и оснаща-
ют соответствующие помещения (и i расчете м м1 HI одни рабочее место), в также
выделение дополнительного вспомогательного персонала. Если это организовано
в составе отделения, то н&блюдают более рациональное использование последнего,
поскольку в данном случае, например, медицинская сестра, которая положена по
штату на 3 должности врача-терапевта и 3 должности врача-ортопеда, может сразу
обслуживать нескольких врачей. Однако это подчас переходит в другую крайность,
когда, например, в одном и том же помещении работает более трёх специалистов,
а их обслуживает всего одна сестра. Медицинские сестры в настоящее время —
серьёзный дефицит, подчас даже больший, чем врачебный персонал. В данном
случае происходит нарушение как действующих штатных нормативов, так и эрго-
номических требований. Всё это, естественно, не способствует улучшению каче-
ства работы, а также не мотивирует увеличение объёма труда врача-стоматолога,
который подчас вынужден тратить время на ожидание полимеризации пломбы
или выполнять другую работу, не соответствующую его квалификации.
В условиях приёма врача-стоматолога общей практики (general dentistry),
существуют многоканальные связи между врачом-стоматологом и медицинской
сестрой, причём подчас связанные со значительной затратой времени как врача,
так и медицинской сестры.
Предложенный принцип организации стоматологического приёма (рис. 2-20)
предполагает исключение вышеуказанных неоправданных затрат времени и энер-
гии как первого, так и второго на выполнение основных и вспомогательных мани-
пуляций. Суть организационных предложений состоит в том, что впервые пред-
лагают внедрить поточный метод обслуживания по принципу оказания пациенту
стоматологической помощи «в четыре руки». Иными словами, врач-стоматолог,
вне зависимости от вида стоматологического приёма, получает себе в помощники
индивидуального ассистента.

Движения
™ врача
Кдепо КР.СПЙ Красяи
Кресло
препарирование э F1PHSM
манипуляция зубапод
КОРОНКУ __ Движения
гигиениста

Стол
гигиениста

Стул
гигиениста
Умывальник Умывальник

Рис. 2-20. Предлагаемый вариант организации терапевтического и ортопедического стома-

тологического приёма с ассистентом. Один врач ведёт приём одновременно на нескольких креслах
(четырёхкресельная модель кабинета — один врач, один гигиенист, ассистенты — на креслах 1, 2, 3).
Цифрами обозначены последовательные движения врача и гигиениста.
 имЛМИ.1ЛЦИ>1 II I7MII И I И1 II I.MIL1 I. ЧИЖИИ 11ИМП1]|И S1

Движения
f Квасив
~ врача
ч 4
ггропнпировявио прием

полок™ анестезии
Движения
гигиениста

Стол
гигиениста

Стул
Стол гигиениста
врача Умывальник Умывальник

Рис. 2-21. Оптимальный вариант организации терапевтического стоматологического приёма с асси-

• iciiniM. При этом один врач ведёт приём одновременно на нескольких креслах (четырёхкресельная
модель кабинета — один врач, один гигиенист, ассистенты на креслах 1, 2, 3). Цифрами обозначены
м<II.иодовательные движения врача и гигиениста.

Принципиальная особенность предложенной модели организации поточного

щшсма по принципу работы «в четыре руки» — возможность модульного регу-
цирования и организации различных видов приёма с учётом конкретных задач и
(•тм.тгологического статуса того или иного пациента. Для этого может быть орга-
кизован либо только терапевтический (рис. 2-21), либо ортопедический приём
мин же их сочетание (стоматология общей практики). При этом врач наиболее
ВЫСОКОЙ квалификации занимается наиболее сложной и ответственной работой, а
111 истент стоматологический помогает ему с учётом его квалификации.
При этом стоматолог выполняет сложные (или так называемые необратимые)
мнимиуляции: на первом кресле обрабатывает кариозную полость под пломбу; на
•Тором проводит анестезию и экстирпирует пульпу; на третьем расширяет, обра-
^пинцет и пломбирует корневые каналы. При этом его ассистенты проводят всю
необходимую подготовительную работу (или так называемые обратимые манипу-
ляции). Причём именно они постоянно находятся у пациента, а врач переходит от
щи lino кресла к другому по мере необходимости.
Дли реализации указанной программы предусмотрена специальная система сиг-
нализации, которая своевременно информирует врача о необходимости перейти
к.i тот или иной участок работы, где нужна его квалификация.
Подобная система организации работы стоматологических бригад позволяет
многократно увеличить производительность труда персонала и повысить каче-
<ню лечения. При этом максимальным образом можно использовать квали-
фикацию врача и освободить его от выполнения манипуляций, не требующих
1ЫСОКОЙ квалификации.
Впервые в качестве ассистентов работали не медицинские сестры, а стоматологи-
интерны и зубные врачи. Это позволило существенно расширить возможности
o t
ui I nun i n I \ПП III 1Г1

помощников стоматолога и поручать им порой более сложные стоматологические

манипуляции.
Подобная организация работы позволила резко увеличить объём и улучшить каче-
ство выполняемой работы в бригаде специалистов. Но в рамках закона есть одно пре-
пятствие — отсутствие сертификата специалиста по нескольким видам стоматологи-
ческой помощи одновременно. Однако эту проблему успешно решают путём освоения
врачами нескольких специальностей (в основном в негосударственных клиниках).
Конечно, это вынужденная адаптация к законодательству. В идеале проблема может
быть решена так же, как в развитых странах, — путём вузовской подготовки стомато-
лога широкого профиля, т.е. врача-стоматолога общей практики.
ПЕРСОНАЛЬНЫЙ МЕНЕДЖМЕНТ ПАЦИЕНТА
Введение в работу стоматологических поликлиник службы менеджеров обу-
словлено изменившимися функциями руководителей стоматологических учрежде-
ний. Если раньше главный врач сочетал в себе функции администратора и в ряде
случаев лечащего врача, отдавая всё же предпочтение первой, то на сегодня в связи
с расширением самостоятельности стоматологических учреждений и сокращением
бюджетного финансирования всё более остро встаёт проблема функционирова-
ния поликлиники в нынешних сложных экономических условиях. Это диктует
необходимость поиска неиспользованных, и в том числе внутренних, резервов,
для чего требуется введение в стоматологию принципиально новой должности —
менеджера. В его задачи входит обеспечение бесперебойной работы учреждения,
изыскание наиболее оптимальных путей повышения его экономической эффек-
тивности. В данном случае более авторитетно в качестве менеджеров выступают
специалисты не с медицинским, а с экономическим образованием. Во-первых, это
позволяет им лучше ориентироваться в хозяйственных проблемах, чётко пони-
мать социально-экономические аспекты, психологию пациентов рыночной эпохи,
а во-вторых, освободиться от стереотипов старого медицинского мышления, когда
стоматологическая помощь была бесплатной и не существовало иных стимулов
повышения производительности труда, как административно-командных.
В функции менеджера (более подробно об этом будет изложено ниже) входит
прежде всего обеспечение полноценной загрузки врачебного персонала. Здесь он
принципиально отличается в своих функциях от деятельности ныне существующих
регистратур стоматологических учреждений. Последние не заинтересованы в пото-
ке пациентов, не регулируют его, а лишь регистрируют обратившихся и более или
менее точно производят его распределение по видам стоматологического приёма.
Менеджер, знакомый с основными службами и отделениями поликлиники, владеет
методами передачи пациента другим специалистам, осуществляя диспетчерские
функции, лично отслеживает диагностические и физиотерапевтические курсы лече-
ния, хирургический приём, обеспечивает взаимосвязь с зуботехнической лаборато-
рией, регулирует финансовые вопросы, по сути, становясь как бы личным предста-
вителем пациента в стоматологической поликлинике. Это помощник заведующего
отделением (подразделением), выполняющий строго определённые функции.
• Организует слаженную работу стоматологического подразделения.
«• Регулирует потоки больных по видам стоматологического приёма.
-*• Осуществляет управленческие функции по оформлению и хранению карт
амбулаторного больного и записи больных на последующее лечение, диа-
гностические манипуляции и т.д.
•> Координирует деятельность вспомогательных служб стоматологической
поликлиники, обеспечивая сокращение сроков диагностического обследо-
вания, дополнительных консультаций и лечения больных.
о В случае невозможности удовлетворить запросы пациента, согласовывает
свои действия с администрацией.
 ИГ1ЛМИ.1АЦИИ IH'AII! HI И1 II I Г, ПИ 1.Н1МЛ I Nlllll И'11 (.Mill ПИМ111Ц1/1 OS

• < >< уществляет необходимые мероприятии но привлечению пациентов встома-

гологнческую поликлинику,
о Осуществляет информационное (мотивационное) анкетирование.
• Заключает договоры со страховыми компаниями, обеспечивая предвари-
тельное бронирование врачебного времени на имя страховой компании (по
программе добровольного страхования пациентов).
• Заключает от имени администрации договоры с предприятиями и организа-
циями на абонементное обслуживание их сотрудников.
«• Проводит работу по пропаганде гигиены полости рта и здорового образа
жизни пациентов.
•о Обеспечивает социальные контакты (социальный патронаж) с постоянны-
ми пациентами отделения (подразделения).
I [ри работе в бригаде к функциям менеджера добавляют:
обеспечение бесперебойной работы бригады;
0 контроль над своевременностью выполнения всех назначенных врачом диа-
гностических и вспомогательных процедур, предупреждение возможных и
ликвидация возникших конфликтов с пациентами и производственных кон-
фликтов в поликлинике;
организация планового потока пациентов без перегрузок врачебного и вспо-
могательного персонала.
Вопросы материально-технического обеспечения, проведение санитарно-
|||1н1 nun:шидсмических мероприятий, вопросы внутреннего трудового распорядка
м компетенцию менеджера не входят.
Введение ми к'джера в практику работы стоматологической поликлиники позво-
ЧИЛО кардинальным образом изменить вопросы организации стоматологической
Помощи и различных видов стоматологического приёма. С введением в штатное
i> и щи ,и [неуказанных специалистов удалось свести к минимуму численность пер-
или регистратуры. Так, на заключительном этапе настоящего эксперимента в
|