Mestrado Integrado em Medicina – 6º ano

Ano lectivo 2019/2020

Estágio Parcelar de Saúde Mental

Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

Assistente: Pedro Rodrigues

Modelo de História Clínica

I) Identificação
a. Contexto da colheita da história clínica (quem colheu os dados, quem forneceu os dados),
local, data
b. Iniciais do primeiro e do último nome do doente (ex: J. S.), género, idade, profissão,
escolaridade, estado civil, naturalidade, onde mora, com quem mora

II) Motivo de internamento

a. Descrever, nas palavras do doente, os motivos que levaram ao internamento actual (Ao
longo de toda a história clínica, utilizar “aspas” para assinalar as citações do doente, com
sic em seguida).
b. Referir a duração do internamento
c. Referir, se possível, a partir de onde foi internado (ex: serviço de urgência, consulta
externa)
d. Referir, se possível, se o internamento é voluntário ou compulsivo
e. Opcionalmente pode avaliar-se o grau de fiabilidade da informação

III) História da doença actual

a. Descrever pormenorizadamente e por ordem cronológica os sintomas que levaram ao
presente internamento, incluindo, para cada sintoma, o seu:
i. Início
ii. Duração
iii. Gravidade
iv. Flutuação (incluindo eventuais factores de alívio ou de agravamento)
b. Avaliar o impacto dos sintomas na vida pessoal ou profissional
c. Negar sintomas tipicamente associados aos sintomas presentes
i. Ex: pesquisar ideação suicida num doente deprimido, pesquisar actividade
alucinatória auditivo-verbal num doente delirante
d. Pesquisar relação dos sintomas com eventuais factores desencadeantes ou precipitantes
(ex: outra doença médica, despedimento, divórcio, consumo de tóxicos, etc.)
e. Tratamentos já efectuados para os sintomas descritos (sobretudo antes do internamento):
i. Se medicação, incluir nomes dos fármacos, via de admnistração, doses,
posologia, data de início e de fim, eficácia, efeitos secundários, adesão
terapêutica
ii. Se psicoterapia, incluir, se possível, orientação (ex: cognitivo-comportamental,
psicodinâmica), duração e eficácia
IV) História pregressa
a. Antecedentes psiquiátricos
i. Descrever eventuais episódios prévios de doença psiquiátrica, diagnósticos,
seguimento, internamentos (incluindo data, local, motivo, duração) e tratamentos
efectuados.
ii. Pesquisar tentativas de suicídio prévias ou outros comportamentos auto-lesivos
b. Antecedentes médico-cirúrgicos
i. Enumerar diagnósticos de doenças médicas ou cirúrgicas, seguimento,
tratamentos efectuados.
ii. Pesquisar especificamente epilepsia, traumatismo cranio-encefálico e dor crónica
iii. Se presença de doença grave (ex: neoplasia), deve ser avaliada a reacção à
doença, mecanismos de coping
iv. Se mulher: história reprodutiva
c. Uso de substâncias
i. Tipo de substâncias (álcool, drogas ilícitas, medicação [ex: benzodiazepinas ou
estimulantes], tabaco, cafeína), via de administração, frequência, tolerância,
abstinência, problemas derivados do consume, tentativas de interromper
consumos, tratamentos efectuados
ii. Podem ser pesquisadas outras adicções comportamentais (ex: jogo, internet, etc)
d. Medicação actual
i. Nomes dos fármacos, via de administração, doses, posologia, data de início,
eventuais efeitos secundários, adesão
ii. Pesquisar alergias

V) História biográfica
a. História pessoal
i. Gravidez
1. Planeada, desejada ou indesejada; semanas de gestação; tipo de parto;
idade dos pais; pesquisar abuso de álcool ou drogas por parte da mãe
ii. Desenvolvimento psicomotor
1. Marcha; fala; primeiras recordações da infância; temperamento na
infância (ex: criança afectuosa, oposicionista, irritável, instável, asténica,
feliz, indiferente); sintomas psicopatológicos da infância (enurese,
oncoprese, tiques, terrores nocturnos, sonambulismo, problemas com a
alimentação, gaguez, onicofagia, ranger de dentes, hiperactividade)
iii. Idade escolar
1. Aproveitamento, dificuldades de aprendizagem, socialização e adaptação
(ex: tímido, extrovertido, isolado, agressivo)
iv. Adolescência
1. Integração com os pares, grupos, atitudes religiosas ou políticas,
preferências musicais, primeiras experiências sexuais, se mulher: idade
da menarca
v. Idade adulta
1. Vida profissional
a. Habilitações, profissões, desempenho, relações com os colegas
2. História sexual
 a. Puberdade, menarca
b. Primeiras experiências sexuais
c. Relações prévias
d. Vida sexual actual, alterações recentes
3. Casamento
a. Duração da relação, idade do casamento, personalidade do
cônjuge, profissão do cônjuge, caracterização da relação
4. Filhos
a. Número de filhos, idades, estado de saúde, segurança das
crianças
b. História familiar
i. Pais, irmãos: Estado de saúde actual ou, se falecidos, causa da morte; doença
psiquiátrica; doença médica ou cirúrgica (pesquisar demência nos pais); história
de suicídio ou tentativas de suicídio; tratamentos recebidos; profissão;
personalidade; relação com o doente; consumos de tóxicos
ii. Se for complexa pode ser resumida numa árvore genealógica

VI) Personalidade prévia

Características da personalidade (A [peculiares]: distante, desconfiada, excêntrica; B [impulsivas]:

instável, dramática, autocentrada, agressiva; C [ansiosas]: inibida, submissa, perfeccionista),
temperamento (dimensões: procura da novidade, evitamento do perigo, sociabilidade, persistência),
carácter (configurações: creativo, fanático, autoritário, organizado, desorganizado, flutuante,
melancólico, irritável), relações com os outros, externalização vs. internalização, objectivos,
actividades de lazer.

VII) Exame do estado mental

a. Aparência e comportamento
i. Comportamento na enfermaria (ex: a dormir; a conversar com outros doentes;
inquieto; isolado; com solilóquios), reacção à abordagem (forma como
cumprimenta, como acede à entrevista), apresentação (ex: cuidada;
desmazelada; excêntrica; bizarra; pretensiosa; extravagante), postura (ex:
adequada; desinibida; teatral; apelativa; calma; retraída; temerosa; dominadora;
submissa; defensiva; postiça; cordial; distanciada; descontraída; próxima;
querelante; sedutora) e morfologia (ex: leptossómica, pícnica ou atlética).
ii. Movimento (ex: tiques, maneirismos, estereotipias, tremor, movimentos
discinéticos, acatisia, distonia, catatonia, flexibilidade cérea, negativismo,
ecopraxia, etc), gesticulação (ex: viva, rígida, limitada, expressiva), actividade
(inquieto, agitado, hiperactivo, prostrado, sonolento), expressão facial (viva, triste,
desconfiada, alegre, perplexa) e mímica (natural, hipomimia, expressiva, bizarra).
iii. Contacto (ex: sintónico; distónico; empático; superficial; em oposição; indiferente
ou indiferenciado; excessivamente próximo)
iv. Se normal, ex: “Encontro o doente sozinho na sala de convívio, acede facilmente
à entrevista. Apresentação cuidada, postura adequada e cordial. Sem alterações
motoras. Contacto sintónico.”
b. Consciência, orientação e atenção
i. Vigília ou grau de consciência: hipervigil, vigil, confusão, estupor, obnubilação,
coma. (Existem ainda: torpor, estados oníricos, estados dissociativos, expansão
da consciência, cataplexia)
ii. Orientação no tempo, no espaço e na pessoa; autopsíquica e alopsíquica
iii. Atenção captável, difícil de captar ou impossível de captar; fixável ou
dispersável/distráctil. (para testar a atenção: subtracções de 3 ou de 7 a partir de
100).
iv. Se normal, ex: “Vigil. Orientado no tempo e no espaço, auto e alopsiquicamente.
Atenção captável e fixável.”

c. Memória, cálculo e julgamento

i. Memória imediata ou de trabalho (dizer um número com 7 dígitos e pedir ao
doente para o repetir imediatamente a seguir); memória de curto-prazo (dizer três
palavras e pedir ao doente para as repetir 3 a 5 minutos depois); memória recente
(o que comeu ao pequeno-almoço, notícias dos últimos dias); memória de longo-
prazo / remota (onde nasceu, onde andou na escola primária, nome da professora,
nomes dos netos, data de nascimento dos filhos). Amnésia anterógrada ou
retrógrada. Confabulação.
ii. Testar capacidade de efectuar contas simples (Ex: se comprar um bolo que custa
1,5€ e pagar com uma nota de 5€, quanto é que tem de receber de troco?).
iii. Juízo crítico (ex: o que faria se encontrasse um envelope na rua com selo e
moradas?), conhecimento (ex: quem é o presidente da república?), raciocínio
abstracto (ex: interpretação de provérbios, prova de semelhanças)
iv. Se normal, ex: “Sem alterações da memória, cálculo ou julgamento”

d. Discurso
i. Espontâneo, provocado, em mutismo ou sob pressão; débito aumentado ou
diminuído; velocidade acelerada ou diminuída; alterações da sintaxe (ecolalia,
palilalia, logoclonia); alterações da semântica (ex: afasia e perifrasias, parafasias,
neologismos); alterações da articulação (ex: disartria, disfemia ou gaguez,
anartria).
ii. Se normal, ex: “Discurso espontâneo, sem alterações da sintaxe ou da semântica”

e. Pensamento
i. Curso do pensamento
1. Taquipsiquismo (pensamento acelerado), pensamento inibido, bloqueios
do pensamento
ii. Forma do pensamento
1. Afrouxamento associativo, tangencialidade, descarrilamento,
verbigeração, pensamento hiperinclusivo
2. Fuga de ideias, associações por consonância
3. Circunstancialidade, prolixidade
4. Perseveração
iii. Conteúdo do pensamento
1. Ideação delirante
a. Cariz persecutório, auto-referência, controlo ou passividade,
posse do pensamento, grandioso, bizarro, culpa, nihilista,
hipocondríaco, ciúme, sexual, erotomaníaco
 b. Delírio primário (percepção delirante) ou secundário (ideias
deliróides, interpretações delirantes)
2. Obsessões e compulsões
3. Ideias sobrevalorizadas
iv. Se normal, ex: “Pensamento lógico e ordenado, sem alterações do curso, forma
ou conteúdo.”

f. Percepção
i. Ilusões, distorções perceptivas
ii. Alucinações auditivo-verbais (vozes de comando ou na segunda pessoa, vozes
comentadoras ou na terceira pessoa, vozes a discutir, pensamentos audíveis, eco
dos pensamentos); visuais; olfactivas e gustativas; tácteis superficiais (ou
hápticas); senestésicas ou viscerais; cinestésicas; autoscópicas; reflexas
iii. Pseudoalucinações, alucinações funcionais, alucinoses
iv. Se normal, ex: “Não se apuram alterações da percepção.”

g. Humor
i. Natureza: humor eutímico, depressivo/deprimido, elacção do humor, irritável,
ansioso (pesquisar sintomas físicos de ansiedade)
ii. Congruência: Afectos congruentes com o humor, incongruentes com o humor,
desadequação afectiva
iii. Variabilidade: labilidade emocional ou do humor, incontinência emocional,
aplanamento afectivo, embotamento afectivo
iv. Pesquisar ideação suicidária (com ou sem plano), comportamentos auto-lesivos,
ideação homicida
v. Se normal, ex: “Humor eutímico, afectos congruentes. Sem ideação suicidária.”

h. Vida instintiva
i. Sono: insónia inicial, intermedia ou final
ii. Apetite: mantido, diminuído ou aumentado. Pesquisar alterações do
comportamento alimenar (restrição, comportamentos purgatives, binge eating)
iii. Se normal, ex: “Sem alterações da vida instintiva.”

i. Insight
i. Reconhece a presença dos fenómenos que identificámos na colheita da história?
Reconhece esses fenómenos como anormais ou patológicos? Reconhece-os
como produto de doença mental? Reconhece a necessidade de tratamento?
ii. Se normal, ex: “Crítica presente para a situação clínica e para a necessidade de
tratamento.”

VIII) Exames complementares de diagnóstico

a. Breve descrição dos exames complementares de diagnóstico realizados até à data (ex:
análises laboratoriais [com doseamento de tóxicos], TC-CE, ECG, função tiroideia,
avaliação neuropsicológica, etc.)
 IX) Resumo
a. Incluir os achados positivos mais importantes de I a VIII.

X) Hipóteses de diagnóstico e discussão

a. Iniciar pelas hipóteses de etiologia médica ou tóxica
b. Após essas hipóteses iniciais, enumerar cada hipótese de diagnóstico psiquiátrico
(preferencialmente de acordo com a Classificação Internacional de Doenças da
Organização Mundial de Saúde) – da mais provável para a menos provável – e
posteriormente discutir os motivos a favor e contra cada uma delas.

XI) Tratamento
a. Seguimento: Internamento? Compulsivo ou voluntário? Hospital de dia? Consulta de
psiquiatria?
b. Terapêutica farmacológica: nome do(s) fármaco(s), via de administração, dose, posologia,
duração do tratamento
c. Psicoterapia: tipo, objectivos, duração

XII) Prognóstico
a. Tendo em conta a principal hipótese de diagnóstico e as características presentes no caso
descrito, referir quais os factores de bom prognóstico e quais os factores de mau
prognóstico

Bibliografia recomendada:

- Harrison P et al., “Shorter Oxford Textbook of Psychiatry”, 7th edition, Oxford University Press, UK
o Chapter 3 - Assessment

Bibliografia complementar:

- Kaplan & Sadock’s “Synopsis of Psychiatry”, 11th edition, Wolter Kluwer Health, USA
o Chapter 5.1 – Psychiatric Interview, History and Mental Status Examination
- Casey & Kelly “Fish’s Clinical Psychopathology”, 3rd edition, Royal College of Psychiatrists, UK