Manejo de la hipertensión en mujeres

embarazadas y posparto.
Autor:
Phyllis August, MD, MPH
Editores de sección:
Charles J Lockwood, MD, MHCM
Dr. George L Bakris
Subdirector:
Vanessa A Barss, MD, FACOG
Divulgaciones del contribuyente
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de
revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta:  enero de 2020. | Última actualización de este tema:  30
de enero de 2020.

INTRODUCCIÓN La hipertensión, ya sea preexistente o inducida por el

embarazo, es una complicación común del embarazo. Cuando es grave, puede

provocar un accidente cerebrovascular y la muerte, pero el reconocimiento y el
tratamiento rápidos pueden reducir el riesgo de estas complicaciones [ 1 ].

Este tema discutirá el tratamiento de la hipertensión en mujeres embarazadas y

posparto. Otros aspectos del embarazo complicados por la hipertensión se revisan
en temas separados, que incluyen, entre otros:

●(Ver "Preeclampsia: características clínicas y diagnóstico" ).

●(Ver "Preeclampsia: Manejo y pronóstico" .)
●(Ver "Preeclampsia: Prevención" ).
●(Ver "Eclampsia" .)
●(Ver "Hipertensión gestacional" .)

PRINCIPIOS GENERALES

Terminología de la hipertensión en el embarazo  :  existen cuatro trastornos

hipertensivos principales que ocurren en mujeres embarazadas:
●Preeclampsia-eclampsia : la preeclampsia se refiere al síndrome de nueva
aparición de hipertensión y proteinuria o nueva aparición de hipertensión y
disfunción del órgano terminal con o sin proteinuria ( tabla 1 ), con mayor
frecuencia después de 20 semanas de gestación en una mujer previamente
normotensa [ 2 ] La eclampsia se diagnostica cuando se han producido
convulsiones.
●(preexistente) hipertensión crónica - hipertensión crónica se define como
la hipertensión que antecede embarazo, está presente antes de la
20 ª semana de embarazo, o persiste por más de 12 semanas después del
 parto. (Ver "Descripción general de la hipertensión en adultos", sección
"Definiciones" ).
●Preeclampsia-eclampsia superpuesta a la hipertensión crónica - La
preeclampsia-eclampsia superpuesta a la hipertensión crónica se diagnostica
cuando una mujer con hipertensión crónica desarrolla un empeoramiento de
la hipertensión con proteinuria de inicio nuevo u otras características de
preeclampsia (p. Ej., Química elevada del hígado, bajo recuento de
plaquetas).
●Hipertensión gestacional: la hipertensión gestacional se refiere a la
presión arterial elevada detectada por primera vez después de 20 semanas
de gestación en ausencia de proteinuria u otras características de diagnóstico
de preeclampsia. Con el tiempo, algunos pacientes con hipertensión
gestacional desarrollarán proteinuria o disfunción del órgano terminal
característica de la preeclampsia ( tabla 1 ) y se considerarán preeclampticos,
mientras que a otros se les diagnosticará hipertensión preexistente debido a
la elevación persistente de la presión arterial posparto.

Medición de la presión arterial  :  la técnica apropiada y estandarizada para la

medición de la presión arterial es de vital importancia tanto en la oficina como en
el hogar. El esfigmomanómetro de mercurio se ha considerado durante mucho
tiempo el estándar de oro para medir la presión arterial, pero también se utilizan
muchos dispositivos automáticos diferentes para este propósito. La presión arterial
se obtiene después de cinco minutos de descanso, con la paciente sentada con
los pies en el suelo y las piernas sin cruzar o en una posición semi-reclinada con
la espalda apoyada. Ya sea sentado o en semi-Fowler, el brazo debe estar
apoyado y al nivel del corazón. La medición de la presión arterial en decúbito
lateral izquierdo, en el brazo izquierdo, no difiere sustancialmente de la presión
arterial que se registra en la posición sentada, y puede usarse si no es factible una
presión arterial sentada [3 ] Se debe usar un manguito de tamaño apropiado:
ancho de la vejiga 40 por ciento de la circunferencia y alrededor del 80 por ciento
de la parte superior del brazo. Se debe usar un manguito grande para adultos en
mujeres con una circunferencia de la parte superior del brazo de 35 a 44 cm, y un
manguito del muslo si la circunferencia de la parte superior del brazo es de 45 a
52 cm. Si se utiliza un método auscultatorio, el primer sonido audible (Korotkoff I)
es la presión sistólica y la desaparición del sonido (Korotkoff V) es la presión
diastólica [ 4 ]. Sin embargo, si los sonidos son audibles con el manguito
desinflado, lo que puede suceder en mujeres embarazadas, entonces se debe
utilizar Korotkoff IV [ 3 ]. La cafeína o la nicotina dentro de los 30 minutos de la
medición pueden aumentar las lecturas. (Ver "Medición de la presión arterial en el
diagnóstico y manejo de la hipertensión en adultos".)

Varias sociedades profesionales han publicado revisiones y directrices que

abordan la validación de dispositivos automatizados, así como la técnica
adecuada para medir la presión arterial en sujetos no embarazadas [ 5,6 ]. La
British Hypertension Society y la European Society of Hypertension han
recomendado que los dispositivos de medición de la presión arterial utilizados en
mujeres embarazadas se validen en esta población porque los cambios
hemodinámicos y vasculares que ocurren durante el embarazo pueden afectar la
medición. Sin embargo, un metaanálisis de estudios de validación de dispositivos
para la medición de la presión arterial en el embarazo destacó las limitaciones de
la información disponible sobre este tema [ 7] Aunque la mayoría de los
dispositivos aprobó un protocolo de validación para demostrar la equivalencia
estadística entre los dispositivos y el esfigmomanómetro de mercurio estándar de
oro en mujeres embarazadas, solo un tercio lo hizo sin ninguna violación del
protocolo (es decir, los criterios específicos necesarios para un rendimiento
adecuado y fiabilidad estadística) . La precisión de la medición de la presión
arterial en el embarazo es un área que requiere más estudio, tanto con respecto a
la técnica del operador como a la validación del equipo. (Consulte "Descripción
general de la hipertensión en adultos", sección "Medición de la presión arterial" ).

Cuándo tratar  :  la decisión de tratar la hipertensión durante el embarazo debe

considerar los riesgos y beneficios tanto para la madre como para el feto. El nivel
de presión arterial es el factor más importante: siempre se recomienda el
tratamiento de la hipertensión severa (definida como presión arterial sistólica ≥160
mmHg y / o presión arterial diastólica ≥110 mmHg) que persiste durante ≥15
minutos porque se cree que reduce el riesgo de maternidad. accidente
cerebrovascular y otras complicaciones maternas graves.

Al decidir si tratar la hipertensión leve (definida como sistólica de 140 a 150

mmHg, diastólica de 90 a 100 mmHg) a moderada (definida como sistólica de 150
a 159 mmHg, diastólica de 100 a 109 mmHg), adoptamos un enfoque prudente
que también considera al paciente comorbilidades y síntomas (p. ej., dolores de
cabeza, trastornos visuales), ya que los beneficios y los riesgos potenciales del
tratamiento son menos claros. Una preocupación importante ha sido que la
disminución agresiva de la presión arterial, o incluso los medicamentos en sí,
podría inhibir el crecimiento fetal y exponer al feto a otros efectos potencialmente
dañinos de estos medicamentos. Sin embargo, en los metanálisis de ensayos
aleatorios de tratamiento versus ningún tratamiento de mujeres embarazadas con
hipertensión leve a moderada (crónica o relacionada con el embarazo) [ 8,9] y el
ensayo CHIPS 2015 (Estudio de control de la hipertensión en el embarazo) que
asignó aleatoriamente a mujeres embarazadas con hipertensión a objetivos de
tratamiento de la presión arterial diastólica de 85 o 100 mmHg [ 10 ], el tratamiento
materno no aumentó el riesgo de parto de un pequeño para gestacional edad
infantil o causar un riesgo fetal excesivo. Estos hallazgos contrastaron con un
análisis de meta-regresión de 2002 que evaluó específicamente el efecto de
reducir la presión arterial materna sobre el peso fetal y concluyó que el crecimiento
fetal se vio significativamente afectado por la reducción de la presión arterial
media inducida por la terapia antihipertensiva (una caída de 10 mmHg en la
presión arterial media se asoció con una disminución de 176 g en el peso al nacer)
[ 11 ].

Tanto el metanálisis como el ensayo CHIPS demostraron que una presión arterial
más baja se asoció con una menor incidencia de hipertensión materna severa
durante el embarazo, pero no resultó en menos preeclampsia o accidente
cerebrovascular materno; sin embargo, todos los ensayos han tenido poco poder
para detectar diferencias en el accidente cerebrovascular [ 8-10 ]. La prevención
de la hipertensión severa en mujeres embarazadas puede tener beneficios
maternos y fetales ya que la hipertensión severa es un marcador bien establecido
de resultados adversos maternos y perinatales [ 12 ]. Además, la hipertensión
severa incontrolable puede conducir a un parto prematuro iatrogénico para
prevenir resultados adversos maternos.

Esta evidencia se describe en detalle a continuación:

●En un análisis de meta-regresión de 2002 que evaluó específicamente el

efecto de disminuir la presión arterial materna sobre el peso fetal, el peso al
nacer se redujo leve pero significativamente en asociación con la disminución
de la presión arterial media con terapia antihipertensiva: se asoció una caída
de 10 mmHg en la presión arterial media con una disminución de 176 g en el
peso al nacer [ 11 ]. Este efecto no estuvo relacionado con el tipo de
hipertensión o la elección de la medicación.
●En un meta-análisis de 2018 que evaluó los resultados maternos y fetales en
63 ensayos aleatorios de tratamiento versus ningún tratamiento de las
mujeres con hipertensión leve a moderada durante el embarazo, el
tratamiento no dio como resultado ya sea en beneficio del feto o el daño
[ 9 ]. La hipertensión leve a moderada se definió como presiones sanguíneas
de 140 a 169/90 a 109 mmHg relacionadas con cualquier categoría
diagnóstica de hipertensión del embarazo. La terapia antihipertensiva
disminuyó significativamente la incidencia de hipertensión severa en un 40 a
60 por ciento y la necesidad de medicamentos antihipertensivos adicionales
en un 40 a 65 por ciento sin aumentar la frecuencia de parto de un bebé
pequeño para la edad gestacional. No redujo significativamente las muertes
fetales o neonatales, el parto prematuro, la preeclampsia o la desprendimiento
prematuro de placenta.
●En un ensayo de 2015 (CHIPS, Control of Hypertension in Pregnancy Study)
que asignó al azar a mujeres embarazadas con hipertensión gestacional o
crónica a objetivos de tratamiento de la presión arterial diastólica de 85 mmHg
(control estricto) o 100 mmHg (control menos estricto), no hubo diferencias en
los resultados maternos, fetales o neonatales para los dos objetivos de
presión arterial, aunque menos mujeres en el grupo apretado desarrollaron
hipertensión severa [ 10] La diferencia media en la presión arterial entre los
grupos fue de 4,6 mmHg para la presión arterial diastólica y 5,8 mmHg para la
presión arterial sistólica. Es importante destacar que no hubo efectos fetales
adversos en aquellos asignados al azar a un control estricto. Un hallazgo
importante del ensayo CHIPS fue que, en un análisis post hoc, la hipertensión
materna severa se asoció con un menor peso al nacer y más parto prematuro,
preeclampsia y características del síndrome HELLP [ 12 ]. Las mujeres
asignadas al azar a un control menos estricto que desarrollaron hipertensión
severa tuvieron una mayor tasa de morbilidad materna grave.
En un análisis posterior, los autores no encontraron edad gestacional en la
que iniciar un control menos estricto dio como resultado mejores resultados
 [ 13 ]. Iniciar un control menos estricto (versus estricto) a <24 semanas se
asoció con menos pesos de recién nacidos a <10 ° percentil, pero este
beneficio se compensó con un aumento en el parto prematuro iatrogénico, lo
que no provocó un efecto general sobre la muerte o morbilidad perinatal. El
inicio temprano de un control menos estricto fue desventajoso para la madre,
ya que se asoció con un mayor riesgo de desarrollar hipertensión severa.
●En un metaanálisis de 2017 de 15 ensayos de terapia antihipertensiva versus
placebo / ningún tratamiento de mujeres embarazadas con hipertensión
crónica, la terapia antihipertensiva redujo la incidencia de hipertensión severa
(riesgo relativo [RR] 0.33, IC 95% 0.19-0.56), con no hay diferencia en el peso
al nacer, ni la incidencia de preeclampsia superpuesta, muerte fetal / muerte
neonatal, o pequeña para la edad gestacional [ 8 ].

Terapia antihipertensiva

En general la seguridad  - Todas las drogas antihipertensivas atraviesan la

placenta. No hay datos de ensayos aleatorios bien diseñados y grandes en los que
basar una recomendación sólida para el uso de un medicamento sobre otro. Los
datos sobre la eficacia comparativa para mejorar el resultado del embarazo y la
seguridad fetal son inadecuados para casi todos los fármacos antihipertensivos. A
la confusión en esta área se suman los datos que sugieren que las mujeres con
hipertensión crónica, tratadas o no, tienen un mayor riesgo de malformaciones
congénitas en la descendencia, particularmente malformaciones cardíacas, en
comparación con las mujeres normotensas. Aunque es posible que la hipertensión
aumente el riesgo de enfermedad cardíaca congénita (CHD) en la descendencia y
que los medicamentos antihipertensivos aumenten aún más este riesgo, también
es posible que la hipertensión y la CHD compartan factores de riesgo similares.

Una revisión sistemática y metaanálisis de 2017 de los resultados de recién

nacidos / niños después de la exposición en el útero a "cualquier" medicamento
antihipertensivo fue notable porque se identificaron 47 estudios primarios y solo 5
estudios se consideraron de alta calidad [ 14 ]. Los cinco estudios calificados como
excelentes sufrieron confusión asociada con la selección y la naturaleza de los
grupos de comparación y la forma en que se informó la exposición a los
medicamentos. Solo 12 de los 47 estudios fueron ensayos aleatorios, y en la
mayoría el tamaño de la muestra fue inferior a 300. Tanto los autores del
metanálisis como el editorial de la misma revista [ 15]] concluyeron que aunque se
han informado resultados adversos fetales y neonatales en mujeres expuestas a
medicamentos antihipertensivos durante el embarazo, no son posibles
conclusiones claras sobre el impacto de estos medicamentos en el embarazo y el
feto debido a las debilidades metodológicas significativas y la falta de poder
estadístico de los estudios disponibles . Dada la incertidumbre en esta área, se
recomienda a los médicos que usen medicamentos antihipertensivos cuando se
indique para prevenir la morbilidad y mortalidad cardiovascular materna durante el
embarazo y elegir aquellos con el mejor perfil de seguridad.
Riesgo de cardiopatía congénita  :  en una revisión sistemática previa que
evaluó el riesgo de enfermedad coronaria en la descendencia de mujeres con
hipertensión durante el embarazo en comparación con la descendencia de las
mujeres sin hipertensión, el riesgo de enfermedad coronaria fue aproximadamente
un 80 por ciento más alto en mujeres con hipertensión (RR 1.8, IC 95%: 1.5-2.2),
100 por ciento más alto en mujeres hipertensas tratadas (RR 2.0, IC 95% 1.5-2.7)
y 40 por ciento más alto en mujeres hipertensas no tratadas (RR 1.4, IC 95% 1.2-
1.7) [ 16] La magnitud del efecto fue generalmente similar en todos los subtipos de
CHD y en todo el rango de terapias antihipertensivas; sin embargo, los datos
fueron insuficientes para excluir diferencias modestas. Aunque se observó una
asociación positiva en 14 de 15 estudios, estos resultados deben interpretarse con
precaución como una relación dosis-respuesta entre la medicación
antihipertensiva materna y las enfermedades coronarias ni algunas características
potencialmente importantes de la población (p. Ej., Gravedad de la hipertensión). .

Opciones  :  los siguientes medicamentos son agentes antihipertensivos efectivos

con un perfil de seguridad aceptable en el embarazo. La elección del medicamento
depende de la agudeza y la gravedad de la hipertensión y de si se usa o no
terapia parenteral u oral; Estos factores se discuten a continuación. La respuesta a
la medicación antihipertensiva es variable, y las generalizaciones sobre la eficacia
comparativa en poblaciones hipertensivas generales o específicas son difíciles de
hacer. Los medicamentos más utilizados ( labetalol , nifedipina y metildopa ) no se
han examinado en ensayos de efectividad comparativa. (Ver 'Tratamiento de la
hipertensión en la preeclampsia' a continuación y'Manejo de mujeres
embarazadas con hipertensión crónica (preexistente)' a continuación.)

Metildopa  : la  metildopa se ha utilizado ampliamente en mujeres embarazadas y

se ha demostrado su seguridad a largo plazo para el feto [ 17-19 ], pero es solo un
agente antihipertensivo leve y tiene un inicio de acción lento (tres a seis
horas). Muchas mujeres no lograrán los objetivos de presión arterial con este
agente oral o les molesta su efecto sedante en dosis altas.

Aunque la metildopa no se usa ampliamente fuera del embarazo, sigue siendo útil
en este contexto, particularmente en mujeres que desarrollan efectos adversos o
son intolerantes a otros medicamentos más utilizados. La metildopa se ha utilizado
durante varias décadas y su seguridad se ha documentado más ampliamente que
otros agentes antihipertensivos. Los ensayos clínicos (por ejemplo, CHIP)
utilizaron este agente y demostraron que las mujeres tratadas con metildopa
pueden haber tenido mejores resultados en comparación con aquellas tratadas
con labetalol , aunque estos datos pueden estar sesgados por confusión residual
[ 19 ].

Betabloqueantes  :  en una revisión sistemática de 2013 de 13 estudios de

control de casos o cohortes basados en la población que examinan el riesgo de
malformaciones congénitas asociadas con la exposición oral a betabloqueantes en
el primer trimestre en comparación con ninguna exposición, no hubo un aumento
general en las malformaciones congénitas mayores (probabilidades relación [OR]
0,90, IC 95% 0,91-1,10) [ 20] Se observaron asociaciones con algunas
malformaciones específicas de órganos: defectos cardiovasculares (OR 2.01, IC
95% 1.18-3.42, 4 estudios), labio leporino / paladar hendido (OR 3.11, IC 95%
1.79-5.43, 2 estudios) y defectos del tubo neural (OR 3.56, IC 95% 1.19-10.67, 2
estudios). Una revisión sistemática de 2015 que examina específicamente el
riesgo de defectos cardíacos congénitos asociados con hipertensión tratada y no
tratada informó una asociación independientemente del estado del tratamiento y
un mayor riesgo en mujeres tratadas con betabloqueantes en comparación con
mujeres hipertensas no tratadas (RR 2.1, IC 95% 1.6-2.7 ) [ 16] Estudios
posteriores han informado resultados contradictorios, pero en general han
asegurado que no existe un gran aumento relativo o absoluto en el riesgo de
malformaciones generales o malformaciones cardíacas que sea independiente de
los factores de confusión medidos (p. Ej., Hipertensión, obesidad, diabetes) [ 21-
24 ] Más recientemente, el consorcio InPreSS reunió datos de grandes cohortes
procedentes de seis países e informó que el uso de betabloqueantes no se asoció
con grandes aumentos en los riesgos relativos y absolutos de malformaciones
mayores en general (RR 1.07, IC 95% 0.89-1.30; riesgo diferencia por 1000
personas expuestas 3.0, IC 95% -6.6 a 12.6) o malformaciones cardíacas (RR
1.12, IC 95% 0.83-1.51; diferencia de riesgo por 1000 personas expuestas 2.1, IC
-4.3 a 8.4), la clase de nacimiento más común defectos [ 23] Las fortalezas de este
estudio fueron que el uso de medicamentos se definió sobre la base de la
exposición durante el primer trimestre, el período principal de la organogénesis; la
exposición se basó en recetas completas, lo que evitó el sesgo de recuerdo pero
confirmó la ingesta real de la medicación; y el análisis se restringió a mujeres con
hipertensión, abordando el problema de la confusión por esta indicación común
para los betabloqueantes. Se requiere más investigación debido a las limitaciones
de estos datos, incluida la incapacidad para analizar los datos por tipo de
betabloqueante, la variabilidad en el momento de la exposición dentro del primer
trimestre y el hecho de que la mayoría de los estudios no abordaron las
diferencias en las indicaciones para la terapia con betabloqueantes ( p. ej.,
hipertensión versus control de la frecuencia cardíaca) y sesgos de recuerdo,
registro, publicación y supervivencia.

El labetalol tiene actividad de bloqueo adrenérgico alfa y beta, y los primeros

estudios en modelos experimentales sugirieron que puede preservar el flujo
sanguíneo uteroplacentario en mayor medida que los bloqueadores beta
tradicionales. Tiene un inicio de acción más rápido que la metildopa (en dos horas
versus tres a seis horas). Los ensayos aleatorios que compararon labetalol
con nicardipina o metildopa han demostrado que el labetalol es efectivo y
generalmente seguro en el embarazo, aunque no se han realizado ensayos de
efectividad comparativa diseñados adecuadamente [ 25-27] El labetalol se ha
asociado con hepatotoxicidad materna, que aunque es poco frecuente, es
importante reconocerlo, ya que puede confundirse con la química elevada del
hígado del síndrome HELLP (hemólisis, química elevada del hígado y recuento
bajo de plaquetas). La mayoría de los casos son reversibles, pero se han
reportado muertes [ 28 ]. Un estudio de cohorte retrospectivo, basado en la
población, observó resultados ligeramente más adversos (síndrome de dificultad
respiratoria, sepsis, convulsiones) entre los lactantes expuestos en el útero al
labetalol que los expuestos a la metildopa, pero solo cuando el tratamiento
materno fue para la hipertensión crónica en lugar de un embarazo agudo.
trastorno hipertensivo relacionado [ 29] Estos hallazgos pueden estar relacionados
con la duración del tratamiento en la hipertensión crónica y las diferencias en las
características basales de las madres en cada grupo de tratamiento (p. Ej.,
Gravedad de la hipertensión, control de la hipertensión), variables que no se
tienen en cuenta en el análisis. El labetalol puede administrarse por vía oral o
parenteral. Aunque menos estudiado en mujeres embarazadas, el pindolol y la
forma de acción prolongada de metoprolol son agentes alternativos aceptables
[ 30 ].

La seguridad de los bloqueadores beta-adrenérgicos sigue siendo controvertida

debido a informes inconsistentes de parto prematuro, restricción del crecimiento
fetal / pequeño para la edad gestacional, mortalidad perinatal y apnea neonatal,
bradicardia e hipoglucemia [ 14,18,29,31,32 ], así como informes inconsistentes de
un mayor riesgo de malformaciones congénitas discutidas anteriormente [ 16,20-
24 ]. Además, la relajación miometrial del útero grávido es un proceso mediado por
el receptor beta-2, y los bloqueadores beta-adrenérgicos no selectivos (como
el propranolol ) pueden contrarrestar el efecto de la estimulación beta-
2. Bloqueadores beta-adrenérgicos que carecen de propiedades de bloqueo alfa
(p. Ej., Atenolol) se han asociado con un peso placentario y fetal levemente más
bajo en el momento del parto cuando se usan al principio del embarazo y, en
general, se evitan si se dispone de un medicamento eficaz con un mejor perfil de
seguridad [ 33 ].

Los betabloqueantes generalmente se evitan en pacientes con asma, ya que

pueden precipitar el broncoespasmo. En un estudio de una gran base de datos
administrativa, el estado asmático ocurrió con mayor frecuencia en mujeres con
asma tratadas con labetalol que en aquellas tratadas con otros medicamentos
antihipertensivos (6.5 versus 1.7 / 1000 hospitalizaciones de mujeres con asma)
[ 34 ].

Bloqueadores de los canales de calcio  : los  datos sobre la seguridad de los

bloqueadores de los canales de calcio durante el embarazo son mixtos. Una
revisión sistemática de 2017 encontró evidencia de un mayor riesgo de muerte
fetal (OR 3.0, IC 95% 1.0-8.7), parto prematuro (OR 4.6, IC 95% 2.9-7.3) y
malformaciones cardiovasculares congénitas (OR 1.4, IC 95% 1.2- 1.7) en
embarazos expuestos a bloqueadores de los canales de calcio, pero los odds
ratios se basaron en estudios únicos, y los estudios no evaluaron el efecto de la
hipertensión tratada versus no tratada y no especificaron el tipo de trastorno
hipertensivo que se está tratando [ 14 ].

La nifedipina de liberación prolongada (30 a 90 mg una vez al día como tableta de

liberación sostenida, aumenta a intervalos de 7 a 14 días, dosis máxima de 120
mg / día) se ha utilizado sin mayores problemas [ 35 ]. Aunque el amlodipino se
usa ampliamente en personas no embarazadas con hipertensión, existen pocos
datos sobre su uso en el embarazo [ 36,37 ]. El informe más grande documentó
los resultados de nacimiento de 231 mujeres japonesas, de las cuales 48 tuvieron
exposición en el primer trimestre a amlodipino, 54 estuvieron expuestas a otros
antihipertensivos y 129 tuvieron hipertensión pero no estuvieron expuestas a
ninguna droga [ 37] La tasa de anomalías morfológicas fetales fue similar en los
tres grupos (rango de 4.2 a 5.6 por ciento), lo que sugiere que amlodipino puede
no estar asociado con un mayor riesgo de malformaciones. También se han
utilizado antagonistas del calcio no dihidropiridínicos como el verapamilo y
el diltiazem , aunque la mayoría de los informes en la literatura tienen un pequeño
número de mujeres.

Advertimos contra el uso de nifedipina oral de liberación inmediata , aunque la

opinión de un comité del Colegio Estadounidense de Obstetras y
Ginecólogos respaldó su uso como una opción de primera línea para el
tratamiento urgente de la hipertensión severa aguda en el embarazo o posparto,
particularmente en ausencia de vía intravenosa. acceso (otras opciones fueron
nifedipina, labetalol e hidralazina de liberación prolongada ; tenga en cuenta que
no se debe usar nifedipina sublingual) [ 38] En la mayoría de los casos, el uso de
nifedipina oral de liberación inmediata será seguro y bien tolerado; sin embargo, la
taquicardia y el dolor de cabeza son comunes, y existe un pequeño riesgo de una
caída aguda y precipitada de la presión arterial, lo que puede provocar una
reducción en la perfusión uteroplacentaria y el síncope materno. La duración de la
acción también es corta. Las preparaciones de liberación prolongada reducen la
presión arterial más lentamente (dentro de una hora en lugar de dentro de 5 o 10
minutos), y en muchos casos, este período de tiempo es suficiente. No hay
evidencia de que haya efectos adversos adicionales de la preparación de
liberación prolongada. Uno de los efectos secundarios más comunes de la
nifedipina oral de liberación inmediata es el dolor de cabeza, y en las mujeres con
preeclampsia, esto puede confundir la interpretación de las características
clínicas. Aunque la mayoría de los eventos cardiovasculares adversos (accidente
cerebrovascular,

En un metanálisis de 2014 de seis ensayos de tratamiento de la hipertensión

grave asociada al embarazo, menos del 2 por ciento de las mujeres tratadas
con nifedipina desarrollaron hipotensión, y la nifedipina de liberación inmediata,
la hidralazina parenteral y el labetalol se asociaron con tasas similares de efectos
adversos maternos y maternos. resultados fetales [ 39 ]. En un metaanálisis de
2015 que combinó siete ensayos con 363 parejas de mujeres y bebés con
hipertensión severa, la nifedipina oral se asoció con un menor riesgo de
hipertensión persistente y fue tan eficaz y segura como el labetalol intravenoso
[ 40].] Un ensayo aleatorizado posterior que incluyó a 60 pacientes encontró que
tanto la nifedipina oral como el labetalol intravenoso fueron efectivos para controlar
la presión arterial sin efectos secundarios adversos maternos o fetales, pero la
nifedipina redujo la presión arterial más rápidamente y fue más fácil de administrar
[ 41 ].
Hidralazina  : la  hidralazina intravenosa se ha utilizado ampliamente en el
contexto de la preeclampsia para el tratamiento agudo de la hipertensión
severa. Aunque un metanálisis demostró una tasa ligeramente mayor de eventos
adversos con hidralazina en comparación con labetalol , la evidencia no fue
suficiente para hacer una recomendación definitiva para un fármaco sobre el otro
[ 42 ]. La hidralazina se ha usado ampliamente durante muchos años en el
contexto de la hipertensión aguda en el embarazo y es un fármaco
antihipertensivo aceptable en este entorno [ 38,43] Sin embargo, la respuesta
hipotensiva a la hidralazina es menos predecible que la observada con otros
agentes parenterales. La hidralazina también se puede tomar por vía oral; sin
embargo, causa taquicardia refleja y retención de líquidos, lo que limita su utilidad
en el embarazo.

Diuréticos tiazídicos  :  el papel de los diuréticos tiazídicos ha sido motivo de

controversia, aunque algunas pautas sugieren que estos agentes pueden
continuarse en mujeres con hipertensión crónica que los tomaban antes del
embarazo [ 44,45 ]. No es probable que se produzca una disminución significativa
del volumen en este contexto, ya que la mayor parte de la pérdida de líquido
ocurre dentro de las primeras dos semanas de uso, suponiendo que la dosis del
medicamento y la ingesta de sodio en la dieta son relativamente constantes. Los
diuréticos no se usan generalmente en mujeres con preeclampsia a menos que se
haya desarrollado un edema pulmonar.

Clonidina  : la  clonidina tiene un mecanismo de acción similar a la metildopa y

puede ser un fármaco eficaz para el tratamiento de la hipertensión leve en el
embarazo [ 46-48 ]. Sin embargo, tiene efectos secundarios molestos y la
posibilidad de hipertensión de rebote si se detiene repentinamente, por lo que se
prefieren otros agentes. El autor lo ha prescrito para pacientes raros en los que no
se puede usar metildopa, nifedipina y labetalol . Debido a que la clonidina está
disponible como un parche transdérmico, es particularmente útil para pacientes
que no pueden tomar un medicamento antihipertensivo oral.

Drogas para evitar en el embarazo

Inhibidores de ACE, ARBs, inhibidores directos de la renina  -  enzima

convertidora de angiotensina (IECA), angiotensina II bloqueadores de los
receptores (BRA) y los inhibidores directos de la renina están contraindicados
durante el embarazo debido a que están asociados con anormalidades renales
fetales significativas cuando la exposición materna ha estado en la segunda mitad
del embarazo Una asociación entre la exposición del primer trimestre a los
inhibidores de la ECA (y probablemente los BRA) y las malformaciones del
sistema nervioso central y cardiovascular que se informó en un pequeño estudio
temprano se ha vuelto menos convincente después de la publicación de análisis
adicionales de muestras mucho más grandes que no confirmaron la asociación,
aunque quedan cuestiones de seguridad. Evitamos iniciar estos medicamentos
durante el embarazo y descontinuarlos en mujeres que planean un embarazo y
cambiar a otro agente [49 ]. (Ver "Efectos adversos de los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores en el
embarazo" ).

Antagonistas del receptor de mineralocorticoides  -  antagonistas del receptor

de mineralocorticoides (ARM; por ejemplo, espironolactona , eplerenona ) son otra
clase de fármacos que bloquean el sistema de angiotensina aldosterona
renina. Estos medicamentos también son diuréticos y son particularmente
efectivos en la hipertensión sensible a la sal y en pacientes con
hiperaldosteronismo.

La espironolactona atraviesa la placenta y nunca se ha demostrado que sea

segura en el embarazo. La actividad antiandrogénica de la espironolactona
siempre ha sido motivo de preocupación, especialmente en los fetos
masculinos. Se ha informado de la feminización de fetos de ratas macho después
del tratamiento de ratas hembras preñadas con altas dosis de espironolactona
[ 50 ]. Una revisión describió un informe de caso de genitales ambiguos en un
recién nacido humano de una madre tratada con espironolactona [ 51 ] y algunos
casos de recién nacidos sanos después de la exposición a espironolactona.

Se desconoce si la eplerenona , una ARM sin propiedades antiandrogénicas

introducida hace aproximadamente 10 años, será segura para el embarazo
humano. El amilorida inhibidor del canal de sodio epitelial (ENaC) se ha usado
raramente para tratar a mujeres embarazadas con hiperaldosteronismo o
síndrome de Liddle, y hay informes de casos esporádicos con resultados
favorables [ 52 ]. No podemos recomendar su uso en este momento debido a la
experiencia limitada.

Nitroprusiato  :  la experiencia clínica limitada (22 embarazos [ 53 ]) y la

posibilidad de intoxicación fetal por cianuro han restringido el uso
de nitroprusiato en el embarazo. El nitroprusiato (0.5 a 10 mcg / kg / min) es el
agente de último recurso para el control urgente de la hipertensión severa
refractaria; su uso debe limitarse a un corto período de tiempo en una situación de
emergencia [ 38,53,54 ].

Opciones para madres lactantes  : la  lactancia materna no aumenta la presión

arterial en madres lactantes. Los bloqueadores beta-adrenérgicos y los
bloqueadores de los canales de calcio ingresan a la leche materna; sin embargo,
la mayoría parece ser segura durante la lactancia [ 55 ] y los expertos los
consideran "compatibles" con la lactancia materna (ver medicamentos individuales
en la base de datos de medicamentos UpToDate o LactMed ). Es prudente
consultar con el pediatra del bebé antes de iniciar el uso de medicamentos
antihipertensivos maternos.

Dentro de cada clase de agentes antihipertensivos, los médicos deben seleccionar

el medicamento con la transferencia más baja a la leche humana [ 56 ].

●Bloqueadores beta y bloqueadores alfa / beta : el propranolol ,

el metoprolol y el labetalol tienen la transferencia más baja a la leche de esta
 clase de medicamentos, con dosis relativas para lactantes de menos del 2 por
ciento. Ninguno se ha asociado con eventos adversos en lactantes.
Por el contrario, atenolol y acebutolol se excretan más ampliamente en la
leche materna y se ha informado de bloqueo beta en lactantes [ 57-59 ]; por lo
tanto, otros agentes son preferibles para mujeres que están amamantando a
un bebé menor de 3 meses de edad o un bebé prematuro, o que están
tomando una dosis materna alta.
Debido a que existe poca o ninguna experiencia publicada
con carvedilol o bisoprolol durante la lactancia, se pueden preferir otros
agentes, especialmente durante la lactancia de un recién nacido o un bebé
prematuro.
●Bloqueadores de los canales de calcio : el diltiazem , la nifedipina ,
la nicardipina y el verapamilo están asociados con una dosis relativa para
lactantes de menos del 2 por ciento, lo cual es aceptable.
●Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) : estos
medicamentos se transfieren a la leche a niveles muy
bajos. Captopril y enalapril pueden usarse en mujeres lactantes. Sin embargo,
los recién nacidos pueden ser más susceptibles a los efectos hemodinámicos
de estos medicamentos, como la hipotensión y las secuelas, como la oliguria
y las convulsiones. Por lo tanto, sugerimos que se tenga en cuenta el estado
hemodinámico del bebé al decidir si las mujeres que toman estos
medicamentos deben amamantar.
No hay información sobre el uso de bloqueadores de los receptores de
angiotensina II durante la lactancia.
●Diuréticos : en teoría, los diuréticos pueden reducir el volumen de leche. La
hidroclorotiazida <50 mg / día se considera segura durante la lactancia. No
hay información disponible sobre furosemida , pero el efecto de la diuresis
intensa es preocupante.
●Metildopa e hidralazina : ambos medicamentos parecen ser seguros para el
recién nacido. Debido a que se ha informado de depresión materna después
de la administración de metildopa y que las mujeres posparto ya están en
riesgo de depresión posparto, el Colegio Estadounidense de Obstetras y
Ginecólogos sugiere evitar el uso de metildopa en mujeres posparto [ 45 ].

Actividad física  :  no recomendamos el reposo en cama para la mayoría de las

mujeres embarazadas con hipertensión, particularmente aquellas con hipertensión
crónica estable. La actividad restringida es perjudicial para la mayoría de las
mujeres y puede estar asociada con el descondicionamiento, la pérdida ósea y un
mayor riesgo de eventos tromboembólicos [ 60,61] La actividad reducida (incluido
el reposo en cama) para las mujeres con preeclampsia puede mejorar el flujo
sanguíneo uteroplacentario y prevenir la exacerbación de la hipertensión,
particularmente si la presión arterial no se controla adecuadamente; sin embargo,
no hay evidencia de que mejore significativamente los principales resultados
maternos o fetales. Las recomendaciones para el nivel de actividad deben ser
individualizadas; por ejemplo, es poco probable que una mujer con hipertensión
crónica estable al comienzo del embarazo se beneficie del reposo en cama,
mientras que a una mujer con preeclampsia recién diagnosticada en el tercer
trimestre se le debe recomendar que limite la actividad si se la trata como paciente
ambulatorio.

No existen ensayos aleatorios grandes que hayan evaluado los beneficios y

riesgos del reposo en cama en el tratamiento de mujeres embarazadas con
hipertensión de cualquier etiología. Una revisión Cochrane de 2005 del reposo en
cama durante el embarazo para el tratamiento de la hipertensión incluyó solo
cuatro ensayos con un total de 449 mujeres [ 62] Dos ensayos (145 mujeres)
compararon el reposo en cama estricto con un poco de reposo en el hospital para
mujeres con hipertensión proteinúrica y no encontraron diferencias en el resultado
entre los grupos. Los otros dos ensayos (304 mujeres) compararon algo de reposo
en cama en el hospital con actividad de rutina en el hogar para mujeres con
hipertensión no proteinúrica e informaron que algo de reposo en cama se asoció
con un riesgo reducido de hipertensión severa (1 ensayo, 218 mujeres; RR 0,58,
IC 95% 0,38 -0.89) y una reducción límite en el riesgo de parto prematuro (1
ensayo, 218 mujeres; RR 0.53, IC 95% 0.29-0.99).

Dieta  :  generalmente se recomienda una dieta normal sin restricción de sal

significativa, ya que la restricción de sal puede inducir un bajo volumen
intravascular [ 63 ].

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN EN LA

PREECLAMPSIA El tratamiento definitivo de la preeclampsia es el

parto, que siempre es beneficioso para la madre. Mientras la gravida permanezca

sin entregar, tiene un mayor riesgo de complicaciones como convulsiones,
desprendimiento de placenta, trombocitopenia, hemorragia cerebral, edema
pulmonar, hemorragia hepática y lesión renal aguda. El riesgo de estas
complicaciones disminuye en las horas posteriores al parto, ya que la
preeclampsia se resuelve después del parto y las secuelas a largo plazo son
raras. Sin embargo, el parto puede no ser beneficioso para el feto si nace
prematuro. Aunque el feto tiene un mayor riesgo de restricción del crecimiento
intrauterino y muerte fetal en el entorno preeclamptico, en casos seleccionados
puede buscarse un tratamiento conservador, incluida la terapia antihipertensiva,
para obtener la madurez fetal.

Las características clínicas, la evaluación y el tratamiento general de la

preeclampsia se revisan por separado. (Ver "Preeclampsia: características clínicas
y diagnóstico" y "Preeclampsia: manejo y pronóstico" ).

Indicaciones para la terapia antihipertensiva  :  no prescribimos terapia

antihipertensiva para la hipertensión leve en el contexto de la preeclampsia, que
definimos como presiones sanguíneas consistentemente menores de 150/100
mmHg. El beneficio de la terapia antihipertensiva en mujeres embarazadas con
hipertensión leve es una reducción en el riesgo de desarrollar hipertensión severa
[ 9 ], que puede no ser suficiente para justificar exponer al feto a los posibles
efectos adversos de estos medicamentos [ 11 ] (ver 'Principios generales
'encima). La disminución de la presión arterial no afecta el curso de la
preeclampsia porque el proceso patogénico primario es una anormalidad de la
vasculatura placentaria que resulta en una perfusión placentaria que, a su vez,
conduce a la liberación de factores que causan disfunción endotelial materna
generalizada con disfunción multiorgánica. (Ver "Preeclampsia: patogénesis" ).

La hipertensión severa debe tratarse para prevenir complicaciones vasculares

maternas (p. Ej., Accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca). No hay
consenso sobre el umbral óptimo de presión arterial para iniciar la
terapia. Iniciamos la terapia antihipertensiva en mujeres adultas con presiones
sistólicas ≥150 mmHg o presiones sanguíneas diastólicas ≥100 mmHg que
persisten durante ≥15 minutos. Podemos iniciar el tratamiento a niveles aún más
bajos en mujeres con signos de descompensación cardíaca o síntomas cerebrales
(p. Ej., Dolor de cabeza, trastornos visuales, molestias en el pecho, dificultad para
respirar, confusión) y en mujeres más jóvenes cuya presión arterial basal fue baja
(menos de 90 / 75 mmHg), pero reconocemos que esta recomendación no está
fuertemente basada en la evidencia.64 ]. Si este es el caso, entonces las mujeres
con preeclampsia pueden ser más susceptibles a las características neurológicas
de la enfermedad grave a presiones sanguíneas más bajas (p. Ej., ≥150 mmHg
sistólica), y esto ayudaría a reducir la presión sanguínea a niveles aún más bajos
(p. Ej., 145 / 95 mmHg). Si es probable que el parto se demore varios días,
creemos que la presión arterial debe mantenerse a un nivel <150/100 mmHg.

Otros médicos comienzan el tratamiento antihipertensivo cuando la presión

sistólica es ≥160 mmHg o la presión diastólica es ≥105 a 110 mmHg [ 65 ]. Sin
embargo, en un análisis de 24 mujeres con accidente cerebrovascular
relacionadas con la preeclampsia, el 4 por ciento tenía presiones sanguíneas
sistólicas> 155 mmHg y <160 mmHg [ 65 ], lo que respalda nuestro umbral inferior
para iniciar la terapia. La hipertensión sistólica severa parece ser más predictiva
de eventos cerebrales adversos que la hipertensión diastólica severa [ 66] En una
serie de casos retrospectivos de 26 muertes por accidente cerebrovascular
relacionado con preeclampsia / eclampsia en la que la presión arterial antes del
evento estaba disponible, la presión arterial sistólica fue> 160 mmHg en el 96 por
ciento de los casos (25/26), mientras que la presión arterial diastólica fue ≥ 110
mmHg en el 65 por ciento de los casos (17/26) y> 105 mmHg en el 73 por ciento
de los casos (19/26) [ 66 ]. Se identificó una probabilidad de buena a fuerte de
alterar el resultado en dos tercios de los casos, con una respuesta tardía a los
signos de advertencia clínicos (por ejemplo, dolor de cabeza) en el 91 por
ciento. Menos de la mitad de las mujeres recibió alguna terapia antihipertensiva
antes del accidente cerebrovascular, y la terapia farmacológica no fue óptima en la
mayoría de estos casos. Esta serie destaca la necesidad de un control rápido de la
presión arterial en mujeres embarazadas y posparto con hipertensión severa.
Se necesitan ensayos clínicos de alta calidad para aclarar los parámetros para el
uso de antihipertensivos en mujeres con preeclampsia. En la actualidad, faltan
pruebas de alta calidad para respaldar las recomendaciones de la práctica porque
los ensayos disponibles están limitados por varios factores, incluidas las
diferencias en las técnicas de medición de la presión arterial, los criterios de
diagnóstico, la etiología de la hipertensión y la presión arterial objetivo.

Elección del medicamento y la dosis  :  hay dos entornos en los que se usa la

terapia antihipertensiva en la preeclampsia:
●Manejo agudo de la hipertensión severa, que puede requerir terapia
parenteral, y
●Control de la presión arterial a más largo plazo durante el manejo expectante
de preeclampsia severa. (Ver "Manejo expectante de preeclampsia prematura
con características graves" .)

Terapia aguda  :  sugerimos labetalol intravenoso o hidralazina intravenosa como
agentes de primera línea para la terapia aguda de la hipertensión severa. Una
revisión Cochrane de medicamentos para el tratamiento de la presión arterial muy
alta en el embarazo concluyó que la elección del antihipertensivo debería
depender de la experiencia del médico y su familiaridad con un medicamento en
particular, teniendo en cuenta sus efectos adversos y las preferencias del
paciente, pero nimodipina , diazóxido y ketanserina probablemente fueron mejor
evitados [ 67 ].

Nuestro enfoque se describe a continuación ( tabla 2 ). La frecuencia cardíaca

fetal se controla continuamente durante la terapia aguda de hipertensión severa.

●Labetalol : recomendamos el labetalol intravenoso para la terapia de primera

línea porque es eficaz, tiene un inicio de acción rápido y un buen perfil de
seguridad.
Comience con 20 mg por vía intravenosa durante 2 minutos, seguido a
intervalos de 10 minutos con dosis de 20 a 80 mg hasta una dosis
acumulativa total máxima de 300 mg, si la presión arterial permanece por
encima del nivel objetivo. Como ejemplo, dé 20 mg, luego 40 mg, luego 80
mg, luego 80 mg, luego 80 mg. Se puede usar una infusión constante de 1 a 2
mg / min en lugar de una terapia intermitente. La caída de la presión arterial
comienza en 5 a 10 minutos y dura de 3 a 6 horas. La monitorización cardíaca
continua no es necesaria de forma rutinaria, pero debe usarse en pacientes
con comorbilidades relevantes (p. Ej., Enfermedad de la arteria coronaria).
Si bien el etiquetado del fabricante recomienda no exceder una dosis
acumulada de 300 mg (IV intermitente e infusión continua), puede ser
razonable exceder este umbral en pacientes estrechamente monitoreados
que responden.
Si el labetalol solo es ineficaz, el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (ACOG) sugiere cambiar a
la hidralazina [ 38 ]. Alternativamente, se puede usar nifedipina de liberación
prolongada oral o nicardipina intravenosa (ver más abajo).
●Hidralazina : comience con 5 mg por vía intravenosa durante 1 a 2
minutos; Si no se alcanza el objetivo de presión arterial en 20 minutos,
administre un bolo de 5 a 10 mg dependiendo de la respuesta inicial. Si una
dosis acumulada total de 20 a 30 mg en 24 horas no logra un control óptimo
de la presión arterial, se debe usar otro agente. La caída de la presión arterial
comienza en 10 a 30 minutos y dura de 2 a 4 horas. Si la hidralazina no es
efectiva, ACOG sugiere cambiar a labetalol [ 38 ].
●Nifedipina : la nifedipina, un bloqueador de los canales de calcio de
dihidropiridina, se usa ampliamente para tratar la hipertensión en el
embarazo, tanto en el contexto agudo como en el crónico. Existen varias
formulaciones diferentes de nifedipina:
•Formulación preferida: una tableta de liberación prolongada (30 mg), que
dura 24 horas y se conoce como nifedipina XL o CR o ER.
•Una tableta de acción intermedia (10 o 20 mg; en algunos países, esto
se conoce como retardo de nifedipina ), que tiene un inicio más tardío y
generalmente se prescribe dos o tres veces al día.
•Una cápsula de acción rápida y de inicio rápido (10 mg), que reduce la
presión arterial en 30 a 60 minutos. (En los Estados Unidos, el inserto de
la FDA / paquete señala que "las  cápsulas de nifedipina no deben usarse
para la reducción aguda de la presión arterial" [ 68 ].
La tableta oral de nifedipino de liberación prolongada de 30 mg es un agente
antihipertensivo eficaz que tiene menos probabilidades de provocar una caída
rápida y severa de la presión arterial que la cápsula oral y proporciona efectos
antihipertensivos durante varias horas. En algunas instituciones, la cápsula de
acción corta no está disponible debido a preocupaciones relacionadas con la
hipotensión y la activación simpática refleja exagerada.
Hay información limitada que compara las diferentes preparaciones en el
embarazo. En un estudio de Australia, comparando tabletas de nifedipina
de 10 mg (acción intermedia de liberación lenta) con cápsulas de 10 mg
(liberación inmediata) para el tratamiento agudo de la hipertensión severa en
el embarazo, a los 45 minutos y a los 90 minutos, las mujeres que recibieron
las cápsulas de liberación inmediata tuvo una caída significativamente mayor
en la presión arterial y un aumento en la frecuencia cardíaca en comparación
con las mujeres que recibieron tabletas de acción intermedia de liberación
lenta [ 69 ]. Más mujeres que recibieron tabletas requirieron una segunda
dosis debido a la hipertensión persistente después de 45 minutos, pero la
mayoría de las mujeres en ambos grupos alcanzaron la presión arterial
objetivo en 90 minutos.
Advertimos contra el uso de nifedipina oral de liberación inmediata , aunque el
ACOG aprobó su uso como una opción de primera línea para el tratamiento
de emergencia de la hipertensión aguda grave en el embarazo o el posparto
(otras opciones fueron labetalol e hidralazina ), particularmente cuando el
acceso intravenoso no es en su lugar [ 38 ]. En la mayoría de los casos, el
uso de nifedipina oral de liberación inmediata será seguro y bien tolerado; sin
embargo, existe el riesgo de una caída aguda y precipitada de la presión
arterial, lo que puede resultar en una reducción de la perfusión
 uteroplacentaria. Las preparaciones de acción más corta de nifedipina
también se asocian con una mayor incidencia de dolor de cabeza y
taquicardia.
Si se usa, una dosis común para la nifedipina de liberación inmediata es de 10
mg por vía oral inicialmente; Si no se alcanza la presión arterial objetivo en 20
minutos, administre 10 a 20 mg dependiendo de la respuesta inicial y repita la
presión arterial 20 minutos después; Si no se alcanza la presión arterial
deseada, administre otros 10 a 20 mg dependiendo de las respuestas
anteriores. Si la sangre objetivo aún no se alcanza en 20 minutos, cambie a
otro agente (p. Ej., Labetalol intravenoso ). En un ensayo que incluyó a 30
mujeres embarazadas con hipertensión severa sostenida (media 165/108
mmHg), se requirió una mediana de dos dosis para el control de la presión
arterial [ 70 ].

En raras ocasiones, la presión arterial no se controla con uno de los

medicamentos descritos anteriormente. Las opciones para la terapia de segunda
línea incluyen nicardipina o esmolol por bomba de infusión [ 38 ]. La dosis inicial
de nicardipino es de 5 mg / hora por vía intravenosa mediante bomba de infusión y
puede aumentarse hasta un máximo de 15 mg / hora. Una revisión de los estudios
de nicardipina por vía intravenosa para el tratamiento de la hipertensión severa en
el embarazo encontró que la presión arterial objetivo se alcanzó en 23 minutos en
el 70 por ciento de las pacientes embarazadas con hipertensión severa y el 91 por
ciento alcanzó la presión arterial objetivo en 130 minutos, sin que la madre o el
feto fueran graves. efectos secundarios [ 71] Otro estudio que examinó las
circulaciones uteroplacentarias y fetales con Doppler en 10 mujeres preeclamptic
severamente hipertensas que recibieron nicardipino intravenoso encontró que la
reducción de la poscarga desencadenó un aumento en el gasto cardíaco sin
reducir la perfusión uteroplacentaria o fetal [ 72 ]. Ningún estudio ha descrito el uso
de esmolol para el tratamiento de la preeclampsia, pero se ha utilizado en mujeres
embarazadas para controlar la hiperactividad simpática de la tormenta tiroidea
[ 73,74 ].

La nitroglicerina (trinitrato de glicerilo) es una opción para el tratamiento de la

hipertensión asociada con el edema pulmonar en las raras ocasiones en que los
diuréticos intravenosos no son efectivos [ 63 ]. Se administra como una infusión
intravenosa de 5 mcg / min y se aumenta gradualmente cada 3 a 5 minutos hasta
una dosis máxima de 100 mcg / min.

El nitroprusiato se administra como último recurso. (Ver 'Nitroprusiato' más arriba).

El sulfato de magnesio , que generalmente se administra a mujeres con

preeclampsia, eclampsia o hipertensión gestacional con características graves,
nunca sustituye el inicio inmediato del tratamiento antihipertensivo de la
hipertensión severa, ya que tiene efectos mínimos sobre la presión arterial.

Una revisión más completa de las dosis de drogas en emergencias hipertensivas y

posibles efectos secundarios se discute por separado. (Ver "Medicamentos
utilizados para el tratamiento de emergencias hipertensivas" ).
Terapia oral aguda de hipertensión severa en áreas de recursos
limitados  :  en algunas partes del mundo, la terapia oral está disponible, pero el
acceso a la terapia parenteral es limitado. En un ensayo clínico realizado en dos
hospitales públicos en Nagpur, India, que comparó el retardo de nifedipina oral (10
mg), labetalol oral (200 mg) y metildopa oral(1000 mg) en 894 mujeres con
hipertensión severa aguda que se presenta después de 28 semanas de gestación,
los tres antihipertensivos redujeron la presión arterial al rango deseado (120 a 150
mmHg sistólico y 70 a 100 mmHg diastólico) dentro de las seis horas en la
mayoría de las mujeres sin efectos adversos resultados, pero el retardo de
nifedipina fue exitoso en 84 por ciento en comparación con 77 y 76 por ciento de
éxito en los grupos de labetalol y metildopa, respectivamente [ 75 ]. La preparación
de nifedipina usada en este estudio, nifedipina retardada, no está disponible en los
Estados Unidos, donde la mayoría de los médicos usan nifedipina XL o CR, que
tiene un inicio un poco más lento pero una mayor duración de acción.

Terapia oral a largo plazo  :  ocasionalmente, las mujeres preeclamptic con

hipertensión severa alejadas del término se estabilizan y no se entregan de
inmediato (ver "Manejo expectante de preeclampsia prematura con características
severas" ). Después de la terapia parenteral aguda, los pacientes que están
siendo tratados con expectación podrían necesitar una transición a terapia
antihipertensiva oral. Una opción es labetalol 200 mg por vía oral cada 12 horas; la
dosis puede aumentarse hasta 800 mg cada 8 a 12 horas según sea necesario
según la respuesta del paciente y la tolerabilidad del fármaco, con una dosis
máxima de 2400 mg / día [ 2 ]. Se puede agregar hidralazina oral , si es necesario
para lograr y mantener la presión arterial objetivo. Alternativamente, nifedipina Se
puede iniciar XL o CR en lugar de labetalol.

Presión arterial objetivo  :  nuestras presiones sanguíneas objetivo son sistólicas

de 130 a 150 mmHg y diastólicas de 80 a 100 mmHg. La rapidez con la que la
presión arterial debe llevarse a niveles seguros es controvertida. La isquemia o el
infarto cerebral o miocárdico pueden inducirse mediante una terapia
antihipertensiva agresiva si la presión arterial cae por debajo del rango en el que
se puede mantener la perfusión tisular mediante autorregulación. Por lo tanto, la
reducción de la presión arterial media en no más de 25 por ciento más de 2 horas
y la consecución de un objetivo de 130 a 150 mmHg sistólica y diastólica de 80 a
100 mmHg parece razonable [ 76 ]. Reconocemos la falta de datos de ensayos
clínicos para respaldar estas recomendaciones, y la necesidad de individualizar la
terapia basada en factores maternos y fetales. (Ver"Manejo de la hipertensión
asintomática grave (urgencias hipertensivas) en adultos" .)

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN EN LA

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Las indicaciones y la elección de

la terapia antihipertensiva en mujeres con hipertensión gestacional son las mismas
que para las mujeres con preeclampsia. Las características clínicas, la evaluación
y el tratamiento general de estos pacientes se analizan por
separado. (Ver "Hipertensión gestacional" .)

Manejo de mujeres embarazadas con hipertensión crónica

(preexistente)

Riesgos del embarazo  : la  hipertensión con o sin tratamiento farmacológico

antihipertensivo se asocia con un resultado adverso del embarazo (p. Ej.,
Crecimiento fetal deficiente, muerte fetal, parto prematuro iatrogénico) y
representa una fracción sustancial de la morbilidad materna (p. Ej., Edema
pulmonar, accidente cerebrovascular, preeclampsia superpuesta, cesárea parto)
en comparación con embarazos normotensos [ 77 ]. Una revisión sistemática de
2014 de los estudios sobre el resultado del embarazo en mujeres con hipertensión
crónica, incluidas aquellas con preeclampsia superpuesta, informó las siguientes
incidencias y razones de riesgo de complicaciones en comparación con la
población obstétrica general de los Estados Unidos [ 78 ]:
●Parto por cesárea: 42.4 por ciento (IC 95% 35.0-50.1); RR 1.3 (IC 95% 1.1-
1.5)
●Parto prematuro <37 semanas - 33.0 por ciento (IC 95% 23.7-44.0); RR 2.7
(IC 95% 1.9-3.6)
●Preeclampsia superpuesta: 29.2 por ciento (IC 95% 21.6-38.2); RR 7.7 (IC
95% 5.7-10.1)
●Peso al nacer <2500 gramos - 22.2 por ciento (IC 95% 15.4-30.9); RR 2.7 (IC
95% 1.9-3.8)
●Cuidados intensivos neonatales: 19.3 por ciento (IC 95% 13.4-27.0); RR 3.2
(IC 95% 2.2-4.4)
●Muerte perinatal: 4.6 por ciento (IC 95% 3.0-7.1); RR 4.2 (IC 95% 2.7-6.5)

La mayoría de los estudios de resultados del embarazo no han distinguido entre

mujeres con hipertensión crónica sola versus aquellas con hipertensión crónica y
preeclampsia superpuesta [ 79 ], o entre mujeres con hipertensión controlada
versus no controlada.

El riesgo de resultados adversos del embarazo aumenta con la gravedad de la

hipertensión y la presencia de daño en los órganos terminales [ 80 ]. Los rangos
absolutos de riesgo de resultados adversos del embarazo informados en estudios
observacionales de mujeres con hipertensión preexistente leve son [ 30 ]:

●Preeclampsia superpuesta: 10 a 25 por ciento (versus 3 a 5 por ciento en la

población obstétrica general)
 ●Abruptio placentae - 0.7 a 1.5 por ciento (versus ≤1 por ciento en la
población obstétrica general)
●Restricción del crecimiento fetal: 8 a 16 por ciento (frente a 10 por ciento en
la población obstétrica general)

Estos riesgos fueron aún mayores en mujeres con hipertensión

preexistente severa en el primer trimestre, y fueron más altos para aquellas con
hipertensión severa y preeclampsia superpuesta:

●Preeclampsia superpuesta: 50 por ciento

●Placenta abrupta: del 5 al 10 por ciento
●Nacimiento prematuro: 62 a 70 por ciento
●Restricción del crecimiento fetal: 31 a 40 por ciento

La preeclampsia superpuesta, la desprendimiento prematuro de placenta y la

restricción del crecimiento fetal son razones comunes para el parto prematuro
iatrogénico. Del 12 al 34 por ciento de las mujeres con hipertensión preexistente
leve dan a luz prematuramente, a menudo por estas indicaciones y a menudo
requieren cesárea [ 30 ].

Las mujeres con hipertensión preexistente no controlada (≥140 mmHg sistólica y /

o ≥90 mmHg diastólica a pesar de la medicación antihipertensiva) en el embarazo
temprano tienen un riesgo particularmente alto de desarrollar hipertensión severa
y preeclampsia prematura más adelante en el embarazo (52 y 20 por ciento,
respectivamente, en un estudio [ 81 ]). A pesar de estos riesgos, el tratamiento de
la hipertensión preexistente durante el embarazo es controvertido. Los efectos
beneficiosos del tratamiento parecen estar limitados a la prevención de la
morbilidad materna y dependen de la gravedad de la
enfermedad. (Ver 'Indicaciones para el tratamiento' a continuación).

Evaluación materna  :  la evaluación inicial del paciente hipertenso se describe

por separado. (Ver "Evaluación inicial del adulto hipertenso" ).

Aunque es poco frecuente, las mujeres no obesas menores de 30 años con

antecedentes familiares negativos confirmados de hipertensión pueden tener
hipertensión secundaria, por lo que se deben considerar las causas de
hipertensión secundaria en aquellas con características clínicas sugestivas como
hipertensión severa o resistente, inicio agudo de hipertensión, anomalías
metabólicas asociado con hipertensión renovascular (actividad de renina
plasmática alta) o aldosteronismo primario (actividad de renina plasmática baja,
potasio sérico bajo), o inicio comprobado de hipertensión antes de la
pubertad. (Ver "Evaluación de la hipertensión secundaria" ).

●Pruebas de laboratorio de referencia de rutina: las pruebas de

laboratorio de referencia recomendadas para mujeres embarazadas con
hipertensión incluyen [ 30 ]:
•Análisis de orina
•cultivo de orina
 •creatinina
•glucosa
•electrolitos
•Análisis cuantitativo de la proteína urinaria.
Estas pruebas detectarán efectivamente la presencia de enfermedad renal crónica
y también identificarán comorbilidades importantes, como la diabetes mellitus. Las
mujeres con proteinuria en una tira reactiva de orina o análisis de orina deben
hacerse una prueba cuantitativa para la excreción de proteínas en orina de 24
horas. Los efectos del embarazo sobre la enfermedad renal materna y el efecto de
la enfermedad renal sobre el resultado del embarazo se analizan en detalle por
separado. (Ver "Adaptaciones maternas al embarazo: fisiología del tracto renal y
urinario" y "Embarazo en mujeres con enfermedad renal crónica sin diálisis" .)

●Pruebas adicionales
•Se debe obtener un electrocardiograma en mujeres con hipertensión de
larga evolución.
• Lamedición del nivel basal de ácido úrico en suero y la química del
hígado es razonable, pero no es obligatorio, ya que estas pruebas a
menudo se obtienen en la evaluación de la preeclampsia.
•Dado que tanto el hipotiroidismo como el hipotiroidismo pueden estar
asociados con la hipertensión, también es razonable evaluar la función
tiroidea, aunque los valores deben interpretarse con precaución ya que
las alteraciones en la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y los
niveles de hormona tiroidea no son inusuales, especialmente al comienzo
del embarazo. (Ver "Descripción general de la enfermedad de la tiroides y
el embarazo" ).

Indicaciones para el tratamiento  :  en todos los pacientes, un objetivo principal

del tratamiento de la hipertensión es minimizar el riesgo de eventos
cardiovasculares o cerebrovasculares maternos. Es poco probable que la
hipertensión leve no tratada durante el embarazo afecte este riesgo. Por otro lado,
la hipertensión severa no tratada, incluso a corto plazo, puede estar asociada con
resultados adversos graves.

Hipertensión crónica leve a moderada en el embarazo  :  la hipertensión

crónica leve a moderada en el embarazo se define como presión arterial sistólica
de 140 a 159 mmHg o diastólica de 90 a 109 mmHg. Este nivel de presión arterial
corresponde más estrechamente a la hipertensión primaria (anteriormente
"esencial") de la etapa 2. El tratamiento farmacológico de la hipertensión en
estadio 2 es el estándar de atención para la población general, con el objetivo de
alcanzar una presión arterial objetivo de <130/80 mmHg. (Ver "Descripción general
de la hipertensión en adultos" .)

Las indicaciones para iniciar fármacos antihipertensivos en pacientes con

hipertensión leve a moderada en el embarazo sin evidencia de daño a órganos
diana que no hayan sido tratados previamente o que hayan suspendido la terapia
no están claras. Ni la paciente ni el feto parecen estar en riesgo de presión arterial
levemente elevada durante el embarazo (sistólica <150 mmHg, diastólica <100
mmHg). No está claro si las mujeres con niveles de presión arterial
moderadamente elevados (presión arterial sistólica de 150 a 160 mmHg o
diastólica de 100 a 109 mmHg) tienen resultados benignos similares. Los ensayos
controlados, que generalmente incluyeron mujeres con hipertensión leve y
moderada, no han demostrado que la disminución de la presión arterial con
medicamentos antihipertensivos reduzca el riesgo de preeclampsia o
desprendimiento, o mejore el resultado fetal o materno, aunque estos estudios
probablemente no hayan tenido el poder suficiente para sacar conclusiones
definitivas. De las revisiones sistemáticas está claro que la terapia disminuye la
incidencia de hipertensión severa [9 ] Ocho a 13 mujeres tendrían que ser tratadas
con un medicamento antihipertensivo para prevenir un episodio de hipertensión
severa.

Las mujeres con hipertensión crónica que son normotensas o levemente

hipertensas con medicamentos pueden continuar su terapia o hacer que sus
agentes antihipertensivos disminuyan y / o suspendan durante el embarazo, con
un estrecho seguimiento de la respuesta de la presión arterial materna
[ 30,82 ]. No hay consenso sobre el mejor enfoque.

Según los datos disponibles, evitamos el tratamiento de mujeres embarazadas con

hipertensión leve y sin evidencia de daño a órganos diana, especialmente en el
primer trimestre, ya que la presión arterial normalmente disminuye a medida que el
embarazo avanza hacia el segundo trimestre ( figura 1 ). La resistencia vascular
sistémica normalmente disminuye en un 30 por ciento al principio del embarazo, lo
que puede conducir a una disminución de la presión diastólica de hasta 20 mmHg
y una disminución menor de la presión sistólica.

En las mujeres que ya están en terapia antihipertensiva y que tienen una presión
sanguínea temprana del embarazo inferior a 120/80 mmHg, consideraríamos
disminuir / suspender los medicamentos antihipertensivos y monitorear de cerca la
respuesta de la presión arterial [ 82 ]. Nuestras indicaciones para iniciar o
reinstituir la terapia antihipertensiva son presiones diastólicas persistentes de 95 a
99 mmHg, presiones sistólicas ≥150 mmHg o signos de daño de órganos diana
hipertensivos. Estos umbrales, aunque no están en el rango severo, permiten una
intervención no urgente con medicamentos orales, mientras que la hipertensión es
solo moderadamente elevada.

Reconocemos que estos umbrales y objetivos difieren de las recomendaciones del

Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, quienes recomiendan
suspender la terapia antihipertensiva a menos que la presión arterial esté
severamente elevada (sistólica ≥160 mmHg y / o diastólica ≥110 mmHg), a menos
que comorbilidades o insuficiencia renal. está presente [ 45 ]. Nuestra
preocupación con respecto a la suspensión del tratamiento hasta que la presión
arterial alcance niveles severos es que el riesgo materno puede aumentar
mientras se ajustan los medicamentos.
A continuación se proporcionan recomendaciones de varias organizaciones
nacionales. (Ver 'Recomendaciones de sociedades nacionales e internacionales
seleccionadas' a continuación).

Hipertensión secundaria complicada  : los  subgrupos de mujeres con

hipertensión leve a moderada parecen tener un mayor riesgo de complicaciones
maternas o fetales y pueden beneficiarse de la terapia antihipertensiva. Sugerimos
el tratamiento de estas mujeres para alcanzar presiones sanguíneas de 120 a
140/80 a 90 mmHg; Estas recomendaciones no se basan en datos de ensayos
aleatorios. Estos subgrupos incluyen mujeres con [ 30 ]:

●Hipertensión secundaria.
●Daño a órganos diana (p. Ej., Hipertrofia ventricular izquierda,
microalbuminuria, retinopatía).
●Dislipidemia.
●Edad materna mayor de 40 años.
●Historia de accidente cerebrovascular.
●Pérdida perinatal previa.
●Diabetes: la Asociación Estadounidense de Diabetes sugiere el tratamiento
de mujeres embarazadas con diabetes y presiones sanguíneas constantes>
135/85 mmHg, con un objetivo de presión arterial no inferior a 120/80 mmHg
[ 83 ]. (Ver "Tratamiento de la hipertensión en pacientes con diabetes
mellitus" .)

La hipertensión grave  -  La hipertensión grave en el embarazo (definida como

presión sistólica ≥160 y / o presión diastólica ≥110 mmHg) debe ser tratado para
proteger a la madre de complicaciones graves, tales como apoplejía, insuficiencia
cardíaca, edema pulmonar, encefalopatía hipertensiva o insuficiencia
renal . (Ver "Retinopatía hipertensiva moderada a severa y encefalopatía
hipertensiva en adultos" .)

Elección del medicamento  :  nuestra preferencia es comenzar el tratamiento

con labetalol , un bloqueador de los canales de calcio de acción prolongada (p.
Ej., Nifedipina de liberación prolongada ) o metildopa ( tabla 3 ).

Si las dosis máximas de un medicamento no son efectivas, se puede agregar un

segundo o tercer medicamento. Es importante controlar de cerca a las mujeres en
las que la presión arterial no responde bien a la terapia antihipertensiva, ya que
esto puede ser un signo de preeclampsia. Se deben realizar estudios de
laboratorio frecuentes y evaluaciones fetales, y si hay signos y síntomas de
preeclampsia, se debe considerar el parto.

Una revisión Cochrane sobre la terapia con medicamentos antihipertensivos para

la hipertensión leve a moderada durante el embarazo concluyó que los
bloqueadores beta y los bloqueadores de los canales de calcio parecían ser más
efectivos que las alternativas para prevenir la hipertensión severa [ 9 ].
Objetivo de presión arterial  :  en mujeres con hipertensión crónica en terapia
antihipertensiva, recomendamos mantener la presión arterial sistólica de 130 a
150 mmHg y la presión arterial diastólica de 80 a 100 mmHg. En mujeres con
daño a órganos diana, puede ser conveniente mantener la presión arterial por
debajo de 140/90 mmHg [ 30 ]. Actualmente no se ha resuelto si reducir la presión
arterial al rango "normal" (es decir, 120/80 mmHg) conferiría beneficios maternos o
fetales. En mujeres con hipertensión crónica en terapia antihipertensiva, ACOG
sugiere un objetivo de sistólica ≥120 mmHg y <160 mmHg y diastólica ≥80 mmHg
y <110 mmHg [ 45 ].

La presión arterial objetivo sigue siendo un área de controversia. En el ensayo

CHIP que asignó al azar a mujeres embarazadas con hipertensión gestacional o
crónica a objetivos de tratamiento de la presión arterial diastólica de 85 o 100
mmHg, las presiones sanguíneas logradas en los dos grupos fueron 133/85 mmHg
y 139/90 mmHg. El setenta y cinco por ciento de las mujeres tenían un diagnóstico
de hipertensión crónica. No hubo diferencias en los resultados maternos, fetales o
neonatales para los dos objetivos de presión arterial, aunque menos mujeres en el
grupo objetivo de presión arterial diastólica baja desarrollaron hipertensión severa
[ 10] Es importante destacar que no hubo efectos fetales adversos en aquellos
asignados al azar a la presión arterial objetivo más baja. Los resultados de este
ensayo son tranquilizadores porque las mujeres embarazadas lograron objetivos
de presión arterial similares a los logrados en mujeres no embarazadas y no
experimentaron eventos adversos relacionados con la presión arterial más baja. El
ensayo CHAP, que compara un objetivo de presión arterial más alta con un
objetivo más bajo en mujeres con hipertensión crónica, está en progreso y es
probable que no se complete durante aproximadamente dos años. Continuamos
recomendando un enfoque conservador como se discutió anteriormente.

Otros problemas de manejo del embarazo  : la  evaluación anteparto se dirige

hacia el diagnóstico temprano de preeclampsia y la restricción del crecimiento
fetal. Esto se logra mejor mediante visitas prenatales frecuentes para controlar la
presión sanguínea materna, la proteinuria y el crecimiento del fondo y mediante
una estimación clínica o ecográfica periódica del tamaño fetal [ 30 ].

Evaluación fetal  :  no existe consenso sobre el papel de la evaluación fetal

anteparto en el tratamiento de embarazos complicados por hipertensión materna
leve [ 76 ]. Se recomienda un examen de ultrasonido basal a las 16 a 20 semanas
de gestación para confirmar la edad gestacional. Se sugiere una segunda
ecografía en el tercer trimestre para detectar la restricción del crecimiento
fetal. Esto evita la incertidumbre sobre un diagnóstico de retraso del crecimiento
fetal versus una estimación incorrecta del momento de la concepción si una
ecografía tardía del embarazo muestra un feto pequeño [ 30 ].

En ausencia de preeclampsia superpuesta o restricción del crecimiento fetal, la

necesidad y la frecuencia de la evaluación fetal anteparto (prueba sin estrés,
puntuación del perfil biofísico) es controvertida. La vigilancia fetal cercana está
garantizada cuando existe un alto potencial de vasculopatía uteroplacentaria,
como ocurre con la preeclampsia superpuesta o la restricción del crecimiento
intrauterino. En estos casos, está indicada la evaluación en serie del crecimiento
fetal, con dos pruebas semanales sin estrés o examen de perfil biofísico, y
velocimetría Doppler de la arteria umbilical, en las últimas semanas de
embarazo. (Ver "Restricción del crecimiento fetal: detección y
diagnóstico" y "Ecografía Doppler de la arteria umbilical para la vigilancia
fetal" y"Restricción del crecimiento fetal: evaluación y manejo", sección sobre
'Manejo del embarazo' .)

Parto  :  no hay ensayos aleatorios que evalúen el momento óptimo para el parto
en mujeres con hipertensión preexistente sin restricción de crecimiento intrauterino
superpuesta o antecedentes o signos actuales de desprendimiento. El Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos sugirió el siguiente enfoque para el parto
de mujeres con hipertensión crónica [ 45 ]:

●≥38 + 0 a 39 + 0 semanas de gestación para mujeres que no requieren

medicación
●≥37 + 0 a 39 + 0 semanas para mujeres con hipertensión controlada con
medicamentos
●Parto prematuro tardío (34 + 0 a 36 + 6 semanas) para mujeres con
hipertensión severa difícil de controlar

Los rangos permiten el juicio del médico caso por caso, con la consideración de
factores tales como los niveles de estado estacionario y las tendencias en la
presión arterial, el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico, y el estado
cervical. La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá también afirma que
las mujeres con hipertensión preexistente no complicada que de otra manera
están bien deben ser consideradas para el parto a las 38 + 0 a 39 + 6 semanas de
gestación [ 84 ].

Este enfoque está respaldado por un estudio de más de 171,000 nacimientos

únicos en mujeres con hipertensión preexistente no complicada que encontró que
la inducción del trabajo de parto a las 38 o 39 semanas se asoció con un bajo
riesgo de morbilidad y mortalidad neonatal grave, con solo un aumento mínimo en
el riesgo de muerte fetal en comparación con el parto anterior [ 85 ]. Sin embargo,
una limitación importante de este estudio es que las mujeres con preeclampsia
superpuesta no pueden ser excluidas.

Para las mujeres con preeclampsia superpuesta u otras complicaciones del

embarazo (por ejemplo, restricción del crecimiento fetal, muerte fetal previa,
desprendimiento en el embarazo actual o pasado), el momento del parto debe
decidirse caso por caso según el tipo y la gravedad de Estas
complicaciones. (Consulte "Preeclampsia: manejo y
pronóstico" y "Desprendimiento de placenta: manejo y pronóstico a largo
plazo" y "Muerte fetal tardía y muerte fetal: incidencia, etiología y
prevención" y "Restricción del crecimiento fetal: evaluación y manejo", sección "
Tiempo de entrega ' .)
Analgesia posparto  :  la decisión de usar agentes antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) para la analgesia debe ser individualizada, ya que se sabe que
estos medicamentos causan elevaciones de la presión arterial en personas no
embarazadas con hipertensión. (Ver "AINE y acetaminofén: efectos sobre la
presión arterial y la hipertensión" .)

El efecto de los AINE en las mujeres con hipertensión posparto no está claro, ya
que los datos disponibles provienen de pequeños estudios con diferentes diseños
y hallazgos discordantes [ 86-91 ]. Si la presión arterial está elevada en el período
posparto, recomendamos evitar estos medicamentos ya que hay
disponibles analgésicos alternativos razonables (por ejemplo, acetaminofén ). Sin
embargo, los AINE deben seguir utilizándose preferentemente sobre los
analgésicos opioides [ 2 ].

HIPERTENSIÓN POSPARTO La hipertensión posparto puede

deberse a la persistencia de la hipertensión anteparto o intraparto, o puede ser de

nuevo comienzo. La preeclampsia posparto de nueva aparición a menudo se
asocia con dolores de cabeza persistentes y / o cambios
visuales. (Ver "Preeclampsia: características clínicas y diagnóstico", sección sobre
'Inicio o exacerbación de síntomas> 2 días después del parto' ).

Frecuencia y curso a corto plazo  : la  presión arterial alcanza un pico de tres a

seis días después del parto, y puede ser significativamente mayor en el período
posparto inmediato que antes del parto o intraparto. Se ha observado hipertensión
posparto en hasta un 20 por ciento de las mujeres dentro de las seis semanas
posteriores al parto [ 92 ]. Por lo general, se resuelve espontáneamente en unas
pocas semanas (promedio 16 ± 9,5 días) y casi siempre desaparece a las 12
semanas después del parto [ 93-95 ]. Sin embargo, algunos casos pueden tardar
hasta seis meses en resolverse [ 93 ]. La hipertensión que persiste más allá de
este período debe evaluarse y tratarse como en cualquier mujer no embarazada.

Etiología  :  la hipertensión posparto de nueva aparición transitoria puede deberse

a una combinación de factores, incluida la administración de un gran volumen de
líquidos intravenosos a mujeres que han tenido un parto por cesárea o anestesia
neuroaxial para el trabajo de parto, pérdida de vasodilatación asociada al
embarazo después del parto, movilización extravascular líquido después del parto,
administración de agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para la
analgesia posparto y / o administración de derivados del cornezuelo de centeno
para el tratamiento de la hemorragia posparto [ 92,96 ]. Los factores de riesgo
incluyen un mayor índice de masa corporal y antecedentes de diabetes mellitus
[ 92,97,98 ].

La preeclampsia o el síndrome HELLP pueden apreciarse por primera vez en el

período posparto y se presentarán con hipertensión posparto; estos diagnósticos
están respaldados por convulsiones (si hay eclampsia) y evidencia de laboratorio
de proteinuria, plaquetas bajas y / o químicas hepáticas
anormales. (Ver "Preeclampsia: características clínicas y
diagnóstico" y "Preeclampsia: Manejo y pronóstico" y "Síndrome HELLP
(hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas)" .)

El aldosteronismo primario es una causa rara de hipertensión posparto. Las

mujeres con este trastorno pueden tener una presión arterial más baja durante el
embarazo debido a los efectos natriuréticos de la progesterona y pueden
presentar hipertensión posparto significativa con o sin hipocalemia
[ 99 ]. (Ver "Fisiopatología y características clínicas del aldosteronismo primario" ).

Evaluación  : las  mujeres con hipertensión posparto de nueva aparición deben

ser evaluadas por antecedentes (incluida la revisión de medicamentos posparto y
equilibrio de líquidos), examen físico y estudios de laboratorio (química del hígado,
recuento de plaquetas, creatinina, proteína en la orina). La hipertensión posparto
de nueva aparición con anormalidades de laboratorio compatibles con
preeclampsia debe tratarse como tal, con tratamiento de la hipertensión materna,
monitorización estrecha y posiblemente sulfato de magnesio para prevenir
convulsiones. La presencia de síntomas neurológicos, cardíacos o
gastrointestinales o anormalidades de laboratorio sugiere un trastorno distinto de
la hipertensión transitoria relacionada con fluidos y / o medicamentos [ 94].] Si la
hipertensión persiste (ver arriba), se debe llevar a cabo una medicación
antihipertensiva, junto con una evaluación diagnóstica adecuada.

Manejo  : los  agentes antihipertensivos deben administrarse a mujeres con

hipertensión postparto persistente. La mayoría de los accidentes
cerebrovasculares relacionados con el embarazo ocurren en los primeros 10 días
después del parto [ 100 ] y generalmente dentro de las 48 horas posteriores
al parto, siendo la hipertensión el factor de riesgo más fuerte [ 101 ]. La evidencia
para guiar el manejo óptimo de la hipertensión posparto es limitada [ 102 ].

Creemos que los AINE deben usarse con precaución en mujeres en riesgo de
hipertensión postparto persistente, y tal vez en mujeres mayores, especialmente si
el uso de AINE persiste más allá del alta hospitalaria. Se recomienda un
seguimiento cercano de estas mujeres.

Los AINE, utilizados con frecuencia para la analgesia posparto, pueden contribuir
a la hipertensión posparto persistente. Aunque el riesgo general de aumentar la
presión arterial o causar una elevación persistente de la presión arterial parece ser
bajo, se han informado crisis hipertensivas [ 86-91 ] (ver "AINE y paracetamol:
efectos sobre la presión arterial y la hipertensión" ). Se han informado tres
pequeños ensayos clínicos que evalúan el impacto de los AINE en la hipertensión
posparto [ 89,90 ].

●Un ensayo de Panamá informó presiones sanguíneas significativamente más

altas en 57 mujeres con preeclampsia severa aleatorizadas posparto al
tratamiento con ibuprofeno en comparación con las aleatorizadas
a acetaminofén (n = 56) [ 89 ]. La proporción con presión arterial> 150 mmHg
 sistólica o 100 mmHg diastólica fue del 63 por ciento en el grupo de
ibuprofeno en comparación con el 28,6 por ciento en el grupo de
acetaminofén. La presión arterial permaneció más alta durante 96 horas de
seguimiento en el grupo de ibuprofeno.
●Otro ensayo de Nuevo México encontró que en 100 mujeres con
preeclampsia y características graves tratadas inmediatamente después del
parto con ibuprofeno 600 mg cada seis horas o acetaminofén 650 mg cada
seis horas (50 sujetos en cada grupo), la duración de la hipertensión de rango
severo ( en horas después de la entrega) fue similar en los dos grupos
[ 90 ]. Más de la mitad de las mujeres tuvieron partos vaginales, y la duración
promedio de la estancia hospitalaria fue similar en los grupos de ibuprofeno y
acetaminofeno (3.8 ± 1.4 versus 4.0 ± 1.3 días). Los resultados secundarios,
incluida la presión arterial posparto máxima y la proporción de mujeres que
toman medicamentos para la presión arterial al alta (66 por ciento de
ibuprofeno y 62 por ciento de acetaminofeno) fueron similares en ambos
grupos.
●Un tercer ensayo de California asignó al azar a 61 mujeres posparto con
hipertensión leve relacionada con un trastorno hipertensivo del embarazo
a ibuprofeno o acetaminofeno y encontró que la presión arterial media
promedio a las 48 horas posparto fue similar en ambos grupos
(aproximadamente 93 mmHg) [ 103 ]. El control del dolor y la duración media
de la estancia fueron similares en ambos grupos. Una proporción menor de
pacientes en el grupo de ibuprofeno logró diuresis (producción de orina ≥200
ml / hora durante cuatro horas consecutivas) antes del alta (61 versus 77 por
ciento), pero la diferencia no fue estadísticamente
significativa. Aproximadamente el 90 por ciento de los participantes tuvieron
partos vaginales y fueron dados de alta dentro de los dos días posteriores al
parto.

Estas pruebas tienen varias limitaciones: el seguimiento fue a muy corto plazo sin
una clara determinación del uso de analgésicos después del alta, las mujeres
tenían más probabilidades de tener preeclampsia que hipertensión crónica, no se
proporcionó la dosis acumulativa de ibuprofeno y los niveles de presión arterial al
alta no se proporcionaron en dos ensayos. Aunque estos datos sugieren que el
uso a corto plazo de los AINE puede no aumentar la presión arterial en mujeres
jóvenes (menores de 30 años) posparto con trastornos hipertensivos del embarazo
(especialmente con elevación de la presión arterial no severa) que tienen partos
vaginales y usan los medicamentos para un Un par de días, seguimos
preocupados por el uso de estos medicamentos en mujeres mayores que
necesitan analgesia prolongada (> 4 días) y que tienen hipertensión preexistente o
crónica. (Ver'Analgesia posparto' arriba.)

La hipertensión posparto severa, especialmente cuando es aguda y está asociada

con síntomas, siempre debe tratarse. Dada la vulnerabilidad de las mujeres al
accidente cerebrovascular periparto, recomendamos reducir la presión arterial con
agentes parenterales (p. Ej., Labetalol , hidralazina , nicardipina ) o un bloqueador
de los canales de calcio por vía oral cuando la presión arterial es ≥160 / 110
mmHg. Para niveles de 140 a 159, se puede considerar un agente oral si no hay
síntomas preocupantes como dolor de cabeza, dolor en el pecho o falta de
aliento. Las mujeres con hipertensión severa en el período posparto deben ser
monitoreadas de cerca, y la presión arterial debe reducirse en un corto período de
tiempo.

Los medicamentos similares a los utilizados en el embarazo a menudo se usan

después del parto, ya que la mayoría son compatibles con la lactancia materna. Si
se requieren agentes adicionales y la mujer está amamantando, es aconsejable
consultar con un pediatra u otra autoridad (ver "Opciones para madres lactantes"
más arriba). Una directriz sugiere evitar la metildopa posparto debido al riesgo de
depresión posnatal [ 63 ].

La terapia breve con furosemida (20 mg por vía oral una o dos veces al día

durante cinco días) puede facilitar el retorno a la normotensión en mujeres con
hipertensión severa, especialmente si se acompaña de edema debilitante; sin
embargo, el uso de cualquier diurético en este contexto no se ha estudiado
ampliamente [ 104-106 ]. En mujeres que amamantan, se evita la furosemida a
menos que sea esencial una diuresis materna inmediata.

En las mujeres con hipertensión crónica, se deben continuar los medicamentos

antihipertensivos o reanudar el régimen previo al embarazo después del parto,
considerando la seguridad en la lactancia y los ajustes de dosis para reflejar la
disminución en el volumen de distribución y la tasa de filtración glomerular que
ocurre después del parto [ 107 ]. Aunque es raro, los accidentes
cerebrovasculares asociados con el embarazo (tanto hemorrágicos como
trombóticos) tienen más probabilidades de ocurrir en el período posparto
[ 101 ]; por lo tanto, la hipertensión persistente no debe ser ignorada.

Planificación del alta  :  para las mujeres que no toman ningún medicamento

antihipertensivo, si la presión sanguínea es límite antes del alta, la presión arterial
debe seguirse de cerca después del alta; El control de la presión arterial en el
hogar es útil, si es posible. Se debe aconsejar a las mujeres que busquen atención
médica si desarrollan fuertes dolores de cabeza o si la presión arterial aumenta a
niveles severos.

La presión arterial también debe controlarse de cerca en las mujeres que toman
medicamentos antihipertensivos para evitar la hipotensión, ya que la presión
arterial de la mujer vuelve a su nivel basal normal. Si la presión sanguínea previa
al embarazo fue normal y la paciente no es hipertensa con la medicación, es
razonable suspender el agente antihipertensivo después de tres semanas y
controlar la presión sanguínea para evaluar si está indicado un tratamiento
adicional.
 PROGNOSIS A LARGO PLAZO DE MUJERES CON

HIPERTENSIÓN DURANTE EL EMBARAZO En un estudio de

casi 6000 mujeres que eran normotensas antes del embarazo, el 6 por ciento tenía
un trastorno hipertensivo durante el embarazo y aproximadamente el 1 por ciento
tenía hipertensión a los 3 a 12 meses después del parto [ 96] Las mujeres con un
trastorno hipertensivo del embarazo tenían más del doble de probabilidades de
desarrollar hipertensión o prehipertensión en los 12 meses posteriores al parto que
las mujeres que permanecieron normotensas durante el embarazo. Las mujeres
con preeclampsia severa tienen un riesgo particularmente alto. En un estudio de
200 mujeres referidas a la Clínica ambulatoria de seguimiento previa a la
eclampsia en el Centro Médico Erasmus, Países Bajos, y monitoreadas con
monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) de 24 horas, un año después del
parto, aproximadamente el 42 por ciento tenía hipertensión (sostenida hipertensión
[15 por ciento], hipertensión enmascarada [18 por ciento] o hipertensión de bata
blanca [10 por ciento]) con MAPA, y solo el 24 por ciento de estas mujeres habrían
sido diagnosticadas de hipertensión por la medición de la presión arterial solo en
el consultorio [ 108]] Sin embargo, el uso rutinario de MAPA a menudo no es
factible debido a gastos, falta de acceso o falta de cobertura de seguro. Una
discusión detallada del uso de esta técnica está disponible por
separado. (Ver "Monitoreo de la presión arterial ambulatoria y domiciliaria e
hipertensión de bata blanca en adultos" ).

Al menos la medición anual de la presión arterial durante toda la vida es

importante dado el mayor riesgo de hipertensión crónica en mujeres con
antecedentes de hipertensión gestacional, preeclampsia, eclampsia o síndrome
HELLP. En un estudio a largo plazo basado en la población, entre mujeres
primíparas de 20 años con versus sin un trastorno hipertensivo del embarazo, la
frecuencia de hipertensión en la primera década posparto fue del 14 y 4 por ciento,
respectivamente [ 97 ]. Para las mujeres primíparas en sus 40 años, las tasas
fueron de 32 y 11 por ciento, respectivamente. El riesgo de hipertensión crónica en
esta población puede reducirse mediante el cumplimiento de un estilo de vida
beneficioso (p. Ej., Lograr / mantener un peso saludable, restricción de sal,
ejercicio, ingesta limitada de alcohol) [ 98 ]. (Ver"Descripción general de la
hipertensión en adultos", sección sobre "Terapia no farmacológica" .)
RECOMENDACIONES DE SOCIEDADES NACIONALES E

INTERNACIONALES SELECCIONADAS

●La directriz de la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (SOGC)

recomienda un tratamiento antihipertensivo para la presión arterial sistólica de
nueva aparición> 160 mmHg o presión arterial diastólica> 110 mmHg, con
una presión arterial meta <160/110 mmHg [ 54 ]. Para las mujeres con
hipertensión crónica no severa (140 a 159/90 a 109 mmHg) sin condiciones
comórbidas, se debe usar la terapia con medicamentos antihipertensivos para
mantener la presión arterial sistólica de 130 a 155 mmHg y la presión arterial
diastólica de 80 a 105 mmHg. Para las mujeres con hipertensión crónica no
severa con afecciones comórbidas, se debe usar terapia con medicamentos
antihipertensivos para mantener la presión arterial sistólica <140 mmHg y la
presión arterial diastólica <90 mmHg.
●El Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención ( NICE ) recomienda
que para las mujeres embarazadas con hipertensión crónica no complicada,
el objetivo sea mantener la presión arterial por debajo de 150/100 mmHg
[ 109 ]. En mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia, el
tratamiento se inicia a presiones sanguíneas ≥150 / 100 mmHg con el objetivo
de presiones sanguíneas sistólicas <150 mmHg y presiones sanguíneas
diastólicas de 80 a 100 mmHg. También recomiendan el uso de dosis bajas
de aspirina (75 mg / día) a partir de las 12 semanas de gestación para reducir
el riesgo de preeclampsia. (Ver "Preeclampsia: Prevención", sección sobre
'Candidatos' .)
●El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda
el tratamiento de la hipertensión crónica persistente cuando la presión
sistólica es ≥160 mmHg y / o la presión diastólica es ≥110 mmHg y sugiere
evitar el tratamiento antihipertensivo en mujeres con presiones sanguíneas
por debajo de este nivel y sin evidencia de comorbilidades o insuficiencia
renal [ 45 ]. Sugieren labetalol o nifedipina como terapia de primera
línea. También sugieren evitar los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina, los bloqueadores de los receptores de angiotensina, los
inhibidores de la renina y los antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides. El objetivo del tratamiento es el mantenimiento de las
presiones sanguíneas ≥120 / 80 y <160/115 mmHg.
●El dictamen del Comité ACOG sobre la terapia emergente de hipertensión
severa de inicio agudo en el embarazo y posparto recomienda el tratamiento
de la hipertensión sistólica severa (≥160 mmHg), hipertensión diastólica
severa (≥110 mmHg), o ambas para alcanzar una presión arterial de 140 a
150/90 a 100 mmHg
[ 38 ]. Sugieren labetalol , hidralazina o nifedipina oral.como terapia de
primera línea y proporcionar pautas explícitas de tratamiento para reducir la
 presión arterial. Recomiendan usar la preparación de liberación inmediata de
nifedipina oral, que en nuestra experiencia se asocia con más hipotensión
sintomática y dolor de cabeza en comparación con la preparación de
liberación prolongada que también se ha utilizado con éxito en este
entorno. No se debe usar nifedipino sublingual.
●El Grupo de trabajo sobre el manejo de las enfermedades cardiovasculares
durante el embarazo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)
recomienda lo siguiente [ 63 ]:
•Manejo no farmacológico para mujeres embarazadas con presión arterial
sistólica de 140 a 150 mmHg o presión arterial diastólica de 90 a 99
mmHg.
•En mujeres con hipertensión gestacional o hipertensión preexistente
superpuesta por hipertensión gestacional o con hipertensión y daño o
síntomas de órganos subclínicos en cualquier momento durante el
embarazo, se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico a una
presión arterial de 140/90 mmHg. En cualquier otra circunstancia, se
recomienda iniciar el tratamiento farmacológico si la presión arterial
sistólica es ≥150 mmHg o la presión arterial diastólica es ≥95 mmHg.
•La presión arterial sistólica ≥170 mmHg o la presión arterial diastólica
≥110 mmHg en una mujer embarazada es una emergencia, y está
indicada la hospitalización.
●La American Heart Association (AHA) / American Stroke Association (ASA)
hizo las siguientes recomendaciones [ 107 ]:
• Lasmujeres con hipertensión primaria o secundaria o hipertensión previa
relacionada con el embarazo deben tomar dosis bajas
de aspirina durante el embarazo para reducir el riesgo de desarrollar
preeclampsia. La administración de suplementos de calcio puede ser útil
para disminuir la presión arterial y prevenir la preeclampsia en mujeres
con bajo consumo de calcio en la dieta. (Ver "Preeclampsia:
Prevención" ).
•La hipertensión severa en el embarazo debe tratarse con medicamentos
como metildopa , labetalol y nifedipina . Se debe considerar que el
tratamiento de la hipertensión moderada disminuye el riesgo de
desarrollar hipertensión severa; El riesgo de accidente cerebrovascular
también puede disminuir. La presión arterial alta se definió como leve
(diastólica de 90 a 99 mmHg o sistólica de 140 a 149 mmHg), moderada
(diastólica de 100 a 109 mmHg o sistólica de 150 a 159 mmHg) o grave
(diastólica ≥110 mmHg o sistólica ≥160 mmHg).

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los enlaces a la

sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionados de todo el mundo se proporcionan por
separado. (Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad: trastornos
hipertensivos del embarazo" y "Enlaces de las pautas de la sociedad: atención
posparto" ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTES UpToDate ofrece dos tipos de

materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the Basics". Las

piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo,
en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos
artículos son los mejores para pacientes que desean una visión general y prefieren
materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico Las piezas de educación
para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos
están escritos en el nivel de lectura de 10 ° a 12 ° grado y son mejores para
pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna
jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas
a sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación del paciente
sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente" y las
palabras clave de interés).

●Temas básicos (ver "Educación del paciente: preeclampsia (Los

fundamentos)" y "Educación del paciente: Presión arterial alta y embarazo
(Los fundamentos)" )
●Temas más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente:
preeclampsia (más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES Cuando se diagnostica

hipertensión en una mujer embarazada, los problemas principales son establecer

un diagnóstico, decidir la presión arterial a la que se debe iniciar el tratamiento y la
presión arterial objetivo, y evitar los medicamentos que pueden afectar
negativamente al feto.

A diferencia de las personas no embarazadas en quienes la presión arterial se

clasifica como presión arterial normal (sistólica <120 mmHg y presión arterial
diastólica <80 mmHg), presión arterial elevada (sistólica de 120 a 129 mmHg y
diastólica <80 mmHg) e hipertensión Etapa 1 ( sistólica de 130 a 139 mmHg o
diastólica de 80 a 89 mmHg) y Etapa 2 (sistólica al menos 140 mmHg o diastólica
al menos 90 mmHg) [ 110 ], la presión arterial en mujeres embarazadas es normal
(<140/90 mmHg), leve a hipertensión moderada (140 a 159/90 a 109 mmHg) o
hipertensión severa (≥160 / 110 mmHg).

El tratamiento de la hipertensión severa tiene un beneficio materno bien

establecido de la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular, pero hay
beneficios maternos y fetales menos claros del tratamiento de la hipertensión leve
a moderada durante la duración relativamente corta de un embarazo a
término. Además, la disminución excesiva de la presión arterial materna puede
estar asociada con una disminución de la perfusión placentaria y la exposición del
feto a los efectos potencialmente dañinos de los medicamentos. (Ver 'Principios
generales' más arriba).

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores de

los receptores de angiotensina II y los inhibidores directos de la renina están
contraindicados en todas las etapas del embarazo. (Ver "inhibidores de la ECA,
BRA, inhibidores directos de la renina" más arriba).

Preeclampsia
●Sugerimos evitar la terapia antihipertensiva para la hipertensión leve
asociada con preeclampsia ( Grado 2B ). No hay beneficios comprobados
para la madre o el feto, aparte de la reducción del riesgo de hipertensión
materna severa, y estamos preocupados por los posibles efectos adversos del
feto (ver "Principios generales" más arriba e "Indicaciones para la terapia
antihipertensiva" más arriba). La hipertensión moderada se trata caso por
caso, como en mujeres con síntomas cerebrovasculares preocupantes o
evidencia de daño a órganos diana.
●Recomendamos el tratamiento de la hipertensión severa ( Grado 1B ). El
objetivo del tratamiento es prevenir las complicaciones cerebrovasculares
maternas. Iniciamos la terapia antihipertensiva en mujeres adultas con
presiones sistólicas ≥150 mmHg y presiones sanguíneas diastólicas ≥100
mmHg. Iniciamos el tratamiento en un umbral más bajo en mujeres más
jóvenes cuya presión arterial basal era baja y en aquellas con síntomas que
pueden atribuirse a presión arterial elevada (p. Ej., Dolor de cabeza,
trastornos visuales, molestias en el pecho).
Otras organizaciones, como el Colegio Estadounidense de Obstetras y
Ginecólogos (ACOG), han recomendado el tratamiento de la hipertensión
cuando la presión arterial sistólica es ≥160 mmHg. (Ver 'Indicaciones para la
terapia antihipertensiva' más arriba).
●Para la terapia de presión arterial aguda,
recomendamos labetalol intravenoso ( Grado 2B )
o hidralazina . (Ver 'Terapia aguda' más arriba).
●Para los pacientes que reciben medicamentos antihipertensivos, nuestro
objetivo de presión arterial objetivo es la presión sistólica de 130 a 150 mmHg
y la presión diastólica de 80 a 100 mmHg. (Ver 'Presión arterial objetivo'
más arriba).

Hipertensión crónica (preexistente)

●Para mujeres embarazadas con hipertensión primaria leve no complicada
(140 a 150/90 a 100 mmHg):
•Sugerimos no iniciar el tratamiento con medicamentos antihipertensivos
( Grado 2B ) y disminuir gradualmente y, finalmente, suspender el
tratamiento con medicamentos antihipertensivos en mujeres que ya están
 en tratamiento ( Grado 2C ), mientras se monitorea de cerca la respuesta
de la presión arterial. No existen beneficios probados maternos o fetales
de la terapia de hipertensión leve, aparte de una reducción en el riesgo
de desarrollar hipertensión severa, y existe cierta preocupación sobre los
posibles efectos adversos del tratamiento sobre el crecimiento
fetal. (Ver "Principios generales" más arriba y "Hipertensión crónica leve a
moderada en el embarazo" más arriba).
•Iniciamos o reanudamos la terapia antihipertensiva en mujeres
embarazadas con presiones sistólicas persistentes ≥150 mmHg,
presiones diastólicas de 95 a 99 mmHg, o en aquellas con presiones más
bajas y signos de daño hipertensivo en los órganos terminales ( Grado
2C ). Estos umbrales permiten la intervención no urgente con
medicamentos orales, mientras que la hipertensión es solo
moderadamente elevada. Otros médicos limitan el tratamiento con
medicamentos antihipertensivos a mujeres embarazadas con
hipertensión severa (presión arterial ≥160 / 110 mmHg), ya que hay
consenso en que la intervención a este nivel tiene un beneficio
comprobado de proteger a la madre de complicaciones graves, como
accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, o insuficiencia
renal. (Ver "Hipertensión crónica leve a moderada en el embarazo"
más arriba e "Hipertensión severa" más arriba).
•Sugerimos la terapia antihipertensiva
con labetalol , nifedipina (preferimos la nifedipina oral de liberación
prolongada sobre la liberación inmediata) o metildopa ( Grado
2B ). (Ver "Elección del medicamento" más arriba).
•Nuestro objetivo de tratamiento es la presión sistólica de 130 a 150
mmHg y la presión diastólica de 80 a 100 mmHg. (Ver 'Objetivo de
presión arterial' más arriba).
●Para mujeres embarazadas con hipertensión complicada o secundaria (p.
Ej., Daño en órganos diana [hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria,
retinopatía], dislipidemia, edad materna mayor de 40 años, antecedentes de
accidente cerebrovascular, pérdida perinatal previa, diabetes), sugerimos el
tratamiento de la hipertensión , incluso si es leve ( Grado 2C ). Nuestro
objetivo de tratamiento es la presión sistólica de 120 a 140 mmHg y la presión
diastólica de 80 a 90 mmHg. La American Diabetes Association recomienda el
tratamiento de mujeres embarazadas con diabetes y presiones sanguíneas
constantes> 135/85 mmHg, con un objetivo de presión arterial no inferior a
120/80 mmHg. (Ver 'Hipertensión secundaria complicada' más arriba).
●Estamos de acuerdo con un panel de consenso de expertos y ACOG que
sugirió el siguiente enfoque para el parto de mujeres con hipertensión crónica
y sin preeclampsia superpuesta, restricción del crecimiento fetal o
desprendimiento (embarazo anterior o actual):
•38 + 0 a 39 + 0 semanas de gestación para mujeres que no requieren
medicación
•37 + 0 a 39 + 0 semanas para mujeres con hipertensión controlada con
medicamentos
 •34 + 0 a 36 + 6 semanas para mujeres con hipertensión severa difícil de
controlar
Los rangos permiten el juicio del médico caso por caso, con la consideración
de factores tales como los niveles de estado estacionario y las tendencias en
la presión arterial, el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico, y el
estado cervical. (Ver 'Entrega' arriba).

Hipertensión posparto
●La presión arterial puede ser significativamente más alta en el período
posparto inmediato que antes del parto o intraparto. Esto puede deberse a
preeclampsia, administración intraparto de líquidos intravenosos, pérdida de
vasodilatación asociada al embarazo después del parto, movilización de
líquido extracelular después del parto, administración de agentes
antiinflamatorios no esteroideos para la analgesia posparto o administración
de derivados del cornezuelo para tratar la hemorragia
posparto. (Ver 'Hipertensión posparto' más arriba).
● Eltratamiento está indicado para la hipertensión persistente y se debe
considerar el inicio de la terapia mucho antes de que los niveles alcancen el
rango severo, especialmente porque las preocupaciones con respecto a la
perfusión placentaria ya no son relevantes. Se pueden recetar medicamentos
orales similares a los utilizados en la población no embarazada, con
modificaciones si la mujer está amamantando. (Ver "Manejo" arriba
y "Opciones para madres lactantes" arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

Referencias
1. Clark SL, Christmas JT, Frye DR, et al. Mortalidad materna en los Estados
Unidos: previsibilidad y el impacto de los protocolos sobre la embolia pulmonar
postcesárea mortal y la hemorragia intracraneal relacionada con la
hipertensión. Am J Obstet Gynecol 2014; 211: 32.e1.
2. ACOG Practice Bulletin No. 202: Hipertensión gestacional y
preeclampsia. Obstet Gynecol 2019; 133: e1.
3. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, et al. Recomendaciones para la medición
de la presión arterial en humanos y animales de experimentación: parte 1:
medición de la presión arterial en humanos: una declaración para profesionales
del Subcomité de Educación Profesional y Pública del Consejo de la Asociación
Americana del Corazón para la Investigación de la Presión Arterial
Alta. Circulación 2005; 111: 697.
4. Informe del Grupo de trabajo del Programa nacional de educación sobre la
presión arterial alta sobre la presión arterial alta en el embarazo.  Am J Obstet
Gynecol 2000; 183: S1.
5. O'Brien E, Petrie J, Littler W, et al. Un resumen del protocolo revisado de la
Sociedad Británica de Hipertensión para la evaluación de dispositivos de medición
de la presión arterial. J Hypertens 1993; 11: 677.
6. O'Brien E, Atkins N, Stergiou G y col. Revisión 2010 del Protocolo
Internacional de la Sociedad Europea de Hipertensión para la validación de
dispositivos de medición de la presión arterial en adultos.  Blood Press Monit
2010; 15:23.
7. Bello NA, Woolley JJ, Cleary KL, et al. Precisión de los dispositivos de
medición de la presión arterial en el embarazo: una revisión sistemática de los
estudios de validación. Hipertensión 2018; 71: 326.
8. Webster LM, Conti-Ramsden F, Seed PT, et al. Impacto del tratamiento
antihipertensivo en los resultados maternos y perinatales en el embarazo
complicado por la hipertensión crónica: una revisión sistemática y metaanálisis.  J
Am Heart Assoc 2017; 6)
9. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Gialdini C. Tratamiento farmacológico
antihipertensivo para la hipertensión leve a moderada durante el embarazo.  Base
de datos Cochrane Syst Rev 2018; 10: CD002252.
10. Magee LA, von Dadelszen P, Rey E, et al. Control menos estricto versus
estricto de la hipertensión en el embarazo. N Engl J Med 2015; 372: 407.
11. von Dadelszen P, Magee LA. Caída de la presión arterial media y
restricción del crecimiento fetal en la hipertensión del embarazo: un análisis
actualizado de metaregresión. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24: 941.
12. Magee LA, von Dadelszen P, Singer J, et al.  El ensayo controlado aleatorio
de CHIPS (Estudio de control de la hipertensión en el embarazo): ¿la hipertensión
severa es solo una presión arterial elevada?  Hipertensión 2016; 68: 1153.
13. Pels A, Mol BWJ, Singer J, et al. Influencia de la edad gestacional al inicio
de la terapia antihipertensiva: análisis secundario de los datos del ensayo CHIPS
(Estudio de control de la hipertensión en el embarazo).  Hipertensión 2018; 71:
1170.
14. Fitton CA, Steiner MFC, Aucott L, et al. Exposición intrauterina a
medicamentos antihipertensivos y resultados de salud neonatal e infantil: una
revisión sistemática. J Hypertens 2017; 35: 2123.
15. Boesen EI. Consecuencias de la exposición en el útero a la medicación
antihipertensiva: la búsqueda de respuestas definitivas continúa.  J Hypertens
2017; 35: 2161.
16. Ramakrishnan A, Lee LJ, Mitchell LE, Agopian AJ. Hipertensión materna
durante el embarazo y el riesgo de defectos cardíacos congénitos en la
descendencia: una revisión sistemática y un metanálisis.  Pediatr Cardiol 2015; 36:
1442.
17. Cockburn J, Moar VA, Ounsted M, Redman CW. Informe final del estudio
sobre la hipertensión durante el embarazo: los efectos de un tratamiento
específico sobre el crecimiento y el desarrollo de los niños.  Lancet 1982; 1: 647.
18. Xie RH, Guo Y, Krewski D, y col. Los betabloqueantes aumentan el riesgo
de nacer pequeños para la edad gestacional o de ser institucionalizados durante la
infancia. BJOG 2014; 121: 1090.
19. Magee LA, Grupo de estudio CHIPS, von Dadelszen P, et al.  ¿Labetalol y
metildopa tienen diferentes efectos en el resultado del embarazo?  Análisis de
datos del estudio de Control de Hipertensión en el Embarazo (CHIPS).  BJOG
2016; 123: 1143.
20. Yakoob MY, Bateman BT, Ho E, et al. El riesgo de malformaciones
congénitas asociadas con la exposición a los bloqueadores β al principio del
embarazo: un metanálisis. Hipertensión 2013; 62: 375.
21. Fisher SC, Van Zutphen AR, Werler MM, y col. Uso de medicamentos
antihipertensivos maternos y defectos cardíacos congénitos: resultados
actualizados del Estudio nacional de prevención de defectos
congénitos. Hipertensión 2017; 69: 798.
22. Duan L, Ng A, Chen W y col. Exposición a bloqueadores β en el embarazo
y riesgo de anomalías cardíacas fetales. JAMA Intern Med 2017; 177: 885.
23. Bateman BT, Heide-Jørgensen U, Einarsdóttir K, et al.  Uso de
bloqueadores β en el embarazo y el riesgo de malformaciones congénitas: un
estudio de cohorte internacional. Ann Intern Med 2018; 169: 665.
24. Bergman JEH, Lutke LR, Gans ROB, et al. Uso de betabloqueantes en el
embarazo y riesgo de anomalías congénitas específicas: un estudio europeo de
control de casos malformados. Drug Saf 2018; 41: 415.
25. Peacock WF 4th, Hilleman DE, Levy PD, et al. Una revisión sistemática de
nicardipino vs labetalol para el manejo de crisis hipertensivas.  Am J Emerg Med
2012; 30: 981.
26. Molvi SN, Mir S, Rana VS, et al. Papel de la terapia antihipertensiva en la
hipertensión leve a moderada inducida por el embarazo: un estudio prospectivo
aleatorizado que compara labetalol con alfa metildopa.  Arch Gynecol Obstet
2012; 285: 1553.
27. Webster LM, Myers JE, Nelson-Piercy C, et al. Labetalol versus nifedipina
como tratamiento antihipertensivo para la hipertensión crónica en el embarazo: un
ensayo controlado aleatorio. Hipertensión 2017; 70: 915.
28. Clark JA, Zimmerman HJ, Tanner LA. Labetalol hepatotoxicidad. Ann Intern
Med 1990; 113: 210.
29. Xie RH, Guo Y, Krewski D, y col. Asociación entre el uso de labetalol para
la hipertensión en el embarazo y los resultados adversos del lactante.  Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2014; 175: 124.
30. Sibai BM. Hipertensión crónica en el embarazo. Obstet Gynecol 2002; 100:
369.
31. Heida KY, Zeeman GG, Van Veen TR, Hulzebos CV. Efectos secundarios
neonatales del tratamiento con labetalol materno en preeclampsia severa.  Early
Hum Dev 2012; 88: 503.
32. Kayser A, Beck E, Hoeltzenbein M, y col. Efectos neonatales de la
exposición intrauterina a metoprolol / bisoprolol durante el segundo y tercer
trimestre: un estudio de cohorte con dos grupos de comparación.  J Hypertens
2020; 38: 354.
33. Lydakis C, Lip GY, Beevers M, Beevers DG. Atenolol y crecimiento fetal en
embarazos complicados por hipertensión. Am J Hypertens 1999; 12: 541.
34. Booker WA, Siddiq Z, Huang Y, et al. Uso de medicamentos
antihipertensivos y uterotónicos durante el parto Hospitalizaciones en mujeres con
asma. Obstet Gynecol 2018; 132: 185.
35. Smith P, Anthony J, Johanson R. Nifedipine en el embarazo.  BJOG
2000; 107: 299.
36. Ahn HK, Nava-Ocampo AA, Han JY, et al. Exposición a amlodipino en el
primer trimestre del embarazo y durante la lactancia.  Hypertens Embarazo
2007; 26: 179.
37. Mito A, Murashima A, Wada Y, et al. Seguridad de amlodipino en el
embarazo temprano. J Am Heart Assoc 2019; 8: e012093.
38. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Terapia emergente para el
inicio agudo, hipertensión severa durante el embarazo y el posparto.  Opinión del
comité ACOG No. 767. Obstet Gynecol 2019.
39. Firoz T, Magee LA, MacDonell K, et al. Terapia antihipertensiva oral para la
hipertensión severa en el embarazo y el posparto: una revisión sistemática.  BJOG
2014; 121: 1210.
40. Shekhar S, Gupta N, Kirubakaran R, Pareek P. Nifedipina oral versus
labetalol intravenoso para la hipertensión severa durante el embarazo: una
revisión sistemática y un metanálisis. BJOG 2016; 123: 40.
41. Zulfeen M, Tatapudi R, Sowjanya R. IV labetalol y nifedipina oral en el
control agudo de la hipertensión severa en el embarazo: un ensayo controlado
aleatorio. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019; 236: 46.
42. Magee LA, Cham C, Waterman EJ, et al. Hidralazina para el tratamiento de
la hipertensión severa en el embarazo: metaanálisis.  BMJ 2003; 327: 955.
43. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Diagnóstico y manejo de
preeclampsia y eclampsia. Boletín de práctica ACOG # 33. Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos, Washington, DC 2002. Obstet Gynecol 2002.
44. Collins R, Yusuf S, Peto R. Resumen de ensayos aleatorios de diuréticos
en el embarazo. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 290: 17.
45. ACOG Practice Bulletin No. 203: Hipertensión crónica en el
embarazo. Obstet Gynecol 2019; 133: e26.
46. Phippard AF, Fischer WE, Horvath JS, et al.  El control temprano de la
presión arterial mejora el resultado del embarazo en mujeres primigestas con
hipertensión leve. Med J Aust 1991; 154: 378.
47. Rothberger S, Carr D, Brateng D, y col. Farmacodinamia de la terapia con
clonidina en el embarazo: una respuesta materna heterogénea impacta el
crecimiento fetal. Am J Hypertens 2010; 23: 1234.
48. Horvath JS, Phippard A, Korda A, et al. Clorhidrato de clonidina: un agente
antihipertensivo seguro y efectivo en el embarazo.  Obstet Gynecol 1985; 66: 634.
49. Cooper WO, Hernández-Díaz S, Arbogast PG, et al. Malformaciones
congénitas importantes después de la exposición en el primer trimestre a
inhibidores de la ECA. N Engl J Med 2006; 354: 2443.
50. Hecker A, Hasan SH, Neumann F. Alteraciones en la diferenciación sexual
de fetos de ratas después del tratamiento con espironolactona.  Acta Endocrinol
(Copenh) 1980; 95: 540.
51. Riester A, Reincke M. Progreso en el aldosteronismo primario: antagonistas
de los receptores de mineralocorticoides y manejo del aldosteronismo primario en
el embarazo. Eur J Endocrinol 2015; 172: R23.
52. Caretto A, Primerano L, Novara F, et al. Un desafío terapéutico: síndrome
de Liddle manejado con amilorida durante el embarazo.  Representante de caso
Obstet Gynecol 2014; 2014: 156250.
53. Sass N, Itamoto CH, Silva MP, et al. ¿El nitroprusiato de sodio mata a los
bebés? Una revisión sistemática. Sao Paulo Med J 2007; 125: 108.
54. Magee LA, Pels A, Helewa M, et al. Diagnóstico, evaluación y manejo de
los trastornos hipertensivos del embarazo: resumen ejecutivo.  J Obstet Gynaecol
Can 2014; 36: 416.
55. Beardmore KS, Morris JM, Galería ED. Excreción de medicamentos
antihipertensivos en la leche materna humana: una revisión sistemática.  Hypertens
Embarazo 2002; 21:85.
56. Newton ER, Hale TW. Drogas en la leche materna. Clin Obstet Gynecol
2015; 58: 868.
57. Boutroy MJ, Bianchetti G, Dubruc C, y col. Amamantar cuando recibe
acebutolol: ¿es peligroso para el neonato?  Eur J Clin Pharmacol 1986; 30: 737.
58. Schimmel MS, Eidelman AI, Wilschanski MA, et al. Efectos tóxicos del
atenolol consumido durante la lactancia. J Pediatr 1989; 114: 476.
59. Base de datos de drogas y lactancia (LactMed)
http://toxnet.nlm.nih.gov.ez.urosario.edu.co/ (Consultado el 2 de julio de 2014).
60. Maloni JA. Falta de evidencia para la prescripción de reposo en cama antes
del parto. Experto Rev Obstet Gynecol 2011; 6: 385.
61. Abdul Sultan A, West J, Tata LJ, et al. Riesgo de primer tromboembolismo
venoso en mujeres embarazadas en el hospital: estudio de cohorte basado en la
población de Inglaterra. BMJ 2013; 347: f6099.
62. Meher S, Abalos E, Carroli G. Reposo en cama con o sin hospitalización
por hipertensión durante el embarazo. Base de datos Cochrane Syst Rev 2005; :
CD003514.
63. Sociedad Europea de Ginecología (ESG), Asociación de Cardiología
Pediátrica Europea (AEPC), Sociedad Alemana de Medicina de Género
(DGesGM), et al. Directrices de la ESC sobre el tratamiento de enfermedades
cardiovasculares durante el embarazo: el Grupo de trabajo sobre la gestión de las
enfermedades cardiovasculares durante el embarazo de la Sociedad Europea de
Cardiología (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 3147.
64. Brewer J, Owens MY, Wallace K, et al. Síndrome de encefalopatía posterior
reversible en 46 de 47 pacientes con eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2013; 208:
468.e1.
65. Martin JN Jr, Thigpen BD, Moore RC, et al. Accidente cerebrovascular y
preeclampsia y eclampsia severas: un cambio de paradigma centrado en la
presión arterial sistólica. Obstet Gynecol 2005; 105: 246.
66. Judy AE, McCain CL, Lawton ES, et al. Hipertensión sistólica, mortalidad
relacionada con la preeclampsia y accidente cerebrovascular en California.  Obstet
Gynecol 2019.
67. Duley L, Meher S, Jones L. Medicamentos para el tratamiento de la presión
arterial muy alta durante el embarazo. Base de datos Cochrane Syst Rev 2013; :
CD001449.
68. https://www.drugs.com/pro/nifedipine-capsules.html (consultado el 23 de
agosto de 2019).
69. Brown MA, Buddle ML, Farrell T, Davis GK. Eficacia y seguridad de las
tabletas de nifedipina para el tratamiento agudo de la hipertensión severa en el
embarazo. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1046.
70. Shekhar S, Sharma C, Thakur S, Verma S. Nifedipina oral o labetalol
intravenoso para emergencias hipertensivas en el embarazo: un ensayo
controlado aleatorio. Obstet Gynecol 2013; 122: 1057.
71. Nij Bijvank SW, Duvekot JJ. Nicardipina para el tratamiento de la
hipertensión severa en el embarazo: una revisión de la literatura.  Obstet Gynecol
Surv 2010; 65: 341.
72. Cornette J, Buijs EA, Duvekot JJ, et al. Efectos hemodinámicos de la
nicardipina intravenosa en mujeres severamente preeclamptic con crisis
hipertensiva. Ultrasonido Obstet Gynecol 2016; 47:89.
73. Ma Y, Li H, Liu J, et al. Tormenta tiroidea inminente en una mujer
embarazada con hipertiroidismo no diagnosticado: informe de un caso y revisión
de la literatura. Medicina (Baltimore) 2018; 97: e9606.
74. Erturk E, Bostan H, Geze S, et al. Anestesia intravenosa total para la
evacuación de una mola hidatiforme y la interrupción del embarazo en una
paciente con tirotoxicosis. Int J Obstet Anesth 2007; 16: 363.
75. Easterling T, Mundle S, Bracken H, et al.  Regímenes orales
antihipertensivos (nifedipina retardada, labetalol y metildopa) para el tratamiento
de la hipertensión severa en el embarazo: un ensayo abierto, controlado y
aleatorizado. Lancet 2019; 394: 1011.
76. Visintin C, Mugglestone MA, Almerie MQ, y col.  Manejo de los trastornos
hipertensivos durante el embarazo: resumen de la guía NICE.  BMJ 2010; 341:
c2207.
77. Orbach H, Matok I, Gorodischer R, et al. Hipertensión y fármacos
antihipertensivos en el embarazo y resultados perinatales.  Am J Obstet Gynecol
2013; 208: 301.e1.
78. Bramham K, Parnell B, Nelson-Piercy C, y col. Resultados de la
hipertensión crónica y el embarazo: revisión sistemática y metanálisis.  BMJ
2014; 348: g2301.
79. Bateman BT, Bansil P, Hernández-Díaz S, et al. Prevalencia, tendencias y
resultados de la hipertensión crónica: una muestra nacional de ingresos por
parto. Am J Obstet Gynecol 2012; 206: 134.e1.
80. Ankumah NA, Cantu J, Jauk V, et al. Riesgo de resultados adversos del
embarazo en mujeres con hipertensión crónica leve antes de las 20 semanas de
gestación. Obstet Gynecol 2014; 123: 966.
81. Nzelu D, Dumitrascu-Biris D, Nicolaides KH, Kametas NA. Hipertensión
crónica: control de la presión arterial en el primer trimestre y probabilidad de
hipertensión severa, preeclampsia y pequeña para la edad gestacional.  Am J
Obstet Gynecol 2018; 218: 337.e1.
82. Nakhai-Pour HR, Rey E, Bérard A. Interrupción del uso de drogas
antihipertensivas durante el primer trimestre del embarazo y el riesgo de
preeclampsia y eclampsia en mujeres con hipertensión crónica.  Am J Obstet
Gynecol 2009; 201: 180.e1.
83. Asociación Americana de Diabetes. 14. Manejo de la diabetes en el
embarazo: estándares de atención médica en diabetes-2020.  Diabetes Care
2020; 43: S183.
84. Grupo de Trabajo de Trastornos Hipertensivos Canadienses del
Embarazo. Diagnóstico, evaluación y manejo de los trastornos hipertensivos del
embarazo: Resumen ejecutivo https://sogc.org/wp-
content/uploads/2014/05/gui307CPG1405Erev.pdf (consultado el 10 de marzo de
2017).
85. Hutcheon JA, Lisonkova S, Magee LA, et al. Tiempo óptimo de parto en
embarazos con hipertensión preexistente. BJOG 2011; 118: 49.
86. Wasden SW, Ragsdale ES, Chasen ST, Skupski DW. Impacto de los
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos en los trastornos hipertensivos del
embarazo. Embarazo Hipertens 2014; 4: 259.
87. Viteri OA, Inglaterra JA, Alrais MA, et al. Asociación de fármacos
antiinflamatorios no esteroideos e hipertensión posparto en mujeres con
preeclampsia con características graves. Obstet Gynecol 2017; 130: 830.
88. Makris A, Thornton C, Hennessy A. Hipertensión posparto y analgesia no
esteroidal. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 577.
89. Vigil-De Gracia P, Solis V, Ortega N. Ibuprofeno versus acetaminofén como
analgésico posparto para mujeres con preeclampsia grave: estudio clínico
aleatorizado. J Matern Fetal Neonatal Med 2017; 30: 1279.
90. Blue NR, Murray-Krezan C, Drake-Lavelle S, et al. Efecto del ibuprofeno vs
acetaminofeno en la hipertensión posparto en preeclampsia con características
graves: un ensayo controlado aleatorio doble enmascarado.  Am J Obstet Gynecol
2018; 218: 616.e1.
91. Anastasio HB, Campbell LE, Buermeyer A, y col. Administración de
fármacos antiinflamatorios no esteroideos y presión arterial posparto en mujeres
con trastornos hipertensivos del embarazo.  Obstet Gynecol 2018; 132: 1471.
92. Goel A, Maski MR, Bajracharya S, et al. Epidemiología y mecanismos de
De Novo e hipertensión persistente en el posparto.  Circulación 2015; 132: 1726.
93. Podymow T, agosto P. Curso posparto de hipertensión gestacional y
preeclampsia. Hypertens Embarazo 2010; 29: 294.
94. Sibai BM. Etiología y manejo de la hipertensión-preeclampsia posparto.  Am
J Obstet Gynecol 2012; 206: 470.
95. Mikami Y, Matsumoto T, Kano K, et al. Estado actual de las terapias
farmacológicas para la osteoporosis y la búsqueda de células madre adaptadas
para la medicina regenerativa ósea. Anat Sci Int 2014; 89: 1.
96. Black MH, Zhou H, Sacks DA, et al. Los trastornos hipertensivos
identificados por primera vez en el embarazo aumentan el riesgo de
prehipertensión e hipertensión incidente en el año posterior al parto.  J Hypertens
2016; 34: 728.
97. Behrens I, Basit S, Melbye M, et al. Riesgo de hipertensión post-embarazo
en mujeres con antecedentes de trastornos hipertensivos del embarazo: estudio
de cohorte a nivel nacional. BMJ 2017; 358: j3078.
98. Timpka S, Stuart JJ, Tanz LJ y col. Estilo de vida en la progresión de los
trastornos hipertensivos del embarazo a la hipertensión crónica en el Estudio de
Salud de Enfermeras II: estudio observacional de cohorte.  BMJ 2017; 358: j3024.
99. Podymow T, Brucculeri M, August P. Hiperaldosteronismo primario en el
embarazo: una serie de casos. Hipertensión en el embarazo 2006; 25:24.
100. Too G, Wen T, Boehme AK, et al. Tiempo y factores de riesgo del accidente
cerebrovascular posparto. Obstet Gynecol 2018; 131: 70.
101. Kuklina EV, Tong X, Bansil P, et al. Tendencias en las hospitalizaciones por
embarazo que incluyeron un accidente cerebrovascular en los Estados Unidos de
1994 a 2007: ¿motivos de preocupación? Accidente cerebrovascular 2011; 42:
2564.
102. Magee L, von Dadelszen P. Prevención y tratamiento de la hipertensión
posparto. Base de datos Cochrane Syst Rev 2013; : CD004351.
103. Penfield CA, McNulty JA, Oakes MC, Nageotte MP.  Ibuprofeno y presión
arterial posparto en mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo: un ensayo
controlado aleatorio. Obstet Gynecol 2019; 134: 1219.
104. Ascarelli MH, Johnson V, McCreary H, et al.  Manejo de preeclampsia
posparto con furosemida: un ensayo clínico aleatorizado.  Obstet Gynecol
2005; 105: 29.
105. Veena P, Perivela L, Raghavan SS. Furosemida en el manejo posparto de
preeclampsia severa: un ensayo controlado aleatorio.  Hypertens Embarazo
2017; 36:84.
106. Viteri OA, Alrais MA, Pedroza C, et al. Torsemida para la prevención de la
hipertensión postparto persistente en mujeres con preeclampsia: un ensayo
controlado aleatorio. Obstet Gynecol 2018; 132: 1185.
107. Bushnell C, McCullough LD, Awad IA, et al.  Pautas para la prevención del
accidente cerebrovascular en mujeres: una declaración para profesionales de la
salud de la American Heart Association / American Stroke Association.  Accidente
cerebrovascular 2014; 45: 1545.
108. Benschop L, Duvekot JJ, Versmissen J, et al.  Perfil de presión arterial 1 año
después de preeclampsia severa. Hipertensión 2018; 71: 491.
109. Centro Colaborador Nacional para la Salud de la Mujer y el
Niño. Hipertensión en el embarazo. El manejo de los trastornos hipertensivos
durante el embarazo. Londres (Reino Unido): Instituto Nacional de Salud y
Excelencia Clínica (NICE); 2011 (Guía clínica; no. 107). https://www-nice-org-
uk.ez.urosario.edu.co/guidance/cg107 (consultado el 28 de junio de 2018).
110. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC /
ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Guía para la prevención,
detección, evaluación y manejo de la presión arterial alta en adultos: un informe
del American College of Cardiology / American Grupo de trabajo de la Asociación
del Corazón sobre guías de práctica clínica.  Hipertensión 2018; 71: e13.