Вступление
CI 0,68–0,86; р = 0,77 для различия) и выявленные
Установленное лечение острой легочной эмболии (PE)
или тромбоз глубоких вен (DVT) - это немедленное
начало применения терапевтически дозированных
антикоагулянтов1. Помимо первых трех месяцев, в
течение которых антикоагуляция рекомендуется для
всех пациентов, в последних руководствах
предлагается «персонализированный подход» к
решению продолжить или прекратить прием
антикоагулянтов2,3. Это означает, что решение
руководства должно зависеть от взвешивания риска
повторного VTE после прекращения лечения и риска
кровотечения во время продолжающегося лечения.
Хотя в текущих рекомендациях подчеркивается
важность оценки риска кровотечения у отдельного
пациента, в руководствах Европейского общества
кардиологов (ESC) 2014 года не содержится
рекомендаций относительно использования
конкретного стандартизированного инструмента для
оценки риска кровотечений, тогда как Рекомендации
врачей Американского колледжа торакальной терапии
2016 года (ACCP) предлагают использовать список не
менее чем из 18 факторов риска, при этом наличие
двух или более признаков указывает на высокий риск
кровотечения 2,3. Примечательно, что этот последний
подход основан на нескольких когортных
исследованиях, оценивающих эти факторы по
отдельности или в комбинации в прогнозировании
будущего кровотечения, но никогда не был
официально подтвержден в целом. Фактически,
утвержденные правила клинических решений, которые
могли бы оценить риск кровотечения во время
длительной антикоагулянтной терапии у пациентов с
венозной тромбоэмболией (VTE), в настоящее время
недоступны4,5,6. В дополнение к внешней проверке,
такая оценка в идеале должна состоять из нескольких
легко доступных объективных переменных и быть
применимой ко всем классам антикоагулянтных
препаратов. Недавно для удовлетворения этих
требований была разработана 6-переменная оценка
VTE-BLEED (▶ Таблица 1) 7. VTE-BLEED впервые был
получен после анализа всех последовательных
пациентов, включенных в два исследования RE-
COVER, которые были рандомизированы для лечения
дабигатраном. После этого точность оценки
оценивалась в рамках одного и того же параметра
исследования у пациентов, рандомизированных для
получения варфарина. 8,9 VTE-BLEED включает шесть
переменных: активный рак (2 балла), мужчина с
неконтролируемой гипертензией в начале
исследования (1 балл) анемия (1,5 балла), история
кровотечений (1,5 балла), возраст ≥60 лет (1,5 балла) и
дисфункция кишечника (1,5 балла); ▶ Таблица 1.
Оценка оказалась точной для прогноза сильного
кровотечения после 30-го дня («стабильная»
антикоагуляция) как у пациентов, получавших
дабигатран (С-статистика 0,75, 95% доверительный
интервал (CI) 0,61–0,89), так и у варфарина (0,78, 95 %
пациенты с более высоким риском развития
дабигатрана, а также связанных с варфарином
серьезных кровотечений во время стабильной
антикоагуляции с коэффициентами шансов (OR) 6,5
(95% CI: 2,0–21 ) и 6,5 (95% CI: 2,8–15)
соответственно, что указывает на адекватную
прогностическую способность обоих антикоагулянтов
(7). Целью настоящего исследования было внешнее
подтверждение оценки VTE-BLEED в условиях
исследования Hokusai-VTE 10.
Методы
Дизайн исследования Hokusai-VTE
В это валидационное исследование были включены все
пациенты, ранее включенные в исследование Hokusai-
VTE10. Исследование Hokusai-VTE было
рандомизированным, двойным слепым, двойным
манекеном, многоцентровым исследованием, в
котором сравнивали эффективность и безопасность
гепарина с последующим приемом эдоксабана 60 мг
один раз в день (30 мг один раз в день у отдельных
пациентов с клиренсом креатинина от 30 до 50 мл /
мин (мин) или масса тела 60 кг или менее или у
пациентов, которые получали сопутствующее лечение
мощными ингибиторами P-гликопротеина) к
стандартному лечению, состоящему из введения
низкомолекулярных гепаринов (LMWH) или
нефракционированного гепарина (UFH),
перекрывающийся варфарином под конролем
международного нормированного соотношения (INR).
Лечение в обеих группах лечения должно было
продолжаться в течение как минимум трех месяцев и
максимум 12 месяцев по усмотрению лечащего врача
10,11
.
Пациенты наблюдались в течение периода
исследования 12 месяцев для выявления
повторяющихся нефатальных или фатальных VTE и
кровотечений. Кровотечение определялось как
сильное, если оно было явным и было связано со
снижением гемоглобина на 2 г на децилитр или более,
или требовало переливания двух или более единиц
крови, происходило в критическом месте (то есть
внутричерепное, внутриспинальное, внутриглазное,
перикардиальное, внутрисуставное, внутримышечное с
синдромом компартмента, забрюшинное) или
способствовавшие смерти, на основании критериев
Международного общества по тромбозу и гемостазу
(ISTH) 12. Все кровотечения были рассмотрены
независимым Комитетом по клиническим событиям,
члены которого не знали о назначении лечения.
Цель и дизайн настоящего исследования
Основными задачами настоящего исследования были:
1) внешняя проверка оценки VTE-BLEED в обеих
группах лечения исследования Hokusai-VTE на его
точность для прогнозирования сильного кровотечения
после 30 дня, и 2) для изучения точности VTE-BLEED
оценки в клинически значимых подгруппах пациентов.
Эти подгруппы включали пациентов мужского и
женского пола, пациентов в возрасте <45 лет, 45–70
лет и> 70 лет, пациентов с PE и DVT, с раком и без
него, с почечной дисфункцией и без нее (расчетная
скорость клубочковой фильтрации [eGRF]). ≥ vs <60
мл / мин), и пациенты, получавшие лечение менее 180
дней по сравнению с 180 днями или дольше.
Все переменные VTE-BLEED были извлечены из базы
данных исследования в соответствии с определениями,
использованными в деривационном исследовании 10. В
частности, рак считался активным, если он был
диагностирован в течение шести месяцев до
постановки диагноза VTE (исключая базально-
клеточный или плоскоклеточный рак кожи), недавно
рецидивировал или прогрессировал или требовал
противоракового лечения в течение шести месяцев до
постановки диагноза VTE. Неконтролируемая
артериальная гипертензия соответствовала значениям
систолического артериального давления ≥140 мм
рт.ст., измеренным в начале исследования. Из этого
был рассчитан VTE-BLEED. Пациенты с общей
оценкой в два балла или более были отнесены к
категории «высокого риска», все остальные пациенты
имели «низкий риск» серьезного кровотечения.
Для анализа наших первичных и вторичных целей мы
рассмотрели все основные кровотечения, которые
произошли во время хронической «стабильной»
антикоагуляции, определяемые как период активного
лечения после первых 30 дней после включения в
исследование 7. Обоснование применения 30-дневного
порога заключалось в том, что для достижения
стабильных концентраций после начала терапии или
после коррекции дозы требуется приблизительно пять
полувыведенных доз варфарина. Это не достигается до
тех пор, пока уровни витамин К-зависимых факторов
свертывания также не достигнут нового равновесия,
которое может занять до 21 дня 7. Применяя это
определение «стабильного» как суррогата для
долгосрочной антикоагуляции, наш анализ включал
достаточное количество событий для достижения
достаточной статистической мощности.
Cтатистический анализ
Для представления базовых характеристик
непрерывные переменные описываются
соответствующими показателями центральной
тенденции и изменчивости. Категориальные
переменные представлены в виде пропорций (n / N) и
процентов (%). Абсолютные случаи сильного
кровотечения в течение всего периода лечения и во
время «стабильной» антикоагуляции представлены
отдельно для эдоксабана и варфарина.
Способность показателя VTE-BLEED прогнозировать
риск сильного кровотечения была оценена с помощью
однофакторных моделей логистической регрессии:
Table 1: The VTE-BLEED score.
Factor Score
Active cancera 2
Male with uncontrolled arterial hypertensionb 1
Anaemiac 1.5
History of bleedingd 1.5
Age >60 years old 1.5
Renal dysfunctione 1.5
Classification of patients with the VTE-BLEED score
Low bleeding risk Total score < 2
High bleeding risk Total score > 2
a
Cancer diagnosed within six months before diagnosis of VTE (excluding basal-
cell or squamous-cell carcinoma of the skin), recently recurrent or progressive
cancer or any cancer that required anti-cancer treatment within six months before
the VTE was diagnosed.
b
Males with uncontrolled arterial hypertension were defined by values of systolic
blood pressure >140 mmHg at baseline.
c
Haemoglobin <13 g/dl in men or <12 g/dl in women. including prior major or
non-major clinically relevant bleeding event, rectal bleeding, frequent nose
bleeding, or haematuria.
d
The estimated glomerular filtration rate (eGRF) <60 ml/min defined the
presence of renal dysfunction: eGRF was calculated at baseline with the
Cockcroft-Gault formulas, which include serum creatinine, age, and body
weight.
OR и 95% CI были получены для класса оценки VTE-
BLEED высокого риска (класс низкого риска,
служащего контрольной группой) у пациентов. прием
варфарина или эдоксабана, а также в заранее
определенных клинически значимых подгруппах
пациентов. Общая прогностическая точность VTE-
BLEED была оценена с использованием анализа
кривой характеристики приемного оператора (ROC) в
калибровочных когортах с использованием
порядкового номера. Чтобы скорректировать
потенциальное смещение, вызванное снижением дозы
эдоксабана и различной продолжительностью лечения,
мы дополнительно оценили корреляцию между
категорией VTE-BLEED, применяемой дозой
эдоксабана и общей продолжительностью лечения.
Наконец, мы выполнили анализ кривой решения,
чтобы определить диапазон пороговых вероятностей, в
которых VTE BLEED обеспечил чистую клиническую
выгоду по сравнению со стандартным «принятием
решения», т.е. е. определить, когда лечение в
соответствии с VTE-BLEED работает лучше, чем
предполагать, что, если «все» или «ни один из»
пациентов не проходят лечение, предполагая, что
пациенты, отнесенные к VTE-BLEED в группе
высокого риска, прекратят антикоагуляцию. Чистая
выгода (ось Y графика) показывает количество
дополнительных истинных положительных
результатов (0,01 = 1 дополнительный истинно
положительный пациент с высоким риском на 100
пациентов), который VTE-BLEED может определить
без дополнительных ложных положительных случаев.
В этом анализе мы сравнили чистую пользу VTE-
BLEED со стратегиями «принятия всех пациентов с
высоким риском» или «принятия всех пациентов с
низким риском» в пределах диапазона пороговых
вероятностей. Программное обеспечение SAS 9.4 было
использовано для анализа данных; лесной участок пакета R (https: //www.r-project.org/), предназначенный
для составления ▶ Рис 1.

Результаты пациентов) и анемия (25,7%), в то время как пациенты

мужского пола с неконтролируемой артериальной
Исследование пациентов
гипертензией (15,8%), почечной дисфункцией (11,2%),
Исследование Hokusai-VTE проводилось в 439 центрах активным раком (2,52%) и кровотечением в анамнезе
в период с 28 января 2010 года по 31 октября 2012 Low risk (n/N) High risk (n/N) Odds Ratio (95% Cl)
года. В нем приняли участие 8 240 пациентов, из Edoxaban 15/2,845 17/1,054 3.09 (1.54-6.22)
которых 4118 были рандомизированы для приема Warfarin 14/2,837 26/1,066 5.04 (2.62-9.69)
Combined 29/5,682 43/2,120 4.04 (2.51-6.48)
эдоксабана и 4122 для получения варфарина после PE ± DVT 9/2,215 15/908 4.12(1.80-9.44)
средней продолжительности лечения гепарином в DVT
Males
20/3,467
19/3,235
28/1,212
22/1,267
4.08 (2.29-7.26)
2.99 (1.61-5.55)
течение семи дней. Большинству из 4921 пациентов Females 10/2,447 21/853 6.15(2.88-13.12)
Age <45 10/2,021 2/36 11.80 (2.50-56.04)
был диагностирован DVT, и 3,319 - острая PE. Общий Age 45-70 14/3,097 20/1,095 4.10(2.06-8.14)
период лечения охватывал три месяца у 1013 Age >70
No cancer
5/564
29/5,682
21/989
37/1,939
2.43 (0.91-6.47)
3.79(2.33-6.18)
пациентов (12,3%), 3–12 месяцев у 3907 пациентов Active cancer 0/0 6/181 N.A.
Normal renal function 29/5,619 25/1,337 3.67 (2.14-6.29)
(47,4%) и полные 12 месяцев у 3320 пациентов Renal dysfunction 0/63 18/783 N.A
Day 30-180 18/5,682 32/2,120 4.82(2.70-8.61)
(40,3%). ▶ В таблице 2 приведены исходные Day 180-365 11/4,582 11/1,639 2.81 (1.22-6.49)
характеристики всех пациентов, стратифицированных Figure 1: Performance of VTE-BLEED in the predefined cohorts and subcategories
during 'stable' anticoagulation. The low-risk group served as reference. Abbreviations: PE,
для исследуемого лечения. pulmonary embolism; DVT, deep-vein thrombosis; N. A., not applicable.
(1,06%) были менее распространенными. Применяя
Кровотечение
пороговое значение ≥2 баллов, как это было
В течение всего периода исследования частота предложено в деривационном исследовании VTE-
основного лечения кровотечений составляла 1,60% BLEED, 27% пациентов были классифицированы как
(66 / 4,122) и 1,36% (56/4118) для пациентов, высокий риск кровотечения в обеих группах лечения
рандомизированных по приему варфарина и исследования.
эдоксабана, соответственно (▶ Таблица 3). В течение
Показатели VTE-BLEED
«стабильного» антикоагулянтного периода серьезные
осложнения в виде кровотечения наблюдались у 1,02% По данным VTE-BLEED, частота сильных
(40 / 3903) пациентов, получавших варфарин, и 0,82% кровотечений во время лечения стабильным
(32/3899) пациентов, получавших эдоксабан. антикоагулянтом у пациентов, получавших варфарин,
составила 0,49% в группе низкого риска (n = 14
VTE-BLEED
случаев) и 2,44% в группе высокого риска (n = 26
Table 2: Baseline characteristics of patients enrolled in случаев), для OR 5,04 (95% CI: 2,62–9,69; ▶ Рисунок 1).
the Hokusai- VTE study. Частота сильных кровотечений во время стабильной
Edoxaban arm Warfarin arm антикоагуляции у пациентов, которые были
(N=4,118) (N=4,122)
Age, mean (SD) 55.7 (16.3) 55.9 (16.2)
рандомизированы на прием эдоксабана, составила
Ethnicity, n (%) 0,53% в группе низкого риска (n = 15 случаев) и 1,61%
White 2,867 (69.6) 2,895 (70.2)
African 156 (3.8) 144 (3.5) (n = 17 случаев) в группе высокого риска, для OR 3,09
Asian 866 (21.0) 861 (20.9) (95% CI: 1,54–6,22); ▶ Рисунок 1. В общей популяции
Other 229 (5.6) 222 (5.4)
Weight in kg, mean (SD) 81.79 (19.4) 82.24 (20.0) исследования эти цифры составляли 0,51% в группе
Body Mass Index, mean (SD) 28.14 (5.8) 28.29 (6.0)
Event, n (%)
низкого риска и 2,03% в группе высокого риска (OR
PE ± DVT 1,650 (40.1) 1,669 (40.5) 4,04 [95% CI: 2,51–6,48]; ▶ Рисунок 1). С-статистика
DVT only 2,468 (59.9) 2,453 (59.5)
Arterial hypertension 3 1,012 (24.6) 1,100 (26.7) балла составила 0,63 (95% CI: 0,54–0,72) для
Renal dysfunction
c
b
447 (10.8) 478 (11.6) эдоксабана, 0,69 (95% CI: 0,61–0,77) для варфарина и
Active cancer 109 (2.6) 99 (2.4)
History of bleeding d
35 (0.8) 52 (1.3) 0,66 (95% CI: 0,61–0,72) для комбинированного
History of liver disease
a
427 (10.4) 412 (10.0)
Arterial hypertension was defined by values of systolic blood pressure >140 mmHg at
применения. Полные данные о точности VTE-BLEED,
baseline.
b
включая чувствительность, специфичность и
The estimated glomerular filtration rate (eGRF) <60 ml/ min defined the presence of renal
dysfunction: eGRF was calculated at baseline with the Cockcroft-Gault formulas, which отношения правдоподобия, приведены в Приложении.
include serum creatinine, age, and body weight.
c
Cancer diagnosed within six months before diagnosis of venous thromboembolism
Материал Приложение A (доступно на сайте
(excluding basal-cell or squamous-cell carcinoma of the skin), recently recurrent or www.thrombosis-online.com).
progressive cancer or any cancer that required anti-cancer treatment within six months before
the venous thromboembolism was diagnosed.
d
Including prior major or nonmajor clinically relevant bleeding event, rectal bleeding, Примечательно, что пациенты, рандомизированные по
frequent nose bleeding, or haematuria. DVT, deep-vein thrombosis. PE, pulmonary embol-
ism. SD, standard deviation.
эдоксабану в категории высокого риска с помощью
VTE-BLEED, чаще получали меньшую дозу, чем
VTE-BLEED можно рассчитать у всех пациентов. пациенты из категории низкого риска (28,6% против
Чаще всего переменными были возраст ≥60 лет (45,0% 13,6%; OR 2,53, 95% CI: 2,15–2,99). Кроме того,
пациенты, рандомизированные с эдоксабаном в
категории высокого риска по VTE-BLEED, чаще
получали лечение в течение периода менее 180 дней,
чем пациенты с категорией низкого риска (28,1%
против 22,5%; OR 1,35, 95% CI: 1,16–1,58 ).
Предопределенный анализ подгрупп
Результаты анализов в подгруппах показаны на ▶ Рис.
1. VTE-BLEED неизменно мог идентифицировать
пациентов с 2,5–11-кратным повышенным риском
кровотечения во всех предопределенных
подкатегориях, а также в течение периода лечения от
30 дня до поступления в 180 день. и после 180 дня.
Анализ кривой решения
Анализ кривой решения показал, что решение
руководства на основе VTE-BLEED продолжать
лечение у пациентов с низким риском и прекратить
лечение у пациентов с высоким риском в соответствии
с VTE-BLEED (зеленая линия), было лучше, чем
прекращение лечения у всех пациентов (синяя линия,
предположение, что у всех высокий риск
кровотечения) или ни у кого (красный линия,
допущение, что все имеют низкий риск кровотечения)
до пороговой вероятности 3-4% для годового риска
сильного кровотечения (показано в Приложении B к
дополнительному материалу, доступно на сайте
www.thrombosis-online.com). Это было верно для всех
четырех анализируемых подгрупп: все исследуемые
пациенты, исследуемые пациенты, получавшие
эдоксабан, исследуемые пациенты, получавшие
варфарин, и все исследуемые пациенты с
неспровоцированным VTE независимо от лечения. С
другой стороны, если предполагается пороговая
вероятность, превышающая 4%, то VTE-BLEED не
обеспечит дополнительную ценность.
Обсуждение
Настоящая успешная внешняя проверка VTE-BLEED
была проведена в рамках исследования III фазы
Table 3: Rates of bleeding in the study population.
Major bleeding (n/N, %)
Edoxaban arm
Complete period 56/4,118 (1.36)
"Stable" anticoagulation 3 32/3,899 (0.82)
Warfarin arm
Complete period 66/4,122 (1.60)
"Stable" anticoagulation a 40/3,903 (1.02)
a
The 'stable' anticoagulation period elapses from day 30 after randomisation in the Hokusai-VTE study to the end of the study follow-up (month 12) or the end of anticoagulant treatment.
GI, gastrointestinal.
кровотечение (OR 4,04 [ 95% CI: 2,51–6,48]). C-
статистика составляла 0,66 (95% CI: 0,61–0,72), что
указывает на умеренную способность различать и
общую более низкую точность, чем сообщалось для
деривационной когорты (C-статистика 0,75 [95% CI:
0,61–0,89]). Эта разница не является неожиданной. В
целом, проверка модели оценки риска в пределах ее
Hokusai-VTE, в которое были включены пациенты c
VTE, которые были рандомизированы для получения
либо эдоксабана, либо варфарина для индивидуально
подобранной продолжительности лечения 3-12 месяцев
10
. Анализ кривой принятия решения показал, что
применение VTE-BLEED обеспечит чистую
клиническую пользу по сравнению с лечением всех
пациентов, участвующих в исследовании, и с лечением
ни у одного из пациентов в исследовании, вплоть до
пороговой вероятности кровотечения 3-4%. Этот
относительно низкий порог отражает низкие
показатели сильного кровотечения, наблюдаемого в
Hokusai-VTE. Таким образом, VTE-BLEED является
первой моделью оценки риска для прогнозирования
ассоциированного с антикоагулянтом основного
кровотечения у пациентов с VTE, которая была
подтверждена в двух различных клинических
испытаниях и для трех различных классов
лекарственных средств, то есть прямых ингибиторов
тромбина, ингибиторов фактора Ха и VKA. Более того,
VTE-BLEED - единственное правило, которое было
разработано и подтверждено для прогнозирования
кровотечений во время длительной антикоагуляции.
Наконец, применимость VTE-BLEED была одинаковой
для всех подгрупп пациентов, т.е. е. у мужчин и
женщин, у молодых и пожилых пациентов, у
пациентов с активным раком и без него, у пациентов с
почечной недостаточностью и без нее и у более
коротких (2–6 месяцев) и более длительных (6–12
месяцев) периодов лечения.
В общей популяции исследования Hokusai, оценка
VTE-BLEED 2 балла или более, что соответствует
пределу отсечения когорты деривации (7),
идентифицировала 27% пациентов с четырехкратным
риском развития большого кровотечения во время
стабильного антикоагулянты. Настоящая внешняя
проверка подтверждает, что принятие этого порога
обеспечивает хорошую способность различать два
класса риска VTE-BLEED: 0,5% пациентов в группе
низкого риска против 2,0% в группе высокого риска,
испытывающих сильное
Intracranial bleeding (n, %) GI bleeding (n, %) Other major bleeding (n, %)
5 (0.12) 27 (0.66) 24 (0.58)
3 (0.08) 19 (0.48) 10 (0.26)
18 (0.44) 18 (0.44) 32 (0.78)
14 (0.35) 11 (0.28) 17 (0.44)
деривационной когорты приводит к более
оптимистичным результатам и может зависеть от
переоснащения (13). Другие факторы, такие как
внутренние различия в исследуемых популяциях
RECOVER и Hokusai-VTE, могли также
способствовать более низкой C-статистике. Например,
число пациентов с активной злокачественной
опухолью (2,5% против 4,4%) и с историей
кровотечений (1,1% против 4,8%), оба из которых
являются важными детерминантами риска
кровотечения, были выше в исследованиях RECOVER
(8, 9). Кроме того, относительно низкое число
серьезных кровотечений в исследованиях RECOVER и
оценку ее прогнозной точности вне популяции
деривации.
Важно отметить, что наиболее правдоподобным
объяснением более низкой C-статистики и OR в
текущем валидационном исследовании, и особенно C-
статистики от бедных до умеренных 0,63 для
пациентов, рандомизированных для получения
эдоксабана, является тот факт, что и доза эдоксабана и
общая продолжительность лечения - оказались
зависимыми от риска кровотечения у пациента.
Сниженная доза эдоксабана 30 мг один раз в день была
принята вместо стандартных 60 мг один раз в день у
пациентов с умеренной почечной дисфункцией, массой
тела ≤60 кг или получавших ингибиторы Р-
гликопротеина с целью избежать повышенного
воздействия лекарственного средства и, в конечном
итоге, минимизировать зависимый от концентрации
риск кровотечения. По этим критериям, которые
частично совпадают с показателями VTE-BLEED,
большее количество пациентов, квалифицированных
для снижения дозы эдоксабана у пациентов,
отнесенных к VTE-BLEED как высокий риск
кровотечения, чем в группе низкого риска (28,6%
против 13,6%). Фактически, количество пациентов,
получавших лечение в течение ограниченного
трехмесячного периода в категории высокого риска
кровотечения, превышало это число в группе низкого
риска кровотечения (28,1% против 22,5%). Таким
образом, конструкция Hokusai-VTE поставила под
сомнение оценку прогностической ценности VTE-
BLEED. Несмотря на это, отношение шансов для
значительного кровотечения на основе VTE-BLEED
оставалось значительным во всех подкатегориях
пациентов и группах лечения.
Анализ данных из этих двух групп населения также
дает временную валидацию 14: исследование
RECOVER I проводилось в период с 2006 по 2008 год,
исследование RECOVER II с 2008 по 2010 год 8,9, а
исследование Hokusai-VTE начал в 2010 году и
зарегистрировал последнего пациента два года спустя
10
. Наконец, аналогичные строгие критерии для
регистрации и внешнего судейства событий
подтверждают сопоставимость двух исследований 8–10.
Чтобы поддержать общую применимость показателя
VTE-BLEED, дальнейшая проверка в реальной когорте
настоятельно показана для определения ее спектра
транспортабельности, поскольку определенные
категории пациентов (т.е. с активным раком или
почечной дисфункцией) были недостаточно
представлены в исследованиях. Однако, поскольку
Hokusai-VTE, а также регрессия к среднему значению,
вероятно, также будут иметь отношение к более
низкой c-статистике. Наконец, возможно, что точность
модели в исследовании деривации может представлять
собой завышенную
некоторые предубеждения применимы и к реальным
когортам, окончательное доказательство того, что
оценка VTE-BLEED может помочь в принятии лучших
решений о лечении в клинической практике, будет
получено только из будущего управленческого
исследования. Кроме того, риск значительного, а также
незначительного клинически значимого кровотечения
был очень низким в группе Hokusai-VTE, даже в
группе высокого риска на основании показателя VTE-
BLEED. При таких низких показателях еще слишком
рано говорить о том, можно ли использовать этот
показатель для руководства процессом принятия
решения о продолжительности антикоагуляции у
пациентов с более высоким риском кровотечения.
Однако и по аналогии с HAS-BLED у пациентов с
фибрилляцией предсердий VTE-BLEED может
применяться для повышения осведомленности о риске
кровотечения у пациентов с высоким риском, с общим
баллом 2 балла или более, что предполагает
повышение бдительности и, возможно, более частое
наблюдение.
К сильным сторонам этого исследования относятся
большой размер выборки, двойное слепое
рандомизированное исследование с двойным
манекеном в исследовании Хокусая, очень небольшое
количество пациентов, потерянных для наблюдения
(<0,2%), а также тщательная оценка и вынесение
решения всех конечных точек исследования. Кроме
того, Hokusai включал в себя широкий спектр
пациентов с VTE, начиная от ограниченного
проксимального DVT до тяжелой PE с
ассоциированной перегрузкой правого желудочка.
Кроме того, поскольку период лечения увеличился до
12 месяцев у 40% пациентов, мы смогли изучить
прогностическую ценность VTE-BLEED после первых
3-6 месяцев лечения. Основными ограничениями
текущего анализа являются последующий расчет
переменных баллов VTE-BLEED и переменной
интенсивности лечения, которая была частично
оставлена на усмотрение лечащего врача.
В заключение, простая шестизначная оценка VTE-
BLEED идентифицировала пациентов с высоким
риском кровотечения во время «стабильной»
антикоагуляции в этой внешней группе валидации
острых пациентов с VTE, рандомизированных для
получения ингибитора фактора Ха, эдоксабана или
варфарина, и во всех соответствующих подкатегориях
пациентов. VTE-BLEED может использоваться для
повышения осведомленности о риске кровотечения у
пациентов с высоким риском, но его следует
интерпретировать с осторожностью. VTE-BLEED управленческом испытании, прежде чем его
потребуется дополнительная проверка в реальных использование может быть рекомендовано для
когортах и, оптимально, оценка в проспективном клинической практики.