Вы находитесь на странице: 1из 24

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ ТА НАУКИ УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ


КАФЕДРА ХІРУРГІЇ № 1 З КУРСОМ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ПІДГОТОВКИ

РЕФЕРАТ на тему
«Види анестезії. Клініко-фізіологічна оцінка загального стану
хворого. Визначення ступеню ризику операцій. Премедикація.
Профілактика ТЕЛА »

Виконав:

Лікар-інтерн з хірургії

Другого року навчання

Столярчук Є.А.

Одеса 2018-2019
1. Терминология и классификация методов анестезии

Анестезиологическая терминология с течением времени претерпевает


изменения. В процессе развития анестезиологии, наряду с увеличением числа
специфических для нашей профессии терминов, меняется и толкование
некоторых из них. В результате на сегодня в одни и те же термины нередко
вкладывают разное содержание и, наоборот, - для обозначения одного и того же
понятия используют различные термины.

Несмотря на то, что отсутствие единой общепринятой терминологии не


привносит больших помех в практическую деятельность анестезиологов,
данный недостаток при некоторых обстоятельствах может приводить к
определенным недоразумениям. Во избежание их целесообразно пользоваться
следующей терминологией.

Термины "анестезиологическое обеспечение операции" и "анестезиологическое


пособие" имеют одинаковое содержание, но первый из них определяет
сущность на более высоком профессиональном уровне.

Термин "анестезия" в буквальном понимании означает потерю


чувствительности. В анестезиологии этот термин используют для определения
состояния, искусственно вызванного фармакологическими средствами,
характеризующегося отсутствием болевых ощущений с одновременной потерей
или сохранением других видов чувствительности у больного, подвергающегося
оперативному лечению.

Если такое состояние достигается путем влияния средств общего действия на


ЦНС, его определяют термином "общая анестезия". При местном выключении
болевой чувствительности с помощью местных анестетиков, действующих на
те или иные структуры периферической нервной системы, состояние
определяют терминами "местная анестезия" или "местное обезболивание". В
последние десятилетия предпочтительно пользуются первым из названных
терминов, учитывая, что средства, которыми достигается эффект, называются
местными анестетиками.

В зависимости от уровня и техники воздействия местными анестетиками на


нервные элементы выделяют ряд разновидностей местной анестезии, в
частности: терминальную, инфильтрационную, проводниковую и плексусную,
эпидуральную, спинальную, каудальную, внутрикостную и внутривенную под
жгутом.

Методы проводниковой, плексусной, эпидуральной, спинальной, каудальной,


внутрикостной и внутривенной под жгутом анестезии объединены также в
группу методов регионарной анестезии.

Для определения эффектов, достигаемых подведением раствора местного


анестетика к нервным проводникам, с достаточным основанием пользуются
еще одним термином - "блокада". Этим термином обычно отражают
выключение проводимости в конкретном нерве или сплетении нервов (блокада
бедренного нерва, вагосимпатическая блокада, блокада плечевого сплетения и
т.д.) при решении тех или иных задач вне связи с хирургической операцией.

Для определения состояния, характеризующегося потерей чувствительности


под влиянием средств общего действия, наряду с термином "общая анестезия",
до сих пор используют термины "общее обезболивание" и "наркоз". Оба этих
термина в настоящее время считаются неприемлемыми, так как каждый из них
определяет лишь один компонент анестезии, в то время как она обычно
включает в себя, помимо устранения болевых ощущений, выключение
сознания, и другие компоненты (торможение нейро-вегетативных реакций,
миорелаксацию, ИВЛ, регуляцию кровообращения). Анестезия, заключающая в
себе большинство из упомянутых выше компонентов, называется
"многокомпонентной анестезией". Таким образом, в основу последнего
термина заложено количество компонентов анестезии, а не число
использованных для нее фармакологических средств.

Общую анестезию, обеспечиваемую только ингаляционными средствами,


называют "ингаляционной анестезией", а только неингаляционными
средствами - "неингаляционной анестезией".

В последние годы анестезиологи в своей практической деятельности стали


использовать еще одно понятие – «тотальная внутривенная анестезия».
Фактически оно идентично прежнему – «неингаляционная многокомпонентная
анестезия», так как современные неингаляционные анестетики вводят, как
правило, внутривенно. Тем не менее в связи тем, что теоретически введение
некоторых из них возможно другим путем (например, внутримышечно), в
целом данное понятие имеет право на существование.

"Комбинированная анестезия" - анестезия, достигаемая одновременным или


последовательным применением разных ее методов, относящихся, однако, к
одному виду анестезии (например, в рамках местной – эпидурально-
спинальная, а общей - ингаляционная и неингаляционная).

Под "сочетанной анестезией" ранее понимали сочетание местного


инфильтрационного обезболивания (анестезии) с препаратами общего
действия, причем без полного выключения сознания. Внедрение в практику
рутинного использования премедикации с внутримышечным или
внутривенным введением анальгетика и гипнотика стало автоматически
переводить в разряд сочетанной анестезии практически все методы местного
обезболивания. В то же время анестезиологи все чаще стали сочетать
различные варианты регионарной анестезии с общей, что также потребовало
внесения определенных коррективов в терминологию. Поэтому, с нашей точки
зрения, о сочетанной анестезии следует говорить только тогда, когда
одновременно используются методы анестезии, принадлежащие к разным ее
видам (местной и общей). Потенцирование местной анестезии препаратами
общего действия без выключения сознания не является основанием для
изменения названия вида анестезии.

Единой общепринятой классификации методов анестезиологического


обеспечения не существует, хотя в целом представить ее несложно (табл.2).
Осуществляя формулировку избранных подходов перед операцией,
анестезиолог должен отметить в истории болезни вид (местная, общая или
сочетанная) и метод анестезии (терминальная, инфильтрационная,
проводниковая, плексусная, эпидуральная, спинальная, каудальная,
внутрикостная, внутривенная под жгутом, ингаляционная, неингаляционная,
комбинированная), а также методику ее проведения.

Таблица 2 Классификация анестезии


Вид Метод Способ поддержания
дыхания
Местная терминальная
инфильтрационная
проводниковая
плексусная
эпидуральная
спинальная
каудальная
внутрикостная
внутривенная под жгутом
комбинированная

Общая ингаляционная спонтанное дыхание или


неингаляционная ИВЛ через маску (от
комбинированная аппарата, ларингеальную),
Сочетанная сочетание любых методов эндотрахеальную трубку,
местной и общей анестезии трахеотомическую
канюлю и т.д.

Характеристика методики по возможности должна предусматривать отражение


наиболее принципиальных ее аспектов – чем будут достигнуты аналгезия и
седация, какова техника введения препаратов (инфильтрация тканей,
внутривенно по целевой концентрации, ингаляционно по закрытому контуру и
т.п.). При использовании общей и сочетанной анестезии целесообразно также
отражать способ поддержания газообмена (с ИВЛ или при спонтанном
дыхании, с помощью маски или эндотрахеальной трубки).
В качестве примеров могут служить следующие формулировки:
- местная инфильтрационная анестезия по способу тугого ползучего
инфильтрата;
- эпидуральная анестезия лидокаином и фентанилом с использованием
катетерной техники введения на уровне L1;
- спинальная анестезия лидокаином посредством болюсного введения на уровне
L1;
- комбинированная эпидурально-спинальная анестезия лидокаином на уровне
Th10-11;
- общая ингаляционная масочная анестезия изофлюраном по закрытому
контуру при спонтанном дыхании;
- общая ингаляционная эндотрахеальная анестезия галотаном по
полуоткрытому контуру с ИВЛ;
- общая комбинированная анестезия с применением диазепама, фентанила,
закиси азота с интубацией трахеи и ИВЛ;
- общая неингаляционная внутривенная анестезия диприваном по целевой
концентрации с внутримышечным введением кетамина и сохранением
спонтанного дыхания;
- сочетанная анестезия: эпидуральная лидокаином с использованием катетерной
техники и атаралгезия с интубацией трахеи и ИВЛ.

Ряд методик, предполагающих использование конкретных препаратов,


определенный порядок или технику их введения, известны по фамилиям
внедривших их авторов (проводниковая анестезия по Оберст-Лукашевичу)
либо имеют свое конкретное название (нейролептаналгезия, атаралгезия и т.д.).
В этих ситуациях подробная их характеристика необязательна.

2. Оценка исходного состояния больного

Оценка состояния больного должна быть всесторонней, независимо от


продолжительности предполагаемой анестезии.

При плановых оперативных вмешательствах анестезиолог должен


заблаговременно осматривать больного (не позднее, чем за 1-2 дня до
операции) с тем, чтобы при необходимости своевременно осуществить
коррекцию проводимой в лечебном отделении терапии. При высокой степени
риска операции и анестезии, недостаточном обследовании или
неудовлетворительной подготовке больного врач-анестезиолог вправе
настаивать на отсрочке операции для проведения дополнительных лечебно-
диагностических мероприятий.

При экстренных вмешательствах осмотр больного анестезиологом также


должен быть выполнен как можно раньше, еще до того, как его подадут в
операционную. Лучше это осуществлять сразу после поступления пациента в
хирургическое отделение или после принятия решения об операции, чтобы в
случае необходимости иметь время для дополнительного обследования и
предоперационной подготовки.

До операции также необходимо информировать больного, что, кроме хирурга,


его будет лечить анестезиолог-реаниматолог и получить от него
информированное согласие на предлагаемую анестезиологическую помощь.

Основные источники получения информации, позволяющей составить


представление о состоянии больного - это история болезни, беседа с больным
или его близкими родственниками, данные физикального, функционального,
лабораторного и специального исследований.

Анамнез. Для оценки состояния больного сначала анестезиолог изучает его


жалобы, историю болезни (повреждения) и жизни, выясняя непосредственно у
него (если потребуется, то у ближайших родственников или из ранее
заполненных историй болезни) следующие сведения, которые имеют важное
значение для составления плана анестезии.

1. Возраст, масса тела, рост, группа крови больного.

2. Сопутствующие заболевания, степень функциональных расстройств и


компенсаторных возможностей на момент осмотра.

3. Состав применявшейся в последнее время медикаментозной терапии,


продолжительность приема и дозы препаратов, дату отмены (особенно это
касается стероидных гормонов, антикоагулянтов, антибиотиков, мочегонных,
гипотензивных средств, антидиабетических препаратов, β -стимуляторов или
β -блокаторов, снотворных, анальгетиков, в том числе наркотических),
следует освежить в памяти механизм их действия.

4. Аллергологический анамнез (не было ли у больного и у его ближайших


родственников необычных реакций на медикаментозные средства и другие
вещества; если были, то каков их характер).

5. Как пациент перенес анестезии и операции, если их проводили ранее; какие о


них остались воспоминания; были ли осложнения или побочные реакции.

6. Потери жидкости (недавно перенесенные или на момент осмотра):


кровопотеря, рвота, понос, свищи и другие, время последнего приема жидкости
и пищи.

7. У женщин - дата последней и ожидаемой менструации, ее обычный характер,


у мужчин - нет ли затруднений при мочеиспускании.

8. Наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.

9. Характерологические и поведенческие особенности, их изменение в процессе


болезни. Психическое состояние и уровень интеллекта, переносимость боли;
особого внимания требуют эмоционально лабильные пациенты и, наоборот,
замкнутые, "ушедшие в себя".

10. Отношение больного к врачам, в том числе к анестезиологу.

Физикальное исследование уточняет состояние больного на основании анализа


следующих данных.

1. Специфических симптомов патологического процесса и общего состояния:


бледность, цианотичность, желтушность, дефицит или избыток массы тела,
дегидратация, отеки, одышка и др.

2. Оценки сознания. Необходимо установить, адекватно ли оценивает больной


ситуацию, окружающую обстановку и ориентируется ли во времени. При
бессознательном состоянии следует выяснить причину его развития
(алкогольное опьянение, отравление, травма мозга, заболевания - почечная,
уремическая, диабетическая, гипогликемическая или гиперосмолярная кома). В
зависимости от причины и выраженности комы предусмотреть
соответствующие мероприятия в предоперационный период, во время и после
операции.

3. Оценки неврологического статуса (полнота движений в конечностях,


патологические знаки и рефлексы, реакция зрачков на свет, устойчивость в позе
Ромберга, пальценосовая проба и т.п.).

4. Анатомических особенностей верхних дыхательных путей с тем, чтобы


определить, могут ли во время анестезии возникнуть проблемы с
поддержанием их проходимости и интубацией. Необходимо выяснить, есть ли
шатающиеся или неудачно расположенные зубы, которые могут во время
интубации стать инородным телом дыхательных путей, затруднения при
открывании рта, толстый язык, ограничения подвижности шеи и челюстей,
новообразования в области шеи, изменяющие анатомию верхних дыхательных
путей.

5. Заболевания дыхательной системы, проявляющиеся наличием изменения


формы грудной клетки и функции дыхательных мышц, смещения трахеи,
притупления над легкими вследствие ателектаза или гидроторакса, свистящих
шумов и хрипов в случаях обструкции.

6. Заболевания сердечнососудистой системы, которые могут быть выявлены на


основании измерения частоты пульса, величины АД и ЦВД, при перкуссии и
аускультации сердца. При обследовании следует обращать особое внимание на
признаки сердечной недостаточности по лево- (низкое артериальное давление,
тахикардия, сниженный ударный объем и сердечный индекс, признаки застоя в
малом круге кровообращения) и правожелудочковому типу (повышение ЦВД и
увеличение печени, отеки в области лодыжек и голени), выявление гипертонии
и пороков сердца.
7. Признаков патологии органов брюшной полости: увеличение печени
вследствие злоупотребления алкоголем или других причин, сморщенная печень
при циррозе, увеличение селезенки при малярии, увеличение живота
вследствие опухоли, асцита.

8. Степени выраженности подкожных вен конечностей, что позволяет


определить наиболее подходящее место пункции и катетеризации их во время
анестезии.

На основании изучения анамнеза и физикального исследования анестезиолог


определяет, необходимы ли дополнительные исследования с использованием
методов функциональной и лабораторной диагностики. Следует помнить, что
никакой объем лабораторных исследований не может заменить анализа
анамнеза заболевания и физикального исследования.

Если оперативное вмешательство выполняется в условиях общей анестезии при


спонтанном дыхании у больных моложе 40 лет, причем в плановом порядке и
по поводу заболевания, которое локализовано и не вызывает системных
расстройств (практически здоровые), объем обследования может быть
ограничен определением группы крови и резус-фактора, снятием
электрокардиограммы и рентгеноскопией (-графией) органов грудной клетки,
исследованием "красной" (количество эритроцитов, показатель гемоглобина) и
"белой" (количество лейкоцитов, лейкограмма) крови, системы гемостаза
простейшими методами (например, по Дуке), общим анализом мочи.
Применение у таких больных общей анестезии с интубацией трахеи
дополнительно требует определения гематокрита, оценки функции печени хотя
бы по уровню билирубина и концентрации общего белка в плазме крови.

У больных с легкими системными расстройствами, которые в небольшой


степени нарушают жизнедеятельность организма, дополнительно исследуют
концентрацию основных электролитов (натрий, калий, хлор), азотистых
продуктов (мочевина, креатинин), трансаминаз (АСТ, АЛТ) и щелочной
фосфатазы в плазме крови.

При умеренных и тяжелых системных расстройствах, которые затрудняют


нормальную жизнедеятельность организма, необходимо предусматривать
исследования, позволяющие более полноценно определить состояние основных
систем жизнеобеспечения: дыхания, кровообращения, выделения,
осморегуляции. В частности, у таких больных необходимо оценить
концентрацию в плазме крови кальция, магния, исследовать белковые фракции,
изоферменты (ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГ3 и др.), осмоляльность, кислотно-основное
состояние и систему гемостаза. Важно составить представление о состоянии
центральной гемодинамики. Для уточнения степени расстройств газообмена
целесообразно исследовать функцию внешнего дыхания, а в наиболее тяжелых
случаях - РСО2, РО2, SО2
На основании изучения анамнеза, физикального исследования, данных
функциональной и лабораторной диагностики, анестезиолог делает заключение
о состоянии больного. Однако прежде чем дать рекомендации по внесению
изменений в план его предоперационной подготовки, он должен выяснить и
характер предполагаемой операции.

3. Определение степени риска операции и анестезии

По срочности операции делят на плановые и ургентные. Ургентные операции


бывают неотложными, отказ от которых угрожает смертельным исходом или
развитием крайне тяжелых осложнений, срочными (примером является
восстановление магистральных артерий конечностей при их повреждении без
наружного кровотечения и постепенном нарастании ишемии при
недостаточности коллатерального кровотока) и отсроченными, которые
проводят через какое-то время для профилактики осложнений, не угрожающих
жизни.

Наибольшие трудности в процессе анестезиологического обеспечения


возникают при неотложных операциях.

К ним относятся:

1) окончательная остановка внутреннего кровотечения;

2) декомпрессивная трепанация черепа при нарастающем сдавлении головного


мозга;

3) операции, направленные на устранение сдавления спинного мозга при


ранениях и травмах позвоночника;

4) лапаротомии при повреждении внутренних органов и внутрибрюшинном


разрыве мочевого пузыря и прямой кишки;

5) устранение причин, вызывающих асфиксию;

6) операции при ранениях груди с открытым и клапанным пневмотораксом,


ранении сердца, гемотораксе с продолжающимся кровотечением;

7) операции при анаэробной инфекции;

8) некротомия при глубоких циркуляторных ожогах груди, шеи и конечностей,


сопровождающихся нарушением дыхания и кровообращения;

9) операции по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной


полости (прободная язва желудка, острый панкреатит, холецистит,
непроходимость).

У анестезиолога, как правило, в таких ситуациях очень мало времени для


предоперационной подготовки, поэтому основные задачи, связанные с
интенсивной терапией, переносятся на интраоперационный период. Отказ от
участия в экстренной анестезии из-за тяжести состояния больного недопустим.
Неоказание помощи в данной ситуации подлежит уголовному преследованию.
Анестезиолог при этом должен сделать все от него зависящее для безопасности
пациента и необходимого анестезиологического обеспечения.

Когда появляется возможность отсрочить операцию, необходимо предпринять


энергичные меры с целью улучшения состояния больного, повышения его
резервных возможностей и безопасности предстоящей анестезии.

Сопоставляя характер патологии, состояние больного, вид, травматичность и


длительность предстоящей операции, профессиональный уровень
операционной бригады анестезиолог определяет особенности
предоперационной подготовки, премедикации, анестезии и интенсивной
терапии в ближайшем послеоперационном периоде.

Объем операции существенно влияет на риск анестезии: с увеличением его


возрастает частота осложнений. Однако к каждой операции, независимо от ее
объема, и тем более к анестезии, анестезиолог должен подходить очень
ответственно, учитывая, что и при небольшом, казалось бы «безобидном»,
вмешательстве могут быть серьезные осложнения с летальным исходом.

Степень риска операции, определяемая по состоянию больного, объему и


характеру хирургического вмешательства является важным показателем,
позволяющим анестезиологу правильно определить предоперационную
подготовку и метод анестезии, прогнозировать возможные осложнения. В ВС
РФ используют модифицированную классификацию, принятую Американским
обществом анестезиологов – АSА (табл. 1). Средний балл степени риска по
соматическому состоянию, объему и характеру хирургического вмешательства
является обязательным критерием оценки состояния анестезиологической
помощи. Эти показатели записывают в историю болезни при оформлении
«Осмотра больного анестезиологом», «Заключения анестезиолога (перед
операцией)», анестезиологическую карту, книгу регистрации анестезий. В
годовом медицинском отчете, в таблице «Анестезиологическая помощь»,
указывают общее число баллов у больных (по состоянию, объему и характеру
хирургического вмешательства), которым анестезию проводили анестезиологи.

Таблица 2 Оценка риска анестезии и операции

Риск Критерии

По тяжести соматического состояния:

I (1 балл) Больные, у которых заболевание локализовано и не вызывает


системных расстройств (практически здоровые)

II (2 Больные с легкими или умеренными расстройствами, которые в


балла) небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без
выраженных сдвигов гомеостаза

III (3 Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые


балла) значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не
приводят к нетрудоспособности

IV (4 Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые


балла) создают серьезную опасность для жизни и приводят к
нетрудоспособности

V (5 Больные, состояние которых настолько тяжело, что можно


баллов) ожидать их смерти в течение 24 ч

По объему и характеру хирургического вмешательства

I (1 балл) Небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной


полости: удаление поверхностно расположенных и
локализованных опухолей; вскрытие небольших гнойников;
ампутация пальцев кистей и стоп; перевязка и удаление
геморроидальных узлов; неосложненные аппендэктомии и
грыжесечения; пластика периферических нервов; ангиография и
эндовазальные вмешательства и т.п.

II (2 Операции средней тяжести: удаление поверхностно


балла) расположенных злокачественных опухолей, требующих
расширенного вмешательства; вскрытие гнойников,
располагающихся в полостях; ампутация сегментов верхних и
нижних конечностей; операции на периферических сосудах;
осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие
расширенного вмешательства; пробные торакотомии и
лапаротомии; вскрытие гнойников, располагающихся в
интракраниальном и интравертебральном пространстве;
неосложненные дискэктомии; пластика дефектов черепа;
эндоскопическое удаление гематом; другие аналогичные по
сложности и объему вмешательства.

III (3 Обширные хирургические вмешательства: радикальные


балла) операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных
выше); радикальные операции на органах грудной полости;
расширенные ампутации конечностей (например
чрезподвздошнокрестцовая ампутация); операции на головном и
спинном мозге по поводу объемных образований
(конвекситально расположенные опухоли); стабилизирующие
операции на грудном и поясничном отделах позвоночника
торакотомным и люмботомическим доступами,
ликворошунтирующие вмешательства, транссфеноидальное
удаление аденом гипофиза и т.п..

IV (4 Операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные


балла) вмешательства, производимые в особых условиях -
искусственное кровообращение, гипотермия и проч.; операции
на головном мозге при локализации патологического процесса в
ЗЧЯ (стволовая и парастволовая локализация), основании черепа,
при больших размерах объемного образования,
сопровождающиеся дислокационными явлениями,
вмешательства при патологии сосудов головного мозга
(клипирование артериальных аневризм), симультантные
оперативные вмешательства (голова и грудь) и т.п.

Примечание: градация экстренных операций производится так же, как и


плановых. Их обозначают с индексом «Э» (экстренная). При отметке в истории
болезни в числителе указывают риск по тяжести состояния в баллах, а в
знаменателе – по объему и характеру хирургического вмешательства также в
баллах.

4. Премедикация

Под премедикацией понимают непосредственную медикаментозную


подготовку к общей анестезии, преследующую несколько важнейших задач:
1) предотвращение предоперационного эмоционального стресса;
2) достижение нейро-вегетативной стабилизации;
3) снижение реакции на внешние раздражители;
4) уменьшение секреции желез;
5) создание оптимальных условий для проявления действия общих анестетиков;
6) профилактика аллергических реакций в ответ на применение в процессе
анестезии медикаментов и инфузионных сред.

Основу премедикации составляет надежная защита больного от


предоперационного эмоционального стресса, неизбежным следствием которого
является комплекс соматовегетативных расстройств, именуемых «церебро-
висцеральный синдром эмоционального стресса»: активация симпатико-
адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем,
гипердинамические реакции кровообращения, активация дыхания и разных
видов метаболизма, особенно углеводного.
При поступлении в операционную больного с неэффективной премедикацией
или без нее наблюдаются эмоциональное возбуждение, затрудняющее
нормальный контакт и манипуляции с больным, повышенная реакция на
внешние раздражители, в обычных условиях переносимые больным спокойно
(венопункция и др.), увеличение артериального давления и частоты сердечных
сокращений, повышение потливости, трудность достижения стабильной
анестезии, несмотря на повышенный расход общих анестетиков. В этом
состоянии, особенно у больных тяжелыми сердечно-сосудистыми
заболеваниями, диабетом, возможны срывы с развитием стрессорных сердечно-
сосудистых реакций (трудно купируемая артериальная гипертензия,
тахиаритмия, ишемия миокарда), стрессорной гипергликемии.

Для оценки эффекта премедикации в практической работе ориентируются


прежде всего на психоэмоциональное состояние больного (наличие или
отсутствие повышенной возбудимости, отрицательных эмоциональных
реакций, страха), клинические и вегетативные показатели эмоционального
стресса (уровень артериального давления и частоты сердечных сокращений,
цвет и влажность кожных покровов). Артериальная гипертензия, тахикардия,
экстрасистолия, гиперемия кожи лица, повышенная потливость указывают на
неустраненную эмоциональную реакцию и, следовательно, на неэффективность
премедикации. Для количественной оценки различных видов премедикации
может быть использована шкала В.А. Гологорского (1966), позволяющая
учитывать в баллах степень ссдативного эффекта и вегетативной стабилизации
по данным артериального давления и частоты сердечных сокращений.

С целью изучения отдельных компонентов премедикации применяют


специальные методы исследования. Наряду со спонтанной ЭЭГ, не всегда
информативной в оценке изменений, происходящих в ЦНС под влиянием
эмоционального напряжения и премедикации, используют функциональные
пробы с ритмической световой и звуковой стимуляцией, открыванием и
закрыванием глаз [Осипова Н.А., 1988]. Широкое применение получил метод
сенсометрии, разработанный А.К. Сангайло (1966) для сравнительного
исследования анальгегического эффекта различных компонентов и схем
премедикации [Егоров В.М., 1980; Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А.,
1988; Острейков И.Ф. и др., 1981; Папин А.А. и др., 1983, и др.]. Он дает
возможность оценить такой важный показатель, как реактивность на внешние,
в том числе болевые, раздражители непосредственно перед началом общей
анестезии.

В качестве объективных показателей эмоциональной напряженности и


ориентировочной реакции больных в состоянии премедикации регистрируют
кожно-гальванические реакции, характеризующие изменения электрического
потенциала кожи (эффект Тарханова) или кожного сопротивления (эффект
Фере) под действием раздражителей [Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А.
и др., 1980; Зимин А.М., 1981, и др.]. Учет реакций кровообращения на этапе
премедикации проводят с привлечением неинвазивных реографических
методов, электрокардиографии и математического анализа ритма сердца
[Затевахина М. В., Клецкин М. 3., 1983, и др.].

О степени защиты от предоперационного эмоционального стресса объективно


свидетельствуют показатели активности симпатико-адреналовой и гипоталамо-
гипофизарно-надпочечниковой систем, которые широко используются для
научного анализа эффективности премедикации по критерию гормонального
ответа на стресс [Осипова Н.А. и др., 1976; Михельсон В.А. и др., 1980, и др.].
Психологические, психосенсомоторные тесты сложны, но дают возможность
разграничить людей по свойствам ЦНС, выявить их индивидуальную реакцию
на премедикацию в зависимости от свойств ЦНС, индивидуально подобрать
психотропные средства для премедикации [Tolksdorf W. et al., 1983]. Путем
регистрации соматосенсорных и слуховых вызванных потенциалов (ВП)
исследуют влияние различных психотропных и анальгетических средств на
состояние специфических и неспецифических структур мозга, проводят
сравнительную оценку различных видов премедикации [Дарбинян Т.М. и др.,
1980; Папин А.А. и др., 1983; Russ W. et al., 1982, и др.].

Мероприятия по устранению предоперационного эмоционального напряжения


следует начинать не в день операции, а по крайней мере накануне. Больных с
тяжелой сопутствующей патологией и угрозой развития стрессорных сердечно-
сосудистых нарушений целесообразно переводить на малые поддерживающие
дозы транквилизаторов за несколько дней до операции, а иногда и на весь
период предоперационного обследования.

Для обеспечения указанных выше основных компонентов премедикации в


анестезиологии применяют несколько групп фармакологических средств:
снотворные (барбитураты, бензодиазепины), психотропные средства
(транквилизаторы бензодиазепинового ряда, нейролептики фенотиазинового и
бутирофенонового ряда), наркотические анальгетики, холиноблокирующие и
антигистаминные средства.

Снотворные средства

Барбитураты длительного действия являются классическими представителями


снотворных. Они оказывают седативное, снотворное и противосудорожное
действие и не обладают анальгетическими свойствами. Барбитураты
разрушаются в печени и выводятся почками, поэтому при нарушении функции
паренхиматозных органов действие их усиливается и удлиняется. В таких
случаях барбитураты для премедикации лучше не применять, учитывая, что
проведение в дальнейшем общей анестезии и возможная гемотрансфузия
чннтся дополнительной нагрузкой на печень и почки. В схеме премедикации
барбитуровые снотворные применяют в ночь накануне операции чаще всего в
сочетании с транквилизатором, ускоряющим и усиливающим наступление их
седативного и снотворного действия. Чаще всего назначают внутрь
фенобарбитал в дозе 0,1—0,15 г (2 мг/кг), этаминал-натрий — 0,1—0,15 г (2
мг/кг), амитал-натрий — 0,15—0,25 г (3 мг/кг). Фенобарбитал и этаминал-
натрий относятся к барбитуратам длительного действия, позволяющим достичь
спокойного сна в течение всей ночи накануне операции.

Снотворные бензодиазепинового ряда — эуноктин (радедорм, неозепам),


оксазепам (тазепам, нозепам) по свойствам сходны с диазепамом, но действуют
мягче, вызывая успокоение и углубляя физиологический сон. Накануне
операции больной принимает эти препараты внутрь за 30 мин до сна в
сочетании с барбитуровым снотворным или в чистом виде (10—15 мг). Они
обеспечивают спокойное засыпание, но без сочетания с барбитуровым
снотворным не гарантируют сон до утра.

Психотропные средства

Применяемые для премедикации психотропные препараты включают две


основные группы веществ: транквилизаторы бензодиазепинового ряда и
нейролептики фенотиазинового и бутирофенонового ряда.

Транквилизаторы-бензодиазепины — диазепам, феназепам и др. — оказывают


седативное снотворное, анксиолитическое, противосудорожное, гипнотическое
и амнезическое действие, устраняют тревогу и вегетативные дисфункции,
усиливают влияние наркотических, снотворных и других депри-мирующих
веществ, повышают устойчивость к боли, вызывают умеренное расслабление
мышц центрального происхождения [Беляков В.А., 1980; Харкевич Д.А., 1987].
Столь широкий спектр свойств транквилизаторов связан с влиянием на многие
образования ЦНС: лимбические структуры, гипоталамус, кору головного мозга,
полисинаптические спинальные структуры. Действие бензодиазепинов
опосредуется через специфические рецепторы [Харкевич Д.А., 1987; Braestrup
С., Squires R.F., 1978, и др.], а в механизме действия существенную роль играет
усиление ГАМК-ергического торможения, что может лежать в основе
снижения болевой чувствительности под влиянием транквилизаторов.
Анальгетический эффект бензодиазепинов в премедикационных дозах
подтвержден при сенсометрии [Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А. и др.,
1984].

Важными элементами фармакокинетики бензодиазепинов являются повторное


повышение их концентрации в плазме и развитие сонливости спустя 6—8 ч
после приема их внутрь или парентерального введения, что является
следствием выделения вещества из печени с желчью в кишечник и повторного
поступления его в кровь [Larsen R., 1985]. Наряду с длительным периодом
биотрансформации (период полураспада диазепама 21—37 ч, его метаболитов
— 3— 4 сут) это следует учитывать в послеоперационном периоде, осторожно
назначая наркотические анальгетики, отличающиеся мощным взаимным
потенцированием с бензодиазепинами. Элиминация бензодиазепинов даже в
экстремально высоких дозах (суицид) происходит в такие же сроки, как и в
терапевтических, что связывают с адаптацией или толерантностью к ним [Ochs
H.R., 1981]. Органоспецифических изменений под действием диазепама не
выявлено [Карр W., 1981], поэтому во многих странах его применяют для
премедикации и анестезии в больших суммарных дозах (свыше 1 мг/кг).

Уникальные свойства бензодиазепинов делают их незаменимым, ведущим


средством непосредственной подготовки больных к общей анестезии,
оперативному или диагностическому вмешательству. Особо возбудимым
больным индивидуально подбирают дозы транквилизаторов (диазепам в дозе
10—15 мг в сутки, нозепам — 15—20 мг в сутки, фенозепам — 1,5—2 мг в
сутки), устраняющих беспокойство, страх и нежелательные сердечно-
сосудистые реакции. Обязательным условием полного антистрессорного
эффекта является назначение транквилизатора вечером накануне операции, а
затем дважды утром сразу после пробуждения (в 6—7 ч) и за 40 мин до начала
общей анестезии. Транквилизаторы, являющиеся основой современной
преднаркозной подготовки, могут быть и единственным средством
премедикации [Дарбинян Т.М. и др., 1982], но чаще применяются в
комбинации с другими компонентами (схемы премедикации см. ниже).

Нейролептические средства, применяемые для премедикации, включают


производные фенотиазина и бутирофенона (так называемые больше
транквилизаторы), оказывающие антипсихотическое действие в отличие от
транквилизаторов, дающих только психоседативный эффект [Харкевич Д.А.,
987] .

Фенотиазины (аминазин, левомепромазин) оказывают выраженное


успожвающее (в том числе при психозах), противорвотное, гипотензивное
влияне, усиливают эффект наркотических анальгетиков и общих анестетиков.
Эти гюйства фенотиазинов связаны с угнетением ими ретикулярной формации
адренорецепторов мозга. Наиболее сильный представитель фенотиазинового
ряда аминазин, который в связи с резким адренолитическим действием
опасностью артериальной гипотензии все реже используют для премедикации.
наиболее широко применяемым компонентом премедикации из препаратов
этой группы является дипразин (пипольфен), который при умеренном
психоседа-IBHOM действии дает выраженный антигистаминный эффект.
Применяется, как и аминазин, в дозе 0,7—0,8 мг/кг внутримышечно
(подкожное введение мезненно) за 40 мин до общей анестезии.

Производное бутирофенона дроперидол (дегидробензперидол) вызывает так


называемый нейролептический синдром, характеризующийся полным
эмоциональным покоем, отсутствием активных движений, безразличием к
происходящим событиям, вегетативной стабилизацией. Дроперидол оказывает
также меренное а-адреноблокирующее и бета-адреностимулирующее действие
(тенденцией к артериальной гипотензии и увеличению частоты сердечных
сокращений), имеет отчетливый антиаритмический эффект и способен
защитить миокард от так называемых катехоламинами аритмий [Кузин М.И. и
др., 1976]. Механизм чирального действия дроперидола связан с торможением
переноса возбуждения в дофамин-, серотонин- и ГАМК-ергических синапсах
ствола мозга, (лимбической системы и гипоталамуса.

После инъекции дроперидол быстро распределяется в тканях, прежде всего


мозге. Время полураспада его составляет 2,5 ч, хотя биологическое действие
продолжается до 24 ч после однократной инъекции. Нейролептик
метаболизируется в печени до неактивных метаболитов и выводится почками.

Как психотропное средство в аспекте премедикации дроперидол значительно


уступает диазепаму, поскольку, несмотря на клинически выраженную
транквилизацию и вегетативную стабилизацию, нередко вызывает психический
дискомфорт, внутреннее беспокойство, раздраженность, плохое настроение,
некоммуникабельность. По нашим данным, эти явления отчетливо выражены у
2% больных (иногда вплоть до отказа от операции), а в стертой форме
наблюдается значительно чаще. Возможными эффектами дроперидола могут
быть артериальная гипотензия (особенно у больных с гиповолемией) и
экстрапирамидные дискинезии. Дроперидол не дает анальгетического эффекта,
хотя несколько усиливает анальгетическое действие фентанила [Осипова Н.А.,
988], т. е. в этом отношении также уступает седуксену, проявляющему свойства
неспецифического анальгетика. В связи с изложенным дроперидол вряд ли
можно рассматривать как оптимальное психотропное средство для
премедикации, но при сочетании с транквилизатором он может быть хорошим
дополнительным компонентом для достижения вегетативной стабилизации
(предотвращение артериальной гипертензии и аритмий). Психодислептические
явления при сочетании нейролептика с транквилизатором не наблюдаются.

Антигистаминные средства

Блокируют рецепторы, чувствительные к гистамину, не влияя на синтез и


выделение свободного гистамина [Харкевич Д.А., 1987].

По механизму действия антигистаминные средства разделяются на


блокирующие H1- и Н2-рецепторы. Возбуждение гистамином H1-рецепторов
приводит к повышению тонуса гладких мышц, кишечника, бронхов и матки.
Н2-рецепторы участвуют в регуляции деятельности сердца и секреторной
активности желудка.

Для премедикации чаще применяются блокаторы гистаминовых H1-рецепторов:


димедрол, супрастин, дипразин. Они являются специфическими антагонистами
гистамина, обладают противоаллергическими, седативными и снотворными
свойствами. Эти препараты назначают в сочетании с другими средствами
премедикации за 30—40 мин до начала общей анестезии, особенно больным,
склонным к аллергическим реакциям, а также перед применением в процессе
общей анестезии препаратов, способствующих освобождению эндогенного
гистамина (тубокурарин, пропанидид и др.). Назначают дипразин в дозе 0,7—
0,8 мг/кг (1,5—2 мл 2,5% раствора), димедрол в дозе 0,3 мг/кг (1,5—2 мл 1%
раствора), супрастин в дозе 0,6 мг/кг (1,5—2 мл 2% раствора) внутримышечно.

Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов типа ранитидина или циметидина


можно использовать с целью уменьшения желудочной секреции перед общей
анестезией при опасности развития кислотно-аспирационного синдрома,
например у рожениц [Larsen R., 1985, и др.].

Морфиноподобные анальгетики

В эту группу объединены вещества, вызывающие комплекс характерных для


морфина симптомов: анальгезию, сонливость, эйфорию, депрессию дыхания,
снижение моторной активности желудочно-кишечного тракта, тошноту и
рвоту, уменьшение частоты сердечных сокращений, сужение зрачков,
изменение некоторых эндокринных функций, в частности снижение активности
гипофизарно-надпочечниковой системы. Все эти свойства опиатов являются
результатом их связывания с опиоидными рецепторами ЦНС, ответственными
за развитие соответствующих эффектов [Машковский М.Д., 1980; Харкевич
Д.А., 1987, и др.]. Морфин и его аналоги селективно действуют на болевую
чувствительность, оставляя интактными все другие виды чувствительности.
Многие из них тормозят не только само болевое ощущение, но и
эмоциональную реакцию на боль [Вальдман А.В., 1980], однако мало влияют, а
возможно, даже активируют гемодинамические болевые реакции [Игнатов
Ю.Д., 1986; Зайцев А.А., 1986].

Различные представители этой группы веществ близки по свойствам и


различаются прежде всего фармакокинетически.

Морфин обезвреживается в печени путем связывания с глюкуроновой кислотой


и в основном выделяется почками (90% в течение суток). Длительное действие
(несколько часов) оказывают морфин, омнопон, промедол, короткое (до 30 мин)
— фентанил. Все эти препараты обезвреживаются в печени и элиминируются
преимущественно почками в течение 1—4 сут, а частично выделяются с
желчью через кишечник. По силе анальгетического действия (при сравнении
«эквианальгетических» доз) морфин превосходит промедол в 2— 3 раза, а
фентанил в свою очередь — морфин более чем в 100 раз [Кузин М.И. и др.,
1976].

Морфиноподобные препараты достаточно широко применяются в современной


анестезиологии как средства премедикации, несмотря на некоторые
нежелательные свойства (депрессия дыхания, тошнота). Кроме того, они
значительно угнетают функцию гипофизарно-надпочечниковой системы
[Doenicke A., 1985], снижая продукцию АКТГ и вследствие этого —
глюкокортикоидов. По данным клинико-нейрофизиологических исследований
[Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А. и др., 1984], есть веские основания
для пересмотра рутинного правила включения анальгетика в премедикацию.
Для достижения седативного эффекта целесообразнее использовать
транквилизаторы, поскольку они лишены побочных свойств анальгетиков. По
анальгетическому эффекту типы премедикации на основе транквилизаторов не
уступают премедикации с включением анальгетиков в принятых дозах. Это
происходит за счет более эффективного подавления транквилизаторами
психоэмоционального компонента боли. Кроме того, применение
наркотических анальгетиков в премедикации у определенного контингента
больных опасно развитием депрессии дыхания (больные пожилого возраста,
ослабленные, больные, которым предстоит общая анестезия с самостоятельным
дыханием). Показанием к включению анальгетика в премедикацию может
служить лишь наличие сильного болевого синдрома, но надо иметь в виду, что
анальгетический эффект премедикационных доз анальгетиков сомнителен, а
при использовании их в повышенных дозах возможна депрессия дыхания. На
хороший обезболивающий эффект можно рассчитывать при сочетании
наркотического анальгетика (морфин в дозе 0,15 мг/кг, фентанил — 1,6 мкг/кг)
с транквилизатором (диазепам в дозе 0,15 мг/кг), устраняющим эмоциональную
окраску боли. В этом случае премедикация будет фактически носить характер
атаралгезии легкой степени.

Таким образом, при наличии в распоряжении анестезиолога психотропных


средств применение для премедикации наркотических анальгетиков мало
оправдано, исключая больных с болевым синдромом.

Холиноблокирующие средства

Для премедикации применяются две группы этих веществ — периферического


и центрального (преимущественно м-холинолитического) действия.
Холинолитические препараты периферического действия (атропин,
скополамин, метацин) блокируют м-холинорецепторы внутренних органов
(экзокринные железы, гладкая мускулатура, сердце, ЦНС), уменьшая или
прекращая взаимодействие с ними медиатора ацетилхолина.

Атропин — классический представитель периферических м-


холиноблокирующих веществ. Он увеличивает частоту сердечных сокращений
за счет ослабления вагальных влияний на синусовый узел, существенно не
влияя на артериальное давление, тормозит секрецию желез дыхательных путей
и желудочно-кишечного тракта, расслабляет мускулатуру бронхов,
мочеточников, желчных путей, желудочно-кишечного тракта, а также круговую
мускулатуру радужки, расширяя зрачок и повышая внутриглазное давление,
снижает секрецию потовых желез, что в сочетании со способностью повышать
температуру тела, особенно у маленьких детей, может быть причиной так
называемой атропиновой лихорадки. Атропин оказывает стимулирующее
влияние на продолговатый мозг и высшие мозговые центры. Его не следует
применять при глаукоме, но при необходимости (например, для коррекции
брадикардии) атропин или, лучше, метацин может быть использован у больных
с глаукомой при условии предварительного введения в глаза 1—2% раствора
пилокарпина. Доза атропина для премедикации у взрослых 0,01 мг/кг
внутримышечно.

Скополамин, обладая свойствами, аналогичными таковым атропина, оказывает


седативное действие, особенно при сочетании с психотропными средствами и
опиатами. В этом отношении скополамин как средство премедикации
предпочтительнее атропина. Доза для премедикации 0,7—1 мл 0,05% раствора
внутримышечно (0,008 мг/кг).

Атропин и скополамин являются естественными алкалоидами, содержащимися


в красавке.

Метацин — синтетический периферический м-холинолитик. Обладает всеми


свойствами атропина, но более слабо действует на синапсы ЦНС и мышцы,
вызывающие расширение зрачков. Тем не менее применять его при глаукоме
также нежелательно. Его назначают в тех же дозах, что атропин.

До недавнего времени существовало единственное мнение об обязательном


включении холинолитика в премедикацию для профилактики избыточной
секреции в дыхательных путях и вагальных нарушений ритма сердца во время
интубации трахеи. В настоящее время это положение пересматривается. По
данным анализа динамика ЭКГ у сотен больных во время премедикации,
индукации и основного этапа анестезии, предшествующая атропинизация,
облегчает возникновение тахикардии и тахиаритмий в ответ на интубацию
трахеи и травматичные манипуляции, особенно у кардиохирургических
больных, у пожилых больных, при повышенной возбудимости миокарда,
гипертиреозе. В подобных случаях во избежание нарушений ритма сердца во
время общей анестезии и операции целесообразен отказ от планового введения
атропина.

Показания к применению атропина расширяются при использовании


анестетиков, стимулирующих секрецию слюнных и трахеобронхиальных желез
(эфир, кетамин), у больных с преобладанием тонуса парасимпатической
нервной системы (исходная брадикардия), в ситуациях, когда предполагаются
технические сложности при выполнении интубации трахеи, а также у больных
со склонностью к аллергическим реакциям, учитывая данные литературы о
способности атропина тормозить освобождение гистамина под влиянием
некоторых медикаментов.

Практика показывает, что роль атропина в профилактике рефлекторных и


секреторных реакций преувеличена. Хотя он и тормозит
парасимпатомиметические реакции сердца, он одновременно усиливает
стимулирующие симпатические влияния на сердце, что приводит к увеличению
частоты сердечных сокращений, непосредственно перед началом общей
анестезии, может способствовать ее нарастанию и присоединению аритмий во
время интубации трахеи и других рефлексогенных манипуляций. Таким
образом, атропин, ослабляя парасимпатомиметические сердечно-сосудистые
реакции, усиливает симпатомиметические, что у многих больных не менее
опасно. Исключение атропина из премедикации или уменьшение его дозы до 1/2
—1/3 улучшает течение диазепам-кетаминовой анестезии, предотвращая
кетаминовую тахикардию.

В целом при условии применения для премедикации эффективных


психотропных средств, обладающих наряду с седативным также
анальгетическим, антисекреторным и вегетостабилизирующим действием,
холиноблокаторы можно не рассматривать как обязательный компонент
премедикации, а у определенной категории больных (больные перед
кардиохирургическими вмешательствами, больные с повышенной
возбудимостью миокарда, аритмиями сердца, тиреотоксикозом, в возрасте
старше 70 лет) их применение нецелесообразно.

Холиноблокирующие средства центрального действия (амизил, метамизил) —


производные дифенилметана — обладают центральной и периферической
активностью с преимущественным влиянием на м-холинорецепторы, дают
умеренно выраженный спазмолитический и противогистаминный эффект. В
отличие от периферических холиноблокаторов эти препараты обладают
значительно выраженным транквилизирующим действием, усиливают эффект
наркотических, анальгетических и снотворных средств, устраняют влияние
антихолинэстеразных препаратов, оказывают защитное и лечебное действие
при различных патологических состояниях — травматическом шоке, отеке
мозга и др. [Денисенко П.П., 1980]. Центральные холинолитики действуют
преимущественно на уровне ретикулярной формации среднего мозга, подавляя
поступление афферентной импульсации в ЦНС.

Амизил может быть применен как холинолитический компонент премедикации


и для потенцирования эффекта общих анестетиков в средней дозе 0,05 мг/кг (1
—2 мл 0,25% раствора). Как и атропин, он хорошо совместим с растворами
других препаратов, используемых в анестезиологии.

Для премедикации наряду с рассмотренными классическими


фармакологическими средствами могут применяться некоторые специальные
компоненты. При угрозе аспирации желудочного содержимого (роженицы,
больные с желудочно-пищеводным рефлюксом и др.) в премедикацию в
последние годы начали включать блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов типа
циметидина (тагамет). Введение циметидина за 1 ч до начала общей анестезии
позволяет снизить кислотность желудочного сока, которой придается основное
значение в развитии тяжелых аспирационных изменений в легких [Larsen R.,
1985] Этот вопрос находится в стадии изучения.

Особенности премедикации в специальных областях анестезиологии описаны в


соответствующих разделах, применение некоторых общих анестетиков
(кетамин, натрия оксибутират) как средств премедикации — в разделах,
посвященных внутримышечной, ректальной и пероральной анестезии.

Необходимо особо подчеркнуть высокую эффективность тактики


«премедикация — общая анестезия в палате» у больных с высоким риском
сердечнососудистых осложнений. Внутривенное медленное введение в палате
диазепама (до 0,2 мг/кг) или диазепама (0,14 мг/кг) и кетамина (0,5—2 мг/кг)
позволяет доставить больного в операционную в состоянии спокойного сна,
полностью исключить фактор обстановочной травмы, предотвратив опасность
срыва ритма сердца, острой ишемии миокарда, резкой артериальной
гипертензии.

Основой полноценного эффекта премедикации является транквилизатор. Все


остальные средства премедикации (нейролептики бутирофенонового и
фенотиазинового ряда, анальгетики, барбитураты, холинолитики) сами по себе
не обеспечивают достаточной блокады психоэмоциональных стрессорных
реакций и могут быть только дополнительными компонентами премедикации
для достижения отдельных специальных ее эффектов.

По мере углубления теоретических представлений о патогенетических


механизмах предоперационного (эмоционального) и операционного стресса
будут совершенствоваться и методы профилактики наступающих при этом
многогранных нарушений гомеостаза. Внедрение этих методов может привести
к дальнейшему расширению задач и повышению значения премедикации. Уже
сейчас применение комплекса препаратов для непосредственной подготовки к
общей анестезии нередко сочетают с введением антикоагулянтов и
дезагрегантов для профилактики нарушений микроциркуляции и
тромбообразования во время и после операции, антибиотиков — для
предотвращения септических осложнений у больных со сниженной
иммунореактивностью. Весьма перспективным может оказаться введение в
схему премедикации ингибиторов некоторых биологически активных веществ,
выделяющихся при хирургической травме тканей и воспалении (кинины,
простагландины, гистамины), а также некоторых средств, повышающих
эффективность общих анестетиков путем воздействия на адрен-, серотонин-,
ГАМК-ергические системы ЦНС. Эти вопросы находятся пока в стадии
экспериментальной фармакологической разработки и относятся к числу
требующих пристального внимания клиницистов.

Профилактика ТГВ и ТЭЛА

Профилактика ТГВ и ТЭЛА основывается на предупреждении развития


флеботромбоза ног, ранней диагностике флеботромбоза ног и его
своевременном лечении, выделении группы больных с высоким риском
развития флеботромбоза.
Профилактические мероприятия должны проводиться у больных с наличием
следующих факторов риска развития флеботромбозов ног и ТЭЛА: возраст
старше 40 лет; ожирение; выраженные проявления сердечной недостаточности;
инфаркт миокарда; инсульт; оперативные вмешательства на органах брюшной
полости, малого таза, грудной клетки и на нижних конечностях; ранее
перенесенный ТГВ.

У больных с факторами риска развития флеботромбоза должен проводиться


ежедневный осмотр ног с определением симптомов Хоманса и Мозеса, при
необходимости следует выполнять ультразвуковую допплерографию
магистральных вен.

Немедикаментозные меры профилактики включают раннюю активизацию


больных в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, инсульте
головного мозга; бинтование эластическими бинтами голеней и бедер;
перемежающуюся пневматическую компрессию манжетами, наложенными на
голени.
Медикаментозная коррекция системы гемостаза осуществляется с помощью
малых доз гепарина, который назначают подкожно по 5000 ЕД каждые 8 - 12 ч.
Лечение начинают за 2 ч до операции и продолжают в течение 7 - 10 дней после
нее либо вплоть до выписки из стационара. При необходимости гепарин
продолжают вводить в амбулаторных условиях. Применение гепарина
уменьшает риск нелетальной ТЭЛА на 40%, летальной - на 65 %, ТГВ -на 30%.
У больных с высоким риском развития геморрагических осложнений (после
операций на головном и спинном мозге) вместо гепарина используют
ежедневные инфузии низкомолекулярных декстранов (реополиглюкина).
У больных с высоким риском развития флеботромбоза (оперативные
вмешательства, злокачественные опухоли, травмы костей, сердечная
недостаточность и др.) используются низкомолекулярные гепарины. При этом
доза препарата зависит от степени риска возникновения ТГВ: при высоком
риске дозу увеличивают по сравнению с таковой в случае умеренного риска.
Так, в общей хирургии доза фраксипарина составляет 7500 анти-ха ед/кг (0,3
мл) в сутки, в ортопедической хирургии - 100 анти-ха ед/кг в сутки в течение
первых 3 дней, с 4-го дня - 150 анти-ха ед/кг в сутки. Продолжительность
профилактического применения препарата должна быть не менее 10 дней.
Применение низкомолекулярных гепаринов не требует регулярного
лабораторного контроля реже, чем использование стандартного гепарина
сопровождается развитием кровотечений и тромбоцитопении.
Хирургическая профилактика ТЭЛА показана в следующих случаях: при
эмбологенном флеботромбозе в илеокавальном сегменте; при массивной ТЭЛА,
в том числе после эмболэктомии и с неустановленным источником
эмболизации; при рецидивирующей ТЭЛА, в том числе с неустановленным
источником эмболизации; при наличии осложне-ний или противопоказаний к
гепаринотерапии у больных с флеботромбозом или тромбоэмболией крупных
ветвей легочной артерии.

Ocновными методами хирургической профилактики являются тромбоэктомия,


перевязка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены
бедра), пликация НПВ и имплантация кава-фильтров. В настоящее время
наиболее широко используется чрескожная имплантация кава-фильтров.
Техника чрескожной имплантации кава-фильтров различных конструкций
(зонтичный Мобин-Уддина, Гринфильда, Амплатца, "птичье гнездо", "тюльпан
Гюнтера", РЭПТЭЛА, "песочные часы") имеет много общего. Имплантация
кава-фильтров проводится в рентгенооперационной.

Для оценки состояния НПВ и получения информации о эмбологенности тромба


внача-ле производится ретроградная или антеградная илеокаваграфия. Выбор
доступа (ретроградный - яремный, подключичный; антеградный -бедренный)
зависит от предполагаемой локализации тромба: проведение катетера через
тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА.
Кава-фильтр имплантируют непосредственно ниже устьев почечных вен. При
низком положении кава-фильтра образовавшееся между ним и устьями
почечных вен "мертвое" пространство повышает риск тромбообразования и
ТЭЛА.
После имплантации кава-фильтра проводится контрольная рентгенография для
контроля его месторасположения. В течение 2 сут больной находится на
постельном режиме; на 5-6 дней назначают антибиотики, проводят лечение
гепарином.
При септической тромбоэмболии кава-фильтр не препятствует прохождению
мелких бактериальных эмболов, поэтому в этих случаях прибегают к перевязке
НПВ. При септическом тромбофлебите малого таза, кроме того, перевязывают
левую яичниковую вену.

Противоэмболические кава-фильтры надежно предотвращают ТЭЛА, частота


развития послеоперационной эмболии не превышает 1,2 %. Возникновение ее
объясняют рядом причин: ошибочной имплантацией кава-фильтра в притоке
НПВ, неправильной его фиксацией, образованием тромбов между фильтром и
почечными венами, тромбозом расширенных паракавальных коллатералей,
образованием тромбов на поверхности фильтра.