МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ ТА НАУКИ УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХІРУРГІЇ № 1 З КУРСОМ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ПІДГОТОВКИ

РЕФЕРАТ на тему
«Стадії серцево-легеневої реанімації. Діагностика та
допомога при гострій серцево-легеневій недостатності»

Виконав:

Лікар-інтерн з хірургії

Другого року навчання

Столярчук Є.А.

Одеса 2018-2019
Актуальность темы

Около ¼ всех смертельных исходов у людей не связано с инкурабельными

заболеваниями либо старческими и деструктивными изменениями в головном
мозге. В США ежегодно регистрируется около 400 000, Европе – 700 000
случаев внезапной смерти. Еще в конце 1950-х годов, при проведении
патологоанатомических исследований, было отмечено отсутствие
морфологических обоснований летальных исходов у значительной части
умерших. Идея реанимации – оживление людей, чья жизнь была внезапно
прервана какими-либо причинами, когда речь идет о необоснованной смерти
вполне жизнеспособного и здорового организма при отсутствии
инкурабельного заболевания или тяжелой сенильной деменции. Основная цель
реанимации – полноценное восстановление жизнедеятельности не только всех
органов и систем организма, но и достижение полной социальной адаптации
людей, перенесших состояние клинической смерти.

В соответствии с этим, овладение навыками предоставления неотложной

помощи при остановке кровообращения является обязательным для каждого
выпускника медицинского учебного заведения.

Содержание темы

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – комплекс мер медицинского характера,

направленных на возвращение к полноценной жизни пациента, находящегося в
состоянии клинической смерти.

Показания к проведению сердечно-легочной реанимации

Показанием к проведению сердечно-легочной реанимации является диагноз

клинической смерти. Признаки клинической смерти разделяют на основные и
дополнительные. Основными признаками клинической смерти являются:
отсутствие сознания, дыхания, сердцебиения, и стойкое расширение зрачков.
Заподозрить отсутствие дыхания можно по неподвижности грудной клетки и
передней стенки живота. Чтобы убедиться в достоверности признака,
необходимо нагнуться к лицу пострадавшего, попытаться собственной щекой
ощутить движение воздуха и прослушать дыхательные шумы, исходящие изо
рта и носа пациента. Для того чтобы проверить наличие сердцебиения,
необходимо прощупать пульс на сонных артериях (на периферических сосудах
пульс не прощупывается при падении артериального давления до 60 мм.рт.ст. и
ниже). Подушечки указательного и среднего пальцев кладутся на область
кадыка и легко сдвигаются в бок в ямку, ограниченную мышечным валиком
(грудино-ключично-сосцевидная мышца). Отсутствие здесь пульса
свидетельствует об остановке сердца. Чтобы проверить реакцию зрачков,
слегка приоткрывают веко и поворачивают голову пациента на свет. Стойкое
расширение зрачков свидетельствует о глубокой гипоксии центральной
нервной системы. Дополнительные признаки: изменение цвета видимых
кожных покровов (мертвенная бледность, синюшность или мраморность),
отсутствие тонуса мышц (слегка приподнятая и отпущенная конечность
безвольно падает, как плеть), отсутствие рефлексов (нет реакции на
прикосновение, крик, болевые раздражители). Поскольку временной
промежуток между наступлением клинической смерти и возникновением
необратимых изменений в коре головного мозга крайне мал, быстрая
постановка диагноза клинической смерти определяет успех всех последующих
действий. Поэтому рекомендации к проведению сердечно-легочной
реанимации указывают, что максимальное время на постановку диагноза
клинической смерти не должно превышать пятнадцати секунд.

Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации

Оказание сердечно-легочной реанимации имеет целью возвращение больного к

полноценной жизни, а не затягивание процесса умирания. Поэтому
реанимационные мероприятия не проводят в том случае, если состояние
клинической смерти стало закономерным окончанием длительного тяжелого
заболевания, истощившего силы организма и повлекшего за собой грубые
дегенеративные изменения во многих органах и тканях. Речь идет о
терминальных стадиях онкологической патологии, крайних стадиях
хронической сердечной, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности
и тому подобное. Противопоказанием к проведению сердечно-легочной
реанимации являются также видимые признаки полной бесперспективности
любых медицинских мероприятий. Прежде всего, речь идет о видимых
повреждениях, несовместимых с жизнью. По той же причине не проводятся
реанимационные мероприятия в случае обнаружения признаков биологической
смерти. Ранние признаки биологической смерти появляются через 1-3 часа
после остановки сердца. Это высыхание роговицы, охлаждение тела, трупные
пятна и трупное окоченение. Высыхание роговицы проявляется в помутнении
зрачка и изменении цвета радужной оболочки, которая кажется подернутой
белесой пленкой (этот симптом носит название "селедочного блеска"). Кроме
того, наблюдается симптом "кошачьего зрачка" - при легком сжатии глазного
яблока зрачок сжимается в щелочку. Охлаждение тела при комнатной
температуре происходит со скоростью один градус в час, но в прохладном
помещении процесс происходит быстрее. Трупные пятна образуются
вследствие посмертного перераспределения крови под действием силы
тяжести. Первые пятна можно обнаружить на шее снизу (сзади, если тело
лежит на спине, и спереди, если человек умер лежа на животе). Трупное
окоченение начинается с челюстных мышц и впоследствии распространяется
сверху вниз по всему телу. Таким образом, правила проведения сердечно-
легочной реанимации предписывают немедленное начало мероприятий сразу
же после установки диагноза клинической смерти. Исключение составляют
лишь те случаи, когда невозможность возвращения пациента к жизни очевидна
(видимые несовместимые с жизнью травмы, документально подтвержденные
невосстановимые дегенеративные поражения, вызванные тяжелым
хроническим заболеванием, или выраженные признаки биологической смерти).

Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации

Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации были разработаны патриархом

реаниматологии, автором первого международного руководства по сердечно-
легочной и церебральной реанимации Питером Сафаром, доктором
Питтсбургского университета. Сегодня международные стандарты сердечно-
легочной реанимации предусматривают три стадии, каждая из которых состоит
из трех этапов. Первая стадия, по сути, является первичной сердечно-легочной
реанимацией и включает следующие этапы: обеспечение проходимости
дыхательных путей, искусственное дыхание и закрытый массаж сердца.
Главная цель этой стадии: предупреждение биологической смерти путем
экстренной борьбы с кислородным голоданием. Поэтому первая базовая стадия
сердечно-легочной реанимации носит название элементарное поддержание
жизни. Вторая стадия проводится специализированной бригадой
реаниматологов, и включает медикаментозную терапию, ЭКГ-контроль и
дефибрилляцию. Эту стадию называют дальнейшее поддержание жизни,
поскольку врачи ставят перед собой задачу добиться спонтанного
кровообращения. Третья стадия проводится исключительно в
специализированных отделениях интенсивной терапии, поэтому ее называют
длительное поддержание жизни. Ее окончательная цель: обеспечить полное
восстановление всех функций организма. На этой стадии производят
разностороннее обследование пациента, при этом определяют причину,
вызвавшую остановку сердца, и оценивают степень вызванных состоянием
клинической смерти повреждений. Производят врачебные мероприятия,
направленные на реабилитацию всех органов и систем, добиваются
возобновления полноценной мыслительной деятельности. Таким образом,
первичная сердечно-легочная реанимация не предусматривает определение
причины остановки сердца. Ее техника предельно унифицирована, а усвоение
методических приемов доступно каждому, вне зависимости от
профессионального образования.

Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации

Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации был предложен

Американской кардиологической ассоциацией (АНА). Он предусматривает
преемственность работы реаниматоров на всех стадиях и этапах оказания
помощи пациентам с остановкой сердца. По этой причине алгоритм получил
название цепочка жизни. Базовый принцип сердечно-легочной реанимации в
соответствии с алгоритмом: раннее оповещение специализированной бригады и
быстрый переход к стадии дальнейшего поддержания жизни. Таким образом,
медикаментозная терапия, дефибрилляция и ЭКГ-контроль должны быть
проведены в максимально ранние сроки. Следовательно, вызов
специализированной медицинской помощи является первоочередной задачей
базовой сердечно-легочной реанимации. Правила проведения сердечно-
легочной реанимации Если помощь оказывается вне стен медицинского
учреждения, в первую очередь следует оценить безопасность места для
пациента и реаниматора. В случае необходимости больного перемещают. При
малейшем подозрении на угрозу клинической смерти (шумное, редкое или
неправильное дыхание, спутанность сознания, бледность и т.п.) необходимо
звать на помощь. Протокол сердечно-легочной реанимации требует "много
рук", поэтому участие нескольких человек позволит сэкономить время, повысит
эффективность первичной помощи и, следовательно, умножит шансы на успех.
Поскольку диагноз клинической смерти необходимо установить в кратчайшие
сроки, следует экономить каждое движение. Прежде всего, следует проверить
наличие сознания. При отсутствии реакции на зов и вопросы о самочувствии,
пациента можно слегка встряхнуть за плечи (необходима предельная
осторожность в случае подозрения на травму позвоночника). Если ответа на
вопросы добиться не удается, надо сильно сжать пальцами ногтевую фалангу
пострадавшего. При отсутствии сознания необходимо тут же вызвать
квалифицированную медицинскую помощь (лучше это сделать через
помощника, не прерывая первичный осмотр). Если пострадавший находится в
бессознательном состоянии, и не реагирует на болевое раздражение (стон,
гримаса), то это свидетельствует о глубокой коме или клинической смерти. В
этом случае необходимо одновременно одной рукой приоткрыть глаз и оценить
реакцию зрачков на свет, а другой проверить пульс на сонной артерии. У
людей, находящихся в бессознательном состоянии, возможно выраженное
замедление сердцебиения, поэтому ожидать пульсовой волны следует не менее
5 секунд. За это время проверяют реакцию зрачков на свет. Для этого слегка
приоткрывают глаз, оценивают ширину зрачка, затем закрывают и снова
открывают, наблюдая реакцию зрачка. Если есть возможность, то направляют
источник света на зрачок и оценивают реакцию. Зрачки могут быть стойко
сужены при отравлении некоторыми веществами (наркотические анальгетики,
атропин), поэтому полностью доверять этому признаку нельзя. Проверка
наличия сердцебиения часто сильно замедляет постановку диагноза, поэтому
международные рекомендации по первичной сердечно-легочной реанимации
гласят, что если за пять секунд пульсовая волна не обнаружена, то диагноз
клинической смерти устанавливается по отсутствию сознания и дыхания. Для
регистрации отсутствия дыхания пользуются приемом: "вижу, слышу,
ощущаю". Визуально наблюдают отсутствие движения грудной клетки и
передней стенки живота, затем наклоняются к лицу пациента и пытаются
услышать дыхательные шумы, и ощутить щекой движение воздуха.
Недопустимо терять время на прикладывание к носу и рту кусочков ваты,
зеркала и т.п. Протокол сердечно-легочной реанимации гласит, что выявления
таких признаков, как бессознательное состояние, отсутствие дыхания и
пульсовой волны на магистральных сосудах – вполне достаточно, чтобы
поставить диагноз клинической смерти. Расширение зрачков часто наблюдается
только через 30-60 секунд после остановки сердца, причем максимума этот
признак достигает на второй минуте клинической смерти, поэтому не следует
терять драгоценное время на его установление. Таким образом, правила
проведения первичной сердечно-легочной реанимации предписывают
максимально раннее обращение за помощью к посторонним, вызов
специализированной бригады при подозрении на критическое состояние
пострадавшего, и начало реанимационных действий в максимально ранние
сроки.

Техника проведения первичной сердечно-легочной реанимации

Обеспечение проходимости дыхательных путей

В бессознательном состоянии тонус мышц ротоглотки снижается, что приводит

к перекрытию входа в гортань языком и окружающими мягкими тканями.
Кроме того, при отсутствии сознания велик риск закупорки дыхательных путей
кровью, рвотными массами, осколками зубов и протезов. Больного следует
положить на спину на твердой ровной поверхности. Не рекомендуется
подкладывать под лопатки валик из подручных материалов, или придавать
возвышенное положение голове. Стандартом первичной сердечно-легочной
реанимации является тройной прием Сафара: запрокидывание головы,
открытие рта и выдвижение вперед нижней челюсти. Для обеспечения
запрокидывания головы одну руку кладут на лобно-теменную область головы, а
другую подводят под шею и осторожно приподнимают. При подозрении на
серьезное повреждение шейного отдела позвоночника (падение с высоты,
травмы ныряльщиков, автомобильные катастрофы) запрокидывание головы не
производится. В таких случаях также нельзя сгибать голову и поворачивать ее в
стороны. Голова, грудь и шея должны быть фиксированы в одной плоскости.
Проходимость дыхательных путей достигается путем легкого вытяжения
головы, раскрытия рта и выдвижения нижней челюсти. Выдвижение челюсти
обеспечивают двумя руками. Большие пальцы кладут на лоб или подбородок, а
остальными охватывают ветвь нижней челюсти, смещая ее вперед.
Необходимо, чтобы нижние зубы оказались на одном уровне с верхними, или
слегка впереди от них. Рот пациента, как правило, слегка приоткрывается при
выдвижении челюсти. Дополнительного раскрытия рта добиваются одной
рукой при помощи крестообразного введения первого и второго пальцев.
Указательный палец вводят в угол рта пострадавшего и нажимают на верхние
зубы, затем большим пальцем нажимают на нижние зубы напротив. В случае
плотного сжатия челюстей, указательный палец вводят с угла рта позади зубов,
а другой рукой нажимают на лоб пациента. Тройной прием Сафара завершают
ревизией ротовой полости. При помощи обмотанных салфеткой указательного
и среднего пальцев извлекают изо рта рвотные массы, сгустки крови, осколки
зубов, обломки протезов и другие посторонние предметы. Плотно сидящие
протезы снимать не рекомендуется.

Искусственная вентиляция легких

Иногда самостоятельное дыхание восстанавливается после обеспечения

проходимости дыхательных путей. Если этого не произошло, приступают к
искусственной вентиляции лёгких методом изо рта в рот. Рот пострадавшего
накрывают носовым платком или салфеткой. Реанимирующий располагается
сбоку от пациента, одну руку он подводит под шею и слегка приподнимает ее,
другую кладет на лоб, добиваясь запрокидывания головы, пальцами этой же
руки зажимает нос пострадавшего, а затем, сделав глубокий вдох, совершает
выдох в рот пострадавшего. Об эффективности процедуры судят по экскурсии
грудной клетки. Первичная сердечно-легочная реанимация у детей грудного
возраста проводится методом изо рта в рот и нос. Голову ребенка
запрокидывают, затем реанимирующий охватывает ртом рот и нос ребенка и
совершает выдох. При проведении сердечно-легочной реанимации у
новорожденных следует помнить, что дыхательный объем составляет 30 мл.
Метод изо рта в нос применяется при травмах губ, верхней и нижней челюсти,
невозможности открыть рот, и в случае реанимации в воде. Сначала одной
рукой надавливают на лоб пострадавшего, а второй выдвигают нижнюю
челюсть, рот при этом закрывается. Затем совершают выдох в нос пациента.
Каждое вдувание должно занимать не более 1 с, затем следует подождать, когда
грудная клетка опустится, и сделать еще один вдох в легкие пострадавшего.
После серии из двух вдуваний переходят к компрессии грудной клетки
(закрытый массаж сердца). Наиболее распространенные осложнения сердечно-
легочной реанимации происходят на этапе аспирации дыхательных путей
кровью и попадания воздуха в желудок пострадавшего. Для предупреждения
попадания крови в легкие пациента необходим постоянный туалет ротовой
полости. При попадании воздуха в желудок наблюдается выпячивание в
эпигастральной области. В этом случае следует повернуть в бок голову и плечи
пациента, и осторожно надавить на область вздутия. Профилактика попадания
воздуха в желудок включает достаточное обеспечение проходимости
дыхательных путей. Кроме того, следует избегать вдыхания воздуха при
компрессии грудной клетки.

Закрытый массаж сердца

Необходимое условие эффективности закрытого массажа сердца –

расположение пострадавшего на твердой ровной поверхности. Реаниматор
может находиться с любой стороны от пациента. Ладони рук кладут одна на
другую, и располагают на нижней трети грудины (на два поперечных пальца
выше места прикрепления мечевидного отростка). Давление на грудину
производят проксимальной (запястной) частью ладони, пальцы при этом
подняты вверх – такое положение позволяет избежать перелома ребер. Плечи
реаниматора должны быть расположены параллельно грудине пострадавшего.
При компрессии грудной клетки локти не сгибают, чтобы использовать часть
собственного веса. Компрессию производят быстрым энергичным движением,
смещение грудной клетки при этом должно достигать 5 см. Период
расслабления приблизительно равен периоду сжатия, а весь цикл должен
составлять чуть меньше секунды. После 30 циклов делают 2 вдоха, затем
начинают новую серию циклов компрессии грудной клетки. При этом техника
сердечно-легочной реанимации должна обеспечить частоту компрессий: около
80 в минуту. Сердечно-легочная реанимация у детей до 10 лет предусматривает
закрытый массаж сердца с частотой 100 сжатий в минуту. Компрессия
производится одной рукой, при этом оптимальное смещение грудной клетки по
отношению к позвоночнику – 3-4 см. Младенцам закрытый массаж сердца
производят указательным и средним пальцем правой руки. Сердечно-легочная
реанимация новорожденных должна обеспечивать частоту сокращений 120
ударов в минуту. Наиболее типичные осложнения сердечно-легочной
реанимации на этапе закрытого массажа сердца: переломы ребер, грудины,
разрыв печени, травма сердца, травма легких обломками ребер. Чаще всего
повреждения происходят вследствие неправильного расположения рук
реаниматора. Так, при слишком высоком расположении рук происходит
перелом грудины, при смещении влево – перелом ребер и травма легких
обломками, при смещении вправо возможен разрыв печени. Профилактика
осложнений сердечно-легочной реанимации также включает наблюдение за
соотношением силы компрессии и упругости грудной клетки, так чтобы
воздействие не было чрезмерным. Критерии эффективности сердечно-легочной
реанимации Во время проведения сердечно-легочной реанимации необходим
постоянный мониторинг состояния пострадавшего. Основные критерии
эффективности сердечно-легочной реанимации: улучшение цвета кожи и
видимых слизистых оболочек (уменьшение бледности и цианоза кожи,
появление розовой окраски губ); сужение зрачков; восстановление реакции
зрачков на свет; пульсовая волна на магистральных, а затем и на
периферических сосудах (можно ощутить слабую пульсовую волну на лучевой
артерии на запястье); артериальное давление 60-80 мм.рт.ст.; появление
дыхательных движений. Если появилась отчетливая пульсация на артериях, то
компрессию грудной клетки прекращают, а искусственную вентиляцию легких
продолжают до нормализации самостоятельного дыхания. Наиболее
распространенные причины отсутствия признаков эффективности сердечно-
легочной реанимации: больной расположен на мягкой поверхности;
неправильное положение рук при компрессии; недостаточная компрессия
грудной клетки (менее чем на 5 см); неэффективная вентиляция легких
(проверяется по экскурсиям грудной клетки и наличию пассивного выдоха);
запоздалая реанимация или перерыв более 5-10 с. При отсутствии признаков
эффективности сердечно-легочной реанимации проверяют правильность ее
проведения, и продолжают спасательные мероприятия. Если, несмотря на все
усилия, через 30 минут после начала реанимационных действий признаки
восстановления кровообращения так и не появились, то спасательные
мероприятия прекращают.

ПРОТОКОЛ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ для ВЗРОСЛЫХ

(первичный и расширенный реанимационные комплексы)

1. Область применения

Требования протокола распространяются на проведение реанимационных

мероприятий всем пациентам, находящимся в терминальном состоянии.

2. Задачи разработки и внедрения

1. Повышение эффективности реанимационных мероприятий у пациентов,

находящихся в терминальном состоянии.
2. Предупреждение развития терминального состояния при ситуациях,
требующих оказания неотложной помощи (поддержание проходимости
дыхательных путей, профилактика асфиксии, аспирации и др.).
3. Поддержание жизни путем применения современных методов и средств
сердечно-легочной реанимации.
4. Повышение качества лечения, снижение его стоимости в связи со
своевременным, адекватным оказанием реанимационной помощи.
5. Профилактика осложнений, возникающих при оказании реанимационной
помощи пациентам, находящимся в терминальном состоянии.

3. Медико-социальная значимость

К терминальному состоянию могут привести травмы, отравления, инфекции,

различные заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и других
систем, сопровождающиеся нарушением функции органа или нескольких
органов. В конечном итоге оно проявляется критическими расстройствами
дыхания и кровообращения, что дает основание применять соответствующие
меры реанимации вне зависимости от причин, которые его вызвали.

Терминальное состояние - переходный период между жизнью и смертью. В этот

период изменение жизнедеятельности обусловлено столь тяжелыми
нарушениями функций жизненно важных органов и систем, что сам организм
не в состоянии справиться с возникшими нарушениями.

Данные об эффективности реанимационных мероприятий и выживаемости

больных в терминальном состоянии весьма разняться. Например, выживаемость
после внезапной остановки сердца варьирует в широких пределах в
зависимости от многих факторов (связана с заболеванием сердца или нет, в
присутствии свидетелей или нет, в медицинском учреждении или нет и т. д.).
Исходы реанимации при остановке сердца представляют собой результат
сложного взаимодействия так называемых «немодифицированных» (возраст,
болезнь) и «программируемых» факторов (например, интервал времени от
начала реанимационных мероприятий). Первичные реанимационные
мероприятия должны быть достаточны для продления жизни в ожидании
прибытия обученных специалистов, имеющих соответствующее оборудование.

Исходя из высокой летальности от травм и при различных неотложных

состояниях, на догоспитальном этапе необходимо обеспечить обучение не
только медицинских работников, но и как можно большего количества
активного населения единому современному протоколу сердечно-легочной
реанимации.

4. Показания и противопоказания к проведению сердечно-легочной

реанимации

При определении показаний и противопоказаний к проведению сердечно-

легочной реанимации следует руководствоваться следующими нормативными
документами:
1. «Инструкция по определению критериев и порядка определения момента
смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» МЗ РФ (№ 73
от 04.03.2003 г.)
2. «Инструкция по констатации смерти человека на основании смерти
мозга» (приказ МЗ РФ №460 от 20.12.2001 г. зарегистрирован Министерством
юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. № 3170).
3. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан» (от 22 июля 1993 г. №5487-1).

Реанимационные мероприятия не проводятся:

- при наличии признаков биологической смерти;

при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования
достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых
последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. Безнадежность и
бесперспективность сердечно-легочной реанимации у таких больных должна
быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории
болезни. К таким больным относят последние стадии
злокачественных новообразований, атоническая кома при нарушениях
мозгового кровообращения у престарелых пациентов, несовместимые с жизнью
травмы и т. п.;

- если имеется документированный отказ больного от проведения сердечно-

легочной реанимации (ст. 33 «Основы законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан»).

Реанимационные мероприятия прекращаются:

- при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том

числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий,
направленных на поддержание жизни;
- при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на
восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут (в процессе
реанимационных мероприятий после появления в ходе наружного массажа
сердца хотя бы одного удара
пульса на сонной артерии 30-ти минутный интервал времени отсчитывается
заново);
- если наблюдаются многократные остановки сердца, неподдающиеся
никаким медицинским воздействиям;
- если по ходу проведения сердечно-легочной реанимации выяснилось, что
больному она не показана (то есть, если клиническая смерть наступила у
неизвестного человека, сердечно-легочную реанимацию начинают немедленно,
а затем по ходу реанимации
выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была показана, ее
прекращают).

Реаниматоры - «немедики» проводят реанимационные мероприятия:

- до появления признаков жизни;

- до прибытия квалифицированного или специализированного
медицинского персонала, который продолжает реанимацию или констатирует
смерть. Статья 46 («Основы законодательства Российской Федерации об охране
здоровья граждан».);
- истощения физических сил реаниматора-непрофессионала (ЗильберА.
П., 1995 г.).

4. Клиническая картина

В процессе умирания обычно выделяют несколько стадий - преагонию, агонию,

клиническую смерть, биологическую смерть.
Преагональное состояние характеризуется дезинтеграцией функций
организма, критическим снижением артериального давления, нарушениями
сознания различной степени выраженности, нарушениями дыхания.

Вслед за преагональным состоянием развивается терминальная пауза - состояние,

продолжающееся 1-4 минуты: дыхание прекращается, развивается брадикардия,
иногда асистолия, исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный и другие
стволовые рефлексы, зрачки расширяются.

По окончании терминальной паузы развивается агония. Одним из клинических

признаков агонии является агональное дыхание с характерными редкими,
короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с
участием скелетных мышц. Дыхательные движения могут быть и слабыми,
низкой амплитуды. В обоих случаях эффективность внешнего дыхания снижена.
Агония, завершающаяся последним вдохом, переходит в клиническую смерть.
При внезапной остановке сердца агональные вдохи могут продолжаться
несколько минут на фоне отсутствующего кровообращения.

Клиническая смерть. В этом состоянии при внешних признаках смерти

организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и
любых нервно-рефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется
потенциальная возможность восстановления его жизненных функций с
помощью методов реанимации.

Основными признаками клинической смерти являются:

1. Отсутствие сознания
2. Отсутствие самостоятельного дыхания
3. Отсутствие пульсации на магистральных сосудах

Дополнительными признаками клинической смерти являются:

1. Широкие зрачки
2. Арефлексия (нет корнеалыюго рефлекса и реакции зрачков на свет)
3. Бледность, цианоз кожного покрова.
Биологическая смерть. Выражается посмертными изменениями во всех
органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный
характер.

Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные,

биологические и трупные признаки:

1. Функциональные:

отсутствие сознания

отсутствие дыхания, пульса, артериального давления

отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей

2. Инструментальные:

электроэнцефалографические ангиографические

3. Биологические:

максимальное расширение зрачков

бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов

снижение температуры тела

4. Трупные изменения:

ранние признаки

поздние признаки

Констатация смерти человека наступает при биологической смерти человека

(необратимой гибели человека) или при смерти мозга.
5. Первичный реанимационный комплекс. Схема выполнения и перечень
мероприятий

Первичный реанимационный комплекс проводится лицами «первого

контакта», в том числе медицинскими работниками без реанимационного
оборудования, медикаментов. Первичный реанимационный комплекс в
подавляющем большинстве случаев проводится вне лечебного учреждения.

Выживаемость при выполнении первичного реанимационного комплекса

зависит от трех главных факторов:

1. Раннего распознавания критических нарушений жизненно

важных функций.
2. Немедленного начала реанимационных мероприятий и их
адекватного проведения.
З.Срочного вызова реанимационной бригады для проведения
специализированной помощи.

При проведении первичного реанимационного комплекса целесообразно

придерживаться схемы 1.

Мероприятие Действие
1. Оценить риск для Необходимо выяснить и по возможности устранить различные
реаниматора и опасности для реаниматора и пациента (интенсивное дорожное
пациента. движение, угроза взрыва, обвала, электрического разряда, воздействия
агрессивных химических средств и т.д.).
2. Определить 2.1. Пациента берут за плечи, встряхивают (при подозрении на травму
наличие сознания. позвоночника делать это не следует), громко спрашивают: «Что с
Вами? Нужна ли помощь?».
2.2. Если пациент не отвечает - зовут на помощь
2.3. Продолжают обследование.
Восстановление проходимости дыхательных путей осуществляется с
помощью ряда приемов, позволяющих отодвинуть корень языка от
задней стенки глотки. Наиболее эффективны, просты и безопасны для
пациента следующие.
3. СЛР 3.1. Метод запрокидывания головы и поднятия подбородка двумя
пальцами. Одну ладонь кладут на лоб пациента, двумя пальцами другой
поднимают подбородок, запрокидывая голову назад выдвигая нижнюю
челюсть вперед и вверх. Таким образом, устраняется механическое
препятствие на пути тока воздуха.
3.2. Выдвижение нижней челюсти без разгибания головы при
подозрении на травму шейного отдела позвоночника. При
освобождении дыхательных путей у пациента с подозрением на
травму шейного отдела позвоночника необходимо использовать
выдвижение нижней челюсти без разгибания головы в шейном отделе.
Реаниматор размещается со стороны головы пострадавшего.
Основаниями ладоней, которые располагает в скуловой области,
фиксирует голову от возможного смещения к поверхности, на которой
оказывается помощь. II-V (или II-IV) пальцами обеих рук
захватывает ветвь нижней челюсти около ушной раковины и вы-
двигает ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким
образом, чтобы нижние зубы выступа- ли впереди верхних зубов.
Большими пальцами рук открывает рот пострадавшему. Нельзя
захватывать горизонтальную ветвь нижней челюсти, так как это может
привести к закрытию рта.
3.3. При наличии видимых инородных тел в полости рта - произвести
санацию ротовой полости.
3.4. Наклониться над пациентом и в течение 10 сек: смотреть за
движением грудной клетки, слушать дыхание, попытаться
почувствовать дыхание. Если дыхания нет - вызвать
специализированную бригаду.
3.5. При наличии дыхания - устойчивое боковое положение.
3.6. При наличии автоматического наружного дефибриллятора –
подсоединить электроды и следовать голосовым инструкциям
аппарата.
4. Сделать 2 4.1. Необходимо обеспечить герметичность дыхательных путей при
«спасательных» принудительном вдохе. Для выполнения искусственной вентиляции
вдоха. легких (ИВЛ):
- зажимают нос пострадавшего большим и указательным пальцами
руки. - плотно обхватив губы пациента, производят два медленных,
плавных принудительных вдоха, продолжительностью до 2 сек.
- Если воздух при принудительных вдохах не проходит в легкие (нет
экскурсии грудной клетки) - повторяют попытку - вновь осуществляют
открытие дыхательных путей, делают 2 вдоха. При неудавшейся
 повторной попытке - производят санацию ротовой полости. Если после
санации принудительные вдохи остаются безуспешными переходят к
удалению инородного тела.
4.2. При использовании метода «изо рта ко рту», «рот к носу»,
принудительный вдох производить медленно, отрывая губы от лица
пострадавшего между вдохами для осуществления пассивного выдоха.
Желательно использовать экспираторные устройства «рот - уст-
ройство - рот», «рот - устройство - нос».
4.3. При принудительном вдохе объем вдыхаемого воздуха должен быть в
пределах 600-800 мл для взрослого человека средней комплекции. Для
определения должного объема первый принудительный вдох - пробный,
проводится с контролем подъема грудной клетки. Последующие вдохи
производятся в таком же режиме.
5. Проверить 5.1. Определение пульса осуществляется только на сонной артерии.
наличие пульса на Для этого пальцы руки, согнутые в фалангах, соскальзывают со
сонной артерии щитовидного хряща к
(не более 10 сек) грудинноключичнососцевидной мышце.
5.2. Если первичный реанимационный комплекс проводиться лицом,
не имеющим специальной подготовки, вместо определения пульса на
сонной артерии целесообразно определять наличие или отсутствие кро-
вообращения по косвенным признакам:
- реакции пострадавшего на оклик,
- наличию самостоятельного дыхания, кашля,
- наличию движений.
Месторасположение рук при компрессиях - на грудине, на 2
поперечных пальца выше окончания мечевидного отростка.
Оказание помощи проводится на ровной, жесткой поверхности.
При компрессиях упор осуществляется на основания ладоней. Руки при
компрессии могут быть взяты в «замок» или одна на другую «крест-
накрест». Во время компрессии при расположении рук «крест-
накрест» пальцы должны быть приподняты и не касаться поверхности
грудной клетки. Прекращать компрессию можно только на время,
необходимое для проведения искусственной вентиляции легких, и на
определение пульса на сонной артерии.
Руки в локтевых суставах не должны быть согнуты.
Компрессия должна проводиться на глубину 4-5 см (для взрослых).
Первая компрессия должна быть пробной, для определения
эластичности и резистентности грудной клетки. Последующие
 компрессии производятся с такой же силой.
Компрессия должна производиться с частотой 100 в мин., по
возможности ритмично. При компрессии линия плеч реаниматора
должна находиться на одной линии с грудиной и параллельно с ней.
Расположение рук перпендикулярно грудине. Компрессии проводятся в
переднезаднем направлении по линии, соединяющей грудину с
позвоночником.
При компрессии нельзя отрывать руки от грудины.
Компрессия выполняется маятникообразно, без
резких движений, плавно, используя тяжесть верхней
половины своего тела. Смещение основания ладоней относительно
грудины недопустимо.
Не допускается нарушение соотношения между компрессиями и
принудительными вдохами: - соотношение дыхание/компрессия
должно быть 2:15, вне зависимости от количества человек, прово-
дящих сердечно-легочную реанимацию.
6. При отсутствии  6.Обеспечение внутривенного доступа и введение препаратов
пульса - перейти к 6.1. При фибрилляции:
компрессии
 Адреналин 1 мг в/в каждые 3 мин,
грудной клетки
 Амиодарон 300 мг, если ЖФ/ЖТ сохраняется после 3-го разряда
(альтернатива - лидокаин 100 мг),
 Магния сульфат 8 ммоль,
 Натрия гидрокарбонат 0,5 ммоль/кг, если рН < 7.1 (если нет возможности
определения рН, ввести препарат через 7-10 мин. от начала реанимации).
6.2. При асистолии:

 Адреналин 1 мг в/в каждые 3 мин,

 Атропин не более 0,04 мг/кг.
6.3. При безпульсовой электрической активности:

 Адреналин 1 мг в/в каждые 3 мин,

 Атропин 3 мг если БЭА с частотой мене 60 уд/мин.
6.4. При технических затруднениях лекарственные препараты вводят
эндотрахеально в повышенной дозировке (2-3 раза).
7. Проведени 7.1. После четвертого цикла компрессий проверяют наличие пульса
е компрессии на сонной артерии.
грудной клетки, 7.2. При отсутствии - продолжают сердечно-легочную
искусственная реанимацию. Делают два вдоха и вновь переходят к компрессиям
вентиляция легких. грудной клетки.
Проверка дыхания, 7.3. При появлении пульса на сонной артерии проверяют наличие
пульса. дыхания.
При его отсутствии - осуществляют ИВЛ (10-12 принудительных вдохов в
мин), периодически проверяя наличие пульса на сонной артерии (1 раз в
мин.)
8. Выполнение 8.1. Реаниматор, осуществляющий компрессии грудной клетки,
первичного считается руководителем. После пунктов
реанимационного (1, 2, 3, 4, 5) приступает к компрессиям грудной клетки. Сделав 15
комплекса двумя компрессий, дает команду: «Вдох», контролируя поднятие грудной
реаниматорами клетки во время принудительных вдохов.

8.2. Реаниматор, находящийся у головы пациента, контролирует

адекватность компрессий - проверяет наличие пульса на сонной
артерии, синхронного с нажатием на грудную клетку.

8.3. При ощущении усталости реаниматор, производящий

компрессии грудной клетки, подает команду: «Вдох. Приготовиться к
смене». Контролирует поднятие грудной клетки в момент
принудительных вдохов.После вдохов осуществляет 15 компрессий и
подаеткоманду: «Вдох. Смена».
8.4 Реаниматор, находящийся у головы пациента делает 2 вдоха и
переходит к компрессии грудной клетки, осуществляя дальнейшее
руководство.

9. Проведение Электроимпульсная терапия:

первичного
Энергия разрядов: первый - 200 Дж, при неэффективности второй - 200Дж,
реанимационного
при неэффективности третий - 360 Дж. Серия из 3 разрядов должна быть
комплекса (ПРК)
проведена менее чем за 1 минуту. Не следует останавливаться между
разрядами на СЛР. После проведения разряда оценивайте каротидный пульс,
только если ЭКГ совместима с признаками кровообращения. Если сразу после
разряда на ЭКГ регистрируется асистолия, не следует вводить
адреналин/атропин. Необходимо проведение СЛР в течение 1 минуты и затем
оценка ритма и проверка пульса.

Проведение коррекции потенциально обратимых причин остановки

кровообращения

Потенциально обратимые причины:

 гипоксия
 гиповолемия
 гипо/гиперкалиемия и метаболические нарушения
 гипотермия
 напряженный пневмоторакс
 тампонада сердца
 отравления
 тромбоэмболия легочной артерии
 5.Поддержание проходимости дыхательных путей
5.1.Восстановление проходимости дыхательных путей с помощью:

 интубации трахеи
 ларенгиальной маски
 комбитрубки
N.B.! Когда восстановлена проходимость дыхательных путей,
вентиляция не прекращается во время компрессии грудины.