Вы находитесь на странице: 1из 13

Northern

 California    
College  Exploration  Trip  2011  

                     

   
 
 
 
 
 
 
 
Northern  California  College  Trip  
May  30th  –  June  3rd,  2011  
This  is  a  sample  itinerary  which  is  subject  to  change  

Day  1  (Monday  5/30/2011)  


5:30  pm   Depart  on  Motorcoach  
  Dinner  on  your  own  
  Travel  time  
 
Day  2  (Tuesday  5/31/2011)  
  Continental  Breakfast  on  Bus  
9:00  AM   Arrive  at  destination  
10:00  AM   UC  Santa  Cruz  tour  
  Lunch  
1:30  PM   Santa  Cruz  Boardwalk  
7:00  PM   Dinner  
8:30PM       Depart  for  hotel  
9:00  PM   Hotel  check-­‐in  
9:30  PM   Journal  writing  and  reflection  
10:00  PM   Room  check  /  lights  out  
 
Day  3  (Wednesday  6/1/2011)  
  Hotel  check-­‐out  
  Breakfast  at  hotel  
7:30  AM   Depart  on  Motorcoach  to  San  Jose/Santa  Clara  
9:00  AM   Santa  Clara  University  tour  
11:30  AM   Lunch  
1:00  PM   San  Jose  State  University  tour  
3:00  PM   Rosicrucian  Egyptian  Museum  visit  
6:00  PM   Dinner  
8:00  PM   Hotel  check-­‐in  
9:00  PM   Journal  writing  and  reflection  
10:00  PM   Room  check  /  lights  out  
 
Day  4  (Thursday  6/2/2011)  
  Hotel  check-­‐out  
  Breakfast  at  hotel  
7:30  AM   Depart  on  Motorcoach  to  Palo  Alto  
9:00  AM   Stanford  University  Tour  
  LUNCH  
  Depart  on  Motorcoach  to  San  Francisco  
1:00  PM   San  Francisco  State  University  tour    
3:30  PM   Golden  Gate  Bridge  and  Park  
  Lombard  Street  driving  tour  
5:45  PM   PIER  39  /  Dinner  
9:00  PM   Depart  on  Motorcoach  
 
Day  5  (Friday  6/3/2011)  
12:00  PM   Arrive  back  at  Connolly  Middle  School.    Parents  will  be  informed  later  
regarding  a  more  definitive  arrival  time  based  on  traffic  and  weather  
conditions  via  email/text.  
Educational  Implications  
 
This   trip   is   educationally   advantageous   to   students   and   ties   into   the   curriculum   by   addressing  
Connolly’s   mission   of   increasing   the   awareness   and   enrollment   in   four-­‐year   colleges.     Students   will  
benefit   from   an   increased   awareness   of   specific   universities   that   otherwise   may   not   be   accessible   to  
them.     Students   will   view   various   campus   types   and   sizes,   in   order   to   aid   in   their   future   college  
selection   process.     Therefore,   by   visiting   a   wide   variety   of   colleges,   the   students   will   be   able   to   make  
more  educated  decisions  about  where  they  would  like  to  attend.    They  will  have  the  opportunity  to  feel  
the  cultural  atmosphere,  and  compare  educational  programs  offered  at  each  college,  which  will  assist  
them   in   making   a   more   thoughtful   decision   about   their   future.     In   addition,   this   trip   is   a   wonderful   way  
to  reward  the  AVID/CMS  students  for  their  continued  commitment  to  their  educational  goals.      
 
Financial  Implications  
Trip  Cost:  $800.  00  
Trip  price  includes:  Luxury  Motor  Coach  transportation,  moderate  hotel  accommodations  with  interior  
corridors  (4  students  per  room),  Tour  of  5  California  Universities,  (3)  Breakfasts  at  the  hotel,  (3)  
Lunches  depending  on  location,  (3)  Dinners  comparable  to  Hard  Rock  Café.  This  price  also  includes  24  
Hour  Emergency  Customer  Service  and  all  taxes,  tips,  and  gratuities.    The  trip  cost  includes  admission  
to  the  Rosicrucian  Egyptian  Museum,  and  a  Ride-­‐Pass  for  the  Santa  Cruz  Beach  Boardwalk.    
*  If  paying  by  check,  a  non-­refundable  amount  of  $75  is  due  no  later  than  January  14,  2011    
*  If  paying  by  check,  a  2nd  payment  of  $235.00  is  due  no  later  than  February  15,  2011  
*  If  paying  by  check,  a  3rd  payment  of  $235.00  is  due  no  later  than  March  15,  2011    
*  If  paying  by  check,  the  trip  balance  will  be  due  no  later  than  April  15,  2011  
*  Check  must  be  made  out  to  Connolly  Middle  School  and  given  to  Mrs.  Dial  so  she  can  deposit  it  
into  the  Trip  account  and  one  large  check  can  be  made  to  Adventure  Student  Travel.    
 
*  If  paying  by  credit  card,  a  non-­‐refundable  amount  of  $110  deposit  is  due  no  later  than  January  
14,  2011.    A  $35  convenience  fee  is  added  to  your  deposit  and  will  not  be  added  to  the  cost  of  your  
trip.    A  5%  fee  is  also  added  if  using  Credit  Card.  
 
*  Additional  Spending  Money  should  be  brought  to  cover  incidentals  and  souvenirs  and  
anything  else  your  student  may  want  to  purchase  out  of  the  confines  of  the  trip  inclusions!      
*  Any  money  raised  will  be  divided  equally  among  the  students  and  used  to  help  towards  the  final  
payment  due.    For  this  reason  we  ask  that  people  pay  in  chunks  to  give  us  as  much  time  as  possible  
to  fundraise.  
 
Payment  Options  
 
The  preferred  method  of  payment  for  each  scheduled  installment  is  in  the  form  of  a  cashiers  
check/money  order/personal  check  made  payable  to  Connolly  Middle  School,  and  Connolly  will  write  
one  check  for  the  group.      
If  you  want  to  use  a  credit  card  to  pay  for  your  student’s  trip  a  one-­‐time  processor  fee  will  be  imposed.    
Credit  card  payment  will  also  be  accepted  for  payment  and  will  incur  a  processor-­‐imposed  fee  of  5%  
per  transaction.  Wire  payments  will  also  be  accepted  for  payment  and  will  incur  a  processor-­‐imposed  
fee  of  $50  per  transaction  as  well  as  any  fees  generated  from  your  bank.  If  individual  payments  are  
requested,  they  will  incur  a  one-­‐time  fee  of  $35  per  person  to  be  applied  at  the  time  of  the  initial  
deposit.    
Emergency  Contacts  
                Mrs.  Jennifer  Dial  
jdial@tempeschools.org    (480)  335-­‐9961  
 
Chaperones  
 
We will have a great team of adult leaders that will be taking care of your student. Each of our leaders will be
approved by the district office and have to be finger printed. These leaders will be finger printed as well as at
least two of the chaperones will be CPR and First Aid Certified.
Chaperone Price is $800, because it includes everything the students will be receiving. If you are interested in
chaperoning, or would like to know more about the chaperone policies, Please see attached Chaperone
Document for more details.  
 
Trip  Rules  and  Expectations  
 
All  rules  of  Connolly  Middle  School  (Student  Handbook)  and  the  Tempe  Elementary  School  District  will  
be  enforced  on  the  AVID/Honors  Field  Trip.    Failure  to  comply  with  the  above  guidelines  will  result  in  
the  termination  of  the  field  trip  for  the  particular  student.  
 
In  addition  to  the  above-­‐mentioned  rules,  the  following  trip  guidelines  also  apply:  
• Staff  and  peers  must  be  respected  
• Students  must  adhere  to  the  curfew  set  by  the  chaperones  
• Students  must  only  stay  in  their  assigned  rooms  
• Rooms  checks  will  be  enforced  by  the  appropriate  chaperone  
• Students  must  remain  with  the  CMS  AVID  Program.    No  students  will  be  permitted  to  leave  
the  group  alone!  
• All  trip  functions  are  mandatory  for  the  group  
 
The  CMS  AVID  Team  takes  your  student’s  safety  seriously.    If  a  student  decides  to  not  adhere  to  all  of  
the  above  mentioned  rules  and  expectations,  he/she  will  not  be  able  to  remain  on  the  AVID  Trip  and  
must  immediately  return  home  at  the  parent/  guardian’s  expense.      
 
          Please  cut  along  line  and  return  ASAP  
 
Your  signature  acknowledges  that  we  have  read  and  understand  the  Rules  and  Expectations  of  the  AVID  
Field  Trip.  
________________________  ______________   __________________________________          _______________        
Name  of  Student  (print)                                              Signature  of  Student       Date  
 
________________________  ______________   __________________________________          _______________        
Name  of  Parent  (print)                                                  Signature  of  Parent       Date  
 
Parent  Contact  Information:  
    Home  Phone:  ____________________          Home  Email:  __________________________________  
 
    Work  Phone:    ____________________          Work  Email:  __________________________________  
 
    Cell  Phone:    ______________________        
 
Please  send  this  form,  and  all  other  required  forms,  back  with  a  check  for  the  $75  deposit  made  out  to  
Connolly  Middle  School.    This  deposit  is  non-­refundable  and  will  count  as  your  commitment  to  the  
trip.  
 
 
   CALIFORNIA  COLLEGE  TRIP      
Connolly  Middle  School  
2011  COMMITMENT  CONTRACT  
 
 
STUDENT  NAME:_______________________________  
 
_____   YES,   I/we   are   committed   to   having   the   above   named   student   participate   in   the   CMS   AVID   Field  
Trip   to   San   Francisco,   California.     I/We   have   read   the   parent   information   packet.     I/We   understand   the  
responsibility  of  having  good  academic  and  behavioral  standing  in  all  classes  to  participate  in  this  trip.  
I/We  also  understand  how  very  important  it  is  to  have  excellent  attendance  at  school  throughout  the  
year.    I/We  understand  the  cost  of  the  trip  per  student  is  $800.00.  If  you  donated  to  the  AVID  program  
using  Tax  Credit  money  no  refunds  are  possible:  Due  to  the  tax  credit  law.  I/We  understand  that  the  
cost  of  $800  is  applicable  when  students  stay  four  to  a  room.  I/We  agree  to  adhere  to  CMS  Field  Trip  
policies   and   procedures   outlined   in   the   packet.     I/we   understand   that   if   my/our   student   becomes  
ineligible   for   this   trip   my/our   money   will   not   be   refunded.     I/We   further   understand   that   the   Tempe  
District  Code  of  Conduct  and  the  Connolly  Dress  Code  apply  to  this  and  all  field  trips.  Any  violation  of  
behavior   and   safety   rules   on   the   trip   will   result   in   the   above   named   student   being   flown   back   to  
Phoenix  at  my/our  expense.        
 
_____  NO,  this  student  will  not  be  participating  in  this  field  trip.  
 
_____   I   am   interested   in   being   considered   as   a   chaperone   for   this   trip.     I   understand   that   chaperones   are  
expected  to  travel  on  the  charter  buses  both  to  and  from  California.    I  understand  that  the  Chaperone  
fee  is  $800.00,  covering  everything  covered  by  student  fee.    I  have  read  the  chaperone  guidelines  in  this  
packet,  and  agree  to  follow  the  procedures  and  rules.      
 
Those   individuals   selected   to   chaperone   will   receive   a   packet   from   the   director   to   be   completed   and  
submitted  to  the  district  office  not  later  than  February  23.  2011.  
 
Parent/Guardian  Name:  _____________________________________  
 
Daytime  Phone:  (            )  _________________          Evening  Phone:  (          )  ________________  
 
 
 
 
__________________________                                _______________________                        ____________  
Parent/Guardian  Name  Printed   Parent/Guardian  Signature    Date  
 
__________________________   _______________________                      ____________  
Student  Name  Printed      Student  Signature      Date  
 
 
 
 
 
 
 
CMS  Behavior  Expectations  
 
The  CMS  College  Exploration  Trip  to  Northern  California  brings  great  opportunity  for  student  and  
parent  participants.    However,  with  this  opportunity  comes  responsibility.    That  responsibility  includes  
classroom  and  fieldtrip  behavior,  maintaining  academic  and  behavior  eligibility,  and  submitting  all  
necessary  documentation  within  the  required  time  lines.    It  is  important  for  students  and  parents  to  
understand  that  failure  to  live  up  to  these  responsibilities  will  cause  the  student  to  forfeit  their  right  to  
participate.  
 
In  order  for  a  Connolly  Middle  School  AVID/Honors  Student  to  participate  in  this  trip,  they  must  realize  
that  they  are  acting  as  representatives  of  CMS  and  must  make  the  following  necessary  commitments.    
Please  initial  (both  a  parent/guardian  and  the  student)  after  each  requirement  and  sign  at  the  
conclusion  of  the  form.  
 
EACH  RULE  MUST  BE  INITIALED  BY  BOTH  THE  PARENT/GUARDIAN  AND  THE  STUDENT  
1. “Three  Strikes,  you’re  out”  Policy:    A  serious  rule  infraction,  as  determined  by  the  director  with  
input  from  chaperones,  is  a  strike.    This  regarding  certain  rules  will  be  considered  immediate  
second  or  third  strikes.  
1st  strike:    Warning  including  discussion  with  chaperone  and  director.  
2nd  strike:  Call  home  to  parent  and  loss  of  free  time  during  fun  activities/excursions  
3rd  strike:  Students  will  walk  with  designated  chaperone  at  all  times.    All  privileges  will  be  
revoked.    Three  strikes  may  also  result  in  the  student  being  sent  back  to  Tempe,  at  the  parent’s  
own  expense.    
 
Note:    ANY  rule  infraction  that  jeopardizes  the  safety  of  the  student,  or  the  group,  including  but  
not  limited  to  leaving  your  chaperone,  leaving  your  hotel  room  after  hours,  or  fighting  is  
considered  an  automatic  third  strike.    This  will  result  in  immediate  parent  notification  and  a  
huge  possibility  that  the  student  will  be  flown  home  to  Tempe  at  the  first  possible  opportunity.    
The  parent  acknowledges  by  initialing  this  they  are  responsible  for  reimbursing  the  district  for  
the  cost  of  the  flight.  
 
_____Student    _____Parent  
 
2. Any  student  who  receives  an  out  of  school  suspension  for  any  reason  will  be  ineligible  for  this  
trip  as  determined  by  the  CMS  AVID/Honors  teacher  and  administrator.  
 
_____Student    _____Parent  
 
         3.  Students  are  expected  to  follow  classroom  rules  and  procedures.  Students:  
  Cannot  disrupt  the  student’s  learning  or  the  learning  of  others  
  Will  be  given  a  warning  then  infractions/lunch  detentions  
  Will  participate  fully  at  all  times  during  class  
 
_____Student    _____Parent  
 
4.  Due  to  Arizona  tax  credit  laws,  monies  donated  through  the  tax  credit  program  given  to  AVID  
for  this  trip  cannot  be  refunded.      The  $75  deposit  is  given  to  Adventure  Student  Travel,  and  is  
non-­‐refundable.    
_____  Student    _____  Parent  
 
5.   While   on   the   field   trip,   all   students   will   stay   in   contact   with   their   assigned   adult  
chaperones.     No   one   will   be   allowed   to   walk   the   colleges/attractions   alone   or   leave   the   area  
without  their  specific  chaperone.    Students  must  stay  with  their  designated  buddy.    No  one  will  
be   allowed   to   leave   the   group   for   any   reason   at   any   stop   without   prior   written   parental   consent  
(see  attached  information).  
 
_____  Student    ____  Parent  
 
6.  Students  will  attend  all  programmed  activities.    No  one  is  excused  from  attending  and  participating  in  
activities,  except  for  extreme  health  reasons  verified  by  the  nurse  and  the  directors.  Absence  from  a  
required   event   will   be   an   automatic   third   strike,   and   may   result   in   a   student   being   sent   home   to  
Tempe  at  the  parent’s  expense  (see  rule  #1).    ____  Student    ____  Parent  
 
7.   Student   will   follow   all   CMS   guidelines   for   behavior,   dress   and   grooming.     These   guidelines   are  
specified  in  the  Connolly  Handbook.    Appropriate  dress  for  events  will  be  determined  by  the  directors,  
based  on  park  regulations,  and  will  be  adhered  to.    ______  Student    ______  Parent  
 
8.  Students  will  follow  all  guidelines  for  behavior  as  set  by  the  directors  and  location  rules.    This  means  
no   line   jumping,   no   graffiti,   no   vandalism,   and   no   rude   behavior.     We   expect   to   be   proud   of   you   at   all  
times!     Students   will   use   language   and   behaviors   that   are   respectful   and   appropriate.     This   includes  
being  polite  to  each  other,  location  personnel,  bus  drivers  and  chaperones.  Don’t  spoil  it  for  anyone  else!)  
_____  Student    _____  Parent  
 
We  have  read  and  initialed  the  stated  rules  and  I  agree  to  abide  by  them  during  the  school  year  and  on  the  
field   trip.   I   understand   clearly   that   my   child   may   be   sent   home   at   my   expense   for   failing   to   obey   the  
required  rules  for  safety  and  behavior  on  this  trip.    In  this  case,  I  understand  that  I  would  be  notified  and  
arrangements  would  be  made  for  my  child  to  return  to  Tempe  AT  MY  EXPENSE.    I  agree  to  reimburse  the  
CMS  AVID  program  for  transportation  costs  should  my  child  need  to  be  sent  home.    I  understand  that  the  
rules   and   expectations   are   for   the   safety   and   enjoyment   of   everyone   participation,   and   agree   to   comply  
fully.  
 
 
Parent  Printed  Name                                            Parent  Signature           Date  
 
 
Student  Printed  Name                                          Student  Signature     Date  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tempe  School  District  No.  3  
Educational  Study  Field  Trip  Permission  Form  
 
 
To  the  parents/guardians  of  students  in  the  AVID/Honors  Class  at  Connolly  Middle  School  
(Grade/Class)                                                        (School)  
 
_Mrs.  Dial____  is  planning  a  overnight  educational  Field  Trip  to:  The  San  Francisco  Bay  Area  
                   (Teacher/Leader)  
 
from  _5/30/2011_  to  _6/3/2011_.  Transportation  will  be  provided  by  __  charter  bus____  
                               (Date)               (School  bus,  city  bus,  walking,  etc.)  
 
The  purpose  of  the  trip  is:  to  educate  your  student  on  the  public  and  private  university  system  in  Northern  California,  where  
they  will  learn  about  college  life  and  admission  requirements.  
 
The  location  of  this  activity  includes  exposure  to:                (x  )  animals,              (    x  )  plants,            (  x  )  water,  
 
(      )  other_        anything  on  the  earth  and  its  environments_:-­‐)  _____________________________________  
 
The  location  requires  that  each  student  be  able  to  accomplish  the  following  physical  tasks:  walk  the  length  of  many  
campuses  and  learn  about  his  of  her  own  college  potential.    
 
Special  clothing  required  for  this  trip  will  include:  Appropriate  Travel  Dress  within  the  confines  of  the  Trip  Dress  Code  given  
by  Mrs.  Dial  
 
Other  information:  We  need  at  least  6  chaperones  to  come  along  please  email  me  jdial@tempeschools.org  
Or  call  me  at  480.967.8933x4811  if  you  are  available____________________________________________  
 
We  will  be  having  meals:                    (      )  at  school                          (X  )  Meals  away:  The  Cost  of  the  trip  includes  (3)  breakfasts,  (3)  lunches,  
and  (3)  dinners.    The  only  meals  not  included  are  the  meals  that  occur  while  traveling.  Students  will  eat  dinner  at  home  
before  getting  on  the  bus  to  leave.  Also  students  are  responsible  for  the  snacks  they  may  want  to  purchase  while  on  the  trip.  
 
My  child  will:              (      )  bring  sack  lunch  from  home            (    X  )  bring  money              (      )  request  a  school  sack  lunch  
 
Please  return  this  signed  permission  form  no  later  than:__Friday,  January  14,  2011___  
 
 
No  child  will  be  permitted  to  attend  this  trip  without  written  permission.  
 
 
My  signature  below  indicates  my  consent  to  have  my  child  _______________________________accompany  
the  _Connolly  AVID/Honors  Classes_on  the  field  trip  noted  above.  I  acknowledge  and  understand  that  Tempe  School    District  
#3’s  liability  insurance  covers  injury  only  if  negligence  is  proved  against  the  District,  and  that  in  other  circumstances,  the  
student’s  insurance  is  responsible  for  coverage.  
___________________________________________                                            ________________________________  
                                 Printed  Name  of  Parent/Guardian                                                                                                                                    Date  
 
___________________________________________                                            ________________________________  
                                 Signature  of  Parent/Guardian                                                                                                                                                Date  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tempe  School  District  No.  3  
Educational  Study  Field  Trip  
 
 
EMERGENCY  MEDICAL  INFORMATION  AND  CONSENT  FORM  
 
 
Name___________________________________________Birthdate__________________Age_________  
 
Home  Address________________________________City__________________Zip__________________  
 
Parent/Guardian(s)  Full  Name(s)____________________________________________________________  
 
Home  Phone_____________________Work  Phone  _____________________Cell____________________  
 
Person  other  than  parent  who  may  care  for  or  transport  child  who  becomes  ill  or  injured:  
 
Name_________________________________________________Phone___________________________  
 
Preferred  Hospital_________________________Doctor_______________________Phone_____________  
 
Drug  Allergies__________________________________________________________________________  
 
Food,  Plant,  Insect  Sting  Allergies:__________________________________________________________  
 
Chronic  Health  Problems  (asthma,  epilepsy,  etc.):______________________________________________  
 
Recommended  Treatments:________________________________________________________________  
 
Medication  to  be  taken  during  a  field  trip  must  be  in  the  original  prescription  packaging  with  specific  instructions.  If  your  
child  must  take  medication(s)  during  the  trip  time,  please  notify  the  nurse.  List  all  names,  specific  dosages,  and  times  to  be  
given:________________________________________________  
 
______________________________________________________________________________________  
 
______________________________________________________________________________________  
 
**************************************************************************************  
 
CONSENT  FOR  EMERGENCY  CARE    
 
School___________________________________Student_______________________________________  
 
Be  it  known  that  I,  the  undersigned  parent  or  guardian  of  the  above  named,  do  hereby  give  and  grant  unto  any  medical  
doctor  or  hospital  my  consent  and  authorization  to  render  such  aid,  treatment  or  care  to  said  students  as,  in  the  judgment  of  
said  doctor  or  hospital,  may  be  required  on  an  emergency  basis  in  the  event  said  student  should  be  injured  or  stricken  ill  
while  participating  in  a  school  approved  student  activity  or  field  trip.  It  is  hereby  understood  that  any  expenses  incurred  will  
be  paid  for  by  personal  insurance  or  monies  of  the  parent.  Payment  of  the  expenses  is  not  a  school  responsibility.  
 
Dated  the  __________day  of_____________________2011,  
 
_________________________________________  
Parent  or  Guardian  Signature  
 
 
 
 
 
 
 
 
Distrito  Escolar  de  Tempe  No.  3  
Formulario  para  Permiso  de  Excursión  Escolar  Educativa    
 
A  los  Padres  de  Familia/Guardianes  de  AVID/Honors  Class  en  Connolly  Middle  School  
                             (Grado/Clase/Grupo)                                                (Escuela)  
 
Mrs.  Dial  está  planeando  una  Excursión  Escolar  a:  :_  _The  San  Francisco  Bay  Area  
 (Maestro/Líder)  
 
en  _5/30/2011_  to  _6/3/2011_.  Transportación  proporcionada  por  _  Autobús  __________  
                     (Fecha)             (Autobús  Escolar,  Público,  Caminar,  etc.)  
 
El  propósito  de  este  viaje  es:  to  educate  your  student  on  the  public  and  private  university  system  in  Northern  
California,  where  they  will  learn  about  college  life  and  admission  requirements.  
 
El  lugar  para  esta  actividad  incluye  exposición  a:                (x  )  animales,              (  x    )  plantas,            (  x    )  agua,    
(      )  otros__  anything  on  the  earth  and  its  environments_:-­‐)  _  
 
El  lugar  requiere  que  cada  estudiante  pueda  ejecutar  las  siguientes  actividades  físicas:  walk  and  learn  about  his  of  
her  own  college  potential.    
 
La  vestimenta  especial  requerida  para  esta  excursión  escolar  es:_  Appropriate  Travel  Dress  within  the  confines  of  
the  Trip  Dress  Code    
 
 
Otra  información  We  need  at  least  6  chaperones  to  come  along  please  email  me  jdial@tempeschools.org  
 
Or  call  me  at  480.967.8933x4811  if  you  are  available______________________________________  
 
Tendremos  el  almuerzo:            (    )  en  la  escuela                      (  X  )  fuera  de  la  escuela  The  Cost  of  the  trip  includes  (3)  breakfasts,  
(3)  lunches,  and  (3)dinners.    The  only  meals  not  included  are  the  meals  that  occur  while  traveling.  Students  will  eat  
dinner  at  home  before  getting  on  the  bus  to  leave.  Also  students  are  responsible  for  the  snacks  they  may  want  to  
purchase  while  on  the  trip.  
 
Mi  niño  llevará:        (      )  almuerzo  de  su  casa        (      )  dinero            (      )  requerirá  almuerzo  de  la  escuela      
 
Favor  de  regresar  este  formulario  de  permiso  a  no  más  tardar  de:  _  Friday,  January  14,  2011___  
 
 
No  se  permitirá  que  ningún  niño  asista  a  esta  excursión  escolar  sin  un  permiso  por  escrito.  
 
Mi  firma  autoriza  que  mi  niño/a_____________________________asista  con  _  Connolly  AVID/Honors  Classes_a  la  excursión  
escolar  señalada  en  la  parte  de  arriba.    Tengo  conocimiento  y  entiendo  que  el  seguro  para  accidentes  del  Distrito  
Escolar  de  Tempe  #3  cubre  solamente  si  se  prueba  negligencia  en  contra  del  Distrito,  en  otras  circunstancias,  el  
seguro  del  estudiante  es  responsable  por  dicha  cobertura.    
 
___________________________________________                                            ________________________________  
                                 Printed  Name  de  Familia  o  Guardian                                                                                                                                                Fecha  
 
___________________________________________                                            ________________________________  
Firma  del  Padre  de  Familia  o  Guardián                                                                                                                                                Fecha  
 
 
 
 
 
 
 
 
Distrito  Escolar  de  Tempe  No.  3  
 
Excursión  Escolar  de  Estudios  Educativos  
FORMULARIO  DE  CONSENTIMIENTO  E  INFORMACIÓN  MÉDICA  PARA  EMERGENCIAS  
 
 
Nombre____________________________________Fecha  de  Nacimiento  _________________Edad_________  
 
Dirección________________________________Ciudad__________________Zona  Postal_________________  
 
Nombre  Completo  del  Padre  de  Familia/Guardián(es)_______________________________________________  
 
Número  de  Teléfono  del  Hogar_________________Trabajo___________________Celular_________________  
 
Alguna  persona  que  no  sean  los  padres  y  que  pudiera  hacerse  cargo  o  de  transportar  al  niño  en  
caso  de  enfermedad  o  lesiones:    
Nombre________________________________________________No.  de  Teléfono_______________________  
 
Hospital  de  Preferencia_____________________Doctor__________________No.  de  Teléfono______________  
 
 
Alergias  a  Medicamentos______________________________________________________________________  
 
Alergias  a  Alimentos,  Plantas,  Picaduras  de  Insecto:_________________________________________________  
 
Problemas  de  Salud  Crónicos  (asma,  epilepsia,  etc.):_________________________________________________  
 
Tratamientos  Recomendados:___________________________________________________________________  
 
Los  medicamentos  que  se  lleven  durante  la  excursión  escolar  deberán  estar  en  el  frasco  original  con  la  receta  
médica  y  las  indicaciones  específicas.    Si  su  niño  debe  de  tomar  medicamento(s)  durante  este  tiempo,  favor  de  
notificarlo  al  enfermero  (a).      Anote  una  lista  de  los  nombres  de  los  medicamentos,  dosis  específica  y  las  horas  en  
que  deberán  darse:____________________________________________________________________________  
 
___________________________________________________________________________________________  
 
*******************************************************************************************  
 
CONSENTIMIENTO  PARA  EN  CASO  DE  EMERGENCIA  
 
Escuela___________________________________Estudiante__________________________________________  
 
Yo  el/la  abajo  firmante,  padre  de  familia/guardián  del  estudiante  arriba  nombrado,  doy  mi  consentimiento  y  
autorización  a  cualquier  médico  u  hospital  para  proporcionar  auxilio,  cuidado  o  tratamiento  si  el  estudiante  
mencionado  anteriormente  pudiera  requerirlo  en  caso  de  emergencia,  al  enfermarse  o  lastimarse  durante  la  
actividad  o  excursión  escolar  aprobada  y  de  acuerdo  al  criterio  del  médico  u  hospital.    Es  de  mi  conocimiento  que  
cualquier  gasto  incurrido  será  cubierto  por  el  padre  de  familia/guardián  o  seguro  médico  personal.    El  pago  de  estos  
gastos  no  es  responsabilidad  de  la  escuela.  
 
Fechado  el  día  __________de  _____________________del  20______,  en  __________________________,AZ  
 
_____________________________________  
Firma  del  Padre  de  Familia  o  Guardián  

 
 
 
 
 
 
 
CALIFORNIA  AVID  TRIP  
CHAPERONE  POLICIES  
 
• Due  to  safety,  liability  and  Tempe  District  policy  reasons,  all  chaperones  must  be  at  least  21  years  of  age.    Since  this  is  an  
over   night   fieldtrip,   chaperones   are   required   to   hold   a   current   finger   print   clearance   card,   complete   a   volunteer  
application   and   go   through   a   background   check.     Those   parents   who   are   interested   in   volunteering   to   be  
considered   for   chaperone   responsibilities   must   contact   Mrs.   Dial   no   later   than   January   29.     The   CMS   AVID  
Elective  teacher  and  AVID  site  team  will  select  chaperones.  
 
• Chaperone   applications   will   be   accepted   by   the   AVID   Elective   teacher   based   on   student   supervision   needs.     All  
Chaperones  are  subject  to  the  $800  fee.  There  will  need  to  be  a  one-­‐to-­‐five  ratio  of  chaperones  to  students.  Chaperone  
applicants  will  be  notified  of  acceptance.    $75.00  chaperone  payment  deposit  will  be  due  on  January  14th.    Chaperones  
will  follow  the  same  payment  schedule  as  the  student  attendees  (see  itinerary).  
• One   chaperone   will   be   responsible   for   the   same   family   group   of   pre-­‐assigned   students  for   the   entire   trip.     This   includes  
riding  on  the  same  bus  with  them  and  walking  in  the  colleges/attractions.  If  you  are  unable  to  walk  all  day  long,  please  
do  not  apply  to  be  a  chaperone.    The  AVID  Elective  teacher  will  determine  who  is  in  each  family  group,  and  changes  will  
not  be  made  without  prior  approval  of  the  directors.    
 
• Chaperones   are   responsible   for   seeing   that   their   entire   family   group   is   on   time   for   all   events,   including   bus   boarding.  
Chaperones   will   always   check   for   their   whole   family   group   when   entering   or   exiting   the   buses.     The   AVID   Elective  
teacher   will   be   the   designated   bus   captain,   who   is   a   certified   CMS   faculty   member.     Chaperones   will   report   to   the  
captain.     All   chaperones   will   be   required   to   carry   a   personal   cell   phone   with   them.   Cell   phones   are   essential   for  
communication.  
 
• Chaperones   will   not   use   physical   force   on   any   child,   including   their   own,   for   any   reason   at   any   time   on   this   trip.    
Physical  contact  is  strictly  forbidden.    Questionable  behavior  will  result  in  the  adult  being  asked  to  return  to  Tempe  
at  his  or  her  own  expense  immediately.      
 
• Chaperones  should  report  any  behavior  problems  or  concerns  immediately  to  the  AVID  Elective  teacher,  and  the  AVID  
Elective  teacher  will  be  responsible  for  decisions  and  consequences.    The  AVID  Elective  teacher  will  be  fair,  but  will  act  
in  the  best  interest  of  the  group,  and  of  future  trips.    
 
• Chaperones   are   not   responsible   for   paying   for   anything   for   their   family   groups,   only   their   own   souvenirs.     They   are  
expected  to  assist  with  inhalers  and  medication  schedules.    They  should  not  have  to  carry  items  for  any  student.  
 
• Chaperones  represent  CMS  and  are  responsible  for  the  behavior  of  their  family  group.    They  will  encourage  politeness,  
expect  adherence  to  college,  bus,  and  attraction  rules  and  provide  positive  energy  for  the  whole  trip!  
 
• If   something   unforeseen   happens,   don’t   panic!     We   can   take   care   of   everything,   and   can   be   flexible.     Your   manners,   your  
attitude,   and   your   calm   and   kind   handling   of   any   situation   will   be   a   model   for   the   students.   They   will   reflect   your  
attitude  and  behavior!  Be  positive,  be  a  cheerleader  for  your  group  and  have  fun!  
 
 
• CMS  Chaperones  are  AWESOME!!!!!  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Credit  Card  Purchase  Authorization  
 
Fax:  775-­459-­1492  
 
I,  __________________________________________________,  do  authorize  a  charge  to  my  credit  card  by  Adventure  Student  Travel  LLC  
 
according  to  the  following  instructions:  
 
 
 
Cardholder  Name  &  Address  (as  appears  on  credit  card  statement):  
________________________________  
________________________________  
________________________________  
 
Credit  Card  Number:  ________________________________      Exp  Date:  ________  
 
Total  amount  of  charge:    $_______________                          Credit  Card  Type:          Visa  
           (5%  fee  will  apply)            Mastercard  
                     Discover  
                     American  Express  
 
 
   I  elect  a  one-­‐time  charge  option  and  will  make  other  arrangements  for  future  payments.  
   I  elect  to  telephone  the  AST  Finance  Office  and  request  charges  for  future  payments.  
   I  elect  to  set  up  an  automatic  charge  for  all  future  payments  with  a    
receipt  copy  e-­‐mailed  to  ____________________________________  
 
 
Regarding  payment  for  the  following  group:  

Group  Name:  ________________________________________________  

Trip  Dates:  ______________________________________  

Name  of  traveler(s):  ____________________________________________  

E-­‐mail  address  for  invoice/statement:  ____________________________________  


 
 
 
X_____________________________________            Date  __________________  
Authorized  Signature  
 
 

                                                                 

Вам также может понравиться