Вы находитесь на странице: 1из 357

Оглавление

От автора 9

ЧАСТЬ I. В О П Р О С Ы И С Т О Р И И И Ф И Л О С О Ф И И 11

Глава 1. История развития дентальной имплантации 13

Глава 2. Ф и л о с о ф с к и е аспекты имплантологии 33

2.1. Соотношение живого и неживого 34


2.2. Витализм 36
2.3. Механицизм 37
2 . 1 Ф и л о с о ф и я всеединства,органицизм и системный подход 40
2.5. Атрибуты системы 46
2.5.1. Организация и структура систем 46
2.5.2. Информация в системах 18
2.5.3. Управление в системах . 49
2.5.4. Система и окружающая среда 51
2.6. Построение системы «зубной п р о т е з — и м п л а н т а т — о к р у ж а ю щ и е ткани» и ее свойства 51

ЧАСТЬ I I . О С Н О В Ы Т Е О Р И И 59

Глава 3. Биология кости 61

3.1. Надкостница 61
3.2. Строение костной ткани 61
3.2.1. Клетки костной ткани 61
3.2.2. Костный матрикс 63
3.2.3. Гистологические типы костной ткани 64
4 ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТОЛОГИЯ: ОСНОВЫ ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ

3.2.4. Макроструктура кости 64


3.2.5. Макроструктура челюстей 65
3.3. Регенерация кости 68
3.3.1. Репаративная регенерация 68
3.3.2. Физиологическая регенерация 71
3.3.3. Заживление кости первичным и вторичным натяжением 73
3.1. Гормональная регуляция жизнедеятельности кости 76
3.5. Реакция костной ткани на ф у н к ц и о н а л ь н у ю нагрузку 76
3.5.1. Увеличение функциональной нагрузки 76
3.5.2. Снижение функциональной нагрузки 77
3.5.3. Атрофия челюстей 77
3.5.4. Остеопороз 78
3.6. Архитектоника челюстных костей 80

Глава 4. Имплантационные материалы 91

4.1. Биоматериалы 91
4.2. Биосовместимые материалы 93
4.2.1. Биоактивные материалы 93
4.2.2. Биоинертные материалы 94
4.2.3. Биотолерантные материалы 96
4.3. Требования, п р е д ъ я в л я е м ы е к материалам для внутри костных имплантатов 96
4.3.1. Физико-химические свойства имплантаниоиных материалов 97
4.3.2. Биологические свойства имплантационных материалов 98
4.3.3. Биохимические и термодинамические свойства имплантацнонных материалов 101
4.3.1. Механические свойства имплантационных материалов 106
4.3.5. Биомеханические свойства материалов 108

Глава 5. Биотехнические стандарты внутрикостных дентальных имплантатов 117

5.1. Базовые технологии изготовления имплантатов 117


5.1.1. Основные технологические способы изготовления имплантатов 119
5.1.2. Обработка поверхности имплантата 120
5.1.3. Очистка поверхности и стерилизация 124
5.2. Базовые конструкции дентальных имплантатов 125
5.2.1. Конструкции неразборных имплантатов 129
5.2.2. Конструкции разборных имплантатов 129
5.3. Размеры имплантатов 133
5 . 1 Инструментальное обеспечение 131
5.4.1. Инструменты для препарирования костного ложа 134
5.4.2. Инструменты для установки имплантатов и их компонентов 138

Глава 6. Морфология биосовместимости внутрикостных имплантатов 147

6.1. Механизмы остеогенеза при имплантации 147


6.1.1. Контактный остеогенез 119
ОГЛАВЛЕНИЕ 5

6.1.2. Дистантный остеогенез 152


6.1.3. Соединительнотканная интеграция 154
6.2. Ф у н к ц и о н а л ь н ы й а н к и л о з 156

Глава 7. Кибернетическая модель имплантации 171

7.1. Пространственные и временные координаты биотехнической системы 172


7.2. Управление процессом костной интеграции 173
7.2.1. Создание первичной организации 173
7.2.2. Создание вторичной организации 175
7.3. Уровни управления биотехнической системой 177

ЧАСТЬ I I I . О С Н О В Ы П Р А К Т И К И 181

Глава 8. Вопросы деонтологии 183

Глава 9. Показания и противопоказания к дентальной имплантации 189

9.1. Показания 189


9.2. Противопоказания 189
9.2.1. Остеопатии 190
9.2.2. Заболевания, нарушающие остеогенез 191
9.2.3. Заболевания центральной нервной системы 192
9.2.4. Заболевания, лечение которых может вызвать нарушения метаболизма костной ткани 193
9.2.5. Заболевания, снижающие сопротивляемость организма инфекциям 194
9.2.6. Патологические состояния челюстно-лицевой области и полости рта 194
9.3. Абсолютные, относительные противопоказания и факторы риска 194

Глава 1 0 . Планирование лечения 199

10.1. Обследование и определение анатомо-топографических условий


для имплантации 200
10.2. Ключевые факторы для планирования имплантации 202
10.2.1. Вид адентии 202
10.2.2. Способ протезирования 206
10.2.3. Объем кости 213
10.2.4. Тип архитектоники кости 215
10.3. Разработка плана лечения 215
10.4. Планирование лечения в наиболее распространенных клинических ситуациях 216
10.4.1. Одиночные дефекты зубных рядов 216
10.4.2. Включенные дефекты зубных рядов 219
10.4.3. Концевые дефекты зубных рядов 219
10.4.4. Полная адентия 223
10.1.5. Имплантация при неблагоприятных анатомо-топографических условиях 229
6
ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТОЛОГИЯ: ОСНОВЫ Т Е О Р И И И ПРАКТИКИ

Глава 11. Хирургический этап лечения 241

11.1. Предоперационная подготовка 241


11.1.1. Условия для проведения имплантации. Оборудование, инструменты
и расходные материалы 241
11.1.2. Подготовка пациента к операции 212

11.2. О б щ и е принципы имплантации 212

11.3. Базовые методики операции 244


11.3.1. Двухэтапная методика имплантации 244
11.3.2. Одноэтапная методика имплантации 248
11.3.3. Установка имплантатов непосредственно в лунку удаленных зубов 253

11.4 И м п л а н т а ц и я при неблагоприятных анатомических условиях 253


11.4.1. Имплантация в области дефектов костной ткани альвеолярных отростков челюстей 254
11.4.2. Имплантация при значительной атрофии нижней челюсти 261
11.4.3. Имплантация при значительной атрофии верхней челюсти 273
11.4.4. Операции на окружающих мягких тканях 284

11.5. Тактика ведения больных в послеоперационном периоде 290

Глава 1 2 . Ортопедический этап лечения 295

12.1. Основные виды протезирования на имплантатах 295

12.2. Расчетные схемы протезов с опорой на имплантатах 296


12.2.1. Оптимизация величины силы, воздействующей на имплантаты 297
12.2.2. Оптимизация вектора СИЛ, воздействующих на имплантаты 299

123. Установка и п р е п а р и р о в а н и е ортопедических к о м п о н е н т о в и м п л а н т а т о в 303

12.1 Клинико-лабораторные этапы изготовления зубных протезов на имплантатах 305


12.4.1. Изготовление несъемных зубных протезов 305
12.4.2. Изготовление условно-съемных зубных протезов 312
12.4.3. Изготовление комбинированных протезов 317
12.4.4. Изготовление полных съемных зубных протезов, фиксируемых
при помощи имплантатов 321

12.5. Протезирование при неблагоприятных анатомо-топографических условиях 324


12.5.1. Возможности протезирования при недостаточной окклюзионной высоте 324
12.5.2. Особенности протезирования на имплантатах. установленных
за пределами зубных рядов 326
12.5.3. Особенности протезирования на имплантатах при изменении соотношения
альвеолярных отростков челюстей 327

12.6. Контроль ф у н к ц и о н а л ь н о й перестройки зубочелюстной системы и окклюзии


после ф и к с а ц и и протезов 332

12.7. Вопросы гигиены 334


12.7.1. Создание условий для поддержания гигиены 334
12.7.2. Индивидуальный уход за протезами на имплантатах 335
12.7.3. Профессиональная гигиеническая обработка 335
ОГЛАВЛЕНИЕ 7

Глава 13. Осложнения и их лечение 339

13.1. О с л о ж н е н и я во время имплантации 339


13.1.1. Перелом инструмента 339
13.1.2. Пенетрация дна верхнечелюстной пазухи и полости носа 339
13.1.3. Повреждение стенок нижнечелюстного канала и травма нижнелуночкового нерва 3-10
13.1.4. Пенетрация компактного слоя нижнего и боковых отделов нижней челюсти .341
1.3.1.5. Отсутствие первичной фиксации имплантата 341
13.1.6. Перелом стенки альвеолярного отростка 342

13.2. О с л о ж н е н и я в послеоперационном периоде 313

13.3. О с л о ж н е н и я в период репаративной регенерации костной ткани 313


13.3.1. Периимплантит 343
1.3.3.2. Отторжение имплантата 347
13.3.3. Перемещение (миграция) внутрикостного элемента имплантата
в верхнечелюстную пазуху 348

13.1 О с л о ж н е н и я во время второго этапа о п е р а ц и я 350


13.4.1. Выкручивание внутрикостного элемента вместе с заглушкой 350
1.3.4.2. Проталкивание внутрикостного элемента имплантата в полость
верхнечелюстной пазухи 350
13.4.3. Образование костной ткани над внутрикостным элементом 350

13.5. Осложнения во время протезирования 350


13.5.1. Нагревание имплантата во время препарирования ею головки 350
13.5.2. Некорректная установка головок имплантатов 351
13.5.3. Некорректная установка протезов 351

13.6. Осложнения в период ф у н к ц и о н и р о в а н и я имплантатов 351


13.6.1. Мукозит и гиперплазия слизистой оболочки десневой манжетки имплантатов 351
13.6.2. Периимплантиты в области функционирующих имплантатов 352
13.6.3. Синуситы верхнечелюстных пазух 355
13.6.4. Механические повреждения и переломы компонентов имплантатов и протезов 355

Глава 14. Стандарты эффективности имплантации 363

14.1. Методы обследования 363


111.1. Анкетирование 363
14.1.2. Определение клинической стабильности 363
14.1.3. Рентгенологическое обследование 364
14.1.4. Динамика обследований 364
14.1.5. Основные статистические показатели 367

14.2. Критерии оценки э ф ф е к т и в н о с т и имплантации 370

143. Критический анализ общих статистических показателей эффективности


имплантации 372

14.4 Клинические стандарты э ф ф е к т и в н о с т и имплантации 380

Предметный указатель 395


От автора

Н а мой взгляд, существует три принципиаль­


ных вопроса, касающихся использования
и м п л а н т а т о в в различных отраслях медицины:
В первой части рассматривается история при­
менения имплантатов в стоматологии и основ­
ные ф и л о с о ф с к и е воззрения о природе мира,
1. Что представляет собой находящееся в орга­ которые могли бы объяснить взаимодействие не-
низме и выполняющее какую-либо функцию биологического объекта и организма как единого
изделие из материала, имеющего небиологи­ целого. Эта часть книги является субъективным
ческое происхождение? мнением, размышлениями на основе прочитан­
2. Какие законы п р и р о д ы и биологические свой­ ного мною и услышанного от коллег.
ства тканей могут лежать в основе механизмов Вторая часть, за исключением последней гла­
сосуществования организма и имплантата? вы, изложена в форме обзора литературы, что.
3. Какие клинические принципы и приемы по­ на мой взгляд, позволило обобщить достаточное
зволяют достичь успеха имплантации? количество информации о процессе интеграции
Эти вопросы касаются любой отрасли меди­ имплантатов с костной тканью и вместе с тем
цины, где применяются имплантаты. Денталь­ дать возможность читателю уточнить, проверить
ная имплантология не является исключением и и более глубоко ознакомиться с поднимаемыми
должна рассматриваться как междисциплинар­ проблемами по первоисточникам. Последняя
ное направление стоматологии с одной стороны глава этой части книги не содержит списка ли­
и как раздел прикладной медицинской науки с тературы. Кибернетические аспекты дентальной
другой стороны, имплантологии до сих пор не рассматривались
В книге предпринята попытка, хотя бы в неко­ в специальной литературе, что, по моему мне­
торой мере, раскрыть основные вопросы теории и нию, является упущением, так как понимание
практики дентальной имплантации. Естественно, общих закономерностей управления процессом
она не может претендовать на исчерпывающее интеграции имплантатов и окружающих тканей
раскрытие этой темы. Подобная цель в наше вре­ помогает упорядочить теоретические знания и
мя быстрого и непрерывного потока информации их использование в клинической практике.
не может быть достигнута ни одним автором. Третья часть посвящена клиническому при­
Книга состоит из трех частей и, в зависимости менению имплантации для зубного протези­
от характера поднимаемых вопросов, менялся ровании и изложена в ф о р м е практического
подход к изложению материала. руководства. В этой части книги представлен
10 ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТОЛОГИЯ: ОСНОВЫ ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ

опыт собственной 14-летней практической дея­ За исключением нескольких фотографий и


тельности в области дентальной имплантации. рисунков, на источник которых имеются ссылки,
Выводы и практические рекомендации явля­ все иллюстрации в данной книге оригинальны
ются обобщением положительных результатов, и выполнены мной самим. Книга построена так,
ошибок, неудач лечения более 2500 пациентов чтобы достаточно большое количества рисунков,
с использованием более 12 ООО различных ден­ таблиц и фотографий дополняло и уточняло на­
тальных имплантатов. Далеко не все известные писанное.
сегодня клинические подходы были освещены в Искренне надеюсь, что книга содержит доста­
этой части книги, так как ставилась задача изло­ точное количество информации, иллюстраций и
жения наиболее распространенных методик им­ библиографических ссылок, чтобы и начинающие,
плантации и стандартных, базовых подходов к и давно занимающиеся проблемами имплантации
протезированию на имплантатах. Поэтому при­ стоматологи нашли для себя что-то полезное и
ношу извинения тем моим коллегам, методики смогли продолжить изучение этой темы,
операций и протезирования которых не были
упомянуты.
Минск, 2001 г.
Часть I

ВОПРОСЫ ИСТОРИИ
И ФИЛОСОФИИ
Глава 1

История развития
дентальной имплантации

И дея имплантации зубов стара как мир, что


подтверждают археологические находки.
В 1931 г. в районе плато Де Лос Муэртос на
клыка верхней челюсти. На основе археологиче­
ских изысканий в Анатолии (Турция) G. Atilla
(1993) приводит описание зубного имплантата.
территории современного Гондураса д-р D. Po- выточенного из камня (середина VI в. н.э.).
penoe нашел фрагмент нижней челюсти инка, Прямых свидетельств использования зубных
датированный VI в, до н.э. (рис. 1-1). В лунках имплантатов в VI- XVIII в. н.э. пока нет. В то
42. 41 и 31 зубов сохранились имплантаты. изго­ время дантисты больше занимались трансплан­
товленные из панциря морских мидий. Имеются тацией, а не имплантацией зубов. Косвенное
также доказательства применения зубных им­ упоминание об имплантации имеется л и ш ь у
плантатов в I VI в. н.э. на территории Европы. G. Bauer, который в своем трактате по истории
В 1998 г. Б. Crubezy, G. Murail и J.-P. Bernadou медицины, вышедшем в 1556 г.. писал об исполь­
сообщили о найденном в провинции Шантамбре зовании зубных металлических имплантатов на
(Франция) черепе 30-летней женщины, жившей Сицилии.
в I в. н.э., с металлическим имплантатом в лунке В конце XIX в. некоторые ученые вернулись
к идее имплантации зубов. S. Perry изучал воз­
можность использования зубных имплантатов
из золота, фарфора и платины, установленных в
сформированные хирургическим путем в челю­
стях лунки. О собственном опыте применения им­
плантатов в 1891 г. в Санкт-Петербурге доложил
Н. Знаменский на IV Пироговском съезде. В том
же году A. Hartmann сообщил о возможности
использования внутрикостного имплантата для
замещения отсутствующего зуба и предложил
оригинальный способ ф и к с а ц и и искусствен­
ной коронки к имплантату с помощью впита.
А в 1909 г. U. Greenfield разработал еще один
в а р и а н т к о н с т р у к ц и и имплантата и способа
фиксации к нему искусственного зуба с помо­
Рис. 1-1. Фрагмент нижней челюсти древнего инка,
найденный д-ром D. Рорепое (экспонат хранится в му­ щью специального замка. Эскиз этой конструк­
зее Гарвардского университета) ции дошел до наших дней (рис. 1-2).
14 ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ

Р и с . 1-3. Винтовой имплантат, ко­


торый применил в 1939 г. A. Strock
(реконструкция по сохранившейся
рентгенограмме)

Суммировать и объективно оценить результа­ тового имплантата из этого материала, устано­


та имплантации тех лет трудно, так как до введе­ вив его в лунку удаленного зуба (рис. 1-3).
ния в хирургию Листером понятия "антисепти­ В начале 40-х гг. шведский стоматолог Н. Dahl
ки" почти всегда происходило инфицирование предложил субпериостальный имплантат. опи­
операционной раны, и отторжение имплантатов рающийся на костную ткань альвеолярного от­
было обычным явлением. ростка (рис. 1-4). Идея субпериостальной им­
Применение антисептиков значительно сни­ плантации основана на прочности прикрепле­
зило риск инфицирования операционной раны, н и я коллагеновых волокон надкостницы (шар-
что обеспечило огромные успехи во всех обла­ пиевых волокон) к костной ткани, которые при
стях медицины, в том числе и в имилантацион¬ конгруэнтности о п о р н ы х элементов имплан­
ной хирургии. Уже в 1914 г. травматолог W. Lane тата и рельефа альвеолярного отростка челю­
получил положительные результаты лечения сти способны обеспечить стабильность самого
переломов с использованием пластин из нержа­
веющей стали, фиксируемых к кости винтами.
Тогда же он сформулировал один из основопо­
лагающих принципов имплантационной хирур­
гии — «хороший аффект может быть достигнут
только при тщательной методике операции».
Введение понятий антисептики и тщательного,
атравматичного отношения к тканям позволило
приступить к целенаправленному поиску им-
плантационных материалов.
Первый патент на относительно устойчивый
к коррозии в жидких средах организма и пригод­
ный для имплантации металл - молибденовую
сталь был получен в 1926 г. Эту сталь хирурги
достаточно широко начали применять для остео-
синтеза. В 1936 г. С. Venable и W. Struck нашли
новый, практически невосприимчивый к элек­
трохимическим воздействиям тканевой жидко­
сти организма сплав «Виталлиум». И уже в Р и с . 1-4. Современный вид предложенного более
1939 г. А. Strock осуществил имплантацию вин­ 50 лет назад Н. Dahl субпериостального имплантата
ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ 15

В 1956 г. A. Bodine на конференции в Далласе


( С Ш А ) представил результаты морфологическо­
го изучения тканей, окружавших функциониру­
ющий несколько лет субпериостальный имплан­
тат, установленный на верхнюю челюсть собаки.
Р и с . 1-5. Имплантат F. Formig- Автор сделал следующие выводы:
gini (1947) 1) эпителий не распространяется глубоко, и об­
разование капсулы вокруг опорных лент им­
плантата не происходит;
2) ткань, контактирующая с расположенными
иод надкостницей частями имплантата, это
типичная соединительная ткань;
3) ткань вокруг шейки имплантата в зоне сооб­
щения с полостью рта аналогична по строению
ткани, формирующей зубодесневой контакт;
имплантата и опирающегося на него зубного 4) картина воспаления в области дешевой ман­
протеза. В Швеции изобретение Н. Dahl было жетки шейки имплантата аналогична таковой
встречено стоматологической общественностью в области десневых карманов естественных
«в штыки». А в США, напротив, эта идея нашла зубов.
широкую поддержку и была признана такими В начале 50-х гг. были осуществлены экспе­
известными специалистами, как N. Goldberg и риментальные исследования по изучению мор­
A. Gercshkolf. фологии тканевого ответа на внутри костные им-
Современный период развития дентальной плантаты. U. Pasqualini одним из первых провел
имплантологии начался в 1947 г., когда итальян­ серию экспериментов на собаках, сформулиро­
ский врач К Formiggini, применив на практике вав следующие вопросы:
имплантат собственной конструкции (рис. 1-5). 1. Какова реакция окружающих тканей на раз­
документально доказал ВОЗМОЖНОСТЬ функци­ личные имплантационные материалы?
онирования внутрикостных имплантатов в ка­ 2. Какие материалы лучше использовать для ре­
честве опоры зубных протезов. Кроме того, он тенции искусственных корней?
сформулировал основные задачи имплантоло- 3. Какова реакция и состояние слизистой обо­
гии еще только зарождающегося направления лочки в области контакта с выступающим в
стоматологии: полость рта имплантатом?
1) изучение общей и местной реакции костной 4. Как будет вести себя имплантат и окружаю­
ткани на имплантат; щая кость под воздействием жевательной на­
2) определение оптимального варианта тканево­ грузки?
го ответа на имплантат; U. Pasqualini использовал имплантаты из акри­
3) определение оптимального материала и кон­ ловой пластмассы, фарфора, золота, бинарные
струкции имплантата. сплавы золото с платиной и платину с иридием,
На решение именно этих задач и были на­ а также имплантаты из виталлиума. Результаты
правлены усилия специалистов на протяжении экспериментов оказались весьма интересными:
последующих лет. 1. Наиболее позитивная реакция костной ткани и
В 1955 г. в Падуе на I симпозиуме «Примене­ слизистой оболочки отмечается при использо­
ние аллопластических имплантатов» A. Hammer вании виталлиума и бинарных сплавов. Мор­
и G. Pallazi на основании собственных морфо­ фология слизистой оболочки напоминала зу-
логических исследований доказали отсутствие бодесневое прикрепление, а на уровне кост ной
каких-либо патологических реакций на имплтан- ткани наблюдалось примыкание к импланта-
таты из кобальтохромового сплава. ту как трабекул (около 50% площади контак-
6 ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ

та), так и фибрилл, имеющих коллагеновую тельнотканной капсулы и сохранение этого при­
природу. Использование атих материалов по­ мыкания после приложения функциональной
зволило достичь высокой степени ретенции нагрузки.
имплантатов без их видимой подвижности. С 1951 г. в качестве материала для импланта­
В случаях применения пластмассы и фар­ тов стали использовать титан. Его также приме-
фора часто регистрировались отклонения от няли при изготовлении специальных оптических
нормальной морфологии окружающих тка­ камер для витальной микроскопии, используемой
ней, Большая часть этих имплантатов была физиологами и биологами для изучения процес­
окружена волокнистотканной капсулой, при сов кровообращения и жизнедеятельности кле­
этом наблюдалась их подвижность: ток непосредственно в живых тканях. Начиная с
2. После ф у н к ц и о н а л ь н о й нагрузки, воздей­ 1952 г. такие исследования проводил P.-I. Brane-
ствующей в течение нескольких месяцев на mark в лаборатории витальной микроскопии, а
имплантаты из бинарных сплавов и из витал- затем в отделении экспериментальной биологии
лиума. имела место следующая тканевая ре­ университета Гетеборга ( Ш в е ц и я ) . В ходе этих
акция кости: в некоторых областях рассасы­ работ было сделано одно из фундаментальных
вается костный матрикс трабекул, но их осте- открытий имплантологии: в костном ложе, ко­
оциты сохранены и окружены базофильным торое подготовлено атравматично и точно соот­
ореолом. Между поверхностью имплантата и ветствует по форме устанавливаемой титановой
примыкающей к нему костью был обнаружен конструкции, происходит прочное «сращение»
очень топкий слой коллагеновых волокон, ис­ поверхности металла с костью. P.-I. Branemark с
ходящих из костного матрикса. Пространство коллегами в полной мере оценили значение это­
Между некоторыми трабекулами заполняет го феномена, названного позднее «оссеоинтегра-
имеющая обычную пластиночную структуру цией», и посвятили его изучению последующие
кость, и создается впечатление, что вокруг Ш л е т своей деятельности. Под руководством
имплантата формируется слой компактной проф. P.-I. Branemark был открыт механизм вза­
кости без костно-мозговых пространств. имодействия имплантата с окружающими тка­
Таким образом, U. Pasqualini заметил принци­ нями и сформулированы условия достижения
пиально новую, до этого неизвестную реакцию оссеоинтеграции, основанные на современном по­
кости на имплантаты примыкание костной нимании биологии и использовании закономер­
ткани к имплантату без образования соедини­ ностей регенерации костной ткани (рис. 1-6).

Рис. 1-6. Открытие оссеоинтеграции проф. P.-I. Branemark (фотографии перепечатаны из книги P.-I. Branemark,
G. Zarb, Т. Albrektsson Tissue-Integrated Prostheses. Osseointegration in Clinical Dentistry. 1985):
А и Б — результат одного из первых экспериментов, показавших объединение (интеграцию) винтового дентального имплантата
с костной тканью
ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ 17

Ш е с т и д е с я т ы е - с е м и д е с я т ы е годы время Рис. 1-7. Винтовой имплантат


активной разработки конструкций разнообраз­ S. Tramonte (1959)
ных но форме имплантатов. Одни из них стали
прообразом выпускаемых сейчас многими фир­ Рис. 1-8. Штопорообраз-
мами зубных имплантатов, другие применяются ный имплантат R. Cher­
сheve (1962)
в первозданном виде и в настоящее время.
Одну из наиболее удачных конструкций вну­
три костного имплантата предложил в 1959 г.
итальянский стоматолог S. Tramonte (рис. 1-7).
Вначале эти тонкие, диаметром всего от 2.5 до
3.0 мм. имплантаты были сделаны из кобальто-
хромового сплава, а затем, с 1964 г.. их стали из­
готавливать из титана.
В 1962 г. ф р а н ц у з с к и й врач R. C h e r с h e v e
адаптировал конструкцию спиралевидного им­
плантата F. Formiggini и предложил собственный
вариант винтового имплантата, внутрикостная
часть которого напоминала штопор (рис. 1-8).
В том же году французский стоматолог J. Sсia-
lom изобрел игольчатые имплантаты, которые
применяются некоторыми специалистами и в Рис. 1-9. Игольчатый им­
плантат J. Scialom (1962)
настоящее время (рис. 1-9).
Еще один вариант винтовых имплантатов.
разработанных на основе имплантатов A. Strock.
R. Cherсheve и S. Tramonte, создал в 1963 г. L. Lin-
kow (рис. 1-10). Этот имплантат диаметром от Рис. 1-10. Винтовой им
плантат L. Linkow (1963)
3,5 до 1,0 мм имел отверстие в нижней трети вну­
трикостной части, что позволило улучшить его
ретенцию в кости.
В 1965 г. P.-l. Branemark предложил применять
разборную конструкцию винтового имплантата.
состоящего из внутрикостной части и прикру­
чиваемой к ней опорной головки (рис. 1-11).
Р и с . 1 - 1 1 . Разбор­
Этот разборный винтовой имплантат стал базо­ ный д в у х э т а п н ы й
вой конструкцией для подавляющего большин­ имплантат P.-l. Bra­
ства дентальных имплантатов, выпускаемых в nemark (1965)
настоящее время.
В 1969 г. L. Linkow изобрел еще один имплан­
тат с внутрикостной частью в форме пластины
(рис. 1-12), что позволило применять его при
узких альвеолярных отростках челюстей. Пла­
стиночные имплантаты получили достаточно
широкое распространение с начала 70-х гг. и со­
вершенствовались многими специалистами.
Кроме винтового, цилиндрического и пла­
Рис. 1-12. Пласти­
стиночного имплантатов в 70-е гг. был создан
ночный имплантат
целый ряд имплантатов комбинированной фор- L. Linkow (1969)

2. 3-623.
18 ЧАСТЬ 1. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ

Рис. 1-13. Версия еще одного популярно­ мы (рис. 1-13 1-15). Например, международной
го в 70-е гг. имплантата полого имплан­ группой специалистов в Институте Штраумана
т а т а Core-Vent, сочетающего цилиндриче­
скую и винтовую формы ( Ш в е й ц а р и я ) была разработана оригинальная
с и с т е м а п о л ы х имплантатов с плазменным на­
пылением титана на поверхность внутрикостной
части.
Были предложены имплантаты, имеющие о с н о ­
вание в форме диска (рис. 1 -16), рассчитанные на
установку в альвеолярный отросток сбоку и опи­
рающиеся своей нижней частью на область вну­
треннего и наружного компактных с л о е в кости.
Кроме того, появились конструкции имплан­
татов, предназначенные для пациентов с край­
не атрофированной нижней челюстью. В 1961 г.
I.A. Small начал разрабатывать ортопедическую
пластину для предупреждения патологических
переломов, которые могут случаться вследствие
крайней атрофии нижней челюсти, и одновремен­
ного обеспечения фиксации съемных протезов.
Имплантат. который представлял собой пласти­
Рис. 1-14. Полые имплантаты, разра­ ну с ретенционными и чрескостными штырями,
ботанные в начале 70-х гг. в Институте I.A. Small использовал впервые в 1968 г. Его идея
Штраумана и выпускавшиеся под тор­
говой маркой ITI Hollow-Basket Implant получила дальнейшее развитие благодаря рабо
System там голландских челюстно-лицевых хирургов
Н. Bosker и L. VanDijk. которые предложили
р а з б о р н ы й вариант к о н с т р у к ц и и импланта­
Рис. 1-15. Винтовой имплантат TPS с та I.A. Small, назвав его трансмандибулярным
обработанной плазменным напылением имплантатом (рис. 1-17). В отличие от других
поверхностью внутрикостной части, раз­
работанный в середине 70-х гг. в Инсти­
туте Штраумана

Рис. 1-16. Дисковый имплантат.


Версия д-ра G. Scortecci

Рис. 1-17. Трансмандибулярный имплантат


ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ 19

К концу 70-х гг. был накоплен большой кли­


нический опыт применения внутрикостных
дентальных имплантатов. проведены многочис­
л е н н ы е экспериментальные исследования по
морфологии тканевого ответа на имплантаты,
взаимодействию их с окружающей костной тка­
нью, а также осуществлен широкомасштабный
мониторинг и статистический анализ результа­
тов использования имплантатов в качестве опо­
ры зубных протезов. Кроме того, было разрабо­
тано несколько клинических подходов:
• «многотиповой» подход, сформулированный
L. Linkow и G. Muratori. подразумевающий
применение нескольких типов имплантатов
(не только внутрикостных, но и субперио-
стальных), различных по форме (винтовые,
Рис. 1 - 1 8 . Имплантат Ramus-frame, предложенный пластиночные, дисковые и т.д.). в зависимо­
Н. Roberts в 1970 г. сти от анатомических условий;
• концепция «бикортикализма», предложенная
дентальных имплантатов его основание дуго­ D. Garbaccio, предусматривающая использо­
образная скоба — устанавливается на нижний вание винтовых имплантатов с установкой в
край тела нижней челюсти внеротовым опера­ зону верхнего и нижнего компактных слоев
тивным доступом. Два штифта имплантата вне­ кости:
дряют в кость, проходя ее насквозь. Выступая в • к о н ц е п ц и я « и м п л а н т а ц и о н н о й изотонии»
полость рта. они служат для фиксации съемных G. Muratori, суть которой заключается в том,
зубных протезов. что число у с т а н а в л и в а е м ы х и м п л а н т а т о в
Еще одну оригинальную конструкцию им­ ДОЛЖНО соответствовать количеству отсут­
плантата, с п е ц и а л ь н о п р е д н а з н а ч е н н о г о для ствующих корней зубов.
атрофированной нижней челюсти, предложил Однако официальными медицинскими струк­
в 1970 г. Н. Roberts (рис. 1-18). Этот имплантат турами многих стран дентальная имплантация не
имеет форму разветвленной пластины и рассчи­ признавалась как научно обоснованное направ­
тан на внедрение в кость в трех местах: во фрон­ ление стоматологии. Возникла парадоксальная
тальном отделе и области ветвей нижней челю­ ситуация - с одной стороны, метод имплантации
сти. Он может служить опорой как для съемного, широко внедрялся в клиническую практику (по
так и несъемного зубных протезов. некоторым данным, с 1965 по 1975 гг. было про­
Одновременно с морфологическими иссле­ изведено более 300 000 имплантаций), а с другой
дованиями и разработкой конструкций велись стороны многие авторитетные специалисты
поиски новых материалов для изготовления относились к нему скептически, В 1978 г. в Гар­
имплантатов. Изучалась возможность исполь­ вардском университете состоялась согласитель­
зования не только металлов (титан, золото и их ная конференция « Имплантация: польза и риск»,
сплавы, никель-хром-ванадиевые сплавы), но и где были выслушаны точки зрения «за» и «про­
керамики (алюмооксидной и гидроксиапатит- тив». И хотя обсуждались и анализировались
ной. стекловидного углерода, ситалла), а также результаты применения только четырех видов
композиционных материалов (плазменное на­ имплантатов (субпериостальных, трансманди-
пыление на поверхность титана алюмооксид­ булярных. цилиндрических из стеклоуглерода и
ной керамики, гидроксиапатита. трикальций- пластиночных из хромоникелевых сплавов) и не
фоефатов). были представлены данные клинических наблю-
20 ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ

дений ведущих в то время групп специалистов - были отнесены субпериостальные, пласти­


P.-I. Branemark. R. Adell, U. Lekholm (Швеция); ночные (только при концевых дефектах) им­
A. Schroeder. О. Pohler. F. Sutter (Швейцария); плантаты.
G. Muratori, U. Pasqualini,D. Gorbaccio (Италия). • В категорию «С» (только клинические ис­
в итоговой резолюции была отмечена целесоо­ пытания) были включены цилиндрические
бразность дальнейших исследований в области имплантаты из стеклоуглерода и имплантаты
дентальной имплантации. На основании стати­ I.A. Small.
стического анализа применения имплантатов • В категорию (имплантаты, противопо­
было сделано следующее заключение: казанные в клинической практике) не вошел
1. Поднадкостничные имплантаты могут успеш­ ни один имплантат.
но функционировать в 90 % случаев в течение Таким образом, принятая участниками Гар­
5 лет и 65% - в течение 10 лет (данные осно­ вардской к о н ф е р е н ц и и итоговая р е з о л ю ц и я
ваны на результатах применения 200 имплан­ стала первым шагом на пути преодоления пси­
татов пятью специалистами), хологического барьера со стороны той части
2. Имплантаты, разработанные I.A. Small, могут стоматологов, которые считали имплантацию
функционировать в течение 5 лет у 95 % паци­ д и к о в и н н ы м , м а л о э ф ф е к т и в н ы м методом ле­
ентов (результаты только одного исследова­ чения. И наконец, дентальная имплантология
теля, который провел лечение 13 больных). была официально признана в ряде стран пер­
3. Имплантаты цилиндрической формы из сте- спективным и научно обоснованным подходом
клоуглерода имеют в среднем 55%-й уровень в окклюзионной реабилитации больных, стра­
«выживаемости» в течение 3-х лет (данные дающих различными формами адентии. Стали
двух специалистов, установивших 133 им­ развиваться университетские программы, были
плантата при одиночных дефектах зубных учреждены кафедры дентальной имплантации и
рядов). организованы научно-исследовательские центры
1. Пластиночные имплантаты, применяемые при по проблемам имплантологии (университеты
концевых дефектах зубных рядов, впослед­ Нью-Йорка, Чикаго, Торонто, Милана, Токио).
ствии включенные в протезную конструкцию Выли созданы крупные научно-исследователь­
вместе с зубами, успешно функционируют на ские институты, ставшие ведущими специали­
протяжении 5 лет в 90 % случаев (данные двух зированными центрами по изучению дентальной
авторов, сообщивших о 200 наблюдениях). имплантации Институт прикладных биотех­
В то же время было отмечено, что использо­ нологий (Гетеборг, Швеция), Институт Штрау­
вание пластиночных имплантатов в качестве мана (Вальденбург, Швейцария). Колумбийский
опоры несъемного мостовидного протеза при университет (Нью-Йорк, С Ш А ) .
полной адентии аффективно приблизительно В 1982 г. в Торонто (Канада) прошла конфе­
в 75% случаев. ренция по проблемам морфологического взаи­
Для оценки различных конструкций имплан­ модействия имплантатов с костной тканью. Не
татов и возможности их использования в клини­ итогом стало признание оссеоинтеграции как
ческой практике проводился опрос участников наиболее обоснованного с научной точки зрения
конференции. Выли выделены 4 основные кате­ варианта сосуществования имплантата с кост­
гории оценки: ной тканью, обеспечивающего длительное и про­
• Категория «А» неограниченное примене­ гнозируемое функционирование имплантатов в
ние имплантатов при любых формах адентии. качестве опоры зубных протезов.
В эту категорию не вошел ни один имплан­ Конструкция двухэтапных винтовых имплан­
тат. татов P.-I. Branemark нашла широкое примене­
• Категория «В» использование с дополни­ ние на практике, была официально признана и
тельными рекомендациями в зависимости одобрена стоматологическими ассоциациями
от клинической ситуации. К этой категории большинства стран мира, что и предопределило
ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ 21

дальнейшее развитие конструкторских идей в


дентальной имплантации.
В 80-е гг. было предложено огромное коли­
чество конструкций, большинство из которых
является модификацией имплантата системы
Branemark и лишь некоторые имеют оригиналь­
Рис. 1-19. Имплантат IMZ
ные элементы. К ним можно отнести:
(IMZ — внутренний мобиль­
ный элемент), разрабо­ • цилиндрический имплантат с амортизатором,
танный проф. A. Kirsch разработанный А. Kirsch (рис. 1-19):
• созданные в Институте Штраумана полые и
цельные имплантаты с внутрикостной час­
тью, обработанной по технологии плазмен­
ного напыления. Они объединены в систему
под торговой маркой ITI Bonefit и имеют две
версии одно- и двухэтапную (рис. 1-20);
• имплантат. разработанный С.А. Смирновым
(рис. 1-21). внутрикостная часть которого вы­
полнена из сферических гранул титана, спечен­
ных методом порошковой металлургии. Вну-
трикостный элемент имплантата имеет сквоз­
ную пористость, что обеспечивает прорастание
костной ткани и значительно увеличивает пло­
щадь оссеоинтегрированного контакта.
Интересной разработкой является также двух-
этапная версия пластиночных имплантатов. вы­
пускавшаяся под названием "Startaliens". Были
также предложены имплантаты из алюмооксид-
ной керамики, наиболее известные из них им­
плантаты марки Biolox (рис. 1-22) и Frialit-1
Рис. 1-20. Имплантаты. составляющие систему
ITI Bonefit (рис. 1-23).
Следует отметить, что введение термина «ос-
сеоинтеграция» не только послужила толчком
к развитию имплантологии, но и вызвало, как
справедливо заметили R. Meffert, В. Langer и
М. Fritz (1992), некоторое замешательство сре­
ди стоматологов относительно сроков и условий
достижения этого состояния. С одной стороны,
идея оссеоинтеграции вошла в моду, а с дру­
гой биологическая сущность этого феномена
не была в достаточной степени осмыслена. По­
этому многие специалисты использовали это
чисто морфологическое понятие в клинической
практике в качестве аргументации преимуще­
ства двухэтапной имплантации. Смешение био­
Рис. 1-21. Имплантат С.А. Смирнова: справа — микро­ логических понятий с хирургическими мето­
фотография пористой части внутрикостного элемента,
изготовленной из сферических гранул титана при по­ диками далеко не бескорыстно лоббировалось
мощи технологии электроимпульсного спекания (х 500) рядом фирм-производителей, создававших ил-
22 ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ

По сути, утвердившееся в 80-е гг. в среде зна­


чительной части стоматологов представление об
оссеоинтеграции стало своего рода революцией
идей со всеми вытекающими последствиями: от­
рицанием опыта прошлых лет, непримиримостью
по отношению к ИНОЙ точке зрения и чрезмерной
верой в новую концепцию и свою правоту.
Главным объектом для жесткой критики ста­
ли воззрения Ch. Weiss о возможных преимуще­
ствах формирования фиброзной «связки» между
имплантатом и окружающей костью (фиброоссе-
оинтеграция). По мнению исследователя, суще­
Рис. 1 -22. Имплантаты из алюмоксидной керамики, вы­ ствует два основных варианта физиологической
пускавшиеся под торговой маркой Biolox тканевой интеграции с имплантатом фиброз-
но-костная и костная интеграция. При установке
имплантата из титана какой бы то ни было фор­
мы (пластиночной, цилиндрической или винто­
вой) в атравматично сформированное костное
ложе и оставлении его без функциональной на­
грузки, в среднем через 6 мес. наступает оссео-
интеграция. После п р и л о ж е н и я жевательной
нагрузки происходит структурная перестройки
кости, в результате которой вокруг имплантата
образуется соединительнотканная связка напо­
добие пародонта.
Высказанная гипотеза о морфологическом ва­
рианте тканевого ответа на функционирующий
имплантат была «привязана» к конкретным фор­
мам имплантатов и хирургической методике их
Рис. 1-23. Имплантаты из алюмооксидной керамики, применения. Так, пластиночные и одноэтапные
выпускаемые под торговой маркой Frialit-1 винтовые имплантаты стали «фиброоссеоинте­
р и р о в а н н ы м и » , а за двухэтапными винтовыми
люзию научного обоснования собственной про­ имплантатами закрепилось название «оссеоин-
дукции. Такой прямой, некритический перенос тегрированных».
морфологического сосуществования импланта- Таким образом. 80-е гг. прошли под знаком
тов с КОСТНОЙ тканью в область хирургической конкуренции идей сторонников оссео- и фибро-
и ортопедической стоматологии и даже в сферу оссеоинтеграции. При атом теория оссеоинтегра-
производства привел к и з л и ш н е упрощенно­ ции явно доминировала. И это вполне объяснимо.
му, стереотипному пониманию теоретических Во-первых, она основана на фундаментальных
основ имплантации многими специалистами- экспериментальных исследованиях, проведен­
практиками. Сформировались даже определен­ ных на самом высоком уровне с использованием
ные штампы: «оссеоинтегрированные (значит, достижений современной науки и техники. До­
хорошие) - это винтовые или цилиндрические казана возможность непосредственной и очень
имплантаты, рассчитанные на двухэтапную ме­ прочной связи костной ткани с имплантатами
тодику применения»; «одноэтапные винтовые, из целого ряда биосовместимых материалов.
а также пластиночные - это неоссеоинтегриро- Во-вторых, проведен глубокий статистический
ванные (значит, плохие) имплантаты». анализ отдаленных результатов п р и м е н е н и я
ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ 23

Письмо д-ра J. Nyborg:


Дорогой доктор Гарбаччо! Я использовал мно-
го Ваших винтов в течение длительного периода
времени. Я нахожу их превосходными. Простые и
наилучшие. Я имею работу, выполненную вместе с
профессором Донатом, на этих винтах. Вы можете
ей распоряжаться как пожелаете.

двухэтапных имплантатов. Уже к концу 80-х гг. лось через 2 3 нед. после операции. В качестве
было документально подтверждено, что они мо­ примера можно привести уникальное наблюде­
гут функционировать в течение 15 лет. С точки ние из практики д-ра J. Nyborg (Норвегия), под­
зрения клинической практики, привлекатель- робное описание которого любезно предоставлено
ность использования двухэтапных винтовых или специально для публикации в этой книге проф.
цилиндрических имплантатов для большинства I). Garbaccio. Д-р J. Nyborg и проф. С. Donath,
стоматологов также вполне объяснима. Подход, проводивший морфологический анализ в отделе­
предложенный проф. P.-I. Branemark et al., явля­ нии патологии полости рта госпиталя Гамбург­
ется унитарным, т.е. в различных клинических ского университета, пишут: «Материалом для
случаях используется только один вариант кон­ исследования явилась нижняя челюсть 75-лет­
струкции имплантата. что позволило разрабо­ ней женщины, которая завещала эту часть своего
тать простые и удобные схемы лечения и сделать тела для морфологического исследования после
методику более доступной для многих практи­ смерти (рис. 1-24). Имплантация проведена на
кующих врачей и удобной для преподавателей беззубой нижней челюсти 10 марта 1980 г.; было
университетов. осуществлено несъемное протезирование. Ниж-
Однако по мере накопления клинического
опыта был выявлен целый ряд спорных поло­
жений теории оссеоинтеграции и недостатков
унитарного подхода.
Проведенные в начале 90-х гг. эксперимен-
тальные исследования, поставили под сомне­
ние зависимость достижения состояния оссео­
интеграции от формы, методики применения и
принципа исключения имплантата на 3-6 мес.
ив функциональной нагрузки. Предпосылками
для ревизии некоторых первоначальных воззре­
ний стали многочисленные данные о возможно­
сти непосредственного контакта между костью
и функционирующими достаточно длительное
время одноэтапными имплантатами различной Рис. 1-24. Посмертная фотография полости рта паци­
формы, протезирование на которых осуществля­ ентки. Зубной протез фиксирован на имплантатах
24 ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ

Рис. 1 -25. Препарат нижней челюсти вместе с имплан-


татами и протезом

няя челюсть взята для исследований 15 февра­


ля 1990 г. (на следующий день после кончины
пациентки).
Описание макропрепарата. Нижняя челюсть
с 6 винтовыми бикортикальными имплантата-
ми. находящимися 10 лет in situ и установлен­
ным на них мостовидным протезом, сделанным
из металла и пластмассы. Нижняя челюсть была
разрезана в вестибулярно-ротовом направлении
в местах расположения бикортикальных винто­
вых имплантатов. Первый срез соответствует
области 45-го зуба. Второй соответствует ме­
сту расположения 44-го зуба, третий - области
43-го зуба, четвертый области 41-го зуба, пя­
тый - 31-го и шестой 32-го зуба. Срез 4 с
имплантатом в области 41-го зуба содержит не­
сколько поперечных сечений бикортикальных
винтовых имплантатов.
Гистологическая картина. Слизистая оболоч­
ка, покрывающая альвеолярный отросток, имеет
хороший контакт с металлической поверхностью
всех имплантатов. Нет никаких вертикальных
костных карманов в области имплантатов. Со­
единительная ткань между пролиферирующим
эпителием и костью представлена круговыми
волокнами коллагена, сформированными во­
круг поверхности имплантата, которые являют­
ся главным образом гиалинизированными. Вне
этой узкой соединительнотканной зоны имеются
Рис. 1-26. Препарат шлифа участка кости с импланта­
волокна коллагена, расположенные параллельно том № 1. Область 45-го зуба
ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ 25

поверхности имплантата на всем протяжении от Р е з ю м е . М о р ф о л о г и ч е с к и е исследования


кости до слизистой оболочки. установленных в нижнюю челюсть бикортикаль-
Наружный край компактного слоя кости на­ ных винтовых имплантатов. функционировав­
ходится в прямом контакте с поверхностью им­ ших в течение 10 лет, показали хорошую адапта­
плантатов. Нет никакой соединительной ткани цию и прикрепление окружающих эпителиаль­
между поверхностью и м п л а н т а т о в и костью. ной и соединительной тканей; хороший контакт
Только вокруг имплантата. расположенного в костной ткани в области компактного слоя верх­
области 31-го зуба, отсутствует прямой контакт него и нижнего края челюсти; заполнение ткане­
кости с поверхностью имплантата (рис. 1-30). вой жидкостью имеющихся пространств между
Соединительная ткань в костном кармане во­ костью и поверхностью имплантатов; признаки
круг этого имплантата содержит секвестр ко­ структурной перестройки кости в компактном
сти, окруженный эпителием. Апикальная часть слое; наличие микротрещин с признаками вос-
винтовых имплантатов в области 3 1 . 44 и 45-го становления в губчатом слое кости».
зубов внедрена в базальный (нижний) край ком­ Аналогичные наблюдения были опублико­
пактной пластинки кости (рис. 1-26. 1-27. 1-30). ваны многими авторами и в случаях примене­
Компактная кость в области края и основании ния одноэтапных пластиночных имплантатов.
винтовых имплантатов показывает различные Доказательства достижения оссеоинтеграции
стадии процесса перемоделирования с линиями при использовании одноэтапных имплантатов
цементирования и включения островков недав­ винтовой и пластиночной формы, основанные
но сформированной кости. Губчатый слой кости на э к с п е р и м е н т а л ь н ы х исследованиях, пред­
сформировался полностью на всем протяжении ставили D. Steflik et al. (1992; 1994). М. Fritz
соответствующей части винтового имплантата. et al. (1994) и др. Было доказано формирование
Тело имплантата имеет небольшой по площади оссеоинтегрированного контакта пластиночных
контакт с костью. Части поверхности имплан­ имплантатов с костью и на основании морфоло­
тата, не имеющие контакта с костной тканью, гических исследований костных блоков, содер-
покрыты тонким слоем соединительной ткани, жащих сломавшиеся, но достаточно длительное
содержащей 3 4 слоя фиброцитов. Между сое­ время ф у н к ц и о н и р о в а в ш и е имплантаты. Эти
динительной тканью и поверхностью импланта­ исследования были опубликованы F.Takeshita
та имеются маленькие пространства с одиноч­ et al. в 1989 и 1996 гг. Возможность достижения
ными и многоядерными макрофагами. Микро­ оссеоинтеграции при использовании одноэтап­
трещины развились главным образом в губча­ ных винтовых имплантатов стали признавать в
том слое кости (трабекулах). где наблюдается середине 90-х гг. даже специалисты, стоявшие у
резорбция недавно сформированной кости ча­ истоков разработки двухэтажных методик им­
сти трабекул. Костный мозг состоит из жировой плантации (Ericsson l . e t al., 1994. 1996, 1997;
ткани и содержит незначительные остаточные Becker W., Lekholm U. et al.. 1997). Эволюция
явления кровоизлияния. В секциях 32, 31, 44 и представлений об условиях достижения оссео-
45 наблюдается повышенная плотность губчато­ интеграции способствовала созданию клиниче­
го слоя кости в области имплантатов (рис. 1-26. ского подхода, предусматривающего непосред­
1-27. 1-30. 1-31). ственную функциональную нагрузку сразу по­
В поперечных сечениях имплантата в области сте имплантации. Осуществление этой идеи ста­
11 (рис. 1-29) полный контакт кости со всей по- ло возможным благодаря опыту использования
верхностью бикортикального имплантата досто­ одноэтапых имплантатов, а также изобретению
верно не определяется. В некоторых местах на A. Hruska (Италия) специального прибора для
поверхности этого имплантата, где отсутствовал внутриротовой сварки, позволяющего прива­
контакт с костью, наблюдались продукты кор­ ривать шинирующие титановые конструкции к
розии, которые отделены от костного мозга со­ головкам установленных имплантатов непосред­
единительной тканью. ственно в полости рта даже во время операции.
26 ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ

Рис. 1-27. Имплантат № 2 . Область 44-го зуба Рис. 1-28. Шлиф в зоне имплантата № 3.
Область 41-го зуба

Рис. 1 -29. Шлиф в зоне имплантата № 4. Область 41 -го зуба


ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ I 27

Рис. 1 -30. Имплантат № 5. Область 31-го зуба Рис. 1 - 3 1 . Имплантат № 6. Область 32-го зуба

Такое надежное шинирование позволяет произ­ системы Branemark. Некоторые производители


вести протезирование временными пластмассо­ стали снабжать имплантаты дополнительными
выми протезами в день операции. Клиническая компонентами, позволившими превращать их
апробация непосредственной функциональной двухэтапные версии в одноэтапные (например,
нагрузки на имплантаты доказала эффектив­ имплантаты фирм Steri-Oss и Paragon). Некото­
ность этого подхода в ряде клинических ситу­ рые разработки стали модификацией винтового
аций. Сейчас эта идея становится достаточно имплантата, предложенного еще 40 лет назад
популярной, хотя пока еще не может считаться S. Tramonte. К ним можно отнести имплантаты
общепризнанной и достаточно обоснованной с K.S.I. Bauer-Schraube, MTI и имплантаты про­
биологической точки зрения. изводства корпорации I М Т Е С . Многие произ­
Эволюция идей оссеоинтеграции отразилась водители повернулись лицом к специалистам,
и на подходах к производству и маркетингу им­ поддерживающим концепцию многотипового
плантатов. Некоторые фирмы, ранее специали­ подхода. Стали выпускаться разнообразные но
зировавшиеся только на д в у х э т а н ы х имплан­ форме имплантаты, объединенные в одну си­
татах. стали выпускать одноэтапные их версии. стему, что позволило унифицировать ортопеди­
Появилась одноэтапная версия имплантатов ческие компоненты имплантатов и некоторые
28 ЧАСТЬ 1. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ

инструменты, существенно расширить возмож­


ности индивидуального подхода в лечении боль­
ных, упростить и сделать более эффективной ра­
боту стоматологов. К таким имплантационным
системам можно отнести «мультиимплантаци-
онную» концепцию фирмы Oraltronics, систему
дентальных имплантатов Radix, включающую
три основных типа имплантатов, а также про­
изводственные программы фирм Park Dental Re­
seach Corp., Anhogyr. A-Z Implant, объединившие
даже по пять типов внутрикостных имплантатов
Рис. 1-32. Мультиимплантационная концепция фирмы (рис. 1-32-1-34).
Park Dental Reseach Corp., включающая 3 типа имплан­ Таким образом, к середине 90-х гг. стал вос­
татов: двух- и одноэтапные винтовые и одно-двухэтэп­
требованным тот богатый опыт, который был
ные разборные пластиночные имплантаты
накоплен специалистами в 60-70-е гг. На смену
«революционным настроениям» пришел эволю-
ционный период развития имплантации пе­
риод Нормального освоения метода на основе
фундаментальных теоретических исследований
и клинического опыта, с учетом различных точек
зрения в отношении тактики лечения и приме­
няемых имплантатов.
И з у ч е н и е основополагающих механизмов
сосуществования имплантатов с тканями орга­
низма позволило методу выйти за рамки хирур­
гической и ортопедической стоматологии. Были
созданы принципиально новые способы реаби­
литации онкологических больных. Некоторые
конструкции дентальных имплантатов стали
Рис. 1-33. Система дентальных имплантатов Radix, использовать для фиксации экзопротезов раз­
включающая 3 типа имплантатов: двух- и одноэтапные. личных отделов лица (рис. 1-35 1-37). Теория
разборные и неразборные, винтовые и пластиночные, а
оссеоинтеграции и разработанная Г.А. Илизаро-
также имплантаты комбинированной формы
вым теория дистракционного остеогенеза легли
в основу нового направления медицины тка­
невой инженерии, с ПОМОЩЬЮ ш т о р о й в на­
стоящее время стало возможным наращивание
альвеолярных отростков челюстей, ортодонтиче-
ское лечение зубочелюстных аномалий, устране­
ние значительных деформаций лицевого скелета
(например, при синдроме Кроузона). Феномен
оссеоинтеграции стали использовать ЛОР-спе-
циалиеты у сурдологических больных, применяя
внутрикостные имплантаты для усиления кост­
ной проводимости звука, повысив таким образом
эффективность слуховых аппаратов (рис. 1-38).
Рис. 1-34. Производственная программа фирмы Ant-
hogyr, объединившая пять типов имплантатов: одно- и В ортопедии теория оссеоинтеграции пришла на
двухэтапные пластиночные, винтовые и дисковые смену методикам использования биологического
ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ И М П Л А Н Т А Ц И И 29

Рис. 1-35. Использование имплантатов для окклюзи-


онной реабилитации онкологического больного (пере­
печатано из книги P.-I. Branemark. D.E. Tolman Osseoin-
tegration in Craniofacial Reconstruction. 1998):
A — дефект в полости рта после резекции левой половины
верхней челюсти по поводу злокачественной опухоли: Б орто-
пантомограмма после установки имплантатов и фиксации су-
праконструкций для фиксации протезов; В полный съемный
зубной протез с обтуратором дефекта неба: Г — фиксирован­
ные на имплантатах зубные протезы

Рис. 1-36. Установка имплантатов для фиксации протеза глазного яблока и


параорбитальных тканей (перепечатано из книги P.-I. Branemark. D.E. Tolman
Osseointegration in Craniofacial Reconstruction. 1998)

клея и цементов. В настоящее время эта теория ЗАКЛЮЧЕНИЕ


рассматривается как одна из наиболее обосно­
ванных концепций фиксации имплантатов тазо­ Как и любое значительное новшество, кар­
бедренных суставов и других ортопедических динально изменяющее традиционные подходы,
конструкций. идея имплантации прошла все классические ста-
30 ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И Ф И Л О С О Ф И И

Рис. 1 -37. Применение имплантатов для фиксации протеза ушной раковины (перепечатано из книги P.-I. Branemark,
D.E. Tolman Osseointegration in Craniofacial Reconstruction, 1998)

Рис. 1-38. Применение имплантатов системы Branemark в сурдологической практике. Из книги: P.-I. Branemark,
G. Zarb, Т. Albrektsson Tissue-Integrated Protheses. Osseointegration in Clinical Dentistry (1985):
А схема установки имплантата и его компонентов, необходимых для фиксации слухового аппарата в сосцевидный отросток:
Б установленный на имплантате переходник для фиксации слухового аппарата: В — установленный слуховой аппарат

дии восприятия от «этого не может быть» до Став общепризнанным, ДОСТУПНЫМ И аффек­


"в этом что-то есть" и «иначе быть не может». тивным методом лечения различных форм аден­
В последнее десятилетие дентальная имплан­ тии. дентальная имплантация продолжает разви­
тация стала междисциплинарным направлением ваться в различных направлениях, Несмотря на
медицинской науки, вобравшим в себя пробле­ множество клинических подходов и различные
мы не только хирургической и ортопедической точки зрения на те или иные методики примене­
стоматологии, но и биологии, физиологии, био­ ния имплантатов. их конструкции, технологию
механики, медицинского материаловедения и производства и материалы, основой совершен­
биотехнологии. ствования имплантации являются те фундамен-
ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕНТАЛЬНОЙ И М П Л А Н Т А Ц И И 31

тальные знания, которые получены благодаря 15. Formiggini M.S. Prote.sj dentaria а ш е ш di infibula-
zione diretta endoalvcolare Riv. Ital. Stomatol.
длительному изучению биологических, физио­
1917. P. 193 190.
логических особенностей организма, физико-хи-
10. Fritz M. et al. Analysis of consecutively placed loaded
мических свойств имплантатов и общих законов
root-form and plate-form implants in adult Macaca mil
природы. latta monkeys J. Pericxlontol. 1990. Vol.07.
P. 1322 1328.
17. Goldberg X.. Gershoff A. Implant lower denture
ЛИТЕРАТУРА
Dent. Digest. 1917. Vol. 5. P. 11 13.
1. Вортингтон Ф., Ланг Б., Лавелле В. Остеоинтегра- 18. (irotowski T. At las wszczepow dentyst ycznych. Wa-
ция в стоматологии. Берлин: Квинтэссенция. rszawa: Wyd. Bellona. 1992. 103 p.
1994.- С.6-14. 19. Hartmann A.J. Gedanken uber die Implantation von
2. Вураки К., Несмеянов А. Имплантация искусствен- kunstliehen Zahnen Dtsch. Mschr. Zahnheilk.
ных зубов в России// Клиническая имплантология 1891. P. 371.
и стоматология.- 1997.- № 1.- С. 14-20. 20. 1 lolx) S.. Ichida E., Garcia L Osseointegration and oc­
3. Параскевич В.Л. Дентальная имплантация. Итоги clusal rehabilitation. Quintessense Publ. Co.. 1990.
века// Новое в стоматологии. 2000. №8.- С.7- P. 23 30.
15. 21. Kirsch A.. Ackermann K. Das IMZ implant at ionssys
1. Попов Н.И. Зъбопротезна имплантология. София: tem indikation-metluxle langzeitsergebnisse Dtsch.
Индекс. 1999. 380 с. Zahnarztl. Z. 1983. Vol.38. P. 100 112.
5. Atilla G. A rare find in Anatolia. A tooth implant (mi- 22. Meffert R.. Langer В.. Fritz M. Dental Implants: A revi­
dsixth century В С ) / / J . Oral Implantol. 1993. ew J.Periodontol. 1992. -Vol,63. P.859 870.
Vol. 19. P. 54-57. 23. Mnratori G. Isotopia e mnlticorticalita. Due principi
6. Babbush Ch. Surgical Atlas of Dental Implant Tech­ fondamentali Dental Cadmos. 1991. Vol. 8.
niques. Philadelphia: W.B. Saunders Co.. 1980. P. 15 17.
187 p. 21 Mnratori G. Multi-type oral implantology. Bologna:
7. Becker W., Ericsson I. Single stage surgery today Marino Camelli Publ. Co., 1973. P. 17 57.
The Nobel Biocare Global Forum. - 1997. Vol. 11.- 25. Muratori G. The Gimlet Implant System and intraoral
№2.-P.6. welding J. Oral Implant ol. 1989. Vol. 15.
8. Branemark P. I et al. Intraosseous anchorage of Den- P. 194 197.
tal Prostheses // Scand. J. Plast. Reeonstr. Surg. 20. Perry S.G. Mehrere Falle von Implantationen Korr.
1969. Vol.3. P. 81-93. Zahnheilk. 1888. P. 357.
9. Branemark P. I.. Zarh G.. Alhrektsson T. Tissue-int­ 27. Schroeder A.et al. (iewebsreaktionauf ein Titan 1 Iohl-
egrated prostheses. Osseoiniegration in clinical den­ zilinder implant at mil Titan-Sprit zoberflache Sch
tistry. Chicago: Quint essence Puhl. Co.. 1985. weiz. Mschr. Zahnheilk. 1970. Vol. 80. P. 713
1>. 11 13. 718.
10. Cherche\e K. Report on implants into bone Rev. Fr. 28. ScialomJ. Die «Nadel-lmplantate» Zahnarzt 1. Welt.
Odontosiomatol. 1902. Vol 9. P. 021 638. 1902. Vol. 10. P 5 0 5 507.
11. Cranio A.. Gelbman J.. DiblingJ. Evolution of dental 29. Sindet-Pedersen J. Textbook of oral surgery. Phila­
implants in the twentieth century Alpha Omegan delphia: Lea & L'ebiger. 1992. P. 112 1-13.
Scientific. 1987. Vol.80. P. 24 31. 30. Strock A.F. Experimental work on a method for the re­
12. Crabezy I".. Murail G.. Bernadou J.-P. False teeth of placement of missing t (-(ill by direct implantation of a
1 he Roman world Nature. 1998. Vol.391:ix. metal support into the alveolus Amer.J. Orthodont.
P. 29 Oral Surg. 1939. Vol.25. P. 107 171.
13. Ericsson Let al. Radiographical and histological cha 31. Takeshha I'., Akedo IF. Kihara A.. Morimoto K.. Suet-
raeteristics of submerged and non-sul)merged titani­ sugu T. A quantitative st udy on the interface between
um implants Clin. Oral Implants Res. 1990. bone tissue and blade-vent implants using the image
Vol. 6. - P. 20 20. processing system J. Oral lmplantol. 1989.
11. Fonseca R.. Davis II. Reconstructive preproslhetic oral Vol. 15. M>3. - P. 151 159.
and maxillofacial surgery. Philadelphia: W.B. Saun­ 32. Takeshita F et al. Fracture of 1 lydroxvapaiite-Coated
ders Co.. 1980. P. 107 299. Blade Implants Connected With Natural Teeth. A 1 lis
32 ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ

tological Study ('sing SKM. Light Microscopy, and an 35. Weiss Ch. Tissue integration of dental endosseous
Image Processing Syslem J. Periodontol. 1996. implant: Description and comparative analysis of
№2. P.86 92. the iibro-osseous integration and osseous integration
33. ТгашоШе S. ],'implantо endosseo ra/ionale. Milano: system J. Oral Implantol. 1986. Vol. 12.
Lusv. 1967. 108 p. P. 169 -211
34. I *.S. Depart meat of I Iealth and I toman Services. Dental 36. Zarb G. et al. Proceedings of the Toronto conference
implants: benefit and risk XIII Publ. M- 81 1531.11;ir on osseointegration in clinical dentistry. St. Louis:
vard Consensus Development Conference. Dee.. 1980. Morsby. 1983. 89 p.
Глава 2

Философские аспекты имплантологии

Природу побеждают саморегулируемой и самодостаточной системой,


только повинуясь ее законам. неизбежно отторгающей объекты, не предусмо­
тренные или не запрограммированные этой си­
Фрэнсис Бэкон стемой в процессе эволюции? Отличается ли
живой организм от небиологического материала

К ак показывают история развития и опыт


практической медицины, в частности ден­
тальной и м п л а н т а ц и и , в о з м о ж н о с т ь з а м е н ы
настолько, что можно говорить о принципиаль­
ной их несовместимости? Или следует принять
парадигму Демокрита: «Живая материя соткана
утраченного органа или тканей организма не- из тончайших и нежнейших частиц атомов»,
биологичеcким объектом или материалом мож­ и поэтому, как утверждал известный ф и з и к
но считать объективной реальностью. Р. Фейнман, «все, что происходит в живых суще­
Любая объективная реальность требует объ­ ствах, может быть понято на языке движений и
яснения с точки зрения известных современной покачиваний атомов». Тогда можно ли соединить
науке законов природы не только ради познания небиологический и биологический объекты на
окружающего нас мира и происходящих в нем физико-химическом уровне, «приклеить», «вжи­
4-х процессов, но и для активного использова­ вить», закрепить при помощи цемента небиоло-
ния этих законов на практике. Это особенно ак­ гический объект для восстановления какой-либо
туально для медицины потому, что мы обязаны утраченной функции организма?
понимать, что и зачем делаем, а также что хотим В какой-то мере это вопросы не только и не
и что можем получить в результате своей дея­ столько эрудиции в области медицины, биоло­
тельности. гии, физиологии, физики или химии, но Миро­
Позволяет ли современное естествознание воззрения, ф и л о с о ф и и . Как писал Нильс Бор
сформулировать те законы, которые объясняют (1961), «...вопрос о специфике биологии выходит
возможность активного сосуществования небио- за рамки теоретических средств естествознания.
логического объекта с тканями организма? Или Его решение основано на предварительном при­
имплантат изначально следует рассматривать нятии субъектом познания определенных пред­
как инородное тело, которое в силу каких-либо ставлений о природе мира, человека, знаниях,
внешних условий создает в течение определенно­ получаемых вненаучным путем ».
го времени видимость восстановления функции Какое мировоззрение или представления о
органа или функциональной системы организма? природе мира, полученные вненаучным путем,
Является ли биологический организм замкнутой могут лежать в основе объяснения имплантации

3. 3-623.
34 ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ И С Т О Р И И И Ф И Л О С О Ф И И

как реального, доказанного практическим опы­ Эти положения ставят ряд вопросов, имею­
том феномена? щих первостепенное значение:
Априори можно принять следующие положе­ 1) в чем отличие живого от неживого?
ния: 2) что можно считать общим для живой и не­
1) законы или принципы, появившиеся благода­ живой материи?
ря абстрактным размышлениям, непримени­ 3) на базе какой науки можно рассматривать те­
мы к природе, она их игнорирует. Любые за­ оретические проблемы имплантологии?
коны могут считаться таковыми лишь тогда, 4) какая методология может быть принята для
когда они соответствуют природе и отражают создания теоретической модели объединения
заложенную ею действительность. Другими живой и неживой материи?
словами, природу нельзя обмануть, и если
введенный в организм небиологический объ­ 2.1. СООТНОШЕНИЕ ЖИВОГО
ект ( и м п л а н т а т ) может выполнять какую-
И НЕЖИВОГО
либо функцию, то только в том случае, когда
это является приемлемым для организма и В настоящее время определение сущности
согласуемся с законами природы; жизни рассматривается с точки зрения материи,
2) если изучение возможности и механизмов являющейся носителем свойств живого, а также
существования активно функционирующего как совокупность специфических физико-хими­
небиологического объекта внутри организма ческих процессов.
обозначить как относительно новую науку «Жизнь есть способ существования белковых
имплантологию, то следует понимать, что это тел, существенным моментом которого являет­
не фундаментальная наука, имеющая свою ся постоянный обмен веществ с окружающей
уникальную методологию, а л и ш ь направ­ их внешней природой, причем с прекращением
ление медицинской науки, которое должно этого обмена веществ прекращается и жизнь, что
опираться на известные ранее методологии приводит к разложению белка» это классиче­
естествознания; ское определение жизни, данное Ф. Энгельсом с
3) имплантология должна соотноситься с фун­ позиций материализма.
д а м е н т а л ь н ы м и науками, о б ъ я с н я ю щ и м и В биологическом энциклопедическом слова­
процессы, происходящие в живой и неорга­ ре дается в качестве дополнения второе и третье
нической природе, биологией, ф и з и к о й , определение жизни. Второе определение гласит:
химией и физиологией; принципы имплан­ « В самом широком смысле жизнь можно опреде­
тологии, с одной стороны, должны соответ­ лить как активное, идущее с затратой получен­
ствовать известным закономерностям жизне­ ной извне энергии поддержание и самовоспро­
деятельности организма, его систем, органов, изведение специфической структуры. Из ЭТОГО
тканей, клеток, протекающим в организме и определения непосредственно вытекает необ­
его органах, тканях и клетках физико-хими­ ходимость постоянной связи организма с окру­
ческим реакциям, а с другой опираться на жающей средой, осуществляемой путем обмена
законы физики и химии, существующие в не­ веществом и энергией...»
органической природе; Третье определение жизни формулируется
4) имплантология как направление медицины следующим образом: «Обмен веществ- условие
может и должна быть прикладной наукой, поддержания и воспроизведения необходимой
ее теоретические положения могут считаться для жизни структуры, специфичной для каждого
таковыми только в том случае, если они под­ вида организмов. Ж и з н ь прекращается с разру­
тверждены экспериментальными исследова­ шением определенной структуры, организации.
ниями и клиническим опытом. В противном Специфичность структуры обусловливается и
случае кому нужна и где найдет применение поддерживается информацией, содержащейся в
эта наука? размножающихся матричным путем генетических
ГЛАВА 2. ФИЛОСОФСКИЕ АСПЕКТЫ ИМПЛАНТОЛОГИИ 35

программах... Осуществляемый на основе обмена что мешает существованию белковых тел и кле­
веществ матричный синтез и вытекающая из него ток на поверхности какого-либо другого неорга­
биологическая эволюция несвойственны неживой нического материала?
природе, по сравнению с которой жизнь форма Из второго определения вытекает представле­
движения материи высокого уровня». ние об организме как о физико-химической суб­
В энциклопедии Кирилла и Мефодия жизнь станции. Если рассматривать живой объект как
определяется как «одна из форм существования процесс метаболических превращений и физико-
материи, закономерно возникающая при опреде­ химических процессов, то проблему сосущество­
ленных условиях в процессе ее развития. Орга­ вания имплантата с организмом можно свести
низмы отличаются от неживых объектов обме­ к изучению физической химии поверхностных
ном веществ, раздражимостью, способностью к явлений, молекулярной адсорбции, обменным
размножению, росту, развитию, активной регу­ реакциям в растворах и. в конечном итоге, к ма­
ляции своего состава и функций, к различным териаловедению. Нужно только правильно по­
формам движения, приспособляемостью к среде добрать материал с определенными физико-хи­
и т.н. Полагают, что жизнь возникла путем аби­ мическими свойствами, который будет инертен
огенеза». При этом под абиогенезом понимают по отношению к физико-химическим процессам
«образование органических соединений, распро­ в окружающих тканях.
страненных в живой природе, вне организма без Третье и четвертое определения практически
участия ферментов. В широком смысле абиоге­ повторяют второе, но вводят такие дополнитель­
нез — возникновение живого из неживого, т.е. ные понятия, как «информация», «воспроизве­
исходная гипотеза современной теории проис­ дение» и «высокий уровень движения материи».
хождения жизни». Однако информация и уровень организации -
Если следовать логике определения, данно­ это о н т о л о г и ч е с к и е п о н я т и я к и б е р н е т и к и , а
го Ф. Энгельсом, то получается, что, например, движение материи, пространство, время он­
лиофилизированный костный трансплантат тологические понятия физики. Получается, что
является неживым объектом и уже в какой-то принципиальным отличием живого от неживого
мере небиологическим материалом, т.е. может является только способность к воспроизведению
приравниваться к гранулам гидроксиапатита. себе подобных.
ситалла или любого другого остеокондуктивно- Таким образом, следует согласиться с В.А. Эн-
го материала. Все эти материалы при грамотном гельгардтом в том, что «на всех уровнях биологи­
их применении замещаются здоровой костной ческой организации от уровня нуклеопротеида
тканью, так же как и при использовании ауто- и до уровня человеческого организма мы не­
транснлантатов, которые никак нельзя признать изменно сталкиваемся с невозможностью одно­
небиологическим, неживым материалом. Тогда значно провести границу между живым и нежи­
в чем принципиальная разница между реакцией вым».
организма на биологический и небиологический Биология как совокупность наук о живой
материал? В чем разница между биологическим природе, предметом которой является познание
и небиологическим материалом? В чем разница сущности, происхождения, развития и много­
между имплантатом и трансплантатом? Кроме образия ж и з н и , не дает ни положительного,
того, природой предусмотрен способ существо­ ни отрицательного ответа на возможность со­
вания белковых тел на поверхности неорганиче­ существования неживого и живого как едино­
ского материала. Например, костный матрикс, го целого в силу того, что в биологии пока нет
который состоит из неорганических веществ универсальной методологии, при помощи кото­
(гидроксиапатита и кальций-фосфатных соеди­ рой можно было бы однозначно и определенно
нений) и белков, располагающихся на поверхно­ предсказать и проанализировать реакцию жи­
сти кристаллов гидроксиапатита, а также клеток, вого организма и его тканей на введение небио­
замурованных в неорганическом матриксе. Тогда логического объекта. Иными словами, не может
36 ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ

наука о живом и о его устройстве рассматривать телехия ("жизненная сила", «душа»). У исто­
механизмы взаимодействия живого и неживого ков витализма стояли Платон и Аристотель.
как единое целое, потому что природой это не Позднее, в XYIII -XX вв. это учение развивали
предусмотрено, не запрограммировано генети­ Я. ван Гельмонд. Г. Шталь. И. Мюллер, X. Дриш.
чески, является искусственно созданным обра­ Дж Нидхэм и Р. Лотц, Ф. Ницше и О. Шпенглер.
зованием, а потому и не служит объектом из­ Согласно представлениям витализма законы
учения биологии. физики и химии не распространяются на биоло­
Вместе с тем. как следует из определения сущ­ гические объекты, которым присущи свои уни­
ности жизни, у нас нет оснований рассматривать кальные биологические законы.
имплантацию как явление, которое обязательно В конце XIX в. французский физиолог К. Бер-
вступает в противоречие с природой и с закона­ нар сформулировал гипотезу о "постоянстве
ми биологии. внутренней среды организма", которая нахо­
В какой-то мере представления о сущности дится в стационарном состоянии, а организм
жизни и трактовка возможности или невозмож является самодостаточным и автономным объ­
ности активного взаимодействия неживой и жи­ ектом, окруженным оболочкой, отделяющей его
вой материи в пределах организма отражают ми­ внутреннюю среду от внешнего мира.
ровоззрение о том, возможно ли на основе прин­ Следуя гипотезе о «постоянстве внутренней
ципов и законов физики как науки о наиболее среды», любое вмешательство в организм извне
общих свойствах материального мира дать объ­ должно приводить к тому, что он выставляет за­
яснение феномена жизни и можно ли свойства щиту и отторгает все инородное, им не предусмо­
живого вывести логически из законов и знания тренное.
физико-химических свойств атомов, молекул, В имплантологии мировоззрение витализма
веществ и материальных объектов, образующих было выражено ,Э.Я. Варесом (1993): «Имнлан-
биологические системы. тат держится за счет механической фиксации.
Вопрос о соотношении физического и биологи­ Как гвоздь в дереве. Эпителий десны прирасти к
ческого в сущности жизни это не только част наружной части имплантанта не может. Говорить,
ные вопросы биологии и физики, это еще и часть что можно подобрать материал, к которому при­
человеческой духовной культуры. И биология, и растет эпителий, - это значит проявлять полней­
физика, и медицина всегда испытывали на себе шую биологическую безграмотность... Вокруг ча­
влияние философии и в то же время ВНОСИЛИ и сти имплантата, находящегося в челюсти, нет па-
вносят весомый вклад в более глубокое понима­ родонта. который трансформирует функциональ­
ние человеком окружающего мира и своего места ную нагрузку. В таких условиях начинается по­
в нем. Поэтому с незапамятных времен существу­ гружной рост эпителия. Многослойный эпителий
ют различные философские направления, отли­ десны клиновидным образом прорастает вглубь,
чающиеся не только взглядами на соотношение отграничивая имплантат ОТ окружающих тканей.
живого и неживого в природе, но и методологией Проросшие соединительнотканные волокна раз­
познания. Это витализм, механицизм и органи- рушаются. Имплантат выпадает....Описанный ис­
цизм. ход неизбежен». И далее: «...прежде чем пропа­
гандировать имплантацию в клинических усло­
виях, надо решить две биологические проблемы:
2.2. ВИТАЛИЗМ
а) создать непрерывность эпителиального ба­
Витализм подразумевает, что жизнь совер­ рьера, для этого необходимо достигнуть при­
шенно особенна, познать ее природу средствами ращения десны к части имплантата. выходя­
естествознания и точных наук невозможно, и яв­ щего наружу. Эта проблема неразрешима;
ное отличие живого от неживого даже не требу­ б) обеспечить трансформацию нагрузки на окру-
ет объяснений. В основе жизни, с точки зрения жающие ткани, т.е. создать периодонт. Эта за­
витализма, лежит нематериальное начало эн­ дача также невыполнима.
ГЛАВА 2. Ф И Л О С О Ф С К И Е АСПЕКТЫ И М П Л А Н Т О Л О Г И И 37

Все, кто проводит имплантацию, открывают струированных машин снимает различие меж­
ворота для проникновения инфекции во внутрен­ ду естественным и искусственным. «Растение
нюю среду, в глубину челюсти, где идет борьба такой же равноправный механизм, как и часы,
тканей с имплантатом, где хроническое воспале­ сконструированные человеком с той лишь раз­
ние». ницей, что искусность пружин часов настолько
Известный философ и биолог Эрнст Нагель же уступает искусности механизмов растения,
пишет: «Сейчас витализм является мертвой про- насколько искусство Высшего Творца отличает­
блемой... из-за своего методологического и фило­ ся от искусства творца конечного (человека)».
софского бесплодия для развития биологии». Наука, по Декарту, конструирует некоторый
Для ответов на вопросы, касающиеся возмож­ гипотетический, виртуальный мир, и этот вари­
ности имплантации, витализм также можно счи­ ант мира эквивалентен окружающему нас объ­
тать бесплодным, но весьма полезным с точки ективному миру, если он способен объяснить
зрения критики имплантации. явления, полученные в опыте.
Таким образом, если мир механизм, а на­
2.3. М Е Х А Н И Ц И З М ука о нем механика, то процесс познания
есть конструирование определенного варианта
Суть механицизма как философского тече­ устройства мира из простейших начал, которые
ния, у истоков которого стояли Левкипп и Демо­ находятся в человеческом разуме. В качестве ин­
крит, а позднее Р. Декарт, И. Ньютон и Дж. Берк­ струмента для создания этого устройства Декарт
ли, можно сформулировать следующим образом: предложил свою методологию, в основу кото­
физический мир представляет собой гигантский рой легли четыре правила, опубликованные им
механизм, части которого движущаяся мате­ в книге «Рассуждение о методе...» (1637):
рия, - взаимодействуют между собой по за­ 1. Принимать в качестве истинных только те по­
конам ф и з и к и . Своим названием механицизм ложения, которые отчетливо представляются
обязан одной из областей физики механике, таковыми.
которая была наиболее развита в XVI -XVIII вв. 2. Расчленять сложные проблемы на как можно
Французские просветители, участвовавшие во большее число составляющих.
главе с Д . Д и д р о в создании «Энциклопедии, 3. Сначала искать решения простейших проб-
или Толковою словаря наук, искусств и реме­ лем, а затем переходить к более трудным.
сел» (1751-1780). даже провозгласили, что ме­ 4. Просматривать и проверять все выводы во из­
ханика наука универсальная и должна стать бежание упущений.
основой для всех других областей естествозна­ В XVII XVI11 вв. идеи механицизма получи­
ния. Культ механики и математики вообще был ли ш и р о к о е распространение при изучении про­
характерен для начала XVI - конца XVIII вв. цессов, происходящих в живой природе. Многие
Истинным считалось только то, что укладывает­ физики не только ввели в биологию новые ме­
ся в определённую логическую цепочку. «Ника­ тоды исследования, но и сделали ряд открытий.
кое человеческое исследование не может приве­ Например, на основе количественных измере­
сти к истинному знанию, если оно не опирается ний и применения законов гидравлики был уста­
на математические доказательства».- писал Ле­ новлен механизм кровообращения (Гарвей У.,
онардо да Винчи. Как утверждал Рене Декарт, в 1628). В 1791 г. Л, Гальвани открыл «животное
мире все рационально, математические законы электричество", описав сокращение мышцы в
заданы раз и навсегда, поскольку так сотворил ответ на приложение к иннервирующему ее не­
мир Сам Бог, а Божья Воля неизменна, незави­ рву пинцета, одна половина которого состояла
симо от того, удалось ли человеку проникнуть в из меди, а другая из железа (впоследствии
тайны природы или нет. По Декарту, Бог явля­ ОН получил название гальванического пинцета).
ется «конструктором» всего сущего. Понимание Один из основоположников ВОЛНОВОЙ теории
мира Декартом как совокупности тонко скон­ света Т. Юнг сформулировал принцип интерфе-
38 ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И Ф И Л О С О Ф И И

ренции (1801). высказал идею о поперечности каналы в мембране клеток, а также диффузией
световых волн (1817) и на их основе объяснил ионов в меж- и внутриклеточной средах, пред­
аккомодацию глаза и разработал теорию цвет­ ставляющих собой растворы электролитов. Ин­
ного зрения. тересно, что весьма сходную с природной про­
В XVIII XIX вв. ф и л о с о ф и я механицизма блему пришлось решать физикам при создании
настолько прочно завоевала свои позиции в био­ трансатлантической кабельной связи. Для того
логии, что объяснение живой природы только чтобы избежать затухания и искажения сигнала
через понятия материи, движения и математики в длинной линии, кабель пришлось разделить
стало господствующим воззрением. По утверж­ на сравнительно короткие звенья, между ко­
дению известного физика, врача и математика торыми были помещены усилители. Таким об­
Германа Гельмгольца, «миссия физической нау­ разом была сконструирована линия связи, ра­
ки завершится, как только удастся окончательно ботающая по принципу передачи импульсов в
свести явления природы к простым силам и до­ организме. Особенности действия физических
казать, что такое сведение единственное, до­ законов в биологической среде дали толчок для
пускаемое этими явлениями». развития новой науки бионики, предметом
В начале XX в. представления о роли физи­ которой стало изучение структуры и закономер­
ки и математики в биологической науке изме­ ностей организации биологических организмов
нились. Открытия, сделанные в области физики для решения инженерных задач и построения
и биологии, показали, что число механический технических систем.
перенос физических законов в биологию невоз­ 2. Некоторые физические и химические за­
можен, по крайней мере, по двум причинам: коны не только не объясняют процессы, проис­
1. Некоторые физические процессы в био­ ходящие в организме, но даже вступают с ними
логических объектах имеют свою специфику. в противоречие. Например. второе начало термо­
Например, как оказалось, свойства электриче­ динамики утверждает, что любая материя или
ских импульсов, распространяющихся в аксо­ система стремится к неупорядоченности. Но в
нах, существенно отличаются от п р и в ы ч н ы х живом организме все максимально упорядочено
для ф и з и к и законов: а) скорость распростра­ и предельно рационально расположение кле­
нения импульсов по аксону оказывается на не­ ток и внеклеточных структур, взаимодействие
сколько порядков меньше, чем в металлических систем организма, течение химических и физи­
или иных проводниках: б) после прохождения ческих процессов. Такое противоречие наводит
электрического импульса существует «мертвое» па мысль о том, что известных законов физики
время, в течение которого распространение сле­ недостаточно, чтобы объяснить те явления, кото­
дующего импульса невозможно: в) существует рые происходят внутри живого организма.
пороговое напряжение (импульсы с амплитудой Для «примирения» законов физики и биоло­
ниже пороговой не распространяются); г) при гии Нильс Бор (1971) ввел понятие «дополни­
медлеином нарастании напряжения даже до пре­ тельности». Он писал: «Всякая постановка опы­
вышающего порог значения импульс но аксону та, которая позволила бы нам изучить поведение
не передается. Перечисленные не характерные атомов, составляющих живой организм, столь же
для традиционной электротехники особенности подробно, как мы это можем сделать для единич­
проводимости аксонов объясняются в рамках ных атомов в опытах атомной физики, исклю­
весьма с п е ц ф и ч е с к о г о электрохимического чает возможность сохранить организм живым.
механизма, центральная роль в котором принад­ Неотделимый от жизни непрерывный обмен ма­
лежит полупроницаемой для ионов клеточной терией делает невозможным подход к организму
мембране. Всевозможные биопотенциалы и био­ как к точно определенной системе материальных
токи обусловлены движением не электронов, а частиц, подобно тем системам, которые рассма­
ионов ( н а т р и я , калия, кальция, хлора) через триваются в описании физических свойств ма­
специальные сложно организованные ионные терии... Мы вынуждены принять, что собственно
ГЛАВА 2. Ф И Л О С О Ф С К И Е АСПЕКТЫ И М П Л А Н Т О Л О Г И И 39

биологические закономерности представляют с костью в качестве базовых параметров, харак­


законы природы, дополнительные к тем. кото­ теризующих механические свойства материала
рые пригодны для объяснения неодушевленных имплантата и костной ткани, закладываются мо­
тел». Н. Бор признал свою точку зрения на соот­ дуль Юнга и коэффициент Пуассона и выбира­
ношение физики и биологии одинаково далекой ется величина внешней нагрузки на имплантат.
«... от крайних учений механицизма и витализма. Таким образом, кость с позиций биомеханики
С одной стороны, она осуждает всякие сравне­ рассматривается как чисто физическое тело, об­
ния живых организмов с машинами. С другой ладающее определенными упругими свойствами,
стороны, она отбрасывает попытки ввести какие- без учета особенностей строения губчатого слоя,
либо специальные биологические законы, несо­ где трабекулы всегда строго ориентированы в
вместимые с твердо установленными физиче­ соответствии с вектором нагрузки и образуют
скими и химическими закономерностями... Идея трехмерную есть, обеспечивая тем самым проч­
дополнительности не содержит произвольного ностные свойства кости. В р е з у л ь т а т е эти модели
отказа от привычного физического объяснения, настолько условны, что в ряде случаев получен­
но она непосредственно относится к нашему по­ ные данные невозможно использовать в клини­
ложению наблюдателей в такой области опыта, ческой практике, а иногда они просто противо­
где однозначное применение понятий, исполь­ речат здравому смыслу. Например, с помощью
зуемых при описании явлений, существенно за­ математических расчетов посредством метода
висит от условий наблюдений». конечных элементов многими исследователями
Таким образом, Нильс Бор одним из первых было установлено, что механическое напряже­
заметил, что прямое сведение понимания био­ ние в окружающей имплантат кости может со­
логических процессов к законам физики явля­ ставлять от 1,0- 3,5 (в губчатом слое кости) до
ется ошибочным, и использование идей и зако­ 15,5- 25,2 MПа (в компактном), в то время как
нов физики состоит в том. что в биологии на их значения предела прочности на сжатие губчато­
основе должны создаваться теоретические пред­ го слоя нижней челюсти находятся в диапазоне
ставления, отличные как от чисто физических, 0,11- 8,7 MПа, а компактного 18-50 MПа. Та­
так и от традиционно биологических. В какой-то ким образом, если следовать логике математиче­
степени идея дополнительности легла в основу ских расчетов, получается, что во многих случа­
новой науки биофизики, которая стала ре­ ях нагрузка на дентальный имплантат приводит
зультатом слияния и взаимного преобразования к перелому окружающих его костных структур,
биологических и физических методов познания не говоря уже о том, что окружающая имплантат
природа. По своему статусу биофизика является костная ткань, испытывая механическое напря­
биологической наукой, но по методологии все- жение, близкое к пределам прочности, неизбеж­
таки остается физикой. но будет резорбироваться. Если это так зна­
Возможно ли решение общих, теоретических чит, либо дентальная имплантация нереальна с
проблем имплантологии на базе механицизма, точки зрения биомеханики, либо что-то не так
биофизики и ее методологии? с исходными механическими параметрами КО­
Биофизические методы применяются в им­ СТИ и имплантата, либо имплантаты непременно
плантологии уже более 30 лет. Например, до­ должны снабжаться амортизаторами, чтобы га­
статочно широко распространено построение сить механическое напряжение. Однако, как по­
биомеханических моделей взаимодействия им­ казывает клинический ОПЫТ, во-первых, денталь­
илантата с окружающей костью. Следует отме­ ные имплантаты иод воздействием жевательной
тить, что зги модели хотя и решают конкрет­ нагрузки вроде бы никуда не проваливаются (во
ные медико-биологические задачи, по по своей всяком случае сообщений об этом пока не име­
методологии и постановке исследования явля­ ется): во-вторых, более высокая эффективность
ются чисто физико-математическими. Так. для имплантатов с амортизаторами на клиническом
построения модели взаимодействия имплантата уровне до сих пор так и не доказана. Таким обра-
40 ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ И С Т О Р И И И Ф И Л О С О Ф И И

зом, не подвергая сомнению пользу и значимость плантологии, а решает лишь некоторые ее част­
проводимых биомеханических исследований, ные вопросы, прямой перенос которых в меди­
вместе с тем следует заметить, что часто био­ цинскую практику не всегда отражает реальную
механика в имплантологии настолько упрощает ситуацию.
реальную картину, что работает автономно от Кроме тога, если рассматривать биофизику
клинического опыта. И дело не в том, может ли как базовую науку для имплантологии, то в по­
биофизика объяснить процессы взаимодействия следнюю изначально вводится порочная идео­
имплантата с окружающими тканями или не мо­ логия. Имплантат. его свойства и конструкция
жет, а в том, что методология этой науки рассчи­ являются как бы главным объектом изучения,
тана на решение ее задач и может рассматривать центральной фигурой, вокруг которой строят­
лишь физическую сторону взаимодействия двух ся выводы и принимаются решения, в то время
материальных объектов, без учета их структуры, как ткани и организм при атом остаются в тени,
организации и архитектоники. служат фоном, окружающей биологической сре­
Живой организм, его ткани и органы явля­ дой. Это своего рода вульгарный механицизм в
ются радикально неоднородными системами имплантологии.
относительно их структуры и динамики. Биоло­
гические объекты с точки зрения физики пред­ 2.4. Ф И Л О С О Ф И Я ВСЕЕДИНСТВА,
ставляются неопределенными и непредсказуе­ ОРГАНИЦИЗМ И СИСТЕМНЫЙ
мыми в силу Своей сложности. С точки зрения
ПОДХОД
физики процессы, происходящие в любой клет­
ке или организме, это хаос. Поэтому принцип Истоки всеединства, как и любого другого
дополнительности иди определенных допусков направления философии, можно найти в Древ­
в данном случае не работает, и результаты ис­ ней Греции. Многие философы в той или иной
следований могут носить лишь относительный и форме высказывали идеи о единстве, родстве и
сравнительный характер. Полученные при этом связности всего сущего, которые весьма часто
данные не могут непосредственно быть пере­ выражались посредством особых символиче­
несены в клиническую практику, воплощены в ских формул. Таковы, например, философские
методики лечения или являться полноценным положения Гераклита: «И из всего одно, и из
обоснованием конструкции имплантата. одного - все». Ксенофана: «Все едино, единое
Другим примером механицизма как фило­ же есть Бог». Анаксагора: «Во всем есть часть
софского н а п р а в л е н и я в имплантологии мо­ всего». Платон дает обобщенное определение
жет служить долгое время практиковавшееся в всеединства: «Всякое содержит в себе все, и со­
травматологии цементирование и использование зерцает себя во всем другом, так что все всюду:
клея на основе метилметакрилатов для фикса­ и все во всем, и всякое сущее есть все». При этом
ции имплантатов тазобедренных суставов. Такой Платон. Диоген и Пифагор говорили об окружа­
подход также подразумевает кость как некото­ ющем мире («мировое тело») как об организме,
рую физико-химическую субстанцию, не изме­ который можно выразить гармоничной системой
няющую своих физико-химических и биологи­ чисел и их отношений.
ческих свойств во времени. В итоге клинические Примечательно, что изначально философия
результаты заставили травматологов пересмо­ всеединства не предусматривает разделение на
треть свои взгляды на методики фиксации таких живую и неживую материю, а рассматривает ма­
имплантатов и отказаться от механистического териальный мир как материю вообще. При этом,
принципа. согласно Архимеду, материя всюду и всегда ве­
Таким образом, методология механицизма и дет себя упорядочение и предсказуемо.
биофизики как одной из основных составляю­ В трактате «Об ученом знании» (1440) Ни­
щих этого мировоззрения в медицинской науке колай Кузанский сделал попытку раскрытия
не позволяет поставить общую цель и задачи им­ внутреннего механизма всеединства. Он вводит
ГЛАВА 2. Ф И Л О С О Ф С К И Е АСПЕКТЫ И М П Л А Н Т О Л О Г И И 41

такое понятие, как «сжатие» (сontractio), считая, ний, разделенных в пространстве и во времени.
что это особый способ или образ присутствия Под причинностью обычно понимают генети­
целого в своей части, либо одной части целого в ческую связь между отдельными состояниями
другой; «Любое находится в ограниченном виде видов и форм материи в процессе ее движения и
в любом», «В любом творении Вселенная есть развития. Возникновение любых объектов и сис­
само творение и. таким образом, любое получает тем и изменение их свойств во времени имеют
все. все вещи, дабы в нем они стали ограничен­ свои основания в предшествующих состояниях
ным образом". материи; эти основания называют причинами,
Заметный след в истории всеединства остави­ а вызываемые ими изменения следствиями.
ла философия Б. Спинозы и Г.-В. Лейбница. Сущность причинности порождение причи­
Мир. по Б. Спинозе, закономерная система, ной следствия: следствие, определяясь причи­
единая, вечная и бесконечная субстанция, причи­ ной, оказывает обратное воздействие на нее.
на самой себя: мышление и протяжение атри­ Идеи философии всеединства и детерминизма
буты субстанции: отдельные вещи и идеи ее разделяли и развивали Г.-В.-Ф. Гегель. П.С. Ла­
модусы. Человек часть природы, душа его - плас, И. Кант, говорившие о «системе природы»,
модус мышления, тело модус протяжения. Все понимая подсистемой «существенно связанную
действия человека включены в цепь универсаль­ внутри себя целостность», состояние которой
ной мировой детерминации» можно рассматривать как результат прошлого и
Согласно представлениям Г.-В. Лейбница мир причину ее будущего.
есть собрание монад («монада монад»). Мона­ Философия всеединства и детерминизма не­
да же «множество в едином», «множество в разрывно связана с диалектикой - учением о
простой субстанции» и притом «каждая монада совпадении (единстве) противоположностей:
представляет всю Вселенную», является «зерка­ всеобщим методом постижения противоречий
лом Вселенной». По Г-В. Лейбницу, устройство (внутренних импульсов) развития бытия.
мира достигается путем бесконечной делимости Г.-В.-Ф. Гегель, создавший систематическую
вещей: " Каждая часть материи ... подразделена теорию диалектики, утверждал, что природа,
без конца, каждая часть на части ... иначе не было несмотря на в з а и м о с в я з ь и п р и ч и н н у ю обу­
бы возможно, чтобы всякая часть материи была словленность всех явлений, не лишена момента
бы в состоянии выражать всю Вселенную... . случайности и иррационального начала. Таким
В наималейшей части материи существует це­ образом, м о ж н о считать, что Г.-В.-Ф. Гегель
лый мир созданий, живых существ, животных». поставил под с о м н е н и е возможность объяс­
Г.-В. Лейбниц ввел в философию понятие «пред­ нения всех без исключения явлений природы
установленная гармония», которое означает гар­ при помощи существующих законов физики и
моничное взаимоотношение монад, изначально механики, «языком движения и покачивания
установленное Богом; благодаря предустанов­ атомов».
ленной гармонии существует мировой порядок, Под влиянием идей всеединства, детерминиз­
планомерное развитие всех вещей. Эти взгляды ма и диалектики изменилось и представление
стали основой еще одного направления фило- о роли науки. Шотландский ф и л о с о ф Д. Юм
софии - детерминизма. писал: «единственная непосредственная поль­
Идеи детерминизма получили одинаковое за всех наук состоит в том, что они обучают нас
распространение как в механицизме (Галилей. управлять будущими явлениями и регулировать
Декарт, Ньютон), так и в философии всеедин­ их с помощью причин».
ства (Лейбниц, Кант). И. Кант так определил Такие новые представления о роли пауки по­
идею детерминизма: «Все изменения происходят явились при обнаружении явлений, которые не
по закону связи причины и действия». удалось объяснить в рамках существующих на­
Под связью в ф и л о с о ф и и подразумевается учных взглядов или открытых законов, и воз­
взаимообусловленность существования явле­ никла проблема принятия новой методологии.
42 ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ

И. Кант решил ее так: научное знание возни­ который является одним из компонентов систем­
кает благодаря опыту посредством априорных ного подхода. Основное преимущество органи-
форм созерцания и рассудка. Таким образом, цизма перед механицизмом состоит в том. что он
И. Кант раскрыл еще одну методологию позна­ позволяет анализировать процессы целостной и
ния, согласно которой наука- сфера человече­ действующей биологической или любой другой
ской деятельности, направленной на выявление системы, в то время как с позиций механицизма
прежде всего закономерного в существовании для исследования биологической системы ее не­
и развитии объектов, явлений, процессов (или обходимо разрушить, свести к взаимодействию
каких-либо их сторон). Такая методология по­ двух объектов, перевести на язык цифр и физи­
знания получила в дальнейшем название «си­ ческих параметров, но тогда изучение биологиче­
стемный подход», под которым подразумевается ской системы становится бесполезным.
направление методологии научного познания, Вместе с тем у органицизма много общего с
рассматривающей объекты исследования как механицизмом. Обе философии исходят из мате­
систему, что ориентирует исследование на рас­ риального устройства мира, делимости материи
крытие целостности объекта, выявление много­ на части, взаимодействия материальных объек­
образных типов связей в нем и сведение их в тов и причинно-следственной связи явлений. Не
единую теоретическую картину. чуждо физиологам и сравнение живого организ­
Целостное, синтетическое познание природы ма с машиной. И.М. Сеченов указывал на то, что
как системы привело к прогрессу и интеграции живой организм «своеобразно устроенная ма­
наук, изучающих определенные свойства живой шина, все работы которой направлены, в конце
и неживой природы на всех структурных уров­ концов, к тому, чтобы поддерживать индивиду­
нях ее организации (генетика, систематика, эво­ альную жизнь, т.e. сохранять наперекор разру­
люционное учение и др.). раскрыло масштабы шающим влияниям анатомическую и физиоло­
геохимической деятельности живых организмов, гическую целостность тела...», причем «в живот­
их неразрывную связь с неживой природой. Во ном как самодействующей машине регуляторы,
многом благодаря системному подходу были от­ очевидно, могут быть только автоматическими».
крыты закономерности наследственности (Мен­ Однако с точки зрения органицизма живой орга­
дель Г.. 1865). сформулировано эволюционное низм это самоуправляемая машина, в которой
учение (Дарвин Ч.. 1859). учение о биосфере имеется множество автоматически устроенных
(Вернадский В.И.. 1926). регуляторов, действующих гармонично и направ­
Системный подход стал базовой методоло­ ленных на сохранение целостности организма, а
гией физиологии - пауки о жизнедеятельности не машина, действующая по законам физики и
целостного организма, процессах, протекающих механики, как это представляется с точки зрения
в его системах, органах, тканях, клетках и их механицизма.
структурных элементах, — науки, раскрываю­ Органицизм рассматривает явления и процес­
щей законы функционирования организма как сы как общие и системные для неорганической
целого в его единстве и взаимодействии с окру­ и живой природы. Как отмечал в своих работах
жающей средой. И.П. Павлов, «каждая материальная система до
Мировоззрение философии всеединства и де­ тех пор может существовать как данная отдель­
терминизма, базирующихся на методологии си­ ность, пока ее внутренние силы притяжения,
стемного подхода, легло в основу философского сцепления и т.д. уравновешиваются с внешними
направления в физиологии и биологии, которое влияниями, среди которых она находится. Это
получило название «органицизм». В настоящее относится ко всякому простому камню так же,
время в философской литература и энциклопе­ как и к сложнейшему химическому веществу.
диях под органицизмом понимают методологи­ Точно т о ж е надо представлять себе и относи­
ческий принцип, требующий целостного подхода тельно организма Как определенная замкнутая
к изучению объектов органической природы, и система он может существовать только до тех
ГЛАВА 2. Ф И Л О С О Ф С К И Е АСПЕКТЫ И М П Л А Н Т О Л О Г И И 43

пор, пока он каждый момент уравновешивает­ В 1948 г. математик и электротехник Клод


ся с окружающими условиями. Как только это Шеннон создал теорию информации, благода­
уравновешивание серьезно нарушается, он пере­ ря которой стало ясно, что информацию мож­
стает существовать как данная система». но передать в любой энергетической форме и
Идеи, заложенные в работах И.М. Сеченова и что она является определенной долей энергии
П.П. Павлова, во многом определили вектор раз­ (математические расчеты показали, что еди­
вития системного подхода и органицизма в био­ ница количества информации (бит) содержит
-14 -16
логии и физиологии на следующее столетие, 10 -10 Вт/с). Таким образом, достаточно
В 20-е гг. Н.А. Белов разработал гипотезу о абстрактное понятие «информация» материали­
присущей организмам как саморегулирующимся зовалось, а ее передача стала рассматриваться
системам особой регуляции, схожей по своему как процесс, который не только осуществляется
принципу с саморегуляцией физических и хи­ материальными объектами, существующими в
мических систем. А в 1932 г. была Опубликована пространстве и во времени, но может быть рас­
книга У. Кеннона «Мудрость тела», посвященная считан математически. Благодаря теоремам и
физиологической авторегуляций постоянства формулам Шеннона стало возможным опреде­
среды организма, которое автор назвал гомео- ление информационных показателей матери­
стазисом. У. Кеннон писал: «Устойчивое состоя­ альных объектов, в том числе и биологических,
ние организма (гомеостазис) достигается путем например, белков, которые являются носителя­
поддерживания естественной основы среды его ми информации в биологических системах. Ин­
частей, их внутренней среды ИЛИ жидкой осно­ формационная емкость белков, содержащихся в
вы в единообразном состоянии. Гомеостазис при 100 мл сыворотки крови, составляет 30,5 бита,
этом охватывает вегетативную нервную систему, молекулы коллагена 3,076 бита, а молекулы
гуморальную систему и физико-химическую си­ ДНК человека - 1,9688 бита.
стему организма». В 1948 г. в своем фундаментальном труде
Позднее П.K. Анохиным было сформулиро­ «Кибернетика» Норберт Винер сформулировал
вано понятие «обратная афферентация», а так­ основные положения новой науки кибернети­
же теоретически и экспериментально обосно­ ки, предметом изучения которой стали управле­
вано понятие «функциональная система» как ние, связь и обработка информации в технике,
способность живой материи к динамическому живых организмах и человеческом обществе.
объединению в дискретные саморегулирующи­ Основными понятиями новой науки стали та­
еся функциональные системы, обеспечивающие кие категории, как «система», «организация»,
Своей деятельностью полезные для организмов «структура», «информация» вне зависимости от
приспособительные результаты и поддержание того, имеет ли система биологическое или небио­
гомеостазиса. логическое происхождение. Предметом изуче­
Таким образом, любой организм стал рас­ ния кибернетики стали системы любой природы,
сматриваться как система, постоянство которой способные воспринимать, хранить и перерабаты­
определяется содружественной и согласованной вать информацию, используя ее для управления
саморегулирующейся деятельностью различных и регулирования. И. Винер развил положение
функциональных систем, - причем система, не о том. что принцип обратной связи имеет все­
только связанная взаимодействием с окружающей общий характер и действует как в живой, так и
средой, но и имеющая в основе своего существо­ неорганической природе. С точки зрения кибер­
вания целый ряд физико-химических процессов, нетики живой организм стал рассматриваться
происходящих и в неорганической природе. как огромное количество макро- и микросистем
В середине XX в. было разработано несколько регулирования на всех уровнях, даже на уров­
фундаментальных теорий» позволивших глубже не молекулярной регуляции внутриклеточных
понять механизмы авторегуляции в биологиче­ структур. Такие системы обладают тончайшей
ских системах. избирательностью л и ш ь в отношении строго
44 ЧАСТЬ 1. ВОПРОСЫ И С Т О Р И И И Ф И Л О С О Ф И И

определенных сигналов и включаются только ражения заданного состояния. Действительное


при строго определенных изменениях параме­ состояние непосредственно связано с изменяю­
тров среды. В основе их деятельности л е ж и т щимися внешними и внутренними условиями
принцип обратной связи, который, по определе­ существования системы. В то время как заданное
нию Н. Винера, является «секретом жизни». состояние связано с изменяющимися условиями
В 1950 г. канадский биолог Людвиг фон Берта- опосредованно, через действительное состояние.
ланфи сформулировал общую теорию открытых Таким образом, согласно теории открытых сис­
систем, назвав их «упорядоченным множеством тем в организме отсутствует абсолютное посто­
взаимосвязанных ( в з а и м о д е й с т в у ю щ и х ) эле­ янство внутренней среды, и все его константы
ментов, способных к автоматическому саморе­ динамичны и взаимосвязаны, поэтому в послед­
гулированию». Согласно теории Л. Берталанфи нее время гомеостаз часто заменяют термином
биологические системы являются открытыми, «гомеокинез».
т е . могут обмениваться с окружающей средой Во-вторых, теория открытых систем позволя­
веществом (а также энергией и импульсом) и на­ ет рассматривать изоморфизм обмена анергией
ходятся в стационарных, но далеких от равновес­ и информацией между любыми объектами, от­
ных состояниях. Несмотря на весьма общие и в носящимися как к неорганическим, так и живым
некоторой мере абстрактные формулировки этой объектам.
теории, учение об открытых системах во многом В-третьих, с точки зрения обшей теории откры­
изменило мировоззрение не только в биологии и тых систем в живых организмах существуют два
физиологии, но и технических науках. основных способа управления: по принципу об­
Во-первых, с точки зрения теории открытых ратной связи и компенсирующее регулирование.
систем существование и функционирование ор­ Управление по принципу обратной связи -
ганизма обусловлено непрерывно идущими про­ это автоматический способ управления, который
цессами обмена веществом, энергией и инфор­ вопреки влиянию внешних или внутренних воз­
мацией с окружающей средой и внутри самого мущающих воздействий на систему стремится
организма. Вследствие этого информация стала уменьшить различие между имеющимся и задан­
рассматриваться как один из механизмов под­ ным ее состоянием.
держания гомеостаза. основу которого состав­ Управление в отдельных функциональных
ляет «биотическое триединство»: поток материи, системах организма, работающее по принципу
поток анергии и поток информации, которые обратной связи, называют также внутренними
теснейшим образом связаны и взаимодействуют, механизмами саморегуляции, которые, как пра­
являясь динамической основой жизни. вило, строятся на генетически детерминирован­
В отличие от гипотезы К. Бернара о постоян­ ной основе и проявляются внутри организма.
стве внутренней среды организма теория откры­ Примерами таких механизмов могут служить
тых систем рассматривает внутреннюю среду не системы, определяющие оптимальный для ор­
как постоянную, а как стационарную. Согласно ганизма уровень артериального давления, под­
Л. Берталанфи реальные системы никогда не держивающие оптимальное содержание кальция
находятся в заданном, постоянном состоянии в крови, оптимальный для метаболизма уровень
(характеризуемом постоянством параметров, рН и т.д. В основе таких механизмов лежат, как
определяющих нормальное функционирование правило, физико-химические процессы.
системы), но всегда стремятся достичь его путем Компенсирующее управление (регулирова­
перехода в наиболее близкое к нему состояние, ние) это автоматический способ изменения
которое называют действительным. Поэтому или сохранения состояния системы с помощью
системы находятся в действительном состоя­ средств, используемых для ликвидации послед­
нии, которое обычно близко к заданному, но не ствий внешнего воздействия, без п р и ч и н н о й
является таковым. Действительное состояние - связи между имеющимся состоянием системы и
единственная, а потому необходимая форма вы­ действием компенсирующих средств.
ГЛАВА 2. ФИЛОСОФСКИЕ АСПЕКТЫ ИМПЛАНТОЛОГИИ

Примером компенсирующего регулирования методологии системного подхода в физиологии


может служить регуляция силы жевательного заключается в том. что с его помощью в поле
давления на зубы. Оно воспринимается и пре­ зрения фокусируются структурный, организа­
образуется механорецепторами периодонта в ционно- и информационно-теоретические аспек­
сигнал, который передается в соответствующие ты взаимодействия имплантата с окружающими
структуры (ядра тройничного нерва), анализи­ тканями и организмом в целом.
рующие и переадресовывающие его к жеватель­ Системный подход нашел применение в ден­
ной группе мышц, давая команду на увеличение тальной имплантологии для построения биотех­
или снижение силы жевательного давления на нических систем. Дентальные имплантаты стали
зубы. Компенсирующее регулирование явля­ рассматривать не как объект, находящийся в че­
ется ответом на поступающий сигнал, который люстной кости, а как целостную систему «анта­
обычно имеет физическую природу, например, гонисты протез имплантат костная ткань».
прямая и содружественная реакция зрачков на Создание системы «имплантат кость функ­
свет, структурная перестройка костной ткани на циональная система жевательного аппарата» по­
изменяющуюся механическую нагрузку и т.д. зволило разработать концепцию окклюзионной
В живых организмах и технических устрой­ реабилитации пациентов с полной адентией. Экс­
ствах, как правило, присутствуют оба способа периментальные и клинические исследования,
управления. Компенсация в живых организмах основанные на построении этой системы, способ­
используется как бы для черновой, грубой под- ствовали не только определению значения им­
гонки организма к критически важным, жизнен­ плантации для функциональной и социальной ре-
но необходимым условиям его существования; абилитации таких больных, но и открытию меха­
управление по принципу обратной связи - для низма «окклюзионной рецепции», который явля­
тонкого и точного приспособления организма к ется одним из компенсаторных механизмов, пред­
окружающей среде и поддержания гомеостаза. упреждающих чрезмерную жевательную нагрузку
Таким образом, теории И.K. Анохина. К. Шен­ на имплантат и окружающую его кость (рис. 2-1).
нона. Н. Винера и Л, Берталанфи позволили
раскрыть принципы саморегуляции в живых
организмах, существование которых интуитивно
было замечено еще И.М. Сеченовым. И.П. Пав­
ловым, Н.А. Беловым и У. Кенноном, подтвер­
дили жизнеспособность основных положений
философии всеединства и возможность приме­
нения системного подхода и принципов органи-
цизма в качестве современной универсальной
методологии познания явлений природы и жиз­
недеятельности организмов.
Учитывая, что системный подход рассматри­
вает все явления, процессы и объекты как сис­
темы, имеющие всеобщий характер, и системой
Рис. 2-1. Схема блокировки чрезмерного жевательного
могут считаться все без исключения предметы, давления на функционирующие имплантаты. являющи­
явления, процессы, реакции, независимо от их еся элементом нейромускулярной системы жеватель­
природы и происхождения, на основе этой ме­ ного аппарата (по Hobo S.. Ichida Е.. Garcia L. 1990, с
изменениями):
тодологии целесообразно построение теоретиче­
1 — механорецепторы: 2 мезенцефальные ядра тройнично-
ских задач имплантологии. В то же время физио­ го нерва; 3 — узел тройничного нерва: 4 — двигательные ядра
логия как наука, опирающаяся на философию тройничного нерва: 5 — главные чувствительные ядра тройнич­
органицизма, может служить базой для теорети­ ного нерва: 6 спинной тракт тройничного нерва; 7 двига­
тельные окончания тройничного нерва: 8— веретенообразная
ческих вопросов имплантологии. Преимущество мышца; 9 — жевательная мышца
46 ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ

На основе построения системы, названной 1) иметь определенный уровень организации и


Ы.З, Миргазизовым (1993) «стоматологической структуры;
лечебной биотехнической системой», могут ре­ 2) быть способной воспринимать, хранить, пере­
шаться некоторые вопросы оценки конструкций рабатывать и использовать информацию;
имплантатов и свойств имнлантанионных мате­ 3) обладать управлением по принципу обратно!']
риалов. СВЯЗИ или двумя способами управления — по

Вместе с тем вышеназванные примеры систем принципу обратной связи и компенсаторным


являются моделями функционирующего жева­ регулированием.
тельного аппарата с протезами, опирающимися По происхождению системы бывают есте­
на имплантаты, в то время как было бы весьма ственные (биологические, неорганические, со­
полезным рассмотрение системы «зубной про­ циальные, экологические) и искусственные
тез имплантат окружающие ткани» для того, (техногенные). Существуют системы детерми­
чтобы создать своего рода кибернетическую мо­ нированные и вероятностные. Выделяют также
дель, модель управления, предназначенную для материальные и абстрактные системы. Первые
клинического использования, дающую опреде­ включают системы неорганической природы
ленную схему управления на хирургическом и (физические, геологические, химические и др.)
ортопедическом этапах лечения. и живые систем],] (простейшие биологические
Однако следует учесть, что любая система есть системы, организмы, популяции, виды, экоси­
абстрактное вычленение инвариантного явления с т е м ы ) ; особый класс м а т е р и а л ь н ы х ж и в ы х
или идеализированных, но материальных по сво­ систем социальные системы (от простейших
ему происхождению объектов для научного упро­ социальных объединений до социально-эконо­
щения решаемых проблем. Поэтому, прежде чем мической структуры общества). Абстрактные
приступить к построению биотехнической сис­ системы понятия, гипотезы, теории, научные
темы «зубной протез имплантат- окружающие знания о системах, лингвистические (языковые),
ткани», следует уточнить, каковы атрибуты сис­ формализованные, логические системы и др.
тем, как они ует]юепы и какими свойствами обла­
дает биотехническая система. В противном случае 2.5.1. Организация
вычленение инвариантного явления может полу­ и структура систем
читься настолько абстрактным, что будет абсо­
лютно бесполезным для клинической практики. Организованность и структурность являются
фундаментальными свойствами материи.
Любая система двухмерна и меняемся в про­
2.5. АТРИБУТЫ С И С Т Е М Ы
странстве и во времени.
Система (от греч. sistema целое, составлен­ Совокупность взаимосвязей и еюъектов, от­
ное из частей; соединение) множество элемен­ ражающаяся в понятии «система», существует
тов, находящихся в отношениях и связях друге- реально и имеет объективный характер,
другом, образующих определенную целостность, Организацию системы составляют взаимос­
единство. вязанные элементы (подсистемы). 11оэтому орга­
Любая система является абстрактным поня­ низация сие темы есть способ связи ее э.темеитов.
тием, так как представляет собой выделенную, меняющийся во времени и обратимо протекаю­
внешне обособленную и относительно независи­ щий только в двух взаимно противоположных
мую сторону действительности. направлениях повышения и понижения.
Система принадлежит к числу таких научных Понятие организации является безотноси­
абстракций, как материя, закон природы, гипо­ тельным, т.е. организации вообще не существует,
теза, формула и т.д. есть только определенная организация конкрет­
Любая система должна удовлетворять трем ной системы или определенный способ ее орга­
требованиям: низации, ее строение.
ГЛАВА 2. Ф И Л О С О Ф С К И Й АСПЕКТЫ ИМПЛАНТОЛОГИИ

Под структурой системы принято понимать Изменение организации в сторону повыше­


относительно устойчивый, изменяющийся н ния принято называть «процессом организации»,
пространстве и во времени способ связей между а в сторону понижения «процессом дезорга­
элементами системы и отношений системы с низации». Мерой дезорганизации является эн­
окружающей средой. тропия.
В последнее время во многих областях науки, Пели повышение организации в большей или
в том числе в медицине и имплантологии, струк­ меньшей мере происходит самопроизвольно,
туру системы стали называть «интерфейс» (от спонтанно, то такой процесс называется «само­
англ. interface: 1 — стык; 2 взаимодействие; организация».
3 устройство сопряжения: А совокупность
средств и правил, обеспечивающих физическое «Вход» и «выход*
или информационное взаимодействие устройств
Специфической особенностью организации
или объектов).
системы является ее «вход» и «выход», которые
Структура представляет собой внутреннее определяют способность системы к взаимодей­
строение системы, общий качественно опреде­ ствию. «Вход» системы это ее способность
ленный и относительно устойчивый порядок воспринимать воздействие (как внешнее, гак и
внутренних пространственно-временных связей внутреннее). «Выход» - это способность сис­
между элементам и системы, который определяет темы реагировать на воздействие.
функциональную деятельность данной системы Каждый из элементов системы имеет вход и
и характер ее взаимодействия с другими систе­ выход, т.е. воспринимает воздействие от какого-
мами или окружающей средой. либо элемента или от всех остальных элементов
Структура системы в значительной мере за­ системы, вместе взятых, и передает это воздей­
висит от условий, в которых она находится, и ствие другому элементу (элементам).
обусловлена взаимодействием данной системы с
Непременными атрибутами организации сис­
окружающей средой. По особенностям структуры
темы я в л я ю т с я ее целостность, сохранение и
той и. ш иной системы можно судить об особенно­
устойчивость, а также авторегуляция.
стях функций этой системы. Системы, имеющие
одинаковую структуру, не могут иметь совершен­
Целостность
но разные функции.
Таким образом, и организация, и структура Систем без составных элементов или подси­
есть способ связи. Но при этом организация - стем не бывает, поэтому любая система по от­
это структура, изменяющаяся только во време­ ношению к подсистемам всегда выступает как
ни, но не в пространстве. их целое. Таким образом, система представляет
В материальных и реальных системах их орга­ собой качественно определенную совокупность
низация меняется только во времени, по никогда подсистем ( э л е м е н т о в ) , с в я з а н н ы х в единое
не меняется в пространстве, тогда как структура целое, которое обладает свойствами, отсутству­
всегда изменяется и во времени, и в пространстве, ющими у подсистем. Другими словами, подси­
но никогда не изменяется в одном измерении - стемы не существуют отдельно от системы, ибо
только во времени или только в пространстве. тогда они превращаются в нечто иное, например.
M o r y i являться другой системой.
Имеется еще одно существенное различие
между организацией и структурой системы. 15 от­
личие от понятия «структура» изменение орга­ Сохранение и устойчивость
низации (понижение или повышение ее уровня) Сохранение и устойчивость это свойство
является относительным. Это означает, что уро­ всех предметов, явлений и процессов объектив­
вень организации можно рассматривать только ного мира. Сохранение в значительной мере об­
относительно какой-либо точки отсчета в эволю­ условлено видом системы и является ответной
ции системы. реакцией системы на возбуждающие воздей-
48 ЧАСТЬ 1. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И Ф И Л О С О Ф И И
—. ,. .... I

стиля, которые могут поступать на вход извне уровне организации материальных ооъектов и
или изнутри системы. Ни на каком этапе существования материи.
Существует унаследованная и внутренняя Все системы являются своего рода сгустками
устойчивость системы. информации, образующей их структуру и тесно
Первая достигается аа счёт унаследованного связанной с уровнем организации системы.
регулирования (компенсации), обычно жестко Высокоорганизованная система получает ин­
запрограммированного прошлым системы. Такой формацию не только в энергетической форме, но
тип устойчивости является определенным запа­ и при помощи физической формы сигнала.
сом прочности системы, ее защитой от возбужда­ Сигнал представляет собой принятую си­
ющих воздействий. Подобные системы рассма­ стемой форму сообщения информации, т.е. яв­
триваются кпк статически устойчивые. Приме­ ляется материальным носителем информации,
ром может служить имплантат, материал кото­ собственная энергия которого не соизмерима с
рого обладает определенной упругостью и пре­ оказываемым на систему воздействием.
делом прочности. При приложении нагрузки на Сигнал как ф и з и ч е с к и й процесс, несущий
имплантат происходит его деформация, которая и н ф о р м а ц и ю , существует в пределах строго
1
исчезает после прекращения действия нагрузки. определенной системы, которая в силу своего
Внутренняя устойчивость это ВЫСШИЙ тип качественного устройства позволяет реализо­
устойчивости, достигаемый у п р а в л е н и е м по вать все свойства сигнала для управления и от­
принципу обратной связи. вета на изменение внешней среды. Вне органи­
Высокоорганизованные естественные (биоло­ зованной системы сигнал может существовать
гические) системы являются более устойчивы­ как физический процесс, по теряет специфиче­
ми, чем низкоорганизованные (неорганические) ские свойства носителя и н ф о р м а ц и и . Напри­
и техногенные системы. В результате наследова­ мер, механическая нагрузка на костную ткань,
ния приспособляемости к окружающей среде и преобразуемая специфическими структурами
ее воздействию, повышения уровня организации кости в сигналы-биоиотенциа.ты, возникающие
и эволюции структуры у биологических систем вследствие пьезоэлектрического эффекта, или
появляется возможность сравнения, сопоставле­ согласно выдвинутой в последние годы гипотезе
ния исхода того или иного события, совершаю­ образующиеся в результате диссипации энер­
щегося в системе, с исходом уже осуществивше­ гии (перехода части кинетической энергии в
гося события. Появление аппарата сравнения и энергию неупорядоченных процессов тепло­
аппарата памяти «черного ящика» (по Вине­ вую, электрическую И т.д.) затухающих механи­
ру) означает дальнейшее развитие системы и ее ческих колебаний структурных единиц кости.
устойчивости. Таким образом, механическая нагрузка являет­
В процессе эволюции и благодаря обратной ся физическим процессом, несущим информа­
связи система приобретает способность исполь­ цию для КОСТНОЙ ткани. Однако механическая
зовать внешние воздействия, раздваивая зги нагрузка, например, для слизистой оболочки
воздействия на физические (сигнал) и энерге­ полости рта не служит сигналом, несущим ин­
тические (информация) компоненты. Таким об­ формацию, которую ткани слизистой оболоч­
разом, внешнее воздействие, ставшее сигналом, ки могут использовать для своего управления,
несущим системе информацию о природе и осо­ а является физическим процессом, на который
бенностях источника воздействия, вырабатывает может последовать ответная защитная (компен­
он редел ен н у ю структуру систем ы. сирующая) реакция.
Информация может существовать в свобод­
2.5.2. Информация в системах ном и связанном виде. В свободном виде инфор­
мация представляет собой процесс. В связанном
Информация является свойством материн, виде она может быть процессом или находиться
которое не может быть утрачено ни на каком в состоянии относительного покоя. В состоянии
ГЛАВА 2. ФИЛОСОФСКИЕ АСПЕКТЫ ИМПЛАНТОЛОГИИ 49

покоя связанная информация является относи­ ции (возмущающие воздействия). Управление в


тельно постоянным и устойчивым компонентом системе осуществляется на основе управляющих
структуры системы. В качестве примера можно воздействий, которые являются сигналом для
привести деятельность молга человека, который данной системы.
постоянно содержит" сохраняющуюся инфор­ Управляющее устройство может взаимодей­

мацию в количестве около 10 бит. Примером ствовать с окружающей средой, но не со всей, а
с в я з а н н о й и н ф о р м а ц и и может с л у ж и т ь так­ ЛИШЬ с ее частью, т.е. имеет свое определенное
же чертеж, ноты или «винчестер» компьютера, иоле деятельности. Управляющее устройство
информация в которых заложена при помощи осуществляет упорядоченную передачу инфор­
определенных символов в заданном формате и, мации и ее преобразование; воспринимает ин­
таким образом, является компонентом их струк­ формацию от управляемого устройства, преоб­
туры. Это своего рода сжатый образ, о котором разует ее надлежащим образом и выдаст инфор­
писал почти 600 дел назад кардинал и советник мацию уже в том виде, который необходим для
налы римского Пия II II. Кузанский. управления управляемым устройством.
Будучи мерой организации системы, инфор­ В системах существуют два основных способа
мация является величиной, противоположной управления: по принципу обратной связи и ком­
энтропии. пенсирующее регулирование.
И з м е н е н и е у р о в н я о р г а н и з а ц и и системы Механизм обратно!) связи осуществляется
всегда эквивалентно изменению информации и следующим образом: управляющее устройство
Качеству управления в системе. (элемент системы или ее подсистема) посыла­
ет управляемому устройству (также элементу
2.5.3. Управление в системах или подсистеме) информацию (управляющую
информацию) и переводит управляемое устрой­
Цель любого управления приведение сис­ ство в определенное, возможное для него состо­
1
темы к состоянию динамической устойчивости, яние . Это одна составляющая обмена информа­
к состоянию, максимально приближенному к за­ цией. Другая составляющая заключается в том.
данному. что управляемое устройство посылает в управ­
В управлении и регулировании выражаются ляющее устройство информацию о своем состо­
тактика и стратегия системы в процессе ее взаи­ янии. На основе этой информации управляющее
модействия с окружающей средой. устройство вырабатывает новую информацию
Законы управления, организации и связи об­ для посылки в управляемое устройство.
условливают единство принципа действия орга­ Примером такого управления может служить
низма, машины и любой другой системы, механизм перестройки структурных единиц ко­
Управление объективный процесс» кото­ сти при изменении функциональной нагрузки.
рый является следствием обмена информацией Компенсирующее регулирование это сис­
между двумя подсистемами (элементами) сис­ тема, где имеется блокировка возмущающих
темы и в свою очередь приводит к сохранению воздействий. Примером может служить блоки­
или увеличению информации и организованно­ ровка чрезмерного жевательного давления через
сти системы. При атом одна из подсистем явля­ пародопт зубов или механорецепторы кости при
ется управляющей, а другая управляемой. Вез функционировании нмплантагов.
обмена информацией пег процесса управления. Оба способа управления могут рассматри­
В свою очередь обмен информацией возможен ваться как самостоятельные системы, являющи­
только при наличии связи. еся структурой любой системы. Это своего рода
Когда система выполняет какую-либо функ­ система в системе.
цию, она испытывает внешние воздействия, ко­ Система управления - это система, где есть
торые могут способствовать (управляющие воз­ зависимость выходных сигналов от управляю­
действия) и препятствовать выполнению функ­ щих воздействий.

4. 3-623
50 ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ

В неорганической природе в подавляющем торым свободная информация передается более


б о л ь ш и н с т в е случаен с и с т е м ы не с п о с о б н ы организованным системам.
в о з в р а т и т ь с я с а м о с т о я т е л ь н о к своему нор­ Системы второго рода, или промежуточные,
мальному состоянию функционирования, если обладают авторегуляцией, поэтому благодаря
оно было нарушено в результате каких-либо более развитой способности к поглощению и со­
возмущающих воздействий, величина которых хранению свободной информации могут само­
превышала предел устойчивости этих систем. стоятельно избирать и переходить в какое-либо
Такие системы можно условно назвать систе­ новое состояние, необходимое для нормального
мами первого рода, или некибернетичеекими функционирования этой системы.
системами, которые, в свою очередь, м о ж н о Системы третьего рода кибернетические.
условно разделить на две группы: низкооргани- Уровень их организации позволяет преобразо­
зованиые группа А и относительно высоко­ вывать и сохранять, непрерывно накапливать
организованные группа Б. информацию, использовать связанную инфор­
С точки зрения кибернетики системы первого мацию в форме сигнала для авторегуляций. К та­
рода (группа А) хотя и содержат информацию ким системам относятся все живые организмы, а
как компонент структуры, но могут служить также информационные устройства, способные к
лишь каналом связи для передачи свободной ин­ самоуправлению по принципу обратной связи.
формации. Организация и структура зтих систем По структуре управления системы бывают:
не позволяют ни сохранять, ни преобразовывать, 1) открытые, которые состоят из цепи элементов
ни использовать для управления ту свободную и обладают направленным действием:
информацию, которая по ним передается. 2) замкнутые, имеющие обратную связь;
Относительно высокоорганизованные сис­ 3) комбинированные, содержащие одну или не­
темы первого рода (группа Б) это некоторые сколько разомкнутых и замкнутых цепей эле­
технические устройства и предметы, являющи­ ментов.
еся продуктом человеческой деятельности. Уро­
вень организации этих систем создастся искус­ Авторегуляция
ственным, а не естественно-историческим путем. Авторегуляция наблюдается во всех формах
В отличие от явлений неорганической природы движения материи.
и низкоорганизованных систем системы груп­ Она характеризует способность системы со­
пы Б содержат вложенную в них человеком ин­ хранять или восстанавливать свое исходное или
1
формацию (в форме компонента структуры или обычное для существования и функционирова­
сигнала, в связанном виде). Системы группы Б ния состояние либо самостоятельно набирать
могут л и ш ь терять (полностью или частично) новое состояние, которое является благоприят­
связанную информацию или частично переда­ ным для дальнейшего существования, развития
вать ее другим системам и не способны в про­ и функционирования системы.
цессе взаимодействия со средой самостоятельно В неорганической природе авторегуляция но­
повышать уровень организации. Это означает, сит примитивный характер и заключается в спо­
что такие системы достаточно высокооргани­ собности системы самостоятельно возвращаться
зованны и могут служить не только каналами в обычное состояние, нарушенное в результате
свободной информации, но способны ее воспри­ какого-либо возмущающего воздействия. Такая
нимать и хранить. Однако они недостаточно ор­ авторегуляция характерна для систем первого
ганизованны, чтобы преобразовывать свободную рода как группы А. так и группы В, а также для
информацию в связанную и накапливать послед­ систем второго рода.
нюю в форме компонента структуры. Поэтому В результате авторегуляции эти системы спо­
по отношению к системам второго и третьего собны либо только восстанавливать (или сохра­
рода системы группы В служат либо источни­ нять) свое состояние, нарушенное вследствие
ками информации, либо каналами связи, по ко­ какого-либо воздействия; либо, кроме того, из-
ГЛАВА 2. Ф И Л О С О Ф С К И Е АСПЕКТЫ И М П Л А Н Т О Л О Г И И

бегать или предупреждать возможность наруше­ ее элементы, гак и ту часть окружающей среды,
ния своего состояния в будущем от действия тех которая представляет собой необходимые усло­
или иных причин путем выбора нового, благо­ вия для существования системы.
приятного для дальнейшего существования сис­ Способность к взаимодействию с окружаю­
темы состояния. щей средой и другими системами является не­
В живой природе, а также в некоторых техно­ пременным атрибутом и основным условием
генных системах авторечу.тяция выступает в каче­ существования системы.
стве управления, которое выражается не только в
способности системы возвращаться и восстанав­
ливать исходное состояние, но и самостоятельно
2.6. ПОСТРОЕНИЕ СИСТЕМЫ
избирать и переходить в какое-либо новое для «ЗУБНОЙ П Р О Т Е З —
нее состояние, обеспечивающее нормальное су­ ИМПЛАНТАТ—ОКРУЖАЮЩИЕ
ществование и развитие. Такой вариант авторегу­ ТКАНИ» И ЕЕ С В О Й С Т В А
ляции встречается в системах третьего рода.
Таким образом, если основой управления сис­ Элементами системы «зубной п р о т е з - и м ­
тем являются принцип обратной связи и ком­ плантат окружающие ткани» являются: зубной
пенсирующая регуляция, то авторегуляция ба­ протез, имплантат. костная ткань и слизистая
зируется на управлении по принципу обратной оболочка.
связи, которое проявляется в следующем: Зубной протез и имплантат можно рассма­
1) система, например, биологическая, самосто­ тривать как единую подсистему, имеющую не­
ятельно и относительно независимо от изме­ биологическое происхождение.
нений окружающих условий поддерживает в Костная ткань и слизистая оболочка десны
определенных пределах нормальный процесс представляют собой биологическую подсисте­
своей деятельности; му. Костная ткань как элемент системы — это та
2) такая система способна к самоконтролю и са­ часть костного органа (часть верхней или нижней
мосохранению и использованию информации челюсти), которая взаимодействует с имилан­
для самоуправления; татом. Под слизистой оболочкой также подраз­
3) система, если она достаточно организованна, умевается только та ее часть, которая формирует
способна к самообновлению и эволюции в д е ш е в у ю манжетку в области выступающего в
ходе взаимодействия с окружающей средой. полость рта имилантата.
С кибернетической точки зрения подсистему
«зубной протез имплантат» можно отнести к
2.5.4. Система и окружающая среда
категории первого рода, группа Б. Являясь про­
Любая система отличается не только от своих дуктом человеческой деятельности, эта подси­
подсистем, но и от окружающей среды. Однако стема содержит определенную информацию как
различие между системой и средой относитель­ ком i юн опт структуры и связанную информацию,
но, так как среда, окружающая систему, может вложенную в имплантат и протез в процессе их
рассматриваться но отношению к ней как другая изготовления. Это означает, что материалы им­
система. п.тантата и зубного протеза содержат не только
Кроме того, любая система — зто образова­ информацию, являющуюся частью их потенци­
ние, являющееся частью большего образования, альной энергии (внутренней, поверхностной,
в которое она входит и с которым взаимодей­ свободной энергии I иббеа). но и связанную ин­
ствует Иными словами, любая система является формацию, заложенную при конструировании
подсистемой окружающей среды, которая сама и изготовлении имплантатов. Примером может
но себе является системой. служить увеличение поверхностной энергии им­
Поэтому философское определение системы плантатов за счет технологий текстурирования
включает в понятие системы как составляющие их поверхности, плазменного напыления или
52 ЧАСТЬ !. ВОПРОСЫ И С Т О Р И И И Ф И Л О С О Ф )

покрытия биоактивными материалами, а также


придание определенных механических свойств
за счет формы, каких-, тибо дополнительных ком­
понентой конструкции, амортизаторов, предо­
хранителей и т.д.
Таким образом, подсистема «зубной протез
имплантат» является некибернетической, спо­
собна передавать часть связанной информации
и служит каналом связи для передачи свободно]'!
информации. Это означает, что зубной протез
и имплантат я в л я ю т с я только проводниками
механического напряжения, способными пере­
распределять, снижать или повышать его вели­
чину, но в то же время зги элементы системы не
способны к преобразованию механического на­
пряжения в сигнал или какой-либо физический
процесс, являющийся сигналом для окружаю­
щих имплантат тканей. Рис. 2-2. Схема взаимодействия системы «зубной про­
Последние являются кибернетической под­ т е з - имплантат окружающие ткани» с системами орга­
низма и окружающей средой
системой третьего рода. Преобразование меха­
нического напряжения в сигнал (биопотенциа­
лы) должно происходить на уровне интерфейса ли функцию проводника и регулятора величины
между имп.тангатом и костной тканью. Таким механического напряжения.
образом, зубной протез имплантат интерфейс Костная ткань должна выполнять функцию
между ими.тантатом и костной тканью являют­ поддержания целостности и устойчивости сис­
ся входом системы. Интерфейс при этом может темы, обеспечивая компенсирующее регулиро­
рассматриваться как управляющее устройство, вание и авторегуляцию за счет механизмов об­
а костная ткань как управляемое. Качество ратной связи. Авторегу.тяция при атом может
преобразования сигнала, его адекватность будут осуществляться только в самой костной ткани,
определять организацию и структуру интерфейса по не в системе в целом, так как некибернетиче­
между ими.тантатом и костной тканью, органи­ ская составляющая данной системы не способна
зацию и структуру костной ткани, а в конечном накапливать информацию и использовать ее для
итоге целостность и устойчивость всей системы управления.
«зубной протез имплантат -окружающие тка­ Слизистая оболочка десны, прилегающая к
ни». Костная ткань при этом является выходом поверхности имплантата (или протеза), долж­
системы потому, что определяет ее способность на обеспечивать защитную функцию, служить
реагировать на воздействие. барьером для проникновения инфекции в зону
Исходя из вышесказанного, для существова­ интерфейса между ими.тантатом и костной тка­
ния системы «зубной протез имплантат окру­ нью.
жающие ткани» необходимо, чтобы в рамках этой В;*аимодейетвие и выполнение заданной функ­
системы была совокупность взаимодействия эле­ ции каждого элемента может осуществляться
ментов, выполняющих свою функцию, которая только при определенных способах связи, кото­
может быть обусловлена только определенными рые в рассматриваемой системе имеют одина­
способами организации, связи и взаимодействия ковое происхождение, но различаются но своей
(рис, 2-2). природе.
Для существования ЭТОЙ системы необходи­ Способ связи в подсистеме «зубной протез
мо, чтобы зубной протез и имплантат выпо.тня- имплантат» является искусственным и произ-
ГЛАВА 2. ФИЛОСОФСКИЕ АСПЕКТЫ ИМПЛАНТОЛОГИИ

вольным. Эта связь может быть фшико-жими- и зубной протез имплантат интерфейс-2
ческой (фиксация протеза к имнлантату при по­ механоренепторы периферические и централь­
мощи цемента) или физической (при помощи ные отделы тройничного нерва жевательная и
винтов, переходных элементов и т.д.). веретенообразная мышцы.
И н т е р ф е й с между зубным протезом и им­ Способ связи между имилантатом и окружаю­
илантатом может иметь различные механические щими тканями также является искусственным по
свойства (упругость, предел прочности, микро­ своему происхождению, так как не запрограмми­
подвижность), которые задаются исхода из кли­ рован генетически и не предусмотрен в процессе
нической целесообразности и направлены па эволюции организма. В то же время интерфейс
снижение интенеившхл'и возмущающих внешних между имилантатом и окружающими тканями
воздействий (рис. 2-3). детерминирован биологическими свойствами
На уровне интерфейса между имилантатом этих тканей и состоянием функциональных сис­
и костью (интерфейс-2) происходит раздвоение тем организма, определяющих биологические
физического процесса (механического напри- свойства кости и слизистой оболочки полости
женил), несущего определенную анергию, на рта. Уровень организации и характер интерфей­
сигнал и анергию неупорядоченных процессов са между имилантатом и окружающими тканями
(тепловую анергию). Сигнал (биоэлектриче­ меняется во времени и зависит как от внешних
ские потенциалы) используется костной тка­ воздействий, передаваемых через имплантат, так
нью для управления структурной перестройкой и от гомеостаза организма. Внешние воздействия
костной ткани, формирующей как интерфейс, (жевательная нагрузка и ее величина, гигиениче­
так и костный орган. Частично механическое ское состояние полости рта и др.), с одной сторо­
напряжение в зоне интерфейса-2 преобразуется ны, и организм в целом, с другой, являются окру­
и передается механорецепторами на узлы трой­ жающей средой по отношению к системе «зуб­
ничного нерва и обеспечивает механизм окклю- ной протез - имплантат окружающие ткани».
зионной рецепции. В то же время система «зубной протез имплан­
Таким образом, в данной системе существуют тат—окружающие ткани» является подсистемой
две разомкнутые цепи связи и одна замкнутая нескольких систем организма: зубоче.тюстной.
цепь обратной связи. Принцип обратной связи ра­ костной, жевательного аппарата, пищеварения,
ботает между костной тканью и интерфейсом-2. поведенческих актов и психической деятельно­
Разомкнутые цени связи имеют два направле­ сти, а также элементом или подсистемой самого
ния: зубной протез — имплантат интерфейс-2 организма как системы (см. рис. 2-2).

Рис. 2.3. Схема связей, направления дей­


ствия и последовательности соединения
элемешов системы «зубной протез—им­
плантат окружающие ткани»:
F механическое давление, возникающее при
жевании; о. — механическое напряжение в зуб­
ном протезе: а 2 — механическое напряжение в
имплантате. Величина этого напряжения меньше
а., так как идет частичное погашение напряжения
в самом протезе за счет упругих деформаций и
области интерфейса между протезом и имплан-
татом
54 ЧАСТЬ L ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ

Таким образом, система «зубной протез им­ Проводя имплантацию, мы стремимся соз­
плантат окружающие ткани» не может рассма­ дать искусственную систему, имеющую как био­
триваться изолированно от организма со всей логическое, так и техническое происхождение.
совокупностью его систем, которые могут оказы­ Следовательно, предметом имплантологии явля­
вать значительное, а иногда и решающее влияние ется изучение возможности, путей и механизмов
на существование создаваемой биотехнической разработки реальных, целесообразных с клини­
системы. ческой точки зрения биотехнических систем, ко­
Вместе с тем. система «зубной протез им­ торые могут создаваться в лечебных или косме­
плантат—окружающие ткани» не может рассма­ тических целях. Предметом дентальной имплан­
триваться в качестве функциональной системы тологии является изучение возможности, путей
организма, иод которой, согласно К.В. С'удако- и механизмов создания биотехнических систем,
ву (1999). принято понимать динамические, из­ имеющих клиническую целесообразность для
бирательно объединенные соответствующими окклюзионной реабилитации стоматологиче­
потребностями организма саморегулирующие­ ских больных.
ся центрально-периферические организации, Освещая общие положения имплантологии,
деятельность которых направлена на достиже­ уместно было бы определить ее возможности и
ние полезных для системы и организма в целом соотношение с другими прикладными медицин­
приспособительных результатов. Система «зуб­ скими науками. В связи с этим можно поставить
ной протез имплантат окружающие ткани» несколько вопросов:
не способна к самосохранению, саморегуляции, 1. Можно ли при помощи имплантации пол­
накоплению и использованию информации для ноценно восстановить организацию и структуру
с а м о у п р а в л е н и я на уровне ф у н к ц и о н а л ь н о й функциональной системы организма или какого-
системы организма. Основой управления этой либо его органа? Очевидно, ато не представляет­
системы может служить только компенсирую­ ся возможным, потому что имплантат является
щая регуляция, потому что она может сохранять принципиально другим элементом или подсисте­
целостность и устойчивость в результате управ­ мой для любой ткани, органа или функциональ­
ляющих воздействий или восстанавливать свое ной системы организма. Привнесение в систему
исходное состояние, нарушенное вследствие воз­ элемента небиологического происхождения из­
мущающих воздействий, величина которых не меняет ее организацию и структуру (имеется в
превышает предела прочности системы (предела виду кибернетический аспект, потому что мор­
функциональных возможностей кости). Функ­ фология или гистологическое строение тканей,
циональные системы способны не только само­ контактирующих с имилантатом, как правило,
стоятельно возвратиться в исходное состояние. не изменяется). Следовательно, это уже другая,
но и избирать и переходить в какое-либо новое новая, искусственная система. 11апример. нельзя
состояние для сохранения своего существова­ при помощи дентального имп.тантата восстано­
ния и функционирования (способность к реге­ вить организацию и структуру зубного органа.
нерации, переход в патологическое и обратно в Нельзя при этом восстановить или воссоздать
физиологическое состояние). пародонт и восстановить аналогичное зубодесне-
Таким образом, система «зубной п р о т е з — вому прикрепление к поверхности имилантата.
имплантат—окружающие ткани» является от­ Здесь, совершенно прав Э.Я. Варес и ошибаются
крытой, материальной, биотехнической, а пото­ исследователи, которые отправной ТОЧКОЙ для
му в большей степени искусственной, нежели создания имплантатов или методик их примене­
естественной. Эта система я в л я е т с я вероят­ ния избирают рационализм природы- Подража­
ностной, так как представляет собой продукт ние природе, когда в качестве идеала рассматри­
человеческого труда и не обладает внутренней вается форма имплантатов, точно копирующая
необходимостью по своему существованию и корни зубов, или например, создание «фиброз­
содержанию. ной связки», которая, по мнению Ч. Beiica (1986:
ГЛАВА 2. ФИЛОСОФСКИЕ АСПЕКТЫ ИМПЛАНТОЛОГИИ

1990). может сформироваться из шнрниевых во­ биотехнической системы. Поэтому клинические


локон, что якобы служит своеобразным анало­ методы, получившие собирательное название
гом пародонта. является своего рода витализмом «направленная регенерация тканей», относятся
или, точнее, «натурализмом» в имплантологии. к другой дисциплине - тканевой инженерии.
Такой подход не оправдал надежд ни самих вдох­ В принципе ее цель совпадает с целью транс­
новителей натурализма, ни клиницистов, при­ плантологии, различными являются только под­
нявших a priori зги идеи. 11атура.тизм в какой-то ходы.
мере порождает недоразумения и в терминоло­ Подводя итог рассмотрению системного под­
гии. «Вживление», «приживление», «сращение с хода в имплантологии, следует отметить, что по­
костью» имплантатов термины, отражающие строение системы само по себе не решает каких
представления о возможности включения им­ либо теоретических и практических вопросов.
плантата в биологическую систему, функцио­ Это только постановка проблемы. Абстрактное
нальную систему организма. Создание же искус­ вычленение действительного, реального про­
ственной системы подразумевает объединение цесса, явления для его научного упрощения и
имплантата и окружающих тканей в биотехни­ дальнейшего изучения направлено прежде всего
ческую систему. Интеграцию, а не «вживление» на выявление закономерностей этого процесса
имплантата. или явления. Основными задачами такой мето­
2. Можно ли при помощи имплантации пол­ дологии являются:
ностью восстановить утраченную ф у н к ц и ю ? 1) анализ элементов системы и их свойств, бла­
Вероятно, этого не следует ожидать или про­ годаря которым она может реально существо­
гнозировать. Искусственная система в организ­ вать:
ме не может иметь такую же устойчивость и 2) анализ способов связи между элементами и
способность к аффективному управлению, как Структуры системы с целью построения мо­
естественная, которая всегда будет иметь более дели управления, отражающей закономер­
ВЫСОКИЙ уровень организации и авгорегуляции. ности и условия создания и существования
усовершенствованных в процессе э в о л ю ц и и . системы.
Поведение искусственной системы не имеет 11зучение элементов системы и их с в о й с т в яв­
информационной, полученной в процессе эво­ ляется познанием процесса вглубь по классиче­
люции, поддержки организма. Поэтому следует ской методологии познания, сформулированной
учитывать, что искусственные системы более Декартом. Изучение способов связи и построе­
подвержены дезорганизации при возмущающих ние модели управления это познание процес­
воздействиях и могут существовать и функцио­ са вширь. Таким образом, двухмерное изучение
нировать только в условиях управляющих Воз­ позволяет определить, что и когда происходит
действий* в системе, а это ключ к пониманию процесса и.
3. Является ли применение небнологических следовательно, осознанному и грамотному при­
материалов для восстановления целостности, менению полученных знаний на практике. Сис­
организации и структуры т к а н е й , например) тема при этом есть научная абстракция, такая
костной, проблемой имплантологии? По всей же, как закон, теорема, чертеж, схема, формула.
видимости, нет, потому что использование та­ Однако система — это формула со многими не­
ких материалов направлено на закрытие дефек­ известными, значение которых можно открыть
тов или наращивание кости, создание основы, только с помощью глубоких исследований, и
матрицы для восстановления или образования тогда при правильном использовании этой фор­
новой кости, т.е. целью является получение био- мулы, получить осязаемый результат.
.тогичеекой ткани, ее реконструкция в пределах Система «зубной протез имплантат окру­
функциональной системы организма. В конеч­ жающие ткани» может служить такой форму­
ном итоге планируется реконструкция биоло­ лой, чертежом, схемой; построив ее будет легче
гической, естественной системы, а не создание узнать, что содержат в себе объекты, г которыми
56 ЧАСТЬ I. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И Ф И Л О С О Ф И И

предстоит работать, как они связаны и взаимо­ 20. Ермолаев Ю.Л.. Сание А.Л. Электронная синерге­
тика. Л.: ЛГУ. 1989.
действуют, каким образом они могут объеди­
21. Кастлер Г. В кн: Теория информации в биологии.
ниться, как управлять процессом зтого объеди­ М.. 1960. 183 с.
нения. Остальное дело операционной техники 22. Кедров Б.М. Предмет и взаимосвязь естественных
и мастерства. 11о вначале должны быть мировоз­ наук. М.. 1967.
зрение и система. 2.3. Кремянский В.И. 11екоторые особенности организ­
мов как «систем» с точки зрения физики, киберне­
тики и биологии Вопросы философии. 1958.
ЛИТЕРАТУРА М& С 21 35.
21 Лисеев 11.К. Особенности развития современного
1. Акопян И.Л. Философские основания единства
биологического знания. Веб.: Природа биологиче­
биологического и физического знания. Ереван,
ского познания. — М., 1991.
1987. 236 с.
25. Лункевич Е.В, От Гераклита до Дарвина. М.. I960.
2. Лкчурин И.Л. О перспективах синтеза биологии и
26. Международная конференция «Философия есте­
физики. Веб.: Взаимодействие методов естествен- ствознания XX в.: итоги и перспективы* Вопро
ных наук в познании жизни. М.. 1976. сы философии. 1997. № 10. С. 5 29.
3. Берг Л.П. Философские проблемы кибернетики.
27. Милсум Дж. Анализ биологических систем управ
М., 1961. 155 с. ления. М.: Мир. 1967. 236 с.
1. Ахутин В.М.. НемирКО А.П.. Першип 11.11. и др. 28. Миргазизои М.З., Гкштер В..').. Игин В.И. и др.
Биотехнические системы: Теория и проектирова­ Сверхзластичные имплантаты и конструкции из
ние. .1.: ЛГУ. 1981. 220 с. сплавов с памятью формы в стоматологии. М.:
5. Вор II. Атомная физика и ч ел о веч ее кое познание. Квинтэссенция, 1993. 231 с.
М.: Мир. 1961. 29. Нестеров ВТ. Кибернетика живой природы. М.:
6. Бор П. Избранные научные труды. Т. 2. М.: Па­ Паука. 1962. С. 13.
ука. 1971. 30. Нормальная физиология Под ред. К.В. Судако-
7. Брил.тюзн Л. Термодинамика кибернетика — ва. М.: Медицинское информационное агентство.
жизнь. В кн.: Кибернетика. Современное состоя 1999. 717 с.
вне. М.. 1980. 31. 11авлов H.I 1.1 lo.moe собрание трудов. М.: 11аука.
8. Варее ,').Я. Восстановление полной утраты зубов. 1950. Т. 1 198 с.
Донецк, 1993. 240 С 32. Петрушенко Л.А. Принцип обратной связи. М.:
9. Васильева ТВ. Афинская ошюиа фшшдафия» М.: Мысль. 1967. 271 с.
Паука. 1985. 159 с. 33. Петрушенко Л.А. Самодвижение материи в свете
К). Веркимблит М.Б. Электричество в живых организ­ кибернетики. М.: Наука. 1971. 290 с.
мах. Новосибирск, 1989. 31 Сеченов И.М. Избранные произведения. Т. 1. М.:
11. Випер Н. Кибернетика. М.: Мир. 1958. 223 с. Наука. 1952. 210 с.
12. Винер Н. Динамические системы в физике и биоло­ 35. СмитДж. Математические идеи в биологии. М.:
гии Вестник АН СССР. 1961 .V 7. С. 7 Мир. 1970. 219 с.
36. 36. Спирин А.Г. Основы философии, М.. 1988.
13. Волькенштейн М.В. О современной биофизике. 37. Теория информации в медицине 11од ред. В.А. Бон-
М.. 1977. дарина. Минск: Беларусь. 1971. 271 с.
14. Волькенштейн М.В. Перск[хчтки наук. М.. 1980. 38. Фейнман Р. Характер физических законов. М.,
15. Волькенштейн М.В. Физика и биология. М.. 1970.
1980. 39. Фейнман Р.. Лейтон Р.. Сзндс М. Фейнмановекие
16. Гегель Г.-В.-Ф. Работы разных лет. '1'. 2. М.: лекции но физике. Т. 1. М.: Наука. 1977. 195 с,
Мысль. 1973. 629 с. •10. Фесенкова Л.В. Специфика биологии и проблемы
17. Деиенчук II.II. Взаимодействие биологии и физики оснований пауки. Веб.: Природа биологического
в познании жизни. В сб.: Взаимодействие методов познания. М.. 1991, С. 13 52.
естественных наук в познании жизни. М.: 11аука, 11. Философский .шциклоиедический словарь. М.:
1976. Мысль. 1989.
18. Дудел Дж.. Рюзгт П.. Шмидт Р.. Яниг В. Физиоло­ 12. Шредингер. Что такое жизнь? М.: Наука. 1972.
гия человека. Т. 1. М.: Мир. 1985. 266 с. 117 с.
19. Дудел Дж.. Циммерман М., Шмидт Р. и др. Физио­ 43. Щедровипкий Г.П. Проблемы построения сис­
логия человека. Т. 2. М.: Мир. 1985. - 237 с. темной теории сложного «поиулятивного* обьек
ГЛАВА 2. Ф И Л О С О Ф С К И Е АСПЕКТЫ И М П Л А Н Т О Л О Г И И

та. Неб.: Системные исследования. М.: Паука. 52. Seltzer M. Bodies and Machines. New York: Roul-
1973. С, 52 64. ledge. 1992. 256 p.
11. .')нгелыард г И.Л. Познание явлений жизни. М.: 53. Medawar P.B.. Medawar J.S. Aristotle to zoos. A philo­
Наука. 198а. 187 с. sophical dictionary of biology. Cambridge: Harvard
Ш, Эшби У В кн: Принципы самоорганизации. Ы,: I'niversity Press. 1983. 211 p.
Мысль. 1966. 314 с. 51. Petrovic A. Experimental and cybernetic approaches
16. Эшби У. Введение в кибернетику. М.: Мысль. to the mechanism of action of functional appliances on
1959. 197 с. mandibular growth McNamara J.A., Ribl>ens K.A..
17. Bertalanffy L The theory open systems in phisiesand bio­ eds. Malocclusion and the periodontium. Vol. 15.
logy Science. 1950. Voi.3. P. 1023 1047. Craniofacial Growth Series. The Center for Unman
18. Wiener N. Collected Works with Commentaries, edi­ Growth & Development. Ann Arbor: The I'niversity
ted In P. Masani. Cambridge: MIT Press. 1985. of Michigan. 1981. P. 213 268.
Vol. IV. P. 793 799. 55. Weiss Ch. Tissue integration of dental endosseous im­
49. Heiins S.J.. von Neumann J.. Wiener N. From Math­ plant : I )escript ion and c< >niparat ive analysis (A \be 1'ibro-
,
ematics to the Technologies of Life and Death. (Cam­ osseous integration and oss4 ou.s integration system J.
bridge: M I T Press, 1980. Vol. 11, P. 675 698. Oral Implantol. 1986. Vol. 12. P. 169 2 1 1
50. Holx) S.. Ichida V... Garcia L. Osseointegration and oc­ 56. Weiss Ch. Short and long term bone maintenance
clusal rehabilitation. Chicago: Quintessense Puhl. surrounding libro-osteal and osteal integrated dental
Co.. 1990. P. 49 51. implants J. Oral Implantol. 1990. Vol. 16.
51. HoukJ. Principles of system theory as applied to physio­ P. 12 19.
logy. In: Medical Physiology. 14thed, (Mountcastle V.B. 57. Weiss P.A. The science of life: the living system for li\
ей,). - St. Louis: The Moshy Company. 1980. ing. New York: Futura Publishing Company. 1973.
Vol. 1. P. 221 225. 379 p.
Часть II

ОСНОВЫ ТЕОРИИ
Глава 3

Биология кости

К аждую кость принято рассматривать как опор­


ный орган, который устроен так. чтобы на
основе своей формы при относительно небольшой
НЫЙ слой формируют коллагеновые волокна, а
также незначительное количество эластических
в о л о к о н . Клеточный состав наружного слоя
массе и объеме выполнять определенные функ­ представлен н е м н о г о ч и с л е н н ы м и фибробла-
ции и противостоять максимальным нагрузкам. стами. Часть кол.тагеновых волокон этого слоя
Кость выполняет в организме три важнейшие вплетается и соединяется с ко.тлагеновыми во­
функции: механическую (опорную), защитную и локнами костного матрикеа. Такие волокна на­
м ста б( >л и ч ее к у ю. зываются «шарпиевыми». благодаря им периост
Кость является самым значительным резер­ д(хтаточно прочно прикрепляется к поверхности
вом минералов и важнейшим органом минераль­ кости. Наружный слой надкостницы обеспечи­
ного обмена веществ. Поэтому кость представля­ вает фиксацию входящих и выходящих сосудов
32 >:
ет собой динамичную, живую ткань с высокой кости в месте их перехода в мягкие ткани -" \
чувствительностью к различным регуляторным. Внутренний остеогенный слой периоста фор­
контролирующим механизмам организма, а так­ мируют остеогенные клетки, которые интимно
же к дашенным влияниям. связаны с поверхностью костной ткани и при­
Костный орган состоит из надкостницы, кост­ нимают непосредственное участие в процессах
44
ной ткани, хряща, сосудов и нервов. образования и регенерации кости .

3.1. НАДКОСТНИЦА 3 . 2 . С Т Р О Е Н И Е К О С Т Н О Й ТКАНИ


Кость на всем протяжении, за исключением Костная ткань состоит из клеток и межкле­
суставных поверхностей, покрыта надкостни­ точного вещества (костного матрикеа).
цей (периостом), которая выполняет функцию
питания Костной ткани и принимает активное 3.2.1. Клетки костной ткани
участие в образовании, росте и регенерации ко­
сти. Плотно прилегая к ее поверхности, периост Различают три типа клеток собственно КОСТ­
увеличивает упругость, прочность и устойчи­ НОЙ ткани: остеобласты, остеоцпты и остеокла­
вость кости к различного рода механическим сты. Кроме того, па поверхности кости распола­
1
нагрузкам "'. гаются остеогенные клетки.
Надкостница состоит из наружного волокни­ Остеогенные клетки (синонимы: скелетные
стого и внутреннего остеогенного слоев. 1Гаруж- клетки-предшественники, остеопрогениторные
62 ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

клетки) зто мезеихима.тьные п.тюропотент- микроокружения в остео-, хондро- или фибро-


ия
ные клетки, т.е. клетки с большим набором по­ б.таеты' \ При достаточном кровоснабжении и
тенциальных возможностей. Покрывают около активации белками-остеоиндукторами остеоген­
70 80°» поверхности кости. Находятся в осте- ные клетки дифференцируются в остеобласты
огенном слое надкостницы, выстилают поверх­ (рис. 3-1). при нарушении кровотока, снижении
ность костных полостей губчатого слоя кости и васкуляризации и отсутствии адекватного сигна­
4 1
внутрикостных сосудов, а также рассеяны внутри ла к остеогенезу в хондро- и фиброблаеты '-
160
тканей, составляющих основу костного мозга . Остеобласты клетки кубической или ци­
При активации остеогенные клетки в течение линдрической формы. Находятся в местах, где
3 5 дней дифференцируются в зависимости от происходит рост, регенерация или перестройка

Рис. 3-1. Схема потенциальных возможностей остоогенной клетки


ГЛАВА 3. БИОЛОГИЯ КОСТИ

кости. Различают активную и неактивную форму 3.2.2. Костный матрикс


остеобластов. Активные клетки синтезируют и
секретируют органический матрикс (остеоид) и Костный матрикс представляет собой двух-
участвуют в начальной фазе его минерализации. компонентный материал. Состоит на 3 5 % из
После образования и минерализации органиче­ органическою матрикеа и на 65"о из неоргани­
1
ского матрикеа вокруг активных остеобластов ческого минерального вещества'"' '.
около 1 5 % зтих клеток превращается в оетео­ Около 9 5 % органического матрикеа - зто
ш
циты . Большая часть остеобластов, которые коллаген, остальная часть представлена неколла
9
не были замурованы в костном матриксе. оста­ геновымп протеинами, углеводами и лииидами .
ется па поверхности кости в неактивной фор­ Ряды коллагеновых волокон диаметром 20
3
ме '-''". 11еактивные остеобласты (выстилающие 200 мкм служат пассивной основой для мине­
клетки) соединены с оетеоцитами посредством рального вещества. Ко.тлагеновые волокна ко­
«окон», представляющих собой отверстия между сти образуются из пептидных цепей, состоящих
клетками, по которым могут проходить бпомоле- преимущественно из глицина, а также аланина.
30 11!
ку.ты. преобразующие механические сигналы в нролина и оксипролина .
биохимические. Таким образом, зги окна явля­ Пептидные цени включают из 670 700 ами­
ются своего рода каналом связи между высти­ нокислот, к о т о р ы е располагаются в опреде­
9, !: 01Л1
лающими клетками и остеоцитами ' - . Вы­ ленной последовательности и периодичности.
стилающие клетки при атом могут участвовать Существует 5 генетически детерминированных
в приеме и преобразовании в специфические типов пептидных цепей коллагена, различаю­
сигналы механических воздействий на костную щихся последовательностью аминокислот. Для
ткапь :г,1.шбк. кости характерен 1 тип коллагена, пептидные
Оетеоциты — плоские о д н о я д е р н ы е клет­ цепи которого образуют тройную спираль напо­
ки — располагаются в лакунах внутри костного добие каната. Такая пространственная структура
матрикеа. При атом оетеоциты. окруженные со коллагена обеспечивает минерализацию вдоль
всех сторон минерализованным матрикеом. на­ пептидных цепей. Минерализация других 1-х
3091
ходятся на расстоянии не более чем 0.1-0.3 мм от типов коллагена не происходит .
расположенного па поверхности кости капилля­ \ 1еколлагеновые органические вещества кост­
ра, который является единственным источником ного матрикеа участвуют в регенерации, мета­
34 100
питания зтих клеток * . Оетеоциты имеютмно- болизме и регулируют процесс минерализации.
жество (иногда до 400) отростков, посредством Часть неко.тлагеновых протеинов костного ма­
которых эти клетки соединяются между собой и трикеа образуется в остеобластах, другая часть
с неактивными остеобластами, находящимися на из сыворотки и плазмы крови или продуцируется
106
поверхности кости. Анастомозирующие между эндокринными же.тезами Щ
собой оетеоциты отвечают за транспортировку К протеинам, синтезируемым остеобластами,
внутри- и внеклеточных веществ и минералов, относятся:
обеспечивают целостность костного матрикеа • остеокальцин (костный gla-нротеин) — белок,
и принимают участие в регуляции содержания на долю которого приходится 15 "о белкового
кальция в крови Ш1Щ состава костного матрикеа. Участвует в мине­
Остеокласты самые крупные клетки орга­ рализации костного матрикеа. Секреция зто­
низма. 11х функция резорбция кости. Распола­ го белка регулируется кальцитриолом ак­
1 ss
гаются в лакунах Хаушипа (нишах резорбции). тивным метаболитом витамина I)' :
-
Заполненные остекластами ниши резорбции за­ • к(хл ныс\\ю1)<}югенетические протеины (BMP)
нимают 0.1 1% поверхности кости, где проис­ это группа белков, сходных по своей структу­
ходит перестройка костной ткани. Продолжи­ ре (группа TGF-p-протеинов) и обладающих
и
тельность жизни остеокластов от 2-х дней до ехтеоиндуктивными с в о й с т в а м и * " ''''. Про­
10
3-х недель . теин ВМР-1. являясь ферментом, принимает
ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

активное участие в синтезе коллагена. Про­ Для пластинчатой костной ткани характерно
теины ВМР-2, ВМР-3 (остеогенин). ВМР-4 одинаковое направление ко.т.татювых волокон,
и ВМР-5 инициируют митоз и дифференциа­ которые располагаются параллельными слоями
102112
цию остеогенных клеток в остеобласты ; и формируют костные пластинки. Ориентация
• протеогликаны - белки, соетав.тяющие груп­ коллагеновых волокон подчиняется законам
пу г.тюкозаминогликанов. К ним относятся: статики, их направление соответствует вектору
бигликан. вереи кан. декорин. фпбромоду.тин, нагрузки, что и определяет механическую проч­
16 1 т
остеоглицин и остеоадгерин. Считается, что ность костных пластинок "' , Пластинчатая
протеогликаны стимулируют образование костная ткань служит основным строительным
1 28-
фибрилл коллагена I типа ' -: материалом нормальной кости.
• гликопротеины ш т ш н е ж ш к , тромбозопон- Грубоволокнистин костная ткань является не­
дин. фибронектин, витронектин. фибриллин, зрелой и почти полностью замещается пластин­
остеопонтин и сиалопротеин. Эти неко.т.таге- чатой в процессе эмбриогенеза. Характерная осо­
новые белки, присоединяясь к коллагену, обе­ бенность этого типа костной ткани - хаотичное
л
спечивают фиксацию минеральных веществ расположение коллагеновых волокон - \
к фибриллам. Кроме того, некоторые белки, У взрослых незрелая кчклиая ткань встречает­
например оетеонектин. регулируют рост кри­ ся в области зубных альвеол, костных швов, в ме­
сталлов пгцюксиаиатита и способствуют ми­ стах прикрепления сухожилий и связок. Кроме
55 зд
нерализации органической) матрикеа -< л;>2; того, грубоволокнистая костная ткань образуется
• фосфопротеии (фосфорпп). соединяясь и при срастании переломов и закрытии дефектов
связывая большое количество кальция, по­ кости, а также вокруг быстрорастущих костных
54
вышает его локальную концентрацию, благо­ опухолей и их метастазов- .
даря чему стимулируется минерализация и
159
рост кристаллов гпдрокеиапатита . 3.2.4. Макроструктура кости
К протеинам матрикеа кости, происходящим
из сыворотки и плазмы крови, относятся: а,- Основными элементами макроструктуры ко­
HS-гликопротеин. группа белков PDGF, а также сти являются компактный и губчатый слои, кото­
112
TGF-pY TGF-fS, И I G F - n p o r e i n i b i ^ . рые образуются пластинчатой костной тканью.
Гл j j ко протеин и группа P D G F - п р о т е и н о в Компактный слой состоит из остеонов (га-
стимулируют МИТОЗ остеогенных клеток. зндо- версовых систем). Остеоп представляет собой
38
те.тиа.тьных клеток капилляров кости , л также" слоистую структуру, которую формируют кон­
регулируют выработку фибронектина остеобла­ центрически расположенные вокруг 1 2-х кро­
,п
стами . веносных сосудов костные пластинки (рис. 3-2)
Протеины группы 1GF являются «сигналь­ толщиной от 1 до 12 мкм'Ч образующие от 1 до
ными» рецепторами клеточных мембран остео­ 20 колец. Диаметр остеона обычно не превышает
5<!К
генных клеток и активируют их деятельность па 0,2 - 0,4 мм . а длина 0,05- 1.85 м м " . Между
зндоета.тыюй поверхности кости Щ собой остеоны разграничены линиями цементи­
Минеральное вещество кчхтного матрикеа пред­ рования, состоящими из соединительных кост­
ставлено гпдроксиапатитом (Са 1 0 (РО 4 ) 6 (ОН) 2 ), ных пластинок, пространство между которыми
а также содержит ионы натрия, калия, магния, заполнено остатками «старых», разрушенных
ЯЛ! : 34 31
свинца и железа ' '. остеонов - .
Снаружи и внутри компактный слой ограни­
3.2.3. Гистологические типы чен несколькими рядами общих костных пласти­
нок, не образующих остеонов (рис. 3-3). Слои
костной ткани
общих пластинок пронизывают сосуды, распола­
Существуют два гистологических типа кост­ гающиеся в канальцах (фо.тькмановские каналь­
ной ткани: пластинчатая и грубоволокнистая. цы) диаметром от 0.1 1.5 мкм до 150 мкм"\ ко-
ГЛАВА 3. БИОЛОГИЯ КОСТИ

Рис. 3-2. Остоон (электронная микроскопия, х 1050): в Рис. 3-4. Трабекула недекальцинированного шлифа ко­
центре гаверсов канал, который окружаю! расположен­ сти (сканирующая электронная микроскопия. х500): по
ные концентрически костные пластинки; походу пласти­ ходу расположенных параллельными рядами костных
нок располагаются лакуны остеоцитов (перепечатано пластинок видны лакуны остеоцитов
из книги Kessel R.G. и Kardon R.H. Tissues and Organs:
a Text-Atlas of Scanning Microscopy. W.H. Freeman, New
York. 1979) торые связывают сосуды надкостницы, остеонов
52
и капилляры губчатого стоя .
Губчатый слой находится внутри м х т и . Пред­
ставляет собой трехмерную сеть балочных и
пластиночных структур трабекул (рис. 3-4),
ориентация которых соответствует среднему
направлению (вектору) статических нагрузок,
воздействующих на кость. Максимально нагру­
женные участки имеют более толстые и крепкие
1 Ал
трабекулы ' .
Трабекулы состоят из костных пластинок, но
остеоны эти пластинки не образуют. Обычно
трабекула представлена несколькими слоями
костных пластинок и имеет один или несколько
питающих сосудов. Толщина трабекул зависит
от степени их васкуляризации и может варьиро­
5
вать от 0.1 0.2 до 0,5—1,0 мм' ''.
Характерной чертой губчатого слоя кости яв­
ляется наличие межтрабеку.тярных пространств
(полостей), выстланных эндостом (слоем осте-
огенных клеток и неактивных остеобластов) и
заполненных гемопоэтической, рыхлой соедини­
Рис. 3-3. Схема строения костной ткани: тельной тканью и кровеносными сосудами.
А — надкостница; Б — компактный слой: В - губчатый слой: 1 —
входящие и выходящие сосуды; 2— остеогенный слой надкост­
ницы: 3 периостальная поверхность кости: 4 - наружный слой 3.2.5. Макроструктура челюстей
общих пластинок; 5 — остеоны; 6 — (аверсовы каналы остеонов:
7 сосуды остеонов; 8 — фолькмановы сосуды: 9 внутренний Костная ткань челюстей имеет характерную
слой общих пластинок: 10— трабекулы; 11 межтрабекуляр-
ные пространства: 12 сосуды губчато! о слоя организацию структурных элементов (остеонов

5. 3-623.
66 ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ТЕОРИИ
-

Р и с . 3-5. Поперечный шлиф в обла­ Р и с . 3-6. Шлиф фронтального о г де­ Р и с . 3-7. Поперечный шлиф нижней
сти 4 5 - ю зуба нижней челюсти чело­ ла нижней челюсти. Макроструктура челюсти в области 47-го зуба:
века: представлена толстым компактным / — утолщенные трабекулы в области
) и 3 — компактные слои (щечной и языч­ слоем. Губчатый слой не выражен, внутренней косой линии; 2 массивные
ной сторон): 2— губчатый слой; 4 - ниж- представлен массивными трабеку- трабекулы. образующие силовые устои в
нсчолюспюй канал; 5 — трабекулы, фор­ лами, сливающимися с компактным зоне восходящего контрфорса
мирующие устои и распорки слоем. Межтрабекулярные про­
странства имеют вид мелких ячеек

Р и с . 3-8. Участок компактного слоя шлифа нижней че­ Р и с . 3-9. Один из остеонов (микрофотография), пока­
люсти, изображенного на рис. 3-5 (микрофотография, занных на предыдущем снимке (сканирующая элект рон-
сканирующая электронная микроскопия, х 3 4 ) . В поле ная микроскопия, х 274). В поле зрения концентрически
зрения многочисленные остеоны различного диаметра. расположенные костные пластинки, окружающие гавер-
У некоторых остеонов имеются два гаверсовых канала сов канал
ГЛАВА 3. БИОЛОГИЯ КОСТИ

И трабекул). Остеоны челюстей короткие, рас­ Губчатый слой в области контрфорсов челю­
положены вдоль поверхности кости (рис. 3-5, стей* представлен мощными трабекулами У-об-
3-8 3-11). В области межкорневых перегоро­ разной формы. Наиболее массивные трабекулы
док образуют переходные структуры — дуговые находятся в областях прикрепления медиальной
остеоны. Часть остеонов имеет косое направле­ крыловидной и жевательной мышц. Во фронталь­
ние. Они вплетаются в костные балки губчатого ном отделе нижней челюсти (область симфиза)
слоя и соединяются с дуговыми остеонами. В ре­ губчатый слой может практически отсутствовать
зультате образуется система арочных сводов, (рис. 3-6), и тогда костная ткань симфиза ниж­
5 29
треугольных силовых устоев и распорок' - . ней челюсти имеет вид гомогенной, плотной ко­
121
сти, представлен ной" компактным слоем .

Рис. 3 - 1 0 . Ф р а г м е н т а остеона, и з о б р а ж е н н о ю на Рис. 3-11. Фрагмента остеона (см. рис. 3-10), х 1500: в
предыдущей cpoioi рафии (х500). Видны концентриче­ поле зрения лакуна остеоцита (верхний левый сектор)
ски ориентированные ряды костных пластинок и рас­ и микротрещина костного матрикеа (нижний правый
положенные по их ходу лакуны остеоцитов сектор)

Рис. 3-12. Губчатый слой кости (микрофотография, Рис. 3-13. Трабекула, находящаяся в поле зрения (см.
х35) участка шлифа нижней челюсти, представленного рис. 3-12, верхний правый сектор). х320. В поле зре­
на рис. 3-5. В поле зрения мощные трабекулы, образу­ ния ряды костных пластинок, формирующих трабекулу.
ющие устои, и более мелкие трабекулы, формирующие и расположенные по ходу костных пластинок лакуны
трехмерную сеть остеоцитов
68 ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

Трабекулы губчатого слоя челюстей распола­


гаются перекрестно, создавая систему силовых
распорок (рис. 3-5, 3-7, 3-12. 3-13). ориентиро­
е
ванных вертикально пол У Г Л О М 60 70 друг к
9
другу-' .
В местах максимального напряжения и при­
крепления мышц на верхней и нижней челюстях
образуются утолщения компактного слоя с ха­
142
рактерной ориентацией трабекул . Эти места
получили название «контрфорсов» (рис. 3-14).
B.C. Сперанский (197G) выделяет 6 контрфор­
сов. На верхней челюсти: лобно-носовой, скуло­
вой, крьионёбный и нёбный: на нижней челю­
сти: альвеолярный и восходящий контрфорсы.

3 . 3 . РЕГЕНЕРАЦИЯ К О С Т И
Существуют две основные формы регенера­
9
ции кости ренаративная и физиологическая .

3.3.1. Репаративная регенерация


Рис. 3-14. Распределение напряжений в костях черепа,
Ренаративная регенерация восстановление возникающих во время жевания (по G.-H. Schumacher):
участков кости после травмы (в том числе вслед­ расположение контрфорсов соответствует векторам
ствие хирургического вмешательства). распределения напряжений

Инициация репаративной регенерации


И н и ц и а т о р о м р е п а р а т и в н о й регенерации ния костных структур. Снижение уровня рН с
выступает само повреждение. Для объяснения 7,42 (физиологический уровень) до 6 1 в зоне
природы данного процесса было предложено не­ повреждения кости может служить сигналом
nii 128
сколько гипотез. к активации белков-остеоиндукторов"'' .
1. По мнению Е. Fukada и I. Yasnda (1957). в Часть их выполняет роль гормонов, вызывающих
1
основе пускового механизма регенерации кости включение генов, отвечающих за митоз и даль­
лежат биофизические факторы эндогенные нейшую пролиферацию стволовых мезенхималь-
электрические сигналы. В качестве аргумента ных клеток ( р и с 3-15). Другая часть остеоиндук-
приводится тот факт, что на поверхности обра­ торов включает гены, направляющие дифферен­
33,45 158 168
зовавшегося дефекта возникает разность потен­ циацию зтих клеток * ' . Процесс актива­
циалов. При этом костная структурная единица ции остеогенеза костными морфогенетическими
11151
электроположительна, а в зоне дефекта заряд протеинами называется остеоиндукцией* .
отрицательный. Таким образом, разница потен­ Дальнейшая регенерация на поверхности ко­
циалов может выполнять роль сигнала к про­ сти и в собственно костной ткани имеет свои
лиферации и дифференцированию остеогенных особенности и может быть разделена на две ста­
79 80 82 36,37
клеток - - . дии первичную и вторичную .
2. A. Caplan (1987) и R. Marx (1991) считают,
что пусковой механизм регенерации имеет хими­ Первичная стадия остеогенеза
ческую природу, в основе его лежит изменение Первичная стадия остеогенеза происходит
кислотно-щелочного баланса в зоне иоврежде- в костно-мозговых пространствах (эндосте) и
ГЛАВА 3. БИОЛОГИЯ КОСТИ

Рис. 3-15. Схема репаративной регенерации костной ткани


70 ЧАСТЬ II. О С Н О В Ы Т Е О Р И И

оетеогенпом слое периоста сразу ноете инициа­ ее завершения необходимо около 12-15 дней-
95 :и)
ции регенерации. • . В результате минерализации остеобласт
В костно-мозговых пространствах гемоиоз- оказывается замурованным в костном матриксе
тическая. фиброзная и жировая ткани гибнут в и преобразуется в остеопит.
результате прямого физического воздействий) а
также из-за повреждения сосудов и нарушения Вторичная стадия остеогенеза
кровообращения. Сразу после травмы образо­ Вторичная стадия остеогенеза происходит в
вавшийся дефект и костно-мозговые простран­ пластинчатой кости, и ей предшествует резорб­
ства заполняются кровью, и формируется кро­ ция остеокластами нежизнеспособных участков
вяной сгусток. В течение первых суток в области трабекул и остеонов. Их повреждение является
дефекта и прилегающих к нему костно-мозговых следствием не только физического воздействия,
пространствах наблюдается острая воспалитель­ но и нарушения кровообращения. Анастомозы
ная реакция. Происходит экссудация тканевой между г а в е р е о в ы м и с и с т е м а м и не с л и ш к о м
жидкости, миграция лейкоцитов и макрофагов. многочисленны, поэтому повреждение сосудов
Эта фаза первичного тканевого ответа обычно приводит к и ш е м и и и гибели остеоцитов не
22,1
длится 24 48 ч Ч Для нее характерно не толь­ только в зоне дефекта, но и в смежных участ­
ко развитие острого воспаления в зоне повреж­ ках кости.
дения, но и начало индукции остеогенеза за счет 11а гистологическом уровне вторичный оетео­
активации неспецифичееких факторов роста, да­ генез проявляется на 7-е сутки после травмы,
ющих сигнал к пролиферации кровеносных со­ когда в области пустых лакун погибших остео­
4 2 70
судов и остеогенных генток "'"' - . цитов в результате активной деятельности осте­
22
11а третьи сутки после травмы начинается про­ окластов образуются ниши резорбции ,
лиферация мелких сосудов со скоростью 0.5 мм В губчатом слое процессы вторичного остео­
132
в день . Одновременно с восстановлением со­ генеза идут интенсивнее за счет более совершен­
судов происходит пролиферация остеогенных ного кровоснабжения. Остеокласты «разъедают»
клеток со скоростью 25-50 мкм в день и диффе­ нежизнеспособные участки трабекул, за исклю­
31 47 48
ренциация их в остеобласты - - . чением мечт прикрепления формирующихся во
Образовавшиеся из остеогенных клеток осте­ время первичного остеогенеза костных пласти­
областы синтезируют остеоид путем секреции и нок. Затем разрушенные фрагменты заполняют­
отложения коллагеновых волокон. Каждый осте­ ся капиллярами и остеобластами, и происходит
5 31 зв 37
област производит в день около 0.17 мм осте­ восстановление фабеку.т - .
13
оида , т.е. ежедневно откладывается 1 2 мкм В компактном слое вторичный остеогенеа на­
остеоида. и после 10 дней толщина органическо­ чинается с резорбции нежизнеспособных участ­
го матрикеа вокруг остеобласта соответствует ков остеонов и расширения гаверсовых каналов
9 5
таковой костной пластинки 12 мкм - . Секре- остеокластами. В расширенном канале происхо­
т и р у ю щ н е остеоид остеобласты соединяются дит восстановление сосудистой системы остеона.
с помощью отростков между собой и с жизне­ Процесс пролиферации сосудов гаверсовых сис­
способными остеоцитами трабеку.т. Таким об­ тем идет достаточно медленно всего 0,05 мм
129132
разом, создается основа для восстановления в день . Одновременно с восстановлением
2
частично разрушенной костной балки ''. После сосудов начинается пролиферация и дифферен­
10-дневного периода секреции остеоида начи­ цирование остеогенных клеток вдоль растущих
нается минерализация органического матрик­ сосудов. Таким образом, восстановление и рост
еа. Фронт минерализации проходит по перифе­ остеонов происходит как в длину, так и в ши­
рии формирующейся костной пластинки и про­ рину. В среднем данный процесс продолжается
31 3,; 37
двигается в направлении остеобласта. Обычно 5 нед. ' - .
скорость минерализации остеоида составляет В результате первичного и вторичного остео­
около 0.6-0,7 мкм в день, и, таким образом, для генеза через А 6 нед. после травмы образуется
ГЛАВА 3. БИОЛОГИЯ КОСТИ

397 !Ш 12(112/
фубово.токнистая костная ткань. Б дальнейшем ность - . Разница потенциалов по­
под воздействием м е х а н и ч е с к о й нагрузки и вышает активность не только остеобластов,
двигательной активности наступает резорбция но и других клеток, принимающих участие
грубоволокниетой костной ткани и замещение в остеогенезе остеокластов и остеогенных
12 921( 3
ее пластинчатой, т.е. происходит перестрой­ клеток - ' . а также может вызывать биохи­
ка структурных единиц кости и модификация мические процессы, которые усиливают остш-
19 5
ее архитектоники для полноценного выполне­ и и д у к ц и ю белков '' . Э к с п е р и м е н т а л ь н о
22 >ч ,!2 1
ния функции " - . установлено, что циклическое механическое
микронапряжение в структурных единицах
кости имеет диапазон 500 2000 циклов в день
3.3.2. Физиологическая регенерация с частотой 0.5 ГцГ«> лзтлги
Физиологическая регенерация восстанов­ 2. Кроме пьезоэлектрических известны и э.тек-
ление элементов структуры кости, утраченных трокинетические э ф ф е к т ы костной ткани.
в процессе ее жизнедеятельности (структурная На поверхности кости они возникают при
перестройка кости). Она происходит в отдель­ изменении давления в тканевой жидкости,
ных структурных единицах (остеоны и трабеку­ окружающей костные структуры и контак­
лы) на трех поверхностях кости: нериоеталыюй. тирующей с ними, что создает направленное
зндосталыюй и в системах гавереовых каналов. движение тканевой жидкости, вызывая кон­
Структурная перестройка необходима для моди­ векционный Т О К > , 59 Ш

фикации архитектоники костной ткани, контро­ 3. Согласно еще одной гипотезе механическое
ля и обновления кристаллов гидроксиапатита воздействие на кость сопровождается напря­
40 1 5
костного матрикеа " ' . Ежегодно перестраива­ жением в костных структурных единицах, что
ется 2 1 "о скелета, т.е. за 10 20 лет обновляется приводит к образованию микротрещин. При
30
около его половины . этом возникает разница потенциалов, которая
Инициаторами структурной перестройки ко­ может служить сигналом к структурной пере­
58 115
сти являются: стройке кости - .
• изменение функции либо величины нагрузки 4. В последнее время рассматривается возмож­
11
на кость "; ность активного участия выстилающих клеток
• изменение гормонального фона и содержания в физиологической регенерации кости. Соглас­
1
кальция в крови" . но этой гипотезе механическое напряжение в
В качестве пускового механизма структурной костном матриксе передается выстилающим
перестройки могут выступать эндогенные элек­ клеткам, которые транес))ормир\тот его в биохи­
801051161150
трические сигналы кости . В настоя­ мический сигнал благодаря интегринам бел­
щее время рассматривается несколько гипотез кам, при помощи которых неактивные ехтео-
2а9712!1}
возникновения подобных сигналов. блаеты прикоплены к матриксу ксхти *.
1. Приложение внешних сил приводит- к сжатию Помимо механического напряжения физио­
и растяжению структурных элементов кости, л о г и ч е с к а я регенерация кости регулируется
что вызывает ны'зоэ.тектрический эффект. 11од большим количеством системных и локальных
действием нагрузок при деформации костной биохимических факторов: гормонами и факто­
структурной единицы, например, трабекулы, рами роста, к которым неактивные остеобласты
вогнутая поверхность подвергается макси­ имеют специфические биохимические рецепто-
мальному сжатию и приобретает отрицатель­ рЬ]яг5<;л17Л()Г><

ный заряд, в то время как противоположная Физиологическая регенерация кости проис­


сторона (максимальное растяжение) поло­ ходит посредством оппозиционного механиз­
жительный. При этом отрицательно заряжен­ ма. Суть его заключается в следующем: рост и
ная поверхность кости привлекает неактив­ регенерация костной гкаии может иметь место
ные остеобласты и активирует их деятель­ только на предварительно резорбированной но-
72 ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

61
верхности. Объясняется это тем, что костный в день, и процесс длится примерно 10 дней .
матрикс кальцин и руетея почти сразу по мере Затем происходит заполнение образовавшегося
образования, и кость лишена возможности раз­ дефекта остеобластами с последующей минера­
31
виваться изнутри . лизацией органического матрикеа (рис. 3-16).
Поэтому после инициирования структурной Оетеогенез, в основе которого лежит оппозици­
перестройки происходит полное или частичное онный механизм роста кости, обеспечивающий
разрушение остеокластами структурных единиц развитие и обновление КОСТНОГО матрикеа, на­
1Ж]: 7лг
кости. Глубина резорбции составляет до 100 мкм зывается оапе<)кош)у}<цшп\' > *.

Рис. 3-16. Схема физиологической pet операции кош и


ГЛАВА 3. БИОЛОГИЯ КОСТИ

43
У взрех*лого человека обновление одной струк­ течение года и даже более длительное время .
!2
турной единицы занимает от 3-х до 6 мее. \ по­ Только после приложения функциональной на­
сле чего наступает фаза иеже)я, которая может грузки она может перестроиться в пластинчатую
7 7
длиться до 25 лет ". В норме процесс перестрой­ костную ткань *. Регенерация кости вторичным
ки кости происходит таким образом, что при натяжением происходит в том случае, когда вели-
резорбции и удалении костной ткани из одной чина дефекта между ее структурными единицами
77
структурной единицы наблюдается образова­ превышает 0.2-0,6 мм , а также, когда глубина
ние новой кости в другой (расположенной на некроза костной ткани по краям повреждения со­
Ш'больнюм отдалении) или той же структурной ставляет более 0.5 m m 7 ! ! : s 2 .
22
единице . В результате репаративной регенерации ме>-
Разрушение и созидание в костной ткани жет образоваться и изначально зрелая, высоко­
тесно связаны между собой. Однако на разных минерализованная пластинчатая костная ткань.
поверхностях кости эти процессы имеют неоди­ Механизм такой регенерации, которую можно
наковый бадане. Так, на внешней (периоеталь- охарактеризовать как заживление первичным
ной) поверхности в течение всей жизни баланс натяжением, заключается в следующем. После
положительный, т.е. созидание доминирует над пролиферации в область дефекта ехтеюгенные
разрушением. В компактном слое оба процес­ клетки дифференцируются в остеобласты, ко­
са уравновешены. В губчатом слое (особенно торые своими отростками соединяются с жизне­
после 5 0 лет) преобладает резорбция, что при­ способными оетеоцитами структурных единиц
водит к увеличению объема костно-мозговых кости. Таким образом, остеобласты являются
нрехтранетв и истончению компактного слоя с своего рода мостом между жизнеспособными
83 ш
внутренней стороны - . оетеоцитами (рис. 3-18). Затем происходит син­
тез остеоида и его минерализация, для которой
характерно образование в первую очередь кри­
3.3.3. Заживление кости первичным
сталлов фосфорнокислого кальция, метаболи­
и вторичным натяжением (iT
чески более активного, чем гидрокеиаиатит** .
69 169
Образующаяся через 14 30 дней в зоне де­ Образуется своего рода костный рубец - . Ги­
фекта частично минерализованная ткань, ор­ стологическая картина такого варианта зажив­
ганической основой которой являются волок­ ления кехтной ткани была описана еще в 1875 г.
на коллагена, а клеточный состав представлен немецким гистологом V. von Elmer, который
оетеоцитами, остеобластами, хондро- и фибро- определил плотный минерализованный матрикс
бластамн. служит первичной и переходной суб­ на границе «старой-» и вновь образованной кост­
станцией для создания в дальнейшем пластинча­ ной ткани как «линию цементирования». Позд­
той костной ткани. Такой процесс регенерации, нее II. Willinegger. S. Реггей и R. Sehenk (1971)
завершающийся формированием костной «мо­ назвали первичное заживление закрытых пере­
золи», есть не что иное, как заживление кости ломов и трещин костей «контактным». Первич­
вторичным натяжением (рис. 3-17). ное заживление кехтных дефектов является ре­
зультатом прямого или кештактного остеогенеза
Преобразование костной мозоли в пластинча­
(т.е. без промежуточной стадии формирования
тую костную ткань пренн'хюдит полностью в тече­
грубоволокнистой, хрящевой или фиброзной
ние 8 12 нем. под воздействием функциональной
тканей). Сращение кости при атом происходит
нагрузки на кость или частично при ее отсутствии
35 717Н дехтаточш) быстро, всего за 7- 11 дней, и с пол­
(снижении интенсивности) . В результате
ным восстановлением пластинчатой структуры
этой начальной структурной перестройки про­ 111766 77
кехтной ткани - . В последние десятилетия
исходит обновление около п о л ш и н ы остеонов
123 ш возможность заживления кости первичным на­
н трабекул ' . Остальная часть грубоволок­
тяжением с образованием между структурны­
нистой кехтной ткани при отсутствии фунКШШ-
ми е д и н и ц а м и л и н и й ц е м е н т и р о в а н и я была
налыюй нагрузки может оставаться таковой в
74 I ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

Рис. 3-17. Схема репаративной регенерации кости с образованием грубоволокнистой костной ткани в зоне дефекта
(заживление вторичным натяжением)
ГЛАВА 3. БИОЛОГИЯ КОСТИ

Рис. 3-18. Схема регенерации кости с образованием линии цементирования (заживление первичным натяжением)

подтверждена экспериментальными исследо­ При заживлении первичным натяжением ли­


ваниями in Tiro и in ritromiV'". При этом бы.то нии цементирования сохраняются длительное
установлено, что заживление первичным натя­ время, иногда несколько лет. Постепенно кри­
жением возможно тогда, когда глубина некроза сталлы фосфорнокислого кальция замещаются
граничащих с зоной повреждения краев кости кристаллами гидроксиапатнта в процессе мо­
менее 0.5 мм, а величина дефекта между ними дификации минерального компонента костного
71 77 матрикеа'*
менее 0,2 мм - .
76 ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

3.4. ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ остеогечн'з. приводя к преобладанию резорбции


ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ и истончению костных структур.
КОСТИ Дефицит витамина С отрицательно влияет на
синтез коллагена остеобластами. При С-авита-
Биохимические процессы в костной ткани минозе в зонах структурной перестройки кости
строго сбалансированы, контролируются и ре­ усиливаются процессы резорбции и замедляется
9 5:ш) т
гулируются эндокринной системой - . оетеогенез.
Одним из главных регуляторов минераль­ Витамин I) обеспечивает нормальный каль-
ного обмена в организме является гормон пара- цпй-е})оее|)орный обмен и минерализацию кости,
щитовидных желез паратгормон. Основная Его дефицит нарушает минерализацию, а избы­
его функция контроль содержания кальция в ток - активирует резорбцию ш е т и .
крови. Падение его уровня вызывает увеличение
выработки иаратгормона, который активирует 3.5. РЕАКЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ
остеок'тстическую резорбцию и ингибирует син­
3 НА Ф У Н К Ц И О Н А Л Ь Н У Ю
тез коллагена остеобластами'- Щ
НАГРУЗКУ
Гормон щитовидной железы катьцитонин —
тормозит остеокластичеекую резорбцию. При Согласно трансс^юрмациошюму закону Воль­
гипотиреозе наблюдается снижение клеточной ера любое изменение функции влечет за собой
активности кости. Гипертиреоз потенцирует анатомические и структурные перестройки орга­
функцию как остеобластов, гак и остеокластов нов и тканей, Таким образом, функция онрс'де.тяст
на зндоеталыюй поверхности. Однако процессы форму, строение кехтного органа и его архитек­
резорбции при атом преобладают, что вызывает тонику.
7 23
«губчатость» компактного слоя - .
Кортикостероидные гормоны коры надпо­ 3 . 5 . 1 . Увеличение
чечников оказывают на обмен веществ костной функциональной нагрузки
ткани выраженное катаболическое воздействие,
замедляют образование остеобластов и син­ Повышение функциональной нагрузки опти­
7 23 30
тез коллагена - - . мизирует величину енюзлектрических потенци­
Соматотронный гормон передней доли гипо­ алов кости, усиливает гидродинамическое вли­
физа стимулирует рост костей до полового со­ яние упругих деформаций структурных единиц
з р е в а н и я . В дальнейшем этот гормон может кости на микроциркуляцию и грсфижу тканей
82 105 150 161
активировать оетеогенез на периостальной по­ эндоста ' - * . Статико-динамичеекие на­
22 30
верхности - . грузки на кость обычно сопровождаются ак­
Половые гормоны (эстрогены и андрогены) тивацией нерпе)- и зндостального образования
28
способствуют созреванию и росту кости. Эстроге­ кекти . Структурная перестройка кости при
ны повышаютактивдость остеобластов и ускоря­ увеличении функциональной нагрузки является
ют минерализацию остеоида. Андрогены оказы­ компенсаторным остеогенезом; если повышен­
1
вают общее анаболическое действие на организм, ная нагрузка на кость чередуется с дехтаточным
тормозят резорбцию кости и служат катализато­ отдыхом, она успевает перестроиться и приспо­
22 1
ром минерализации'- . собиться к новым уе.'ювиям -''.
Кроме гормонов на регуляцию остеогенеза Однако кость, как и любой другой орган чело­
оказывают непосредственное влияние витами­ веческого организма, имеет максимальный пре­
922
ны . дел своих функциональных возможностей. При
Недостаток витамина Л нарушает процесс превышении допустимого уровня физической
минерализации кости. Кроме тоге), при Л-ави- нагрузки (более 3000 циклов микронапряжения
таминозе снижается выработка половых гормо- структурных единиц в день) элементы костной
нов. Хронический избыток витамина А тормозит ткани подвергаются перегрузочному напряже-
ГЛАВА 3. БИОЛОГИЯ КОСТИ

1и После с н и ж е н и я кровоснабжения первые


нию, в результате чего происходит резороция .
В моменты явного несоответствия величины признаки атрофии кости и остеоиороза могут
47
местной нагрузки анатомическому строению и отмечаться уже через 2 3 пел . При длитель­
степени развития структурных единиц кости ном снижении явления атрофии и остеоиороза
может начаться патологическая перестройка, становятся практически необратимыми, и на­
которая но своей сути является болезнью сры­ ступает регрессивная т р а н с ф о р м а ц и я кости,
ва, временной недостаточности, декомпенсации которая приводит к срыву жизнедеятельности
21 костной ткани, уменьшению прочности, дефор­
кости .
Ключевым фактором патологической пере­ мациям, переломам костных структур и даже
стройки является нарушение кровообращения самой кости при минимальных физических н<\-
218 50 931
и микроциркуляции в зоне чрезмерной физиче­ грузках - - "'.
ской нагрузки.
При увеличении нагрузки ускоряется обмен 3.5.3. Атрофия челюстей
веществ и происходит значительное усиление
кровотока в системе м и к р о ц и р к у л я ц и и . При Атрофия кости процесс, характеризующий­
атом в связи с недостаточно развитым компенса­ ся уменьшением объема, размеров и общей к<хт-
торным механизмом микроциркуляции костной ной массы костного органа (рис. 3-19).
ткани имеет место нарушение капиллярного кро­ Причиной атрофии могут быть не только па­
1 1Т
вообращения - . что приводит к снижению кро­ тологические состояния, но и естественные про­
воснабжения, агрегации эритроцитов, тромбозу цессы старения организма.
сосудов и острой ишемии в наиболее нагружен­ Созидание костей скелета человека происходит
ных участках кости. Вследствие последующей до 25 лет, затем приблизительно до К) лет кост­
резорбции костной ткани, а также дегенерации ная масса компактного слоя костей сохраняется
ее до уровня остеоида. лишенного минерального на том же уровне. После 40 лет происходит не­
компонента, происходят микропереломы трабе­ значительная убыль компактного слоя, около
0 149
кул и остеонов'' - . Начинается дезорганизация 0,3 0,4 % в год. Костная масса губчатого слоя на­
и рассасывание структурных единиц костной чинает уменьшаться с 25-30 лет у мужчин при­
ткани, в первую очередь трабекул, с образовани­ мерно на 1 % в год; у женщин — на 2 3"о в год. Та­
ем полостей, которые заполняются волокнистой ким образом, общая потеря костной массы к 70 го-
соединительной тканью. Вместе с тем костная
ткань, исчезая и оставляя на своем месте осте-
Верхняя челюсть
оид, сохраняет способность к обратному разви­
тию и восстановлению структурных единиц при
нормализации микроциркуляции и адекватной
21
инициации структурной перестройки .

3.5.2. Снижение
функциональной нагрузки

Уменьшение функциональной нагрузки вы­ нижняя челюсть


зывает снижение величины биоэлектрических
потенциалов и интенсивности кровообращения Рис. 3-19. Классификация степеней атрофии беззубых
челюстей по Lekholm и Zarb (1985):
кости, что ингибирует остеогенную потенцию и
Группа А интактный альвеолярный отросток, без признаков
активирует резорбцию костной ткани. Это при­ афофии: Группа В- незначительная резорбция края альве­
водит к уменьшению емкости микропирку.тятор- олярного отростка: Группа С — полная резорбция альвеоляр-
ною отростка до уровня базального отдела челюстей: Группа
ного русла с редукцией капиллярной сети и по­ D — начальная резорбция базальных отделов: Группа Е — зна­
2
вышением сосудистой проницаемости '*м&и» чительная резорбция базальных отделов челюстей
78 Ч А С Т Ы ! . ОСНОВЫ ТЕОРИИ

лам составляет 2 5 - 3 0 % компактного и 35—40% Системный остеопороз может быть обусловлен


30 п
губчатого слоя костей - *. Естественная убыль врожденным и приобретенным несовершенным
костной массы челюстей начинается с 25 лет** и остеогенезом. нарушением гомеостаза кальция,
проявляется снижением их высоты в среднем на гормональными изменениями, заболеваниями
1 11 3
0,1- 0,2 мм в год *- ' . Увеличение скорости атро­ желудочно-кишечного тракта, ятрогенными фак­
фии является патологией, вызванной андо- или торами, например, кортикостероидпой терапией.
зкзогенными факторами, нарушающими бадане Причинами остеопороза могут быть алкоголизм,
между резорбцией и остеогенезом в процессе курение, стресс, голодание, гиподинамия, несба­
структурной перестройки кости. Эндогенными лансированное питание, хроническая интокси­
факторами ускоренной атрофии челюсти (до кация, вызванная, например, множественным
0.4 мм в год) могут выступать изменение гор­ кариесом зубов, а также ревматоидный артрит,
монального фона и нарушение обмена веществ. специфические инфекционные заболевания (ле­
Экзогенными факторами служат: острые и хро­ пра, туберкулез, сифилис, актиномикоз), онко­
нические заболевания пародонта, нарушение ок­ логическая патология. Остеопороз чаще встреча­
клюзии и функциональные перегрузки пародон­ ется у пожилых людей, а также у женщин, осо­
та, адентия. нерациональное протезирование, ис­ бенно после родов, в период лактации и после
111,11Л1 22 30 1,
пользование съемных зубных протезов-' . менопаузы - '-'"\
Прогрессирующая атрофия при адентии мо­ При системном оетеопорозе изменения обыч­
жет привести не только к полному исчезнове­ но наблюдаются в позвоночнике, лучевых и бе­
22 30108
нию альвеолярных отростков, но и частичной дренных костях - . В костной ткани челю­
атрофии базальных отделов челюстей, что вы­ стей они не столь выражены и чаще имеют место
зывает значительные топографо-анатомические при старческом оетеопорозе и в период менопа­
1
изменения в полости рта и че.тюстно-.тицевой узы "-
области: формируется прогеничеекое соотноше­ Развитие костных структур челюстей под­
ние челюстей, изменяется соотношение альвео­ чинено преимущественно функциональной на­
лярных отростков в боковых отделах челюстей грузке при жевании, поэтому главной причиной
!01в!Н,Л( зии
(рис. 3-20)«.«.142 Приблизительно у 80 9 4 % остеопороза является адентия ' .
больных з н а ч и т е л ь н о у м е н ь ш а е т с я глубина Воспалительные и дистрофические процессы
или полностью отсутствует преддверие поло­ в народонте в большей степени вызывают атро­
1 7
сти рта '* . В 2 5 % случаев изменяется положе­ фию костной ткани альвеолярных отростков, чем
11
ние уздечек губ и языка' . остеопороз челюстей, поэтому связь между осте-
Выраженные морфологические сдвиги соз­ опорозом и патологией пародонта носит скорее
дают значительные трудности для лечения и обратный характер. Остеопороз челюстей, обу­
окклюзионной реабилитации пациентов с аден- словленный андо- или экзогенными факторами,
способствует развитию заболеваний пародонта,
которые, в свою очередь, усугубляют воспали­
3.5.4. Остеопороз тельные и дистрофические процесс],] в костной
1, и 1
ткани челюстей ' ' .
Оетеопороз - уменьшение количества кост­ Таким образом, оетеопороз челюстей это.
ной ткани в единице объема кости на 30 40% но как правило, регионарный оетеопороз. являю­
22 30 108
отношению к нормальным показателям - - . щийся следствием снижения функциональной
Остеопороз в большей мере является ответом нагрузки на костную ткань.
костной системы на различные акзо- и зндоген- Несмотря на то. что атрофия и остеопороз
ные факторы, чем самостоятельным заболева­ имеют целы]') ряд общих этиологических факто­
3
нием "- ров, дгиеко не во всех случаях атрофию сопро­
Существуют две основные формы остеопо­ вождает остеопороз. а атрофия кости является
роза — системный и местный (регионарный). остеопорозом. Объясняется это. в первую оче-
ГЛАВА 3. БИОЛОГИИ КОСТИ 79

Альвеолярный отросток нижней челюсти в области 44-1 о Резорбция значительной части альвеолярното отростка
зуба интактный, без признаков резорбции (i руппа А но нижней челюсти (группа С) и полная резорбция альве­
классификации Lekholm и Zarb, 1985). С противополож­ олярното отростка и базальното отдела в области верх­
ной стороны зуб отсутствует, имеется незначительная ней челюсти справа (группа Е)
резорбция гребня альвеолярного отростка (группа В)

Полная резорбция альвеолярного отростка верхней че­ Полная резорбция альвеолярного отоос I ка и базального
люсти справа (i руппа С) и полная резорбция альвеоляр­ отдела верхней челюсти. Полная резорбция альвеоляр­
ного отростка, а также начальная резорбция базальното ного отростка и значительной части базальното отдела
отдела нижней челюсти (группа D) нижней челюсти (группа Е)

Рис. 3-20. Типичные формы резорбции и атрофии участков челюстей после удаления зубов
(данные компьютерной томот рафии)
80 ЧАСТЬ И. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

Для систематизации типов архитектоники


костной ткани челюстей было предложено не­
сколько классификаций. Наиболее распростра­
ненная из них классификация по Lekhohn и
Zarb (1985) отражает основные фенотипы ар­
Рис. 3 - 2 1 . Классификация качества кости по Lekholm хитектоники тела и альвеолярных отростков че­
и Zarb (1985):
люстей и включает А класса качества кости. К со­
Класс I — костная ткань челюсти представлена почти полностью
гомогенным компактным слоем: Класс II — толстый компактный жалению, ватой классификации не отражено со­
слой окружав) высокоразвитый губчатый слой: Класс Ш — тон­ стояние остеоиороза челюстей. P. Fugazzolto и
кий компактный слой окружает высокоразвитый тубчатый слой:
Класс IV— тонкий компактный слой окружает губчатый слой с S.Wheeler в 1993 г. предложили отождествлять
малой плотностью трабекулярной сети IV класс качества кости по Lekhohn и Zarb с
остеопорозом. Но такой вариант архитектоники
кости может встречаться и при интактном жева­
редь. осооенноетыо архитектоники различных тельном аппарате, например в области моляров
отделов челюстей. и бугров верхней челюсти. В принципе он пред­
ставляет собой один из вариантов нормальной
архитектоники этих отделов верхней челюсти,
3.6. АРХИТЕКТОНИКА
а не патологию, которой является остеопороз.
ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ
Поэтому было бы целесообразно дифференци­
Архитектоника кости - это характеристика ровать остеопороз как отдельный фенотип ар­
организации и количественного соотношения хитектоники.
структурных элементов губчатого и компактно­ Д л я выделения фенотипов архитектоники
го слоен. кости необходимо принимать во внимание тот
Соотношение компактного и губчатого слоев факт, что структура и плотность кости опреде­
нижней и верхней челюстей неодинаково в раз­ ляются в первую очередь организацией трабе­
личных их частях. Так, по данным А.Т. Бусыги­ кул, так как активность обменных процессов в
на (1962), доля компактного слоя альвеолярно­ них почти в 8 раз превышает таковую в остеонах
25
го отростка нижней челюсти составляет 50,1%, компактного слоя . Поэтому в первую очередь
а г у б ч а т о г о - 19,9%. Альвеолярный отросток структурные сдвиги при нарушениях метабо­
верхней челюсти содержит 27-30 % компакт­ лизма mm изменении функциональной шпрузки
ного и 7 0 - 7 2 % губчатого слоя соответственно. происходят в губчатом слое. Имеет смысл вы­
Таким образом, приблизительное соотношение деление 6 основных фенотипов архитектоники
компактного и губчатого слоев альвеолярных челюстных костей, которые можно верифици­
отростков составляет 1:1 для Нижней и 1:3 для ровать по данным компьютерной томографии
верхней челюсти. (рис. 3-22). служащей одним из наиболее точных
Снижение функциональной нагрузки после методов диагностики остеоиороза и определения
10412Т
утраты зубов приводит к изменению архитек­ сл'руктуры костной ткани .
тоники челюстных костей за счет уменьшения Характеристика основных фенотипов архи­
плотности трабекулярной сети. Наиболее выра­ тектоники челюстей может выглядеть следую­
жено оно в боковых отделах челюстей, где губ­ щим образом:
чатый слой хорошо развит и прямо зависит от I тин костная ткань челюсти представлена
жевательной нагрузки, передаваемой через зуб­ практически полностью компактным смоем. Та­
ной орган на костную ткань. В меньшей степени кой тип архитектоники чаще встречается во фрон­
изменение архитектоники кости проявляется во тальном отделе нижней" челюсти, реже в (боковых
фронтальном отделе нижней челюсти, который ее отделах и во фронтальном отделе верхней че­
является симфизом и содержит в основном ком­ люсти. Данный тип архитектоники соответствует
пактный слой. I классу качества кскти но Lekhohn и Zarb и прак-
ГЛАВА 3. БИОЛОГИЯ КОСТИ 81

Рис. 3-22. Шесть фенотипов архитектоники костной ткани челюстей, верифицированных по изображениям.
полученным с помощью компьютерной томот рафии

6. .V623.
82 ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

деле и в области премоляров верхней челюсти,


реже в области моляров верхней челюсти и во
фронтальном отделе нижней челюсти. Данный
фенотип соответствует II классу по Lekholm и
Zarb.
III тип соотношение компактного и губча­
того слоев составляет 1:3. Толщина компактного
слоя при таком тине архитектоники обычно 2
3 мм. Губчатый слой представлен равномерной,
хорошо развитой сетью трабекул. однако они
тонкие и не формируют четко ориентированные
Рис. 3-23. Схема фенотипов архитектоники челюстных устои. Такой тип архитектоники чаще встречает­
костей и их регрессивной трансформации при адентии ся в области маляров нижней и верхней челю­
стей, реже во фронтальном отделе и в области
тически не подвержен остеопорозу при снижении бугров верхней челюсти, очень редко во фрон­
функциональной нагрузки (рис. 3-2.3). тальном отделе нижней челюсти. Соответствует
II тин соотношение компактного и губча­ III классу по Lekholm и Zarb.
того слоев составляет 1:1. Губчатый слой пред- IV тин соотношение компактного и почато­
славлен немногочисленными, но очень толстыми го слоев составляет 1:4 и более. Толщина компакт­
трабеку.тами: толщина компактного слоя 3- ного стоя — 1 2 мм. Губчатый слой представлен
5 мм и более. Такой тип архитектоники чаше рыхлой сетью тонких трабекул. Характерен для
встречается в области ш л и х и больших корен­ бугров и альвеолярного отростка в области моля­
ных аубов нижней челюсти, во фронтальном от- ров верхней челюсти, редко для области моляров

Рис. 3-24. Регрессивная трансформация (данные получены с помощью компьютерной томографии):


А — трансформация IV фенотипа архитектоники нижней челюсти в VI тин. Можно предположить, что у данного больного изначально
был III или IV тип архитектоники нижней челюсти. После удаления зубов (справа, где имеот место IV тип архитектоники, зубы были
удалены 2 года назад, слева — 5 лет назад) произошла per рессивная трансформация за счет атрофии и резорбции трабекул губча-
тог о слоя и истончение компактного слоя; Б — трансформация II и III типов архитектоники в V и VI типы. На верхней челюсти справа
и нижней челюсти слева, где архитектоника кости соответствует II типу, зубы были удалены за 3 мес. до компьютерной томографии.
На верхней челюсти слева зубы были удалены 1.5 года назад, а на нижней челюсти справа — 2 года назад
ГЛАВА 3. БИОЛОГИЯ КОСТИ 83

Рис. 3 - 2 5 . Д и а 1 рамма частоты регистрации остеопороза челюстей у различных групп больных адентией'

нижней челюсти. Практически не встречается во Регионарный остеопороз после утраты зубов


фронтальных отделах челюстей. Соответствует обусловлен рядом факторов:
IV классу по Lekholm и Zarb. 1. Отдел челюсти. Тип архитектоники кости
V тип - оетеопороз. развившийся в результа­ в значительной мере зависит от локализации де­
те регрессивной трансформации губчатого слоя фекта зубного ряда (рис. 3-25). Наиболее под­
кости, имевшей до атого Ш фенотип архитекто­ вержены регионарному остеопорозу боковые
ники. Толщина компактного слоя составляет 2 отделы верхней челюсти. Объясняется зто тем,
1 мм. Губчатый слой практически отсутствует. что альвеолярный отросток верхней челюсти в
VI тип результат регрессивной трансфор­ отделах, соответствующих жевательной группе
мации IV типа архитектоники (рис. 3-24). Тол- зубов, построен преимущественно из губчатого
шина компактного слоя составляет не более 1- вещества, и единственным элементом макро­
1.5 мм. Губчатый слой отсутствует* Данный тип структуры, способным выдерживать жевате.ть-
.может рассматриваться как декомпенсирован- ную нагрузку, являются стоики альвеол, которые
ный остеопороз, так как при т а ю ! организации образуют мощные устои. Посте удаления зубов
костная ткань челюсти не в состоянии адекватно происходит их резорбция, альвеолярный отро­
реагировать на функциональную нагрузку и ли­ сток атрофируется, остается только базальный
шена способности к структурной перестройке, отдел верхней челюсти, архитектоника которого
27 119
I IV фенотипы архитектоники являются ва­ не адаптирована к жевательной нагрузке - .
риантами нормальной структуры костной ткани 2. Продолжительность адентии, Существует
челюстей и могут встречаться как в области пра­ прямая зависимость между развитием регионар­
вильно функционирующих зубов, так и в участ­ ного остеопороза челюстей и продолжительнос­
ках, лишенных зубов. тью адентии. Более половины случаев регионар­
V VI тины архитектоники челюстей явля­ ного остеопороза костной ткани челюстей ре­
19
ется результатом резорбции и атрофии струк­ зультат адентии в течение двух и более лет .
турных е д и н и ц кости и представляют- собой 3. Съемное протезирование. Многочислен­
регионарный остеопороз как следствие адентии ные исследования подтверждают негативное воз­
(развивается, как правило, в боковых отделах че­ действие съемных зубных протезов на периост и
19 1
люстей более чем в 33 7 3 % случаев) . костную ткань челюстей вследствие нарушения
84 ЧАСТЬ I t ОСНОВЫ ТЕОРИИ

кровообращения в протезном ложе, утолщения ння. результатом которых является заживление


эластичного елоя и почти полной деградации кости первичным и вторичным натяжением, что
5 72 73л5!
остеогенного слоя надкостницы "'' - . определяется местными условиями (в первую оче­
\. Форма лицевого отдела черепа. При бра­ редь, кровсхчшбжением) и регулируется на систем­
хицефал и чес ком типе строения лицевого скеле­ ном уровне (гормонами, факторами роста и спе­
та имеется предрасположенность к развитию ре­ цифическими морфогенетичеекими белками).
гионарного остеоиороза челюстей при адентии. В основе процесса физиологической регене­
Данную зависимость можно объяснить особен­ рации кости лежит оппозиционный механизм
ностями функциональной перестройки зубоче- роста кости. Управление физиологической ре­
люетной системы у брахицефалов после удале­ генерацией костной ткани осуществляется за
-
ния зубов, что сопровождается более высокими счет эндокринной системы и внешней механи­
темпами атрофии кости, по сравнению с мезо- и ческой нагрузки на кость. При атом существует
119
долихоцефалами . определенный уровень механического напряже­
5. Пол. Регионарный остеопороз беззубых от­ ния, который является физиологическим для
делов челюстей у женщин встречается чаще структурных единиц кости. Он обеспечивает
3 5 % случаев (у мужчин - 2 6 % ) . Это объясня­ управляющее воздействие и является основой
ется тем, что плотность костной ткани челюстей жизнедеятельности костной ткани и костного
у женщин меньше, чем у мужчин. Кроме того, у органа. Уменьшение механического напряжения
женщин происходит значительная потеря кост­ в костной ткани вызывает ее атрофию и остео­
ной массы после родов, в период лактации и по­ пороз: увеличение приводит к срыву процесса
сле менопаузы. В большинстве случаев ( 6 4 % ) физиологической регенерации кости, в результа­
регионарный остеопороз челюстей наблюдается те чего происходит ее резорбция. Таким образом,
у женщин в возрасте от 40 до 50 лет. снижение и повышение механического напряже­
6. Возраст. Возраст оказывает не столь уж ния в костной ткани являются возмущающими
существенное влияние на тин архитектоники че­ воздействиями, которые могут инициировать
люстных костей. Вместе с тем заметна тенденция необратимые патологические изменения в кост­
к снижению плотности кости с возрастом, что со­ ном органе и привести к его регрессивной транс­
ответствует исследованиям, свидетельствующим формации.
об уменьшении костной массы скелета человека
ниЛ0К
с возраетом . ЛИТЕРАТУРА
7. Тин телосложения. Ill IV типы архитек­
тоники кости чаще наблюдаются у гиностени- 1. Лннус ,')..'). О патологической и компенсаторной
перестройке при перегрузке. В ки; Актуальные во­
ков. что подтверждает наличие предрасположен­
просы спортивной медицины и лечебной физкуль­
ности к остеопорозу у лиц с хрупким телосло­ туры. Таллин, 1971. С. 5В 58.
5
жением'- . 2. Бачу И.С.. Лавршпена Г.П., Оноприенко Г.Л. Функ­
циональная внутрикоет пая микроцирку.тяиия.
Кишинев. 1981." 198 с.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 3. Бусыгин Л.Т. Строение челюстных костей. Таш­
кент: Медгиз УэССР, 1962. 108 с.
Костная ткань представляет собой постоян­
1. Ганрилон К.И. Иротез и проченное ложе. М.: Ме­
но развивающуюся и обновляющуюся открытую дицина. 1979. С. 166 173.
систему организма, имеющую комбинированный 5. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая сто­
тин связей и управ.тения. Компенсирующее регу­ матология. - М.: Медицина. 1981 С. 322 399.
лирование и управление по принципу обратной 6. Дыскин К.А., Бе.т.тендир Э.Н., Пат.тае Н.М.. Леви-
связи в костной системе проявляется в форме тес 3.J1. Изменения микроцирку.шторного русла
компактного вещества костей при местном меха­
репаративной и физиологической регенерации.
ническом давлении, гравитационных перегрузках
В основе репаративной регенерации кости ле­ и гипокинезии Архив анатомии, гистологии и
жат два процесса: остеоиндукция и остеокондук- эмбриологии. 1976.- ,\1> 1. С, Ш 53.
Глава 4

Имплантационные материалы

В специальной литературе при обозначении


материалов, применяемых для изготовления
имплантатов, используются два термина био­
Биологические материалы, применяемые ДЛЯ
реконструкции костной ткани, могут обладать
остеоиндуктивными свойствами (способностью
материалы и биосовместимые материалы. вызывать остеогенез) или остеокондуктивными
Однако, если «био». являясь первой составной (обеспечивать продвижение фронта остеогонеза
частью сложных слов, соответствует но значению по поверхности материала).
слову «биологический», то термин «биоматери­ Материалом, имеющим одновременно те и
ал* означает, что зтот материал имеет биологи­ другие свойства, можно считать только ауто-
ческое происхождение. трансилантаты кости. Костные аутотраненлаптэ­
Поэтому биоматериалами следует называть ты содержат не только генетически идентичные
материалы, и м е ю щ и е б и о л о г и ч е с к о е проис­ костные морфогенетическне белки, остеогенные
хождение и применяемые в хирургии для вос­ клетки и остеоциты, вызывающие остеоиндук-
становления целостности тканей и ф у н к ц и и цию, но и костный матрикс, обеспечивающий
1Г>!Г> 991 ул
органов. оетеокопдуктшю .
Имея биологическое происхождение, биома­ Остальным известным на сегодняшний день
териалы являются, по сути, трансплантатами и биологическим материалам присуще только одно
поэтому не могут рассматриваться как материа­ из этих свойств (табл. 1-1).
лы для изготовления имплантатов. Имеете с тем. I laiipiiMej), оетеоиндуктивные свойства имеют
эти материалы достаточно широко применяются обогащенная Т]юмбоцитами плазма крови, содер­
в дентальной имплантологии. Поэтому краткое жащая высокую концентрацию остеоиндуктив-
описание и оценка их биологических свойств ных белков (PDGF, TGF-p* и IGF-I), а также пре­
представляется вполне уместными. параты, содержащие костные морфогенетическне
51 ilTI м |:и 1Г>0
белки -" - .
Остеокондуктивными свойствами обладают
4 . 1 . БИОМАТЕРИАЛЫ 83 16 1
костные гомо- и гетеротраисплантаты * ** ^.
Основное назначение биоматериалов при им­ Оетеоиндуктивные свойства они утрачивают ча­
плантации — управление процессами остео-iene- стично или полностью в щюцееееобработки и сте­
3 л
за и создание адекватных анатомических условий рилизации ' \ К<кл\юкондуктивным материалам
для имплантации. биологического происхождения следует отнести
92 ЧАСТЬ И. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

Таблица 4-1
Биологические материалы, применяемые в хирургической стоматологии и имплантологии

некоторые ка.тьшш-карбонатные и кальций-фое- пользуются в качестве оетеон.таетических мате-


фатные материалы, коллаген и производные про­ 127 131 144 1 16
риалов^ - ' * ^- !.
теинов эмалевого матрикеа аубов (,')мдогейн ). Получаемые путем химическою или терми­
-
Для получения биологических ка. п>ций-карбо­ ческого удаления органических веществ из КОСТ­
натных материалов используют натуральные ко­ НОЙ ткани животных биоактивные материалы
раллы, а кальций-фосфатных кости животных. содержат комбинацию фосфатов кальция и ги­
1, 1 5 , т
Получаемый из кораллов материал представ­ дроксиапатита . Наиболее известны из них
ляет собой поликристатличеекую керамику, осно­ Bio-Oss и OsteoGral' X .
ву которой составляет кристалличеекий карбо­ Коллаген может применяться как нативный
51 72,10 132
нат кальция арагонит * ** . Химический материал (трансплантаты твердой мозговой обо­
состав этого материала представлен преиму­ лочки, брюшины или перикарда), так и в пере­
щественно соединением CaCCL (до 98%) и не­ работанном виде (мембраны, гидрокеиапатитно-
1 ;, :i(,ir,;!
значительным количеством Р. Ха. К, Mg, К Си, ко.т.тагеновыо блоки и губка) " .
/ п . 1-е. Xi, Со. Сг и РЬ (в совокупности не более Эмдогейн® препарат, основу которого со­
2 " п у н . 12Т Наиболее известные и клинически ставляют производные белков матрикеа зубной
апробированные материалы на основе кораллов эмали. Эта группа протеинов отвечает за раз­
выпускаются под торговыми марками BioCoral витие матрикеа эмали зубов, нериодонтальной
и lnterpore200 . которые достаточно широко ис­ связки и костной ткани альвеол. Препарат об-
ГЛАВА 4. ИМ11ЛАНТАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ 93

ладаст остеокондуктивными свойствами. При­ 4 . 2 . 1 . Биоактивные материалы


меняется для пластики костных карманов при
ш
заболеваниях п а р о д о н т а . Биоактивные небпологическне материалы -
:->то материалы, которые включаются в ионный
4.2. БИОСОВМЕСТИМЫЕ обмен и метаболизм костного матрикеа и частич­
но или полностью замещаются костной тканью в
МАТЕРИАЛЫ
процессе ее регенерации.
Согласно определению \Y. \\ agner биосовме­ Характерной особенностью зтих материалов
стимые материалы это материалы, имеющие является полная либо частичная их деградация
топологическое происхождение и применяемые (рассасывание) со временем и замещение нор­
59
в медицине для достижения взаимодействия С мальной костной тканью'- .
биологической системой. Биоактивными материалами являются каль­
Ьиосовместимым с костной тканью может ций-фосфатные соединения, сульфат кальция,
считаться материал, который в достаточной сте­ биоетекло и материалы на основе некоторых вы­
пени инертен относительно остеоиндукции и сокомолекулярных полимеров.
активен относительно остеокондукции. Ка."П1Ний-ф<х'фа'шыоматериа/ы (грикадьций-
Объяснить это положение можно следующим фосфат и гидроксиапатит) получают не только
образом. Остеоипдуктивными свойствами обла­ из биологического сырья, но и методами химиче­
104,145
дают только специфические бе.тки-остеоиидук- ского осаждения, синтеза или спекания .
140 ш
торы \ Позтому подобные свойства присущи Являясь аналогом г.тавного компонента ми­
только биологическим материалам и препара­ неральной основы кости, гидроксиапатит обла­
там, содержащим эти белки и специфические дает выраженными остеокондуктивными свой­
факторы роста. ствами, обеспечивает адгезию белков и клеток
Пебиологические материалы не могут вы­ костной ткани, активно включается в ионный
звать зкепрессию генов, отвечающих за митоз и обмен и метаболизм костного матрикеа. поддер­
дифференциацию остеогенных клеток в остео­ живает ионные и кова.тентные связи с минера-
бласты, и следовательно, любая активность зтих лами кости Шбсшм&ш ('отдавая оптимальные
материалов но отношению к геному стволовых условия для остеокондукции. гидроксиапатит в
мезенхимальных клеток скорее всего будет ока­ то же время подвергается остеок.таетичоскон ре­
зывать неадекватное или негативное возденет вне зорбции, растворяется в жидкой среде и расса­
и :, 1в5
на процесс остеоиндукции. сывается в течение 6 10 мес. * ; причем его
Исходя из вышесказанного, материал имплан­ резорбция в губчатом слое кости происходит
1 1
тата. с одной стороны, не должен воздействовать быстрее, чем в компактном - . В клинической
на геном клеток организма, ингибировать бе.т- практике применяется и нераесасывающийея ги­
ки-остеоиндукторы. угнетать митоз остеогенных дроксиапатит. который представляет собой ком­
клеток, а в дальнейшем деятельность остеобла­ позиционный гидроксиапати т зю-керамический
стов и остеоцитов. С другой стороны, поверх­ материал в виде блоков или крупных гранул,
ность материала должна обеспечивать адсорбцию полученных при спекании. Этот материал под­
белков и адгезию клеток, органического и мине­ вергается частичной резорбции, причем отдель­
рального компонентов костного матрикеа. а так­ ные гранулы или фрагменты блоков, инкорпо­
же его физико-химическую связь с поверхшхтыо рированные вновь образованной костью, могут
12>7
имплантата. сохраняться на протяжении 3-5 лет .
С точки зрения активности но отношению к Т р и к а л ь ц н й ф о с ф а т не я в л я е т с я аналогом
остеокондукции и взаимодействию с костным аморфных кальций-фосфатных соединений ми­
матрикеом V. Stninz (1984) и J. Osborn (1985) неральной части костного матрикеа. Вместе с
разделили биосовместимые материалы на био­ тем. этот материал метаболически достаточно
активные, биоинертные и биотолерантные. активен. In vivo большая его часть транеформи-
94 ЧАСТЬ И. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

руется в гидроксиапатит. а .оставшаяся часть рас­ 4.2.2. Биоинертные материалы


92 1 1
творяется - " .
Сульфат кальция, или « П а р и ж с к и й пла­ К этой группе относятся материалы, поверх­
стырь» один из первых биосовместимых осте- ность которых может обеспечить физико-хими­
оилаетичееких материалов. Впервые был ис­ ческую связь с костным матрикеом. но при атом
пользован Dreesman в 1892 г. для заполнения практически не включающиеся в метаболизм
костных дефектов. Этот материал обладает осте­ КОСТНОЙ ткани и не подвергающиеся деградации
окондуктивными свойствами, хорошо перено­ на протяжении всего периода взаимодействия с
сится тканями, резорбируетея в течение месяца окружающими тканями.
0 1 ш
с замещением костной тканью - '"' . Сульфат Биоинертные материалы или их новерх-ноеть
кальция широко используется в оториноларин­ являются простейшей по химическому составу
1 ,21
гологии, ортопедии и травматологии" ' . Может керамикой, имеющей обычные ионные связи.
применяться при операции синус-лифт, а также Основу ее составляют оксиды, представляющие
хирургическом лечении заболеваний иародонта собой химическое соединение металла и кисло­
1 1
в качестве оетеоплаетичеекого материала'' '- рода,
Стекло неорганический твердый материал, Наиболее известной керамикой из группы
состоящий из трех основных химических соеди­ биоинертных материалов является алюмоокеид-
нений; SiO,, CaCOU и NajCGL К биосовмести­ ная (Л120,^). Внутри костные имлантаты. изготав­
мым относятся стекла, в состав которых входят: ливаемые из оксида алюминия, имеют поли- и
5 Ю 3 или SiO„ (30 4 5 % ) , Р,()- или Р 2 0 2 ( 6 % ) ,
15 22 96 монокристаллическую структуру. А.помооксид-
Са() (15 25%) и Ха 2 () (около 25 %) - - . Раз­
ная керамика с поликристаллической структу­
новидностью биосовместимого стекла являются
рой имеет белый цвет: монокристал.тичеекая
некоторые виды сита.т.тов. С физической точки
прозрачна, по химическому составу и структуре
Зрения еиталл это закристаллизованное стек­ 100
идентична сапфиру -Щ
ло. Биосовмеетимые ситаллы имеют схожий хи­
Л.тюмооксидная керамика имеет выражен­
мический состав со стеклом, но кроме S i ( ) r Р2<Х,
ный отрицательный заряд поверхности за счет
Са() и Na 2 () могут содержать еще ряд соедине­ 2
ний: C a ( P 0 3 ) 2 , MgO, А1203, Ъ\р. и ТЩ радикалов ионов О . что связывает молекулы
эндогенных протеинов и может обеспечить фи­
Биологическая активность биосовместимых
зико-химическую связь костного матрикеа с по­
стекол и ситаллов проявляется за счет хими­ 8 110 иг,лш
верхностью материала - .
ческой деградации (растворимости) в жидких
биологических средах поверхности зтих мате­ К биоинертным металлам относятся гитан и
риалов. В результате па поверхность выходят некоторые его сплавы, а также цирконий.
ионы кальция и соединения фосфора, способ­ Титан легкий, прочный металл, обладаю­
ствующие образованию на поверхности матери­ щий высокой устойчивостью к коррозии, Титан
ала кристаллов апатитов, которые формируют имеет небольшой коэффициент теплопроводно­
680
центры минерализации остеоида и обеспечивают сти и немагнитен . Широко распространен в
физико-химическую связь матрикеа кости с по­ природе и составляет 0,41 "о массы земной коры.
8
верхностью материала-*& **®, Титан содержится практически во всех камнях,
Биоактивные полимеры молочной и ЛИМОН­ песке, глине и других грунтах, а также в воде и
НОЙ кислот применяются в качестве рассасыва­ метеоритах. В незначительных количествах он
1 5 1 >s находится во всех живых организмах и расте­
ющихся барьерных мембран - - . К подобным
7
полимерам также относятся композиционные ниях - Щ
материалы на основе высокомолекулярного по­ Химическое соединение в виде оксида гита­
лиэтилена с минеральными наполнителями на было открыто в 1791 г. английским геологом
гпдроксиапатитом или гидрокендом кальция, \V. (ieorg, а в 1795 г. немецкий химик М.Н. Klat-
применяемые для остеопластики дефектов и на­ proth выделил титан как химический элемент.
u,Mi91( s
ращивания костной ткани '. Спустя сто лет титан стал доступен для иромыш-
96 I Ч А С Т Ы ! . О С Н О В Ы ТЕОРИИ

Таблица 4-4
Химический состав некоторых биотолерантных сплавов

1
Марка стали в о о о т с к ч к н и со стандартом Немецкою lines и v\ га Ставдйфтда (DIM).

68
районах океанов и некоторых озер . В живых Сплавы па основе кобальта содержат до 25
7
организмах цирконий не содержится . Ш% хрома, л 7 % молибдена и незначительное
Цирконий очень прочный материал. Обладает ко. шчество других металлов. Кобальтохромовый
способностью поглощать кислород, азот и водо­ сплав применяют при изготовлении субперио-
род. При 800 °С в присутствии кислорода обра­ стальных имплантатов и металлического бази­
зует стойкое керамическое соединение - оксид са цельнолитых конструктив зубных протезов,
циркония (2гО„). При комнатной температуре опирающихся на имплантаты.
на поверхности этого металла образуется слой Нержавеющая сталь сплав на основе желе­
1
оксида и нитрида, который обеспечивает его вы­ за с высоким содержанием хрома, также включа­
63
сокую устойчивость к коррозии . ющий некоторые другие химические элементы.
В течение последних 50 .чет ц и р к о н и й ис­ Кроме металлов к биотолерантным матери­
пользуется в (Х'новном в ядерной энергетике как алам можно отнести биологически стабильные,
1
структурный материал для реакторов®. не подвергающиеся гидролизу и не обладающие
Ряд авторов изучал возможность применения выраженными токсическими и канцерогенными
159
этого металла в медицинской практике, была до­ свойствами полимеры . В клинической прак­
казана его биологическая совместимость с кост­ тике нашли применение полимеры со сверхвы­
ной тканью и возможность использования цир­ соким молекулярным весом (полизтилеи. по­
2
коний-оксидной керамики и технически чисто­ липропилен и тефлон) *". И стоматологической
го циркония для изготовления внутрикостных практике широко используется политетрахлор-
11 2л ( ,г 11:
имп-тантатов ' '"- '' '. Однако биологические зтилен, из которого изготавливают нерассаеы-
свойства этого металла н его сплавов пока еще вающиеся барьерные мембраны, используемые
недостаточно изучены. для направленной регенерации кости при им-
15 Z s m 7 i
илантации .
4 . 2 . 3 . Биотолерантные материалы

Биотолерантные материалы - материалы, 4.3. ТРЕБОВАНИЯ,


которые способны обеспечить адсорбцию белков ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ
на своей поверхности, но не обладающие осте­ К МАТЕРИАЛАМ Д Л Я
окондуктивными свойствами* Поэтому при их ВНУТРИКОСТНЫХ
использовании физико-химическая связь между ИМПЛАНТАТОВ
поверхностью имилантата и костным матрик-
сом, как правило, не образуется, что приводит к Материал для внутрикоетного имп.тантата
формированию соединительнотканной капсулы может считаться биосовместимым, если на его
1
вокруг имилантата >'\ поверхности происходит формирование кост­
К биото.терантным материалам относятся спла­ ной ткани и создается интерфейс, способный к
вы на основе кобальта и некоторые виды нержа­ адекватному распределению функциональной
5182
веющей стали (табл. 4-4). нагрузки на окружающие имплантат ткани' .
ГЛАВА 4. ИМНЛАНТАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ 97

Исходя из этого определения, материал, при­ водит к ослаблению взаимного притяжения по­
годный для изготовления внутрикостных им­ ложительно и отрицательно заряженных ионов,
плантатов. должен обладать определенными фи­ что вызывает распад части молекул растворя­
зико-химическими, биологическими, биохимиче­ емого вещества на ионы. Соотношение между
скими и биомеханическими свойствами. чистом распавшихся па ионы молекул и общим
количеством молекул вещества называется сте­
7 21
пенью диссоциации ' .
4.3.1. Физико-химические свойства
Таблица 4-$
имплантационных материалов
Сроки биологической деградации
С физико-химической точки зрения материал биоактивных материалов
имп.тантата не должен:
• растворяться;
• подвергаться коррозии и структурным изме­
нениям в жидких средах организма, а также
остеокластичеекой резорбции или иной де­
градации, связанной с жизнедеятельностью
клеток организма:
• вызывать нежелательные электрохимические
процессы в тканях и на поверхности раздела
имплантат окружающие ткани 12*

Растворимость и деградация материалов


Растворимость кальций-фосфатных соеди­
нений, как и других биоактивных материалов,
9 4
очень мала и составляет 1,0 х 10 моль/дм- .
Еще меньшей растворимостью обладают стекло
7
и еиталлы Однако биоактивные материалы
подвергаются остеокластичеекой резорбции и,
таким образом, являются биодеградируемыми
(табл. 1-5).
Биоинертные и биотолерантные материалы
можно считать практически нерастворимыми.
Например, растворимость поверхностного ок­ Стеиень диссоциации и коррозия, под шторой
сидного слоя титана в физиологическом раство­ подразумевается разрушение или растворение
21
ре составляет всего 0.043 им вдень '. Кроме того, вещества иод химическим воздействием внешней
эти материалы не подвергаются остеокластиче­ среды или жидкости, являются одним из основ­
екой резорбции и поэтому являются небиодегра- ных показателей пригодности того или иного ма­
дируемыми. териала для изготовления имплантатов.
Кроме растворимости любой материал в той Известно, что на поверхности некоторых ме­
или иной степени подвержен! диссоциации — таллов, например, алюминия, титана и хрома,
распаду молекул в жидкой среде на ионы (атомы образуется оксидная пленка, предупреждающая
и молекулы, потерявшие или присоединившие их коррозию. Однако в жидких средах на поверх­
электроны). ности алюминия и кобальта она утрачивает свои
Суть диссоциации как физико-химического защитные свойства и подвергается электрохими­
2 Ы)
процесса заключается во взаимодействии моле­ ческой коррозии .
кул материала и растворителя (например, воды, Коррозийная устойчивость зависит также от
тканевой жидкости или слюны), которое при­ того, насколько быстро может восстановиться

7. 3-623.
98 i ЧАСТЬ И. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

оксидный слой. Если он легко разрушается и Считается, что резко выраженный отрицатель­
медленно восстанавливается* то коррозийная ный потенциал поверхности имнлантационно-
2
устойчивость металла очень низка . го материала негативно влияет на окружающие
Оксидная пленка на поверхности титана об­ ткани. При разнице потенциалов между поверх­
ладает способностью к самоорганизации, т.е. на ностью имплантата и окружающими тканями
поверхности титана самопроизвольно создается 100 мВ могут возникать патологические изме­
1 1
сплошной оксидный слой, к о т о р а я увеличива­ нения - .
ется до определенной толщины. Затем образо­ Таблица -7-6'
вание оксидного слоя прекращается. В течение Стандартные электродные потенциалы
I мс на поверхности титана возникает оксидный некоторых металлов
слой толщиной около 0.001 мкм. В течение 1 мин
его толщина увеличивается до 0,01 мкм. При бо­
лее длительном нахождении на воздухе толщина
оксидной пленки может достигать 0,2 мкм, об­
разуя двойной слой оксида гитана, представлен­
ный 'ПО,. 'ПО и Ц р ^ т ш
В соответствии с Европейским стандартом
(EN ISO 8891, 1995). коррозия материала, при­
годного для изготовления имплантатов, долж­
2 :
на быть менее 14,3 мкг. см в день . Согласно
тестам, проведенным S.G. Steinemann. корро­
4.3.2. Биологические свойства
зия кобальтохромовых сплавов составляет 20
имплантационных материалов
26 мкг ем - в день а титана и его сплавов —-
2
II мкг см в день К С биологической точки зрения материал им­
плантата, его химические элементы, а также воз­
Электрохимические эффекты можные продукты, образующиеся при его взаимо­
имплаптационных материалов действии с биологической системой, не должны:
Диссоциация вызывает электрохимическую • вызывать патологических изменений в окру­
реакцию, в результате чего поверхность металла жающих тканях во время их регенерации;
приобретает определенный потенциал, который • нарушать гомеоетаз организма, жизнедеяте.ть-
называется стандартным электродным потен- ностьорганов и тканей в течение всего периода
г> 2лт ]
цналом "\ Его величина является одной функционирования:
па электрохимических характеристик материала • оказывать токсического, канцерогенного и
(табл. 4-6). Чем выше отрицательное значение аллергического воздействия на ткани и орга­
стандартного электродного потенциала метал­ низм в целом.
ла, тем больше его растворимость и реакционная Диссоциация приводит к д и ф ф у з и и попов
2
способность . материала имплантата, что, естественно, оказы­
В результате приобретения металлом потен­ вает влияние на процессы жизнедеятельности
циала между ним и окружающей средой, являю­ как окружающих имплантат тканей, гак и орга­
1,40
щейся электролитом, возникает разница потен­ низма в целом .
циалов, которая зависит как от природы металла Мсти суммировать химический состав биосов­
и электролита, гак и от ряда других факторов — местимых материалов, то можно составить пере­
уровня рН. концентрации электролита и ионов чень ионов неметаллов, которые широко пред­
7 13 2
металла, а также температуры. Например, при ставлены в организме человека - это С а ".
2
рН менее 6.4 поверхность оксидной пленки ти­ N , II . С. ОН . СО э . Р О ; . При этом можно
тана имеет положительный заряд, а при значени­ допустить, что в результате диссоциации биосов­
1
ях более 6,1 приобретает отрицательный заряд" . местимого материала незначительное уве.тиче-
ГЛАВА4. ИМ11ЛАНТЛЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Таблица 4-7
Содержание некоторых металлов в организме человека

пне концентрации этих ионов не будет оказывать Однако увеличение содержания железа может
существенного влияния как на окружающие им­ привести к нарушению окислительно-восстано­
плантат ткани, так и на организм в целом. вительных процессов в тканях и оказывать ток­
80
Некоторые металлы, входящие в состав био­ сическое воздействие на клетки .
совместимых материалов, н а п р и м е р , железо, Ионы алюминия ингибируют синтез Л Т Ф ,
также широта представлены в организме и со­ поэтому его повышенное содержание может су­
гласно классификации Ю.Л. Ершова и еоавт. щественно снизить метаболическую активность
25 163
(1993) являются макроэлементами. Содержание костной ткани и замедлить минерализацию ' .
17
других алюминия, кобальта, хрома, молибдена Ионы алюминия могут угнетать эритроиоэз ' и
5 s
и ванадия и т.д. составляет от 10 до 10 % поражать нейтральную нервную систему. Счи­
от общей массы организма человека (табл. 4-7), тается, что их длительная аккумуляция в тка­
Эти металлы являются микроэлементами. Кон­ нях головного мозга способна вызвать мутации
центрация титана и никеля в живых организмах генов А 1)3 и AD2. находящихся в 14-Й И 19-й
еще меньше, и они считаются у.тырамикроз.те- хромосомах, вследствие чего может развиться
7 1ю
ментами . болезнь Л.тьцгеймера .
Таким образом, при введении в организм ма­ Ионы кобальта накапливаются в почках, пе­
териалов, в составе которых имеются микро- и чени и поджелудочной железе. Значительное
жшо
ультрамикроз.тементы. содержание этих хими­ его количество содержит витамин В,., . Ко­
81
ческих элементов может превышать их физио­ бальт считается аллергенным металлом ' . Ионы
логический уровень. Следовательно, возможно кобальта ингибируют процесс преобразования
определенное их воздействие на окружающие а м о р ф н ы х К а л ь ц и й - ф о с ф а т н ы х соединений в
11
имплантат ткани и организм в целом. гидроксиапатит *. Канцерогенная потенция ко­
41
Ионы железа являются одним из компонен­ бальта в настоящее время не доказана ' .
тов гемоглобина, миог.тобина и различных фер­ Ионы хрома аккумулируются в печени, поч­
7 81
ментов . Кроме того, они принимают активное ках и костной ткани Щ Этот химический эле­
участие в трансформации аморфных кальций- мент обладает высокой аллергенной потенцией*
118
фосфатных соединений в гидроксиапатит . способен проникать через клеточные мембраны,
100 ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

взаимодействовать с Д Н К и индуцировать му­ и органах либо степень диффузии его ионов в


170
тации генов . окружающие ткани настолько ничтожна, что не
Ионы никеля могут вызывать общую инток­ оказывает токсического воздействия на окружа­
110 40 ш
сикации) организма при попадании в кровь . ющие ткани . Сплавы на основе титана также
При использовании материалов на основе нике­ обладают очень высокой коррозийной устойчи­
ля его ионы могут накапливаться в легких и раз­ востью, и каких-либо статистически достовер­
:w
рушать митохондрии клеток ; кроме того они ных данных, основанных на экспериментальных
являются одним из наиболее активных ингиби­ и клинических исследованиях, о негативном воз­
148
торов процесса образования гидроксиапатита действии зтого сплава на окружающие ткани и
и обладают вышкой аллергенной и канцероген­ организм в целом в настоящее время пока не
90 п г ш 80 68
ной потенцией - . представлено - . Вместе с тем. ряд авторов
Попы молибдена входят в состав некоторых считает, что сплавы по стоим биологическим
ферментов, которые катализируют реакции, свя­ свойствам значительно уступают технически
97
занные с транспортом кислорода, и участвуют чистому титану .

в метаболизме пуринов . Токсическое воздей­
ствие молибдена отмечается только при попада­ Таблица 4*$
80
нии его ингаляционным путем в .тем кие . Дитотоксическая характеристика металлов
Ионы ванадия принимают участие в обмене и их сплавов (результаты исследований
1 5
жиров, минерализации костной ткани и зубов "* . H.F. Hildebrand и J . C Hornez, 1998)
Повышенное содержание ванадия может оказы­
вать выраженное цитотоксическое воздействие
на ткани и вызывает разрушение некоторых фер­
105
ментов .
Титан не является типичным и основным хи­
мическим элементом тканей и биомолекул орга­
низма, как. например, железо или кобальт. Титан
136
может накапливаться в легких . Вместе с тем,
ЭТОТ металл считается абсолютно биоинертпым
(табл. 1-8). Увеличение его концентрации даже
в несколько тысяч раз не оказывает токсическо­
го, аллергенного и канцерогенного воздействия,
не вызывает воспалительной реакции в окружа­
ющих тканях и не ингибирует процесс образова­
м)
ния костного гпдроксиаиатнта лз&ш >Щ Кроме
-
того, ионы титана обладают умеренно выражен­
ным бактериоетатичееким эффектом®,
Приведенные в табл. 4-8 данные о воздей­
ствии некоторых ионов металлов, входящих в
состав имп.тантапионных материалов, основа­ Ш, сеет 50%-й летальной шщдаетрщия «ние.шаль-
ных клеток человека (линия клеток 1.1.42). Проводится in rirm
ны на экспериментальных исследованиях и не и пюказывает, какая концентрация химического вещества мы
всегда находят подтверждение в клинической .ii.maei гибель 50 % клеток культуры. Явшегся критерием ниго-
1 токсичнос 1 и химических вешее iВ,
практике . .'Ото связано в первую очередь с низ­
- Гееь котрый показывает уровень выживаемости клеток
кой степенью диссоциации и высокой корро­ при максимально высокой концентрации химического вещества
:
зийной устойчивостью материалов, например, < тТЮ мкг моль ).
алюмоокеидной керамики. П р и м е т и т е изго­ Показатель, характеризующий интенсивность воспали­
тельной
1
реакции на матерная;
товленных из нее имплантатов не приводит к Чистая (Щеточная кудагура, не содержащая ионов метал
повышению концентрации алюминия в тканях лов.
ГЛАВА 4. ИМПЛАНТАЦИОНИЫЕ МАТЕРИАЛЫ 101

На сегодняшний день доказано негативное Связь за счет вандерваальсовых сил


воздействие на окружающие ткани и организм Условия: поляризация
только сплавов на основе кобальта, хрома и ни­ биомолекул
диэлектрическая постоянная
келя. Экспериментальные и клинические иссле­
оксида металла
дования показали, что эти сплавы могут вызы­
Сила связи: менее 41.86 кДж моль
вать: Длина связи: около 1 нм
• восп;1Лительную реакцию в окружающих тка­
Водородная связь
нях, сопровождающуюся формированием гра­ Условия: наличие иона водорода
нуляционной ткани и инкапсуляцией этих ма­ в остатке биомолекулы и иона
70 водорода, связанного
териалов ^
с поверхностью имплантата
• гибель клеток соединительной ткани за счет Сила связи: от 10-30
80
цитогоксического эффекта : до 400 кДж/моль
• иммунные реакции, сенсибилизацию орга­ Длина связи: о) 23 до 30 нм
41 4i Химическая ковалентная и/или ионная связь
низма и аллергию :
• образование з л о к а ч е с т в е н н ы х опухолей в Условия:электроотрицательность
1071 1 и поляризация взаимодействующих
окружающих тканях "' .
1 основ биомолекул и поверхности
Возможное негативное воздействие сплавов оксида, адекватная энергия иони­
с высоким содержанием кобальта, хрома и нике­ зации, отрицательная свободная
ля существенно ограничивает их использование энергия Гиббса
Сила связи: от 41 до
для изготовления внутрикостных имплантатов. 400-600 кДж/моль
Длина связи: зависит от орбиталей
взаимодействующих атомов
4.3.3. Биохимические
и термодинамические свойства Рис. 4 - 1 . Три варианта химической связи биомолекул
имплантационных материалов с оксидным слоем металла (по В. Kasemo и J. Lausmaa.
1985, с изменениями)
(" биохимической и термодинамической точек
зрения новерхшкть материала имп.тантата долж­ цию с ионами поверхностного слоя твердого
на обеспечивать самопроизвольную адсорбцию вещества с образованием продуктов.
биомолекул и клеток, а также физическую или А. Десорбция. Обратная адсорбции стадия. Хе-
химическую связь с матриксом кости. мосорбированные молекулы жидкости ста­
новятся ф и з и ч е с к и адсорбированными на
Гетерогенный катализ поверхности твердого вещества и в конце
Адсорбция биомо.теку.т на поверхности био­ концов высвобождаются с его поверхности.
совместимых материалов происходит на поверх­ 5. Диффузия. Молекулы продуктов диффунди­
ности фазового раздела; при этом молекулы ве­ руют от поверхности твердого вещества.
щества, находящегося в жидкой фазе, реагируют Ф и з и ч е с к а я адсорбция происходит, к о г д а
с поверхностью твердого тела. Такой физико-хи­ Молекулы связываются с активными центрами
мический процесс называется гетерогенным ка­ иа поверхности твердого вещества силами Ван-
23 97
тализом и включает пять обратимых стадий - : дер-Ваальеа (слабые силы межмолекулярного
1. Диффузия. Реагирующие молекулы диффун­ п р и т я ж е н и я ) . Сила анергии згой физической
дируют к поверхности твердого вещества. связи биомолекул с поверхностью биосовме­
2. Адсорбция. Реагирующие молекулы сначала стимого материала невелика и составляет ме­
подвергаются физической адсорбции на ак­ нее 41 кДж моль на расстоянии около 1 нм от
797
тивных центрах поверхности твердого веще­ поверхности материала .
ства, затем происходит их хемоеорбция. Химическая адсорбция происходит, когда
3. Химическая реакция. Реагирующие молекулы молекулы связываются с активными центрами
жидкости, а точнее их ионы, вступают в реак- на поверхности твердого вещества посредством
102 ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ Т Е О Р И И

химических связей. Химическая реакция между Таб.шца 1-9


биомолекулами и поверхностью биосовместимо­ Стандартная молярная свободная энергия
го материала может осуществляться за счет меж­ образования оксидов металлов
молекулярной водородной связи. Сила энергии
такой связи также невелика и составляет от 10 30
до 400 кДж моль. Второй тип химической связи
между активными центрами поверхности мате­
риала и биомо.теку.тами ковалентная п ионная
связи. Они приводят к образованию химических
продуктов на поверхности биосовместимого ма­
териала и обладают большей ПО сравнению с фи­
зической и водородной связями анергией, кото­
79
рая может составлять 400 600 кДж моль '.
Лтсорбция белков и физико-химическая связь
биологических тканей с небиологическим мате­
риалом может происходить в том случае, если по­
верхность материала является «интересной» для
биомолекул, которые стремятся к ней, а также гни в материальной системе определяется изме­
если зга поверхность имеет активные центры, спо­ нением энтальпии. Термодинамическая функция
собные образовать физико-химическую связь. состояния, которая отражает баланс энтропии и
С физико-химической точки зрения биосовме­ энергии системы, называется свободной энергией
стимый материал может обеспечивать адсорбцию Гиббса (G). Изменение свободной энергии Гиббса
биомо.теку.т, если он обладает достаточной для (AG) при образовании одного моля вещества из
этого процесса анергией и способностью к ре­ входящих в пего элементов называется стандарт­
комбинации с диссоциированными молекулами 2
7 40
ной молярной свободной энергией (юразования \
аминокислот и белков"' - . Свободная энергия Гиббса является мерой устой­
чивости химического соединения, а также мерой
Термодинамические свойства
осуществимости с а м о п р о и з в о л ь н о й ф и з и к о -
биосовместимых материалов
химической реакции. Иначе говоря, изменение
Для того чтобы судить о возможности само­ свободной энергии - это та часть изменения
произвольного протекания реакции адсорбции, внутренней энергии системы, которая может
следует учитывать три основных фактора - анер­ превращаться в работу, т.е. полезная энергия, ко­
гию, энтальпию и энтропию. торую в химических системах называют также
Энергия это единая мера способности со­ 14
химическим потенциалом . Самопроизволыюе
вершать работу. Последняя является формой протекание возможно только для реакций, ха­
передачи анергии от одной системы к другой или рактеризующихся отрицательными значениями
от системы к ее окружению, энергии Гиббса. На основании этого термодина­
Любое тело или система обладает' внутренней мического постулата 11, \\orch (1998) предложил
энергией, которая является суммой кинетической использовать формулу возможности адсорбции
и потенциальной анергии всех частиц этого тела биомолекул на поверхности биосовместимого
или системы. Внутренняя энергия является функ­ материала, исходящую из его стандартной мо­
цией состояния системы и не зависит от того, ка­ лярной свободной энергии образования:
ким образом система оказалась в данном состо­
AG - ДБ TAS<0,
янии. Все материальные системы обнаруживают"
тенденцию к достижению минимума своей потен­ где АН - изменение энтальпии, Т - абсолютная
циальной энергии, с одной стороны, и максимума температура, при которой происходит передача
энтропии - с другой. При этом изменение знер- (изменение) энергии. AS изменение энтропии.
ГЛАВА 4. ИМПЛАНТАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ 103

Только при отрицательных значениях AG мо­


жет происходить адгезия биомолекул на поверх-
ности материала. Как показывают расчеты, бнодав-
местимые материалы имеют различную величи­
ну анергии Гиббса и, следовательно, потенцию к
самопроизвольной адгезии биомолекул на своей
поверхности (табл. 1-9). 11аибо.тее высокие пока­
затели имеют циркоиийокеидная и алюмоокеид-
ная керамика, а также оксиды титана; наиболее
низкие - оксиды никеля и кобальта.

Физико-химические свойства поверхностей — краевой угол смачивания


биосовместимых материалов
Одной из составляющих внутренней энер­
гии тела или системы является поверхностная
энергия.
Любой атом и его составляющие, располо­
женные в объеме твердого тела (его кристалли­
ческой решетки)- подвергаются симметричному
действию сил со стороны окружающих его со
всех сторон атомов. У атомов, расположенных
в поверхностном слое, с одной стороны отсут­
Рис. 4-2. Смачиваемость поверхностей и значения
ствуют атомы этого вещества. Вследствие чего
краевою угла некоторых материалов
силы межатомного взаимодействия становятся
асимметричными, поэтому анергия зтих атомов
выше, чем у атомов внутри кристаллической ре­
Энергетические затраты при адсорбции .зависят
шетки. Существует следующая закономерность:
от краевого угла между поверхностью материала и
чем больше площадь поверхности материала и
мениском (поверхнехлъ жидк<х*ти. искривленная
выше плотность его кристаллической решетки,
на границе с твердым телом) в точках их пересе­
тем больше его поверхностная энергия. Как и
чения (рис. 1-2). При этом прослеживается сле­
свободная анергия Гиббса, она определяет одно
на наиболее важных биохимических свойств по­ дующая закономершхлъ: чем ниже краевой угол,
верхности материалов способность к адгезии тем меньше энергетические затраты на адгезию и
371Г
лучше изначальные условия для адгезии биомо­
биохюлекул '. Считается, что для ее осущест­ лекул. Значения краевого угла являются харак­
вления поверхностная анергия биосовместимого терной особенностью материала. Максимальный
материала должна составлять 60-120 мДж.м краевой угол у кобтиьта. минимальный у титана
так как адсорбция является энергоемким про­ 17 80
и его сплавов - .
цессом, требующим потребления не менее 45
Способность к адсорбции биомолекул из раст­
60 мДж»м • поверхности биосовместимого ма­
11 вора на поверхности материалов зависит также от
териала "'. Математическое уравнение расчета
толщины стоя диффузии, температурь! окружаю­
энергетических затрат, необходимых для адге­ 1
щей среды и активности ионов в растворе "'.
зии биомолекул на поверхности небиологиче­
ского материала, было выведено Г.М. Fowk.es:
Биохимические механизмы
W - у (1 • cos г». адсорбции белков
где W энергия адгезии, у - коэффициент по­ В основе химической реакции биомолекул с
верхностного натяжения жидкости, г} краевой поверхностью биосовмесгимого материала ле­
угол смачивания. жит их рекомбинация.
104 ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ Т Е О Р И И

Рекомбинация молекул — это процесс вос­ да, а также кальция и фосфора плазмы крови. Ре­
соединения противоположно зараженных ионов комбинация ионов водорода с ионами кислоро­
в электрически нейтральные молекулы. Между да на поверхности оксидного слоя титана может
диссоциацией и рекомбинацией устанавливает­ способствовать образованию межмолекулярных
1 ;лг>г
ся динамическое равновесие: количество моле­ водородных связей с биомолекулами' "' \
кул, распадающихся на ионы в единицу времени, Р е к о м б и н а ц и я положительно заряженных
равно числу нар ионов, которые за этот период ионов титана может происходит]» как с отрица­
24
воссоединяются в нейтральные молекулы . тельно заряженными гидрокеильными группами,
Молекулы ноды и биомолекулы, также как образующимися при диссоциации молекул воды,
и любое вещество, подвергаются диссоциации в так и с противоположно заряженными кислот­
тканевых жидкостях организма. ными группами диссоциированных аминокислот
Диссоциация молекул воды приводит к об­ (рис. 1-3). Рекомбинация ионов титана с хими­
разованию положительно з а р я ж е н н ы х ионов чески активными отрицательно заряженными
водорода ( И ) и отрицательно заряженных гп кислотными остатками аминокислот, способны­
дроксильных групп ( О Н ). ми образовывать ионные и ковалентные связи
Белки и составляющие их аминокислоты так­ с ионами титана, рассматривается в настоящее
1418
же диссоциируют . время как основная рабочая гипотеза хемосорб-
1171в
Любая аминокислота имеет карбоксильную ции белков на поверхности титана \
группу ( ( О О Н ) и аминогруппу (--ХП 2 ). При Вместе с тем. для образования костной тка­
нормальных значениях рН тканевой жидкости ни на поверхности имплантата важна не столько
в результате диссоциации аминокислот обра­ способность к адсорбции собственно белков на
зуются полярно заряженные группы С О О и поверхности биосовместимого материала» сколь­
-XH.j . Благодаря соединению этих противопо­ ко способность этой поверхности к связыванию
ложно заряженных труни происходит формиро­ специфических белков, обеспечивающих адгезию
13 165
вание пептидных цепочек - . остеобластов и формирование остеоида.
При ацидозе (уменьшении р Н ) от карбокеи- Можно предположить, что первоначально с
латной труппы аминокислоты отщепляется ион поверхностью имплантата будут взаимодейство­
13 18
водорода " . В результате карбоксильная груп­ вать белки плазмы крови, в первую очередь фи­
па преобразуется в отрицательно заряженный бриноген. Этот белок является основой для обра-
остаток — С О О .
При алкалозе, напротив, атом водорода при­
соединяется к аминогруппе, и она становится по­
1318
ложительно заряженным окончанием .
Диссоциация молекул биосовместимого ма­
териала, например, титана, приводит к распаду
части молекул оксидного слоя на положитель­
но з а р я ж е н н ы е ионы титана и о т р и ц а т е л ь н о
заряженные ионы кислорода. Имеющая поло­
жительно и отрицательно заряженные ионы, а
также обладающая необходимой энергией по­
верхность оксида титана создает электростати­
ческое и энергетическое поле для диффузии и
физико-химической связи с противоположно
заряженными ионами плазмы крови и окружаю­
щей тканевой жидкости. Рис. 4-3. Схема адсорбции на поверхности оксида ти­
тана диссоциированных молекул воды и аминокислоты
Отрицательно заряженные ионы кислорода
глицина, составляющей около 3 3 % пептидной цепоч­
могут вступать в ионные связи с ионами водоро­ ки коллагена
ГЛАВА 4. И М Н Л А Н Т А Ц И О И Н Ы Е МАТЕРИАЛЫ I Ю5

зевания волокон фибрина, которые необходимы обладает умеренной способностью к адсорбции


для направленной пролиферации оетеогенных фибриногена и обеспечивает оптимальные сроки
клеток. Однако фибриноген спустя 3 5 дней его десорбции.
(период пролиферации остеогенных клеток и Таблица •/-10
их преобразования в остеобласты) должен осво­ Адсорбция фибриногена на поверхностях
бодить место для специфических белков (ви- различных металлов (на основании
тро- и фибронектпна), обеспечивающих адгезию экспериментальных данных
остеобластов и адсорбцию коллагена. Это озна­ D.F. Williams et al., 1985)
чает, что к моменту секреции остеобластами
этих специфических белков должна произойти
десорбция ф и б р и н о г е н а от поверхности им­
плантата. Согласно разработанной В. Kasemo и
J. huismaa (1986) схеме за первичной адсорбцией
на поверхности имплантата биомолекул и моле­
кул воды следует десорбция биомолекул. Затем
происходит реабеорбция других биомолекул, их
модификация или фрагментация (рис. 4-4). По­
этому сила связывания фибриногена поверхнос­
тью биосовместимого материала имеет большое
значение, но она должна быть адекватной, т.е.
обеспечивать адсорбцию фибриногена не более
3 5 дней.
Изучая процессы адсорбции и десорбции раз­
данных белков, D.F. Williams, 1. Askill и R. Smith
(1985) определили силу адсорбции фибриногена
к различным металлам (табл. 4-10). После десорбции фибриногена происходят
На основании результатов д а н н ы х иссле­ д и ф ф у з и я , адсорбция и химическая реакция
дований можно сделать вывод о том. что титан между кислотными остатками витронектина и
ионами титана, что создает условия для адгезии
остеобластов к поверхности имплантата. Витро-
нектии при атом выступает в качестве мишени
для рецепторов остеобластов, которые представ­
ляют собой белки интегрин и адгерин. входящие
в состав клеточной мемб раны остеобластов,
прикрепляющиеся к витронектину и обеспечи­
вающие связь вне- и внутриклеточных белковых
1
комплексов'" -''. В процессе секреции остеоида
связь между рецепторами остеобластов и ви-
тронектином ослабевает, происходит их отрыв
от поверхности имплантата, а затем десорбция,
113
диффузия или фрагментация витронектина .
Места, освободившнеся после десорбции и диф­
фузии этого белка, могут быть заняты молеку­
лами диссоциированных аминокислот, образую­
щих коллаген.
Рис. 4-4. Схема адсорбции и десорбции биомолекул на
оксидном слое биосовмесжмого металла (но В. Kasemo Рекомбинация отрицателыю заряженных
и J. Lausmaa, 1985, с изменениями) остатков аминокислот, составляющих пептидные
106 ЧАСТЬ И. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

Рис. 4-5. Адсорбция коллагена на


поверхности титана. Фотографии
получены при помощи электронной
микроскопии (наблюдение проф.
Н. Worch, Технический университет
Дрездена, Германия. Перепечатано
из книги J.A. Helsen и H.J. Brcme (ed.)
Metals as biomaterials. John Wiley &
Sons. Chichester. England, 1998):
А. Б сеть коллагеновых волокон на по­
верхности оксида титана: В. Г— шлиф
поверхности титана вместе с инкорпо­
рированными с оксидным слоем титана
волокнами KOJinai ена

цепочки коллагена, с положительно заряженны­ ку без повреждения и деформации конструкции


ми ионами титана рассматривается многими ис­ имилантата.
следователями как наиболее вероятный механизм Известно, что у человека с интактными зуб­
адсорбции и инкорпорации волокон коллагена с ными рядами вертикальный компонент силы,
141|Г>
оксидной пленкой титана (рис. 1-5) . воздействующей на отдельные группы зубов во
Таким образом, процесс птерогенного катали­ время жевания, обычно составляет в области
за, сопровождающийся адсорбцией и химической моляров и премо.тяров 200 880Х; клыков и рез­
4457
реакцией белков костного матрикеа с поверхнос­ цов — 50 222Х Иногда вертикально на­
тью биосовместимого материала, может происхо­ правленная сила, приходящаяся на жевательную
дить при соблюдений ряда условий, включающих Группу зубов, может достигать даже 2110Х
физико-химические свойства биосовместимого Боковая сила, воздействующая на зубы, имеет
и
материала и биомеханические параметры кон­ величину приблизительно 20N . При дефектах
тактирующей с поверхностью имп.тантата среды. зубных рядов окк.тюзионная сила снижается
на 20—50% по отношению к первоначальному
,(|
4.3.4. Механические свойства значению . Максимальная величина силы, воз­
имплантационных материалов действующей при жевании на съемные протезы,
77 7н
составляет 69Х - ; на протезы, опирающиеся
Материал имп.тантата должен обладать до­ на имплантаты - в среднем 143N и может до­
статочной механической прочностью. стигать более 211 -112Х
Под механическими свойствами материала, Таким образом, на имплантат воздействуют
из которого изготовлен дентальный имплантат, внешние силы, которые могут достигать зна­
подразумевается его поведение иод воздействи­ чительной величины. Поэтому материал и сам
ем внешних механических нагрузок. имплантат должны не только выдерживать мак­
Для определения подобных свойств матери­ с и м а л ь н у ю силу воздействия, но и обладать
ала необходимо знать, какая механическая на­ определенным запасом прочности.
грузка или сила воздействует на имплантат и ка­ Прочность зто свойство материала выдер­
кой материал способен выдерживать ату нагруз­ живать действия внешних сил без разрушения.
ГЛАВА 4. ИМПЛАНТАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ 107

1
Пределом прочности называется механическое прекращения действия внешних сил, вызываю­
напряжение, которому соответствует наиболь­ щих деформацию, Деч}юрмации, которые исчеза­
шая выдерживаемая телом нагрузка перед раз­ ют после того, как действие внешних сил прекра­
4
рушением его кристаллической структуры- . щается, называются упругими. Если деформации
При этом механическим напряжением ( о ) на­ сохраняются послеуда.течшя нагрузки.тоеши на­
зывается физическая величина, численно равная зываются остаточными или п.тастичеччшми, а спо­
силе упругости, приходящейся на единицу пло­ собность материалов давать остаточные дефотэ-
щади сечении тела: мации называется пласт ичнеклью. Противопо­
ложным пластичности свойством является хруп­
кость, т.е. способность материала разрушаться
24
где V сила упругости. $ - площадь сечения при незначительных остаточных деформациях .
3
тела *. К простейшим видам деформации относятся
Под воздействием внешней силы частицы, рас­ линейное (шродольиое) растяжение (сжатие) ма­
положенные в узлах кристаллической решетки териала и поперечная деформация. Мерой про­
материала, смещаются из своих равновесных по­ дольной деформации является модуль Юнга (Я),
ложений. Смешению препятствуют силы, связы­ который характеризует ечюсобшклъ материала
вающие зги частицы. Поэтому ири деформации сопротивляться деформированию под воздей­
материала, вызванной внешним воздействием, ствием внешней нагрузки. Способность матери­
возникает сила упругости, направленная в сто­ ала к пе)перечным дее))ормациям характеризует
2
рону, противоположную смещению частиц тела Коэффициент 11уасеона \
при его деформации''. Деформации дентального имилантата и его
Запасом прочности называется число, пока­ компонентов должны быть упругими, т.е. предел
зывающее, во сколько раз предел прочности пре­ прочности и упругости материала должен пре-
вышает допускаемое напряжение. век'хехнггь как величину в е т е й с т в у ю щ е й на им­
Прочность материала зависит от его способ­ плантат внешней силы, так и напряжение. ВОЗ-
88 6
ности (или неспособности) к деформации, а так­ никающее под ее воздействием ^ .
же от технологии обработки материала. Кроме того, следует учитывать, что жевате\ть-
Деформацией твердого тела называется из­ ные нагрузки имеют динамический и цикличе­
менение его размеров и объема, которое сопро­ ский характер. Частота жевательных циклов со­
вождается изменением формы тела (рис. 1-6). ставляет около 60 НО в мин. При каждом смы­
Упругостью называется свойство тел восста­ кании на зуб воздействует жевательная сила в
навливать свои размеры, форму и объем после течение 0.2 0,3 с. О б щ е е время контактного

Рис. 4-6. Виды деформации тола под воздействием внешней силы и примеры расчета основных величин упругой
деформации
108 ЧАСТЬ И. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

напряжения аубов 10 17,5 мин в сутки Та­ Теоретические расчеты и опытные испыта­
ким образом, динамическая нагрузка на зубы, их ния показали, что под воздействием внешней,
опорный аппарат и окружающую кость череду­ аксиально направленной силы, достигающей
ется с отдыхом тканей. Аналогичную картину 800 1100Х. в дентальном имп.тантате могут
динамических нагрузок можно ожидать и при возникать механические напряжения от 200 до
2714 т
воздействии на имплантаты. 250 МП а - , а при увеличении этой силы до
Динамические нагрузки вызывают механи­ 1860Х они возрастают до 120 М П а " ' \ Па осно­
ческое напряжение в теме, которое во много раз вании атих расчетов становится очевидным, что
может превосходить таковое при статической необходимым 2 3-кратным запасом прочности
нагрузке. Известно, что многие материалы, упру­ обладают биото.теран гные (сталь и кобальтохро-
гие и пластичные при статической нагрузке, ста­ мовый сплав) и биоинертные материалы, напри­
новятся хрупкими при действии динамической мер, титан и его сплавы (табл. 1-11).
нагрузки. При внезапном приложении нагрузки Л.тюмоокеидная керамика, биосита.т.ты и био­
деформация и напряжение вдвое больше, чем стекло достаточно жесткие материалы, менее
4
при статическом действии той же нагрузки ''. чем металлы подвержены упругой деформации;
Таким образом, при жевательной цикличе­ следовательно, они являются более хрупкими и
ской нагрузке можно ожидать увеличения на­ имеют меньший запас прочности. Поэтому ке­
пряжения в материале имилантата до 200 \П1а рамические дентальные имплантаты в настоя­
при воздействии силы в 100N и даже до 500 MI 1а щее время используются редко, а имплантаты
при 1000Х. из биологически активных стекол применяются
Воздействие многократно повторяющейся в основном для установки в лунки удаленных зу­
переменной нагрузки резко снижает прочность бов с целью профилактики резорбции, прогрес­
всех материалов. Снижение прочности при дей­ сирующей атрофии и деформации альвеолярных
7
ствии циклических нагрузок называется уста­ отростков" .
лостью материалов. При циклических нагрузках Зависимость биологических и механических
разрушение материала происходит в результате свойств биосовместимых материалов была сфор­
постепенного развития трещин. Природа уста­ мулирована в 1985 г. J. Osborn: «...материалы,
лостного разрушения обусловлена особенностя­ которые имеют хорошие биологические харак­
ми молекулярного и кристаллического строения теристики, обладают недостаточными механиче­
вещества. Например* отдельные кристаллиты скими свойствами, и наоборот».
металлов обладают неодинаковой прочностью в
различных направлениях; поэтому при опреде­ 4.3.5. Биомеханические
ленном напряжении в некоторых из них возни­ свойства материалов
кают пластические деформации, которые при
повторных циклических нагрузках повышают Любое тело иод воздействием внешней силы
хрупкость в отдельных у ч а с т к а х м а т е р и а л а . испытывает внутреннее напряжение. Если оно
В итоге при большом числе повторений нагруз­ находится в какой-либо среде, то часть напряже­
1
ки на одной из плоскостей скольжения кристал­ ния передается и згой среде, которая на границе
литов появляются мпкротрещины. Возникшая тела деформируется, и в ней возникают упругие
микротрепшна становится сильным концентра­ силы и напряжение Н
тором напряжений и местом окончательного раз­ Таким образом, имплантат, находящийся в
рушения материала, даже в тех в случаях, когда костной ткани и подверженный циклическим
величина напряжения меньше предела прочно­ жевательным нагрузкам, будет вызывать дефор­
сти материала. Поэтому переломы имплантатов мацию и. следовательно, напряжение в окружа­
могут происходить и под воздействием жева­ ющей костной ткани.
тельной силы, не превышающей средний физио­ Костная ткань, как и любое материальное
11,i:T/
логический уровень . тело, обладает определенными прочностными и
П А Н А i. 1 1 М 1 1 . 1 А 1 1 Т Л Ц » ! ( ) Н И Ы 1 - : М А Т Н 1 * И А ; 1 Ы I 10Й

Таблица •/- / /
Механические свойства некоторых биосовместимых и биологических материалов

упругими свойствами (см. табл. 1-11). При этом Принципиальными являются два вопроса:
прочность и модуль упругости компактного слоя 1)какой уровень напряжения является физио­
кости з н а ч и т е л ь н о выше данных параметров логическим для компактного п губчатого слоев
губчатого слоя. Поэтому уровень напряжений в костной ткани? 2) каким образом свойства мате­
окружающих имплантат к о м п а к т о м и губчатом риала имплантата влияют на величину напряже­
слоях кости будет различным. ния в костной ткани?
110 ЧАСТЬ П. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

Согласно некоторым ;>ке пери ментальным где а — механическое напряжение, Ш - модуль


расчетам напряжение в области компактного упругости (модуль Юнга), ё относительная
слоя межальвео.тярной перегородки коренных деформация.
зубов при нагрузке в 115Х составляет от 1.2 до Исходя из ЭТОГО закона, можно проследить
11.8 МПа; стенки альвеол (щечной ее сторо­ зависимость величины напряжения в материале
1 5
ны) - от 6.8 до 13.8 МПа •
'•>
"• ^ . Однако матема­ имилантата и окружающей его кости от модуля
тические расчеты методом конечных элементов упругости материала: чем выше значения моду­
показали иные значения. При нагрузке на зубы, ля упругости материала, из которого изготовлен
равной 10 кг (98Х). на уровне компактного слоя имплантат. тем выше уровень напряжения, воз­
альвеолярного шроетка напряжение может нахо­ никающий при действии окклюзионной нагруз­
ди тьея в диапазоне от 6.03 до - 1 2 1 МПа (знак ки в окружающей кости.
«минус» означает напряжение при растяжении, Поэтому модуль упругости является одним
«плюс» при сжатии): в губчатом слое - от из основных показателей функциональной при­
111
1.19 до 0.01 МПа . годности им плантационного материала.
Таким образом, гипотетически физиологиче­ Качественная оценка материалов, служащих
ским уровнем для компакт ног© стоя альвеолярно­ для изготовления внутрикостных имплантатов.
го отростка можно считать напряжение 7-16 М11а проводится с помощью индекса биофункцио-
при окклюзионной нагрузке в 400N. В губчатом нальноети^':
слое данный параметр при аналогичной нагрузке
BF-a Е.
может составлять не более 4.7 MI 1а.
При воздействии о к к л ю з и о н н о й нагрузки где а усталостная прочность материала, Е
около 100Х на имплантат цилиндрической фор­ модуль Юнга.
мы из титана напряжение в компактном слое 11а основании расчетов при помощи этой фор­
челюстной кости может составлять от 1.7 до мулы можно сделать вывод о том. что титан и
15.8 МПа. однако может достигать и +25.2 МПа. ею сплавы, имеющие достаточную усталостную
В губчатом слое кости приложение нагрузки прочность и значения модуля упругости в два
100Х на имплантат. может вызвать напряжение раза меньшие по сравнению с биото.терантными
111
от 2.7 до -2.2 МПа . металлами, и почти в четыре раза меньшие, чем
Таким образом, напряжение в окружающей у различных видов керамики, обладают более
имплантат кости может превосходить таковое приемлемыми биофункциональными свойства­
в области естественных зубов, что может стать ми (табл. 1-12).
причиной не только резорбции костной ткани
вокруг имп.тантата. но и перелома структурных Таблица 4-12
единиц кости при значениях напряжения выше Индекс биофункциональности
члочн11!1:5:!151
предела их нрочно(тп'' . Следова­ некоторых материалов
тельно, ОДНОЙ из основных биомеханических
задач имплантологии является изучение зако­
номерностей и возможностей снижения уровня
механического напряжения в окружающей им­
плантат кости.

Биофункциопальная оценка
имплаптационных материалов
Согласно закону Гука механическое напря­
жение прямо пропорционально относительной
деформации:
_
а /: х с.
Глава 5
Биотехнические стандарты внутрикостных
дентальных имплантатов

С огласно о п р е д е л е н и ю Д . Ф . В и л ь я м с а и
Р. Роуфа имплантат это изделие из не­
биологического материала, которое шюдитея в
плантата, который найдет широкое практическое
применение,
Многие имплантаты становятся музейными
организм для выполнения каких-либо функций экспонатами, некоторые используются только
1
в течение длительного времени . их авторами. Имплантаты. не получившие широ­
Любое изделие является продуктом челове­ кого внедрения в стоматологической практике, а
ческого труда как интеллектуального, так и также представляющие л и ш ь исторический или
физического. дизайнерский интерес, не будут рассматриваться
Может ли винт или болт, изготовленный из в данной главе.
биосовместимого материала, считаться издели­ Предметом обсуждения станут конструкции
ем, пригодный для введения в организм? Мо­ и технологии изготовления, которые прошли ис­
жет, но при этом останется винтом или болтом, пытание временем, широко применяются в се­
применяемым для какой-либо временной цели, рийном производстве и клинической практике
например, оетеосинтеза или как запчасть для и могут служить своего рода стандартом совре­
ортопедической конструкции. менных конструкций дентальных имплантатов и
Создание изделия, достойного называться технологий их производства.
имплантатом, процесс иного рода, требующий
особого подхода, поиска оптимальных решений, 5 . 1 . БАЗОВЫЕ Т Е Х Н О Л О Г И И
совместной деятельности широкого круга спе­
ИЗГОТОВЛЕНИЯ
циалистов в различных областях науки, а также
ИМПЛАНТАТОВ
длительного времени для анализа и тестирова­
ния конструкции, иногда повторного (рис. 5-1). Конструкция дентальных имплантатов во
Таким образом, только после прохождения всей многом обусловлена не только медико-биоло­
технологической цепочки от идеи до клини­ гическими требованиями, но и возможностями
ческого применения — изделие, являющееся в современных технологий.
основном интеллектуальным продуктом, может Биологические, прочностные и биомехани­
быть названо имплантатом. ческие свойства имнлантационных материалов
Вместе с тем. не всякая, даже блестящая идея, имеют большое значение, но не менее важным
равно как и проведенные технологические и кли­ аспектом является обработка этих материалов
нические испытания, приводят к созданию им­ при изготовлении имплантата.
118 ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

Рис. 5-1. Схема создания дентального имплантата


ГЛАВА 5. БИОТЕХНИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ ВНУТРИКОСТНЫХ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ 119

Известно, что некоторые, даже очень простые которая может иметь микротрещины либо следы
технологические приемы обработки биоинерт­ механического воздействия, что является фак­
ных металлов, например, титана, могут значи­ тором концентрации напряжений в материале,
тельно повысить индекс биофункпиональноети снижает усталостную прочность и может слу­
1 02
материала и тем самым обеспечить веобходимую жить причиной переломов имплантата ' .
прочность имплантата. Это особенно важно, так
как дентальные имплантаты. имея небольшой Обработка давлением
объем и площадь сечения, должны выдерживать Обработка давлением .может производиться
значительную динамическую нагрузку. посредством штамповки или пластического де­
Кроме того, при помощи некоторых техно­ формирования.
логических приемов м о ж н о о п т и м и з и р о в а т ь При штамповке титана в холодном состоянии
биологические и оетеокондуктивные свойства происходит повышение его прочности за счет
материала. деформации кристаллической решетки. Одна­
Особое значение при конструировании ден­ ко способность гитана подвергаться обработке
тальных имплантатов придается их поверхно­ давлением в холодном состоянии достаточно
сти, которая во многом определяет не только низка, поэтому данный прием обработки можно
прочностные свойства имплантата, но и усло­ применять только при изготовлении изделий не­
вия для адсорбции биомолекул и адгезии кле­ сложных форм.
ток окружающих имплантат тканей. Кроме того, В нагретом еехтоянии титан легче подвергает­
форма и структура поверхности внутрикостной ся штамповке, но деформация в нагретом состо­
17ЛШ
части имплантата существенно влияют на спо­ янии не повышает его прочности'' , Поэтому
собность к согласованному в з а и м о д е й с т в и ю для повышения прочности имеющих сложную
биомеханической системы «зубной протез им­ форму имплантатов может применяться метод
плантат—костная ткань». пластического деформирования.
Поэтому основными задачами производства 11.тастичеекое деформирование поверхности
летальных имплантатов являются: материала происходит под действием трения ка­
• увеличение индекса биофункпиональноети чения специального инструмента (роликов) по
материала имплантата; детали, Вместе контакта роликов с обрабатыва­
• создание микроструктуры поверхностей им­ емой поверхностью действуют сжимающие на­
плантата, адекватной типу окружающих тка­ пряжения, в результате чего металл пластически
ней: деформируется и приобретает форму, аналогич­
• создание макроконетрукпии имплантата, име­ ную профилю инструмента. Качество обработки
ющей достаточную удельную площадь по­ поверхности при этом намного выше, чем при-
верхности для адекватного биомеханического фрезеровании. Кроме того, данный метод позво­
взаимодействия с костной тканью. ляет достичь очень высокой точности и чистоты
6
обработки поверхности . В отличие от штам­
5.1.1. Основные технологические повки пластическое деформирование приводит
способы изготовления имплантатов к уплотнению кристаллической решетки лишь
поверхностного слоя металла (рис. 5-2, 5-3), что
не вызывает изменения параметров упругости
Фрезерование 10
основной части материала -. Поэтому изготов­
Этот способ изготовления имплантатов не ление имплантатов методом пластического де­
оказывает значительного влияния на физико- формирования позволяет повысить прочность
6
химические свойства титана , поэтому индекс материала без значительного увеличения моду­
биофункпиональноети материала не изменяет­ ля Юнга и таким образом улучшить биофунк­
ся. Недостатком фрезерования является низкая циональные характеристики технически чистого
чистота обработки поверхности (см. рис. 5-6). титана.
120 ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

Полученный путем з.тектроимпульеного спека­


ния сферических гранул пористый титан име­
726
ет модуль Юнга в пределах 1.150 2.850 ГПа .
Такое снижение модуля Юнга могло бы суще­
ственно увеличить индекс биофункционалыю-
сти. однако пористые материалы, в том числе
титан, но прочности значительно уступают ком­
12 5
пактным ' \ Так. предел прочности на сжатие
7
пористого титана составляет 60 113 МПа . т.е.
почти в 4 раза меньше, чем аналогичный пока­
затель компактного титана.

Литье
Рис. 5-2. Поверхность шлифа технически чистого гита­ Отливка позволяет получить изделия различ­
на (микрофотография. х250). Видна крупнозернистая
ных, иногда очень сложных форм с достаточно
структура материала
высокой точностью. Однако при атом невоз­
можно контролировать структуру материала и,
следовательно, его механические свойства. Кро­
Методы порошковой металлургии ме того, имплантаты. изготовленные с помощью
С п е к а н и е п о р о ш к о в титана позволяет по­ л и т ь я , с трудом подвергаются последующей
лучить изделие с заданными физико-механиче­ механической обработке с целью упрочнения
1102
скими свойствами, обладающее сквозной про­ материала . Поэтому отливка внутрикостных
ницаемостью (рис. 5-4). Этот технологический дентальных имплантатов как способ их произ­
процесс дает возможность изготавливать ден­ водства применяется редко.
тальные имплантаты из композиции пористого
и компактного титана с различным диаметром 5.1.2. Обработка
1,2 8
пор внутрикостной части * . Сквозная пори­ поверхности имплантата
стость внутрикостной части имплантатов значи­
тельно увеличивает удельную площадь контакта Формирование и жизнедеятельность тканей
поверхности имп.тантата с костной тканью, что организма на границе раздела с небиологически­
позволяет снизить механическое напряжение на ми материалами зависят от ряда факторов, в том
89
границе раздела имплантат, костная ткань -''. числе микроструктуры поверхности материала.

Рис. 5-3. Изменение структуры технически чистого титана после обработки пластическим деформированием:
А шлиф винтового имплантата. изготовленного методом пластического деформирования (белым четырехугольником обозначено
место микрофотосъемки); Ь — маркированный участок (х 250): видно уплотнение структуры поверхностного слоя титана
ГЛАВА 5. Б И О Т Е Х Н И Ч Е С К И Е СТАНДАРТЫ ВНУТРИКОСТНЫХ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ 121

ленной шероховатости, пор или углублений на


поверхности внутрикостной части имплантата
способствует адгезии остеогенных клеток, фи-
бро- и остеобластов, синтезу специфических
белков и факторов роста, что в конечном итоге
позволяет достичь увеличения площади костной
52 1:ш 137 19
интеграции - - *« - -'- -Щ
Шероховатость позволяет также значительно
увеличить удельную площадь взаимодействую­
щей с костью поверхности имилантата, что уве­
личивает силу его интеграции с костью и снижа­
ет уровень механического напряжения в окружа­
79 Ш177!У>
Рис. 5-4. Участок внутрикостной части имплантата. из­ ющих структурных единицах кости - .
готовленного методом электроимпульсного спекания Считается, что оптимальным для остеогенеза
сферических порошков титана (сканирующая электрон­
ная микроскопия, х 1000) и минерализации костного матрикеа является
8 59 )ЧЛЗ
размер пор от 70 до 700 мкм -' " °.
Модификация поверхности внутрикостной
части имп.тантата может производиться посред­
ством нескольких технологических приемов:
механической обработки, удаления материала с
поверхности, добавления материала к поверх­
ности и ее пассивации.

Механическая обработка
Текстуру или определенную, имеющую регу­
лярный рисунок, шероховатость на поверхности
имплантата можно создать при помощи так на­
зываемой рельефной формовки или методом на­
Рис. 5-5. Прорастание тканей в поры внутрикостной ката. Микрорельеф поверхности имплантата при
части имплантата. удаленного вместе с участком кости атом образуется за счет местных поверхностных
из нижней челюсти собаки через 2 мое. после установки деформаций материала. Получаемые таким обра­
(х 1000)
зом незначительные углубления и выступы при­
дают определенную регулярную шероховатость
Обработка внутрикостной поверхности поверхности внутрикостной части имп.тантата.
В результате многочисленных исследований, Второй способ обработка поверхности вну­
проведенных in vitro и in vivo, было установлено, трикостной части имп.тантата абразивными ма­
что определенная м о д и ф и к а ц и я поверхности, териалами под Давлением (пескоструйная обра­
например, увеличение толщины оксидной плен­ ботка). В качест ве абразивного материала обычно
ки или придание шероховатости поверхности, используются порошки алюмо- или титаиоксид-
6179 91
может оказывать благоприятное влияние на про­ ной керамики - . Оптимальным считается соз­
3 5057 67 75 т ш ,97
цесс остеогенеза - - - » - - . дание микрорельефа при обработке частицами
29 91
Шероховатая поверхность биоинертных мате­ диаметром 75 мкм -' '.
риалов обладает большей по сравнению с гладкой
поверхностной энергией и смачиваемостью, что Удаление материала с поверхности
способствует адсорбции белков, механическому имплантата
прикреплению к поверхности материала воло­ Шероховатость поверхности внутрикостной
64
кон фибрина и коллагена "®. Наличие опреде­ части имплантатов может быть создана при по-
122 ЧАСТЬ П. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

Рис. 5-6. Поверхности имплантатов после различной технолот ической обработки (х 150):
А — поело фрезерования: Б — после электрохимической полировки: В обработанная порошком алюмооксидной керамики с раз­
мерами частиц 75 мкм: Г — после двойного травления кислотами

Рис. 5-7. Текстура поверхностей имплантатов (сканирующая электронная микроскопия, х 1000):


А механическая полировка; Б - пескоструйная обработка порошком алюмооксидной керамики: 6— плазменное напыление ти­
тана: Г — травление кислотами

мощи травлении кислотами (рис. 5-6. 5-7). Для выпаривание части материала при помощи экс-
.пой цели обычна используют соляную, серную, имерного лазера приводят к образованию кра­
2 9
азотную и фтористую кислоты' ' . Посте трав­ теров на поверхности масериала. Таким образом
ления шероховатость поверхности получается можно создать текстуру поверхности с запро­
более равномерной по сравнению с механиче­ 58
граммированной величиной и глубиной пор '.
ской обработкой, но достичь прогнозируемого
размера пор при этом практически невозможно. Добавление материала
Поэтому травление кислотами часто производят Шероховатая или пористая поверхность мо­
дополнительно после пескоструйной обработ­ жет ф о р м и р о в а т ь с я при помощи технологии
131 12182
ки. Сочетание этих способов позволяет снизить плазменного напыления ' . При этом рас­
чрезмерно высокие пики шероховатости после плавленные в потоке плазмы частицы напыляе­
пескоструйной обработки, сохранив при этом не­ мого материала соударяются с обрабатываемой
обходимый размер по]). поверхностью, образуя пористое и шероховатое
14 1
С целью удаления части материала и полу­ покрытие * ® (рис. 5-6, 5-7).
чения определенной текстуры поверхности им­ Посредством данной технологии можно не
плантата можно применять лазер. Выжигание и т о л ь к о получить определенную текстуру по-
ЛАВА 5. БИОТЕХНИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ В Н У Т Р И К О С Т Н Ы Х ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ 123

верхшхти. но и наносит], биологически актив­ го контакта через 1 год после установки имплан­
ные материалы, например, гидроксиапатит или тата за счет резорбции биоактивного покрытия
| биосовмеетимое стекло, создавая таким образом и замещения резорбированных участков фиброз-
9293 34
биологически активное покрытие толщиной от ной тканью^- -'- .
1329 182
I 30 до 50 мкм - . Ряд авторов считает, что из-за остеокластиче-
Гидроксиапатит и другие калышй-фоефат- ской резорбции, сколов и отслаивания биоактив­
ные соединения можно наносить на поверхность ного покрытия функционирующего имплантата
внутрикостной части имплантата при помощи может происходить резорбция окружающей им­
[ золь-гелиевой технологии. Суть ее заключает­ плантат Костной ткани, что является одной из
ся в осаждении на поверхности металлического причин неудачного клинического применения
7
имплантата кристаллов гидроксиапатита с ис­ имплантатов с гидрокеиапатитным покрытием
пользованием специальных связующих веществ, ЦЮ, 114.195,200,201
например. 10%-й фосфорной кислоты и спирта,
образующих вместе с гидроксиапагитом суспен­ Пассивация
зию, которая выпаривается при определенных Пассивация - создание оксидной пленки на
температурных режимах, В результате кристал­ поверхности металлов для предохранения их от
лизации и связывания с поверхностью имплан­ коррозии. Цель пассивации - увеличение тол­
тата создается покрытие из гидроксиапатита щины оксидного слоя поверхности имплантата.
5412
толщиной около 1 мкм '. По мнению некоторых авторов, спонтанное
Покрытие керамическими или кальций-фос­ образование оксидной пленки толщиной от 4
фатными биоактивными материалами позволяет до 20 нм на поверхности титана или металлов
создать условия для химической связи с кост­ не может обеспечить достаточную коррозийную
2 181
ным матрикеом. а также оптимизировать остео- устойчивость в биологических средах ' .
кшиуктшшые и некоторые физические свойства Другие исследователи, наоборот, считают, что
поверхности имплантата (уменьшение теплопро­ спонтанно образованная оксидная пленка спо­
водности и снижение стандартного электродного собна обеспечить коррозийную устойчивость
31,1101
потенциала) . титана в биологических средах, если оксидный
Ряд авторов считает, что нанесение гидрок­ слой не подвергался механическому поврежде­
сиапатита на внутрикоетную часть имплантатов нию непосредственно перед имплантацией или
увеличивает площаль осееоинтегрированного после нее. например, в результате трения при
контакта, силу интеграции и обеспечивает высо­ подвижности деталей имплантата относительно
0 ш
ки!! уровень клинической эффективности таких друг друга' -' .
38
имплантатов -' * А « ' <«•'<* т. ш . I Наиболее распространенным является следу­
Однако целесообразность биоактивного по­ ющее мнение: пассивация может повысить кор­
крытия внутрикостной части имплантата не мо­ розийную устойчивость металлов, применяемых
жет считаться общепризнанной точкой зрения. для изготовления имплантатов, и оправдана с
Экспериментальные исследования некоторых термодинамической, физико-химической и био­
47 7178
авторов не выявили сколько-нибудь заметных логической точек зрения - -
преимуществ имплантатов, покрытых гидрок- О д н а к о какую т о л щ и н у оксидной пленки
3 т
сианатитом. по сравнению с имилантатами из считать оптимальной, пока неизвестно - . Кро­
60 т 1 12 ! !3
технически чистого титана - - - . ме того, ее увеличение может происходить за
Некоторые специалисты на основании экс­ счет образования не только наиболее стабиль­
периментальных и клинических исследований ного соединения Ti().,, но и менее устойчивых
J
показали, что нанесение гидроксиапатита или окислов 'ПО и Ti2().5~' "°, вследствие чего может
других кальций-фосфатных соединений на по­ иметь место ускоренная диссоциация оксидного
верхность имплантата не только не увеличивает, слоя, сопровождающаяся пигментацией окружа­
41,157
но даже снижает площадь оеееошп егрированно- ющих тканей* . Известно также, что уве.тнче-
124 ЧАСТЬ П. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

ние толщины оксидного слоя может приводить единительнотканного барьера, а также с гигие­
к его разрушению и отслойке под воздействием нической точки зрения поверхность контактиру­
6
ии кл и чес ки х и агрузок'' . ющих со слизистой оболочкой и выступающих
Толщина оксидного слоя на поверхности ти­ в полость рта частей имп.тантата должна быть
2 8 т 1 5 57 т
тана возрастает при термической, пескоструй­ тщательно отполирована - .
ной, ультразвуковой обработке, плазменном Гладкая, с чистотой полировки не ниже 7
напылении, травлении кислотами, обработке в 10 класса поверхность имилантата может быть
211Ж12: !К5Л9
тлеющем раз1)яде' '' '-, а также при сте­ получена двумя способами: электрохимической
123,133
рилизации имплантатов . При длительном полировкой и пластическим деформировани­
6 17 :
взаимодействии с тканями организма толщина ем - - '\
оксидного слоя титана может увеличиваться до
5 142
200 нм - . 5.1.3. Очистка поверхности
и стерилизация
Обработка поверхностей,
контактирующих со слизистой оболочкой В процессе изготовления имплантатов может
В результате многочисленных исследований происходить загрязнение (контаминация) их по­
было установлено, что фиброблаеты, коллагено- верхностей.
вые и эластичные волокна надкостницы, а так­ Коптам и напия инородными Э л е м е н т а м и мо­
же собственной пластинки слизистой оболочки жет препятствовать адекватной адсорбции био­
лучше адаптируются к текетурированной или по­ мо.теку.т, адгезии клеток и интеграции имп.тан­
5 в2 17н 117118
крытой гидроксиапатитом поверхности" '- - . тата с окружающими тканями .
Другие авторы приводят данные, говорящие На поверхности имплантатов можно обна­
о том, что адаптация мягких тканей к гладкой и ружить включения углерода, кислорода, азота,
шероховатой поверхности не имеет существен­ натрия, пинка, кремния, фтора, хлора, кальция
59 110 111 1
ных разл ичий - - • и некоторых других элементов, а также органи­
106 129 153 163 168
На адаптацию соединительной ткани к по­ ческих веществ ' » ' ' .
верхности имплантата может оказывать влияние Характер контаминации зависит от техно­
геометрия поверхности. Поэтому предполагает­ логии изготовления имплантата и способа об­
ся, что на чрездеепевую часть имплантата целе­ работки его поверхности. Например, при меха­
сообразно наносить горизонтально ориентиро­ нической обработке и механической полировке
ванные кольцевые канавки'"- наблюдается значительная контаминация угле­
155
Однако надкостница и собственная пластинка родом . При травлении некоторыми кислотами
1 5
слизистой оболочки формируют незначительное может иметь место контаминация фтором -' . При
но площади прикрепление, и десневая манжетка пескоструйной обработке часть поверхности со­
имплантата образуется в основном за счет эпи­ держит гранулы а.тюмоокеидной керамикиЩ
телия десны. При этом в отличие от фибробла- Очистка поверхности имплантата может про­
гтов эпителиальные клетки лучше адаптируются изводиться химическим способом. Для этого его
37 102
к гладкой поверхности ' . помещают в кетонный раствор (кетоны орга­
Кроме того, текстурированная поверхность нические соединения, применяемые в промыш­
титана или гидроксианати гное покрытие способ­ ленности в качестве растворителей) на S мин.
ствуют адгезии не только клеток, но и микро­ затем промывают в бидисти.т.тированиой воде в
711Л1 1(
организмов ' >\ вызывающих воспаление в течение 15 мин и проводят пассивацию в 30%-й
14
области десневой манжетки и периимплантит, азотной кислоте в течение 30 мин '.
который я в л я е т с я одной из наиболее частых Существуют также способы очистки в тлею­
4
причин неудач имплантации "Аш,1$хшлт\ш\ щем электрическом разряде, при помощи паро­
Поэтому для адекватного эпителиального струйной и ультразвуковой обработки в раство­
52 52 100 121 1 !2
прикрепления, формирования эффективного со- рах бута пола и этанола- - - - - .
ГЛАВА 5. Б И О Т Е Х Н И Ч Е С К И Е СТАНДАРТЫ В Н У Т Р И К О С Т Н Ы Х ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ 125

Однако следует учитывать, что получить аб­ рошком, которым были обработаны резиновые
76
солютно чистую, лишенную примесей некоторых перчатки .
элементов поверхность имплантата практически Кроме контаминации неорганическими веще­
невозможно. Нее известные в настоящее» время ствами во время операции поверхность имп.тан­
способы очистки позволяют получить лишь от­ тата может быть загрязнена бактериями, напри­
носительно чистую поверхность имилантата, ко­ мер, при попадании слюны перед его установкой.
торая в незначительной степени содержит ноны Такая бактериальная контаминация может слу­
т12115:5! 7 191
углерода, кальция и фо<чрора Ч жить причиной осложнений '' .
Уровень и характер контаминации зависят
72
также от способа стерилизации имилантата . 5 . 2 . БАЗОВЫЕ К О Н С Т Р У К Ц И И
Так, при автоклавировании на его поверхности
ДЕНТАЛЬНЫХ И М П Л А Н Т А Т О В
осаждаются ионы железа, хлора, фтора и азо­
31 121 ,:г>
та - . Другие способы стерилизации су- Любой дентальный имплантат имеет внутри-
хожаровая. д и н а м и ч е с к о е у л ь т р а ф и о л е т о в о е костную, чрездесневую и опорную части.
облучение, в тлеющем электрическом разря­ 0 зависимости от формы внутрикостной ча­
де — позволяют добиться минимального уровня сти большинство дентальных имплантатов мож­
8 1 ,|2 179
контаминации поверхности имилантата'' - . но разделить на имплантаты, в той или иной
Источником контаминации может быть так­ мере повторяющие форму корпя зуба (цилин­
же н е п р а в и л ь н о е п р и м е н е н и е и м п л а н т а т а в дрические, винтовые), пластиночные и комби­
клинической практике. Прикосновение к нему нированные.
изготовленными не из титана металлическими Кроме того, дентальные имплантаты можно
инструментами может привести к контаминации классифицировать еще по целому ряду призна­
1
ионами металлов *. Руки хирурга также могут ков (рис. 5-8). По конструкции они могут быть
стать источником контаминации внутрикост­ неразборными и разборными. В зависимости от
ной части имплантата тальком или другим по­ материала и структуры поверхности керами-

Рис. 5 - 8 . Классификация внутрикостных дентальных имплантатов


126 ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

ческими и металлическими, пористыми и ком­


пактными, гладкими, текстурированными или с
биоактивным покрытием. В зависимости от ме­
тодики установки имплантаты могут быть одно-
и двухзтапными.
Для оценки конструктивных особенностей
той или иной формы внутрикостной части им­
плантата применяются биомеханические тесты.
Наиболее распространенным является тест на
сдвиг имплантата в кости (табл. 5-1). Суть его
состоит в определении силы, необходимой для
сдвига имплантата по отношению к окружающей
Рис. 5-10. Внуфикостные элементы некоторых винто­
кости, т.е. разрушения, образовавшегося после вых имплантатов:
регенерации кости, соединения между костью / имплантат Branemark с наружным шест иг ранником: 2 — им­
и имплантатом. Естественно, чем больше уси­ плантат Steri-Oss в форме эллипса: 3— конический винтовой
имплантат Radix: 4 имплантат Ankylos с переменной глуби­
лие, необходимое для разрушения соединения ной резьбы: 5 конический винтовой имплантат Mix implant с
имплантат кость, тем выше предел прочности крупным шагом резьбы
згой системы и тем большее напряжение она
может выдержать. Таким образом, тест на сдвиг могут быть спроецированы на форму корней зу­
может служить не только показателем силы ин­ бов (рис. 5-9. 5-10).
теграции имплантата с костью, но и косвенно ха­
рактеризует биологические и биомеханические Цилиндрические имплантаты
свойства имплантата. Внутрикостная чаеть имплантата цилиндри­
ческой формы с гладкой поверхностью имеет
Имплантаты, повторяющие наименьшую площадь поверхности и наиболее
форму корней зубов низкие биомеханические показатели при тесте
ЭТО имплантаты с внутрикостной частью ци­ на сдвиг (табл. 5-1). Позтому имплантаты ци­
линдрической, винтовой или иной формы, очер­ линдрической формы обязательно должны иметь
тания которой с известной долей воображения геометрически развитую, текетурированную по­
верхность или биоактивное покрытие.
Все известные в настоящее время версии ци­
линдрических имплантатов производятся раз­
борными, рассчитанными на двухзтапную мето­
дику применения (рИС. 5-9).

Винтовые имплантаты
Являются наиболее распространенным видом
имплантатов. Существует достаточно большое
количество их м о д и ф и к а ц и й , отличающихся
профилем резьбы (рис. 5-10, 5-11). Имплантаты
Рис. 5-9. Несколько версий имплантатов. имеющих винтовой формы могут быть разборными и не-
цилиндрическую форму внутрикостного элемента: разборнымн. одно- и двухзтапными, иметь глад­
7 имплантат IMZ с токслурированной плазменным напылени­ кую, шероховатую поверхность или покрытие из
ем поверхностью; 2 имплантат фирмы Calcitek с гидрокси-
апатитным покрытием и наружным шестигранником: 3 — вну- биоактивных материалов (рис. 5-11. 5-12). Для
трикостный элемент из алюмооксидной керамики имплантата них характерны более высокие показатели те­
Frialit 1:4 вмутрикостный элемент имплантата Bicon с кольце­ ста на сдвиг по сравнению с Цилиндрическими
выми выступами: 5 внутрикостный элемент имплантата I obo
с полусферическими выступами (табл. 5-1).
ГЛАВА 5. ЬПОТКХНИЧЕСКИК СТАНДАРТЫ В Н У Т Р И К О С Т Н Ы Х ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ 127

Таблица 5- /
Значения тестов на сдвиг имплантата в кости
128 ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

риода регенерации костной ткани как под воз­


действием жевательной нагрузки, так и во время
врачебных манипуляций. 11о.тгому обязательным
элементом конструкции внутрикостной части
таких имплантатов являются антиротационные
{:
замки \ Они могут представлять собой анкера,
углубления, площадки, отверстия, продольные
канавки, сочетание различных иерехо.щых форм
и сечений внутрикостной части имплантатов
(рис. 5-13).
В и м п л а н т а т а х диаметром 3,5 мм и более
обычно применяются аамки в виде анкеров, углу­
блений, площадок или отверстий; при меньшем
диаметре в виде продольных канавок, насе­
чек на внешней резьбе либо внутрикостная часть
имеет переменное сечение.

Пластиночные имплантаты
Пластиночные имплантаты могут быть раз­
борными и неразборными (рис. 5-11).
Требования к поверхности пластиночных и
цилиндрических имплантатов совпадают.
Пластиночные имплантаты должны иметь:
текетурированную поверхность и или макро­
Рис. 5-11. Профили внутрикостной час!И винтовых
имплантатов: рельеф в виде «змейки» либо гофрированной
А — остроконечная наружная резьба: 6 закругленный про­ пластины, а также отверстия для прорастания
филь наружной резьбы: В — асимметричный профиль внутрен­ костной ткани. Считается, что их площадь долж­
них радиусов резьбы на составлять примерно :i общей площади вну­
19
трикостной части имплантатов- *'.
Антиротационная защита
Ротация не связанных между собой иди с зу­ Имплантаты комбинированной формы
бами ци.'пшдрических и винтовых имплантатов Внутрикостная часть имплантата может со­
может произойти в костном ложе даже после пе­ четать несколько форм; наиболее раенроетра-

Рис. 5-12. Варианты одноэтаиных винто­


вых имплантатов:
1 — имплантат D. Garbaccio, рассчитанный наби-
кортикальную установку; 2— имплантат Radix-I
диаметром 2,8 мм с остроконечным профилем
резьбы; 3 и 4 — имплантаты MTI и MDI диаметром
1,8 мм. применяемые для временного протези­
рования на имплантатах: 5 разборный имплан­
тат. предложенный D. Muratori: 6 имплантат.
разработанный F. Straumann, A. Schroeder и
F. Sutter: 7— имплантат Radix-DM. который мо­
жет применяться без I оловки для условно-съем­
ного и с головкой для несъемного протезирова­
ния; 8 — имплантат Slim с наружной резьбой для
фиксации головки; 9 — имплантат SSDI с наруж­
ным шестигранником
ГЛАВА 5. БИОТЕХНИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ ВНУТРИКОСТНЫХ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ 129

К комбинированным можно отнести также


дисковые и трансмандибулярные имплантаты.
Имплантаты комбинированной формы явля­
ются, как правило, разборными.

5.2.1. Конструкции
неразборных имплантатов
Рис. 5-13. Наиболее распространенные варианты анти­ Современные неразборные имплантаты со­
ротационных замков:
стоят из внутрикостной части винтовой или
1. ? отверстия с анкерами в апикальной части внутрикосжого
элемента: 3, 4 и 5 — площадка и анкера в апикальной части; пластиночной формы с отходящей от нее шей­
6— продольная канавка кой, которая в свою очередь переходит в головку
имплантата.
Н е р а з б о р н ы е имплантаты предусмотрены
только для однозтапной установки. Внутрикоет-
ная часть и шейка имплантата погружаются в
костную ткань. Опорная головка при атом на­
ходится на уровне слизистой оболочки и высту­
пает в полость рта.

5.2.2. Конструкции
Рис. 5-14. Варианты конструкции пластиночных разборных имплантатов
имплантатов:
/ — неразборный имплантат; 2 — разборный с внутренней Разборные конструкции дентальных имплан­
резьбой для установки головки; 3— разборный с наружной татов рассчитаны как на одно-, гак и на двух-
резьбой
зтаппую методику их применения.
Разборные конструкции могут быть двухсту­
пенчатыми, тогда имплантат разделяется на вну-
трикостную часть и головку. Трехступенчатые
конструкции имеют дополнительную переход­
ную часть, которая, как правило, находится на
уровне десны. Многоступенчатые конструкции
могут включать кроме внутрикостной части и
головки имплантата целый ряд промежуточных
частей амортизаторов, колец, колпачков, вин­
тов, пружин и других аксессуаров (иногда нуж­
Рис. 5-15. Конструкции комбинированных импланта­ ных, иногда не очень).
тов, сочетающих в себе цилиндрическую и пластиноч­ Необходимыми для клинического примене­
ную формы: ния являются внутрикостный элемент, винт-за­
1 — цилиндрическая и пластиночная части находятся на одном глушка и опорная головка. Остальные компо­
уровне по нижнему краю имплантата: 2— нижний край имеет
пластиночную форму: 3 асимметричная пластиночная часть ненты можно считать дополнительными.
Одни из них устанавливаются на хирургиче­
ском этапе .течения зто формирователи дес-
пенной является комоинация цилиндрической и
невой манжетки, которые предназначены для
пластиночной формы (рис. Л-15). Такие имплан­
ф о р м и р о в а н и я оптимальной ее формы и для
таты имеют цен тральную часть в виде цилиндра,
удобства поддержания гигиены полости рта па­
от которого отходят две симметрично или асим­
циентом до ортопедического этапа лечения: ино-
метрично расположенные пластины.

9. з-б?з
130 ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

Рис. 5-16. Варианты соединения головки


с внутрикостным элементом:
/ — при помощи цементирования: 2 - по прин­
ципу конуса Морзе; 3 — цилиндрическое резь­
бовое соединение; 4 - резьбовое соединение
с запирающим конусом; 5 - коническое резь­
бовое соединение

гда для превращения лвухэтаиного имплан­ могут быть изготовлены из беззольной пласт­
тата в одноатанный. исключения имплантата массы, золота или титана, а также различные
иа окклюзионной нагрузки до окончания про­ типы винтов.
тезирования, а также обеспечения эстетическо­
Варианты соединения основных
го результата при протезировании фронтальной
компонентов имплантата
группы зубов.
Другие дополнительные компоненты предна­ Разборные имплантаты могут отличаться друг
значены для ортопедического этана .течения и от друга вариантами соединения компонентов.
необходимы для снятия точных слепков, изго­ У одних соединение головки с внутрикост­
товления точных зуботехничееких моделей че­ ным элементом осуществляется при помощи
люстей и качественных зубных протезов. Таки­ цемента (как правило, у имплантатов с керами­
ми компонентами являются: аналоги-негативы ческой внутрикостной частью).
(позитивы), лабораторные колпачки, которые У некоторых имплантатов (Bicon, I M P L A )
фиксация и соединение головки с внутрикост­
ным элементом осуществляются за счет механи­
ческого заклинивания конусных частей (конус
Морзе).
Наиболее распространено винтовое соедине­
ние (рис. 5-16). При атом резьба может иметь
ц и л и н д р и ч е с к у ю (у б о л ь ш и н с т в а известных
конструкций) или коническую форму (имплан­
таты системы Radix). У целого ряда импланта­
тов предусмотрено сочетание цилиндрической
резьбы и посадочного конуса (Stranmann Г П .
Degussa Ankylos, Astra Tech).
У многих имплантатов кроме резьбового со­
единения предусмотрен модуль, который одно­
временно служит для установки имплантата и
Рис. 5-17. Наиболее распространенные модули соеди­ фиксации головки в определенном положении,
нения головки с внутрикостным элементом:
предотвращая ее вращение (рис. 5-17). Обычно
7 - наружный шести!ранник; 2- внутренний шестигранник:
3— шлицевой модуль такой модуль имеет форму шестигранника, ко-
ГЛАВА 5. БИОТЕХНИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ ВНУТРИКОСТНЫХ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ 131

торый .может быть «утоплен» в глубь внутри­ нал. в который устанавливается фиксирующий
костной части (внутренний шестигранник) или протез винт. Такая конструкция предназначена
располагаться на ее верхней площадке (наруж­ для условно-съемного протезирования.
ный шестигранник). При атом головка имплан­ Головки имплантатов имеют различную ко­
тата устанавливается на или в шестигранник и нусность. Угол наклона сторон опорной части го­
фиксируется винтом, проходящим через сквоз- ловки 20-40° позволяет дезавуировать наклон не
ной канал в головке. Такую конструкцию имеют параллельно установленных имплантатов. Для
имплантаты Branemark. 3i. Steri-Oss. Paragon и осуществления протезирования на наклонно
многие другие. Некоторые производители пред­ установленных имнлангагах существуют также
лагают более сложный по форме модуль, напри­ ГОЛОВКИ, опорная часть которых находится под
мер, в имплаитатах Splioe Twist фирмы Gilcitek, различными углами, обычно от К) до 25'' по отно­
имеющих шлиневое соединение (рис. 5-17). шению к соединительному модулю (рис. 5-19).
Общим требованием, предъявляемым к любо­
му ('(хдинению является герметичность, которая
достигается благодаря точной посадке головки и
плотному прилеганию друг к другу компонентов
имплантата (рис. 5-18).

Конструкции головок
Существует множество вариантов конструк-
ции головок имплантатов.
Простейшие конструкции имеют форму ци­
линдра или конуса и соответствующий модуль
для соединения с внутрикостной частью. Суще­
ствуют также головки сложной формы, повторя­
ющей культю обработанного под коронку зуба с
уступом.
Кроме того, головки имплантатов в верхней
евоеЙ части или сбоку могут иметь резьбовой ка­

Рис. 5 - 1 9 . Конструкции головок:


А — однокомпонентные конструкции: / — головка без вну­
тренней резьбы для несъемного протезирования; 2— голов­
ка с внутренней резьбой для несъемного и условно-съемного
протезирования: 3 — головка с внутренней резьбой и опорным
уступом для несьемнот и условно-съемного протезирования:
4 и 5 головки с yi лом наклона стенок конуса 20 и 45 для
условно-съемного протезирования; 6 — i оловка с опорной сфе­
рической частью (применяется как патрица кнопочного замка
для фиксации съемных протезов): Ь мног окомпонентные го­
йме. 5-18. Шлифы трех имплантатов различной кон­ ловки: 7 • головка, которая устанавливается на шестигранный
струкции (обведены места, обеспечивающие герметич­ модуль и фиксируется винтом (как правило, применяется для
ность соединений): условно-сьемного протезирования): 2 наклонная головка,
7 — имплантат Straumann ITI с коническим запорным модулем: фиксируемая на шестигранном модуле винтом; 3 — наклонная
2— двухэтапный винтовой имплантат системы Radix с кониче­ головка в форме культи зуба, фиксируемая на модуле винтом
ской резьбой: 3— имплантат Antogyr с внутренним шестигран­ (применяется при протезировании одиночных дефектов фрон­
ником и фиксированной винтом наклонной головкой тальной группы зубов)
132 ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

ГодовКИ имплантатов могут иметь различную Амортизаторы


длину чрездееневой части от 1 до 9 мм и раз­ Конструкцией некоторых имплантатов пред­
личную высоту опорной части обычно от 2 до усмотрен амортизатор, который может распола­
7 мм. гаться на трех уровнях: во внутрикостной части,
В последнее время нашли применение голов­ на границе соединения головки с внутрикостной
ки, представляющие собой композицию соеди­ частью или на уровне протезной конструкции
нительного модуля из титана и культи из кера­ (рис. 5-20. 5-21).
мики. Такие головки применяются у пациентов Считается, что наличие амортизатора может
с очень тонкой слизистой оболочкой, когда тита­ снизить уровень напряжения в окружающей им­
новая головка может просвечивать через десне- плантат костной ткани и оптимизировать рас­
вой Край, что может свести к нулю эстетический пределение механической нагрузки в системе
результат лечении. !;
«зубной протез имплантат -кость»'-'' • " ' ' " .
Конструкциями некоторых имплантатов. на­
пример, системы Branemark, предусмотрен пере­ Предохранители
ходный чрездееневой элемент, к которому при Некоторые конструкции включают винтовые
помощи винта присоединяется сердечник, на­ соединения компонентов имп.тантата, имеющих
ходящийся в металлическом, обычно из золота, несколько контактных поверхностей и участки,
базисе зубного протеза. наиболее уязвимые в плане механической пере-

Рис. 5-20. Компоненты и схема устройства двух моди­ Рис. 5-21. Компоненты и схема амортизатора имплан­
фикаций амортизатора имплантатов IMZ: тата Paraplant 2000:
7 внутрикосжый элемент; 2 опорный элемент, в который / — внутрикостный элемент; 2— опорный элемент: 3— амор­
устанавливав гея амортизатор (3) или внутренний мобильный тизационное резиновое кольцо: 4— шайба: 5 пружина: 6 —
элемент (За) из армированного титаном полиоксиметилена; первичный опорный элемент: 7— винт, фиксирующий элемен­
4 сердечник, находящийся в протезе; 5— винт, фиксирую­ ты амортизатора к опорному элементу: 8 сердечник зубного
щий амортизатор и протез протеза
ГЛАВА 5. БИОТЕХНИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ ВНУТРИКОСТНЫХ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ 133

грузки. Например, конструкцией имплантатов протез винтом. Это звено является наиболее
системы Branemark предусмотрено звено, соетоя- уязвимым в отношении механической нагрузки
Ик из сердечника и чрездееневого (вторичного) и рассчитано таким образом, что при возникно­
Элемента, которые соединяются фиксирующим вении чрезмерных боковых циклических нагру­
зок (более 10Х) должен происходить передом
фиксирующего протез винта (рис. 5-22). Винт
изготовлен из золота и является менее прочным,
чем все остальные элементы конструкции. Та­
ким образом он выполняет роль предохранителя
и. ломаясь, предупреждает возникновение чрез­
мерной нагрузки в области внутрикостной части
115 167 тт т т
имплантата ' ' .
Фиксирующие протез винты могут наготав­
1 2 ии
ливаться и из титана - . Они прочнее золотых,
но спешкиьный расчет размеров и геометрии по­
зволяет также использовать их в качестве предо­
хранителя перегрузки имплантата.
Кроме того, многокомпонентные, имеющие
несколько контактных поверхностей конструк­
ции имплантатов, предусматривающие фикса­
цию протезов при помощи винтов, позволяют
снизить уровень нагрузки на костную ткань за
счет перераспределения механического напря­
жения между компонентами внутри имп.танта-

Т&Г75Ш
.
5 . 3 . РАЗМЕРЫ ИМПЛАНТАТОВ
Размеры имплантатов имеют биомеханиче­
ское и клиническое значение.
Известны две биомеханические закономер­
ности:
1) чем больше длина имплантата. тем сильнее
его интеграция с костной тканью и тем боль­
шую ф у н к ц и о н а л ь н у ю нагрузку способен
нести имплантат и окружающая его костная
37 т т
ткань - - ;
2) чем больше диаметр имплантата, тем благо­
приятнее распределение нагрузки в окружа­
ющей его костной ткани и выше прочность
167 168 170
имплантата ' - .
Рис. 5-22. Схема устройства мно; остуленчатой кон­ Поэтому размеры имплантата, его диаметр и
струкции имплантата системы Branemark и распределе­
длина, должны быть максимально возможными
ния внутренних напряжений между его компонентами:
1 — вмутрикостный элемент; 2- опорный элемент: 3 вто­ С точки зрения как биомеханики, так и клиниче­
ричный элемент; 4 сердечник протеза: 5— золотой винт, ской эффективности.
фиксирующий протез: щ— места наибольшего механическою Вместе с тем. размеры и м п л а н т а т а суще­
напряжения: о. - типичное место перелома винта при боковых
нагрузках более 10N ственно ограничены объемом челюстей и дру-
134 ЧАСТЬ И. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

гимн анатомическими образованиями челюет- 5 . 4 . 1 . Инструменты


но-.типевой области. Кроме того, для обеспече­ для препарирования костного ложа
ния адекватного остеогенеза имплантат должен
окружать со всех сторон слой кости толщиной О д н и м из о с н о в о п о л а г а ю щ и х принципов
23
более 0.75- 1.0 мм >Щ имплантации я в л я е т с я атравматичпая подго­
Таким образом, с биологической и клиниче­ товка костного ложа имплантата и его коррект­
ской точек зрения размеры имплантата должны ная установка. Обеспечить это можно только
быть настолько малы, чтобы их со всех сторон при использовании инструментов, специально
окружал массив кости, обеспечивающий адек­ предназначенных для препарирования и оконча­
ватный оетеогенез. тельного формирования костного ложа, соответ­
ствующего форме и размерам устанавливаемого
Стандартные размеры современных имплантата.
неразборных имплантатов
Л. Винтовые имплантаты: Биофизические аспекты сверления кости
• диаметр внутрикостной части от 1,8 до 3 мм; Известно, что сверление с помощью борма-
• высота внутрикостной части от 12 до 25 мм. шины приводит не только к механическому по­
Б. Пластиночные имплантаты: вреждению, по и нагреванию кости. Причем, на­
• толщина внутрикостной части от 1 до 1.6 мм: гревание кости во время сверления является ве­
• высота внутрикостной части от 5 до 15 мм. дущим травматическим фактором, вызывающим
нарушение остеогенеза. Так. если механическое
Стандартные размеры повреждение кости при сверлении может приве­
разборных имплантатов сти к образованию зоны некроза глубиной от 0.4
27 171
Л. Однозтапиые винтовые имплантаты: до 1,5 мм ' , то при чрезмерном нагревший она
107
• диаметр внутрикостной части от 1,8 до 1,0 мм; может достигать даже 17,5 мм . Образование
• высота внутрикостной части от К) до 25 мм. обширной зоны некроза вследствие нагревания
Б. Пластиночные имплантаты: кости во время сверления может не только за­
• толщина внутрикостной части от 1 до 1,6 мм; медлить регенерацию и спровоцировать масси­
• высота внутрикостной части от 7 до 15 мм. рованную резорбцию костной ткани, но и при­
19 10 156
В. Двухэтапные винтовые и цилинорические вести к развитию остеомиелита - "- .
имплантаты: Нагревание кости на 4 5 °С приводит к ги­
с
• диаметр внутрикоетного элемента от 3.0 до перемии костного мозга; на 1 0 - 1 3 С — к не­
5.5 мм: обратимой реорганизации коллагена, разрыву
• высота внутри костного элемента от 7 до 18 мм. связей между волокнами коллагена и гидрок-
Г. Имплантаты комбинированной формы: сиапатитом. резорбции и некрозу отдельных
• толщина пластиночной части внутрикоетного структурных единиц кости*UM&88 Нагревание
элемента от 1 до 1,6 мм: более чем на 10 13 °С вызывает денатурацию
• диаметр цилиндрической части внутрикоет­ белков, гибель остеоцитов, стойкое нарушение
ного элемента от 3,5 до 4.0 мм: кровообращения в течение 4 5 нед. и образо­
35 1 sfiА А
• высота внутрикоетного элемента от 7 до 15 мм. вание секвестров -* ~ . Предельно допусти­
мым при препарировании ложа иод имплантаты
1
считается нагревание кости в зоне сверления на
5.4. ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ
Причиной нагревания кости во время свер­
Для применения любого имп.тантата требу­ ления является трение, которое в свою очередь
ется набор инструментов, предназначенных для зависит от скорости вращения и формы инстру­
Ш1
препарирования костного ложа, установки им­ мента \ Концентрации тепла способствует
105 1!
п.тантата и его компонентов. низкая теплопроводность кости ", а также не-
ГЛАВА 5. БИОТЕХНИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ ВНУТРИКОСТНЫХ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ 135

5
Рис. 5-23. Влияние режимов сверления на регенерацию кости вокруг имплантатов' (макропрепараты нижней челю­
сти собаки с установленными цилиндрическими титановыми цилиндрами; состояние через 30 дней после операции
и выведения животных из эксперимента):
4— результат прет тарирования костного ложа шаровидным бором при 1000 об. /мин с наружным охлаждением. Имплантаты на­
ходятся в области сформировавшегося секвестра кости: Б — последствие препарирования фиссурным бором при 1000 об./мин
с наружным охлаждением. Имплантат окружает грануляционная ткань; В — результат использования сверла при 5000 об./мин с
наружным охлаждением. Имплантаты окружает фиброзная ткань: Г последствия грубого механическою повреждения. Ложе пре­
парировали сверлом при помощи ручной дрели. На изломе костного блока, содержащего имплантат. видна неоднородная, рыхлая
стенка ложа имплантата с узурами и полостями, повторяющая его форму; Д — результат препарирования сверлом при 1000 об. мин
с наружным охлаждением. На изломе костною блока, содержащего имплантат. видна гладкая, плотная, однородная стенка ложа.
повторяющая форму имплантата

эффективный отвод костной стружки из зоны смежных участков кости, что приводит к фраг­
1 Л2
сверления' ~. Это объясняется тем. что за счет ментации, резорбции и замедлению регенера­
19159 187
большой разницы теплопроводности и теплоем­ ции костной ткани ' (рис. 5-23). Поэтому
кости кости, с одной стороны, и металла инстру­ большинство специалистов отдает предпочтение
мента, с другой, тепловой батане складывается хирургическим бормашинам и препарированию
следующим образом: 51 % тепла приходится на костного ложа при скоростях вращения от 800 до
/юлю костной стружки. 35%) остается в костной 2500 об., .мин. Кроме того, эффективность отвода
ткани и только 14 % переходит в режущий ин­ костной стружки и нагревание кости зависят не
11
струмент . только и даже не столько от скорости вращения
1 9 Ш)
Наиболее радикальный способ предупрежде­ инструмента, сколько от его г е о м е т р и и
ния нагревания кости препарирование' кост­ (табл. 5-2),
ного ложа вручную или с помощью какой-либо Проблему нагревания кости можно решить
ручной дрели. Однако такой подход решает про­ благодаря использованию инструмента, геоме­
блему нагревания, но не атравматичного препа­ трия которого обеспечивает эффективный отвод
рирования кости. Позволяя избежать нагрева­ костной стружки из зоны сверления, а также с
ния, препарирование вручную вызывает грубое помощью достаточно простых и эффективных
механическое повреждение, сколы и сдавленно приемов орошения зоны сверления охлаж-
136 ЧАСТЬ II. о с н о в ы ть;ории

лающим раствором, прерывистого сверления и образующиеся зазоры между инструментом и


поэтапного препарирования костного ложа с гра­ костью; если .тоже цилиндрической формы (иод
19 ш цилиндрические и винтовые имплантаты). кост­
дацией инструментов по диаметру - .
ная стружка может отводиться лишь частично и
11186
Таблица 3-2 только по канавкам инструмента .
Нагревание трупной челюстной кости
Инструменты и принципы
человека на расстоянии 0,5 мм от зоны
препарирования костного ложа
сверления при одинаковом давлении на
цилиндрической формы
инструмент, равном 5N19
Для препарирования ложа под цилиндриче­
ские и винтовые имплантаты необходимо про­
водить несколько манипуляций в следующей
последовательности:
1. Маркировка места для препарирования.
Для этой цели может использоваться шаровид­
ная фреза, которой формируют небольшое углу­
бление (рис. 5-24). Следует избегать погружения
всей рабочей части инструмента в глубь компакт­
ного слоя, так как шаровидная фреза не рассчи­
На нагревание кости во время сверления вли­
тана на препарирование канала в кости, не обе­
яют также острога инструмента, era диаметр, глу­
спечивает эффективный отвод стружки и даже
бина щхчтрируемого канала и тип архитектоники
1 2 (> 20Л при орошении зоны сверления охлаждающим
костной ткани ' " - . Считается, что изготовлен­
раствором при умеренных скоростях вращения
ный из соответствующей принятым стандартам ш
может вызвать перегрев кости . Маркировку
стали (табл. 5-3) инструмент утрачивает свою
места для препарирования можно не проводить,
остроту после препарирования 12 18 каналов в
сети применяется сверло с острым утлом заточ­
кости и такого же количества циклов стерили­
1КЛ ки, В этом случае маркировка и препарирование
зации .
направляющего канала в кости осуществляются
Таблица 5-3 одновременно.
Марки стали, из которых изготавливают 2. Препарирование направляющего канала
инструменты для сверления кости в кости. Д л я Э Т О Г О используется инструмент
диаметром не более 2 2,5 мм. Это может быть
в
сверло с углом заточки 45 и шагом отводящей
2
костную стружку канавки не более 12() , а также
фреза Линденмана. Препарирование произво­
дится прерывисто, на глубину, соответствую­
щую высоте внутрикостной части имплантата,
с орошением зоны с в е р л е н и я охлаждающим
раствором.
3. Расширение направляющего канала. Обыч­
но применяют спиралевидное сверло с пином от­
е
водящей канавки до 120 и углом заточки от 45
Следует учитывать, что эффективность от­ до 90°, а также сверло с двумя-тремя прямыми
6 1 2
вода костной стружки зависит также от фор­ отводящими канавками ' - . Может использо­
мы препарируемого ложа: если оно имеет фор­ ваться также сверло с направляющим полотом.
му бороздки (под пластиночные имплантаты). Для расширения направляющего канала при­
стружка отводи гея достаточно свободно через меняется градация инструмента по диаметру.
ГЛАВА 5. Б И О Т Е Х Н И Ч Е С К И Е СТАНДАРТЫ ВНУТРИКОСТНЫХ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ 137

Рис. 5-24. Поэтапное препарирование костного ложа под имплантаты винтовой или цилиндрический формы:
А — маркировка места препарирования (допустимо использование шаровидного бора, но только при погружении ею рабочей ча­
сти на ' ,. высоты): Б сверление направляющего канала (используется сверло с утлом заточки 45 и шшом канавки не более 120
или фреза Линденмана): В расширение направляющего канала (может использоваться сверло с утлом заточки до 90 и шагом
отводящей канавки от 0 до J20 ); Г— окончательное формирование ложа (для вин юных имплантатов используется метчик, для
цилиндрических — развертка)

Ее принцип заключается в следующем: сверло, Инструменты и принципы


которым расширяют канал, должно превышать препарирования ложа
диаметр сформированного канала не более чем под пластиночные имплантаты
на 0,5-1.0 мм. Препарирование ложа иод пластиночные им­
При расширении направляющего каната мо­ плантаты состоит из двух основных мероприя­
жет использоваться орошение зоны сверления в тий вскрытия компактного слоя и формиро­
сочетании с подачей охлаждающего раствора че­ вания канавки, соответствующе!! но ширине и
рез канал, проходящий внутри сверла (внутрен­ глубине размерам внутрикостной части имп.тан­
нее орошение)- Внутреннее охлаждение хотя и тата (рис. 5-25).
514
является более аффективным, чем наружное Вскрытие к о м п а к т н о г о слоя производит­
но все равно лучше применять оба способа ороше­ ся д и с к о в о й пилой со с к о р о с т ь ю в р а щ е н и я
ния одновременно, так как производительность 15 000 30 000 об. мин. с обильным орошением
подачи охлаждающего раствора через канал свер­ зоны препарирования охлаждающим раствором.
ла недостаточна и не обеспечивает рекомендуе­ Вскрытие компактного слоя дисковой пилой
мой интенсивности орошения 500 мл мин, что обеспечивает правильные ориентиры для следу­
может привести к нагреванию кости выше до­ ющей манипуляции.
40 ы>
пустимых значений -Щ 11репарироваиие костного ложа производится
1 ()кончателы1ое(}к)рми1Х)ваниек(КТН01().тожа. фиссурным бором с поперечными насечками на
При установке цилиндрических имплантатов с рабочей части, уменьшающим площадь трения
целью д о с т и ж е н и я м а к с и м а л ь н о возможной и существенно повышающим производитель­
конгруэнтности ложа и внутрикоетного элемента ность, или специальным бором, выпускаемым
применяются развертки, размеры которых соот­ рядом фирм под маркировкой 700XL и XXI...
ветствуют таковым имплантата. При установке Эту м а н и п у л я ц и ю целесообразно в ы п о л н я т ь
винтовых имплантатов окончательное форми­ при высоко!! скорости вращения инструмента
104
рование ложа проводится метчиками, повторяю­ (20 000 30 000 об. мни) также с непрерыв­
щими размеры и профиль внутрикостной часта! ным обильным орошением зоны сверления.
имплантата (рис. 5-24). При использовании вин­ Поэтапное препарирование ложа иод пласти­
товых имплантатов с остроконечным профилем ночные имплантаты дисковой пилой и специ­
резьбы окончательное формирование ложа мет­ альными фиссурными борами на высоких скоро­
чиком не обязательно. стях вращения позволяет существенно сократи i ь
138 ЧАСТЬ И. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

Рис. 5-25. Схема препарирования костного ложа под пластиночные имплантаты:


А - вскрытие компактно! о слоя дисковой пилой (оптимальная скорость вращения 15 ООО- 30 ООО об., мин): Б - препарирование ложа
при помощи фрезы XXL (оптимальная скорость вращения 30 ООО об., мин); В - установленный в ложе имплантат

Рис. 5-26. Препарирование костного ложа под имплантат комбинированной


формы:
А — вскрыто компактною слоя: Б- препарирование ложа под пластиночную часть вну-
трикостною элемента: В препарирование направляющею канала под цилиндрическую
часть: Г - расширение направляюще! о канала: Д — установка имплантата

прщолжителшостъ процедуры, а следовательно, 5.4.2. Инструменты для установки


и время травматического воздействия на ткани, имплантатов и их компонентов
а также избежать термического повреждения ко­
сти. Для предупреждения контаминации поверх­
ности имплантата. корректной его установки в
Инструменты для препарирования ложа костное ложе, а также для установки компонен­
под имплантаты комбинированной тов имплантата и проведения качественного про­
формы тезирования необходим набор соответствующих
Подготовка дожа под цилиндрическую часть инструментов.
проводится так же. как и для цилиндрических В зависимости от функционального назначе­
имплантатов, а под пластиночную при помо­ ния все инструменты для установки импланта­
щи дисковой пилы и фиссурных боров. При атом тов .можно разделить на несколько групп:
соблюдаются все вышеописанные принципы и I. Имплаптатовводы инструменты для
режимы сверления (рис. 5-26). установки имплантатов или их внутрикостных
ГЛАВА 5. БИОТЕХНИЧЕСКИ!-: СТАНДАРТЫ В Н У Т Р И К О С Т Н Ы Х ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ 139

э л е м е н т о в в к о с т н о е .тоже. И х н а з н а ч е н и е 5. Вортингтон Ф.. Ланг Б.Р., Лаведле В.Е. Оссеоинте-


фиксация имплантата для Предотвращения грация в стоматологии. Введение. Берлин: Квин
тлееенция, 1991. 126 с.
контакта его в н у т р и к о с т н о й части с р у к а м и
6. Галипкин Б.А.. Абе.тев М.М.. Шварц ГЛ., Шеве.т-
И возможность корректной установки в ложе.
кин Б.11. Гитан и его сплавы. М.: Машиноетрое­
Имплаптатовводы могут быть р а з л и ч н ы м и по ние. 1968. 338 с
к о н с т р у к ц и и , к о т о р а я з а в и с и т о т ф о р м ы им­ 7. Горохов В.М., Киреев 11.11. Изучение физико-меха­
п л а н т а т а . м е т о д и к и его у с т а н о в к и и м о д у л я со­ нических свойств образцов из потников титанового
единений компонентов. сплава ВТ 1 00 (аннотированный отчет) Бело
русский НИИ и КТИ порошковой металлургии с
П. Ключи инструменты, предназначенные
опытным производством. J991.
для у с т а н о в к и в и н т о в ы х и м п л а н т а т о в . могут
8. Дудки Л.С. К.тинико-зкспериментальное обосно­
б ы т ь р а з л и ч н о й ф о р м ы и к о н с т р у к ц и и : кру­ вание применения новой конструкции зубного им­
глые, н а к и д н ы е , х р а п о в ы е , д и н а м о м е т р и ч е с к и е . плантата: Дне.... канд. мед. наук. - Минск, 1993.
О б щ и м э л е м е н т о м и х к о н с т р у к ц и и я в л я е т с я мо­ 9. Дудко А.С.. Аианович В.11. Влияние упруго-лласги
дуль д л я с о е д и н е н и я с и м п . т а н т а т о в в о д о м . чееких свойств зубных имплантатов на напряжен­
но-деформированное состояние кости Новое в
III, Отвертки п р и м е н я ю т с я д л я у с т а н о в к и
стоматологии. 1992. .V 3. С. 15 20.
винтов-заглушек» ф о р м и р о в а т е л е й десневой
10. Дудко А.С.. Параекевич В.Л.. Макеименко Л.Л.
манжетки, ф и к с и р у ю щ и х протез винтов, иногда Влияние структуры поверхности цилиндрических
головок имплантатов. зубных имплантатов на прочность их интеграции
IV. Адаптеры - к л ю ч и , п р е д н а з н а ч е н н ы е д л я в костной ткани Здравоохранение. 1992.
установки головок имплантатов. Конструкция N° 10. С. 19 21.
11. Курбанов Э.Т. Разработка оборудования и техноло­
этих и н с т р у м е н т о в з а в и с и т о т формы и кон­
гии для механизированной ультразвуковой резки
струкции г о л о в о к . костных тканей; Дис. ... канд. мед. наук. Москва.
О д н и м из п р и н ц и п о в и н с т р у м е н т а л ь н о г о обе­ 1980. 35 с.
спечения р а б о т ы с и м п л а н т а т а м п я в л я е т с я мак­ 12. Леонов А.П.. Целик Л.В.. Сморьпо О.Л. Компо­
с и м а л ь н о в о з м о ж н а я у н и ф и к а ц и я и многофунк­ зиционный керамический дентальный имплантат.
ц и о н а л ь н о с т ь и н с т р у м е н т о в . Н е о б х о д и м о , что­ В кн: Актуальные вопросы стоматологической им­
плантации. Минск. 1996. С.55 60.
бы м о д у л и и м п л а н т а т а и его к о м п о н е н т о в б ы л и
13. Лясников В.Н.. Петров В.В.. Атоян В.Р., Чеботатхч?-
у н и ф и ц и р о в а н ы , ч т о п о з в о л я е т у м е н ь ш и т ь ко­
ский Ю.В. Применение плазменного тит.тения в
личество инструментов и существенно упрощает производстве имплантатов для стоматологии,
работу врача. Саратов: Саратовский ГТУ, 1993. 10 с.
1 1 Лясников В.. Бекренсв П., Корчагин А.. Таушев А..
СпераиСКИЙ С. Базовая технология изготовления
ЛИТЕРАТУРА внутрикостных стоматологических имплантатов
Клиническая имплантология и стоматология. -
1. Бе.тявин К.Е., Малок В.В.. Минько Д.В.. Шелег В.К. 1998. М» 1. С. 12 52.
Теория и практика л.тектроимну.тьеного спекания 15. Макеименко Л.Л.. Параекевич В.Л. Винтовые вну-
пористых порошковых материалов. Минск: Ре­ грикоетные имплантаты с антиротанионной за­
шило, 1997. 180 с. шитой Актуальные вопросы стоматологической
2. Бе.тявин К.Е. и лр. Применение пористых прони­ имплантации. Минск: Медицинская панорама.
цаемых материалов из сферических порошков ти­ 1998. С. 79 81.
танового си.тана ВТ 1 00 в медицине Порошко­ 16. Матвеева А.И.. Иванов А.Г.. Гветадзе Р.Ш.. Гаврю-
вая металлургия. Тез. докл. всесошз. межвузовской шин С.С. Особенности применения внутрикостных
науч.-техн. конф. Минск. 1991. С. 03 6-1. имплантатов с интрамоби.тьными элементами
3. Бутовский К., Лясников В. Влияние механической Стоматология. 1998. NJ 5. С. 50 52.
обработки поверхности имплантата и режима плаз­ 17. Мороз .I.C., Чечулин Б.Б.. Полин II.В. и др. Титан и
менного напыления на микрорельеф и осгеоинте- его сплавы. Т. 1. Л.: Судщюмгиз. 1960. 515 с.
| рацию Клиническая имплантология и стомато­ 18. Параекевич В.Л. Биомеханическая характер! и тика
логия. - 1998. Ш 1. - С. 36 41. инструментов для препарирования костного ложа
1. Вильяме Д.Ф., Роуф Р. Имплантаты в хирургии. иод цилиндрические имплантаты Стоматоло­
М.: Медицина. 1978. .152 с. гия. 1990. № \. С. 57 59.
Глава 6

Морфология биосовместимости
внутрикостных имплантатов

П онятие биосовместимоети обоюдное и охва­


тывает как влияние биологической среды
организма и прямую реакцию местных тканей
6 . 1 . М Е Х А Н И З М Ы ОСТЕОГЕНЕЗА
ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ

на имплантат. так и эффект постоянного воз­ Существуют три основных варианта органи­
действия имплантата на окружающие ткани и зации тканей на поверхности раздела имплан-
2
организм в целом . тат/кость:
Биосовместимость организма и внутрикоет­ 1) непосредственный контакт костной ткани с
ного имилантата проявляется в виде его непод­ поверхностью имилантата — костная инте­
вижного соединения с окружающей костной тка- грация или оссеоинтеграция (табл. 6-1);
и
нью \ т.е. в виде анкилоза или «функционально­ 2) опосредованный контакт, когда между соб­
го анкилоза» согласно определению A. Schroeder с т в е н н о костной т к а н ь ю и п о в е р х н о с т ь ю
( 1 9 7 6 ) 4 Такое соединение формируется за счет имплантата образуется прослойка соедини­
физических, а иногда и физико-химических свя­ тельной ткани, состоящей преимущественно
зей костного матрикеа с поверхностью имплан­ из волокон коллагена и грубоволокнистой
тата: способно выдерживать не только близкий костной ткани фиброзно-коетная интегра­
к физиологическому уровень напряжения, но ция (табл. 6-2):
и двух-трехкратное его увеличение при макси­ 3) образование волокнистой соединительной
мальных усилиях, развиваемых жевательной ткани на поверхности имилантата (соедини­
мускулатурой ЯМММ, \цт дтом неподвижный те.! ьнотка и пая интеграция).
но о т н о ш е н и ю к о к р у ж а ю щ и м с т р у к т у р н ы м Первые два варианта — это физиологический
единицам кости имплантат под воздействием ответ костной ткани на введение и функциошцю-
жевательной нагрузки вызывает упругую де­ вапие имплантата. Третий вариант является нор­
формацию трабекул и остеонов. что может по­ мальным для соединительной мягкой ткани, на­
высить биоалектрическую активность кости и пример, слизистой (юо.точки или стромы тканей
создать благоприятный информационный фон костно-мозговых пространств. Однако для соб­
для адекватной структурной перестройки, а в ственно костной ткани это неадекватный ответ на
дальнейшем и для нормальной жизнедеятель­ введение имп.тантата. свидетельствующий об от­
ности костного органа. торжении имилантата или какой-либо его части.
148 ЧАСТЬ II. о с н о в ы т г . о и ш

Таблица в-1
Определения понятия «оссеоинтеграция»

Механизмом достижения костной интегра­ ный остеогенез представляет собой заживление


ции является контактный остеогенеэ, в осно­ кости по типу вторичного натяжения.
ве которого лежат процессы остеоиндукции и Понятие контактного и дистантного остеоге­
оетеокондукпии непосредственно на поверхно­ неза бы.то введено в имплантологию J. Osborn и
сти имплантата. а также способность кости к за­ H.Newesley. которые в 1980 г. описали эти два
живлению но типу первичного натяжения. варианта регенерации на поверхности раздела
Фиброзно-коетная интеграция является ре­ имплантат кость. В дальнейшем благодаря ис­
зультатом дистантного остеогенеза. в основе следованиям некоторых авторов процессы кон­
которого лежат те же процессы. Однако оетео- тактного и дистантного остеогенеза были доста­
индукция и оетеокондукпия происходят не на точно глубоко изучены и легли в основу совре­
поверхности имп.тантата. а на поверхности ко- менных представлений о механизмах достиже­
35,83 35 Г: т )Я>ч
сти . По своей биологической сути дистант­ ния интеграции имп.тантата с костью - - '-" .
ГЛАВА6. МОРФОЛОГИЯ Б И О С О В М Е С Т И М О С Т И В Н У Т Р И К О С Т Н Ы Х ИМПЛАНТАТОВ 149

Контактный и дистантный остеогенез проис­ Условием для остеокондукции является орга­


ходят в следующих случаях: низация прочно прикрепленного к поверхности
1) если на поверхности наготовленного из био- имплантата сгустка крови и образование моста
еовместимого материала имплантата отсут­ из волокон фибрина между поверхностью им­
ствуют примеси инородных материалов (нет плантата и жизнеспособной, сохранившей оете-
контаминации) и сохранена целостность ок­ оиндуктивные свойства костной тканью.
сидной пленки или покрытия (гидроксиапа- Повреждение костных капилляров но вре­
7195
тптного. плазменного напыления и т.д.) ; мя п р е п а р и р о в а н и я в о с п р и н и м а ю щ е г о ложа
2) если костная ткань воспринимающего ложа вызывает кровотечение. Посте установки им­
не утратила способности к регенерации. Жиз­ плантата в кровоточащее костное .тоже некото­
неспособность прилегающей к поверхности рое количество крови попадает в окружающие
имплантата костной ткани определяется в ткани и на его поверхность, на которой об­
71
первую очередь отсутствием значительных на­ разуется белковая пленка . В формировании
рушений кровоснабжения и грубого повреж­ п л е н к и п р и н и м а ю т участие б е л к и и микро­
91218 у ,
дения структурных единиц кости °. элементы плазмы крови: фибриноген, протром­
После атравматичного препарирования ложа бин, тромбопластин, гликонротеины. P D G F -
глубина некроза костной ткани, прилегаю­ и IGF-протеины. ионы кальция» а также клетки
14 80 l(U2iT >Г)
щей к имп.тантагу, составляет до 500 мкм - . тромбоциты, эритроциты и лейкоциты "
Причем гибель всех остеоцитов наблюдается .бтд«. 72.87. Агрегация тромбоцитов вызывает обра­
только по краю ложа на глубине 100 мкм, в то зование сгустка и тромбоз кровоточащих сосудов.
время как в пограничной с некрозом зоне на Часть тромбоцитов прилипает к коллагеновым
протяжении остальных 400 мкм часть остео­ волокнам костной ткани и поверхности имплан­
73
цитов остается живыми ; тата. Одновременно с агрегацией тромбоцитов
3) сети имеется плотный контакт:между поверх­ при помощи чромбопластина протромбин пре­
ностью имплантата и костной ткани. Процес­ вращается в тромбин, который в свою очередь
сы контактного и дистантного остеогенеза бу­ инициирует полимеризацию фибриногена в
дут происходить при наличии непосредствен­ волокна фибрина. В результате образуется об­
ного контакта между структурными едини­ ширная сеть тонких волокон фибрина, которые с
цами кости и поверхностью имплантата или одной стороны прикрепляются к коллагеновым
в том случае, если ширина просвета между волокнам кости и стенок капилляров, а с дру­
3!:г
поверхностью имплантата и примыкающей гой - к поверхности имплантата '.
трабеку.той или остеоном составляет около Сразу после организации сгустка происходит
100 мкм его ретракция. Сокращаясь, сгусток достигает
0
Наличие вышеперечисленных факторов соз­ 10% своего первоначального объема* . Это прин­
дает условия для остеокондукции на поверхно­ ципиальный момент для остеокондукции. так как
сти раздела имплантат костная ткань, а также чем сильнее прикрепление белков плазмы крови
остеоиндукции в пограничной с некрозом кост­ и волокон фибрина к поверхности имплантата,
ной ткани. тем меньшее количество последних оторвется
от поверхности имплантата и тем большая пло­
6 . 1 . 1 . Контактный оетеогенез щадь его поверхности будет покрыта матрицей,
на которой может происходить пролиферация и
Под определением «контактны]] оетеогенез» дифференциация остеогенпых клеток.
принято понимать процесс регенерации костной Вслед за ретракцией сгустка начинается про­
ткани непосредственно на поверхности имплан­ цесс острого воспаления и лизис разрушенных
тата, имеющий три стадии развития остеокон- эритроцитов и элементов крови, находящихся в
дукцию. образование кости de novo и структур­ сгустке, Благодаря инициации регенерации кост­
ную перестройку костиЧ ной ткани происходит пролиоУрация остеогенных
150 ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

клеток по ходу волокон фибрина по направлению со скоростью продвижения фронта остеоге­


7 3 64 74,83 113
к имп.тантату и его поверхности ' ^ » . Лдгеаию неза 0,6-0,8 мкм в д е н ь " О д н а к о .нот
и фиксацию клеток обеспечивает фибриноген, на­ процесс может сопровождаться уменьшени­
ходящийся 15 составе белковой пленки на поверх­ ем степени минерализации костной ткани
98 3
ности имплантата . на поверхности раздела имплантат кость ".
Образование кости r/c novo стадия контакт­ Поэтому по своей биологической сути про­
ного остеогенеза, являющаяся по сути заживле­ движение фронта остеогенеза по поверхности
нием кости по тину первичного натяжения в имплантата во время ранней структурной пе­
прилегающей К имплантату зоне. Данный про­ рестройки кости (до включения имплантата
цесс приводит к «формированию линий цемен­ в функцию) является продолжением стадии
1
тирования '. образования кости de novo, а не структурной
Согласно гипотезе J.К. Davies образовавшие­ перестройкой в классическом ее понимании.
ся из остеогенных клеток остеобласты, находя­ Процесс продвижения фронта остеогенеза
щиеся на поверхности раздела имплантат/кость, вдоль поверхности ненагруженного имплан­
еекретируют в первую очередь такие белки, как тата в период после 1-х недель с момента
витро- и фибронектин. которые обеспечивают его установки, т.е. после завершения второй
фиксацию остеобластов на поверхности имплан­ стадии контактного остеогенеза, называется
тата, а также белки остеопонтин, оетеока.тышн «прогрессирующей адаптацией костной тка­
22 30
и костный сиа.топротеин, отвечающие за ми­ ни к имп.тантату» - :
нерализацию органического матрикеа коети- 2) сохранение status quo, т.е. площадь контакта
35,40д15,82Лв1 в результате при отсутствии воло­ между поверхностью имплантата и костной
кон коллагена происходит образование и рост тканью и степень минерализации кости оста­
кристаллов фосфорнокислого кальция, связан­ ются на прежнем уровне, достигну том в ре­
32
ных остеопонтином и еиалопротеином (рис. 6-1). зультате образования кости de посо :
З&тш остчюбласты продуцируют коллаген. Таким 3) площадь контакта между костной тканью и
образом, в течение 1 2-х недель после установки поверхностью нефункционирующего имплан­
имплантата на поверхности его раздела с кост­ тата может уменьшаться приблизительно на
( 3 ч_>
ной тканью формируется достаточно высокоми­ 6 10 ?о ' ' . Вероятно, это связано с отсут­
14,61 77
нерализован ный матрикс кости ' , ствием адекватных стимулов к структурной
При отсутствии функциональной нагрузки перестройке костной ткани.
в течение первых 3 б мес. после образования Структурная перестройка пластинчатой КОСТ­
кости de novo происходит ранняя структурная НОЙ ткани в области линий цементирования начи­
перестройка в зоне некроза. Резорбции подвер­ нается под воздействием нагрузки и направлена на
гаются участки, включающие погибшие оетеоци­ функционатьную адаптацию окружающей имплан­
41 ;
ты. В дальнейшем очаги резорбции замещаются тат кости и модификацию ее архитектоники- ' '.
грубоволокнистой костной' тканью. Каких-либо Извеспп»! два основных варианта связи кост­
существенных структурных изменений кост­ ного матрикеа с поверхностью имплантата при
ной ткани в пограничной! зоне во время ранней костной интеграции:
9 31
структурной перестройки не возникает - . 1. Физическая связь через аморфную зону,
11еиосредственно на поверхности раздела им­ содержащую неколлагеновые белки (преиму­
плантат/кость до воздействия функциональной щественно г.тикозаминогликаны, остеопонтин
1
нагрузки на имплантат возможно несколько ва­ и мукопо.тисахариды) &ШШШ.ш,тШг Костный
риантов развития сформировавшейся пластин­ матрикс может иметь физическую связь с по­
чатой костной ткани: верхностью имплантата и за счет образования
1) образование остеоноподобных структур и слоя ко.т.тагеновых волокон.
увеличение площади контакта поверхности Толщина аморфного или коллагенового слоев
613 1Г, 17 ;г>
имплантата с пластинчатой костной тканью может составлять от 0.02 0.8 до 3 5 мкм - - :
ГЛАВА 6. МОРФОЛОГИЯ Б И О С О В М Е С Т И М О С Т И В Н У Т Р И К О С Т Н Ы Х ИМПЛАНТАТОВ 151

Рис. 6-1. Стадии контактною остеогенеза


152 ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

2. Ф и з и к о - х и м и ч е с к а я связь костного ма­ неза по направлению к ими.тантату и по его по­


971!М
трикеа с поверхностью имилантата^ . Для верхности (рис. 6-2). При дистантном остеогене
этого варианта сняли характерна химическая ре­ зе отсутствует остеокондукция непосредственно
акция между аморфньши кристаллами костного 1
на поверхности имплантата '.
матрикеа и гпдрокеиапатитиых покрытий им­ Механизм дистантного остеогенеза может
39 59
плантатов - либо диффузия ионов, например. быть интерпретирован следующим образом.
2
Ха". Са , Р' и Si' . если использовался имплан­ После установки имплантата образовавший­
4 : 2
тат из сита.т.та , или Са - и О в глубь оксидной ся в результате кровоизлияния сгусток органи­
пленки титанового имплантата и одновременная зуется таким образом, что волокна фибрина на­
диффузия ионов титана в прилегающий костный правлены вдоль и по касательной к поверхности
102 11:1Л
матрикс . имилантата' . Причиной такой ориентации во­
Таким образом, связь костного матрикеа с по­ локон фибрина может быть:
верхностью имилантата в 1К'зу.тьтате контактного 1) недостаточно прочная адгезии белков плаз­
остеогенеза имеет физическую или физико-хими­ мы крови и волокон фибрина на поверхности
ческую природу; Имеете с тем. непосредственный имп.тантата из-за контаминации его поверх­
контакт имилантата с костной тканью, который ности;
можно наблюдать при световой микроскопии, в 2) отрыв волокон фибрина от поверхности им­
большинстве случаев отсутствует на уровне элек­ плантата при ретракции сгустка (может на­
тронной. При атом между минерализованным блюдаться при гладкой поверхности внутри­
костным матриксом и поверхностью имиланта­ костной части имп.тантата);
та достаточно часто прослеживается аморфный 3) образование тромба сосуда до установки им­
слой или слой коллагеновых волокон толщиной плантата (установка имплантата в «сухое»
до 5 мкм. Поэтому само понятие «непосредствен­ ложе).
ный кон такт поверхности имплантата с костной При такой организации сгустка про.тифери-
тканью» или «кехтная интеграция» является в не­ рующие остеогенные клетки не достигают по­
которой мере условным. Вместе с тем. введение в верхности имилантата. и образование кости de
теорию имплантологии этого определения можно novo происходит на поверхности кости (первич­
считать оправданным в том смысле, что непосред­ ная стадия остеогенеза) и в зоне некроза (вто­
ственно прилегающий к поверхности имплантата ричная с т а д и я ) . Во время первичной стадии
слой коллагеновых волокон или аморфный слой остеогенеза фронт формирования кости de novo
является веществом, не содержащим клеток, в продвигается в сторону имплантата со скорос­
то время как в прилегающем минерализованном тью 25 50 мкм в день, что занимает около 2-х
12 71100
КОСТНОМ матриксе находятся остеоциты, и таким недель - . Вторичная стадия остеогенеза на­
образом, ко.т.тагеновый и аморфный стоп можно чинается после резорбции КОСТНОЙ ткани в зоне
считать органическим компонентом костного ма­ некроза. Резорбция 0,5-мил.тимстровой зоны за­
6 9 7:1
трикеа и частью собственно костной ткани. нимает 2—4 нед . Затем фронт образования
грубово.к)книстой костной ткани продвигается
6.1.2. Дистантный остеогенез по н а п р а в л е н и ю к ими.тантату со скоростью
12
п р и б л и з и т е л ь н о 12 мкм в д е н ь . В результа­
Дистантный остеогенез процесс регене­ те между образованной de novo костной тка­
11 1 К1
рации костной ткани вокруг имп.тантата- -- "' - . нью и поверхностью имилантата формируется
Суть отличия дистантного остеогенеза от кон­ слой коллагеновых и фибриновых ВОЛОКОН, со­
тактного заключается в том. что в результате держащий осте-оциты. остеобласты и незначи­
17 49 ю 9:?
дистантного остеогенеза имплантат становится тельное количество фиброб.тастов''- - . тол­
25 12
окруженным костной тканью за счет нормаль­ щиной от 50 до 250 мкм -' .
ного остеогенеза на поврежденной поверхности Причиной дистантного остеогенеза может
кости, а не за счет продвижения фронта остеоге­ быть также нарушение синхронизации между
ГЛАВА6. МОРФОЛОГИЯ Б И О С О В М Е С Т И М О С Т И В Н У Т Р И К О С Т Н Ы Х ИМПЛАНТАТОВ 153

Рис. 6-2. Остеокондукция и образование кости do novo при листан т о м остеогенезе


154 ЧАСТЬ И. О С Н О В Ы ТЕОРИИ

пролиферацией остеогенных клеток и повреж­ ными структурными единицами и поверх­


денных сосудов. Если пролиферация опережает ностью имплантата с уменьшением толщины
рост капилляров, даже при формировании ма­ слоя неминерализованных кол.тагеновых во­
трицы на поверхности имплантата остеогенные 37 !>;!
локон до 3 5 мкм''- .
клетки, оказавшиеся на зтой поверхности, лише­
ны адекватного питания и не способны к диф­ 6.1.3. Соединительнотканная
ференциации в остеобласты. В т о ж е время рас­ интеграция
положенные ближе к сосудам образовавшиеся
из остеогенных клеток остеобласты вырабаты­ С о е д и н и т е л ь н о т к а н н а я интеграция между
вают остеоид; начинается формирование ({фонта поверхностью имплантата и костной тканью на­
минерализации, который отрезает остеогенные блюдается при отсутствии обоих процессов
клетки, находящиеся на поверхности импланта­ остеоиндукции и остеокондукции не только на
та. от источника питания, что в конечном ито­ поверхности раздела имплантат кость, но и в по­
ге приводит к их дифференциации в хопдро- и граничной зоне. По сути, происходит замещение
фшброб.таеты. зоны некроза фиброзной тканью и образование
Таким образом, при дистантном остеогенезе грубоволокнистой кос гной ткани за счет оппози­
результатом образования кости de novo является ционного механизма только на поверхности со­
9 73
формирование грубоволокнистой костной ткани хранившей жизнеспособность костной ткани - .
вокруг имплантата с образованием между его по­ Соединительнотканная прослойка между по­
верхностью и частично минерализованным осте- верхностью имплантата и окружающей костной
оидом прослойки, представленной в основном тканью образуется в случаях, когда в зоне не­
волокнами коллагена, остеобластами и единич­ кроза костной ткани, прилегающей к имп.тан­
ны м и фиброб.т аетам11. тату, не происходит инициация регенерации, а
При структурной перестройке костной ткани оетеоиндукция имеет место только в смежных,
гипотетически можно рассматривать два вари­ не поврежденных участках кости. Причиной от­
анта дальнейшего развития дистантного остео­ сутствия остеоиндукции на поверхности раздела
генеза: имнлантат/коеть является увеличение расстоя­
1) резорбции и дальнейшему преобразованию ния от поверхности имплантата до сохранивших
подвергается только сформировавшаяся грубо- способность к регенерации структурных элемен­
волокнистая костная ткань. В этом случае по­ тов кости. Другими стонами, зто либо расшире­
сле завершения структурной перестройки пла­ ние зоны некроза свыше 500 мкм, либо наличие
стинчатую костную ткань и новерхшкть им­ зазора между поверхностью имплантата и кост­
9
плантата будет разделять слой кол.тагеновых ной тканью более 100 мкм
а:> 5 3,i :i8f 2 2
волокон толщиной от50до250мкм - >", При увеличений глубины зоны некроза на­
т.е. формируется фиброзно-косгная интегра­ рушается синхронизация не только между про­
ция; л и ф е р а ц и е й сосудов и остеогенных клеток,
2) резорбции подвергается не только грубово- но и между различными тинами тканей. Суть
локниетая костная ткань, но и волокнистая асинхронной пролиферации при атом заклю­
ткань на поверхности имплантата. Тогда в чается в том. что менее дифференцированная
результате продвижения фронта остеогенеза ткань регенерирует пампою быстрее, чем выео-
30
со скоростью 0.7 • 1.0 мкм в день происходит ко;шфферешшрованная. «)то феномен «биоло­
замещение не только грубово.токнистой кост­ гической гонки» тканей. Низкоднфференциро-
ной, но и большей части фиброзной ткани. ванная рыхлая волокнистая ткань быстрее, чем
Таким образом, благодаря адекватной струк­ костная займет место на поверхности раздела
турной перестройке и образованию пластин­ имплантат,'кость, особенно при недостаточном
чатой костной ткани может сформироваться кровоснабжении, которое неизбежно сопутству­
осееоинтегрированный контакт между кост­ ет расширению зоны некроза. Аналогичный ме-
156 ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

ханизм образования волокнистой ткани имеет имплантата. Часть остеонов будет разрушена во
место и при отсутствии изначального контак­ время препарирования костного ложа полнос­
та между поверхностью имплантата и костной тью с дальнейшей резорбцией и последующей
тканью воспринимающего ложа. В результате регенерацией в течение 8 нед. по типу дистант­
регенерация костной ткани происходит только ного остеогенеза. Некоторые остеоны будут по­
на поверхности раздела области некроза и не­ вреждены частично или останутся практически
7
поврежденной кости. Поверхность имп.тантата целыми и могут не подвергаться резорбции''" >.
1
и большая часть зоны некроза при атом оказы­ В губчатом слое образование кости de novo
ваются под влиянием процессов воспаления с происходит преимущественно с лакунарной и
последующей дифференциацией остеогенных субтотальной резорбцией трабекул и формиро­
;U
клеток в фибробласты. Это приводит к тому, ванием грубово.токниетой костной ткани'-' \
что между поверхностью имплантата и костной которая в процессе прогрессирующей адаптации
тканью образуется прослойка соедини тельной и структурной перестройки частично замеша­

ткани шириной 500 900 м к м \ Принципиаль­ ется пластинчатой костной тканью; в дальней­
ное ее отличие от прослойки, формирующейся шем при адекватной функциональной нагрузке
при дистантном остеогенезе, заключается не может произойти полноценное восстановление
столько в ее величине, сколько в отсутствии всех или почти всех трабекул.
остеобластов на поверхности раздела имнлаи- Кроме того, некоторая часть поверхности
тат/кость. Это означает, что на границе разде­ имплантата будет находиться в области костно­
ла имплантат /кость отсутствую!" условия для мозговых пространств, и в этих участках будет
1 9 18
физиологической регенерации костной ткани формироваться соединительная ткань '- - .
и формирования о с с е о и и т е р и р о в а н н о г о кон­ Таким образом, предположение о костной
такта. интеграции имплантата - это всего лишь вир­
туальная картина биосовместимости. Реально,
морфологически биосовместимость представ­
6.2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АНКИЛОЗ
ляет собой сочетание трех одновременно сосу­
Теоретически весьма заманчиво поразмыш­ ществующих вариантов организации тканей на
лять о том, что состояние биосовместимости ак­ поверхности раздела имплантат/кость: костной,
тивно функционирующего внутрикоетного им­ фиброзно-коетной и соелинителыютканной ин­
плантата представляет такую морфологическую теграции.
организацию кости, при которой между поверх­ Функциональный анкилоз имплантата может
ностью имплантата и костным матриксом возни­ наблюдаться в том случае, если не менее 35 60 %
кает непосредственный контакт в виде физико- площади его поверхности имеют костную инге-
и 5 : , 1 7 в 7 ; 1Н
химической связи, образующейся в результате фапию~ - ^ \
контактного остеогенеза. Под воздействием функциональной нагрузки
Реально же функциональный анкилоз пред­ баланс между осееоинтегрированным и фибро-
ставляет собой сочетание различных вариантов осееоинтегрированным контактами может из­
организации тканей на границе раздела имплан­ меняться. В результата адекватной структурной
тат кость (рис. 6-4- 6-6). Такую морфологиче­ перестройки кости площадь оесеоинтегрирован-
скую картину можно объяснить следующим об­ ного контакта поверхности имплантата не толь­
разом. Если у с т а н о в и т ь и м п л а н т а т высотой ко не уменьшается, но может даже значительно
10 мм и диаметром 4 мм. то на его поверхность увеличиваться, достигая 71 75"о с трабеку.тами
придется более 350- 400 остеонов и, но мень­ губчатого слоя и 90 % с остеонами компактно­
4 1
шей мере, 20-40трабекул. Это при 111 феноти­ го слоя " . Этот процесс, являющийся по сути
пе архитектоники кости. Поэтому практически прогрессивной трансформацией окружающей
нереально обеспечить одинаковые условия для имплантат костной ткани, занимает достаточно
):ш
контактного остеогенеза на всей поверхности д . т т е л ь л о е время - до 3-х и даже в лет' .
ГЛАВА 6. МОРФОЛОГИЯ Б И О С О В М Е С Т И М О С Т И В Н У Т Р И К О С Т Н Ы Х ИМПЛАНТАТОВ 157

Рис. 6-4. Недекальцинированный шлиф активно функ­


ционировавшего в течение 6 мес. внутрикост HOI о ден­
тального имплантата:
внутрикостные элементы цилиндрических двухэтапных имплан­
татов диаметром 4,0 мм и высотой 14 мм были установлены в
беззубый отдел нижней челюсти собаки. Через 3 мес. после
их установки был выполнен второй этап операции установка
опорных головок. Изютовлен металлоакрилоный зубной про­
тез и фиксирован на трех имплантатах без связки с зубами. В
течение 6 мес. собака находилась на обычном рационе вивария,
после чего была выведена из эксперимента. Клинически под­
вижности протезов и имплантатов не наблюдалось.
Были из1 отовлены недекальцинированные шлифы костных
блоков вместе с имплантатами. На снимке представлен такой
шлиф. Головка имплантата была отделена от внутрикостной ча­
сти во время из! отовления шлифа. Большая часть левой сторо­
ны внутрикостного элемента имплантата находится в губчатом,
а правая сторона практически полностью граничит с компакт­
ным слоем кости. В нижней части внутрикостного элемента на­
ходится отверстие диаметром 2 мм.
Морфолот ическая картина в области поверхности раздела им-
плантат/окружающие ткани изучалась при помощи электронно­
го сканирующего микроскопа при различных увеличениях (от
v 28 дох 20 ООО).
Гистоморфометрические расчеты были проведены на основа­
нии данных морфологии по всему периметру внутрикостного
элемента имплантата.
На рис. 6-5. представлены фотографии поверхности раздела
имплантат, окружающие ткани нескольких выборочных секто­
ров, на рис. 6-6 — результат гистоморфометрии

Во время структурной перестройки кости, а ней на этом уровне можно также верифициро­
также вследствие нарушения остеогенеза или вать как соединительнотканную интеграцию.
функциональной перегрузки площадь фиброос- Поверхностный оксидный слой имплантата
ееоинтегрированного контакта может увеличи­ обеспечивает фиксацию волокон фибрина после
ваться. Если она достигает более 65%. возникает кровоизлияния; последний в свою очередь соз­
угроза срыва жизнедеятельности окружающей даст условия для адгезии фиброб.тастов и при­
67
имплантат костной! ткани, что может привести крепления эпителия . В результате регенерации
к тотальной резорбции окружающих имплантат образуется п о л у д е с м о ш м н о е соединение, при
остеонов и трабекул, замещению их фиброзной котором расстояние от оксидной пленки имплан­
и грануляционной тканью, после чего наступает тата до внутреннего базальното слоя слизистой
53
дезинтеграция имплантата, которая клинически оболочки составляет от 0,01 до 0,05 мкм •"••">".
проявляется в виде его подвижности. Гистологически связь между поверхностью
Функционирующий дентальный внутрикост- имплантата и слизистой оболочкой десны по­
ный имплантат контактирует не только с костной добна зубодееневому соединению, но отличает­
тканью, но и со слизистой оболочкой, покрываю­ ся организацией кол.тагеновых волокон и крове­
21 27 33 ;
щей альвеолярный отросток. Организацию тка­ носных соеудов^ * ' '^ .
158 ЧАСТЬ II. ОСНОВЫ ТЕОРИИ

Рис. 6-5. Морфологическая кар!ина поверхности раздела имплантат/окружающие ткани (микрофоюграфии секто­
ров недекальцинированного шлифа, полученные при помощи электронною сканирующего микроскопа):
А секюр I (х28). Имоот месю пенетрация мягких тканой в область поверхности раздела имплантат'костная ткань на глубину
1.3 мм. Морфологическая картина соответствует III фенотипу optанизации десневой манжетки имплантата: Ь зона, соответству­
ющая середине глубины пенетрации мягкой ткани (см. рис. 6-5. А) (х 400). Поверхности имплантата и костной ткани разделяет слой
мягкой ткани шириной от 75 до 165 мкм; В — сектор (/ (х 28). В поле зрения: поверхность имплантата с фрагментом внутренней
резьбы (7). плотно прилв1аюшие к поверхности имплантататрабекулы губчатого слоя кости (2) и межтрабекулярные пространства
ГЛАВА6. МОРФОЛОГИЯ Б И О С О В М Е С Т И М О С Т И В Н У Т Р И К О С Т Н Ы Х ИМПЛАНТАТОВ 159

Рис. 6-5. Продолжение


Г — увеличение обозначенной на предыдущем снимке зоны. Имеется плотный контакт костной ткани с поверхностью импланта­
та без видимой на этом уровне увеличения прослойки какой-либо ткани; Д увеличение обозначенной на предыдущем снимке
зоны (х 20 ООО). Имеется непосредственный контакт поверхности имплантата (1) с костным матриксом (2) и небольшое, не более
0,5-1,0 нм, пространство между костной тканью и поверх!кхлью имплантата (3). Такое увеличение позволяет заметить объект или
пространство величиной от 0,03 до 0,05 нм (30- 50 нм или 300-500 А). Для сравнения - длинная ось кристалла i идроксиапатита ко­
сти составляет 100-400 А. Поэтому есть основание утверждать, что в месте, обозначенном цифрой «1», имеется непосредственный
контакт между собственно матриксом кости и поверхностью имплантата. Возможно, имеет место физико-химическая связь между
коаным матриксом и оксидной пленкой титана: Е - верхний полюс сектора Ш (х 28). Имеется плотный котаю между грабекулами
(1) и поверхностью имплантата. В поле зрения находится также отверстие имплантата с проросшими в него тканями (2); Ж— ниж­
ний полюс сектора III (х 28). Между трабекулами (/) и имилантатом имеется сформированный, плотно прилегающий к поверхности
имплантата слой соединительной мягкой ткани (2) толщиной 500 700 мкм; 3 — увеличение зоны, обозначенной на предыдущем
снимке. Имплантат и костную ткань трабекулы (1) разделяет слой соединительной мягкой ткани толщиной 620 мкм: И — сектор (V.
Видны проросшие в отверстие внутрикоетного элемента имплантата тка