Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России)

Кафедра факультетской терапии

РЕФЕРАТ

Тема: «Остеопороз»

Выполнил: Кокшарова Мария Александровна

Группа №408

«8» мая 2020 г.

Проверил: к.м.н., доцент, Дрожжилова

Наталья Юрьевна

«___»___________ 2020 г.

Челябинск, 2020 год

Содержание:

Введение_________________________________________________________3

1. Этиология и патогенез___________________________________________4
2. Эпидемиология_________________________________________________4
3. Классификация_________________________________________________5
4. Клиническая картина____________________________________________6
5. Диагностика___________________________________________________7
6. Лечение_______________________________________________________7
7. Профилактика__________________________________________________11

Заключение_______________________________________________________13

Список литературы_________________________________________________14

2
 Введение

По данным ВОЗ остеопороз представляет крупную для решения в

здравоохранении задачу, так как уменьшение минеральной плотности костей (МПК)
ниже пороговых возрастных значений приводит к значительному числу переломов.
Политику и задачи изучения этиологии, патогенеза и профилактики этого
заболевания определяет директива ВОЗ, принятая в 1980 году и названная
«Интегрированная программа по профилактике и контролю за неинфекционными
заболеваниями». Один из разделов ее – «Интерхелс» посвящен изучению переломов
шейки бедренной кости и известен под названием «Медос». В соответствии с ним
каждый визит к врачу здорового человека должен сопровождаться измерением АД,
массы тела или концентрации холестерина в крови. Мероприятия по профилактике
остеопороза должны каждодневно выполнять ревматологи, хирурги-ортопеды,
геронтологи, гастроэнтерологи и гинекологи.

Остеопороз – самая частая патология скелета у женщин. От него страдают 80

% – пожилых женщин. Но в связи с увеличением продолжительности жизни,
существенные изменения МПК могут быть отмечены в ряде стран и у мужчин. В
США, например, остеопороз – самое распространенное системное заболевание
костей. Больше всего переломов бывает в возрастной группе 85 лет и старше.

3
 1. Этиология и патогенез

Остеопороз является полиэтиологическим заболеванием, развитие которого

зависит от генетической предрасположенности, образа жизни, физической
активности, эндокринологического статуса, наличия сопутствующих заболеваний,
приема лекарственных препаратов, старения человека и индивидуальной
продолжительности жизни [1-3]. Набор массы костной ткани происходит в детском
и подростковом возрасте, достигая максимума к 20-30 годам. После достижения
пика до 35-40 лет костная масса остается практически неизменной, после чего
начинает постепенно уменьшаться. У женщин темпы снижения МПК значительно
выше, чем у мужчин, что обусловлено дефицитом эстрогенов в период пери- и
постменопаузы.

Костная ткань находится в состоянии постоянного изменения. Одновременно

происходят два противоположных процесса: костеобразование и костная резорбция,
от баланса которых зависит МПК, качество и прочность кости. В условиях дефицита
эстрогенов данный баланс смещается в сторону потери костной массы. Однако
дефицит эстрогенов не является единственной причиной потери МПК, как считали
раньше. Ремоделирование костной ткани зависит от состояния фосфорно-
кальциевого обмена, паратиреоидного гормона, витамина D, гормона роста,
кальцитонина, тиреодных гормонов, глюкокортикоидов, старения и
ассоциированного с ним секреторного фенотипа и т.д. В целом, все эффекты на
состояние метаболизма костной ткани реализуются через основные регуляторные
системы остеобластогенеза (канонический wnt-сигнальный путь) и
остеокластогенеза (RANKL/RANK/OPG). Изменения экспрессии молекул-
регуляторов остеобластогенеза и остеокластогенеза с возрастом и вследствие
негативного влияния других факторов приводят к снижению прочности кости, что
может проявляться нарушением внутренней микроархитектоники, снижением
костной массы, МПК и, как следствие, переломами при минимальной травме [2].

2. Эпидемиология

В России среди лиц в возрасте 50 лет и старше остеопороз выявляется у 34%

женщин и 27% мужчин, а частота остеопении составляет 43% и 44%,
соответственно. Частота остеопороза увеличивается с возрастом [8]. В целом,
остеопорозом страдают около 14 млн. человек и еще 20 млн. людей имеют снижение
4
МПК, соответствующее остеопении [9]. Аналогичные показатели
распространенности остеопороза у женщин отмечены среди белого населения
Северной Америки и ряда стран Западной Европы [2, 3].

Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями –

переломами тел позвонков и костей периферического скелета, приводя к большим
материальным затратам в области здравоохранения и обусловливающими высокий
уровень нетрудоспособности, включая инвалидность и смертность.

Наиболее типичными переломами вследствие остеопороза считаются

переломы проксимального отдела бедренной кости, лучевой кости и переломы тел
позвонков, но также распространены переломы других крупных костей скелета
(таза, ребер, грудины, голени, плечевой кости и т.д.)

С учетом прогнозируемого роста продолжительности жизни в России в

ближайшие годы будет наблюдаться рост случаев патологических переломов. Так,
например, к 2035 году у мужчин число случаев перелома проксимального отдела
бедренной кости вырастет на 36%, у женщин – на 43% [15].

3. Классификация

Первичный остеопороз развивается как самостоятельное заболевание без

выявленной другой причины снижения прочности скелета, занимает 95% в
структуре остеопороза у женщин в постменопаузе (постменопаузальный
остеопороз) и 80% в структуре остеопороза у мужчин старше 50 лет [1-3, 16]. К
первичному остеопорозу также относится идиопатический остеопороз, который
развивается у женщин до менопаузы, мужчин до 50 лет и ювенильный остеопороз,
который диагностируется у детей (до 18 лет). Идиопатические и ювенильные формы
первичного остеопороза крайне редки.

Вторичный остеопороз развивается вследствие различных заболеваний или

состояний, а также приема лекарственных средств, то есть имеется конкретная
причина, приводящая к остеопорозу (Таблица 1). В структуре остеопороза
вторичный остеопороз занимает 5% у женщин и 20% у мужчин [16].

Возможно развитие смешанного характера остеопороза. Например, при

приеме глюкокортикоидов у женщин в постменопаузе вследствие серьезного
соматического заболевания, которое само по себе может приводить к развитию

5
вторичного остеопороза. В данном случае очень сложно выделить первопричину
снижения прочности костей скелета.

4. Клиническая картина

Остеопороз до развития патологического перелома не имеет клинических

проявлений. В отличие от остеопороза, патологический перелом в остром периоде
часто имеет яркую клиническую картину. Перелом сопряжен с болью, нарушением
функции, и диагностируется рентгенологически врачом-травматологом, который в
зависимости от характера предшествующей травмы может заподозрить остеопороз.
Отдельного внимания заслуживают клинические проявления патологических
переломов тел позвонков, которые длительно могут оставаться не
диагностированными. Компрессионные переломы тел позвонков сопровождаются
болью или чувством усталости в спине, снижением роста, а также в случае развития
множественных компрессионных деформаций целым рядом клинических
проявлений, представленных на Рисунке 1.

6
 Рисунок 1. Клинические проявления множественных компрессионных
деформаций тел позвонков

5. Диагностика заболевания

Критерии установления диагноза остеопороз:

1. Наличие патологических переломов крупных костей скелета (бедренной

кости, тел(а) позвонков(а), множественных переломов) в анамнезе или, выявленных
при обследовании, независимо от результатов рентгеноденситометрии или FRAX
(при условии исключения других заболеваний скелета).

2. Наличие высокой индивидуальной 10-летней вероятности основных

патологических переломов (результат оценки FRAX соответствует Российскому
порогу вмешательства и/или превышает его) независимо от показателя
рентгеноденситометрии.

3. Снижение МПК на 2,5 и более стандартных отклонений (SD) по Т-критерию

в шейке бедренной кости и/или в целом в проксимальном отделе бедренной кости
и/или в поясничных позвонках (L1-L4, L2-L4), измеренной двухэнергетической
рентгеноденситометрией (DXA), у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50
лет.

6. Лечение

- Модификация факторов риска

- Назначение препаратов кальция и витамина D

- Антирезорбтивные препараты (например, бисфосфонаты, гормональная

замещающая терапия, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов,
ингибитор лиганда);

- Анаболические препараты (ПТГ)

Целями лечения остеопороза являются сохранение костной массы,

предотвращение переломов, уменьшение боли и сохранение функции.

7
 Сохранение костной массы

Скорость снижения костной массы может быть замедлена путем проведения

лекарственной терапии. Добавки кальция и витамина D, а также физическая
активность являются ключевыми моментами для поддержания оптимальной
плотности костной ткани. Следует обратить внимание на модифицируемые факторы
риска.

Модификация факторов риска может включать упражнения, направленные на

повышение массы тела, минимальное употребление кофеина и алкоголя, отказ от
курения. Оптимальное количество упражнений с весовой нагрузкой не определено,
но следует рекомендовать их длительность не менее 30 минут/день. Физиотерапевт
может разработать безопасную программу упражнений и продемонстрировать, как
безопасно выполнять повседневную деятельность, чтобы свести к минимуму риск
падений и переломов позвоночника.

Все мужчины и женщины должны употреблять не менее 1000 мг

элементарного кальция в сутки. Прием 1200–1500 мг/день кальция (в том числе,
диетическое потребление) должен быть рекомендован женщинам в постменопаузе и
пожилым мужчинам и в периоды повышенной потребности в данном элементе,
например, в пубертатном периоде, при беременности и лактации. Потребление
кальция в идеале должно быть обеспечено рационом, добавки используются в том
случае, если его потребление с пищей является недостаточным. Назначается
дополнительный прием препаратов кальция, обычно в виде его карбоната или
цитрата. У больных с ахлоргидрией цитрат кальция всасывается лучше, но при
приеме совместно с пищей обе соли всасываются хорошо. Пациенты, принимающие
ингибиторы протонной помпы, или те, у кого проводилось желудочное
шунтирование, должны принимать препараты цитрата кальция для обеспечения
максимальной абсорбции. Суточная доза препарата кальция должна делиться на 2–3
разовые дозы (по 500–600 мг).

Доза добавки витамина Д рекомендуется от 800 до 1000 МЕ/день. Больным с

дефицитом витамина D требуется назначение более высоких доз. Витамин D обычно
назначают в виде его естественной формы холекальциферола, хотя синтетический
препарат эргокальциферол, вероятно, также приемлем. Уровень 25-гидрокси-
витамина D должен составлять ≥ 30 нг/мл.

Бисфосфонаты являются препаратами первой линии. Подавляя резорбцию

костной ткани, они способствуют сохранению костной массы и снижают риск
переломов позвонков и шейки бедра до 50%. Метаболизм костной ткани снижается

8
после 3 мес. бисфосфонатной терапии, а снижение риска переломов становится
очевидным уже через год после начала терапии. Интервалы между серийными

ДЭРА-сканированиями, проводимыми для отслеживания реакции на лечение,

как правило, не должны превышать 2 года. Бисфосфанаты можно применять
перорально или внутривенно. Бисфосфонаты включают следующее:

- Алендронат (10 мг 1 раз/день или 70 мг перорально 1 раз/неделю)

- Ризедронат (5 мг перорально 1 раз/день, 35 мг перорально 1 раз/неделю или

150 мг перорально 1 раз/месяц)

- Золедроновая кислота (5 мг внутривенно 1 раз/год)

- Ибандронат перорально (150 мг 1 раз/месяц) или внутривенно (3 мг 1

раз/месяц).

- Пероральные формы бисфосфонатов следует принимать натощак, запивая

полным (250 мл) стаканом воды, причем пациент должен находиться в
вертикальном положении после этого хотя бы в течение 30 мин (60 минут для
ибандроната) и не принимать перорально ничего другого в течение этого времени.
Эти препараты безопасны для использования у пациентов с клиренсом креатинина>
35 мл/мин. Бисфосфонаты могут вызывать раздражение пищевода. Заболевания
пищевода, которые замедляют время прохождения пищи, и нарушения со стороны
верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются относительными
противопоказаниями к назначению бисфосфонатов внутрь. Внутривенные
бисфосфонаты показаны, если пациент не переносит или у него не усваиваются
оральные бисфосфонаты.

С использованием бисфосфонатов связывают остеонекроз челюсти, однако это

состояние редко встречается у пациентов, принимающих бисфосфонаты
перорально. К факторам риска относятся инвазивные стоматологические
процедуры, внутривенное введение бисфосфонатов и злокачественные опухоли.
Преимущества от снижения риска переломов, связанных с остеопорозом,
значительно перевешивают этот небольшой риск.

Долгосрочное применение бифосфонатов может также увеличить риск

атипичных переломов бедренной кости. Эти переломы происходят в серединной оси
бедренной кости с минимальным или полным отсутствием травмы; им могут

предшествовать недели или месяцы боли в бедре. Переломы могут также быть
двусторонним. Чтобы свести к минимуму частоту переломов, следует учесть
необходимость приостанавливать прием бисфосфонатов примерно:
9
 - от 3 до 5 лет приема у пациентов с остеопорозом (по результатам ДЭРА-
сканирования), которые подвержены малочисленным факторам риска,
обуславливающим потерю костной ткани, или не имеют таковых вовсе (3 года – при
приеме внутривенно золедроновой кислоты и 5 лет – при приеме пероральных
бисфосфонатов)

- от 5 до 10 лет приема у пациентов с остеопорозом (по результатам ДЭРА-

сканирования), которые подвержены многим факторам риска

У пациентов, не получавших лечения, повышение уровня маркеров костного

метаболизма указывает на повышенный риск переломов. Однако не ясно, следует ли
использовать уровни маркеров метаболизма костной ткани в качестве критериев для
определения начала или окончания "лекарственных каникул". Решение начать или
закончить лекарственные каникулы является сложным и должно учитывать факторы
риска для пациента.

Эстроген может сохранять плотность костной ткани и предотвращать

переломы. Наиболее эффективно начинать прием эстрогена в первые 4–6 лет после
начала менопаузы, но он может замедлить потерю костной ткани и уменьшить риск
перелома, даже если начать его прием гораздо позже. Использование эстрогена
повышает риск развития тромбоэмболии и рака эндометрия и может увеличить риск
развития рака молочной железы. Риск рака эндометрия может быть снижен у
женщин с интактной маткой путем приема прогестина с эстрогеном. Тем не менее,
прием комбинации прогестина и эстрогена повышает риск развития рака молочной
железы, ишемической болезни сердца, инсульта и желчной болезни. Принимая во
внимание эти риски и наличие других видов лечения остеопороза, потенциальный
вред от приема эстрогена для лечения остеопороза перевешивает потенциальные
преимущества для большинства женщин; если лечение уже начато, следует
назначать краткий курс под тщательным контролем.

Ралоксифен является селективным модулятором рецептора эстрогена (СМРЭ),

который может использоваться у женщин, не переносящих бисфосфонаты.
Показано, что его применение снижает риск переломов позвонков на 50%, но в
отношении переломов тазобедренного сустава такой эффект не показан. Ралоксифен
не стимулирует матку и оказывает действие на молочную железу, противоположное
действию эстрогена. Этот метод показал эффективность при уменьшении риска
инвазивного рака молочной железы. Применение Ралоксифена связано с
повышенным риском развития тромбоэмболии.

Денозумаб представляет собой моноклональное антитело против RANKL

(лиганд рецептора-активатора ядерного фактора каппа-В) и уменьшает резорбцию
10
кости остеокластами. Денозумаб может быть полезен пациентам, не переносящим
или не отвечающим на другие виды терапии или пациентам с нарушенной функцией
почек. Денозумаб противопоказан пациентам с гипокальциемией и беременным
женщинам.

Паратиреоидный гормон, стимулирующий образование костной ткани,

обычно назначают пациентам, у которых отмечаются следующие характеристики:

- Непереносимость антирезорбтивных препаратов или противопоказания к их

назначению

- Отсутствует ответ (т. е. появляются новые переломы или теряется

минеральная плотность костной ткани) на антирезорбтивные препараты, как и на
введение кальция, витамина D и физические упражнения

- Возможное наличие тяжелой формы остеопороза (например, Т-показатель

-3,5) или множественные вертебральные патологические переломы

- Имеется глюкокортикоид-индуцированный остеопороз

- Ежедневные инъекции синтетического паратиреоидного гормона (ПТГ 1-34,

терипаратид) в течение приблизительно 20 мес. приводят к нарастанию костной
массы и снижению риска переломов. Пациенты, принимающие терипаратид должны
иметь клиренс креатинина> 35 мл/мин.

7. Профилактика

Цель профилактики является двухплановой – сохранение костной массы и

предотвращение переломов. Профилактические меры показаны для следующих
категорий:

- Женщины в постменопаузе;

- Пожилые люди;

- Пациенты с остеопенией;

- Пациенты, принимающие большие дозы и/или длительное время

принимающие системные глюкокортикоиды;

- Пациенты с остеопорозом;

11
 - Пациенты со вторичными причинами для потери костной массы.

Профилактические меры для всех этих пациентов включают адекватное

потребление кальция и витамина D, упражнения с весовой нагрузкой,
предотвращение падений и другие способы уменьшения риска (например, отказ от
табака и ограничение употребления алкоголя). Вдобавок, лекарственная терапия
показана пациентам с остеопорозом или остеопенией, если они подвергаются
повышенному риску переломов (например, пациентам с высоким баллом по
ШОРП), и пациентам, принимающим глюкокортикостероиды. В медикаментозное
лечение, как правило, включают те же препараты, которые используют для лечения
остеопороза. Обучение пациентов и общественности о важности здоровья костей
остается крайне важным.

12
 Заключение

Таким образом, высокая и постоянно растущая распространенность

остеопороза, значительная стоимость лечения как самого заболевания, так и его
прямых осложнений – переломов, развитие болевого синдрома, деформаций и
потери трудоспособности и способности к самообслуживанию, определяют
важность данной проблемы для здравоохранения Российской Федерации.

13
 Список литературы:

1. Мельниченко Г.А., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Торопцова Н.В., Алексеева

Л.И., Бирюкова Е.В., Гребенникова Т.А., Дзеранова Л.К., Древаль А.В., Загородний
Н.В., Ильин А.В., Крюкова И.В., Лесняк О.М, Мамедова Е.О., Никитинская О.А.,
Пигарова Е.А., Родионова С.С., Скрипникова И.А., Тарбаева Н.В., Фарба Л.Я.,
Цориев Т.Т., Чернова Т.О., Юренева С.В., Якушевская О.В., Дедов И.И..
Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике
остеопороза. Проблемы Эндокринологии, 2017, Том 63, № 6, стр. 392-426
2. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу. М.: БИНОМ.
Лаборатория знаний; 2003.
3. Лесняк О.М., Ершова О.Б. Аудит состояния проблемы остеопороза в странах
Восточной Европы и Центральной Азии 2010. Naturaprint; 2011
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я.: «Остеопороз – от
редкого симптома эндокринных болезней до безмолвной эпидемии 20-21 века» Ж.
Проблемы Эндокринологии, 2011, том 57, стр. 35-45
5. Ершова О.Б., Белова К.Ю., Белов М.В., Ганерт О.А., Гладкова Е.Н., Ходырев
В.Н., Лесняк О.М., Давтян В.Г., Пилюкова Р.И., Романова М.А., Синицина О.С
Эпидемиология переломов проксимального отдела бедренной кости у городского
населения Российской Федерации: результаты многоцентрового исследования.
Форум остеопороза, 23-25 сентября, 2012; Санкт-Петербург. Материалы
научнопрактической конференции «Остеопороз – важнейшая
мультидисциплинарная проблема здравоохранения XXI века»; 23–27.

14