Вы находитесь на странице: 1из 7

SPLINA

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

Больная С, 62 лет, доставлена машиной скорой помощи в приемное отделение. На улице внезапно
появилась резкая боль в левом подреберье, кратковременно потеряла сознание. АД 90/60 мм. рт.ст.
Пульс 100 уд. мин., слабого наполнения. Живот мягкий, умеренно болезненный по левому боковому
каналу, там же притупление перкуторного звука и сомнительные симптомы раздражения брюшины.
Дополнительно пациентка сообщила, что около 2 недель назад получила травму, ударилась левым
боком о кресло в трамвае, после чего отмечала умеренные боли в левом подреберье.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Составьте дифференциальный диагностический ряд.
3. Что за «Ваньки-встаньки» симптом?
4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание?
5. Какие дополнительные инструментальные методы исследования помогут поставить
окончательный диагноз?
6. Можно ли судить по индексу Алговера о величине кровопотери?
7. Какова хирургическая тактика у данной больной?
8. Каков объём операции при различных состояниях гемостаза?.
9. Составьте план послеоперационного лечения .
10. Ожидаемые результаты, осложнения?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2

Больной 38 лет доставлен в хирургическое отделение с жалобами на рвоту алой кровью,


слабость, головокружение. Из анамнеза установлено – около 7 лет назад перенёс острый
панкреатит. При осмотре кожа и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное,
тоны сердца приглушены. Пульс 112 уд. в мин, ритмичный. АД 110/60 мм рт.ст. Язык
влажный. Живот мягкий, пальпируется селезёнка, выступающая за край ребёрной дуги на
6 см. При УЗИ определяется спленомегалия. Печень не увеличена, её ткань без
особенностей. Воротная вена в пределах нормы. Определяется фиброз поджелудочной 
железы, кальцификаты в её ткани, селезеночная вена четко не визуализируется. В
клиническом анализе крови: Эр. 2,8•1012/л., гемоглобин 78 г/л, гематокрит 0,32.

1. Какой предварительный диагноз наиболее вероятен?

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3. Какие инструментальные методы могут помочь в постановке окончательного диагноза и ожидаемые


результаты?

4. Оцениту состояние больного с целью выявления признаков шока


5. Определите тактику лечения больного применительно к возможному окончательному диагнозу

6. Определите степень кровопотери и лечебную тактику при различных состояниях гемостаза

7. Укажите основные составляющие предоперационной подготовки

8. Укажите объём операции при различных состояниях гемостаза.

9. Ожидаемые результаты?

10. Каков прогноз?


Больной Е., 20 лет, доставлен бригадой «Скорой помощи» с жалобами на боли в левой
половине грудной клетки и живота, слабость, которые появились после падения с борта
машины на левый бок. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
ритмичные, пульс 88 уд. в мин., артериальное давление 130 на 80 мм рт.ст. Живот
участвует в акте дыхания, мягкий, незначительно болезнен в  эпигастральной области и в
области 8-10 ребер слева по срединно-подмышечной линии. Симптомов раздражения
брюшины нет. Анализ крови: Эритроциты – 4,1•1012/л, лейкоциты –12,8•109/л, Нв – 120
г/л, гематокрит – 44%
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какую исследовательскую программу вы должны применять для
подтверждения диагноза?
3. Какие заболевания следует дифференцировать между собой при такой
клинической картине?
4. Какие неинвазивные методы исследования следует применить при
проведении дифференциальной диагностики?
5. Консультации каких специалистов потребуются?
6. Укажите на патологические изменения в анализах.
7. Определите общее состояние больного
8. Какое медикаментозное лечение назначите?
9. Определите тактику лечения больного применительно к возможному
окончательному диагнозу
10. Ожидаемые результаты?

В клинику поступил больной 26-ти лет с жалобами на боли в эпигастрии, рвота


«кофейной гущей», слабость, недомогание. Из анамнеза известно, что пациент
наблюдается в Гепатоцентре с диагнозом хронический гепатит. Объективно: кожные
покровы и слизистые сухие, бледные, определяются «сосудистые звездочки», пальмарная
эритема; тоны сердца приглушены, тахикардия, АД 80/50 мм рт. ст.; со стороны легких –
без патологии; живот не вздут, при пальпации отмечаются увеличенные печень (+5 см из-
под края реберной дуги, плотная, бугристая) и селезёнка (+8 см). В анализах крови:
анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение билирубина (прямая фракция),
гипопротеинемия, повышение активности трансаминаз.

1. Ваш предварительный диагноз?


2. Укажите на патологические изменения в анализах.
3. Определите общее состояние больного
4. Какие заболевания следует дифференцировать между собой при
такой клинической картине?
5. Какую исследовательскую программу вы должны применять для
подтверждения диагноза?
6. Консультации каких специалистов потребуются?
7. Определите тактику лечения больного применительно к
возможному окончательному диагнозу
8. Какое медикаментозное лечение назначите?
9. Показанием к экстренной операции являются?
10. Ожидаемые результаты?

Задача
В клинику поступил больной 33 лет с жалобами на двукратную рвоту содержимым типа
кофейной гущи. Накануне отметил наличие черного стула. В анамнезе: цирроз печени,
спленэктомия по поводу портальной гипертензии, гиперспленизма.При объективном осмотре:
состояние тяжелое, кожа бледная, губы бледно-розовые, умеренно выражено расширение
венозной сети на передней брюшной стенке и грудной клетке. Живот увеличен в объеме, мягкий,
безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край ровный, селезенка выступает на 4 см. из-под
края реберной дуги, плотная. ОАК: Hb – 84 г/л, эр. – 1,6 х 10 12/л, л. – 4,5 х 109/л, ЦП – 0,8; СОЭ –
12 мм/час.

1. Поставьте диагноз.
2. Обоснование диагноза
3. Что явилось причиной данной патологии?
4. Каков вид блока портального кровообращения
5. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.
6. Определите тактику лечения больного применительно к возможному
окончательному диагнозу
7. Оцените состояние пациента и признаки шока
8. Рассчитайте, ориентировочно, по шоковому индексу объем кровопотери:
                            частота пульса в 1 мин.
ШОКОВЫЙ ИНДЕКС = --------------------------------
                                  систолическое АД в мм рт.ст.
9. Опишите противошоковые мероприятия и гемостатическую терапию.
10. Какое эндоскопическое лечение назначите?
11. Показанием к системному порто-кавальному шунтированию являются?

ТЕП

У больного Г. 59 лет. рабочего-токаря, при расширении двигательного режима в


постоперационном периоде после оперативного вмешательства на поясничном
отеле позвоночника появились: резкая одышка смешанного характера, боли к
грудной клетке.

Объективно: общее состояние больного тяжелое, возбужден, мечется в кровати,


кожные покровы умеренной влажности, цианоз. Дыхание поверхностное, одышка
до 30 в одну минуту, при аускультации большое количество влажных, незвучных
хрипов, рассеянные сухие хрипы. Шейные вены набухшие, выявляется пульсации
во IIмежреберье слева. Правая граница сердца расширена. Аускультативно:
акцент второго тона над лёгочной артерией. Живот мягкий, чувствительный в
эпигастральной области. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги,
край плотный умеренно болезненный.

1. Установите предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительных обследований с указанием


ожидаемых результатов.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Определите тактику лечения

5. Оцените прогноз и трудоспособность больного.

2. У роженицы М. 35 лет, повара, во время первых ролов появились боли в


грудной клетке, резкая одышка, потеряла сознание. Ранее регулярно принимала
гормональные противозачаточные препараты.

Объективно: Общее состояние тяжелое, сознание присутствует, отмечается сине-


багровый цианоз верхней части тела. Дыхание поверхностное до 30 в одну
минуту. При аускультации дыхание ослаблено, средне- и мелкопузырчатые
незвучные хрипы над всей поверхностью легких. Шейные вены набухшие, пульс
нитевидный 100 в одну минуту, тоны сердца глухие. Артериальное давление 90/40
мм рт.ст. Живот увеличен, пальпации не доступен.

1. Установите предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительных обследований с указанием


предварительных результатов.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Определите тактику лечения.

5. Оцените прогноз и трудоспособность больного.


2. Заболевания щитовидной железы
3. Задача №1
4. Больная, оперированная полгода назад по поводу тиреотоксического зоба,
пришла на прием с жалобами на слабость, сонливость, упадок сил,
прогрессирующее прибавление массы тела (30 кг). При осмотре обращала
на себя внимание пастозность, одутловатость лица, сухость и грубость кожи.
Щитовидная железа не увеличена. Послеоперационный рубец в хорошем
состоянии. ТТГ – 30мМЕ
5. 1) Что произошло с больной?
6. 2) Как ее нужно лечить?
7. Задача №2
8. У больной 51 года 15 лет назад был диагностирован узловой эутиреоидный
зоб размером 3×3 см. Все годы образование не причиняло ей никакого
беспокойства. За последние 3 месяца образование увеличилось вдвое. При
пальпации поверхность образования неровная, консистенция плотная.
Образование ограничено в подвижности. Лимфатические узлы по ходу
левой кивательной мышцы увеличены и плотны.
9. 1) Какой вы поставите диагноз?
10. 2) Как можно его подтвердить?
11. 3) Как будете лечить больную?
12. Задача №3
13. У больной, оперированной по поводу диффузного зоба с явлениями
тиреотоксикоза средней тяжести, на следующий день после операции
появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания
мурашек. Затем появился симптом «руки акушера», боли в мышцах
предплечий.
14. 1) О каком состоянии следует думать?
15. 2) Как можно уточнить ваше предположение?
16. 3) Чем можно помочь больной?
17. Задача №4
18. Больная 36 лет обнаружила опухолевидное образование на передней
поверхности шеи. Никаких жалоб не предъявляет. Образование появилось
5 лет назад, когда больная проживала на Северном Кавказе, и оно
постепенно медленно увеличивается. На УЗИ солидное образование в левой
доле 8×7 см. При осмотре больная хорошего питания. Пульс 78 в минуту.
Тоны сердца чистые. В левой доле щитовидной железы определяется на
глаз и при пальпации овальной формы, плотноватой консистенции
образование с гладкой поверхностью, размером 10×8 см, безболезненное,
подвижное при глотании. Глазные симптомы не выражены. Т4 – 1,0; Т3 –
1,5; ТТГ – 2,0.
19. 1) Ваш диагноз?
20.2) Тактика лечения?
21. Задача №5
22. На вечернем обходе ваше внимание привлекла больная, которой утром
была сделана тиреойдэктомия по поводу тиреотоксического зоба. Больная
жаловалась на слабость, распирающие боли в левой половине шеи,
затруднение глотания. При снятии повязки определялась значительная
ассиметрия шеи за счет выраженной припухлости левой ее половины,
мягкой консистенции. При надавливании на нее в области выпускника
появилось небольшое кровянистое отделяемое.
23. 1) Какое осложнение возникло у больной и почему?
24. 2) Какую помощь следует оказать больной?
25. Ответы
26. Задача №1
27. 1) У больной развился поздний тяжелый послеоперационный гипотиреоз.
28.2) Заместительная гормонотерапия (L – тироксином или эутироксом),
начиная с малых доз постепенно увеличивая под контролем ТТГ до
нормального уровня гормонов.
29. Задача №2
30.1) Рак щитовидной железы с метастазами в регионарные лимфоузлы слева.
31. 2) Выполнением тонкоигольной аспирационной пункции под контролем
УЗИ с последующим цитологическим исследованием.
32. 3) Операция – тиреойдэктомия в экстрафасциальном варианте в сочетании
с операцией Крайля слева.
33. Задача №3
34. 1) Ранний послеоперационный гипопаратиреоз
35. 2) Определить уровень паратгормона и кальция в крови.
36. 3) В период судорог мышц ввести в/в раствор кальция, АТ-10, начиная от 5
капель 2 раза per os и повышая дозу до стабилизации. Кальций Д3 никомед
per os во второй половине дня 2 таблетки.
37. Задача №4
38.1) Узловой эутиреоидный зоб IIIст (подтвердить диагноз цитологическим
исследованием биоптата ТАБ).
39. 2) Операция – гемитиреойдэктомия в субфасциальном вареанте.
40.Задача №5
41. 1) Послеоперационное кровотечение.
42. 2) В операционной под эндотрахеальным наркозом распустить швы,
ревизия раны и остановка кровотечения.

SPLINA
La 2 luni de zile după splenectomie, efectuată pentru splenomegalie-hipersplenism sever,
pacientul, un bărbat de 43 de ani, este reinternat în stare gravă, septica, cu febră, frisoane,
transpirații profuze, astenie, anorexie, dureri permanente în hipocondrul stăng, ascită
moderată. Examenul clinic relevă: prezența subicterului sclerotegumentar. Abdomenul dureros
la palpare preponderent în epigastru şi hipocondrul stăng. Febră – 39,2°C. Examen laborator:
eritrocite – 2 800 000 mm³, hemoglobina – 10g%, leucocite – 16 000 mm³, devierea la stânga a
formulei leucocitare -40%. Bilirubinemia directă 59 de mlmol/l, Protrombina serică 50% şi
transaminazele moderat crescute de 2 ori față de normă.
 Formulați diagnosticul clinic posibil pentru această pacientă?
 În cazul pacientului descris mai sus, investigație de prima linie trebuie să fie ?
 Examenul ecografic și rasdiologic descoperă o colecție lichidiană densă sub
hemidiafragmul stăng și pleurazie. Mecanismul de producere al acestuia ar putea
fi?
 Diagnosticul cel mai probabil în acest caz este?
 Cu care alte patologii este necesar de a realiza diagnosticul diferențial?
 Care va fi tratamentul indicat?
 Care tratament mini-invaziv ar fi oportun pentru acest caz clinic?
 Formulați variantele de tratament chirurgical deschis posibil pentru acest caz
clinic?
 Ce măsuri se impun în cadrul pregătirii preoperatorii și în perioada precoce
postoperatorie?
 Care va fi prognosticul ?
) Какую тактику лечения необходимо избрать?
Какие еще методы исследования, возможно, было применить для установления
правильного диагноза при первичном обращении?
) Какое обследование необходимо было провести пациенту при первичном обращении к
хирургу?

1) Ваш диагноз?

2) План обследования для подтверждения диагноза?

3) План лечения?

С чем связано состояние, в котором поступил больной? Как следует лечить больного,
начиная с момента поступления?

Следует ли больному предлагать операцию? Дайте обоснование лечения.

Оценить