Вы находитесь на странице: 1из 7

Корь (morbilli)

Корь — острое вирусное антропонозное заболевание с интоксикацией, катаральным


поражением верхних дыхательных путей и пятнисто-папулёзной экзантемой.

Этиология
Возбудитель — РНК-геномный вирус рода Morbillivirus семейства Paramyxoviridae.
Все известные штаммы вируса принадлежат к одному серовару; антигенная
структура сходна с возбудителями парагриппа и эпидемического паротита. Наиболее
важные Аг — гемагглютинин, гемолизин, нуклеокапсид и мембранный белок.
Вирус малоустойчив во внешней среде: быстро инактивируется под влиянием
солнечного света, ультрафиолетовых лучей, при нагревании до 50 °С. При
комнатной температуре сохраняет активность около 1—2 сут, при низкой температуре
— в течение нескольких недель. Оптимальная температура для сохранения
вируса-(-15)-(-20) °С.Высокая и всеобщая восприимчивость к кори в сочетании с
лёгкостью передачи возбудителя обусловливает её широкое распространение в первую
очередь среди детей.

Патогенез
Воротами инфекции служат слизистые оболочки верхних дыхательных путей
и, возможно, конъюнктивы. После первичной репликации в эпителиальных клетках
и регионарных лимфатических узлах возбудитель проникает в кровь, первичная
вирусемия развивается уже в инкубационном периоде. В результате вирус
диссеминирует, фиксируется в различных органах и вторично накапливается в
клетках макрофагальной системы. В органах (лимфатических узлах, миндалинах,
лёгких, кишечнике, печени и селезёнке, миелоидной ткани костного мозга) развиваются
небольшие воспалительные инфильтраты с пролиферацией ретикуло-
эндотелия и образованием многоядерных гигантских клеток. В инкубационном
периоде количество вирусов в организме ещё сравнительно невелико и может быть
нейтрализовано введением противокоревого иммуноглобулина лицам, контактировавшим
с больным корью, не позднее 5-го дня после контакта.
С появлением катаральных симптомов заболевания совпадает возникновение
второй волны вирусемии. Максимальная концентрация вируса в крови сохраняется
в течение всего катарального периода и первого дня высыпаний, затем резко
падает. К 5-му дню высыпаний в крови появляются вируснейтрализующие AT, а
вирус уже не обнаруживают.
Обладая тропностью к эпителиальным клеткам слизистых оболочек и ЦНС,
вирус в основном поражает верхние отделы дыхательных путей (иногда также
бронхи и лёгкие), конъюнктиву, в незначительной степени ЖКТ. Развивается воспаление
с появлением гигантских клеток в лимфоидных образованиях кишечника,
а также в ЦНС, вследствие чего появляется возможность развития осложнений
в виде менингитов и менингоэнцефалитов. Белковые компоненты вируса и
биологически активные вещества, высвобождающиеся в ответ на циркуляцию
вируса, придают катаральному воспалению в поражённых органах инфекцион-
но-аллергический характер. Специфический воспалительный очаговый процесс
с аллергической реакцией, дистрофией эпителия, увеличением проницаемости
сосудов, периваскулярной инфильтрацией и отёком лежит в основе формирования
коревой энантемы, пятен Филатова—Коплика—Вельского на слизистой оболочке
щёк и губ, а позже и экзантемы.
После выздоровления формируется иммунитет с пожизненным сохранением
противокоревых AT в крови.
Клиническая картина
Инкубационный период составляет в среднем 1—2 нед, при пассивной иммунизации
иммуноглобулином он может удлиняться до 3—4 нед. Существующие клинические
классификации выделяют типичную форму кори различных степеней
тяжести и атипичную форму. Цикличность течения заболевания в типичной форме
позволяет выделить три последовательных периода клинических проявлений
кори:
• катаральный период;
• период высыпания;
• период реконвалесценции.
Катаральный период начинается остро. Появляются общее недомогание, головная
боль, снижение аппетита, нарушения сна. Повышается температура тела,
при тяжёлых формах она достигает 39-40 °С. Признаки интоксикации у взрослых
больных выражены значительно больше, чем у детей. С первых дней болезни
отмечают насморк с обильными слизистыми, иногда слизисто-гнойными выделениями.
Развивается навязчивый сухой кашель, у детей он часто становится
грубым, ≪лающим≫, сопровождается осиплостью голоса и (в ряде случаев) сте-
нотическим дыханием. Одновременно развивается конъюнктивит с отёчностью
век, гиперемией конъюнктив, инъекцией склер и гнойным отделяемым. Нередко
по утрам веки слипаются. Больного раздражает яркий свет. При осмотре
больных корью детей выявляют одутловатость лица, гиперемию слизистой
оболочки ротоглотки, зернистость задней стенки глотки. У взрослых эти симптомы
выражены незначительно, но наблюдают лимфаденопатию (преимущественно
шейных лимфатических узлов), прослушивают жёсткое дыхание и
сухие хрипы в лёгких. У части больных отмечают непродолжительный кашицеобразный
стул.
На 3—5-й день самочувствие больного несколько улучшается, снижается лихорадка.
Однако через день вновь усиливаются проявления интоксикации и катарального
синдрома, температура тела поднимается до высоких цифр. В этот
момент на слизистой оболочке щёк напротив малых коренных зубов (реже на слизистой
оболочке губ и дёсен) можно обнаружить кардинальный клинический диагностический
признак кори — пятна Филатова—Коплика— Вельского. Они представляют собой
несколько выступающие и плотно фиксированные белые пятна, окружённые тонкой
каймой гиперемии (вид ≪манной каши≫). У детей элементы обычно исчезают с
появлением экзантемы, у взрослых могут сохраняться в течение первых её дней.
Несколько раньше пятен Филатова-Коплика—Вельского или одновременно с ними на
слизистой оболочке мягкого и частично твёрдого нёба появляется коревая энантема в виде
красных пятен неправильной формы, величиной с булавочную головку. Через 1—2 сут
они сливаются и теряются на общем гиперемированном фоне слизистой оболочки.
В это же время при нарастании симптомов интоксикации иногда можно наблюдать
диспептические явления. В целом катаральный период продолжается 3—5 дней, у
взрослых иногда затягивается до 6—8 сут.
Период высыпания сменяет катаральный период. Характерно появление яркой
пятнисто-папулёзной, имеющей тенденциюк слиянию и образованию фигур с участками
здоровой кожи между ними.
• В первый день элементы сыпи появляются за ушами, на волосистой части головы,
затем в тот же день возникают на лице и шее, верхней части груди.
• На 2-й день высыпания сыпь покрывает туловище и верхнюю часть рук.
• На 3-е сутки элементы экзантемы выступают на нижних конечностях и дис-
тальных отделах рук, а на лице бледнеют.
Нисходящая последовательность высыпаний характерна для кори и служит
очень важным дифференциально-диагностическим признаком. У взрослых сыпь
бывает обильнее, чем у детей, она крупнопятнисто-папулёзная, часто сливная,
при более тяжёлом течении заболевания возможно появление геморрагических
элементов.
Период высыпания сопровождает усиление катаральных явлений — насморка,
кашля, слезотечения, светобоязни — и максимальная выраженность лихорадки
и других признаков токсикоза. При обследовании больных часто выявляют
признаки трахеобронхита, умеренно выраженные тахикардию и артериальную
гипотензию.
Период реконвалесценции (период пигментации) проявляется улучшением общего
состояния больных: их самочувствие становится удовлетворительным, нормализуется
температура тела, постепенно исчезают катаральные симптомы. Элементы
сыпи бледнеют и угасают в том же порядке, в каком они появлялись,
постепенно превращаясь в светло-коричневые пятна. В последующем пигментация
исчезает за 5—7 дней. После её исчезновения можно наблюдать отрубевидное
шелушение кожи, в основном на лице. Пигментация и шелушение также служат
диагностически важными, хотя и ретроспективными признаками кори.
В этот период отмечают снижение активности неспецифических и специфических
факторов защиты (коревая анергия). Реактивность организма восстанавливается
медленно, в течение нескольких последующих недель и даже
месяцев сохраняется пониженная сопротивляемость к различным патогенным
агентам.
Профилактические мероприятия
Для активной иммунопрофилактики кори применяют живую коревую вакцину
(ЖКВ). Её готовят из вакцинного штамма Л-16, выращенного в культуре клеток
эмбрионов японских перепелов.
Живую коревую вакцину прививают детям, не болевшим корью, с 12-15-месячного
возраста. Ревакцинацию проводят так же, как и вакцинацию, однократно
в 6 лет, перед поступлением в школу.
Пассивную иммунопрофилактику проводят введением противокоревого
иммуноглобулина.

Краснуха [rubeola)
Краснуха (≪германская корь≫) — антропонозная вирусная инфекция с
генерализованной
лимфаденопатией и мелкопятнистой экзантемой.

Этиология

Возбудитель — РНК-геномный вирус рода Rubivirus семейства Togaviridae.


Во внешней среде вирус быстро инактивируется под воздействием ультрафиолетовых
лучей, дезинфектантов и нагревания. При комнатной температуре вирус сохраняется в
течение нескольких часов, хорошо переносит замораживание. Он проявляет тератогенную
активность.
Эпидемиология
Резервуар и источник инфекции — человек с клинически выраженной или стёртой
формой краснухи. Больной выделяет вирус во внешнюю среду за 1 нед до появления сыпи
и в течение 5—7 дней после появления высыпаний. Большое эпидемиологическое
значение имеют дети с врождённой краснухой. При последней возбудитель выявляют в
слизи носоглотки и моче (реже в фекалиях) на протяжении нескольких недель, иногда —
до 12—20 мес.
Механизм передани — аэрозольный, путь передани — воздушно-капельный. Для
заражения необходимо более длительное и тесное общение с больным, чем при
кори и ветряной оспе. Существует вертикальный путь передачи (трансплацентарная
передача вируса), особенно в первые 3 мес беременности. Руки и предметы
ухода не имеют эпидемиологического значения. Исключение составляют игрушки,
с помощью которых возможна передача вируса маленькими детьми изо
рта в рот.
Естественная восприимчивость к инфекции высокая.
Краснуху принято считать лёгким заболеванием. Однако такое определение
справедливо для течения этой инфекции у детей. Заболевание у взрослых характеризует
более тяжёлое течение (нередко протекает с длительной лихорадкой, суставным
синдромом, а также развитием органной патологии). Особую проблемусоздаёт
врождённая краснуха. При инфицировании беременных она может вызвать
серьёзные осложнения и рождение ребёнка с различными тяжёлыми пороками
развития.
Патогенез
Заражение происходит через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, возможно
заражение через кожу. Вслед за этим вирус проникает в регионарные лимфатические
узлы, где репродуцируется и накапливается, что сопровождается развитием
лимфаденопатии. Последующая вирусемия с гематогенным диссеминированием по всему
организму возникает ещё в инкубационный период. Возбудитель, обладая тропностью к
эпителию кожных покровов и лимфатической ткани, оседает на эпителии кожи и в
лимфатических узлах. Вирусемия обычно завершается с появлением экзантемы. В крови
больных в это время уже обнаруживают вируснейтрализующие AT; в последующем их
концентрация нарастает, и формирующиеся иммунные реакции приводят к элиминации
возбудителя из организма и выздоровлению. После перенесённого заболевания
AT сохраняются пожизненно, что обеспечивает стойкость постинфекционного
иммунитета.
При развитии краснухи у беременных в период вирусемии возбудитель с кровью
беременной легко преодолевает плацентарный барьер и поражает плод. Одновременно
вследствие вирусного поражения эндотелия кровеносных сосудов
плаценты нарушается питание плода. Повреждая генетический аппарат клеток,
вирус избирательно подавляет митотическую активность отдельных клеточных
популяций эмбриона и, возможно, оказывает на них прямое цитопатогенное действие.
Это приводит к замедлению роста и нарушению нормального формирования
органов плода с последующим развитием врождённых пороков.
Клиническая картина
Инкубационный период одинаков у детей и взрослых и продолжается 10-25 дней.
Последующий катаральный период у детей, как правило, не выражен; в этих случаях
диагноз краснухи нередко может быть установлен только после появления
экзантемы. У взрослых в этот период возможны повышение температуры тела (в
тяжёлых случаях до высоких цифр), недомогание, головная боль, миалгии, снижение
аппетита. Катаральные явления могут выражаться в виде незначительного
насморка и сухого кашля, чувства першения в горле, светобоязни и слезотечения.
При осмотре у части больных обнаруживают конъюнктивит и покраснение
слизистой оболочки зева. Увеличение и болезненность лимфатических узлов, особенно
затылочных и заднешейных, одинаково характерны как для детей, так и
для взрослых, однако этот признак встречают не у всех больных. В последующем
лимфаденопатия сохраняется довольно долго (до 2-3 нед). Продолжительность
катарального периода составляет 1—3 дня.
Затем наступает период экзантемы; проявления этого главного синдрома развиваются
у 75-90% больных уже в первый день болезни, при этом высыпания
чаще наблюдают у детей. Элементы сыпи представляют собой круглые или овальные
розовые или красные мелкие пятна с ровными краями (рис. 11, см. цв. вклейку).
Они располагаются на неизменённой коже и не возвышаются над её поверхностью.
У взрослых высыпания склонны к слиянию, у детей сливаются редко.
Иногда появлению сыпи предшествует кожный зуд. Сначала (но не всегда) элементы
сыпи появляются на лице и шее, за ушами и на волосистой части головы.
Далее в течение суток они распространяются по различным участкам тела без
определённой закономерности. Особенно типично расположение сыпи на спине,
ягодицах и на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей.
На подошвах и ладонях экзантема отсутствует. В некоторых случаях одновременно
с экзантемой можно отметить появление энантемы на слизистых оболочках
ротовой полости в виде мелких единичных пятнышек (пятна Форхгеймера).
У взрослых больных экзантема обильнее и продолжительнее, её элементы могут
сливаться, образуя эритематозные поля. Сливной характер сыпи, а также её отсутствие
у части больных (в 20—30% случаев, по данным литературы) крайне затрудняют
постановку клинического диагноза.
Температура тела в период экзантемы может оставаться нормальной или слегка
повышается. Отчётливо определяются увеличенные и умеренно болезненные
периферические лимфатические узлы во всех областях, доступных пальпации, но
особенно — затылочные, околоушные и заднешейные. Часть больных жалуется
на суставные и мышечные боли. У отдельных больных отмечают диспептические
явления, увеличение печени и селезёнки, у женщин — признаки полиартрита.
Обычно проявления экзантемы длятся не более 4 дней. Сыпь может быстро угасать,
исчезает она бесследно.
Обобщая различия в клинических проявлениях заболевания у детей и взрослых,
можно ещё раз отметить, что течение краснухи у взрослых в целом аналогично её
проявлениям у детей. Вместе с тем у взрослых более выражена и продолжительна
симптоматика катарального периода, заболевание протекает значительно тяжелее,
сыпь обычно обильнее, её элементы могут сливаться, что затрудняет дифференциальную
диагностику. Проявление одного из ведущих синдромов заболевания
— лимфаденопатии — у взрослых происходит медленно и поэтапно; у некоторых
больных этот синдром может вообще отсутствовать. Частота клинически
выраженной краснухи и бессимптомной инфекции у детей соотносится как 1:1, у
взрослых — 1:2.

Профилактические мероприятия
Для специфической
профилактики в ряде стран разработаны и успешно применяются живые
вакцины, обычно включающие помимо возбудителя краснухи вирусы кори и
паротита. Также существуют и моновакцины. Вакцинации подлежат дети в возрасте
15—18 мес и девочки 12—14 лет.
Эпидемический паротит [parotitis epidemica)
Эпидемический паротит — острое вирусное заболевание с аэрозольным механизмом
передачи, сопровождающееся интоксикацией и поражением железистых
органов, преимущественно слюнных желёз, а также нервной системы.

Этиология
Возбудитель — РНК-геномный вирус рода Paramyxovirus семейства Paramyxoviridae.
Выделяется со слюной и мочой, его можно обнаружить в крови, цереброспинальной
жидкости, мозге, грудном молоке и др.
Вирус нестоек во внешней среде: быстро инактивируется под действием высокой
температуры, ультрафиолетовых лучей, дезинфицирующих растворов, при высушивании.
При низкой температуре вирус может сохранять жизнеспособность до 1 года.
Эпидемиология
Резервуар и источник инфекции — человек с манифестной или субклинической
формой паротита. Больной становится заразным за 1—2 дня до появления клинических
симптомов и выделяет вирус первые 5—7 дней болезни. Важную эпидемиологическую
роль играют больные не только с типичными, но и со стёртыми и бессимптомными
формами заболевания, составляющими 25—50% всех случаев инфекции.
Механизм передачи — аэрозольный, путь передачи — воздушно-капельный, хотя
нельзя полностью исключить возможность передачи возбудителя через предметы
(игрушки, посуду и т.д.), загрязнённые слюной больного незадолго до контакта
со здоровым. Возможна и трансплацентарная передача возбудителя.
Естественная восприимчивость людей высокая. Дети до года болеют нечасто
вследствие редких контактов с больными и наличия материнских AT. Постинфекционный
иммунитет длительный и стойкий.
Патогенез
Воротами инфекции служат слизистые оболочки верхних дыхательных путей
и, возможно, ротовой полости, а также конъюнктива. После репродукции возбудителя
в клетках слизистых оболочек развивается вирусемия. Гематогенная дис-
семинация и тропность вируса к интерстициальной ткани железистых органов
приводят к его осаждению в слюнных железах, яичках, поджелудочной железе,
нервной системе. В указанных органах и тканях вирус также репродуцируется,
следствием чего становятся воспалительные реакции в них (прежде всего паротит;
также возможны орхит, панкреатит, серозный менингит и менингоэнцефалит).
Морфологические изменения и клиническая манифестация процесса в первую
очередь касаются слюнных желёз, наиболее близко находящихся к входным воротам
инфекции и располагающих наиболее благоприятными условиями для репликации
вируса. Развиваются отёк, лимфогистиоцитарная инфильтрация соединительной
ткани, обтурация канальцев, иногда кровоизлияния и (весьма редко) некроз
железистого эпителия. Поскольку в других железистых органах возбудитель находит
менее благоприятные условия для репродукции, их поражение развивается
не всегда и отстаёт по времени на несколько дней от начала клинических проявлений
паротита. Следствием возможных тяжёлых осложнений со стороны яичек
и поджелудочной железы может быть атрофия этих органов. Иногда развиваются
острый гломерулонефрит, серозное воспаление щитовидной и вилочковой желёз.
Установлено, что в поражениях ЦНС, периферической нервной системы и
поджелудочной железы играют определённую роль иммунные механизмы: уменьшение
количества Т-клеток, слабый первичный иммунный ответ с низким титром
IgM, снижение содержания IgA и IgG.
В механизмах нейтрализации вируса существенная роль принадлежит вирули-
цидным AT, подавляющим активность вируса и его проникновение в клетки.
Клиническая картина
Инкубационный период варьирует от нескольких дней до месяца, чаще он продолжается
18—20 дней.
У детей достаточно редко вслед за ним может развиться короткий (1—3 дня)
продромальный период, проявляющийся познабливанием, головной болью, болями в
мышцах и суставах, сухостью во рту, неприятными ощущениями в области
околоушных слюнных желёз. Чаще заболевание начинается остро с озноба и повышения
температуры тела от субфебрильных до высоких цифр; лихорадка сохраняется
не более 1 нед. Однако нередки случаи заболевания, протекающие с
нормальной температурой тела. Лихорадку сопровождают головная боль, общая
слабость, недомогание, бессонница. Основное проявление паротита — воспаление
околоушных, а также, возможно, подчелюстных и подъязычных слюнных
желёз. В проекции этих желёз появляется припухлость, болезненная при пальпации
(больше в центре), имеющая тестообразную консистенцию. При выраженном
увеличении околоушной слюнной железы лицо больного приобретает грушевидную
форму, мочка уха с поражённой стороны приподнимается (рис. 12, см.
цв. вклейку). Кожа в области припухлости натянута, лоснится, с трудом собирается
в складки, цвет её обычно не изменён. Чаще процесс бывает двусторонним,
захватывающим через 1—2 дня околоушную железу и на противоположной стороне,
но возможны и односторонние поражения. Больного беспокоят чувство напряжения
и боли в околоушной области, особенно ночью; при сдавлении опухолью
евстахиевой трубы могут появиться шум и боли в ушах. При надавливании
позади мочки уха появляется выраженная болезненность (симптом Филатова).
Этот симптом — наиболее важный и ранний признак паротита. Слизистая оболочка
вокруг отверстия стенонова протока гиперемирована и отёчна (симптом
Мурсу); часто отмечают гиперемию зева, В некоторых случаях больной не может
из-за боли пережёвывать пищу, а в ещё более тяжёлых случаях развивается
функциональный
тризм жевательной мускулатуры. Возможны уменьшение слюноотделения
и сухость во рту, снижение слуха. Боли продолжаются 3—4 дня, иногда
иррадиируют к уху или шее, а к концу недели постепенно затихают. Приблизительно
к этому времени или на несколько дней позже исчезает отёчность в проекции
слюнных желёз. При эпидемическом паротите регионарную лимфадено-
патию, как правило, не отмечают.
У взрослых продромальный период отмечают чаще, для него характерны более
выраженные клинические проявления. Помимо общетоксических в этот период
возможны катаральные и диспептические явления. Острая фаза заболевания,
как правило, бывает более тяжёлой. Значительно чаще, чем у детей, наблюдают
поражения (возможно изолированные) подчелюстных и подъязычных
слюнных желёз. При субмаксиллите слюнная железа имеет тестоватую консистенцию
и слегка болезненна, вытянута по ходу нижней челюсти, что распознают
при наклоне головы назад и в сторону. Отёк подкожной клетчатки вокруг железы
иногда распространяется на шею. Сублингвит проявляется припухлостью
в подбородочной области такого же характера, болями под языком, особенно
при его высовывании, локальной гиперемией и отёчностью слизистой оболочки.
Припухлость в проекции слюнных желёз у взрослых сохраняется дольше (2 нед
и более).

Профилактические мероприятия
Для специфической профилактики применяют живую вакцину (ЖПВ) из
аттенуированного штамма вируса паротита Л-3, выращенного на культуре клеток
эмбрионов японских перепелов. Профилактические прививки проводят в плановом
порядке детям в возрасте 12 мес, не болевшим паротитом, с последующей
ревакцинацией в 6 лет ассоциированной вакциной против кори, паротита
и краснухи. Эффективность вакцинации против паротита достаточно высока, она
способствует резкому уменьшению заболеваемости паротитом и снижению количества
осложнений (менингитов, орхитов, панкреатитов). Оправданы вакцинация
и ревакцинация подростков и взрослых по результатам серологических
обследований.