INFECCIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA. RIESGO DE SEPSIS EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA. PROTECCIÓN DEL PERSONAL

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M. I. VERA MENDOZA
J. L. CALLEJA PANERO
L. ABREU GARCÍA

La endoscopia digestiva es la exploración más utilizada en el tiva, se ha encontrado ésta en el 4,2% de los casos tras la eso-
campo de la gastroenterología y su objetivo no sólo es diag- fagogastroduodenoscopia, 5,6% tras CPRE, 2,2% tras colonos-
nóstico, sino también terapéutico, de manera que con el paso copia, 4,9% tras sigmoidoscopia, 45% tras la dilatación esofá-
del tiempo va adquiriendo un matiz más intervencionista gracias gica y 31% tras la esclerosis de varices, considerando, por tanto,
a la utilización de nuevos procedimientos terapéuticos. Lógica- de alto riesgo estos dos últimos procedimientos1. Por otro lado,
mente esto incrementa la ganancia terapéutica, pero, por otro hay que destacar que la toma de biopsias y la polipectomía
lado, contribuye a la aparición de ciertos riesgos inherentes a la endoscópica no parecen incrementar el riesgo de bacteriemia2-
4
propia exploración, como son la infección y la exposición a la , y éste es mínimo con la utilización de láser y tras el sangra-
radiación ionizante principalmente, y otros relacionados indi- do digestivo secundario a una angiodisplasia5 (figura 1).
rectamente con la endoscopia como la sensibilización a ciertos Sin embargo, hay relativamente pocas publicaciones que encuen-
desinfectantes como el glutaraldehído y el látex de los guantes. tren asociación entre endocarditis y endoscopia digestiva2, 6-13.
El enfoque docente de una problemática tan amplia se intenta- Una explicación razonable de esta discrepancia se basa en que
rá sintetizar en los siguientes apartados: a) profilaxis antibióti- los microorganismos aislados en sangre tras una endoscopia
ca en endoscopia digestiva; b) riesgo de sepsis en endoscopia digestiva no suelen ser los causantes habituales de endocarditis.
digestiva, y c) protección del personal. La bacteria aislada con mayor frecuencia en una bacteriemia
tras una endoscopia digestiva es E. coli, y, sin embargo, es
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA muy rara la endocarditis o la infección de injertos vasculares por
este germen. Por otro lado, las bacterias anaerobias, tales como
La realización de una endoscopia del tracto gastrointestinal lle- Bacteroides ssp, especie predominante en el colon, rara vez cau-
va consigo la aparición de ciertas complicaciones entre las san endocarditis.
que cabe destacar la bacteriemia transitoria. En la población
sana, esta bacteriemia transitoria no suele tener repercusión
clínica, ya que las bacterias que pasan al torrente circulatorio Esclerosis
son eliminadas rápidamente. Sin embargo, en pacientes con car- varices
diopatía de base, especialmente si son portadores de prótesis
valvulares, o en aquellos que poseen injertos vasculares, la Dilatac.
esofágica
bacteriemia transitoria puede ocasionar una endocarditis o
una infección del injerto, respectivamente. La actuación endos-
Sigmoidoscopia
cópica terapéutica sobre las estenosis mediante dilatación y colo-
cación de prótesis, así como sobre las varices esofágicas, a
través de la esclerosis endoscópica, y en menor medida la liga- Colonoscopia
dura endoscópica, predisponen a la aparición de bacteriemia.
La manipulación endoscópica de zonas potencialmente infecta-
das, como es una vía biliar obstruida, puede ser el origen de CPRE
dicha infección. Por otro lado, con la realización de determi-
nados procedimientos endoscópicos pueden aparecer infeccio- EGD
nes locales, como es el caso de la celulitis tras la implantación
de una gastrostomía. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
En una revisión de 40 estudios prospectivos que valoran la %
aparición de bacteriemia tras la realización de endoscopia diges- FIGURA 1. Bacteriemia en endoscopia digestiva.
 GASTROENTEROLOGÍA. ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA
Los microorganismos que presentan una afinidad mayor por
las válvulas cardíacas y, por consiguiente, se asocian con endo-
carditis, Estreptococo viridans, Enterococo y Estreptococo bovis.
El primero se aísla en la boca, especialmente alrededor de
los dientes, en la lengua, en el estómago y en el colon, sien-
do estas dos últimas localizaciones menos frecuentes. El Ente-
rococo habita normalmente en el colon y ocasionalmente en la
boca.
De los trabajos publicados sobre esta complicación endoscópi-
ca puede deducirse que la bacteriemia es más frecuente tras la
esclerosis de varices y la dilatación de estenosis esofágicas
que con otros procedimientos endoscópicos. En el primer caso
el riesgo es superior cuanto mayor es el volumen de esclerosante
inyectado, sobre todo si la aguja utilizada es larga, por lo que
la esclerosis con agujas más cortas puede aminorar esta com-
plicación14, 15. La ligadura de varices esofágicas no incrementa
aparentemente el riesgo de bacteriemia16.
A la hora de valorar el riesgo de endocarditis infecciosa no
hay que considerar únicamente la frecuencia de aparición de
bacteriemia transitoria, ya que ésta puede lograrse con ciertas
actividades cotidianas como un simple cepillado de dientes o
con los movimientos intestinales, sino además la patología de
base del enfermo que pudiera predisponer a este cuadro, prin-
cipalmente la cardíaca. Pero en este punto es donde surge la dis-
crepancia entre gastroenterólogos y cardiólogos, ya que mien-
tras unos consideran determinadas patologías cardíacas de alto
riesgo para padecer una endocarditis infecciosa, otros no com-
parten ese criterio, y lo mismo ocurre con la consideración del
riesgo de bacteriemia inherente a determinados procedimien-
tos endoscópicos. El ejemplo más representativo de esta discre-
pancia es la recomendación diferente en cuanto a la profilaxis
antibiótica dictada por las dos sociedades más importantes de
estas especialidades, como son ASGE y AHA (American Society
for Gastrointestinal Endoscopy y American Heart Association)17.
La ASGE hasta ahora recomendaba profilaxis antibiótica en
pacientes con lesiones cardíacas de riesgo alto, tras la realiza-
ción de cualquier procedimiento endoscópico. Estas lesiones
de riesgo alto para la ASGE son las prótesis valvulares cardía-
cas, la historia previa de endocarditis infecciosa y la existencia
de un shunt sistémico-pulmonar. Sin embargo, AHA considera
que deben recibir profilaxis antibiótica no sólo las lesiones car-
díacas catalogadas de riesgo alto anteriormente, sino también
la valvulopatía reumática; la miocardiopatía hipertrófica y el pro-
lapso de la válvula mitral asociado a insuficiencia valvular, exclu-
sivamente cuando se realice dilatación esofágica o esclerosis de
varices18.
Estas diferencias en las recomendaciones sobre la profilaxis
antibiótica se basan en que la mayoría de los estudios publi-
cados en este campo examinan la asociación de bacteriemia
con diferentes procedimientos endoscópicos, mientras que no
50
se han realizado estudios prospectivos y randomizados sobre
la necesidad de recibir profilaxis antibiótica o no en pacien-
tes de riesgo alto. Se estima que aproximadamente el 15%
de los pacientes a los que se realiza una endoscopia digesti-
va presentan factores de riesgo que predisponen al desarrollo
de una infección, siendo la patología cardíaca la más fre-
cuente19.
La tendencia actual a nivel mundial es la de consensuar unos
criterios más o menos homogéneos en esta patología.
Aparte de las recomendaciones sobre profilaxis antibiótica en
determinadas patologías cardiológicas de riesgo alto, también
se ha considerado esta posibilidad en otras situaciones de ries-
go potencial como los injertos vasculares sintéticos, las prótesis
articulares, la inmunosupresión, la cirrosis, la CPRE y en la implan-
tación de sistemas de nutrición percutáneos.
La infección de un injerto o prótesis vascular sintética es más fac-
tible durante los primeros 6-12 meses, ya que ése es el tiempo
promedio necesario para la epitelización de dicho injerto. Esta
infección conlleva una morbimortalidad alta, por lo que se
debe recomendar profilaxis antibiótica a aquellos pacientes por-
tadores de prótesis vasculares sintéticas, si se les va a realizar
una endoscopia con un riesgo alto de bacteriemia durante los
12 primeros meses de la colocación.
En cuanto a la profilaxis antibiótica de los pacientes portado-
res de prótesis articulares, no hay datos disponibles que indi-
quen que la endoscopia suponga un riesgo alto de infección
de dichas prótesis20.
Los pacientes inmunocomprometidos, así como los cirróticos
con ascitis, pueden beneficiarse de profilaxis antibiótica cuan-
do se sometan a procedimientos endoscópicos considerados
de riesgo alto (dilatación esofágica, esclerosis de varices,
CPRE).
La aparición de colangitis, incluso de sepsis, es posible tras
la realización de una CPRE en pacientes con obstrucción de
la vía biliar en los que no se ha podido llevar a cabo un dre-
naje correcto o cuando éste se ha diferido en el tiempo21, 22.
Del mismo modo se pueden infectar los pseudoquistes pan-
creáticos tras la realización de una CPRE23, 24. Es posible ino-
cular tras una CPRE en el árbol biliar gérmenes como la Pseu-
domona aeruginosa, por contaminación del endoscopio o
del agua en la bomba. Por todo ello, es recomendable la pro-
filaxis antibiótica en pacientes con ictericia obstructiva o con
pseudoquistes pancréaticos a los que se vaya a realizar una
CPRE, aunque este tratamiento no excluye el drenaje en ambos
casos.
También deben recibir profilaxis antibiótica aquellos pacientes
que vayan a ser sometidos a un sistema de nutrición percutánea,
tales como la gastrostomía o yeyunostomía. Los antibióticos reco-
mendados en estos casos son las cefalosporinas utilizadas por
vía parenteral25 (tabla 1).
 51 INFECCIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

TABLA 1. Recomendaciones de ASGE para la profilaxis antibiótica en la endoscopia digestiva

Patología del paciente
• Prótesis valvulares
• Endocarditis previa
• Shunt sistémico-pulmonar
• Injerto vascular sintético
(colocado < 12 meses)
• Valvulopatía reumática
• Prolapso de la válvula mitral
• con regurgitación
• Miocardiopatía hipertrófica
• Malformaciones cardíacas congénitas
• Marcapasos
• Desfibriladores
• Obstrucción de la vía biliar
• Pseudoquistes pancreáticos
• Cirrosis con ascitis
• Inmunodepresión
• Todos los pacientes
• Prótesis articulares
Procedimiento endoscópico
Dilatación esofágica
Esclerosis de varices
CPRE/Obstrucción de la vía biliar
EGD, enteroscopia, sigmoidoscopia, colonoscopia
(con/sin toma de biopsias/polipectomía),
ligadura de varices
Dilatación esofágica
Esclerosis de varices
CPRE/Obstrucción de la vía biliar
EGD, enteroscopia, sigmoidoscopia, colonoscopia No recomendada
(con/sin toma de biopsias/polipectomía),
ligadura de varices
Todos los procedimientos endoscópicos
CPRE
Dilatación esofágica
Esclerosis de varices
CPRE/Obstrucción de la vía biliar
EGD, enteroscopia, sigmoidoscopia, colonoscopia
(con/sin toma de biopsias/polipectomía),
ligadura de varices
Gastrostomía/Yeyunostomía
Todos los procedimientos endoscópicos
Profilaxis antibiótica
Recomendada
No hay datos para hacer una recomendación
clara (elección del endoscopista caso a caso)
No hay datos para hacer una recomendación
clara (elección del endoscopista caso a caso)
No recomendada
Recomendada
No hay datos para hacer una recomendación
clara (elección del endoscopista caso a caso)
No hay datos para hacer una recomendación
clara (elección del endoscopista caso a caso)
Recomendada (véase texto
No recomendada
Comentarios
Procedimientos de riesgo alto, asociados
a bacteriemia frecuentemente
Aunque la patología es de riesgo alto, los
procedimientos endoscópicos tienen un grado
bajo de asociación con bacteriemia
Patologías con un riesgo mínimo de
complicaciones infecciosas
Procedimientos endoscópicos con un riesgo
bajo de bacteriemia
Riesgo despreciable de complicaciones
infecciosas
La profilaxis no excluye el drenaje biliar
o pancreático
No está establecido el riesgo de complicaciones
infecciosas con estos procedimientos
en estas patologías
Riesgo bajo de bacteriemia
Puede disminuir el riesgo de infección local
No hay datos en la literatura que asocien riesgo
de infección tras la endoscopia digestiva

Los antibióticos recomendados en la profilaxis endoscópica
son la ampicilina y la gentamicina si se va a utilizar la vía paren-
teral, o la amoxicilina si se utiliza la vía oral. Generalmente es
preferible utilizarlos por vía parenteral, a no ser que el proce-
dimiento endoscópico se asocie con un riesgo de bacteriemia
se utiliza vancomicina. En los casos en que se administre amo-
xicilina oral, se repetirá la mitad de la dosis previa a la endos-
copia a las 6 horas de finalizar ésta (tabla 2).
TABLA 2. Antibióticos recomendados en la profilaxis endoscópica

bajo y no sea posible obtener una vía endovenosa en el momen-
to de la exploración. Las dosis empleadas son: ampicilina 2 g
y gentamicina 1,5 mg/kg (máximo 80 mg), 30 minutos antes de
la endoscopia. En los pacientes alérgicos a la penicilina se admi-
nistrará vancomicina a la dosis de 1 g en perfusión intraveno-
sa durante 1 hora y gentamicina a la dosis descrita anterior-
mente. En pacientes de riesgo bajo se recomienda amoxicilina
oral, a la dosis de 3 g 1 hora antes de la endoscopia. En caso
de alergia a la penicilina se podrá sustituir por eritromicina y
clindamicina. También existen discrepancias entre ASGE y AHA
sobre si se debe repetir la dosis antibiótica tras la endoscopia.
ASGE considera esta posibilidad como opcional, ya que no hay
datos claros en cuanto a su efectividad26, mientras que AHA reco-
mienda la repetición de la misma dosis a las 6-8 horas tras la
endoscopia en el caso de la administración previa de ampicili-
na y gentamicina, no considerando necesaria la repetición si
Procedimientos de alto riesgo
– Ampicilina 2 g iv 30 minutos antes de la exploración
+
– Gentamicina 1,5 mg/kg iv (máximo 80 mg) 30 minutos antes de la exploración
– Vancomicina 1 g iv en infusión lenta (1 hora) en alérgicos a la penicilina, en lugar de ampicilina
– Ampicilina + gentamicina a la misma dosis 8 horas después de la exploración (opcional)*
o
– Amoxicilina 1,5 g vo 6 horas después de la exploración (opcional)*
Procedimientos de bajo riesgo:
– Amoxicilina 3 g vo 1 hora antes de la exploración
– Eritromicina ES 800 mg vo o eritromicina E 1 g vo 2 horas antes de la exploración
(en alérgicos a penicilina)
– Amoxicilina 1,5 g vo 6 horas después de la exploración (opcional)*
– Eritromicina ES 400 mg vo o eritromicina E 500 mg vo 6 horas después de la exploración
(opcional)* (en alérgicos a la penicilina).
(opcional)* = véase texto.
 GASTROENTEROLOGÍA. ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA
RIESGO DE SEPSIS EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA
La introducción de técnicas nuevas e invasivas en el campo de la
endoscopia digestiva se ha acompañado paralelamente de un
aumento potencial del riesgo de infecciones. Aunque dicho ries-
go es variable, parece que la CPRE es la que presenta una inci-
dencia mayor de esta complicación comparada con otras explo-
raciones, como la esofagogastroduodenoscopia y la colonoscopia.
CPRE
La CPRE presenta una incidencia de complicaciones que oscila
entre el 2,2 y 5%, con una mortalidad del 0,1 al 0,2%27, 28, com-
parada con el 0,1% de las complicaciones descritas con la eso-
fagogastroduodenoscopia29. La colangitis es la segunda com-
plicación más frecuente con una incidencia del 0,8 al 6%30, 31,
y a su vez es la primera causa de muerte tras la CPRE. La apa-
rición de sepsis en relación con esta exploración es superior en
el caso de la CPRE terapéutica (esfinterotomía y drenaje biliar),
con respecto a la diagnóstica (tabla 3). Este riesgo no sólo está
en relación con el propio procedimiento, sino también, e inclu-
so en mayor medida, con la obstrucción de la vía biliar y el
drenaje inadecuado o diferido de la misma. Parece que la obs-
trucción de origen maligno presenta una incidencia de septice-
mia superior a la benigna (21% vs 3%), como consecuencia de
un drenaje incompleto por la propia infiltración tumoral22. Todo
ello hace que sea recomendable el uso de profilaxis antibiótica
en aquellos pacientes con obstrucción de la vía biliar o con pseu-
doquistes pancreáticos que vayan a ser sometidos a una CPRE,
máxime si ésta va a ser terapéutica. Los antibióticos adecuados
son aquellos que cubran a los gérmenes gram negativos y a la
Pseudomona aeruginosa, y la utilización de éstos no excluye
en absoluto el drenaje correcto.
Las bacterias aisladas frecuentemente en la sepsis tras la reali-
zación de una CPRE son la Pseudomona aeruginosa y la E. coli.
La primera procede generalmente de la colonización de los endos-
copios y/o las bombas de agua incorrectamente desinfectados.
TABLA 3. Riesgo de sepsis tras CPRE
Colangitis (%) Sepsis (%)
Drenaje biliar endoscopio (prótesis) 17-30 7-15
Esfinterotomía endoscópica 2-3,3 1,5
CPRE diagnóstica 0,8-6 0,2
Drenaje biliar endoscópico
La inserción de prótesis biliares está siendo utilizada cada vez
más en situaciones como la obstrucción biliar de origen malig-
no (como medida paliativa), fuga biliar, coledocolitiasis residual
52
en la que no se han podido extraer todos los cálculos, etc.69.
La colangitis y la sepsis son las complicaciones más graves de
esta intervención, descritas en 17-30% de los casos según las
series32, 33, pudiendo aparecer incluso a pesar de la profilaxis
antibiótica34. Los cultivos en sangre fueron positivos tras el dre-
naje biliar en el 10-15% de los pacientes32, 35, aislándose gram
negativos y especialmente Pseudomona aeruginosa. La esteno-
sis biliar, los episodios previos de colangitis a pesar del uso
previo de antibióticos, los procedimientos percutáneo-endoscó-
picos combinados, la manipulación excesiva para la colocación
de la prótesis, así como el drenaje incompleto, son las situacio-
nes predisponentes para la aparición de sepsis de origen biliar35.
Cuando no es posible colocar una prótesis biliar por vía endos-
cópica, se recurre a la colocación combinada (percutáneo-endos-
cópica). Esta maniobra tiene un riesgo de colangitis del 18%,
sobre todo si el drenaje es unilateral o segmentario36.
Esfinterotomía endoscópica
La esfinterotomía endoscópica está firmemente indicada en la
coledocolitiasis. Las complicaciones asociadas a esta técnica
se sitúan en el 10% de los casos, con una mortalidad del 1-2%31.
La colangitis puede aparecer a pesar de la profilaxis antibióti-
ca37, y la bacteriemia se ha descrito en el 3%38. La sepsis está
en relación con un drenaje incompleto de la vía biliar y apare-
ce en el 1,5%, aunque también puede ser secundaria al paso
de gérmenes hacia el torrente vascular, procedentes del coledoco
infectado y favorecido por la inyección de contraste.
En estas situaciones, como se ha reflejado anteriormente, la
Pseudomona aeruginosa desempeña también un papel impor-
tante, especialmente el serotipo 010, que se caracteriza por
proliferar en los endoscopios mal desinfectados, concretamente
en las lentes y en las bombas del agua. Por ello, una limpieza y
desinfección adecuadas, así como un almacenaje correcto del
material endoscópico, puede prevenir esta infección.
Esofagogastroduodenoscopia (EGD)
El riesgo de sepsis tras este procedimiento, sobre todo si es sólo
diagnóstico, es muy bajo. Sin embargo, se ha descrito la apa-
rición de bacteriemia en varios casos8, 39. Tanto la sepsis como
la bacteriemia han aumentado con la EGD terapéutica, sobre
todo con la esclerosis de varices, dilatación esofágica y gas-
trostomía percutánea.
Esclerosis de varices
Este procedimiento tiene un rango de complicaciones del 20 al
40%, con una mortalidad del 1-2%40. La bacteriemia transito-
ria es una de las complicaciones, y en la mayoría de los casos
 53
es secundaria al paso de bacterias arrastradas de la orofarin-
ge al torrente vascular durante la esclerosis. En una serie de 423
esclerosis de varices se encontró un índice acumulativo de sep-
sis del 16,5%41. La sepsis tras la esclerosis puede producir com-
plicaciones como la aparición de abscesos cerebrales42 y abs-
cesos perirrenales bilaterales43. Otras complicaciones descritas
son la trombosis, necrosis e infección in situ, empiema pulmo-
nar44 e incluso infección por Serratia, secundaria a una perfo-
ración tras necrosis de la pared45. La esclerosis de varices pue-
de desencadenar una peritonitis bacteriana en pacientes con
ascitis. Por otro lado, la neumonía por aspiración es relativa-
mente más frecuente en pacientes que no cooperan y están hemo-
dinámicamente inestables.
Gastrostomía
La gastrostomía está indicada en pacientes que no pueden ali-
mentarse por vía oral, bien sea por trastornos en la deglución
secundarios a enfermedades neurológicas, neoplasias de la oro-
faringe, faringe, esófago o por traumatismos faciales.
Presenta una morbilidad del 3 al 6%, con una mortalidad del 0,3
al 1%46, 47. La infección es la complicación más frecuente (has-
ta 30%). En la mayoría de los casos suele ser local, se resuelve
con antibióticos sistémicos y puede prevenirse con profilaxis anti-
biótica, preferiblemente con cefalosporinas. En cambio, también
puede producir complicaciones sistémicas como peritonitis o abs-
cesos intraabdominales.
Dilatación esofágica
La dilatación esofágica comporta un riesgo de bacteriemia y sep-
sis mayor que el de una EGD. Se han descrito casos de endocar-
ditis bacteriana, abscesos cerebrales y meningitis bacteriana.
Colonoscopia
El riesgo de sepsis tras la colonoscopia paradójicamente es bajo
a pesar de realizarse en un medio contaminado, y es claramente
menor que el de la CPRE y la EGD. Sin embargo, la bacterie-
mia tiene una incidencia variable del 0 al 27%48. En cambio,
hay determinadas situaciones, como en inmunodeprimidos o
en cirróticos con ascitis, en las que sí se describe la aparición
de peritonitis tras la colonoscopia, por lo que en estas situacio-
nes se deberían utilizar antibióticos profiláticos. La amoxicilina
oral es suficiente en estas situaciones, aunque en el caso de la
cirrosis asociada a ascitis puede utilizarse una cefalosporina
de segunda generación.
La polipectomía endoscópica puede producir una perforación,
que en ocasiones debuta de forma silente, y consecuentemente
puede dar lugar a una infección o abscesos.
INFECCIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA
PROTECCIÓN DEL PERSONAL
La endoscopia no sólo comporta riesgos para los pacientes que
se someten a esta exploración, sino también para el personal
que trabaja con esta técnica. Los problemas fundamentales a
los que debe enfrentarse el personal de una unidad de endos-
copia son: el riesgo de infección, la exposición a las radiacio-
nes ionizantes y la sensibilización a determinados desinfectan-
tes como el glutaraldehído, así como al látex de los guantes.
Infección y desinfectantes
El riesgo de infección en una unidad de endoscopia puede pre-
venirse, o cuanto menos aminorarse, gracias a una desinfec-
ción correcta no sólo de los endoscopios, sino también de todo
el material accesorio utilizado.
Desde 1988 numerosas instituciones a nivel mundial se han encar-
gado de velar por este propósito. Algunos ejemplos de estas orga-
nizaciones son: ASGE (American Society for Gastrointestinal Endos-
copy), SGNA (Society of Gastroenterology Nurses and Associates),
APIC (Association for Professionals in Infection Control and Epi-
demiology), ASTM (American Society for Testing and Materials)
y FDA (Food and Drug Administration). Estas sociedades se encar-
gan de valorar la eficacia de los diferentes desinfectantes utili-
zados en endoscopia, los tiempos de inmersión de los aparatos,
la seguridad y eficacia de los equipos mecánicos de limpieza
endoscópica, así como el riesgo derivado de la utilización de
determinados productos como desinfectantes, látex, etc.
Todo el staff de una unidad de endoscopia tiene un riesgo poten-
cial de infección, derivado del contacto con sangre, secrecio-
nes y otros fluidos procedentes de pacientes infectados, bien sea
de forma indirecta o directa, a través de agujas contaminadas
o de pinzas de biopsia.
Los gérmenes implicados especialmente por su repercusión pato-
lógica son los virus de la hepatitis B, C y el HIV. Ésta es la razón
por la que todo el personal que trabaja en una unidad de endos-
copia debe haber recibido profilaxis, mediante vacunación
contra el virus de la hepatitis B.
Todos los pacientes sometidos a una endoscopia deberían con-
siderarse de riesgo debido a que en muchos casos desconoce-
mos si son portadores de una infección viral potencialmente trans-
misible, por lo que la desinfección endoscópica antes y después
de cada exploración debe ser la misma en todos los casos49.
Las medidas de protección básicas en este sentido son la utili-
zación de ropa protectora (si es posible impermeabilizada), guan-
tes de látex y gafas, estas últimas en procedimientos especiales
como la esclerosis de varices y la CPRE50, aunque lo ideal es
utilizarlas en una sola pieza con mascarilla para cubrir los ojos,
la nariz y la boca. Obviamente las agujas utilizadas deben
desecharse en recipientes especiales.
 GASTROENTEROLOGÍA. ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA
Técnicas de desinfección recomendadas
La parte más importante de todo procedimiento de desinfección
es el lavado manual o mecánico de los endoscopios con detergente
y antisépticos, llevando a cabo un cepillado escrupuloso de los cana-
les del endoscopio, previo a la desinfección. Así es posible elimi-
nar la materia orgánica, como la sangre, heces, secreciones y la
mayoría de los microorganismos. El paso siguiente al lavado es la
desinfección propiamente dicha. Gracias a ella se eliminan bac-
terias, hongos y la mayoría de los virus, pero no ocurre lo mismo
con las esporas bacterianas. El procedimiento de desinfección no
elimina todos los microorganismos, pero en cambio sí los reduce
a un nivel que no resulta nocivo para la salud51, 52. Por ello hay un
escalón superior en este procedimiento que es la desinfección de
alto grado, con la que se puede erradicar el Mycobacterium tuber-
culosis, pero no las esporas53, 54. La esterilización del material endos-
cópico es la que destruye todos los microorganismos posibles. Es
importante considerar que no hay paralelismo entre la resistencia
antibiótica de determinados gérmenes y la resistencia germicida de
los desinfectantes, de tal manera que pueden ser erradicados por
los desinfectantes utilizados comúnmente.
Para saber el tipo de desinfección que requiere cada procedi-
miento, se han agrupado éstos en tres categorías: riesgo alto,
intermedio y bajo.
Los de riesgo alto incluyen la manipulación de la piel o las muco-
sas no íntegras y el contacto con cavidades estériles o el torren-
te vascular. Algunos ejemplos de este grupo son la CPRE, la lapa-
roscopia, las sondas de gastrostomía y el material accesorio
utilizado en la toma de biopsias. En estos casos se recomienda
la esterilización, aunque en determinadas situaciones puede
ser suficiente con una desinfección de alto grado.
Los de riesgo intermedio incluyen el contacto con mucosas, y aquí
la desinfección simple es suficiente. En este grupo se incluyen
la EGD, enteroscopia, colonoscopia y sigmoidoscopia.
Los de riesgo bajo son aquellos que tienen contacto simplemen-
te con la piel intacta. Aunque en este último grupo el lavado sería
suficiente, se recomienda la desinfección simple.
Los gérmenes que contaminan frecuentemente los EGD son la
flora del tracto respiratorio superior y los bacilos aerobios gram
negativos del tracto gastrointestinal, tales como Klebsiella, Ente-
robacter, Salmonella y especialmente Pseudomona aeruginosa,
por su crecimiento rápido a temperatura ambiente (condición pro-
picia en una unidad de endoscopia)55, 56. Por tanto, el objetivo
primario en el proceso de descontaminación de los endoscopios
digestivos, es la destrucción de los bacilos gram negativos. Otros
gérmenes como H. pylori, enterovirus, parásitos, micobacterias,
HIV y el virus B de la hepatitis, raramente se transmiten si la desin-
fección ha sido adecuada. El Mycobacterium tuberculosis requie-
re una mención especial por su resistencia relativa a la mayoría
de los desinfectantes y el tiempo prolongado de desinfección
54
que necesita para su erradicación. Por otro lado, el Mycobacte-
rium avium intracelulare (MAI) y Cryptosporidium son resistentes
a glutaraldehído (desinfectante más utilizado a nivel mundial).
Desinfectantes (propiedades, efecto antimicrobiano
y sensibilización)
El glutaraldehído al 2% se utiliza en la mayoría de las unida-
des de endoscopia, a nivel mundial. Como solución ácida pue-
de aumentar su actividad cuando se une a una solución buffer,
aunque así disminuye su estabilidad, de tal manera que per-
manece estable entre 14 y 28 días. Se caracteriza porque no
corroe el metal ni otros materiales, aunque es irritante para la
piel, los ojos y las mucosas del tracto respiratorio. No se inacti-
va por la presencia de materia orgánica, pero cuando ésta está
presente, penetra lentamente y se fija en los canales del endos-
copio dificultando la eliminación de dicha materia. Su activi-
dad antimicrobiana abarca a bacterias, incluyendo el Myco-
bacterium tuberculosis (en menor medida), por lo que se
recomienda prolongar el tiempo de contacto con el desinfectante
en estos casos. Así, según algunos estudios, el tiempo necesa-
rio para lograr una reducción del 99% fue de 10 minutos para
M. tuberculosis y 40 minutos para el MAI57. Sin embargo, según
otros autores, parece razonable un tiempo de exposición de
20 a 30 minutos en glutaraldehído al 2% para el M. tuberculo-
sis y de 90 a 120 minutos para el MAI58.
El glutaraldehído al 2% es un viricida rápido e inactiva a la mayo-
ría de los virus en 1 minuto, incluyendo los rotavirus y otros
virus más resistentes, como el de la polio y el virus de la hepati-
tis A59. Con respecto a HIV, no se ha publicado ningún caso de
transmisión a través de endoscopia. En una publicación desta-
ca que de 88 endoscopios contaminados con HIV, tras el lava-
do sólo 2 presentaban el virus en concentraciones bajas, y tras
la desinfección con glutaraldehído al 2% durante 2 minutos,
ninguno estaba contaminado60, 61.
Los virus B y C de la hepatitis también parecen muy sensibles a este
desinfectante, lográndose la erradicación en 10 minutos62. Por tan-
to, parece que la mayoría de los virus, incluidos HIV, virus B y C
de las hepatitis, se inactivan con glutaraldehído al 2% en poco tiem-
po (1-10 minutos). Sin embargo, hay otros virus, concretamente los
priones o virus lentos, que son resistentes a dicho desinfectante63.
Las esporas bacterianas y el Cryptosporidium también son resis-
tentes a glutaraldehído al 2%; por tanto, en estos casos se reco-
mienda una desinfección por medio de esterilización.
Hay otros desinfectantes, como el alcohol, ácido paracético y
componentes de amonio cuaternario, que se utilizan poco por
su efecto corrosivo, el espectro antimicrobiano estrecho y la
lentitud de actuación, especialmente los dos últimos. Mientras
que el principal inconveniente del primero es su efecto nocivo
sobre las lentes del endoscopio70.
 55
El desinfectante ideal será aquel que cumpla los siguientes requi-
sitos:
• Actividad antimicrobiana amplia: cocos gram positivos, baci-
los gram negativos, hongos, virus (incluyendo enterovirus, HIV,
B y C de la hepatitis), M. tuberculosis y otras mycobacterias
patógenas. Sería conveniente que también tuviese actividad
esporicida, aunque no es imprescindible.
• Actuación rápida, por ejemplo de 1 a 2 minutos, para erra-
dicar bacterias y virus, y 20 minutos para M. tuberculosis.
• Ausencia de inactivación con la materia orgánica.
• Ausencia de toxicidad o la mínima posible.
• Ausencia de potencial corrosivo o lesivo para el material endos-
cópico.
• Estabilidad.
• Coste razonable.
Ningún desinfectante cumple todos los criterios anteriores, aunque
el glutaraldehído al 2% es el que más se aproxima, y, por tanto,
el de elección, por su amplio espectro antimicrobiano y su capa-
cidad para no dañar el material endoscópico. Sin embargo, el
inconveniente principal es su capacidad irritativa en la piel, ojos
y tracto respiratorio64, entre otros (tabla 4). Para minimizar estos
efectos adversos hay que evitar el contacto de esta sustancia con
la piel y la inhalación del vapor. Esto se logra con la utilización
de guantes durante su manipulación, lavadoras automáticas loca-
lizadas en una zona bien ventilada y/o con la instalación de un
sistema adecuado de extracción de vapores. El nivel de glutaral-
dehído en el aire se debe controlar, y según determinados orga-
nismos de control, como la ACGIH (American Conference of Govern-
mental Industrial Hygienist), no debe ser superior a 0,2 ppm.
TABLA 4. Efectos secundarios del glutaraldehído (a corto y largo plazo)
Irritación: Ojos.
Mucosa nasal.
Árbol respiratorio.
Dermatitis de contacto.
Asma ocupacional.
Sistema nervioso: Cefalea.
Pérdida de memoria reciente.
Mareo.
Vértigo.
Pérdida de conciencia.
Sensibilización al látex
El látex en su estado original contiene una proteína que puede
ser antigénica en pacientes susceptibles, y ocasionar tres tipos
de reacción:
• Irritación química con eritema en la piel que contacta direc-
tamente con el látex, de manera inmediata.
INFECCIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA
• Dermatitis de contacto con eritema, edema y lesiones ampo-
llosas en el área de contacto. Aparece entre las 4 y 21 horas
tras el mismo. En este caso se trata de una reacción alérgica
de tipo IV, mediada por células.
• Reacción sistémica o de tipo I, mediada por IgE, en la que
aparece rinitis, asma, conjuntivitis, disnea, urticaria, vómi-
tos, anafilaxia e incluso shock.
Cuando se diagnostica esta hipersensibilidad al látex, se reco-
mienda la utilización de guantes de vinilo, nitrilo o cloroprene.
Láser
El láser se ha introducido también en el campo de la gastroen-
terología, y aunque su uso aporta beneficios, no está exento
de riesgos, por lo que hay que adoptar una serie de medidas
protectoras con este procedimiento.
El material instrumental utilizado no debe ser refractante para,
así, reducir el riesgo de daño ocular, que, por otro lado, se
puede prevenir con la utilización de gafas protectoras. Tam-
bién se debe evitar el contacto con la piel para prevenir que-
maduras y, en lo posible, la inhalación del humo desprendido.
Protección contra radiaciones ionizantes
La exposición a la radiación en gastroenterología es cada vez
más importante por la utilización de un mayor número de técni-
cas intervencionistas en la CPRE.
La protección radiológica tiene por finalidad velar por la segu-
ridad de todos aquellos individuos que estén en contacto con
equipos o materiales, cuya utilización suponga la presencia de
radiaciones ionizantes.
Hay dos tipos de radiación: no ionizante e ionizante. La prime-
ra se caracteriza por no producir cambios en la estructura ató-
mica o molecular, cuando es absorbida. Ejemplos de esta radia-
ción son las microondas y la luz ultravioleta. La radiación ionizante
produce iones debido a la liberación de electrones de los áto-
mos y es capaz de ocasionar desde lesiones cutáneas, náuseas,
astenia, hasta mutagenicidad, teratogenicidad y efectos nocivos
sobre la médula ósea. Ejemplos de este tipo de radiación son
los rayos X y g, que serán considerados a continuación.
Los efectos biológicos de las radiaciones ionizantes se dividen
en estocásticos y no estocásticos. Los primeros son aquéllos cuya
probabilidad de aparición está en función de la dosis, pero no
así su gravedad, que es independiente de la dosis. Los no esto-
cásticos son aquéllos cuya gravedad sí está en función de la dosis,
de manera que de no superarse una dosis umbral, es muy impro-
bable que se produzcan.
El organismo internacional encargado de dictar las normas sobre
protección radiológica es la Comisión Internacional de Protec-
ción Radiológica (ICRP), cuyo objetivo es evitar la aparición de
 GASTROENTEROLOGÍA. ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA
efectos biológicos no estocásticos y limitar al máximo los esto-
cásticos. Para alcanzar este objetivo propone la adopción del
sistema de limitación de dosis. Pero antes es necesario conocer
unos conceptos básicos sobre las radiaciones ionizantes.
La exposición es una magnitud que mide el poder ionizante de
una radiación X o g en el aire. Esta exposición disminuye con
el cuadrado de la distancia que separa de la fuente emisora, por
lo que obviamente será mayor cuanto más cerca nos situemos de
ésta. La unidad de la exposición es el röentgen (R).
La dosis absorbida es la energía media emitida por la radiación
sobre un elemento de masa de cualquier material. Su unidad en
el Sistema Internacional (SI) es el gray (Gy). 1 Gy = 1 julio x kg-1.
La unidad antigua era el rad. 1 rad = 100 ergios/gramo.
1 Gy = 100 rad.
No siempre la misma dosis absorbida sobre un tejido produce
el mismo efecto biológico, ya que éste depende del tipo de radia-
ción, de su energía, del efecto biológico considerado, etc. Para
tener en cuenta este comportamiento, se introduce el concepto
de dosis equivalente (H), en un punto. Esta magnitud trata de
expresar, en una misma escala, el efecto de la radiación sobre
las personas expuestas. Su unidad en el SI es el sievert (Sv).
1 Sv = 1 julio x kg-1. La unidad antigua era el rem. 1 Sv = 100 rem.
H = D x Q (D = dosis absorbida) (Q = factor de calidad). La dosis
equivalente efectiva es la suma de las dosis equivalentes medias
recibidas en distintos órganos o tejidos.
La dosis integral es la energía total emitida por una radiación
sobre el paciente, es decir, la suma de los productos de las
dosis absorbidas en cada elemento de masa por los valores de
dichos elementos.
En la práctica, la protección radiológica se basa en tres princi-
pios básicos:
• No debe adoptarse ninguna práctica con radiaciones ioni-
zantes que no suponga un beneficio neto positivo para el indi-
viduo (Principio de justificación).
• Todas las exposiciones a la radiación deben mantenerse tan
bajas como sea razonablemente posible, teniendo en cuen-
ta factores económicos y sociales, principio conocido como
concepto de ALARA (As Low Reasonably Achievable) (Princi-
pio de optimización).
• Las dosis equivalentes recibidas por los individuos no deben
exceder los límites establecidos para cada circunstancia (Prin-
cipio de limitación).
El reglamento de Protección Sanitaria contra las Radiaciones Ioni-
zantes, aprobado por el Real Decreto 2.519/1982 y derogado
por el Real Decreto 53/1992, tiene por objeto establecer las
normas básicas de protección radiológica contra los riesgos de
producción de efectos biológicos nocivos, que pudieran derivar-
se de las actividades que se desarrollan en dichas instalaciones.
Los límites de dosis se aplican a la suma de las dosis recibidas
por exposición externa durante el período considerado. En los
56
trabajadores profesionalmente expuestos, para limitar la pro-
babilidad de aparición de efectos estocásticos, se ha estableci-
do un límite anual de dosis efectiva de 50 mSv, referido a cual-
quier período de 12 meses consecutivos.
Para evitar los efectos no estocásticos, los límites se establecen
para la dosis equivalente recibida por determinados órganos o
tejidos. El límite de dosis equivalente anual para cualquier órga-
no o tejido, excepto el cristalino, es 500 mSv, y para el cristali-
no 150 mSv, para un período de 12 meses consecutivos.
Para las mujeres gestantes, las condiciones de trabajo serán tales
que la dosis recibida por el feto durante todo el embarazo no
exceda de 1 mSv.
Los datos disponibles de la tasa de exposición durante los pro-
cedimientos endoscópicos es más baja de la dosis máxima per-
mitida65-67.
Con la finalidad de reducir la exposición a la radiación, deben
conocerse las dos fuentes potenciales de exposición. Estas fuen-
tes son: el escape de la radiación desde el tubo de rayos X y
la dispersión de la misma desde el paciente. Con los equipos
modernos de rayos X, el escape desde el tubo se minimiza que-
dando como fuente principal la dispersión desde el paciente.
Esta dispersión puede minimizarse utilizando un colimador
de rayos X, una magnificación del campo y evitando un tiem-
po prolongado de escopia. Este último supuesto se puede con-
trolar con los pedales de escopia pulsados por el médico que
esté realizando la exploración, con los sistemas de escopia
intermitentes o pulsátiles, que obtienen 10 pulsos/s, disminu-
yendo así la exposición en el 90% y con los equipos que con-
trolan no sólo el tiempo de escopia, sino también la exposición
acumulada.
Anteriormente comentábamos la importancia de la distancia
del personal a la fuente emisora, que sigue la fórmula del inver-
so del cuadrado de la distancia, de tal manera que la exposición
puede reducirse cuatro veces si la distancia entre la fuente y el
explorador se dobla.
El equipo mínimo que debe llevar el personal expuesto a la radia-
ción es un delantal plomado y un collarín para proteger la glán-
dula tiroides, ya que se ha descrito la aparición de cáncer de
tiroides cuando la exposición ha sido alta. Los delantales utili-
zados en la actualidad son menos pesados que los previos, pero
en cambio ofrecen la misma protección. Otros accesorios que
deben utilizarse son gafas protectoras para evitar la aparición
de cataratas y las pantallas protectoras, situadas entre el tubo de
rayos X y el explorador. La utilización de estas pantallas dismi-
nuye significativamente la exposición a la radiación68. Es muy
importante llevar los dosímetros mientras se está en contacto con
la radiación para tener un control de la exposición acumulada.
El conocimiento de los conceptos básicos sobre protección radio-
lógica es la base fundamental para controlar la exposición a
las radiaciones ionizantes.
 57
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