CISTITIS AGUDA- HISTORIA CLÍNICA ECTOSCOPIA:

Ingreso de paciente adulta de sexo femenino de 30 años aproximadamente,

lúcida que se encuentra en decúbito dorsal activo con facie dolorosa y
aparente mal estado general.
ANAMNESIS:

Filiación:
 Nombre: Juana Chávez Ramírez
 Edad: 28 Años
 DNI: 21875978
 Sexo: femenino.
 Ocupación: Profesora.
 Estado Civil: Soltera
 Raza: mestiza.
 Idioma: castellano.
 Grado de Instrucción: Superior Universitario completo
 Domicilio: los álamos – Pueblo Nuevo
 Lugar de Nacimiento: Chincha Alta-Chincha- Ica
 Religión: católica
 Nosocomio: Hospital San José
 Fecha de Nacimiento: 12/01/1992
 Teléfono: 930345756
 Persona Responsable: Fiorella Ramírez Hernández (madre)
 Forma de Ingreso: Caminando.
 Fecha de ingreso: 15/06/20
 Fecha de elaboración de HC: 15/06/20
 Tipo de anamnesis: Directa.
 Calidad de informante: adecuada
 Persona responsable de la hc: Britney Moriano

ENFERMEDAD ACTUAL:
 Tiempo de Enfermedad: 1 semana.
 Forma de Inicio: insidioso
 Curso de Enfermedad: Progresivo
 Signos y Síntomas Principales: “Dolor miccional, incontinencia y
tenesmo al orinar.
 RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD:
Paciente que relata haber venido a consulta por presentar cuadro clínico de
más o menos una semana de evolución consistente en dolor en región lumbar
derecha de aumento subido con intensidad 7/10 según escala análoga del
dolor e irradiado a fosa iliaca derecha. Refiere además disuria, la sensación
de querer orinar frecuentemente y dolor supra púbico. Describe olor fuerte
en la orina. Posteriormente presento infección urinaria hace un año
aproximadamente.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 Apetito: Conservado, ingiere 3 comidas al día, alimentación
basada en carbohidratos.
 Sed: Conservado. 2 litro de agua al día
 Orina: Disminuida. Color: Amarillo; Densidad: turbia; cantidad: 4
vasos aproximadamente.
 Deposiciones: Conservado. 2 vez al día (color: marrón, forma
cilíndrica, consistencia blanda)
 Sueño: Disminuido
 Sudor: Aumentado.
 Peso: conservado
 Estado anímico: Irritable

ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:
 Condiciones de concepción y nacimiento: parto eutócico.
 Desarrollo somato morfológico: acorde con la edad.
 Desarrollo psicointelectual: acorde con la edad.
 Estudios realizados: primario y secundario.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
 Enfermedad de la infancia: parotiditis, sarampión y varicela.
 Traumatismos: no tuvo.
 Hábitos Nocivos: Consumo ocasional de alcohol.
 RAMS: niega
 Otra enfermedad: niega
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
  Abuelos: no sabe.
 Padre: vivo, HTA (tratado).
 Madre: viva, sana.
 Hermanos: no tiene.
 Hijos: no tiene.
EXAMEN FÍSICO
 Talla:165 cm
 Peso: 58 Kg.
 Nutrición: conservada.
 Conciencia: vigil.
 Decúbito: activo electivo.
FUNCIONES VITALES:
 FC: 80 lpm
 FR: 18 rpm
 PA: 125/80 mmhg
 Temperatura:37.5ºC


PIEL Y FANERAS.
 Piel y mucosas de observan normales con temperatura de los miembros
levemente disminuida.
 El paciente presenta hiperhidrosis.
 El turgor y la elasticidad están conservadas.

TCS Y GANGLIOS.
 El TCS distribución conservado.
 No se palpan adenomegalias, ni edemas.
CABEZA
 Normocéfalo.
 Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica normal.
 Nariz y pómulos conservados.
 Dentadura en buen estado.
 Conjuntiva y mucosas húmedas.
CUELLO:
 No se palpan ganglios.
 Glándula tiroides normal.
 No se auscultan soplos.
TÓRAX:
  Simétrico.
 No se observan deformidades óseas.
RESPIRATORIO:
 Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal.
 Palpación: expansión de bases y vértices conservados.
Vibraciones vocales positivas.
 Percusión: timpanismo claro pulmonar. 
 Auscultación: murmullo vesicular y respiración brónquica normales.
No se auscultan ruidos respiratorios agregados.
CARDIOVASCULAR:
 TA: 125/80mmhg.
 FC: 80/minuto.
 Pulsos: presentes, simétricos todos
 Auscultación: R1, R2, normofonéticos.
 No se auscultan ruidos sobre agregados.
ABDOMEN:
 Inspección: Simétrico sin deformidades ni cicatrices.
 Auscultación: RHA conservados.
 Percusión: timpanismo conservado.
 Palpación: no Presenta reacción de defensa, sin dolor ni signo de
irritación peritoneal.
GENITOURINARIO:
 Inspección: sin deformidades, fascie dolorosa.
 Palpación: dolor a la palpación supra púbica.
 Percusión: puño-percusión lumbar positiva.
 Auscultación: sin soplos renales.
 Presenta disuria
 Polaquiuria
 tenesmo vesical
 coluria.