Вы находитесь на странице: 1из 3

Forma/Форма 3-DTA-13

Anexa nr.3
la Hotărîrea Guvernului nr.101
din 5 februarie 2013

_________________ nr./ № _______________


La nr. _________________________________
На №

 
CERTIFICAT / СЕРТИФИКАТ
privind atestarea impozitului pe venit achitat în Republica Moldova
о подтверждении подоходного налога, уплаченного в Республике Молдова

1. BENEFICIARUL VENITULUI / ПОЛУЧАТЕЛЬ ДОХОДА

Denumirea întreprinderii sau numele şi prenumele Numărul de identificare fiscală


persoanei fizice Налоговый идентификационный
Наименование предприятия или фамилия и имя номер

Denumirea documentului de înregistrare sau Numărul Data eliberării Data expirării


de identitate Номер Дата выдачи Срок действия
Наименование документа о регистрации или
идентификационного документа
 

Certificatul de rezidenţă a statului cu care Numărul Data Termenul de


Republica Moldova are încheiată Convenţia Номер eliberării valabilitate
(Acordul) pentru evitarea dublei impuneri Дата Срок действия
Сертификат о резидентстве государства, с выдачи
которым Республика Молдова заключила
Конвенцию (Соглашение) об избежании
двойного налогообложения

Strada, numărul Codul poştal Localitatea Ţara


Улица, номер Почтовый Местность Страна
индекс
 
2. PLĂTITORUL VENITULUI / ПЛАТЕЛЬЩИК ДОХОДА

Denumirea întreprinderii sau numele şi prenumele persoanei


Numărul de identificare
fizice
Идентификационный номер
Наименование предприятия или фамилия и имя

Strada, numărul Codul poştal Localitatea Ţara


Улица, номер Почтовый индекс Местность Страна

 
3. VENITUL OBŢINUT ÎN REPUBLICA MOLDOVA / ДОХОД, ПОЛУЧЕННЫЙ В
РЕСПУБЛИКЕ МОЛДОВА  
 
Nr. Cota impozitului pe venit
Impozitul pe venit reţinut şi
d/o Tipul de Venitul obţinut prevăzută de Convenţie sau
virat la buget
№ п/п venit (suma brută) de Codul fiscal
Подоходный налог,
Вид Полученный доход Ставка подоходного налога
удержанный и
дохода (валовая сумма) согласно Конвенции или
перечисленный в бюджет
Налоговому кодексу
1 2 3 4 5
 
 
 
 
Total
x
Всего
 

4. VENITUL OBŢINUT ÎN REPUBLICA MOLDOVA PRIN INTERMEDIUL


REPREZENTANŢEI PERMANENTE / ДОХОД, ПОЛУЧЕННЫЙ В РЕСПУБЛИКЕ МОЛДОВА
ЧЕРЕЗ ПОСТОЯННОЕ ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВО  
 
Venitul anual Cota impozitului pe venit Impozitul pe venit virat la buget
Годовой доход prevăzută de Codul fiscal Подоходный налог, перечисленный в
Ставка подоходного налога бюджет
согласно Налоговому кодексу
1 2 3
 
 
 
 
 
 
5. CERTIFICATUL AUTORITĂŢII COMPETENTE A REPUBLICII MOLDOVA /
СЕРТИФИКАТ КОМПЕТЕНТНОГО ОРГАНА РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
 
Autoritatea competentă certifică faptul că în anul_________ beneficiarul venitului indicat în
prezentul certificat
Компетентный орган подтверждает, что в _______ году получатель дохода, указанный в
настоящем сертификате,
a obţinut venit în Republica Moldova ____________________________________________lei/леев
получил доход в Республике Молдова (suma se indică în cifre şi litere / сумма указывается цифрами и прописью)

 
sau în valută străină ________________________________________________________________
или в иностранной валюте (suma se indică în cifre şi litere / сумма указывается цифрами и прописью)

 
şi a achitat impozit ____________________________________________________________ lei/леев
и уплатил налог (suma se indică în cifre şi litere / сумма указывается цифрами и прописью)

 
sau în valută străină _________________________________________________________________
или в иностранной валюте (suma se indică în cifre şi litere / сумма указывается цифрами и прописью)

   
  Numele şi prenumele _______________________
  Фамилия и имя
Locul/Место ________________________ Semnătura/Подпись ________________________
Data/Дата __________________________ Funcţia/Должность _________________________
Ştampila/Печать