ESTUDIO SHIFT: PAPEL DE LA IVABRADINA EN LA INSUFICIENCIA

CARDIACA Y SU IMPORTANCIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

VERÓNICA COLPAS BARRAZA

RESUMEN

Es un estudio de referencia sobre un enfoque novedoso en el tratamiento de los

pacientes con insuficiencia cardiaca, demostrando que la frecuencia cardiaca
elevada no sólo es un marcador de riesgo, sino también un factor de riesgo
modificable con potencial para ser objetivo terapéutico en pacientes con
insuficiencia cardiaca y función sistólica deprimida. La Ivabradina es un inhibidor
específico de la corriente If en el nódulo sinoauricular, cuyo único efecto es
disminuir la frecuencia cardiaca sinusal por un mecanismo distinto que los
bloqueadores beta. Al igual la Ivabradina No modifica la conducción intracardiaca,
la presión arterial ni la contractilidad miocárdica, ni siquiera en pacientes con
depresión de la función sistólica.

Hasta el año 2010, se publicó el estudio SHIFT, financiado por Servier. Este
estudio se hizo con base al Estudio BEAUTIFUL donde el estudio mencionado
anteriormente demostró que una frecuencia cardiaca ≥ 70lpm se asociaba a un
aumento del 34% en el riesgo de muerte cardiovascular y un incremento del 53%
en las hospitalizaciones por IC, es por eso que ningún otro nuevo grupo
farmacológico (como los antagonistas de la vasopresina o de la endotelial, nuevos
inotrópicos, etc.) había conseguido demostrar resultados positivos añadidos a los
de los fármacos clásicos, es por eso que no viendo los resultados del estudio se
decidió hacer SHIFT.

En cuanto a la metodología SHIFT Incluyó a 6.558 pacientes con insuficiencia

cardiaca crónica, disfunción sistólica ventricular izquierda (fracción de eyección ≤
35%) y ritmo sinusal ≥ 70lpm; su objetivó primario busca un beneficio adicional en
la reducción del combinado de muerte cardiovascular o reingreso por insuficiencia
cardiaca, a expensas fundamentalmente de la reducción de las hospitalizaciones
por reagudización de la clínica. Los pacientes fueron distribuidos de forma
aleatoria para recibir ivabradina o placebo, donde fueron 3.268 de ivabradina
frente a 3.290 de placebo, La dosis objetivo de ivabradina fue la misma que en el
ensayo BEAUTIFUL (7,5 mg/12 h).

Se tuvieron en cuenta criterios de inclusión y exclusión tales como, Criterios de

inclusión: pacientes (hombres o mujeres con contraconcepción eficaz) de edad
≥18 años con insuficiencia cardiaca crónica estable de ≥4 sem y con algún ingreso
hospitalario por agravamiento de la IC en el año anterior; con insuficiencia
cardiaca crónica clase II, III o IV (≥4 sem) de clasificación NYHA, en situación
estable (≥4 sem); tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica optimizado y sin
variaciones (≥4 sem); ritmo sinusal y frecuencia cardiaca ≥70 lpm; disfunción
sistólica del VI, con FE ≤35% en los 3 meses previos y unos criterios de exclusión:
infarto de miocardio reciente (≥2 meses) estimulación ventricular o
auriculoventricular operativa durante un 40% o más del día; fibrilación auricular
permanente o flúter; hipotensión sintomática.

Refiriéndose a los resultados La variable principal evaluada fue un combinado de

muerte de origen cardiovascular e ingreso hospitalario por agravamiento de la IC ,
y La primera variable secundaria fue un combinado de muerte de origen
cardiovascular e ingreso hospitalario por agravamiento de la IC en pacientes que
recibieron al menos el 50% de la dosis objetivo de un betabloqueante en la
aleatorización. Tras una mediana de seguimiento de 22,9 meses, ivabradina redujo
la incidencia de la variable principal, mortalidad cardiovascular + hospitalización
por agravamiento de IC: 24% ivabradina vs. 29% placebo (HR=0,82; IC95%: de
0,75 a 0,90; donde se utilizó el uso e interpretación del cociente de riesgos
instantáneos (hazard ratio) con un intervalo de confianza del 95%.

El efecto favorable de la ivabradina se produjo sobre todo a expensas de la

reducción de hospitalización por agravamiento de la IC: 16% ivabradina vs. 21%
placebo. Ivabradina no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad global (16%
ivabradina vs. 17% placebo; HR=0,90; IC95%: de 0,80 a 1,02; p=0,092) ni sobre la
mortalidad cardiovascular (14% ivabradina vs. 15% placebo; HR=0,91; IC95%: de
0,80 a 1,03; p=0,128) pero sí disminuyó la mortalidad relacionada con la IC (3%
ivabradina vs. 5% placebo; HR=0,74; IC95%: de 0,58 a 0,94; p=0,014 Todos estos
resultados parecen indicar que la aportación de la ivabradina para el tratamiento
de los pacientes con IC puede ser de gran interés. En efecto, según los datos del
estudio SHIFT, reduce la morbimortalidad de manera significativa en pacientes
con IC con disfunción sistólica, ritmo sinusal y frecuencia cardiaca ≥ 70lpm, reduce
los volúmenes ventriculares, aumenta la FEVI y mejora la calidad de vida medida
mediante el KCCQ. La calidad de vida relacionada con la salud fue evaluada por el
Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City (KCCQ), una herramienta de
medida de estatus funcional y calidad de vida validada y diseñada específica para
la enfermedad. Los 23 puntos del cuestionario se dividen en dos grupos de
puntuaciones: la puntuación de resumen clínico, que evalúa la limitación física y
síntomas, y la puntuación de resumen global, que evalúa la limitación social en
pacientes con insuficiencia cardiaca crónica. De este modo, cuanto mayor es la
puntuación, mayor es la calidad de vida.
Los datos de seguridad del ensayo SHIFT han confirmado el perfil de reacciones
adversas conocido de ivabradina (bradicardia, alteraciones visuales y fibrilación
auricular) así como un mayor número de pacientes con un inadecuado control de
la presión arterial (7,1% ivabradina vs. 6,1% placebo) y mayor frecuencia de
infarto de miocardio mortal (0,8% ivabradina vs. 0,4% placebo)

En conclusión Los resultados del estudio SHIFT proporcionan nuevas evidencias

en el tratamiento de la IC sistólica, con implicaciones clínicas que nos obligan a
reflexionar sobre el papel de la ivabradina en la terapia actual de la IC. El estudio
SHIFT revela la importancia pronostica de la frecuencia cardiaca elevada en
pacientes con IC y función sistólica deprimida no sólo como un factor de riesgo
modificable, sino más bien como un objetivo terapéutico. Entonces La Ivabradina
asociada al tratamiento estándar redujo la variable combinada de muerte
cardiovascular o ingreso hospitalario por agravamiento de la Insuficiencia Cardiaca
(24% vs. 29%), para ivabradina y placebo, respectivamente. La reducción del
objetivo primario, aunque significativa desde el punto de vista estadístico, es sólo
de un 18% en términos relativos y de un 5% en términos absolutos (el 29% en el
grupo placebo y el 24% en el grupo ivabradina) y, además, sólo debida a la
reducción de ingresos por IC (26%), ya que la mortalidad cardiovascular fue
similar en ambos grupos (el 15 y el 14%, respectivamente; reducción de un 9%, no
significativa) Tampoco hubo diferencias en la mortalidad total. Tras la mediana de
seguimiento ivabradina redujo la incidencia de la variable principal, mortalidad
cardiovascular + hospitalización por agravamiento de IC: 24% ivabradina vs. 29%
placebo.
 BIBLIOGRAFÍA

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