Utilidad de la oximetría de pulso para detectar la aspiración: evidencia basada en una revisión sistemática.

Resumen
La oximetría de pulso es un medio comúnmente utilizado para medir la saturación de oxi-hemoglobina capilar periférica
(SPO2). El uso potencial de la oximetría de pulso para detectar aspiración es atractivo para los médicos, ya que está
disponible, es rápido y no invasivo. Sin embargo, la investigación sobre la validez de este ha sido mixta.
Esta revisión sistemática que examina la evidencia sobre el uso de la oximetría de pulso para detectar una disminución
en la SPO2 que indica aspiración durante la deglución se lleva a cabo para informar aún más la práctica clínica de la
disfagia. Se realizó una búsqueda electrónica multimotor el 8/25/16 y se actualizó el 4/8/17 de acuerdo con los
estándares publicados por el informe preferido para artículos para revisiones sistemáticas y protocolos de meta-análisis
(PRISMA).
Los criterios de inclusión incluyeron el uso de la oximetría de pulso para detectar la aspiración con confirmación
simultánea de la aspiración a través de un estudio instrumental estándar de oro.
Las palabras clave incluyeron: disfagia, aspiración, oximetría de pulso. Los artículos que cumplían los criterios fueron
revisados por 2 co-investigadores cegados. La búsqueda arrojó 294 artículos, de los cuales 19 fueron juzgados
pertinentes y revisados en su totalidad. Diez cumplieron los criterios de inclusión y todos fueron calificados en el nivel III-
2 en los niveles de evidencia de diagnóstico de Australia. Los resultados del estudio se mezclaron con una sensibilidad
que oscila entre el 10 y el 87%. Se observaron variables potencialmente confusas en todos los estudios revisados, y
comúnmente involucraron la definición ‘desaturación’ dentro de un rango de error de medición estándar (2%),
poblaciones mixtas, viscosidades/ texturas mixtas observadas durante la deglución y falta de grupo de comparación. La
mayoría de los estudios no pudieron demostrar una asociación entre la aspiración observada y la desaturación de
oxígeno. La evidencia actual no respalda el uso de la oximetría de pulso para detectar la aspiración.

Introducción
La disfagia es un síntoma común de una amplia variedad de enfermedades, incluidas las de etiología neurológica y
respiratoria. Las complicaciones secundarias de la disfagia pueden incluir neumonía por aspiración, insuficiencia
respiratoria, desnutrición, deshidratación y muerte. Estas complicaciones con frecuencia conducen a un aumento de la
duración de la estadia hospitalaria y mayores costos médicos. Por estas razones, la detección temprana y el manejo de la
disfagia es importante para minimizar o evitar las consecuencias costosas y, a veces, potencialmente mortales de la
disfagia.
La oximetría de pulso ha sido defendida por algunos como un medio para detectar la aspiración. La oximetría de pulso es
comúnmente uno de los medios no invasivos para medir la saturación de oxigeno capilar periférico (SPO2), es decir, el
porcentaje de hemoglobina oxigenada en individuos con riesgo de hipoxemia.
Esto se logra midiendo la relación de la absorción de la luz de sangre oxigenada (oxi-hemoglobina) y desoxigenada
(desoxi-hemoglobina). La razón subyacente postulada para el uso de la oximetría de pulso para detectar la aspiración es
que esa aspiración puede conducir a una bronco-constricción y/o obstrucción de la vía aérea que conduce a desajustes
en la ventilación-perfusión, que a su vez resulta en una caía en la saturación de oxígeno.
El uso potencial de la oximetría de pulso para la detección del riesgo de aspiración es atractivo para los médicos, ya que
es de fácil acceso, rápido y no invasivo, y puede ser incorporado fácilmente en el examen clínico de deglución. De hecho,
el uso de la oximetría de pulso para detectar la aspiración ha sido defendido y adoptado en la práctica clínica por
muchos clínicos, por ejemplo: la oximetría de pulso ha sido incorporada en protocolos clínicos de evaluación de la
deglución, como: volumen-viscosidad swallow test. Sin embargo, en relación a investigaciones y opiniones de expertos
sobre la validez de la oximetría de pulso para indicar aspiración ha arrojado resultados mixtos.
Por ejemplo, Zaidi et al. Reportaron que las desaturaciones de oxigeno durante el proceso de deglución podrían ser un
marcador potencial para la aspiración en pacientes con ACV en etapa aguda. Sin embargo, otros han cuestionado la
validez del uso de oximetría de pulso para detectar la aspiración. Debido a las conclusiones mixtas de las investigaciones
que examinan el uso de la oximetría de pulso para detectar la aspiración, es que este tema sigue estando en debate y se
aprecian confusiones clínicas.
En este sentido, una revisión sistemática del cuerpo de esta literatura arrojará más luz sobre los factores subyacentes,
para contribuir a estos hallazgos discrepantes y ofreciendo dirección clínica sobre la validez del uso de la oximetría de
pulso para detectar la aspiración en el proceso de deglución, el propósito de este estudio es revisar sistemáticamente la
evidencia sobre el uso de la oximetría de pulso en individuos con disfagia para detectar una disminución en SPO2 que
indica una aspiración durante la deglución, hacia el objetivo de informar esto en la práctica clínica de la evaluación de la
disfagia.

Método
Esta revisión sistemática se completó de acuerdo con los elementos de informes para revisiones sistemáticas y meta-
análisis (PRISMA) estándares, un conjunto de pautas basadas en evidencia para informar de revisiones sistemáticas.
Estudios de investigaciones revisados por pares que investigan directamente el uso de la oximetría de pulso para
detectar aspiración con simultánea confirmación de la aspiración a través de un estándar de oro en relación a evaluación
instrumental, es decir, estudio a través del uso de bario modificado en VFC o en la evaluación endoscópica de la
deglución (FEES) en pacientes adultos (ambos).
Se excluyeron los estudios que no cumplieron los criterios de inclusión o que fueron publicados en un idioma que no era
inglés. Los resúmenes de la conferencia fueron excluidos por falta de información para facilitar la revisión.
Los artículos que estudiaron la oximetría de pulso en combinación con otros aspectos de la deglución se excluyeron
debido a la dificultad para desenredar y aislar la contribución especifica de la oximetría de pulso en la detección de la
aspiración.
Los artículos que examinaron poblaciones pediátricas también fueron excluidos debido al impacto potencial de las
diferencias en la deglución y en la anatomía respiratoria en los hallazgos encontrados.
La búsqueda exhaustiva de literatura se realizó en los sitios de: PubMed, CINAHL Plus, PsychINFO, AMED y embase, las
bases de datos sin límites de fechas se realizaron el 25/8/16 con una búsqueda actualizada que abarca los años 2016 en
adelante hasta 8/4/17. Las estrategias de búsqueda de literatura incluyeron el uso de medicamentos encabezados de
materia (MeSH) para la base de datos PubMed, junto con el contexto relacionado con disfagia, aspiración y oximetría de
pulso utilizada con todas las bases de datos específicas.
La fuerza de la evidencia para todos los artículos fue revisada con calificación a través del nivel de evidencia australiano
con jerarquía para la precisión diagnostica, debido a la facilidad y fiabilidad para caracterizar la calidad de la evidencia y
riesgo de sesgo en los estudios diagnostico se extrajo información adicional de cada artículo para determinar un mejor
sesgo tanto a nivel de resultado como a nivel de estudio, los datos extraídos de cada artículo incluyeron información
demográfica, parámetros de medición para la oximetría de pulso en el contexto de la deglución, los métodos de
evaluación de la deglución y los hallazgos del estudio.

Resultados
Selección de estudio

Tras la eliminación de registros duplicados, la búsqueda arrojó 294 citas, estas se examinaron en 2 etapas, en la primera
(etapa I) los títulos y resúmenes fueron seleccionados independientemente por dos co-investigadores por relevancia
para el propósito de investigación. En la investigación se excluyeron 210 artículos ya que no tenían un enfoque
especifico ni en deglución ni en oximetría de pulso. En la etapa II, se revisaron los resúmenes y se pasaron por alto los
artículos, 65 artículos que no examinaron de manera directa el uso de oximetría de pulso para detectar la aspiración
fueron excluidos en esta etapa, incluyendo en estos artículos de revisión y resúmenes.
El acuerdo entre evaluadores fue cegado para la inclusión/exclusión de citas en la etapa I y II de detección fue un 80%.
Las discrepancias se resolvieron mediante un tercer revisor junto a la discusión y el consenso. Los 19 artículos restantes
se sometieron a revisión cegada (a ciegas) completa por 2 co-investigadores para determinar la relevancia para el
propósito específico, con la exclusión de 9 artículos por falta de examen simultaneo de la oximetría de pulso durante la
deglución con detección estándar de oro (VFC/FEES). En definitiva 10 estudios fueron los sintetizados cualitativamente,
con el uso de una forma detallada, los 10 artículos que cumplían los criterios fueron revisados en su totalidad para los
detalles contenidos en las tablas 3,4,5 y 6 por dos co-investigadores con extracción de datos de manera cegada y
posterior calificación de la evidencia. Los desacuerdos se resolvieron a través de la discusión en consenso.
Parámetros de la oximetría de pulso

Los parámetros de medición de oximetría de pulso y los factores adicionales que indican el riesgo de sesgo se resumen
en la tabla 3.
Los criterios para la ‘desaturación’ junto con la deglución fueron variables entre los estudios, ya sea entre 2 y 4% de
caída en la saturación de oxigeno o siendo no especifico con el grupo de comparación, ya que el margen de error en la
mayoría de los dispositivos que lo miden tiene un error de aproximadamente 2%, por lo que el uso de una caída de 2%
en la saturación para juzgar una desaturación puede conducir a error/sesgo.
Los esfuerzos de estudio para prevenir el uso de artefactos de error en medición fueron variables y no especificados en
la mitad de los estudios revisados. Casi la mitad de los estudios incluidos no informaron esfuerzos para observaciones
ciegas, siendo potencialmente confuso. Viendo además que se observaron variables en todos los estudios e incluyeron
poblaciones mixtas con insuficiencia respiratoria subyacente, falta de control de la viscosidad o textura y falta de un
grupo de comparación (tabla 3 y 4).

Parámetros instrumentales de estudio de la deglución

Los parámetros de estudio de la deglución se describen en la tabla 5. Los criterios para clasificar a un paciente como
aspirador no se especificaron de manera clara en la mayoría de los estudios revisados. Otros indicaron que los
participantes serían categorizados como aspiradores si se observaba que aspiraban al menos una vez en cualquier
prueba de alimentos o líquidos. La mayoría de los estudios informaron observaciones con una variedad de texturas y
cantidades, pero, solo uno comparo los hallazgos basados en textura o viscosidad aspirada.

Hallazgos del estudio

Los hallazgos del estudio fueron mixtos y muy variables (ver tabla 6). Medidas reportadas de sensibilidad y especificidad
para el uso de la oximetría de pulso para detectar la aspiración varió del 10 al 87% y del 39 al 100%, respectivamente.
Medidas reportadas de valor predictor positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) varió del 35.5% al 100% y de 52 a
88%, respectivamente. Tres de los cuatro estudios que examinaron las comparaciones grupales informaron una falta de
cambio o relación entre la aspiración y la desaturación de oxígeno. La mayoría de los estudios (7/10) no pudieron
demostrar una asociación entre la aspiración y la desaturación oxígeno. Dos de los 10 estudios en base a la desaturación
de oxigeno examinada en relación a loa eventos de aspiración concluyeron que no había relación significativa entre los
eventos de aspiración y la posterior desaturación de oxígeno.
Discusión

Esta revisión sistemática tuvo como objetivo examinar el uso de la oximetría de pulso para detectar aspiración en
estudios con confirmación simultanea de eventos aspirativos a través de exámenes estándares de oro como VFC/FEES.
Aunque la investigación contó con la participación de resultados mixtos, la mayoría de los estudios revisados en esta
investigación no admiten el uso de oximetría de pulso para fines de detección de aspiración (tabla 6).
Además, la fuerza de la evidencia se debilita en muchos de estos estudios por defectos del diseño de estudio y potencial
sesgo, como la falta de un grupo de comparación, cegamiento y fiabilidad entre evaluadores, asi como tamaño
inadecuado de la muestra (tabla 4 y 5). Por tanto, la evidencia para el uso de la oximetría de pulso como medio para
detectar aspiración es inadecuada y no es convincente. Esta discusión se reflejará en la investigación revisada, dentro
del contexto de factores metodológicos que pueden haber tenido impacto en los resultados del estudio, así como otros
aspectos del conocimiento médico crítico para la toma de decisiones clínicas en este contexto, incluida la consideración
de la fisiología de los factores que podrían afectar la saturación o desaturación de oxígeno en el contexto de deglución.
Variabilidad en los métodos de comparación para aspiración en proceso de deglución.

Clínicamente es bien sabido que las personas que aspiran no necesariamente lo hacen en cada trago. Además, el riesgo
de aspiración en individuos puede variar dependiendo de la textura o viscosidad del líquido y el tamaño del bolo.
Teóricamente, estas mismas variables podrían afectar el grado de saturación. Por ejemplo, la aspiración de un bolo más
grande o sólido puede ser más propenso a generar la oclusión de la vía aérea o broncoespasmo. Esto puede haber sido
un factor en uno de los estudios publicados Collins y Bakheit como su hallazgo de una correlación positiva entre la
desaturación deglutoria y aspiración en el contexto de un bolo mucho más grande en volumen. Por estas razones, las
comparaciones de grupos y casos (tabla 6) que buscan clasificar a cada individuo como un aspirador o no aspirador
puede nublar la cuestión de si la oximetría de pulso puede detectar o no la aspiración. Solo dos de los diez estudios
revisados examinaron una caída en la saturación de oxígeno en asociación con degluciones específicas (tabla 6). Ambos
estudios concluyeron que no hay relación entre la desaturación de oxígeno y los casos de aspiración. Además, en dos de
los 10 estudios también clasifico a las personas con observación de penetración (sin aspiración) en el grupo de
individuos con aspiración observada (tabla 5). Sin embargo, teóricamente, no tiene sentido que la SPO2 disminuya
debido a la presencia de comida o líquido en el vestíbulo laríngeo como broncoespasmo o interferencia con la
respiración típicamente ocurren a nivel del sistema respiratorio inferior o vía aérea inferior.
Definición de desaturación en contexto de deglución.

Una cuestión de variabilidad radica en la definición de ‘desaturación’ en el contexto del uso de la oximetría de pulso
para identificar instancias de aspiración. De los estudios que examinan la sensibilidad/especificidad de la oximetría de
pulso para detectar la aspiración, en esta revisión, la mayoría especifico una caída de 2% en la saturación de O2 durante
la alimentación como ‘desaturación’ (tabla 4).
La justificación de este criterio no está clara y puede haber continuado a lo largo del tiempo hasta el precedente. El
problema con esto es que el criterio es que el error estándar de medición para la oximetría de pulso es generalmente de
alrededor 2%. Más específicamente para valores de SaO2 de 90% o más, la precisión de SPO2 medidas para estimar el
porcentaje real de saturación de oxigeno único a la hemoglobina en la sangre arterial (SaO2), es decir, la desviación
estándar de las diferencias entre las 2 medidas es de alrededor 3%, y el sesgo de las medidas de SPO2, es decir, la media
es de 2% (la media de diferencia). Otros investigadores también han comentado sobre este tema. Por ejemplo, Colodny
declaró que existe controversia sobre el uso de desaturación del 2% como criterio indicativo de aspiración. Además,
ambos Leder y Colodny criticaron el criterio del 2% como arbitraria y en el margen para oximetría de pulso. Además de
considerar el error estándar de medición en dispositivos de oximetría de pulso, es importante tener en cuenta que el
sesgo y la precisión de las medidad de SPO2 tienden a empeorar cuando SaO2 es inferior al 90%. Esto no es
sorprendente teniendo en cuenta las características de la curva de disociación de oxihemoglobina, tienen una forma
sigmoidea de curva que demuestra la compleja relación entre la cantidad de oxígeno disponible y disuelto en plasma, es
decir, presión arterial de O2 disuelto en sangre arterial (SaO2). Debido a la forma sigmoidal de la curva de disociación de
oxihemoglobina, la oximetría de pulso puede no detectar la hipoxemia tan fácilmente en individuos con niveles más alto
de PaO2. A la inversa, individuos con valores más bajos de SPO2.
Por lo tanto, es posible que la función respiratoria subyacente de un individuo pueda afectar la precisión de la oximetría
de pulso en la detección de aspiración.
Control de artefactos en medidas de oximetría de pulso

Además de considerar los límites de la oximetría de pulso dispositivos y el impacto de la disociación de oxi-hemoglobina
en la curva, hay otros factores que pueden conducir a una oximetría de pulso errónea, el artefacto para la medición de
esta puede generar una variedad de razones, incluyendo artefactos de movimiento, esmalte de uñas, pigmentación de la
piel, bajo estado de perfusión (por ejemplo: bajo gasto cardiaco, vasoconstricción o hipotermia), uso de colorantes
intravenosos y anemia. Niveles elevados de dis-hemoglobinas, como la carboxihemoglobina (asociada a la exposición a
monóxido de carbono) y meta-hemoglobina, también pueden conducir a lecturas de SPO2 inexactas, asi como también
el uso de una pantalla de forma de onda, disponible en muchos oximetros de pulso, pueden ayudar a distinguir una
señal normal de una señal con varias formas respecto al artefacto en cuestión.
Muchos de los estudios incluidos en esta revisión documentaron los esfuerzos para minimizar los artefactos, pero, al
menos cuatro no lo hicieron, estos están especificados en la tabla 4. El tiempo que toma una oximetría de pulso para
detectar un cambio en SPO2 también es una consideración con intentos de utilizar la oximetría de pulso para detectar la
aspiración.
Jubran informó que el tiempo para detectar una disminución en SPO2 fue 1 minuto. Todos los artículos incluidos en esta
revisión especifico la duración del tiempo de observación después cada golondrina (tabla 4).

Posible impacto de la coordinación de la deglución – respiración.

La alteración de la coordinación respiración – deglución podría explicar potencialmente la desaturación en el contexto

de la deglución para algunas personas. La vía aérea superior sirve para múltiples en humanos, incluyendo respiración,
deglución y habla. Por lo tanto, la deglución debe coordinarse con la respiración. Los índices clave de la respiración en
relación a la coordinación con la deglución incluye el patrón de la fase respiratoria (observación de inspiración o
caducidad antes y después de cada trago) y la duración de la apnea en cada deglución.
La duración de la apnea se refiere a la duración del tiempo de la interrupción centralizada de la respiración que ocurre
en cada trago. La duración de la apnea de deglución puede cambiar en el contexto de la enfermedad subyacente, por
ejemplo: se han observado que demoran más tiempo las apneas de deglución en ancianos y en individuos con
enfermedad neurológica. Además, en individuos con enfermedades respiratorias o enfermedad pulmonar, como las que
tienen una frecuencia respiratoria elevada, el tiempo necesario para la apnea de deglución (aproximadamente 1
segundo) podría competir con el individuo, siendo más elevado en la persona con necesidades ventilatorias.
Por ejemplo, la desaturación de oxigeno asociada a comer y tragar, sin aspiración, se observó en algunos de los estudios
revisados. Teóricamente, el tiempo necesario para la apnea de deglución en individuos con insuficiencia respiratoria
subyacente y/o prolongada duración de la apnea deglutoria debido a enfermedad neurológica subyacente puede
conducir a la fluctuación de la saturación de O2, se necesitaría más investigación para confirmar esta posibilidad.

Conclusión

La evidencia actual no respalda el uso de la oximetría de pulso para detectar aspiración, esto puede estar parcialmente
relacionado a factores metodológicos en estudios existentes, incluyendo variabilidad en los métodos de comparación
para medir la deglución y la aspiración, definiendo como ‘desaturación’ en el contexto de la deglución dentro del error
estándar de medición y falta de control de artefactos en las medidas de oximetría de pulso. Es posible que diferentes
factores de la aspiración puedan explicar la desaturación en el contexto de la deglución en algunos individuos, como
alteraciones en la duración de la apnea. Aunque la utilidad para la detección de la aspiración no está confirmada, la
oximetría de pulso puede ayudar a los juicios generalizados de homeostasis del paciente durante la evaluación de
deglución.