Лабикс

Россия, 123007 Москва, ул. Розанова 10, стр.1

 тел./факс (095) 234-88-77, 234-88-11
 в Санкт-Петербурге (812) 928-34-21
e-mail info@abx.ru

http://www.abx.ru

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО
ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ
ГАЗОВ КРОВИ
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

© 1996 Moscow
All Rights reserved

Нормальные значения газов и ионов

крови
Тест Нормальные Замечания
значения

рН 7.35 - 7.45

рСО2 35 - 45 мм рт.cт.

рО2 65 - 100 мм рт.ст.

Стандартный
бикарбонат 22 - 26 моль/л Плазма

Избыток оснований - 3  + 3 ммоль/л Цельная кровь

ВЕ
Насыщение О2 90 - 96%

Калий 3.5 - 5.1 ммоль/л ISE

Кальций
Ионизированный 1.17 - 1.29 ммоль/л ISE

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

Натрий 135 - 145 ммоль/л ISE  4,3 минуты для исследования всех 19 параметров,
включая СРБ
Хлор 98 - 106 ммоль/л ISE  только 18 мкл крови для полного анализа
 автоматическая калибровка
Лактат <1,8 ммоль/л кровь
 автоматическая очистка пробоотборника

РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ
ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ
MICROS CRP - автоматический гематологический
анализатор, на котором одновременно с гематологическим
анализом крови проводится измерение С-реактивного
белка.
Компактный и простой в использовании MICROS CRP
предлагает следующие уникальные возможности:
 19 параметров
 гематологическое измерение из 10 мкл крови
 50 проб в час для гематологических исследований

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

Дж.Франкоис Моллар, М.Д.

© 1996 Moscow

Перевод Волковой Е.И.

"При измерении рН и газов крови некорректный

результат хуже, чем отсутствие результата вообще"
NCCLS1
pHOx - автоматический анализатор газов крови,
электролитов, гемоглобина, глюкозы и лактата.
 Единая упаковка для всех реагентов, необходимых

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

для проведения анализа фирмы на протяжении многих лет: минимальный объем

 Отсутствие газовых баллонов для калибровки пробы, отсутствие газовых баллонов для калибровки,
 Стабильные электроды (срок службы до 3-х лет) единая упаковка реактивов, стабильные электроды с
 Минимальный объем пробы 30 мкл длительным сроком эксплуатации, встроенный СО-
оксиметр, встроенный модуль автоматического КК,
высочайшую надежность и простоту эксплуатации.
Содержание
Введение 3
Проба из артерии или артериального 7
капилляра
Нестабильность измеряемых величин 10
Антикоагулянт 15
Газообмен с окружающим воздухом 21
Кровь - живая среда 26
Гетерогенность образца 29
Взятие пробы в капилляр 31
Взятие пробы из катетера 36
Чрезвычайные случаи 38
АВЛ микросемплер 40
Краткое изложение мер предосторожности 44
Библиография 48

CCX Автоматический анализатор газов крови,

–
электролитов, метаболитов и оксиметрии.
Многолетний опыт работы фирмы Nova Biomedical,
США, в разработке анализаторов высочайшего класса и
использование новых технологий изготовления электродов
и оптических сенсоров, позволили сохранить в
анализаторе ССХ все достоинства, присущие приборам

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ
Введение
Измерение рН и газов крови, которые 30 лет назад были
под силу лишь высокоспециализированным и научно-
исследовательским лабораториям, в наше время стали
обычным рутинным тестом, благодаря развитию
автоматических анализаторов, которые едва ли не
полностью заменили ручные или полуавтоматические
аппараты. Снабженные устройствами самоконтроля и
высококачественными программами контроля качества,
эти анализаторы обеспечивают пользователю практически
совершенное отображение показателей - измеренных и
рассчитанных - образца в приборе.
Не следует забывать, что соответствие показаний прибора
действительной картине КЩС пациента зависит так же и
от подготовки пробы к измерению. Этот подготовительный
этап, который, и так далек от совершенства, изменяется в
худшую сторону. Раньше анализы газов крови были
покрыты тайной и мраком, и те, кто проводил часы за
подготовкой и калибровкой РО2 электродов, определенно
знали цену своему труду, а также свою несомненно
важную роль.
Сегодня этот тест стал рутинным - это прогресс - но
преданалитические приготовления так же необходимы, и
ими нельзя пренебрегать, чтобы быть уверенными в том,
что измеренные величины не только правдиво отображают
содержимое измерительного канала, но и точно
соответствуют состоянию пациента.
35
Кроме того, современные приборы, измеряющие рН и газы
крови, часто могут одновременно измерять другие
параметры, такие как гемоглобин, гематокрит, некоторые
ионы (Na+/K+/Cl-/Ca++). Это требует дополнительных мер
предосторожности, забыв о которых можно получить
недостоверные результаты.
18. GERAADS A., VERDUER M.F., KWATKOWSKI F. Gas du
sang : les seringues a usage unique sont-elles fiables? Post. Non
pub.
19. BISWAS C.K., RAMOS J.M., AGROYANNIS B., KERR DNS.
Blood gas analysis: effect of air bubbles in syringe and delay
estimation. Br. Med. J. 284: 923-27, 1982
20. BEAUDEUX J.L., PAOLAGGI F., CHAPPUIS P.H., FAUDON
R., ROUSSELET F. A propos de la conservation de prelevements
sanguins destines a la determination du pH, de la PCO2 et de la
PO2. Inform. Sci. Boil. 15.N5. 370-374, 1989.
21. WEISBERG H.F. Water, electrolytes, acid-base and oxygen.
ZU DAVIDSOHY I, HENRY J.B., eds Tood-Sanford Clinical
diagnosis by laboratory methods Philadelphia W.B. Saunders
772.803, 1974.
22. GOLDSMITH J.P. and KAROTKIN E.H. Assisted ventilation
of the neonate. Philadelphia W.B. Saunders Company 1981
23. GREGORY G.A. Respiratory failure in the chid: Clinucs in
critical care medicine. New York Chucchill Livingstone 1981.
24. DUCROT P. Micromethodes et microprelevements appliques
a letude des gaz du sang. These Doct. Med. Bordeaux No. 12,
1964.
25. BILDSTEIN G. Etude de lequilibre acido-basique du
nouveau-ne et du premature. These Doct. Med. Bordeaux No.
127, 1966.
20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

26. BOYER M. Prelevements capillares et analyse des gaz du

sang. Technique et validite. These Doct. Med. Limoges No. 2,
1969.
27. HARNONCOURT K., MARSONER H.J., FORCHE G. Arterial
microponcture. An advance in blood gas analysis. Public.
AVL.
9. GERRIT CRAWFORD A. Liquid versus non liquid
heparinization of blood samples Resp. Therapy. 103-105
Sept-Oct. 1983
10. GOODWIN N.M., SCHREIBER H.T. Effects of
anticoagulants on acid-base and blood gas estimations Crit.
Care Med. 7, 473, 1979.
11. BURNER U., MULLER H., HOGE R., HEMPELMANN
G. The influence of anticoagulant on acid-base status and
blood gas analysis. Acta Anesth. Scand. 28 / 2776279
1984.
12. HUTCHINSON A.S., RALSTON S.H., DRYBURGH F.J.,
SMALL M., FOGELHMANN Too much heparin: possible
source of error in blood gas analysis. Br. Med. Jour. 287:
1131-1132, 1983.
16. MAHONEY S.S., HARVEY J.A., WONG R.J., VAN
ESSEL A.L. Changes in oxygen measurement when whole
blood is stored in iced plastic or glass syringes. Clin. Chem.
37/7 1244-1248, 1991.
17. TOKESSY N., OOI D.S., FLEMING K.S. Evaluation of
four polyethylene blood gas syringes. Poster. AACC 1990
Non publ.
Цель этой брошюры - напомнить, какие меры
предосторожности следует принимать при подготовке
пробы к измерению, и почему они оправданы.
Если Ваш интерес ограничен списком мер
предосторожностей, см. стр. 42. Если же Вы хотите знать
обоснование рекомендуемых действий, найдите время для
прочтения всего текста....
До взятия пробы для исследования в ней газов крови
уделите особое внимание следующему:
1. Пробу следует брать из артерии или артериального
капилляра.
2. Измеряемые величины непостоянны, в особенности,
РО2*.

13. ISHIKAWA S., FORNIER A., BORST C., SEGAL M.S. 3. Необходимый антикоагулянт, соль гепарина, может, по
The effects of air bubbles and time delay on blood gas своей природе и при определенном количестве,
analysis Annas of Allergy Vol. 33. 72-77 Aug. 1974. приводить к искажению результата.

14. MUELLER R.G., LANG G.E., BEAM J.M., Bubbles in 4. Нельзя пренебрегать риском газообмена с
samples for blood gas determinations. A potential source of окружающим воздухом (в основном это относится к РО 2
error. Am. J. Clin. Pathol. 65: 242-249, 1976. , а также к РСО2 и рН, но в меньшей степени)
5. Кровь - это живая ткань, в процессе
15. EWERS W., RACZ G.B., LEVY A.A. A comparative жизнедеятельности которой расходуются одни
study of Plastic (polypropylene) and glass syringes in blood измеряемые вещества и генерируются другие, в
gas analysis Anesth. Anal. VOL. 51, No. 1: 92-97, 1972.

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

результате чего она становится более кислой средой
6. Кровь - это гетерогенная среда, в плазме которой
находятся клетки во взвешенном состоянии.
7. Взятие пробы в капилляр требует особой
осторожности.
9. Измерение газов крови - дело безотлагательное и
часто жизненно важное, чтобы оценить:
- состояние системы регуляции насыщения кислородом
и кислотно-щелочное состояние ( КЩС ) пациента

8. Взятие пробы с помощью катетера требует особой - любое быстрое выполнение соответствующего
осторожности. лечения

- любое изменение текущего лечения.

В определенных случаях необходимо медико-юридическое

вмешательство ради пациента и общества в целом.
*
. Прим.: Для обозначения парциального давления мы употребляем
символ Паппенхеймерской конвенции, т. е. Р.

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

Библиография  Если для этого используется металлический стержень,

1. National Committee for Clinical Laboratory Standards
(NCCLS) Dlood gas pre-analytical considerations :
Specimen collection, Calibration and Controls. A guideline
NCCLS Publication C 27-A. Villanova Pa. April 1985
2. BUNKER J.P. The great transatlantic acid-base debate
Anesthesiology 26. 591-593 1965
не забудьте его удалить перед введением пробы в
анализатор.
 Перед взятием пробы из катетера, заполните катетер
кровью = мертвое пространство катетера х 4, а затем
удалите ее.
 Берите пробу медленно

3. MATTHEWS P.J. The validity of PaO2 values 3,6 and 9

minutes after an FIO2 change in mechanically ventilated
heart-surgery patients Respir. Care 32. 1029-1034 1987.

4. HOWE J.P., ALPERT JS., RICKMAN F.D. et al: Return of

arterial PO2 following oxygen breathing in chronic
obstruction. Chest 67. 259-261, 1975

5. SHERTER C.B., JABBOUR S.M., KOUNAT D.M., SNIDER

G.I. Prolonged rate of decay of arterial

6. National Committee for Clinical Laboratory Standards

(NCCLS): Additives to blood collection devices: Heparin
(proposed standards) NCCLS Publication H 24-P. Villanova
Pa. 1985

7. BAGEANT R.A. Variations in arterial blood gas

measurements due to sampling techniques. Respiratory
Care Vol.20 No. 6.565-570, 1975

8. SEVERINGHAUS J.W. et al. Accuracy of blood pH and

PCO2 J. Appl.Physiol. 9: 188, 1956.

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ
Проба из артерии или артериаль-
ного капилляра
Только артериальная кровь дает реальную картину
оксигенации крови и КЩС. Чтобы оценить возможную
оксигенацию органов, нужно анализировать артериальную
кровь, текущую к клеткам. РО2 периферической венозной,
текущей от клеток, дает лишь небольшую информацию
относительно снабжения О2. Поэтому невозможно
добиться однозначных выводов о снабжении тканей
кислородом на основании значений венозного РО 2, хотя
систематические измерения венозного РО2 (РvО2 в
особенности) могут быть интересны сами по себе
(например, измерения кислородной артериально-венозной
разницы).
Артериальная кровь - это единственная среда,
позволяющая оценивать КЩС, которое не может
подвергаться сомнению. В зависимости от места взятия
пробы, венозное РСО2 и рН позволяют определить только
местное состояние, достаточно далекое от фактического
состояния, поэтому необходимо соблюдать большую
осторожность при взятии крови, чтобы исключить
возможность ошибок (непрочное закрепление жгута до
взятия пробы). Тем не менее, некоторые авторы 2
отмечают, что венозный рН / РСО2 у пациента с
нормальным кровообращением дает желанную картину
артериального КЩС.
Основным преимуществом артериальной крови является
ее гомогенность от аорты до периферических отделов.
Будут получены идентичные результаты рН/PCO2/PO2 при
одновременном взятии пробы из плечевой, лучевой и
бедренной артерий у одного пациента в одинаковых
условиях.
35
Взятие пробы из артерии в настоящее время не является
сложным из-за применения простого в использовании
оборудования и небольшого объема крови, необходимого
для анализа.
Единственным неудобством является судебно-
медицинская ситуация, заключающейся в том, что в
некоторых странах это занятие доступно исключительно
врачу.
Место взятия пробы: Значения газов крови идентичны во
всех артериях, и каждая из них может быть выбрана для
взятия пробы. Выбор будет определяться квалификацией
работника, комфортом пациента, доступностью сосуда и
безопасностью (Фиг. 1 и 2). Бедренная артерия,
предпочитаемая ранее, все чаще заменяется плечевой
артерией (здесь учитывается наличие параллельного
кровообращения) и даже лучевой артерией, что является
следствием совершенствования игл.
Для взятия пробы идеальной является следующая
артерия:
- довольно большая
- находящаяся близко к поверхности
- расположенная как можно дальше от крупных сосудов
и нервов
- анатомически расположенная так, чтобы при
несчастном случае было возможно параллельное
кровообращение
- доступная.
Возможно взятие пробы из артериального капилляра, но
это связано с дополнительными мерами
предосторожности, которые будут рассмотрены ниже.
20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ
значения РО2 будут вызывать сомнение.
 Будьте очень осторожны при выдаче клиницистам
результатов газов крови, измеренных в период от 30
минут до 2 часов при хранении пробы не в ледяной воде,
или измеренных после хранения более 2-х часов в
ледяной воде. Сделайте соответствующую пометку на
выдаваемом бланке результатов.
 Если измеряемые параметры пробы имеют важное
судебно-медицинское значение, измерение проводите
незамедлительно.
 В случае гиперлейкоцитоза, очень критически
проводите оценку результатов (особенно РО2).
 Перемешивайте кровь очень тщательно перед
введением в анализатор, особенно если одновременно с
рН /РСО2 / РО2 будет измеряться гемоглобин/гематокрит.
 Удалите первые капли крови из шприца перед
введением ее в анализатор и осуществляйте сам ввод
пробы медленно и осторожно, если пользуетесь ручным
режимом ввода.
 (Для капиллярной пробы) Проведите хорошую
локальную вазодилатацию и пункцию с помощью
адекватных инструментов. Не берите капиллярную кровь
у гипотензивных пациентов и пациентов с коллапсом.
 (Для капиллярной пробы) Строжайше соблюдайте меры
предосторожности для предотвращения газообмена
пробы с окружающим воздухом.
 (Для капиллярной пробы) Не забудьте перемешать
пробу соответствующим образом для растворения в ней
гепарина.
35
 Старайтесь использовать сухой гепарин (порошок,
лучше кристаллический, еще лучше
лиофилизированный). В коммерческих наборах в
капиллярах часто используется кристаллический
гепарин, лиофилизированный - в шприцах.
 Всегда тщательно перемешивайте кровь после взятия,
вращая шприц между ладонями и переворачивая его
вверх и вниз, обеспечивая, таким образом, хорошее
смешивание крови с гепарином. Повторяйте эту
процедуру непосредственно перед вводом пробы в
анализатор, особенно если одновременно измеряются
ионы, гемоглобин и/или гематокрит.
 Избегайте случайного появления пузырьков воздуха в
шприце. Удаляйте их незамедлительно и тщательно
после взятия крови.
 Используйте инструменты, в которые кровь попадает
спонтанно, без дополнительного вытягивания поршня.
 Удаляйте тщательно и незамедлительно какие-либо
пузырьки воздуха из крови перед отправкой ее в
лабораторию
 Если измерение нельзя провести сразу же, пробу
следует хранить в холоде и использовать в таких
случаях стеклянные шприцы.
 Старайтесь свести к минимуму время между моментом
взятия пробы и проведением измерения. Не охлаждайте
пробу, если измерение можно провести менее чем за 30
минут после взятия крови.
Если это время будет более 30 минут, погрузите пробу в
воду с талым снегом или льдом и храните ее там до
проведения измерения. Максимальное время хранения
образца в этих условиях - 2 часа, и даже в этом случае,
20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ
Нестабильность измеряемых
параметров
рН/PСО2 и, особенно, PО2 являются нестабильными
величинами, чувствительными к изменениям, вызываемым
внешними факторами, не обязательно патологического
характера:
Нельзя пренебрегать психологическим состоянием
пациента. При взятии крови следует избегать слов и
выражений с отрицательным значением ("пункция
артерии", ... ), и все усилия медперсонала должны быть
направлены на достижение комфорта пациента 2.
Результаты такого волнения могут быть непредсказуемы.
У некоторых пациентов - гипервентиляция легких (риск
повышения рН и PО2 и понижение PСО2), у других -
моментальная блокировка газообмена от боязни взятия
крови (риск понижения рН и PО2 и повышения PСО2).
Метаболическое состояние: Пациент должен находиться
в покое во время проведения процедуры взятия крови.
Следовательно, в амбулаторных условиях пациент
должен, например, спокойно полежать как минимум 3-5
минуты до момента взятия пробы.
Вспомогательное или искусственное дыхание: Должно
пройти как минимум 20 минут перед взятием крови,
следующим за выполнением процедуры вспомогательного
или искусственного дыхания ( от простой активной
ингаляции атмосферным воздухом, обогащенным
кислородом - маска - ингалятор и т.д. до полностью
контролируемой искусственной вентиляции и/или любого
изменения "дозы" такой терапии - увеличение FIO2 и/или,
например, изменение показателей ингалятора ) 3,4,5. Этот
предупредительный шаг очень важен, когда результат
анализа газов крови используется для оценки
эффективности терапии искусственным дыханием и
возможным ее изменением.
35
Проба крови должна быть отправлена в лабораторию со
всей сопутствующей информацией и с наиболее точным
значением FIO2, без которого не может быть вычислена
анализатором альвеолярно-артериальная разница и
респираторный индекс, представляющий интерес для
некоторых клиницистов.
Значение FIO2 может быть легко определено только тогда,
когда пациент дышит атмосферным воздухом (FIO2 =
0.209) или его легкие вентилируются смесью газов
определенного постоянного состава. Во всех остальных
случаях, если анализатор кислорода не установлен на
дыхательном аппарате, может возникнуть
двусмысленность из-за необходимости знания значения
поступления кислорода в минуту (довольно легко
определяемый параметр) и значения минутной
вентиляции пациента (трудно рассчитываемый параметр).
В таких случаях, альвеолярно-артериальная разница и
респираторный индекс определяются со ссылкой на
определенную погрешность. В ином случае, лаборатория
должна быть проинформирована об условиях вентиляции
пациента: спонтанная вентиляция с или без насыщения
кислородом, вспомогательная или контролируемая
вентиляция ...
Пример расчета (легкий случай): Пациент Х находится
под контролируемой вентиляцией (6 л/мин). Дыхательный
цикл вентилятора принимает 3 л/мин чистого кислорода, 3
оставшихся литра берутся из атмосферного воздуха.
Поэтому пациент каждую минуту получает 3 литра чистого
кислорода + 3 х 0.21 = 0.63 литра кислорода из
атмосферного воздуха, т.е. 3.6 литра из 6 литров общего
объема, т.е. 60% кислорода, таким образом, FIO2 = 0.60
20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ
Список предостережений, которые следует учитывать
при проведении анализа газов крови
 Расположите пациента так, чтобы ему было комфортно
 Перед взятием крови дождитесь стабильного статуса
пациента:
- 5 минут на кушетке для амбулаторного пациента
- 20 минут после каких-либо изменений при изменении
вентиляционных показателей
 Необходимая информация о пациенте должна
сопровождать пробу, направленную в лабораторию
 Учитывайте вероятность возникновения перфузии, в
частности при взятии крови из вены.
 Использование жидкого гепарина подразумевает
выполнение необходимых мер предосторожности для
избежания насколько можно разведения образца, чей
конечный объем не всегда можно предвидеть. Если
используется жидкий гепарин, старайтесь брать кровь в
стеклянный шприц, чтобы избежать излишков
антикоагулянта.
 Концентрация используемого гепарина должна быть
достаточно низкой, для того чтобы в конечном объеме
она была от 50 до 100 Е/мл .
 Гепариновая соль должна использоваться с учетом
определения интересующих Вас электролитов.
 Если в пробе будет определяться Са ++, используйте
специальный "забуференный" гепарин для того, чтобы
избежать образования комплекса гепарина с ионами
кальция, приводящего к ложным результатам.
35
 микрообъем пробы ( 240 мкл )
Этот микрометод прост, менее травматичен и менее
чувствителен к ошибкам. Он позволяет брать пробу почти
в стерильных условиях. Взятие крови может быть
повторено несколько раз без риска травмирования сосуда
и без риска для пациента.
Из 26-ти предосторожностей, изложенных в этой статье
(см. стр. 42), 13 не связаны непосредственно
процедурными операциями. Артериальный пробоотборник
автоматически устраняет большинство из 13 оставшихся
предостережений.
В процессе апробации микропробоотборника было
сделано 8000 микропункций 27 и получены следующие
результаты:
 низкая степень "повреждения". В 86% случаев первая
пункция была удачна. В 11% - следовало пункцию
повторить. И только в 3% случаев повторная пункция
была необходима.
 отсутствие локальной травмы и повторной гематомы, за
исключением пациентов с антикоагуляционной терапией.
Нет тромбоэмболических осложнений.
 отсутствие ошибок, вызванных газообменом с
окружающим воздухом и/или эффектом разведения при
использовании жидкого гепарина и/или внесением ионов
в пробу вместе с гепарином
 уменьшение количества ошибок, вызванных
внутренними метаболическими процессами в пробе в
течение первых 60 минут при хранении пробы при
комнатной температуре. Незначительные ошибки при
хранении пробы при +4С в течение того же времени.
20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

Фигура 1 Места пункции артерий. Предпочитаемые артерии для

артериальной пункции - лучевая, плечевая и
бедренная.

Подмышечная артерия

Плечевая артерия

Локтевая артерия

Лучевая артерия

Бедренная артерия

Тыльная артерия стопы

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

Плечевая Плечевая
кость артерия

Лучевая Локтевая
кость кость

Лучевая
артерия Локтевая
артерия Фигура 15 Применение микропробоотборника для взятия крови из
лучевой артерии. Артерию располагают между двумя пальцами и иглу
вводят под углом в 45 - 90 к поверхности кожи. Как только игла
войдет в артерию, капилляры начнут медленно заполняться кровью
под действием артериального давления. Пульсирующее заполнение
четко демонстрирует, что игла находится в артерии, а не в вене.

Локтевая
артерия
Лучевая
артерия

Фигура 14 Введение иглы

Артерия находится с помощью пальпации и игла вводится

Фигура 2 Крупные артерии нижней части правой руки и анатомия
правой руки и запястья
в нее под углом 45 - 90 в направлении противоположном
движению крови (Фиг. 14). Как только игла попадает в
кровеносный сосуд, кровь медленно заполняет первый
капилляр, с пульсирующей скоростью, что ясно указывает

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ
на пункцию артерии, а не вены. Когда оба капилляра
заполнятся, игла удаляется, и место пункции прижимается
приблизительно на две минуты. Из-за того, что игла очень
тонкая, пункция нетравматична и кровопотери
минимальны.
В процессе транспортировки крови в лабораторию иглу не
снимают, но на нее надевают колпачок или какое-либо
другое приспособление для того, чтобы избежать
аутопункции и избежать газообмена с окружающим
воздухом.
Оба капилляра содержат около 240 мкл пробы, которая
может использоваться для двойного измерения газов
крови или еще для измерения электролитов (Na+ / K+ / Ca++
или Cl-).
35
Перфузия: Артериальная перфузия - редкий случай. Если
она все же случается, следует принять все меры
предосторожности, чтобы избежать кровотечения из такой
артерии. Подобные меры предосторожности следует
принимать и для избежания кровотечения из вены.
В случае экстракорпорального кровообращения, пробу
следует брать из точек, в которых кровь хорошо
перемешана (выход из артерии и вход в вену).
Резюме:
 Расположите пациента так, чтобы ему было комфортно
 Дождитесь устойчивого состояния перед взятием
пробы:
- 5 минут в лежачем положении для амбулаторных
пациентов
- 20 минут (если возможно) после каких-либо изменений
вентиляционных показателей
 Необходимая информация о пациенте должна
сопровождать пробу, направленную в лабораторию
 Учитывайте вероятность возникновения перфузии, в
частности, при взятии крови из вены.
20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ
Антикоагулянт
При взятии пробы для анализа газов крови всегда
предпочитают использовать в качестве антикоагулянта
гепарин. Натриевая соль сегодня часто заменяется
литиевой солью гепарина, которая имеет некоторые
преимущества перед первой:
- более низкая концентрация литиевой соли (от 3.5 до
4.5%) по сравнению с натриевой солью (от 9.5 до 12.5%),
поэтому ниже вероятность образования микросгустков в
крови6
- исключается риск ошибки при измерении натрия в той же
пробе, которая часто используется для определения
ионов (особенно с использованием последних моделей
анализаторов, в которых комбинируются электроды для
газового и электролитного измерения).
Очевидно, что литиевая соль гепарина не может
использоваться в качестве антикоагулянта при измерении
лития!
Если анализ газов крови прямо или косвенно связан с
измерением ионизированного кальция (Са++), необходимо
использовать специальный гепарин с "забуференным
кальцием", так как обычный гепарин образует комплекс
(связывает) с каким-то количеством кальция. Поэтому
использование обычного гепарина может быть причиной
ошибок измерения, полученные значения будут
значительно ниже истинных.
Таким образом, литиевый гепарин является более
предпочитаемым антикоагулянтом для измерений рН и
газов крови, его используемая упаковка может
различаться от лаборатории к лаборатории,
соответственно отличаясь по действию:
Жидкий гепарин: он выпускается в маленьких флаконах
удобных для взятия необходимого количества для каждого
исследования, или в ампулах (трудно использовать более
чем один раз)
35
Артериальный пробоотборник
Разработанный MARSONER с соавторами в 1980 году,
артериальный пробоотборник позволяет брать кровь из
лучевой, плечевой или бедренной артерий в капилляры,
избегая большинства классических проблем,
появляющихся при использовании шприц/ игла систем.
В этом устройстве используется игла 26 размера (0.45 мм
в диаметре), с коротким срезом, которая крепится на конце
держателя, к которому подсоединяются два стеклянных
капилляра ( Фиг. 13 )
Фигура 13 Артериальный пробоотборник. Он состоит из иглы (1) 26-го
размера (0.45 мм) с коротким скосом и защитным колпачком (1а),
головки пробоотборника (1b), который соединяет иглу с одним из
гепаринизированных капилляров (2). Капилляры, соединяющиеся
между собой посредством U - образного перехода, защищены
держателем микропробоотборника (4).
Капилляры соединяются друг с другом при помощи U -
образного перехода, находящейся на противоположном от
иглы конце держателя. Внутренняя поверхность
капилляров покрыта гепарином для предотвращения
образования сгустков. Капилляры защищены корпусом
держателя, на котором может быть написан
идентификационный номер пациента.
20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ
вспомогательная или контролируемая вентиляция, с
дополнительной подачей кислорода и др.) являются очень
важными данными для лаборатории. При принудительной
вентиляции должно указываться значение FIO2, но его не
всегда легко рассчитать.
Для облегчения проведения процедур, связанных с
измерением газов крови, некоторые фирмы производят
специальные наборы и приспособления, которые
позволяют уменьшить или полностью исключить риск
газообмена между пробой и окружающим воздухом,
проблемы разведения и внутреннего метаболизма и др., и
уменьшить соответственно необходимый для
исследования объем крови, потому что для проведения
анализа требуется все меньше и меньше пробы по
объему. Поэтому артериальный пробоотборник
представляет большой практический интерес и подробно
описан ниже.
35
Для того чтобы свести к минимуму все нежелательные
последствия, концентрация гепарина в используемом
растворе в конечном итоге должна быть 500 - 1000 Е/мл.
Гепарин, продаваемый в аптеках, как антикоагулянт для
терапевтических целей, часто более концентрирован (5000
- 25000 Е/л) и поэтому не представляется возможным
использовать его без предварительного разведения.
При использовании гепарина из ампул помните, что он
находится под частичным вакуумом. Та же самая ситуация
и с флаконами, но условия могут быть изменены
пользователем. Оператор может или:
 брать квоту гепарина непосредственно из флакона, или
 ввести определенное количество воздуха под
давлением в закупоренный флакон и, опустив иглу в
раствор, автоматически без усилий набрать гепарин в
шприц, или
 использовать промежуточные разведения
Некоторые авторы7 исследовали влияние на результат
анализа газов крови использования различных способов
взятия гепарина и получили, что различия были
незначительными, несмотря на различное давление РО2
над начальным раствором гепарина (от 65 до 265 мм
рт.ст.), РСО2, конечно, оставалось всегда практически без
изменений.
Жидкий гепарин смешивается с кровью очень быстро и
поэтому он очень эффективен при использовании. Однако
его объем в шприце трудно оценить, что может приводить
к ошибкам, вызванным разведением. Об этом речь будет
вестись ниже.
Сухой гепарин: он, очевидно, не имеет недостатков, хотя
не смешивается с кровью так хорошо как жидкий. При
использовании лиофилизированного гепарина устраняется
и эта отрицательная сторона.
Гепарин может влиять на образец крови следующим
20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ
образом8:
 разводить образец (жидкий гепарин)
 вносить инородные ионы
 снижать количество ионов за счет возможного
образования комплексов с гепарином ( кальций )
Фигура 3 Эффект разведения при использовании жидкого гепарина
(Для большей наглядности мы предположили, что гепарин
вообще не смешивается с кровью). Гепарин обозначен белым
цветом, кровь - серым.
а) стеклянный шприц: гепарин остается в мертвом пространстве
шприца и в виде пленки на его стенках
b) пластиковый шприц: пленки на стенках нет. Большие
колебания объема гепарина (ошибка оператора, форма
головки шприца и др.)
с) Сухой гепарин: нет эффекта разведения
Это должно приниматься в расчет при взятии крови на
определенные анализы. Если требуется получить
результат только по таким тестам, как рН/ РСО 2 / РО2, с
или без гемоглобина / гематокрита, следует учитывать
только эффект разведения. Если нужно определить еще
(на том же анализаторе или нет ) и концентрацию натрия,
калия, лития, следует учитывать вероятность завышенных
результатов из-за внесения инородных ионов в
зависимости от используемой соли гепарина. Если в
перечне тестов фигурирует Са++, существует риск
35
Чрезвычайные случаи
Процедура измерения рН и газов крови довольно часто
описывается как экстренный тест при постановки диагноза
в начале лечения (лекарственном и/или
инструментальном), которое часто является сложным и
дорогостоящим, и для поддержания кислотно-щелочного
статуса и оксигенации пациента при проведении такого
лечения. В некоторых странах, измерение РаО 2 может
приводить (или нет) к рекомендации проведения
оксигенотерапии пациента в домашних условиях на
протяжении всей его жизни, со всеми вытекающими
практическими и финансовыми последствиями.
Медицинский сотрудник, проводящий взятие крови,
медицинский сотрудник, который доставит ее в
лабораторию, оператор (лаборант или другой сотрудник),
сотрудник, ответственный за выдачу результата, все эти
люди должны помнить об этом и располагать полной
информацией для лучшего выполнения свой работы.
В некоторых лабораториях исследуемый материал
подготавливается теми же сотрудниками, которые и
проводят измерение. Но такая идеальная ситуация (с
точки зрения качества, получаемого результата) довольно
таки редка. Например, в очень больших госпиталях до
четырех или пяти человек могут принимать участие в
работе от момента взятия крови до проведения
измерения. В таких случаях только отличная связь и
организация может исключить большинство проблем,
описанных в данной брошюре.
Независимо от обычных идентификационных данных,
общих для всех проб, поступающих в лабораторию, проба
для исследования газового состава должна
сопровождаться направлением со следующим минимумом
клинических данных:
Время взятия крови, метаболический статус пациента
(покой, напряжение), вентиляционный статус (спонтанная,
20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ
При проведении этой процедуры следует соблюдать две
предосторожности:
 через катетер следует 4 раза пропустить порцию крови,
чтобы мертвое пространство перед аспирацией было
заполнено действительно пробой
 аспирацию пробы проводите медленно и поступательно
для того, чтобы избежать чрезмерного давления
( негативное давление ) в системе, потери газа и
гемолиза. Это требует некоторого терпения.
Это не является хорошей практикой ( но часто неизбежной
) из-за того, что остается значительный участок катетера
вне пациента ( между краном и сосудом ). Проницаемость
таких катеров для газов хорошо не изучена; существует
возможность газообмена в процессе такого медленного
взятия пробы.
Резюме:
 Перед взятием пробы из катетера, заполните катетер
кровью = мертвое пространство катетера х 4, а затем
удалите ее.
 Берите пробу медленно
35
получения заниженных результатов в связи с
образованием комплекса (фиксации) кальция с гепарином.
Ошибка разведения: она наблюдается только при
использовании жидкого гепарина. Еще в 1956 году
SEVERINGHAUS описал влияние разведения на значения
РСО28. В то время использовались стеклянные шприцы на
10 мл:
Шприц заполнялся избыточным количеством гепарина и
затем полностью удалялся из него. Таким образом,
гепарин оставался в шприце только в виде тонкой пленки
между цилиндром шприца и его поршнем, а так же в
мертвом пространстве шприца и игле (Фиг 3а). В таком
случае общий объем антикоагулянта намного превышал
0.05 мл и ошибка из-за разведения (для полностью
заполненного шприца) составляла 0.5% 9, при условии
аккуратной работы оператора.
Сегодня, когда анализаторы работают на очень маленьких
объемах крови, чаще используются небольшие
пластиковые шприцы из-за сравнительно небольшой цены
и удобства эксплуатации, но в этом случае нельзя
повторить предыдущую процедуру, так как объем
гепарина, оставшегося в шприце, соизмерим с объемом
пробы (Фиг. 3b).
Проблема состоит в следующем: кровь, взятая для
определения рН/РСО2/РО2 значительно разводится
гепарином, у которого, в основном, значения рН около
7.00, РСО2 - около нуля, РО2 - от 65до 250 мм рт.ст. (cм.
выше). Литературные данные по этой теме показывают,
что разведение может в таких случаях достигать 20% или
даже быть больше 9, 10.
Поэтому ошибка разведения значительна и постоянна, в
особенности для РСО2, значения которого занижаются 11, 12.
20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

Снижение значений РСО2 пропорционально степени калия = 4.6 ммоль/л уменьшатся до 4.2 ммоль/л.
разведения. При 10% -ном разведении значения Взятие пробы из катетера
занижаются на 10%, так, например, при патологических Этот метод взятия крови важен при некоторых особых
значениях РСО2 50 мм рт.ст. результат будет - 45 мм условиях (многочисленные взятия крови в процессе
рт.ст., что является верхней границей нормальных тренировки, интенсивная терапия с артериальной
значений. Влияние разведения на значения РО 2 не катетеризацией, сердечнососудистые операции). Это
предсказуемо. Например, при использовании гепарина, бывает нужно в некоторых случаях, когда требуется
который находился при комнатной температуре в исследовать пробу "специальной" крови (подлинной
открытом флаконе или ампуле ( значение РО 2 в нем около смешанной венозной крови, легочной артериальной крови,
150 мм рт.ст. ), при том же разведении, что описано выше, крови из коронарного синуса и др.).
значения РО2 будут завышены, т.е. цифра 96 мм рт.ст. Обычно катетер устанавливают вместе с медленно
будет соответствовать в действительности только 90 мм вводимым раствором, содержащим гепарин для
рт.ст.. По этой же причине будут не достоверны значения предотвращения образования сгустков. Трехпозиционный
рН. кран размещается на проксимальном конце катетера для
Разведение также влияет на значение измеряемого отбора крови (Фиг. 12).
гемоглобина, которое снижается пропорционально Фигура 12 Система мониторирования артериального давления
степени разведения. А значения гематокрита и
концентрации ионов еще больше подвластны такому
влиянию. Кровь является гетерогенной средой (Фиг. 4),
Физ.раствор IV c гепарином
которая в норме содержит 45% клеток и 55% плазмы. При
выполнении двух последних упомянутых тестов, Инфузионный мешок
разведение учитывается исключительно для плазмы. Это
значит, что 10%-ное разведение цельной крови Штатив
соответствует 20% ( !! ) разведению для гематокрита и
электролитов.
Установка капельного введения Кран "А"
10 мл цельной крови = 4.5 мл клеток +
5.5 мл плазмы
95 мл цельной крови + 0.5 мл гепарина
= 1 / 19 разведе ние (цельная кровь)
= 1 / 10.4 разведение (плазма)
Фигура 4 Разведение цельной крови и
Кран "С"
разведение плазмы этой
крови литиевой солью К пациенту
гепарина. При добавлении
Регулятор давления Кран "В"
0.5 мл гепарина к 9.5 мл
цельной крови нормальные
К модулю давления
значения
натрия = 140 ммоль/л уменьшатся до 127 ммоль/л
хлора = 100 ммоль/л уменьшатся до 91 ммоль/л

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

рода ошибки (сбалансированный гепарин).

Если внутренний диаметр капилляра не настолько мал Резюме:

и/или используется лиофилизированный гепарин, этот вид
перемешивания не используется, только осторожно  Использование жидкого гепарина подразумевает
вращайте капилляр между пальцами ваших рук, выполнение необходимых мер предосторожности для
предварительно загерметизировав его. Соблюдайте те же избежания насколько можно разведения образца, чей
меры предосторожности, что и при взятии крови в шприц, конечный объем не всегда можно предвидеть. Если
для избежания появления ошибок в период от момента используется жидкий гепарин, старайтесь брать кровь в
взятия крови до проведения измерения. стеклянный шприц, чтобы избежать излишков
Резюме: антикоагулянта.
Проведите  Концентрация используемого гепарина должна быть
хорошую достаточно низкой, для того чтобы в конечном объеме
локальную она была от 50 до 100 Е/мл (максимум).
вазодилатацию и  Гепариновая соль должна использоваться с учетом
пункцию с определения интересующих Вас электролитов.
помощью  Если в пробе будет определяться Са++, используйте
адекватных специальный "забуференный" гепарин для того, чтобы
инструментов. Не избежать образования комплекса гепарина с ионами
берите кальция, приводящего к ложным результатам.
капиллярную  Старайтесь использовать сухой гепарин (порошок,
кровь у лучше кристаллический, еще лучше
гипотензивных лиофилизированный). В фирменных наборах в
Фигура 11 Чего следует избегать ... пациентов и капиллярах часто используется кристаллический
пациентов с гепарин, лиофилизированный - в шприцах.
коллапсом.  Всегда тщательно перемешивайте кровь после взятия,
 Строжайше соблюдайте меры предосторожности для вращая шприц между ладонями и переворачивая его
предотвращения газообмена между пробой и вверх и вниз, обеспечивая, таким образом, хорошее
окружающим воздухом. смешивание крови с гепарином. Повторяйте эту
 Не забудьте перемешать пробу соответствующим процедуру непосредственно перед вводом пробы в
образом для растворения гепарина в ней. Если для этого анализатор, особенно если одновременно измеряются
используется металлический стержень, не забудьте его ионы, гемоглобин и/или гематокрит.
удалить перед введением пробы в анализатор.
Следует заметить, что некоторые фирмы,
изготавливающие системы для взятия проб на анализ
газов крови, стараются снизить или исключить подобного

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

непрерывного вытягивания поршня шприца при этой

процедуре. Использование адекватного инструмента
Газообмен с окружающим воздухом то просто сделать.
Один конец капилляра должен быть приставлен к ране
Здесь мы рассмотрим случай прямого газообмена, при
таким образом, чтобы кровь, выходя из ткани, сразу
контакте пробы с окружающим воздухом в процессе взятия
попадала в капилляр. На фиг. 11 показан типичный
пробы или в процессе измерения, вместе с непрямым
пример, чего не следует допускать при такой процедуре,
газообменом, вызванным возможным проникновением
когда существуют все условия для обмена газов между
газа через пластик шприца и/или растворением газов в
окружающим воздухом и пробой. В таком случае
пластике.
измеренное РСО2 будет ниже реального, а значения РО 2
ПРЯМОЙ ГАЗООБМЕН: Он очень влияет на значения
можно только предполагать.
РСО2 и РО2, особенно когда кровь берется в капилляр (см.
ниже). Нормальные значения РСО2 окружающего воздуха
около 0 мм рт.ст. и РО 2 - около 150 мм рт.ст.. При прямом
контакте окружающего воздуха с пробой будет
происходить газообмен между этими средами с
увеличением значения РСО2 пробы, значения которого
всегда выше, чем 0 мм рт.ст. (нормальное значение - 40
мм рт.ст.), и изменением значений РО 2 в ту или иную
сторону, в зависимости от его первоначального значения,
которое можно только предполагать (значения РО 2 обычно
ниже 150 мм рт.ст., нормальное значение - 90 мм рт.ст.).
Газообмен с окружающим воздухом может происходить в
месте взятия крови (обычно при взятии крови капилляром),
внутри шприца (случайное попадание воздуха при взятии
пробы или при вводе пробы в анализатор) и/или внутри
прибора (контакт с передней частью пробы). Все фирмы- Фигура 10 Риск газообмена с окружающим воздухом при взятии
производители нашли подходящие способы для капиллярной крови из мочки уха. Градиент РСО 2 направлен
ликвидации последнего вида газообмена и поэтому мы всегда из пробы в окружающий воздух. Градиент РО 2
можем не беспокоиться о нем. Специфические проблемы, предсказать невозможно. Он зависит от исходного значения
РО2 в пробе.
связанные со взятием крови в капилляр, будут изложены
ниже. Кровь должна течь свободно из места пункции и
1. Наличие воздуха внутри шприца после взятия крови самопроизвольно заполнять капилляр. Если диаметр
(Фиг. 5) капилляра мал, для растворения гепарина в пробе может
В шприце, после заполнения его кровью, не должно быть использоваться металлический стержень, который
воздуха. Воздух может попасть в шприц или из-за ошибки, свободно будет передвигаться от одного конца капилляра
допущенной при взятии крови, или при необходимости к другому с помощью внешнего магнита, при этом концы

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ
капилляра должны быть закрыты специальной пастой или
двумя маленькими пробочками.
Фигура 9 Место для взятия артериальной капиллярной крови из пятки
( недоношенные ). Латероинтеральная точка подошвы 25.
Прокол, глубиной не более 2.5 / 3 мм, следует делать в
центре вазодилатационной области. Первую каплю
следует вытереть, кровь должна свободна течь в
подготовленный гепаринизированный капилляр. Во время
этой процедуры следует строго и неукоснительно
выполнять все меры предосторожности для избежания
газообмена пробы с окружающим воздухом, из-за того, что
капля крови находится с ним в тесном контакте (РСО 2
можно пренебречь / РО2 около 150 мм рт.ст.).
Естественная тенденция для СО2 - выход из капли в
окружающий воздух. Для кислорода невозможно
предвидеть какие-либо варианты, которые зависят от
направления градиента РО2 между пробой и воздухом, так
же как и от первоначального значения РО2 пробы, которое
35
не всегда можно предвидеть (Фиг. 10). Газообмен между
пробой и воздухом следует свести к минимуму, что не так-
для пункции сводит к минимуму риск таких ошибок. При
обнаружении пузырьков воздуха в шприце, они должны
быть незамедлительно и тщательно удалены из него
перед отправкой в лабораторию. Шприц следует
загерметизировать подходящим способом (колпачком). Не
используйте шприцы с большим входным диаметром.
Фигура 5 Быстро и тщательно удалите пузырьки воздуха из шприца,
образовавшиеся в процессе взятия крови.
2. Наличие воздуха вследствие активной аспирации
пробы анализатором
В зависимости от газового анализатора, проба забирается
из шприца самим анализатором или оператором, который
вводит пробу, надавливая на поршень шприца. При
использовании капилляра, заполнение измерительного
канала пробой всегда осуществляется самим
анализатором.
Активная аспирации крови из шприца самим анализатором
автоматически приводит к возникновению пузырька
20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

воздуха (атмосферный воздух заполняет место пробы), объема пробы, то наблюдается значительные изменения
который контактирует с пробой, за исключением тех РО2 и в меньшей степени - РСО2.
случаев, когда квалифицированный оператор
одновременно нажимает на поршень шприца.

3. Последствия прямого газообмена с окружающим

воздухом

Некоторые авторы13,14 , исследовавшие этот вопрос,

неоднозначны в своих оценках, из-за большого
разнообразия одновременно рассматриваемых вариантов,
но мы все же, суммируя данные, предлагаем вашему
вниманию следующее резюме:

 Значения РО2 более изменчивы после контакта с

окружающим воздухом, чем РСО2.

 Если пузырек воздуха составляет не более 10% общего Фигура 8 В гиперперфузированной ткани, чей локальный метаболизм
в действительности очень низкий, рН / РСО 2 / РО2 в венозном русле
объема пробы, то не наблюдаются значительные
сопоставимы с рН / РСО2 / РО2 в артериальном.
изменения значений в течение 20 минут после взятия
пробы, при условии, что пробу не перемешивали в этот Маленький прокол в этом месте позволит получить почти
период (период транспортировки). Если перемешивание артериальную кровь. Для взрослых мы предлагаем брать
все же проводилось, значительно изменялись только из мочки уха (а не из кончика пальца, который более
значения РО2. чувствителен). Для недоношенных и новорожденных
наилучшим местом является пятка (Фиг. 9). Место, из
 При 5-ти кратном последовательном повторении которого предполагается брать пробу должно быть
измерений РСО2/РО2 одной и той же пробы на
осторожно прогрето ( приблизительно до 42С ) с
анализаторе с автоматической аспирацией, когда в
помощью водяной бани, теплого компресса,
шприце после каждого ввода пробы оставался
нагревательной лампы или отвлекающей мази (только не
небольшой пузырек воздуха, был отмечен допустимый
для детей !).
разброс значений, если пробы систематически не
перемешивалась перед измерением и пузырек воздуха
сразу же тщательно удалялся в промежутке между двумя
измерениями.

 Если пузырек воздуха составляет более 10% общего

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

Взятие пробы в капилляр Суммируя все выше сказанное, можно заключить, что
наличие пузырька воздуха в пробе потенциально создает
Когда обстоятельства не позволяют взять артериальную
риск получения некорректного результата, который
кровь (недоношенный - "тяжелый" пациент - отсутствие
следует исключать как можно быстрее.
квалифицированного медицинского персонала - и др.) или
НЕПРЯМОЙ ГАЗООБМЕН: Под непрямым газообменом
если не представляется возможным повторить
мы подразумеваем газообмен с окружающим воздухом
артериальную пункцию по какой-либо причине, в качестве
(или растворенными газами в ледяной воде) через стенку
альтернативного варианта может быть выбрана
шприца, или газообмен с растворенным газом в пластике.
артериализированная капиллярная кровь. В некоторых
Экспериментирование очень затруднено в тех случаях,
исследованиях (многие из которых были проведены во
когда одновременно рассматриваются несколько
Франции в начале 60-х годов ) была продемонстрирована
параметров (время, прошедшее от момента взятия крови
обоснованность этого способа, но так же и его
до проведения измерения - хранение крови в этот период
ограничения. Короче говоря, действительно
при низкой температуре - метаболические процессы в
артериализированная капиллярная кровь дает правдивую
образце - первоначальные значения РСО2/РО2 - тип
картину КЩС 22, 23, 24, 25, 26. Для РО2, как "критического"
пластика, и др.). Наиболее часто изменяющимся
параметра, результаты должны рассматриваться с
параметром является РО2, определяемый как
большой осторожностью при значениях 100 мм рт.ст. и
"критический". Полученные результаты не претендуют на
выше.
безоговорочность. EWERS с соавторами15 обнаружили, что
Обоснованность исследования капиллярной крови зависит
нет значительных различий между результатами
в основном от двух факторов:
рН/РСО2/РО2, полученными сразу после взятия крови и
 хорошо подготовленная локальная вазодилатация
через 30 минут, 1 час, 2 часа, 4 часа (хранение пробы при
(расширение кровеносных сосудов), которая требует
+4С между измерениями) с использованием пластиковых
разумного подбора места взятия пробы и инструментов,
шприцов (полипропилен) или стеклянных. Но они считают,
используемых для вазодилатации и взятия крови
что результат будет противоположным при использовании
 устранение газообмена с окружающим воздухом,
полистериновых шприцов, так как этот пластик проницаем
решение этой проблемы более сложное, чем в случае
для газов. В другой работе также сообщаются схожие
взятия артериальной крови.
результаты. Некоторые авторы отмечают постоянную
Артеризация периферического капиллярного русла
тенденцию (от 30 до 60 минут) к равновесию РО 2 пробы с
основана на очень простом принципе: если можно создать,
РО2 ледяной воды, используемой для хранения пробы в
с использованием подходящей физической или
холоде, без значительных изменений РСО 2 и рН. В своей
химической среды, значительную локальную гиперемию,
статье MAHОNEY16 делает следующее заключение, что
локальный капиллярный поток может увеличиться с 20 до
все пробы в стеклянных шприцах можно хранить на льду
30 в тканях, где метаболизм обычно низок (Фиг. 8)
без каких-либо изменений измеряемых параметров, и что
для проб, которые используются для измерения газов
крови, наилучшим инструментом являются стеклянные
шприцы. Если измерение будет проведено в течение 30

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ
мин после взятия крови, пробу можно не охлаждать и
использовать пластиковые шприцы17, 18.
Фигура 6 Последствия проницаемости стенки шприца, находящегося
в условиях окружающего воздуха
а) Нормальные условия
б) Проба РО2  Атмосферный воздух РО2
Резюме:
 Избегайте случайного появления пузырьков воздуха в
шприце. Удаляйте их незамедлительно и тщательно
после взятия крови.
 Используйте инструменты, в которые кровь попадает
спонтанно, без дополнительного вытягивания поршня.
 Удаляйте тщательно и незамедлительно какие-либо
пузырьки воздуха из пробы крови перед отправкой ее в
лабораторию
 Если измерение нельзя провести сразу же, пробу
следует хранить в холоде и использовать в таких
случаях стеклянные шприцы.
35
автоматические мешалки. Проба должна
подготавливаться точно так же, как для проведения
гематологического исследования. Так же следует помнить,
что в большинстве случаев первая фракция образца
крови, вводимого в прибор, поступает из кончика шприца
(мертвое пространство), где трудно пробу перемешать.
Поэтому первые 1 - 2 капли крови следует удалить из
шприца перед введением ее в анализатор (особенно, если
используется ручной "режим введения").
Перемешивание должно быть эффективным, но не
интенсивным. Следует избегать гемолиза, который
приводит к недостоверным результатам рН и К +,
измеряемого в той же пробе. Следует помнить, что
нормальные значения концентрации К+ в плазме 4.6
ммоль/л, в эритроците - 90 ммоль/л. Слабый гемолиз (1%)
увеличивает значения К+ на 0.7 ммоль/л 21. Это хорошо
объясняет требование осторожного введения пробы в
анализатор.
Резюме:
 Перемешивайте кровь очень тщательно перед
введением в анализатор, особенно если одновременно с
рН/РСО2/РО2 будет измеряться гемоглобин/гематокрит.
 Удалите первые капли крови из шприца перед
введением ее в анализатор и осуществляйте сам ввод
пробы медленно и осторожно, если пользуетесь ручным
режимом ввода.
20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ
Гетерогенность образца
Этот вопрос обсуждался при рассмотрении темы об
антикоагулянтах (эффект разведения). Клетки,
находящиеся в крови, имеют тенденцию к оседанию, этот
процесс ускоряется при некоторых патологических
состояниях.
В принципе, плохое перемешивание крови не отражается
на результатах измерения газов крови и рН. Парциальное
давление уравновешено между клетками и плазмой; рН,
измеряемое любым анализатором газов крови является
только рН плазмы. Технология этого измерения не
позволяет проводить измерение внутриклеточного рН.
Но следует иметь в виду, что при введении плохо
перемешанной крови можно или из-за неудачного
введения образца, или по чисто технической причине,
связанной с конструктивными особенностями анализатора,
получить некорректный результат, вызванный изменением
потенциала на рН электроде. Существует так же большая
вероятность загрязнения или засорения измерительной
камеры. Поэтому даже при проведении измерения просто
газов крови, образец следует хорошо гомогенизировать
( перемешать ) перед введением в анализатор. Это
следует делать особенно тщательно, если одновременно
производится измерение гемоглобин / гематокрита.
Невозможно получить точный и достоверный результат
измерения концентрации гемоглобина или значение
гематокрита, предварительно хорошо не перемешав пробу
перед ее введением в анализатор. Эта процедура и,
связанные с ней меры предосторожности, часто
недооцениваются. Для того, чтобы избавиться от риска
возникновения данной ошибки, следует осторожно
вращать шприц между ладонями и переворачивать его
время от времени в течение, по крайней мере, 1 минуты. В
лаборатории, где проводится большое количество
измерений, следует использовать соответствующие
35
Кровь - живая среда
В крови, взятой на исследование, содержатся живые
клетки, в которых продолжаются дыхательные процессы,
т.е. они потребляют кислород и выделяют СО2. Грубо
говоря, в нормальной артериальной крови, хранящейся
при 37С in-vitro, каждые десять минут РСО2
увеличивается на 1 мм рт.ст., рН уменьшается на 0.01 и
содержание кислорода уменьшается на 0.1 мл/100 мл. Это
схематические данные, которые приводятся только для
информации, поэтому не могут быть использованы при
каких-либо расчетах.
Это относится исключительно к лейкоцитам и
ретикулоцитам крови, так как у зрелых эритроцитов
наблюдается незначительная метаболическая активность
по сравнению с лейкоцитами. Метаболические процессы в
клетках при комнатной температуре замедляются
незначительно, поэтому пробу следует охладить до +4С,
если невозможно провести измерение в течение 30 минут
после взятия крови. Загерметизированный шприц следует
положить в ледяную воду (а не на кусочки льда, которые
не обладают достаточной теплопроводностью).
Фигура 7 Влияние метаболических процессов на измерение РСО 2/ РО2
20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

Однако, если по какой-либо причине количество воду с талым снегом или льдом и храните ее там до
лейкоцитов в пробе возрастает (гиперлейкоцитоз, проведения измерения. Максимальное время хранения
возможно полицитемия), метаболические процессы образца в этих условиях - 2 часа, и даже в этом случае,
значительно ускоряются и их влияние усиливается. В значения РО2 будут вызывать сомнение.
некоторых работах7, 13, 19, 20 об этом подробно говорится и  Будьте очень осторожны при выдаче клиницистам
выводы их авторов изложены выше. результатов газов крови, измеренных в период от 30
минут до 2 часов при хранении пробы не в ледяной воде,
Все автоматизированные анализаторы газов крови теперь или измеренных после хранения более 2-х часов в
снабжаются эффективными устройствами для прогрева ледяной воде. Сделайте соответствующую запись на
пробы до 37С перед тем как она поступает в выдаваемом бланке результатов.
измерительный канал, не смотря на ее первоначальную  Если измеряемые параметры пробы имеют важное
температуру ( от + 4С ). судебно-медицинское значение, измерение проводите
незамедлительно.
Так в большинстве случаев, РО2 является наиболее  В случае гиперлейкоцитоза, очень критически
чувствительным параметром. Степень изменения зависит проводите оценку результатов (особенно РО2).
от первоначального его значения. В своей работе
BEAUDEUX c соавторами20 показали, что изменения рН и
РСО2 незначительны в течение первого часа после взятия
крови, если проба в это время хранилась при + 4С. РО2 же
изменяется значительно, приводя к переоценке
первоначально низких значений и наоборот.
Не смотря на то, что в этой работе нечетко
продемонстрирован этот факт, логично все же сделать
предположение, что этот феномен будет снижаться при
значениях истинного РО2 близких к 150 мм рт.ст. и
увеличиваться при их отличии от этого значения. Это
вызвано непрямым газообменом с окружающим воздухом
через стенку шприца.

Резюме:

 Старайтесь свести к минимуму время между моментом

взятия пробы и проведением измерения. Не охлаждайте
пробу, если измерение можно провести менее чем за 30
минут после взятия крови.
 Если это время будет более 30 минут, погрузите пробу в

35 20