Вы находитесь на странице: 1из 29

Лабикс

Россия, 123007 Москва, ул. Розанова 10, стр.1


 тел./факс (095) 234-88-77, 234-88-11
 в Санкт-Петербурге (812) 928-34-21
e-mail info@abx.ru

http://www.abx.ru

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО
ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ
ГАЗОВ КРОВИ
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

© 1996 Moscow
All Rights reserved

Нормальные значения газов и ионов


крови
Тест Нормальные Замечания
значения

рН 7.35 - 7.45

рСО2 35 - 45 мм рт.cт.

рО2 65 - 100 мм рт.ст.

Стандартный
бикарбонат 22 - 26 моль/л Плазма

Избыток оснований - 3  + 3 ммоль/л Цельная кровь


ВЕ
Насыщение О2 90 - 96%

Калий 3.5 - 5.1 ммоль/л ISE

Кальций
Ионизированный 1.17 - 1.29 ммоль/л ISE

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

Натрий 135 - 145 ммоль/л ISE  4,3 минуты для исследования всех 19 параметров,
включая СРБ
Хлор 98 - 106 ммоль/л ISE  только 18 мкл крови для полного анализа
 автоматическая калибровка
Лактат <1,8 ммоль/л кровь
 автоматическая очистка пробоотборника

РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ
ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ
MICROS CRP - автоматический гематологический
анализатор, на котором одновременно с гематологическим
анализом крови проводится измерение С-реактивного
белка.
Компактный и простой в использовании MICROS CRP
предлагает следующие уникальные возможности:
 19 параметров
 гематологическое измерение из 10 мкл крови
 50 проб в час для гематологических исследований

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

Дж.Франкоис Моллар, М.Д.


© 1996 Moscow

Перевод Волковой Е.И.

"При измерении рН и газов крови некорректный


результат хуже, чем отсутствие результата вообще"
NCCLS1
pHOx - автоматический анализатор газов крови,
электролитов, гемоглобина, глюкозы и лактата.
 Единая упаковка для всех реагентов, необходимых

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

для проведения анализа фирмы на протяжении многих лет: минимальный объем


 Отсутствие газовых баллонов для калибровки пробы, отсутствие газовых баллонов для калибровки,
 Стабильные электроды (срок службы до 3-х лет) единая упаковка реактивов, стабильные электроды с
 Минимальный объем пробы 30 мкл длительным сроком эксплуатации, встроенный СО-
оксиметр, встроенный модуль автоматического КК,
высочайшую надежность и простоту эксплуатации.
Содержание
Введение 3
Проба из артерии или артериального 7
капилляра
Нестабильность измеряемых величин 10
Антикоагулянт 15
Газообмен с окружающим воздухом 21
Кровь - живая среда 26
Гетерогенность образца 29
Взятие пробы в капилляр 31
Взятие пробы из катетера 36
Чрезвычайные случаи 38
АВЛ микросемплер 40
Краткое изложение мер предосторожности 44
Библиография 48

CCX Автоматический анализатор газов крови,



электролитов, метаболитов и оксиметрии.
Многолетний опыт работы фирмы Nova Biomedical,
США, в разработке анализаторов высочайшего класса и
использование новых технологий изготовления электродов
и оптических сенсоров, позволили сохранить в
анализаторе ССХ все достоинства, присущие приборам

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

Кроме того, современные приборы, измеряющие рН и газы


крови, часто могут одновременно измерять другие
параметры, такие как гемоглобин, гематокрит, некоторые
ионы (Na+/K+/Cl-/Ca++). Это требует дополнительных мер
предосторожности, забыв о которых можно получить
недостоверные результаты.
Введение 18. GERAADS A., VERDUER M.F., KWATKOWSKI F. Gas du
sang : les seringues a usage unique sont-elles fiables? Post. Non
pub.
Измерение рН и газов крови, которые 30 лет назад были
под силу лишь высокоспециализированным и научно- 19. BISWAS C.K., RAMOS J.M., AGROYANNIS B., KERR DNS.
исследовательским лабораториям, в наше время стали Blood gas analysis: effect of air bubbles in syringe and delay
обычным рутинным тестом, благодаря развитию estimation. Br. Med. J. 284: 923-27, 1982
автоматических анализаторов, которые едва ли не
полностью заменили ручные или полуавтоматические 20. BEAUDEUX J.L., PAOLAGGI F., CHAPPUIS P.H., FAUDON
аппараты. Снабженные устройствами самоконтроля и R., ROUSSELET F. A propos de la conservation de prelevements
высококачественными программами контроля качества, sanguins destines a la determination du pH, de la PCO2 et de la
эти анализаторы обеспечивают пользователю практически PO2. Inform. Sci. Boil. 15.N5. 370-374, 1989.
совершенное отображение показателей - измеренных и
рассчитанных - образца в приборе. 21. WEISBERG H.F. Water, electrolytes, acid-base and oxygen.
ZU DAVIDSOHY I, HENRY J.B., eds Tood-Sanford Clinical
diagnosis by laboratory methods Philadelphia W.B. Saunders
Не следует забывать, что соответствие показаний прибора
772.803, 1974.
действительной картине КЩС пациента зависит так же и
от подготовки пробы к измерению. Этот подготовительный 22. GOLDSMITH J.P. and KAROTKIN E.H. Assisted ventilation
этап, который, и так далек от совершенства, изменяется в of the neonate. Philadelphia W.B. Saunders Company 1981
худшую сторону. Раньше анализы газов крови были
покрыты тайной и мраком, и те, кто проводил часы за 23. GREGORY G.A. Respiratory failure in the chid: Clinucs in
подготовкой и калибровкой РО2 электродов, определенно critical care medicine. New York Chucchill Livingstone 1981.
знали цену своему труду, а также свою несомненно
важную роль. 24. DUCROT P. Micromethodes et microprelevements appliques
a letude des gaz du sang. These Doct. Med. Bordeaux No. 12,
Сегодня этот тест стал рутинным - это прогресс - но 1964.
преданалитические приготовления так же необходимы, и
ими нельзя пренебрегать, чтобы быть уверенными в том, 25. BILDSTEIN G. Etude de lequilibre acido-basique du
что измеренные величины не только правдиво отображают nouveau-ne et du premature. These Doct. Med. Bordeaux No.
содержимое измерительного канала, но и точно 127, 1966.
соответствуют состоянию пациента.

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

26. BOYER M. Prelevements capillares et analyse des gaz du


sang. Technique et validite. These Doct. Med. Limoges No. 2, 16. MAHONEY S.S., HARVEY J.A., WONG R.J., VAN
1969. ESSEL A.L. Changes in oxygen measurement when whole
blood is stored in iced plastic or glass syringes. Clin. Chem.
27. HARNONCOURT K., MARSONER H.J., FORCHE G. Arterial 37/7 1244-1248, 1991.
microponcture. An advance in blood gas analysis. Public. 17. TOKESSY N., OOI D.S., FLEMING K.S. Evaluation of
AVL. four polyethylene blood gas syringes. Poster. AACC 1990
Non publ.
Цель этой брошюры - напомнить, какие меры
9. GERRIT CRAWFORD A. Liquid versus non liquid предосторожности следует принимать при подготовке
heparinization of blood samples Resp. Therapy. 103-105 пробы к измерению, и почему они оправданы.
Sept-Oct. 1983
Если Ваш интерес ограничен списком мер
10. GOODWIN N.M., SCHREIBER H.T. Effects of предосторожностей, см. стр. 42. Если же Вы хотите знать
anticoagulants on acid-base and blood gas estimations Crit. обоснование рекомендуемых действий, найдите время для
Care Med. 7, 473, 1979. прочтения всего текста....
11. BURNER U., MULLER H., HOGE R., HEMPELMANN
G. The influence of anticoagulant on acid-base status and До взятия пробы для исследования в ней газов крови
blood gas analysis. Acta Anesth. Scand. 28 / 2776279 уделите особое внимание следующему:
1984.
1. Пробу следует брать из артерии или артериального
12. HUTCHINSON A.S., RALSTON S.H., DRYBURGH F.J., капилляра.
SMALL M., FOGELHMANN Too much heparin: possible
source of error in blood gas analysis. Br. Med. Jour. 287: 2. Измеряемые величины непостоянны, в особенности,
1131-1132, 1983. РО2*.

13. ISHIKAWA S., FORNIER A., BORST C., SEGAL M.S. 3. Необходимый антикоагулянт, соль гепарина, может, по
The effects of air bubbles and time delay on blood gas своей природе и при определенном количестве,
analysis Annas of Allergy Vol. 33. 72-77 Aug. 1974. приводить к искажению результата.

14. MUELLER R.G., LANG G.E., BEAM J.M., Bubbles in 4. Нельзя пренебрегать риском газообмена с
samples for blood gas determinations. A potential source of окружающим воздухом (в основном это относится к РО 2
error. Am. J. Clin. Pathol. 65: 242-249, 1976. , а также к РСО2 и рН, но в меньшей степени)
5. Кровь - это живая ткань, в процессе
15. EWERS W., RACZ G.B., LEVY A.A. A comparative жизнедеятельности которой расходуются одни
study of Plastic (polypropylene) and glass syringes in blood измеряемые вещества и генерируются другие, в
gas analysis Anesth. Anal. VOL. 51, No. 1: 92-97, 1972.

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

результате чего она становится более кислой средой 9. Измерение газов крови - дело безотлагательное и
6. Кровь - это гетерогенная среда, в плазме которой часто жизненно важное, чтобы оценить:
находятся клетки во взвешенном состоянии.
7. Взятие пробы в капилляр требует особой - состояние системы регуляции насыщения кислородом
осторожности. и кислотно-щелочное состояние ( КЩС ) пациента

8. Взятие пробы с помощью катетера требует особой - любое быстрое выполнение соответствующего
осторожности. лечения

- любое изменение текущего лечения.

В определенных случаях необходимо медико-юридическое


вмешательство ради пациента и общества в целом.
*
. Прим.: Для обозначения парциального давления мы употребляем
символ Паппенхеймерской конвенции, т. е. Р.

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

Библиография  Если для этого используется металлический стержень,


не забудьте его удалить перед введением пробы в
анализатор.
1. National Committee for Clinical Laboratory Standards
(NCCLS) Dlood gas pre-analytical considerations :
Specimen collection, Calibration and Controls. A guideline  Перед взятием пробы из катетера, заполните катетер
NCCLS Publication C 27-A. Villanova Pa. April 1985 кровью = мертвое пространство катетера х 4, а затем
удалите ее.
2. BUNKER J.P. The great transatlantic acid-base debate
Anesthesiology 26. 591-593 1965  Берите пробу медленно

3. MATTHEWS P.J. The validity of PaO2 values 3,6 and 9


minutes after an FIO2 change in mechanically ventilated
heart-surgery patients Respir. Care 32. 1029-1034 1987.

4. HOWE J.P., ALPERT JS., RICKMAN F.D. et al: Return of


arterial PO2 following oxygen breathing in chronic
obstruction. Chest 67. 259-261, 1975

5. SHERTER C.B., JABBOUR S.M., KOUNAT D.M., SNIDER


G.I. Prolonged rate of decay of arterial

6. National Committee for Clinical Laboratory Standards


(NCCLS): Additives to blood collection devices: Heparin
(proposed standards) NCCLS Publication H 24-P. Villanova
Pa. 1985

7. BAGEANT R.A. Variations in arterial blood gas


measurements due to sampling techniques. Respiratory
Care Vol.20 No. 6.565-570, 1975

8. SEVERINGHAUS J.W. et al. Accuracy of blood pH and


PCO2 J. Appl.Physiol. 9: 188, 1956.

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

Проба из артерии или артериаль- Взятие пробы из артерии в настоящее время не является
сложным из-за применения простого в использовании
ного капилляра оборудования и небольшого объема крови, необходимого
для анализа.
Только артериальная кровь дает реальную картину Единственным неудобством является судебно-
оксигенации крови и КЩС. Чтобы оценить возможную медицинская ситуация, заключающейся в том, что в
оксигенацию органов, нужно анализировать артериальную некоторых странах это занятие доступно исключительно
кровь, текущую к клеткам. РО2 периферической венозной, врачу.
текущей от клеток, дает лишь небольшую информацию Место взятия пробы: Значения газов крови идентичны во
относительно снабжения О2. Поэтому невозможно всех артериях, и каждая из них может быть выбрана для
добиться однозначных выводов о снабжении тканей взятия пробы. Выбор будет определяться квалификацией
кислородом на основании значений венозного РО 2, хотя работника, комфортом пациента, доступностью сосуда и
систематические измерения венозного РО2 (РvО2 в безопасностью (Фиг. 1 и 2). Бедренная артерия,
особенности) могут быть интересны сами по себе предпочитаемая ранее, все чаще заменяется плечевой
(например, измерения кислородной артериально-венозной артерией (здесь учитывается наличие параллельного
разницы). кровообращения) и даже лучевой артерией, что является
следствием совершенствования игл.
Артериальная кровь - это единственная среда, Для взятия пробы идеальной является следующая
позволяющая оценивать КЩС, которое не может артерия:
подвергаться сомнению. В зависимости от места взятия - довольно большая
пробы, венозное РСО2 и рН позволяют определить только - находящаяся близко к поверхности
местное состояние, достаточно далекое от фактического - расположенная как можно дальше от крупных сосудов
состояния, поэтому необходимо соблюдать большую и нервов
осторожность при взятии крови, чтобы исключить - анатомически расположенная так, чтобы при
возможность ошибок (непрочное закрепление жгута до несчастном случае было возможно параллельное
взятия пробы). Тем не менее, некоторые авторы 2 кровообращение
отмечают, что венозный рН / РСО2 у пациента с - доступная.
нормальным кровообращением дает желанную картину
артериального КЩС. Возможно взятие пробы из артериального капилляра, но
это связано с дополнительными мерами
Основным преимуществом артериальной крови является предосторожности, которые будут рассмотрены ниже.
ее гомогенность от аорты до периферических отделов.
Будут получены идентичные результаты рН/PCO2/PO2 при
одновременном взятии пробы из плечевой, лучевой и
бедренной артерий у одного пациента в одинаковых
условиях.

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

значения РО2 будут вызывать сомнение.  Старайтесь использовать сухой гепарин (порошок,
 Будьте очень осторожны при выдаче клиницистам лучше кристаллический, еще лучше
результатов газов крови, измеренных в период от 30 лиофилизированный). В коммерческих наборах в
минут до 2 часов при хранении пробы не в ледяной воде, капиллярах часто используется кристаллический
или измеренных после хранения более 2-х часов в гепарин, лиофилизированный - в шприцах.
ледяной воде. Сделайте соответствующую пометку на
выдаваемом бланке результатов.  Всегда тщательно перемешивайте кровь после взятия,
вращая шприц между ладонями и переворачивая его
 Если измеряемые параметры пробы имеют важное вверх и вниз, обеспечивая, таким образом, хорошее
судебно-медицинское значение, измерение проводите смешивание крови с гепарином. Повторяйте эту
незамедлительно. процедуру непосредственно перед вводом пробы в
анализатор, особенно если одновременно измеряются
 В случае гиперлейкоцитоза, очень критически ионы, гемоглобин и/или гематокрит.
проводите оценку результатов (особенно РО2).
 Избегайте случайного появления пузырьков воздуха в
 Перемешивайте кровь очень тщательно перед шприце. Удаляйте их незамедлительно и тщательно
введением в анализатор, особенно если одновременно с после взятия крови.
рН /РСО2 / РО2 будет измеряться гемоглобин/гематокрит.
 Используйте инструменты, в которые кровь попадает
 Удалите первые капли крови из шприца перед спонтанно, без дополнительного вытягивания поршня.
введением ее в анализатор и осуществляйте сам ввод
пробы медленно и осторожно, если пользуетесь ручным  Удаляйте тщательно и незамедлительно какие-либо
режимом ввода. пузырьки воздуха из крови перед отправкой ее в
лабораторию
 (Для капиллярной пробы) Проведите хорошую
локальную вазодилатацию и пункцию с помощью  Если измерение нельзя провести сразу же, пробу
адекватных инструментов. Не берите капиллярную кровь следует хранить в холоде и использовать в таких
у гипотензивных пациентов и пациентов с коллапсом. случаях стеклянные шприцы.
 Старайтесь свести к минимуму время между моментом
 (Для капиллярной пробы) Строжайше соблюдайте меры взятия пробы и проведением измерения. Не охлаждайте
предосторожности для предотвращения газообмена пробу, если измерение можно провести менее чем за 30
пробы с окружающим воздухом. минут после взятия крови.
Если это время будет более 30 минут, погрузите пробу в
 (Для капиллярной пробы) Не забудьте перемешать воду с талым снегом или льдом и храните ее там до
пробу соответствующим образом для растворения в ней проведения измерения. Максимальное время хранения
гепарина. образца в этих условиях - 2 часа, и даже в этом случае,

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

Нестабильность измеряемых Проба крови должна быть отправлена в лабораторию со


всей сопутствующей информацией и с наиболее точным
параметров значением FIO2, без которого не может быть вычислена
анализатором альвеолярно-артериальная разница и
рН/PСО2 и, особенно, PО2 являются нестабильными респираторный индекс, представляющий интерес для
величинами, чувствительными к изменениям, вызываемым некоторых клиницистов.
внешними факторами, не обязательно патологического
характера: Значение FIO2 может быть легко определено только тогда,
Нельзя пренебрегать психологическим состоянием когда пациент дышит атмосферным воздухом (FIO2 =
пациента. При взятии крови следует избегать слов и 0.209) или его легкие вентилируются смесью газов
выражений с отрицательным значением ("пункция определенного постоянного состава. Во всех остальных
артерии", ... ), и все усилия медперсонала должны быть случаях, если анализатор кислорода не установлен на
направлены на достижение комфорта пациента 2. дыхательном аппарате, может возникнуть
Результаты такого волнения могут быть непредсказуемы. двусмысленность из-за необходимости знания значения
У некоторых пациентов - гипервентиляция легких (риск поступления кислорода в минуту (довольно легко
повышения рН и PО2 и понижение PСО2), у других - определяемый параметр) и значения минутной
моментальная блокировка газообмена от боязни взятия вентиляции пациента (трудно рассчитываемый параметр).
крови (риск понижения рН и PО2 и повышения PСО2). В таких случаях, альвеолярно-артериальная разница и
Метаболическое состояние: Пациент должен находиться респираторный индекс определяются со ссылкой на
в покое во время проведения процедуры взятия крови. определенную погрешность. В ином случае, лаборатория
Следовательно, в амбулаторных условиях пациент должна быть проинформирована об условиях вентиляции
должен, например, спокойно полежать как минимум 3-5 пациента: спонтанная вентиляция с или без насыщения
минуты до момента взятия пробы. кислородом, вспомогательная или контролируемая
Вспомогательное или искусственное дыхание: Должно вентиляция ...
пройти как минимум 20 минут перед взятием крови,
следующим за выполнением процедуры вспомогательного Пример расчета (легкий случай): Пациент Х находится
или искусственного дыхания ( от простой активной под контролируемой вентиляцией (6 л/мин). Дыхательный
ингаляции атмосферным воздухом, обогащенным цикл вентилятора принимает 3 л/мин чистого кислорода, 3
кислородом - маска - ингалятор и т.д. до полностью оставшихся литра берутся из атмосферного воздуха.
контролируемой искусственной вентиляции и/или любого Поэтому пациент каждую минуту получает 3 литра чистого
изменения "дозы" такой терапии - увеличение FIO2 и/или, кислорода + 3 х 0.21 = 0.63 литра кислорода из
например, изменение показателей ингалятора ) 3,4,5. Этот атмосферного воздуха, т.е. 3.6 литра из 6 литров общего
предупредительный шаг очень важен, когда результат объема, т.е. 60% кислорода, таким образом, FIO2 = 0.60
анализа газов крови используется для оценки
эффективности терапии искусственным дыханием и
возможным ее изменением.

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

Список предостережений, которые следует учитывать  микрообъем пробы ( 240 мкл )


при проведении анализа газов крови
Этот микрометод прост, менее травматичен и менее
 Расположите пациента так, чтобы ему было комфортно чувствителен к ошибкам. Он позволяет брать пробу почти
в стерильных условиях. Взятие крови может быть
 Перед взятием крови дождитесь стабильного статуса повторено несколько раз без риска травмирования сосуда
пациента: и без риска для пациента.
- 5 минут на кушетке для амбулаторного пациента
- 20 минут после каких-либо изменений при изменении Из 26-ти предосторожностей, изложенных в этой статье
вентиляционных показателей (см. стр. 42), 13 не связаны непосредственно
процедурными операциями. Артериальный пробоотборник
 Необходимая информация о пациенте должна автоматически устраняет большинство из 13 оставшихся
сопровождать пробу, направленную в лабораторию предостережений.

 Учитывайте вероятность возникновения перфузии, в В процессе апробации микропробоотборника было


частности при взятии крови из вены. сделано 8000 микропункций 27 и получены следующие
результаты:
 Использование жидкого гепарина подразумевает
выполнение необходимых мер предосторожности для  низкая степень "повреждения". В 86% случаев первая
избежания насколько можно разведения образца, чей пункция была удачна. В 11% - следовало пункцию
конечный объем не всегда можно предвидеть. Если повторить. И только в 3% случаев повторная пункция
используется жидкий гепарин, старайтесь брать кровь в была необходима.
стеклянный шприц, чтобы избежать излишков  отсутствие локальной травмы и повторной гематомы, за
антикоагулянта. исключением пациентов с антикоагуляционной терапией.
Нет тромбоэмболических осложнений.
 Концентрация используемого гепарина должна быть  отсутствие ошибок, вызванных газообменом с
достаточно низкой, для того чтобы в конечном объеме окружающим воздухом и/или эффектом разведения при
она была от 50 до 100 Е/мл . использовании жидкого гепарина и/или внесением ионов
в пробу вместе с гепарином
 уменьшение количества ошибок, вызванных
 Гепариновая соль должна использоваться с учетом
внутренними метаболическими процессами в пробе в
определения интересующих Вас электролитов.
течение первых 60 минут при хранении пробы при
комнатной температуре. Незначительные ошибки при
 Если в пробе будет определяться Са ++, используйте
хранении пробы при +4С в течение того же времени.
специальный "забуференный" гепарин для того, чтобы
избежать образования комплекса гепарина с ионами
кальция, приводящего к ложным результатам.

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

Фигура 1 Места пункции артерий. Предпочитаемые артерии для


артериальной пункции - лучевая, плечевая и
бедренная.

Подмышечная артерия

Плечевая артерия

Локтевая артерия

Лучевая артерия

Бедренная артерия

Тыльная артерия стопы

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

Плечевая Плечевая
кость артерия

Лучевая Локтевая
кость кость

Лучевая
артерия Локтевая
артерия Фигура 15 Применение микропробоотборника для взятия крови из
лучевой артерии. Артерию располагают между двумя пальцами и иглу
вводят под углом в 45 - 90 к поверхности кожи. Как только игла
войдет в артерию, капилляры начнут медленно заполняться кровью
под действием артериального давления. Пульсирующее заполнение
четко демонстрирует, что игла находится в артерии, а не в вене.

Локтевая
артерия
Лучевая
артерия

Фигура 14 Введение иглы

Артерия находится с помощью пальпации и игла вводится


Фигура 2 Крупные артерии нижней части правой руки и анатомия
правой руки и запястья
в нее под углом 45 - 90 в направлении противоположном
движению крови (Фиг. 14). Как только игла попадает в
кровеносный сосуд, кровь медленно заполняет первый
капилляр, с пульсирующей скоростью, что ясно указывает

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

на пункцию артерии, а не вены. Когда оба капилляра Перфузия: Артериальная перфузия - редкий случай. Если
заполнятся, игла удаляется, и место пункции прижимается она все же случается, следует принять все меры
приблизительно на две минуты. Из-за того, что игла очень предосторожности, чтобы избежать кровотечения из такой
тонкая, пункция нетравматична и кровопотери артерии. Подобные меры предосторожности следует
минимальны. принимать и для избежания кровотечения из вены.

В процессе транспортировки крови в лабораторию иглу не В случае экстракорпорального кровообращения, пробу


снимают, но на нее надевают колпачок или какое-либо следует брать из точек, в которых кровь хорошо
другое приспособление для того, чтобы избежать перемешана (выход из артерии и вход в вену).
аутопункции и избежать газообмена с окружающим
воздухом.

Оба капилляра содержат около 240 мкл пробы, которая Резюме:


может использоваться для двойного измерения газов
крови или еще для измерения электролитов (Na+ / K+ / Ca++  Расположите пациента так, чтобы ему было комфортно
или Cl-).  Дождитесь устойчивого состояния перед взятием
пробы:
- 5 минут в лежачем положении для амбулаторных
пациентов
- 20 минут (если возможно) после каких-либо изменений
вентиляционных показателей
 Необходимая информация о пациенте должна
сопровождать пробу, направленную в лабораторию
 Учитывайте вероятность возникновения перфузии, в
частности, при взятии крови из вены.

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

Антикоагулянт Артериальный пробоотборник


При взятии пробы для анализа газов крови всегда Разработанный MARSONER с соавторами в 1980 году,
предпочитают использовать в качестве антикоагулянта артериальный пробоотборник позволяет брать кровь из
гепарин. Натриевая соль сегодня часто заменяется лучевой, плечевой или бедренной артерий в капилляры,
литиевой солью гепарина, которая имеет некоторые избегая большинства классических проблем,
преимущества перед первой: появляющихся при использовании шприц/ игла систем.
- более низкая концентрация литиевой соли (от 3.5 до В этом устройстве используется игла 26 размера (0.45 мм
4.5%) по сравнению с натриевой солью (от 9.5 до 12.5%), в диаметре), с коротким срезом, которая крепится на конце
поэтому ниже вероятность образования микросгустков в держателя, к которому подсоединяются два стеклянных
крови6 капилляра ( Фиг. 13 )
- исключается риск ошибки при измерении натрия в той же
пробе, которая часто используется для определения
ионов (особенно с использованием последних моделей
анализаторов, в которых комбинируются электроды для
газового и электролитного измерения).
Очевидно, что литиевая соль гепарина не может
использоваться в качестве антикоагулянта при измерении
лития!
Если анализ газов крови прямо или косвенно связан с
измерением ионизированного кальция (Са++), необходимо
использовать специальный гепарин с "забуференным
кальцием", так как обычный гепарин образует комплекс Фигура 13 Артериальный пробоотборник. Он состоит из иглы (1) 26-го
(связывает) с каким-то количеством кальция. Поэтому размера (0.45 мм) с коротким скосом и защитным колпачком (1а),
головки пробоотборника (1b), который соединяет иглу с одним из
использование обычного гепарина может быть причиной гепаринизированных капилляров (2). Капилляры, соединяющиеся
ошибок измерения, полученные значения будут между собой посредством U - образного перехода, защищены
значительно ниже истинных. держателем микропробоотборника (4).
Таким образом, литиевый гепарин является более
предпочитаемым антикоагулянтом для измерений рН и Капилляры соединяются друг с другом при помощи U -
газов крови, его используемая упаковка может образного перехода, находящейся на противоположном от
различаться от лаборатории к лаборатории, иглы конце держателя. Внутренняя поверхность
соответственно отличаясь по действию: капилляров покрыта гепарином для предотвращения
Жидкий гепарин: он выпускается в маленьких флаконах образования сгустков. Капилляры защищены корпусом
удобных для взятия необходимого количества для каждого держателя, на котором может быть написан
исследования, или в ампулах (трудно использовать более идентификационный номер пациента.
чем один раз)

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

вспомогательная или контролируемая вентиляция, с


дополнительной подачей кислорода и др.) являются очень Для того чтобы свести к минимуму все нежелательные
важными данными для лаборатории. При принудительной последствия, концентрация гепарина в используемом
вентиляции должно указываться значение FIO2, но его не растворе в конечном итоге должна быть 500 - 1000 Е/мл.
всегда легко рассчитать. Гепарин, продаваемый в аптеках, как антикоагулянт для
терапевтических целей, часто более концентрирован (5000
Для облегчения проведения процедур, связанных с - 25000 Е/л) и поэтому не представляется возможным
измерением газов крови, некоторые фирмы производят использовать его без предварительного разведения.
специальные наборы и приспособления, которые При использовании гепарина из ампул помните, что он
позволяют уменьшить или полностью исключить риск находится под частичным вакуумом. Та же самая ситуация
газообмена между пробой и окружающим воздухом, и с флаконами, но условия могут быть изменены
проблемы разведения и внутреннего метаболизма и др., и пользователем. Оператор может или:
уменьшить соответственно необходимый для  брать квоту гепарина непосредственно из флакона, или
исследования объем крови, потому что для проведения  ввести определенное количество воздуха под
анализа требуется все меньше и меньше пробы по давлением в закупоренный флакон и, опустив иглу в
объему. Поэтому артериальный пробоотборник раствор, автоматически без усилий набрать гепарин в
представляет большой практический интерес и подробно шприц, или
описан ниже.  использовать промежуточные разведения

Некоторые авторы7 исследовали влияние на результат


анализа газов крови использования различных способов
взятия гепарина и получили, что различия были
незначительными, несмотря на различное давление РО2
над начальным раствором гепарина (от 65 до 265 мм
рт.ст.), РСО2, конечно, оставалось всегда практически без
изменений.
Жидкий гепарин смешивается с кровью очень быстро и
поэтому он очень эффективен при использовании. Однако
его объем в шприце трудно оценить, что может приводить
к ошибкам, вызванным разведением. Об этом речь будет
вестись ниже.
Сухой гепарин: он, очевидно, не имеет недостатков, хотя
не смешивается с кровью так хорошо как жидкий. При
использовании лиофилизированного гепарина устраняется
и эта отрицательная сторона.
Гепарин может влиять на образец крови следующим

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

образом8: Чрезвычайные случаи


 разводить образец (жидкий гепарин)
 вносить инородные ионы
Процедура измерения рН и газов крови довольно часто
 снижать количество ионов за счет возможного
описывается как экстренный тест при постановки диагноза
образования комплексов с гепарином ( кальций )
в начале лечения (лекарственном и/или
инструментальном), которое часто является сложным и
дорогостоящим, и для поддержания кислотно-щелочного
статуса и оксигенации пациента при проведении такого
лечения. В некоторых странах, измерение РаО 2 может
приводить (или нет) к рекомендации проведения
оксигенотерапии пациента в домашних условиях на
протяжении всей его жизни, со всеми вытекающими
практическими и финансовыми последствиями.
Медицинский сотрудник, проводящий взятие крови,
медицинский сотрудник, который доставит ее в
лабораторию, оператор (лаборант или другой сотрудник),
сотрудник, ответственный за выдачу результата, все эти
Фигура 3 Эффект разведения при использовании жидкого гепарина люди должны помнить об этом и располагать полной
(Для большей наглядности мы предположили, что гепарин информацией для лучшего выполнения свой работы.
вообще не смешивается с кровью). Гепарин обозначен белым
цветом, кровь - серым. В некоторых лабораториях исследуемый материал
а) стеклянный шприц: гепарин остается в мертвом пространстве подготавливается теми же сотрудниками, которые и
шприца и в виде пленки на его стенках проводят измерение. Но такая идеальная ситуация (с
b) пластиковый шприц: пленки на стенках нет. Большие точки зрения качества, получаемого результата) довольно
колебания объема гепарина (ошибка оператора, форма таки редка. Например, в очень больших госпиталях до
головки шприца и др.)
с) Сухой гепарин: нет эффекта разведения четырех или пяти человек могут принимать участие в
работе от момента взятия крови до проведения
Это должно приниматься в расчет при взятии крови на измерения. В таких случаях только отличная связь и
определенные анализы. Если требуется получить организация может исключить большинство проблем,
результат только по таким тестам, как рН/ РСО 2 / РО2, с описанных в данной брошюре.
или без гемоглобина / гематокрита, следует учитывать Независимо от обычных идентификационных данных,
только эффект разведения. Если нужно определить еще общих для всех проб, поступающих в лабораторию, проба
(на том же анализаторе или нет ) и концентрацию натрия, для исследования газового состава должна
калия, лития, следует учитывать вероятность завышенных сопровождаться направлением со следующим минимумом
результатов из-за внесения инородных ионов в клинических данных:
зависимости от используемой соли гепарина. Если в Время взятия крови, метаболический статус пациента
перечне тестов фигурирует Са++, существует риск (покой, напряжение), вентиляционный статус (спонтанная,

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

При проведении этой процедуры следует соблюдать две получения заниженных результатов в связи с
предосторожности: образованием комплекса (фиксации) кальция с гепарином.
 через катетер следует 4 раза пропустить порцию крови,
чтобы мертвое пространство перед аспирацией было Ошибка разведения: она наблюдается только при
заполнено действительно пробой использовании жидкого гепарина. Еще в 1956 году
 аспирацию пробы проводите медленно и поступательно SEVERINGHAUS описал влияние разведения на значения
для того, чтобы избежать чрезмерного давления РСО28. В то время использовались стеклянные шприцы на
( негативное давление ) в системе, потери газа и 10 мл:
гемолиза. Это требует некоторого терпения.
Это не является хорошей практикой ( но часто неизбежной Шприц заполнялся избыточным количеством гепарина и
) из-за того, что остается значительный участок катетера затем полностью удалялся из него. Таким образом,
вне пациента ( между краном и сосудом ). Проницаемость гепарин оставался в шприце только в виде тонкой пленки
таких катеров для газов хорошо не изучена; существует между цилиндром шприца и его поршнем, а так же в
возможность газообмена в процессе такого медленного мертвом пространстве шприца и игле (Фиг 3а). В таком
взятия пробы. случае общий объем антикоагулянта намного превышал
0.05 мл и ошибка из-за разведения (для полностью
Резюме: заполненного шприца) составляла 0.5% 9, при условии
 Перед взятием пробы из катетера, заполните катетер аккуратной работы оператора.
кровью = мертвое пространство катетера х 4, а затем
удалите ее. Сегодня, когда анализаторы работают на очень маленьких
 Берите пробу медленно объемах крови, чаще используются небольшие
пластиковые шприцы из-за сравнительно небольшой цены
и удобства эксплуатации, но в этом случае нельзя
повторить предыдущую процедуру, так как объем
гепарина, оставшегося в шприце, соизмерим с объемом
пробы (Фиг. 3b).

Проблема состоит в следующем: кровь, взятая для


определения рН/РСО2/РО2 значительно разводится
гепарином, у которого, в основном, значения рН около
7.00, РСО2 - около нуля, РО2 - от 65до 250 мм рт.ст. (cм.
выше). Литературные данные по этой теме показывают,
что разведение может в таких случаях достигать 20% или
даже быть больше 9, 10.
Поэтому ошибка разведения значительна и постоянна, в
особенности для РСО2, значения которого занижаются 11, 12.

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

Снижение значений РСО2 пропорционально степени калия = 4.6 ммоль/л уменьшатся до 4.2 ммоль/л.
разведения. При 10% -ном разведении значения Взятие пробы из катетера
занижаются на 10%, так, например, при патологических Этот метод взятия крови важен при некоторых особых
значениях РСО2 50 мм рт.ст. результат будет - 45 мм условиях (многочисленные взятия крови в процессе
рт.ст., что является верхней границей нормальных тренировки, интенсивная терапия с артериальной
значений. Влияние разведения на значения РО 2 не катетеризацией, сердечнососудистые операции). Это
предсказуемо. Например, при использовании гепарина, бывает нужно в некоторых случаях, когда требуется
который находился при комнатной температуре в исследовать пробу "специальной" крови (подлинной
открытом флаконе или ампуле ( значение РО 2 в нем около смешанной венозной крови, легочной артериальной крови,
150 мм рт.ст. ), при том же разведении, что описано выше, крови из коронарного синуса и др.).
значения РО2 будут завышены, т.е. цифра 96 мм рт.ст. Обычно катетер устанавливают вместе с медленно
будет соответствовать в действительности только 90 мм вводимым раствором, содержащим гепарин для
рт.ст.. По этой же причине будут не достоверны значения предотвращения образования сгустков. Трехпозиционный
рН. кран размещается на проксимальном конце катетера для
Разведение также влияет на значение измеряемого отбора крови (Фиг. 12).
гемоглобина, которое снижается пропорционально Фигура 12 Система мониторирования артериального давления
степени разведения. А значения гематокрита и
концентрации ионов еще больше подвластны такому
влиянию. Кровь является гетерогенной средой (Фиг. 4),
Физ.раствор IV c гепарином
которая в норме содержит 45% клеток и 55% плазмы. При
выполнении двух последних упомянутых тестов, Инфузионный мешок
разведение учитывается исключительно для плазмы. Это
значит, что 10%-ное разведение цельной крови Штатив
соответствует 20% ( !! ) разведению для гематокрита и
электролитов.
Установка капельного введения Кран "А"
10 мл цельной крови = 4.5 мл клеток +
5.5 мл плазмы
95 мл цельной крови + 0.5 мл гепарина
= 1 / 19 разведе ние (цельная кровь)
= 1 / 10.4 разведение (плазма)
Фигура 4 Разведение цельной крови и
Кран "С"
разведение плазмы этой
крови литиевой солью К пациенту
гепарина. При добавлении
Регулятор давления Кран "В"
0.5 мл гепарина к 9.5 мл
цельной крови нормальные
К модулю давления
значения
натрия = 140 ммоль/л уменьшатся до 127 ммоль/л
хлора = 100 ммоль/л уменьшатся до 91 ммоль/л

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

рода ошибки (сбалансированный гепарин).

Если внутренний диаметр капилляра не настолько мал Резюме:


и/или используется лиофилизированный гепарин, этот вид
перемешивания не используется, только осторожно  Использование жидкого гепарина подразумевает
вращайте капилляр между пальцами ваших рук, выполнение необходимых мер предосторожности для
предварительно загерметизировав его. Соблюдайте те же избежания насколько можно разведения образца, чей
меры предосторожности, что и при взятии крови в шприц, конечный объем не всегда можно предвидеть. Если
для избежания появления ошибок в период от момента используется жидкий гепарин, старайтесь брать кровь в
взятия крови до проведения измерения. стеклянный шприц, чтобы избежать излишков
Резюме: антикоагулянта.
Проведите  Концентрация используемого гепарина должна быть
хорошую достаточно низкой, для того чтобы в конечном объеме
локальную она была от 50 до 100 Е/мл (максимум).
вазодилатацию и  Гепариновая соль должна использоваться с учетом
пункцию с определения интересующих Вас электролитов.
помощью  Если в пробе будет определяться Са++, используйте
адекватных специальный "забуференный" гепарин для того, чтобы
инструментов. Не избежать образования комплекса гепарина с ионами
берите кальция, приводящего к ложным результатам.
капиллярную  Старайтесь использовать сухой гепарин (порошок,
кровь у лучше кристаллический, еще лучше
гипотензивных лиофилизированный). В фирменных наборах в
Фигура 11 Чего следует избегать ... пациентов и капиллярах часто используется кристаллический
пациентов с гепарин, лиофилизированный - в шприцах.
коллапсом.  Всегда тщательно перемешивайте кровь после взятия,
 Строжайше соблюдайте меры предосторожности для вращая шприц между ладонями и переворачивая его
предотвращения газообмена между пробой и вверх и вниз, обеспечивая, таким образом, хорошее
окружающим воздухом. смешивание крови с гепарином. Повторяйте эту
 Не забудьте перемешать пробу соответствующим процедуру непосредственно перед вводом пробы в
образом для растворения гепарина в ней. Если для этого анализатор, особенно если одновременно измеряются
используется металлический стержень, не забудьте его ионы, гемоглобин и/или гематокрит.
удалить перед введением пробы в анализатор.
Следует заметить, что некоторые фирмы,
изготавливающие системы для взятия проб на анализ
газов крови, стараются снизить или исключить подобного

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

непрерывного вытягивания поршня шприца при этой


процедуре. Использование адекватного инструмента
Газообмен с окружающим воздухом то просто сделать.
Один конец капилляра должен быть приставлен к ране
Здесь мы рассмотрим случай прямого газообмена, при
таким образом, чтобы кровь, выходя из ткани, сразу
контакте пробы с окружающим воздухом в процессе взятия
попадала в капилляр. На фиг. 11 показан типичный
пробы или в процессе измерения, вместе с непрямым
пример, чего не следует допускать при такой процедуре,
газообменом, вызванным возможным проникновением
когда существуют все условия для обмена газов между
газа через пластик шприца и/или растворением газов в
окружающим воздухом и пробой. В таком случае
пластике.
измеренное РСО2 будет ниже реального, а значения РО 2
ПРЯМОЙ ГАЗООБМЕН: Он очень влияет на значения
можно только предполагать.
РСО2 и РО2, особенно когда кровь берется в капилляр (см.
ниже). Нормальные значения РСО2 окружающего воздуха
около 0 мм рт.ст. и РО 2 - около 150 мм рт.ст.. При прямом
контакте окружающего воздуха с пробой будет
происходить газообмен между этими средами с
увеличением значения РСО2 пробы, значения которого
всегда выше, чем 0 мм рт.ст. (нормальное значение - 40
мм рт.ст.), и изменением значений РО 2 в ту или иную
сторону, в зависимости от его первоначального значения,
которое можно только предполагать (значения РО 2 обычно
ниже 150 мм рт.ст., нормальное значение - 90 мм рт.ст.).
Газообмен с окружающим воздухом может происходить в
месте взятия крови (обычно при взятии крови капилляром),
внутри шприца (случайное попадание воздуха при взятии
пробы или при вводе пробы в анализатор) и/или внутри
прибора (контакт с передней частью пробы). Все фирмы- Фигура 10 Риск газообмена с окружающим воздухом при взятии
производители нашли подходящие способы для капиллярной крови из мочки уха. Градиент РСО 2 направлен
ликвидации последнего вида газообмена и поэтому мы всегда из пробы в окружающий воздух. Градиент РО 2
можем не беспокоиться о нем. Специфические проблемы, предсказать невозможно. Он зависит от исходного значения
РО2 в пробе.
связанные со взятием крови в капилляр, будут изложены
ниже. Кровь должна течь свободно из места пункции и
1. Наличие воздуха внутри шприца после взятия крови самопроизвольно заполнять капилляр. Если диаметр
(Фиг. 5) капилляра мал, для растворения гепарина в пробе может
В шприце, после заполнения его кровью, не должно быть использоваться металлический стержень, который
воздуха. Воздух может попасть в шприц или из-за ошибки, свободно будет передвигаться от одного конца капилляра
допущенной при взятии крови, или при необходимости к другому с помощью внешнего магнита, при этом концы

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

капилляра должны быть закрыты специальной пастой или не всегда можно предвидеть (Фиг. 10). Газообмен между
двумя маленькими пробочками. пробой и воздухом следует свести к минимуму, что не так-
для пункции сводит к минимуму риск таких ошибок. При
обнаружении пузырьков воздуха в шприце, они должны
быть незамедлительно и тщательно удалены из него
перед отправкой в лабораторию. Шприц следует
загерметизировать подходящим способом (колпачком). Не
используйте шприцы с большим входным диаметром.

Фигура 9 Место для взятия артериальной капиллярной крови из пятки


( недоношенные ). Латероинтеральная точка подошвы 25.
Прокол, глубиной не более 2.5 / 3 мм, следует делать в
центре вазодилатационной области. Первую каплю
следует вытереть, кровь должна свободна течь в Фигура 5 Быстро и тщательно удалите пузырьки воздуха из шприца,
подготовленный гепаринизированный капилляр. Во время образовавшиеся в процессе взятия крови.
этой процедуры следует строго и неукоснительно 2. Наличие воздуха вследствие активной аспирации
выполнять все меры предосторожности для избежания пробы анализатором
газообмена пробы с окружающим воздухом, из-за того, что В зависимости от газового анализатора, проба забирается
капля крови находится с ним в тесном контакте (РСО 2 из шприца самим анализатором или оператором, который
можно пренебречь / РО2 около 150 мм рт.ст.). вводит пробу, надавливая на поршень шприца. При
Естественная тенденция для СО2 - выход из капли в использовании капилляра, заполнение измерительного
окружающий воздух. Для кислорода невозможно канала пробой всегда осуществляется самим
предвидеть какие-либо варианты, которые зависят от анализатором.
направления градиента РО2 между пробой и воздухом, так Активная аспирации крови из шприца самим анализатором
же как и от первоначального значения РО2 пробы, которое автоматически приводит к возникновению пузырька

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

воздуха (атмосферный воздух заполняет место пробы), объема пробы, то наблюдается значительные изменения
который контактирует с пробой, за исключением тех РО2 и в меньшей степени - РСО2.
случаев, когда квалифицированный оператор
одновременно нажимает на поршень шприца.

3. Последствия прямого газообмена с окружающим


воздухом

Некоторые авторы13,14 , исследовавшие этот вопрос,


неоднозначны в своих оценках, из-за большого
разнообразия одновременно рассматриваемых вариантов,
но мы все же, суммируя данные, предлагаем вашему
вниманию следующее резюме:

 Значения РО2 более изменчивы после контакта с


окружающим воздухом, чем РСО2.

 Если пузырек воздуха составляет не более 10% общего Фигура 8 В гиперперфузированной ткани, чей локальный метаболизм
в действительности очень низкий, рН / РСО 2 / РО2 в венозном русле
объема пробы, то не наблюдаются значительные
сопоставимы с рН / РСО2 / РО2 в артериальном.
изменения значений в течение 20 минут после взятия
пробы, при условии, что пробу не перемешивали в этот Маленький прокол в этом месте позволит получить почти
период (период транспортировки). Если перемешивание артериальную кровь. Для взрослых мы предлагаем брать
все же проводилось, значительно изменялись только из мочки уха (а не из кончика пальца, который более
значения РО2. чувствителен). Для недоношенных и новорожденных
наилучшим местом является пятка (Фиг. 9). Место, из
 При 5-ти кратном последовательном повторении которого предполагается брать пробу должно быть
измерений РСО2/РО2 одной и той же пробы на
осторожно прогрето ( приблизительно до 42С ) с
анализаторе с автоматической аспирацией, когда в
помощью водяной бани, теплого компресса,
шприце после каждого ввода пробы оставался
нагревательной лампы или отвлекающей мази (только не
небольшой пузырек воздуха, был отмечен допустимый
для детей !).
разброс значений, если пробы систематически не
перемешивалась перед измерением и пузырек воздуха
сразу же тщательно удалялся в промежутке между двумя
измерениями.

 Если пузырек воздуха составляет более 10% общего

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

Взятие пробы в капилляр Суммируя все выше сказанное, можно заключить, что
наличие пузырька воздуха в пробе потенциально создает
Когда обстоятельства не позволяют взять артериальную
риск получения некорректного результата, который
кровь (недоношенный - "тяжелый" пациент - отсутствие
следует исключать как можно быстрее.
квалифицированного медицинского персонала - и др.) или
НЕПРЯМОЙ ГАЗООБМЕН: Под непрямым газообменом
если не представляется возможным повторить
мы подразумеваем газообмен с окружающим воздухом
артериальную пункцию по какой-либо причине, в качестве
(или растворенными газами в ледяной воде) через стенку
альтернативного варианта может быть выбрана
шприца, или газообмен с растворенным газом в пластике.
артериализированная капиллярная кровь. В некоторых
Экспериментирование очень затруднено в тех случаях,
исследованиях (многие из которых были проведены во
когда одновременно рассматриваются несколько
Франции в начале 60-х годов ) была продемонстрирована
параметров (время, прошедшее от момента взятия крови
обоснованность этого способа, но так же и его
до проведения измерения - хранение крови в этот период
ограничения. Короче говоря, действительно
при низкой температуре - метаболические процессы в
артериализированная капиллярная кровь дает правдивую
образце - первоначальные значения РСО2/РО2 - тип
картину КЩС 22, 23, 24, 25, 26. Для РО2, как "критического"
пластика, и др.). Наиболее часто изменяющимся
параметра, результаты должны рассматриваться с
параметром является РО2, определяемый как
большой осторожностью при значениях 100 мм рт.ст. и
"критический". Полученные результаты не претендуют на
выше.
безоговорочность. EWERS с соавторами15 обнаружили, что
Обоснованность исследования капиллярной крови зависит
нет значительных различий между результатами
в основном от двух факторов:
рН/РСО2/РО2, полученными сразу после взятия крови и
 хорошо подготовленная локальная вазодилатация
через 30 минут, 1 час, 2 часа, 4 часа (хранение пробы при
(расширение кровеносных сосудов), которая требует
+4С между измерениями) с использованием пластиковых
разумного подбора места взятия пробы и инструментов,
шприцов (полипропилен) или стеклянных. Но они считают,
используемых для вазодилатации и взятия крови
что результат будет противоположным при использовании
 устранение газообмена с окружающим воздухом,
полистериновых шприцов, так как этот пластик проницаем
решение этой проблемы более сложное, чем в случае
для газов. В другой работе также сообщаются схожие
взятия артериальной крови.
результаты. Некоторые авторы отмечают постоянную
Артеризация периферического капиллярного русла
тенденцию (от 30 до 60 минут) к равновесию РО 2 пробы с
основана на очень простом принципе: если можно создать,
РО2 ледяной воды, используемой для хранения пробы в
с использованием подходящей физической или
холоде, без значительных изменений РСО 2 и рН. В своей
химической среды, значительную локальную гиперемию,
статье MAHОNEY16 делает следующее заключение, что
локальный капиллярный поток может увеличиться с 20 до
все пробы в стеклянных шприцах можно хранить на льду
30 в тканях, где метаболизм обычно низок (Фиг. 8)
без каких-либо изменений измеряемых параметров, и что
для проб, которые используются для измерения газов
крови, наилучшим инструментом являются стеклянные
шприцы. Если измерение будет проведено в течение 30

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

мин после взятия крови, пробу можно не охлаждать и автоматические мешалки. Проба должна
использовать пластиковые шприцы17, 18. подготавливаться точно так же, как для проведения
гематологического исследования. Так же следует помнить,
что в большинстве случаев первая фракция образца
крови, вводимого в прибор, поступает из кончика шприца
(мертвое пространство), где трудно пробу перемешать.
Поэтому первые 1 - 2 капли крови следует удалить из
шприца перед введением ее в анализатор (особенно, если
используется ручной "режим введения").
Перемешивание должно быть эффективным, но не
интенсивным. Следует избегать гемолиза, который
Фигура 6 Последствия проницаемости стенки шприца, находящегося приводит к недостоверным результатам рН и К +,
в условиях окружающего воздуха измеряемого в той же пробе. Следует помнить, что
а) Нормальные условия нормальные значения концентрации К+ в плазме 4.6
б) Проба РО2  Атмосферный воздух РО2
ммоль/л, в эритроците - 90 ммоль/л. Слабый гемолиз (1%)
увеличивает значения К+ на 0.7 ммоль/л 21. Это хорошо
Резюме:
объясняет требование осторожного введения пробы в
 Избегайте случайного появления пузырьков воздуха в анализатор.
шприце. Удаляйте их незамедлительно и тщательно
после взятия крови. Резюме:
 Используйте инструменты, в которые кровь попадает
спонтанно, без дополнительного вытягивания поршня.  Перемешивайте кровь очень тщательно перед
 Удаляйте тщательно и незамедлительно какие-либо введением в анализатор, особенно если одновременно с
пузырьки воздуха из пробы крови перед отправкой ее в рН/РСО2/РО2 будет измеряться гемоглобин/гематокрит.
лабораторию  Удалите первые капли крови из шприца перед
 Если измерение нельзя провести сразу же, пробу введением ее в анализатор и осуществляйте сам ввод
следует хранить в холоде и использовать в таких пробы медленно и осторожно, если пользуетесь ручным
случаях стеклянные шприцы. режимом ввода.

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

Гетерогенность образца Кровь - живая среда


Этот вопрос обсуждался при рассмотрении темы об В крови, взятой на исследование, содержатся живые
антикоагулянтах (эффект разведения). Клетки, клетки, в которых продолжаются дыхательные процессы,
находящиеся в крови, имеют тенденцию к оседанию, этот т.е. они потребляют кислород и выделяют СО2. Грубо
процесс ускоряется при некоторых патологических говоря, в нормальной артериальной крови, хранящейся
состояниях. при 37С in-vitro, каждые десять минут РСО2
В принципе, плохое перемешивание крови не отражается увеличивается на 1 мм рт.ст., рН уменьшается на 0.01 и
на результатах измерения газов крови и рН. Парциальное содержание кислорода уменьшается на 0.1 мл/100 мл. Это
давление уравновешено между клетками и плазмой; рН, схематические данные, которые приводятся только для
измеряемое любым анализатором газов крови является информации, поэтому не могут быть использованы при
только рН плазмы. Технология этого измерения не каких-либо расчетах.
позволяет проводить измерение внутриклеточного рН. Это относится исключительно к лейкоцитам и
Но следует иметь в виду, что при введении плохо ретикулоцитам крови, так как у зрелых эритроцитов
перемешанной крови можно или из-за неудачного наблюдается незначительная метаболическая активность
введения образца, или по чисто технической причине, по сравнению с лейкоцитами. Метаболические процессы в
связанной с конструктивными особенностями анализатора, клетках при комнатной температуре замедляются
получить некорректный результат, вызванный изменением незначительно, поэтому пробу следует охладить до +4С,
потенциала на рН электроде. Существует так же большая если невозможно провести измерение в течение 30 минут
вероятность загрязнения или засорения измерительной после взятия крови. Загерметизированный шприц следует
камеры. Поэтому даже при проведении измерения просто положить в ледяную воду (а не на кусочки льда, которые
газов крови, образец следует хорошо гомогенизировать не обладают достаточной теплопроводностью).
( перемешать ) перед введением в анализатор. Это
следует делать особенно тщательно, если одновременно
производится измерение гемоглобин / гематокрита.
Невозможно получить точный и достоверный результат
измерения концентрации гемоглобина или значение
гематокрита, предварительно хорошо не перемешав пробу
перед ее введением в анализатор. Эта процедура и,
связанные с ней меры предосторожности, часто
недооцениваются. Для того, чтобы избавиться от риска
возникновения данной ошибки, следует осторожно
вращать шприц между ладонями и переворачивать его
время от времени в течение, по крайней мере, 1 минуты. В
лаборатории, где проводится большое количество Фигура 7 Влияние метаболических процессов на измерение РСО 2/ РО2
измерений, следует использовать соответствующие

35 20
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИЗМЕРЕНИЙ ГАЗОВ КРОВИ

Однако, если по какой-либо причине количество воду с талым снегом или льдом и храните ее там до
лейкоцитов в пробе возрастает (гиперлейкоцитоз, проведения измерения. Максимальное время хранения
возможно полицитемия), метаболические процессы образца в этих условиях - 2 часа, и даже в этом случае,
значительно ускоряются и их влияние усиливается. В значения РО2 будут вызывать сомнение.
некоторых работах7, 13, 19, 20 об этом подробно говорится и  Будьте очень осторожны при выдаче клиницистам
выводы их авторов изложены выше. результатов газов крови, измеренных в период от 30
минут до 2 часов при хранении пробы не в ледяной воде,
Все автоматизированные анализаторы газов крови теперь или измеренных после хранения более 2-х часов в
снабжаются эффективными устройствами для прогрева ледяной воде. Сделайте соответствующую запись на
пробы до 37С перед тем как она поступает в выдаваемом бланке результатов.
измерительный канал, не смотря на ее первоначальную  Если измеряемые параметры пробы имеют важное
температуру ( от + 4С ). судебно-медицинское значение, измерение проводите
незамедлительно.
Так в большинстве случаев, РО2 является наиболее  В случае гиперлейкоцитоза, очень критически
чувствительным параметром. Степень изменения зависит проводите оценку результатов (особенно РО2).
от первоначального его значения. В своей работе
BEAUDEUX c соавторами20 показали, что изменения рН и
РСО2 незначительны в течение первого часа после взятия
крови, если проба в это время хранилась при + 4С. РО2 же
изменяется значительно, приводя к переоценке
первоначально низких значений и наоборот.
Не смотря на то, что в этой работе нечетко
продемонстрирован этот факт, логично все же сделать
предположение, что этот феномен будет снижаться при
значениях истинного РО2 близких к 150 мм рт.ст. и
увеличиваться при их отличии от этого значения. Это
вызвано непрямым газообменом с окружающим воздухом
через стенку шприца.

Резюме:

 Старайтесь свести к минимуму время между моментом


взятия пробы и проведением измерения. Не охлаждайте
пробу, если измерение можно провести менее чем за 30
минут после взятия крови.
 Если это время будет более 30 минут, погрузите пробу в

35 20

Оценить