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circuito do aparelho. Os equipamentos de volume padro- lumes pode auxiliar na diferenciação e caracterização dos
nizados são os selados em água do tipo Stead-Wells, pela principais distúrbios ventilatórios. A Figura 1 ilustra as
sua simplicidade, exatidão e precisão. Entretanto, são relações entre os diferentes volumes e capacidades pul-
aparelhos de difícil transporte e, portanto, úteis somente monares. As definições e as subdivisões desses volumes
em laboratórios de função pulmonar. Já os sensores de estão sumarizadas no Quadro 3.
fluxo, também chamados de pneumotacômetros, têm
como vantagem sua praticidade, são portáteis e muito
utilizados em consultórios médicos e trabalhos de campo.
O pneumotacômetro padrão é o de Fleish, mas como
metade dos equipamentos que utilizam este princípio é
imprecisa, é necessária a avaliação de sua precisão antes
do aparelho ser adquirido.
Os espirômetros mecânicos são de fácil manutenção e
os novos equipamentos computadorizados, apesar de
onerosos, são de mais fácil utilização, permitem registros
gráficos mais sofisticados e comparam automaticamente Figura 1 – Volumes e capacidades pulmonares
os valores dos parâmetros obtidos com os previstos, em
função de variáveis como sexo, altura, idade e raça.
As manobras da espirometria devem ser orientadas por
técnico capacitado, pois a correta realização das curvas é QUADRO 3
fundamental na sua avaliação. As crianças maiores de 6 Volumes e capacidades pulmonares
anos de idade costumam ter capacidade de compreensão
suficiente para o exame, desde que sejam estimuladas e VOLUME CORRENTE (VC) – é o volume de gases inspirado e
orientadas pelo examinador. No Quadro 2 estão especifi- expirado em cada respiração normal.
cados os principais requisitos dos espirômetros para se- VOLUME DE RESERVA INSPIRATÓRIO (VRI) – é o volume má-
rem utilizados em crianças e adolescentes. ximo de gás que pode ser inalado a partir do final de uma
respiração normal.
manobra seja realizada da melhor forma possível, para Nos pacientes com doenças restritivas o seu valor pode
que seja aceitável para interpretação. estar normal ou reduzido, apesar da CVF estar geralmen-
Através da espirometria é possível a determinação da te reduzida. Uma importante aplicação do VEF1 em testes
capacidade vital (CV), capacidade inspiratória (CI), volume funcionais é considerar a sua relação percentual com a
de reserva inspiratório (VRI), volume de reserva expirató- CVF (VEF 1/CVF). Este parâmetro é denominado índice de
rio (VRE), capacidade vital forçada (CVF) e os volumes e Tiffeneau e é considerado por vários autores como um
fluxos dela originados. As técnicas recomendadas para teste de alta sensibilidade para detecção de obstrução e
obtenção dos vários parâmetros espirométricos em crian- classificação da gravidade do fenômeno obstrutivo. A va-
ças foram normatizadas pela ATS e pelo GAP Conference lidade dos parâmetros VEF1 e VEF1/CVF depende essen-
Committee, tal como especificados a seguir: cialmente do esforço e da cooperação do paciente.
Capacidade vital (CV) – é obtida solicitando-se à crian- Fluxo expiratório forçado entre os 25-75% da
ça para respirar normalmente por alguns segundos; a se- CVF (FEF25-75%) – é a média dos fluxos correspondentes
guir, pede-se que ela faça uma inspiração profunda e em aos volumes situados entre 25% e 75% da CVF e repre-
seguida sopre todo o ar vagarosamente no interior do senta fluxos na porção média da CVF. Este parâmetro é
espirômetro. Dessa manobra é obtido um espirograma independente do esforço, ou seja, não sofre melhora sig-
do qual são determinados a CV, CI, VRI e VRE. nificante com treinamento ou esforço adicional do indiví-
Capacidade vital forçada (CVF) – é o volume máxi- duo testado. O FEF25-75% é um parâmetro extremamente
mo de ar exalado com máximo esforço, após uma inspi- útil para avaliar a permeabilidade das vias aéreas periféri-
ração máxima. Solicita-se à criança para inspirar profun- cas, porque representa fluxos em baixos volumes, nos
damente até o máximo possível, a seguir prender o ar quais a resistência das pequenas vias aéreas influi consi-
por um a dois segundos e depois exalar com o máximo deravelmente. É considerado por alguns autores como o
esforço. A maioria das crianças é capaz de executar esta parâmetro mais sensível para avaliação de obstrução, al-
prova após 5 minutos de treinamento. É importante sa- terando-se precocemente na evolução de patologias pul-
lientar que a CVF começa ao nível da CPT e termina no monares obstrutivas, e pode ser o único parâmetro alte-
VR , e geralmente é obtida num intervalo menor que três rado em pacientes assintomáticos. Por outro lado, outros
segundos em crianças normais. Os pacientes com doen- autores consideram que, em doenças obstrutivas, ele não
ça obstrutiva podem demorar até 6 segundos para atingir acrescenta mais informações do que a avaliação do VEF1
o VR. Através desta manobra obtém-se uma representa- e da relação VEF1/CVF, sendo redundante a sua determi-
ção gráfica do volume máximo expiratório em função do nação. Em adição, tem-se questionado sua utilidade diag-
tempo. A partir deste traçado espirométrico podem ser nóstica em estudos epidemiológicos para rastreamento
obtidos e calculados os seguintes parâmetros, represen- de patologias de pequenas vias aéreas, em virtude da gran-
tados na Figura 2. de amplitude de variação observada em indivíduos nor-
mais.
Pico de fluxo expiratório forçado máximo (FEF-
max) – é o valor máximo de fluxo detectado no espirogra-
ma forçado. O FEFmax ocorre precocemente na expira-
ção e é dependente da resistência das grandes vias aéreas
e do esforço do paciente(8).
Ventilação Voluntária Máxima (MVV) – é o volume
total expirado num intervalo fixo de tempo (geralmente
12 segundos) através de movimentos respiratórios rápi-
dos e forçados. É esforço-dependente e apresenta-se re-
duzida em: doenças obstrutivas, fraqueza muscular, falta
de cooperação, etc. Pode estar normal em doenças res-
Figura 2 – Curva VT e VF tritivas, onde o Volume Corrente reduzido é compensado
pelo aumento da Freqüência Respiratória. Tem pouca uti-
lidade em Pediatria, principalmente pela dependência de
Volume expiratório forçado no primeiro segun- compreensão e de colaboração do paciente.
do (VEF1) – é o volume de ar expirado no primeiro se- As medidas obtidas devem ser corrigidas para BTPS (tem-
gundo da manobra da CVF. Os indivíduos saudáveis são peratura corpórea e pressão atmosférica saturada com
geralmente capazes de eliminar mais que três quartos da vapor de água). Com os dados obtidos no exame, pode-
sua CVF no primeiro segundo. Na maioria dos pacientes se avaliar o tipo de distúrbio ventilatório e o seu grau em
com doença pulmonar obstrutiva o VEF1 está reduzido. relação aos padrões de referência.
S 210 J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002
Provas de função pulmonar em crianças e adolescentes
Na Tabela 2 estão esquematizados a caracterização dos obstrução e nos casos em que processos obstrutivos ou
distúrbios ventilatórios, baseando-se em critérios espiro- mistos não podem ser afastados com a espirometria sim-
métricos. ples.
Habitualmente utilizam-se B2-adrenérgicos na forma de
TABELA 2
Caracterização dos distúrbios ventilatórios
spray, salbutamol ou fenoterol, na dose de 400ug. Após
obstrutivos e restritivos através da espirometria a administração da droga, devem-se esperar pelo menos
15 minutos para repetição da prova. A resposta ao BD é
Parâmetros Tipo de distúrbio ventilatório usualmente avaliada por variações do VEF1 e da CVF.
Existem três formas de expressar a resposta ao BD:
Obstrutivo Restritivo
A) Percentagem de aumento em relação ao valor ini-
cial: considerada significativa quando maior ou igual a
CVF normal ou reduzida reduzida
VEF1 reduzido normal ou reduzido
12%.
VEF1/CVF reduzida normal ou aumentada (VEF1 pós – VEF1 pré) x 100
FEF25-75% reduzido normal, reduzido ou aumentado % de resposta =
% de resposta: VEF1 pré
Segundo normas da ATS e esquematizado por Pereira et al. É o maior fluxo obtido em uma expiração forçada, a
*(*) Se houver discordância entre os graus, o distúrbio deve ser classificado pelo grau mais
acentuado.
partir de uma inspiração completa (ao nível da CPT). As-
(**) Os limites da normalidade são variáveis e devem ser estabelecidos individualmente. sim como outras medidas de fluxo, tem a sua acurácia
vinculada à cooperação do paciente pois é esforço e volu-
Segundo as normas da American Thoracic Society, a me-dependente. Seus valores apresentam boa correlação
associação dos parâmetros VEF1 e VEF1/CVF é o melhor com o VEF1; entretanto, como mede a função de grandes
critério para a classificação dos distúrbios ventilatórios vias aéreas, pode subdiagnosticar o paciente com asma
obstrutivos. Admite-se ainda que, quando houver discor- leve e anormalidades de pequenas vias aéreas. Em tal
dância entre os graus com base no VEF1 e na relação VEF1/ situação, pode-se encontrar VEF1 anormal com PFE nor-
CVF , o distúrbio deverá ser classificado pelo grau mais mal. Isso se explica porque uma parte do VEF1, ao contrá-
acentuado. Considera-se ainda que, quando o VEF1 e a rio do PFE, ocorre em baixos volumes e é mais influencia-
relação VEF1/CVF são normais, com valores concomitan- da pela obstrução de pequenas vias aéreas.
tes do FEF25-75% abaixo de 70%, o distúrbio deverá ser clas- O uso do PFE é recomendado para monitorar os sinto-
sificado como leve. mas no seguimento do curso da asma e na resposta do
paciente ao tratamento, para detectar pioras assintomá-
E. T estes espirométricos com broncodilatador (BD) ticas da função pulmonar e fornecer ao paciente uma
O broncodilatador (BD) deve ser administrado a todos medida objetiva com a finalidade de auxiliá-lo na percep-
os pacientes que realizam espirometria pela primeira vez, ção da gravidade da sua doença. É também indicado para
nos casos de doença obstrutiva, nos pacientes com espi- o diagnóstico de asma por exercício e hiper-responsivida-
rometria normal mas com quadro clínico sugestivo de de brônquica.
S 212 J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002
Provas de função pulmonar em crianças e adolescentes
Deve-se ressaltar que, entretanto, o PFE não é suficien- O “National Asthma Education Program” sugere uma
te para realizar o diagnóstico ou para uma avaliação com- classificação em zonas, segundo o melhor valor do PFE do
pleta do distúrbio ventilatório. O Consenso Internacional paciente (ou em relação ao previsto):
de Diagnóstico e Manejo da Asma (GINA – 1998) reco- ZONA VERDE: 80 a 100% do melhor valor do paciente.
menda a medida do PFE para a monitorização de pacien- Os valores são considerados normais.
tes, a partir dos 5 anos de idade, portadores de asma ZONA AMARELA: 50 a 80% do melhor valor do pacien-
moderada e grave ou na asma de difícil controle, pelo te. Pode representar o início de um episódio agudo ou
menos duas vezes ao dia, até o controle das crises, quan- medicação insuficiente. Considerar introdução ou altera-
do então, poderá ser efetuada sempre no mesmo horário ção da medicação.
uma vez ao dia. ZONA VERMELHA: menos de 50% do melhor valor do
Os valores do PFE podem ser obtidos através da espiro- paciente. Corresponde a uma agudização do quadro clí-
metria, executando-se uma manobra de CVF ou pelo seu nico. A medicação de alívio deve ser iniciada imediata-
registro em instrumentos medidores de fluxo que são apa- mente e o médico deve ser avisado.
relhos muito simples, econômicos e portáteis. Os valores
do PFE são expressos em litros por minuto e o aparelho 3. OXIMETRIA TRANSCUTÂNEA (SPO2)
medidor de pico de fluxo expiratório é um cilindro leve É um exame simples, não invasivo, realizado com ins-
(72g) com um cursor com escala graduada (de 60 a 800L/ trumento leve e portátil, apresenta razoável correlação
min). com a tensão parcial de O2 arterial e com a saturação
Durante o uso do aparelho, o paciente deve ficar em arterial de O2 na avaliação da ventilação alveolar (diferen-
pé ou sentado, ereto, sem dobrar a região cervical e se- ça menor que 2% quando saturação arterial de O2 é maior
gurar o aparelho horizontalmente para manter as saídas que 85%). Tem utilidade no diagnóstico e seguimento de
desobstruídas. A seguir, inspirar profundamente, colocar doenças pulmonares crônicas, na avaliação da necessida-
o aparelho na boca, entre os dentes e fechar os lábios em de de O2 suplementar, no estudo do sono, na avaliação da
torno do bocal. Expirar forte e rapidamente. Anotar a resposta terapêutica em doenças intersticiais ou de vias
medida e repetir o procedimento por três vezes. aéreas, na monitorização durante procedimentos como a
A freqüência dos registros será indicada pelo médico, broncoscopia ou durante o uso de aparelhos de ventila-
mas no início do acompanhamento do paciente é conve- ção, no transporte de pacientes e no diagnóstico da hipo-
niente que se obtenham pelo menos duas medidas por xemia durante o exercício físico. Mede a percentagem de
dia, no período matutino e no noturno. saturação da hemoglobina disponível e, portanto, altera-
Os valores previstos para o PFE apresentam uma varia- se quando a carboxi-hemoglobina está acima de 3% ou a
bilidade considerável e, por tal motivo, deve ser utilizado meta-hemoglobina está acima de 5%. Pode não se corre-
o maior valor do PFE obtido pelo indivíduo como o valor- lacionar bem com a PaO2 em pacientes portadores de ane-
padrão, para, no seguimento, correlacionar situações de mia. No Quadro 7 estão resumidas as principais indica-
melhora pós-terapêutica ou de agravamento durante as ções de oximetria em crianças e adolescentes.
crises. Valores acima de 95% são considerados normais. Abai-
A fim de estabelecer o melhor valor, idealmente são xo de 92% há necessidade de uma avaliação mais acura-
necessárias duas semanas de registros diários, duas vezes da da função pulmonar, com estudo do sono e gasome-
ao dia, de medidas do PFE. Esse melhor valor deve ser tria arterial. O estudo do sono consiste na monitorização
determinado em uma fase assintomática, de completo da SpO2 durante o período noturno de sono (8 a 12 ho-
controle dos sintomas ou de melhor controle possível, às ras), no sentido de se detectar a presença de dessatura-
vezes até com a necessidade da administração prévia de ção significativa (SpO2 < 90% por um período > 10% do
corticoterapia. Os valores registrados nos três primeiros total ou saturações instantâneas < 10% do valor basal),
dias não devem ser considerados por representarem um justificando a suplementação noturna de O2. Níveis de SpO2
período de aprendizado. inferiores a 88% sempre indicam a necessidade de suple-
mentação de O2.
Variabilidade do PFE Em pacientes portadores de doença intersticial ou de
A variabilidade do PFE é quantificada como a amplitude vias aéreas, com suspeita de dessaturação durante esforços
percentual média dos valores obtidos e relacionada ao físicos, está indicada a oximetria transcutânea durante
grau de obstrução brônquica. Índices superiores a 20% exercício físico de 5 minutos, com bicicleta ergométrica ou
são considerados significativos. esteira, com monitorização contínua da FC e da SpO2 du-
rante todo o teste. Este será considerado positivo e inter-
Variabilidade (%) = ( Valor máximo – Valor mínimo
Média
) 100 rompido quando a SpO2 se reduzir mais que 5% em relação
ao valor basal ou a FC superar o nível de 180 bat/min.
J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002 S 213
Rodrigues JC, Cardieri JMA, Bussamra MHCF, Nakaie CMA, Almeida MB, Silva Fº LVF, Adde FV
Preparo do paciente
% Queda de VEF1
O paciente recebe, no ato da marcação do exame,
orientação quanto aos medicamentos que deverão ser
suspensos:
• broncodilatadores inalados
curta duração (salbutamol, fenoterol, terbutalina) 4-8 horas
longa duração (formoterol e salmeterol) 24-36 horas
• anticolinérgicos (brometo de ipratrópio) 12 horas
• cromoglicato e nedocromil 8 horas
• broncodilatadores orais
• β2 estimulantes 12-18 horas
• teofilina de curta duração 12-18 horas
• teofilina de longa duração 24-48 horas
• anti-histamínicos 48-96 horas Concentração de Histamina
– se não houver queda do VEF1 > que 10% → prosse- • se necessário, as inalações são repetidas a cada 20
gue-se o teste minutos sendo que o paciente só é liberado quando o
– se houver queda do VEF1 entre 10-20% em relação VEF1 pós-broncodilatador estiver acima de 80% em rela-
ao pós-diluente → repetir nebulização ção ao basal (pós-diluente).
– se houver queda do VEF1 acima de 20% em relação
ao pós-diluente → suspender o teste Cálculo e interpretação dos resultados
• realização de nebulizações com histamina em con- Os resultados dos testes de broncoprovocação são ana-
centrações crescentes (0,03mg/ml; 0,06mg/ml; lisados, preferencialmente, através de curvas de dose-res-
0,125mg/ml; 0,25mg/ml; 0,5mg/ml; 1mg/ml; 2mg/ml; posta.
4mg/ml; 8mg/ml e 16mg/ml). Utiliza-se a dose de 16mg/ Essas curvas são fornecidas pelo próprio aparelho e
ml como limite. mostram a percentagem de alteração do VEF1 para cada
• realização de nova espirometria dois minutos após concentração da droga broncoprovocadora inalada. No
cada nova concentração nosso laboratório, são correlacionadas as crescentes con-
• interrupção do teste quando houver queda maior ou centrações de histamina (preestabelecidas) com as cor-
igual a 20% do VEF1, em relação ao pós-diluente ou até a
concentração de 16mg/ml
• se teste positivo, realizar inalação com broncodilata-
APÊNDICE 2
dor (400mcg de salbutamol em inalador dosimetrado) e Questionário pré-teste de broncoprovocação
nova espirometria 15min após
Nome:__________________________________________________
Data de nascimento:_______________
Registro hospitalar:________________
APÊNDICE 1 1. Liste todas as medicações que seu(a) filho(a) tomou nas últi-
Consentimento informado mas 48 horas para asma, rinite, cardiopatia, pressão, alergia
ou problemas gástricos, e o número de horas (ou dias) da últi-
Descrição do procedimento: ma dose.
O objetivo do teste de histamina é de determinar a irritabilidade Medicamentos: Data e hora da última dose:
dos brônquios de um paciente. Seu(a) filho(a) irá inalar uma mis- _________________________ _______________________
tura que contém diferentes concentrações de histamina. Esta mis- _________________________ _______________________
tura será produzida por um aparelho chamado nebulizador e ina- _________________________ _______________________
lado através de uma peça bucal ou máscara facial. Antes de co- _________________________ _______________________
meçar, e após cada inalação, seu(a) filho(a) será solicitado(a) a _________________________ _______________________
soprar fortemente em um espirômetro. O teste normalmente tem 2. Algum médico já te disse que seu(a) filho(a) tem asma?
duração de uma hora e sempre será acompanhado por um médi- 䡺 Sim 䡺 Não
co pediatra pneumologista.
3. Seu(a) filho(a) já foi hospitalizado por asma?
Desconforto e riscos: 䡺 Sim 䡺 Não
Este teste não causa uma crise de asma, mas a inalação de aeros-
sóis pode estar associada a tosse, sensação de aperto no peito, 4. Seu(a) filho(a) já teve alguma doença respiratória?
chiado, dor de cabeça e cansaço. Muitos pacientes não apresen- 䡺 Sim 䡺 Não
tarão nenhum dos sintomas acima descritos. Estes sintomas (caso 5. Seu(a) filho(a) teve sintomas de asma como chiado, aperto no
ocorram) são leves, duram somente poucos minutos e desapare- peito e cansaço no peito nas últimas duas semanas?
cem após a inalação com broncodilatador. Existe uma possibili- 䡺 Sim 䡺 Não
dade muito pequena de estreitamento grave das vias aéreas. Isto
pode causar cansaço intenso. Caso ocorra, será imediatamente 6. Seu(a) filho(a) é fumante? Quando fumou pela última vez?
tratado. 䡺 Sim 䡺 Não
Eu li a informação acima e compreendi o objetivo do exame e 7. Ele(a) teve alguma infecção respiratória nas últimas 3 sema-
seus riscos associados. Com este conhecimento eu concordo que nas?
meu(a) filho(a) realize este exame. 䡺 Sim 䡺 Não
8. Sua filha está grávida?
䡺 Sim 䡺 Não
Paciente ou Responsável Data
9. Ele(a) tem algum outro problema de saúde? (cardiopatia, pres-
são alta, problema renal, etc.)
Testemunha Data 䡺 Sim 䡺 Não
dados obtidos em indivíduos normais parecem não expli- de sete a 16 anos de idade, determinaram que resposta
car completamente o que ocorre com asmáticos idosos(8,9). broncodilatadora pode ser considerada significativa quando
Bellia et al.(10) demonstraram diferenças entre grupos de houver um incremento de VEF1 de 15% em relação ao
asmáticos de diferentes idades, tanto em relação aos va- inicial ou de 9% em relação ao previsto.
lores de função pulmonar basal, quanto em relação à res- Em nosso meio, Bussamra (2001), ao estudar exclusi-
posta ao BD. Estes autores comentaram que o fato de vamente crianças e adolescentes com asma após inala-
envelhecer pode determinar várias alterações funcionais, ção de placebo, adotou como ponto de corte para o VEF1
pois envolve diversos processos: desnutrição, perda de um aumento de 14,4% ou 265ml em relação ao basal e
força muscular, alteração dos componentes elásticos das 10,3% em relação ao previsto. O ponto de corte para
vias aéreas e hiperinsuflação pulmonar, além de prová- variação do VEF1%prev em maiores de 12 anos foi de
veis alterações do número e sensibilidade dos receptores 6,8%, que coincide exatamente com o descrito por Pe-
ß-adrenérgicos. Porém, Rodrigo et al.(11) não encontra- reira(21) para pacientes adultos obstruídos.
ram diferenças na resposta ao salbutamol durante a crise
asmática, estudando pacientes com a idade acima e abai- Permanecem ainda controvérsias quanto ao limite a
xo de 35 anos. partir do qual a resposta broncodilatadora é considerada
positiva, em parte, porque não há um consenso sobre
Para que a resposta ao broncodilatador seja interpreta- como expressá-la(22). Uma das maneiras mais comuns é
da como significativa é necessário que a variação dos pa- quantificar a mudança no VEF1 como percentagem da
râmetros funcionais exceda a variabilidade esperada para obstrução basal, ou seja, o incremento em relação ao VEF1
aquele indivíduo(12). A resposta ao BD assume distribuição inicial. Isto significa que quanto pior a condição basal,
unimodal, com grande sobreposição entre comportamento maior a probabilidade da medida subseqüente mostrar-se
de asmáticos e não asmáticos(13). melhor. Desta forma, grupos de pacientes mais obstruí-
Quando se faz espirometria em crianças, sabe-se que o dos tendem a apresentar maior resposta, com raras exce-
fato de apenas treiná-las quanto ao procedimento pode ções(23). Outra forma de expressão é a variação do VEF1
melhorar a sua performance no exame em até 10%(14). em relação ao previsto: (VEF1 pós-BD – VEF1 pré-BD)/VEF1
Studnicka et al.(15) estudaram os fatores determinantes da previsto(21). Este índice tem as vantagens de não depen-
reprodutibilidade de parâmetros espirométricos em crian- der do grau de obstrução inicial e corrigir a resposta para
ças. Concluíram que a variabilidade excessiva do VEF1, estatura, idade e sexo do indivíduo(24,25). Além disso, mos-
definida como diferença acima de 120ml entre provas trou ter maior reprodutibilidade quando são feitos testes
funcionais realizadas com intervalo de cinco minutos, es- seqüenciais num mesmo paciente(26). Uma terceira possi-
tava presente com maior freqüência em asmáticos (OR = bilidade, talvez a mais simples, é apenas verificar as alte-
6,25), em pacientes com hiperresponsividade brônquica rações de volume em valores absolutos, embora este índi-
(OR = 4,30) e naqueles com sintomas respiratórios (OR = ce seja dependente da estatura e sexo do paciente.
6,31) como chiado e dispnéia. Estes autores confirma- Portanto, quando existe uma proposta de se comparar
ram também a hipótese de que crianças pequenas e não resultados de diferentes estudos sobre resposta ao bron-
habituadas à realização do exame apresentam maior va- codilatador, além de se considerar o ponto de corte utili-
riabilidade dos parâmetros. zado, não se pode esquecer de qual índice foi emprega-
Dados sobre a variabilidade funcional espontânea em do(27). Waalkens et al.(3) defenderam que a melhor forma
crianças são escassos e qualquer ponto de corte escolhi- de expressar a resposta broncodilatadora em crianças é
do para separar variações “normais” de “anormais” é utilizar as variações em relação ao previsto, pois é um
arbitrário. Podem ser calculados os limites dos intervalos índice independente da idade, estatura e sexo, além de
de confiança de 95% ou, ainda, obter, empiricamente, a identificar um maior número de respondedores que os
distribuição em percentis. Verificar os percentis permite outros índices utilizados para o VEF1.
uma interpretação clínica mais útil e apropriada quando Observando-se os diversos critérios para avaliar a res-
se pretende avaliar funcionalmente crianças ou adoles- posta broncodilatadora disponíveis (Tabela 1), nota-se que
centes em fase rápida de crescimento(16). os valores adotados como ponto de corte são muito se-
Em adultos saudáveis, o limite superior do intervalo de melhantes entre si, mas devem ser consideradas as dife-
confiança de 95% para variações do VEF1 foi descrito como renças conceituais ou metodológicas entre eles. Os crité-
7,7 a 10,5% (220-315ml) em relação ao valor inicial e 9 rios apresentados referem-se, em sua maioria, à população
a 11% em relação ao previsto(12,13,17,18). Em crianças sau- adulta e foram calculados a partir de dados funcionais
dáveis, o mesmo limite superior foi descrito como 9 a obtidos de pacientes com diferentes doenças e/ou sinto-
11% de aumento do VEF1 em relação ao valor inicial(13,19,20). mas respiratórios e sugere-se sua aplicação para quais-
Waalkens et al.(3), estudando exclusivamente asmáticos quer doenças obstrutivas.
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Rodrigues JC, Cardieri JMA, Bussamra MHCF, Nakaie CMA, Almeida MB, Silva Fº LVF, Adde FV
obstrução ao fluxo aéreo e o diagnóstico requer sua con- grave, as alterações da CVF e do VEF1 não parecem ser
firmação espirométrica, mas o que se espera é uma redu- capazes de prever melhora da dispnéia ou do endurance
ção do VEF1 que não é revertida pelo broncodilatador(34). para o exercício após broncodilatador(44).
Na DPOC o tônus colinérgico é provavelmente o único A medida das variações de CVF pode não mostrar van-
componente reversível da broncoconstrição, o que expli- tagens em relação à utilização de critérios baseados no
ca porque os anticolinérgicos são relativamente mais efi- VEF1 quando são analisadas provas funcionais pediátricas.
cazes que os β-agonistas para tratamento(35,36). Este é um recurso útil quando são avaliados pacientes
Da mesma forma, as crianças e adolescentes com asma com obstrução grave, em que a resposta ao Bd pode apre-
podem ter uma resposta broncodilatadora de maior mag- sentar-se como elevação isolada de CVF(21). A grande maio-
nitude que adultos asmáticos, simplesmente devido ao ria dos pacientes pediátricos que realizam função pulmo-
tempo de evolução da doença. O tempo de duração da nar tem diagnóstico de asma e não costuma apresentar
asma está relacionado ao grau de limitação ao fluxo aé- alterações espirométricas de maior gravidade.
reo e à sua irreversibilidade(37) e a instituição precoce de
tratamento antiinflamatório é capaz de prevenir esta alte- REFERÊNCIAS
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