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Artigo Original Galvão Filho MM et al.

OV ALOR DA TOMOGRAFIA COMPUT


VALOR ADORIZADA HELICOIDAL SEM
COMPUTADORIZADA
CONTRASTE NA A V ALIAÇÃO DE P
AV ACIENTES COM DOR NO FLANCO*
PACIENTES
Mário de Melo Galvão Filho 1, Giuseppe D'Ippolito 1, Luiz Guilherme Hartmann 2, Charles Rosenblatt 3,
Arcílio Jesus Roque 3, José Alaor Figueiredo 3, Maria Lúcia Borri 1, Angela Borri Wolosker 1

Resumo Os nossos objetivos foram estabelecer a eficácia da tomografia computadorizada sem contraste em diag-
nosticar a ureterolitíase, calcular a freqüência dos principais sinais tomográficos e medir a concordância
interobservador, comparando-a com os resultados obtidos na urografia excretora, realizando estudo pros-
pectivo duplo-cego em 25 pacientes com cólica nefrética. Em ambos os procedimentos avaliamos a existên-
cia de aumento renal, hidronefrose e cálculo ureteral. Deste último, descrevemos a sua localização e dimen-
são. Nos exames de tomografia computadorizada sem contraste procuramos também por estrias perirrenais,
edema periureteral e o sinal do halo. Em 23 dos 25 exames de tomografia computadorizada sem contraste (92%)
e em 17 das 25 urografias excretoras (68%) houve concordância dos resultados entre os dois observadores.
Em 21 dos 25 pacientes os resultados dos dois métodos foram concordantes. Concluímos que a tomografia
computadorizada sem contraste apresenta eficácia superponível à urografia excretora na avaliação de pa-
cientes com cólica nefrética, sendo um método reprodutível e sem promover o desconforto do uso do con-
traste endovenoso.
Unitermos: Litíase. Ureter. Rim. Tomografia computadorizada.

Abstract The value of unenhanced helical computed tomography in the evaluation of patients with pain in the flank.
Our purpose was to evaluate the accuracy of unenhanced helical computed tomography in the diagnosis of
ureteral lithiasis, to establish the frequency of the main computed tomography findings, and to assess and
compare the interobserver agreement with the results of conventional intravenous urography. A prospective
double-blind study was carried out in 25 patients referred for unenhanced helical computed tomography
and conventional intravenous urography due to nephretic colic. Both methods were employed to evaluate the
size of the kidneys, hydronephrosis and the size and location of ureteral stones. Perirenal hyperdensities,
periureteral edema and the halo sign were also assessed by unenhanced helical computed tomography. In
23 of the 25 unenhanced helical computed tomography examinations (92%) and in 17 of the 25 conventional
intravenous urography examinations (68%) there was agreement on the results of the two observers. In 21
of the 25 patients, there was agreement between the results of both methods. We concluded that unenhanced
helical computed tomography is as efficient as conventional intravenous urography in the evaluation of
patients with nephretic colic, is a reproducible method, and avoids the discomfort of the use of intravenous
contrast.
Key words: Lithiasis. Ureter. Kidney. Computed tomography.

INTRODUÇÃO ocorrer em qualquer parte do trato uriná- a ureterolitíase, a freqüência dos princi-
rio, sendo o rim o local mais freqüente, pais sinais tomográficos e medir a con-
A cólica nefrética representa a princi- seguido pelo ureter e bexiga, respectiva- cordância interobservador, comparando-
pal queixa dos pacientes com cálculo mente(3). a com os resultados obtidos com a UGE.
nas vias urinárias(1) e apresenta maior in- A urografia excretora (UGE) apresen-
cidência entre os adultos (40–60 anos) tava, até um passado próximo, a melhor MATERIAL E MÉTODOS
do sexo masculino(2). Os cálculos podem eficácia entre os exames de diagnóstico
por imagem. No entanto, é um método Realizamos estudo prospectivo du-
que prescinde da utilização do meio de plo-cego em 25 pacientes que procura-
* Trabalho realizado no Serviço de Tomografia Compu-
tadorizada do Complexo Hospitalar São Luiz, São Paulo,
contraste iodado e que apresenta poten- ram o serviço de urgência do Complexo
SP. cial alérgico não-desprezível(4–6). Hospitalar São Luiz com queixa de cóli-
1. Doutores em Radiologia e Médicos do Serviço de To-
mografia Computadorizada e Ressonância Magnética do Nos últimos anos, a tomografia com- ca nefrética e que foram submetidos a
Complexo Hospitalar São Luiz e do Departamento de Diag- putadorizada helicoidal sem contraste exames de TCSC e UGE num intervalo
nóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina.
2. Radiologista do Complexo Hospitalar São Luiz e do (TCSC) oral ou intravenoso tem despon- de até duas horas. Destes 25 pacientes,
Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola tado como alternativa útil, com elevada 15 eram do sexo feminino e dez, do sexo
Paulista de Medicina.
3. Urologistas do Complexo Hospitalar São Luiz. sensibilidade e especificidade no diag- masculino, com idade variando entre 18
Endereço para correspondência: Dr. Mário de Melo Galvão nóstico da cólica nefrética(7). e 62 anos (média de 40 anos).
Filho. Avenida Jacutinga, 255, 5º andar, Moema. São Paulo,
SP, 04515-030. E-mail: mgalvaof@uol.com.br Os nossos objetivos foram estabele- Os exames de TCSC foram realizados
Aceito para publicação em 14/2/2000. cer a eficácia da TCSC em diagnosticar em um aparelho helicoidal (Helicat II,

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O valor da TC helicoidal sem contraste na avaliação de pacientes com dor no flanco

Marconi) utilizando-se técnica espiral. Os três radiologistas estudaram e dis- 25 pacientes houve a mesma avaliação
Os exames iniciavam-se com um topo- cutiram previamente os sinais a serem (Tabela 1).
grama abdômino-pélvico, onde eram mar- observados, para que não houvesse dis-
cados cortes desde o pólo superior do rim crepâncias nas análises. Na TCSC e na Hidronefrose
mais alto até a sínfise púbica. A utiliza- UGE foi avaliada a existência de aumen- Os examinadores A e B observaram
ção de “pitch” de 2,0 permitiu a aquisi- to renal, hidronefrose e cálculo ureteral. hidronefrose (Figura 2) em 19 (76%) dos
ção de toda a extensão demarcada, em Deste último, descreviam a sua localiza- 25 pacientes. Os observadores não con-
uma única apnéia. A espessura dos cortes ção (junção ureteropiélica, ureter médio, cordaram em seis (24%) dos 25 pacien-
utilizada foi de 6,5 mm e reconstruções ureter distal e na junção ureterovesical) tes (Tabela 1). A análise estatística de-
a cada 3,0 mm. Não foram utilizados con- e dimensão (diâmetro maior ou menor monstra que não houve discordância sig-
trastes oral ou endovenoso. Os exames de que 5 mm). Nos exames de TCSC procu- nificativa entre os observadores.
UGE foram realizados por meio da inje- raram também por estrias perirrenais,
ção endovenosa de 50–100 ml de con- edema periureteral e o sinal do halo, que Sinal do halo
traste iodado iônico ou não-iônico, em permitiria diferenciar cálculo ureteral de O sinal do halo se caracteriza por es-
função do peso e antecedentes alérgicos flebólito. pessamento parietal do ureter, visto co-
do paciente. Após a injeção, foram reali- A reprodutibilidade dos métodos, mo densidade de partes moles, circular,
zados cortes planigráficos, incidências concordância interobservador e eficácia ao redor de um cálculo ureteral (Figura
oblíquas, ortostáticas e radiografias de global entre os métodos foi calculada 3). Em 18 (72%) dos 25 exames de TCSC
retardo, quando necessário. pelo teste de McNemar (p > 0,05*). Para os observadores A e B concordaram quan-
Os exames foram analisados por dois a nossa amostra, o teste de McNemar não to à presença do sinal do halo (Tabela 1).
radiologistas com experiências diferen- foi aplicável para discordâncias em nú- O teste de McNemar demonstrou que não
tes. Um deles, com oito anos de prática mero inferior a cinco. existe discordância significativa entre os
(observador A), e o outro, com três anos observadores.
de prática (observador B). Quando havia RESULTADOS
discordância entre os examinadores, um Estrias perirrenais
terceiro radiologista, mais experiente, Aumento renal As estrias perirrenais são hiperdensi-
avaliava os exames, para estabelecer o Ambos os observadores identificaram dades radiadas localizadas no espaço
resultado que seria utilizado no cálculo o aumento renal (Figura 1) em 20 (80%) perirrenal (Figura 4) e que podem tradu-
da eficácia dos métodos. É importante dos pacientes e também a sua ausência zir dificuldade no esvaziamento do sis-
salientar que os exames de TCSC e UGE em quatro (16%) dos 25 pacientes. Em tema coletor. Foram verificadas em 18
foram analisados com um intervalo de apenas um paciente houve discordância (72%) pacientes e em dois (8%) não fo-
14–28 dias e que as TCSCs eram avalia- (Tabela 1). Apesar do teste de McNemar ram vistas por ambos os radiologistas
das primeiro. Procuramos, desta maneira, não ser aplicável nesta situação, é evi- (Tabela 1). O teste estatístico também
evitar influências e memorizações que dente que existe elevada concordância determinou a concordância entre os ob-
pudessem falsear os resultados. entre os observadores. Em 24 (96%) dos servadores.

Figura 1. TCSC evidenciando importante aumento renal esquerdo (seta), Figura 2. TCSC demonstrando aumento renal esquerdo (seta) e volumo-
comparado ao rim direito e associado a hidronefrose (asterisco). sa hidronefrose (asterisco) associada a redução do parênquima, em
paciente com cólica à esquerda e irradiação para testículo.

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Figura 3. TCSC na altura da pelve demonstrando cálculo ureteral es- Figura 4. TCSC mostrando, junto ao pólo inferior do rim direito (asterisco),
querdo com edema parietal (sinal do halo) e estrias periureterais (seta). estrias hiperdensas (setas) que caracterizam indiretamente uma obs-
trução a montante.

Estrias periureterais Tabela 1 Freqüência, em números absolutos, dos resultados da análise dos observadores A e
B dos exames de TCSC quanto ao aumento renal, hidronefrose, sinal do halo, estrias perirrenais e
As estrias periureterais (Figura 3), as- ureterais.
sim como as estrias perirrenais, são hiper-
Observador
Observador A A
densidades radiadas ao redor do ureter.
Aumento
Aumento Estrias
Estrias Estrias
Estrias
Estavam presentes em 13/25 (52%) dos renal Hidronefrose
Hidronefrose Sinal
Sinal dodohalo
halo perirrenais periureterais
renal perirrenais periureterais
pacientes e ausentes em quatro (16%),
+ – + – + – + – + –
segundo os dois observadores. Em oito
vador B

pacientes não houve concordância dos


Obser-

+ 20 0 19 3 18 1 18 1 13 3
resultados (Tabela 1). Apesar da discor- – 1 4 3 0 6 0 4 2 5 4
dância identificada, ela não foi conside-
rada estatisticamente significante pelo
método estatístico. Este foi o parâmetro Tabela 2 Freqüência, em números absolu- A associação de sinais radiológicos
tos, dos resultados da análise dos observado- na TCSC foi freqüente. A presença de dois
que apresentou a menor concordância res A e B, quanto à presença ou ausência de
interobservador. alterações urinárias vistas na TCSC e UGE. sinais foi observada em 13,6% dos pa-
cientes, três sinais em 18,2%, quatro si-
Tomografia computadorizada ObservadorA A
Observador
nais em 27,3% e cinco sinais em 22,7%
TCSC
TCSC UGE
UGE dos casos (Tabela 5).
Os dois radiologistas, ao analisarem
os exames de TCSC, obtiveram as mes- + – + –
mas conclusões diagnósticas em 23
vador B

DISCUSSÃO
Obser-

+ 20 2 12 4
(92%) dos 25 pacientes. Isto demonstra
– 0 3 4 5 A uropatia obstrutiva por impactação
elevada concordância (Tabela 2).
de cálculo no ureter, mesmo que momen-
Urografia excretora tânea, acomete 12% da população em
Nos exames de UGE, apesar de não cia em apenas quatro (16%) exames, o geral, pelo menos uma vez na vida(8).
haver concordância em oito (32%) dos que demonstra a boa concordância dos Aproximadamente 50% desses pacientes
25 casos, esta não foi estatisticamente métodos (Tabela 3). apresentam recorrência em dez anos(9). O
significante quando aplicamos o teste de Quanto aos sinais tomográficos, veri- diagnóstico tardio dessa alteração pode
McNemar (Tabela 2). ficamos suas freqüências em 22 pacien- levar a complicações que implicam até
tes que apresentavam exames positivos. perda funcional definitiva do rim acome-
TCSC × UGE Os sinais mais freqüentemente identifica- tido(1). Por esses motivos, diferentes mé-
Pudemos identificar o mesmo resulta- dos foram, em 77% dos exames, a presen- todos de diagnóstico por imagem têm
do entre os dois métodos (Figura 5) em ça de cálculo ureteral, e em 68% dos exa- sido utilizados para a avaliação de pa-
21 (84%) dos 25 pacientes e discordân- mes, a hidronefrose (Tabela 4). cientes com cólica nefrética.

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O valor da TC helicoidal sem contraste na avaliação de pacientes com dor no flanco

A B
Figura 5. UGE (A
A ) demonstrando ectasia da via urinária direita diagnosticada por este exame e também visibilizada à TCSC (B
B ), que mostra cálculo na
junção ureterovesical direita (seta) em paciente com cólica à direita.

Tabela 3 Freqüência, em números absolutos, da concordância entre os exames de TCSC e UGE, Tabela 4 Freqüência, em porcentuais, dos
quanto à presença ou ausência de alterações urinárias. sinais tomográficos estudados.

ObservadorObservador
A A Sinais Sinais Freqüência
Freqüência
Positivo
Positivo Negativo
Negativo Total
Total Aumento renal 59%
Hidronefrose 68%
Positivo 15 0 15
vador B
Obser-

Estrias perirrenais 50%


Negativo 4 6 10
Sinal do halo 45%
Total 19 6 25
Edema periureteral 32%
Cálculo ureteral 77%
Até um passado recente, a UGE era te em pacientes com antecedentes alérgi-
considerada o método mais apropriado cos ao meio de contraste iodado. No en- Tabela 5 Freqüência, em porcentuais, da
para a avaliação dos pacientes com cóli- tanto, limites técnicos do equipamento, associação dos sinais tomográficos estudados
ca nefrética, por suas elevadas sensibili- características físicas do paciente, loca- nos exames de TCSC.
dade(10,11) e especificidade(5). Entre os limi- lização do cálculo e experiência do ope- Sinaisassociados
Sinais associados Freqüência
Freqüência
tes da UGE podemos citar o uso de meio rador podem reduzir significativamente
Dois 13,6%
de contraste, tempo de exame, que pode a acurácia do método.
Três 18,2%
se prolongar por várias horas devido a Estudos recentes procuraram de-
Quatro 27,2%
retardo na excreção renal, dificuldade na monstrar a eficácia da TCSC na avaliação
Cinco 22,7%
detecção de cálculos projetados sobre de pacientes com cólica nefrética. Esses
estruturas ósseas e limitações quanto a trabalhos apontam para uma sensibili-
estabelecer um diagnóstico diferencial dade que varia entre 96% e 98% e espe- litíase(13). É importante salientar que a
com a ureterolitíase. cificidade entre 98% e 100%(7,12,13). análise dos nossos exames foi realizada
O ultra-som, por ser um método sim- Assim como em outro estudo, de- por médicos radiologistas com experiên-
ples, não-invasivo e amplamente dispo- monstramos que a TCSC e a UGE são cias diferentes, o que não interferiu nos
nível, teve ampla difusão, principalmen- equivalentes no diagnóstico de uretero- resultados, assim como no estudo retros-

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pectivo realizado por Freed et al.(14). Quan- se), ao contrário da UGE(13). O curto tem- pertransparência central de um flebólito,
do comparamos a reprodutibilidade dos po de exame, que geralmente não exce- ao raio-x, não se traduz por hipodensi-
métodos, notamos que a TCSC apresen- de os dez minutos entre o posicionamen- dade à TCSC, como seria de se esperar.
ta maior concordância entre examinado- to e a dispensa do paciente, pode ser con- Nestas situações deve-se procurar acom-
res do que a UGE, apesar da sua experiên- siderada outra vantagem da TCSC. panhar o ureter desde a junção uretero-
cia profissional (Tabela 3). As análises Para obtermos o diagnóstico de uropa- piélica até seus segmentos distais e iden-
acima sugerem maior facilidade na ava- tia obstrutiva baixa por cálculo, na TCSC tificar sinais tomográficos indiretos.
liação dos exames de TCSC do que de utilizamos como principal sinal a identi- Para todos os sinais tomográficos
UGE em pacientes com cólica nefrética, ficação do cálculo ureteral e outros sinais mencionados houve concordância entre
mesmo para radiologistas menos expe- indiretos como a dilatação do sistema os observadores (Tabelas 1 a 5). Apesar
rientes. Além disso, é importante salien- coletor, o edema perirrenal e periureteral das avaliações de alguns desses parâme-
tar que a TCSC pode demonstrar mais si- e a nefromegalia. No nosso trabalho iden- tros terem sido subjetivas, o fato de dis-
nais correlatos à ureterolitíase, como, por tificamos ureterolitíase em 77% dos pa- cutirmos previamente os sinais e só exis-
exemplo, a identificação de nefrolitíase cientes com UGE alterada. A elevada fre- tirem duas variáveis possíveis (existência
pela TCSC em 13 pacientes, dos quais qüência deste achado se deve, provavel- ou ausência) para cada um deles prova-
apenas sete apresentavam este achado na mente, ao protocolo do exame de TCSC. velmente ajudou no elevado índice de
UGE (Figura 6). Foram realizados cortes finos (6,5 mm de concordância. Houve discordância, mas
A TCSC apresenta outras vantagens espessura) e com interpolação de 50% não significante, apenas para os achados
importantes, como a possibilidade de nas reconstruções (3 mm). de estrias periureterais. Acreditamos que
obter outros diagnósticos diferenciais ex- O diagnóstico diferencial entre cálcu- a causa da discrepância dos resultados
tra-urinários (por exemplo, diverticulite los e pequenos flebólitos não é fácil talvez tenha sido a não-homogeneização
aguda, apendicite aguda, apendicite epi- quando analisamos a escavação pélvica, da janela utilizada para a documentação
plóica, entre outras doenças que podem próximo aos vasos ilíacos e gonadais. do exame, dificultando assim a identifi-
simular o quadro clínico de ureterolitía- Traubici et al.(15) demonstraram que a hi- cação de tênues estrias mimetizadas na

A B
Figura 6. UGE (A
A ), na sua radiografia simples já demonstrava ureterolitíase à esquerda (seta). A TCSC (B
B ) identifica hidronefrose à esquerda (asteris-
co), causada pelo cálculo, e demonstra outros cálculos no rim direito (pontas de setas), não-visibilizados na UGE.

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O valor da TC helicoidal sem contraste na avaliação de pacientes com dor no flanco

gordura retroperitoneal. É importante ficos sem contraste, pela dificuldade em pain: correlation of plain radiography with un-
salientar que estes sinais tomográficos identificar as vias excretoras, principal- enhanced helical CT. Radiology 1997;204:27–31.
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indiretos não são específicos, mas quan- mente quando não-dilatadas. O plano diagnosis of renal colic: the role of plain films,
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cólica nefrética são bastante eficientes outra fonte de desconforto para aqueles 1990;11:180–3.
6. Dalrymple NC, Verga M, Anderson KR, et al. The
na caracterização do quadro obstrutivo. especialistas acostumados apenas com value of unenhanced helical computerized tomo-
A diferenciação entre cálculo ureteral as imagens panorâmicas e frontais da graphy in the management of acute flank pain. J
e flebólito é a principal causa de falha UGE. Por outro lado, temos notado cres- Urol 1998;159:735–40.
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diagnóstica da TCSC, como mencionado cente familiaridade e interesse por parte Diagnosis of acute flank pain: value of unenhanced
anteriormente(15). Alguns sinais têm sido de alguns urologistas na utilização da helical CT. AJR 1996;166:97–101.
utilizados para distinguir estas condi- TCSC em pacientes com suspeita de cál- 8. Sierakowski R, Finlayson B, Landes RR, Fin-
layson CD, Sierakowski N. The frequency of uro-
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não é possível utilizar o sinal radiológico Concluindo, a TCSC apresenta eficá- utility of the plain abdominal roentgenogram. Arch
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prevalência deste sinal nos exames tomo- método reprodutível e bem aceito pelos its usefulness with subsequent excretory urography.
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gráficos(15). As reconstruções coronais e pacientes, em virtude da sua rapidez e 12. Fielding JR, Steele G, Fox LA, Heller H, Lough-
parassagitais, associadas a criteriosa aná- agilidade e sem o desconforto inerente à lin KR. Spiral computerized tomography in the
lise dos cortes axiais, pode auxiliar na di- utilização do uso do meio de contraste evaluation of acute flank pain: a replacement for
excretory urography. J Urol 1997;157:2071–3.
ferenciação de cálculos e flebólitos. endovenoso. Por essas razões, acredita- 13. Miller OF III, Rinner SK, Reichard SR, et al.
Outro limite da TCSC reside na sua mos que a TCSC terá papel proeminente Prospective comparison of unenhanced spiral
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