1. Введение……………………………………………………………………………....7
2. Произвольные движения и их изменения. Корково-мышечный путь. Центральный
и периферический паралич. Симптомы поражения корково-мышечного пути на
разных уровнях………………………………………………..8
3. Чувствительность и ее расстройства. Типы и виды нарушений чувствительности.
Центральные и периферические механизмы боли………………………………..29
4. Экстрапирамидная система и симптомы ее поражения………………………….41
5. Координация движений и ее расстройства………………………………………..49
6. Вегетативная нервная система и вегетативные нарушения. Неврогенные нарушения
функций тазовых органов……………………………………………..58
7. Поражения оболочек мозга и изменения спинномозговой жидкости.
Менингеальный и гипертензионный синдромы…………………………………..71
8. Тесты (топическая диагностика заболеваний нервной системы)………………..84
9. Ответы на тесты……………………………………………………………………128
10. Литература…………………………………………………………………………131
Введение
2
Тема 1
ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ И ИХ ИЗМЕНЕНИЯ.
КОРКОВО-МЫШЕЧНЫЙ ПУТЬ. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ
ПАРАЛИЧ. СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ КОРКОВО-МЫШЕЧНОГО ПУТИ НА
РАЗНЫХ УРОВНЯХ
1.1. Знать:
Корково-мышечный путь.
Рефлекторная дуга, строение, виды.
Регуляция мышечного тонуса.
Центральный и периферический парезы.
Клинические особенности поражения корково-мышечного пути на
разных уровнях.
Параклинические методы исследования двигательного анализатора.
2. План занятия.
1. Тестирование для определения исходного уровня знаний.
2. Устный разбор темы.
Вопросы:
1) Современные представления об организации произвольного движения.
Рефлекторная дуга: строение и функционирование. Уровни замыкания
рефлексов в спинном мозге и стволе мозга, значение в топической
диагностике.
2) Регуляция мышечного тонуса: спинальная рефлекторная дуга, гамма-система.
Надсегментарные уровни регуляции мышечного тонуса.
3) Корково-мышечный путь: строение, функциональное значение. Центральный
(верхний) и периферический (нижний) мотонейроны. Кортикоспинальный
тракт: его функциональное значение для организации произвольных движений.
4) Симптомы поражения периферического двигательного нейрона (изменения
мышечного тонуса и рефлексов, трофики мышц).
5) Симптомы поражения центрального двигательного нейрона (изменения
мышечного тонуса и рефлексов, трофики мышц, основные патологические
рефлексы, защитные спинальные рефлексы).
6) Клинические особенности поражения корково-мышечного пути на разных
уровнях: головной мозг (прецентральная извилина, лучистый венец,
внутренняя капсула, ствол мозга), спинной мозг (боковой канатик, передний
рог), передний корешок, сплетение, периферический нерв, нервно-мышечный
синапс, мышца.
7) Клиническая симптоматика и диагностика двигательных расстройств
(исследования двигательной функции, видимые изменения мышц,
исследование мышечного тонуса, методика вызывания рефлексов)
3. Оснащение занятия
Кодоскоп, пленочные слайды, таблицы, рисунки, схемы, неврологические
молоточки.
4. Информационный материал.
Классификация рефлексов
I. По времени возникновения:
Безусловные (врожденные)
Условные (вырабатываются в ходе индивидуального развития и накопления
новых навыков, формируются с участием высших отделов головного мозга)
II. По уровню замыкания рефлекторных дуг:
Спинальные
Мозжечковые
Стволовые
Подкорковые
Корковые
III.По характеру ответной реакции:
Двигательные (осуществляются с участием поперечно-полосатой
мускулатуры)
Вегетативные:
- секреторные
- трофические
- вазомоторные
4
- нейро-эндокринные
IV.По виду рецепции:
болевые
зрительные
слуховые
вкусовые
V. По месту расположения:
глубокие рефлексы (периостальные, сухожильные, мышечные)
поверхностные (кожные, со слизистых)
5
1 – спиралевидный рецептор мышечного веретена; 2 – клетка спинномозгового узла; 3 –
периферический двигательный нейрон (α-мотонейрон); 4 – пирамидная система; 5 –
центральный двигательный нейрон (гигантопирамидальный нейрон прецентральной
извилины коры головного мозга).
Таблица № 1. Уровни замыкания рефлекторных дуг глубоких и поверхностных рефлексов
РЕФЛЕКС ВИД РЕФЛЕКСА МЫШЦЫ НЕРВЫ СЕГМЕНТЫ
НАДБРОВНЫЙ Глубокий, m. orbicularis n. trigeminus (V), Продолговатый
периостальный oculi n. facialis (VII) мозг и мост
КОРНЕАЛЬНЫЙ Поверхностный m. orbicularis n. trigeminus (V), Продолговатый
со слизистой oculi n. facialis (VII) мозг и мост
оболочки
НИЖНЕЧЕЛЮСТНО Глубокий, m. masseter n. trigeminus, Продолговатый
Й периостальный n. mandibularis мозг и мост
(чувствительный
и двигательный)
ГЛОТОЧНЫЙ Поверхностный mm. constrictores n. glossopharin- Продолговатый
со слизистой pharynges и др. geus, n. vagus мозг
оболочки (чувствительный
и двигательный)
НЕБНЫЙ (МЯГКОГО Поверхностный mm. levatores veli n. glossopharin- Продолговатый
НЕБА) со слизистой palatini geus, n. vagus мозг
оболочки (чувствительный
и двигательный)
СГИБАТЕЛЬНО- Глубокий, m. biceps brachii n. C V – C VI
ЛОКТЕВОЙ сухожильный musculocutaneus
РАЗГИБАТЕЛЬНО- Глубокий, m. triceps brachii n. radialis C VII – C VIII
ЛОКТЕВОЙ сухожильный
КАРПО- Глубокий, mm. pronatores, n. medianus, C V – C VIII
РАДИАЛЬНЫЙ периостальный flexores n. radialis, n.
digitorum, musculocutaneus
brachioradialis,
biceps brachii
ЛОПАТОЧНО- Глубокий, mm. teres major, n. subscapularis C V – C VI
ПЛЕЧЕВОЙ периостальный subscapularis
ВЕРХНИЙ Поверхностный, mm. transversus, nn. intercostales D VII – D VIII
БРЮШНОЙ кожный obliquus, rectus
abdominis
СРЕДНИЙ Поверхностный, mm. transversus, nn. intercostales D IX – D X
БРЮШНОЙ кожный obliquus,
rectus abdominis
НИЖНИЙ Поверхностный, mm. transversus, nn. intercostales D XI – D XII
БРЮШНОЙ кожный obliquus,
rectus abdominis
КРЕМАСТЕРНЫЙ Поверхностный, m. cremaster n. genitofemoralis L I – L II
кожный
КОЛЕННЫЙ Глубокий, m. quadriceps n. femoralis L III – L IV
сухожильный femoris
АХИЛЛОВ Глубокий, m. triceps surae n. tibialis S I – S II
сухожильный (n. ischiadicus)
ПОДОШВЕННЫЙ Поверхностный, mm. flexores n. ischiadicus L IV – S I
кожный digitorum pedis и
др.
АНАЛЬНЫЙ Поверхностный, m. sphincter ani nn. anococcygei S IV – S V
6
кожный externus
7
Схема дуги рефлекса растяжения (миотатического рефлекса):
Общая характеристика.
Выполнение произвольных движений связано с выработкой плана и программы
действия в двигательном анализаторе коры. Кроме того, необходимо, чтобы
сформировавшийся здесь импульс произвольного движения достиг соответствующих
мышц-исполнителей. Такое проведение нервного импульса от двигательного
анализатора коры до поперечно-полосатой мускулатуры осуществляет корково-
мышечный или пирамидный путь. Данный путь двухнейронный – состоит из
центрального и периферического двигательных нейронов.
Центральный двигательный нейрон образован телами нейронов
преимущественно прецентральной извилины. Совокупность всех центральных
двигательных нейронов называют пирамидной системой. Тела этих клеток
располагаются в V слое прецентральной извилины и парацентральной дольки. Впервые
они описаны киевским анатомом В.А. Бецом в 1874 г., их называют гигантские клетки
Беца. Существует четкое соматическое распределение этих клеток.
Находящиеся в верхнем отделе прецентральной извилины и парацентральной
дольке клетки иннервируют нижнюю конечность и туловище, расположенные в средней
ее части – верхнюю конечность. В нижней части этой извилины находятся нейроны,
посылающие импульсы к лицу, языку, глотке, гортани, жевательным мышцам. Таким
образом, тела нейронов осуществляющие иннервацию отдельных мышечных групп,
имеют расположение, обратное расположению частей человеческого тела.
Другой особенностью двигательных областей коры является то, что площадь
каждой их них зависит не от массы мышц, а от сложности и тонкости выполняемой
функции. Особенно велика площадь двигательной области кисти и пальцев верхней
конечности, в частности большого, а также губ, языка.
Пирамидные клетки расположены не только в прецентральной извилине, также они
имеются в задних отделах лобных извилин.
8
Аксоны центральных двигательных нейронов направляются для образования
синапса со вторым периферическим двигательным нейроном. Аксоны клеток,
расположенных в верхней и средней третях прецентральной извилины носят название
кортико-спинальный (корково-спинномозговой) путь. Соответственно, аксоны
клеток, лежащих в нижней трети прецентральной извилины, образуют кортико-
нуклеарный (корково-ядерный) путь.
Аксоны всех этих нервных клеток направляются вниз и кнутри, приближаясь друг
к другу, и составляют лучистый венец (corona radiata). Затем пирамидные проводники
собираются в компактный пучок, образующий часть внутренней капсулы (capsula
interna). Внутренняя капсула – это узкая пластинка белого вещества, расположенная
между подкорковыми образованиями, имеющая вид тупого угла. Кортико-спинальный
путь образует передние 2/3 задней ножки внутренней капсулы, волокна кортико-
нуклеарного пути формируют колено внутренней капсулы. Далее волокна пирамидных
клеток проходят в основании ножек мозга, варолиева моста.
В пределах мозгового ствола кортико-нуклеарные волокна совершают частичный
надъядерный перекрест: часть волокон переходит на противоположную сторону и
образует синапсы с нейронами двигательных ядер соответствующих черепно-мозговых
нервов. Другая часть остается на своей стороне, образуя синаптические связи с клетками
ядер этой же стороны. Исключение составляют ядро XII нерва и нижняя часть ядра
VII нерва – на них замыкаются волокна корково-нуклеарного пути только
противоположной стороны (т.е. данные волокна совершают полный перекрест).
Таким образом, мышцы языка и нижняя половина мимических мышц лица
получают только одностороннюю корковую иннервацию от прецентральной извилины
противоположного полушария, а другие мышцы (глазодвигательные, жевательные,
верхняя группа мимических, мышцы глотки, мягкого неба, голосовых связок, гортани,
шеи) обеспечены двусторонней корковой иннервацией. Поэтому одностороннее
поражение кортико-нуклеарного пути проявляется двигательными расстройствами
только в мышцах языка и нижней части мимической мускулатуры на противоположной
стороне. Двустороннее поражение кортико-нуклеарных путей вызывает двусторонние
двигательные расстройства в мышечных группах, иннервируемых и другими черепно-
мозговыми нервами.
Кортико-спинальные волокна пирамидной системы на уровне каудальных отделов
моста сближаются и на вентральной части продолговатого мозга образуют два
макроскопически видимых валика (пирамиды продолговатого мозга). На границе
продолговатого и спинного мозга большая часть волокон (до 80%) переходит на
противоположную сторону, а меньшая продолжает идти по своей стороне. В результате в
спинном мозге формируется два кортико-спинальных пути. Основным является
перекрещенный латеральный кортико-спинальный путь, идущий в боковом канатике.
Неперекрещенный прямой кортико-спинальный путь проходит в переднем канатике
спинного мозга. На уровне каждого сегмента волокна как прямого, так и латерального
кортико-спинальных путей заканчиваются у мотонейронов передних рогов. Прямой
кортико-спинальный путь обеспечивает проведение нервного импульса к мотонейронам
грудных сегментов, иннервирующих мышцы туловища. Через латеральный кортико-
спинальный путь импульсы поступают к мотонейронам всех (в том числе и грудных)
сегментов.
Таким образом, мышцы конечностей получают одностороннюю корковую
иннервацию от прецентральной извилины противоположного полушария, а мышцы
9
туловища обеспечены двусторонней корковой иннервацией. Этим объясняется тот факт,
что при одностороннем поражении кортико-спинального пути в головном мозге (выше
перекреста) расстройства произвольных движений возникают в мышцах конечностей на
противоположной стороне. Одностороннее поражение кортико-спинального пути в
спинном мозге (ниже перекреста) приводит к расстройствам произвольных движений на
стороне поражения. Двигательные расстройства в мышцах туловища возможны, но лишь
при условии их двустороннего поражения.
Периферический двигательный нейрон образован мотонейронами передних
рогов спинного мозга и двигательными ядрами черепно-мозговых нервов, а также их
аксонами, достигающими мышцы-исполнители через передние корешки, спинальные
нервы, сплетения, периферические или черепные нервы. Каждый мотонейрон
иннервирует несколько мышечных волокон, которые образуют «двигательную единицу».
Большие α-мотонейроны передают возбуждающий и трофический импульс на быстро
сокращающиеся двигательные единицы, а малые α-мотонейроны – на медленно
сокращающиеся (тонические) двигательные единицы, γ-мотонейроны посылают нервный
импульс на мышечные веретена. Постоянная импульсация от γ-мотонейронов на
мышечные веретена является необходимым условием для поддержания мышечного
тонуса.
Таким образом, периферический двигательный нейрон реализуется через
эфферентную часть сегментарных рефлекторных дуг спинальных рефлексов, выполняет
тонотропную и трофотропную функции. Центральный двигательный нейрон,
заканчиваясь на α-и γ-мотонейронах, регулирует эти сегментарные двигательные
функции. Поэтому патология корково-мышечного пути в пределах центрального и
периферического двигательного нейронов имеет один общий признак – расстройство
произвольных движений. В то же время, двигательные расстройства при поражении
центрального и периферического двигательного нейрона существенно отличаются по
клинической симптоматике.
Атрофия (гипотрофия)
Возникает вследствие разобщения мышц с иннервирующими их мотонейронами.
Денервированная мышца перестает получать постоянные трофические импульсы,
необходимые для поддержания нормального обмена. В результате в ней наступают
перерождение и гибель мышечных волокон с заменой жировой и соединительной
10
тканью. Атрофичная мышца уменьшается в объеме и теряет свою эластичность; в
пораженных нервах и мышцах развиваются изменения электровозбудимости – реакция
перерождения или дегенерации.
Фасцикуляции
Отмечаются только в случае поражения передних рогов спинного мозга или
двигательных ядер черепных нервов.
Реакция перерождения
Устанавливается с помощью электромиографии. В норме мышца отвечает
сокращением на электрическую стимуляцию иннервирующего ее нерва и самих
мышечных волокон. Электровозбудимость нерва и мышцы возникает как на
переменный, так и на постоянный ток. Раздражение постоянным током самой мышцы
приводит к молниеносному сокращению, причем необходимая для этого сила тока
меньше с катода. Различают три вида реакции перерождения:
1) частичная реакция перерождения
2) полная реакция перерождения
3) полная утрата электровозбудимости
1) частичная реакция перерождения характеризуется количественными
изменениями электровозбудимости. Реакция нерва и мышцы на оба тока ослаблена, но
сохранена, сокращение мышцы при ее раздражении постоянным током – вялое,
медленное, а необходимая для этого сила тока становится с катода больше.
2) полная реакция перерождения – на электрическую стимуляцию нерва мышца не
реагирует независимо от вида тока. При раздражении самой мышцы переменным током
ее сокращение также отсутствует, а при раздражении постоянным током она реагирует
вялым червеобразным сокращением.
3) полная утрата электровозбудимости характеризуется «электрическим
молчанием» мышцы на раздражение как нерва, так и мышцы, независимо от вида тока.
11
Отсутствие электровозбудимости в этом случае свидетельствует о полном замещении
мышечных волокон жировой и соединительной тканью.
Мышечная гипертония
Развивается вследствие перерыва тормозящих влияний на гамма-петлю от коры и
ретикулярной формации ствола; в результате возбудимость гамма-петли повышается, а
ее деятельность становится расторможенной. Мышцы на ощупь становятся плотными, их
рельеф резко контурирован. Пассивные движения совершаются с резким
сопротивлением; иногда оно столь выражено, что даже само движение выполнить
достаточно трудно (так называемая спастичность).
Пирамидный гипертонус имеет два специфических признака:
Резкое нарастание сопротивления в начале пассивного движения – феномен
«складного ножа»;
Неравномерное повышение мышечного тонуса в определенных мышечных группах с
формированием характерной позы (Вернике-Манна) и походки (циркумдуцирующая).
Феномен «складного ножа» выявляется следующим образом: производят резкое и
интенсивное пассивное движение в коленном суставе. При положительном симптоме
вначале возникает резко выраженное сопротивление, затем оно исчезает, и нога
сгибается в коленном суставе свободно (как при складывании ножа).
Неравномерность распределения мышечного гипертонуса проявляется его
преобладанием в мышцах-сгибателях руки и разгибателях ноги. Рука прижата к
туловищу, согнута в локтевом суставе и пронирована, кисть и пальцы также согнуты.
Нога разогнута в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, нога «удлинена» и
повернута подошвой кнутри. В результате походка носит «циркумдуцирующий»
характер – чтобы не задевать носком пола, больной отводит стопу в сторону и
описывает полукруг. Формируется поза Вернике-Манна (рука «просит», нога «косит»),
характерная для центрального гемипареза.
12
а а – внешний вид больной;
б – траектория шагового движения правой нижней конечности больной
Патологические рефлексы
Обнаруживаются при поражении пирамидных путей. У здоровых людей они
отсутствуют. Различают следующие группы патологических рефлексов: феномены
орального автоматизма, патологические кистевые, патологические стопные. Особую
группу составляют защитные рефлексы.
13
1. Феномены орального автоматизма представляют собой автоматические
непроизвольные движения, состоящие обычно в вытягивании губ или сосательных
движениях в ответ на раздражение различных участков лица. По способу вызывания
различают:
1) назо-лабиальный рефлекс – легкий удар молоточком по спинке носа;
2) сосательный – штриховое раздражение или прикосновение к губам
молоточком;
3) хоботковый – легкий удар молоточком по верхней или нижней губе;
4) дистанс-оральный – поднесение молоточка к губам с имитацией удара;
5) ладонно-подбородочный (Маринеску-Радовичи) – штриховое раздражение
кожи в области тенара, вызывающее ответное сокращение подбородочной
мышцы на стороне раздражения со смещением кожи подбородка кверху.
Оральные феномены являются характерным признаком псевдобульбарного
паралича – двустороннего центрального паралича мышц, иннервируемых каудальной
группой черепно-мозговых нервов (IX, X, XII) за счет двустороннего поражения
кортико-нуклеарных путей. Необходимо помнить, что у детей младенческого возраста
все они вызываются в норме.
Защитные рефлексы
Представляют собой непроизвольное отдергивание парализованной конечности в
ответ на раздражение.
1) защитный (укоротительный) рефлекс Бехтерева-Мари-Фуа вызывается
повторным штриховым раздражением, щипком, прикосновением чем-нибудь
холодным к коже подошвы, либо резким подошвенным сгибанием пальцев стопы. В
ответ возникает «тройное укорочение» – сгибание парализованной ноги в
тазобедренном, коленном и голеностопном суставе;
2) защитный укоротительный (удлинительный) рефлекс верхней конечности – в
ответ на раздражение верхней половины тела верхняя конечность приводится к
туловищу и сгибается в локтевом и лучезапястном суставах (укоротительный
рефлекс) или же верхняя конечность разгибается в этих суставах (удлинительный
рефлекс).
Патологические синкинезии
Синкинезии (содружественные движения) – это непроизвольные движения,
возникающие на фоне произвольных. Различные физиологические синкинезии можно
отметить у здоровых людей. Например, при ходьбе возникают дополнительные
движения рук типа «отмашки».
Патологические синкинезии – это непроизвольные движения в парализованной
конечности, возникающие при выполнении произвольных движений в не
парализованных мышечных группах. В основе формирования патологических
синкинезий лежит наклонность к иррадиации возбуждения на ряд соседних сегментов
своей и противоположной стороны, тормозимая в норме корой. При поражении
пирамидных путей эта склонность к распространению возбуждения перестает
тормозиться. Различают три вида патологических синкинезий: глобальные,
имитационные, координаторные.
1. Глобальные синкинезии – непроизвольные движения парализованных конечностей,
возникающие при сильном напряжении мускулатуры здоровых конечностей.
Например, больных просят сильно сжимать здоровую кисть в кулак, в ответ возникает
непроизвольное «укоротительное» движение в парализованной конечности, которое
произвольно пациент выполнить не может.
15
2. Имитационные синкинезии состоят в том, что парализованная конечность
непроизвольно «повторяет» движения здоровой, хотя это же движение произвольно
выполнить не удается.
3. Координаторные синкинезии – непроизвольные сокращения паретичных мышц при
попытке произвольного сокращения других, функционально связанных с ними мышц.
Сюда относится тибиальный феномен Штрюмпеля – больной в положении лежа на
спине не может на стороне пареза произвести тыльное сгибание стопы, но когда он
сгибает нижнюю конечность в коленном суставе, особенно при сопротивлении,
одновременно непроизвольно совершается разгибание в голеностопном суставе.
16
IV. Поражение передних рогов спинного мозга, передних корешков
спинного мозга, ядер черепно-мозговых нервов характеризуется возникновением
периферического паралича в зоне пораженного сегмента. Поражение передних рогов, в
отличие от поражения передних корешков, имеет клинические особенности:
- наличие фасцикуляций и фибрилляций
- «мозаичность» поражения в пределах одной мышцы
- ранние и быстро прогрессирующие атрофии с реакцией перерождения.
Двигательная функция
Проверяется путем исследования активных (произвольных) движений в поперечно-
полосатой мускулатуре.
По степени выраженности расстройства произвольных движений подразделяются
на параличи (плегии) и парезы. Паралич – это полная утрата произвольных движений в
тех или иных группах мышц; парез – неполная утрата произвольных движений,
проявляющаяся снижением мышечной силы в пораженных мышцах.
По распространенности параличей и парезов различают следующие варианты:
- моноплегия или монопарез – расстройство произвольных движений в одной
конечности;
- гемиплегия или гемипарез – расстройство произвольных движений в
конечностях одной половины тела;
- параплегия или парапарез – расстройство произвольных движений в
симметричных конечностях (в руках – верхняя параплегия или парапарез, в
ногах – нижняя параплегия или парапарез);
- триплегия или трипарез – двигательные расстройства в трех конечностях;
- тетраплегия или тетрапарез – расстройства произвольных движений во всех
четырех конечностях.
Параличи или парезы, обусловленные поражением центрального двигательного
нейрона, обозначаются как центральные; параличи или парезы, вызванные поражением
периферического двигательного нейрона, называются периферическими.
Методика выявления параличей и парезов включает:
1) наружный осмотр
2) исследование объема активных движений
3) исследование мышечной силы
4) проведение специальных проб или тестов для выявления нерезко
выраженных парезов
1) Наружный осмотр позволяет обнаружить или заподозрить тот или иной дефект
в состоянии двигательной функции по мимике больного, его позе, переходу из лежачего
положения в сидячее, вставанию со стула. Паретичная рука или нога нередко принимает
18
вынужденное положение вплоть до развития контрактур. Так, больного с центральным
гемипарезом можно «узнать» по позе Вернике-Манна – сгибательной контрактуре в руке
и разгибательной – в ноге («рука просит, нога косит»).
Особое внимание обращают на походку больного. Например, «петушиная»
походка и степпаж при парезах перонеальной группы мышц.
2) Объем активных движений определяется следующим образом. По заданию
врача больной сам совершает активные движения, а врач визуально оценивает их
возможность, объем и симметричность (слева и справа). Обычно исследуют ряд
основных движений в порядке сверху вниз (голова, шейный отдел позвоночника, мышцы
туловища, верхние и нижние конечности).
3) Мышечная сила исследуется параллельно с активными движениями. При
исследовании мышечной силы пользуются следующим способом: пациенту предлагают
выполнить активное движение, далее пациент удерживает конечность в этой позе с
максимальной силой, а врач пытается произвести движение в обратном направлении.
При этом он оценивает и сравнивает слева и справа степень усилия, которая для этого
требуется. Исследование оценивают по пятибалльной системе: мышечная сила в
полном объеме – 5 баллов; легкое снижение силы (уступчивость) – 4 балла; умеренное
снижение силы (активные движения в полном объеме при действии силы тяжести на
конечность) – 3 балла; возможность движения в полном объеме только после устранения
силы тяжести (конечность помещается на опору) – 2 балла; сохранность шевеления (с
едва заметным сокращением мышц) – 1 балл. При отсутствии активного движения, если
не учитывать вес конечности, сила исследуемой мышечной группы принимается равной
нулю. При мышечной силе в 4 балла говорят о легком парезе, в 3 балла – об умеренном, в
2-1 – о глубоком.
4) Специальные пробы и тесты необходимо проводить при отсутствии параличей
и ясно уловимых парезов. С помощью проб можно выявить мышечную слабость,
которую больной субъективно не ощущает, т.е. так называемые «скрытые» парезы.
19
Мышечные атрофии (гипотрофии) характеризуются уменьшением объема мышц.
Осмотр обычно начинают с паретичных мышц: их сравнивают по объему с
симметричными мышцами на другой конечности, измеряют по окружности
сантиметровой лентой.
Фасцикуляции – это видимые непроизвольные подергивания отдельных частей
мышцы, обусловленные спонтанным сокращением группы мышечных волокон.
Для их обнаружения необходим тщательный осмотр, в первую очередь,
паретичных и гипотрофичных мышц. Фибрилляции, в отличие от фасцикуляций, нельзя
обнаружить визуально; они регистрируются только при электромиографии в виде
непроизвольных сокращений отдельных мышечных волокон. Фасцикуляции и
фибрилляции являются характерными признаками периферического паралича или пареза
при поражении периферического двигательного нейрона на уровне передних рогов
спинного мозга или двигательных ядер ствола.
Мышечный тонус
Под термином «мышечный тонус» понимают напряжение, в котором находятся
мышцы вне активного движения.
Методика исследования мышечного тонуса предусматривает проведение
повторных пассивных движений и пальпацию мышц. Пациента просят максимально
расслабить мышцы (желательно в лежачем положении) и полностью исключить
активную помощь. Врач несколько раз сгибает и разгибает руку в плечевом, локтевом,
лучезапястном суставах, а ногу – в тазобедренном и коленном суставах с обеих сторон. В
норме пассивные движения совершаются легко, но с явно ощутимым сопротивлением,
примерно одинаковым с обеих сторон; объем пассивных движений полный, пальпаторно
в мышцах ощущается легкая упругость, а их рельеф умеренно контурирован.
Различают два вида изменений мышечного тонуса:
1) утрата (атония) или снижение (гипотония)
2) повышение (гипертония)
Мышечная атония и гипотония являются одними из характерных признаков
периферического паралича или пареза, которые поэтому называют также вялыми или
атоническими.
Мышечная гипертония развивается при центральных параличах или парезах; их
принято называть также спастическими.
Данное правило имеет одно исключение: внезапное «выключение» пирамидного
пути сопровождается в острый период выраженной мышечной гипотонией; со временем
гипотония сменяется гипертонией.
Рефлексы.
Глубокие рефлексы вызываются ударом молоточка по сухожилию (сухожильные)
или по надкостнице (периостальные).
Поверхностные рефлексы вызываются раздражением кожи (кожные) или
слизистых (рефлексы со слизистых оболочек). Их рефлекторные дуги замыкаются на
уровне сегментов спинного мозга и ядер черепно-мозговых нервов.
Методика исследования рефлексов требует, прежде всего, максимально полного
расслабления исследуемой конечности больного. Это достигается различными
способами: отвлечением внимания (больному задают вопросы, просят закрыть глаза и
20
т.д.), приданием конечности наиболее выгодного положения для данного рефлекса,
специальными пробами для растормаживания некоторых рефлексов.
Каждый рефлекс нужно вызывать по определенной методике. Проверяя рефлекс,
врач должен знать характер нормального ответного движения, а также сегменты, нервы и
мышцы, обеспечивающие его выполнение.
21
Глубокий брюшной Удар молоточка по краю реберной дуги, несколько Сокращение мышц
или костно- кнутри от сосковой линии передней брюшной стенки
абдоминальный на стороне раздражения
Бехтерева
Коленный Удар молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы Разгибание в коленном
над коленной чашечкой. Вызывается двумя способами: суставе. Иногда наряду с
а) пациент лежит, врач подводит руку под его колено, коленным исследуют
согнутое под тупым углом, нога расслаблена; аддукторный рефлекс
б) пациент сидит глубоко, его ноги свисают. бедра: удар молоточка по
Один из способов растормаживания рефлекса — внутреннему мыщелку
прием Ендрашика: пациент скрепляет пальцы рук и с бедренной кости или по
силой тянет их в стороны внутреннему краю колена
с ответным приведением
бедра
Ахиллов Удар молоточка по ахиллову сухожилию вызывается Подошвенное сгибание
следующим образом: стопы
а) пациент становится коленями на стул или кушетку
так, чтобы стопы свободно свисали;
б) пациент лежит на животе, врач левой рукой берет за
пальцы обе его стопы и удерживает их под прямым
углом к голени;
в) пациент лежит на спине (модификация Бабинского),
его ногу сгибают в тазобедренном и коленном
суставах с ротацией ее кнаружи, затем сгибают стопу в
тыльном направлении и наносят удар
Подошвенный Штриховое раздражение по наружному краю подошвы Подошвенное сгибание
снизу вверх с некоторым нажимом, с усилием к концу пальцев стопы, иногда
раздражения. Нога пациента лежит на постели дополнительно за ним
следует энергичное
отдергивание всей ноги
Кремастерный Штриховое раздражение кожи внутренней Поднятие кверху яичка на
поверхности бедра стороне раздражения
22
5. Перечень практических навыков
Осмотр мускулатуры, выявление атрофий, гипертрофий, фасцикулярных
подергиваний.
Определение объема активных и пассивных движений, определение мышечного
тонуса, выявление гипотонии, спастичности, ригидности, контрактур.
Определение силы мышц шеи, конечностей и туловища.
Определение наличия физиологических синергий и патологических синкинезий.
Исследование глубоких и кожных рефлексов, клонусов и патологических
рефлексов, защитных рефлексов.
23
Тема 2
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И ЕЕ РАССТРОЙСТВА. ТИПЫ И ВИДЫ НАРУШЕНИЙ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ
МЕХАНИЗМЫ БОЛИ.
1.1Знать:
Чувствительность и ее виды.
Афферентные системы соматической чувствительности и их строение.
Виды расстройств чувствительности.
Типы расстройств чувствительности.
Параклинические методы исследования чувствительного анализатора.
2. План занятия
1. Тестирование для определения исходного уровня знаний.
2. Устный разбор темы.
Вопросы:
1) Понятие рецепции и ощущения. Виды рецепторов. Виды чувствительности
(экстрацептивная, проприоцептивная, интероцептивная, сложные виды).
Протопатическая, эпикритическая чувствительность.
2) Методы исследования различных видов чувствительности.
3) Афферентные системы соматической чувствительности и их строение:
рецепторы, проводящие пути. Анатомия физиология проводников
поверхностной чувствительности.
4) Анатомия и физиология проводников глубокой чувствительности.
5) Виды расстройств чувствительности: гипо- и гиперестезии, парестезия и боль,
дизестезия, гиперпатия, каузалгия.
6) Описательная классификация болей. Нейропатофизиологические,
нейрохимические и психологические аспекты боли. Антиноцицептивная
система. Острая и хроническая боль.
7) Типы расстройств чувствительности: периферический, сегментарный,
проводниковый, корковый. Диссоциированное расстройство
чувствительности.
3. Оснащение занятия
Кодоскоп, пленочные слайды, таблицы, рисунки, схемы, неврологические
молоточки.
4. Информационный материал.
24
Понятие рецепции и ощущения. Виды рецепторов. Виды
чувствительности.
- Болевая
Экстероцептивна
- Температурная
я (поверхностная)
- Тактильная
- Мышечно-суставное чувство
Чувствительность
26
Методы исследования различных видов чувствительности:
1. Тактильная чувствительность или чувство осязания исследуется путем
легкого прикосновения к коже ваткой, мягкой кисточкой или бумагой. Площадь
прикосновения не должна превышать 1 см 2. Больного просят закрыть глаза, и при
ощущении прикосновения говорить «да», сравнивают ощущения на симметричных
участках тела.
2. Исследование болевой чувствительности начинаются с жалоб. К числу самых
частых жалоб относят жалобу на боль. В ходе расспроса необходимо выяснить характер
боли (острая, тупая, стреляющая, ноющая, колющая, жгучая, пульсирующая), ее
локализацию и распространенность, является ли она постоянной или возникает
периодически. Подобным образом могут быть охарактеризованы так называемые
парестезии.
Исследование производят путем прикосновения к коже тупым или острым предметом, а
больному предлагают определить «тупо» или «остро», сравнивают ощущения на
симметричных участках тела.
3. Для исследования температурной чувствительности в качестве
раздражителя пользуются пробирками с горячей и холодной водой. Иногда можно
воспользоваться металлическими предметами с высокой и малой теплопроводностью.
Сначала выясняют отличает ли больной теплое от холодного. Затем сравнивают
интенсивность восприятия температурных раздражений на разных участках кожной
поверхности, находят границу пониженной или утраченной температурной
чувствительности.
4. При исследовании суставно-мышечного чувства больному производят
пассивные движения в суставах при закрытых глазах и просят определить направление
производимого движения (вверх - вниз, кнаружи – кнутри).
5. Для исследования вибрационного чувства пользуются камертонами низкой
частоты. Ножку вибрирующего камертона надо поставить на костный выступ.
Определяют если ощущение вибрации, ее продолжительность и интенсивность.
Интенсивность выясняют путем сравнения на симметричном участке. В норме вибрация
ощущается в течение 9-11 сек.
6. Чувство давления и веса. Обследуемый должен отличить давление от
прикосновения и отметить разницу степеней оказываемого давления. Чувство веса
определяют набором гирек помещаемых на ладонь вытянутой руки обследуемого. В
норме улавливается разница масс груза в 10%.
7. Кинестезию кожи проверяют, смещая складку кожи, а больного просят
определить направление перемещения.
8. Чувство локализации проверяют нанесением на разные участки тела
тактильного раздражения; больной должен определить место прикосновения. В норме
обследуемый указывает это с точностью до 1 см.
9. При исследовании двумерно-пространственного чувства врач рисует тупым
предметом на коже больного цифры, буквы или простые фигуры (круг, крест); больной
должен распознать их с закрытыми глазами.
10. Дискриминационное чувство исследуют при помощи циркуля Вебера.
Сближая и раздвигая ножки циркуля и одновременно касаясь ими кожи, выясняют у
больного, различает ли он оба прикосновения или воспринимает их как одно.
Минимальное расстояние, при котором раздражение воспринимается двойным,
неодинаково на разных участках тела (в пределах от 1 мм на кончике языка до 60-70 мм в
27
лопаточной области).
11. Стереогностическое чувство проверяют путем ощупывания больным
знакомого предмета с закрытыми глазами (монету, ключ, булавку и т.д.).
28
Анатомия и физиология проводников глубокой чувствительности.
29
5. Диссоциация (расщепление) — расстройство чувствительности,
характеризующее изолированным нарушением одних видов чувствительности при
сохранности других.
6. Дизестезия — извращение восприятия раздражения (например, прикосновение
ощущается как боль, тепло как холод и т.д.).
7. Полиестезия — расстройство чувствительности, характеризующееся
восприятием одного раздражения как множественного.
8. Синестезия — расстройство чувствительности, характеризующееся
восприятием раздражения не только в месте нанесения, но и в симметричном участке
тела.
9. Раздвоение болевого ощущения – при уколе иглой обследуемый вначале
чувствует прикосновение и лишь через некоторое время боль.
31
Ноцицептивная боль обусловлена поражением костно-мышечной системы или
внутренних органов и непосредственно связана с активизацией болевых рецепторов
(ноцицепторов). Интенсивность боли в целом соответствует тяжести основного
заболевания. Воздействие на причину (применение НПВС) или местная анестезия
приводят к уменьшению боли. Ноцицептивная система представлена болевыми
рецепторами и всеми отделами чувствительных путей. Основные медиаторы болевых
систем: субстанция Р, кальцитонин, интерстициальный пептид (в болевых системах
органов брюшной полости).
Боль (ноцицепция) активизирует противоболевую (антиноцицептивную) систему.
Основные структуры антиноцицептивной системы: ядра гипоталамуса, шва мозга,
перивентрикулярные ядра, серое вещество вокруг водопровода. Нейротрансмиттерами
этой системы являются эндорфины, серотонин, норадреналин.
Болевая стимуляция образований антиноцицептивной системы активизирует
направляющие в задние рога спинного мозга, тормозящие пути, которые подавляют
выделение болевых трансмиттеров. Классические примеры хронической боли:
постгерпетическая невралгия тройничного нерва, каузалгия, фантомные боли.
32
сегментарно-диссоциированный тип чувствительных расстройств. Боли и парестезии не
характерны. Двигательные расстройства не характерны.
6. Поражение передней серой спайки характеризуется возникновением
симметричной диссоциированной анестезии. При локализации очага в передней серой
спайке спинного мозга на уровне нижне-шейных и грудных сегментов – расстройства
чувствительности напоминают рисунок «куртки». Диссоциированная анестезия такой
локализации встречается при сирингомиелии (очаги эндогенного разрушения глии с
распадом и образованием полостей в сером веществе спинного мозга), при сосудистых
заболеваниях спинного мозга, при интрамедуллярных опухолях. Это так же
сегментарно-диссоциированный тип расстройств чувствительности.
7. Поражение задних столбов спинного мозга приводит к нарушению мышечно-
суставного чувства, вибрационной и тактильной чувствительности на стороне очага (при
интактной болевой и температурной) по проводниковому типу – от уровня поражения
вниз до последних сегментов включительно. Часто сопровождается возникновением
гиперпатии. Обычно обнаруживается при спинной сухотке, фуникулярном миелозе.
8. Поражение боковых столбов клинически проявляется утратой болевой и
температурной чувствительности на противоположной очагу стороне ниже уровня
поражения (проводниковый тип), а также возникновением центрального паралича на
стороне поражения.
9. Поражение одной половины спинного мозга (синдром Броун-Секара ). На
стороне поражения выпадает суставно-мышечное чувство по проводниковому типу и
выявляется центральный паралич; на противоположной – выпадение болевой и
температурной чувствительности по проводниковому типу.
10. Поражение поперечника спинного мозга характеризуется выпадением всех
видов чувствительности ниже уровня поражения (по проводниковому типу) и
развивается центральный паралич ниже уровня поражения. Граница патологического
очага поднимается на два сегмента выше, учитывая то, что перекрест волокон
поверхностной чувствительности происходит косо на протяжении 2-3 сегментов.
11. Поражение мозгового ствола характеризуется возникновением
альтернирующих синдромов: на стороне поражения выявляется дефектность
определенного черепно-мозгового нерва, а на противоположной стороне – утрата всех
видов чувствительности по проводниковому типу, а также центральные параличи или
парезы по гемитипу. При органических поражениях граница не доходит 2-3 см до
вертикальной линии. При очагах в продолговатом мозге кроме спиноталамического
пучка вовлекается так же ядро V пары. Поэтому анестезия на лице возникает на своей
стороне, а гемианестезия конечностей и туловища на противоположной стороне. Данный
синдром носит название альтернирующая гемианестезия.
12. Поражение медиальной петли после полного слияния чувствительных путей в
мосту и в ножках мозга характеризуется возникновением анестезии на противоположной
стороне тела, сенситивной атаксии на противоположной стороне тела, а также при
вовлечении в процесс пирамидного тракта гемипареза на противоположной стороне.
13. Поражение зрительного бугра характеризуется возникновением гемианестезии,
гемиатаксии в противоположных конечностях. За счет поражения подкорковых
зрительных центров возникает гемианопсия противоположных полей зрения. Синдром
трех геми: гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия. Характерны также таламические
боли в противоположной половине тела, гиперпатия.
33
14. Поражение внутренней капсулы вызывает утрату всех видов чувствительности
по проводниковому типу в сочетании с гемиплегией и гемианопсией.
15. Очаги в области corona radiata вызывают при локализации очага ближе к
внутренней капсуле – гемианестезии, и моноанестезии – при локализации очага ближе к
коре головного мозга.
16. Поражение постцентральной извилины характеризуется возникновением
коркового варианта чувствительных расстройств, когда возникает утрата всех видов
чувствительности в руке или ноге в зависимости от локализации патологического очага в
постцентральной извилине. При распространении патологического очага на верхнюю и
нижнюю теменные дольки нарушаются сложные виды чувствительности: стереогноз,
расстройства дискриминационного чувства и т.д.
17. Функциональный тип нарушения чувствительности возникает у людей с
неврозами, истерией. Распределение чувствительных расстройств не соответствует не
одному из органических типов и определяется личными представлениями пациента о
территории и характере чувствительных расстройств.
Раздражение постцентральной извилины (опухоль, рубец, арахноидальная киста)
характеризуется возникновением приступов парестезии в противоположной стороне тела
(сенсорный тип парциальной эпилепсии Джексона). Парестезии могут распространяться
на всю противоположную половину тела и заканчиваться общим судорожным
припадком.
2. Спинальные типы:
А) сегментарно-диссоциированный тип (выпадение болевой, температурной
чувствительности при сохранности глубокой и тактильной в зоне иннервации
соответствующего сегмента спинного мозга);
Б) проводниковый тип (нарушение чувствительности на теле ниже уровня
поражения).
3. Церебральные типы:
А) проводниковый тип (расстройство чувствительности на противоположной
половине тела - гемианестезия, альтернирующая гемианестезия);
Б) корковый тип (моноанестезии, зона чувствительных нарушений зависит от
размеров очага в постцентральной извилине).
35
Тема 3
ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА И СИМПТОМЫ ЕЕ ПОРАЖЕНИЯ.
1.1. Знать:
Строение и основные связи экстрапирамидной системы.
Гипокинетически-гипертонический синдром.
Гиперкинетически-гипотонический синдром.
2. План занятия
1. Тестирование для определения исходного уровня знаний.
2. Устный разбор темы.
Вопросы:
1) Строение и основные связи экстрапирамидной системы, роль в организации
движений; участие в организации движений путем обеспечения позы,
мышечного тонуса и стереотипных автоматизированных движений.
2) Гипокинезия (олиго- и брадикинезия), ригидность, гиперто нически-
гипокинетический синдром. Нейрофизиологические и нейрохимические
механизмы регуляции деятельности экстрапирамидной системы, основные
нейротрансмиттеры: дофамин, ацетилхолин, гамма-аминомасляная кислота.
3) Болезнь и синдром Паркинсона (патогенез, клиника, диагностика, лечение).
4) Гиперкинезы: тремор, мышечная дистония, хорея, тики, гемибаллизм,
атетоз, миоклонии. Гипотонически-гиперкинетический синдром. Мышечная
дистония клиника, диагностика, лечение. Нейропатофизиология
экстрапирамидных расстройств, методы фармакологической коррекции.
36
Экстрапирамидная система перешла в подчиненное положение, но не утратила
своего значения. Она создает у человека состояние готовности к действию, необходимой
для быстрого осуществления движения, контролирует позу, мышечный тонус.
Термином «экстрапирамидная система» обозначают подкорковые и стволовые
внепирамидные образования и двигательные пути, которые не проходят через пирамиды
продолговатого мозга.
Экстрапирамидная система состоит из следующих образований:
Подкорковый уровень: хвостатое ядро (nucleus caudatus) и nucleus lentiformis,
которое состоит из наружного ядра - скорлупа (putamen) и двух внутренних – бледный
шар (globus pallidus), субталамическое тело Льюиса. Они расположены в области
зрительных бугров.
В области мозгового ствола: черная субстанция (substantia nigra), красное ядро,
чепец четверохолмия, ядра Даркшевича, ретикулярная формация ствола (сетевидное
образование);
Участки коры головного мозга: лобные доли.
По функциональному значению эти образования делятся на striatum или
neostriatum, филогенетически более новое образование, которое включает: хвостатое
ядро (nucleus caudatus) и скорлупу (putamen). Филогенетически более старым является
pallidum или paleostriatum, включающий бледный шар (globus pallidus). К этой же
системе относятся субталамическое тело Льюиса, черная субстанция (substantia nigra),
красные ядра.
Составные части экстрапирамидной системы соединяются посредством
проводников, многие их которых проходят через зрительные бугры. Через зрительные
бугры осуществляется связь подкорковых ядер с корой головного мозга. Эти связи
образуют замкнутые нейронные круги, объединяющие многочисленные
экстрапирамидные образования подкорковых отделов, мозгового ствола, коры больших
полушарий мозга в единые функциональные системы.
От коры передней зоны лобной доли через лучистый венец, переднюю ножку
внутренней капсулы направляются пучки волокон к подкорковым ганглиям и ядрам
ствола. Хвостатое ядро, скорлупа, бледный шар связаны с нижерасположенными
клетками мозгового ствола, ретикулярной формацией. От ядер ствола берут начало
пучки волокон, которые следуют к передним рогам спинного мозга и заканчиваются на
α- и γ-мотонейронах. Это ретикуло-спинальный тракт, вестибуло-спинальный,
руброспинальный (монаковский), текто-спинальный тракты, медиальный продольный
пучок.
Таким образом, экстрапирамидная система располагается от коры до нижних
отделов спинного мозга и представляет собой длинную колонку нервных клеток с
большим количеством нервных волокон на протяжении всего головного и спинного
мозга.
Экстрапирамидная система связана с пирамидными образованиями и системой
координации по своей функции. Она участвует в формировании мышечного тонуса и
позы. Экстрапирамидная система подготавливает скелетную мускулатуру в каждое
мгновение воспринимать возбудительные и тормозные импульсы. Нарушение в одном из
звеньев, регулирующих деятельность экстрапирамидной системы, может привести к
появлению особой формы повышения мышечного тонуса или к развитию гиперкинезов.
Основными синдромами экстрапирамидных нарушений являются: акинетико-
ригидный и гипотонически-гиперкинетический синдромы.
37
Гипокинетически-гипертонический синдром
(амиостатический, гипокинетически-гипертонический, паллидонигральный
акинетико-ригидный синдром).
Патогенез
На уровне подкорковых ядер и ствола головного мозга передача возбуждения
осуществляется с помощью нейротрансмиттеров или нейромедиаторов – дофамин,
норадреналин, ацетилхолин, серотонин, ГАМК. В зависимости от медиатора выделяют
различные нейротрансмиттерные системы: дофаминэргическую, холинэргическую,
норадренэргическую, серотонинэргическую, ГАМКэргическую.
Дофамин синтезируется в телах дофаминэргических нейронов черной субстанции.
В виде гранул он транспортируется в хвостатое ядро, в стриатум, полосатое тело.
Ацетилхолин образуется во вставочных нейронах полосатого тела. В голубом пятне
располагаются адренэргические нейроны и в ядрах шва ствола мозга –
серотонинэргические.
Нигростриарные связи (связи между черной субстанцией и полосатым телом)
являются сложной системой и в них могут возникать разнообразные нарушения.
При паркинсонизме возникает дегенерация дофаминэргических нейронов черной
субстанции, поражаются связи черной субстанции со скорлупой, хвостатым ядром
(striatum), т.е. нигростриарные связи, страдают дофаминэргические пути к коре мозга, к
спинному мозгу.
При паркинсонизме нарушается, но в меньшей степени, обмен норадреналина и
серотонина, это свидетельствует о поражении адрен- и серотонинэргических нейронов,
располагающихся в голубом пятне и в ядрах средней линии ствола головного мозга.
Гипотонически-гиперкинетический синдром.
Лечение:
- нейролептики (галоперидол) при синдроме Жиля–де ля Туретта;
- седативные средства;
- транквилизаторы;
- нейролептики.
43
Тема 4
КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ И ЕЕ РАССТРОЙСТВА.
1.1. Знать:
Мозжечок и вестибулярная система: анатомия и физиология.
Клинические методы исследования координации движений.
Симптомы и синдромы поражения мозжечка.
Атаксии: мозжечковая, вестибулярная, лобная, сенситивная.
2. План занятия
1. Тестирование для определения исходного уровня знаний.
2. Устный разбор темы.
Вопросы:
1) Сенситивная атаксия, симптомы поражения путей глубокой чувствительности
на разных уровнях.
2) Вестибулярная атаксия, основные причины возникновения.
3) Мозжечок и вестибулярная система: анатомия и физиология.
4) Афферентные, эфферентные связи мозжечка роль, в организации движений.
5) Симптомы и синдромы поражения мозжечка: атаксия, диссинергия, нистагм,
дизартрия, мышечная гипотония. Клинические методы исследования
координации движений.
4. Информационный материал.
45
4) сенситивная атаксия при поражении периферических нервов сопровождается
также нарушением поверхностной чувствительности и периферическими
парезами.
47
Афферентные, эфферентные связи мозжечка роль, в организации
движений
Вестибуло-мозжечково-мышечный путь
К мозжечку в составе нижней ножки идут аксоны клеток от вестибулярных ядер
Дейтерса и заканчиваются в ядре шатра червя мозжечка. Волокна от клеток этого ядра
идут в составе верхней ножки к ретикулярной формации ствола, к ядру Дейтерса, от
которых образуются нисходящие тракты вестибулоспинальный, ретикулоспинальный,
заканчивающиеся у клеток передних рогов спинного мозга. По этому вестибуло-
мозжечково-мышечному пути осуществляется регуляция равновесия тела. Через
вестибулярное ядро Дейтерса мозжечок устанавливает связи с ядрами глазодвигательных
нервов.
Афферентные импульсы к мозжечку поступают также по аксонам от ядер Голля и
Бурдаха.
Функция мозжечка контролируется различными отделами коры головного мозга.
48
II. Пути к мозжечку от коры головного мозга.
49
При поражении мозжечковых систем больной в этой позе покачивается либо вообще не
может стоять как с открытыми, так и с закрытыми глазами.
При исследовании ходьбы больному предлагают пройти по прямой линии с
открытыми, затем с закрытыми глазами, чтобы носок одной стопы прикасался к пятке
другой (тандемная походка или лисий шаг).
Проверяется также фланговая походка – шаговые движения в сторону. Обращают
внимание на четкость шага и возможность быстрой остановки по команде. При
поражении мозжечка возникает «атаксическая» или «мозжечковая» походка. Ноги
чрезмерно разгибаются вперед, туловище от них отстает, при попытке больного стоя
отклониться назад, отсутствует сгибание в коленных суставах и в поясничном отделе
позвоночника.
При поражении мозжечковых систем нарушается сочетание простых движений,
составляющих последовательную цепь сложных двигательных актов. Это обозначается
термином «асинергия» осуществляется с помощью пробы Бабинского: больной лежит на
спине без подушки, руки скрещены на груди, из такого положения больной должен
сесть. При выполнении этой пробы у больного поднимаются ноги, а не туловище. При
одностороннем поражении соответствующая нога поднимается выше другой.
Симптом Ожеховского: больной опирается ладонями вытянутых рук на ладони
врача. При отнимании рук врача больной резко наклоняется вперед. Здоровый человек
или останется неподвижным или отклоняется назад.
Симптом отсутствия «обратного толчка» Стюарта-Холмса: больной отводит
руку до горизонтального уровня и сгибает её в локтевом суставе, кисть сложена в кулак,
врач пытается разогнуть руку. Если внезапно прекратить разгибание – кулак больного с
силой ударяет ему в грудь. У здорового человека включаются мышцы антагонисты и
этого не происходит.
б) Динамическая атаксия характеризуется нарушением выполнения различных
произвольных движений в конечностях. Этот вид атаксии зависит от поражения
полушарий мозжечка.
Тесты на динамическую атаксию:
пальценосовая проба – больной сначала с открытыми, затем закрытыми глазами
указательным пальцем выпрямленной руки и отведенной в сторону пытается
попасть в кончик носа. При поражении мозжечка – промахивание и появление
дрожания руки при приближении к цели – интенционное дрожание.
Промахивание с закрытыми глазами характерно для сенситивной атаксии.
пяточно-коленная проба – больной лежа на спине сгибает ногу в тазобедренном
и коленном суставе и пытается поставить пятку согнутой ноги на колено другой
ноги, затем, слегка прикасаясь пяткой, проводит по гребню большеберцовой
кости вниз до стопы и обратно. Выполняется с закрытыми и открытыми
глазами. При мозжечковой атаксии – промахивание и интенционное дрожание.
проба на адиадохокинез: рука согнута в локтевом суставе до прямого угла,
пальцы разведены и слегка согнуты. В таком положении совершается супинация
и пронация (имитация вкручивания лампочки). При поражении мозжечка
движения неловкие, размашистые и несинхронные – адиадохокинез (может
быть замедленный темп – брадикинезия).
проба на соразмерность движений: руки больного вытянуты вперед ладонями
кверху. По команде врача больной должен быстро повернуть ладони вниз. При
50
поражении мозжечка на соответствующей стороне наблюдается избыточная
ротация кисти – дисметрия (гиперметрия).
проба с молоточком – больной удерживает молоточек за рукоятку, а I и II
пальцами другой руки поочередно сжимает то узкую, то широкую часть
молоточка. При поражении – изменение движения.
Расстройство речи – в результате нарушения координации речедвигательной
мускулатуры, речь больного становиться замедленной (брадилалия), теряет плавность,
ударения больной ставит не на нужных слогах – скандированная речь.
Изменение почерка: становится неровным, крупным (мегалография). Больной не
может нарисовать круг, правильную фигуру.
Нистагм – ритмичное подергивание глазных яблок при взгляде в сторону или
вверх (своего рода интенционное дрожание глазодвигательных мышц).
При страдании мозжечковых систем плоскость нистагма совпадает с
произвольными движениями глазных яблок – при взгляде в стороны нистагм
горизонтальный, вверх – вниз вертикальный. Иногда нистагм бывает врожденным, тогда
он наблюдается не только при отведении глазных яблок в стороны, но и при взгляде
прямо – спонтанный, при переводе взгляда вверх сохраняет свой характер –
горизонтальный, ротаторный.
При поражении мозжечковых систем снижается мышечный тонус – возникает
мышечная гипотония. Мышцы становятся дряблыми, вялыми, в суставах – избыточные
движения.
Причина острой мозжечковой атаксии – мозжечковый инсульт, интоксикация
препаратами лития, рассеянный энцефаломиелит, энцефалит, абсцесс мозга.
Причины подострой мозжечковой атаксии – энцефалопатия Вернике, отравление
алкоголем, ртутью, цитостатиками, опухоли мозжечка, рассеянный склероз.
Причины хронической мозжечковой атаксии – злокачественные новообразования,
гипотиреоз, алкогольная дегенерация мозжечка, прионовые болезни, опухоли задней
черепной ямки, мостомозжечкового угла, краниовертебральные аномалии, рассеянный
склероз, наследственные атаксии Фридрейха, Пьера-Мари.
51
5. Перечень практических навыков
Исследование мышечного тонуса (во время пассивных движений и при
ощупывании мышц), выявление гипотонии, спастичности, ригидности.
Проверка точности и плавности движения, выявления тремора (пальценосовая,
указательная и пяточно-коленная пробы).
Тесты на промахивание, гиперметрию, диадохокинез, проверка почерка, проба
Ромберга, ходьба.
52
Тема 5
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ.
НЕВРОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ.
1.1. Знать:
Строение и функции вегетативной (автономной) нервной системы:
Симптомы и синдромы поражения периферического отдела вегетативной
нервной системы.
Физиология произвольного контроля функций мочевого пузыря.
Инструментальная и лекарственная коррекция периферических
вегетативных расстройств и неврогенного мочевого пузыря.
2. План занятия
1. Тестирование для определения исходного уровня знаний.
2. Устный разбор темы.
Вопросы:
1) Строение и функции вегетативной (автономной) нервной системы.
2) Строение симпатической части вегетативной нервной системы.
3) Строение парасимпатической части вегетативной нервной системы.
4) Строение надсегментарного (центрального) отдела вегетативной нервной
системы.
5) Клинические методы обследования вегетативной нервной системы.
6) Симптомы и синдромы поражения сегментарного отдела вегетативной
нервной системы.
7) Симптомы и синдромы поражения надсегментарного отдела вегетативной
нервной системы.
3. Оснащение занятия
Кодоскоп, пленочные слайды, таблицы, рисунки, схемы, неврологические
молоточки.
4. Информационный материал
Вегетативные сплетения.
Самое крупное — солнечное сплетение расположено в верхнем отделе брюшной
полости, спереди от аорты. Формируется из большого и малого чревных нервов,
конечных ветвей блуждающего нерва, ветвей верхних поясничных ганглиев. Сплетение
смешанное, из него формируются вторичные сплетения к диафрагме, надпочечникам,
почкам, поджелудочной железе.
Верхнее мезентериальное (брыжеечное) сплетение отдает ветви, которые
иннервируют поджелудочную железу, желудок, тонкий и толстый кишечник.
Нижнее мезентериальное (брыжеечное) сплетение отдает ветви на иннервацию
части толстого кишечника, прямой кишки.
Верхнее гипогастральное сплетение отдает ветви, которые иннервируют
мочеточники, сигмовидную кишку, слепую кишку.
Нижнее гипогастральное сплетение отдает ветви, которые иннервируют мочевой
пузырь, прямую кишку, матку.
55
Строение парасимпатической части вегетативной нервной системы.
56
третьего желудочка и включает задние отделы хиазмы, серый бугор, воронку серого
бугра, сосцевидные тела.
Выделяют:
- эрготропную систему, включающую в себя задние отделы гипоталамической
области, обеспечивает физическую и психическую деятельность через сегментарные
симпатические аппараты (повышает артериальное давление, улучшает газообмен,
легочную вентиляцию, кровоснабжение работающих мышц);
- трофотропную систему, включающую в себя передние отделы
гипоталамической области, связанную с периодом отдыха, медленной фазой сна,
мобилизирует вагоинсулярный аппарат (снижает артериальное давление, замедляет
сердечный ритм, суживает бронхи, усиливает перистальтику кишечника).
Гипоталамус является высшим вегетативным центром, местом координации
нервной, эндокринной, гуморальной регуляции жизненных функций организма.
Гипоталамическая область имеет связи со всеми отделами нервной системы.
Афферентные пути идут к гипоталамусу от коры, от экстрапирамидной системы, от
зрительного бугра, органов чувств. Эфферентные пути от гипоталамуса идут в
зрительный бугор, в ретикулярную формацию ствола, а подкорковые ядра ЭПС, в
парасимпатические ядра ствола мозга. Так же гипоталамус тесно связан с гипофизом.
Гипоталамическая область подразделяется на следующие отделы:
передний отдел — (включает медиальные и латеральные преоптические
ядра, супраоптическое ядро, паравентрикулярные ядра и переднее
гипоталамическое ядро), обеспечивает контроль парасимпатической
иннервации, водно-солевой обмен;
средний отдел – (включает серобугорные ядра), обеспечивает регуляцию
всех видов обмена веществ;
задний отдел – (включает медиальные и латеральные маммилярные тела,
заднее гипоталамическое ядро), обеспечивает контроль симпатической
иннервации.
Центры гипоталамуса не являются ни симпатическими, ни парасимпатическими,
они осуществляют интегральную регуляцию функций обеих частей вегетативной
нервной системы.
Гипоталамус играет важную роль в регуляции функции внутренних органов. Эта
регуляция может осуществляться либо прямым путем, либо посредством желез
внутренней секреции. Клетки супраоптического и паравентрикулярного ядер переднего
отдела гипоталамуса связаны с задней долей гипофиза и обеспечивают продукцию
вазопрессина (супраоптическое ядро) и окситоцина (паравентрикулярное ядро).
Вазопрессин осуществляет регуляцию водного обмена, а окситоцин вызывает
сокращение беременной матки.
Клетки мелкоклеточных ядер вентральной гипоталамической области связаны с
передней долей гипофиза, аденогипофизом. Они вырабатывают нейрогормоны
(рилизинг-факторы), которые поступают в портальную сосудистую сеть гипофизарной
ножки и достигают передней доли гипофиза. Выделяют 7 гипоталамических факторов,
оказывающих воздействие на железистые образования аденогипофиза. Из них 5
факторов стимулируют выделение кортикотропного, тиреотропного, соматотропного,
лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов и 2 фактора являются
тормозными: один тормозит выделение пролактина, другой меланоцитостимулина.
57
Помимо этого в гипоталамусе находятся центры, имеющие отношение к регуляции
жирового, водно-солевого, углеводного обмена, температуры тела, потоотделения,
поведенческих реакций (половое влечение, жажда, аппетит), эмоций (страх, агрессия,
эйфория).
Гипоталамическая область имеет большую васкуляризацию (1200 капилляров на 1
мм). Многочисленные сосуды гипоталамической области обладают высокой
проницаемостью для крупномолекулярных белковых соединений, это способствует не
только высокой чувствительности, но и проникновению инфекционных агентов,
токсинов, гормонов. Это обуславливает высокую чувствительность гипоталамической
области к различным физиологическим и патологическим воздействиям.
Вся деятельность ВНС контролируется и регулируется корковыми отделами
нервной системы (медиобазальные отделы лобных височных долей, теменные доли).
Гипоталамус тесным образом связан с лимбической системой. В лимбическую систему
входят образования обонятельных путей, расположенных на основании мозга,
гиппокамп, зубчатая извилина, прозрачная перегородка, миндалевидное тело, передние
ядра гипоталамуса. Лимбическая система имеет большое значение в эмоциональных
реакциях, процессе внимания, памяти, регулирует сон и бодрствование. Поэтому любое
воздействие на структуры гипоталамуса или лимбической системы сопровождается
сложным комплексом реакций многих систем организма, выражающихся в психических
и висцеральных эффектах.
Из всех структур ствола головного мозга существенную роль в регуляции
вегетативных функций играет ретикулярная формация, ядра которой формируют
надсегментарные центры регуляции жизненно важных функций: дыхания, сердечной
деятельности, обмена, сосудодвигательной и ряда других.
58
организме в целом. Чтобы определить вегетативный тонус организма, нужно оценить
тонус в каждой его системе.
Методы исследования вегетативного тонуса включают специальные опросники,
таблицы и данные объективного исследования. В процессе целенаправленного расспроса
больных обращается внимание на склонность к ознобам, аллергическим реакциям,
головокружению, тошноте, сердцебиению. Оценивается продолжительность и глубина
ночного сна, эмоциональный фон, работоспособность. При объективном осмотре
регистрируются такие признаки, как величина зрачков и глазной щели, цвет и
температура кожи, масса тела, артериальное систолическое и диастолическое давление,
частота пульса. Проводят исследование функции щитовидной железы, надпочечников,
содержание глюкозы в крови с использованием нагрузочных проб. Оцениваются
показатели ЭКГ.
Признаками преобладания активности симпатического отдела являются:
тахикардия, повышение артериального давления, мидриаз, бледность и сухость кожи,
розовый или белый дермографизм, снижение массы тела, периодически возникающий
ознобоподобный гиперкинез, поверхностный тревожный сон, увеличение содержания
катехоламинов и кетостероидов, повышение частоты пульса, выявление на ЭКГ
укорочения интервалов R-R, P-Q, увеличение зубца R и уплощение зубца Т.
Преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы
проявляются брадикардией, гиперемией кожных покровов, гипергидрозом, гипотонией,
красным возвышающимся дермографизмом, повышенной сонливостью, склонностью к
аллергическим реакциям, снижением уровня глюкозы в крови, относительным
снижением функции щитовидной железы. На ЭКГ выявляются синусовая брадикардия,
увеличение интервалов R-R, P-Q, расширение комплекса QRS, смещение сегмента ST
выше изолинии, увеличение зубца Т и снижение R.
Для количественного соотношения симпатических и парасимпатических
проявлений предлагается ряд расчетных показателей, например вегетативный индекс
Кердо:
1 – АД диаст.
ВИ=
Пульс
59
Клиническая характеристика функционального состояния вегетативной нервной системы
Симптомы и
Симпатические реакции Парасимпатические реакции
показатели
Цвет кожи Бледность Склонность к гиперемии
Сосудистый рисунок Не выражен Усилен, цианоз
Сальность Нормальная Повышена
Сухость Повышена Нормальная
Потоотделение Уменьшено (если пот вязкий, то Усилено (пот жидкий)
увеличено)
Дермографизм Розовый, белый Интенсивно-красный,
возвышающийся
Температура кожи Снижена Повышена
Пигментация Усилена Снижена
Температура тела Повышена Снижена
Переносимость холода Удовлетворительная Плохая
Переносимость жары Плохая, непереносимость жары Удовлетворительная
Масса тела Склонность к похуданию Склонность к увеличению
Аппетит Повышен Понижен
Зрачки Расширены Нормальные
Глазные щели Расширены Нормальные
Пульс Лабильная тахикардия Брадикардия
АД (систолическое и Повышено Понижено или нормальное
диастолическое)
ЭКГ Синусовая тахикардия Синусовая брадикардия
Головокружение Нехарактерно Часто
Частота дыхания Нормальное или учащенное Медленное, глубокое
Слюноотделение Уменьшено Усилено
Состав слюны Густая Жидкая
Кислотность желудочного Нормальная или понижена Повышена
сока
Моторика кишечника Атонический запор, слабая Дискинезии, спастический запор,
перистальтика поносы
Мочеиспускание Полиурия, светлая моча Императивные позывы
Пиломоторный рефлекс Усилен Нормальный
Аллергические реакции Отсутствуют Склонность
(отеки, зуд)
Темперамент Повышенная возбудимость Вялость, малоподвижность
Сон Непродолжительный, плохой Сонливость
Физическая Повышена Снижена
работоспособность
Психическая сфера Рассеянность, неспособность Внимание удовлетворительное,
сосредоточиться на чем-либо активность выше в первой половине
одном, активность выше вечером дня
Число эритроцитов Увеличено Уменьшено
Число лейкоцитов Увеличено Уменьшено
Уровень глюкозы в крови Повышен, норма Снижен (гипогликемия)
Переносимость голода Обычная Плохая
Реакция на УФО Нормальная, снижена Усилена
Ортостатическая проба Пульс относительно ускорен Пульс относительно замедлен
Клиностатическая проба Пульс относительно замедлен Пульс относительно ускорен
Проба Ашнера Норма, парадоксальное ускорение Значительное замедление пульса
пульса
60
2. Исследование вегетативной реактивности.
Вегетативная реактивность определяется скоростью и длительностью изменения
вегетативных показателей в ответ на раздражение со стороны внешней или внутренней
среды. Методы исследования включают фармакологические пробы с использованием
адреналина и инсулина и физическую нагрузку.
Наиболее часто в клинической практике используют следующие пробы:
Глазосердечный рефлекс (Даньини-Ашнера) производится надавливание на глазные
яблоки, в результате которого у здоровых лиц сердечное сокращения замедляются на
6-12 в минуту. Если число сокращений замедляется на 12-16, это расценивается как
резкое повышение тонуса парасимпатической части. Отсутствие замедления или
ускорение сердечных сокращений на 2-4 в минуту указывает на повышение
возбудимости симпатической части.
Солярный рефлекс – больному, лежащему на спине, обследующий производит
давление рукой на верхнюю часть живота до ощущения пульсации брюшной аорты.
Спустя 20-30 секунд число сердечных сокращений замедляется у здоровых лиц на 4-
12 в минуту. Изменения сердечной деятельности оцениваются, как при
глазосердечном рефлексе.
Холодовая проба — в положении больного лежа подсчитывают частоту сердечных
сокращений и измеряют артериальное давление. После этого кисть другой руки
опускают на 1 минуту в холодную воду температуры 4°, затем вынимают руку из
воды и каждую минуту регистрируют артериальное давление и частоту пульса до
возвращения к исходному уровню. В норме это происходит через 2-3 минуты. При
повышении артериального давления более чем на 20 мм.рт.ст. реакция оценивается
как выраженная симпатическая, менее чем на 10 мм.рт.ст. как умеренная
симпатическая, а при снижении давления – как парасимпатическая.
Ортоклиностатический рефлекс — исследование проводится в два приема. У
больного, лежащего на спине, подсчитывают число сердечных сокращений, а затем
предлагают быстро встать (ортостатическая проба). При переходе из горизонтального
положения в вертикальное частота сердечных сокращений увеличивается на 12 в
минуту с повышением артериального давления на 20 мм.рт.ст. При переходе
больного в горизонтальное положение показатели пульса и давления возвращаются к
исходным в течение 3 минут (клиностатическая проба). Степень ускорения пульса
при ортостатической пробе является показателем возбудимости симпатической части
вегетативной нервной системы. Значительное замедление пульса при
клиностатической пробе указывает на повышение возбудимости парасимпатической
части.
Пиломоторный рефлекс – рефлекс «гусиной кожи» вызывается щипком или с
помощью прикладывания холодного предмета (пробирка с холодной водой) или
охлаждающей жидкости (ватка, смоченная эфиром) на кожу надплечья или затылка.
На одноименной половине грудной клетки возникает «гусиная кожа» в результате
сокращения гладких волосковых мышц. Дуга рефлекса замыкается в боковых рогах
спинного мозга, проходит через передние корешки и симпатический ствол.
Проба с ацетилсалициловой кислотой — со стаканом горячего чая больному дают 1 г
ацетилсалициловой кислоты. Появляется диффузное потоотделение. При поражении
гипоталамической области может наблюдаться его асимметрия. При поражении
боковых рогов или передних корешков спинного мозга потоотделение нарушается в
зоне иннервации пораженных сегментов. При поражении поперечника спинного
61
мозга прием ацетилсалициловой кислоты потоотделение только выше места
поражения.
Проба с пилокарпином — больному подкожно вводят 1 мл 1% раствора пилокарпина
гидрохлорида. В результате раздражения постганглионарных волокон, идущих к
потовым железам, усиливается потоотделение. Следует иметь в виду, что пилокарпин
возбуждает периферические М-холинорецепторы, вызывающие усиление секреции
пищеварительных и бронхиальных желез, сужение зрачков, повышение тонуса
гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, желчного и мочевого пузыря, матки.
Однако наиболее сильное действие пилокарпин оказывает на потоотделение. При
поражении боковых рогов спинного мозга или его передних корешков в
соответствующем участке кожи после приема ацетилсалициловой кислоты
потоотделения не возникает, а введение пилокарпина вызывает потоотделение,
поскольку сохранными остаются постганглионарные волокна, реагирующие на этот
препарат.
Световая ванна — согревание больного вызывает потоотделение. Рефлекс является
спинальным, аналогичным пиломоторному. Поражение симпатического ствола
полностью исключает потоотделение на пилокарпин, ацетилсалициловую кислоту и
согревание тела.
62
секреторными, висцеральными нарушениями соответственно уровню поражения,
сочетается с признаками поражения чувствительных, двигательных путей.
2. Поражение симпатических узлов возникает при воспалительных
спаечных процессах в грудной и брюшной полостях, травматических повреждениях,
инфекционных заболеваниях.
Соответственно уровню иннервации у больных возникают кожные симптомы в
виде сосудистых нарушений (покраснение или бледность кожных покровов,
похолодание, потепление), пиломоторные нарушения, атрофия кожи и подкожной
клетчатки, нарушение потоотделения.
Наблюдаются висцеральные нарушения: поражение органов брюшной полости,
малого таза, боли в области сердца без изменений на ЭКГ (не снимаются
коронаролитиками), боли в области малого таза, мышечные симптомы в виде атрофии и
гипотонии мышц, боли (симпаталгии) вегетативного характера, расстройства
чувствительности. Характерны психические нарушения в виде тоски, тревоги, страха.
При поражении шейных симпатических узлов возникает синдром Горнера или синдром
Пти.
3. Поражение вегетативных сплетений.
Чаще отмечается поражение солнечного сплетения – соляропатия.
Этиология: хроническая травматизация сплетения при энтероптозе, внешние
механические травмы, расширение аорты, новообразования, инфекции (малярия,
сифилис, грипп, тифы), воспалительные заболевания внутренних органов (холециститы,
дуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), интоксикации
(алкогольная, диабетическая, свинцовая), глистные инвазии.
Клиника: боли не связанные с приемом пищи, в эпигастральной области с
иррадиацией в грудную клетку, опоясывающие, сопровождающиеся страхом смерти,
тревогой. Вне приступа наблюдается депрессия, ипохондрическое состояние. Боль может
быть постоянной и в виде кризов, сопровождается повышением или понижением
артериального давления, запором или диареей, рвотой. Подобные симптомы могут быть
при поражении других сплетений.
4. Поражение постганглионарных вегетативных волокон.
• Наблюдается при поражении периферических нервов, содержащих большое
количество вегетативных волокон (это седалищный, большеберцовый, срединный,
тройничный нервы). Если вегетативная симптоматика выступает на первый план, то
диагностируется вегетативная форма неврита. Так, например, при неврите седалищного
нерва возникает жгучая боль в зоне иннервации с явлениями гиперпатии, повышение или
снижение кожной температуры, побледнение стопы, пальцев, сухость кожи, в
дальнейшем могут быть трофические язвы.
• Если имеется множественное симметричное поражение периферических
нервов в дистальных отделах конечностей и преобладают болевые, сосудистые,
трофические нарушения, то диагностируется вегетативная полинейропатия. Причиной
могут быть более 100 этиологических факторов, чаще встречается при алкогольной,
диабетической полинейропатии.
• При поражении сосудистых сплетений отдельных артерий возникает
периваскулярная плексопатия. Например, синдром позвоночной артерии при шейном
остеохондрозе.
5. Поражение сегментарного отдела ВНС с нарушением иннервации сосудов:
63
ангиотрофоневрозы (группа заболеваний, возникающих вследствие расстройств
вазомоторной и трофической иннервации органов и тканей).
65
Тема 6
ПОРАЖЕНИЕ ОБОЛОЧЕК МОЗГА И ИЗМЕНЕНИЯ СПИННОМОЗГОВОЙ
ЖИДКОСТИ. МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ И ГИПЕРТЕНЗИОННЫЙ СИНДРОМЫ.
1.1. Знать:
Показания и противопоказания к проведению дополнительных клинических и
параклинических методов исследования: люмбальной пункции и исследованию
цереброспинальной жидкости; клинику менингеального и общемозгового синдромов.
2. План занятия
1. Тестирование для определения исходного уровня знаний.
2. Устный разбор темы.
Вопросы:
1) Оболочки мозга, их строение. Субдуральное, эпидуральное и
субарахноидальное пространства. Цистерны и желудочки мозга. Пути
циркуляции спинномозговой жидкости. Цереброспинальная жидкость, её
физиологическое значение
2) .Способы получения цереброспинальной жидкости. Люмбальная пункция:
показания, противопоказания, возможные осложнения, меры по их
предупреждению. Ликвородинамические пробы.
3) Ликвородиагностика (макро- и микроскопическое исследование ликвора).
4) Менингеальный синдром (общие симптомы, менингеальные знаки).
5) Синдром повышения внутричерепного давления:
6) Клиника внутричерепной гипертензии.
7) Лечение внутричерепной гипертензии. Дислокационный синдром.
3. Оснащение занятия
Кодоскоп, пленочные слайды, таблицы, рисунки, схемы, неврологические
молоточки.
4. Информационный материал
66
Оболочки мозга, их строение. Субдуральное, эпидуральное и
субарахноидальное пространства. Цистерны и желудочки мозга.
Пути циркуляции спинномозговой жидкости.
Цереброспинальная жидкость, её физиологическое значение
67
корешки спинного мозга. У новорожденного конец спинного мозга находится на уровне
III поясничного позвонка.
Цереброспинальная жидкость содержится в 4-х желудочках головного мозга и
центральном канале спинного мозга. Желудочковая система состоит из двух боковых
желудочков, III, IV желудочка. Боковые желудочки расположены в полушариях мозга и
состоят из переднего рога, который соответствует лобной доле, тела желудочка,
расположенного в глубине теменной доли, заднего рога, расположенного в затылочной
доле, нижнего рога, расположенного в височной доле.
В передних отделах боковых желудочков расположены межжелудочковые
отверстия Монро, через которые они сообщаются с III желудочком; III желудочек
расположен между зрительными буграми, дном его является гипоталамическая область.
Посредством сильвиева водопровода III желудочек соединяется с IV желудочком, IV
желудочек соответствует дну ромбовидной ямки. Через боковые отверстия IV желудочек
посредством отверстий Люшка соединяется с субарахноидальным пространством, через
отверстия Мажанди соединяется с большой цистерной. Продолжением IV желудочка
является центральный спинномозговой канал.
Общее количество спинномозговой жидкости у взрослого 120-150 мл, у
новорожденного 15-20 мл. Цереброспинальная жидкость продуцируется сосудистыми
сплетениями боковых желудочков, всасывается венами мягких мозговых оболочек. В
течение суток ликвор обменивается 4-5 раз, процесс образования и всасывания ликвора
непрерывный. Циркуляция ликвора зависит от пульсации мозга, дыхания, движений
головы, интенсивности процессов продукции и всасывания жидкости.
Направление тока цереброспинальной жидкости: боковые желудочки
отверстия Монро III желудочек сильвиев водопровод IV желудочек
отверстия Люшка и Мажанди большая цистерна и наружное субарахноидальное
пространство головного мозга центральный канал и субарахноидальное пространство
спинного мозга конечная цистерна. Через пространства Вирхова-Робена ликвор
проникает в толщу мозгового вещества.
68
Способы получения цереброспинальной жидкости. Люмбальная
пункция: показания, противопоказания, возможные осложнения, меры
по их предупреждению. Ликвородинамические пробы.
69
Блок субарахноидального пространства может возникать при опухоли спинного
мозга, грыже межпозвоночного диска, костных сдавлениях при переломах позвонка,
спайках при арахноидитах.
После окончания измерения давления производят забор ликвора в 3 пробирки:
1. Для исследования биохимического состава ликвора (белок, глюкоза, хлориды и
т.д.);
2. Для исследования количественного и клеточного состава ликвора;
3. Для посева на чувствительность к антибиотикам, серологические,
иммунологические, бактериоскопические исследования ликвора.
Ликвородиагностика
71
Одновременное увеличение белка и клеток наблюдается при менингоэнцефалитах.
Увеличение числа клеток при нормальном содержании белка называется клеточно-
белковой диссоциацией.
При отеке головного мозга, опухолях, повышении ВЧД и блокаде
ликворопроводящих путей наблюдается белково-клеточная диссоциация.
Биохимическое исследование ликвора.
Определение количества белка: в норме оно составляет 0,33%. Уменьшение
содержания белка наблюдается при гидроцефалии. Общее содержание белка
исследуется по методике Робертса-Стольникова (количественная проба), пробе
Панди, реакции Нонне-Апельта (ориентировочное определение глобулиновой
фракции). Увеличение количества белка наблюдается при арахноидитах,
опухолях.
Содержание глюкозы в норме 2-3 ммоль/л (1/2 от содержания глюкозы в крови).
Содержание хлоридов в норме 7-7,5 г/л. При туберкулезном менингите
содержание хлоридов понижается. Увеличение сахара и хлоридов наблюдается
при эпилепсии, столбняке, эпидемическом энцефалите.
Бактериологическое исследование – бактериоскопия и посев ликвора на
питательные среды. При микроскопии определяют бактерии, грибы, простейшие.
Проводят реакции агглютинации и РСК для установления этиологического диагноза при
менингите. Также используется реакция Вассермана, РИБТ, РИФ, реакция с
токсоплазменным антигеном.
Для быстрой диагностики менингита используются иммунологические экспресс-
методы – метод встречного иммуноэлектрофореза, метод флюоресцирующих антител
(показывают результат в течение 2-3 часов).
Менингеальный синдром.
72
Исследуют следующие менингеальные симптомы:
1. Симптом ригидности затылочных мышц - при попытке пассивно согнуть
голову возникает сопротивление из-за напряжения задней группы шейных
мышц, подбородок на несколько пальцев не достает до грудины.
2. Симптом Кернига проверяется следующим образом – у лежащего на спине
больного, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым
углом, при попытке разогнуть ногу в коленном суставе возникает сопротивление
мышц, сгибателей голени.
3. Нижний синдром Брудзинского возникает при исследовании симптома Кернига
(возникает сгибание противоположной ноги).
4. Верхний синдром Брудзинского – возникает при исследовании ригидности
затылочных мышц, характеризуется сгибанием ног в тазобедренных и коленных
суставах.
5. Средний синдром Брудзинского – возникает при давлении на область лонного
сочленения, характеризуется сгибанием ног в тазобедренных и коленных
суставах.
6. Симптом Бехтерева – характеризуется усилением головной боли,
возникновением болевой гримасы при постукивании по скуловой дуге.
7. Симптом подвешивания по Лессажу наблюдается у детей при поднятии за
подмышки (происходит рефлекторное сгибание ног и приведение их к животу)
Если симптомы раздражения мозговых оболочек выявляются без изменений в
спинномозговой жидкости – говорят о менингизме (возможен при различных
заболеваниях, часто наблюдается у детей).
73
Различают:
- цитотоксический отек головного мозга, наблюдающийся вследствие
интоксикации, гипоксии, когда происходит нарушение внутриклеточного обмена и
нарушение работы натриево-калиевого насоса. Ионы натрия замещают внутри клетки
ионы калия, увеличивается осмотическое давление, и в пораженных участках
накапливаются продукты анаэробного гликолиза. Цитотоксический отек обратим в
течение 6-8 часов за счет восстановления кровотока (возникает при остром нарушении
мозгового кровообращения, черепно-мозговой травме).
- вазогенный отек головного мозга чаще сопровождает опухоли, быстрее
распространяется и подвергается более медленному развитию.
Существует две стадии отека мозга:
• компенсация – перемещение ликвора в резервные пространства, усиление
всасывания ликвора;
• декомпенсация – необратимое повышение ВЧД, заканчивающиеся вклинением
ствола мозга в вырезку мозжечкового намета или большого затылочного
отверстия.
Длительно существующее повышение ВЧД приводит к гидроцефалии (водянке
головного мозга).
Классификация гидроцефалии.
74
Клиника внутричерепной гипертензии.
75
Рентгенография черепа имеет значение при диагностике хронической
внутричерепной гипертензии (истончение костей свода черепа, расширение входа
в турецкое седло, усиление пальцевых вдавлений и отверстий диплоических вен).
Нейровизуалистические методы (КТ, магнитно-резонансная томография
головного мозга) позволяют выявить увеличение размеров желудочковой
системы, субарахноидального пространства, наличие гиподенсивных или
гипертенсивных очагов в мозговой ткани.
Офтальмоскопия (для повышения внутричерепного давления характерно
возникновение застойных дисков зрительных нервов или вторичной атрофии).
ЭХО-ЭС (при внутричерепной гипертензии возникает расширение III желудочка,
расщепленное М-ЭХО с расширенным основанием, увеличивается количество и
амплитуда латеральных парасигналов).
Дислокационный синдром.
При нарастании ВЧД, особенно если оно обусловлено объемным процессом,
увеличивается разница в давлении между различными пространствами черепа,
разделенными отростками твердой мозговой оболочки, а так же между задней черепной
ямкой и субарахноидальным пространством спинного мозга. Это приводит к смещению
целых отделов мозга, и пространства с большим давлением направляются в пространства
с меньшим давлением через отверстия, которые формируют образования твердой
мозговой оболочки (серповидные отростки, мозжечковый намет) или костные структуры
(большое затылочное отверстие). Этот процесс называется вклинением, при этом
возникает ущемление вещества мозга.
Различают:
тенториальное вклинение, при котором наблюдается смещение медиальной
части височной доли в вырезку намета мозжечка и сдавление среднего мозга.
мозжечковое вклинение, сопровождающееся смещением миндалин
мозжечка в большое затылочное отверстие и сдавлением продолговатого мозга.
Вклинение мозга в тенториальное и большое затылочное отверстие приводит к
опасным и часто смертельным осложнениям. За счет сдавления артерий и вен возникают
кровоизлияния и очаги ишемии в стволе головного мозга. Еще больше нарушается отток
цереброспинальной жидкости, явления дислокации усиливаются. Поэтому очень важно
своевременно распознать эти осложнения.
77
Симптомы вклинения мозга в тенториальное отверстие.
Усиление головной боли, нарастание расстройств сознания, симптомы поражения
четверохолмия (ограничение взора вверх, неравномерность зрачков, ослабление их
реакции на свет, вертикальный нистагм, тонические судороги, нарушение дыхания). При
латеральном смещении одним из начальных проявлений ущемления в тенториальном
отверстии является парез глазодвигательного нерва (одноименного или
противоположного), часто возникает при опухолях височных долей.
78
ТЕСТЫ ПО НЕВРОЛОГИИ
(ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ)
17. Где располагается третий нейрон пути 24. Где заканчивается путь мышечно-суставного
болевой и температурной чувствительности? чувства?
А) клетки спинального ганглия А) прецентральная извилина
Б) в задних рогах спинного мозга Б) постцентральная извилина
В) в ядрах Голля и Бурдаха В) извилина Гешля
Г) в вентро-латеральном ядре таламуса Г) язычная извилина
18. Где располагается третий нейрон пути 25. Как называется полная утрата какого-либо
мышечно-суставного чувства? вида чувствительности?
А) клетки спинального ганглия А) гипестезия
Б) в задних рогах спинного мозга Б) анестезия
В) в ядрах Голля и Бурдаха В) гиперэстезия
Г) в вентро-латеральном ядре таламуса Г) полиэстезия
21. Как располагаются волокна болевой и 28. Что возникает при раздражении
температурной чувствительности в чувствительных проводников?
спиноталамических трактах? А) гипестезия
А) латеральные волокна от ноги, медиальные – Б) анестезия
от руки В) астереогноз
Б) латеральные волокна от руки, медиальные – Г) гиперэстезия
от ноги
В) медиальные волокна – от туловища, 29. Какие признаки характерны для гиперпатии?
латеральные – от конечностей А) повышение порога восприятия боли
Г) без закономерности Б) понижение порога восприятия боли
В) наличие скрытого периода от нанесения
22. Как располагаются волокна пути мышечно- раздражения до его восприятия
суставного чувства в задних столбах спинного Г) отсутствие скрытого периода
мозга? Д) длительное последействие
А) латеральные волокна от ноги, медиальные – Е) отсутствие последействия
от руки
Б) медиальные волокна от ноги, латеральные – 30. Что такое астереогноз?
от руки А) утрата способности распознавания знакомых
В) без закономерности предметов путем ощупывания
80
Б) восприятие одного раздражения как распространяется в зону иннервации данного
множества сегмента спинного мозга
В) извращение восприятия раздражения
Г) ощущение раздражения не только в месте 36. Чем характеризуются иррадиирущие боли?
нанесения, но и в другом участке А) локализация болевых ощущений совпадает с
локализацией патологического процесса
31. Что такое полиэстезия? Б) локализация боли не совпадает с очагом
А) утрата способности распознавания знакомых поражения и проецируется на периферию
предметов путем ощупывания В) распространением раздражения с одной ветви
Б) восприятие одного раздражения как нерва на другую
множественного Г) при заболеваниях внутренних органов
В) извращение восприятия раздражения раздражение с висцеральных рецепторов
Г) ощущение раздражения не только в месте распространяется в зону иннервации данного
нанесения, но и в другом участке сегмента спинного мозга
18. Каковы признаки поражения 24. Что характерно для поражения средних
периферического нерва? отделов передней центральной извилины?
А) вялый паралич или парез группы мышц А) нижняя моноплегия на противоположной
Б) спастический паралич конечности стороне
В) вялый паралич конечности Б) верхняя моноплегия на стороне очага
Г) спастическая гемиплегия В) нижняя моноплегия на стороне очага
Г) верхняя моноплегия на противоположной
19. Симптомы поражения передних рогов стороне
спинного мозга
А) периферический паралич мышц, 25. Где располагается патологический очаг при
иннервируемых данными сегментами вялом параличе рук и спастическом ног?
Б) центральный паралич А) поясничное утолщение
В) фибриллярные подергивания Б) верхне-шейные сегменты
В) шейное утолщение
20. Что характерно для поражения боковых Г) верхне-грудные сегменты спинного мозга
столбов спинного мозга?
А) центральный паралич на стороне очага 26. Что характерно для поперечного поражения
Б) периферический паралич на стороне очага спинного мозга на верхнешейном уровне?
В) центральный паралич на противоположной А) спастическая тетраплегия
стороне Б) верхняя вялая и нижняя спастическая
параплегия
84
В) нижняя спастическая параплегия 33. Какие из перечисленных рефлексов
относятся к патологическим стопным
27. Какие двигательные расстройства возникают сгибательным?
при поражении поясничных сегментов спинного А) симптом Маринеску-Радовичи
мозга? Б) симптом Россолимо
А) нижняя спастическая параплегия В) симптом Бехтерева-Менделя
Б) спастическая тетраплегия Г) симптом Гордона
В) нижняя вялая параплегия. Д) симптом Жуковского-Корнилова
28. Где находятся тела клеток периферических 34. Какие патологические рефлексы вызываются
мотонейронов для верхних конечностей? на кисти?
А) грудные сегменты спинного мозга А) рефлекс Якобсона-Ласка
Б) поясничное утолщение Б) симптом Бабинского
В) шейное утолщение В) симптом Россолимо
Г) верхнешейные сегменты спинного мозга Г) симптом Жуковского-Корнилова
29. Где расположены тела клеток центрального 35. Какие рефлексы орального автоматизма вы
двигательного нейрона для правой руки? знаете?
А) передние рога спинного мозга на уровне А) симптом Маринеску-Радовичи
шейного утолщения справа Б) назолабиальный симптом
Б) верхний отдел прецентральной извилины В) симптом Россолимо
слева Г) хоботковый симптом
В) средний отдел прецентральной извилины
слева 36. На уровне каких сегментов спинного мозга
Г) нижний отдел прецентральной извилины замыкается дуга сгибательного локтевого
справа рефлекса?
А) С III – С IV
30. Где расположены тела клеток Б) С V – С VI
периферических мотонейронов для нижних В) Д I – Д II
конечностей? Г) C V – C VIII
А) передние рога спинного мозга на уровне
поясничного утолщения 37. На уровне каких сегментов замыкается дуга
Б) верхний отдел прецентральной извилины карпорадиального рефлекса?
В) средний отдел прецентральной извилины А) С V – C VI
Г) нижний отдел прецентральной извилины Б) C V – C VIII
В) D I – D II
31. Где расположены тела клеток центрального Г) С VI – Д I
двигательного нейрона для левой ноги?
А) передние рога спинного мозга на уровне 38. На каком уровне замыкается дуга коленного
поясничного утолщения слева рефлекса?
Б) верхний отдел прецентральной извилины А) L III – L IV
слева Б) L IV – L V
В) верхний отдел прецентральной извилины В) S I – S II
справа Г) Д X – Д XII
Г) нижний отдел прецентральной извилины
слева 39. На уровне каких сегментов замыкается дуга
ахиллова рефлекса?
32. Какие из перечисленных рефлексов А) L V – S I
относятся к патологическим стопным Б) S I – S II
разгибательным? В) L II – L IV
А) симптом Бабинского Г) S IV – S V
Б) симптом Россолимо;
В) симптом Гордона 40. На уровне каких сегментов спинного мозга
Г) симптом Бехтерева-Менделя замыкается дуга разгибательного локтевого
Д) симптом Оппенгейма рефлекса?
85
А) С III – С IV В) в средних отделах передней центральной
Б) С V – С VI извилины справа
В) С VI – С VII Г) в средних отделах передней центральной
Г) C VII -C VIII извилины слева
Д) в нижних отделах передней центральной
41. На каком уровне замыкается дуга извилины слева
корнеального рефлекса? Е) в нижних отделах передней центральной
А) продолговатый мозг и мост извилины справа
Б) средний мозг
В) С I – С II 47. Центральный парез лицевой мускулатуры
Г) Д X – Д XI справа возникает при локализации очага
А) в верхних отделах передней центральной
42. На каком уровне замыкается дуга верхнего извилины слева
брюшного рефлекса? Б) в верхних отделах передней центральной
А) Д VII – Д VIII извилины справа
Б) Д VIII – Д IX В) в средних отделах передней центральной
В) Д IX – Д X извилины справа
Г) Д X – Д XI Г) в средних отделах передней центральной
извилины слева
43. На каком уровне замыкается дуга среднего Д) в нижних отделах передней центральной
брюшного рефлекса? извилины слева
А) Д VII – Д VIII Е) в нижних отделах передней центральной
Б) Д VIII – Д IX извилины справа
В) Д IX – Д X
Г) Д X – Д XI 48. Периферический парез левой руки возникает
при локализации очага
44. Центральный парез левой руки возникает А) средние отделы передней центральной
при локализации очага извилины справа
А) в верхних отделах передней центральной Б) передние рога на уровне шейного утолщения
извилины слева спинного мозга слева
Б) в нижних отделах передней центральной В) нижние отделы передней центральной
извилины слева извилины слева
В) в заднем бедре внутренней капсулы Г) передние рога на уровне верхне-шейных
Г) в колене внутренней капсулы сегментов спинного мозга справа
Д) в среднем отделе передней центральной
извилины справа 49. Периферический парез правой руки
возникает при локализации очага
45. Центральный парез правой руки возникает А) средние отделы передней центральной
при локализации очага извилины справа
А) в верхних отделах передней центральной Б) передние рога на уровне шейного утолщения
извилины слева спинного мозга справа
Б) в нижних отделах передней центральной В) нижние отделы передней центральной
извилины слева извилины слева
В) в среднем отделе передней центральной Г) передние рога на уровне верхне-шейных
извилины слева сегментов спинного мозга справа
Г) в колене внутренней капсулы
Д) в среднем отделе передней центральной 50. Периферический парез левой ноги возникает
извилины справа при локализации очага
А) верхние отделы передней центральной
46. Центральный парез левой ноги возникает извилины слева
при локализации очага Б) нижние отделы передней центральной
А) в верхних отделах передней центральной извилины справа
извилины слева В) передние рога на уровне поясничного
Б) в верхних отделах передней центральной утолщения спинного мозга слева
извилины справа
86
Г) передние рога на уровне поясничного А) ретикулоспинальный
утолщения спинного мозга справа Б) пирамидный путь
В) руброспинальный
51. Периферический парез правой ноги Г) путь Флексига
возникает при локализации очага Д) спиноталамический путь
А) верхние отделы передней центральной
извилины справа 5. Назовите синонимы синдрома
Б) нижние отделы передней центральной паркинсонизма.
извилины слева А) гипокинетически-гипертонический
В) передние рога на уровне поясничного Б) гиперкинетически-гипотонический
утолщения спинного мозга слева В) акинетико-ригидный
Г) передние рога на уровне поясничного Г) амиостатический
утолщения спинного мозга справа
6. В каких структурах экстрапирамидной
52. Для пирамидной спастичности характерно системы синтезируется дофамин?
преимущественное повышение тонуса в мышцах А) красные ядра
А) сгибателях и пронаторах рук и разгибателях Б) черная субстанция
ног В) ретикулярная формация
Б) сгибателях ног и разгибателях рук Г) бледный шар
В) сгибателях и разгибателях рук и ног Д) полосатое тело
равномерно
Г) повышение тонуса в агонистах сочетается со 7. Каков основной механизм болезни
снижением тонуса в антагонистах Паркинсона?
А) увеличение количества дофамина в черной
Экстрапирамидная система. субстанции
Координация движений и ее расстройства Б) уменьшение количества дофамина в черной
1. Какие образования относят к striatum? субстанции
А) хвостатое ядро В) уменьшение количества ацетилхолина в
Б) бледный шар полосатом теле
В) черная субстанция Г) увеличение количества ацетилхолина в
Г) субталамическое ядро Льюиса полосатом теле
Д) скорлупа
Е) красные ядра 8. Из каких признаков слагается синдром
паркинсонизма?
2. Какие образования экстрапирамидной А) гипокинезия
системы относят к pallidum? Б) гиперкинезы
А) хвостатое ядро В) ригидность
Б) бледный шар Г) гипотония
В) черная субстанция Д) тремор покоя
Г) субталамическое ядро Льюиса
Д) скорлупа 9. Какая поза характерна для больного с
Е) красные ядра синдромом паркинсонизма?
А) поза «сгибателей»
3. Через какой отдел внутренней капсулы Б) поза Вернике-Манна
проходит путь, соединяющий кору головного В) поза курка
мозга с экстрапирамидной системой? Г) поза мыслителя
А) переднее бедро
Б) колено 10. Какие изменения мышечного тонуса
В) передние 2/3 заднего бедра возникают у больных болезнью Паркинсона?
Г) задняя треть заднего бедра А) синдром «зубчатого колеса»
Б) синдром «складного ножа»
4. Посредством каких путей экстрапирамидная В) гипотония мышц
система связана с нижележащими структурами
ЦНС? 11. Какие клинические проявления наблюдаются
у больных с синдромом паркинсонизма?
87
А) пропульсия 18. Каковы особенности тремора у больных
Б) микрография паркинсонизмом?
В) мегалография А) возникает при движениях
Г) гиперсаливация Б) возникает в покое
Д) атаксия В) держится постоянно
Г) появляется при эмоциональных нагрузках
12. Основные группы препаратов, используемые
при лечении болезни Паркинсона 19. Препараты, используемые для лечения
А) агонисты дофаминовых рецепторов эссенциального тремора:
Б) антагонисты дофаминовых рецепторов А) анаприлин
В) центральные холинолитики Б) бромкриптин
Г) холиномиметики В) клоназепам
Д) ДОФА-содержащие препараты Г) атропин
88
Б) червеобразные вычурные движения в Б) наком
дистальных отделах конечностей В) парлодел
В) насильственные вращательные движения Г) юмекс
туловища Д) мадопар
54. Назовите основные признаки лобной атаксии 3. Как называется извращение обоняния?
А) астазия-абазия А) аносмия
Б) падение в пробе Ромберга в сторону очага Б) гипоосмия
В) падение в пробе Ромберга в сторону В) параосмия
противоположную очагу Г) гиперосмия
Г) сопровождается признаками поражения
лобных долей 4. Как называется усиление обоняния?
Д) все перечисленное верно А) аносмия
Б) гипоосмия
55. Назовите основные причины мозжечковой В) параосмия
атаксии Г) гиперосмия
А) мозжечковый инсульт
Б) рассеянный склероз 5. Какие заболевания наиболее часто приводят
В) опухоли задней черепной ямки к односторонней аносмии?
Г) отравление алкоголем А) опухоль лобной доли
Д) все перечисленное верно Б) арахноидит задней черепной ямки
В) опухоль височной доли
56. Неустойчивость в позе Ромберга при Г) арахноидит передней черепной ямки
закрывании глаз значительно усиливается, если Д) все перечисленное верно
имеет место атаксия Е) ничего из перечисленного
А) мозжечковая
Б) сенситивная 6. Какие заболевания наиболее часто приводят
В) вестибулярная к двусторонней аносмии?
Г) корковая А) полисинуситы
Б) опухоль лобной доли
57. Для выявления асинергии с помощью пробы В) опухоль височной доли
Бабинского следует предложить больному Г) хронический ринит
А) коснуться пальцем кончика носа Д) все перечисленное верно
Б) осуществить быструю пронацию-супинацию Е) ничего из перечисленного
вытянутых рук
В) сесть из положения лежа на спине со 7. Где находится проекционная корковая зона
скрещенными на груди руками обонятельного анализатора?
Г) стоя, отклониться назад А) лобная доля
Б) затылочная доля
91
В) теменная доля В) амавроз
Г) височная доля Г) гетеронимная гемианопсия
Д) амблиопия
8. Где находятся подкорковые обонятельные
центры? 15. Какое расстройство зрения возникает при
А) слизистая носа полном разрушении хиазмы?
Б) височная доля А) гомонимная гемианопсия
В) обонятельный тракт Б) битемпоральная гемианопсия
Г) обонятельный треугольник В) биназальная гемианопсия
Д) прозрачная перегородка Г) двусторонняя слепота
Е) ничего из перечисленного
16. Какое расстройство зрения возникает при
9. Где находятся подкорковые зрительные поражении центральной части хиазмы?
центры? А) двусторонняя слепота
А) сетчатка глаза Б) гомонимная гемианопсия
Б) зрительный тракт В) битемпоральная гемианопсия
В) височная доля Г) биназальная гемианопсия
Г) затылочная доля
Д) латеральное коленчатое тело 17. Какое расстройство зрения возникает при
Е) подушка зрительного бугра поражении наружных частей хиазмы?
Ж) передние бугры четверохолмия А) двусторонняя слепота
Б) гомонимная гемианопсия
10. Откуда идут волокна в зрительном тракте? В) битемпоральная гемианопсия
А) разноименных половин сетчатки Г) биназальная гемианопсия
Б) от сетчатки одного глаза
В) от одноименных половин сетчаток 18. Назовите признаки, характерные для
Г) от квадрантов сетчатки трактусовой гемианопсии
А) гомонимная гемианопсия
11. Откуда идут волокна в зрительном нерве? Б) гетеронимная гемианопсия
А) разноименных половин сетчатки В) сохранность реакции зрачков на свет
Б) от сетчатки одного глаза Г) отсутствие реакции зрачков на свет
В) от одноименных половин сетчаток Д) атрофия диска зрительного нерва
Г) от квадрантов сетчатки Е) все перечисленное верно
12. Какое расстройство зрения возникает при 19. Признаками, характерными для
полном повреждении зрительного нерва? центральной гемианопсии являются
А) скотома А) гомонимная гемианопсия
Б) гомонимная гемианопсия Б) гетеронимная гемианопсия
В) амавроз В) сохранность реакции зрачков на свет
Г) гетеронимная гемианопсия Г) отсутствие реакции зрачков на свет
Д) амблиопия Д) атрофия диска зрительного нерва
Е) отсутствие атрофии диска зрительного нерва
13. Как называется выпадение небольших Ж) все перечисленное верно
участков полей зрения?
А) скотома 20. Где расположено корковое
Б) гомонимная гемианопсия представительство зрительного анализатора?
В) амавроз А) передняя центральная извилина
Г) гетеронимная гемианопсия Б) извилина Гешля
Д) амблиопия В) вокруг шпорной борозды
Г) верхняя теменная долька
14. Как называется частичное снижение
зрения? 21. Какая гемианопсия будет наблюдается у
А) скотома больного, если очаг поражения в области
Б) гомонимная гемианопсия правого cuneus?
А) правосторонняя одноименная гемианопсия
92
Б) левосторонняя одноименная гемианопсия Ж) правосторонняя нижнеквадрантная
В) битемпоральная гемианопсия гемианопсия
Г) биназальная гемианопсия З) левосторонняя нижнеквадрантная
Д) левосторонняя верхнеквадрантная гемианопсия
гемианопсия
Е) правосторонняя верхнеквадрантная 25. Какие галлюцинации будут наблюдаться у
гемианопсия больного, если очаг раздражения в области
Ж) правосторонняя нижнеквадрантная шпорной борозды?
гемианопсия А) фотомы
З) левосторонняя нижнеквадрантная Б) метаморфопсии
гемианопсия В) изображение сложных фигур
Г) все перечисленное верно
22. Какая гемианопсия будет наблюдается у
больного, если очаг поражения в области правой 26. Какие галлюцинации будут наблюдаться у
язычной извилины? больного, если очаг раздражения в области
А) правосторонняя одноименная гемианопсия наружного полюса затылочной доли?
Б) левосторонняя одноименная гемианопсия А) фотомы
В) битемпоральная гемианопсия Б) метаморфопсии
Г) биназальная гемианопсия В) изображение сложных фигур
Д) левосторонняя верхнеквадрантная Г) все перечисленное верно
гемианопсия
Е) правосторонняя верхнеквадрантная 27. К концентрическому сужению полей зрения
гемианопсия приводит сдавление
Ж) правосторонняя нижнеквадрантная А) зрительного тракта
гемианопсия Б) зрительного перекреста
З) левосторонняя нижнеквадрантная В) наружного коленчатого тела
гемианопсия Г) зрительной лучистости
23. Какая гемианопсия будет наблюдается у 28. Как осуществляется корковая иннервация
больного, если очаг поражения в области левого глазодвигательных мышц?
cuneus? А) односторонняя
А) правосторонняя одноименная гемианопсия Б) двусторонняя
Б) левосторонняя одноименная гемианопсия
В) битемпоральная гемианопсия 29. Где находятся ядра глазодвигательного
Г) биназальная гемианопсия нерва?
Д) левосторонняя верхнеквадрантная А) передние бугры четверохолмия
гемианопсия Б) задние бугры четверохолмия
Е) правосторонняя верхнеквадрантная В) продолговатый мозг
гемианопсия Г) таламус
Ж) правосторонняя нижнеквадрантная Д) гипоталамус
гемианопсия
З) левосторонняя нижнеквадрантная 30. Какие ядра обеспечивают иннервацию
гемианопсия поперечно-полосатых мышц глаза?
А) крупноклеточные ядра
24. Какая гемианопсия будет наблюдается у Б) мелкоклеточные ядра Якубовича
больного, если очаг поражения в области левой В) непарное ядро Перлеа
язычной извилины? Г) ядро одиночного пути
А) правосторонняя одноименная гемианопсия
Б) левосторонняя одноименная гемианопсия 31. Какие ядра обеспечивают иннервацию m.
В) битемпоральная гемианопсия sphincter pupillae?
Г) биназальная гемианопсия А) крупноклеточные ядра
Д) левосторонняя верхнеквадрантная Б) мелкоклеточные ядра Якубовича
гемианопсия В) непарное ядро Перлеа
Е) правосторонняя верхнеквадрантная Г) ядро одиночного пути
гемианопсия
93
32. Какое ядро III пары обеспечивает А) сходящееся косоглазие
аккомодацию? Б) расходящееся косоглазие
А) крупноклеточные ядра В) миоз
Б) мелкоклеточные ядра Якубовича Г) мидриаз
В) непарное ядро Перлеа Д) диплопия при взгляде кнутри
Г) ядро одиночного пути Е) диплопия при взгляде кнаружи
Ж) птоз
33. Непарное заднее ядро глазодвигательного З) лагофтальм
нерва (ядро Перлеа) обеспечивает реакцию
зрачка 39. Паралич какой мышцы возникает при
А) на свет поражении отводящего нерва?
Б) на болевое раздражение А) верхней прямой
В) на конвергенцию Б) наружной прямой
Г) на аккомодацию В) нижней прямой
Г) нижней косой
34. Какие мышцы иннервирует Д) верхней косой
глазодвигательный нерв?
А) верхняя прямая мышца 40. Какую мышцу иннервирует блоковый нерв?
Б) нижняя прямая мышца А) верхняя прямая мышца
В) латеральная прямая мышца Б) нижняя прямая мышца
Г) медиальная прямая мышца В) латеральная прямая мышца
Д) верхняя косая мышца Г) медиальная прямая мышца
Е) нижняя косая мышца Д) верхняя косая мышца
Ж) все перечисленное верно Е) нижняя косая мышца
Ж) все перечисленное верно
35. Симптомами поражения
глазодвигательного нерва являются 41. Симптомами, характерными для поражения
А) сходящееся косоглазие блокового нерва являются
Б) расходящееся косоглазие А) сходящееся косоглазие
В) миоз Б) расходящееся косоглазие
Г) мидриаз В) диплопия при взгляде кнаружи
Д) паралич аккомодации Г) диплопия при взгляде вниз
Е) паралич конвергенции Д) все перечисленное верно
Ж) птоз
З) лагофтальм 42. Укажите области иннервации I ветви
тройничного нерва
36. Где расположены ядра блокового нерва? А) кожа лба и передней волосистой части
А) передние бугры четверохолмия головы
Б) задние бугры четверохолмия Б) гайморова пазуха
В) продолговатый мозг В) слизистая верхней челюсти
Г) таламус Г) лобная и решетчатая пазухи
Д) гипоталамус Д) все перечисленное верно
37. Какую мышцу иннервирует отводящий 43. Укажите области иннервации II ветви
нерв? тройничного нерва
А) верхняя прямая мышца А) кожа внутреннего угла глаза
Б) нижняя прямая мышца Б) гайморова пазуха
В) латеральная прямая мышца В) слизистая нижней части носовой полости
Г) медиальная прямая мышца Г) лобная и решетчатая пазухи
Д) верхняя косая мышца Д) все перечисленное верно
Е) нижняя косая мышца
Ж) все перечисленное верно 44. Укажите области иннервации III ветви
тройничного нерва
38. Какие симптомы характерны для поражения А) слизистая верхней челюсти
отводящего нерва? Б) гайморова пазуха
94
В) слизистая нижней челюсти Б) анестезия оральных отделов лица
Г) кожа подбородка В) появление Herpes zoster на лице
Д) кожа верхней губы Г) боли в соответствующей половине лица
Е) все перечисленное верно Д) гипестезия в зоне иннервации первой ветви
тройничного нерва
45. Какие мышцы иннервирует III ветвь Е) все перечисленное верно
тройничного нерва?
А) мимические мышцы глаз 50. Назовите симптомы поражения III ветви
Б) жевательные мышцы тройничного нерва
В) мимические мышцы области рта А) паралич жевательных мышц на стороне
Г) глазодвигательные мышцы поражения
Б) паралич жевательных мышц на стороне
46. Какие чувствительные расстройства противоположной очагу поражения
возникают при поражении корешка тройничного В) гипестезия в зоне иннервации n. mandibularis
нерва? Г) гипестезия орального отдела лица
А) боли в соответствующей половине лица Д) все перечисленное верно
Б) выпадение всех видов чувствительности на
стороне поражения 51. Где расположено двигательное ядро
В) гипестезия в оральной зоне Зельдера лицевого нерва?
Г) выпадение поверхностной чувствительности А) в дне ромбовидной ямки
на стороне поражения при сохранности Б) на уровне передних бугров четверохолмия
глубокой В) на границе варолиева моста и продолговатого
Д) все перечисленное верно мозга
Г) на уровне задних бугров четверохолмия
47. Какие чувствительные расстройства
возникают при поражении верхнего отдела ядра 52. Где выходят из мозга волокна лицевого
поверхностной чувствительности тройничного нерва?
нерва? А) между пирамидами и оливами
А) боли в соответствующей половине лица продолговатого мозга
Б) выпадение всех видов чувствительности на Б) в мосто-мозжечковом углу
стороне поражения В) на границе моста и продолговатого мозга
В) гипестезия в оральной зоне Зельдера Г) на границе варолиева моста и ножек мозга
Г) выпадение поверхностной чувствительности
на стороне поражения при сохранности 53. Какие мышцы иннервирует лицевой нерв?
глубокой А) мимические мышцы лица
Д) все перечисленное верно Б) жевательные мышцы
В) глазодвигательные мышцы
48. Какие чувствительные расстройства Г) мышцы глотки
возникают при поражении нижнего отдела ядра Д) все выше перечисленное
поверхностной чувствительности тройничного
нерва? 54. Каковы основные функции барабанной
А) боли в соответствующей половине лица струны?
Б) выпадение всех видов чувствительности на А) обеспечение вкуса на передних 2/3 языка
стороне поражения Б) иннервация стременной мышцы
В) гипестезия в оральной зоне Зельдера В) иннервация слезной железы
Г) выпадение поверхностной чувствительности Г) иннервация подъязычной и подчелюстной
на стороне поражения при сохранности слюнных желез
глубокой Д) верно все выше перечисленное
Д) гипестезия в латеральной зоне Зельдера
Е) все перечисленное верно 55. При поражении каких структур возникает
центральный паралич лицевого нерва?
49. Какие чувствительные расстройства А) нижнего отдела прецентральной извилины
возникают при поражении гассерова узла? своей стороны
А) утрата всех видов чувствительности в Б) нижнего отдела прецентральной извилины
области иннервации всех трех ветвей противоположной стороны
95
В) ядра n. facialis в стволе мозга А) иннервация стременной мышцы
Г) внутренней капсулы Б) обеспечение вкусовой чувствительности
Д) верно все перечисленное передних 2/3 языка
В) иннервация слезной железы
56. Что характерно для центрального паралича Г) иннервация подъязычной и подчелюстной
лицевого нерва? слюнных желез
А) сглаженность носогубной складки и
опущение угла рта на стороне очага 62. Какой альтернирующий синдром возникает
Б) сглаженность носогубной складки и при поражении ядра лицевого нерва в мозговом
опущение угла рта на противоположной очагу стволе?
стороне А) Вебера
В) прозоплегия на стороне очага Б) Мийара-Гублера
Г) прозоплегия на противоположной очагу В) Джексона
стороне Г) Валленберга-Захарченко
Д) Фовилля
57. При поражении каких структур возникает
парез мимической мускулатуры по 63. Какие признаки характерны для поражения
центральному типу? ядра лицевого нерва в мозговом стволе?
А) нижнего отдела прецентральной извилины А) прозоплегия на стороне очага
Б) ядра лицевого нерва Б) прозоплегия на противоположной очагу
В) колена внутренней капсулы стороне
Г) волокон лицевого нерва В) гемипарез на стороне очага
Д) верно все перечисленное Г) гемипарез на противоположной очагу
стороне
58. При поражении каких структур возникает Д) верно все выше перечисленное
парез мимической мускулатуры по
периферическому типу? 64. Опишите клинические признаки
А) нижнего отдела прецентральной извилины альтернирующего синдрома Мийара-Гублера
Б) ядра лицевого нерва А) прозоплегия на стороне очага
В) колена внутренней капсулы Б) прозоплегия на противоположной очагу
Г) волокон лицевого нерва стороне
Д) верно все перечисленное В) гемипарез на стороне очага
Г) гемипарез на противоположной очагу
59. Что характерно для периферического стороне
паралича мимической мускулатуры? Д) верно все выше перечисленное
А) сглаженность носогубной складки и
опущение угла рта на стороне очага 65. Опишите симптомы поражения мосто-
Б) сглаженность носогубной складки и мозжечкового угла
опущение угла рта на противоположной очагу А) прозоплегия на стороне очага
стороне Б) слезотечение на стороне очага
В) прозоплегия на стороне очага В) ксерофтальмия на стороне очага
Г) прозоплегия на противоположной очагу Г) глухота
стороне Д) гиперакузия
60. Назовите основную функцию большого 66. Назовите основные нервы мосто-
каменистого нерва мозжечкового угла
А) иннервация стременной мышцы А) лицевой нерв
Б) обеспечение вкусовой чувствительности Б) глазодвигательный нерв
передних 2/3 языка В) преддверно-улитковый нерв
В) иннервация слезной железы Г) тройничный нерв
Г) иннервация подъязычной и подчелюстной Д) блоковый нерв
слюнных желез Е) отводящий нерв
Ж) все перечисленное верно
61. Назовите основную функцию n. stapedius.
96
67. Назовите симптомы поражения лицевого В) гассеров ганглий
нерва в области внутреннего слухового прохода Г) спинномозговой ганглий
А) прозоплегия
Б) слезотечение 73. Через какое отверстие входят в полость
В) сухость глаза черепа аксоны преддверно-улиткового нерва?
Г) глухота А) наружный слуховой проход
Д) гиперакузия Б) круглое отверстие
Е) все перечисленное верно В) внутренний слуховой проход
Г) овальное отверстие.
68. Назовите симптомы поражения лицевого
нерва до отхождения большого каменистого 74. Где аксоны преддверно-улиткового нерва
нерва вступают в мозговой ствол?
А) прозоплегия А) между пирамидами и оливами
Б) слезотечение Б) в мосто-мозжечковом углу
В) сухость глаза В) между мостом и ножками мозга
Г) глухота Г) на границе продолговатого и спинного мозга
Д) гиперакузия
Е) нарушение вкуса на передних 2/3 языка 75. Где расположены первичные подкорковые
Ж) все перечисленное верно слуховые центры?
А) передние бугры четверохолмия,
69. Назовите симптомы поражения лицевого Б) латеральное коленчатое тело
нерва до отхождения стременного нерва В) задние бугры четверохолмия
А) прозоплегия Г) медиальное коленчатое тело
Б) слезотечение Д) все перечисленное верно
В) сухость глаза
Г) глухота 76. На каком расстоянии воспринимается в
Д) гиперакузия норме шепотная речь?
Е) нарушение вкуса на передних 2/3 языка А) до 1 м
Ж) все перечисленное верно Б) от 1 до 3 м
В) от 3 до 6 м
70. Назовите симптомы поражения лицевого Г) от 6 до 12 м
нерва до отхождения барабанной струны
А) прозоплегия 77. Какие образования относятся к
Б) слезотечение звукопроводящему аппарату?
В) сухость глаза А) кортиев орган
Г) глухота Б) наружный слуховой проход
Д) гиперакузия В) среднее ухо
Е) нарушение вкуса на передних 2/3 языка Г) улитковые ядра в стволе мозга
Ж) все перечисленное верно Д) верно все перечисленное
101
12. Из каких сегментов спинного мозга 18. При поражении каких структур спинного
осуществляется иннервация мышц промежности мозга возникают трофические сегментарные
и мочеполовых органов? расстройства?
А) D III – D XI А) передние рога спинного мозга
Б) L I – S II Б) передние корешки
В) S II – S IV В) задние рога спинного мозга
Г) L III – S III Г) задние корешки
Д) боковые столбы спинного мозга
13. При поражении каких структур спинного Е) боковые рога спинного мозга
мозга возникают чувствительные сегментарные
расстройства? 19. В каких сегментах спинного мозга находится
А) передние рога цилиоспинальный центр?
Б) задние рога А) C V – C VI
В) передние корешки Б) C VII – C VIII
Г) задние корешки В) C VIII – D I
Д) передняя серая спайка Г) D I – D II
Е) боковые столбы
20. Иннервацию каких мышц обеспечивает
14. Назовите симптомы, характерные для цилиоспинальный центр?
поражения заднего корешка А) мышца, суживающая зрачок
А) боли Б) мышца, расширяющая зрачок
Б) утрата всех видов чувствительности В) мышца, расширяющая глазную щель
В) утрата температурной и болевой Г) мышцы, обеспечивающие выстояние глазного
чувствительности при сохранности глубокой яблока
Г) повышение глубоких рефлексов
Д) понижение глубоких рефлексов 21. Что включает в себя симптомокомплекс
Клода Бернара-Горнера?
15. Назовите симптомы, характерные для А) птоз
поражения заднего рога спинного мозга Б) расширение глазной щели
А) боли В) миоз
Б) утрата всех видов чувствительности Г) мидриаз
В) утрата температурной и болевой Д) энофтальм
чувствительности при сохранности глубокой Е) экзофтальм
Г) повышение глубоких рефлексов
Д) понижение глубоких рефлексов 22. На уровне каких сегментов спинного мозга
располагается центр мочеиспускания и
16. Назовите симптомы, характерные для дефекации?
поражения передней серой спайки спинного А) L I – L III
мозга Б) L IV – L V
А) боли В) S I – S III
Б) утрата всех видов чувствительности в Г) S II – S IV
симметричных участках тела
В) утрата температурной и болевой 23. Какие расстройства мочеиспускания относят
чувствительности при сохранности глубокой в к центральным?
симметричных участках тела А) периодическое недержание мочи
Г) повышение глубоких рефлексов Б) задержка мочи
В) истинное недержание мочи
17. При поражении каких структур спинного Г) парадоксальная ишурия
мозга утрачиваются рефлексы? Д) императивные позывы на мочеиспускание
А) передние рога спинного мозга
Б) передние корешки 24. Какие проводящие пути проходят в
В) задние рога спинного мозга передних столбах спинного мозга?
Г) задние корешки А) прямой пирамидный пучок
Д) боковые столбы спинного мозга Б) боковой пирамидный пучок
Е) боковые рога спинного мозга В) задний продольный пучок
102
Г) руброспинальный пучок В) нижний вялый парапарез
Д) ретикулоспинальный пучок Г) задержка мочи
Е) вестибулоспинальный пучок Д) все перечисленное верно
Е) все перечисленное неверно
25. Какие проводящие пути проходят в задних
столбах спинного мозга? 31. Для васкулярного конусного синдрома
А) прямой пирамидный пучок характерны
Б) спиноцеребеллярный путь Флексига А) отсутствие ахилловых рефлексов
В) руброспинальный путь Б) анестезия в аногенитальной зоне
Г) пучки Голля и Бурдаха В) нижний вялый парапарез
Г) недержание мочи
26. Какие проводящие пути проходят в боковых Д) все перечисленное верно
столбах спинного мозга? Е) все перечисленное неверно
А) прямой пирамидный пучок
Б) боковой пирамидный пучок 32. Какая оболочка покрывает поверхность
В) задний продольный пучок головного и спинного мозга?
Г) руброспинальный пучок А) твердая мозговая оболочка
Д) ретикулоспинальный пучок Б) паутинная оболочка
Е) вестибулоспинальный пучок В) мягкая мозговая оболочка
44. Назовите основные реакции, применяемые 50. При каких заболеваниях наблюдается
для определения белка в спинномозговой клеточно-белковая диссоциация в ликворе?
жидкости А) гнойный менингит
А) реакция Нонне-Апельта Б) опухоль мозга
Б) реакция Кана В) арахноидит
В) реакция Панди Г) абсцесс мозга
Г) метод Робертса-Стольникова Д) все перечисленное верно
Д) все перечисленное верно
51. Назовите симптомы раздражения мозговых
45. Сколько форменных элементов содержится в оболочек
одном кубическом миллилитре спинномозговой А) общая гиперэстезия
жидкости? Б) головные боли преимущественно по утрам
104
В) ригидность затылочных мышц 58. Для исследования проходимости
Г) головокружение субарахноидального пространства с помощью
Д) все перечисленное верно пробы Квекенштедта следует
А) сильно наклонить голову больного
52. Назовите симптомы, возникающие при Б) сдавить яремные вены
повышении внутричерепного давления В) надавить на переднюю брюшную стенку
А) головные боли преимущественно по утрам Г) наклонить голову больного назад
Б) застойные диски зрительных нервов Д) любой маневр удовлетворяет условиям
В) рвота на высоте головной боли данной пробы
Г) все перечисленное верно
59. Для вызывания нижнего менингеального
53. С помощью каких проб можно выявить симптома Брудзинского
спинальный блок субарахноидального А) сгибают голову больного вперед
пространства? Б) надавливают на область лонного сочленения
А) проба Квекенштедта В) выпрямляют согнутую под прямым углом в
Б) проба Ромберга коленном и тазобедренном суставах ногу
В) проба Стукея больного
Г) симптом Кернига Г) сдавливают четырехглавую мышцу бедра
Д) симптом Ласега
Е) все перечисленное верно 60. Для вызывания среднего менингеального
симптома Брудзинского
54. При каких заболеваниях в ликворе имеются А) сгибают голову больного вперед
эритроциты? Б) надавливают на область лонного сочленения
А) менингит В) выпрямляют согнутую под прямым углом в
Б) субарахноидальное кровоизлияние коленном и тазобедренном суставах ногу
В) ишемический инсульт больного
Г) энцефалит Г) сдавливают четырехглавую мышцу бедра
Д) все перечисленное верно
61. Для проверки ригидности затылочных мышц
55. При полной блокаде субарахноидального А) сгибают голову больного вперед
пространства на грудном уровне нарастание Б) надавливают на область лонного сочленения
ликворного давления отмечается при пробе В) выпрямляют согнутую под прямым углом в
А) Квекенштедта коленном и тазобедренном суставах ногу
Б) Стукея больного
В) Пуссепа Г) сдавливают четырехглавую мышцу бедра
Г) все перечисленное верно
62. Какие скопления серого вещества находятся
56. К ликвородинамическим относятся в продолговатом мозге?
следующие диагностические пробы, кроме А) ядра подъязычного нерва
А) Квекенштедта Б) чувствительные ядра тройничного нерва
Б) Пуссепа В) ядра преддверно-улиткового нерва
В) Стукея Г) ядра языкоглоточного и блуждающего
Г) МакКлюра-Олдрича нервов
Д) ядра Голля и Бурдаха
57. В случае отсутствия блока Е) все перечисленное верно
субарахноидального пространства при пробе
Квекенштедта давление спинномозговой 63. Какие скопления серого вещества находятся
жидкости повышается в области варолиева моста?
А) в 10 раз А) ядро отводящего нерва
Б) в 6 раз Б) чувствительные ядра тройничного нерва
В) в 4 раза В) двигательные ядра тройничного нерва
Г) в 2 раза Г) собственные ядра моста
Д) ретикулярная формация
Е) все перечисленное верно
105
64. Какие скопления серого вещества находятся Д) все перечисленное верно
в области ножек мозга и четверохолмия? Е) ничего из перечисленного
А) ядро подъязычного нерва
Б) ядро отводящего нерва 70. Назовите клинические признаки
В) ядро блокового нерва альтернирующего синдрома Джексона
Г) ядро глазодвигательного нерва А) периферический паралич языка на стороне
Д) красные ядра поражения
Е) черная субстанция Б) центральный гемипарез противоположных
Ж) все перечисленное верно конечностей
В) периферический парез мягкого неба, глотки
65. Какие проводящие пути относятся к на стороне очага
восходящим? Г) центральный гемипарез конечностей на
А) пирамидный путь стороне очага
Б) спиноталамический
В) спиноцеребеллярные пути 71. Назовите признаки, не характерные для
Г) задний продольный пучок альтернирующего синдрома Джексона
Д) все перечисленное верно А) периферический паралич языка на стороне
Е) ничего из перечисленного поражения
Б) центральный гемипарез противоположных
66. Какие проводящие пути относятся к конечностей
нисходящим? В) периферический парез мягкого неба, глотки
А) пирамидный путь на стороне очага
Б) спиноталамический Г) центральный гемипарез конечностей на
В) передний спиноцеребеллярный путь стороне очага
Г) красноядерно-спинномозговой
Д) все перечисленное верно 72. Назовите клинические признаки
Е) ничего из перечисленного альтернирующего синдрома Авеллиса
А) периферический паралич языка на стороне
67. Какой из проводящих путей не является поражения
нисходящим? Б) центральный гемипарез противоположных
А) спиноталамический конечностей
Б) пирамидный путь В) периферический паралич мягкого неба,
В) задний продольный пучок голосовых связок на стороне очага
Г) красноядерно-спинномозговой Г) центральный гемипарез конечностей на
Д) все перечисленное верно стороне очага
Е) ничего из перечисленного Д) периферический паралич языка на
противоположной стороне
68. Рефлексы орального автоматизма Е) периферический паралич мягкого неба,
свидетельствуют о поражении трактов голосовых связок на противоположной очагу
А) кортикоспинальных стороне
Б) кортиконуклеарных
В) лобно-мосто-мозжечковых 73. Назовите признаки, не характерные для
Г) руброспинальных альтернирующего синдрома Авеллиса
А) периферический паралич языка на стороне
69. Назовите общие признаки альтернирующих поражения
синдромов Б) центральный гемипарез противоположных
А) периферический паралич черепно-мозговых конечностей
нервов на стороне поражения В) периферический паралич мягкого неба,
Б) периферический паралич черепно-мозговых голосовых связок на стороне очага
нервов на противоположной стороне Г) центральный гемипарез конечностей на
В) проводниковые двигательные и стороне очага
чувствительные расстройства на Д) периферический паралич языка на
противоположной стороне противоположной стороне
Г) проводниковые двигательные и
чувствительные расстройства на стороне очага
106
Е) периферический паралич мягкого неба, Б) периферический паралич мягкого неба,
голосовых связок на противоположной очагу голосовых связок на противоположной очагу
стороне стороне
В) гемиатаксия на стороне очага
74. Назовите клинические признаки Г) синдром Клода Бернара-Горнера на стороне
альтернирующего синдрома Шмидта очага
А) периферический паралич языка на стороне Д) синдром Клода Бернара-Горнера на
очага противоположной очагу стороне
Б) центральный гемипарез противоположных Е) альтернирующая гемианестезия
конечностей Ж) гемиатаксия на противоположной стороне
В) периферический паралич мягкого неба,
голосовых связок на стороне очага 77. Назовите признаки, не характерные для
Г) центральный гемипарез конечностей на альтернирующего синдрома Валленберга-
стороне очага Захарченко
Д) периферический паралич языка на А) периферический паралич мягкого неба,
противоположной стороне голосовых связок на стороне очага
Е) периферический паралич мягкого неба, Б) периферический паралич мягкого неба,
голосовых связок на противоположной очагу голосовых связок на противоположной очагу
стороне стороне
Ж) периферический паралич грудино- В) гемиатаксия на стороне очага
ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц Г) синдром Клода Бернара-Горнера на стороне
на стороне очага очага
З) периферический паралич грудино-ключично- Д) синдром Клода Бернара-Горнера на
сосцевидной и трапециевидной мышц на противоположной очагу стороне
противоположной очагу стороне Е) альтернирующая гемианестезия
Ж) гемиатаксия на противоположной стороне
75. Назовите признаки, не характерные для
альтернирующего синдрома Шмидта 78. Назовите клинические признаки
А) периферический паралич языка на стороне альтернирующего синдрома Фовилля
очага А) периферический паралич лицевого нерва на
Б) центральный гемипарез противоположных стороне очага
конечностей Б) прозоплегия на противоположной очагу
В) периферический паралич мягкого неба, стороне
голосовых связок на стороне очага В) паралич n. abducens на стороне очага
Г) центральный гемипарез конечностей на Г) паралич n. oculomotorius на стороне очага
стороне очага Д) гемипарез на стороне очага
Д) периферический паралич языка на Е) гемипарез на противоположной очагу
противоположной стороне стороне
Е) периферический паралич мягкого неба,
голосовых связок на противоположной очагу 79. Назовите признаки, не характерные для
стороне альтернирующего синдрома Фовилля
Ж) периферический паралич грудино- А) периферический паралич лицевого нерва на
ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц стороне очага
на стороне очага Б) прозоплегия на противоположной очагу
З) периферический паралич грудино-ключично- стороне
сосцевидной и трапециевидной мышц на В) паралич n. abducens на стороне очага
противоположной очагу стороне Г) паралич n. oculomotorius на стороне очага
Д) гемипарез на стороне очага
76. Назовите клинические признаки Е) гемипарез на противоположной очагу
альтернирующего синдрома Валленберга- стороне
Захарченко
А) периферический паралич мягкого неба, 80. Назовите клинические признаки
голосовых связок на стороне очага альтернирующего синдрома Вебера
А) прозоплегия на стороне очага
107
Б) паралич нижней части лицевой мускулатуры В) продолговатого мозга
на противоположной очагу стороне Г) покрышки среднего мозга
В) паралич n. abducens на стороне очага
Г) паралич n. oculomotorius на стороне очага 86. Альтернирующий синдром Фовилля
Д) паралич языка по центральному типу на характеризуется одновременным вовлечением в
противоположной очагу стороне патологический процесс нервов
Е) гемипарез на противоположной очагу А) лицевого и отводящего
стороне Б) лицевого и глазодвигательного
Ж) периферический паралич языка на стороне В) языкоглоточного и блуждающего
очага Г) подъязычного и добавочного
10. Из каких корешков формируется бедренный 18. Каузалгический болевой синдром наиболее
нерв? часто встречается при повреждении нерва
А) L I – L V А) срединного
Б) LV – S II Б) локтевого
В) L II – L IV В) большеберцового
Г) малоберцового
109
19. Для паралича Дежерин-Клюмпке характерно Г) сосудистые
нарушение чувствительности Д) секреторные
А) на наружной поверхности плеча
Б) на внутренней поверхности плеча 27. Какой рефлекс угасает при поражении
В) на наружной поверхности предплечья кожно-мышечного нерва?
Г) на внутренней поверхности предплечья А) разгибательно-локтевой
Б) сгибательно-локтевой
20. Какой вид приобретает кисть при В) карпо-радиальный
поражении срединного нерва? Г) коленный
А) «свисающая» кисть
Б) кисть «обезьяны» 28. Какие двигательные расстройства будут при
В) «когтистая» кисть поражении периферического нерва?
Г) кисть «акушера» А) центральный паралич
Б) периферический паралич
21. Какой вид приобретает кисть при поражении В) атрофия мышц
локтевого нерва? Г) гипертонус мышц
А) «свисающая» кисть Д) реакция перерождения
Б) кисть «обезьяны»
В) «когтистая» кисть 29. Из ветвей каких сегментов образуется
Г) кисть «акушера» шейное сплетение?
А) C I – C IV
22. Волокна каких корешков образуют локтевой Б) C III – D II
нерв? В) C V – D I
А) C V – C VI Г) C I – C VII
Б) C V – D I
В) C VIII – D I 30. Какие нервы образуются из шейного
Г) C VII, частично C V, C VIII – D I сплетения?
А) n. phrenicus
23. Волокна каких корешков образуют лучевой Б) n. auricularis magnus
нерв? В) n. axillaris
А) C V – C VI Г) n. musculocutaneus
Б) C V – D I
В) C VIII – D I 31. Функции каких нервов выпадают при
Г) C VII, частично C V, C VIII – D I параличе Эрба-Дюшенна?
А) частично локтевого
24. Волокна каких корешков образуют Б) частично лучевого
срединный нерв? В) срединного
А) C V – C VI Г) кожно-мышечного
Б) C V – D I Д) подмышечного
В) C VIII – D I
Г) C VII, частично C V, C VIII – D I 32. Функции каких нервов выпадают при
параличе Дежерин-Клюмпке?
25. При поражении какого нерва исчезает А) подмышечного нерва
ахиллов рефлекс и возникают боли по задней Б) частично срединного
поверхности бедра, в голени и стопе? В) локтевого
А) бедренного нерва Г) частично лучевого
Б) срединного нерва
В) седалищного нерва 33. При поражении какого нерва возникает
Г) запирательного нерва атрофия musculus bicipitis brachii?
А) n. axillaris
26. Какие расстройства могут быть при Б) n. radialis
поражении периферического нерва? В) n. medianus
А) двигательные Г) n. musculocutaneus
Б) чувствительные
В) трофические
110
34. При поражении какого нерва возникает Д) D I – D XII
«свисающая» кисть?
А) лучевого 41. Какие нарушения возникают при поражении
Б) локтевого поясничного сплетения?
В) срединного А) комбинированный паралич бедренного и
Г) подмышечного запирательного нервов
Д) кожно-мышечного Б) комбинированный паралич бедренного и
бедренно-полового нервов
35. Что характерно для поражения лучевого В) паралич седалищного нерва
нерва? Г) паралич малоберцового нерва
А) невозможность разгибания кисти и пальцев
Б) невозможность отведения большого пальца 42. При раздражении какого нерва может быть
В) невозможность сгибания кисти и пальцев симптом Вассермана?
Г) невозможность отведения мизинца А) седалищного
Б) бедренного
36. Каковы симптомы полного поражения В) малоберцового
локтевого нерва? Г) подмышечного
А) ослабление ладонного сгибания кисти Д) лучевого
Б) невозможность сведения и разведения
пальцев 43. При поражении какого нерва возникает
В) невозможность сгибания I пальца атрофия musculus quadriceps femoris?
Г) ослабление разгибания кисти А) малоберцового
Д) невозможность отведения I пальца Б) большеберцового
В) запирательного
37. При поражении какого нерва нарушена Г) седалищного
поверхностная чувствительность в области V и Д) бедренного
ульнарной половине IV пальца?
А) лучевого нерва 44. При поражении какого нерва невозможно
Б) срединного нерва разгибание голени?
В) подмышечного нерва А) малоберцового
Г) мышечно-кожного нерва Б) большеберцового
Д) локтевого нерва В) запирательного
Г) седалищного
38. Что характерно для поражения срединного Д) бедренного
нерва?
А) «обезьянья» кисть 45. Какие нервы берут начало от поясничного
Б) «свисающая» кисть сплетения?
В) «когтистая» кисть А) бедренный нерв
Г) «свисающая» стопа Б) седалищный нерв
Д) «петушиная» походка В) наружный кожный нерв бедра
Г) запирательный нерв
39. Какие функции страдают при поражении n. Д) верхний ягодичный нерв
medianus?
А) супинация 46. Из какого сплетения берет начало бедренно-
Б) ладонное сгибание кисти половой нерв?
В) сгибание средних фаланг II и III пальцев А) тазового
Г) пронация Б) солнечного
Д) разгибание средних фаланг II и III пальцев В) поясничного
Г) крестцового
40. Из каких корешков образуются грудные Д) копчикового
нервы
А) C VII – D V 47. Какой рефлекс угасает при поражении
Б) D II – L III бедренно-полового нерва?
В) D I – D VI А) кремастерный
Г) D II – D X Б) анальный
111
В) подошвенный А) тыл стопы
Г) коленный Б) наружная поверхность бедра
Д) брюшной В) наружная поверхность голени
Г) подошва
48. При поражении какого нерва затруднено Д) внутренняя поверхность голени
приведение ноги и невозможно наложение
одной ноги на другую? 55. Для поражения какого нерва характерна
А) запирательного «петушиная» походка?
Б) седалищного А) малоберцового нерва
В) бедренного Б) большеберцового нерва
Г) бедренно-полового В) запирательного нерва
Д) малоберцового Г) седалищного нерва
Д) бедренного нерва
49. В какой области возникнут чувствительные
расстройства при поражении запирательного 56. Какие нарушения возможны при поражении
нерва? малоберцового нерва?
А) на внутренней поверхности голени А) невозможность сгибания стопы и пальцев
Б) на наружной поверхности бедра (подошвенная флексия)
В) на внутренней поверхности бедра Б) невозможность ходьбы на носках
Г) на наружной поверхности голени В) невозможность поворота стопы кнутри
Д) а ягодичной области Г) невозможность разгибания стопы и пальцев
(тыльная флексия)
50. Каким нервам дает начало крестцовое Д) невозможность поворота стопы кнаружи
сплетение? Е) невозможность ходьбы на пятках
А) бедренному
Б) седалищному 57. Какие нарушения возможны при поражении
В) запирательному большеберцового нерва?
Г) малоберцовому А) невозможность сгибания стопы и пальцев
Д) большеберцовому (подошвенная флексия)
Б) невозможность ходьбы на носках
51. Из волокон каких корешков составляется В) невозможность поворота стопы кнутри
седалищный нерв? Г) невозможность разгибания стопы и пальцев
А) L V – S III (тыльная флексия)
Б) S I – S II Д) невозможность поворота стопы кнаружи
В) S II – S V Е) невозможность ходьбы на пятках
Г) S III – Co I
58. Ветвью какого нерва является
52. Для поражения какого нерва характерен большеберцовый нерв?
симптом Ласега? А) малоберцового нерва
А) малоберцового нерва Б) седалищного нерва
Б) большеберцового нерва В) бедренного нерва
В) запирательного нерва Г) запирательного нерва
Г) седалищного нерва Д) ягодичного нерва
Д) бедренного нерва
59. Какой нерв иннервирует сгибатели стопы и
53. Какой нерв иннервирует разгибатели стопы пальцев?
и пальцев? А) седалищный нерв
А) малоберцовый нерв Б) бедренный нерв
Б) большеберцовый нерв В) малоберцовый нерв
В) запирательный нерв Г) большеберцовый нерв
Г) седалищный нерв Д) запирательный нерв
Д) бедренный нерв
60. Что характерно для поражения
54. Где возникают чувствительные расстройства большеберцового нерва?
при поражении малоберцового нерва? А) утрата ахиллова рефлекса
112
Б) паралич мышц-разгибателей стопы А) область Брока
В) паралич мышц-сгибателей стопы Б) область Вернике
Г) паралич мышц, поворачивающих стопу В) угловая извилина
кнутри Г) извилина Гешля
Д) паралич мышц, поворачивающих стопу Д) шпорная борозда
кнаружи
5. При поражении какой области коры
61. Функцией какого нерва является отведение возникает сенсорная афазия?
бедра кнаружи? А) область Брока
А) верхнего ягодичного нерва Б) область Вернике
Б) нижнего ягодичного нерва В) угловая извилина
В) малоберцового нерва Г) извилина Гешля
Г) большеберцового нерва Д) шпорная борозда
Д) седалищного нерва
6. При каком виде афазии нарушены
62. Какой симптом характерен для поражения понимание чужой речи и контроль за
верхнего ягодичного нерва? собственной речью?
А) «петушиная» походка А) моторная
Б) «петушиная» стопа Б) сенсорная
В) «утиная» походка В) амнестическая
Г) «свисающая» стопа Г) семантическая
63. При поражении какого нерва возникает pes 7. При каком виде афазии нарушена
calcaneus? способность называть предметы, но сохранено
А) верхнего ягодичного нерва понимание их значения?
Б) нижнего ягодичного нерва А) моторная
В) малоберцового нерва Б) сенсорная
Г) большеберцового нерва В) амнестическая
Д) седалищного нерва Г) семантическая
2. При каком виде афазии нарушен процесс 9. Как называется нарушение способности
произнесения слов, беден словарный запас? производить арифметические действия?
А) моторная А) афазия
Б) сенсорная Б) аграфия
В) амнестическая В) алексия
Г) семантическая Г) акалькулия
Д) атаксия
3. При каком симптоме имеются поражение
двигательных нейронов и парез речевой 10. Как называется расстройство чтения?
мускулатуры? А) афазия
А) дизартрия Б) аграфия
Б) афазия В) алексия
В) акалькулия Г) акалькулия
Г) атаксия Д) атаксия
4. При повреждении какой области коры 11. Как называется утрата навыков сложных
возникает моторная афазия? целенаправленных действий?
113
А) алексия А) лобная
Б) апраксия Б) височная
В) атаксия В) теменная
Г) афазия Г) затылочная
Д) акалькулия
19. При поражении какой доли головного мозга
12. Как называется нарушение способности развивается моторная афазия?
узнавать предметы по чувственным А) лобная
восприятиям? Б) височная
А) афазия В) теменная
Б) алексия Г) затылочная
В) атаксия
Г) агнозия 20. При поражении какой доли головного мозга
развивается сенсорная афазия?
13. При поражении каких отделов возникает А) лобная
зрительная агнозия? Б) височная
А) язычная извилина В) теменная
Б) зрительный бугор Г) затылочная
В) клин затылочной доли
Г) наружная поверхность затылочных долей 21. При поражении какой доли головного мозга
возникают изменения в сфере поведения и
14. При поражении какой области возникает психики?
астереогноз? А) лобная
А) лобная доля Б) височная
Б) верхняя теменная долька В) теменная
В) височная доля Г) затылочная
Г) мост
Д) мозжечок 22. При поражении какой доли часто возникают
эпилептические припадки с обонятельной,
15. При поражении каких отделов возникает вкусовой или слуховой аурами?
расстройство схемы тела? А) лобная
А) теменной области правого полушария Б) височная
Б) теменной области левого полушария В) теменная
В) височной доли Г) затылочная
Г) лобной доли левого полушария
23. При поражении какого отдела возникает
16. В каком случае возникают парестезии в зрительная агнозия?
противоположных конечностях? А) кора височной доли
А) раздражение коры височной доли Б) наружная поверхность затылочной доли
Б) поражение мозжечка В) внутренняя поверхность затылочной доли
В) раздражение коры теменной доли Г) кора лобной доли
Г) поражение затылочной доли
24. При поражении какой доли возникает
17. Какие симптомы возникают при поражении астазия-абазия?
лобной доли? А) лобная
А) расстройство чувствительности на Б) затылочная
противоположных конечностях В) теменная
Б) центральный паралич противоположных Г) височная
конечностей
В) парез взора 25. Какая доля головного мозга считается
Г) хватательные рефлексы «центром памяти»?
Д) гемианопсия А) лобная
Б) височная
18. Для поражения какой доли характерно В) теменная
развитие апатико-абулического синдрома? Г) затылочная
114
26. Какое полушарие головного мозга у левшей 34. Какие проекционные области коры
является доминантным? находятся в височной доле?
А) правое А) чувствительная
Б) левое Б) двигательная
В) и правое и левое В) слуховая
Г) зрительная
27. Какое полушарие головного мозга является Д) обонятельная
базой логического абстрактного мышления? Е) вкусовая
А) правое
Б) левое 35. Какие формы апраксий различают?
В) и правое и левое А) моторная
Б) идеаторная
28. Какое полушарие головного мозга является В) конструктивная
базой конкретного образного мышления? Г) кожная
А) правое Д) зрительная
Б) левое Е) слуховая
В) и правое и левое
36. Что означает термин «стереогнозия»?
29. Где расположена двигательная А) узнавание предметов на вкус
проекционная область коры? Б) узнавание предметов при ощупывании
А) передняя центральная извилина В) узнавание лиц
Б) задняя центральная извилина Г) узнавание предметов по характерным для них
В) верхняя височная извилина звукам
Г) парагиппокампальная извилина
37. Какие виды агнозии вы знаете?
30. Какая проекционная область находится в А) кожная
задней центральной извилине? Б) кинестетическая
А) обонятельная В) слуховая
Б) зрительная Г) зрительная
В) двигательная Д) обонятельная
Г) чувствительная Е) вкусовая
Д) слуховая Ж) моторная
И) конструктивная
31. Чувствительность какой части тела
представлена в среднем отделе задней 38. Какая область коры головного мозга
центральной извилины? отвечает за анализ и синтез речевых звуков?
А) язык А) задний отдел лобной извилины
Б) рука Б) задний отдел верхней височной извилины
В) нога В) передний отдел язычной извилины
Г) стопа Г) область Вернике
Д) лицо Д) область Брока
32. Где расположена зрительная проекционная 39. Какое расстройство наблюдается при
область? поражении области Вернике?
А) затылочная доля А) моторная афазия
Б) лобная доля Б) алексия
В) височная доля В) аграфия
Г) теменная доля Г) астереогноз
Д) сенсорная афазия
33. Каково корковое представительство нижних
квадрантов полей зрения? 40. Какое расстройство наблюдается при
А) gyrus lingualis поражении области Брока?
Б) cuneus А) моторная афазия
В) uncus Б) алексия
Г) lobulus paracentralis В) аграфия
115
Г) астереогноз 47. Какие феномены могут возникнуть при
Д) сенсорная афазия поражении лобных долей?
А) хватательные
41. Где находится область Брока? Б) адиадохокинез
А) в заднем отделе верхней височной извилины В) гиперкинезы
Б) в заднем отделе нижней лобной извилины Г) сопротивления («противодержания»)
В) в заднем отделе верхней лобной извилины
Г) в заднем отделе нижней височной извилины 48. Для поражения какой доли характерны
Д) в угловой извилине отклонения глазных яблок в сторону очага,
астазия-абазия, хватательные феномены,
42. Какое расстройство наблюдается при расстройства психики?
локализации очага в угловой извилине? А) теменной
А) афазия Б) височной
Б) апраксия В) затылочной
В) агнозия Г) лобной
Г) алексия Д) роландовой
Д) аграфия
49. Какие симптомы возникают у левшей при
43. При поражении какой области возникает поражении правой лобной доли?
аграфия? А) моторная афазия
А) задний отдел средней лобной извилины Б) дизартрия
Б) задний отдел нижней лобной извилины В) аграфия
В) задний отдел верхней лобной извилины Г) аутотопоагнозия
Г) задний отдел верхней височной извилины Д) астереогнозия
Д) задний отдел нижней височной извилины
50. Обонятельные галлюцинации наблюдаются
44. Какие расстройства речи вы знаете? при поражении
А) сенсорная афазия А) обонятельного бугорка
Б) моторная афазия Б) обонятельной луковицы
В) мегалография В) височной доли
Г) астереогноз Г) теменной доли
Д) анозогнозия
51. Для поражения коры какой доли характерны
45. Каковы симптомы поражения роландовой приступы вестибулярного головокружения?
области (передней и задней центральной А) лобной
извилины)? Б) височной
А) двигательные и чувствительные расстройства В) затылочной
на стороне поражения Г) теменной
Б) двигательные и чувствительные расстройства
на противоположной поражению стороне 52. При раздражении какой доли возможны
В) атаксия зрительные галлюцинации?
Г) алексия А) лобной
Д) астереогноз Б) височной
В) затылочной
46. Какие расстройства возникают при Г) теменной
поражении лобной доли?
А) гиперпатия 53. Какое расстройство возникает у больного
Б) парез взора при поражении cuneus левого полушария?
В) астазия-абазия А) левосторонняя нижнеквадрантная
Г) анозогнозия гемианопсия
Д) гемианопсия Б) левосторонняя верхнеквадрантная
Е) апатико-абулический синдром гемианопсия
Ж) моторная афазия В) правосторонняя верхнеквадрантная
гемианопсия
116
Г) правосторонняя нижнеквадрантная 60. При опухолях какой доли наблюдается
гемианопсия симптом Фостер-Кеннеди?
Д) левосторонняя гемианопсия А) лобной
Б) теменной
54. Симптомами поражения затылочной доли не В) височной
являются: Г) затылочной
А) гемианопсия, гемиамблиопия
Б) выпадение цветовых ощущений 61. Какие методы можно использовать для
В) зрительная агнозия топической диагностики поражений головного
Г) моторная афазия мозга?
Д) сенсорная афазия А) ангиография
Е) акалькулия Б) электроэнцефалография
В) компьютерная томография головного мозга
55. Каковы основные симптомы раздражения Г) магнитно-резонансная томография
коры головного мозга? Д) все перечисленное верно
А) прозоплегия
Б) гемиатаксия 62. Больной со зрительной агнозией
В) приступы джексоновской эпилепсии А) плохо видит окружающие предметы, но
Г) гиперкинезы узнает их
Д) галлюцинации Б) видит предметы хорошо, но форма кажется
Е) диплопия искаженной
В) не видит предметы по периферии полей
56. Раздражение какой области вызывает зрения
припадки жевательных, чавкающих, Г) видит предметы, но не узнает их
глотательных движений с возможной затем
генерализацией судорог? 63. Больной с сенсорной афазией
А) оперкулярной области А) не может говорить и не понимает
Б) передней центральной извилины обращенную речь
В) заднего отдела верхней лобной извилины Б) понимает обращенную речь, но не может
Г) задней центральной извилины говорить
Д) височной доли В) может говорить, но забывает названия
предметов
57. При раздражении какой области возникают Г) не понимает обращенную речь, но
припадки, начинающиеся со слуховых контролирует собственную речь
галлюцинаций? Д) не понимает обращенную речь и не
А) затылочной доли контролирует собственную
Б) верхней теменной дольки
В) височной доли 64. Больной с моторной афазией
Г) основания головного мозга А) понимает обращенную речь, но не может
Д) мозжечка говорить
Б) не понимает обращенную речь и не может
58. При опухолях какой доли может возникнуть говорить
синдром мозжечкового намета? В) может говорить, но не понимает обращенную
А) лобной речь
Б) теменной Г) может говорить, но речь скандированная
В) височной
Г) затылочной 65. Амнестическая афазия наблюдается при
поражении
59. При опухолях какой доли возникает А) лобной доли
псевдовеберовский синдром? Б) теменной доли
А) лобной В) стыка лобной и теменной доли
Б) теменной Г) стыка височной и теменной доли
В) височной
Г) затылочной 66. Слуховая агнозия наступает при поражении
А) теменной доли
117
Б) височной доли 3. Какие расстройства возникнут при
В) лобной доли поражении поясничных сегментов спинного
Г) затылочной доли мозга?
А) задержка мочи
67. Полушарный парез взора (больной смотрит Б) истинное недержание мочи
на очаг поражения) связан с поражением доли В) периодическое недержание мочи
А) лобной Г) дизурия
Б) височной
В) теменной 4. При нарушении какой иннервации возникает
Г) затылочной атония мочевого пузыря?
А) симпатической
68. Апраксия возникает при поражении Б) парасимпатической
А) лобной доли доминантного полушария
Б) лобной доли недоминантного полушария 5. Какие анатомические образования относятся
В) теменной доли доминантного полушария к периферическому отделу вегетативной
Г) теменной доли недоминантного полушария нервной системы?
А) боковые рога спинного мозга
69. Сенсорная афазия возникает при поражении Б) ганглии симпатического ствола
А) верхней височной извилины В) гипоталамическая область
Б) средней височной извилины Г) лимбическая система
В) верхнетеменной дольки Д) ретикулярная формация ствола головного
Г) нижней теменной дольки мозга
Е) парасимпатические ядра черепно-мозговых
70. Для выявления амнестической афазии нервов
следует
А) проверить устный счет 6. Какие анатомические образования относятся
Б) предложить больному назвать окружающие к центральному отделу вегетативной нервной
предметы системы?
В) предложить больному прочитать текст А) боковые рога спинного мозга
Г) убедиться в понимании больным обращенной Б) ганглии симпатического ствола
речи В) гипоталамическая область
Г) лимбическая система
71. Для выявления конструктивной апраксии Д) ретикулярная формация ствола головного
следует предложить больному мозга
А) поднять руку Е) парасимпатические ядра черепно-мозговых
Б) коснуться правой рукой левого уха нервов
В) сложить заданную фигуру из спичек
Г) выполнить различные движения по 7. Какой медиатор оказывает возбуждающее
подражанию влияние на симпатический отдел вегетативной
нервной системы?
Вегетативная нервная система А) адреналин
1. Какое нарушение функции тазовых органов Б) эрготамин
будет при поражении парацентральной дольки? В) ацетилхолин
А) нарушение позыва на мочеиспускание Г) атропин
Б) задержка мочи
В) истинное недержание мочи 8. Какой медиатор оказывает тормозящее
Г) парадоксальная ишурия влияние на симпатический отдел вегетативной
нервной системы?
2. Какие расстройства возможны при А) адреналин
двустороннем нарушении связей коры со Б) эрготамин
спинным мозгом? В) ацетилхолин
А) задержка мочи Г) атропин
Б) истинное недержание мочи и кала
В) периодическое недержание мочи
Г) дизурия
118
9. Какой медиатор оказывает возбуждающее 16. Каковы проявления симпаталгии?
влияние на парасимпатический отдел А) жгучая боль
вегетативной нервной системы? Б) приступообразная боль
А) адреналин В) постоянная боль
Б) эрготамин Г) стреляющая боль
В) ацетилхолин Д) усиливается от тепла
Г) атропин Е) усиливается от охлаждения
10. Какой медиатор оказывает тормозящее 17. Где возникает боль при каузалгии?
влияние на парасимпатический отдел А) в коже
вегетативной нервной системы? Б) в раненой конечности
А) адреналин В) в отсутствующей конечности
Б) эрготамин Г) в позвоночнике
В) ацетилхолин
Г) атропин 18. Где возникает фантомная боль?
А) в культе
11. В каких отделах спинного мозга Б) в раненой конечности
располагается цилиоспинальный центр? В) в отсутствующей конечности
А) D V – D VI Г) в позвоночнике
Б) S II – S IV
В) C VIII – D I 19. Каковы проявления симпато-адреналового
Г) C I – C V криза?
А) тахикардия
12. Какие изменения возникают у больного при Б) брадикардия
синдроме Пти? В) повышение артериального давления
А) птоз Г) понижение артериального давления
Б) экзофтальм Д) головокружение
В) миоз Е) страх, тревога
Г) мидриаз Ж) полиурия
Д) энофтальм
20. Каковы проявления ваго-инсулярного
13. Какие изменения возникают у больного при криза?
синдроме Клода Бернара-Горнера? А) тахикардия
А) птоз Б) брадикардия
Б) экзофтальм В) повышение артериального давления
В) миоз Г) понижение артериального давления
Г) мидриаз Д) головокружение
Д) энофтальм Е) страх, тревога
Ж) полиурия
14. Из каких нервов формируется солнечное
сплетение? 21. Какие группы препаратов снижают
А) блуждающего нерва симпатический тонус?
Б) большого и малого чревных нервов А) нейролептики
В) срединного нерва Б) холинолитики
Г) диафрагмального нерва В) спазмолитики
Д) седалищного нерва Г) транквилизаторы
Д) атропиносодержащие
15. На уровне каких сегментов расположена Е) антигистаминные
парасимпатическая иннервация тазовых
нервов? 22. Какие группы препаратов снижают
А) L II – L V парасимпатический тонус?
Б) S II – S IV А) нейролептики
В) L V – S I Б) холинолитики
Г) D I – D II В) спазмолитики
Г) транквилизаторы
119
Д) атропиносодержащие Б) покраснение кожи
Е) антигистаминные В) симпаталгии
Г) повышение кожной температуры
23. Какие препараты назначают при лечении Д) понижение кожной температуры
болезни Рейно? Е) отек
А) вазоактивные спазмолитики
Б) альфа-адреноблокаторы 29. Какие вегетативные сплетения выделяют?
В) бета-адреноблокаторы А) солнечное
Г) нестероидные противовоспалительные Б) поясничное
средства В) верхнее и нижнее мезентериальные
Д) антигистаминные препараты Г) верхнее и нижнее гипогастральные
Е) холинолитики Д) шейное
Е) плечевое
24. Какие препараты назначают при лечении
эритромелалгии? 30. Какие вегетативные узлы иннервируют
А) вазоактивные спазмолитики органы малого таза?
Б) альфа-адреноблокаторы А) звездчатый
В) бета-адреноблокаторы Б) грудные
Г) нестероидные противовоспалительные В) поясничные
средства Г) крестцовые
Д) антигистаминные препараты
Е) холинолитики 31. Какие вегетативные ядра относятся к
краниальному отделу парасимпатической части
25. Какие черепно-мозговые нервы имеют вегетативной нервной системы?
вегетативные ядра? А) ядро Якубовича
А) глазодвигательный нерв Б) красное ядро
Б) блоковый нерв В) ядро Перлеа
В) тройничный нерв Г) вкусовое ядро
Г) отводящий нерв Д) черная субстанция
Д) лицевой нерв Е) слезоотделительное ядро
Е) языкоглоточный нерв
Ж) блуждающий нерв 32. Для каких нервов общим является вкусовое
З) подъязычный нерв ядро?
А) тройничного и лицевого
26. Какие отделы выделяют в Б) лицевого и блуждающего
парасимпатической части вегетативной нервной В) преддверно-улиткового и языкоглоточного
системы? Г) лицевого и языкоглоточного
А) краниальный Д) языкоглоточного и подъязычного
Б) торакальный Е) языкоглоточного и добавочного
В) сакральный
Г) люмбальный 33. Какие образования включает центральный
отдел вегетативной нервной системы?
27. Какие кожные симптомы возникают при А) ретикулярная формация ствола
раздражении симпатического отдела Б) гипоталамическая область
вегетативной нервной системы? В) ствол головного мозга
А) бледность кожи Г) лимбическая система
Б) покраснение кожи Д) кора затылочной доли
В) симпаталгии Е) гипофиз
Г) повышение кожной температуры
Д) понижение кожной температуры 34. Какие функции обеспечивает эрготропная
Е) отек система?
А) повышение артериального давления
28. Какие кожные проявления возникают при Б) понижение артериального давления
повышении парасимпатического тонуса? В) сужение бронхов
А) бледность кожи
120
Г) улучшение газообмена Г) синдром Клода Бернара-Горнера
Д) замедление сердечного ритма Д) синдром расстройства терморегуляции
Е) увеличение перистальтики кишечника Е) синдром Валленберга-Захарченко
35. Какие функции обеспечивает трофотропная 41. Препараты каких групп применяют для
система? снижения парасимпатического тонуса?
А) повышение артериального давления А) адреномиметики
Б) понижение артериального давления Б) антигистаминные препараты
В) сужение бронхов В) транквилизаторы
Г) улучшение газообмена Г) атропинсодержащие препараты
Д) замедление сердечного ритма Д) антихолинэстеразные препараты
Е) увеличение перистальтики кишечника
42. Какие препараты вы назначите больному при
36. Назовите первичные формы периферической болезни Рейно?
вегетативной недостаточности А) метиндол
А) синдром Рейно Б) резерпин
Б) эритромелалгия В) атропин
В) синдром Шая-Дрейджера Г) никотиновая кислота
Г) ортостатическая гипотензия Д) трентал
Д) отек Квинке Е) все перечисленное верно
37. В виде каких клинических форм проявляется 43. Какие препараты следует назначить больным
вторичная периферическая вегетативная с недостаточностью симпатического тонуса?
недостаточность? А) циклодол
А) соляропатия Б) эфедрин
Б) болезнь Рейно В) кофеин
В) эритромелалгия Г) атропин
Г) каузалгия Д) пипольфен
Д) акромегалия
Е) болезнь Иценко-Кушинга 44. Какие препараты необходимо назначать
больным для снижения парасимпатического
38. В каких нервах содержится большое тонуса?
количество вегетативных волокон? А) циклодол
А) лучевой нерв Б) эфедрин
Б) локтевой нерв В) кофеин
В) седалищный нерв Г) атропин
Г) срединный нерв Д) пипольфен
Д) бедренный нерв
Е) тройничный нерв 45. Какие функции контролирует передний
отдел гипоталамической области?
39. Что относится к этиологическим факторам А) регуляция всех видов обмена веществ
поражения гипоталамуса? Б) парасимпатическую иннервацию
А) инфекции В) водно-солевой обмен
Б) черепно-мозговая травма Г) симпатическую иннервацию
В) интоксикации Д) функции гипофиза
Г) воспалительные заболевания внутренних
органов 46. Какой гипоталамический синдром возникает
Д) сосудистые заболевания головного мозга при нарушении секреции соматотропин–
Е) все перечисленное верно рилизинг-фактора?
А) болезнь Иценко-Кушинга
40. Какие синдромы относятся к Б) несахарный диабет
гипоталамическим? В) акромегалия
А) синдром злокачественного экзофтальма Г) злокачественный экзофтальм
Б) синдром Морганьи-Стюарта-Мореля Д) синдром Клода Бернара-Горнера
В) синдром Пиквика
121
47. Какой препарат применяют для лечения В) половые гормоны
ортостатической гипотензии? Г) верно все перечисленное
А) обзидан Д) ничего из перечисленного
Б) энап
В) альфа-флудрокортизон 52. Приступы побледнения кожи кончиков
Г) преднизолон пальцев с последующим цианозом характерны
Д) беллатаминал для
А) полиневропатии Гийена-Барре
48. Когда при энурезе следует давать препараты, Б) болезни (синдрома) Рейно
уменьшающие глубину сна? В) синдрома Толоза-Ханта
А) в течение всего дня Г) гранулематоза Вегенера
Б) утром
В) на ночь 53. При оценке дермографизма следует
Г) днем учитывать, что в норме
А) красный дермографизм более отчетливо
49. Сегментарный аппарат симпатического определяется на коже верхней части туловища
отдела вегетативной нервной системы Б) красный дермографизм более отчетливо
представлен нейронами боковых рогов спинного определяется на коже нижних конечностей
мозга на уровне сегментов В) белый дермографизм более отчетливо
А) C V – T X определяется на коже верхней части туловища
Б) T I – T XII Г) белый дермографизм более отчетливо
В) C VIII – L II определяется на коже нижних конечностей
Г) T VI – L IV
54. В норме учащение пульса при исследовании
50. Каудальный отдел сегментарного аппарата вегетативных рефлексов вызывает проба
парасимпатического отдела вегетативной А) Ашнера (глазосердечный рефлекс)
нервной системы представлен нейронами Б) эпигастральный рефлекс
боковых рогов спинного мозга на уровне В) ортоклиностатическая
сегментов Г) шейно-сердечная (синокаротидный рефлекс)
А) L IV – S I
Б) L V – S II 55. Рассасывание физиологического раствора
В) S I – S III при пробе Олдрича замедлено
Г) S II – S IV А) при повышении тонуса симпатической
Д) S III – S V нервной системы
Б) при повышении тонуса парасимпатической
51. При климактерическом остеопорозе нервной системы
назначают В) при снижении тонуса симпатической нервной
А) кортикостероиды системы
Б) кальцитонин
122
ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ
(ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ)