Вы находитесь на странице: 1из 8

Диетологическая карточка

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Телефон

Электронная почта
Хронические заболевания:
- ССС
- ДС
- ЖКТ
- МПС
- Эндокринная систем
- Репродуктивная система

Наследственная предрасположенность:

Аллергия на пищевые продукты:


Непереносимость продуктов питания:
- злаковые
- молочные продукты

Принимаете ли какие либо лекарства:


Водный режим:
Вредные привычки:

Достаточно ли вы спите и хорошо ли высыпаетесь?


Вам требуются выходные чтобы компенсировать недосыпание накопившееся за неделю?

Повседневная физическая активность:


Режим тренировок:
Длительность:
Регулярность:
Цели тренировки:
Как вы оправдываете свою неактивность?
Какой вид активности может вас увлечь и принести вам радость (танцы, йога, бег,
единоборства)?

Образ жизни:
Возможность закупок продуктов?

Что из вашего образа жизни способствует набору и сохранению избыточного веса?

Какие из ваших пищевых привычек могут способствовать набору веса?

В каких ситуациях вы поддаетесь искушению вредной еде?

Пробовали ранее какие-либо диеты?

Использовали диетические добавки для снижения веса?

Альтернативные способы снижения веса?


История веса:
При каких жизненных обстоятельствах вы впервые начали набирать вес?

Сколько вам было лет?


Как складывалась ваша личная жизнь?

Какова была ситуация с деньгами, работой, учебой?

Как вес повышался?

Было ли плато?

Какие продукты провоцируют переедание?

А ночью едите?

Голодали?

Что со скоростью еды?

Религиозность?
Примерный рацион питания:

Завтрак:

Перекус:

Обед:

Перекус:

Ужин:

Овощи:

Фрукты:

Молочные продукты:

Любимые блюда:

Нелюбимые блюда:
Рост

Дата
вес 82.162
% ж тк
% м тк
вода

Дата
вес
% ж тк
% м тк
вода

Дата
ИМТ
ОТ
ОБ
Плечо
Бедро

Дата
ОТ/ОБ
Трицепс
Подлопаточн
Бедро

Основной обмен:

Суточные энергозатраты:

Коррекция:
Данные клинических анализов:

КАК

КАМ

Жировой обмен

Общий холестерин
ЛПВП
ЛПНП
ЛПОНП
Коэф. атерогенности

Углеводный обмен

Глюкоза
Инсулин
Гликозилир. Нв
Индекс Нома
Амилаза

Печеночные пробы

АЛТ
АСТ
ГГТ
ЩФ
Билирубин общий
Билирубин прямой
Билирубин непрям

Белковый обмен

Общий белок
Альбумин
Преальбумин
Ретинолсвязывающий
Креатинин
Мочевина
Мочевая кислота
Витамины и минералы

Витамин Д
Калий
Кальций
Магний
Цинк
Фосфор
Сывор железо
В12
Фолиевая кислота
Ферритин
СРБ
Гомоцистеин

Непереносимость глютена
IgA тканевые трансглютаминазные АТ

Определение гормонального фона:

ЛГ
ФСГ
Эстрадиол
Тестостерон
ДГЭА
Пролактин
Прогестерон
Кортизол
ТТГ
Тироксин своб Т4
Трийодтиронин Т3
АТ к тиреоидной
пероксидазе

УЗИ органов брюшной полости и почек

Анализ кала (копрограмма)

Анализ на гельминты

Денситометрия
Этапы контроля:

1 консультация:

2 консультация:

3 консультация:

4 консультация:

Оценить