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La Salud Pública, una revisión conceptual y teórica

Hablar de salud implica una diversidad de maneras de entenderla (polisemia), que dependerán de la ideología, sistemas de creencias o de la
cultura en la que determinados grupos se insertan y de las relaciones de poder que cada uno tenga. Es decir, hablar de salud dependerá de
quienes ejercen un poder hegemónico dentro de la sociedad en cada período histórico y en particular del tipo de Estado en la que se sustenta.

En otras palabras, en cada período histórico las sociedades desarrollan diferentes concepciones acerca de la salud dependiendo de las
representaciones sociales, simbólicas o ideológicas (culturales) y del poder que detentan determinados grupos o clases sociales a través del
Estado.

En este contexto de relaciones de poder en el que se inscribiría el desarrollo histórico de la salud podemos destacar, en un primer momento, la
diversidad de representaciones sociales y culturales que han marcado la idea de salud y consecuentemente sus prácticas.

Estas representaciones de la salud, asociadas y determinadas por las distintas cosmovisiones o sistemas simbólicos de significación de cada
cultura y sociedad, según Darío Gómez (2002), se han expresado a lo largo de la historia en unos binomios generales, que podríamos resumir
para fines introductorios, en las siguientes polaridades: Equilibrio-Desequilibrio; Armonía-Desarmonía; Premio-Castigo, Virtud-Pecado,
Bendición-Maldición; Naturaleza-Sobrenaturaleza, Normal-Patológico, Adaptación-Inadaptación , Bienestar-Malestar; Salud – Enfermedad; la
vida y la muerte.
La Salud ha estado y está relacionada a las distintas representaciones sociales y cuidados del cuerpo así como a las propias prácticas médicas
desarrolladas por las distintas culturas, evidenciando la complejidad de relaciones en la que se inscribe el concepto de salud y su polisemia.
(Darío Gomez, 2002; Banchs, 2007).
Si se pudiera pensar que la salud y enfermedad son conceptos opuestos entre sí, Milton Terris (1915-2002) los sitúa en los extremos de una
misma vivencia: se está sano o se está enfermo. Esta es una disyuntiva de la medicina y la epidemiología, porque permite clasificar a las
personas en grupos mutuamente excluyentes. Tanto la salud como la enfermedad son características asociadas a los individuos, donde como
podrá leer más adelante, presenta una dimensión subjetiva, donde las personas se sienten sanas o enfermas, por lo tanto, la forma de medir la
salud es a través de cuestionarios que exploran la salud percibida. Una buena salud percibida, es compatible con el padecimiento de
trastornos crónicos. También existe una dimensión objetiva, que puede medirse y clasificarse con la ayuda de exploraciones y pruebas
analíticas. Una comunidad sana es un entorno positivo para los individuos que la componen, lo que afecta favorablemente a la dimensión
social de la salud de cada persona.

La Salud, según la OMS (1948) la define como “Un estado de completo bienestar físico, psíquico y social y no meramente ausencia de
enfermedad”. Si bien la apelación al bienestar es criticable, asumir que la salud es independiente de la enfermedad tiene mucha trascendencia,
igual que distinguir las vertientes somáticas, psicológicas y social. La carta de Ottawa (1986), señalaba que la salud no debe considerarse un
fin por sí mismo, sino un instrumento para la mejorar las condiciones de vida, y colocaba el acento en la importancia de la emancipación de las
personas, para asumir por ellas mismas el control de la salud y sus determinantes. René Dubos, destacado microbiólogo y salubrista, definió la
salud como “Un estado físico y mental relativamente libre de sufrimiento que mantiene el funcionamiento adaptado al entorno”, enfatizando a la
autonomía. Para Jordi Gol, la salud era “una manera de vivir autónoma, solidaria y gozosa”, en el sentido satisfactoria. La promoción,
protección y restauración de la salud son propósitos de la sociedad, de los sistemas sanitarios, pero no exclusivamente, porque muchos de los
determinantes de la salud escapan a las capacidades directas de la sanidad.

Aron Antonovsky, desarrolló esta concepción desde una perspectiva salutogénica para descubrir las “causas” de la salud, es decir, aquellos
factores que generan salud. Esta es una experiencia, más que un estado, que afecta a las distintas dimensiones de la vida y abarca muchos
aspectos, desde los biológicos hasta los procesos evolutivos, relaciones con el entorno y los demás (ver figura 1).

La visión tradicional de la medicina, se basa en la enfermedad. Es decir, una perspectiva limitada a las alteraciones orgánicas y funcionales
que provocan insuficiencia, limitación y sufrimiento. Esta afirmación es ironizada por Aldous Huxley: “La investigación de las enfermedades ha
avanzado tanto, que es cada vez más difícil encontrar a alguien que esté completamente sano”. Dada la influencia de la medicina preventiva
en el conjunto de la salud pública, vale la pena recoger las ideas del epidemiólogo Melvyn Susser, quien distingue la enfermedad como objeto
de estudio, la percepción de sentirse mal y la aceptación propia y de la sociedad de la condición de enfermo.
 Figura 1. Dimensiones de la salud y campos de influencia por A. Segura Benedicto (libro
“Manual de Epidemiología y Salud Pública” de I. Hernadez-Aguado y B. Lumbreras
Lacarra.

De manera complementaria a los argumentos mencionados y en la línea antes planteada, Honoré (2003) señala que la salud se inscribe dentro
de una diversidad de representaciones sociales que se resumen en seis concepciones generales: Como continuo salud-enfermedad, en donde
la enfermedad sería la determinante del estado de salud individual y la ausencia de enfermedad sería sinónimo de salud. Como Bienestar, de
carácter más existencial y ligada a la noción de equilibrio, que involucra estado de bienestar físico, psicológico y social que se espera alcanzar
(idealista).

Como Estilos de vida, como proceso de salud, en el que se concibe como una manera de vivir saludable, asociada a las prácticas cotidianas a
nivel individual y social.
Como Capital o bien individual, es decir una reserva biológica individual que se va gastando a lo largo del tiempo y que por tanto la gestión de
este reservorio determinará el estado de salud.
Como Bien económico y político, ligada a las nociones de necesidades de salud, inversión en bienes de salud, costos de la salud (individual y
social) y derechos asociados.
Finalmente, de significancia ética, entendida como un conjunto de comportamientos considerados como no viciados, éticamente adecuados,
asociados a valores que incidirían en la salud.

Desde una perspectiva teórica y ligado a lo anterior podemos notar de manera coherente, como a través de la historia y con mayor detalle en
la actualidad, se han expresado diferentes modelos asociados a los procesos de salud y enfermedad y de la salud pública, que han obedecido
a diferentes concepciones políticas e ideológicas según cada período histórico.

En este marco, Arredondo (1992) identifica 10 modelos, los cuales, si bien pueden agruparse en las categorías medicalistas u holísticas, nos
ofrece una revisión mucho más detallada de los principales exponentes, principios y períodos históricos en que dichos modelos fueron
hegemónicos para la Salud Pública.
Modelo Sanitarista.
Para este modelo, la salud-enfermedad es consecuencia de las condiciones insalubres que rodean al hombre. En este sentido, las condiciones
ambientales son los determinantes primarios, promoviendo la introducción de medidas de saneamiento contra los índices de morbimortalidad.
La principal limitante de este modelo, estaría en el hecho de no contemplar los factores sociales que determinan la prevalencia de condiciones
de vida insalubres para las diferentes clases sociales. Este modelo correspondería a la revolución industrial europea con la penetración capitalista
en las Colonias. Sus principales representantes serían Smith y Pettenkofer, respectivamente.

Modelo Social.
El elemento central de análisis que propone este modelo, es que la salud-enfermedad se genera en las condiciones de trabajo y de vida del
hombre y de cada conjunto poblacional. Introduce como variables determinantes el estilo de vida, factores del agente y factores del ambiente.
Privilegia a lo social como el factor más importante, el que explica la aparición y el rol de otros factores participantes. Su problema fundamental
es que en su aplicación como herramienta de análisis, se corre el riesgo de reducir la complejidad real del proceso salud-enfermedad a la
problemática de las relaciones sociales. Los máximos representantes de este modelo serían: Peter Frank, Virchow y Ramazzini (siglo XIX).

Modelo Unicausal.
Este modelo permitió la investigación de medidas de control y de fármacos que revolucionaron el tratamiento individual del enfermo; no obstante
no explica porqué el mismo agente no produce siempre enfermedad por lo que descifra de manera parcial las causas de la enfermedad sin
aclarar el rol de otros factores. El surgimiento de este modelo se dió en la segunda mitad del siglo XIX y a principios del XX, teniendo como
máximos representantes a Pasteur y a Koch .
El Modelo Multicausal.
Complementario al anterior identifica la diversidad de factores participantes en el fenómeno de estudio, para actuar preventivamente. Su
desventaja, estaría en el hecho de no establecer pesos específicos de cada factor y dar énfasis a lo biológico e individual, concibiendo a lo social
incluído en el entorno. Este modelo surgió en la década de los 50' y sus representantes pudieran ser Leavell y Clark.

El Modelo Epidemiológico.
Incorpora el modelo multicausal para el estudio de la salud-enfermedad colectiva e introduce la red de causalidad, donde el elemento central de
análisis es la identificación de los factores de riesgo, elemento que constituye su mayor ventaja. Su limitación fundamental es de acuerdo a esta
propuesta, el valor de cada factor de riesgo depende de la distancia y del tamaño del efecto en la red de causalidad, además de que lo biológico
y lo social aparecen como factores indiferenciables. Este modelo se generó en la segunda mitad del siglo XX (60s) y sus representantes fueron:
MacMahon y Pugh .

Modelo Ecológico.
Para este modelo, cuyo principal representante es Susser (70s), la salud- enfermedad resulta de la interacción agente- -huésped-ambiente en
un contexto tridimensional que descubre tanto las relaciones de factores causales entre sí, como las relaciones directas con el efecto. Si bien es
cierto, este modelo retoma el análisis del modelo multicausal, su abordaje permite asignar un valor específico a cada factor involucrado en el
proceso de estudio. Esta propuesta no explica la génesis de perfiles diferenciales de salud-enfermedad ya que carece de conceptos y métodos
adecuados para abordar lo social .

Modelo Histórico-Social.
Para esta perspectiva, existen perfiles diferenciales de salud-enfermedad que guardan una estrecha relación con el contexto histórico, el modo
de producción y las clases sociales. Todos los factores causales se permean por lo social-histórico. Introduce cinco variables fundamentales
para el análisis del objeto de estudio: la dimensión histórica, la clase social, la reproducción de la fuerza de trabajo y la producción. Su aporte
consiste en incorporar la dimensión histórica-social al análisis epidemiológico, a la vez que cuestiona la eficacia de la prevención y control de la
salud-enfermedad de mantenerse intactas las relaciones de explotación que la generan. No obstante, en su aplicación existe el riesgo de reducir
la complejidad real a la problemática de las relaciones sociales y de la dimensión histórica. Sus representantes son: Berlinguer, Laurell y Breilh

Modelo Geográfico. La enfermedad resulta de la interacción de factores patológicos y factores propios del ambiente geográfico (factores
geógenos); privilegia el ambiente geográfico como factor determinante del proceso salud-enfermedad. Aunque contempla el factor social como
parte de los factores geógenos no da la suficiente importancia como determinante del proceso. Este modelo se generó en el presente siglo (50s)
y sus principales representantes son: Jaques May y Voronov.

Modelo Económico.
Incorpora la teoría del capital humano en los determinantes de la salud enfermedad y conceptualiza a la salud como un bien de inversión y de
consumo para estar alerta ante la enfermedad. Para esta propuesta el ingreso económico, los patrones de consumo, los estilos de vida, el
nivel educativo y los riesgos ocupacionales son las variables a considerar en los determinantes de la salud y la enfermedad. Incorpora y justifica
el valor económico en el estudio del proceso en cuestión y da una visión mas amplia del determinante social. Bajo esta perspectiva existe el
riesgo de tomar una posición reduccionista hacia lo económico, ya que se plantea un exceso de racionalidad en el análisis de los determinantes.
Esta propuesta de análisis es paralela al surgimiento de la economía de la salud en años recientes (1970-80) y sus principales representantes
son Anne Mills, Gilson y Muskin.

Modelo Interdisciplinario.
El estado de salud-enfermedad, tanto a nivel individual como social, resultaría de la interacción de factores que se abordan de manera
interdisciplinaria y que operan jerárquicamente en diferentes niveles de determinación. Existen determinantes básicos a nivel sistémico
(ambiente, genoma, etc.), determinantes estructurales a nivel socio-estructural (estratificación social, mecanismo de redistribución de la riqueza,
etc.), determinantes próximos a nivel institucional-familiar (estilos de vida, sistemas de salud, etc.) y, a nivel individual el propio estado de salud.
La principal ventaja de esta propuesta es que intenta proponer un enfoque integral para el estudio de los determinantes del proceso de estudio;
su principal desventaja estaría en no desagregar la influencia de los factores que considera y no ponderar el valor específico de cada
determinante. Este modelo surgió a principios de los 90s y si bien no tiene una sola referencia, Arredondo le asigna un rol importante a Julio
Frenk en su desarrollo.

Reflexiones finales.
Como podemos apreciar, la salud y la Salud Pública en particular puede ser entendida de diversas maneras según la concepción dominante en
cada período histórico. Esta diversidad de representaciones sociales y concepciones de la salud, no obstante, algunas han sido dominantes en
determinados períodos históricos, coexisten o persisten aún en la actualidad en diversos grupos y clases sociales, invitando a mirar a la salud
desde una mirada holística y desde la perspectiva de la diversidad de actores involucrados, entre los cuales el Estado y sus instituciones ha sido
el más importante.

Material elaborado por el equipo docente de Epidemiología y Gestión y editado por Viviana Olave.
Bibliografía utilizada.

ARREDONDO, A. Analysis and Reflection on Theoretical Models of the

Health-Disease Process. Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 8 (3): 254-261, jul/set, 1992.

Darío Gómez , R. “ La noción de salud pública: Consecuencias de una polisemia”. En

Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquía.
Colombia Año 2002.Vol. 20 Nº 1:101 –116.

Honoré, B.“Que queremos dizer quando falamos de saúde” en “ A Saúde em Projecto”. Lourdes: Lusodidacta, Lda. Año 2002. Portugal.

I. Hernandez-Aguado, B. lumbreras Lacarra. Manual de Epidemiología y Salud Pública para grados en Ciencias de la Salud. 3 edición
2018