UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

CURSO
SEMIOLOGIA MEDICA

U1-M5-TEMA 2

CASO CLÍNICO

DOCEN
TE

 DRA.SORIANO CABRERA,
CARMEN
ALUMN
A

APELLIDOS Y NOMBRE

 BRINGAS CERVERA, ALEJANDRA M.

HORARIO

LUNES A SÁBADO 7:00 AM –11:30

AM

FECHA: 18 / 06 / 2020

TRUJILLO – PERÚ
MODELO DE HISTORIA CLÍNICA TOMADO DE UN HOSPITAL LOCAL.

I. ANAMNESIS

Fecha y Hora de ingreso a Emergencia: 01 de mayo del 2020, 7 am.

Anamnesis Directa o Indirecta: (no reportada).
Confiabilidad: (no reportada)

1. FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos. RMG

Edad: 56 años

Sexo: Femenino

Raza: Mestiza

Estado Civil: Soltera

Religión: No registra

Grado de Instrucción: Primaria incompleta.

Ocupación: vendedora en mercado.

Fecha y Lugar de nacimiento: Otuzco

Procedencia: La Esperanza

Domicilio: (no registra la HCl)

Persona Responsable: (no se registra en HCl)

2. PERFIL DEL PACIENTE

 2.1.-Datos biográficos: Paciente refiere haber nacido en Otuzco, es la primera de seis hermanos.
No logró completar sus estudios primarios porque tuvo que trabajar. Viajó a la ciudad de Trujillo a la
edad de 12 años, ha trabajado vendiendo en mercado desde esa fecha.
2.2.-Modo de vida actual: Descripción narrativa del propio paciente referente a: - Hogar y familia:
Vive con su esposo y 3 hijos, además de 4 nietos, con quienes mantiene buenas relaciones
interpersonales.
- Condiciones de vivienda: vivienda de material rústico, no tiene los servicios básicos de desagüe,
agua potable todo el tiempo.
- Situación económica: Su ingreso familiar es sustentado por ella, aproximadamente 500 soles
mensuales, su esposo ya no trabaja desde hace un año por enfermedad
- Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas: no tienen ningún
pasatiempo.
- Recreación y actividades sociales: no refiere.
- Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes y otros): (no
relatados en historia)
- Descripción de un día rutinario de su vida.: Paciente se despierta a las 5am, para ir a trabajar
desde temprano, pasa todo el día en el mercado vendiendo, ahí ingiere sus alimentos, llega a
casa a las 9pm cena y descansa.
3. MOLESTIAS PRINCIPALES: dolor abdominal, melena
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 2 horas Forma de Comienzo: brusco Curso: Progresivo
Paciente con diagnóstico de asma bronquial, crisis leves esporádicas, se automedica con salbutamol
inhalador y prednisona 50 mg vo qd, 3 a 5 días, por lo menos 1 vez al mes en el último año.
Historia de dispepsia de larga data.
Epigastralgia urente, intensa, progresiva, que le interrumpió el sueño (5 am), seguida de
hematemesis, aspecto en poso de café, volumen aproximado 200 ml. Se automedica con
bicarbonato de sodio, sin mejoría. Se asocia malestar general, disnea de esfuerzo y debilidad, por lo
que acude a Emergencia del Hospital Belén de Trujillo.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Hiporexia.
Resto descritas como “conservadas” (según historia clínica).
5. ANTECENDENTES PATOLÓGICOS:
 Hospitalizaciones previas: por apendicectomía.
 Intervenciones Quirúrgicas: apendicectomía hace 5 años.
 Niega HTA, DM2, alergia a fármacos, transfusiones, traumatismos, tatuajes.
 Niega ingesta de antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes o alendronato.
6. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre con diagnóstico de gastritis crónica asociada a H. pylori.
Padre hipertenso.
 Resto de familiares descritos como sanos.

II. EXAMEN FÍSICO

1. Signos vitales:
a. T° axilar: 36.5°C
b. PA : 100/60 mm Hg
c. Pulso : 110 /min
d. FR : 20 /min

2. Apreciación general: paciente traído en camilla, se observa respiración superficial, en mal estado
general.

3. Abdomen:
• Inspección: distensión abdominal, con movimiento mínimo de la pared abdominal. Piel intacta, sin
lesiones.
• Auscultación: ausencia de sonidos intestinales.
• Percusión: timpanismo generalizado. Altura hepática (LMC D): 12 cm.
• Palpación: hipersensibilidad y defensa abdominales, rigidez en tabla. No hepatoesplenomegalia.

ACTIVIDADES:

Qué aspectos deben tener Cómo interpretamos el

En qué orden se examina el
en cuenta en la inspección número y timbre de los
abdomen?
del abdomen? ruidos hidroaéreos?

Respecto a examen físico del

Cuál es la trayectoria de la Cuál es la técnica correcta abdomen, ¿considera
percusión del abdomen? para palpar el abdomen? adecuada la redacción de
este ejemplo?

Presente el EXAMEN FÍSICO

DE ABDOMEN de un familiar
de casa, redactando
adecuadamente sus partes.
Fundamente.
• ¿En qué orden se examina el abdomen?

Habitualmente los pasos semiológicos son inspección, palpación, percusión y auscultación,

en la semiología del abdomen se modifica, comenzando con la inspección, siguiendo con
la auscultación, la percusión y, por último, la palpación (superficial y profunda). Esto
permite que los sonidos auscultatorios sean los espontaneaos del paciente y no los
provocados por la palpación y percusión. (1)
En consecuencia, la percusión y palpación pueden aumentar o disminuir los ruidos
peristálticos se harán después de completar la auscultación. (2)
• ¿Qué aspectos deben tener en cuenta en la inspección del abdomen?

Características superficiales: Debemos estar sentados a la derecha del paciente para

tener una mejor perspectiva tangencial que refuerzan las sombras contornos. Observamos
el color de piel y las características de la superficie; áreas de enrojecimiento pueden
implicar inflamación; una coloración azulada peri umbilical es indicativa de hemorragia
intraabdominal. Frecuentemente se ve una red venosa, el retorno venoso por encima del
ombligo debe dirigirse hacia la cabeza y por debajo de él hacia los pies, patrones distintos
nos dan indicio de hipertensión portal y obstrucción de la vena cava inferior. (3)
Inspeccionar para detectar lesiones como nódulos, presencia de cicatrices, etc
Contorno: determinar el contorno, simetría y movimiento superficial. El contorno es el perfil
desde el borde costal hasta el pubis, visto en un plano horizontal. Un contorno plano es
característico de un atleta, uno convexo por la presencia de mayor grasa subcutánea y uno
cóncavo es característico de personas delgadas.
La posición del ombligo, este debe ser central, sin desplazamiento hacia arriba, hacia
abajo, ni lateralmente.
Determinar la simetría, las áreas contralaterales deben tener un aspecto y un contorno
simétrico.
Movimiento: con el paciente en posición decúbito sobre la mesa, se observa un
movimiento suave y homogéneo con la respiración. Tipo costal en mujeres y niños, y
abdominal en hombres. (3)
 ¿Cómo interpretamos el número y timbre de los ruidos hidroaéreos?
La auscultación se da tras calentar el estetoscopio, para evitar la contracción de los
músculos del abdomen luego colocar el diafragma sobre el abdomen con una
ligera presión, en condiciones normales se escuchan ruidos hidroaéreos,
llamados borborigmos, que son, suaves, continuos, con una intermitencia de 5 a
35 por minuto, no acompañados por dolor y que a veces se oyen a distancia,
producidos por la movilización del contenido líquido-gaseoso del intestino.
Cuando aumentamos el contenido gaseoso por la ingesta de gas o alimentos
fermentativos, se hacen más intensos y frecuentes. La auscultación es valiosa en
los casos de distensión abdominal en los cuales se sospecha de íleo, si están
muy aumentados nos indica íleon mecánico y en tanto su ausencia indica íleo
 paralitico, que constituye una urgencia. (3)

 ¿Cuál es la trayectoria de la percusión del abdomen?

Se percute de arriba hacia abajo en forma radiada comenzando desde el apéndice
xifoides hasta el hipogastrio y luego desde aquel hacia ambas fosas ilíacas. Con
la percusión, se delimitará también el espacio de traube (porción torácica del
hipocondrio izquierdo), delimitado por el hígado a la derecha, bazo a la izquierda,
corazón arriba y el reborde costal por abajo. (1)
 ¿Cuál es la técnica correcta para palpar el abdomen?

Palpación superficial: Palpación sistemática de los 4 cuadrantes, o las 9 regiones.

Apoye la palma de la mano ligeramente sobre el abdomen, con los dedos
extendidos y unidos. La superficie palmar de los dedos apretando no más de 1
cm. Es útil para identificar resistencia muscular y áreas de dolor a la palpación
Palpación moderada: Es últil para evaluar órganos que se mueven con la
respiración, hígado y bazo.
Palpación profunda: Para determinar el tamaño del órgano, así como la existencia
de masas abdominales anómalas.
Se coloca la porción plana de la mano derecha sobre el abdomen del paciente y la
mano izquierda sobre la mano derecha. Las puntas de los dedos de la mano
izquierda ejercen la presión, mientras con la mano derecha se aprecia cualquier
estimulación táctil. Se debe aplicar la presión en el abdomen de manera suave
pero uniforme.
Durante la palpación profunda se dan instrucciones al paciente para que respire
tranquilamente por la boca y mantenga los brazos a los lados. El hecho de que el
paciente abra la boca al respirar facilita la relajación muscular generalizada. El
facultativo debe tener las manos tibias para realizar la palpación, ya que si están
frías pueden producir un espasmo muscular voluntario llamado defensa
voluntaria. Charlar con el paciente también ayuda a relajar su musculatura ab-
dominal. A los individuos con músculos rectos bien desarrollados se les deben
dar instrucciones para que flexionen las rodillas y relajen los músculos
abdominales. Hay que identificar cualquier zona que tenga sensibilidad dolorosa.
Palpación del Hígado:
 El paciente se coloca la mano izquierda en la porción posterior, entre la duodécima
costilla derecha del paciente y la cresta ilíaca, lateral a los músculos paraver-
tebrales.
 Se coloca la mano derecha en el hipocondrio derecho del paciente, paralela y
lateral a los músculos rectos del abdomen y por debajo de la zona de matidez
hepática.
  Se le indica al paciente que inspire de manera profunda mientras se ejerce presión
hacia adentro y hacia arriba con la mano derecha y se tira hacia arriba con la mano
izquierda.
 Se debe sentir el deslizamiento del borde hepático sobre las puntas de los dedos de
la mano derecha cuando el paciente respira.
 Hay que comenzar a la altura del reborde pélvico y ascender gradualmente. Si no
se inicia la exploración en la porción baja se puede pasar por alto un borde hepático
muy crecido.

Palpación del bazo:

 El paciente se tumba sobre la espalda y el examinador se sitúa a su

derecha.
 La mano izquierda del facultativo se debe colocar sobre el tórax del paciente
y se ha de elevar su parrilla costal del lado izquierdo.
 Se coloca la mano derecha plana por debajo del borde costal izquierdo y se
ejerce presión hacia adentro y hacia arriba en dirección de la línea axilar
anterior.
 Con la mano izquierda se ejerce una fuerza anterior para desplazar el bazo
en sentido anterior.
 Se indica al paciente que respire profundamente mientras se ejerce presión
hacia adentro con la mano derecha.
 Se debe intentar sentir la punta del bazo conforme éste desciende con la ins-
piración.
 El vértice de un bazo aumentado de tamaño levantará los dedos de la mano
derecha hacia arriba.
 Se repite la exploración del bazo con el paciente en decúbito lateral derecho.
 Esto permite que el efecto de la gravedad haga descender al bazo en
dirección anterior e inferior hasta una posición más favorable para la
palpación.
 Se coloca la mano izquierda sobre el reborde costal izquierdo del sujeto,
mientras con la mano derecha se palpa en el hipocondrio izquierdo.

 ¿Respecto a examen físico del abdomen, ¿considera adecuada la redacción de este

ejemplo?
En cuanto a la palpación no se especifica si los hallazgos se dieron durante la inspiración,
tampoco especifica los hallazgos a la superficial y profunda.

• Presente el EXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN de un familiar de casa, redactando adecuadamente sus

partes. Fundamente.
Inspección: abdomen plano (excavado), simétrico, con musculatura bien desarrollada. No hay zonas de
pulsación ni de peristaltismo visible. Piel intacta, sin lesiones.
Auscultación: ruidos hidroaéreos activos, audibles, 15 - 20/minuto, en todos los cuadrantes. No ruidos
vasculares.
Percusión: timpánico sobre el epigastrio y resonante en el resto del abdomen. Altura hepática (LMC D): 12
(10) cm.
Palpación: En la inspiración, el borde hepático se palpa (a dos traveses de dedo por debajo del reborde
costal derecho) romo, firme, liso, indoloro. El vértice del bazo se palpa por debajo del borde costal izquierdo
(o no se palpa el bazo, o no esplenomegalia). Musculatura blanda y relajada a la palpación superficial (sin
signos de defensa, rigidez ni hipersensibilidad dolorosa). No masas ni áreas de dolor a la palpación
profunda.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

• ARGENTE, H. A. & ÁLVAREZ, M. E. Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. 2°

edición. Editorial médica panamericana. 2013. Capítulo 17: Abdomen. Páginas 370 – 377.

• BALL, J ET ALL. Manual Seidel de Exploración Física. 8va edición. Barcelona. Editorial El Sevier. 2015.
Páginas 378-383.

• PRIOR, J & SILBERSTEIN, J. S. Propedéutica Médica. 3° edición. Nueva Editorial Interamericana S.A. México.
2015. Capítulo 12: Abdomen. Páginas 259-265.