REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET UNIVERSITAIRE

INSTITUT SUPERIEUR DE TECHNIQUES, COMMERCE
ET ECONOMIE – ISTCE BUKAVU.

TRAVAIL PRATIQUE D’IMAGERIE MEDICALE

SUJET: IMAGERIE DIGESTIVE.

Présenté par MUKIZA Félicien

Etudiant en L2 Sciences infirmières
Dirigé par Dr Jean Baptiste.
Année académique 2017-2018
INTRODUCTION

L’imagerie médicale regroupe les moyens d’acquisition et de restitution d’images sur la

base de plusieurs phénomènes physiques tels que la résonance magnétique, la
radioactivité, l’absorption et atténuation des r-X, la réflexion d’ondes d’ultrasons, l’effet
photoélectrique, etc. Dans ce travail, on va se limiter seulement sur l’imagerie du tube
digestif

Les méthodes d'examens de l'appareil digestif ; Il existe des examens permettant de voir
la muqueuse, et d'autre la paroi. On note :
 L'endoscopie (très utilisé)
 l'Abdomen Sans Préparation ASP, grande indication pour les corps étrangers
(surtout utilisé pour les individus se fourrant des corps étranger dans le rectum).
Autrefois l'ASP était utilisé pour l'exploration du péritoine, maintenant on utilise plutôt
le scanner.
 Lavement baryté, utilisé autrefois pour les polypes, cancer du côlon. Maintenant on
utilise surtout le scanner.
 Transit du grêle, peu utilisé de nos jours.
 Echographie
 Scanner
 Imagerie de Résonance Magnétique; IRM
Les seules indications des radiologies conventionnelles sont le post-opératoire (suites de
chirurgie digestive).

INTERETS

A la fin de ce travail, l’intérêt est de savoir les indications majeures et résultats de chaque
type d’un examen d’imagerie digestive :

L'endoscopie permet de;

 Voir la muqueuse, le saignement et lésions
 Voir s’il y a des tumeurs (épidermoïdes) et faire des biopsies

Le scanner / Tomodensitométrie ; TDM permet de;

 Diagnostiquer les diverticules œsophagiens (indication la + fréquente), œsophagites,
méga-œsophage, tumeur œsophagienne (autre indication fréquente)
 Voir les perforations (instrumentales ou spontanées, on ne fait plus d'ASP pour ça, le
Scanner est beaucoup plus sensible à la présence de gaz)
 Faire contrôle post-opératoire
 Faire le bilan d'extension de tumeur (en cas de métastases)
 Repérer des ganglions atteints
 Savoir indication majeure pour les tumeurs du grêle.

Le Transit Oeso-Gastroduodénal TOGD; a beaucoup plus d'intérêt pour l’estomac, sauf en

post-opératoire pour le contrôle de montages chirurgicaux
 Niveau du pôle supérieur de la tumeur : localisation de l’anastomose, thoracique ou
cervicale
 longueur de la tumeur (>5cm) et désaxation de la lumière (facteurs de mauvais
pronostic)
 Intérêt si une endoprothèse doit être posée.

Echographie et Endosonographie pour étude de la paroi digestive et atmosphère péri

digestive: sclérolipomatose, adénopathies mésentériques.
L'Echographie, très opérateur-dépendant, est utilisé pour rechercher une maladie de Crohn,
éventuellement une fistule, un abcès. Mais peu performant.

IRM, indication majeure pour les maladies inflammatoires du grêle : Maladie de Crohn

Les bonnes pratiques conseillent de ne plus faire de scanner dans les maladies
inflammatoires (ici maladie de Crohn), et de remplacer l'examen irradiant du scanner par un
examen non irradiant qui est l'IRM. Car les individus atteints de cette maladie font beaucoup
d'examen au cours de leur vie, et on doit éviter de leur faire accumuler des doses
d'irradiations.
Ces bonnes pratiques sont peu respectées car il n'est pas aisé d'obtenir une IRM n'importe
quand, le scanner reste plus accessible.

Dans l'IRM, on fait des techniques particulières d'antéro-IRM où on fait boire beaucoup de
produit pour faire distendre le grêle, c'est ce que l'on fait dans les maladies inflammatoires,
pour rechercher un abcès, une fistule dans une maladie de Crohn.

Synthèse
 Transit: insuffisant dans beaucoup de domaines
 Echographie: Très maniable, non irradiante, performante si expert, Peu reproductible
Evaluation activité inflammatoire +++
 Entéroscanner: examen le plus accessible, le plus complet, le plus reproductible,
Première intention en routine (mais irradiation +++)
 IRM: le meilleur examen si technique disponible et radiologue entraîné,
performances irrégulières.

COMPLICATIONS

Abcès: difficile à distinguer de dilatations digestives

Fistule: tractus hypoéchogènes avec bulles d’air
Sténose: signes directs (sténose inflammatoire) ou indirect (distension d’amont)

LES PATHOLOGIES: 1. PERITONITE

Définition:
C’est l’inflammation ou l’infection aigue diffuse ou localisée de la séreuse péritonéale suite à
une agression bactérienne (souvent) ou chimique qui peut être primitive ou secondaire.
La réaction locale puis générale peut rapidement entraîner le décès. Le diagnostic doit donc
être rapide et le traitement est une urgence chirurgicale.

Physiopathologie:
Péritonite localisée; La réaction initiale à la dissémination microbienne provoque en
quelques heures une dilatation capillaire et une augmentation de la perméabilité péritonéale.
Un épanchement liquidien septique se forme dans la zone inflammatoire. La richesse en
fibrine de cet épanchement et les replis péritonéaux physiologiques favorisent la localisation
du processus. Les mécanismes cellulaires anti-infectieux se déclenchent (accumulation
intrapéritonéale de granulocytes et de mastocytes), provoquent une phagocytose
bactérienne. Si le nombre de bactéries est faible (< 10 microorganismes/ mL), le processus
demeure localisé et peut évoluer vers la guérison, la constitution d’un plastron ou le
développement d’un abcès. Sinon, le processus se généralise à l’ensemble de la cavité
péritonéale conduisant à la péritonite généralisée.
Péritonite généralisée; Une concentration élevée de micro-organismes, un système
immunitaire déficient ou une contamination par des germes particulièrement virulents peut
conduire à une diffusion du processus infectieux à l’ensemble de la cavité péritonéale. Le
péritoine est inflammatoire, épaissi et fragilisé. Cette modification explique que la réalisation
d’une suture digestive dans la péritonite aboutit inéluctablement à un lâchage de celle-ci,
sauf en cas de suture d’ulcère perforé.
Elle explique également la séquestration liquidienne intrapéritonéale par défaut de
réabsorption et l’augmentation de la production de sécrétions inflammatoires, conduisant à
la déshydratation et à l’insuffisance rénale fonctionnelle. L’augmentation de la perméabilité
péritonéale, notamment aux endotoxines bactériennes explique les conséquences
systémiques: choc septique, syndrome de détresse respiratoire, nécrose tubulaire aiguë,
coagulation intravasculaire disséminée, emboles septiques à distance ou thrombose portale
septique (pyléphlébite)…

Signes cliniques:

Douleur abdominale: intense, généralisée ou parfois localisée à un quadrant de l’abdomen,

de début brutal ou progressivement croissant et accompagnée ou non de signes infectieux.

La contracture est le signe essentiel d’une péritonite aiguë. Il s’agit d’une contraction rigide,
tonique, invincible, permanente et douloureuse des muscles de la ceinture abdominale. La
défense, forme atténuée de contracture, la douleur aiguë lors de la palpation du cul-de-sac
de Douglas au toucher rectal ou la douleur vive lors de la décompression brutale d’une fosse
iliaque ont la même valeur sémiologique que la contracture et signent une irritation
péritonéale.

Les signes péritonéaux peuvent être modérés voire absents chez les personnes âgées,
dénutries ou immunodéprimées. Ils peuvent être difficiles à évaluer chez un patient obèse
ou chez un malade dans le coma (ex: polytraumatisé).

Diagnostic Différentiel:
Il se pose avec les autres syndromes abdominaux aigus hyperalgiques s'accompagnant
d'une pseudo-contracture: ulcère aigu non perforé, Coliques hépatique ou néphrétique.

Mais aussi chez les vieillards chez lesquels la contracture n'est pas franche avec d'autres
syndromes chirurgicaux: Occlusion, Pancréatite nécrosante et Infarctus du mésentère

Paraclinique:
a. Radiographies d’abdomen sans préparation; Réalisées avec une radiographie de
thorax de face (ou des clichés centrés sur les coupoles), pour but de rechercher un
pneumopéritoine visible sous la forme d’un croissant clair gazeux sous-
diaphragmatique uni- ou bilatéral, signant la perforation d’un organe creux.
En cas d’épanchement liquidien associé, un niveau hydro-aérique sous
diaphragmatique remplace l’image de pneumopéritoine. La péritonite s’accompagne
le plus souvent de signes d’iléus avec une dilatation gazeuse du grêle. Si la
présence d’un pneumopéritoine associé à des signes péritonéaux affirme la
perforation d’un organe creux, toutes les péritonites ne s’accompagnent pas d’un
pneumopéritoine.

b. Scanner abdominal; Il est utile lorsque l’examen clinique est douteux

(immunodéprimé, péritonite asthénique du vieillard) ou difficile (obèse, péritonite
post-opératoire, traumatisé de l’abdomen). Il peut aider au diagnostic en mettant en
évidence un petit pneumopéritoine non visible sur les radiographies standard ou un
 épanchement liquidien intra-abdominal. Il peut également montrer des signes liés à
la cause: diverticulite, infiltration péri appendiculaire…
De ce fait, il est de plus en plus souvent fait en première intention avant l’ASP (celui-
ci devenant inutile). Il est cependant nécessaire de vérifier auparavant la bonne
qualité de la fonction rénale. Si celle-ci est altérée, il doit être fait sans injection de
produit.

Traitement
Péritonite primaire; Le traitement de la péritonite primaire est avant tout médical:
hospitalisation et antibiothérapie probabiliste jusqu’aux résultats bactériologiques définitifs.
En cas d’infection d’ascite, une association efficace contre les colibacilles (ampicilline-
aminoside ou céphalosporine de 3e génération) est recommandée.

Péritonite secondaire; Il s’agit d’une urgence chirurgicale.

Evolution, complications et pronostic

L'évolution peut être rapidement mortelle par état septique sévère, ou syndrome de
défaillance polyviscérale. Il peut se produire des complications septiques locales avec
formation d'abcès intrapéritonéaux ou d'abcès métastatiques hépatiques dus à une
pyléphlébite. Des complications septiques peuvent avoir lieu à distance: abcès
métastatiques extra-abdominaux (rein, poumon, cerveau) et thrombophlébites
périphériques. Des séquelles sont possibles : éventrations ou occlusions répétées par brides
intrapéritonéales. Dans l'ensemble, le pronostic est plus grave si le malade est âgé, s'il est
atteint de tares viscérales, en cas de péritonite stercorale et en cas de traitement chirurgical
tardif.

2. OCCLUSION INTESTINALE

Définition: Est une obstruction mécanique où fonctionnelle de l'intestin siégeant au niveau

du côlon ou du grêle, s'accompagnant d'un arrêt du transit intestinal.

Physiopathologie

Dans l'occlusion mécanique par obstruction, le blocage se produit sans compromettre

d'emblée la vascularisation des parois digestives. Les aliments et les liquides ingérés, les
sécrétions digestives et les gaz s'accumulent en amont de la zone d'occlusion. L'intestin en
amont se dilate et l'intestin en aval se collabe. Les fonctions normales de sécrétion et
d'absorption de la muqueuse sont diminuées et les parois intestinales sont œdémateuses et
congestives. La distension intestinale est auto entretenue et tend à s'aggraver, diminuant les
fonctions péristaltique et sécrétoire et augmentant les risques de déshydratation et de
progression vers une occlusion par étranglement.

L’occlusion par strangulation est une occlusion compromettant la vascularisation du tube

digestif; elle se produit chez presque 25% des patients qui ont une occlusion de l’intestin
grêle. Elle est habituellement due à une hernie, à un volvulus ou à une invagination.
L'occlusion par strangulation peut progresser vers l'infarctus et la gangrène en seulement 6
h. L'occlusion veineuse apparaît en premier, suivie de l'occlusion artérielle entraînant
rapidement une ischémie de la paroi intestinale. Un œdème et un infarctus intestinal se
forment, évoluant vers la gangrène et la perforation. Dans l'occlusion colique, la
strangulation est rare (à l'exception du volvulus).

Signes cliniques: La triade du syndrome occlusif :

• La douleur est violente,
• Les vomissements sont constants, D'abord alimentaires, ensuite bilieux en fin fécaloïdes.
• L'arrêt du transit intestinal (arrêt des matières et des gaz)
• L'abdomen est ballonné et sonore à la percussion

Diagnostic Différentiel:
- Iléus paralytique +/-post-opératoire
- Iléus médicamenteux; Morphine
- Iléus sur lithiase biliaire
- Fistule bilio-digestive par obstruction biliaire
- Colopathie fonctionnelle
- Dolichocôlon / mégacôlon
Paraclinique:
- Le seul examen utile en urgence en situation d’occlusion est l’examen
tomodensitométrique abdomino-pelvien. S’il est disponible rapidement, c’est
l’examen de première intention. Il précise le niveau lésionnel, identifie la cause, et
recherche les signes de gravité (défaut de prise de contraste du segment digestif
concerné, épanchement péritonéal, dilatation cæcale de plus de 10 cm,
pneumatose pariétale digestive, aéroportie, pneumopéritoine témoin d’une
perforation digestive).

- Le diagnostic est confirmé par l'examen radiologique de l'abdomen sans

préparation debout de face. Il montre le signe radiologique fondamental de
l'occlusion intestinale: les niveaux hydro-aériques, qui associent une image
d'opacité à bord supérieur horizontal correspondant au niveau liquide, surmonté
d'une clarté gazeuse.

- Un lavement opaque aux produits hydrosolubles (gastrograffine) peut être utile

au diagnostic des occlusions coliques, pour préciser le niveau de l’obstacle et sa
nature.

Traitement
Le traitement de l’occlusion aiguë est presque toujours chirurgical, parfois instrumental (endoscopie
de décompression dans le volvulus du sigmoïde, lavement désinvaginant dans l’invagination
intestinale du nourrisson).Il nécessite une équipe de réanimation médico-chirurgicale.

Complications et pronostic
La principale complication est une souffrance des tissus de la paroi intestinale, ce qui peut
entraîner une perforation de la paroi avec passage de contenu intestinal et de germes dans
la cavité péritonéale. Il peut en résulter une péritonite (infection généralisée de l'abdomen)
ou une septicémie avec choc septique.

Chez les patients souffrant d’une obstruction de l’intestin grêle, la mortalité est de 25 % si
l’intervention chirurgicale est pratiquée après plus de 36 heures ; au-dessous des 36 heures
la mortalité descend à 8%.
Le pronostic des patients atteints de carcinome avancé du colon n’est pas bon.
Une autre partie des patients qui présentent une obstruction ont des métastases à distance.
50% des volvulus sigmoïdes réapparaissent dans les 2 années suivantes.
60% des stomies n’ont aucune rechute.

Les patients les plus âgés, les patients atteints d’hypo albuminémie et les personnes chez
qui la tumeur primaire n’est pas gastro-intestinale ont un pronostic plus mauvais.
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