Идиопатические (первичные) заболевания проводящей системы сердца

В. А. Шульман, С. Ю. Никулина, Г. В. Матюшин, Ю. В. Воротникова, В. П. Пузырев, В. Б. Салюков

Кафедра внутренних болезней N 1 Красноярской государственной медицинской академии,

НИИ медицинской генетики Томского научного центра РАМН

Представлены данные литературы и результаты собственных исследований этиологии первичных

заболеваний проводящей системы сердца. Предложена новая классификация этой патологии.

Ключевые слова:

проводящая система сердца, идиопатическое заболевание, синдром слабости

синусового узла, атриовентрикулярная блокада, блокада ножки пучка Гиса

Патология проводящей системы сердца (ПСС) привлекает внимание исследователей на протяжении

столетия. За столь длительный период сформировались устоявшиеся представления об этиологии различных
вариантов поражения ПСС, в частности известно, что практически любое заболевание сердца может
служить причиной поражения ПСС. В связи с этим среди практических врачей сложилось стойкое
убеждение, что патология ПСС почти всегда вторична. Это является частой причиной диагностических
ошибок, когда само наличие патологии ПСС служит основанием для постановки какого-либо
кардиологического диагноза, чаще всего атеросклеротического или миокардитического кардиосклероза, в
зависимости от возраста пациента.

В то же время за последние два десятилетия накопилось достаточное количество публикаций, в которых

рассматриваются различные варианты изолированного поражения ПСС без связи с какими-либо сердечно-
сосудистыми заболеваниями. Такие случаи патологии ПСС рассматриваются как идиопатические. В связи с
этим произошла определенная эволюция в представлениях об этиологической структуре рассматриваемой
патологии.

Наиболее показательной в этом смысле оказалась эволюция представлений об этиологии синдрома слабости
синусового узла (ССУ). M. Ferrer, одна из наиболее ранних исследователей синдрома ССУ, в 1973 г.
наиболее частой причиной этой патологии считала ИБС [1]. Но уже через 9 лет, в 1982 г., она же наиболее
частой причиной синдрома ССУ называла изолированный, склеродегенеративный фиброз синусового узла
(СУ) и синоатриальной зоны [2]. Такого же мнения в настоящее время придерживаются и другие авторы,
которые наиболее последовательно занимались изучением синдрома ССУ [3-5].

Пересмотру представлений о структуре этиологических факторов, вызывающих синдром ССУ,

способствовали накопленные к началу 80-х годов патоморфологические данные. Наибольшее значение
среди них имела работа C. Thery и соавт. [6], которые в 1977 г. опубликовали результаты
патоморфологического исследования 111 пациентов, при жизни страдавших синдромом ССУ. Лишь у 2
больных был найден инфаркт миокарда, у 5 - перикардит и карциноматоз. В остальных случаях был
обнаружен локальный фиброз СУ неясной этиологии, при котором количество клеток в СУ было
значительно уменьшено. Одновременно наблюдался тяжелый фиброз вокруг СУ и в предсердиях.

Но при этом следует оговориться, что фиброз и дегенерация СУ - это субстрат заболевания, а не его
причина. В то же время сама первичность процесса, отсутствие очевидной связи его с ишемией,
воспалением, токсическими влияниями давали основание думать о генетической детерминированности
заболевания. Такое представление иллюстрировалось в литературе описанием единичных семей, в которых
прослеживалось по несколько случаев синдрома ССУ [7- 15]. В целом же генетическая
детерминированность синдрома ССУ, закономерности его наследования практически не изучались.

В нашей клинике на протяжении последнего десятилетия совместно с Институтом медицинской генетики

Томского научного центра РАМН впервые изучены закономерности наследования первичного синдрома
ССУ, клинико-электрокардиографические проявления этого варианта синдрома в сравнении с вторичным
синдромом ССУ [16, 17]. Под наблюдением находились 109 больных с синдромом ССУ, из них у 38
(34,86%) на основании всестороннего обследования и длительного наблюдения был поставлен диагноз
первичного синдрома ССУ. Исследовано также 108 родственников больных с первичным синдромом ССУ,
из них у 42 (38,89%) также обнаружено поражение СУ. На основании классического сегрегационного
анализа был подтвержден предполагаемый ауто-сомнодоминантный тип наследования первичного синдрома
ССУ. Было выявлено влияние пола на заболеваемость первичным синдромом ССУ, в частно-сти оказалось,
что среди больных с первичным синдромом ССУ почти 2/3 были женщины (24 из 38, или 63,16%). Среди
родственников этих больных поражение СУ также выявлялось преимущественно у женщин (78 из 108, или
72,22%). Особенно часто болели сестры пробандов.

Заболеваемость первичным синдромом ССУ среди пробандов имела отчетливо выраженную возрастную
зависимость. Об этом свидетельствует тот факт, что почти 2/3 пробандов (72,67%) были старше 50 лет.
Среди родственников поражение СУ выявлялось в более молодом и даже в детском возрасте. Но это был,
как правило, компенсированный или асимптоматический (латентный) синдром ССУ, т.е. без клинической
манифестации, и который обнаруживался только при целенаправленном обследовании. Надо полагать, что
возраст является разрешающим фактором для манифестации клинико-электрокардиографических
проявлений синдрома ССУ.

При сравнении особенностей течения и клинико-электрокардиографических проявлений первичного и

вторичного синдрома ССУ было отмечено, что клинически манифестирующая форма заболевания
(декомпенсированный или симптоматический синдром ССУ) встречается значительно чаще у больных с
первичным синдромом. Большая тяжесть клинических проявлений первичного синдрома ССУ связана с тем,
что у этих больных чаще наблюдаются такие электрокардиографические проявления этого синдрома, как
синоатриальная блокада (81,58% для первичного и 18,31% для вторичного синдрома ССУ; p<0,001),
остановка синусового узла (47,37% для первичного и 14,08% для вторичного синдрома ССУ; p<0,01),
пароксизмы мерцания-трепетания предсердий - брадитахисистолическая форма синдрома ССУ (57,89% для
первичного и 21,13% для вторичного синдрома ССУ; p<0,01). Это свидетельствует о более
распространенном поражении ПСС (поражении синоатриальной зоны, предсердий, атриовентрикулярного
соединения) у больных с первичным синдромом ССУ в сравнении с вторичным.

На основании изложенного выше напрашивается вывод, что первичный синдром ССУ - это болезнь не
только СУ. Во многих случаях это распространенное многоуровневое поражение ПСС. По-видимому, это
также наиболее тяжелый вариант первичного или идиопатического поражения ПСС.

Другой вариант идиопатического поражения ПСС - это проксимальная идиопатическая

атриовентрикулярная блокада. В 1966 г. A. Amattler-Trias и соавт. [18] описали родословную, где отец в
возрасте 43 лет, его сын 19 лет и дочь 22 лет имели атриовентрикулярную блокаду I степени. Но наиболее
яркий пример обширной родословной представили в 1973 г. N. Lynch и соавт. [19]. Они описали
родословную семьи, состоявшей из 502 человек (три поколения). У 26 лиц, входивших в эту родословную,
была обнаружена проксимальная, прогрессирующая от I до III степени атриовентрикулярная блокада.
Какие-либо заболевания сердечно-сосудистой системы у них отсутствовали. При исследовании
электрограммы пучка Гиса интервал, характеризующий проведение по пучку Гиса, у этих больных оказался
нормальным. Других описаний случаев семейной проксимальной атриовентрикулярной блокады мы не
встретили.

Нами выявлены 42 больных с идиопатической атриовентрикулярной блокадой проксимальной локализации,

из них у 30 была блокада I степени, у 5 - II степени, у 7 - III степени. У всех пациентов с полной блокадой
определялись узкие желудочковые комплексы. Блокада II степени у всех больных была I типа (Moбитц I).
При всестороннем клиническом обследовании, включавшем эхокардиографию, а в части случаев
коронарографию, какой-либо другой кардиальной патологии не было выявлено. Средний возраст пациентов
составил 34,32 0,84 года, большинство из них (24 пациента) были моложе 30 лет. Распределение по полу
было равномерным: 23 (54,76%) мужчины и 19 (45,24%) женщин.

Обследованы также 158 родственников этих пациентов первой и второй степени родства. Из них у 62
(39,24%) была обнаружена атриовентрикулярная блокада I и II степени. Это значительно больше
выявленной нами популяционной частоты заболевания (0,071%). Средний возраст больных родственников
составил 38,74 0,96 года, среди них мужчин было 30 (48,39%), женщин - 32 (51,61%). Полученные данные
свидетельствуют о генетической детерминированности идиопатической проксимальной
атриовентрикулярной блокады. При этом не было установлено влияния пола на наследственную передачу
заболевания, которое выявлялось, как правило, в более молодом возрасте, чем синдром ССУ. Данные
относительно короткого проспективного наблюдения - в течение 1-5 лет (в среднем 3 года) - за пробандами
и больными родственниками указывали на отсутствие прогрессирования атриовентрикулярной блокады,
поэтому можно предварительно говорить об относительной доброкачественности идиопатической
проксимальной атриовентрикулярной блокады.
Третий вариант первичных заболеваний ПСС или, может быть, третья группа вариантов - это дистальные
атриовентрикулярные блокады ножек пучка Гиса.

Наиболее широко известны так называемые болезни Лева и Ленегра.

Болезнь Ленегра - это первичное неишемическое дегенеративное (кальцифицирующее) двустороннее

поражение ветвей пучка Гиса. Оно проявляется в основном сочетанием полной блокады правой ножки
пучка Гиса и блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса, поражает преимущественно
мужчин молодого и среднего возраста [20-24].

При болезни Лева происходит такое же поражение, но с захватом фиброзного остова сердца. Болезнь чаще
встречается у пожилых женщин. Это прогрессирующий склероз и обызвествление левой половины
фиброзного остова сердца, захватывающие кольца аортального и митрального клапанов с распространением
на основания их створок и полулуний, центральное фиброзное тело, мембранозный отдел межжелудочковой
перегородки и верхнюю часть мышечного отдела межжелудочковой перегородки [20-22, 25].

При обоих этих заболеваниях наблюдаются прогрессирование процесса и возникновение со временем

дистальной (трехпучковой) атриовентрикулярной блокады, которая обычно требует имплантации
электрокардиостимулятора.

E. Stephan и соавт. [26-28] описали семью жителя Ливана, у которого было 265 потомков от 3 жен (три
поколения), из них у 32 выявлена полная блокада правой ножки и передневерхнего разветвления пучка Гиса
с развитием в части случаев трифасцикулярной блокады. Внутрижелудочковые блокады, как правило,
сочетались с синусовой брадикардией. У некоторых больных были отмечены приступы Морганьи - Эдемса -
Стокса, были случаи внезапной смерти. В литературе мы нашли описания таких семей с поражением
проводящей системы также у S. Shaal и соавт. [29], P. Van der Merwe и соавт. [30-32], A. Brink и M.
Torrington [33-35]. Так, A. Brink и M. Torrington представили два типа прогрессирующей семейной
сердечной блокады у белых жителей Южной Африки: тип I - последовательное прогрессирование от полной
блокады правой ножки и блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса до полной
атриовентрикулярной блокады с широкими комплексами QRS; тип II - прогрессирование от синусовой
брадикардии с блокадой левой задней ветви пучка Гиса до полной атриовентрикулярной блокады с узкими
комплексами QRS. В 1995 г. эти авторы [35], а также A. de Meeus и соавт. [36] сообщили о связи
прогрессирующей семейной сердечной блокады типа I с хромосомой 19, плечо q 13.2-13.3.

Имеется довольно обширная литература о доброкачественных непрогрессирующих односторонних

внутрижелудочковых блокадах (ВЖБ) [37-43], в частности М.С. Кушаковский и соавт. [20, 22] выделяют
доброкачественный фиброз межжелудочковой перегородки с развитием полной блокады правой ножки
пучка Гиса. Описаны семьи, в которых блокада правой ножки пучка Гиса передавалась по наследству в двух
[43] и в трех поколениях [40].

В настоящее время нами наблюдается группа больных с различными вариантами первичных односторонних
ВЖБ. Одновременно исследуются родственники этих больных. Уже выявлена довольно высокая частота
наследования одноименных блокад, но закономерности наследования ВЖБ пока изучаются. Более
подробная информация об этой довольно большой группе больных будет представлена позднее, после более
тщательного клинического, генеалогического и в какой-то мере катамнестического изучения как самих
больных, так и их родственников.

В литературе описан ряд синдромов, при которых полная атриовентрикулярная блокада сочетается с рядом
наследственно обусловленных симптомов, в частности синдром Керн-Сейра включает прогрессирующую
офтальмоплегию, пигментную дегенерацию сетчатки и прогрессирующую атриовентрикулярную блокаду
вплоть до полной поперечной блокады. Этот синдром дополнительно характеризуется птозом, низким
ростом, умеренной или легкой нервной дегенерацией, дисфагией [44, 45].

Распространенное поражение проводящей системы при болезни Фабри характеризуется сочетанием

атриовентрикулярной блокады ССУ. В основе болезни лежит генетически детерминированный дефицит
фермента тригексозилцерамид-альфагалактозидазы [46-48]. Таким образом, в настоящее время можно
выделить группу первичных дегенеративных заболеваний ПСС. Эти заболевания различаются между собой
по локализации поражения, особенностям течения, закономерностям наследования (последние изучены в
наименьшей степени). Объединяют их первичный характер заболевания, отсутствие очевидной связи с
поражением миокарда и коронарных сосудов и во многих случаях семейный характер заболевания.
Учитывая многообразие первичных поражений ПСС, их самостоятельность как нозологий, представляется
целесообразным создание их классификации. В настоящей статье мы предлагаем для обсуждения вариант
такого рода классификации.

Классификация первичных заболеваний проводящей системы сердца

1. Синдром слабости синусового узла:

а) с изолированным поражением синоатриальной зоны;

б) с распространенным (многоуровневым поражением) проводящей системы сердца.

2. Проксимальная атриовентрикулярная блокада.

3. Двусторонние прогрессирующие внутрижелудочковые блокады (болезни Лева, Ленегра).

4. Односторонние доброкачественные внутрижелудочковые блокады.

Таким образом, к настоящему времени накоплена информация о первичных заболеваниях ПСС, однако в
целом вопросов по данной проблеме остается гораздо больше, чем ответов. Не изучена, в частности, частота
первичных заболеваний ПСС. Пока мы не можем с определенностью ответить на вопрос, всегда ли
первичные заболевания ПСС генетически детерминированы. Совершенно недостаточно изучены
закономерности их наследования. Необходимы дальнейшая прогностическая оценка, изучение
закономерностей течения первичных заболеваний ПСС.

Полагаем, что настоящая статья привлечет внимание кардиологов к рассматриваемой проблеме.