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Démocratique Et Populaire
M
E
M Département De Médecine
O
I LES TRAUMATISMES
R DE L'ABDOMEN
E En Vue D’obtention Du Diplôme
De Docteur En Médecine
D
E
F
I
N
D
E
T
U Présenté Par :
-BENABBAS HASSIBA et BENACHOUR KENZA
D
Encadre Par :
E -Dr .BELKHERCHI MA en Chirurgie Viscérale.
S Membre De Jury:
-Dr .BELLOUL MA En Gastro-entérologie.
-Dr .KHEDER MA En Chirurgie Urologique.
-Dr BOUDJADJA Chirurgien Orthopédiste .
FRACTURE DE LA DIAPHYSE HUMERALE 154
Les traumatismes de l’abdomen
²
Remerciement
Après avoir rendu grâce à Dieu le tout puissant et miséricordieux, nous
profitons par le biais de ce mémoire pour exprimer nos vifs remerciements à toute
personne contribuant de près ou de loin à l’élaboration de cet humble travail.
Dr-Belkherchi
Notre encadreur et directeur de mémoire qui nous a guidé de ses précieux conseils
et suggestions, et la confiance qu’il nous a témoigné tout au long de ce travail.
Pour l’intérêt qu’ils ont porté à notre recherche en acceptant d’examiner notre
travail.
Nous sommes très heureux que vous ayez accepté de nous honorer de votre
présence au sein du jury de cette thèse.
Dédicace
A Dieu,
Le tout puissant de nous avoir donné la vie, la santé l’opportunité et la force dans les moments
difficiles afin d’accomplir et de réaliser ce travail. Veuillez nous accorder le privilège de vous connaître
et de vous servir.
Kenza
Les traumatismes de l’abdomen
²
Dédicaces
Premièrement je remercie Dieu le tout puissant de nous avoir accordé la force et la foi à chaque moment
A mes parents
Vous étiez le pilier qui m’a soutenu toute au long de ma vie, vos efforts, gentillesse, amour et tendresse
m’ont accompagné et été la lumière qui a guidé mon chemin, mon adorable mère, meilleure maman de
toute l’existence, mon très cher et unique père. Je vous porte tout mon amour, mon respect et gratitude.
Je vous remercie de la plus profonde force.
A mes frères
Avec toute mon affection je vous souhaite tout le bonheur du monde. Trouvez dans ce travail mon estime
mon respect et mon amour.
A mes professeurs
Mes professeurs et enseignants du primaire à l’université. En particulier mon enseignant du primaire,
mon enseignante des maths au CEM MdAissou, et ma très chère et adorable enseignante de physique
du lycée MdBeniken.
Hassiba.
Les traumatismes de l’abdomen
²
Abbreviations
ATCD: Antécédents.
CPC: Complications.
TDM: Tomodensitométrie.
TR : Toucher rectal.
TRT: Traitement.
Serment d’Hippocrate
Remerciements
Dédicaces
Liste des abréviations
Sommaire
Plan du travail --------------------------------------------------------------------------- 1
Introduction ------------------------------------------------------------------------------ 2
La problématique----------------------------------------------------------------------- 3
Etude théorique-------------------------------------------------------------------------- 5
I. Anatomie de l’abdomen--------------------------------------------------------------------- 5
1. Description
2. Structure
3. Vascularisation
4. Innervation
II. Physiopathologie --------------------------------------------------------------------------16
1. Les traumatismes fermés ---------------------------------------------------------------------16
2. Les traumatismes pénetrant ------------------------------------------------------------------17
Méthodologie ---------------------------------------------------------------------------------------------48
Conclusion ----------------------------------------------------------------------------------------------- 89
Plan du travail
I. L’introduction.
II. La problématique.
III. Les objectifs.
IV. L’étude théorique.
V. L’étude pratique.
VI. Les recommandations.
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Les traumatismes de l’abdomen
Introduction
Le taux de mortalité lié aux traumatismes de l’abdomen est de l’ordre de 12 à 18%. [1]
La gravité des traumatismes abdominaux est liée à la fois à l’importance des lésions
hémorragiques des organes pleins, au risque septique suite à une perforation d’un organe
creux et également à l’existence d’autres lésions s’intégrants dans le cadre d’un
polytraumatisme.
Il faut distinguer deux entités des traumatismes abdominaux : les traumatismes fermés
(contusions abdominales) sans solution de la continuité de la paroi abdominale, et les
traumatismes ouverts (plaies abdominales), avec solution de la continuité pariétale, avec ou
sans effraction du péritoine définissant respectivement les traumatismes pénétrants ou non
pénétrants. Cette distinction est primordiale car la stratégie diagnostique et thérapeutique qui
en découle diffère selon que le traumatisme soit ouvert ou fermé.
2
Les traumatismes de l’abdomen
Problématique
Un constat a été établi ; l’augmentation du nombre de décès et d’handicapes est une réalité à
ne pas négliger. Malheureusement, aucun plan pour les diminuer et améliorer la prise en
charge n’a été élaboré.
C’est pour cela que nous avons choisi de réaliser cette étude, dont le but est d’éclaircir les
scotomes dans la conduite thérapeutique.
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Les traumatismes de l’abdomen
Les objectifs
Objectif principal :
4
Les traumatismes de l’abdomen
ETUDE THEORIQUE
5
Les traumatismes de l’abdomen
I.1. Description :
L’abdomen est la partie intermédiaire du tronc comprise entre le thorax et le bassin. Dans la
cavité abdominale se loge la plus grande partie des appareils digestifs et urinaires. Elle se
continue en bas, sans démarcation avec la cavité pelvienne. Le plan du détroit supérieur
marque la limite des cavités abdominales et pelviennes.
L’abdomen est limité par une paroi antérolatérale essentiellement musculo-aponévrotique, une
paroi dorsale ostéo-musculaire, et le diaphragme qui sépare les cavités thoracique et
abdominale.
I.2. Structures :
I.2.1.La paroi abdominale :
La paroi abdominale est une structure musculo-tendineuse qui renferme la cavité
abdominale, composée de plusieurs muscles abdominaux et dorsaux dont la disposition laisse
plusieurs orifices anatomiques particuliers dénués de fibres musculaires ou tendineuses, qui
constituent des orifices, livrant passage a des canaux ou structures ligamentaires.
6
Les traumatismes de l’abdomen
-plan musculaire.
a) Plan cutané : la peau présente des lignes de tension qui sont transversales et d’autant
plus arciforme que l’on se rapproche du pubis.
7
Les traumatismes de l’abdomen
8
Les traumatismes de l’abdomen
a) Le plan superficiel
Sous la peau et le tissu cellulaire sous cutané, il est classique de décrire successivement
deux plan musculaires :
Le plan du grand dorsal et de l’oblique externe : Le muscle grand dorsal s’insère sur les
épines iliaques postérieures, sur la crête sacrale et sur les processus épineux des
vertèbres lombales et thoraciques .il s’agit d’une vaste nappe aponévrotique dont le
bord latéral monte vers la pointe de la scapula et descend vers l’humérus. En dehors se
situe l’oblique externe qui descend depuis la dernière cote jusqu’à la partie antérieure
de la crête iliaque.
Le plan de l’aponévrose postérieure du transverse : L’aponévrose du transverse s’insère
à l’extrémité des processus costiformeslombeaux et passe derrière le carré des lombes
pour donner en dehors le muscle transverse. Elle est flanquée en dedans par les muscles
érecteurs du rachis et en dehors par l’oblique interne. Les muscles érecteurs du rachis
constituent une nappe musculaire commune médiale qui monte depuis le sacrum
jusqu’aux cotes, cette nappe est recouverte par une aponévrose épaisse, le fascia
thoraco-lombal.
b) Le plan profond
Il comprend sur la ligne médiane la colonne lombale ; flanquée latéralement par deux muscles :
le grand psoas et le carré des lombes.
Le muscle grand psoas s’étend de la 12eme vertèbre thoracique en haut jusqu’au petit
trochanter fémoral en bas.
9
Les traumatismes de l’abdomen
Le muscle carré des lombes est en arrière et en dehors du psoas .il est rectangulaire et occupe
l’espace formé, en haut, par la 12eme cote, en dedans par la ligne des extrémités des processus
costiformes des vertèbres lombales et en bas par la crête iliaque.
4/ un orifice entre le pilier principal et accessoire pour le nerf grand splanchnique, la racine
interne de la veine grande azygos à droite, et de la petite veine azygos à gauche ;
5/un orifice entre le pilier accessoire et l’arcade du psoas pour les nerfs petit splanchnique et
sympathique.
10
Les traumatismes de l’abdomen
I.2.2.Péritoine
Le péritoine est une membrane séreuse. Il est constitué de deux feuillets: Le feuillet
pariétal, tapissant la paroi abdominale et le pelvis, et le feuillet viscéral, tapissant partiellement
ou totalement les viscères. Ces deux feuillets forment une cavité virtuelle, qui communique
avec l’extérieur chez la femme par l’intermédiaire des trompes.
Constitué de mésos qui sont des lames formées de deux feuillets péritonéaux viscéraux
raccordant un organe à la paroi, et leur apportant vascularisation et innervation. Et de fascias
qui résultent de l’accolement d’une face d’un méso avec le péritoine pariétal. Des omentums
ou ligaments sont formés de deux feuillets viscéraux unissant deux viscères.
En outre le péritoine représente des enceintes de pression à l’origine d’une véritable circulation
du liquide péritonéal, qui descend le long des récessus du foie, pour passer dans la gouttière
pariétocolique droite et descendre dans le cul de sac de Douglas. Au niveau du Douglas y a une
circulation remontante, elle va se faire le long des gouttières pariétocoliques vers les espaces
sous diaphragmatiques droit et gauche.
I.2.3.Cavité abdominale
Divisée par le péritoine en 02cavités et plusieurs compartiments, et par extension la région
rétro-péritonéale.
- Une loge sous-hépatique, située entre la face ventrale de l’estomac ainsi que le petit
omentum, et la face viscérale du foie.
11
Les traumatismes de l’abdomen
Ces espaces sont des zones privilégiées où se collectent les épanchements liquidiens dans
l’abdomen. Par conséquent, c’est au niveau de ces espaces que seront placés les drains en post
opératoire.
Cette cavité, appelée également bourse omentale, fut anciennement dénommée arrière-cavité
des épiploons puisque délimitée par le petit omentum (épiploon gastro-hépatique), le grand
omentum (épiploon gastro-colique), l'épiploon gastro-splénique et l'épiploon pancréatico-
splénique. La bourse omentale est limitée par :
Le rétro péritoine :
C’est un espace situé en arrière du péritoine pariétal postérieur, comblé par le fascia rétro
péritonéal. Il comporte les organes rétro péritonéaux qui sont : les gros vaisseaux (aorte
abdominale, veine cave inférieure), les reins, les glandes surrénales, le pancréas (excepté la
tête), la plus grande partie du duodénum, les uretères et les vaisseaux spermatiques ou utéro-
ovariens.
12
Les traumatismes de l’abdomen
Le tronc coeliaque naît au niveau de D12-L1. Après un court trajet de 1 à 3 cm, il trifurque pour
donner les artères hépatique commune, gastrique gauche, coronaire stomachique et splénique.
L’artère hépatique commune bifurque derrière la tête du pancréas en artère hépatique propre
et artère gastroduodénale. La première se dirige vers le hile du foie pour se terminer en ses
deux branches terminales, les artères hépatiques gauche et droite. Elle a pour collatérale
importante l’artère cystique. L’artère gastroduodénale donne à son tour les artères
gastroépiploïque droite et pancréaticoduodénale inférieure droite. L’artère gastrique droite a
une origine variable dans l’axe hépatique commune-hépatique propre.
Les artères rénales droite et gauche naissent de chaque côté de l’aorte abdominale en-dessous
du point d’origine de l’artère mésentérique supérieure, et se trouvent en relation avec le plan
veineux qui les couvre par devant. Elles peuvent être en nombre d’une à trois de chaque côté.
Dans ce dernier cas, elles sont représentées par une artère rénale et deux artères polaires
supérieure et inférieure.
Des faces antérolatérales de l’aorte surgissent, un peu en dessous de la naissance des artères
rénales, les artères spermatiques ou ovariennes qui suivent un trajet descendant et divergeant
vers les gonades.
13
Les traumatismes de l’abdomen
L’artère mésentérique inférieure naît de la face antérieure de l’aorte. Elle donne des branches
collatérales pour le côlon gauche et se termine par les artères hémorroïdaires pour le tiers
supérieur du rectum.
L’aorte abdominale dans toute sa longueur donne des branches collatérales lombaires étagées
par paires, équivalentes aux artères intercostales dans le thorax.
I.3.2.Retour veineux :
Se fait par le tronc porte ou la veine porte, qui est une veine de gros calibre qui
conduit le sang veineux (pauvre en O2) provenant de la partie du tube digestif située sous le
diaphragme vers le foie en le perfusant.
Elle est issue de la réunion veineuse entre le tronc spléno-mésaraïque (issu de la veine
splénique et de la veine mésentérique inférieure), et la veine mésentérique supérieure. Ensuite
14
Les traumatismes de l’abdomen
elle se divise dans le foie en deux branches portales, droite et gauche, en direction du filtre du
foie avant d'être rapporté dans la circulation générale.
clemedicine.com/4-abdomen-et-pelvis/
Figure 6 : Le retour veineux abdominal.
15
Les traumatismes de l’abdomen
II. PHYSIOPATHOLOGIE
Il faut distinguer les traumatismes fermés sans rupture de la continuité pariétale
(contusions), et les traumatismes ouverts avec rupture de la continuité pariétale (plaies).
Les traumatismes fermés ou contusions abdominales sont les urgences les plus
préoccupantes pour le chirurgien généraliste. Classiquement regroupés sous le même chapitre
que les plaies de l’abdomen du point de vue didactique, les traumatismes fermés posent des
difficultés diagnostiques et thérapeutiques ainsi que médico-légales.
Au cours d’une contusion abdominale tous les organes peuvent être atteints. Il s’agit le plus
souvent d’un polytraumatisé chez qui en plus des lésions abdominales, existent d’autres lésions
graves (crâniennes, thoraciques, osseuses). [6]
Les causes les plus fréquentes des contusions abdominales sont représentées par les
accidents de la voie publique, les chutes de grande hauteur, les accidents de sport.
Les accidents de la voie publique représentent les 2/3 des blessés. Les excès de vitesse et la
multiplication des moyens de transport, le non-respect du code de la route, ont contribué à une
augmentation de ces accidents.[7]
A côté de ces étiologies, on peut citer les accidents de sport, les accidents domestiques, les
coups et blessures volontaires, les coups de cornes des animaux (dont les agriculteurs et les
éleveurs sont victimes).
a- Mécanisme direct :
Le choc direct est le fait d’une percussion brutale de la cavité abdominale sous l’effet
d’une force, agissant sur une surface limité de la cavité abdominale .il peut être le mécanisme
principal, les dégâts qui en découlent, dépendent, de la force et de la durée du choc, de la
masse du sujet et de la surface d’impact.
b- Mécanisme indirect :
Le mécanisme essentiel du choc indirect est la décélération, qui se voit au cours des
accidents de la route, des chutes des lieux élevés, et s’explique par le fait que le corps s’arrête
16
Les traumatismes de l’abdomen
brutalement, alors que les organes continuent leur mouvements avec énergie cinétique,
proportionnelle à leur masse et au carré de la vitesse.
La décélération peut être horizontale (collision frontale avec un véhicule roulant à grande
vitesse) ou verticale (chute d’un lieu élevé). Ce mécanisme provoque des étirements des zones
d’attache des organes que sont les pédicules vasculaires , les méso et les ligaments .des
ruptures ou des déchirures peuvent intéresser directement ces zones et être à l’origine
d’hémorragie , voire d’ischémie de l’organe les lésions peuvent également se produire dans
l’organe lui-même, à partir de point d’insertion des attaches
c- Effet BLAST :
L’effet de souffle est généré par la libération d’énergie contemporaine de l’explosion, cette
pression dynamique, liée au déplacement d’air à grande vitesse sous l’effet de l’expansion
gazeuse à partir du point d’explosion, est constitué d’une surpression brutale à laquelle fait
suite une contre pression négative beaucoup moins intense. A partir de l’épicentre de
l’explosion va se créer un train d’ondes alternatives dont les caractéristiques varient avec le
milieu de propagation : air, eau, milieu solide.
L’effet de souffle provoque des lésions locorégionales et à distance ainsi pouvant être atteint
les membres, l’abdomen, le thorax, le cerveau… cette association demeure peu fréquente mais
lorsqu’elle est réalisée le tableau est remarquable par sa gravite
Les traumatismes pénétrants sont essentiellement causés par les armes blanches et les
armes à feu, rarement par les accidents du travail, de la voie publique, chutes … le pouvoir
lésionnel dépend alors des types d’arme.
Les coups portés par une arme dont la propulsion est la main de l’homme ont une
énergie limitée. Les lésions observées sont liées aux capacités de pénétration (piquant,
tranchant), à la taille de l’agent pénétrant, et aux éléments anatomiques intéressés par le trajet
de celui-ci. Lors des pénétrations par empalement, des lésions de type décélération peuvent
s’intriquer, puisque ces accidents concernent souvent un sujet en mouvement (AVP, chute sur
élément pénétrant…).
Les plaies par arme à feu représentent un ensemble très hétérogène, compte tenu de la
variété des types d’armes, les lésions entrainées par le projectile dépendent de nombreux
facteurs:
17
Les traumatismes de l’abdomen
1. énergie du projectile :
L’équation E=½ m*v²où la vitesse est un facteur capital permettant de séparer les
projectiles à haute vitesse ou haute énergie (jusqu’à 1000 m/s) caractéristiques des armes de
guerre actuelles, des projectiles à basse vélocité ou basse énergie.
2. la distance de la cible :
3. Stabilité du projectile
4. Nature du projectile
Les projectiles homogènes en plomb (armes de poing) ont tendance à s’écraser, Certains
projectiles sont conçus pour se fragmenter et entraîner la génération de projectiles secondaires
(balle semi-chemisée, balle à pointe creuse).
Les tissus exposés à un projectile se comportent différemment selon leur nature. Plus la
densité des tissus est élevée et leur élasticité faible (organes pleins abdominaux, reins, cerveau,
cœur), plus le transfert d’énergie est important entre le projectile et l’organe concerné avec un
phénomène de cavitation important. Les organes peu denses et élastiques (poumons, organes
creux) sont plus tolérants vis-à-vis des traumatismes balistiques et « absorbent » plus
facilement l’énergie transmise. L’os, enfin, se fragmente avec génération d’esquilles multiples
qui se comportent comme autant de projectiles secondaires. La balle elle-même, après contact
avec l’os, modifie sa trajectoire par déstabilisation (bascule, rotation) et éventuellement
fragmentation, génératrice elle-même de lésions secondaires.
18
Les traumatismes de l’abdomen
III. ANATOMOPATHOLOGIE
III.1. Lésions pariétales : on distingue [9,10]
III.1.1. Les lésions minimes :
Ce sont les ecchymoses et les écorchures (perte de substance épidermique. Synonymes :
érosion, excoriation, écorchure, égratignure, éraillure, éraflure) qui sont souvent situées sur la
paroi abdominale antérolatérale.
Elles peuvent orienter le diagnostic mais leur absence n’élimine en aucun cas une lésion
viscérale.
III.1.2. Les lésions majeures :
Peuvent siéger au niveau de toutes les parois, réalisant :
- Des hématomes pariétaux d’importance variable.
- Une rupture d’une coupole diaphragmatique pouvant laisser passer en intra thoracique
des organes abdominaux, entraînant une gêne respiratoire majeure avec asymétrie
thoracique.
- Une rupture ou désinsertion musculo-aponévrotique sous cutanée voire une véritable
éviscération avec lésions pariétales déchiquetées.
- Une rupture périnéale avec lésions sphinctériennes. Une éviscération transanale est
possible. Ces lésions sont graves, elles traduisent un traumatisme grave et exposent à
un risque infectieux majeur.
III.1.3. Les plaies non pénétrantes :
Une plaie abdominale est une solution de continuité de la paroi abdominales, elle est dite
non pénétrante si elle n’atteint pas le péritoine.
Contusion du 2eme degré, étant donné que l’ecchymose est la contusion du 1er degré. Il est
constitué par une collection sanguine dans une cavité néoformée. L'épanchement sanguin,
écarte les tissus et réalise une néo-cavité. On distingue : la bosse « plan dure » et la poche «
tissu mou ». Par sa localisation il engendre un risque de compression profondes ou de mise en
jeu d'emblée du pronostic vital.
- L’écrasement et le broiement :
Contusions de 3ème et 4ème degrés Ce sont des contusions (sans effraction cutanée) mais
elles diffèrent des autres contusions par l'importance du retentissement général. [11]
19
Les traumatismes de l’abdomen
Ces trois types de plaie peuvent entraîner une hémorragie intra-abdominale brutale ou au
contraire former initialement un hématome périsplénique limité. Cet hématome peut aboutir à
une hémostase spontanée ou bien continuer de saigner à bas bruit, parfois se rompre après
quelques jours (un à dix) entraînant une hémorragie intra-abdominale retardée.
Le foie, s’il est blessé, saigne en effet beaucoup. Les signes de ce saignement seront variables,
en fonction de la gravité et la profondeur de la lésion. On peut observer des plaies
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Les traumatismes de l’abdomen
superficielles, mais aussi un éclatement du foie, ou encore une rupture des veines hépatiques.
[12]
c. Lésions du rein :
Une lésion du rein est fréquemment observée (jusqu’à 10% des cas) après un traumatisme
abdominal important. Globalement, environ 65% des traumatismes génito-urinaires impliquent
le rein. Il s'agit de l'organe génito-urinaire le plus souvent lésé. La plupart des lésions rénales
(85 à 90% des cas) résultent d’un traumatisme indirect, habituellement dû à des accidents de la
circulation, à des chutes ou à des agressions. [13]
21
Les traumatismes de l’abdomen
22
Les traumatismes de l’abdomen
Une plaie abdominale est définie comme un traumatisme ouvert avec une solution de
continuité de la paroi abdominale. Une plaie est dite pénétrante, lorsque le péritoine est
franchi avec ou sans lésion viscérale. [14]
- L’agent vulnérant : forme, longueur, lame effilée ou « crantée », solidité (objet qui peut
casser dans la plaie).
- Siège de la/es plaie(s) : division schématique en fonction des cadrans habituels de
l’examen abdominal.
- Orifice d’entrée isolé ou plaie transfixiante avec orifice de sortie.
- Présence d’un écoulement de sang, de gaz, de matières, d’urine par la plaie, et de sang
par les voies naturelles.
- Temps écoulé depuis l’impact.
- Antécédents, comorbidités, traitement anticoagulant, trouble de crase sanguine,
allergie aux antibiotiques, anesthésiques. [15]
III.2.3. Autres :
Les lésions vasculaires qui peuvent se voir sont : Blush, Dissection, Hématome de paroi,
Rupture vasculaire, Faux anévrisme. C’est des lésions grave engagent parfois le pronostic vital.
[10]
Elles vont de la simple contusion à la rupture digestive et/ou à la désinsertion des lames
porte-vaisseaux (mésocôlon ou mésentère).
23
Les traumatismes de l’abdomen
IV. DIAGNOSTIC
IV.1. L’étude clinique :
Dans les traumatismes abdominaux. Qu’il s’agisse de contusion ou plaie, l’étude Clinique est
capital. Très souvent, c’est sera ce qui décidera l’attitude du Chirurgien à opérer, même à
l’absence d’examen complémentaire.
L’examen clinique doit être pratiqué chez un patient dévêtu et si possible réchauffé. Il
nécessite rigueur et méthode et ne doit jamais se limiter exclusivement à la région qui «semble
lésée ». Par ailleurs, tout patient victime d’un choc à grande vitesse doit être suspecté
d’atteinte intra abdominale, et ce, d’autant qu’il ne peut être interrogé et examiné
correctement (patient présentant une intoxication éthylique, des troubles de conscience, para-
ou tétraplégique, ou ayant été sédaté). Chez un patient présentant un traumatisme abdominal
fermé, deux tableaux peuvent être distingués :
Il s’agit d’un malade avec un état hémodynamique d’emblée instable ou malgré une
réanimation rigoureuse l’état hémodynamique se détériore lentement. Elle est due à la rupture
d’organes pleins (rate, foie, reins, pancréas) ou une déchirure des vaisseaux mésentériques.
L’interrogatoire :
La douleur abdominale associée à une soif intense représente l’essentiel des signes
fonctionnels.
Ces signes sont en relation avec l’état de choc hémorragique. Il s’agit d’une pâleur des
conjonctives et des téguments, des sueurs froides. Une tachypnée superficielle, une
tachycardie avec un pouls faible et filant sont observés. La tension artérielle est pincée ou
abaissée voire effondrée. Dans les suites immédiates d’une contusion abdominale, ces
paramètres peuvent être perturbés par le stress, l’émotion, le transport et les lésions associées.
Le remplissage vasculaire par des solutés isotoniques (macromolécules ou sang total
cristalloïdes) est important dans le diagnostic d’un état de choc hypovolémique.
On ne doit parler de choc hypovolémique qu’après avoir perfusé 1 000 à1 500ml de solutés ou
transfusés 4 – 5 Unités de sang sans gain de cause sur la pression artérielle.
24
Les traumatismes de l’abdomen
2. Tableau de peritonite
C’est l’atteinte d’organe creux le plus souvent par perforation. Les signes sont d’installation
progressive le plus souvent 24 à 72 heures.
Sont les mêmes qu’en cas d’hémorragie interne mais d’apparition tardive. L’état général est
altère avec déshydratation et cerne oculaire.
Sont dominés par la douleur localisée ou diffuse profonde permanente associée à des
vomissements, un arrêt des matières et des gaz inconstant et tardif.
Une radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) faite en urgence pourra montrer un
pneumopéritoine, et le diagnostic différentiel avec une atteinte pariétale.
L’évolution est souvent désastreuse en cas de retard de diagnostic. Les complications sont
dominées par la généralisation de l’infection péritonéale avec défaillance multi viscérale.
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Les traumatismes de l’abdomen
Dans l’étude clinique des plaies de l’abdomen, il faut tenir compte du moment auquel le
blessé est examiné. Ce moment est très important car la symptomatologie varie selon que le
sujet est vu tôt ou tard après l’accident.
Lorsqu’on a la chance de voir le sujet très peu de temps après l’accident, on constate le
plus souvent qu’il est en état de choc. Parfois, le blessé peut être peu choqué ou pas du tout
choqué.
A ce stade de début, l’examen de l’abdomen est pauvre et ne fournit que très peu de
renseignements. On note le plus souvent une douleur diffuse à la palpation, une contracture
limitée à une étroite zone.
Il convient de souligner que la contracture existe dans les lésions viscérales, dans les plaies
pariétales simples et dans les hématomes sous péritonéaux. Par contre elle est absente dans les
26
Les traumatismes de l’abdomen
éviscérations, les paies viscérales avec état de choc très prononcé, dans les blessures du grêle
avec hémorragie très abondante.
Elle peut également manquer dans les plaies des viscères pleins, sauf dans les plaies au foie.
C’est le cas le plus souvent. Tous les signes ont eu le temps de s’affirmer et nous
rencontrons presque les mêmes signes que dans une contusion de l’abdomen. Il s’agit
essentiellement de :
- l’hémorragie interne
- la perforation.
Ces deux signes enlèvent tout doute quant à l’opportunité de l’intervention chirurgicale. Mais
malheureusement il existe des cas où tout concours à l’erreur. L’état général est relativement
bon, les signes fonctionnels peuvent manquer. Le ventre peut rester souple, alors qu’il y a plaie
de l’intestin.
Les blessés sont vus deux ou trois jours ou parfois une semaine après l’accident. Dans ce cas,
deux éventualités peuvent se rencontrer :
- la pénétration est évidente, soit qu’il y a éviscération à travers la plaie, soit que le blessé
présente des signes d’hémorragie interne à propos desquels on ne peut se tromper.
- la pénétration est douteuse, du fait que l’état général est bon, le pouls est bien frappé, le
ventre est souple, il y a émission de gaz et les urines sont claires. Plus rarement, le blessé est vu
très tard avec un foyer circonscrit (hématome ou péritonite localisée) ou avec phlegmons
pyostercoraux. Il faut rappeler qu’il peut exister des plaies avec lésions viscérales, dont l’orifice
d’entrée est situé à distance de l’abdomen. C’est le cas très fréquent des plaies du thorax, des
lombes, de la racine des cuisses, des plaies du périnée, qui toutes peuvent s’accompagner de
lésions abdominales.
27
Les traumatismes de l’abdomen
Le bilan biologique de tout traumatise fermé de l’abdomen doit être réaliser le plus
rapidement possible. Alors que dans le contexte du traumatisme ouvert de l’abdomen ces
examens biologiques présentent assez peu d’intérêt pour le bilan lésionnel, et encore moins
pour l’appréciation du degré d’urgence, d’une intervention chirurgicale. Ce bilan présente
toutefois des caractéristiques quasi constantes qu’il convient de détailler.
Numération sanguine :
Cet examen est essentiel pour apprécier des perturbations dites périphériques (anémies,
augmentation des globules blancs en réponse à une attaque de l’organisme, problème de
coagulation et consommation des plaquettes.….).
En urgence, les taux d’hémoglobine et d’hématocrite permettent d’avoir une idée sur le
pronostic d’un malade en état de choc hémodynamique. Par contre, pour apprécier un
remplissage vasculaire en dehors de la transfusion, leur valeur est un index de surveillance très
précis ; elles servent dans ce cas à éviter une hémodilution possible.
Bilan d’hémostase :
Les plaquettes sanguines ont un rôle très important dans la coagulation. Une diminution
trop importante du taux de plaquette entraîne un risque hémorragique (à envisager avant une
intervention chirurgicale par exemple). Une augmentation du taux entraîne au contraire un
risque de thrombose par formation d’agrégats plaquettaires
Bilan biochimique :
28
Les traumatismes de l’abdomen
L’imagerie prend aujourd’hui une place importante dans la prise en charge des
traumatismes de l’abdomen et répond à deux objectifs essentiels :
- Dépister le saignement et le localiser car la mortalité initiale est due le plus souvent à
une hémorragie interne.
- Déterminer les lésions viscérales qui conditionnent les choix thérapeutiques.
Le patient doit être stable sur le plan hémodynamique avant la réalisation de toute
radiographie. Lorsque des signes de choc sont associés à des signes péritonéaux, la radiologie
n’a pas sa place en urgence. Un retard à l’acte chirurgical ne doit pas être justifié par l’attente
d’un résultat radiologique.
Les clichés sont réalisés de face, débout et couché, centré sur la coupole
diaphragmatiques, ou si l’état du malade ne le permet pas, couché de profil. Le but de ces
clichés est la recherche d’un épanchement gazeux sous diaphragmatique. [25-26]
Sa sensibilité est faible : elle permet le diagnostic de rupture d’organes creux dans moins de 50
% des cas (69 % pour la rupture gastroduodénale, 30% pour le grêle) [27].Une recherche
négative d’épanchement gazeux ne témoigne pas d’une absence de perforation d’organe creux.
Ces clichés permettent également la constatation de signes indirects d’épanchement intra
péritonéal (grisaille diffuse, espacement inter anse, les limites floues du psoas ….).
Elle recherche dans le cadre d’une contusion abdominale essentiellement une rupture
diaphragmatique et des fractures des dernières côtes. Cette rupture diaphragmatique survient
dans 1 à 7 % des cas et passe inaperçue dans 66 % [28]. On recherchera aussi un pneumothorax
et/ou hémothorax, une surélévation des coupoles diaphragmatiques ou une fracture des arcs
costaux inférieurs.
29
Les traumatismes de l’abdomen
dernières côtes, une lésion rénale due à des fractures des dernières vertèbres dorsales ou des
premières lombaires, la vessie et l’urètre postérieur lors d’une disjonction pelvienne [29,30].
Outre son intérêt immédiat, l’échographie constitue un moyen efficace dans le suivi des
traumatisés de l’abdomen. Couplée au doppler, elle permet l’étude des vaisseaux (splénique,
hépatique, mésentérique etc. …).
Elle ne doit pas s’arrêter non plus à la cavité abdominale mais doit être complète : crâne,
thorax, os. Lors d’une atteinte abdominale simple, le scanner vient très souvent en complément
à l’échographie pour préciser la cause de l’hémopéritoine ou pour compléter le bilan lésionnel.
[36]
30
Les traumatismes de l’abdomen
Le scanner a une place importante dans un traumatisme de l’abdomen avec une sensibilité et
une spécificité de 90% dans le diagnostic des lésions des organes pleins. Il a des limites liées à :
l’état hémodynamique du malade, une mauvaise exploration des organes creux, sa non
disponibilité en urgence et le coût de l’examen.
L’IRM est indiquée dans les atteintes diaphragmatiques au cours d’une contusion
abdominale. Les insertions musculaires diaphragmatiques sont sollicitées surtout lors des
lésions provoquées par la ceinture de sécurité. Ainsi la demande de la radiographie thoracique
de face en cas de suspicion de rupture diaphragmatique, sera complétée par l’IRM pour
confirmation.
IV.2.2.7. L’artériographie :
Son rôle tend à diminuer de nos jours sur le plan diagnostique. Avec le progrès de la
radiologie et la disponibilité d’opérateurs avertis, cette technique permet de réaliser des
embolisations artérielles sélectives splénique, hépatique et mésentérique dans un but
hémostatique ou conservateur.
La ponction lavage du péritoine par ROOT dès 1955[37] représentait le ‘gold standard’
dans l’exploration des plaies abdominales des années 1980.Elle consiste à introduire après
anesthésie locale, par une courte incision sous ombilicale, ou par voie percutanée, un cathéter
dans la cavité péritonéale.
Si la ponction lavage du péritoine est une méthode estimée très sensible selon certains auteurs
et ignorant le plus souvent les lésions rétro péritonéales et diaphragmatiques, elle demeure
néanmoins encore d’actualité, comme une méthode simple, rapide, peu coûteuse et de
morbidité faible (<1%). [38]
31
Les traumatismes de l’abdomen
V. Prise en charge
Mise en condition initiale du blessé : Dès que possible, il est impératif de mettre la victime en
sécurité sans toutefois retarder le contrôle de ses fonctions vitales ; son état neurologique ne
pourra être évalué cliniquement, avec précision, que si l’état circulatoire et l’état respiratoire
sont contrôlés. L’immobilisation doit être rigoureuse ; elle est assurée : par un collier cervical
avec appui mentonnier pour le rachis cervical et, pour l’ensemble du rachis par, une planche
d’immobilisation lors de l’extraction ou le relevage et par un matelas à dépression (matelas
coquille) lors du transport. [39]
Pour le transport deux principaux systèmes de PEC ont été développés, « scoop and run »
adapté par les anglo-saxons préconise un transport rapide après mise en condition minimal, le
« stay and play » européen nécessite un transport équipé et médicalisé qui permet une
stabilisation et une PEC spécialisée (raccourcissement de la phase du déchoquage) et une
orientation vers la bonne structure accueillante de la victime. [40]
32
Les traumatismes de l’abdomen
Le remplissage vasculaire d’un blessé en choc hémorragique non contrôlé est réalisé avec des
objectifs tensionnels ne favorisant pas la majoration du saignement (80 à 100 mmHg de PAS)
[42]. Cristalloïdes et/ou colloïdes peuvent indifféremment être utilisés pour le remplissage
malgré de nombreuses controverses. Un remplissage excessif majore le saignement, favorise la
survenue d’un syndrome de détresse respiratoire aigu, d’un syndrome du compartiment
abdominal ou encore d’un œdème cérébral. Il doit donc être évité. [43]
La lutte contre l’hypothermie est fondamentale du fait de ses conséquences néfastes sur
l'hémostase et l’équilibre hémodynamique. Elle passe par le monitorage continu de la
température centrale, le réchauffement externe et interne passif (couvertures et matelas à
convection, réchauffeur de perfusions). [44]
Le facteur VII activé recombinant (rFVIIa) a été proposé pour aider à contrôler les
saignements persistants malgré une prise en charge chirurgicale et une réanimation bien
conduites.
33
Les traumatismes de l’abdomen
- La stabilité hémodynamique (+++): PA systolique > 90, FC < 110 spontanément ou après
remplissage vasculaire maxi de 2 Litres
- Transfusion sanguine < 3 CG (critère évolutif)
- Pas de lésion intra-abdominale imposant une laparotomie
- Certitude d’obtenir une surveillance en USI
- Plateau technique chirurgical disponible en permanence
- Plateau technique radiologique disponible en permanence (Echo, TDM, Artério) : Des
images Radiologiques impressionnantes (extravasation de PDC) ne doivent pas remettre
en cause le traitement conservateur. [18]
Autre éventualité :
34
Les traumatismes de l’abdomen
conduits au bloc opératoire sans imagerie. Il en est de même pour les patients stabilisés par
le remplissage vasculaire ou des catécholamines, mais qui ont été, à un moment de leur
prise en charge, sévèrement hypotendus. [54 ,55]
Les patients instables sont caractérisés par une PAS entre 65 et 90 mmHg. Ils relèvent d’une
chirurgie en extrême urgence. [56 ,57] Ils sont conduits au bloc opératoire après un bilan
paraclinique minimal (E3P et RP) qui ne doit en aucun cas retarder le geste chirurgical.
[58]En cas de plaie purement abdominale, la voie d’abord est une laparotomie médiane
xipho pubien. En cas de plaie thoraco-abdominale, le choix de la voie d’abord est souvent
difficile. Le choix d'une thoracotomie d'emblée est fait devant les données du drainage
thoracique (débit > 200-300 mL/h, recueil > 1500 mL d'emblée) et devant l'existence d'un
hémothorax massif ou hémopéricarde à la radiographie ou l'E3P. En l'absence d'argument
pour une atteinte thoracique sur ces éléments, la voie d'abord sera une laparotomie
médiane. L’association des 2 voies d’abord conduit à une surmortalité proche des 60 %.
Enfin, la réalisation d’une laparotomie et d’une thoracotomie antéro-latérale doit être
préférée à une thoraco-phréno-laparotomie. [54]
Pour les patientes stables (PAS > 90 mmHg), l’objectif de la prise en charge est de répondre
à une question : « y a-t-il une indication chirurgicale ? ». Classiquement, les indications de la
chirurgie sont la présence d'un tableau de péritonite, la présence d'une hématémèse ou de
sang au toucher rectal, d'un épanchement à l'échographie ou de signes évocateurs
d’effraction péritonéale sur la TDM abdominale. [59] Pour les patients stables sans tableau
péritonéal, la laparotomie systématique a longtemps été un dogme. Cette prise en charge
conduit à un taux élevé de laparotomies blanches ou non thérapeutiques allant de 23 à 57
% selon les séries et est grevée d’une morbidité entre 3 et 37%. L’approche non opératoire
des plaies pénétrantes de l’abdomen est apparue dans les années 60 pour la prise en charge
des plaies par armes blanches. Cette stratégie, bien qu’admise par tous, repose sur une
surveillance « armée » et ne s’applique que dans certaines conditions : patient stable sur le
plan hémodynamique, absence de signe d’hémorragie interne ou de péritonite, absence
d’hémorragie digestive, absence de lésion d’organe creux, patient compliant à une
surveillance clinique et plateau technique disponible pour une surveillance radiologique
répétée. [57]
L’abord laparoscopique est régulièrement discuté depuis vingt ans pour la prise en charge des
plaies pénétrantes de l’abdomen du patient stable, sans éviscération ni péritonite. Son intérêt
repose sur son caractère « mini-invasif » et la possibilité d’affirmer ou d’infirmer le caractère
pénétrant de la plaie avec une forte sensibilité et spécificité. Elle permet ainsi de limiter le
nombre de laparotomies blanches. En cas d’effraction péritonéale, le recours à la laparotomie
semble indispensable, l’abord laparoscopique ne permettant pas une exploration exhaustive
des viscères intra abdominaux. Le recours à la laparoscopie a deux principaux inconvénients.
Tout d’abord, elle conduit à la réalisation d’une laparotomie systématique chez le patient
présentant une plaie pénétrante, mais pas nécessairement perforante. Ensuite, elle impose une
laparoscopie systématique à des patients ayant une plaie non pénétrante. Sa place dans
l’algorithme de prise en charge du patient stable reste difficile à définir pour les plaies
abdominales pures en comparaison au traitement non opératoire. Cependant, la laparoscopie
35
Les traumatismes de l’abdomen
présente un réel intérêt pour les plaies thoraco-abdominales qui posent le problème de
l’atteinte diaphragmatique présente dans 9 à 47% des cas. Quoiqu’il en soit le traitement d’une
plaie diaphragmatique ne constitue en soi qu’une urgence relative, pouvant relever d’un geste
thérapeutique secondaire. [60,61]
La prise en charge des traumatismes fermés de l’abdomen s’est progressivement modifiée ces
dernières années avec l’essor de l’approche non opératoire, rendue possible par les progrès de
l’imagerie moderne et de l’embolisation par voie artérielle des traumatismes hépatiques et
spléniques.
Les organes candidats à un traitement non opératoire les plus fréquemment lésés lors
d’un traumatisme fermé de l’abdomen sont la rate (46%), le foie (33%), le rein (9%) et le
pancréas (5%). [62]
Concernant la rate, les critères du traitement non opératoire sont : stabilité hémodynamique,
absence d’autre lésion intra-abdominale, absence de lésion associée extraabominale (indiquant
un traitement chirurgical), volume de l’épanchement péritonéal < 250 ml, lésion splénique
grade I, II, ou III selon l’AAST, Glasgow Coma Scale (GCS) à 15, âge < 55 ans (pour certains
auteurs cet éventualité est indiquée même chez les personnes âgées [63]), rate non
pathologique, moins de 4 culots de globules rouges en 48h. [64]
Concernant le foie, les critères du traitement non opératoire sont : stabilité hémodynamique
après remplissage, nombre de culots de globules rouges transfusés < 4, hémopéritoine estimé <
500 ml, absence d'autres lésions nécessitant une laparotomie, atténuation des signes locaux
(douleur, défense), contusion hépatique ou hématome intraparenchymateux. [65]
Concernant les traumatismes fermés du rein, le scanner permet de classer les lésions en 5
stades de gravité. La tendance actuelle est celle d’un traitement non opératoire conservateur
pour les lésions de grade I à IV et certains ont même proposé une surveillance pour les lésions
de grade V. [66]
36
Les traumatismes de l’abdomen
Concernant le pancréas, les critères du traitement non opératoire reposent essentiellement sur
l’absence de lésion duodénale associée et la stabilité hémodynamique. La rupture canalaire du
canal de Wirsung n’est pas en soi une contre-indication au traitement non opératoire. [67]
Bien entendu, quel que soit l’organe lésé, les autres conditions importantes qui doivent être
réunies pour mener à bien le traitement non opératoire sont la possibilité d’une surveillance
clinique rapprochée, la disponibilité de l'échographie, du scanner et de l'artériographie avec
embolisation, et aussi la capacité à déclencher à tout moment une laparotomie en urgence.
[30]
37
Les traumatismes de l’abdomen
Traumatisme fermé
Évaluation :
Rate Foie
Ex.biquotidien ; FNS quotidienne ; Echo à H48 ; suivie Surveillance clinique et biologique ; en cas de
jusqu’à J10 voir J45 ; TDM à la demande polytraumatisme attention aux pertes sanguine et à la
pression intra vésicale
Rein
Pancréas
Repos ; Sondage si cailloutage ; TDM a
J3-J5 Rupture du Wirsung endoprothèse ; pas de
rupture surveillance
38
Les traumatismes de l’abdomen
La rate :
La splénectomie est le geste chirurgical le plus pratiqué en cas d’indication, dans certains cas et
selon les pratiques des équipes, on peut procéder à l’hémostase par la mise en place du filet
hémostatique après décaillotage.
Le foie :
Lorsque les lésions sont découvertes en per opératoire, les gestes à réaliser sont limités au
maximum :
- Aucun geste ne doit être réalisé en présence d’une lésion qui ne saigne plus.
- Les petites fractures hépatiques seront traitées par tamponnement, électrocoagulation.
- Les sutures traumatiques sont à éviter.
- Les résections hépatiques sont exceptionnelles car greffées d’une mortalité importante.
- Les gros points de rapprochement hépatiques ne sont plus réalisés.
« Le Packing hépatique » est de loin la technique
la plus utilisée. Il s’agit d’un tamponnement péri-
hépatique qui permet le contrôle de
l’hémorragie hépatique dans la majorité des cas.
En tassant autour du foie des champs ou des
grandes compresses, le foie est comprimé vers le
haut et contre le diaphragme. La fermeture
abdominale se fait champs en place et la
réanimation du patient peut être poursuivie.
Une seconde intervention est réalisée entre les
24h et la 72h afin d’ôter les champs et de
rajouter un geste complémentaire si besoin.
39
Les traumatismes de l’abdomen
drainage suivi par une CPRE. En cas d’atteinte du canal de Wirsung une prothèse est mise en
place. La duodénopancréatectomie céphalique (DPC) réalisée en urgence, en cas de lésions
massives de la tête du pancréas et du duodénum est greffée d’une mortalité élevée entre 30 et
35 %.
Les colostomies sont indiquées chez les patients présentant un risque élevé de fistule digestive.
Ce sont les patients avec :
40
Les traumatismes de l’abdomen
- La surveillance doit être plus armée, du fait du risque de complications beaucoup plus
important.
- Le suivi post opératoire et la réparation ou déclaration des incapacités engendrées par
le traumatisme.
- Ne pas oublier le traitement spécifique des patients splénectomisés :La prophylaxie
antibiotique au long cours avec une pénicilline orale (péni V) est conseillée après
splénectomie. Si son utilité semble réelle chez l’enfant, elle n’est pas clairement
démontrée chez l’adulte. les vaccinationsantipneumococcique, anti
Haemophilusinfluenzae, et anti méningocoque sont recommandées.L’information : doit
rendre le splénectomisé conscient des risques infectieux accrus, l’inciter à consulter
rapidement en cas d’apparition de signes d’infection et prendre des mesures préventives
lors de voyages dans des zones à risques (zone endémique de méningite ou de paludisme
par exemple). [73]
41
Les traumatismes de l’abdomen
VI. Complications
Les complications des traumatismes de l’abdomen peuvent être liées au traumatisme lui-
même, ou aux modalités du traitement : complications du traitement chirurgical, ou du non
chirurgical. Parmi ces complications on peut dénombrer :
VI.1. Hémorragie :
Présentées essentiellement par les péritonites et les abcès intraabdominaux qui sont
généralement dû à la perforation d'un viscère creux passée inaperçue, mais il peut s'agir d'une
complication d'une laparotomie.
Se développe rarement en quelques semaines à plusieurs années après une blessure due à
un hématome de la paroi intestinale ou à des adhérences causées par des déchirures séreuses
intestinales ou mésentériques. Plus fréquemment l'occlusion intestinale est une complication
de la laparotomie exploratrice. Même les laparotomies non thérapeutiques causent parfois des
adhérences, qui se développent dans 0 à 2% des cas. [76]
42
Les traumatismes de l’abdomen
L'incidence globale des complications est < 7%, mais elle peut s'élever jusqu'à 15 à 20%
des blessures de haut grade. Les lacérations parenchymateuses profondes peuvent provoquer
une fistule biliaire ou la formation d'un bilome. Dans les fistules biliaires, la bile s'écoule
librement dans la cavité abdominale ou thoracique. Un bilome est une collection de bile
semblable à un abcès.
Des abcès se développent dans environ 3 à 5% des lésions, souvent à cause d'un tissu dévitalisé
exposé à des contenus biliaires. Le diagnostic est suspecté chez le patient qui a des douleurs, de
la température et chez qui la numération des globules blancs a augmenté dans les jours qui
suivent la lésion; la confirmation se fait par TDM.
VI.4.2. Pancréas :
Les pancréatites post-traumatiques sont rares, elles se développent dans 2 à 6 % des cas
après un traumatisme pancréatique. Ces traumatismes ne représentent qu’environ 1 % de
l’ensemble des traumatismes abdominaux. [77] La particularité clinique des pancréatites post-
traumatiques réside dans son intervalle libre. Tous les travaux consacrés à cette étiologie
insistent sur l’importance et la grande variabilité de cet intervalle. [78] La complication
classique est le pseudokyste du pancréas, il est découvert lors de la surveillance échographique
du traumatisme pancréatique, son traitement de choix est le drainage percutané.
VI.4.3. Rate :
Les complications immédiates des traumatismes de la rate sont dominées par le risque
hémorragique cataclysmique et les infarctus spléniques, ce qui mènera à faire une
splénectomie en urgence.
Les patients splénectomisés risquent différentes complications : au premier plan les infections,
qu’elles soient précoces ou tardives, en 1973 SINGER et AL ont démontré que le risque de
développer une infection était 50 fois supérieur chez le splénectomisé par rapport à la
population générale. [79] D’autre part les complications hématologiques à type d’augmentation
du taux des plaquettes et des globules blanc (prédominance lymphocytaire) [80], les
complications immunologiques : diminution du taux d’IgM et augmentation de celui d’IgA et le
risque cardio-circulatoire avec un taux de décès significativement plus élevé chez les
splénectomisés. [81]
VI.4.4. Rein :
Insuffisance rénale est la complication fréquente, peut être mécanique par obstacle, ou
fonctionnelle, entrant dans le cadre d’une hypovolémie ou des défaillances poly-viscérales.
43
Les traumatismes de l’abdomen
44
Les traumatismes de l’abdomen
VII. Pronostic
Le pronostic des traumatismes de l’abdomen dépend de plusieurs paramètresdont, la
précocité du diagnostic, la gravité des lésions existantes, la rapidité et la qualité de la prise en
charge initiale.
Un point essentiel à ne pas méconnaitre c’est l’existence d’autres lésions, qui rentrent dans le
cadre du polytraumatisme, dont le pronostic dépend à la fois du traumatisme abdominal et de
la gravité de ces lésions.
45
Les traumatismes de l’abdomen
ETUDE PRATIQUE
46
Les traumatismes de l’abdomen
Plan
I. Méthodologie
II. Résultats
III. Discussion
IV. Conclusion
V. Recommandations
47
Les traumatismes de l’abdomen
METHODOLOGIE
I. Type de l’étude :
Notre étude est une étude descriptive rétrospective secondairement prospective, sur les
caractères épidémiologiques, cliniques,para cliniques, thérapeutiques et évolutifs des patients
admis au CHU KhellilAmrane de Bejaia, pour un traumatisme abdominal isolé ou non, sur une
période de deux ans et quatre mois allant du 1er Janvier 2016 au 30 avril 2018.
2. Les étapes :
L’identification :
Les patients ont été identifiés à partir des registres d’hospitalisation, les critères d’inclusion
et d’exclusion des patients sont comme suit :
Nous avons inclus dans cette étude les patients admis aux urgences pour traumatismede
l’abdomen isolé ou non, qui ont un âge supérieur à 15ans et 3mois, et qui ont été hospitalisés
auservice de chirurgie générale ou de réanimation.
b.
Critères d’exclusion : Sont exclus de notre étude les patients :
-Qui ont un âge inférieur à 15ans+3mois.
-Qui n’ont pas de dossier médical.
-Les patients gardés en observation et libérés sans être hospitalisés dans un
service spécialisé.
- Les patients n’ayant pas un dossier médical exploitable.
- Les patients victimes d’un traumatisme sans lésion abdominale.
Recueil et exploitation des dossiers :
Les données ont été recueillies à partir des registres d’hospitalisation des services de
chirurgie viscérale et d’anesthésie réanimation, puis des dossiers et des comptes rendus
opératoires, et à partir du registre de décès du bureau des admissions.
Les dossiers sont consignés d’une fiche d’exploitation qu’on a élaborée (voir annexe).
L’analyse des données a été effectuée sur le logiciel SPSS SaftWare, l’exploitation des
tableaux sur le logiciel Excel 2010, la saisie sur Microsoft Word 2010.
48
Les traumatismes de l’abdomen
Les résultats
Durant notre période d’étude allant du 1 er janvier 2016 au 30 Avril 2018, nous avons
enregistré 64 patients ayant présenté un traumatisme abdominal ; 57 patients ont été
hospitalisés au niveau du service de chirurgie viscéral, et 9 patients hospitalisés au service de
réanimation dont 2 patients ont été transférés au service de chirurgie.
Sur cette période d’étude on note 1144 hospitalisations faites dans le cadre de l’urgence au
service de chirurgie viscérale, 5% des hospitalisations présentaient un traumatisme abdominal
isolé ou associé.
Les traumatismes de l’abdomen occupent la 4eme place parmi les hospitalisations des urgences
chirurgicales, après les appendicites (47,7%), les péritonites (6,9%) et les occlusions intestinales
(5,6%) (Tableau 3).
I. Aspect épidémiologique
I.1. Age :
Dans notre étude 82,8% de la population ont un âge inférieur à 45ans, l’âge moyen est de
34,4 ans avec des extrêmes allant de 16ans à 89ans. La tranche d’âge la plus touchée dans
notre population est celle de 15 à 30ans (tableau 4, 5).
49
Les traumatismes de l’abdomen
Nombre de
31 22 6 3 2 64
patients
Pourcentage
48,4 34,4 9,4 4,7 3,1 100,0
(%)
Pourcentage
48,4 82,8 92,2 96,9 100,0
cumulé
Tableau 5 : La répartition des patients selon l’âge
70 64
60
50
40
31 Nombre de patients
30
22
20
10 6
3 2
0
[15-30] ] 30-45] ] 45-60] ] 60-75] ] 75-90] Total
I.2. Sexe :
92,2% de nos patients sont de sexe masculin, 7,8% sont de sexe féminin, soit un sexe ratio de
11/1.
Sexe Nombre de patients Pourcentage
Masculin 59 92,2
Féminin 5 7,8
Total 64 100,0
Tableau 6 : La répartition des patients selon le sexe
50
Les traumatismes de l’abdomen
Masculin
Féminin
Le taux des traumatismes de l’abdomen était le plus élevé au cours de l’année 2016,
avec une fréquence de 46,9% (tableau 7, figure 12).
Durant les quatre premiers mois de l’année 2018, on a enregistré 12cas de traumatismes
abdominaux, avec une fréquence de 18,8%.
Deux pics de fréquence ont été enregistrés dans la répartition mensuelle des patients, le
premier au mois de février le deuxième au mois de juillet, avec un taux de 12,5%, soit 8 patients
par mois (tableau 8, figure 13).
51
Les traumatismes de l’abdomen
Total
2018
pourcentage
Nombre de patients
2017
2016
0 20 40 60 80 100
Mois Jan Fev Mars Avril Mai Juin Juillet Aout Sept Oct Nov Dec Total
Eff 5 8 7 7 4 2 8 5 4 5 7 2 64
% 7,8 12,5 10,9 10,9 6,3 3,1 12,5 7,8 6,3 7,8 10,9 3,1 100,0
Tableau 8 : La répartition mensuelle des traumatismes abdominaux
9
8
7
6
5
4 Eff
3
2
1
0
52
Les traumatismes de l’abdomen
Ouvert
Non
Type du traumatisme Fermé Pénétrant Total
pénétrant
Nombre de patients 45 12 7 64
Pourcentage 70,3 18,7 10,9 100,0
Total du pourcentage 70,3 29,7 100,0
Tableau 9 : Les types des traumatismes abdominaux
Les traumatismes fermés de l’abdomen occupaient la première place dans notre étude, avec un
taux de 70,3%, soit 45 patients, contre 29,7% pour les traumatismes ouverts, soit 19 patients.
Les traumatismes ouverts pénétrants ont représenté 18,7% de la population de l’étude, contre
10,9% pour les traumatismes ouverts non pénétrants (figure 14, tableau 9).
29,7
fermé
70,3 ouvert
53
Les traumatismes de l’abdomen
Dans notre étude 40,6% des traumatismes abdominaux sont dus aux accidents de la
route, soit 31,3% aux accidents de la circulation et 9,4% aux accidents de la voie publique,
suivis des coups et blessures volontaires avec un taux de 25%, les chutes d’une hauteur
occupaient le 3emerang avec un taux de 21,9%, vient ensuite les accidents professionnels, les
tentatives de suicides et les accident domestiques (tableau 10, figure 15).
21,9
accident de la voie public
25
7,8
12,5 coups et blessures
volontaires
9,4 3,1
chute d'une hauteur
1,6
31,3
accident professionnel
La corrélation entre les causes et les types des traumatismes de l’abdomen a révélé que
57,8 % des traumatismes fermés sont dus à des accidents de la route. 69,2% des traumatismes
ouverts sont dus à des coups et blessures volontaires.
54
Les traumatismes de l’abdomen
Les chutes d’une hauteur occupent la 2eme position pour les deux types des traumatismes avec
une fréquence de 31,1% pour les traumatismes fermés et 15,4% pour les traumatismes ouverts
(tableau 11).
Le type du traumatisme
Les causes du traumatisme Les traumatismes fermés Les traumatismes ouverts
Accidents de la route 57,8% 0,0%
Les coups et les blessures volontaires 2,2% 69,2%
Les chutes d’une hauteur 31,1% 15,4%
Les accidents professionnels 6,7% 0,0%
Les accidents domestiques 2,2% 0,0%
TS 0,0% 15,4%
Total 100% 100%
Tableau 11 : corrélation entre les causes et les types des traumatismes del'abdomen
I.6. Le mécanisme :
95,3% des traumatismes de l’abdomen sont dus à un choc direct contre 4,7% pour le
mécanisme indirect, retrouvés chez 3 patients (accident de la circulation à grande vitesse,
associé à des arrachements d’organes) (tableau 12, figure 16).
4,7%
Direct
Indirect
95,3%
55
Les traumatismes de l’abdomen
La fréquence cardiaque a été prise chez la plupart de nos patients, soit dans 93,7% des
cas. Elle a été d’une valeur supérieure à 100battement/minute chez 20,3% de la population
d’étude (tableau 14).
56
Les traumatismes de l’abdomen
57
Les traumatismes de l’abdomen
La douleur est le signe fonctionnel qui était présent chez 51 de nos patients, soit 79,7%
de la population, absent chez un patient, qui suite à un accident de la circulation avait un
traumatisme splénique de grade 2, et indéterminée chez 12 de nos patients (tableau 18).
Autre 7 10,9
indéterminé 12 18,8
Total 64 100,0
Tableau 19 : Siège de la douleur
On remarque que le siège le plus fréquent de la douleur est l’HCG et le flanc gauche,
avec une fréquence de 29,7%, suivi de l’HCD et le flanc droit. La douleur était généralisée chez
17,2% des patients atteints d’un traumatisme de l’abdomen (tableau 19).
58
Les traumatismes de l’abdomen
II.4.2. Palpation :
Une sensibilité abdominale a été présente dans 75% des cas, et une défense chez 16
patients, soit dans 25% des cas. Contrairement à la contracture qui n’est retrouvée que dans
10,9% des cas (tableau 21).
Les patients ont présentaient un taux d’Hb le plus fréquent initialement entre 13 et
16g/dl, et de control entre 10 et 13g/dl.
12 cas ont déglobulisé entre les deux examens, soit un taux de 18,7% (tableau 22).
59
Les traumatismes de l’abdomen
60
50
40
30 Oui
20
10
0
Echographie Fast échographie ASP
abdominale
Dans notre population 54 patients ont bénéficié d’une radiographie du thorax soit
84,4%, 42,2% ont bénéficié d’une radiographie du bassin et d’une radiographie du crâne
(tableau 25).
60
Les traumatismes de l’abdomen
TAP 10 15 ,6
Thoracique 4 6,3
Abdominale 3 4,7
Thoraco-abdominale 3 4,7
Total 64 100
Tableau 26 : la répartition des malades selon l'examen TDM demandé
La ponction lavage péritonéale a été réalisée chez 6 patients soit 9,4% de la population,
elle a été positives chez 4 patients soit un taux de 66,6%, la majorité soit dans 83,3% réalisée à
la périphérie.
61
Les traumatismes de l’abdomen
Cet examen a été réalisé au niveau de la périphérie chez 5 patients. A notre niveau
chezuniquement un seul patient, opéré par l’équipe de neurochirurgie et d’orthopédie, et qui a
présenté une complication d’ordre hémorragique d’où la réalisation d’une PLP.
Les lésions spléniques occupaient le premier rang, avec un taux de 32,8%, soit 21 de
l’ensemble des lésions observées, suivies par l’atteinte des organes creux avec une fréquence
de 28,1%, soit chez 18 de nos patients. L’atteinte hépatique a occupé la 3eme place avec un taux
de 26,8%, les lésions rénales et vasculaires ont été observées dans quatre cas.
2 cas de lésions diaphragmatiques ont été enregistrés, un seul cas de lésion surrénale et d’un
hématome rétropéritonéal ont été observés (tableau 28, figure 18).
L’effectif Le pourcentage
Epanchement 52 81,2 %
Spléniques 21 32,8 %
Hépatique 17 26,8 %
Organes creux 18 28,1 %
Rénale 4 6,2 %
Vasculaires 4 6,3 %
Le diaphragme 2 3,1 %
Surrénal 1 1,5 %
Hématome rétropéritoneal 1 1,5%
Tableau 28 : Les lésions observées.
60
50
40
30 52
20
10 21 17 18
4 4 2 1 1
0
L’effectif
62
Les traumatismes de l’abdomen
Les lésions spléniques les plus répondus dans notre étude étaient les lésions de grade 4b
occupant le 1er rang avec une fréquence de 9,4% suivie par les lésions de grade 1 ,2 et 3
représentant ainsi 6,3% de l’ensemble des lésions (tableau 29, figure 19).
L’effectif Le pourcentage
Non 43 67,0
Grade1 4 6,3
Grade2 4 6,3
Grade3 4 6,3
Grade4a 3 4,7
Grade4b 6 9,4
total 64 100
Tableau 29: La répartition des patients selon le grade de la lésion splénique.
67
43
L’effectif Le pourcentage
Grade 1 0 0,0%
Grade 2 3 4,7%
63
Les traumatismes de l’abdomen
Grade 3 14 21,9%
Grade 4 0 0,0%
Total 64 100%
Tableau 30 : La répartition des patients selon le grade de la lésion hépatique.
70 100%
60
50
40
26,5%
30
20 21,90%
10
0,00% 4,70% 0,00%
0
presence Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Total
de lésion
hépatique
L’effectif Le pourcentage
L’effectif Le pourcentage
Absence de lésion 60 93,8%
Grade 1 3 4,7%
Grade 2 0 0,0%
Grade 3 1 1,6%
Grade 4 0 0,0%
total 64 100%
Tableau 31 : la répartition des patients selon le grade de la lésion rénale.
Les lésions rénales représentaient 6,2 % de l’ensemble des lésions, le grade 1 occupait
la 1ereplace avec un taux de 4,7%, le grade 3 est retrouvé chez un patient dans notre
population (tableau 31, figure 21).
64
Les traumatismes de l’abdomen
4
3,5
3
2,5
2
1,5
L’effectif
1
0,5
0
presence Grade 1
de lésion Grade 2
Grade 3
Grade 4
L’effectif Le pourcentage
Dans notre population 1 cas de traumatisme surrénalien a été observé représenté par une
contusion de la glande surrénale (tableau 32).
IV.5. Les lésions d’organes creux :
L’effectif Le pourcentage
Non 46 71,8%
Perforation 9 14,1%
Contusion 4 6,3%
Association de plusieurs lésions 4 6,3%
Plaies du méso 1 1 ,5%
Total 64 100%
Tableau 33 : La répartition despatients selon le type de lésions des organes creux.
65
Les traumatismes de l’abdomen
L’atteinte des organes creux a été présente dans 28,1% de l’ensemble des lésions.
La perforation était la lésion la plus observé avec un taux de 14,1 % suivie par les contusions
avec une fréquence de 6,3 %, l’association de plusieurs lésions a été retrouvée dans 6,3%, un
seul cas de plaie du méso a été enregistré (tableau 33, figure 22).
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00% Le pourcentage
0,00%
Figure 22 : La répartition des patients selon le type de l'atteinte des organes creux.
L’effectif Le pourcentage
Absence 46 71,8%
Atteinte de plusieurs organes 6 9,3%
L’estomac 4 6,2%
L’intestin grêle 3 4,7%
Le colon 3 4,7%
Le méso 1 1,5%
La vessie 1 1,5%
Le total 64 100%
Tableau 34 : La répartition des patients selon l'atteinte des organes creux.
Dans notre série d’étude l’organe creux le plus touché est l’estomac, avec un taux de 6,3
%, suivie par l’atteinte de l’intestin grêle et du colon, avec une fréquence de 4,7% et enfin 1
seul cas d’atteinte de la vessie, et une plaie du méso ont été enregistrés.
L’association d’atteinte de plusieurs organes creux a été observée chez 6 de nos patients
(tableau 34).
66
Les traumatismes de l’abdomen
L’effectif Le pourcentage
Non 62 96,9%
Oui 2 3,1%
Total 64 100%
Tableau 35 : Présence ou non de lésion diaphragmatique.
Dans notre étude 2 cas de traumatisme diaphragmatique ont été enregistrés soit 3,1 % de
l’ensemble des lésions (tableau 35).
L’effectif Le pourcentage
Petite abondance 21 32,8%
Absence 12 18,8%
Pneumopéritoine 1 1,6%
Total 64 100%
Tableau 36 : La fréquence des épanchements péritonéaux.
67
Les traumatismes de l’abdomen
L’effectif Le pourcentage
Non 60 93,8%
Oui 4 6,3%
Total 64 100%
Tableau 37 : La fréquence des lésions vasculaires.
Quatre cas de traumatismes vasculaires ont été enregistrés durant notre période d’étude
soit 6,3% de l’ensemble des lésions (tableau 37).
On note que 42,2% de notre population sont des polytraumatisés. Les traumatismes
orthopédiques étaient associés au traumatisme abdominal dans 31,1%, les traumatismes
thoraciques ont été observés chez 25% des patients. Le traumatisme crânien et traumatisme
cervical ont été retrouvés respectivement dans 17,2% et 6,3%. 6 cas de traumatisme facial ont
été enregistrés (tableau 38, figure 23).
30
25
20
15 27
10 20
16
5 11
6 4
0
L’effectif
68
Les traumatismes de l’abdomen
Dans notre série d’étude 27 patients étaient instables à leur admission soit 42,2%.
Nécessitant ainsi des mesures de réanimation immédiate, 22 cas ont été transfusés soit 34,4%
dont 4 patients à leur admission et 18 patients transfusés au bloc opératoire (tableau 39, figure
24).
42,2
57,8
Non
Oui
Oui
Transfusion Non A l’admission Au bloc opératoire
4 18
Nombre de patients 42
22
Pourcentage 65,6 34,4
Tableau 39 : Le nombre de patients transfusés.
La moyenne des culots globulaires transfusés était de 2,6. 63,6% des patients transfusés
ont reçus 2 culots globulaires et uniquement un seul patient a reçu 7 culots globulaires (tableau
40, figure 25).
69
Les traumatismes de l’abdomen
le nombre de transfusion
Nombre de
2 3 4 7 Total
CG reçu
Nombre de
14 5 2 1 22
patients
Pourcentage 63,6 22,7 9,1 4,5 100,0
Tableau 40 : Le nombre de culot transfusé.
Pourcentage
120
100
80
60
Pourcentage
40
20
0
2 3 4 7 Total
L’effectif Le pourcentage
Oui 28 43,8 %
Initialement 4 6,2 %
Non 32 50 %
Total 64 100 %
Tableau 41 : Fréquence de la prise en charge conservatrice.
70
Les traumatismes de l’abdomen
L’effectif Le pourcentage
Non 28 43,8 %
En urgence 26 40,6 %
Apres mesures de réanimation 6 9,4 %
Secondairement après AEG 4 6,2 %
Total 64 100 %
Tableau 42 : La décision de la prise en charge chirurgicale.
6,20%
9,40% Non
43,80%
En urgence
40,60%
Apres mesures de
réanimation
Secondairement après
AEG
71
Les traumatismes de l’abdomen
Hémostase 1 1,6%
Exploration réparation des
3 4,6%
plaies superficielles
Laparotomie blanche 2 3,1%
Suture des plaies
2 3,1%
diaphragmatiques
Association de plusieurs
3 4 ,6%
gestes
Tableau43 : Le geste chirurgical fait chez les patients.
Dans notre série d’étude le geste chirurgical le plus effectué est la splénectomie
d’hémostaseavec un taux de 17,2% viennent en 2eme rang les interventions sur les organes
creux consistant en les sutures des plaies et les résections anastomoses avec une fréquence
respective de 15,6% et 3,1%.
La suture des plaies hépatiques occupait la 3eme position avec un taux de 6,2%. Plusieurs gestes
opératoires ont été réalisés chez 3 de nos patients.
2cas de laparotomie blanches ont été enregistrés (tableau 43, figure 27).
Splénectomie
1,60% 4,60% 3,10%
4,60% 3,10% 0 Suture des plaies
3,10% hépatiques
Suture des plaies des
17,20% organes creux
15,60% Résection anastomose
Suture et epiplooplastie
6,20%
Hémostase
72
Les traumatismes de l’abdomen
L’effectif Le pourcentage
Non 43 67,2 %
Echographie abdominale 15 23,4 %
TDM abdominale 6 9,4 %
Total 64 100 %
Tableau 45 : Les examens radiologiques de control.
Dans notre étude 32,8% des patients ont bénéficié d’un examen radiologique de
contrôle, 23,4% ont bénéficié d’une échographie abdominale et 9,4% d’une TDM
73
Les traumatismes de l’abdomen
Le pourcentage
32,80%
35,00%
30,00% 23,40%
25,00%
20,00%
15,00% 9,40% Le pourcentage
10,00%
5,00%
0,00%
oui Echographie TDM
abdominale abdominale
Echo TDM
Aucun Total
abdominale abdominale
Pénétrant 12 0 0 12
Non pénétrant 7 0 0 7
Fermé 24 15 6 45
Total 43 15 6 64
Tableau 46 : La corrélation entre le type du traumatisme et les examens radiologiquesde
control.
On remarque que la quasi-totalité des examens radiologiques de control ont été demandés
chez les patients ayant présenté un traumatisme fermé (tableau 46).
L’effectif Le pourcentage
Présence 10 15,6%
Septique 4 6,3 %
Hémorragique 2 3,1 %
Thromboembolique 1 1,6 %
Pneumothorax 1 1,6 %
74
Les traumatismes de l’abdomen
15,6 % soit dix de nos patients ont présenté une complication durant la période de leur
hospitalisation, 6,3% est d’ordre septique 3,1% hémorragique, un seul patient a présenté une
complication thromboembolique, un arrêt cardiorespiratoire survenu en peropératoire
récupéré a été observé chez un de nos malades, et un patient a présenté un pneumothorax
durant son hospitalisation. Un seul cas d’état de choc a été enregistré (tableau 47, figure 29).
15,60%
16,00%
14,00%
12,00%
10,00%
8,00% 6,30%
6,00%
3,10%
4,00% 1,60% 1,60% 1,60% 1,60% Le pourcentage
2,00%
0,00%
On remarque que les traumatismes fermés présentent la durée d’hospitalisation la plus longue
qui est en moyenne de 7,5jr, par rapport aux traumatismes ouverts qui est de l’ordre de 3,5jr
(tableau 49).
75
Les traumatismes de l’abdomen
L’effectif Le pourcentage
oui 10 15,6%
Orthopédie 5 7,8 %
Neurochirurgie 3 4,7 %
Tableau 50 : Le transfert vers d'autres structures.
15,6% des patients hospitalisés ont été transférés vers d’autres services ,5 patients soit
7,8% ont été transférés vers le service d’orthopédie, 3 patients vers le service de neurochirurgie
et 2 patients transférés du service de réanimation vers le service de chirurgie viscérale (tableau
50).
X. le taux de décès :
Oui 8 12 %
L’effectif Le pourcentage
Oui 5 7,8%
Choc septique 3 4,7 %
Etat de choc 2 2,2 %
Tableau 52 : Les causes du décès des patients hospitalisés.
76
Les traumatismes de l’abdomen
XII. La morbidité :
De l’ensemble des patients de notre population d’étude, on a pu joindre 14malades. 7 d’entre
eux n’ont pas présenté de complication, 5 ont réclamé des douleurs qui ont persisté après un
mois du traumatisme et qui réapparaissent en cas d’effort, 2 cas d’éviscération à partir de la
plaie d’intervention.
Huit patients ont dépassé un mois de congé après l’incident, et un a trouvé des difficultés à
l’intégration professionnelle en rapport avec le traumatisme orthopédique.
77
Les traumatismes de l’abdomen
Discussion
I. épidémiologie :
I.1. La fréquence :
I.2. l’âge :
Dans notre population d’étude, on note une nette prédominance du sujet jeune, la tranche
d’âge la plus touchée est de 15ans à 30ans avec un âge moyen de 34,4ans (tableau 4), cela
peut être expliqué par le jeune âge de notre population, et du fait de la forte activité de cette
tranche : accident de la circulation, accident du travail, les rixes.
Les jeunes sont exposés aux aléas de la circulation surtout dans un pays ou le parc automobile
augmente avec une situation routière précaire associée à l’incivisme des conducteurs.
Statistiquement, nous ne trouvons pas de différence significative entre nos résultats et ceux
des autres auteurs : étude AABDI, étude M.DIAKITE [84].
I.3. le sexe :
La majorité, 92,2%, de nos patients sont de sexe masculin soit un sexe ratio de 11/1.
Cette prédominance masculine peut être expliquée par le fait que les hommes sont plus
exposés aux différentes étiologies des traumatismes abdominaux par leur activité socio
professionnelle.
Le taux des traumatismes abdominaux était le plus élevé au cours de l’année 2016 avec
une fréquence de 46,9%, et une diminution significative durant l’année 2017 avec une
fréquence de 34,4%, cela peut être expliqué par l’adoption d’un nouveau code de la route en
Algérie à partir de Janvier 2017.
Deux pics de fréquence ont été enregistrés dans la répartition mensuelle des patients en mois
de février et mois de juillet avec un taux de 12,5%, correspondants à la saison hivernale et
estivale et cela est expliqué par l’augmentation des accidents de la circulation durant ces deux
périodes en rapport avec les intempéries et l’augmentation des déplacements.
Les accidents de la route étaient l’étiologie la plus fréquente dans notre série, soit 40,6 %
des patients avaient une lésion abdominale secondaire à des Accidents de la circulation et des
accidents de la voie publique.
78
Les traumatismes de l’abdomen
57,8% des traumatismes fermés sont dus à des accidents à responsabilité civil cela s’explique
par le non-respect du code de la route le manque de civisme et l’excès de vitesse ainsi que
l’état délétère de notre réseau routier.
69,2% des traumatismes ouverts sont dus à des coups et blessures volontaires cela peut être
expliqué par le port illégal des armes blanches la consommation des stupéfiants au sein de la
population jeune
Les chutes d’une hauteur occupaient la 2eme place pour les deux types du traumatisme soit
un pourcentage de 15,4%, dans la plupart des cas elles sont dues à des chutes accidentelles
D’autres études montrent que les traumatismes abdominaux secondaire à des chutes d’un
lieu élevé sont plus graves et rentrent souvent dans le cadre d’un polytraumatisme.
Dans notre série d’étude les traumatismes fermés de l’abdomen occupaient la 1 ère place
avec un taux de 70,3%, en parallèle les traumatismes ouverts sont présents avec une
fréquence de 29,7% (tableau 10), concordant ainsi avec les autres études. Cela peut être
expliqué par le taux élevé des accidents de la route (tableau 11) qui a tendance à augmenter
ces dernières années.
I.7. Le mécanisme :
Seulement 4,7% des traumatismes sont secondaires à un choc indirect (tableau 13) soit 3 de
nos patient ou l’accident de la circulation à grande vitesse était la cause observée, cela
s’explique par la décélération brutale qui se voit au cours de ces accidents.
Le tableau clinique des traumatismes de l’abdomen est très variable, d’un état
hémodynamiquement stable avec une clinique pauvre à un tableau foudroyant frappant pour
le professionnel de la santé.
L’examen clinique initial du blessé est primordial, il permet à la fois d’éliminer une urgence
vitale, qui nécessite desmesures de réanimation et parfois des interventions chirurgicales en
urgence, et de réaliser un bilan lésionnel initial ce qui va orienter les investigations para
cliniques.
Dans notre série d’étude 42,2% des patients étaient dans un état hémodynamique instable, 6
patients soit 9,3% étaient en état de choc, l’ensemble de ces patients ont nécessité des
mesures de réanimation. 34,4% avaient une tension artérielle inférieure à 90mmhg, et 20,3%
une fréquence cardiaque supérieure à 100battements/minute (tableau 15-17).
79
Les traumatismes de l’abdomen
Notre taux de patients instables était de 42,2% largement supérieur à celui de l’étude CISSE au
Mali [85] (32,2%), inférieur à l’étude TOGOLA à Bamako [86] (78,3%).
Le taux élevé de patients instables à l’admission peut être rattaché à l’importance du choc et
l’exposition des organes abdominaux richement vascularisés, facteur favorisant la survenue de
lésions avec saignement important.
La douleur est le signe fonctionnel le plus présent dans les suites d’un traumatisme
abdominal, avec un taux de 79,7% dans notre étude, un taux inférieur aux études CISSE [85] qui
la retrouve dans 100% des cas et AARAB [75] dans 94,1%. Cela peut être expliqué par le
manque de renseignement clinique dans nos dossiers, ou la douleur est non mentionnée dans
18,8% des cas.
Présence de la douleur
Etude CISSE [85] 100%
Etude AARAB [75] 94,1%
Notre étude 79,7%
Tableau 54 : La présence de douleur chez les patients de différentes études.
Le siège le plus fréquent de la douleur était l’HCG et le flanc gauche avec un taux de 29,7%,
suivi de l’HCD et le flanc droit avec un taux de 12,5% (tableau 19), cela peut être expliqué par la
fréquence élevée de l’impact traumatique sur ces régions.
Une lésion abdominale visible à l’inspection a été présente chez 48,4% des patients, la
fréquence des contusions superficielles était uniquement de 17,2% contrairement aux
contusions d’organes qui étaient de l’ordre de 70,3% (tableau 20). Ceci dit l’absence de
corrélation entre ces deux paramètres, et l’intérêt d’un examen clinique complet.
La palpation a trouvé : une sensibilité abdominale dans 75% des cas, un taux concordant avec
l’étude OUILKI (71,7%) [87], une défense dans 25% et une contracture dans 10,9% des cas,
même résultats retrouvés dans l’étude AARAB [75] ou un taux de 25% a été enregistré pour la
défense et 13% pour la contracture.
80
Les traumatismes de l’abdomen
Une FNS initial a été retrouvée chez 64 %des patients et de contrôle dans 51,5 %.
Une anémie a été observée chez 14,1 % des patients, 12 patients ont déglobulisé soit un taux
de 18,7% et cela du fait que le type du traumatisme le plus observé dans notre série d’étude
est représenté par le traumatisme fermé qui est accompagné de lésions hémorragiques le plus
souvent.
Face aux traumatismes de l’abdomen faisant suspecter une atteinte intra péritonéale a
laquelle peuvent s’ajouter plusieurs lésions associées, certaines radiographies ont été
demandées.
L’échographie abdominale a été réalisée chez 51,6 % de nos patients (tableau 24), elle a
montré la présence d’un épanchement péritonéal dans 81,2 % des cas (tableau28), le même
taux a été retrouvé dans l’étude AARAB [75] avec une fréquence de 83%et l’étude OUILKI [87]
avec un taux de 73%. Elle avait montré :
La FAST écho a été réalisé chez 3 de nos patient soit 4,7%, ces patients étaient instable sur
le plan hémodynamique elle a révélé la présence d’une lésion hépatique avec épanchement de
petite abondance chez un patient, une lésion splénique avec épanchement de grande
abondance chez le deuxième patient,et une lésion rénale associée à une désinsertion du méso
et des lésions d’organes creux avec épanchement de grande abondance chez le troisième
patient.
III.2.3. Autres :
a) La radiographie thoracique :
Elle a été demandée chez 84,4% des patients, elle avait montré :
81
Les traumatismes de l’abdomen
b) La radiographie du rachis :
Réalisée chez 35,5 % de notre population elle avait montré un cas de luxation de C1C6, deux cas
de rectitude rachidienne et deux cas de tassement vertébrale.
c) La radiographie du crane
Réalisée chez 42 ,2% de notre population,les lésions retrouvés sont représentés par :
d) La radiographie du bassin
Dans notre série d’Eudes le taux des polytraumatisés est estimée à 42,2% ce qui explique Cette
fréquence élevé de demande de ces examens complémentaires.
Dans notre série d’étude 31,2% des patients ont bénéficiés d’une TDM, soit 15,6 % thoraco-
abdomino-pelvienne, 4,5 % d’une TDM abdominale et thoraco-abdominale
Ce taux est beaucoup moins important par rapport aux autres études réalisées : étude AARAB
(100%)[75], et l’étude OUILIKI réalisé chez 53,7% des patients [87].
Ceci peut être expliqué par le fait qu’à notre niveau le patient nécessite un déplacement hors
de la structure hospitalière afin de réaliser cet examen.
La ponction lavage péritonéale a été réalisée chez 6 patients soit 9,4% de la population,
elle été positives chez 4 patients soit un taux de 66,6%, la majorité soit dans 83,3% réalisée à la
périphérie (tableau 27).
Cet examen a été réalisé au niveau de la périphérie chez 5 patients. A notre niveau chez
uniquement un seul patient, opéré par l’équipe de neurochirurgie et d’orthopédie, et qui a
présenté une complication d’ordre hémorragique d’où la réalisation d’une PLP.
Ceci ne concordant pas avec les données de la littérature jugeant la PLP comme examen inutile
car n’apporte pas d’information sur les organes lésés, dans notre études les praticiens ont
choisi la réalisation de la PLP par défaut de moyens d’exploration d’urgence.
82
Les traumatismes de l’abdomen
Cette variation des résultats entre les études est due à la variabilité du mécanisme
lésionnel, du point d’impact, et à l’état de la rate avant la survenu du traumatisme.
Le taux d’atteinte des organes creux est élevé dans notre étude, il vient en deuxième
position après les contusions de la rate, puisque cette atteinte est retrouvée dans les deux
types du traumatisme avec un pourcentage de 93,7% pour les traumatismes ouvert et de 6,3%
pour les traumatismes fermés.
Un seul cas de traumatisme surrénalien enregistré dans notre série, le patient était
victime d’un accident professionnel, écrasé par un engin, admis dans un état instable ayant
nécessité une transfusion, il avait des contusions superficielles diffuses, et une association
d’atteinte de plusieurs organes creux et du diaphragme. L’atteinte surrénalienne peut être
expliquée par l’importance du choc.
83
Les traumatismes de l’abdomen
Dans notre population de malades, 42,2% des patients sont des polytraumatisés, le
traumatisme abdominal était associé à un traumatisme orthopédique dans 31,1% des cas, à
un traumatisme thoracique dans 25% des cas. Le traumatisme crânien et traumatisme cervical
ont été retrouvés respectivement dans 17,2% et 6,3%. Et enfin le traumatisme facial dans
9,4% (tableau 38).
Un taux d’association lésionnelle de l’ordre de 38% était retrouvé dans l’étude AARAB [75],
22,9% des patients de l’étude RAKOTOARIVONY et AL. Madagascar [89]. Les taux plus bas chez
les études de comparaison sont expliqués par le fait qu’en Afrique les traumatismes par CBV
donnant des lésions abdominales pures occupent la première place par rapport aux accidents
qui s’accompagne de plusieurs associations lésionnelles.
Polytraumatisme
Etude AARAB [75] 38%
Etude RAKOTOARIVONY et AL. Madagascar
22,9%
[89]
Notre étude 42,2%
Tableau 56 : La fréquence des patients polytraumatisés avec un traumatisme de l'abdomen.
V. la prise en charge :
V.1. La prise en charge initiale
Les malades ont été reçus à l’accueil des urgences de l’hôpital KHELIL AMRANE
Dans notre série, les gestes d’une réanimation urgente ont été accomplis :
Prélèvements sanguins pour examens biologiques.
- Oxygénation au masque ou par intubation trachéale.
- Perfusion de solutés isotoniques (sérum glucosé 5%, sérum salé 0,9 %), de macromolécule
ou de cristalloïdes.
- Transfusion de sang isogroupeisorhésus
Dans notre série d’étude 42,5% des patients étaient instables sur le plan hémodynamique
nécessitant ainsi des mesures de réanimation initiales, 34,4% de ces patients ont été transfusés
ce taux est concordant avec celui retrouvé par l’étude AABDI 40,2, et plus important par
rapport aux deux études AARAB qui est de 5, 3% et OUILKI 12,5%.
Ce taux plus ou moins élevé de transfusion peut être expliqué par le fait que dans notre étude
le taux des traumatismes fermé est élevé il est de 70,3% ou les lésions viscérale observés sont
plus souvent hémorragique nécessitant ainsi des transfusions et des mesures de réanimation
en premier lieu.
4 patients ont été transfusés à leur admission et 18 patients au bloc opératoire, 63,6%des
patients ont reçus 2 culots globulaires avec une moyenne de transfusion de 2 ,6 et seulement
un patient qui a reçu 7 culots globulaires.
La prise en charge des traumatismes de l’abdomen s’est progressivement modifier ces dernière
années avec l’approche de l’essor du traitement non opératoire ; dans notre série le traitement
84
Les traumatismes de l’abdomen
conservateur été l’appoint dans 40, 3% des cas, ce taux est proche de celui de l’étude OMAR
qui est de 37,5% est plus important par rapport à l’étude de AABDI 2014 avec un taux de 25 %
Cela peut être expliqué par le fait que Le taux des traumatisme fermés retrouvé dans notre
étude est de 70,3% ou l’attitude du traitement conservateur a été adopté Une telle approche
ne peut se concevoir qu’à condition que le malade soit hospitalisé dans une unité de chirurgie
viscérale et de pouvoir réaliser des examens complémentaires afin d’apprécier le caractère
évolutif des lésions ,ainsi dans notre étude la totalité des examens complémentaires de control
demandés(tableau45) est observée chez les patients ayant un traumatisme fermé.
Le traitement chirurgical a été adopté dans 56,2% de nos patients, 40,6% en urgence, 9,4%
après persistance de l’instabilité hémodynamique malgré les mesures de réanimation bien
conduites et 6,2% secondairement après échec au traitement conservateur.
Ce taux est moins important par rapport aux deux études africaines DIAKITE (78,3%) ET OUAKILI
(62,5%)
Cela peut être expliqué par le fait que dans notre étude le taux des traumatismes ouverts est
moins important par rapport aux autres régions d’Afrique.
Dans notre série d’étude le geste opératoire le plus effectué était la splénectomie avec un taux
de 17,2% ce taux est proche de celui retrouvé dans l’étude DIAKITE 11,11% et beaucoup plus
important par rapport à celui retrouvé dans l’étude CISSE 3,8% ce taux élevé de splénectomie
est expliqué par la fréquence élevée des lésions spléniques graves retrouvées 9% de grade 4b.
L’attitude classique de la prise en charge des plaies des organes creux a été observée dans
notre étude La suture des plaies a été réalisée chez nos patients avec un taux de 15,6%, la
suture anastomose a été adoptée dans 3,1 % chez des patients présentant des lésions de
l’intestin grêle avec des bords déchiquetés.
La laparotomie exploratrice a été réalisée chez 7,7% de nos patients ce taux est concordant
avec l’étude DIAKITE (8,33%), 4,7%des cas réalisée pour exploration des plaies et réparation
avec 2 laparotomies revenant blanche
Pour la prise en charge des lésions hépatiques l’attitude est univoque aux données de la
littérature au cours de notre étude, nous avons été conservateurs le plus possible La suture des
plaies hépatique été observée chez 6 ,2 % de nos patients ,1 seul cas de packing hépatique a
été réalisé chez un polytraumatisé victime d’accident de la circulation qui a présenté une
contusion splénique et une plaie hépatique.
85
Les traumatismes de l’abdomen
V. Les complications :
15,6 % des patients ont présenté une complication durant la période de leur
hospitalisation, 6,3% est d’ordre septique 3,1% hémorragique, un seul patient a présenté une
complication thromboembolique, un arrêt cardiorespiratoire survenu en peropératoire
récupéré a été observé chez un cas de nos malades, et un patient a présenté un
pneumothorax durant son hospitalisation. Un seul cas d’état de choc a été enregistré (tableau
47).
Un taux de 18,7% de complications liées au traumatisme de l’abdomen a été enregistré dans
l’étude WENDELL Al aux états unis [88], très proche de celui de notre étude.
La durée moyenne d’hospitalisation dans notre étude est de 6,3+/-5,1jr, proche de celle
retrouvée dans l’étude AABDI au Maroc [74], nettement inférieure à celle enregistrée au
Bénin, qui est de l’ordre de 10,7jr, par l’étude BEMBEREKE [90].
Etude BEMBREKE
Notre étude Etude AABDI [74]
[90]
Durée
6.3+/-5.1jr 5+/-2jr 10,7jr
d’hospitalisation
Tableau 57 : La durée moyenne d'hospitalisation selon différentes études.
Une durée d’hospitalisation de 7,5jr en moyenne est attribuée aux traumatismes fermés,
contre 3,5jr pour les traumatismes ouverts, une différence expliquée par le fait que :
- les traumatismes fermés survenus à haute énergie et intéressant des organes
richement vascularisés, nécessitent une surveillance armée dans un milieu hospitalisé,
en présence d’une équipe médicochirurgicale multidisciplinaire.
- La tendance du traitement conservateur des contusions qui devrait s’accompagner
d’une surveillance la plus longue possible.
- Le protocole de prise en charge des traumatismes ouverts est plus codifié, la prise en
charge chirurgicale est la règle pour les traumatismes pénétrants, avec sortie du patient
de l’hôpital généralement à J2.
Le taux le plus élevé des transferts a été enregistré vers le service d’orthopédie soit 7,8%
des patients, résultats expliqué par le fait que le traumatisme abdominal est le plus associé à
des lésions orthopédiques dans notre étude (31,1%), suivi par le transfert en neurochirurgie,
spécialité occupant la 3eme position des lésions associées, après les traumatismes thoraciques.
Ces résultats sont expliqués par le fait que le traumatisme thoracique est pris en charge dans le
service de chirurgie au même titre que le traumatisme abdominal.
86
Les traumatismes de l’abdomen
VIII. Mortalité :
Le taux de décès dans notre série d’étude est de 12%, un taux qui reste dans les intervalles
décrites par la littérature (12 à 20%) [1], mais qui est sous-estimé du fait que les décès
surviennent plus fréquemment aux lieux des accidents et à l’arrivé à l’hôpital, on a recensé 15
cas de polytraumatisés décédés en salle de déchoquage, dont les lésions observées et la cause
exacte de décès n’ont pas été révélées.
100% des patients décédés sont des polytraumatisés, l’attribution de décès au traumatisme
abdominal n’est pas nette, puisque la cause du décès déclarée était l’état de choc sans détails
explicatifs.
87
Les traumatismes de l’abdomen
Conclusion
Le traumatisme de l’abdomen est une entité fréquente aux urgences de chirurgie, grave
et s’accompagnant de morbidité et de mortalité importantes, raison pour laquelle tout
praticien de la santé devrait savoir un maximum de la question, pour bien jouer son rôle dans la
prise en charge.
La cause la plus fréquente des traumatismes de l’abdomen est les accidents de la route,
en premier lieu ceux de la circulation.
Le traumatisme fermé occupe la première place avec une fréquence élevée, mais celle
de l’ouvert n’est pas négligeable, en rapport avec les conditions socio-économiques et la
consommation de stupéfiants.
L’imagerie, qui devrait être disponible et de qualité, occupe une place prépondérante
dans la décision de la prise en charge initiale et dans le suivi.
A notre niveau une prise en charge optimale est difficile, vu le manque de moyen de
transport, de transfert, d’exploration et même de prise en charge thérapeutique.
88
Les traumatismes de l’abdomen
Recommandations
Au terme de notre étude nous avons jugé nécessaire d’en sortir avec quelques
recommandations qui seraient utiles :
Premièrement à la population
Nous recommandons de consulter immédiatement dans les suites du traumatisme.
Au personnel sanitaire
L’interrogatoire et l’examen clinique minutieux des patients faciliteront la tâche et donneront
une orientation étiologique.
89
Les traumatismes de l’abdomen
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95
Les traumatismes de l’abdomen
96
Les traumatismes de l’abdomen
Annexes
1) Fiche d’exploitation :
Notre fiche d’exploitation a comporté les renseignements suivants :
b / circulation
d/ accident domestique
e/ accident professionnel
f/ accident sportif
g/ autres
traumatismes fermes
97
Les traumatismes de l’abdomen
Inspection contusions
excoriation
éviscération
distension abdominale
Palpation sensibilité
défense
contracture
mélénas
d/scanner résultats
perforation
rupture
- Lésion vasculaire
- Présence de lésion extra-abdominale
- Type de la lésion
98
Les traumatismes de l’abdomen
mesures de réanimation
chirurgical : en urgence
99
Les traumatismes de l’abdomen
100
Les traumatismes de l’abdomen
101
Les traumatismes de l’abdomen
102
Les traumatismes de l’abdomen
Résumé
Les traumatismes de l’abdomen sont une pathologie de plus en plus fréquente dans la
pratique quotidienne aux urgences, cela est probablement dû à l’augmentation du nombre
d’accidents de la circulation vu l’extension du parc automobile et le non-respect du code de la
route.
Nous avons mené une étude rétrospective secondairement prospective ayant porté sur
les traumatismes de l’abdomen fermés ou ouverts, isolés ou associés. Ont été inclus dans notre
étude les patients ayant un dossier médical, hospitalisés au service de chirurgie viscérale et
d’anesthésie réanimation du CHU KHELIL AMRANE sur une période de deux ans et quatre mois
allant du 1 er janvier 2016 au 30 avril 2018, et ont été exclus les patients de moins de 15 et
3mois et les patients n’ayant pas un dossier médical exploitable.
On a colligé 64 cas, 92,2% de sexe masculin, 7,8% de sexe féminin, la tranche d’âge la
plus touchée est de 15 à 30ans avec un âge moyen de 34,4ans. Les accidents de la circulation
représentent la 1ère étiologie de l’ensemble des traumatismes avec un taux de 40,6%, le
mécanisme lésionnel est essentiellement direct dans 95,3%des cas, les traumatismes fermés
ont occupé le 1er rang avec une fréquence de 70,3%, les traumatismes ouverts ont été observés
dans 29,7% des cas avec une fréquence de 18,7% pour les traumatismes pénétrants et 10,9%
pour les traumatismes non pénétrants.
103
Les traumatismes de l’abdomen
Abstract
The abdominal trauma is a frequent pathology in the daily practice in emergencies;
this is probably due to the increase of the number of road accidents considering the extension
of the car park and the non-respect of the Traffic Laws.
We conducted a prospectivesecondarily retrospective study of closed or open,
isolated or associated abdominal trauma. Included in our study patients with a medical record,
hospitalized in the visceral surgery department and anesthesia resuscitation at CHU KHELIL
AMRANE over a period of two years and four months from January 1st, 2016 to April 30rd, 2018.
Patients under 15 years and 3 months and patients haven’t an exploitable medical record are
excluded.
There were 64 cases, 92.2% male, 7.8% female, the most affected age group is 15 to
30 years with an average age 34.4 years. Traffic accidents represent the first etiology of all
injuries with a rate of 40.6%; the mechanism of injury is essentially direct in 95.3% of cases.
Closed trauma occupied the 1st rank with a frequency of 70.3%, open trauma was
observed in 29.7% of cases with a rate of 18.7% for penetrating trauma and 10.9% for non-
penetrating trauma.
The initial clinical examination and resuscitation measures are the base for initial
management, allowing stabilization of patient's condition and indicating emergency surgery.
The prognosis depends on the severity of the observed lesions, the early onset
management and the existence of associated lesions.
104
République Algérienne
Démocratique Et Populaire
M
E
M Département De Médecine
O
I LES TRAUMATISMES
R DE L'ABDOMEN
E En Vue D’obtention Du Diplôme
De Docteur En Médecine
D
E
F
I
N
D
E
T
U Présenté Par :
-BENABBAS HASSIBA et BENACHOUR KENZA
D
Encadre Par :
E -Dr .BELKHERCHI MA en Chirurgie Viscérale.
S Membre De Jury:
-Dr .BELLOUL MA En Gastro-entérologie.
-Dr .KHEDER MA En Chirurgie Urologique.
-Dr BOUDJADJA Chirurgien Orthopédiste .
RÉSUMÉ
L
Les traumatismes de l’abdomen sont une pathologie
de plus en plus fréquente dans la pratique quotidienne aux urgences,
E cela est probablement dû à l’augmentation du nombre d’accidents de
la circulation vu l’extension du parc automobile et le non-respect du
S code de la route.
Nous avons mené une étude rétrospective
T secondairement prospective ayant porté sur les traumatismes de
l’abdomen fermés ou ouverts, isolés ou associés. Ont été inclus dans
R notre étude les patients ayant un dossier médical, hospitalisés au
A service de chirurgie viscérale et d’anesthésie réanimation du CHU
KHELIL AMRANE sur une période de deux ans et quatre mois allant du
U 1 er janvier 2016 au 30 avril 2018, et ont été exclus les patients de
M moins de 15 et 3mois et les patients n’ayant pas un dossier médical
exploitable.
A On a colligé 64 cas, 92,2% de sexe masculin, 7,8% de sexe
T féminin, la tranche d’âge la plus touchée est de 15 à 30ans avec un
I âge moyen de 34,4 ans……………
S
ABSTRACT
M
E
S The abdominal trauma is a frequent pathology in the
daily practice in emergencies; this is probably due to the increase of
the number of road accidents considering the extension of the car
D park and the non-respect of the Traffic Laws.
We conducted a prospective secondarily retrospective
E study of closed or open, isolated or associated abdominal trauma.
Included in our study patients with a medical record, hospitalized in
L the visceral surgery department and anesthesia resuscitation at CHU
KHELIL AMRANE over a period of two years and four months from
A January 1st, 2016 to April 30rd, 2018. Patients under 15 years and 3
B months and patients haven’t an exploitable medical record are
excluded.
D There were 64 cases, 92.2% male, 7.8% female, the most
O affected age group is 15 to 30 years with an average age 34.4
years……………
M
E
N
BENACHOUR. K
BENABBAS .H