Вы находитесь на странице: 1из 31

Proffit 2008.qxp 12.02.

2008 15:09 Page 1

СОВРЕМЕННАЯ
ОРТОДОНТИЯ
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 2

CONTEMPORARY
ORTHODONTICS
WILLIAM R.PROFFIT, D.D.S., Ph.D.
Kenan Professor and Chairman, Department of Orthodontics,
School of Dentistry, University of North Carolina,
Chapel Hill, North Carolina

with

Henry W.Fields, Jr., D.D.S., M.S., M.S.D.


Professor, Orthodontics,
Dean, College of Dentistry, The Ohio State University,
Columbus, Ohio

and
James L.Ackerman, D.D.S.
Private Practice, Bryn Mawr, Pennsylvania;
Formerly Professor and Chairman, Department of Orthodontics,
University of Pennsylvania, School of Dental Medicine,
Philadelphia, Pennsylvania

L’Tanya J.Bailey, D.D.S., M.S.D.


Associate Professor and Graduate Program Director,
Department of Orthodontics,
School of Dentistry, University of North Carolina,
Chapel Hill, North Carolina

J.F.Camilla Tulloch, B.D.S., D.Orth.


G. Fred Hale Professor,
Department of Orthodontics,
School of Dentistry, University of North Carolina,
Chapel Hill, North Carolina

THIRD EDITION
Wi t h 1 9 3 9 I l l u s t r a t i o n s

Mosby
An Affiliate of Elsevier
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 3

У.Р.ПРОФФИТ

СОВРЕМЕННАЯ
ОРТОДОНТИЯ

Перевод с английского

Под редакцией членакорреспондента РАМН,


профессора Л.С.Персина

2е издание

Москва
«МЕДпресс информ»
2008
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 4

УДК 616.314 089.23


ББК 56.6
П84

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами
без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, по
бочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств.

Перевод с английского: А.В.Коваленко

Проффит У.Р.
П84 Современная ортодонтия / Уильям Р.Проффит ; Перевод с англ. ; Под ред. чл. корр. РАМН, проф. Л.С.Персина. –
2 е изд. – М. : МЕДпресс информ, 2008. – 560 с. : ил.
ISBN 5 98322 382 8

В настоящем фундаментальном руководстве освещаются развитие зубочелюстной системы, современные методы диагностики
и поэтапного лечения зубочелюстных аномалий у детей и взрослых, в том числе с применением компьютерных технологий. Отдель
ные главы посвящены биологическим основам ортодонтического лечения и механическим принципам контроля ортодонтических
сил, съемным и несъемным ортодонтическим аппаратам.
Для ординаторов и практикующих врачей стоматологов, а также для студентов медицинских стоматологических факультетов и
вузов.

УДК 616.314 089.23


ББК 56.6

ISBN 1 55664 553 8 (англ.) © 2000 by Mosby, Inc


ISBN 5 98322 382 2 (рус.) © Издание на русском языке, перевод на русский язык, оформление,
оригинал макет. Издательство «МЕДпресс информ», 2008
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 5

Предисловие
к русскому изданию
Уважаемые коллеги!
Произошло очень важное событие в жизни мировой ортодонтии и российских
ортодонтов: вышла в свет книга профессора Проффита «Современная ортодон
тия» в переводе на русский язык.
Материал, излагаемый в этой книге, является действительно современным,
новым. Автор, шаг за шагом, начиная с описания периодов развития зубочелюст
ной системы, ведет читателя к современным методам диагностики и лечения зу
бочелюстных аномалий. Приводятся современные методы лечения заболеваний
зубов, зубных рядов, окклюзии. Дается описание сочетанным методам лечения
аномалий, в которых принимают участие врачи хирурги и врачи ортодонты (ор
тодонтическая хирургия).
Книга прекрасно иллюстрирована, благодаря чему читатель может не только
ознакомиться с описанием того или иного метода диагностики и лечения, но и
рассмотреть его примеры на иллюстрациях.
Я думаю, что издательство «МЕДпресс информ» сделало большой подарок
российским специалистам не только в области ортодонтии, но и всем врачам сто
матологам.

Зав. кафедрой ортодонтии и детского протезирования МГМСУ,


членкорреспондент РАМН,
заслуженный деятель науки РФ,
профессор Л.С.Персин
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 6

Предисловие

Как и в предыдущих изданиях, целью Современной ортодонтии является предоста


вление полного обзора предмета, который незаменим для студентов, полезен для ордина
торов и практикующих врачей. Нашей задачей было изложить информацию в перспекти
ве, облегчающей ее рациональное клиническое использование.
Это третье издание книги повторяет структуру предыдущих изданий и включает новую
информацию без изменения общего подхода и организации. В данной книге больше вни
мания уделяется применению компьютерных технологий для создания баз данных и ком
пьютерной симуляции при диагностике и планировании лечения, подчеркивается важ
ность принятия клинических решений на основании фактов, а не мнений, а также пред
ставлена дополнительная информация по клинической биомеханике, отражающая стре
мительное развитие в этой области.
Мы благодарим М.Blackburn за художественную работу с этим изданием, R.Hutton
Howe за обработку фотографий и F.Patterson за организацию издания. Выражаем особую
благодарность K.Mitchell, A.Hass, Bo Hoon Joo, и W.Harvey за помощь в сборе нового ма
териала и иллюстраций. Также благодарим всех других коллег, которые обеспечили нас не
обходимыми иллюстрациями (соответствующие ссылки представлены после каждой ил
люстрации).

William R.Proffit,
Henry W.Fields, Jr.
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 7

Содержание

РАЗДЕЛ I

ПРОБЛЕМЫ ОРТОДОНТИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Глава 1. Аномалии окклюзии и челюстнолицевые деформации
в современном обществе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

РАЗДЕЛ II

РАЗВИТИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКИХ АНОМАЛИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27


Глава 2. Концепции роста и развития . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Глава 3. Ранние этапы развития . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Глава 4. Поздние этапы развития . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Глава 5. Этиология ортодонтических аномалий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

РАЗДЕЛ III

ДИАГНОСТИКА И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122


Глава 6. Ортодонтическая диагностика, составление диагностического листа . . . . . . . . . . . . 124
William R.Proffit, James L.Ackerman

Глава 7. Планирование ортодонтического лечения: от диагностического листа


к конкретному плану . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
William R.Proffit, Henry W.Fields

Глава 8. Планирование ортодонтического лечения: ограничения, противоречия


и особые проблемы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
William R.Proffit, Henry W.Fields

РАЗДЕЛ IV

БИОМЕХАНИКА И МЕХАНИКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236


Глава 9. Биологические основы ортодонтического лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

Глава 10. Механические принципы контроля ортодонтических сил . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259


Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 8

8 СОДЕРЖАНИЕ

РАЗДЕЛ V

СЪЕМНЫЕ И НЕСЪЕМНЫЕ ОРТОДОНТИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286


Глава 11. Съемные аппараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
William R.Proffit, Henry W.Fields

Глава 12. Современные несъемные аппараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

РАЗДЕЛ VI

ЛЕЧЕНИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКИХ АНОМАЛИЙ У ДЕТЕЙ ДОПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА . . . . 327


Глава 13. Лечение несложных нескелетных аномалий у детей доподросткового возраста . . . 328
Henry W.Fields

Глава 14. Лечение сложных нескелетных аномалий у детей доподросткового возраста . . . . . 352
Henry W.Fields

Глава 15. Лечение скелетных аномалий у детей доподросткового возраста . . . . . . . . . . . . . . . 373


Henry W.Fields, William R.Proffit

РАЗДЕЛ VII

ПОЛНОЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕРИОД РАННЕГО ПРИКУСА


ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Глава 16. Первый этап полного ортодонтического лечения: выравнивание и выпрямление . . . 410

Глава 17. Второй этап полного ортодонтического лечения: коррекция соотношения моляров
и закрытие промежутков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429

Глава 18. Третий этап ортодонтического лечения: окончательная постановка зубов . . . . . . . 449

Глава 19. Ретенция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463

РАЗДЕЛ VIII

ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЗРОСЛЫХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476


Глава 20. Дополнительное ортодонтическое лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
J.F.Camilla Tulloch

Глава 21. Особенности полного ортодонтического лечения взрослых . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498

Глава 22. Комбинированное хирургическое и ортодонтическое лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521


L'Tanya J.Bailey, William R.Proffit
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 9

РАЗДЕЛ

I
ПРОБЛЕМЫ
ОРТОДОНТИИ
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 10

ГЛАВА

1
Аномалии окклюзии и челюстнолицевые деформации

Изменение целей ортодонтического лечения тии как специальной науки, где его по праву называют «отцом со
Ортодонтия (челюстнолицевая ортопедия) временной ортодонтии».
Типичные ортодонтические проблемы: эпидемиология анома Публикация Angle классификации аномалий окклюзии в 1890 х
лий окклюзии годах3 явилась важным шагом в развитии ортодонтии, поскольку
Почему аномалии окклюзии так широко распространены? она представляла собой не только определение основных типов
Необходимость и потребность в ортодонтическом лечении аномалий, но и являлась первым четким и простым определением
Необходимость ортодонтического лечения нормальной окклюзии естественного зубного ряда. Постулатом
Потребность в ортодонтическом лечении Angle было то, что верхние первые моляры являются ключевыми
в окклюзии, а верхние и нижние моляры должны находиться в та
ком соотношении, когда мезиально щечный бугорок верхнего мо
ляра входит в щечную фиссуру нижнего моляра. При наличии тако
ИЗМЕНЕНИЕ ЦЕЛЕЙ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ го соотношения моляров и слегка изогнутой линии окклюзии
(рис. 1 3) обеспечивается нормальный прикус.
Скученные, неровные и торчащие зубы представляли собой проб Это положение, правильность которого была доказана столет
лему для многих еще в древности, и попытки исправления таких ним опытом, за исключением случаев отклонения от нормы в раз
аномалий имели место еще в 1000 х годах до н.э. Примитивные (но мерах зубов, замечательным образом упростило определение нор
при этом удивительно хорошо выполненные) ортодонтические мальной окклюзии.
приспособления использовались еще древними греками и этруска Angle выделил три класса аномалий окклюзии, основанные на
ми1. В ходе развития стоматологии в ХVIII и ХIХ вв. различными окклюзионном соотношении первых моляров:
авторами было описано несколько приспособлений для «регули Класс I Нормальное соотношение моляров при неправиль
ровки» зубов, которые применялись в единичных случаях дантис ной окклюзионной линии в результате неправиль
тами той эпохи. ного положения зубов, ротации или других при
После 1850 г. появились первые труды, выделившие ортодон чин.
тию как науку, наиболее значимым из которых была книга Nor Класс II Нижние моляры располагаются дистально относи
man Kingsley «Оральные деформации»2. Kingsley (рис. 1 1), ока тельно верхних, линия окклюзии не определена.
завший огромное влияние на американскую стоматологию вто Класс III Нижние моляры располагаются мезиально относи
рой половины ХIХ столетия, одним из первых использовал вне тельно верхних, линия окклюзии не определена.
ротовую силу для коррекции выпирающих зубов. Он также явля Обратите внимание, что в классификации Angle было четыре
ется пионером в лечении расщелины неба и сопутствующих ано класса: нормальная окклюзия, аномалия окклюзии класса I, анома
малий. лия окклюзии класса II и аномалия окклюзии класса III (рис. 1 4).
Однако Kingsley и его современники уделяли основное внима Нормальная окклюзия и аномалия класса I имеют одно и то же со
ние выравниванию зубов и коррекции лицевых пропорций. Ок отношение моляров, но отличаются расположением зубов относи
клюзии уделялось мало внимания, и поскольку удаление зубов для тельно окклюзионной линии. В классах II и III линия окклюзии
решения большинства проблем вошло в общую практику, удаления может быть правильной или нет.
при скученности или смещениях применялись довольно часто. В те С разработкой концепции нормальной окклюзии и классифика
времена, когда идеальный зубной ряд был редкостью, деталям ок ционной схемы с окклюзионной линией, с начала 1900 х годов ор
клюзионного соотношения не придавалось особого значения. тодонтия перестала быть просто выравниванием неправильно рас
В целях достижения перемещения зубов на протезах требовалась тущих зубов. Она переросла в лечение аномалий окклюзии, опреде
разработка окклюзионной концепции, что и произошло в конце ляемых как отклонение от схемы идеального прикуса, описанной
ХIХ в. После тщательной разработки окклюзионной концепции на Angle. Поскольку точно определенные соотношения требовали пол
протезах естественным шагом был ее перенос на натуральный зуб ного наличия зубов в обеих дугах, поддержание идеального зубного
ной ряд. Edward H. Angle (рис. 1 2), чье влияние начало ощущаться ряда стало одной из главных целей ортодонтического лечения. Angle
с 1890 х годов, внес большой вклад в развитие окклюзионной кон и его последователи были строгими противниками удалений зубов
цепции естественной окклюзии. Сначала основной областью Angle в ортодонтических целях. Уделяя все внимание зубной окклюзии,
была ортопедическая стоматология, которую он преподавал в сто они не учитывали лицевые пропорции и эстетику. Angle отказывал
матологических школах Пенсильвании и Миннесоты в 1880 х годах. ся от применения внеротовых сил, считая их ненужными в достиже
Его растущий интерес к окклюзии зубов и к лечению, направленно нии надлежащего окклюзионного соотношения.
му на ее исправление, привел непосредственно к развитию ортодон
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 11

ГЛАВА 1 Аномалии окклюзии и челюстнолицевые деформации 11

РИС. 1 1. Автопортрет Norman Kingsley, который был не только признан РИС. 1 2. Edward H.Angle в сорокалетнем возрасте, незадолго до того, как
ным скульптором и художником, но и авторитетным дантистом, занимав он стал первым специалистом в области стоматологии. С 1905 по 1928 г.
шим пост декана стоматологического факультета Нью Йоркского универ Angle преподавал в частных ортодонтических школах в Сент Луисе, Нью
ситета. Лондоне, Коннектикуте и Пасадене (Калифорния), в которых обучались
первые американские ортодонты.

РИС. 1 4. Нормальная окклюзия и классы аномалий по Angle. Данная классификация


была быстро взята на вооружение в начале XX в. Она присутствует во всех современных
описательных и классификационных схемах.

пользованием мощных эластичных тяг, соединяющих зубы вместе,


как предполагали Angle и его последователи. В 1930 х годах орто
донтам пришлось вернуться к практике удаления зубов в целях
улучшения лицевой эстетики и обеспечения стабильности окклю
РИС. 1 3. Линия окклюзии представляет собой плавную (цепную) дугу, зионного соотношения.
проходящую по центральной фиссуре каждого верхнего моляра и по десне Цефалометрическая рентгенография, позволившая ортодонтам
вой границе верхних клыков и резцов. Такая же линия проходит вдоль щеч производить измерения перемещения зубов и челюстей, получила
ных бугорков и режущих краев нижних зубов, определяя таким образом ок широкое распространение после Второй мировой войны.
клюзионное и междуговое соотношение после корректировки положения С помощью таких рентгенограмм стало очевидным, что многие
моляров. аномалии окклюзии класса II и класса III возникают по причине не
правильного соотношения челюстей, а не только из за неправиль
По прошествии времени стало ясно, что одной идеальной ок ного положения зубов. С использованием цефалометрии стало воз
клюзии недостаточно, если она обеспечена за счет нормальных ли можным выяснить, требуется ли корректировка развития челюсти
цевых пропорций. И здесь проблема заключалась не только в эсте посредством ортодонтического лечения. В Европе для внесения из
тике. Во многих случаях не представлялось возможным поддержи менений в процесс развития был разработан метод «функциональ
вать окклюзионное соотношение, достигнутое длительным ис ной челюстной ортопедии», а в США получили распространение
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 12

12 РАЗДЕЛ I Проблемы ортодонтии

A B

C D

E F

РИС. 1 5. Пациент 12 лет с аномалией окклюзии по II классу, I подклассу. Фотографии лица (А,
В) и в полости рта (С–F) до лечения. Его основной жалобой было выступание верхних резцов, что
представляло собой эстетическую и функциональную проблему. Анализ профиля лица показал,
что у данного пациента основной проблемой является недоразвитие нижней челюсти, что типич
но для аномалий окклюзии по II классу. Обратите внимание также на наличие глубокого резцово
го перекрытия (нижние резцы упираются в небо).
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 13

ГЛАВА 1 Аномалии окклюзии и челюстнолицевые деформации 13

A B

C D

РИС. 1 6. Тот же пациент, что и на рис. 1 5, после лечения (14 лет). Активное лечение на несъемной техни
ке проводилось в течение 26 мес. с использованием лицевой дуги. Обратите внимание на улучшение эстети
ки лица и устранение сагиттальной и глубокой резцовой дизокклюзии.

РИС. 1 7. Наложение цефалометрических снимков до и после лечения того же пациента, что и на рис. 1 5.
Обратите внимание на благоприятный рост нижней челюсти книзу и кпереди и минимальный рост верхней
челюсти вперед, а также ретракцию верхних резцов, некоторое смещение нижних зубов вперед и дифферен
циальную экструзию нижних боковых зубов. Такой хороший результат был получен благодаря комбинации
модификации роста и перемещения зубов.
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 14

14 РАЗДЕЛ I Проблемы ортодонтии

A B

C D E

F G

РИС. 1 8. Пациент 42 лет с выраженной аномалией окклюзии по II классу и множествен


ной вторичной адентией в результате травмы тканей неба из за травмирующей глубокой ок
клюзии, кариеса и пародонтита. Фотографии лица (А, В) и в полости рта (С–G) до лечения.
Основной мотивацией к лечению у этого пациента было адекватное замещение верхних рез
цов и предотвращение дальнейшей потери зубов, а также улучшение эстетики и функции.
Пациент был согласен на ортодонтическое, пародонтологическое, хирургическое лечение
и протезирование.
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 15

ГЛАВА 1 Аномалии окклюзии и челюстнолицевые деформации 15

A B

E F G

РИС. 1 9. Фотографии пациента (44 года), изо


браженного на рис. 1 8, после лечения (А, В), ок
клюзия до (С) и после (D) ортогнатической опера
ции по смещению нижней челюсти вперед; окклю
зия после окончания ортодонтического лечения
и несъемного протезирования верхнего зубного ря
да и изготовления частичного съемного протеза на
нижний зубной ряд (Е–I). РИС. 1 10. Наложение цефалометрических снимков до и после лечения того
же пациента, что и на рис. 1 8 и 1 9, иллюстрирующее изменение положения
нижней челюсти в результате ортогнатической операции. Нижняя челюсть была
смещена вперед и ротирована книзу и кпереди, что улучшило положение подбо
родка как по сагиттали, так и по вертикали и создало пространство для протези
рования.
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 16

16 РАЗДЕЛ I Проблемы ортодонтии

внеротовые аппараты. В настоящее время во всем мире для контро исследований, сформировавший наиболее ясную картину уровня
ля и модификации развития и формы челюстей применяются как распространенности различных окклюзионных несоответствий по
функциональные, так и внеротовые аппараты. всему миру. В США Службой здравоохранения (USPHS) были
С началом XXI века ортодонтия претерпела три основных изме проведены два широкомасштабных обследования детей в возрасте
нения: 1) больше внимания стало уделяться эстетике зубов и лица от 6 до 11 лет в 1963–1965 гг. и подростков от 12 до 17 лет
и меньше – деталям окклюзии. Этому способствовало развитие ор в 1969–1970 гг.6,7
тогнатической хирургии, позволяющей проводить коррекцию ли В 1989–1994 гг. в рамках еще одного широкомасштабного наци
цевых диспропорций, что было недоступно ранее, а также внедре онального обследования состояния здоровья населения США
ние компьютерного иммиджинга, благодаря которому врач орто (NHANES III) было проведено изучение распространенности ано
донт может обратить внимание пациента на лицевую эстетику; малий окклюзии. Исследование включало 14 000 человек, статис
2) пациенты требуют более тщательного планирования лечения. Те тически отражавших состояние около 150 млн человек различных
перь врачу не достаточно просто сказать пациенту, каким будет его расовых/этнических и возрастных групп. Были получены данные
лечение. Пациент сам может принимать участие в разработке пла о состоянии полости рта детей и подростков, а также взрослых с от
на лечения, во многом благодаря компьютерному иммиджингу, что дельной оценкой расовых/этнических групп8,9.
было проиллюстрировано в последней работе Sarver4; 3) врач орто Характеристики, оцениваемые в исследовании NHANES III,
донт все чаще проводит лечение взрослых пациентов как часть об включали индекс иррегулярности, положение резцов (рис. 1 11),
щего мультидисциплинарного плана лечения с участием других распространенность диастемы размером более 2 мм (рис. 1 12)
стоматологических и общемедицинских специалистов. Целью ле и распространенность перекрестной окклюзии (рис. 1 13). Кроме
чения является получение не самой идеальной окклюзии или эсте того, оценивалась распространенность сагиттальной (рис. 1 14)
тики лица, а сохранение зубов на наиболее продолжительный срок. и глубокой/вертикальной резцовой дизокклюзии (рис. 1 15). Са
Такое тесное сотрудничество со стоматологами других специально гиттальная резцовая дизокклюзия, сопровождающая II класс
стей возвращает ортодонтию в общее течение стоматологии, от че 1 й подкласс и III класс по Angle, в ходе эпидемиологического об
го Энгль в свое время пытался уйти. Все эти нововведения отраже следования может быть оценена более точно, чем смыкание моля
ны в данной книге. ров, поэтому смыкание моляров напрямую не оценивалось.
Цель современной ортодонтии может быть сформулирована Данные NHANES III по распространенности аномалий окклю
как создание наилучшего баланса окклюзии, эстетики лица и зу зии у детей (8–11 лет), подростков (12–17 лет) и взрослых
бов, стабильности результата и реставрации зубных рядов. На ри (18–50 лет) в США представлены в таблицах 1 1 и 1 2 и графичес
сунках 1 5–1 10 представлены два клинических примера, иллюс ки отображены на рисунках 1 16–1 19.
трирующих, какие превосходные результаты можно получить
в настоящее время с помощью ортодонтического лечения. Совре
менное определение ортодонтии отражает изменение ее основных
задач.

Ортодонтия (челюстно лицевая ортопедия)


Ортодонтия (по определению Американской ассоциации ортодон
тов) – это область стоматологии, занимающаяся наблюдением,
изучением и коррекцией развивающихся и зрелых челюстно лице
вых структур, включая те условия, при которых требуется переме
щение зубов или коррекция несоответствий и аномалий в упомяну
тых структурах посредством исправления соотношений зубов и ли
цевых костей с применением усилий и/или стимуляции и измене
ния направления функциональных усилий внутри черепно лице
вого комплекса.
Основными задачами ортодонтической практики являются ди
агностика, предотвращение и лечение всех форм аномалий зубов
и сопряженных с ними изменений окружающей структуры; разра
ботка, применение и контроль функциональных и корректирую
РИС. 1 11. Скученное положение резцов обычно выражается при помощи
щих аппаратов; а также контроль зубного ряда и поддерживающих индекса иррегулярности: общее расстояние в миллиметрах между точками
его структур в целях достижения и сохранения оптимальной фи контакта рядом стоящих зубов.
зиологической и эстетической гармонии лицевых и черепных
структур5.

ТИПИЧНЫЕ ОРТОДОНТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АНОМАЛИЙ ОККЛЮЗИИ

То, что Angle определил как нормальную окклюзию, более правиль


но было бы назвать идеальным стандартом, особенно при строгом
соблюдении всех критериев. На самом деле идеальное смыкание зу
бов по идеально ровной окклюзионной линии встречается довольно
редко. За многие годы эпидемиологические исследования аномалий
окклюзии осложнялись значительными разногласиями исследова
телей относительно степени допустимых отклонений от идеальной
нормы. Вследствие этого с 1930 по 1965 г. распространенность ано
малий окклюзии в США по разным оценкам составляла от 35 до
95%. Такое огромное расхождение в основном явилось результатом
различия критериев нормы у разных исследователей. Различия так
же возникали и из за того, что классификация Angle является опи
санием окклюзионных соотношений, которого не достаточно для РИС. 1 12. Промежуток между рядом стоящими зубами называют диасте
проведения эпидемиологических исследований. мой. Диастема между верхними центральными резцами встречается до
Около 1970 г. в большинстве развитых стран органами здравоох вольно часто, особенно в период смены зубов. Диастема размером более
ранения и университетскими группами был произведен целый ряд 2 мм редко закрывается самостоятельно.
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 17

ГЛАВА 1 Аномалии окклюзии и челюстнолицевые деформации 17

РИС. 1 13. Перекрестная окклюзия наблюдается, когда верхние боковые


зубы расположены лингвально по отношению к нижним, как у этого паци
ента. Чаще всего перекрестная окклюзия отражает сужение верхнего зубно
го ряда, но может развиваться и по другим причинам.

РИС. 1 15. Глубокая окклюзия характеризуется глубоким вертикальным


перекрытием резцов. В норме режущие края нижних резцов контактируют
с небными поверхностями верхних резцов на уровне экватора (т.е. в норме
резцовое перекрытие составляет 1–2 мм). При открытом прикусе контакт
между резцами по вертикали отсутствует. Измеряют величину вертикаль
ной щели.

ортодонтической коррекции, встречаются у 4% населения США,


причем II класс встречается намного чаще. Такие пограничные слу
чаи аномалии окклюзии как по I, так и по II классу чаще наблюда
ются у латиноамериканцев, чем у белых и темнокожих (р<0,03).
Отклонения по вертикали у взрослых встречаются реже, чем
РИС. 1 14. Сагиттальная щель характеризует горизонтальное перекрытие
у детей, хотя наблюдаются у половины взрослого населения, боль
резцов. В норме верхние резцы должны контактировать с нижними, распо
лагаясь кпереди от них на размер толщины режущего края (т.е. в норме са шой процент которого имеет глубокое резцовое перекрытие. Выра
гиттальная щель составляет 2–3 мм). Если нижние резцы располагаются женное глубокое перекрытие (5 мм и более) встречается у 20% де
кпереди от верхних, аномалию называют обратной сагиттальной щелью, тей и 13% взрослых, в то время как открытый прикус (вертикальная
или передней обратной окклюзией. щель 2 мм и более) наблюдается менее чем в 1% случаев. Здесь име
ются большие расовые/этнические различия. Выраженное глубо
Обратите внимание, что только половина детей США в возрас кое перекрытие почти в 2 раза чаще встречается у белого населения,
те от 8 до 11 лет имеют ровные резцы. У остальных имеется та или чем у темнокожих и латиноамериканцев (р<0,001), в то время как
иная степень скученности. Процент правильного расположения открытый прикус (более 2 мм) в 5 раз чаще обнаруживается у тем
резцов снижается к 12–17 годам при прорезывании всех постоян нокожих, чем у латиноамериканцев и белых (р<0,001). Это отража
ных зубов, после чего остается относительно стабильным для верх ет различия в краниофациальных пропорциях темнокожего населе
него зубного ряда и увеличивается для нижнего зубного ряда ния (см. главу 5). Несмотря на большую распространенность сагит
у взрослых. Только 34% взрослых имеют ровные нижние резцы. тальных аномалий у латиноамериканцев, вертикальные аномалии
Около 15% подростков и взрослых имеют выраженную степень в этой группе встречаются реже, чем у темнокожих и белых.
скученности резцов, для коррекции которой требуется сильное рас Интересно подсчитать распространенность аномалий окклю
ширение зубного ряда или удаление отдельных зубов. Диастема зии по классам Angle по данным NHANES III. Получается, что 30%
между верхними центральными резцами часто наблюдается у детей населения имеют нормальную окклюзию по Angle. Аномалии ок
(26%). Хотя она имеет тенденцию к закрытию с возрастом, около клюзии по I классу встречаются в 50–55% случаев, по II классу –
6% подростков и взрослых все же имеют диастему. У темнокожих в 15%. Аномалии по III классу встречаются реже всего (1%).
людей распространенность диастемы почти в 2 раза выше, чем у бе Распространенность аномалий окклюзии в США будет отли
лых и латиноамериканцев (р<0,001). чаться от таковой в других странах из за расовых и этнических раз
Перекрестная окклюзия отражает отклонение от идеальной ок личий. По данным эпидемиологических исследований, проведен
клюзии в трансверсальной плоскости, сагиттальная щель и обрат ных в других странах, хотя и не столь масштабных, как в США, ано
ное резцовое перекрытие говорят об отклонениях в сагиттальной малия окклюзии по II классу является наиболее распространенной
плоскости и могут отражать смыкание моляров по II/III классу, глу среди населения северной части Европы (например, 25% среди де
бокая и вертикальная резцовые дизокклюзии отражают отклонения тей Дании), в то время как аномалии по III классу наиболее распро
по вертикали. Как показывает таблица 1 2, перекрестная окклюзия странены среди населения Азии (3–5% в Японии, около 2% в Ки
встречается относительно редко во всех возрастных группах. Сагит тае, плюс еще 2–3% псевдокласса III)10. Хотя африканскую попу
тальная щель 5 мм и более, предполагающая смыкание по II классу ляцию никак нельзя назвать гомогенной, но исходя из различий,
по Angle, наблюдается у 23% детей, 15% подростков и 13% взрослых. обнаруженных в США между темнокожим и белым населением,
Обратное резцовое перекрытие, свидетельствующее о смыкании аномалии окклюзии по III классу и открытый прикус у африканцев
моляров по III классу, встречается намного реже (1% у детей, не встречаются чаще, чем у европейцев, а глубокая окклюзия – реже.
сколько больше у подростков и взрослых). Выраженные аномалии
окклюзии по II и III классу, находящиеся на границе возможностей * Здесь и далее – терминология автора.
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 18

18 РАЗДЕЛ I Проблемы ортодонтии

Таблица 11
Процент населения США со скученностью резцов

У всего населения, в зависимости от возраста


8–11 лет 12–17 лет 18–50 лет

Индекс иррегулярности верхние нижние верхние нижние верхние нижние


0–1 (норма) 52,7 54,5 42,3 43,7 43,2 33,7
2–3 (легкая скученность) 25,3 25,0 26,8 25,2 26,5 27,3
4–6 (умеренная) 13,3 15,9 18,4 18,5 19,7 23,3
7–10 (выраженная) 6,2 3,5 9,2 8,9 8,0 11,4
>10 (очень выраженная) 2,5 1,2 3,2 3,6 2,7 4,3
Диастема >2 мм 26,4 6,6 6,4

В различных расовых/этнических группах, независимо от возраста

Белые Темнокожие Латиноамериканцы Общ.

Индекс иррегулярности верхние нижние верхние нижние верхние нижние верхние нижние
0–1 (норма) 43,8 35,6 48,1 45,6 35,9 38,8 44,0 37,1
2–3 (легкая скученность) 26,3 26,9 27,0 27,2 26,5 23,0 26,4 26,8
4–6 (умеренная) 19,1 22,6 15,7 17,1 22,5 23,8 18,8 21,9
7–10 (выраженная) 8,0 10,8 6,7 7,2 12,1 9,6 8,0 10,3
>10 (очень выраженная) 2,8 4,0 2,5 3,0 3,0 4,9 2,8 3,9
Диастема >2 мм 7,0 18,9 6,7 8,5

Данные NHANES III.

РИС. 1 16. Индекс иррегулярности резцов у населения США, 1989–1994 гг. РИС. 1 17. Распространенность сагиттальной резцовой дизокклюзии (II
У трети населения наблюдается хотя бы легкая степень скученности резцов, класс) и обратного резцового перекрытия (III класс) у населения США,
около 15% имеют выраженную и очень выраженную степени. 1989–1994 гг. Только у трети населения наблюдается нормальное соотноше
ние резцов по сагиттали, у второй трети населения имеется умеренная са
гиттальная щель. Сагиттальная дизокклюзия, сопровождающая II класс по
ПОЧЕМУ АНОМАЛИИ ОККЛЮЗИИ Angle встречается чаще, чем обратное резцовое перекрытие, сопровождаю
щее III класс по Angle.
ТАК ШИРОКО РАСПРОСТРАНЕНЫ?

Хотя в настоящее время аномалии окклюзии встречаются у боль и тенденция к классу III, обнаруженная у жителей островов южной
шинства населения, они все же не являются нормой. Скелетные ос части Тихого океана12, и перекрестному у аборигенов Австралии13.
танки свидетельствуют, что распространенность аномалий в наши Хотя 1000 лет – это большой срок относительно человеческой
дни во много раз превышает уровень их распространенности жизни, но с точки зрения эволюции этот промежуток времени
1000 лет назад. Скученность и смещения зубов были нетипичны до очень мал. По зубным картам можно проследить влияние эволю
относительно недавнего времени11 (но все таки встречались – см. ции на современный зубной ряд за многие тысячи лет, включая
рис. 1 20). Поскольку наблюдается тенденция отделения нижней уменьшение размеров каждого зуба, уменьшение количества зубов,
челюсти от черепа при извлечении из земли останков, находивших а также уменьшение размера челюстей. Например, наблюдается ус
ся там довольно долгое время, то значительно легче проследить тойчивое уменьшение размера как передних, так и боковых зубов
расположение зубов, чем окклюзионное соотношение. Скелетные на протяжении как минимум последних 100 000 лет (см. рис. 1 21).
останки дают основание полагать, что все члены одной группы Количество зубов у высших приматов сократилось по сравнению
имели тенденцию к классу III, или, что менее распространено, с обычной моделью млекопитающих (см. рис. 1 22). Третий резец
к соотношению челюстей класса II. Схожие открытия были сдела и третий премоляр исчезли, как и четвертый моляр. В настоящее
ны при обследовании представителей населения районов, не под время часто встречается недоразвитие третьего моляра и второго
вергшихся влиянию современной цивилизации: скученность премоляра у человека, что может свидетельствовать об их скором
и смещения зубов нечасты, но у большинства наблюдаются легкие исчезновении в ходе эволюции. В сравнении с примитивными
нарушения в сагиттальном и трансверсальном направлениях, как людьми у современного человека челюсти развиты недостаточно.
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 19

ГЛАВА 1 Аномалии окклюзии и челюстнолицевые деформации 19

Таблица 12
Процент населения США с нарушением окклюзии

Латиноамери
8–11* 12–17* 18–50* Белые** Темнокожие** Общ.
канцы**
Перекрестная окклюзия 7,1 8,8 9,5 9,1 9,6 7,3 9,1
Сагиттальная щель (мм)
II класс
>10 Очень выраженная 0,2 0,2 0,4 0,3 0,4 0,4 0,3
7–10 Выраженная 3,4 3,5 3,9 3,8 4,3 2,2 3,8
5–6 Средняя 18,9 11,9 9,1 10,1 11,8 6,5 10,6
3–4 Небольшая 45,2 39,5 37,7 38,0 39,8 49,0 38,8
Норма
1–2 29,6 39,3 43,0 42,4 35,6 33,6 41,1
III класс
0 Небольшая 2,2 4,6 4,8 4,1 6,1 6,7 4,5
1 – 2 Средняя 0,7 0,5 0,7 0,5 1,5 0,9 0,6
3 – 4 Выраженная 0,0 0,6 0,2 0,2 0,4 0,4 0,3
> 4 Очень выраженная 0,0 0,0 0,1 0,1 0,1 0,3 0,2
Резцовое перекрытие (мм)
Открытый прикус
> 4 Очень выраженный 0,3 0,2 0,1 0,1 0,7 0,0 0,1
3 – 4 Выраженный 0,6 0,5 0,5 0,4 1,3 0,0 0,5
0– 2 Средний 2,7 2,8 2,7 2,4 4,6 2,1 2,7
Норма
0–2 40,2 45,0 49,0 45,5 56,4 56,5 47,5
Глубокая окклюзия
3–4 Средняя 36,2 34,7 32,5 34,0 28,5 32,6 33,1
5–7 Выраженная 18,8 15,5 13,4 15,7 7,5 8,7 14,2
>7 Очень выраженная 1,2 1,3 1,8 1,9 0,9 0,0 1,7

Данные NHANES III.


* Все расовые/этнические группы.
** Все возрасты.

РИС. 1 18. Величина резцового перекрытия у населения США, 1989–1994 гг.


Половина населения имеет идеальное резцовое перекрытие по вертикали. РИС. 1 19. Изменения в распространенности типов аномалий с возрастом
Глубокая резцовая окклюзия встречается чаще, чем открытый прикус. Пе у населения США, 1989–1994 гг. Обратите внимание на увеличение распро
рекрытие резцов по вертикали имеет большие расовые/этнические разли страненности скученности резцов и снижение распространенности сагит
чия (см. табл. 1 2). тальной щели, что связано с ростом нижней челюсти.

Очевидно, что прогрессивное уменьшение размеров челюстей болевания настолько более распространены в развитых странах,
не совпадает с уменьшением размеров зубов и количества зубов, чем в развивающихся, что получили название «болезни цивилиза
что становится причиной скученности. ции». Есть свидетельства того, что уровень аномалий окклюзии
Не так легко определить причину увеличения распространенно возрастает при переходе развитого общества от сельской жизни
сти скученности в последние годы. Сердечно сосудистые и сопут к городской. Corrucini, например, отмечает большую распростра
ствующие заболевания проявляются вскоре после перехода группы ненность скученности, перекрестной окклюзии и несоответствий
людей от аграрной жизни к городской цивилизации. Повышенное щечных сегментов у урбанизированной молодежи в сравнении
кровяное давление, болезни сердца, диабет и некоторые другие за с сельской молодежью штата Пенджаб, Северная Индия14. Неко
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 20

20 РАЗДЕЛ I Проблемы ортодонтии

A B

РИС. 1 20. Образцы нижних челюстей неандертальца из пещеры Крапина в Югославии, возраст прибли
зительно 100 000 лет. А – обратите внимание на безупречное расположение зубов. В – на данном образце,
который имеет зубы наибольшего размера из всех 80 найденных останков, наблюдается скученность. (Цит.
по: Wolpoff WH: Paleoanthropology, New York, 1998, Alfred A Knopf).

торые могут не согласиться с тем, что изменение условий современ


ной жизни усугубляет аномалии окклюзии, частично, возможно,
из за недостаточного использования жевательного аппарата при
переходе к более мягкой пище. В примитивных условиях идеальная
работа жевательного аппарата была залогом выживания. Посмот
рев, например, на австралийского аборигена, который использует
каждую мышцу головы и верхней части туловища, чтобы оторвать
кусок мяса кенгуру, мы понимаем, почему в настоящее время по
требность в жевательном аппарате снизилась (рис. 1 23).
Определить, привело ли снижение функции челюстей к увели
чению распространенности аномалий окклюзии, достаточно слож
но, поскольку кариес зубов и заболевания пародонта, редко встре
чающиеся при примитивной диете, проявляются крайне быстро
при смене типа питания. Возникающие в результате стоматологи
ческие заболевания затрудняют исследование окклюзии, которая
могла бы быть при отсутствии ранней потери зубов, гингивита и пе
риодонтального распада.
Рост числа аномалий прикуса в наши дни, безусловно, идет па
раллельно развитию современной цивилизации, но уменьшение
размера челюстей в результате атрофии из за снижения функции
трудно документировать, и параллель с заболеваниями, вызывае
мыми стрессами, можно провести лишь отчасти. Хотя точную при
чину той или иной аномалии окклюзии определить непросто, мы
точно знаем, каковы этиологические предпосылки, и это детально
РИС. 1 21. Размеры зубов человека значительно уменьшились по сравне описывается в главе 5.
нию с антропологическими данными размеров зубов у Qafzeh (100 000 лет Но что значит, что у Вас есть аномалия окклюзии? Давайте рас
назад) и неандертальцев (10 000). (Цит. по: Kelly MA, Larsen CS (editors): смотрим причины проведения ортодонтического лечения.
Advances in dental anthropology, New York, 1991, Wiley Liss.)

М3 РМ4 С 13 Млекопитающие


М3 РМ3 С 12 Приматы
М3 РМ2 С 12 Высшие обезьяны
М3 (2) РМ2 С 12 Человек

РИС. 1 22. Уменьшение числа зубов – одна из черт эволюции приматов. В современной популяции отсутствие треть
их моляров встречается настолько часто, что это может свидетельствовать о дальнейшем уменьшении числа зубов, а ва
риативность боковых резцов и вторых премоляров говорит о наличии эволюционного давления на эти зубы.
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 21

ГЛАВА 1 Аномалии окклюзии и челюстнолицевые деформации 21

ляциях, где у большинства людей верхние фронтальные зубы не


выступают, так и в тех, где имеется некая тенденция к протрузии18.
Нет сомнения, что социальная реакция на внешний вид зубов
может серьезно воздействовать на адаптацию индивидуума. Это
определяется концепцией «дефектной аномалии окклюзии»
в широком и более важном контексте. Если ваши зубы постоян
но оказывают негативное влияние на ваши взаимоотношения
с окружающими, проблема с вашими зубами уже далеко не три
виальна.
Интересно отметить, что психические расстройства, вызванные
зубными или челюстно лицевыми аномалиями, не прямо пропор
циональны анатомической степени тяжести отклонения.
Индивидуум с сильными недостатками может натолкнуться на
значительную негативную реакцию. К человеку с менее серьезны
ми отклонениями (например выпирающий подбородок или неров
ные резцы) иногда могут относиться по другому, а иногда нет. Де
фекты переносятся легче, если другие реагируют на них спокойнее.
Непредсказуемая реакция приводит к озлоблению и порой пагуб
ным эффектам19.
Влияние физического дефекта на индивидуума также может
сильно зависеть от его самооценки (в какой степени позитивно или
негативно он оценивает сам свое состояние)20. В результате одно
и то же анатомическое отклонение может лишь доставлять некото
рое неудобство для одного и быть очень серьезной проблемой для
другого.
Функция. Серьезная аномалия прикуса может негативно ска
заться на всех аспектах оральной функции. Взрослые пациенты
с серьезными аномалиями обычно жалуются на затруднения жева
ния, а после лечения пациенты утверждают, что проблемы с жева
нием большей частью исправлены21. По праву считается, что плохо
смыкающиеся зубы характеризуются дефектами функции, однако
не существует хороших тестов жевательной способности и объек
тивного способа определения степени функциональных дефектов.
С помощью методов тестирования функции челюстей целесообраз
РИС. 1 23. Кадры из фильма. Австралийский абориген, жующий мясо ность ортодонтического лечения может быть поставлена на науч
кенгуру, приготовленное традиционным для них способом. Обратите вни ную основу22.
мание на активность мышц не только челюстно лицевой области, но и шеи Аномалии окклюзии могут привести к адаптивным изменениям
и плеч (M.J.Barrett). в процессе глотания. При тяжелых формах аномалий произноше
ние некоторых звуков затруднено или невозможно (см. главу 6),
а эффективная речевая терапия может потребовать определенного
НЕОБХОДИМОСТЬ И ПОТРЕБНОСТЬ предварительного курса ортодонтического лечения. Даже менее тя
В ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ желые формы аномалий имеют тенденцию к воздействию на про
цессы жевания, глотания и речи, но не до полной невозможности
Необходимость ортодонтического лечения выполнения данных функций, а до необходимости компенсации
Выпирающие, неровные или неправильно смыкающиеся зубы мо анатомических деформаций. Так, например, человеку требуется оп
гут вызвать у пациента проблемы трех типов: 1) психосоциальные ределенное количество жевательных движений для адекватного из
проблемы, связанные с ухудшенной челюстно лицевой эстетикой; мельчения пищевого комка перед проглатыванием. При наличии
2) функциональные проблемы, включая затрудненное движение аномалии окклюзии эффективность жевания снижена, поэтому че
челюсти (нескоординированность мускулатуры или боль), рас ловеку приходится совершать большее число жевательных движе
стройства височно нижнечелюстного сустава, проблемы с жевани ний или проглатывать плохо пережеванную пищу. То же самое от
ем, глотанием или речью; 3) увеличенная подверженность травмам, носится и к речи. Практически при любой аномалии окклюзии че
выраженным заболеваниям пародонта или разрушению зубов в ре ловек может двигать челюстью и приводить губы в положение,
зультате аномалий окклюзии. обеспечивающее нормальную речь, однако для этого ему нередко
Психосоциальные проблемы. Количество проведенных приходится прикладывать значительные усилия. С развитием мето
в последние годы исследований подтвердило социальную направ дов количественной оценки функциональных адаптаций значение
ленность серьезных аномалий прикуса. Обычно на карикатурах не влияния аномалий окклюзии на функцию будет признано больше,
очень умные индивидуумы изображаются с сильно выпирающими чем до сих пор.
зубами. Ровные зубы и приятная улыбка имеют позитивный статус Взаимосвязь аномалий окклюзии и адаптивной функции с ди
на всех социальных уровнях, а неровные или выпирающие зубы сфункцией височно нижнечелюстного сустава (ВНЧС), проявляю
имеют негативную окраску15,16. Внешний вид может и оказывает щейся болью внутри и вокруг сустава, более ясна в настоящее вре
влияние на мнение учителя, а отсюда и на успехи студента в колле мя, чем еще несколько лет назад23. Боль в области ВНЧС может
дже и его устройство на работу. Тесты на психологическую реакцию быть результатом патологических изменений в суставе, но чаще ее
людей на различные варианты зубных моделей, проводимые по причиной являются мышечная усталость и спазмы. Мышечная
средством демонстрации фотоснимков ротовых полостей людям, боль почти всегда связана с постоянной постановкой нижней че
чьи ответы были оценены, свидетельствуют о меньших культурных люсти в переднее или боковое положение или с привычкой стиски
различиях, чем ожидалось. Зубная модель, приемлемая для амери вать зубы в стрессовых ситуациях или во время сна из за повышен
канцев, была также положительно оценена жителями Австралии ной мышечной активности.
и Восточной Германии, а внешний вид зубов, получивший предвзя Некоторые специалисты предполагают, что даже небольшие от
тое отношение в обществе Соединенных Штатов, вызывал прибли клонения окклюзии могут послужить причиной стискивания зубов.
зительно ту же реакцию и в других культурных сообществах17. Вы Если бы это происходило на самом деле, то в исправлении окклю
ступание верхних резцов считается непривлекательным как в попу зии нуждался бы почти каждый для того, чтобы предотвратить
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 22

22 РАЗДЕЛ I Проблемы ортодонтии

ляется основным фактором, влияющим на здоровье как твердых,


так и мягких тканей ротовой полости. У людей с аномалиями ок
клюзии, подверженных разрушению зубов, его эффект не может
сравниваться с состоянием гигиены26. Окклюзионные травмы, ко
торым ранее предавалось особое значение в развитии заболеваний
пародонта, теперь считаются вторичным, а не первичным этиоло
гическим фактором27.
Два исследования, проведенные в конце 1970 х годов среди
большого числа пациентов от 10 до 20 лет, прошедших курс орто
донтического лечения, пролили некоторый свет на взаимосвязь
здоровья ротовой полости и аномалий окклюзии28,29. В обоих ис
следованиях проведенное сравнение пациентов, прошедших курс
ортодонтического лечения с нелечеными представителями той же
РИС. 1 24. Отколотый центральный резец верхней челюсти у 10 летней самой возрастной группы, выявило одинаковое состояние тканей
девочки. В одном случае из трех существует опасность повреждений выпи пародонта, несмотря на лучшую функцию у леченых пациентов.
рающих резцов; большинство несчастных случаев происходит в повседнев В последующие годы связь между неизлеченными аномалиями
ной жизни, не при занятиях спортом. окклюзии и серьезными заболеваниями пародонта была невыра
женной. Вопреки ожиданиям, что неизлеченная аномалия окклю
появление болей в лицевых мышцах. Поскольку число людей зии играет значительную роль в возникновении заболеваний па
с умеренной степенью аномалий окклюзии (50–70% всего насе родонта, доказательств благоприятного влияния ортодонтическо
ления) намного превышает число случаев дисфункции ВНЧС (от го лечения на состояние тканей пародонта продемонстрировано
5 до 30% в зависимости от симптомов), то утверждение о том, что не было.
только окклюзия может стать причиной гиперактивности челю Леченые ортодонтически пациенты несколько чаще обращают
стно лицевых мышц, не совсем верно24. Обычно здесь нужно ся за пародонтологическим лечением, чем те, кто не проходил ле
учитывать реакцию на стресс. Некоторые индивидуумы не испы чения у ортодонтов. Отсюда было сделано предположение о том,
тывают мышечной боли при стрессе, но при этом у них развива что ортодонтическое лечение предрасполагает к последующему по
ются симптомы в других органах и системах. Неспецифический явлению заболеваний пародонта.
язвенный колит (болезнь, вызываемая стрессом) и дисфункция Отсутствие взаимосвязи между окклюзией и заболеваниями па
ВНЧС почти никогда не наблюдаются одновременно. Некото родонта в данных исследованиях – это хорошая новость: нет дока
рые виды аномалий окклюзии (особенно перекрестная окклю зательств того, что ортодонтическое лечение может вызвать в даль
зия со смещением челюсти при закрывании рта) имеют положи нейшем проблемы с пародонтом. Ассоциирование ортодонтии с за
тельную корреляцию с дисфункцией ВНЧС, в то время как связь болеваниями пародонта является лишь очередным подтверждени
с другими видами аномалий окклюзии отсутствует вовсе23. Одна ем феномена поведения людей, когда одна часть населения обра
ко даже самые сильные коэффициенты корреляции не превыша щается за лечением к стоматологу, а другая его избегает. Те, кто уже
ют 0,3–0,4. Это означает, что у большинства пациентов связи имел удачный опыт стоматологического лечения, с большей веро
между аномалиями окклюзии и дисфункцией ВНЧС не наблю ятностью обратятся к стоматологу повторно.
дается. Итак, как психологические, так и функциональные недостатки
С другой стороны, если пациент реагирует на стресс увеличени могут привести к необходимости ортодонтического лечения. Ме
ем активности челюстно лицевых мышц, неправильное окклюзи нее вероятен факт, что ортодонтическое лечение снижает риск раз
онное соотношение может лишь усугубить проблему и сделать ее вития стоматологических заболеваний в дальнейшем.
неконтролируемой. Таким образом, аномалии окклюзии в совокуп Эпидемиологическая оценка нуждаемости в ортодон
ности с болью и спазмами жевательной мускулатуры могут указы тическом лечении. В определении нуждаемости в ортодонтиче
вать на необходимость в ортодонтическом лечении как вспомога ском лечении определенную роль играют и психосоциальные и эс
тельном для основного лечения мышечной боли (но ортодонтичес тетические факторы. Поэтому только на основании анализа моде
кое лечение как первичное обычно не показано). Если проблема лей челюстей и рентгенограмм очень сложно определить, кто нуж
сама по себе состоит в патологических процессах внутри сустава, дается в лечении, а кто нет. Выраженность аномалии окклюзии
окклюзионная терапия может помочь пациенту адаптироваться должна коррелировать с нуждаемостью в лечении. Это необходимо
к вынужденному изменению функций сустава, а может и не помочь учитывать при определении нуждаемости в лечении групп популя
(см. главу 20). ций.
Взаимосвязь с травмами и другими стоматологичес В 1970 х годах было предложено несколько индексов, иллюст
кими заболеваниями. Аномалии окклюзии, особенно протру рирующих нуждаемость в ортодонтическом лечении на основании
зия верхних резцов, повышают вероятность травм зубов (рис. 1 24). того, насколько положение зубов отклонено от нормы. Из них са
Существует один шанс из трех, что ребенок с неисправленной ано мый известный – Индекс приоритетов в лечении Grainger (TPI)30,
малией класса II получит значительные травмы верхних резцов, поскольку он использовался в национальном обследовании населе
выраженные в растрескивании зубов и/или девитализации пуль ния США 1965–1970 гг. Однако ни один из ранних индексов не был
пы25. Снижение вероятности получения травмы при протрузии рез впоследствии широко использован для скрининга потенциальных
цов является одним из аргументов в пользу наиболее раннего нача пациентов.
ла лечения аномалий класса II (см. главу 8). Позднее Shaw и соавт. в Великобритании разработали Индекс
Травмирующая глубокая окклюзия, при которой нижние резцы нуждаемости в ортодонтическом лечении (IOTN)31, который по
соприкасаются с небом, может привести к значительным дефектам дразделял обследуемых на пять классов в зависимости от нуждае
ткани, сопровождающимся потерей верхних резцов у некоторых мости в лечении. Индекс включает зубной компонент, характеризу
пациентов, а также сильной стираемостью резцов. ющий положение зубов и окклюзию (см. бокс 1 1), и эстетический
Очевидным является то, что аномалии окклюзии могут способ компонент, определяющийся при сравнении внешнего вида зубов
ствовать как разрушению зубов, так и развитию заболеваний паро со стандартными фотографиями (рис. 1 25). IOTN обычно опреде
донта, осложняя процесс лечения зубов или вызывая окклюзион ляется при прямом обследовании пациентов, хотя зубной компо
ные травмы. Современные данные свидетельствуют, однако, что нент можно оценивать и по моделям челюстей. Зубной компонент
аномалии окклюзии если и имеют, то совсем небольшое воздей индекса подсчитывается при помощи специальной линейки
ствие на заболевания зубов или поддерживающих структур. Созна (см. рис. 1 26). Достоверные данные получают после их калибров
тельность и желание самого индивидуума определяют состояние ки врачами. Значимость различных окклюзионных нарушений бы
оральной гигиены гораздо существеннее, чем правильность распо ла определена группой врачей ортодонтов, и IOTN лучше отражает
ложения зубов; также и наличие или отсутствие зубного налета яв клиническое суждение, чем предыдущие индексы32. Существует
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 23

ГЛАВА 1 Аномалии окклюзии и челюстнолицевые деформации 23

РИС. 1 25. Фотографии эстетического компонента индекса IOTN. Значения получают на основании ответа пациента на вопрос: «Перед
вами несколько фотографий, иллюстрирующих степень привлекательности зубов. Первая фотография наиболее привлекательна, десятая –
наименее. К какому значению вы бы отнесли Ваши зубы?». Значения 8–10 – высокая нуждаемость в лечении, 5–6 – средняя/погранич
ная, 1–4 – низкая/не нуждается.

удивительно большая степень корреляции между нуждаемостью рьезные ортодонтические проблемы, выше. Хотя по данным обсле
в лечении, определенной по зубному и эстетическому компонентам дования TPI, проведенного 30 лет назад, процент детей с выражен
индекса (т.е. дети, нуждающиеся в лечении по одному из компо ной степенью аномалии окклюзии был выше, чем по данным со
нентов с большой вероятностью будут нуждаться в нем и по второ временного обследования, маловероятно, что нуждаемость в орто
му компоненту). донтическом лечении заметно изменилась. В некоторой степени
Делая скидку на отсутствие зубов, можно подсчитать процент изменения могут быть вызваны различиями в самих индексах.
детей и подростков США, которые бы подпадали под один или дру Но существует и другой фактор. В настоящее время ортодонтичес
гой класс IOTN на основании данных NHANES III9. На рисун кое лечение получают все больше и больше детей. Число белых де
ке 1 27 показано число подростков в возрасте от 12 до 17 лет с низ тей, получающих ортодонтическое лечение, значительно выше,
кой/средней/высокой степенями нуждаемости в ортодонтическом чем темнокожих и латиноамериканцев (р<0,001). Лечение практи
лечении по IOTN. Хотя распространенность аномалий окклюзии чески всегда приводит к улучшению окклюзии, хотя может и не пол
одинакова в трех группах, процент темнокожих детей, имеющих се ностью устранять все имеющиеся проблемы33. Поэтому пациенты
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 24

24 РАЗДЕЛ I Проблемы ортодонтии

БОКС 1 1

КЛАССЫ НУЖДАЕМОСТИ В ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПО IOTN


Класс 5 (очень высокая степень нуждаемости) 4.f полное резцовое перекрытие с травмой десны или неба
5.i нарушение прорезывания зубов (кроме третьих моляров) изза 4.t частично ретенированные зубы, упирающиеся в соседние зубы
скученности, смещений, наличия сверхкомплектных зубов, 4.x сверхкомплектные зубы
персистентных молочных зубов и др. патологических случаев
5.h выраженная гиподонтия с нуждаемостью в реставрации (более Класс 3 (средняя/пограничная степень нуждаемости)
1 зуба на квадрант) с предварительной ортодонтической под 3.а сагиттальная щель >3,5 мм ≤6 мм c несмыканием губ
готовкой 3.b обратная сагиттальная щель >1 мм ≤3,5 мм
5.a сагиттальная щель более 9 мм 3.c обратная резцовая окклюзия или перекрестная окклюзия с на
5.m обратная сагиттальная щель более 3,5 мм с нарушением жева рушением контакта между зубами 2 мм и менее
ния и фонации 3.d смещение контактных точек зубов >2 мм ≤4 мм
5.p расщелина губы и неба и другие челюстнолицевые аномалии 3.e вертикальная дизокклюзия во фронтальном или боковом участ
5.s погруженные молочные зубы ке зубов >2 мм ≤4 мм
3.f полное резцовое перекрытие до контакта с десной или небом,
Класс 4 (высокая степень нуждаемости) но без травмы
4.h менее выраженная гиподонтия, требующая предортопедичес
кой ортодонтической подготовки или закрытия промежутка от Класс 2 (низкая степень нуждаемости)
отсутствующего зуба (1 зуб на квадрант) 2.а сагиттальная щель >3,5 мм ≤6 мм cо смыканием губ
4.a сагиттальная щель >6 мм ≤9мм 2.b обратная сагиттальная щель >0 мм ≤1 мм
4.b обратная сагиттальная щель больше 3,5 мм без нарушения же 2.c обратная резцовая окклюзия или перекрестная окклюзия с на
вания и фонации рушением контакта между зубами 1 мм и менее
4.m обратная сагиттальная щель более 1 мм, но меньше 3,5 мм 2.d смещение контактных точек зубов >1 мм ≤2 мм
с нарушением жевания и фонации 2.e вертикальная дизокклюзия во фронтальном или боковом участ
4.c обратная резцовая окклюзия или перекрестная окклюзия с на ке зубов >1 мм ≤2 мм
рушением контакта между зубами более 2 мм 2.f резцовое перекрытие ≤3,5 мм без контакта с десной
4.l односторонняя или двусторонняя лингвоокклюзия без функци 2.g пограничные окклюзии без других аномалий
онального окклюзионного контакта Класс 1 (не нуждается)
4.d смещение контактных точек зубов более 4 мм 1. Совсем небольшие отклонения, смещение контактных точек
4.e вертикальная дизокклюзия во фронтальном или боковом участ менее 1 мм
ке более 4 мм

РИС. 1 26. Линейка IOTN, облегчающая подсчет зубного компонента индекса.

переходят из группы высокой нуждаемости в лечении в группу


с низкой нуждаемостью. Более высокая распространенность ано
малий окклюзии выраженной степени у темнокожих пациентов,
которые реже получают ортодонтическое лечение, чем белые, воз
можно, отражает эффект большего распространения ортодонтиче
ского лечения среди белых, чем бo‡льшую тяжесть аномалий у тем
нокожей популяции.
Как значения IOTN сопоставляются с тем, что родители пациен
тов и врачи определяют как нуждаемость в лечении? Существующие
данные позволяют предположить, что в США около 35% подрост
ков воспринимаются родителями и друзьями как «нуждающиеся
в ортодонтическом лечении» (см. рис. 1 27). Обратите внимание,
что это больше, чем процент детей в 4 м и 5 м классах по IOTN (как
выраженная степень аномалий, обязательно нуждающаяся в лече
нии), но меньше, чем в 3, 4 и 5 м классах вместе (аномалии средней
и высокой тяжести). Врачи стоматологи обычно считают, что около
трети их пациентов имеют нормальную окклюзию, и предлагают ор
тодонтическое лечение 55% пациентов, таким образом, помещая
около 10% пациентов в категорию аномалии окклюзии с низкой
степенью нуждаемости в лечении. Получается, что они полагают,
что ортодонтическое лечение требуется всем пациентам 3 го класса
по IOTN и некоторым пациентам 2 го класса (табл. 1 3). Предполо
жительно, в определении нуждаемости в ортодонтическом лечении
РИС. 1 27. Нуждаемость в ортодонтическом лечении исходя из выра
женности аномалии у белых, темнокожих и латиноамериканцев (мекси
врачами стоматологами и родителями пациентов большую роль иг
канцев) в возрасте от 12 до 17 лет в США в 1989–1994 гг. и процент орто рают внешний вид лица и психосоциальные факторы.
донтического лечения в каждой группе. Больший процент лечения в груп
пе белых подростков, возможно, является причиной более низкой распро Потребность в ортодонтическом лечении
страненности в этой группе аномалий окклюзии высокой степени выра Спрос на ортодонтическое лечение определяется количеством па
женности. циентов, обратившихся за помощью к врачу. Не все пациенты,
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 25

ГЛАВА 1 Аномалии окклюзии и челюстнолицевые деформации 25

Таблица 13
Нуждаемость населения США в ортодонтическом лечении в 1965–1970 м и в 1989–1994 м гг.

белые темнокожие латиноамериканцы**

дети подростки дети подростки дети подростки

Возраст 6–11 8–11 12–17 6–11 8–11 12–17 8–11 12–17


Год 1965–1970 1989–1991 1965–1970 1989–1991 1965–1970 1989–1991 1965–1970 1989–1991 1989–1991 1989–1991
Индекс TPI IOTN TPI IOTN TPI IOTN TPI IOTN IOTN IOTN
Не нуждаются в лечении 28,7 36,6 20,0 48,7 39,7 48,0 24,3 53,9 59,7 55,0
(TPI 0–1, IOTN 1)
Низкая нуждаемость 33,9 22,1 25,1 21,9 28,4 11,5 27,3 13,7 16,8 5,1
(TPI 2–3, IOTN 2)
Средняя нуждаемость 23,7 41,3 25,7 28,9 15,0 40,3 21,0 31,3 23,5 39,9
(TPI 4–6, IOTN 3)
Высокая нуждаемость 13,7 10,2 29,2 13,5 16,9 13,1 27,4 21,5 3,8 11,9
(TPI >6, IOTN 4–5)
Прошли ортодонтическое лечение 2,5* 10,5 10,7* 27,4 3,6 6,2 1,4 11,7

Данные NHANES I и III.


* Темнокожие и белые вместе.
** Нет данных за 1965–1970 гг.

имеющие аномалии окклюзии даже в самых сложных формах, об


ращаются за ортодонтическим лечением. Некоторые не осознают
своих проблем, другие понимают, что им необходима помощь,
но не могут позволить себе курс лечения или не в состоянии его
получить.
Как предполагаемая необходимость, так и спрос на лечение
варьируют в зависимости от социальных и культурных условий34.
Больше родителей в городах, чем в сельской местности, полагают,
что их детям необходимо ортодонтическое лечение. Обращае
мость за ортодонтическим лечением во многом зависит от доходов
семьи (рис. 1 28). Это говорит не только о том, что семьи с боль
шим доходом могут чаще позволить себе лечение ребенка у орто
донта, но также о том, что нормальный внешний вид лица и уст
ранение зубных аномалий ассоциируются с более престижным со
циальным статусом. Чем больше надежд родители возлагают на
ребенка, тем более вероятно, что они будут обращаться за помо РИС. 1 28. Процент населения США в 1989–1994 гг., получившего ор
щью к ортодонту. Широко известно, что аномалии окклюзии ока тодонтическое лечение, в зависимости от доходов семьи. Хотя тяжелая
зывают влияние на всю жизнь человека, поэтому во всех штатах степень выраженности аномалий окклюзии признается важной пробле
сейчас ортодонтическое лечение входит в программу «Medicaid», мой и все штаты предлагают хотя бы какую то степень социального по
крытия расходов на ортодонтическое лечение семей с низким доходом по
хотя и в размерах, покрывающих лишь малую долю нуждаемости
программе «Medicaid», это обеспечивает лечение лишь очень небольшо
в лечении. Интересно, что даже в группе с самыми низкими дохо го процента населения. Тем не менее, в группе с самыми низкими дохо
дами 5% подростков и более 5% взрослых получают ортодонтиче дами 5% получают ортодонтическое лечение, а в группе со средними до
ское лечение, а в группе со средними доходами – 10–15%. Это от ходами – 10–15%. Растущее число врачей ортодонтов в последние годы
ражает значение, уделяемое ортодонтическому лечению в некото отражается в росте числа подростков, находящихся на лечении, по срав
рых семьях как фактору социального и карьерного роста. нению со взрослыми.
Влияние финансовой стороны вопроса на потребность в лече
нии хорошо видно при использовании системы оплаты третьей
стороной. При появлении возможности оплаты лечения третьей ли, что хотели обратиться за помощью раньше, но не смогли по
стороной количество обратившихся за ортодонтическим лечением лучить ее, поскольку их семьи не могли себе этого позволить,
значительно возрастает (хотя даже при покрытии всех расходов не а теперь они могут себе это позволить. Ношение брекетов в зре
которые индивидуумы, нуждающиеся в ортодонтическом лечении, лом возрасте более приемлемо в обществе, чем ранее, хотя никто
отказываются от него) (табл. 1 3). Вероятно, что при оптимальных не знает почему. Благодаря этому взрослые стали охотнее обра
экономических условиях спрос на ортодонтическое лечение вырас щаться к ортодонту. Недавно люди более старшего возраста
тет до 35%. Данные NHANES III показали, что 35–50% детей и под (40 лет и более) стали обращаться за ортодонтическим лечением
ростков из семей с высоким социально экономическим положени в сочетании с другим лечением по сохранению зубов. Со старени
ем США получают ортодонтическое лечение9. По данным опроса ем населения это становится самым быстрорастущим типом ор
врачей ортодонтов, в 1996 г. в США на ортодонтическом лечении тодонтического лечения.
находились более 4 млн человек35. Ортодонтия стала занимать более значимое положение в стома
В конце 1960 х годов 95% всех ортодонтических пациентов тологии, и эта тенденция продолжается и в настоящее время. Совре
составляли дети и подростки. В 1975–1980 гг. процент взрослых менные исследования длительного эффекта ортодонтического лече
пациентов (18 лет и старше) значительно вырос. К 1990 г. 25% па ния установили, что подавляющее большинство людей, прошедших
циентов были старше 18 лет. Интересно, что абсолютное число курс ортодонтического лечения, были удовлетворены результатами
взрослых пациентов, обращающихся за ортодонтическим лече лечения и отметили его благотворное влияние. Не все пациенты ис
нием, не изменилось, в то время как выросло число молодых па пытали разительные перемены зубной и лицевой моделей, как по
циентов, в результате чего в конце 1990 х годов процент взрослых казано на рисунках 1 5–1 10, но почти все признают улучшение как
пациентов упал до 2035. Многие из взрослых пациентов утвержда состояния зубов, так и психологического состояния.
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 26

26 РАЗДЕЛ I Проблемы ортодонтии

ЛИТЕРАТУРА 18. Farrow AL, Zarinnia K, Khosrow A: Bimaxillary protrusion in black


Americans–an esthetic evaluation and the treatment considerations, Am J
Orthod Dentofac Orthop 104:240–250, 1993.
11. Corrucini RS, Pacciani E: “Orthodontistry” and dental occlusion in Etruscans,
19. Macgregor FC: Social and psychological implications of dentofacial disfigure
Angle Orthod 59:61–64, 1989.
ment, Angle Orthod 40:231–233, 1979.
12. Kingsley NW: Treatise on oral deformities as a branch of mechanical surgery,
20. Kenealy P, Frude N, Shaw W: An evaluation of the psychological and social
New York, 1880, Appleton.
effects of malocclusion: some implications for dental policy making, Soc Sci
13. Angle EH: Treatment of malocclusion of the teeth and fractures of the maxil
Med 28:583–591, 1989.
lae, Angle’s system, ed 6, Philadelphia, 1900, SS White Dental Mfg Co.
21. Ostler S, Kiyak HA: Treatment expectations vs outcomes in orthognathic sur
14. Sarver DM: Esthetics orthodontics and orthognathic surgery, St Louis, 1998,
gery patients, Int J Adult Orthod Orthognath Surg 6:247–256, 1991.
Mosby.
22. Feine JS, Maskawi K, de Grandmont P et al: Within subject comparisons of
15. Glossary of dentofacial orthopedic terms, St Louis, 1996, American
implant supported mandibular prostheses: evaluation of masticatory function,
Association of Orthodontists.
J Dent Res 73:1646–1656, 1994.
16. Kelly JE, Sanchez M, Van Kirk LE: An assessment of the occlusion of teeth of
23. McNamara JA, Seligman DA, Okeson JP: Occlusion, orthodontic treatment
children, DHEW Publication No (HRA) 74–1612, Washington, DC, 1973,
and temporomandibular disorders, J Orofacial Pain 9:73–90, 1995.
National Center for Health Statistics.
24. Greene CS: Etiology of temporomandibular disorders, Seminars Orthod
17. Kelly J, Harvey C: An assessment of the teeth of youths 12–17 years, DHEW
1:222–228, 1995.
Pub No (HRA) 77–1644, Washington, DC, 1977, National Center for Health
25. Tulloch JFC, Phillips C, Koch G, Proffit WR: The effect of early intervention
Statistics.
on skeletal pattern in Class II malocclusion: a randomized clinical trial, Am J
18. Brunelle JA, Bhat M, Lipton JA: Prevalence and distribution of selected
Orthod Dentofac Orthop 111:391–400, 1997.
occlusal characteristics in the US population, 1988–91. J Dent Res
26. Helm S, Petersen PE: Causal relation between malocclusion and caries, Acta
75:706–713, 1996.
Odontol Scand 47:217–221, 1989.
19. Proffit WR, Fields HW, Moray LJ: Prevalence of malocclusion and orthodon
27. Burgett FG: Trauma from occlusion: periodontal concerns, Dent Clin NA
tic treatment need in the United States: estimates from the NHANES III sur
39:301–311, 1995.
vey, Int J Adult Orthod Orthogn Surg 13:97–106, 1998.
28. Sadowsky C, BeGole EA: Long term effects of orthodontic treatment on peri
10. El Mangoury NH, Mostafa YA: Epidemiologic panorama of malocclusion,
odontal health, Am J Orthod 80:156–172, 1981.
Angle Orthod 60:207–214, 1990.
29. Polson AM: Long term effect of orthodontic treatment on the periodontium.
11. Larsen CS: Bioarchaeology: interpreting behavior from the human skeleton,
In McNamara JA, Ribbens KA (editors): Malocclusion and the periodontium,
1997, Cambridge, Mass., Cambridge University Press.
Ann Arbor, Mich., 1987, The University of Michigan Press.
12. Baume LJ: Uniform methods for the epidemiologic assessment of malocclu
30. Grainger RM: Orthodontic treatment priority index, USPHS Publication No
sion, Am J Orthod 66:251–272, 1974.
1000 Series 2, No 25, Washington, DC, 1967, National Center for Health
13. Brown T, Abbott AA, Burgess VB: Longitudinal study of dental arch relation
Statistics.
ships in Australian aboriginals with reference to alternate intercuspation, Am J
31. Brook PH, Shaw WC: The development of an index for orthodontic treatment
Phys Anthropol 72:49–57, 1987.
priority, Eur J Orthod 11:309–332, 1989.
14. Corrucini RS: Anthropological aspects of orofacial and occlusal variations and
32. Richmond S, Shaw WC, O’Brien KD et al: The relationship between the index
anomalies. In Kelly MA, Larsen CS (editors), Advances in dental anthropolo
of treatment need and consensus opinion of a panel of 74 dentists, Brit Dent J
gy, New York, 1991, Wiley Liss.
178:370–374, 1995.
15. Shaw WC: The influence of children’s dentofacial appearance on their social
33. Richmond S, Roberts CT, Andrews M: Use of the index of treatment need
attractiveness as judged by peers and lay adults, Am J Orthod 79:399–415,
(IOTN) in assessing the need for orthodontic treatment pre– and post appli
1981.
ance therapy, Brit J Orthod 21:175–184, 1994.
16. Shaw WC, Rees G, Dawe M, Charles CR: The influence of dentofacial appear
34. Tulloch JFC, Shaw WC, Underhill C et al: A comparison of attitudes toward
ance on the social attractiveness of young adults, Am J Orthod 87:21–26, 1985.
orthodontic treatment in British and American communities, Am J Orthod
17. Cons NC, Jenny J, Kohout FJ et al: Perceptions of occlusal conditions in
85:253–259, 1984.
Australia, the German Democratic Republic, and the United States, Int Dent
35. Patient census survey results, Bulletin Am Assn Orthod 15:4 July Aug. 1997.
J 33:200–206, 1983.
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 27

РАЗДЕЛ

II
РАЗВИТИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКИХ
АНОМАЛИЙ

номалии окклюзии и челюстно лицевые деформации возникают в результате изменения нормально


А го процесса развития и поэтому должны оцениваться в перспективе нормального развития. По
скольку ортодонтическое лечение часто включает в себя модификацию скелетного роста, клиническая
ортодонтия требует понимания не только развития зубов, но и более общих концепций физического ро
ста и физиологического и психосоциального развития.
Этот раздел начинается с описания базовых концепций роста и развития (глава 2). Здесь также при
водится краткое описание физиологического развития, с особым акцентом на эмоциональное и позна
вательное развитие, а также на то, как данная информация может быть использована стоматологом в об
щении с детьми и подростками. Информация о физическом росте и дентальном развитии на разных эта
пах последовательно раскрывается в главах 3 и 4, начиная с пренатального развития и до взрослого со
стояния, когда процесс развития замедляется. Этиологический процесс аномалий окклюзии и особые
проблемы развития детей с аномалиями окклюзии и челюстно лицевыми деформациями подробно опи
саны в главе 5.
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:09 Page 28

ГЛАВА

2
Концепции роста и развития

Рост: модель, вариабельность и сроки чения уровня организации, часто с неблагоприятными последстви
Методы изучения физического развития ями для природного окружения.
Измерительные подходы В настоящей главе термин «рост» обычно относится к увеличе
Экспериментальные подходы нию размера или числа. Однако иногда увеличение будет относить
Природа развития скелета ся не к размеру и числу, а будет пониматься в комплексе. Для опре
Области и типы развития челюстнолицевого комплекса деления комплексного увеличения чаще буде использоваться тер
Черепной свод мин «развитие». Развитие имеет подтекст растущей специализации,
Основание черепа так что ценой увеличенного развития является потеря потенциала.
Верхняя челюсть (носоверхнечелюстной комплекс) Рост является в основном анатомическим феноменом, в то время
Нижняя челюсть как развитие имеет физиологическую и поведенческую направлен
Теории контроля роста ность.
Уровень контроля роста: участки и центры роста Необходимо учитывать, что хотя стоматологи и работают с фи
Хрящи как определяющие элементы черепнолицевого зическими характеристиками зубов и лица, главной причиной ор
роста тодонтического лечения является их психосоциальный эффект. Бо
Функциональная теория роста лее того, поскольку здесь необходима поддержка со стороны паци
Социальное и поведенческое развитие ента, добиться ее от детей различных возрастов помогают знания
Обучение и развитие поведения социального и поведенческого развития. Как физиологическое, так
Этапы эмоционального и познавательного развития и психосоциальное развитие являются важными объектами в дан
ной главе. Концепции физического развития представлены перед
факторами роста для большей убедительности, а не потому, что они
более важны по своей природе.
Каждый стоматолог должен обладать достаточным уровнем знаний
в области черепно лицевого роста и развития. Даже тем, кто нико РОСТ: МОДЕЛЬ, ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ И СРОКИ
гда не работал с детьми, бывает сложно разобраться в аномалиях
взрослых без понимания процессов развития, приведших к этим В исследованиях роста и развития важная роль отводится концеп
аномалиям. Для тех, кто в профессиональной деятельности имеет ции моделей. Модель в общем значении (как и модель, по которой
дело с детьми – а почти каждый стоматолог сталкивался с этим хо кроят одежду разных размеров) обозначает пропорциональность,
тя бы случайно, – важно отличать отклонения в рамках нормы от обычно в виде комплексного набора пропорций, а не просто еди
патологических процессов. Поскольку стоматологи и ортодонты ничное пропорциональное соотношение. Модель роста также
вмешиваются в процесс развития не только зубного ряда, но и все представляет собой пропорциональность, но в еще более сложном
го челюстно лицевого комплекса, любой практикующий врач мо виде, поскольку относится не просто к набору пропорциональных
жет манипулировать процессом лицевого развития во благо паци соотношений в момент времени, а к изменению этих пропорцио
ента. Очевидно, что это не возможно осуществить без четкого по нальных соотношений с течением времени. Иными словами, физи
нимания не только модели нормального развития, но и его меха ческое строение тела в любом промежутке времени является моде
низма. лью соотнесенных в пространстве частей. Однако здесь мы имеем
Сами термины «рост» и «развитие» могут вызвать затруднение модель высшего уровня, а именно модель роста, которая подразу
в понимании. Хотя эти слова и близки по значению, но не являют мевает изменения данных пространственных пропорций с течени
ся синонимами. ем времени.
В разговорном английском рост обычно обозначает увеличение На рисунке 2 1 изображены изменения общих пропорций тела
в размерах, но его больше связывают с изменением, чем с чем либо в процессе нормального роста и развития. В зародышевом состоя
другим. Если рост обозначает только изменение, тогда можно нии, приблизительно на 3 м месяце внутриутробного развития, го
с полным правом обозначить период экономического спада как лова составляет почти 50% общей длины тела. На данном этапе че
«негативный экономический рост». Если некоторые ткани быстро реп больше лицевой части и составляет больше половины всей го
развиваются, а затем сжимаются или исчезают, то график физичес ловы. Конечности, напротив, находятся в зачаточном состоянии,
кого роста по отношению ко времени может содержать негативную а туловище недоразвито. К моменту рождения туловище и конеч
фазу. С другой стороны, если рост определяется исключительно как ности вырастают быстрее головы и лица, поэтому пропорция голо
процесс изменения, то термин практически теряет значение. Как вы относительно тела уменьшается до 30%. Общая модель роста
общий термин «развитие» имеет дополнительное значение увели следует далее этой тенденции с прогрессивным сокращением раз
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:10 Page 29

ГЛАВА 2 Концепции роста и развития 29

РИС. 2 1. Схематичное изображение изменений общих пропорций тела в ходе нормального роста
и развития. После 3 го месяца внутриутробного развития происходит постоянное уменьшение про
порций головы и лица относительно общего размера тела. (Цит. по: Robbins WJ et al: Growth, New
Haven, 1928, Yale University Press.)

ральная нервная система, что и отражается на относительном


уменьшении размера головы. Общая модель роста является отраже
нием роста различных тканей, составляющих целый организм.
Иными словами, причиной неравномерности роста является кон
центрация растущих с разной скоростью тканевых систем в различ
ных частях тела.
Даже в рамках головы и лица градиент цефалокаудального рос
та оказывает сильное влияние на пропорции и ведет к изменению
пропорций в процессе роста (см. рис. 2 3).
Если произвести сравнение пропорций черепа новорожденного
с черепом взрослого, то легко заметить, что у ребенка размер чере
па намного больше, чем лица. Это изменение в пропорционально
сти с акцентом на рост лица относительно черепа является важным
аспектом модели лицевого развития. Если рассматривать модель
лицевого развития в перспективе цефалокаудального градиента,
неудивительно, что нижняя челюсть, находясь дальше от мозга,
растет больше и позже верхней челюсти, находящейся ближе.
Важным аспектом модели является ее предсказуемость. Модели
повторяются, как в структуре паркетного покрытия разных цветов,
так и меняющихся с течением времени скелетных пропорций. Про
порциональные соотношения в рамках модели могут быть выраже
ны математически, и единственной разницей между моделью роста
и геометрической моделью является временное измерение. Рассма
тривая модель таким образом, можно дать более точное определе
ние составляющим модельных изменений. Изменение, безусловно,
РИС. 2 2. Кривые роста четырех основных тканевых систем организма. означает перемены в предсказуемой модели математических соот
Как видно из графика, развитие нервных тканей почти полностью заверша ношений. Изменение модели роста означает изменение в ожидае
ется к 6–7 годам. Кривая развития общих тканей, включая мышцы, кости мой и предсказуемой последовательности изменений пропорций
и внутренние органы, имеет изогнутую форму с некоторым замедлением индивидуума.
роста в детстве и усилением в пубертатном периоде. Лимфоидные ткани
сильно опережают в развитии взрослый уровень в конце периода детства,
Второй важной концепцией в исследовании роста и развития
а затем идут на спад во время бурного развития половых тканей. (Цит. по: является вариабельность.
Scammon RD: The measurement of the body in childhood. In Harris JA (editor): Очевидно, что все люди разные, как в развитии, так и во всем
The measurement of man, Minneapolis, 1930, University of Minnesota Press.) остальном. Бывает сложно, но клинически очень важно опреде
лить, является ли индивидуум лишь пограничным случаем нормы
мера головы до 12% у взрослого. В момент рождения ноги состав или его развитие выходит за рамки нормального.
ляют около одной трети общей длины, в то время как у взрослого Оценка степени отклонения от обычной модели и количествен
они составляют около половины. Как видно из рисунка 2 1, ниж ное выражение вариативности полезнее классификации людей на
ние конечности претерпевают большее развитие после рождения. нормальных и ненормальных.
Все эти изменения, являющиеся частью нормальной модели роста, Одним из способов является оценка определенного ребенка от
характеризуются как «цефалокаудальный градиент роста». Это по носительно ровесников по стандартному графику роста (рис. 2 4).
просту означает наличие оси развития от головы к ногам. Хотя графики подобного рода обычно используются для определе
Другим аспектом модели нормального роста является то, что не ния роста и массы тела, таким же образом может быть оценен рост
все ткани тела растут с одинаковой скоростью (рис. 2 2). Очевидно, любой части тела. Жирными линиями на графиках показаны «нор
что мускулатура и части скелета растут быстрее, чем мозг и цент мальные отклонения», выведенные в результате широкомасштабных
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:10 Page 30

30 РАЗДЕЛ II Развитие ортодонтических аномалий

РИС. 2 3. Изменение в пропорциях головы и лица в ходе развития. В момент рождения лицевая
часть и челюсти относительно недоразвиты в сравнении со взрослым состоянием. В результате, пос
ле рождения происходит больший рост лицевых, а не черепных структур. (Цит. по: Lowery GH:
Growth and development of children, ed 6, Chicago, 1973, Mosby.)

исследований групп детей. Индивидуум, стоящий точно по центру Данный вид расхождения в сроках может играть важную роль
нормального развития, попадает на 50% линию графика. Те, чье в различиях развития.
развитие превышает 90% от всего населения, располагаются за 90% Из за времени и вариативности хронологический возраст часто
линией, а меньше 90% – за 10% линией. не является достоверным индикатором индивидуального состоя
Существует два способа определения скорости роста ребенка ния развития. Хотя возраст обычно измеряется хронологически,
с помощью данных графиков. Во первых, определяется положе как количество времени, прошедшее с момента рождения, также
ние индивидуума относительно группы. За основу берется то, что возможно измерять возраст биологически, в виде прогресса различ
если ребенок превышает 97% барьер группы, то он должен прой ных стадий развития. Различия в сроках могут быть сокращены при
ти специальное обследование, прежде чем его определят в группу использовании возраста не с хронологической точки зрения, а как
с ускоренным развитием. Во вторых, что, скорее, более важно, выражение индивидуального состояния развития. Например, если
графики роста могут быть использованы для наблюдения ребенка данные о прибавке в росте у девочек пересчитываются с использо
с течением времени и для отслеживания нежелательных измене ванием менархе в качестве точки отсчета времени (рис. 2 8), стано
ний модели роста (рис. 2 5). Модель задается заранее. Для графи вится очевидным, что девочки с ранним, средним или поздним раз
ка это означает, что рост ребенка должен следовать по одной про витием имеют схожие модели роста. В данном графике стадии по
центной линии в любом возрасте. При процентном изменении лового развития заменены на хронологическое время для создания
положения индивидуума относительно группы сверстников, осо биологической временной шкалы, где демонстрируется, что моде
бенно если это изменение ярко выражено, лечащий врач должен ли имеют временные различия с хронологической точки зрения,
подозревать некоторое отклонение от нормального роста и прове а с физиологической точки зрения одинаковы. Эффективность ис
сти более глубокое обследование. Безусловно, существуют облас пользования биологического возраста для сокращения временных
ти серого цвета за границами нормальных отклонений, в которых различий делает данный подход полезным для оценки состояния
рост сложно охарактеризовать как нормальный. развития ребенка.
Последним важным фактором физического роста и развития
являются сроки. Вариабельность развития происходит по несколь МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
ким причинам: в результате нормальных отклонений, в результате
влияния факторов за рамками нормы (например серьезные заболе Перед началом изучения данных роста важно получить представле
вания) и под действием времени. Различия в сроках возникают ние о методах получения этих данных. Существует два основных
из за того, что те же самые события происходят у различных инди подхода в изучении физического роста. Первый основывается на
видуумов в разное время – или, иными словами, биологические ча технике измерения живых организмов (включая людей), где сами
сы у всех установлены по разному. измерения не наносят ущерба организму и оставляют возможность
Различия в сроках роста и развития можно наблюдать в процес проведения повторных измерений в другое время. Второй подход
се взросления. Некоторые дети растут быстро и взрослеют рано, за включает в себя проведение экспериментов по манипуляции роста.
вершая в короткие сроки свое развитие, и, таким образом, находят Это подразумевает детальное изучение подопытного, которое мо
ся в верхней части графика развития, где их догоняют ровесники. жет иметь разрушительные последствия. По этой причине такие
Другие растут и развиваются медленно и отстают даже по прошест эксперименты запрещено проводить на людях.
вии отпущенного времени и догоняют своих сверстников лишь
позднее. В подростковом возрасте все дети переживают скачок Измерительные подходы
в развитии, который можно наблюдать на графике изменения рос Первым методом измерения для изучения роста, с которого нача
та и массы (рис. 2 6), однако этот скачок происходит у разных де лась такая наука, как физическая антропология, является краниоме
тей в разное время. трия, основанная на измерении черепов, найденных среди челове
Влияние временных различий на развитие четко наблюдается ческих останков (рис. 2 9). Краниометрия изначально использова
у девочек, у которых начало менструации, часто называемое ме лась для изучения неандертальцев и кроманьонцев, черепа которых
нархе, является отличным индикатором наступления половой были найдены в пещерах Европы в XVIII и XIX веках. Из этого ске
зрелости. Половая зрелость сопровождается скачком роста. летного материала по крупицам собирались знания о вымерших
При сравнении кривых ранней, средней и поздней зрелости дево популяциях и об их моделях развития при помощи сравнения чере
чек на рисунке 2 7 видны яркие отличия в росте этих девочек в хо пов. Преимуществом краниометрии было то, что достаточно точ
де развития. В возрасте 11 лет у рано созревших девочек пик рос ные измерения производились на сухих черепах; но ее важным не
та пройден, в то время как у поздно созревших скачок роста еще достатком для изучения роста было то, что все данные о росте были
не начался. кросс секционными. Кросс секционные – это значит, что хотя
Proffit 2008.qxp 12.02.2008 15:15 Page 560

Уильям Р.Проффит

СОВРЕМЕННАЯ ОРТОДОНТИЯ

Перевод с английского

Под ред. чл.корр. РАМН, проф. Л.С.Персина

Главный редактор: В.Ю.Кульбакин


Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова
Корректоры: Е.В.Мышева, О.А.Эктова
Компьютерный набор и верстка: С.В.Шацкая, Д.В.Давыдов, А.Ю.Кишканов

Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.


Подписано в печать 06.02.08. Формат 60×90/8.
Бумага мелованная. Печать офсетная. Объем 70 п.л.
Гарнитура Таймс. Тираж 2000 экз. Заказ №T 122

Издательство «МЕДпресс информ».


119048, Москва, Комсомольский проспект, д. 42, стр. 3
Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63
E mail: office@med press.ru
www.med press.ru

Отпечатано в ОАО ПИК «Идел Пресс»


в полном соответствии с качеством
предоставленных материалов.
420066, г. Казань, ул. Декабристов, 2

Оценить