Вы находитесь на странице: 1из 4

ФЛЕБОЛОГИЯ

М.Д. ДИБИРОВ, д.м.н., профессор, МГМСУ

Лечение венозных трофических язв


при варикозной недостаточности
у лиц пожилого и старческого возраста
Хроническая варикозная недостаточность (ХВН) — заболевание, широко распространенное среди взрослого
населения. Эпидемиологические исследования показали, что повсеместно, лишь с небольшими колебаниями,
ХВН страдает 20—25% женщин и 10—15% мужчин [1, 2].

Ключевые слова: хроническая варикозная недостаточность, методы лечения, варикозная экзема, Актовегин

С
реди лиц пожилого и стар- вобождением биологически актив- наличии трофических нарушений к
ческого возраста чрезвы- ных веществ: цитокинов, лейко- лечению должны быть подключе-
чайно много больных с ХВН. триенов, фактора активации тром- ны дерматологи и фармакологи.
У 25—30% из них встречаются боцитов, свободных радикалов, Хирургический метод является
циркулярные трофические язвы протеолитических ферментов. Эти наиболее радикальным методом
голени, лечение которых является факторы и большое количество лечения венозной язвы. Основны-
тяжелейшей проблемой. Больных возникающих в результате веноз- ми принципами хирургического
с циркулярными язвами подверга- ного застоя поврежденных эритро- лечения больных пожилого и стар-
ют неоднократным пересадкам цитов приводят к резкому наруше- ческого возраста с трофическими
кожи без предварительного уст- нию микроциркуляции, гипоксии, язвами являются:
ранения причины возникновения склерозу подкожной клетчатки, 1. Ликвидация вено-венозного ре-
язвы [3]. Вследствие этого всегда индурации кожи. Указанные при- флюкса и снижение венозной ги-
наступает ранний или поздний ре- чины в конечном итоге приводят к пертензии.
цидив язвы. образованию трофических язв, 2. Минимальная инвазивность
Лица пожилого и старческого воз- значительно снижающих качество (травматичность) оперативного
раста с трофическими язвами го- жизни пациентов. вмешательства.
дами занимаются самолечением Лечение венозной недостаточнос- Наиболее распространенным и на-
или в лучшем случае получают ле- ти является прерогативой хирур- дежным способом устранения ве-
чение в поликлинических услови- гов. Лечение венозной недоста- но-венозного сброса является
ях, т. к. госпитализация этих боль- точности в стадии компенсации и приустьевая резекция большой
ных затруднена. субкомпенсации венозного оттока подкожной вены, которая получи-
В стационаре для заживления яз- не вызывает особых затруднений. ла название кроссэктомия (опера-
вы требуется в среднем 3—4 меся- Однако при декомпенсации веноз- ция по Троянову-Тренделенбургу).
ца. Из-за тяжелой сопутствующей ного оттока, когда имеется стойкий Операция Бэбкокка — удаление
патологии и обширности язвенной отек, индурация и трофические яз- большой и малой подкожных вен с
поверхности у 50—60% оператив- вы, особенно у пациентов с высо- помощью металлического зонда —
ное лечение невозможно. ким риском оперативных вмеша- остается классическим способом
Повышение из-за патологического тельств, это является трудной за- хирургического лечения магист-
рефлюкса проницаемости капил- дачей. Основным принципом при рального варикоза. При ХВН на
ляров приводит к увеличению этом является сочетание мало- почве посттромбофлебитического
объема интерстициальной жидкос- травматического хирургического и синдрома наиболее эффективна
ти и развитию отека и лимфостаза. консервативного методов лечения. локальная субфасциальная пере-
Из-за увеличения проницаемости Лечение должно быть направлено вязка коммуникантных вен. Одна-
капилляров происходит миграция, в первую очередь на улучшение ко выполнение классических опе-
адгезия и гибель лейкоцитов с ос- макро- и микроциркуляции. При раций ликвидаций ХВН и вено-ве-

12 Амбулаторная ХИРУРГИЯ | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | 2015 | 3–4 (59–60)


ФЛЕБОЛОГИЯ

нозного рефлюкса у лиц пожилого язв и индуративных изменениях принципом при этом является со-
и старческого возраста неоправ- кожи голени. Стало возможным четание хирургических и консер-
данны и нередко не выполнимы эндоскопическое выполнение вативных методов лечения. При
из-за тяжести состояния больного травматической операции по Лин- выборе лекарственных препаратов
и сопутствующей патологии. Внед- тону через небольшой разрез вда- необходимо воздействие на раз-
рение эффективных склерозирую- ли от патологически измененных личные звенья патологического
щих препаратов и видеосимпатэк- тканей. процесса:
томической техники привели к ши- Универсальным методом, позволя- 1. Повышение тонуса вен.
рокому внедрению мини-малоин- ющим осуществлять ревизию всего 2. Улучшение венозного и лимфа-
вазивных хирургических методик субфасциального пространства, тического оттока.
в лечении этой тяжелой категории является медиальный доступ из 3. Воздействие на микроциркуля-
больных с ХВН и трофическими яз- в/з голени. Длина разреза 2—4 см цию.
вами. (при классической операции по 4. Коррекция гемореологии.
К ним относятся: Линтону и разрезе по Фельдеру — 5. Купирование воспалительных и
1. Склерохирургия 25—30 см). других кожных проявлений (изъ-
2. Видеоэндохирургия Эндохирургия при венозной недо- язвление, язва, экзема, истечение
3. Комбинация различных мало- статочности, не уступая по своей лимфы, мацерация).
травматических методов (хирурги- радикальности классической опе- Для повышения тонуса вен и улуч-
ческих, склерозирующих, эндоско- рации по Линтону, позволила в шения оттока используют ряд хо-
пических и компрессионных). 7—10 раз снизить травматичность рошо знакомых практическим вра-
Склерохирургия подразумевает и количество тяжелых осложнений чам препаратов: Анавенол (внутрь
комбинированное лечение ХВН, (нагноения, кожные некрозы, лим- по 20 капель 3—4 раза в сутки в
включающее в себя патогенетиче- форея, коллоидные рубцы, лига- течение месяца), Венорутон (по
ски оправданные малотравматиче- турные свищи, рожистое воспале- 1 таблетке 2 раза в сутки), Эскузан
ские хирургические вмешательст- ние). Кроме того, резко улучши- (1—2 драже 3 раза в сутки), а так-
ва с рациональным использовани- лась косметическая сторона про- же препараты нового поколения:
ем различных методов флебоскле- блемы и значительно уменьшились Детралекс (по 2 таблетки в день),
розирующего лечения. При ство- сроки реабилитации и нетрудоспо- Гинкор Форт (по 2 капсулы в день),
ловой форме варикоза в настоя- собности. Цикло 3 Форт (по 2—3 капсулы в
щее время наиболее целесообраз- Является одним из основных и не- день), Эндотелон (по 150 мг 2 раза
ным является так называемая ка- обходимых методов лечения веноз- в день).
тетерная флебэктомия. Эта мето- ной недостаточности во всех ее С целью устранения микроцирку-
дика значительно повышает кос- формах и стадиях. Правильный ляционных расстройств и норма-
метичность и снижает травматич- подбор компрессионных изделий лизации гемореологии используют
ность операций, что особенно (чулки, бинты), равномерное, физи- Трентал (по 1 драже 3 раза в
важно у больных пожилого и стар- ологическое распределение давле- день), Тиклид (по 1 таблетке 2 ра-
ческого возраста с высоким рис- ния и оптимального режима позво- за в день), Плавикс (по одной таб-
ком оперативных вмешательств. ляют нормализовать флебогемоди- летке 1 раз в сутки), Тромбо АСС
Оперативное лечение у больных с намические и микроциркуляторные (по 1 таблетке в сутки).
высоким оперативным риском нарушения. Выбор вида компрес- Для купирования воспаления при-
проводят под эпидуральной анес- сионного трикотажа зависит от сте- меняют нестероидные противовос-
тезией. пени конкретной клинической си- палительные средства: Диклофе-
туации и в каждом конкретном слу- нак (по 1 таблетке 3 раза в сутки),
Эндохирургия чае подбирается индивидуально. Индометацин (до 4 капсул в сутки)
варикозной болезни Таким образом, лечение хроничес- и аналогичные мази: индометаци-
кой венозной недостаточности новая, индовазин, мазь с диклофе-
Развитие эндоскопической техни- нижних конечностей является наком.
ки привело к интенсивному внед- сложной и, несмотря на длитель- При лечении трофической язвы
рению в клиническую практику ную историю и множество методов правильный выбор местной тера-
принципиально новой малотрав- лечения, далеко не решенной про- пии играет большую роль для ус-
матической методики — флебоэн- блемой. корения заживления язвы.
дохирургии. Особенно хорошо эта Консервативное лечение: При этом используется:
методика показала себя при хи- Лечение этой патологии должно 1. Адекватная компрессионная те-
рургическом лечении трофических быть комплексным. Основным рапия с помощью эластических

14 Амбулаторная ХИРУРГИЯ | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | 2015 | 3–4 (59–60)


ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

бинтов или чулок (снижается ве- рикозной болезни на тканевом, ляется совместно дерматологами и
нозная гипертензия и улучшается клеточном и микроциркуляторном хирургами.
состояние мышечно-венозной уровнях определяют необходи- Важным звеном комплексного ле-
помпы). мость разработки программы ра- чения варикозной экземы являет-
2. Возвышенное положение конеч- ционального медикаментозного ся местная терапия, которая обя-
ности для ускорения венозного и лечения. Абсолютными показания- зательно проводится с учетом ста-
лимфатического оттока. ми к фармакотерапии являются дии болезни, фазы воспаления и
3. Создание функционального по- осложненные формы заболевания степени выраженности кожных
коя конечности для восстановле- (трофические нарушения, вторич- проявлений.
ния венозногo тонуса. ный лимфостаз), выраженные В последние годы на смену тради-
4. Лечебная гимнастика и физио- симптомы венозной недостаточно- ционным средствам наружной те-
терапевтические процедуры для сти (чувство тяжести, судороги в рапии пришли препараты, облада-
улучшения микроциркуляции (маг- области икроножных мышц, отеч- ющие плейотропными свойствами
нитотерапия, ультразвуковые вол- ный синдром). с высоким терапевтическим эф-
ны, лазерная терапия) Влияние «гинкор форте» на функ- фектом. К этим препаратам отно-
5. При воспалительных явлениях цию мышечно-венозной «помпы» сится Актовегин.
вокруг язвы и мокнутия широко голени у пациентов с декомпрес-
применяются примочки (риванола, сированными стадиями варикоз- Фармакология и механизм
спирт-фурацилин 1:2, диоксидин, ной болезни доказано на основа- действия Актовегина
5%-ный марганцовокислый калий, нии динамической радионуклиид-
йодопирон и др). ной флебографии. Было установ- Актовегин представляет собой вы-
После снижения острого воспали- лено, что в результате приема пре- сокоочищенный депротеинизиро-
тельного процесса на язву накла- парата по оригинальной схеме ванный гемодериват, не содержа-
дывают повязки с противовоспа- (первые 15 дней — по 2 капсулы щий эндотоксинов и антигенов; со-
лительными мазями (5%-ная диок- 2 раза в день, в последующие стоит из более чем 200 биологиче-
сидиновая левомеколь, левосин, 30 дней — по 1 капсуле 2 раза в ски активных субстанций с молеку-
йодопироновая) или аэрозолями день), пропульсивная способность лярной массой менее 5 000 даль-
(олазоль, диокиколь, пантенол и мышечно-венозной «помпы» голе- тон, получаемый методами ультра-
др.), а также желе солкосериловое ни достаточно возрастает. фильтрации и диализа из крови те-
или актовегиновое. В последнее время наибольшее лят. Препарат содержит исключи-
После стихания воспалительного распространение получил микро- тельно физиологические компо-
процесса и очищении язвы от низированный флавоноид — Дет- ненты: аминокислоты, олигопепти-
гнойно-некротических тканей с ралекс, который назначают по ды, нуклеотиды, промежуточные
помощью протеолитических фер- 1 таблетке 2 раза в день в течение продукты метаболизма жирных
ментов в стадии грануляции наи- двух месяцев. Наиболее значимые кислот и углеводов, низкомолеку-
более эффективны мази (солкосе- результаты применения детралекса лярные компоненты клеточных
риловая, актовегиновая, метилура- отмечены у пациентов с сопутству- мембран, а также неорганические
циловая), масла (облепиховое, ши- ющей лимфатической недостаточ- электролиты и важные микроэле-
повниковое, рапсовое). ностью, проявляющейся как прехо- менты. Актовегин состоит из моле-
Среди лекарственных препаратов, дящими, так и стойкими отеками. кул, которые содержатся в орга-
применяемых для улучшения мик- Необходимо отметить, что моноте- низме в физиологических услови-
роциркуляции при хронической рапия варикозной болезни с ис- ях. Данные, полученные в резуль-
венозной недостаточности, самым пользованием современных фле- тате экспериментов, подтвержда-
распространенным является пре- ботонических препаратов, оказы- ют, что препарат имеет множество
парат эскузан — венотонизирую- вающих поливалентное действие, активных составляющих, которые
щее средство, содержащее экс- позволяет добиться устойчивого участвуют во многих внутриклеточ-
тракт из плодов конского каштана терапевтического эффекта и избе- ных процессах и влияет на специ-
и витамин В1. Препарат избира- жать таких недостатков обычно фические пути метаболизма кле-
тельно действует на все компонен- используемого лечения, как боль- ток, уменьшая негативные эффекты
ты, играющие важную роль в пато- шое количество гастроиритивных ишемии. Препарат обладает анти-
генезе развития отека и трофичес- и аллергических реакций, а также оксидантными, нейропротективны-
ких язв конечностей при хрониче- полипрагмазии. ми, антигипоксическими, инсули-
ской венозной недостаточности. Лечение варикозной экземы явля- ноподобными свойствами. Одним
Изменения, возникающие при ва- ется трудной задачей и осуществ- из основных эффектов актовегина

2015 | 3–4 (59–60) | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | Амбулаторная ХИРУРГИЯ 15


ФЛЕБОЛОГИЯ

является улучшение транспорта ных дефектов [9]. При лечении возраста было оперировано 136
глюкозы и поглощение кислорода ишемических поражений нижних (68%) и 30 (15%) произведена
тканями, приводящее к активации конечностей в нашей клинике ши- склеротерапия. После оператив-
аэробного окисления, увеличению роко применяется следующая схе- ного лечения и консервативной
энергетического потенциала клет- ма и дозировка Актовегина: терапии актовегином трофические
ки и синтеза АТФ [4, 5]. Актовегин При хронических нетяжелых ситу- язвы полностью эпителизирова-
также обладает выраженным анти- ациях: лись или зарубцевались у 118
оксидатным эффектом: препятст- 1. В/м 200—400 мг 1—2 р/с в те- (59%); 54 (27%) пациентам про-
вует образованию свободных ра- чение 14—21 суток изведена пересадка расщепленно-
дикалов и блокирует процессы 2. Поддерживающая терапия по го кожного лоскута с полным при-
апоптоза. Тем самым Актовегин за- 1 (200мг) драже 3 раза в течение живлением у 50 из 54. Остальные
щищает клетки, в особенности ней- 30—60 дней. 58 (14%) выписались с улучшени-
роны, от гибели в условиях гипо- При тяжелой ишемии, остром пе- ем с чистыми гранулирующими ги-
ксии и ишемии [6,7]. Помимо это- риоде и синдроме «диабетическая гантскими > 10 см язвами.
го, показано, что Актовегин улуч- стопа» проводится последователь- Таким образом, патогенетически
шает микроциркуляцию в тканях, ная терапия по следующей схеме: направленные мини-инвазивные
позитивно воздействуя на эндоте- 1. 1000—2000 мг (250—500 мл хирургические вмешательства и
лий сосудов [8]. Клинические эф- 10%) в/в 1 р/с в течение 20—25 включение в комплексную тера-
фекты препарата отчетливо проде- дней. пию трофических язв позволяют у
монстрированы у пациентов с хро- 2. 200—400 мг в/м в течение 3—4 86% достичь заживления и тем са-
нической патологией перифериче- недель. мым улучшить качество жизни ге-
ских вен. Актовегин уменьшал 3. Далее по 1—2 драже 3 раза в ронтологических больных с веноз-
симптомы заболевания, такие как течение 2—3 месяцев. ными трофическими язвами.
отечность и ощущение тяжести, а Так, из обследованных нами 200
также ускорял заживление язвен- больных пожилого и старческого

ИСТОЧНИКИ

1. Савельев B.C. Флебология. Руководство для врачей. В.С. Савельев, В.А. Гологорский, A. И. Кири-
енко и др.: Под ред. B.C. Савельева. М.: Медицина, 2001, 660.
2. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хронические заболевания вен в Российской Федера-
ции. Результаты международной исследовательской программы VEIN CONSULT Флебология 2010,
4(3): 9–12.
3. Покровский А.В. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей – современные
проблемы диагностики, классификации, лечения. А.В. Покровский, С.В. Сапелкин. Ангиология и
сосудистая хирургия, 2003, 9(1): 53–58.
4. Buchmayer F, Pleiner J, Elminger MW et al. Actovegin®: a biological drug for more than 5
decades.Wien Med Wochenschr. 2011, 161(3–4): 80-88.
5. Machicao F, Muresanu DF, Hundsberger H, PflЯger M, Guekht A. Pleiotropic neuroprotective and meta-
bolic effects of Actovegin’s mode of action. J Neurol Sci, 2012, 322(1): 222–227.
6. Elmlinger MW, Kriebel M, Ziegler D. Neuroprotective and Anti-Oxidative Effects of the Hemodialysate
Actovegin on Primary Rat Neurons in Vitro. Neuromolecular Med., 2011, 13(4): 266–274.
7. Асташкин Е.И., Глейзер М.Г. и др. Актовегин снижает уровень радикалов кислорода в образцах
цельной крови пациентов с сердечной недостаточностью и подавляет развитие некроза переви-
ваемых нейронов человека линии SK-N-SH. Доклады Академии Наук. 2013, 448(2): 232-235.
8. Fedorovich AA. Non-invasive evaluation of vasomotor and metabolic functions of microvascular
endothelium in human skin. Microvasc Res, 2012, 84: 86–93.
9. Учкин И.Г., Мосесов А.Г., Цырульников А.А. Актовегин как компонент комплексной терапии ос-
ложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей. РМЖ, 2007,
15(12): 981–5.

16 Амбулаторная ХИРУРГИЯ | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | 2015 | 3–4 (59–60)