NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 228
DOULEUR THORACIQUE AIGUË ET CHRONIQUE
- Diagnostiquer une douleur thoracique aiguë et chronique.
- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Zéros 1. Orientation diagnostique :
- 4PIED : Interrogatoire - Principaux antécédents et prise de traitement
- Caractéristiques de la douleur
o Pneumopathie - Eliminer une détresse vitale : Détresse respiratoire
o Péricardite Urgences Détresse hémodynamique
o Pleurésie Examen Troubles de la conscience
o Pneumothorax physique - Examen clinique complet
o IDM
Rapidement - Auscultation cardiaque et pulmonaire
o EP
- Prise de la PA aux 2 bras
o DA
- Palpation des mollets
- Constrictive = ECG - ECG 18 dérivations en urgence
coronarienne - Dosage de la troponine I
Biologie - D-dimères : selon niveau de suspicion de thrombo-embolie
- Positionnelle = Paraclinique - Gaz du sang
séreuse
- Radiographie thoracique
- Circonstance (effort) Imagerie - Selon orientation : Echographie cardiaque
Angio-TDM des artères pulmonaires
- Migratrice = DA :
- Asymétrie TA 2. Etiologies principales :
- Flap intimal -Péricardite aiguë : cf. item 274
- Insuffisance aortique Urgences -Syndrome coronarien aigu : cf. item 132
associée, extension ou vitales -Dissection aortique
rupture -Embolie pulmonaire : cf. item 135
- Classification de -Rupture œsophagienne
Stanford - Pneumothorax
- Facteurs de risque : Pulmonaires - Epanchement pleural
HTA, Marfan - Pneumopathie aiguë
- Paraplégie si atteinte Œsophagiennes - Reflux gastro-œsophagien
de l’artère - Spasme œsophagien
d’Adamkiewicz ou - Syndrome de Tietze : douleur reproduite à la palpation
hémiplégie si Pariétales - Fractures costales
dissection carotidienne Autres - Lésions musculo-ligamentaires
- Urgence : contrôle Neurologiques - Zona, fracture vertébrale…
TA, antalgie, repose, - Ulcère gastro-duodénal
chirurgie sous CEC - Lithiase vésiculaire
- 2 CI aux Abdominale - Pancréatite aiguë
anticoagulants : DA, - Appendicite sous hépatique
péricardite - Abcès sous-phrénique
Psychogène - Fréquente mais diagnostic d’élimination
- Bilan systématique :
gaz du sang, ECG, 3. Etiologies des sus-décalages ST en ECG :
troponine, RxT +/- D-
- Péricardite
dimères +/- ETT
- Anévrisme du VG
- Repolarisation précoce
Douleurs
- IDM
chroniques :
- Spasme coronaire
- Angor
- Syndrome de Brugada
- Douleur pariétale
- Embolie pulmonaire
- Douleur
psychogène - Hypertrophie ventriculaire gauche
 NOUVEAU PROGRAMME

4. Dissection aortique :
Facteurs - HTA
favorisants - Anomalies du tissu conjonctif : syndrome de Marfan
- Douleur thoracique : Aiguë, prolongée et intense, à type de déchirement
Anamnèse Irradiation dans le dos, inter-scapulaire
Migratrice vers les lombes
- Asymétrie tensionnelle > 20mmHg
Examen - Abolition d’un pouls
physique - Souffle d’insuffisance aortique
- Déficit neurologique : dissection étendue aux carotides internes
- Extension de la dissection
- Cardio-vasculaires : Insuffisance aortique avec insuffisance cardiaque
Hémopéricarde
Syndrome coronarien aigu
Complications - Neurologiques : AVC ou AIT
Paraplégie par atteinte de l’artère d’Adamkiewicz
- Hémothorax
- Ischémie aiguë d’un membre
- Ischémie mésentérique
- Ischémie rénale, insuffisance rénale
- Décès
- ECG : peut être normal
SCA ST+ si dissection coronaire
- Radiographie thoracique : Peut être normale
Elargissement du médiastin
Paraclinique Image en double contour aortique
- TDM : Flap (ou voile) intimal
Faux chenal
Classification de Stanford : A : Atteinte de l’aorte ascendante
B : Pas d’atteinte de l’aorte ascendante
- ETT : idem TDM
- Hospitalisation en urgence en réanimation
- Contrôle TA : Objectif PAs = 100-120mmHg
Privilégier les -bloquants avec objectif FC < 60/min
Traitement - Antalgiques
- Traitement anticoagulant contre-indiqué
- Stanford A : Chirurgie en urgence sous CEC
- Stanford B : Traitement médical
Cathétérisme interventionnel