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Determinaciones hormonales en orina: cortisol, hidroxi y cetoesteroides y

beta-HCG

Chapter · December 2011

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4 authors, including:

Emilio José Laserna-Mendieta Jesús Timón-Zapata

Instituto de Investigación Sanitaria La Princesa Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
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Daniel Pineda-Tenor
Hospital de Antequera (AGS Norte de Málaga)
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 El Laboratorio Clínico 3

ANÁLISIS
DE LAS
MUESTRAS
DE ORINA
Coordinadores:

D a n i e l    
P i n e d a   T e n o r  

Á n g e l e s    
C a b e z a s   M a r t í n e z  
 
G u a d a l u p e    
R u i z   M a r t í n  

Editado por LABCAM

(Asociación Castellano-Manchega de Análisis Clínicos)
ISBN: 978-84-615-5915-2
Título: El Laboratorio Clínico 3: Análisis de las Muestras de orina.
Editor: LABCAM (Asociación Castellano-Manchega de Análisis Clínicos)
Distribuye: LABCAM, AEBM, AEFA y SEQC.
Copyright 2011

Los editores se reservan todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida,
transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias,
grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información sin autorización por
escrito de los editores.

 
 
 Coordinadores

Daniel Pineda Tenor

Ángeles Cabezas Martínez
Guadalupe Ruiz Martín

Autores

Virginia Adamoli Vidal Soledad Martínez Huedo

Carolina Andrés Fernández Vanesa Martínez Madrid
Andrea Agarrado Roldan María Jesús Maza Castillo
Miriam Alonso Diñeiro Laura Moreno Parrado
David Antón Martínez Mª Consuelo Olmeda Herreros
Alicia Beteta López Rocio Palma Fernández
Sonia Bocharan Ocaña Daniel Pineda Tenor
Elena Buces González José Antonio Piqueras Argüello
Ángeles Cabezas Martínez Aurelio Pons Castillo
Julián Carretero Gómez Raquel Ramos Corral
Eva Casado Valentinetti Juan Antonio Recio Montealegre
Belén Colino Galián Laura Rincón de Pablo
Beatriz Del Río Merchán Laura Rodelgo Jiménez
María del Sagrario Díaz Merino Guadalupe Ruiz Martín
Maria Esteso Perona Miriam Sagredo Del Río
Ainoha García Claver Alberto Sánchez Solla
Carmen García del Castillo Alfonso Santa María Sánchez
Silvia García Segovia Irene Sanz Lobo
María Teresa Gil Ruiz Sandra Serrano Martínez
Simón Gómez-Biedma Gutiérrez Esther Simarro Rueda
Montserrat Guerri Cebollada Francisco Javier Simón Lucas
Gracia Hernández Poveda Jesús Timón Zapata
Oscar Herráez Carrera Laura Trapero Mendoza
Herminio López-Escribano Noelia Trapiella Pereiro
Pilar Megía Galiano Lorena Vega Prado
María del Monte Jarabo Bueno Fidel Velasco Peña
Juan Ángel Jiménez García Ana María Velasco Romero
Emilio José Laserna Mendieta Joaquín Vera Hernández
Gabriel López de la Osa

 
 
 El Laboratorio Clínico III: Análisis de las Muestras de Orina

Índice
1.- Histología del tracto urinario. Formación de la orina. Regulación de la fisiología renal …………………………… 5
David Antón Martínez, Virginia Adamoli Vidal, Carolina Andrés Fernández, Laura Moreno Parrado.

2.- Preanalítica de las muestras de orina …………………………………………………………………………………. 39

Raquel Ramos Corral, Guadalupe Ruiz Martín, Sandra Serrano Martínez.

3.- Análisis físico-químico de la orina de una micción …………………………………………………………………… 55

Joaquín Vera Hernández, Simón Gómez-Biedma Gutiérrez, Mª Consuelo Olmeda Herreros.

4.- Estudio de los elementos formes de la orina …………………………………………………………………………. 90

Juan Ángel Jiménez García, Francisco Javier Simón Lucas, Guadalupe Ruiz Martín.

5.- Estudio diferencial de la proteinuria. Microalbuminuria. Proteinogramas. Inmunofijaciones…………………… 119

José Antonio Piqueras Argüello, Belén Colino Galián, María Jesús Maza Castillo.

6.- Litiasis Renal. Estudio metabólico. Técnicas de análisis de cálculos urinarios………………………………….. 129
Sandra Serrano Martínez, Vanesa Martínez Madrid.

7.- Determinaciones urgentes en orina. Tóxicos en orina. Implicaciones legales…………………………………… 159

Beatriz Del Río Merchán, Silvia García Segovia, Oscar Herráez Carrera, María del Monte Jarabo Bueno,
Miriam Sagredo Del Río.

8.- Función renal. Aclaramiento de creatinina y fórmulas de estimación del filtrado glomerular…………………... 189
Andrea Agarrado Roldan, Sonia Bocharan Ocaña, Elena Buces González, Laura Rincón de Pablo.

9.- Detección urinaria de enfermedades metabólicas hereditarias……………………………………………………. 203

Ángeles Cabezas Martínez, Julián Carretero Gómez, Raquel Ramos Corral, Daniel Pineda Tenor.

10.- Porfirias……………………………………………………………………………………………………………….… 226

Daniel Pineda Tenor, Ángeles Cabezas Martínez, Julián Carretero Gómez, Emilio José Laserna Mendieta,
Jesús Timón Zapata.

11.- Marcadores tumorales en orina: ácido 5-hidroxiindolacético, catecolaminas y sus metabolitos……………... 239
Aurelio Pons Castillo, Gracia Hernández Poveda, Maria Esteso Perona, Esther Simarro.

12.- Equilibrio hidroeléctrico y trastornos osmóticos……………………………………………………………………. 259

Alberto Sánchez Solla, María del Sagrario Díaz Merino.

13.- Metabolismo de los hidratos de carbono…………………………………………………………………………… 273

Eva Casado Valentinetti, Montserrat Guerri Cebollada, Fidel Velasco Peña, Carmen García del Castillo,
Pilar Megía Galiano.

14.- Elementos traza en orina……………………………………………………………………………………………... 286

Laura Rodelgo Jiménez, Ainoha García Claver, Juan Antonio Recio Montealegre.

15.- Determinaciones hormonales en orina: cortisol, hidroxi y cetoesteroides y β-HCG …………………………... 313
Emilio José Laserna Mendieta, Rocío Palma Fernández, Jesús Timón Zapata, Daniel Pineda Tenor.

16.- Marcadores de remodelado óseo……………………………………………………………………………………. 330

Ana María Velasco Romero, Herminio López-Escribano, Noelia Trapiella Pereiro, Miriam Alonso Diñeiro,
Irene Sanz Lobo.

17.- Determinaciones microbiológicas en orina…………………………………………………………………………. 341

Lorena Vega Prado, Alicia Beteta López, Soledad Martínez Huedo, María Teresa Gil Ruiz.

18.- Determinaciones en orina de uso limitado y pruebas obsoletas…………………………………………………. 349

Laura Trapero Mendoza, Alfonso Santa María Sánchez, Gabriel López de la Osa.

 
 
 El Laboratorio Clínico III: Análisis de las Muestras de Orina

Tema 15
Determinaciones Hormonales en Orina: Cortisol,
Hidroxi y Cetoesteroides y β-HCG.
Emilio José Laserna Mendieta, Rocío Palma Fernández,
Jesús Timón Zapata, Daniel Pineda Tenor. 

1.- Introducción
Las hormonas constituyen un grupo de moléculas de naturaleza diversa (peptídicas o lipídicas) reguladoras de un
gran número de procesos fisiológicos en el ser humano que se caracterizan por ser producidas por células
especializadas y ejercer su función a nivel de otras células. Son consideradas como mensajeros químicos cuyas
dianas pueden ser la propia célula productora (acción autocrina), otras células contiguas (acción paracrina) y más
frecuentemente células de otros tejidos u órganos (acción endocrina). Al tratarse de moléculas que normalmente
ejercen su función en un tejido diferente al que las sintetiza, son transportadas a través del torrente sanguíneo
unidas o no a proteínas plasmáticas.

Las patologías que afectan al sistema endocrino son relativamente frecuentes en la población, de ahí que la
determinación de los niveles hormonales en el laboratorio clínico sea un elemento clave en el estudio y
diagnóstico de estas enfermedades. Dado que la mayoría de las hormonas se encuentran en la circulación
sanguínea, su concentración plasmática suele ser la opción elegida para la valoración de muchas patologías
endocrinas. Sin embargo, algunas de ellas también se pueden determinar en orina, presentando en ciertas
situaciones clínicas ventajas respecto a su cuantificación en suero.

2.- Cortisol
El cortisol es la hormona secretada por la zona fascicular o capa intermedia de la corteza suprarrenal. Se sintetiza
a partir del colesterol mediante varias reacciones enzimáticas que comprenden diversos intermediarios
esteroideos, todos ellos con 21 átomos de carbono. Es el glucocorticoide más abundante y más potente, ya que
explica el 95% de la actividad glucocorticoide total1.

En el plasma circula mayoritariamente (80%) unido a la transcortina o globulina fijadora del cortisol (CBG) y
también a la albúmina (10%), mientras que algo menos del 10% se encuentra libre en el plasma, siendo ésta la
forma fisiológicamente activa. El cortisol es transformado en cortisona, su metabolito inactivo, por la enzima 11-β-
hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (Figura 1). En torno al 50% del cortisol secretado aparece en la orina en
forma de tetrahidrocortisol y tetrahidrocortisona. Además, el cortisol libre puede filtrarse por el glomérulo de la
nefrona renal aunque una parte se recupera por reabsorción tubular pasiva2.

313
 
 
 Tema 15. Determinaciones Hormonales en Orina: Cortisol, Hidroxi y Cetoesteroides y β-HCG

Cortisol Cortisona

Figura 1.- Conversión del cortisol en cortisona.

2.1.- Regulación de la secreción de cortisol

La secreción de cortisol es controlada mediante la liberación por parte del lóbulo anterior de la hipófisis de la
adrenocorticotropina (ACTH). Dicha hormona se une a receptores de membrana presentes en la corteza
suprarrenal para estimular la síntesis y liberación del cortisol que ocurre así tan solo unos minutos después del
incremento de la concentración de ACTH en plasma. La regulación de la secreción de ACTH tiene lugar a varios
1,2
niveles :

• Secreción de la hormona liberadora de corticotropina (CRH), modulada por neurotransmisores

hipotalámicos y por factores físicos y emocionales, principalmente el estrés (la concentración de cortisol
puede aumentar unas 10 veces en casos de estrés severo) y la hipoglucemia, aunque también pueden
influir el ejercicio físico, exposición al frío o radiaciones, quemaduras, intervenciones quirúrgicas,
hemorragias, infecciones, etc.

• Ciclo sueño-vigilia, ya que el cortisol presenta un ritmo circadiano, siendo su secreción máxima durante las
primeras horas de la mañana y mínima durante la noche alcanzando valores cercanos a cero en torno a la
medianoche. Así, cambios permanentes en los hábitos de sueño pueden producir una alteración gradual
del patrón diurno de secreción de cortisol.

• Concentración de cortisol libre en plasma, que ejerce un efecto regulador negativo de tipo “feedback” en el
eje hipotálamo-hipofisiario. La administración continuada de altas dosis de corticoides exógenos puede
causar una inhibición más o menos permanente de la hipófisis, y una atrofia de las glándulas
suprarrenales por la ausencia de ACTH.

• Otros factores menos relevantes son: hormona antidiurética (ADH) y catecolaminas.

2.2.- Fisiología
Las acciones biológicas del cortisol y otros glucocorticoides se dividen clásicamente en efectos metabólicos y
1,2
sistémicos (Tabla 1) .

314
 
 
 El Laboratorio Clínico III: Análisis de las Muestras de Orina

Metabólicos
Inhibe la liberación de la insulina,
disminuyendo la utilización de glucosa y
favoreciendo la gluconeogénesis
Activa la lipólisis y la redistribución de los
lípidos, incrementando el depósito de grasa
en la mitad superior del cuerpo
Activa el catabolismo de proteínas y la
movilización de aminoácidos
Disminuye la absorción de calcio y aumenta
su excreción por el riñón
Sistémicos
Posee efectos antiinflamatorios e
inmunodepresores a nivel del sistema
inmunológico
Mantenimiento de la volemia regulando la
distribución de agua y favoreciendo la
retención de sodio y la pérdida de potasio
Disminución en la secreción de la hormona
del crecimiento
Inhibe la formación del hueso y estimula a los
osteoclastos
Su exceso produce euforia y su déficit apatía
y depresión en el sistema nervioso central
Inhibición de fibroblastos y pérdida de
colágeno en el tejido conjuntivo

Tabla 1.- Resumen de las principales acciones biológicas del cortisol dividas en metabólicas y sistémicas.

2.3.- Fisiopatología
Las alteraciones de la corteza suprarrenal son poco frecuentes pero muy graves, y la sintomatología asociada a la
hiper o hipoproducción no es específica debido a que los glucocorticoides ejercen su acción sobre una gran
variedad de tejidos.

El hipercortisolismo produce un cuadro clínico conocido como síndrome de Cushing. Su incidencia es de 1,2-2,4
casos/millón de habitantes/año, siendo más frecuente en mujeres que en hombres (incidencia aproximada 4:1) y
apareciendo habitualmente entre los 30 y 40 años de edad. La causa más común es la iatrogénica debido a la
administración exógena de corticoides para el tratamiento de algún trastorno, aunque muchos de estos casos no
se informan y están infradiagnosticados. Entre las causas endógenas, se diferencian aquellas que son ACTH
dependientes (adenoma corticotropo, secreción ectópica de ACTH por tumores no endocrinos) responsables del
80% de los casos, de las ACTH independientes (hiperplasia micro o macronodular, adenoma o carcinoma
suprarrenal) causantes del 20% restante.

Respecto a las manifestaciones clínicas (Tabla 2), éstas son poco específicas y muchas de ellas están presentes
en pacientes sin hiperfunción adrenal, lo que hace necesario una evaluación más exhaustiva mediante pruebas
bioquímicas y técnicas de imagen (resonancia magnética y tomografía axial computarizada).

315
 
 
 Tema 15. Determinaciones Hormonales en Orina: Cortisol, Hidroxi y Cetoesteroides y β-HCG

Manifestación clínica %

Obesidad (cara de luna llena) 50-94

Hipertensión 74-87
Hiperglucemia e intolerancia a glucosa 39-90
Desórdenes menstruales y sexuales 55-80
Hirsutismo y acné 26-81
Estrías en tórax y abdomen 51-71
Miopatía de miembros inferiores 29-90
Osteoporosis 40-50
Hematomas 23-84
Desórdenes psiquiátricos 31-86
Edema 28-60

Tabla 2.- Manifestaciones clínicas principales presentes en el síndrome de Cushing4.

La insuficiencia suprarrenal primaria, conocida como enfermedad de Addison, se produce por la destrucción
progresiva de las glándulas suprarrenales y se manifiesta cuando el daño alcanza el 90% de la glándula. La
etiología más frecuente es la adrenalitis autoinmune (70-90% de los casos) y aproximadamente la mitad de los
pacientes presentan otra enfermedad endocrina como parte de un síndrome poliglandular autoinmunitario. Es una
enfermedad que afecta a ambos sexos por igual y es más común entre personas de 30 a 50 años. La prevalencia
en países desarrollados es de 9,3-14 casos/100.000 habitantes y su incidencia ha ido aumentando en las últimas
décadas hasta 4,7-6,2 casos/millón de habitantes/año. Es una enfermedad con morbilidad y mortalidad
importantes, pero una vez diagnosticada el tratamiento es sencillo con terapia hormonal sustitutiva y el pronóstico
favorable.

Los pacientes manifiestan característicamente una pigmentación bronceada de la piel y de la membrana de las
mucosas, junto con una importante pérdida de peso y debilidad (Tabla 3). En el hemograma pueden presentar
linfocitosis y eosinofilia junto con una anemia normocrómica y normocítica, mientras que en la bioquímica las
2-4
alteraciones clásicas son hiponatremia e hiperpotasemia .

Manifestación clínica %

Cansancio, fatiga 100

Anorexia 100
Pérdida de peso 100
Hiperpigmentación 94
Síntomas gastrointestinales 92
Hipotensión 88
Hiponatremia 88
Hiperpotasemia 64

Tabla 3.- Manifestaciones clínicas presentes en la enfermedad de Addison5.

316
 
 
 El Laboratorio Clínico III: Análisis de las Muestras de Orina

También, la insuficiencia suprarrenal puede ser secundaria, siendo las causas más habituales un
panhipopituitarismo, la inhibición del eje hipotálamo-hipófisis tras la interrupción de los glucocorticoides después
de un uso prolongado y una elevación de esteroides exógenos o endógenos. La sintomatología es similar pero sin
la presencia de hiperpigmentación ni hiperpotasemia.

2.4.- Determinación del cortisol en orina

El cortisol urinario resulta de la filtración por el glomérulo renal del cortisol libre no unido a proteínas. En una
persona sana, el cortisol filtrado es alrededor del 1% del cortisol producido, pero en un paciente con
hipercortisolismo se alcanzan valores superiores a 25 µg/día a partir de los cuales la proteína transportadora del
cortisol se satura, aumentando así la cantidad de cortisol libre en suero y consecuentemente también sus niveles
en orina.

La medición de la concentración de cortisol en orina de 24 horas es considerada actualmente como una prueba de
especial utilidad para la evaluación de la hiperproducción de cortisol. De hecho, está aceptado como el mejor
método para el cribado en el estudio del síndrome de Cushing por su alto rendimiento diagnóstico (sensibilidad 95-
100% y especificidad 94-98%). Sin embargo, no tiene utilidad para el diagnóstico de la enfermedad de Addison, ya
que las concentraciones bajas se superponen ampliamente con los valores en individuos sanos, y son las
determinaciones de ACTH y cortisol en suero las que poseen mayor sensibilidad.

La principal ventaja de la determinación del cortisol urinario frente al plasmático es la eliminación de la posible
influencia del ritmo circadiano de liberación de la hormona al mismo tiempo que se evita una falsa elevación
debida al estrés producido en el momento de la extracción. Respecto a sus inconvenientes, hay que destacar que
es muy importante asegurarse de que el paciente ha recogido correctamente la orina, junto con los posibles falsos
positivos si la ingesta de líquidos es mayor de 5 L/día y los falsos negativos en pacientes con insufiencia renal
2,6
moderada o severa (aclaramiento de creatinina < 60 mL/día o < 20 mL/día, respectivamente) .

2.4.1.- Fase preanalítica

La medición del cortisol urinario se realiza sobre orina de 24 horas. Se debe facilitar una información precisa al
paciente para que la muestra no presente sesgos debido a una recogida incorrecta. Las normas generales deben
incluir como mínimo: utilizar un recipiente adecuado (normalmente proporcionado desde el laboratorio), descartar
la primera orina de la mañana del día que se comienza la recogida, guardar siempre la orina cerrada y refrigerada
a 4ºC y finalizar con la primera orina de la mañana del día siguiente.

Una opción que permite comprobar si la recogida de la orina de 24 horas ha sido correcta es la medida de la
excreción de creatinina, que se mantiene relativamente constante para cada individuo. En adultos hasta 50 años,
los valores normales de excreción diaria de creatinina son 20-25 mg/kg de peso en hombres y 15-20 mg/kg de
peso en mujeres. A partir de los 50 años, se produce un descenso progresivo de hasta un 50% como
consecuencia de la pérdida de masa muscular. Por tanto, dicho valor debe ser similar en todas las muestras de un
mismo paciente y, además, presenta la ventaja adicional de que no se ve afectada por la ingesta diaria de
líquidos.

Para la recogida de la orina no es necesario utilizar ningún conservante. Sin embargo, se acepta el uso de ácidos
como estabilizadores ya que el pH óptimo de conservación es inferior a 7,5. El más utilizado es el ácido bórico,
aunque también se pueden emplear ácido acético glacial y ácido clorhídrico. La muestra es estable durante dos
6,7
días a temperatura ambiente, una semana si está refrigerada a 4-8ºC y un mes si se congela a -20ºC .

317
 
 
 Tema 15. Determinaciones Hormonales en Orina: Cortisol, Hidroxi y Cetoesteroides y β-HCG

2.4.2.- Fase analítica

Inicialmente, la medida del cortisol se realizó mediante métodos inmunoradiométricos (RIA), que posteriormente
fueron siendo sustituidos por distintos inmunoensayos específicos luminiscentes. Estos ensayos son los más
empleados en los laboratorios clínicos en la actualidad.

A pesar de su fácil disponibilidad para la automatización y su amplio uso en los laboratorios de rutina, los
inmunoensayos son susceptibles de presentar interferencias con otros compuestos de estructura similar al cortisol
que están igualmente presentes en la orina: cortisona, conjugados glucurónicos, metabolitos esteroideos (11-
desoxicortisol, 5-α-tetrahidrocortisol) o glucocorticoides exógenos, como la prednisolona (el metabolito
biológicamente activo de la prednisona)9. Estos compuestos producen una interferencia positiva que causa una
sobreestimación en los niveles de cortisol y diferencias entre las concentraciones informadas por distintos kits
comerciales. Aunque se ha producido una mejora de los inmunoensayos mediante anti-sueros de alta afinidad que
reaccionan específicamente con el anillo D del cortisol y que han minimizado las interferencias, no pueden
8
garantizar la exactitud en la medida del cortisol urinario .

La cromatografía líquida de alta resolución combinada con un detector ultravioleta (HPLC-UV) fue considerada
como método de referencia durante mucho tiempo, con unos valores de normalidad entre un 40-60% inferiores a
los establecidos para los inmunoensayos. Sin embargo, los largos tiempos de elución del cromatograma para
poder diferenciar el cortisol de otros compuestos similares y la presencia de interferentes, especialmente la
carbamacepina y sus hidroxi-metabolitos (Figura 2) y también en pacientes tratados con fenofibratos, han
favorecido el desarrollo e implementación de nuevos métodos basados en la cromatografía líquida acoplada a un
espectrómetro de masas en tándem (LC-MS/MS)10.

Dichos métodos requieren un primer paso para “limpiar” la orina mediante una extracción líquido-líquido o en fase
sólida, aunque también se han descrito métodos con inyección directa de la muestra. La LC suele realizarse
empleando columnas de fase reversa (C18). Su principal desventaja es el alto coste económico del equipo LC-
MS/MS, aunque una vez que se dispone de él la determinación del cortisol tiene un coste mucho menor al del
inmunoensayo. Otras ventajas relevantes que ofrece es su mayor sensibilidad (capaz de detectar concentraciones
de hasta 0,2 µg/24h), su elevada precisión (coeficientes de variación inter-ensayo inferiores al 10%), su gran
capacidad para discriminar entre compuestos similares (diferencia entre el cortisol y cortisona endógenos y entre
los distintos glucocorticoides sintéticos), su alta resolución y el menor tiempo de duración del cromatograma10,11.

318
 
 
 El Laboratorio Clínico III: Análisis de las Muestras de Orina

MC Carbamacepina
Cortisol+MC

Intensidad relativa
Cortisona

d4‐Cortisol (IS)

Cortisona
Cortisol

Tiempo (min)

Figura 2.- Comparación del cromatograma obtenido por HPLC-UV (A) y por LC-MS/MS (B) en la determinación
del cortisol urinario en una misma muestra. Se observa la interferencia producida por los metabolitos de
carbamacepina (MC) y el solapamiento con la cortisona a pesar del largo tiempo de elución en HPLC, mientras
que no existen problemas de interferencias y el pico de cortisona se diferencia claramente del de cortisol para LC-
MS/MS en tan solo 3 minutos de elución (el estándar interno d4-cortisol co-eluye con el cortisol libre)10.

2.4.3- Fase postanalítica

Los valores de referencia para la mayoría de inmunoensayos son entre 20 y 90 µg/24h (55-250 nmol/24h),
mientras que para HPLC son algo inferiores (10-42 µg/24h). Clásicamente, se considera que empleando un
inmunoensayo los valores inferiores a 100 µg/24h descartan el síndrome de Cushing, entre 100 y 300 µg/24h es
recomendable realizar otras pruebas bioquímicas en suero (test de supresión con dexametasona) y niveles por
12
encima de 300 µg/24h son confirmatorias del síndrome .

Por otro lado, algunos trabajos han propuesto diferentes rangos de referencia según el sexo, dado que la
concentración de cortisol en orina es mayor en hombres que en mujeres (en torno a 1,4 veces), mientras que la
edad y el índice de masa corporal no influirían en los valores de normalidad. Además, la diferenciación entre sexos
fue demostrada para diferentes métodos: RIA, electroquimioluminiscencia y GS/MS13.

Aparte de los falsos positivos por una ingesta elevada de líquidos, diversas situaciones fisiológicas pueden
producir valores aumentados de cortisol urinario aunque nunca superiores a 300 µg/24h: depresión, alcoholismo
crónico, desórdenes alimenticios (ayuno), tratamiento con diversos fármacos (carbamacepina, fenitoína,
fenorbarbital, primidona, ya que algunas interfieren en el inmunoensayo) y enfermedades agudas y crónicas.

En aquellos casos en que los valores de cortisol en orina no resultan discriminantes, la prueba más frecuente
consiste en la administración oral de dexametasona (un esteroide con una potencia 25 veces superior a la del
cortisol) por la noche y la determinación del cortisol sérico a la mañana siguiente. La no supresión el eje CRH-
ACTH-cortisol, con valores normales o incluso elevados de cortisol, es sugestiva del síndrome de Cushing.
Finalmente, se determina el origen de la enfermedad realizando las pruebas correspondientes, ya que el
tratamiento final dependerá de si es ACTH dependiente o no y de la localización del posible tumor (Figura 3).

319
 
 
 Tema 15. Determinaciones Hormonales en Orina: Cortisol, Hidroxi y Cetoesteroides y β-HCG

Sospecha clínica de 
Sd. de Cushing

Cortisol libre en orina de 
24 horas

Elevado Intermedio Normal

> 300 µg/24h 90‐300 µg/24h < 90 µg/24h

Dexametasona 1 mg y/o  Repetir y/o 

Anormal
variación diurna cortisol dexametasona 1 mg 
Normal Normal
Sd. de Cushing

Sd. de Cushing Sd. de Cushing

dudoso, seguimiento  improbable
y repetir  pruebas  en 
Pruebas para establecer  si  6 meses
ACTH‐dependiente  o no

Figura 3.- Algoritmo diagnóstico para el síndrome de Cushing empleando en primer lugar como prueba de cribado
la determinación de cortisol libre urinario3.

3.- 17-Hidroxiesteroides
Los 17-hidroxiesteroides son metabolitos de las hormonas esteroideas con 21 átomos de carbono que contienen
un grupo hidroxi (-OH) en la posición 17 (Figura 4). Derivan, fundamentalmente, de aquellas hormonas con acción
glucocorticoide y mineralocorticoide. En una orina normal, la mayoría de los 17-hidroxiesteroides son
tetrahidrometabolitos del cortisol y cortisona (THF y THE). Ambos, constituyen una tercera parte del total de
metabolitos urinarios del cortisol. También podemos encontrar, aunque en menor proporción, tetrahidrometabolitos
del 11-desoxicortisol (THS).

Figura 4.- Núcleo esteroide (ciclopentanoperhidrofenantreno).

Clásicamente, la determinación de 17-hidroxiesteroides en orina se ha utilizado para el diagnóstico de insuficiencia

o hiperfunción suprarrenal. En la actualidad, dicha determinación está en desuso debido a la aparición de la
cuantificación de cortisol plasmático y cortisol libre urinario. No obstante, se sigue realizando la determinación de
17-hidroxiesteroides, aunque cada vez con menos frecuencia, en el test de estimulación con metirapona, para

320
 
 
 El Laboratorio Clínico III: Análisis de las Muestras de Orina

diferenciar así entre un Cushing hipofisiario o ectópico, y en combinación con el test de supresión con
dexametasona, dando lugar a una información diagnóstica más definitiva.

3.1.- Determinación en orina

Para la cuantificación de estos compuestos se utiliza el método cromatográfico- espectrofotométrico (Porter-Silver)
o el método Norimbersky modificado, sobre una muestra de orina de 24 h.

El método descrito por Porter y Silber14 (1950) fue uno de los primeros métodos utilizados para la cuantificación de
glucocorticoides en orina. Al añadir fenilhidracina y ácido sulfúrico a la orina, los esteroides que contienen 21
carbonos y una cadena lateral dihidroxiacetona característica producen un compuesto amarillo con un pico de
absorción a 410 nm; son los llamados cromógenos de Porter-Silber (Figura 5). Los progresos metodológicos, tal y
como la extracción con determinados disolventes orgánicos, la purificación de extractos de orina mediante
cromatografía y la corrección para un amplio intervalo (correcciones de Allen) han mejorado la precisión de esta
técnica. Antes de la medición, se ha de realizar una hidrólisis con β-glucuronidasa, puesto que la mayoría de los
glucocorticoides urinarios se eliminan en forma de conjugados. Posteriormente se realiza una extracción con
cloroformo, un lavado con álcali para eliminar así los estrógenos, ácidos biliares y otros cromógenos que puedan
interferir. Finalmente tiene lugar la reacción de color con fenilhidracina. Los glucocorticoides medidos con esta
técnica incluyen el 11-desoxicortisol, el cortisol y la cortisona, además de otros metabolitos del cortisol y la
cortisona en los que el anillo A del núcleo esteroide está saturado (tetrahidroderivados).

Figura 5.- Determinación de 17-hidroxiesteroides por el método de Porter-Silber.

Este método se ha utilizado para estimar los 17-hidroxiesteroides urinarios, no obstante, en ciertos estados
patológicos, no mide todos los 17-hidroxiesteroides excretados, tal es el caso del pregnanetriol (metabolito de la
17-hidroxiprogesterona) y algunos compuestos 20-OH, que al carecer de la cadena lateral dihidroxiacetona
característica no participan en la reacción de color.

El método de Porter-Silber no se utiliza para la determinación de glucocorticoides séricos por su falta de

especificidad, porque requiere un gran volumen de muestra y por la necesidad de una extracción previa15.

3.2.- Interferencias
La espironolactona, diurético antagonista del receptor de la aldosterona, junto con algunos tranquilizantes como el
clordiazepóxido, hidroxicina y metacualona, además de la reserpina, la clopromacina y el meprobamato, entre
otros, interfieren en la determinación de 17-hidroxiesteroides. Normalmente, estos fármacos se pueden eliminar
con el uso de determinados solventes o mediante cromatografía.

321
 
 
 Tema 15. Determinaciones Hormonales en Orina: Cortisol, Hidroxi y Cetoesteroides y β-HCG

Por otro lado, la carbamacepina provoca un aumento de los 17-hidroxiesteroides, debido a la formación de un
metabolito que interfiere con el ensayo.

Existen otros fármacos, como el mitotano, fenobarbital, fenitoína, primidona y rifampicina, inductores del citocromo
P450, que aumentan el metabolismo del cortisol, formando en su mayoría derivados de 6-hidroxicortisol y 6-
hidroxicortisona. Dichos compuestos no pueden formar cromógenos, por lo que no se pueden cuantificar con el
método cromatográfico Porter-Silver. Siempre que sea posible, es recomendable retirar estos fármacos durante al
menos una semana antes de la recogida del espécimen de orina.

En recién nacidos con hiperplasia suprarrenal congénita, la determinación de 17-hidroxiesteroides en orina es

poco fiable, debido a las interferencias que producen algunos esteroides y sus metabolitos, que habitualmente no
están presentes en orina, pero en este tipo de pacientes se excretan en grandes cantidades.

3.3.- Interpretación de resultados

En adultos sanos, los valores de excreción de 17-hidroxiesteroides en orina oscilan entre 5-15 mg/24 h en
hombres, y 5-13 mg/24h en mujeres15. También se pueden expresar en función de la excreción de creatinina. En
este caso los valores normales varían entre los 2-6,5 mg por gramo de creatinina16. De esta forma, existe una
mejor discriminación entre la población sana y los pacientes con síndrome de Cushing. Además se corrigen los
efectos causados por la masa corporal17.

No obstante, hay que decir que los valores de referencia de los 17-hidroxiesteroides, al igual que ocurre con
muchos otros metabolitos, dependen del método empleado para su determinación.

La excreción urinaria de 17-hidroxiesteroides está aumentada en pacientes con todas las formas de síndrome de
Cushing y disminuye en aquellos pacientes con insuficiencia adrenal primaria o secundaria. Además:

• Existe una excreción normal de 17-hidroxiesteroides en pacientes con ambas formas de deficiencia en la
aldosterona sintasa (tipo I y tipo II), también conocida como corticosterona metiloxidasa (CMO), en los que
existe una disminución selectiva en la síntesis de aldosterona, y en pacientes con deficiencia leve o
moderada de la 21-hidroxilasa (P450c21).

• En la mayoría de los casos, los pacientes con otras formas de hiperplasia suprarrenal congénita presentan
una excreción de 17-hidroxiesteroides que va de normal o baja a indetectable, dependiendo, del grado de
deficiencia enzimática, a excepción de la deficiencia en la enzima 11-β-hidroxilasa (P450c11), en la que
dicha excreción aparece incrementada. En este caso, se produce un acumulo de 11-desoxicortisol y su
tetrahidrometabolito (THS), al igual que ocurre tras el test de estimulación con metirapona, en el que se
produce un bloqueo de esta enzima.

• Se debe tener en cuenta que existen ciertos factores que pueden alterar la excreción urinaria de 17-
hidroxiesteroides. Se produce un aumento de dicha excreción durante la pubertad, el embarazo, el
ejercicio, el estrés, la obesidad, la hipertensión y la malnutrición, entre otros. En cambio, existe una
marcada disminución de la excreción de 17-hidroxiesteroides con la edad, en la enfermedad de Addison,
así como en el panhipopituitarismo18.

322
 
 
 El Laboratorio Clínico III: Análisis de las Muestras de Orina

4.- 17-Cetosteroides
Los 17-cetosteroides son un grupo de compuestos esteroideos con 19 átomos de carbono en su estructura y con
un grupo cetona en la posición 17 del núcleo esteroide. Derivan, fundamentalmente, de las hormonas
androgénicas y se forman en la glándula suprarrenal y en las gónadas. En la mujer, el 90% de estos compuestos
proceden de la glándula suprarrenal, mientras que en el hombre la glándula suprarrenal es responsable del 60-
70% y el testículo del resto15,19.

La determinación de 17-cetosteroides fue importante por sus propiedades androgénicas. No obstante, el desarrollo
de inmunoensayos específicos para el cortisol, testosterona y dehidroepiandrosterona entre otros, tienen mayor
sensibilidad y especificidad que esta determinación, por lo que junto con la determinación de 17-hidroxiesteroides
en orina, es una técnica en desuso. Actualmente, el sulfato de dehidroepiandrosterona sérico (DHEA-S), medido
directamente mediante inmunoensayo, es el marcador más apropiado para evaluar la producción adrenal de
andrógenos y se utiliza como sustituto de los 17-cetosteroides urinarios20.

4.1.- Determinación en orina

Para la cuantificación de 17-cetosteroides en orina es necesaria una oxidación selectiva y una reducción de los
esteroides. Previamente, se realiza una lisis con ácido, ya que la mayor parte de los 17-cetosteroides se excretan
como sulfatos o conjugados con glucurónidos y posteriormente, se hacen reaccionar con m-dinitrobenceno y un
álcali alcohólico, formando así un compuesto rojo púrpura con un pico de absorción a 520 nm (reacción de
Zimmermann) (Figura 6). Si el grupo ceto está en otro carbono distinto al carbono 17, tal es el caso del grupo 3-
ceto de la progesterona o el cortisol, se produce un color menos intenso con un pico de absorción diferente al de
la reacción de Zimmermann.

Figura 6.- Reacción de Zimmermann.

Cabe destacar que los 17-cetosteroides no miden específicamente los andrógenos más potentes, como son la
testosterona y la dihidrotestosterona. Por el contrario, moléculas carentes de efectos androgénicos, como la
etiocolanolona, si son detectadas. Los andrógenos androsterona y dehidroepiandrosterona si se miden como 17-
cetosteroides.Si bien los estrógenos pueden ser medidos teóricamente mediante este método, su degradación
durante la extracción impide que se realice de forma práctica.

323
 
 
 Tema 15. Determinaciones Hormonales en Orina: Cortisol, Hidroxi y Cetoesteroides y β-HCG

4.2.- Interferencias
Existen algunos cromógenos que interfieren en la determinación de 17-cetosteroides. Para eliminar esta
interferencia, se realizan diferentes extracciones, junto con las correcciones de Allen. No obstante, varios
fármacos dan lugar a resultados falsamente aumentados o disminuidos, como la carbamacepina, cefalotina y el
ácido tiaprofénico21.

4.3.- Interpretación de resultados

En adultos sanos, los valores de excreción de 17-cetosteroides en orina varían entre 10-25 mg/24 h en hombres, y
6-14 mg/24 h en mujeres22. Estos compuestos alcanzan sus valores máximos en los adultos jóvenes y
disminuyen, gradualmente, con la edad.

La excreción urinaria de 17-cetosteroides está incrementada en algunos tumores suprarrenales, testiculares

(tumor de células intersticiales, corioepitelioma) y ováricos, en el síndrome de Cushing, en algunas formas de
hiperplasia suprarrenal congénita, en algunas mujeres con hirsutismo y durante el embarazo. Se produce una
disminución en la excreción de este tipo de compuestos en la enfermedad de Addison, en el hipogonadismo
primario (síndrome de Klinefelter, castración) o secundario (panhipopituitarismo), en el síndrome nefrótico y en el
hipotiroidismo14,20.

5.- Excreción de otros esteroides

Se pueden medir una gran variedad de precursores del cortisol y metabolitos de éste (Figura 7):

• Tetrahidrometabolito del 11-desoxicortisol (THS). Se separa mediante cromatografía previa extracción con
un solvente orgánico, y posteriormente se mide como 17-hidroxiesteroide o mediante radioinmunoensayo
específico. Normalmente, constituye menos del 5% del total de la excreción urinaria de 17-
hidroxiesteroides, pero su excreción está aumentada en pacientes con déficit de 11-β-hidroxilasa
(P450c11), en algunos pacientes con carcinomas adrenales y tras la administración de metirapona20.

• Pregnanetriol. Se mide después del tratamiento con β-glucuronidasa, extracción con solvente orgánico,
purificación en columna mediante test colorimétrico de su cromógeno de ácido sulfúrico23 o por
cromatografía de gases24. Su excreción es, normalmente, <2 mg/24 h en adultos y <0,5 mg/24h en niños y
se eleva en la hiperplasia suprarrenal congénita debida al déficit de 11-β-hidroxilasa (P450c11) y 21-
hidroxilasa (P450c21).

• Cortisona. Se puede medir en orina por HPLC o mediante espectrometría de masas en tándem25,10. Su
excreción diaria está aumentada en pacientes con síndrome de Cushing. Los resultados de este test
pueden combinarse con el cortisol urinario para ayudar al diagnóstico de síndrome de Cushing producido
por la ingestión de hidrocortisona. En este tipo de pacientes, la excreción urinaria de cortisol está
aumentada, mientras que la excreción urinaria de cortisona está disminuida.

• Esteroides sintéticos exógenos. La excreción urinaria de esteroides sintéticos exógenos puede medirse
utilizando cromatografía líquida/espectrometría de masas en tándem o cromatografía de
26,27
gases/espectrometría de masas . Puede resultar muy útil en aquellos pacientes en los que se sospeche
supresión adrenal o exceso de glucocorticoides de base iatrogénica28.

324
 
 
 El Laboratorio Clínico III: Análisis de las Muestras de Orina

MINERALOCORTICOIDE
1
3 4 5 6

Pregnenolona
Colesterol
11,3,18,21‐Trihidroxiprogesterona Aldosterona
2

GLUCOCORTICOIDE
Progesterona

17‐Hidroxipregnenolona 2
4 3
11‐Desoxicortisol

ANDRÓGENOS 17‐Hidroxirogesterona ESTRÓGENOS

Cortisol

7
1. 20,22 Desmolasa
2. 17 α- Hidroxilasa
Androstenodiona 3. 21 α -Hidroxilasa
10 Estrona 4. 11 β-Hidroxilasa
8 5. 18-Hidroxilasa
6. Deshidrogenasa
7. 17,20 Liasa
8. Reductasa
10
9. 5 α Reductasa
9 10. Aromatasa
Dihidrotestosterona Testosterona Estradiol
 

Figura 7.- Vías metabólicas simplificadas de la síntesis de las hormonas de la corteza suprarrenal29.

5.- Godanotropina coriónica humana (HCG)

5.1.- Fisiología

Se trata de una glicoproteína de 36-40 KDa sintetizada por las células del sincitiotrofoblasto una vez producida la
implantación uterina del óvulo fecundado. La producción se inicia de manera muy temprana y puede ser detectada
en el suero a las 24 horas de la implantación. La HCG está constituida por dos subunidades, α y β, unidas no
covalentemente, compartiendo esta organización con la hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante
(LH) y hormona tirotropa (TSH). La subunidad α (codificado por un gen del cromosoma 6) es idéntica en todas
estas hormonas. Sin embargo, la subunidad β es específica de cada hormona y en el caso de la HCG está
codificado por un grupo de genes situados en el cromosoma 19.

La HCG estimula el cuerpo lúteo para iniciar la producción de progesterona durante las primeras 6-8 semanas del
embarazo, hasta que la placenta es capaz de producir cantidades suficientes de esteroides (Figura 8). Sus niveles
se duplican cada 2-3 días durante las primeras semanas de embarazo. No existe un receptor específico de HCG y
la hormona se une a los receptores de LH del cuerpo lúteo. Está unión provoca el aumento de AMP cíclico que
estimula la producción de progesterona, que se encargará de impedir la menstruación, facilitando así el
30-33
embarazo .

325
 
 
 Tema 15. Determinaciones Hormonales en Orina: Cortisol, Hidroxi y Cetoesteroides y β-HCG

Figura 8.- Niveles de HCG durante las primeras semanas del embarazo.

5.2- Utilidad de la HCG en el laboratorio clínico

La temprana elevación de la HCG hace que sea muy útil su determinación ante la sospecha de embarazo.
También puede encontrarse elevado en el suero de pacientes con tumores trofoblásticos, coriocarcinomas y en
tumores germinales. Así mismo, las determinaciones de HCG pueden ser útiles en el diagnóstico y seguimiento de
embarazos ectópicos y molas hidatiformes, donde los niveles de HCG no siguen la misma dinámica que en los
embarazos normales. Además, se usa en el cribado prenatal de anomalías cromosómicas en el primer y segundo
trimestre. Por otro lado, la HCG se emplea para estimular la ovulación en mujeres sometidas a tratamientos de
fertilidad. En el caso de los hombres, el uso de HCG estimula la producción de testosterona por las células de
Leydig pudiéndose aplicar en casos de hipogonadismo o en tratamientos de fertilidad. Algunos atletas emplean la
HCG tras sesiones de anabolizantes para recuperar la producción endógena de testosterona y el tamaño
1,12,30-33
testicular .

5.3.- Determinación de la HCG en orina

La posibilidad de detectar en la orina la HCG hace que dicho test de embarazo sea una prueba fiable y muy
empleada como primer cribado, tanto a nivel doméstico como de laboratorio. La HCG se puede encontrar en
diversas formas en el suero (dímero, formas libre, fragmentos parcialmente degradados). En orina, la forma más
importante es la originada a partir de un fragmento del extremo C-terminal de la subunidad β-HCG. En las técnicas
actuales, se emplean anticuerpos monoclonales específicos dirigidos contra un epítopo único de la β-HCG,
evitándose de esta manera posibles reacciones cruzadas, entre otras con la LH (cuya subunidad β es muy similar
a la de la HCG).

Las pruebas de embarazo en orina son test cualitativos que emplean mayoritariamente ensayos
inumocromatográficos y llevan incorporado un sistema de control positivo (Figura 9). Los niveles de detección
oscilan entre las 20-50 UI/L y la duración de la prueba varía entre 1-5 minutos, según las casas comerciales. La
muestra de elección es la orina de primera hora de la mañana, ya que se encuentra más concentrada y presenta
niveles más elevados de HCG. Los test más sensibles son capaces de detectar la existencia de embarazo tras 6-
12 días de la implantación, si bien resultados negativos de esta prueba durante las primeras semanas no excluyen
1,12,30,31
la gestación, debido a la mayor variabilidad de los niveles de HCG .

Se pueden dar casos de falsos positivos (<1%) debido a la presencia en la orina de sustancias interferentes como
proteínas, fármacos, hematíes o leucocitos. Las orinas hemorrágicas también pueden interferir con el test debido a

326
 
 
 El Laboratorio Clínico III: Análisis de las Muestras de Orina

que la coloración de fondo que ofrecen puede dificultar la lectura del test. Además, podemos encontrarnos orinas
con un alto contenido en moco urinario, lo que dificulta la difusión de la orina en el test. En estos casos, puede
optarse por centrifugar la orina y repetir de nuevo la prueba.

Control Control 

Figura 9.- Test de embarazo Positivo y negativo.

Algunos test de embarazo son capaces de medir de manera cualitativa tanto formas procesadas o libres de la
HCG como la forma intacta que se encuentra en la orina. Se ha visto que en aquellos casos en que la relación
entre ambos componentes está reducida hay una alta probabilidad de embarazo anómalo (embarazo ectópico o
aborto espontáneo). Sin embargo, son necesarios más estudios para poder establecer esta prueba en los
laboratorios de rutina34.

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