UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUIMICAS Y DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

CIRUGÍA.

TEMA:
CASO CLINICO Nº5

DOCENTE:
Dr. Wilman Serrano Salcedo

ESTUDIANTE:
Cinthya Elizabeth Añazco Romero

MACHALA – EL ORO – ECUADOR.

2020
 DATOS DE FILIACIÓN:
• NOMBRE: ******
• EDAD: 61 años
• SEXO: Femenino
• ETNIA: Mestizo
• RELIGION: Catolica
• ESTADO CIVIL: Casada
• INSTRUCCIÓN: Primaria completa
• OCUPACION: Ama de casa
• LUGAR DE NACIMIENTO: Pasaje
• RESIDENCIA ACTUAL: Pasaje

MOTIVO DE CONSULTA:

 Dolor Abdominal Difuso

ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE FEMENINO DE 61 AÑOS QUE PRESENTA CUADRO CLÍNICO DE 5

S
MESES DE EVOLUCIÓN CARACTERIZADO POR PERDIDA DE PESO DE
APROXIMADAMENTE 10KG, DISTENSIÓN ABDOMINAL, DESDE HACE 1
SEMANA ESTA DISTENSIÓN AUMENTA Y SE ACOMPAÑA DE DOLOR
ABDOMINAL DIFUSO Y AUSENCIA DE DEPOSICIONES, ADEMÁS PRESENTA
NICTURIA, AL MOMENTO PACIENTE ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO,
REFIERE DOLOR DE GRAN INTENSIDAD A NIVEL ABDOMINAL,
GENERALIZADO RHA DISMINUIDOS.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

 HTA: hace 15 años mal controlada, toma medicación ocasional

 DM2: hace 20 años sin tratamiento
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

-Madre: Cancer de estomago

ANTECEDENTES QUIRURGICOS

 Oforectomia hace 25 años

 HABITOS Alcohol: no Tabaco: no Drogas: No
TOXICOS refiere refiere refiere.

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES AL INGRESO EMERGENCIA

O
Frecuencia Cardiaca: 74 lpm. Frecuencia R: 19 rpm.
Tensión arterial: 130/88
Temperatura axilar: 36.4°C Saturación Oxigeno: 98%

EXAMEN SOMATICO GENERAL

Apariencia General Regular.

Facies: Algica
Estado Nutricional: Regular
Actitud: Decúbito dorsal activo
Deambula: Si
Actividad Psicomotriz: Conservado
PIEL Y FANERAS
Piel: Normotermica, normoelastica
Uñas: Llenado capilar <2 segundos.
Pelo: Implantado acorde a edad, no desprendible a la tracción.

EXAMEN FISICO REGIONAL

Cabeza: Normocefalica
Oído: Pabellón auricular simétrico, conducto auditivo externo permeable.

Ojos: Isocoria, foto - reactivas.

Nariz: Fosas nasales permeables.

Boca: Mucosa oral semi-humeda.

Cuello: Simétrico, móvil, no ingurgitación yugular.

RESPIRATORIO

INSPECCION: Tórax simétrico

PALPACION: Expansibilidad, y elasticidad conservada..

PERCUSION: Claro pulmonar.

AUSCULTACION: Campos pulmonares ventilados murmullo vesicular conservado,

no presencia de estertores.

CARDIACO

INSPECCION: No se observa choque de punta.

PALPACION: No se palpa choque de punta.

PERCUSION: Matidez en silueta cardiaca.

AUSCULTACION: Normofonéticos, R1- R2 sincrónicos con el pulso, no soplo ni

frote pericárdico, ni ruidos agregados.

DIGESTIVO

INSPECCIÓN: Abdomen distendido

PALPACIÓN: Dolor a la palpación superficial y profunda en todo abdomen, ausencia

de onda ascítica.

PERCUSIÓN: Timpanismo abdominal.

AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaereos disminuidos.

GENITOURINARIO

PALPACION: Puntos ureterales negativos

PERCUSION: Puño percusión negativo

SOMA:

Extremidades simétricas, sin edema

 LISTA DE PROBLEMAS

SENSIBILIDAD AUMENTADA + DOLOR ABDOMINAL

GENERALIZADO + ABDOMEN DISTENDIDO

NICTURIA, AUSENCIA DE DEFECACION, PERDIDA DE PESO,

RHA DISMINUIDOS

TIMPANISMO EN TODO ABDOMEN

ONDA ASCITICA NEGATIVA

AP: OFORECTOMIA, DM2, HTA

ANALISIS DE CASO CLINICO

A
ANALISIS SINDROMICO

ABDOMEN AGUDO

 SÍNTOMAS: Dolor difuso, nausea, vomito, cambio en el habito defecatorio

 SIGNOS: distensión abdominal, masa palpable, prurito, rectorragia

SINDROME CONSTITUCIONAL

 SÍNTOMAS: astenia y anorexia

 SIGNOS: pérdida de peso

ANALISIS TOPOGRAFICO

ABDOMEN AGUDO

 Afectación a nivel abdominal

SINDROME CONSTITUCIONAL

 Afectación metabólica

ANALISIS ETIOLOGICO:

ABDOMEN AGUDO: Síndrome de origen múltiple, caracterizado por dolor

abdominal intenso y compromiso del estado general del paciente
 CLASIFICACION

ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO
INFLAMATORIO-
HEMORRÁGICO OBSTRUCTIVO
INFECCIOSOS

Se debe a una inflamación Interrumpcion de la circulación

del peritoneo con mucha sanguínea a n órgano del Secundario a una
frecuencia provocado por la abdomen provoca isquemia que obstrucción intestinal que
perforación de una víscera desencadena el abdomen puede ser de varios orígenes
hueca agudo.

La isquemia mesentérica, Bridas y adherencias,

Apendicitis aguda, colecistitis vólvulos de intestino grueso
aguda y diverticulitis. trombosis venosa de la vena
mesentérica y cáncer de colon.

SINDROME CONSTITUCIONAL: Bajo el término de síndrome constitucional se

engloba Resumen la manifestación de astenia, anorexia y pérdida involuntaria de peso.
Por separado o juntas, estas manifestaciones acompañan a muchas enfermedades cuyo
diagnóstico se formula por otros síntomas y signos específi cos. Sin embargo, en
ocasiones, son el motivo principal de consulta, sin que el paciente refi era otros datos
orientadores.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 SÍNDROME ADHERENCIAL
 VÓLVULO INTESTINAL
 CÁNCER INTESTINAL

PLAN DIAGNOSTICO

P MONO %:
RBC
BIOMETRIA
WBC X1000/UL:
LYMPH %:
9.120
14.1
5.1
4.85
HGB g/dl: 11.9
HCT %: 33.7
MCV fl: 87.3
MCH pg: 28.7
MCHC g/dl: 32.3
 PLT X1000/ul: 235000
NEUT %: 84.2
TIEMPOS DE COAGULACION
%: 103
INH: 0.97
TP seg/ TPT seg 12 / 29

 Leucocitosis con desviación a la izquierda-

QUIMICA SANGUINEA 
GLUCOSA mg/dl: 225.20
UREA mg/dl: 154
CREATININA mg/dl: 5.34
IONOGRAMA  
NA meq/l: 138.0
K meq/l: 4.60
CA mmol/l: 1.10
TRANSAMINASA  
TGO U/L: 56
TGP U/L: 45
ACIDO URICO: 21.70
COLESTEROL HDL 23.1
LDL 106
PROTEINAS TOTALES: 5.40
ALBUMINA 3.3

 Glucosa por encima de sus valores normales.

 Perfil Renal alterado.
RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN:

 SE OBSERVA MULTIPLES NIVELES HIDROAEREOS

ECOGRAFIA:
 REPORTE ECOGRAFICO:

AL MOMENTO NO SE OBSERVA LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD NI IMÁGENES SUGERENTES DE

APENDICITIS PERO EN EL ILEON TERMINAL SE OBSERVA ASAS DEL DELGADO DILATADOS POR
LIQUIDO CON DISCRETO ENGROSAMIENTO DE LA PARED APERISTALTICAS, RELACION CORTICO
GLOMERULAR DISMINUIDO

 IDX: LITIASIS RENAL BILATERAL

 SIGNOS TEMPRANOS DE INSUFICICENCIA RENALBILATERAL
 FECALOMAS

TAC ABDOMINOPELVICA

 NO SE REALIZA
PLAN TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO PREQUIRURGICO: ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

OPERACIÓN REALIZADA: Laparotomía Exploratoria + Lavado Peritoneal + Bolsa

de Hartman

DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO: OBSTRUCCION POR TUMOR QUE

COMPROMETE SIGMOIDES

HALLAZGOS:

Bajo anestesia general y normas de asepsia y antisepsia se realiza laparotomía

exploratoria, se encuentra oclusión intestinal en colon sigmoides a 30 cm
aproximadamente de ampolla rectal, oclusión que compromete toda la luz intestinal de
apariencia neoplásica, no se observa infiltrado peritoneal, a órganos vecino, se realiza
resección oclusión 5cm aproximadamente de seguridad, se realiza Hartman y cierre de
la pared, sin complicaciones.

TRATAMIENTO NO TERAPEUTICO

Vía oral suspendida.

Monitorización continua.
Control de signos vitales.
Sonda nasogastrica
Cuidados de enfermeria.
Sonda vesical
Control de ingesta y excretas
TRATAMIENTO TERAPEUTICO

 Cloruro de sodio 0.9% 1000cc a 15 gotas por minuto

 Ceftriaxona 2g c/12h IV QD
 Ciprofloxacino 200mg c/12h IV QD
 Metoclopramida 750mg c/8H IV
 Omeprazol 40mg QD
 Dexametasona 8mg c/8H IV QD

PLAN PRONÓSTICO:
CONDICION MEJORADA, PRONOSTICO INCIERTO

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA:

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