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Fórum de Saúde

Suplementar

2003

Ajuste de Preço por Agravo

Pesquisadora: Daniela R. F. de Mendonça


1. Introdução

Nos últimos cinco anos, o Brasil vivenciou significativa mudança no seu Sistema de
Saúde, principalmente no que tange ao setor privado. As Operadoras de Planos
Privados de Saúde, doravante designadas também como OPS, foram obrigadas a
passar por um profundo reordenamento em função da regulação de suas atividades.
A Lei nº 9.656/98, seus desdobramentos em diversas medidas provisórias e sua
regulamentação trouxeram uma nova dinâmica às rotinas diárias e aos processos
dentro das empresas de planos de saúde.

Desde 2000, as OPS estão sob a fiscalização da Agência Nacional de Saúde


Suplementar (ANS), um órgão regulador e fiscalizador atuante, exigente e
determinado. CONSU, DIOPS, SIP, OPS, RDC, RE e muitas outras siglas passaram a
fazer parte do cotidiano das Operadoras de Planos de Saúde em virtude da criação da
ANS. Além disso, as empresas foram obrigadas a conviver com uma gama de novos
profissionais consultores e auditores com os quais não estavam inteiradas. Dentre
esses, ressalta-se a figura do consultor atuarial, elemento novo e por muitos
desconhecido, porém indispensável à solvência econômico-financeira das operadoras.

Apesar de todos os esforços da ANS para regular o setor da forma mais concisa
possível muitos assuntos ainda estão sendo discutidos e sendo implementados
gradualmente. Destaca-se entre eles o dispositivo do agravo que causou grande
polêmica ao ser regulado.

Na verdade, apesar de obrigatório desde 1999, o agravo não foi aceito pelo mercado
de forma geral. Em março de 2002, a Revista do Consumidor S.A., veículo de
comunicação do IDEC, publicou o artigo intitulado “Planos de Saúde - Agravo é
Ignorado” denunciando este fato.

Este estudo se propõe a demostrar que, fatores como a dificuldade de uma


metodologia de cálculo apurada e omissão da regulamentação quanto aos
mecanismos de proteção às Operadoras, fizeram com que estas considerassem o
dispositivo do agravo ofensivo ao equilíbrio econômico - atuarial da empresa. Assim, o

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objetivo desta pesquisa é levantar informações necessárias ao cálculo do agravo e
ainda tecer comentários técnicos acerca dos possíveis riscos ao equilíbrio que a
operadora é exposta ao cobrir doenças e lesões preexistentes à data de contratação
do plano.

Todos os valores apresentados no decorrer desta peça, são meramente especulativos,


e portanto não refletem a realidade da base de dados das OPS.

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2. Definições e Peculiaridades

A exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos


produtos de saúde suplementar é vetada, pela Lei nº 9.656/98 em seu artigo 11, após
vinte e quatro meses de vigência do instrumento contratual pactuado entre a
Operadora de Plano de Saúde e o consumidor. No entanto, as Resoluções CONSU nos
02/98, 15/99 e 17/99 prevêem o oferecimento de agravo como alternativa para o
atendimento imediato desta cobertura.

Para podermos entender o conceito de agravo é necessário, inicialmente, conhecer as


definições e algumas peculiaridades dos dispositivos ligados diretamente a ele. Para
efeito deste trabalho as definições aqui encontradas, foram extraídas da
o o
regulamentação da Lei n 9656/98 e das Resoluções CONSU n 02/98 , 15/99 e
17/99.

Doenças ou Lesões Preexistentes(DLP) - são aquelas que o consumidor ou seu


responsável, saiba ser portador ou sofredor, à época da contratação de planos ou
seguros privados de assistência à saúde. A preexistência deverá ser informada, pelo
consumidor ou responsável, quando expressamente solicitado na documentação, na
declaração de saúde anexa ao contrato. Havendo suspeita por parte da operadora de
omissão de informações no preenchimento da declaração, cabe a ela o ônus da prova
e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. Durante o
processo fica vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou
beneficiário, titular ou dependente, até que a operadora prove a tentativa de fraude.

Cobertura Parcial Temporária (CPT) – é aquela que admite num prazo


determinado a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia
e procedimentos de alta complexidade, relacionados às exclusões estabelecidas em
contrato e relativas às alíneas abaixo, cumulativamente ou não:
a. quaisquer doenças específicas;

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b. coberturas previstas nos artigos 10 e 12 da Lei n.º 9.656/98, referentes
respectivamente a instituição do Plano Referência e a segmentação mínima,
conforme regulamentações específicas;
c. doenças e lesões preexistentes;

Para as doenças e lesões preexistentes o prazo máximo, no qual os eventos ligados


diretamente a patologia declarada estarão suspensos, é de 24 (vinte e quatro) meses.

Agravo é definido como “qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga


ao plano ou seguro de saúde.”

Apesar da definição estar incompleta, o objetivo do agravo é, unicamente, oferecer


uma opção ao usuário que necessita de atendimento emergencial imediato ou eletivo
logo após o cumprimento do tempo de carência para sua doença ou lesão preexistente
à época da assinatura do contrato. Para apuração e aplicação do dispositivo,
entretanto, seria necessário definir ainda uma série de pontos acerca do agravo, tais
como:
• a possibilidade da cobrança diferenciada do agravo por idade, por patologia,
tempo de evolução da doença, sexo etc.
• prazo para apresentação da taxa de agravo do beneficiário, uma vez que poderá
ser necessário analisar o caso específico;
• prazo de vigência do agravo;
• forma de diluição do impacto econômico-financeiro pelo universo de consumidores.

A regulamentação prevê também que os eventos inerentes a patologia preexistentes a


serem contemplados no cálculo do dispositivo são somente aqueles que requeiram
evento cirúrgico, e/ou uso de leitos de alta tecnologia, e/ou procedimentos de alta
complexidade, exclusivamente relacionados a patologia e deverá ser oferecido como
alternativa à cobertura parcial temporária, obrigatoriamente, para todos os novos
contratos de todos os planos de assistência à saúde em operação a partir de 3 de
dezembro de 1999. Portanto, os normativos vetam a negativa e sobretaxa aos
demais eventos que embora não sejam tão onerosos são de alta freqüência, podendo
vir a desequilibrar o plano.

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3. Análise Técnica

Da mesma forma que o item anterior, para analisar o agravo deve-se, inicialmente,
analisar o evento gerador do dispositivo, ou seja, a cobertura de doenças e lesões
preexistentes.

A história no setor de saúde suplementar no Brasil, não foi a das mais exemplares.
Irregularmente, as operadoras criavam mecanismos de comercialização que nem
sempre condiziam com a boa técnica, iniciando um processo de concorrência
predatória no mercado de saúde. Frequentemente, eram observados contratos que
possuíam diversas cláusulas exclusórias de procedimentos e doenças, além de
limitação quantitativa dos procedimentos. Mesmo após a regulamentação, muitos
destes contratos continuam em vigor mantendo a maioria de suas características
iniciais.

Entre os diversos erros cometidos àquela época está o oferecimento de coberturas às


doenças e lesões preexistentes para os Planos ditos coletivos sem qualquer estudo
prévio de viabilidade. Atualmente, por força da regulamentação, para os contratos
coletivos com número de usuários superior a 50 (cinqüenta), as operadoras são
obrigadas a fornecer compulsoriamente a garantia de preexistência de forma
imediata. Já nos contratos coletivos com números de usuários inferior a 50
(cinqüenta), poderá haver cláusulas de agravo e de CPT.

Tecnicamente a carteira de maior preocupação é a de planos individuais e familiares,


pois diferentemente dos planos coletivos não há massa suficiente para diluir o risco, e
ainda o reajuste destes planos é limitado ao percentual aprovado pela ANS.

Medidas, tais como a limitação do número de vidas para o oferecimento do agravo


e/ou CPT e do percentual de reajuste, nem sempre demonstram embasamento
técnico. O benefício de saúde envolve uma grande polêmica social e que existe uma
tendência natural de diferenciá-lo dos demais riscos. No entanto, a operação no ramo

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saúde em si se caracteriza como risco segurável e não como mera prestação de
serviço.

Contudo, para ser risco segurável toda garantia inerente ao Plano deverá cumprir as
sete condições de segurabilidade:

1. Ser Possível;

2. Ser Futuro;

3. Ser Incerto;

4. Ser Independentes da Vontade das Partes Contratantes;

5. Ser Causador de um Prejuízo de Ordem Econômica,

6. Ser Quantitativamente Mensurável, e;

7. Ser Homogêneo e Não Catastrófico.

Fazendo uma análise superficial, pode-se observar que a garantia sobre as doenças e
lesões preexistentes fere a maioria das condições supracitadas.

Não se nega, entretanto, que apesar da preexistência não se caracterizar como um


risco segurável ela representa um risco financeiro para as OPS. Para o caso
específico, o atuário é o profissional mais adequado para mensurar e administrar tal
risco, uma vez que a profissão exige conhecimentos em teorias e aplicações
matemáticas, estatística, economia, probabilidade e finanças, transformando-o em
verdadeiro arquiteto financeiro e matemático social capaz de analisar
concomitantemente as mudanças financeiras e sociais no mundo.

É notório que uma expressiva parcela do mercado operador até meados de 1994
girava em função de sua situação financeira. O equilíbrio da carteira era alcançado em
função da inflação em níveis elevados, através de investimentos e de prazos que a
operadora obtinha entre a captação da contraprestação pecuniária e do pagamento
aos prestadores. Neste sentido, as operadoras preteriram o acompanhamento técnico
da carteira, à excitante e compensadora ciranda financeira que trazia resultados
imediatos, o que com a queda do processo inflacionário passou a ter uma postura não
tão atraente. Assim, a partir deste momento as OPS teriam uma maior preocupação

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com uma tarifação técnica, elaborada por profissionais capacitados de forma a manter
seu equilíbrio econômico-financeiro.

Ainda dentro deste contexto, a ANS por meio da RDC nº 28/00 complementada
posteriormente pela IN nº 08/02, determinou a elaboração de Nota Técnica de
Registro de produto, o que forçosamente fez com que os planos adaptados à Lei nº
9656/98 fossem atuarialmente tarifados. Porém, a verdade do mercado de saúde é
que, somente após o ano de 2000 as Operadoras começaram a se preocupar com
informações necessárias à tarifação por puro desconhecimento técnico da atividade.

Ultrapassado o acima dito, voltemos agora, ao cerne da análise técnica do agravo.

Para estabelecer o cálculo do agravo faz-se necessário a utilização de um Banco de


Dados consistente em tempo, quantidade e qualidade das informações. Apesar das
Operadoras possuírem Bancos de Dados com informações resultantes da prestação de
serviços eles não são apropriados para serem utilizados neste cálculo específico, pois
as operadoras não têm acesso ao CID (Classificação Internacional de Doenças),
informação crucial para a mensuração do risco por patologia.

Isso ocorre em função do Conselho Federal de Medicina que através da Resolução CFM
nº 1401/93, apesar de suspensa por liminar, mas praticadas pelos Conselhos
Regionais, veta à operadora de planos de saúde, contratante da prestação de
serviços médicos, estabelecer qualquer exigência que implique na revelação de
diagnósticos e fatos de que o médico tenha conhecimento devido ao exercício
profissional atribuindo punição ao Diretor Médico da Operadora. Assim, os Bancos de
Dados possuem informações referentes a procedimentos médicos que podem ser o
mesmo para diferentes doenças. Por exemplo: a realização de uma ultra-sonografia
em um usuário do sexo feminino poderá revelar uma possível gravidez ou poderá
revelar um possível mioma ou ainda qualquer outra doença que necessite ser
investigada. A Operadora fica, desta forma, impossibilitada de atribuir em seu Banco
de Dados a patologia que afeta seu usuário.

Apesar da operação de Planos de Saúde no Brasil ser relativamente nova, e como


toda atividade em processo de estabilização, ainda é desprovida de técnicas

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apuradas, outras fontes de conhecimentos necessários para os estudos técnicos foram
implementados pela própria ANS, quando da obrigatoriedade do preenchimento de
relatórios como o SIP, DIOPS, Nota Técnica Atuarial, dentre outros instrumentos. No
entanto, outros relatórios de suma importância são negligenciados pelo mercado,
como por exemplo o relatório de acompanhamento das respostas da Declaração de
Saúde.

Diferentemente de outros ramos, o ramo saúde ainda possui poucas variáveis para a
tarifação. Em um seguro de automóveis no Brasil, por exemplo, leva-se em
consideração idade, sexo, estado civil, cuidados com o carro etc. Já no ramo saúde a
única variável adotada é a idade, sendo que, o perfil do proponente não afeta o valor
final da contraprestação. Apesar de estar me referindo a mensuração da
contraprestação em si, as informações da declaração seriam de grande valia também
para estabelecer taxas de agravo ou desconto da mensalidade paga pelo usuário de
acordo com seu perfil.

Outro ponto de relevância sobre as informações contidas nas declarações, é que estas
seriam úteis também para mensurar probabilidades conjuntas e suas expectativas de
ocorrência. É fato que o custo e a probabilidade de ocorrência do evento em um
indivíduo que possua uma preexistência cardíaca são inferiores as daquele que possua
a mesma patologia e ainda diabetes.

Uma outra preocupação durante a mensuração do agravo é a dinâmica não somente


da regulamentação, como também da própria ciência médica. Até a nona revisão do
CID, qualquer mudança a ser efetuada na Classificação, seja por erro, por
identificação de nova doença ou agentes, só poderia ser feita no momento de uma
nova revisão que acontecia, geralmente a cada 10 anos. A partir de 1993, data da
última revisão, ficou definido que poderiam haver atualizações periódicas, entre as
revisões e foi definida uma regularidade para essas atualizações. Assim, o rol de
procedimentos exigidos por lei pode ser alterado a qualquer momento, o que exigiria
revisões nos cálculos a cada modificação.

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Deve-se considerar também que as Resoluções publicadas pela ANS ou pelo CONSU
prevêem que basta ser portador de DLP para se tornar elegível ao agravo. Desta
forma, os proponentes que necessitam utilizar os procedimentos a curto prazo
tenderão a optar pelo agravo, havendo uma forte expectativa de anti-seleção,
principalmente no que diz respeito ao produto individual.

Pode-se traçar alguns cenários no caso de doença preexistente à contratação do


plano:

Situação - Seja um usuário sabedor de uma doença decide por contratar um plano
junto à uma operadora e que tenha optado pelo pagamento de agravo.
Hipótese 1 – o paciente cancela o Plano logo após o término do tratamento, neste
caso há uma probabilidade elevada da Operadora arcar com grande parte do custo
deste tratamento sem reciprocidade;
Hipótese 2 - ele pode vir a falecer afinal ele é um indivíduo enfermo, cuja
probabilidade de morte é mais elevada que a normal, ou
Hipótese 3 – ficar no plano por um período indeterminado, neste caso, é incerta a
ocorrência de eventos futuros em se tratando de diversas possibilidades que poderão
ocorrer, pois o paciente poderá submeter-se a um tratamento e curar-se ou necessitar
permanentemente de tratamento ou ainda de acompanhamento clínico.

Qualquer um dos três cenários acima descritos gera uma incerteza muito grande para
a Operadora uma vez que, a regulamentação é omissa quanto as obrigações do
usuário contratante do dispositivo de agravo.

Observe-se ainda que na hipótese 1 e 2 não há garantia da permanência do usuário


no plano por um período mínimo. Supondo que um beneficiário contrate um plano
para realizar uma cirurgia de transplante renal, ele poderá realizar a cirurgia e no mês
seguinte cancelar o plano, ou vir a falecer. Neste caso, não haverá tempo suficiente
para cobrir a diluição do custo do tratamento proposto na tarifação.

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Quanto às exigências mínimas para cálculo do agravo estabelecidas na Resolução
CONSU nº 17, é muito preocupante a alínea d do artigo 2º, cujo texto estabelece que
o cálculo do agravo deve ser diluído pelo universo de consumidores assistidos pelo
plano ou seguro de assistência à saúde. Esta premissa contradiz, qualquer hipótese
metodológica que possa vir a ser aplicada no cálculo do agravo, já que as
metodologias possíveis prevêm que a diluição seja feita entre os indivíduos portadores
da DLP específica

Os beneficiários de uma operadora em que houve um ingresso significativo de


beneficiários portadores de DLP e que tenham optado pelo agravo serão penalizados
quando da diluição da taxa de agravo. Há ainda a necessidade de serem
normatizadas as regras no que diz respeito ao percentual e à forma que este custo
deverá ser diluído na massa.

Para melhor caracterizar o que este fato representa, observemos o seguinte exemplo
hipotético. Suponhamos que, em um grupo de 100.000 vidas tivéssemos a seguinte
incidência estatística para doenças e lesões preexistentes.

Patologia N. usuários Custo per Prob Total


capta
Cardiologia 5000 R$ 40% R$
12.000,00 24.000.000,00
T. Renal 40 R$ 80% R$
40.000,00 1.280.000,00
Diabetes 7000 R$ 30% R$
3.000,00 6.300.000,00
Outros 10000 R$ 50% R$
2.000,00 10.000.000,00
Total 22040 R$
41.580.000,00

Onde,:
Nº de usuários - Usuários portadores de doença ou lesão preexistente na época da
contratacão do Plano;
Custo per capta - Custo médio per capta esperado durante 24 meses iniciais do
contrato;

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Prob - Probabilidade do evento ligado a patologia preexistente ocorrer nos
dois próximos anos; e,
Total - Custo total esperado gerado pelos usuários portadores de doença ou
lesão preexistente.

Para efeito do cálculo final do agravo considerei ainda que o índice de rotatividade
será de dois anos e a seguinte formulação:

Total
Custo . Agravo 12
= Ir
n
onde,
Custo.Agravo12 – Custo assistencial do agravo mensal;
Ir – Índice de rotatividade
n- número total de usuários da carteira.
Fazendo as devidas substituições numéricas teremos:

41580000
Custo . Agravo 12
= 24 = R $17 ,33
100000

Considerando o valor calculado, faz-se uma simples prova real. No entanto, deve-se
lembrar que a opção do agravo é do consumidor e só estará sujeito a ele aquele que
possuir doença ou lesão preexistente. Portanto, compradores efetivo do agravo serão
apenas 22.040 usuários.

Total = Custo . Agravo 12 * Ir * n ′ ∴ Total = R $ 9.166 .876 ,80

onde,
n` - número de usuários portadores de doenças e lesões preexistentes.

Conclui-se que: para a Operadora que possui este perfil, a garantia do agravo gerará
uma perda na ordem de R$ 32.413.123,20, nos dois próximos anos. Obviamente,
este valor será repassado integralmente a futuros consumidores desta OPS de forma a
minimizar os “prejuízos” futuros, onerando compulsoriamente todos os novos usuários
independente deles possuírem ou não DLP.

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Outra observação de ordem técnica relevante é a falta de regulamentação das
revisões técnicas e financeiras para o dispositivo em si. A atual RN nº 19/02, em
vigor, dispõe apenas sobre a regulação da revisão técnica dos Planos comercializados
antes de 1º de janeiro de 1999, que por conseqüência não possuíam agravo.
Portanto, faz-se necessária regulamentação deste ponto.

Para finalizar, comento ainda que o mercado de saúde utiliza o termo “valor do
agravo”, enquanto o correto seria “taxa de agravo”. O agravo deve ser uma
mensuração atuarial de forma a preservar a regulamentação que veta a utilização
deste como forma de financiamento individual de doenças.

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4. Metodologia de Cálculo

4.1. Premissas

Para optar por um critério de cálculo para o dispositivo de agravo deve-se,


inicialmente, estabelecer as condições que deverão ser respeitadas durante o
processo de tarifação.

Entende-se que, o agravo deve corresponder ao valor a ser utilizado pelo indivíduo
que optou pela Cobertura Parcial Temporária, ou seja, deve-se estabelecer um teto de
custo, por patologia preexistente, que seria utilizado pelo usuário caso este estivesse
coberto no decorrer dos 24(vinte e quatro) meses iniciais do contrato.

Devemos considerar ainda as seguintes hipóteses:

• Os Bancos de Dados das Operadoras possuírem o campo CID preenchido por


procedimento realizado;
• Mensuração das probabilidades de ocorrências de procedimentos que pertencem ao
rol exigido pela ANS, decorrentes de Patologias preexistentes de forma individual
ou conjunta;
• Prévia definição do período de revisão do rol de procedimentos;
• Tarifação pontual por patologia;
• Número de expostos consistente por patologia;
• Diluição do custo pelos indivíduos que possuam a mesma patologia de forma
preexistente;
• Obrigatoriedade da responsabilidade atuarial para este cálculo no formato de Nota
Técnica Atuarial de Agravo.

Considerando que todas as hipóteses acima fossem verdadeiras, pode-se agora


estabelecer as variáveis a serem analisadas para a tarifação.

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4.2. Critérios de Seleção das Variáveis
A seleção das variáveis relevantes no processo de tarifação devem seguir os seguintes
critérios: Atuarial, Social, Operacional e Legal.

• Critérios Atuariais: Na escolha das variáveis a serem analisadas deve-se observar,


de forma conjunta, a acurácia, homogeneidade, credibilidade e por fim
confiabilidade. O atuário selecionará aquelas variáveis que produzam preço justo e
ao mesmo tempo competitivo, com esperança de custos homogêneos do grupo em
análise, com leque de informações suficientemente grande para embasar as
estatísticas utilizadas no cálculo e que produzam uma uniformidade de custos
através do tempo.

EQUILÍBRIO TARIFÁRICO

PREÇO BAIXO PREÇO JUSTO PREÇO ALTO

NÃO ABSORÇÃO DOS CUSTOS NÃO MASSIFICAÇÃO

INSOLVÊNCIA

• Critérios Sociais: As condições sociais também devem ser observadas na escolha


das variáveis. Os proponentes freqüentemente relutam em colocar a disposição
informações de cunho pessoal, o que pode dificultar e muito a mensuração da
variável proposta.
• Critérios Operacionais: As variáveis devem ser selecionadas de forma a minimizar
erros administrativos. Algumas variáveis podem ter acurácia, mas não são
práticas. Exemplificando, do ponto de vista do ramo saúde, é notório que o nível

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sócio econômico do segurado eleva seu custo. No entanto esta variável é de difícil
mensuração. Evita-se, portanto, variáveis subjetivas.
• Critérios Legais: Deve–se considerar também, as imposições da Leis em vigor e
suas regulamentações.

4.3. Método de Cálculo

Para cálculo do agravo escolhi várias metodologias atuariais e estatísticas que serão
combinadas para dar formato a esta difícil missão.

Teoria da Tarifação

Como dito anteriormente, o agravo deverá ser uma mensuração atuarial que
preserve a regulamentação que veda a utilização do deste como forma de
financiamento individual de doenças, propondo para ele o formato de taxa e não de
valor. Utilizando este conceito, o agravo poderá ser estabelecido com valores
diferenciados também por faixa etária.

Pela Teoria da Tarifação, a taxa de agravo será dada por:

Tx de Agravo = SMn*P(B|An)

onde,
SMn = Severidade média por classe;
P(B|An) = probabilidade de um tratamento nos 24 meses após assinatura do contrato
dado que o indivíduo possua uma patologia alocada na classe n;

Deve-se, portanto, direcionar todo o raciocínio de forma a chegar nas variáveis


necessárias para que se possa substituí-las na fórmula acima.

A severidade(S) é definida como o custo médio do tratamento dos 24(vinte e quatro)


meses subsequentes à assinatura do contrato de pessoas que possuam DLP.

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Dando continuidade, estabele-se classes de severidade em função da contraprestação
pecuniária média, nas quais alocaremos cada indivíduo de acordo com sua DLP. Para
tal, necessita-se das seguintes formulações:

Contraprestação Pecuniária Média Pm


k

∑n i * Pi
Pm = i =1
k

∑n
i =1

onde,
i = Número de faixas etárias do contrato, i = 1,2,...,k.
Pi = Contraprestação Pecuniária em cada faixa etária
ni = Número de usuários por faixa etária

Severidade por Patologia(St)

Ct
St =
nt
onde,
Ct = Somatório dos custos gerados por todos os usuários que possuem a patologia t
preexistente, nos 24 (vinte e quatro) meses subsequentes à assinatura do contrato;
nt = Número de usuários que possuem a patologia t preexistente, nos 24 (vinte e
quatro) meses subsequentes à assinatura do contrato.

Agora, indicar-se a Severidade por Patologia em função de Pm – S`t, então teremos:

S t′
S t′ =
Pm

Iniciando o processo de alocação dos usuários nas classes de Severidade defini-se


aleatoriamente, conforme abaixo.

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CLASSE SEVERIDADE
(em múltiplos de Pm)
1 0 – 50
2 50,01- 100
3 100,01 – 200
4 200,01 – 400
5 Mais que 400,01
Utilizando-me das formulações acima estipuladas, pode-se agora alocar cada
patologia em em suas referidas classes.

Patologia Classe
Cardiológica Moderada 2
Transplante Renal 3
... ...
t 1

Aqui faz-se necessário duas observações importantes:


Dentro da mesma patologia existem diferentes classes de severidade em função do
estado de saúde do usuário. No momento da alocação, deve–se considerar também
esta variável subdividindo cada DLP, que possua grandes variações de Severidade em
leve, moderada e grave.

Outro cuidado necessário é identificar os usuários que possuam duas ou mais


patologias preexistentes, pois este fato não significa necessariamente que o indivíduo
gerará uma severidade igual a soma das severidades de cada preexistência. Neste
caso específico, a união de DLP num mesmo usuário deverá ser encarada como se
fosse nova patologia a ser alocada.

Com todas as patologias definidas em classes, pode-se calcular a severidade média de


cada classe n (SMn) por média aritmética.

SM n =
∑ S′t

número.de.tratamentos.realizados

Agora, distribui-se os usuários portadores de DLP nas classes. Para facilitar a


mensuração das probabilidades separa-se, à priori, os usuários que necessitam e não
necessitam de tratamento nos 24 (vinte e quatro) meses subsequentes à assinatura
do contrato.

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CLASSE USUÁRIOS USUÁRIOS N TOTAL
TRAT TRAT
1 X1 Y1 X1+Y1
2 X2 Y2 X2+Y2
3 X3 Y3 X3+Y3
4 X4 Y4 X4+Y4
5 X5 Y5 X5+Y5
X1+...+X5 Y1+...+Y5 (X1+Y1)+..
TOTAL .+(X5+Y5)

Dentre os usuários que possuem DLP, calcula-se a probabilidade de usuários em cada


classe- P(An).

Número .de .usuários .da .classe .n


P ( An ) =
Número .de .usuários .com .DLP

Calcula-se, também, a probabilidade de um usuário que possua DLP, gerar tratamento


nos 24 (vinte e quatro) meses subsequentes à assinatura do contrato – P(B).

Número.de.usuários .com.DLP.que.geraram.tratamento
P( B) =
Número.de.usuários .com.DLP

Definidas as probabilidades acima, determina-se que:

∑ n º.de .usuários .tratados .em .n


P(B | An) =
P(B ∩ An)
=
∑ n º.de .usuários .em .n
P(An) P ( An )

Lembrando que a taxa de agravo foi definida como:

Tx de Agravo = SMn*P(B|An)

Uma vez que encontra-se todas as formulações necessárias para a mensuração das
duas variáveis, bastaria agora aplicar as informações contidas nos Bancos de dados
das OPS.

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A Teoria da Tarifação poderia ser utilizada de forma exclusiva caso houvesse banco de
dados com informações suficientes para embasar tecnicamente as probabilidades
formuladas acima. Contudo, de acordo com o site da ANS, a grande maioria dos
Planos de saúde possuem número de usuários inferior a 10.000. Quando distribuir
estes usuários por patalogia preexistente e classes, como sugerido anteriormente, por
muitas vezes, não teremos vidas suficientes para determinar cada uma das
probabilidades.

Para tentar minimizar o problema, existe uma metodologia atuarial capaz de combinar
diversos estimadores de forma a produzir um novo estimador, que pondere todas as
informações contidas nos anteriores. Esta metodologia é denominada Teoria da
Credibilidade.

FÓRMULA BÁSICA:

C = Z x A +(1-Z) x B.
onde,
Z = Fator de Credibilidade
C = Estimador final
A e B = Estimadores iniciais

Propõe-se calcular a taxa de agravo total e que através dessa e de cada taxa de
agravo estimada por classe gerar uma nova taxa por classe mais consistente a ser
finalmente aplicada. Para tanto, aplica-se o conceito da credibilidade de maior
exatidão, cujo objetivo é minimizar o erro quadrático da estimação.

Modelo
Define-se Xjs como a variável referente a taxa de agravo para cada j-ésima apólice e
s-ésimo tempo analisados, constante ( ) e derivados de uma mesma distribuição
p( ).

Neste caso especifico, Z deverá ser calculado da seguinte forma:

τ *n2
Z =
s 2
+τ 2 *n

20
onde,
n = período em análise;
s2 = E[Var[Xis| ]]
2
= Var[Xis| ]

Adaptando a formulação básica da credibilidade para o tópico em questão, teremos:

Aˆ i = Z * A + ( 1 − Z ) * A i
onde,
A = Taxa de agravo total
Ai = Taxa de agravo por classe
Âi = Taxa de agravo estimada por classe

Finalmente, tem-se que, a contraprestação por faixa etária já agravada (Cpi) será:

Cpi = Pi*Âi

4.4. Reavaliação

A cobertura para doenças preexistentes é uma garantia inovadora, em função disto há


que se enfrentar algumas dificuldades que estão por vir: Deverão ser criadas rotinas
para que os prestadores notifiquem o CID às operadoras, deverá haver prazo para as
operadoras adequarem seus sistemas para receberem estas informações e além disso,
os Bancos de Dados levarão ainda muitos anos para se consolidarem, a partir da data
de implementação do campo CID. Assim, a metodologia sugerida poderá ou não se
confirmar no decorrer do tempo através das estatísticas efetivamente observadas.
Portanto, é necessário estabelecer o planejamento de revisões periódicas de meta
análise - revisão sistemática que se utiliza de métodos estatísticos para integrar
resultados com intuito de evitar tendenciosidade nos estudos - com objetivo de
tabelar, analisar e interpretar os dados observados, gerando um relatório final que
aferirá a metodologia aplicada ou recomendará novo modelo.

4.5. Resseguro: Stop Loss

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Deve-se ainda ser ressaltado que as operadoras de pequeno e médio portes, além das
dificuldades apresentadas neste estudo, enfrentam outras em função de sua
estrutura. Pode-se destacar que a aceitação de um beneficiário com doença
preexistente poderá desequilibrar a operação como um todo, esta operadora levará
um longo tempo que dificilmente há como se estimar para construir um banco de
dados sólido de doenças preexistentes. Para contornar tal situação, teríamos como
subterfúgio a contratação de retentores de risco em saúde como o Stop Loss.

O modelo de Stop Loss pode ser estruturado em duas modalidades:

4.5.1. Cobertura por Pessoa por Evento


Esta modalidade dá a empresa que assume o primeiro risco a garantia de que um
evento médico terá seu custo limitado a um valor pré-definido. Os resseguradores
cobrem o custo do excesso.

Operadora
EXEMPLO GRÁFICO

150000

100000 Ressegurador

50000

0 Operadora
1 2 3 4 5 6 7 8

4.5.2. Cobertura por Pessoa Ano


A cobertura por pessoa ano funciona com a mesma lógica da cobertura por evento. A
diferença está no fato de que esse produto protege o segurado de incorrer em altos
custos com o pagamento de serviços médicos-hospitalares à nível individual
acumulado durante o período de um ano.

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Na prática, o ideal seria facilitar a contratação de resseguro para a Operadora,
limitando a oscilação de risco gerada pelo dispositivo. Contudo, o modelo de
resseguro é muito oneroso para as Operadoras de Planos de Saúde uma vez que, a
aquisição deste implica em corretagem, taxa administrativa da Seguradora de front,
taxa do IRB e finalmente o custo do resseguro em si.

No entanto quanto menor for a operadora e até mesmo quanto menos informações
ela possuir mais caro será este seguro. Há a opção de fazer um pool de operadoras
para contratar o resseguro ou de tornar o resseguro obrigatório massificando-o
rapidamente de forma a diluir o risco. Esta última opção possivelmente não será
atrativa para as operadoras de grande porte, pois estas têm como assumir o risco
isolado.

Duas foram as tentativas para estimular a prática de resseguro saúde no Brasil. A


primeira foi da Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), que enquanto
provisoriamente regulava e fiscalizava o mercado de Operadoras de Planos de Saúde,
sugeriu em minuta de resolução, que sequer chegou a ser publicada, a contratação
de resseguro em substituição a constituição da provisão de Oscilação de Risco. A
segunda partiu da própria ANS, que tentou estabelecer regras similares as das
Seguradoras através da MP 43 exclusivamente para o resseguro, ou seja, a
Operadora poderia adquirir o produto diretamente no IRB inibindo algumas taxas que
incidiam sob o custo final tornando viável o resseguro para operadoras. Contudo,
esta MP foi revogada pela MP 44 e o mercado ressegurador, por não conseguir massa
suficiente no Brasil, se recolheu.

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5. Conclusão

A realização desta pesquisa foi extremamente trabalhosa, uma vez que o agravo é
fruto da necessidade Brasileira de suprir a deficiência em seu sistema de saúde
público, não havendo dispositivo similar em qualquer lugar do mundo. Desta forma,
não existe literatura específica disponível para consulta.

De todos os pontos abordados no decorrer desta peça o que mais inviabiliza a prática
do agravo é a deficiência dos Bancos de Dados das Operadoras em função do
desconhecimento do CID.

Como dito, as operadoras somente possuem informações acerca de freqüência e


custos de doença ou lesão preexistente dos beneficiários que se declararam
possuidores na data da contratação. No entanto, com as restrições de informação
atualmente existentes, impostas pelos Conselhos de Medicina, dificilmente as
operadoras já contam com uma base capaz de subsidiar o cálculo desta taxa.

No decorrer de todo o processo de regulamentação algumas alternativas, para suprir


a deficiência de dados, foram sugeridas como base de dados:
• Base nos beneficiários que optaram por Cobertura Parcial Temporária;
• Base no banco de dados do Sistema Único de Saúde;

Entende-se não ser uma boa aproximação tarifar o agravo com base nos beneficiários
que optaram por Cobertura Parcial Temporária, já que nestes casos não se observa o
efeito da demanda reprimida, certamente os beneficiários que optam pelo pagamento
do agravo são os que têm a intenção de fazer uso da cobertura imediatamente.

Por outro lado, os usuários do SUS estão expostos a riscos diferentes do que usuários
de planos de saúde tento em vista a diferença do nível sócio econômico entre eles.
Este fato inviabilizaria também a utilização do banco de dados provido pelo SUS.
Além disso, deve-se lembrar outros pontos de extrema importância para o cálculo do
dispositivo ainda não foram regulamentados ou estão omissos , tais como:

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• prévia definição do critério de revisão técnica para o agravo
• a possibilidade da cobrança diferenciada do agravo por idade, por patologia,
tempo de evolução da doença, sexo etc.
• prazo para apresentação da taxa de agravo do beneficiário, uma vez que poderá
ser necessário analisar o caso específico;
• prazo de vigência do agravo;
• forma de diluição do impacto econômico-financeiro pelo universo de consumidores.

Conclui-se finalmente que o dispositivo analisado é, neste momento, ofensivo ao


equilíbrio econômico - atuarial das OPS por não possuir base adequada de cálculo.

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6. Bibliografia

Leis
• Lei nº 9656/98
• Lei nº 9961/00
• Resoluções CONSU nº 02/98, 15/99 e 17/99
• Resolução CFM nº 1401/93
• Health Insurance Portability and Accountability Act - 1996

Artigos
• Revista Consumidor SA- Matéria “Planos de Saúde - Agravo é Ignorado” –
mar/2002
• Revista Medicina Social – Matéria “Desagravo à Instituição do Agravo” – jul/2002

Parecer
• Parecer técnico-atuarial sobre o dispositivo de agravo incidente na cobertura de
lesões e doenças preexistentes do Instituto Brasileiro de Atuária

Livros

• Ferreira, Weber José – Coleção a Ciência Atuarial – IRB – 1985


• Browes, Newton L. – Actuarial Mathematics – SOA – 1997
• Bussab, Wilton – Estatística Básica – Atual Ed. – 1987
• CAS, Grupo de Estudo – Foundations of Casualty Actuarial Science – CAS - 1996
• Pereira, Fernanda – Teoria da Credibilidade: Uma abordagem integrada Funenseg
– 1998

Sites

www.metodologia.org
www.actuaries.org
www.ans.gov.br

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