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ENCUESTA - CENSO DE PERSONAL

PREVENCION COVID-19
CODIGO VERSIÓN FECHA

SST-FP-002 0 Mayo 3 de 2020

PROYECTO

Nombre y Apellido Firma


RESPONSABLE DEL FECHA
DILIGENCIAMIENTO DILIGENCIAMIENTO

LISTADO DE ENFERMEDADES
PREVIAS -
1. Enfermedad pulmonar
2. enfermedades cardíacas NOMBRE PERSONA A # TELEFONICO -
NOMBRE Y FECHA DE EMBARAZADA 3. hipertensión arterial
# CEDULA # TELEFONICO QUIEN CONTACTAR CONTACTO DE
APELLIDOS DEL (Identificación)
CARGO NACIMIENTO EDAD
(Fijo y/o Celular) EPS EN CASO DE EMERGENCIA
TRABAJADOR (DD-MM-AA) (SI - NO) 4. enfermedad renal
5. diabetes EMERGENCIA (Fijo y/o Celular)
6. Enfermedades inmunosupresoras
( cáncer, trasplante previo, lupus,
otras).

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