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Dr M.

Gourine
Module de UMC - Thérapeutique

LES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROÏDIENS

1. Introduction-définition:
Les anti-inflammatoires sont de 2 types : STEROÏDIENS (CORTICOÏDES) et NON
STEROÏDIENS (AINS). Ce sont des médicaments ayant une action symptomatique
contre l’inflammation.Ils ont des propriétés analgésique, anti-inflammatoire,
antipyrétique.

2. Mécanisme d’action :
 Inhibition enzymatique: les cyclo-oxygénases ou Cox qui interviennent dans la
synthèse des Prostaglandines.
 2 types de COX :
o La COX 1, dite « constitutive » : toujours présente dans l’organisme
(notamment dans l’estomac et les reins).
o La COX 2 ,dite « inductive » :
 absente à l’état basal et induite lors de phénomènes
inflammatoires.
 provoquerait la libération des prostaglandines impliquées dans les
processus de l’inflammation.

3. Classes d’AINS :
• Inhibiteurs irréversibles: salicylés.
• Inhibiteurs compétitifs réversibles:
 Pyrazolés
 Indoliques
 Propioniques et diclofenac
 Fénamates
 Oxicams
 Autres: nimésulide
• Inhibiteurs sélectifs de la Cox 2 (Coxibs)

4. Groupes d’AINS :
 Groupe I: risques importants; ½ vie longue: indications les plus limitées:
phénylbutazone, oxicams et indométacine.
 Groupe II: risques acceptables lorqu’on a besoin d’un anti-inflammatoire:
profènes et fénamates.
 Groupe III: AINS avec toutes indications rhumatologique: propioniques.
 Groupe IV: AINS à action antalgique à faible posologie: compatible avec une
large utilisation (propioniques).
 Aspirine.
 A part, les inhibiteurs sélectifs de la Cox 2 : célecoxib.

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5. Indications :

En courte durée : arthrites, tendinites, lombalgies, périarthrites.

Au long cours : rhumatismes inflammatoires chroniques, arthroses douloureuses et


invalidantes, polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante.

6. Propriétés communes :

 Acides faibles, liposolubles, fortement liés aux protéines plasmatiques.


 Propriétés anti-inflammatoire, antalgique, antipyrétique, et pour la plupart, anti-
agrégant plaquettaire.
 Inhibent les cyclo-oxygénases et donc la synthèse des prostaglandines.

7. Effets des AINS :


 Souhaités:
o Antalgique, anti-pyrétique et anti-inflammatoire.
o Les AINS non sélectifs ont une action anti-agrégante plaquettaire due à
l’inhibition de la synthèse de la thromboxane A2:Hémorragie digestive;
hémorragies enfin de grossesse.

 Indésirables:

A. 1. Effets liés à l’inhibition des PG:

1. Intolérance digestive:

a. Complications gastro-duodénales :
 Troubles dyspeptiques : épigastralgies, nausées, douleurs
abdominales (10 30% cas).
 Ulcères gastro-duodénaux:
 Complications des ulcères: en font la gravité:perforation, saignement.
 Facteurs de risque :
 Âge > 65 ans ;
 ATC d’ulcère gastro-duodénal ou d’hémorragie digestive haute ;
 AINS à dose élevée ou association de 2 AINS ;
 Co-prescription d’aspirine, d’anticoagulants, antiagrégants
plaquettaires : majoration du risque hémorragique.

b. Complications digestives intestinales:Ulcérations du grêle, du colon.


 Action anti-agrégante plaquettaire:

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 AINS non sélectifs: action anti-agrégante plaquettaire due à


l’inhibition de la synthèse de la thromboxane A2:Hémorragie
digestive; hémorragies enfin de grossesse.

2. Effets rénaux : plus rares:


 Aucun trouble rénal ou HEL sujet sain ;
 Si hypoperfusion rénale, l’inhibition des PG VD va entraîner une
action anti-diurétique et anti-natriurétique ;
 Complications possibles:
 IR fonctionnelle avec oligurie et rétention hydrosodée
(œdème, HTA)
 Néphrite interstitielle immuno-allergique (rare)
 NIA + SN par LGM: évolution favorable à l’arrêt du
tratiement.
 Nécrose papillaire.

3. Bronchoconstriction, asthme.

4. Durée de gestation, fermeture prématurée du canal artériel.

B. 2. Effets indépendants de l’inhibition des PG :


1. Cutanés:

Réactions allergiques mineures, régressives à l’arrêt du médicament.


Accidents cutanés majeurs, parfois mortels: syndrome de Stevens Johnson,
syndrome de Lyell.

2. Hématologiques: immuno-allergiques: thrombopénie, leucopénie, aplasie


médullaire.

3. Neuro-sensoriels: céphalées, vertiges, sensation de tête vide, acouphènes,


troubles du sommeil.

4. Hépatiques: hépatite cholestatique, cytolytique ou mixte.

8. Pharmacologie :

1. SALICYLES :

 Action anti-inflammatoire, antalgique, anti-pyrétique, anti-agrégant.


 ½ vie: 4 heures ; Élimination rénale:

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 Utilisation: Antalgique< 2g/j ; Anti-inflammatoire: 3.5 à 4 g/j ; Anti-


aggrégant plaquettaire:75 à 300 mg/j.
 EII : communs AINS+ Particulièrement pour l’aspirine:
 EII digestifs +++
 Neurosensoriels: acouphènes, hypoacousie, vertiges.
 Cutanés: érythème d’origine allergique, œdème de Quincke .
 Risque hémorragique :TS, interaction++ avec les AntiVitamineK
(AVK).

2. PYRAZOLES : la phénylbutazone :

 Indication: Spondylarthrite Ankylosante.


 Pharmacocinétique:
o ½ vie longue; métabolisme hépatique, élimination rénale
o Rémanence d’effet:7 à 10 jours.
 Effets indésirables: en + des EI communs aux AINS:
o Hématologique: agranulocytose,thrombopénie,anémie
o Risque digestif:++
o Rétention hydrosodée, troubles neurosensoriels, hépatites
 Phénylbutazone: Présentation: cp 100 mg, suppo 250 mg
o Posologie: 300 mg/ j ; maximum 600 à 1200 mg
o Dose la plus faible possible.
 Contre-indications: sont toutes les contre-indications aux AINS et si
atteinte hépatique

3. INDOLIQUES : indométacine :

 ½ vie brève (4h).


 Modification des concentrations plasmatiques: fonction: dosage, heure de
prise, alimentation, galénique, heure de prise.
 Métabolisme hépatique; cycle entéro-hépatique; métabolites inactifs.
 Anti-inflammatoire puissant, de référence, antalgique, antipyrétique
 Présentation: Indocid* gel 25mg; suppo 50 et 100mg;chrono-indocid*
injection 50mg IM.
 EI : communs aux AINS + Insister sur EII digesif, neurosensoriels
(fréquents); IR fonctionnelle.
 Posologie: 100 à 150 mg/j.
 Indications: « larges » mais attention à la tolérance.

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4. PROPIONIQUES :

 Pharmacocinétique: kétoprofène: ½ vie courte; naproxène: ½ vie longue


 Élimination rénale.
 EI: communs aux AINS + gastralgies, nausées, céphalées, vertiges.
 Présentation: gel 50 mg; suppo 100 mg; inj IM 100mg. Profénid LP 200 1
prise / j.
 Posologie: 150 à 300 mg/j.
 EII: gastralgie, nausées, céphalées + Effets indésirables communs aux
AINS.
 De la même famille:
 Ibuprofène (brufen*).
 Naproxène (apranax*).

5. DICLOFENAC :

 Cp 25 mg; 50 mg; 75 mgLP; suppo 100 mg; IM 75 mg.


 Posologie: 150 mg max.
 Alternative à l’indométacine et aux propioniques.
 Tolérance comparable à celle des AINS récents: digestifs, céphalées,
vertiges, allergies.
 Contre-Indications : AINS

6. FENAMATE:
 AINS d’action locale: prendre en compte les effets généraux
o Acide niflumique: niflugel*, nifluril*
o Oxicam: geldène*

7. OXICAMS : piroxicam : feldène*


 ½ vie longue: 36 h+++.
 Action prolongée : 1 prise/j.
 Élimination rénale sous forme inactive.
 Posologie: toutes présentations prolongéesGel 20 mg; cp 20 mg; IM 20
mg; suppo 20 mg.
 Dose proposée: 20 mg/j.
 EI: allergies cutanées+++; Effets indésirables digestifs à risque élevé.
 Indications: restreintes au traitement symptomatique de l’arthrose
(hanche et genou), SPA, PR.
 Quand un AINS est indiqué, le piroxicam n’est prescrit qu’en seconde
intention.

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APPARENTES:

 Tenoxicam (tilcotil*) cp 20mg, suppo 20 mg.


 1 prise /j.
 Meloxicam (mobic*)cp 7.5 et 15 mg.
 Nimésulide: néxen 100mg.

8. INHIBITEURS SELECTIFS DE LA COX 2 : les coxibs :


 Célécoxib (célébrex*) inhibe 100-400 fois plus COX2 ; demi vie 10-14 h.
 Indications-posologie :Arthrose : 200 mg/j ; PR : 200-400 mg/j en 1 à 2
prises.
 aussi efficace que les AINS classiques.
 Meilleure tolérance digestive, mais possibles dyspepsie et rashs; risque
cardio-vasculaire.

9. Contre-indications:
 Allergie connue aux AINS ou à l’aspirine.
 Antécédent récent ou ulcère gastro-duodénal évolutif.
 Asthme à l’aspirine et allergie croisée aux AINS(syndrome de Fernand-
Vidal).
 Insuffisance rénale, insuffisance hépatique, insuffisance cardiaque.
 Grossese au 3ème trimestre, allaitement.
 Maladies hémorragiques.
 Erysipèle, celluliteinfectieuse (risque de fasciite nécrosante).

10. Interactions médicamenteuses :


Elles sont nombreuses.
 AINS entre eux : majoration du risque ulcérogène et hémorragique
 AINS et corticoïdes: majoration de la toxicité digestive
 AVK et héparine : risque hémorragique
 Methotrexate : augmentation de sa toxicité hématologique
 Lithium : Augmentation de sa concentration sanguine
 Phenytoine et sulfamides hypoglycémiants : phénylbutazone :
augmentation du risque de surdosage
 DIURETIQUE et IEC : risque d’insuffisance rénale, diminution de l’effet
hypotenseur.

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11. Règles de prescription des AINS :

A. AVANT DE PRESCRIRE :

 Évaluer le risque digestif : Atc de saignement digestif ou de


perforation; atc d’UGD ou d’hémorragie.
 Évaluer le risque cardio-vasculaire:
 Possibilité de rétention hydro-sodée: attention en cas d’HTA,
Insuffisance cardiaque, œdème.
 Faible augmentation du risque thrombotique artériel par les
AINS
 Coxibs contre-indiqués si cardiopathie ischémique avérée,
artériopathie périphérique, antécédent d’AVC (y compris AIT)
 Évaluer le risque rénal: Attention chez les patients sous diurétiques,
avec risque d’hypovolémie ou altération de la fonction rénale
(possibilité d’IRA pr inhibition des prostaglandines).

B. LORS DE LA PRESCRIPTION :

1. Choix de l’AINS: En fonction du profil de sécurité d’emploi du


médicament et des facteurs individuels.
2. Respect des indications et de la posologie:Dose minimale efficace,
période la plus courte possible.
3. Respect des contre-indications: pas d’AINS conventionnels ni de
Coxibs en cas de:
 Ulcère peptique évolutif ou de saignement gastro-intestinl.
 Atc de saignement digestif ou de perforation survenu lors d’un trt
AINS
 IC sévère
 À partir du 6ème mois de grossesse.
 Célécoxib CI si grossesse et chez les femmesen âge de procréer.
4. Respect des précautions d’emploi
 Pas d’AINS ni de Coxibs si risque d’IR fonctionnelle:sujet âgé,
hypovolémique, traité par diurétiques, IEC ou ARA2.
 Prudence lors de la prescription d’AINS chez les patients atteints de
MICI (RCH ou maladie de Crohn)
5. Prendre en compte le risque d’interactions médicamenteuses

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C. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
D. PRESCRIPTION :
 Rechercher les effets indésirables, en particulier digestifs: La survenue
d’épigatralgies, ou de symptômes digestifs imposent l’arrêt du traitement.
 Si antécédent de maladie coronarienne et prescrition de Coxibs, être attentif à
une aggravation clinique, arrêt des AINS et réévaluation de la pathologie
concernée
 Être attentif aux éventuelles manifestations cutanées: possibilités de dermatites
exfoliatrices, de syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell. Arrêt du
traitement dès apparition de rash cutané, de lésions muqueuses, ou toute autre
manifestation d’hypersensibilité.