Вы находитесь на странице: 1из 9

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ


КЕФЕДРА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Зав. кафедры

Преподаватель

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

__________________________ (47 лет)

Основной диагноз: профессиональный обструктивный бронхит умеренно выраженный (от воздействия


угольной породной пыли, неблагоприятных производственных факторов, метеофакторов, бактериальной
инфекции), эмфизема легких. Вибрационная болезнь II ст. от локальной вибрации.
Осложнения: Пневмофиброз. ДН II ст. С-м ВСП верхних конечностей с дистрофическими изменениями
ОДА (артроз плечевых суставов)
Сопутствующий: ГБ II ст, риск 3. ХСН II ст.

Куратор:
студентка 502 гр. л/ф

2005 год
I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество больного:


2. Возраст: (47 лет)
3. Национальность:
4. Семейное положение:
5. Образование:
6. Профессия: забойщик.
8. Место работы, должность:.
7. Домашний адрес:

Дата и час поступления: 01 декабря 2005 года, 13:50.

II. Жалобы

Предъявляет жалобы на кашель со слизистой мокротой, постоянный, приступообразный,


усиливающийся ночью; одышку при незначительной физической нагрузке; боли в пояснице с
иррадиацией в правую ногу; онемение, зябкость, боли в кистях, в коленных суставах; быструю
утомляемость. Головные боли в теменно-височной области, давящего характера, умеренной
интенсивности. Провоцирующий фактор – повышение АД.

III. Anamnesis morbi

Работал во вредных условиях труда забойщиком в течение 8 лет (с 1988 по 1996 годы).
Профзаболевание впервые установлено в 1995 году. Диагноз: вибрационная болезнь II ст. от воздействия
локальной вибрации. В 1997г. диагноз дополнился – хр. обструктивный бронхит смешанной этиологии,
дыхательная недостаточность 0-I ст. на 50% утрата трудоспособности. Состоит диспансерном учете по
месту жительства. Постоянно принимает базисную терапию (сальбутамол, атровент, лазолван). За
последний год отмечает усиление одышки при физической нагрузке, усиление кашля, появление боли в
суставах в коленях, онемение, зябкость, боли в кистях. В 2005 году впервые установлен диагноз –
гипертоническая болезнь. Постоянно принимает эналаприл 2 мг х 2 р. в день, индап 1 т. утром. Данная
госпитализация плановая, для реабилитации.
IV. Anamnesis vitae

Работал с 1976 по 1985 водителем-дальнобойщиком, с 1988 по 1996 забойщиком. С 1996 и по


настоящий момент работает водителем.
Жилищно-бытовые условия в разные периоды жизни оценивает как нормальные. На данный момент
проживает с женой и ребенком. Питание регулярное, полноценное. На воздухе бывает часто, особенно в
летний период.

Семейный анамнез:
Наследственность не отягощена.

Привычные интоксикации:
Курит 20 лет, 1 пачка на 2 дня. Спиртными напитками не злоупотребляет. Употребление наркотических
средств отрицает.

Аллергологический анамнез:
Аллергию на домашнюю пыль, лекарственные препараты, пищевые продукты отрицает. В период цветения
трав и деревьев аллергическая реакция не возникает.

2
V. Status praesens objectivus

1. Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица


спокойное. Телосложение правильное. Конституциональный тип – нормостенический. Пропорциональное
развитие тела; нормальные, гармоничные функции. Длина шеи и конечностей пропорциональна длине
туловища. Масса тела = 103 кг, рост = 178 см.
Кожные покровы и видимые слизистые: Цвет кожи нормальной окраски с цианотичным оттенком.
Слизистая губ цианотичная. Акроцианоз. Отеков нет. Запаха ацетона изо рта нет. Тургор кожи сохранен.
Повышение потоотделения не отмечено. Нагноения, сыпь, шелушения, рубцы, ксантомы, «сосудистые
звездочки» отсутствуют. Ногти не изменены.
Лимфатическая система: при осмотре лимфатические узлы визуально не выявляются. Пальпация
лимфатических узлов:
Группы. Справа. Слева.

Затылочные. Не пальпируются. Не пальпируются.

Околоушные. Не пальпируются. Не пальпируются.

Подбородочные. Не пальпируются. Не пальпируются.

Подчелюстные. Не пальпируются. Не пальпируются.

Подключичные. Не пальпируются. Не пальпируются.

Надключичные. Не пальпируются. Не пальпируются.

Подмышечные. Не пальпируются. Не пальпируются.

Паховые. Не пальпируются. Не пальпируются.

Подколенные. Не пальпируются. Не пальпируются.


Мышечная система: Развитие мышц нормальное, тонус сохранен, болезненности при пальпации
нет. Дрожание отдельных мышц и мелких мышечных групп конечностей и туловища не обнаружено.
Костно-суставная система: При исследовании костей черепа, таза, верхних и нижних конечностей
и грудной клетки утолщений, искривлений и других нарушений не выявлено. Периостита, акромегалий,
изменений концевых фаланг пальцев кистей и стоп нет. Хруст и крепитация при движении в суставах не
отмечаются. Болезненность при пальпации и движении в локтевых суставах.

3
2. Специальный осмотр

Голова обычной формы, строение мозговой и лицевой частей черепа пропорционально, надбровные
дуги выражены умеренно, черты лица правильные.
Оволосение по мужскому типу. Ширина глазной щели обычная. Конъюнктива без признаков
воспаления. Зрачки круглые. Реакция зрачков на свет прямая содружественная. Блеск глаз и слезотечение
отсутствуют.
Деформаций носа, выделений из него нет. Герпетических высыпаний и трещин в углу рта не
обнаружено.
Длина шеи пропорциональна длине туловища. Шея не искривлена, симметрична. Щитовидная
железа не видна и не пальпируется.

1.Система органов дыхания.

Осмотр грудной клетки.


Статический осмотр.
Форма грудной клетки бочкообразная. Ключицы выявляются хорошо, надключичные и подключичные
ямки не выражены. Искривлений позвоночника, асимметрий нет.
Динамический осмотр.
Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный.
Вспомогательные дыхательные мышцы не участвуют. Дыхание ритмичное, средней глубины. Частота
дыхания 18 в минуту. Одышка смешанного типа.
Пальпация.
Грудная клетка эластичная, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков -
расширены. Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки грудной клетки.
Перкуссия.
Сравнительная перкуссия лёгких.
На симметричных участках грудной клетки, над всей лёгочной поверхностью определяется легочной тон
с коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия лёгких.
Высота стояния верхушек спереди – на 3 см выше середины ключицы. Высота стояния верхушек сзади –
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига: слева и справа по 6 см.
Экскурсия нижних лёгочных краев с обеих сторон по средней подмышечной линии по 6 см.
Аускультация лёгких.
Над всей поверхностью лёгких выслушивается жесткое дыхание. Хрипы сухие, жужжащие.

2. Сердечно-сосудистая система.

Осмотр области сердца.


Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный
толчок при осмотре не определяется. Патологических пульсаций не видно.
Пальпация области сердца.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной
линии, площадью 2 кв. см., ослабленный, низкой амплитуды. Сердечный толчок отсутствует. Симптом
“кошачьего мурлыканья” в области верхушки и основания сердца не обнаружен.
Перкуссия области сердца.
Контуры сердечно-сосудистого пучка.
Правый контур – граница проходит справа от грудины и отстоит от передней срединной линии в I, II, III
межреберье на 2,5 см, а в IV – на 4 см.
Левый контур – граница проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии в I и II
межреберьях на 3 см, в III межреберье – на 4 см, в IV межреберье – на 6 см, в V – на 8 см. Конфигурация
сердца нормальная.
Размеры сердца.
Поперечник сердца = 12 см.
Длинник сердца = 14 см.
Ширина сердца = 10 см.
Высота сердца = 9 см.
Ширина сосудистого пучка = 5,5 см.
Границы абсолютной тупости сердца.

4
Правая граница проходит по левому краю грудины.
Верхняя – по нижнему краю IV ребра.
Левая – на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца (на 2,5 см кнутри от левой
среднеключичной линии).
Аускультация сердца.
ЧСС = 80 ударов в минуту. Тоны ритмичные, приглушенные. Дополнительные тоны не выслушиваются.
Систолический и диастолический шум не выслушивается. Шум трения перикарда отсутствует.
Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра.
При осмотре и пальпации аорты (в области яремной вырезки и в эпигастральной области) ее пульсация
не определяется. Визуально «пляска каротид», набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствуют.
Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не наблюдается. Уплотнение и
болезненности вен не выявлено.
Исследование артериального пульса.
По наполнению и времени появления пульсовых волн пульс одинаковый на правой и левой лучевых
артериях. Частота пульса = 80 в минуту. Дефицит пульса не определяется. Ритм правильный. Пульс
среднего напряжения и наполнения, средней величины. Стенка лучевой артерии эластичная и равномерная.
Капиллярный пульс отрицательный. Артериальное давление 140/100 мм рт. ст.

3. Органы пищеварения и брюшной полости.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Брюшная стенка не увеличена.
Видимой перистальтики и антиперистальтики не выявлено. Подкожная венозная сеть на боковых стенках
живота и вокруг пупка не выражена. Грыжи, расхождение прямых мышц живота визуально не
определяются. Пульсация брюшной аорты не наблюдается.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота.
Передняя брюшная стенка не напряжена, во всех областях безболезненна, грыжевых выпячиваний и
иных дефектов, а также расхождений мышц живота, новообразований и инфильтратов не обнаружено.
Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация кишечника.
Сигмовидная кишка – прощупывается в левой подвздошной области живота, в виде гладкого, умеренно-
плотного эластичного тяжа, диаметром 2 см. При пальпации безболезненна, не урчит, перистальтирует
редко и вяло, легко смешается.
Слепая кишка – пальпируется в виде гладкого, мягко-эластичного тяжа, диаметром около 3 см.
Безболезненна. Умеренно подвижна.
Поперечно-ободочная кишка определяется на 2 см выше пупка в виде поперечно лежащего цилиндра,
мягкоэластичная, диаметром 2,5 см, безболезненная, легко смещается.
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в правом и левом фланках
соответственно в виде подвижных, мягкоэластических цилиндров, безболезненно, диаметром около 2см.
Исследование желудка.
При поверхностной ориентировочной пальпации болезненность подложечной области отсутствует.
Брюшная стенка в области желудка не напряжена. На 4 см выше пупка прощупывается большая кривизна
желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика.
Пальпация поджелудочной железы:
Поджелудочная железа не пальпируется. Симптом Карте отрицательный.
Перкуссия живота.
Желудок и кишечник дают громкий тимпанический звук. Наличие жидкости или газа в брюшной
полости не выявлено. Воспалительные инфильтраты не обнаружены.
Аускультация живота.
Выслушивается звук мало активной перистальтики кишечника.
Исследование печени.
Осмотр области печени.
Увеличение живота не обнаруживается. Расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке
отсутствует. Выпячивания правого подреберья и подложечной области не наблюдаются.
Пальпация печени.
Нижний край печени прощупывается по краю реберной дуги по среднеключичной линии, гладкий,
ровный, безболезненный.
Перкуссия печени.
Верхняя граница абсолютной тупости печени определяется по срединно-ключичной на уровне VI ребра.
Нижняя граница печени расположена по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края
реберной дуги, на передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между
мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге – на уровне VII ребра.
5
Границы печени.
Первый размер – 9 см. (между 1 и 2 точками).
Второй размер – расстояние между третьей и четвёртой точками = 8 см.
Третий размер печени расположен между 3 и 5 точками = 7см.
Исследование желчного пузыря.
При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье выпячиваний или фиксаций этой
области в фазе вдоха не отмечается. Методом поверхностной пальпации передней стенки живота
болезненность не определяется. Желчный пузырь пальпаторно не прощупывается.
Исследование селезёнки.
При осмотре левого подреберья в области проекции селезёнки на левую боковую поверхность и левое
подреберье выбуханий не обнаружено.
Перкуссия селезёнки.
Длинник селёзенки = 6 см.
Поперечник селезёнки = 4 см.
При пальпации селезёнка не пальпируется.

4. Органы мочевыделения.

Визуально в поясничной области патологических изменений (выбуханий и гиперемий) не выявлено.


Почки и проекции мочеточников не пальпируются, болевые точки не определяются. Симптом
Пастернацкого отсутствует. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочевой пузырь перкуторно не
выступает над лонным сочленением. При аускультации почечных артерий шумы не выслушиваются.

5. Нервная система.

Сознание ясное. Интеллект нормальный. Нарушение памяти на текущие события. Ночной сон не
нарушен. Нарушений речи не отмечено. В пространстве и времени ориентируется. Реакция зрачков на
свет сохранена. Отмечается онемение кистей, слабость в руках. Общая слабость умеренной
выраженности. Раздражительность отсутствует. Эмоционально лабилен. Боли в суставах (миалгии,
артралгии), парестезии локализованные в верхних конечностях. Повышенная забкость кистей. Боли в
шейном и поясничном отделах позвоночника, усиливаются при движении.

6. Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется. Симптомов гипертиреоза нет. Изменения лица и конечностей (как
при акромегалии), гигантизма не наблюдается. Патологическая пигментация кожных покровов отсутствует.

VI. Предварительный диагноз.

Основной диагноз: профессиональный обструктивный бронхит умеренно выраженный (от воздействия


угольной породной пыли, неблагоприятных производственных факторов, метеофакторов, бактериальной
инфекции), эмфизема легких. Вибрационная болезнь II ст. от локальной вибрации.
Сопутствующий: ГБ II ст, риск 3. ХСН II ст.
Осложнения: Пневмофиброз. ДН II ст. С-м ВСП верхних конечностей с дистрофическими изменениями
ОДА (артроз плечевых суставов)

VII. План обследования.

1. Клинический анализ крови.


2. Общий анализ мочи.
3. ЭДС, сахар крови.
4. Анализ кала на я/г
5. ЭКГ
6. Рентгенография плечевых суставов
7. Спирография с пробой (атровент)
8. Вибротест, ЭТМ
9. Реовазография кистей, предплечий
10. Реоэнцеалография
6
11. Бронхоскопия
12. Ревмопробы, гаптоглобин, фибриноген, ß-липопротеиды, холестерин
13. Анализ мокроты общий
14. Аудиометрия
15. Консультация ЛОР, окулиста
16. УЗИ плечевых суставов
17. Иммунограмма

VIII. Результаты обследования.

1. Общий анализ крови: (02.12.05)

Hb – 164 г/л
Er – 4.64×10/л
Le – 8,2
СОЭ – 9
ЦП – 1,1

2. 02.12.05
Общий белок – 85 г/л
Фракции: альбумины – 46,2 %
α – 9,7 %
β – 26,7 %
γ – 17,4 %

3. Исследование мочи
Цвет с/желт
Прозр полн
Уд вес 1008
рН кислая
Белок – нет
Эп 2 - 3
Лейк 1-2

4. Ревмопробы (02.12.05)
с/к – 2,6 ммоль/л
с/м – 0,22 ед
СРБ – нет

5. Кал на я/г
Не обнаружен.

6. Общий анализ макроты


Серая, слизистая, скудное кол-во, густая.
Эп. Плоский 0 – 1 – 2
Le 5 – 14 – 18
Пылевые включения

7. 05.12.05
ß-липопротеиды – 80 ед
холестерин – 8,1
сахар крови – 4,5
фибриноген – 4,4
ПТВ – 16,0
ПО – 1,08

8. ЭКГ
Синусовая тахикардия. ЧСС – 106 в минуту. Признаки гипотрофии правого желудочка. Диффузные
изменения миокарда левого желудочка.

9. Ровазография
7
Фоновая запись в покое:
Во всех сегментах магистральный тип кровообращения
Объем кровотока умеренно снижен в кисти справа, относительно снижен в кисти слева, достаточен в
предплечьях.
Во всех сегментах время распространения пульсовой волны укорочено.
Во всех сегментах признаки снижения тонуса мелких артерий.
Во всех сегментах признаки нормальной эластичности сосудов
Во всех сегментах признаки понижения тонуса вен.
Во всех сегментах признаки нормального венозного оттока.

10. Вибротестирование
Слева значительное снижение вибрационной чувствительности на всех частотах, справа умеренное
снижение на низких частотах, значительное на средних и высоких.

11. Термография
При исследовании методом КТД верхних конечностей определяется значительное снижение ИК
излучения в н/3, умеренное в ср/3, в/3 обоих предплечий.
Кистей: с. термоампутации I, II, V пальцев и ногтевых фаланг III, IV пальцев левой кисти. Значительное
снижение ИК ладонной поверхности. Правая кисть – значительное снижение ИК излучения ладонной
поверхности правой кисти, с. термоампутации I, II, ногтевой фаланги V пальца, резкое снижение ИК
излучения III, IV пальцев + средней фаланги V пальца левой кисти.
Заключение: термографическая картина может соответствовать диагнозу.

12. РКГ (Кубичек)


Фоновая запись в покое:
Термодинамическая ситуация у данного пациента характеризуется сниженным ударным (УИ = 16, N = 38
– 50 мл/м*м)) и сердечным (СИ = 1,33, N = 1,90 – 3,60 л/(мин*м*м)) индексом, оптимизацией
преднагрузки (КДДЛЖ = 9,29, N = 9 – 12 мм.рт.ст.) и повышением постнагрузки (УПС = 68, N = 22 – 55
у.е.)
Объемная скорость выброса снижена (ОСВ = 149, N = 190 – 390 мл/с).
Данные параметры регистрируются на фоне повышено нормального артериального давления (САД =
130, ДАД = 70) и нормосистолии (ЧСС = 85, N = 60 – 90 уд.мин.).
Резюме:
Тип гемодинамики: Гипокинетический (СИ = 1,33, N = 1,90 – 3,60 л/(мин*м*м)).
Периферическое сосудистое сопротивление повышено (УПС = 68, N = 22 – 55 у.е.)
Расход энергии нерационален (Крац = 0,05, N = 0,04 – 0,05 Вт/мл).
Инотропная функция левого желудочка снижена (ОСВ = 149, N = 190 – 390 мл/с).

13. Электротермометрия

До охлаждения После охлаждения


справа Слева
справа слева
1 20 40 1 20 40
1-й п. 22.4 32.0 16↓ 32.0 31,8 16↓ 32.0 31,8
4-й п. 31,0 32.0 16↓ 30,0 30,0 16↓ 31,4 31,4

14. Рентгенография
На первично-увеличенных снимках легких - без узелковых изменений. Легочный рисунок умеренно
усилен, умеренно деформирован в средних и нижних полях с обеих сторон.

15. Бронхоскопия
Заключение: диффузный двусторонний эндобронхит с истончением слизистой оболочки I – II ст., восп.
деформация В6 справа.

16. УЗИ плечевого сустава


Эхопризнаки артрита плечевого сустава.

17. Спирограмма
Умеренное снижение ЖЕЛ. Значительное нарушение бронхиальной проходимости на уровне крупных
бронхов и умеренное на уровне мелких бронхов

8
IX. Окончательный клинический диагноз и его обоснование.

Диагноз подтверждается жалобами больного на кашель со слизистой мокротой, постоянный,


приступообразный, усиливающийся ночью; одышку при незначительной физической нагрузке; боли в
пояснице с иррадиацией в правую ногу; онемение, зябкость, боли в кистях, в коленных суставах; быструю
утомляемость, головные боли в теменно-височной области, давящего характера, умеренной интенсивности,
провоцирующий фактор – повышение АД. Кроме того, в пользу диагноза данные истории развития
заболевания. Больной долгое время работал в угольной промышленности, это объясняет этиологию
возникновения заболевания. Данные объективного исследования (бочкообразная грудная клетка, жесткое
дыхание, хрипы сухие, при перкуссии – коробочный звук) подтверждают поражения дыхательной системы.
И наконец, в пользу диагноза говорят данные дополнительных лабораторных исследований (подтверждается
воспалительный процесс, поражение органов дыхания). На основе жалоб, истории настоящего заболевания,
объективного обследования и данных лабораторных исследований выставляется окончательный диагноз:
Основной диагноз: профессиональный обструктивный бронхит умеренно выраженный (от воздействия
угольной породной пыли, неблагоприятных производственных факторов, метеофакторов, бактериальной
инфекции), эмфизема легких. Вибрационная болезнь II ст. от локальной вибрации.
Осложнения: Пневмофиброз. ДН II ст. С-м ВСП верхних конечностей с дистрофическими изменениями
ОДА (артроз плечевых суставов)
Сопутствующий: ГБ II ст, риск 3. ХСН II ст