Вы находитесь на странице: 1из 5

Клинический разбор Института неврологии РАМН

Новая форма наследственной


невропатии: болезнь
Шарко–Мари–Тута типа 2F
С.Н. Иллариошкин, Е.Л. Дадали, В.П. Федотов, Ш.М. Исмаилов,
С.А. Клюшников, В.Н. Пирогов, И.А. Иванова-Смоленская
Болезнь Шарко–Мари–Тута (ШМТ) – сомно-доминантное. Частота ШМТ ва- хромосомах картированы более 25 ло-
это обширная группа наследственных рьирует от 1 : 10 000 до 1 : 2500 насе- кусов ШМТ [5–7], и очевидно, что про-
болезней нервной системы, характе- ления в различных популяциях и явля- цесс выявления все новых генетичес-
ризующихся хронически прогрессиру- ется одной из самых высоких среди ких вариантов этих заболеваний еще
ющей слабостью и атрофией дисталь- всех наследственных заболеваний отнюдь не исчерпан. Отдельные ге-
ных мышц конечностей, снижением нервной системы [3]. В настоящее нетические варианты ШМТ могут не
сухожильных рефлексов, деформаци- время фенотип ШМТ, а также некото- различаться на клиническом уровне,
ей стоп и кистей, изменением походки рые другие близкие синдромы (синд- поскольку для ШМТ характерен значи-
и сенсорными нарушениями. В основе ром Дежерина–Сотта, врожденная ги- тельный меж- и внутрисемейный поли-
болезни лежит дегенерация двига- помиелинизирующая полиневропа- морфизм, приводящий к перекрыва-
тельных и чувствительных волокон пе- тия, наследственная невропатия с нию фенотипов различных форм не-
риферических нервов [1, 2]. Манифе- предрасположенностью к параличам вропатий [5]. В связи с этим наиболее
стация симптомов обычно отмечается от сдавления) классифицируются как адекватным подходом к дифференци-
на первом или втором десятилетии наследственные моторно-сенсор- рованию наследственных невропатий
жизни. Среди всех возможных типов ные невропатии (НМСН) [1–3]. является ДНК-диагностика. Следует
наследования ШМТ преобладает ауто- По электронейромиографическим добавить, что ДНК-диагностика явля-
и гистопатологическим критериям раз- ется пока и единственно возможным
личают два основных типа ШМТ: 1) ми- подходом к профилактике ШМТ в отя-
Сергей Николаевич Иллариош-
кин – профессор, зам. директора
елинопатии – ШМТ типа 1 (ШМТ1, или гощенных семьях – на основе прена-
ГУ НИИ неврологии РАМН по науч- НМСН-I); 2) аксонопатии – ШМТ типа 2 тальной идентификации мутаций в со-
ной работе, заведующий ДНК-ла- (ШМТ2, или НМСН-II) [1, 4]. Для ШМТ1 ответствующих генах. Поэтому при-
бораторией института. характерно существенное снижение оритетным направлением исследова-
Елена Леонидовна Дадали – докт.
скорости проведения импульса (СПИ) ний наследственных невропатий на
мед. наук, главный научный сотруд-
ник Медико-генетического научно- по периферическим нервам вследст- современном этапе является иденти-
го центра РАМН. вие сегментарной де- и ремиелиниза- фикация генов, ответственных за их
Валерий Павлович Федотов – ции. Напротив, ШМТ типа 2 характери- развитие.
канд. мед. наук, заведующий Воро-
зуется нормальными или лишь умерен- Молекулярная генетика ряда наи-
нежской межобластной медико-ге-
нетическая консультацией. но сниженными значениями СПИ по более распространенных форм ШМТ1
Шухрат Марифович Исмаилов – периферическим нервам. Величина (демиелинизирующих) с аутосомно-
канд. мед. наук, старший научный СПИ = 38 м/с, определяемая по двига- доминантным наследованием уже хо-
сотрудник нейрогенетического от- тельной компоненте срединного нер- рошо изучена. Это касается таких из-
деления ГУ НИИ неврологии РАМН.
Сергей Анатольевич Клюшни-
ва, принята как условная “граница” для вестных генов и их белковых продук-
ков – канд. мед. наук, старший на- разделения ШМТ1 и ШМТ2 на демие- тов, как РМР22 (белок периферичес-
учный сотрудник нейрогенетичес- линизирующий тип (СПИ < 38 м/с) и кого миелина), MPZ (основной белок
кого отделения ГУ НИИ неврологии аксональный тип невропатии (СПИ > миелина Р0), GJB1 (белок межклеточ-
РАМН.
> 38 м/с). В большинстве популяций ных контактов коннексин-32) и EGR2
Владимир Николаевич Пирогов –
канд. мед. наук, старший научный мира ШМТ1 встречается чаще. (ранний фактор транскрипции), мута-
сотрудник отделения реанимации и Молекулярно-генетические иссле- ции в которых обусловливают свыше
интенсивной терапии ГУ НИИ не- дования в течение последних двух де- 80% случаев всех форм наследствен-
врологии РАМН. сятилетий показали, что наследствен- ных невропатий [8, 9]. Известен также
Ирина Анатольевна Иванова-
Смоленская – профессор, заведу- ные невропатии характеризуются вы- ряд генов гораздо более редких ауто-
ющая нейрогенетическим отделе- раженной генетической гетерогеннос- сомно-рецессивных форм ШМТ1,
нием ГУ НИИ неврологии РАМН. тью. На данный момент на разных встречающихся преимущественно в

42 2*2005
Клинический разбор Института неврологии РАМН

Больные индивидуумы
Здоровые индивидуумы
I
Индивидуумы с неопределенным статусом
Пробанд

II

III

IV

VI

Рис. 1. Родословная обследованной семьи с ШМТ2, для которой проводился анализ сцепления с известными кандидат-
ными локусами ШМТ, полногеномный скрининг, тонкое генетическое картирование и гено-кандидатный поиск.

изолированных инбредных популяци- ми научными центрами и вносящих (ШМТ2) для всех больных членов се-
ях [5]. заметный вклад в изучение генома че- мьи подтверждался в соответствии с
Сложнее обстоит дело с аксональ- ловека. В настоящем выпуске рубри- нижеследующими общепринятыми
ными формами наследственных не- ки “Клинический разбор Института клиническими и электронейромио-
вропатий (ШМТ2). Для десятка карти- неврологии РАМН” мы представляем графическими критериями, установ-
рованных локусов этих заболеваний, первое в отечественной литературе ленными Европейским нейромышеч-
чаще наследующихся аутосомно-до- детальное описание новой генетичес- ным центром и Европейским консор-
минантно, известны пока лишь 6 пер- кой формы наследственной моторно- циумом по болезни Шарко–Мари–Ту-
вичных молекулярных дефектов [10]. сенсорной невропатии – аутосомно- та [2]:
При этом в некоторых семьях, имев- доминантного аксонального варианта • медленно прогрессирующие сим-
ших типичные электронейромиогра- болезни типа 2F (ШМТ2F). Генетичес- метричные парезы мышц и атрофии,
фические показатели 2-го типа ШМТ кая идентификация данного синдро- преимущественно выраженные в
(аксонального), у больных были выяв- ма была подтверждена с помощью дистальных отделах ног;
лены мутации в генах демиелинизиру- анализа сцепления болезни с хромо- • снижение или утрата глубоких сухо-
ющих форм ШМТ (Ро, GJB1 и др.) [5]. сомным локусом 7q11–q21 [6]. жильных рефлексов;
Это отчетливо показывает определен- • деформации стоп и кистей;
ную условность подразделения на- Общая характеристика • незначительное или умеренно выра-
следственных моторно-сенсорных не- больных и методы женное снижение СПИ по двига-
вропатий на “чистые” демиелинизиру- исследования тельным волокнам срединного нер-
ющие и аксональные формы. Клиническое ва (≥38 м/с).
Картирование генов наследствен- и электронейромиографическое Клиническое обследование чле-
ных заболеваний обычно проводится обследование семьи нов семьи и электронейромиография
посредством анализа генетического Нами обследована большая рус- (ЭНМГ) выполнены в Воронежской
сцепления в больших информативных ская семья с разветвленной родослов- медико-генетической консультации
родословных, включающих достаточ- ной (рис. 1), в которой в 6 поколениях (МГК), нейрогенетическом отделении
ное число больных и здоровых родст- выявлено 12 больных с фенотипом НИИ неврологии РАМН, а также в ходе
венников (как правило, из нескольких ШМТ. Всего обследованы 30 больных и экспедиционных поездок сотрудни-
поколений) [5]. Нейрогенетическое клинически здоровых родственников. ков Медико-генетического научного
отделение НИИ неврологии РАМН Информированное согласие было по- центра РАМН и Воронежской МГК в
имеет большой многолетний опыт та- лучено от всех участвовавших в иссле- районы проживания членов семьи
ких исследований, выполняющихся довании членов семьи. (Воронежская, Ленинградская, Ива-
обычно в сотрудничестве с другими Диагноз наследственной мотор- новская и Свердловская области). Би-
ведущими российскими и зарубежны- ной и сенсорной нейропатии II типа опсия n. suralis у пробанда проводи-

2*2005 43
Клинический разбор Института неврологии РАМН

Результаты ЭНМГ-исследования больных в представленной семье • вовлечение в патологический про-


n. medianus n. tibialis цесс дистальных мышц рук – через
Возраст, несколько лет после появления пер-
№ годы Пол MNCV, CMAP, D.L., MNCV, CMAP, D.L.,
м/с мВ мс м/с мВ мс вых симптомов заболевания;
• деформацию стоп по типу “эквино-
1 61 м 42,4 0,07 3,25 – 0 –
варусных” и, в более поздней ста-
2 48 ж 47,2 1,60 4,30 – 0 –
3 45 м 43,2 0,20 3,45 25,9 0,05 5,6 дии, кистей рук (“обезьянья лапа”);
4 34 ж 58,5 3,80 3,20 38,8 0,20 3,5 • изменение походки, которая на про-
5 30 м 47,5 1,50 3,50 – 0 – тяжении нескольких лет с момента
6 21 ж 48,6 7,50 3,20 – 0 – дебюта заболевания постепенно
7 34 м 46,7 2,50 3,50 – 0 – приобретает характерный “степпаж-
8 18 м 49,3 4,70 3,65 38,1 0,15 5,6 ный” вид;
9 15 ж 50,4 4,40 3,40 37,5 1,00 5,5 • значительные чувствительные нару-
10 51 м 43,6 0,50 4,50 – 0 – шения в конечностях дистального
Средн. 35,7 47,5 2,70 3,6 35,0 0,6 5,2 типа;
Обозначения: MNCV – скорость проведения импульса по двигательным волокнам • выраженные вегетативно-сосудис-
срединного и большеберцового нервов; CMAP – амплитуда М-ответа; D.L. – дис- тые и трофические изменения в виде
тальная латентность. язв дистальных отделов конечностей
(в развернутой стадии болезни).
лась во время его стационарного об- GDB. Эти же базы данных использова- Инвалидизация у всех пациентов
следования в нейрогенетическом от- лись для сравнения секвенированных наступает через 15–20 лет после на-
делении НИИ неврологии РАМН. последовательностей. чала заболевания. Некоторые боль-
Математическую оценку сцепле- ные сохраняют способность к ходьбе
Молекулярно-генетические ния локуса заболевания с анализируе- (хотя и с поддержкой) спустя 30 лет и
исследования мыми полиморфными маркерами более после манифестации первых
Материалом для молекулярно-ге- проводили с использованием стан- симптомов. Заболевание не ограни-
нетического исследования служили дартных пакетов программ “LINKAGE” чивает ни репродуктивную функцию,
образцы ДНК, выделенные из лимфо- и “FASTLINK”. ни продолжительность жизни, о чем
цитов периферической крови больных свидетельствует многочисленность
и их клинически здоровых родствен- Результаты и обсуждение потомства во всех поколениях родо-
ников. Результаты клинических, словной. Несколько обследованных
Примененные методы ДНК-анали- морфологических больных преодолели 75-летний воз-
за основаны на использовании поли- и ЭНМГ-исследований раст. Интеллект остается сохранным
меразной цепной реакции (ПЦР) с од- Анализ родословной (см. рис. 1) на протяжении всей жизни.
ной или несколькими парами прайме- позволил установить классический Детальные электронейрофизио-
ров (одинарная или мультиплексная аутосомно-доминантный тип наследо- логические характеристики 10 боль-
амплификация). SSCP-анализ при ге- вания болезни. ных из данной семьи (6 мужчин и
но-кандидатном поиске осуществ- Клиническая картина у всех пора- 4 женщины, возраст от 15 до 61 года),
лялся в соответствии со стандартны- женных членов семьи носит достаточ- полученные при ЭНМГ-обследовании,
ми протоколами [11]. Электрофорез но стереотипный характер. Дебют представлены в таблице. У всех об-
продуктов ПЦР при исследовании ми- симптомов отмечается у мужчин в следованных пациентов зарегистри-
кросателлитных маркеров и прямое 15–20-летнем возрасте, а у женщин – рованы умеренно сниженные величи-
секвенирование амплифицированных в 22–25 лет. Больные предъявляют жа- ны СПИ по двигательным нервам ко-
ДНК-матриц проводили в денатури- лобы на слабость в руках и ногах, пре- нечностей – по срединному нерву в
рующих полиакриламидных гелях на имущественно в стопах и кистях, оне- диапазоне от 42,4 до 50,4 м/с (среднее
автоматическом секвенаторе “ABI мение в стопах. Типичный симптомо- значение – 47,7 ± 4,6 м/с, лишь у одно-
Prism 310 DNA Sequencer” (Perkin комплекс включает: го больного СПИ была за пределами
Elmer, США) согласно протоколам • симметричную прогрессирующую этих значений и составила 58,5 м/с), а
фирмы. слабость и атрофию мышц стоп, го- по большеберцовому нерву – от 25,9
Для анализа сцепления использо- леней, нижней трети бедер; до 38,8 м/с (36,0 ± 6,1 м/с). Одновре-
вали высокополиморфные микроса- • снижение и выпадение сухожильных менно отмечено значительное паде-
теллитные маркеры, праймеры для ко- и надкостничных рефлексов – сна- ние амплитуды М-ответов у обследо-
торых выбирались на основе нуклео- чала ахилловых и коленных, а впос- ванных больных (вплоть до полного
тидных последовательностей, внесен- ледствии также рефлексов с верх- отсутствия М-ответов с ног в половине
ных в информационные базы UCSC и них конечностей; случаев). Эти данные соответствуют

44 2*2005
Клинический разбор Института неврологии РАМН

электрофизиологическим признакам
аксонопатий.
У одного больного проведено гис-
тологическое исследование биоптата
n. suralis: при этом получено четкое
морфологическое подтверждение ак-
сональной формы поражения перифе-
рических нервов (рис. 2).
На основании полученных резуль-
татов клинических, электрофизиоло-
гических и гистологических исследо-
ваний в данной семье у больных был
установлен диагноз ШМТ2 (НМСН-II).
Приводим краткую выписку из
истории болезни пробанда (см. ро-
дословную на рис. 1).
Больной Кр., впервые осмотрен в
возрасте 40 лет, предъявлял жалобы
на слабость в ногах, кистях рук, нару-
шение походки, снижение чувстви-
Рис. 2. Биопсия n. suralis. При световой микроскопии выявлены признаки пре-
тельности в руках и ногах. Считает се- имущественно аксональной невропатии: значительное уменьшение площади
бя больным с 20 лет. Был призван на аксона и его дегенеративные изменения в крупных миелинизированных нерв-
службу в армию в 1956 г., а в 1959 г. ко- ных волокнах, признаки вторичной демиелинизации, отсутствие гипертрофи-
ческих изменений в миелинизированных волокнах.
миссован по болезни – появилась сла-
бость в ногах, не мог бегать кроссы.
Спустя 5 лет присоединилась сла- снижен (больше в ногах), глубокие ре- перкератозом поверхностей коленных
бость в кистях рук, с годами постепен- флексы с рук живые, коленные и ахил- суставов.
но нарастали парезы и атрофии мышц ловы рефлексы не вызываются. Отме-
стоп, голеней, кистей. К 30 годам от- чены единичные мышечные фасцику- Молекулярно-генетические
метил снижение чувствительности в ляции в мышцах бедер. Походка зна- исследования
ногах, а затем и в руках. На фоне про- чительно изменена (“степпаж”), не Анализ генетического сцепле-
грессирования двигательных и чувст- может стоять и ходить на пятках и нос- ния с кандидатными локусами
вительных расстройств пациент был ках. Координаторных нарушений нет, НМСН II и I типа. Мы провели анализ
признан нетрудоспособным (II группа хотя из-за дистальных парезов отме- сцепления гена, ответственного за за-
инвалидности). При осмотре: акро- чаются затруднения при выполнении болевание в данной семье, с высоко-
цианоз, стопы и кисти холодные на пальце-носовой и коленно-пяточной полиморфными маркерами, тесно
ощупь. Отмечаются грубые диффуз- проб. Гипестезия на поверхностные сцепленными с идентифицированны-
ные атрофии мышц стоп, голеней, виды чувствительности – в ногах дис- ми аутосомно-доминантными локуса-
нижней трети бедер, кистей, дисталь- тальнее средней трети голеней (“голь- ми НМСН II и I типа: СМТ2А (хромосо-
ной трети предплечий с двух сторон. фы”), в кистях – по типу “перчаток”. ма 1р35-36), СМТ2B (3q13-22), СМТ2D
Сила незначительно снижена в двугла- Повторный осмотр через 20 лет. (7p14), CMT2E (8p21), СМТ1А
вой мышце плеча, ротаторах предпле- Больной самостоятельно передвига- (17р11.2-12), СМТ1В (1q21-23.2) и ло-
чья, отмечается выраженный парез ется только на коленях, стояние не- кусом гена EGR2 (10q21.1-22.1). В ре-
мышц кистей (особенно мелких меж- возможно из-за вялых параличей дис- зультате проведенного исследования
костных мышц) с “когтистой” дефор- тальной мускулатуры ног. Почти пол- было достоверно исключено сцепле-
мацией кистей рук; заметно ограниче- ностью отсутствуют движения в паль- ние патологического гена в данной се-
но противопоставление большого цах и кистях рук, резко ограничен мье с кандидатными локусами НМСН-II
пальца, разведение пальцев кистей, объем движений в лучезапястных и ко- и НМСН-I (получены заведомо отри-
разгибание кистей в лучезапястных ленных суставах. Выраженная диф- цательные показатели сцепления –
суставах. Стопы свисают, в них воз- фузная атрофия мускулатуры ног и LOD-баллы). Таким образом, генети-
можны лишь минимальные активные рук, диффузная мышечная гипотония, ческий локус в обследуемой семье с
движения; в голенях сила мышц резко тотальная сухожильная арефлексия. невропатией отличен от других иден-
снижена (1–2 балла), умеренное сни- Гипестезия по типу высоких “перча- тифицированных локусов аутосомно-
жение силы четырехглавой мышцы ток” и “чулок”. Конечности холодные доминантных форм НМСН II и I типа.
бедра (до 3 баллов). Мышечный тонус на ощупь, кожные покровы сухие, с ги- Поэтому заболевание в этой семье

2*2005 45
Клинический разбор Института неврологии РАМН

представляет собой новый генетичес- максимальный LOD-балл 6,43 в обла- Совсем недавно молекулярный
кий вариант аксональной формы на- сти локализации маркера D7S2204. дефект при ШМТ2F был идентифици-
следственной моторно-сенсорной На следующем этапе исследова- рован [10]: показано, что заболевание
нейропатии (НМСН-II, или ШМТ2). ния нами было проведено тонкое гене- обусловлено мутациями в гене HSPB1
Проведенное исследование по ис- тическое картирование в локусе (или HSP27), кодирующем малый бе-
ключению кандидатных локусов НМСН ШМТ2F с привлечением большой се- лок теплового шока.
в данной семье явилось предпосылкой рии новых высокополиморфных мик- Таким образом, клинические, элек-
для полногеномного скрининга с це- росателлитных маркеров согласно фи- тронейромиографические, гистоло-
лью картирования локуса заболевания. зической карте UCSC генома человека. гические и молекулярно-генетичес-
Картирование локуса заболева- При этом реконструкция протяженных кие исследования, проведенные в
ния. Для определения области лока- гаплотипов в области 7q11-q21 для большой русской семье с наследст-
лизации гена заболевания был осуще- каждого больного и здорового члена венной аксональной невропатией,
ствлен полногеномный скрининг с по- семьи показала, что ген заболевания позволили картировать новый локус
мощью высокополиморфных микро- ШМТ2F расположен между маркера- невропатии на 7-й хромосоме в обла-
сателлитных маркеров. В результате ми D7S1797 и D7S672 на участке, по- сти 7q11-q21. Этот локус определяет
первоначально нами было обнаруже- крывающем генетическое расстояние генетический вариант наследствен-
но сцепление изучаемого гена с мар- 7,5 сантиморганид. ной аксональной моторно-сенсорной
керами D7S1818, D7S2204 и D7S2212 Исследование генов-кандида- невропатии ШMT2F (CMT2F).
на длинном плече 7-й хромосомы, в тов. На основании данных о локализа-
области 7q11-q21. В соответствии с ции гена ШМТ2F нами был определен Список литературы
1. Dick P.J. et al. // Peripheral Neuropathy /
современной номенклатурой наслед- первоочередной для исследования
Ed. by Dyck P.J. et al. Philadelphia, 1993.
ственных невропатий данный локус ген-кандидат – Semaphorin 3C (сема- P. 1094.
получил обозначение ШМТ2F (бо- форин-3С), который экспрессируется 2. Carter G.T. et al. // Amer. J. Phys. Med.
Rehabil. 1995. V. 74. P. 140.
лезнь Шарко–Мари–Тута типа 2F, в ан- в периферической нервной системе, а
3. Emery A.E.H. // Neuromusc. Disord.
глийской транскрипции – CMT2F). именно в телах нейронов и аксонах. 1991. V. 1. P. 19.
После получения этих результа- Семафорин-3С определяет рост, реге- 4. Harding A.E., Thomas P.K. // Brain. 1980.
тов были осуществлены определение нерацию и апоптоз аксонов, т.е. как V. 103. P. 259.
5. Иллариошкин С.Н. и др. ДНК-диагнос-
фланкирующих маркеров и миними- раз те структурно-функциональные ха- тика и медико-генетическое консуль-
зация области локализации гена с ис- рактеристики аксонов, нарушения ко- тирование в неврологии. М., 2002.
пользованием дополнительно вы- торых при аксональных формах болез- 6. Ismailov S.M. et al. // Eur. J. Hum. Genet.
2001. V. 8. P. 646.
бранных маркеров из критического ни Шарко–Мари–Тута и лежат предпо- 7. Tang B.S. et al. // Hum. Genet. 2004. V. 6.
хромосомного участка. Максималь- ложительно в основе заболевания. P. 527.
ное значение LOD-балла (при двух- Скрининг мутаций во всех 17 экзонах 8. Bort S. et al. // Hum. Genet. 1997. V. 99.
P. 746.
локусном анализе) Zmax = 5,87 было гена Semaphorin 3C проводился мето- 9. Muller H.W. et al. // Neurobiol. Dis. 1997.
получено для маркера D7S2204. Мно- дами SSCP и прямого секвенирования: V. 4. P. 215.
голокусный анализ сцепления с в результате исследования патологи- 10. Evgrafov O.V. et al. // Nat. Genet. 2004.
V. 36. P. 602.
последовательностью маркеров ческих изменений в кодирующей обла- 11. Orita M. et al. // Genomics. 1989. V. 5.
D7S2235–D7S2204–D7S806 показал сти гена выявлено не было. P. 874.

Книги издательства “АТМОСФЕРА”


Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых /
Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина, проф. А.И. Синопальникова. 200 с.
В настоящих клинических рекомендациях освещены вопросы определения,
классификации, эпидемиологии, этиологии и патогенеза внебольничной пнев-
монии у взрослых. Детально представлены подходы к диагностике, дифференци-
альной диагностике и ведению пациентов с данным заболеванием.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики.

Всю дополнительную информацию можно получить на сайте www.atmosphere-ph.ru

46 2*2005