Вы находитесь на странице: 1из 7

Паспортная часть

Ф.И.О
Возраст 1961 года рождения (40 лет)
Профессия Токарь-фрезеровщик
Место работы не трудоспособен (инвалид 2-ой группы)

Жалобы на день курации


 Головокружение, усиливающиеся в позе стоя и при ходьбе.
 Помутнение зрения (видит все как бы в тумане)
 Слабость в ногах, ощущаемую в позе стоя.
 Головные боли, усиливающиеся к концу дня.
 На сдавленность в висках, редко проходящую при их растирании.
 На ухудшение памяти.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с июня 1996 года, когда впервые почувствовал головокружение,
слабость в ногах, ухудшение памяти, ухудшение общего самочувствия. К врачу
поликлиники обратился не сразу, а спустя 1.5месяца, который и направил больного на
обследование на кафедру нервных болезней ММА им Сеченова. Здесь врачами был
установлен диагноз рассеянного склероза. В августе 1999 года на основании жалоб и
объективного исследования больному была выдана 3 степень инвалидности. В октябре
2000 года, из-за прогрессирующего течения болезни, была выдана 2 степень
инвалидности.
В данное время находится в клинике нервных болезней на очередном обследовании и
подтверждения диагноза рассеянного склероза.
Анамнез жизни
Родился в 1961 году, родители были здоровы, после детского сада пошел школу в
возрасте 7 лет. После окончания 8-ого класса продолжил обучение в ПТУ №458 на
фрезеровщика. Начал работать сразу после окончания ПТУ №458 ( тогда больному было
20 лет ) на 1-ом шарикоподшипниковом заводе, на котором и работал до получения
инвалидности ( 38 лет ).
Больной перенес в дошкольном возрасте ветряную оспу и свинку, в школе часто болел
ангинами ( 1-2 раза в год ). В 6 лет был оперирован в МКБ №20 по поводу воспаления
червеобразного отростка. Наследственность не отягощена(см. гинекологическое дерево ).

!
! Больной рассеянным склерозом

, Здоровые члены семьи

Неврологический статус
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, тошнота и рвота отсутствуют,
головной боли на момент обследования не было. Симптомы Кернинга, Брудзинского
отсутствуют, как и ригидность затылочных мышц.
Черепные нервы
1-обоняние сохранено с обеих сторон.
2-острота зрения левого глаза не изменена, частично нарушено зрение в правом глазу
( частичная атрофия диска зрительного нерва ). Поле зрения не нарушены.
3,4,6-ширина глазных щелей в норме, объем движений глазных яблок полный, величена
зрачков одинаковая, реакция их на свет содружественная, прямая. Конвергенция и
аккомодация в норме.
5-чувствительность на лице сохранена, болей в области лица не отмечает, жевательные
мышцы симметричны их атрофии, как и отклонения нижней челюсти не выявлено.
Роговичные и чихательные рефлексы сохранены.
7-лицо симметрично. Мимические пробы выполняет удовлетворительно ( нахмуревание
бровей, надувание щек, оскаливание, вытягивание губ трубочкой ). Слезотечения нет,
вкус не нарушен, гиперакузии не выявлено.
8-слух не нарушен, отмечает головокружение центрального генеза, усиливающиеся в позе
стоя и при ходьбе. Наблюдается нистагм, быстрый компонент которого направлен в
правую сторону.
9,10-глотание свободное, мягкое небо при фонации сокращается симметрично, увуля
расположен по средней линии с незначительным отклонением вправо. Глоточный, небный
рефлексы живые.
11-поднимание плеч, повороты головы в норме.
12- язык при высовывании по средней лини не откланяется.
Симптомы орального автотравматизма ( хоботковый, ладонно-подбородочный, и др. )
отсутствуют.

Двигательная сфера
Объем движений не нарушен, активные, как и пассивные движения болью не
сопровождаются. Тонус верхних и нижних конечностей в норме. Сила в верхних
конечностях ( плечевой пояс, сгибатели, разгибатели плеча и предплечья, мышцы
кистей ) мною оценена в 4 балла. Сила в нижних конечностях ( сгибатели, разгибатели
бедра, голени, стопы ) мною оценена в 5 баллов ( по пятибалльной шкале ). Пробы Баре
(верхняя и нижняя) отрицательные. Гипотрофия и фасцикуляции не выявлены. Глубокие
рефлексы: с лучезапястных, с двуглавой и трехглавой мышц плеча живые, симметричные,
в пределах нормы, рефлексы с нижних конечностей (коленные и ахилловы)также симмет-
ричны, но усилены. Патологические рефлексы отсутствуют. Поверхностные рефлексы –
брюшные симметричны, несколько снижены. Гиперкинезия и гипокинезы отсутствуют.
Чувствительная сфера
Жалоб нет (боли характерной для этой системы не выявлено). При исследовании болевой
чувствительности патологии не выявлено. Глубокая чувствительность в пальцах рук, ног,
луче-запястных суставах, локтевых , голеностопных, коленных не нарушена.
Вибрационная чувствительность в норме. Симптомы натяжения ( Нери, Дежерина,
Вассермана ) в пределах нормы. Сложные виды чувствительности в норме.
Координаторная сфера
В позе Ромберга не устойчив, т.е. шатался, хотя отклонения в определенную сторону
мною не замечено как с открытыми так и с закрытыми глазами. Выполнение пальце-
носовой, коленно-пяточной проб удовлетворительное. Пробы на дисдиадохокинез, на
дисметрию отрицательные. Походка больного шаткая, широко расставляя ноги ( по
матроски ), не изменяется при закрытых глазах. Речь пациента скандирована.
Высшие мозговые функции
Речевые нарушения: афазия сенсорная, моторная, семантическая, комплексная, не
выявлены. В пространстве, времени и своей личности больной ориентирован правильною
К своей болезни относится с пониманием но сильно переживает из-за своей не
способности выполнять работу и зарабатывать деньги.

Соматический статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Тип
телосложения-нормостенический. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не
наблюдается.
Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая. Рост волос и ногтей
не нарушен.
Подкожный жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отеков не выявлено.
Лимфатическая система
Лимфатические узлы не видны. Пальпируются единичные поднижнечелюстные, подмышечные,
паховые узлы - безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей клетчаткой и между
собой. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.
Костно-мышечная система
Мышцы развиты нормально, симметрично на левых и правых конечностях. Деформаций костей
не обнаруживается.
Суставы
Конфигурация суставов нормальная. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении
отсутствуют.
Дыхательная система
Форма грудной клетки цилиндрическая, без деформаций. ЧДД -18 в мин. При пальпации
болезненных участков не выявлено. Эластичность не понижена. Голосовое дрожание проводится
одинаково,не изменено. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки
звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Нижние границы легких в норме. При аускультации над легкими определяется везикулярное
дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Сердечно-сосудистая система
Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье
на уровне левой среднеключичной линии.
Границы относительной тупости сердца в норме.
При аускультации выслушиваются тоны сердца ритмичные, усиленные, акцент II тона на аорте.
ЧСС 90 в мин. Пульс -90 в мин., ритмичный, хорошего наполнения, ненапряженный,
одинаковый на правой и левой лучевых артериях. АД - 130-80 мм. рт. ст. При осмотре,
пальпации, аускультации вен изменений не отмечается.
Пищеварительная система
Аппетит хороший. Жажда не усилена. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность
кишечника регулярная: стул ежедневно.
Язык влажный, чистый. Зев розовой окраски. Миндалины за небные дужки не выступают. Живот
нормальной формы, симметричен. Патологическая перистальтика отсутствует. При перкуссии
живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Пальпация живота
безболезненна. Симптомы раздражения брюшины не выявлены.
Система мочевыделения
Жалоб нет. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек
отсутствует. Симптом поколачивания ( Пастернацского ) отрицательный с двух сторон.
Эндокринная система
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная
железа не пальпируется.
Методы обследования
Магнитно-ядерная томография головного мозга.
Множественные очаги демиелинезации в перевентрикулярной области.
Метод вызванных потенциалов.
Изменение зрительных, стволовых, соматосенсорных потенциалов характерное для
демиелинозирующего заболевания.
Заключение окулиста.
Частичная атрофия диска зрительного нерва (последствие ретробульбарного неврита ).
Глазное дно: побледнение височных половин дисков зрительных нервов.
Лечение
Режим амбулаторный, при обострении стационарный.
Мероприятия:
 Специфическая терапия отсутствует
 Лекарственная терапия направлена на уменьшение симптомов заболевания и
лечение осложнений.
 Обследование мочеполовой системы.
 Физиотерапия-основной метод, позволяющий сохранить двигательную активность
и избежать быстрой инвалидизации.
 Профилактика пролежней у неподвижных больных.
Физическая активность:
 Следует избегать высоких нагрузок и переутомления.
 ЛФК эффективна при мышечной слабости, обусловленной низкой двигательной
активностью, а не очагом поражения в ЦНС.
Хирургическое лечение:
 Лечение спастичности:
1. При неэффективности медикаментозной терапии и выраженной спастичности,
существенно ухудшающей состояние больного, применяют переднею
ризотомию-перерезку передних корешков, что приводит к необратимым
парезам, но чувствительность и функция тазовых органов при этом не
нарушена.
2. Лечение атаксии и интенционного тремора при поражениях мозжечка – иногда
применяют таламотомию.
Лекарственная терапия:
 При обострении:
1. Метилпреднизалон 200-500 мг в/в каждые 12ч. в течении 3-7 сут.,затем
преднизалон 60-80 мг. внутрь в течении 1 нед. С последующим снижением дозы
на 10 мг. каждые 4 суток до полной отмены.
2. При более легких формах, когда отсутствует необходимость в госпитализации,
глюкокортикойды назначают только внутрь. Для профилактики желудочно
кишечных кровотечений одновременно назначают антациды или цимедин.
 Лечение спастичности:
1. Баклофен 5-10 мг. 3-4р. в сут. С постепенным увеличением до20 мг. 4р. в сут.
Эффективен при болезненых сгибательных и разгибательных спазмов и мене
эффективен при тонической спастичности и гиперрефлексии. Следует учесть,
что при тяжелых парезах спастичность в ногах спосбствует поддержанию
мышечной массы
2. Диазепам 5-10 мг./сут-при неэффективности баклофена.
3. Дантролен-при неэффективности баклофена и диазепама
4. Интерректальное введение 5-10% р-ра фенола в глицерине.
 Болевой синдром:
1. Карбемазепин.
2. Баклофен10-30 мг. в сут.
3. Имипрамин 25-100 мг./сут. При дизестезии и жжении.
4. Неспецифические противовоспалительные средства- при скелетно-мышечной
боли.
 Нарушение чувствительности на одной половине лица- карбамазепин 100-200мг.1-2
р./сут.
 Лечение утомляемости: Амантадин (мидантан) по 100 мг. 2р./сут., при
неэффективности-пемолин 37,5 мг. внутрь однократно утром.
 Профилактика возникновения новых очагов-интерферон В-1b по 0,25 мг. п/к через
день(рекомендовано назначить на 2г. и затем оценить его эффективность по
лабораторным исследованиям).
Специальные методы исследования
Магнитно-ядерная томография головного мозга
Множественные очаги демиелинезации в перивентрикулярной области.
Метод вызванных потенциалов
Изменение зрительных, стволовых сомато-сенсорных потенциалов, характерное для
демиелинозирующего заболевания.
Окулист
Частичная атрофия дисков зрительного нерва(последствия ретробульбарного неврита).
Глазное дно: побледнение височных половин дисков правого зрительного нерва.
Синдромологический диагноз:
На основании жалоб больного таких как:
 Головокружение, усиливающиеся в позе стоя и при ходьбе,
 Помутнение зрения ( видит все как бы в тумане ),
 Слабость в ногах, ощущаемую в позе стоя,
 Головные боли, усиливающиеся к концу дня,
 На ухудшение памяти,
и небольшого усиления глубоких рефлексов нижней конечности, уменьшения поверхностных
рефлексов вызываемых на коже живота, приходящего нистагма, скандированной речи,
ухудшения зрения (частичная атрофия диска правого зрительного нерва) можно предположить
такие заболевания как рассеянный склероз, поражения мозжечка, нарушения коркового
контроля или поражения ядер ствола мозга.
.Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования:
Необходимо произвести исследование СМЖ, КТ или МРТ и повторные наблюдения.
Топический диагноз:
При данных симптомах и данных объективного исследования можно с большой долей
вероятности утверждать, что поражение НС локализовано в головном мозге или мозжечке.
Клинический диагноз:
На основании произведенных исследований (специальные методы, объективного
исследования) и наблюдения больного в стационаре в течение 3 лет установлен диагноз
рассеянный склероз, спинально-мозговая форма с волнообразным течением.
Московская Медицинская
Академия
Кафедра нервных болезней

История болезни

Исполнитель:
Преподаватель:

Москва,2008 г

Оценить