Вы находитесь на странице: 1из 330

СТЕФЕН МАЛХОЛЛАНД

R F Т Е РА П И Я В Э С Т ЕТ И Ч ЕС КО Й М Е Д И Ц И Н Е
Стефен Малхолланд

BodyTite.
RF-технологии
в эстетической медицине

(практическое руководство)

Издательский дом «Косметика и медицина»


Москва, 2020
УДК 616-039.77
616-089.197.7
616-089.11(035)
ББК 51.204.1 : 55.83 : 54.54я22

Автор:
МАЛХОЛЛАНД Стефен (Mulholland Stephen)

М-199 BodyTite. RF-технологии в эстетической медицине (практическое руководство) —


М.: ИД «Косметика и медицина», 2020. — 328 с.: ил.
ISBN 978-5-901100-66-0
Агентство CIP РГБ

Данная монография представляет собой квинтэссенцию 10-летнего практическо-


го опыта применения неэксцизионного сокращения мягких тканей и уплотнения кожи
лица, шеи и тела посредством технологии радиочастотной липокоагуляции и липосак-
ции (RFAL). Автор, являясь экспертом в пластической и реконструктивной хирургии, де-
лится со своим коллегами собственной разработанной лечебной тактикой и техникой
выполнения неэксцизионных процедур контуринга, в частности лифтинга лица, шеи
и тела, блефаропластики, коррекции малярных мешков, малоинвазивного лифтинга мо-
лочных желез, вторичной липосакции, коррекции целлюлита посредством различных
радиочастотных насадок BodyTite.

Книга адресована практикующим пластическим хирургам и врачам дерматологам


и косметологам.

УДК 616-039.77
616-089.197.7
616-089.11(035)
ББК 51.204.1 : 55.83 : 54.54я22
ISBN 978-5-901100-66-0 © Текст и иллюстрации: Автор
© Перевод на русский язык: ООО «КИТ-Мед»
© Оформление: ООО «ИД «Косметика и медицина»
ОГЛ А ВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................. 8

ГЛАВА 1
Рыночные перспективы неэксцизионного лифтинга кожи лица,
контурной пластики тела и уплотнения кожи ....................................................... 16

ГЛАВА 2
Характеристика насадок FaceTite и NeckTite ....................................................... 20

ГЛАВА 3
Основные принципы работы FaceTite, NeckTite и BodyTite RFAL ....................... 29

ГЛАВА 4
Термические основы сокращения мягких тканей посредством RFAL ............. 40

ГЛАВА 5
Основная техника и стратегия RFAL .................................................................... 48

ГЛАВА 6
Отбор пациентов для коррекции посредством FaceTite, NeckTite
и BodyTite: показания и противопоказания к процедуре .................................... 57

ГЛАВА 7
FaceTite и NeckTite RFAL: параметры и подход
к стандартным зонам коррекции .......................................................................... 64

ГЛАВА 8
Фракционное радиочастотное ремоделирование Fractora
в комбинации с RFAL-процедурами FaceTite, NeckTite и BodyTite ..................... 74

ГЛАВА 9
Morpheus8: внешняя RFAL.
Горизонтальная и вертикальная фракционная радиочастотная
коагуляция и уплотнение жировой ткани ............................................................. 85

ГЛАВА 10
AccuTite: инъекционное уплотнение кожи посредством
дермального RF-воздействия ............................................................................. 106

ГЛАВА 11
Клинические процедуры FaceTite RFAL: лицо и шея .........................................119

3
ГЛАВА 12
Применение биполярного радиочастотного устройства FaceTite
для неэксцизионного уплотнения мягких тканей
нижней челюсти и шеи в полном объеме:
консенсусный протокол по безопасности и эффективности .......................... 142

ГЛАВА 13
Работа с RFAL FaceTite, NeckTite и BodyTite в различных частях тела ........... 158

ГЛАВА 14
Малоинвазивный RF-лифтинг молочной железы:
преимущества и ограничения ............................................................................. 165

ГЛАВА 15
RFAL и вторичная липосакция ............................................................................. 172

ГЛАВА 16
Применение FaceTite RFAL в контексте комбинированных
процедур лифтинга лица ..................................................................................... 175

ГЛАВА 17
Блефаропластика с применением FaceTite/LidTite ........................................... 183

ГЛАВА 18
LidTite: омоложение периорбитальной зоны при помощи AccuTite.
Неэксцизионная блефаропластика AccuTite ..................................................... 193

ГЛАВА 19
Нитевой лифтинг и RFAL FaceTite ....................................................................... 222

ГЛАВА 20
Другие подкожные термокоагуляционные технологии .................................... 229

ГЛАВА 21
Осложнения процедуры FaceTite, NeckTite и их коррекция ............................. 236

ГЛАВА 22
BodyTite RFAL: введение и обзор ........................................................................ 250

ГЛАВА 23
BodyTite RFAL: липокоагуляция/липосакция под действием
радиочастотного тока ........................................................................................... 263

ГЛАВА 24
BodyTite: основные этапы RFAL-техники ............................................................ 274

ГЛАВА 25
BodyTite: послеоперационный уход .................................................................... 283

4 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
ГЛАВА 26
BodyTite: признаки сокращения тканей и результаты изменения
на глубоком (ФСС) и поверхностном (дерма) уровне ....................................... 293

ГЛАВА 27
BodyTite: осложнения RFAL и их терапия ........................................................... 296

ГЛАВА 28
BodyTite и вторичная липосакция ....................................................................... 303

ГЛАВА 29
BodyTite, FaceTite RFAL и хирургические пластические операции на теле .... 305

ГЛАВА 30
CelluTite: RFAL-коррекция целлюлита ................................................................. 313

ЛИТЕРАТУРА ......................................................................................................... 322

5
ОТЗЫВЫ ВРАЧЕЙ

Кобаладзе Нино Константиновна


пластический хирург, главный врач и соучредитель клиники «МедКлиник», меж-
дународный эксперт и член консультативного совета экспертов Ipsen Pharma,
международный тренер и эксперт по нитевым методам Aptos, международный
тренер и эксперт по аппарату BodyTite (Санкт-Петербург)

В последние годы малоинвазивные методы омоложения становятся все бо-


лее популярными. Пациенты не хотят месяцами сидеть дома и ждать эффект от
хирургической подтяжки. Радиочастотные методы омоложения дают быстрый
и долгосрочный результат без длительной реабилитации.
Я занимаюсь RF-технологиями примерно 10 лет. За это время мной было про-
ведено более 1000 процедур RF-липосакции на лице и теле. С годами я совсем
отказалась от традиционной липосакции и полностью перешла на RF-техно-
логии. Такой выбор обусловлен очень быстрым и долгосрочным эффектом дан-
ной методики и легкостью реабилитации. Так как я плотно занимаюсь нитевыми
методами омоложения, со временем разработала протокол восстановления ова-
ла лица с помощью RF-липолиза и одновременного лифтинга нитями.
И я, и мои пациенты очень довольны клиническими результатами, которые
удается достичь!

Чумак Роман Анатольевич


кандидат медицинских наук, общий хирург, эстетический хирург, клиника «Дега»,
международный тренер и эксперт по аппарату BodyTite (Санкт-Петербург)

С методом RF-ассоциированной липосакции на аппарате BodyTite я работаю


около 10 лет. Впервые о своих наблюдениях я рассказал на I Школе пластиче-
ской хирургии в 2010 г. С тех пор, анализируя альтернативные методы, у меня
не возникало необходимости на них перейти.
Метод RFAL, бесспорно, имеет ряд преимуществ — это достаточное со-
кращение времени вмешательства, равномерное (без бугров и неровностей)
устранение локальных подкожно-жировых отложений, атравматичность (отсут-
ствие выраженных гематом и отеков в послеоперационном периоде). Конечно
же, главнейшее преимущество метода перед другими — значимое сокращение
кожного лоскута при прогревании RF-током на 20–30% исходного состояния
уже во время процедуры и до 50–60% в отдаленном послеоперационном пе-
риоде (4–6 мес). Лицевая насадка FaceTite незаменима — альтернатив среди
малоинвазивных методов в коррекции подподбородочной области я не вижу.
Метод с успехом сочетается с нитевой имплантацией в нижнюю треть лица, что
позволяет получать стойкие и длительные результаты, сравнимые с хирурги-
ческой подтяжкой данной зоны. За весь период моей работы с методом RFAL
значимых осложнений не было.

6 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Аршакян Вардан Арамаисович
кандидат медицинских наук, пластический хирург, онколог-маммолог, между-
народный тренер и эксперт по аппарату BodyTite (Москва)

В нашем представлении пластическая хирургия до сих пор связана исклю-


чительно со скальпелем, разрезами и полноценными операциями, тогда как
в западных странах под пластикой уже давно понимается широкий набор
методов, в том числе малоинвазивных, позволяющих положительно влиять
на внешность пациента. Демаркационная линия между эстетической космето-
логией и пластической хирургией постепенно стирается, эти два направления
регулярно пересекаются, проникают друг в друга, конкурируют между собой
или, напротив, предоставляют альтернативу.
Я, как пластический хирург, всегда стремился к новым технологиям и новым
познаниям, но во главу угла ставил минимизацию травмы для пациента. Прав-
да, с оговоркой, что малоинвазивное вмешательство должно давать результа-
ты, сопоставимые с методами классической хирургии. Такую возможность сей-
час предоставляют аппаратные технологии. Если хирург умеет их правильно
и к месту использовать, они становятся не менее полезным инструментом в его
руках, чем привычные скальпель, ножницы и зажимы. Вопрос в том, что каждая
технология требует определенного времени на освоение и наработанного опы-
та, поэтому не все готовы в это вкладываться, прилагать усилия. Но те хирурги,
которые все же обучаются всем тонкостям работы на том или ином аппарате,
становятся очень востребованными специалистами как за рубежом, так и в на-
шей стране.
Одна из самых эффективных и щадящих технологий для коррекции фи-
гуры — радиочастотно-ассоциированная липосакция RFAL. Метод позволяет
без дополнительных разрезов сокращать значительную площадь кожного ло-
скута. На мой взгляд, речь идет о серьезнейшем прорыве в эстетических под-
ходах. До этого у хирургов не было подобного инструмента, разве что лазеры,
но у них слишком малая площадь нагрева, что увеличивает пребывание паци-
ента в операционной в 2–3 раза и влечет за собой определенную опасность.
С помощью RF-воздействия мы получаем более контролируемый и быстрый
результат, кроме того, послеоперационный период проходит максимально бла-
гоприятно, так как RF-нагревание «запаивает» мелкие кровеносные сосуды,
что снижает количество гематом и повреждений.
Во время процедуры RF-ток разогревает жировую ткань, превращая ее
в эмульсию, которая затем удаляется при помощи вакуумного аспиратора.
За счет полученного термоэффекта идет активное сокращение волокон кол-
лагена и происходит значительная подтяжка кожи (до 30–35%). Сочетание
RF-липолиза с подкожным лифтингом дает наиболее впечатляющие резуль-
таты — общее уменьшение объемов и одновременное сокращение кожи.

7
ВВЕ Д ЕНИЕ

Вашему вниманию представляется практическое руководство, написанное


пластическим хирургом для своих коллег, работающих в сфере эстетической
медицины и дерматологии. Оно не оставит равнодушными специалистов, стре-
мящихся предложить своим пациентам неэксцизионный и в то же время высо-
коэффективный метод уплотнения кожи лица, шеи и других зон, для которых
характерны дряблость, неровный микрорельеф и/или целлюлит. В руководстве
также описаны подходы к практическому применению эндоRF, или липокоагуля-
ции, под действием радиочастотного тока (radiofrequency assisted lipocoagulation,
RFAL) для улучшения результатов «мини-подтяжек» или «мини-разрезов».
Изложенный в книге материал является квинтэссенцией более чем 9-летнего
персонального клинического опыта автора по работе с продукцией компании
Invasix, в частности с платформой BodyTite и насадками. Приведенные сведения
и техника проведения процедур могут несколько отличаться от рекомендуемых
производителем.

Многофункциональные платформы

Компания Invasix, основанная в 2007., специализируется на радиочастотных


технологиях и широко представлена на мировом рынке — центральные офисы

8 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
компании расположены в Гонконге, Великобритании, Израиле, Северной Аме-
рике. Многофункциональные платформы с широким спектром насадок заво-
евали прочные торговые позиции благодаря профессиональной команде по
продажам и экспертам мирового уровня.
Одна из популярных платформ объединяет несколько неинвазивных техно-
логий, использующих разные виды энергии, включая широкополосное излуче-
ние (intense pulsed light, IPL) (насадка Lumecca); радиочастотный (radiofrequency,
RF) переменный электрический ток с системой контроля температуры эпидер-
миса, нижнего и верхнего пределов внутреннего импеданса, а также контроля
за контактом внешнего датчика с тканями для лифтинга кожи (насадка Forma);
фракционное RF-ремоделирование кожи (насадка Fractora); сочетание элек-
тропорации и RF-воздействия с системой температурного мониторинга для
долговременного уменьшения жировой ткани и уплотнения кожи (насадка
BodyFX).
Световые технологии в многофункциональных платформах включают насад-
ку Diolaze для удаления нежелательных волос, излучающую на длине волны 810
нм, а также лазерную насадку Diolaze XL, способную генерировать излучение
нескольких диапазонов, соответствующее диодному спектру (810 нм), спектру
александритового (755 нм) и неодимового Nd:YAG (1064 нм) лазеров, что позво-
ляет проводить фотоэпиляцию, используя одновременно любые две длины вол-
ны лазерного излучения (755/810 нм или 810/1064 нм). Дополнительно Nd:YAG-ла-
зер (1064 нм) применяется для коррекции сосудистой патологии. Имеющиеся
в распоряжении специалистов эстетической медицины неинвазивные техноло-
гии и различные насадки были разработаны после создания малоинвазивных
REAL-технологий и являются усовершенствованным вариантом интеллектуаль-
ной собственности, разработанной и запатентованной компанией Invasix, — внут-
ренних насадок, которые впоследствии стали применяться как внешние.
На других платформах различные неинвазивные технологии сгруппирова-
ны с учетом клинической выгоды и целесообразности. Базовая многофункцио-
нальная платформа InMode может включать IPL-насадку Lumecca, насадку
Forma, обеспечивающую RF-нагревание тканей с мониторингом температуры
и импеданса, и насадку для фотоэпиляции посредством диодного лазера.
Платформа BodyTite помимо малоинвазивных RFAL-насадок и фракцион-
ных насадок Fractora и Morpheus8 оснащена насадкой BodyFX, предназначен-
ной для неинвазивного долговременного удаления жировой ткани, коррекции
целлюлита и уплотнения кожи, а также насадкой Forma Plus для неинвазивного
нагревания большой рабочей зоны и уплотнения кожи.
Платформа для интимного омоложения Votiva оснащена насадкой Forma V
для неинвазивного омоложения внутренних половых органов и насадкой
Fractora V для внутреннего и наружного интимного омоложения. Аппарат
снабжен функцией контролируемого воздействия: встроенный температурный
датчик позволяет контролировать температуру кожи и слизистых на всем про-
тяжении обработки, в то же время сантиметровая шкала, нанесенная на по-
верхность насадки, обеспечивает контроль глубины введения электродов, что
гарантирует безопасность процедур.

9
Самой первой запатентованной интеллектуальной собственностью Invasix,
была технология RFAL — радиочастотная липокоагуляция и липосакция, что
подразумевает одновременное внутреннее и внешнее биполярное RF-воз-
действие, вызывающее внутреннюю непосредственную коагуляцию жиро-
вой ткани или RF-опосредованную коагуляцию жировой ткани одновременно
с внешним термическим уплотнением кожи. RFAL признана мировым «золотым
стандартом» неэксцизионной внутренней термостимуляции и сокращения жи-
ровой ткани, благодаря чему разработанные на основе RFAL аппараты стали
одними из самых востребованных на мировом рынке устройств для внутрен-
ней термокоагуляции. В 2016 г. RFAL-насадки FaceTite и NeckTite были одо-
брены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов
и медикаментов США (FDA), что позволило американским хирургам применять
эту инновационную и многообещающую технологию на благо своих пациентов,
опасающихся эксцизионных методов коррекции, или при необходимости улуч-
шить результаты эксцизионной липосакции посредством неэксцизионных тех-
нологий.
Основателями и руководителями Invasix являются профессиональные инно-
ваторы и старшие менеджеры сферы эстетической медицины. Соучредитель
и технический руководитель Invasix Майкл Крейндель (Michael Kreindel) явля-
ется доктором физических наук, имеет более 80 патентов в области эстетиче-
ской медицины. Еще в начале 1990-х гг. д-р Крейндель участвовал в разработке
технологии широкополосного излучения и длинноимпульсного YAG-лазера со-
вместно с компанией Energy Systems Corporation (ESC). Затем компания ESC ку-
пила компанию под названием Coherent и получила новое название — Lumenis.
Д-р Крейндель на пике своей инновационной деятельности в качестве глав-
ного инженера и технического директора ESC и Lumenis смог запустить и ко-
ординировать такие разработки, как Quantum, IPL Quantum, LightSheer, а также
PhotoDerm, MultiLite и VascuLite.
Д-р Крейндель и Моше Мизрахи (Moshe Mizrahy), генеральный директор
Invasix, в 2002 г. основали стартап-компанию, которая занялась разработкой
и внедрением совместного применения световых и радиочастотных технологий
в эстетической медицине. Эта компания стремительно расширялась и стала
очень успешной акционерной компанией под названием Syneron. Syneron запу-
стила технологию ELOS, а также eMatrix и VelaSmooth, а впоследствии приоб-
рела компанию Candela.
Д-р Крейндель основал Invasix в 2007 г. вместе с Моше Мизрахи на основе ин-
теллектуальной собственности и патента на радиочастотную липокоагуляцию
и липосакцию (RFAL). Техническое воплощение RFAL элегантно и продуманно.
Манипула состоит из внутреннего и внешнего радиочастотных электродов.
Внутренний электрод испускает радиочастотный ток, который приводит к ло-
кальному нагреву и коагуляции мягких тканей. Внутренняя тепловая энергия
достигает внешнего возвратного электрода, который скользит вдоль поверхно-
сти кожи параллельно внутреннему электроду (Рисунок В-1).

10 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Рисунок В-1. Биполярная
RF-насадка BodyTite

Профиль безопасности RFAL

Технология RFAL реализована в биполярных насадках: внутренний


электрод вводится субдермально или подкожно на необходимую глубину,
радиочас тотный ток проходит между внутренним и внешним электродами
(Рисунок В-2). Температура вокруг внутреннего электрода находится под
постоянным контролем, что позволяет нагреть мягкие ткани до 70 °C для
коагуляции и сокращения жировой ткани и фибросептальной сети (ФСС).
RF-энергия течет к наружному электроду, где рассеивается, не вызывая абля-
ции или коагуляции сосочкового и ретикулярного слоев дермы. Биполярная
технология RFAL оснащена системой контроля за температурой «Измеряй-
те, контролируйте, проверяйте» (Acquire, Control and Extend capability, ACE),
анализирующей показатели нагрева тканей для регулирования уровня RF-
энергии и профиля нагрева благодаря «петле обратной связи», позволяющей
докторам безопасно использовать RF-энергию для достижения максимально
возможной пластики мягких тканей.
RFAL-технология предлагает широкий спектр элегантных и тщательно
контролируемых безопасных устройств, обеспечивающих «лучшую в своем
классе» термокоагуляцию и уплотнение мягких тканей, совместно с автома-
тической системой мониторинга температуры, контакта и импеданса, позво-
ляющей безопасным образом распределять внутренний и внешний нагрев.
Осуществляется мониторинг следующих показателей безопасности: контро-
ля уровня радиочастотной энергии при помощи мониторинга температуры
посредством внутреннего термистора, мониторинг температуры эпидермиса
посредством внешнего контроля высвобождения RF-энергии. Специалист,
проводящий RFAL-процедуру, может установить предельные значения вну-
треннего и внешнего температурного показателя, по достижении которых про-
исходит прекращение подачи радиочастотного тока к внутреннему электроду
и усиление контроля за подъемом температуры. При падении внутреннего или

11
Возможности ACE Датчик температуры
поверхности кожи,
датчик нижнего
и верхнего пределов
внутреннего импеданса,
датчик контакта

Встроенный термистор
измеряет температуру
в зоне внутреннего
электрода

Рисунок В-2. RFAL: профиль нагрева тканей и безопасность. RF-энергия испуска-


ется внутренним электродом и вызывает нагрев мягких тканей до высоких температур
(70 °С), а также сокращение жировой ткани и ФСС. Радиочастотный ток течет к внеш-
нему электроду, деликатно нагревая сосочковый и ретикулярный слой дермы без
абляции и коагуляции. Температурный контроль посредством внутреннего и внешнего
термистора, мониторинг уровня подъема температуры, внешнего и внутреннего импе-
данса, а также наличие защиты от скачков температуры (Temperature Surge Protection,
TSP) делают RFAL самой безопасной системой RF-нагрева ткани в мире. ACE подразу-
мевает возможность специалиста получить данные о динамике температурных показа-
телей мягких тканей и запустить автоматическую регуляцию RF с обратной связью для
безопасного усиления термического воздействия, достижения оптимальной термиче-
ской стимуляции и сокращения мягких тканей при минимальном риске термических
осложнений

внешнего температурного показателя ниже предельных значений происходит


запуск потока радиочастотного тока к внутреннему электроду, и нагрев ткани
возобновляется.
Импеданс представляет собой сопротивление тканей, возникающее при
прохождении через них радиочастотного тока. При подъеме температуры импе-
данс снижается, при выраженном снижении импеданса (менее 30 Ом) происхо-
дит прекращение подачи RF-тока, подача тока возобновляется при достижении
импедансом нормальных значений. При крайне высоком значении импеданса
(высокий уровень сопротивление RF-току, свыше 600 Ом) также происходит
прекращение подачи RF-тока. Прекращение подачи RF-тока из-за высокого
показателя сопротивления происходит при движении внешнего и внутреннего
электродов в разном направлении, при этом расстояние между электродами
увеличивается, что приводит к повышению сопротивления RF-току. В дополне-

12 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
ние к контролю внутреннего и внешнего импеданса имеется система контроля
контакта внешнего электрода с кожей: при потере контакта происходит прекра-
щение подачи RF-тока. Важной составляющей системы безопасности являет-
ся защита от скачков температуры (Temperature Surge Protection, TSP). Насадки
RFAL измеряют уровень подъема внешнего и внутреннего температурного пока-
зателей: если повышение температуры происходит в пределах < 20 °C/с, RF-ток
будет свободно протекать между внутренним и внешним электродом, вызывая
коагуляцию подкожной жировой ткани и ФСС, при этом производя деликатный
дермальный нагрев. При повышении температуры в диапазоне 20–35 °C/с про-
исходит автоматическое изменение параметров высвобождения RF-энергии
для удерживания показателя подъема температуры в пределах < 20 °C/с. Дости-
жение показателем подъема температуры значений > 35 °C/с свидетельствует
о расположении внутреннего электрода слишком близко к дерме, малом объе-
ме ткани между электродами, а также недопустимо высоких температурном по-
казателе и скорости нагрева, при этом произойдет прекращение подачи RF-тока
(TSP создаст оповещение на экране монитора). В данном случае следует при
помощи ножной педали реактивировать систему и переместить внутренний
электрод на 2–3 мм глубже в подкожный субдермальный жировой слой.

Резюме средств обеспечения безопасности коагуляции RFAL


1. Отключение подачи RF-тока при достижении температурным показателем
внутреннего термистора значений 60–70 °C.
2. Отключение при достижении температурным показателем внешнего терми-
стора значений 60–70 °C.
3. Отключение при низком показателе импеданса (< 30 Ом).
4. Отключение при высоком показателе импеданса (> 600 Ом).
5. Осуществление системой защиты от скачков температуры контроля за
уровнем повышения температуры.
6. Мониторинг контакта внешнего электрода с тканями.

Насадки обладают разной конфигурацией и размером внутреннего и внеш-


него электродов в зависимости от необходимой для определенного клиниче-
ского эффекта плотности энергии (Рисунок В-3).
Биполярное строение насадок позволяет специалисту контролировать
глубину введения внутреннего электрода (как правило, при помощи шкалы
установки глубины), мощность тока, высвобождаемого с внутреннего элект-
рода, предельные значения внутреннего и внешнего температурных показате-
лей, импеданса, а также систему защиты от скачков температуры и систему
контроля за контактом. На конце всех внутренних электродов расположен пла-
стиковый колпачок, имеющий форму пули (FaceTite, NeckTite, BodyTite) или ма-
ленького пластикового V-диссектора (CelluTite). Пластиковый колпачок распо-
лагается дистально по отношению к непокрытой части внутреннего электрода,
служащей для высвобождения RF-энергии. Подобная конструкция позволяет
предотвратить термическое повреждение дермы в области наконечника
при прохождении под кожей и близко к дерме (FaceTite, NeckTite и BodyTite). При

13
Рисунок В-3. RFAL-на-
садки, зарегистриро-
ванные в США и других
странах

использовании насадки CelluTite пластиковый колпачок не только препятствует


термическому повреждению дермы в области наконечника, но и обеспечивает
V-диссекцию вертикальных фиброзных септ, тянущих кожу вниз, что приводит
к формированию «впадин». Септотермолиз (термическое разрушение септ)
препятствует развитию бляшечной и узловой форм целлюлита.
Теоретические и эмпирические данные, полученные в исследованиях на
экспериментальных моделях из свиной кожи и образцах тканей, взятых в ходе
абдоминопластики, и международный клинический опыт вызвали волну мно-
гочисленных публикаций, которые совместно с клиническими протоколами
неэксцизионного лифтинга лица, шеи, тела, рук, груди, а также коррекции цел-
люлита легли в основу данного практического руководства по работе с техно-
логиями RFAL. Все использованные публикации доступны на сайте mybodytite.
ca (Рисунок В-4).
Практикующие RFAL специалисты смогут обратиться к данному руковод-
ству, чтобы расширить свои знания об оборудовании и узнать технику прове-
дения процедур и ее тонкости, что позволит им ввести эту технологию в свою
профессиональную практику. Книга дополняется несколькими вебинарами
и презентациями — все они доступны врачам-обладателям аппарата BodyTite.
Обязательно обратитесь к торговому представителю Invasix в вашей стране,
чтобы получить доступ к просмотру важных для вас видео об основных принци-
пах работы с RFAL и лекций в формате PowerPoint.

14 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Рисунок В-4. Клиническая эффективность и безопасность уплотнения кожи
посредством RFAL обоснованы в многочисленных публикациях. Основанные на
доказанных фактах, получившие экспертную научную оценку, статьи об RFAL являют-
ся убедительным и неоспоримым доказательством преимущества RFAL над другими
системами, основанными на термоэффекте. Данные публикации будут приведены
в руководстве. Также с ними можно ознакомиться на сайте mybodytite.ca

15
ГЛ А ВА 1

Рыночные перспективы
неэксцизионного лифтинга кожи лица,
контурной пластики тела и уплотнения
кожи

Насадки RFAL FaceTite, NeckTite и BodyTite были специально спроектирова-


ны, разработаны и произведены для удовлетворения растущей потребности
в неэксцизионном лифтинге лица и шеи, а также уплотнении кожи в сегменте
эстетической и пластической хирургии рынка услуг. В последние 5–8 лет на-
блюдается ежегодный прирост востребованности технологии неэксцизион-
ного уплотнения кожи и основанных на ее применении процедур на 30–40%.
В то же время уровень востребованности лифтинга кожи лица остается отно-
сительно постоянным (согласно исследованиям Американской ассоциации
эстетической пластической хирургии, Американской академии косметической
хирургии и Американского общества дерматологической хирургии и лицевой
пластической хирургии). Относительно стабильный уровень востребованности
процедур эксцизионного лифтинга кожи лица свидетельствует о том, что мно-
гие пациенты и потенциальные клиенты отдают предпочтение неэксцизионным
технологиям лифтинга, хотя их возможности несколько уступают эстетическим
результатам после процедур эксцизионного лифтинга и уплотнения кожи. Преи-
мущества, которыми обладают неэксцизионные методы, весьма существенны,

16 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
что способствовало разработке насадок FaceTite, NeckTite, BodyTite и получению
ими одобрения FDA, а также росту востребованности неэксцизионного лифтин-
га лица, шеи, нижних век, зоны бровей, щек и неинвазивной/малоинвазивной
контурной пластики тела на рынке услуг эстетической медицины. Большинство
пластических хирургов располагают широким арсеналом неинвазивных мето-
дов, таких как микродермабразия, уход за кожей, широкополосное излучение
и другие световые технологии, неинвазивное уплотнение кожи, применение
нейромодуляторов и филлеров. Процесс омоложения кожи лица имеет посту-
пательный характер, при неэффективности неинвазивных методов прибегают
к следующему этапу коррекции — эксцизионному лифтингу кожи лица и шеи,
мини-лифтингу лица, блефаропластике и/или эксцизионной контурной пластике
тела, в том числе лифтингу внутренней стороны бедер, брахиопластике и аб-
доминопластике. С появлением липокоагуляции под действием радиочастот-
ного тока (radiofrequency assisted lipocoagulation, RFAL) пластические хирурги,
лицевые пластические хирурги, хирурги-дерматологи и косметологи получили
возможность предложить своим пациентам высокоэффективный метод
уплотнения кожи без характерных для эксцизионных методов лифтинга
осложнений, таких как рубцы (Рисунок 1-1).

Рисунок 1-1. Восходящее графическое изображение этапов омоложения кожи лица с учетом инвазивности,
продолжительности реабилитационного периода, возраста пациента и клинического результата. FaceTite рас-
полагается между неинвазивными инъекционными/световыми методами и эксцизионным лифтингом лица

17
На рынке услуг эстетической медицины наблюдается неуклонный рост
запросов на уплотнение кожи лица и тела, однако до настоящего времени
пациентам можно было предложить только трансэпидермальные технологии,
основанные на воздействии радиочастотным током, лазерным излучением, вы-
сокочастотным фокусированным ультразвуком (ВИФУ), которые, будучи болез-
ненными и дорогостоящими, могли обеспечить лишь умеренное улучшение
после 2–3 процедур. Отличительной особенностью FaceTite, NeckTite и BodyTite
является то, что за одну неэксцизионную процедуру под местной анестези-
ей можно достичь выраженного уплотнения мягких тканей. Конечно, FaceTite,
NeckTite и BodyTite можно комбинировать с мини-эксцизиями, латеральными
эксцизиями кожи лица, абдоминопластикой, ограничивающейся кожей, лиф-
тингом аксиллярный области или внутренней стороны бедер для улучшения ре-
зультатов, что, безусловно, имеет большое значение, однако главным образом
эти технологии разработаны для пациентов, желающих достичь выраженных
клинических улучшений без хирургического вмешательства.
Данный раздел руководства посвящен насадкам FaceTite и NeckTite и пре-
доставляемым ими неэксцизионным возможностям коррекции. Приведенные
в руководстве лечебная тактика и техника выполнения процедур разработаны
мной за последние 7–8 лет личного опыта работы с технологиями Invasix. На-
садки были одобрены для осуществления общей коагуляции мягких тканей,
задачей хирургов является эффективное и безопасное включение данной
технологии в свою практику. Мною написано и прочитано множество лекций
по процедурам RFAL FaceTite, NeckTite, BodyTite и CelluTite, некоторые из лек-
ций вошли в два тома «Клиника и пластическая хирургия», в большей степе-
ни в публикацию «Неэксцизионные подходы к передней поверхности шеи» от
2013 г. Все статьи по теме RFAL совместно с вебинарами и обучающими видео
по технике проведения процедур доступны на сайте mybodytite.ca. Данный
сайт предназначен исключительно для медицинских специалистов и содер-
жит потоковые видео высокого качества, посвященные различным техникам
и процедурам с использованием FaceTite и NeckTite для неэксцизионного
уплотнения кожи.
В полном смысле неэксцизионный и неинвазивный лифтинг кожи лица,
«лифтинг лица в коробочке», по-прежнему недостижим. Однако применение
внутренней и внешней липокоагуляции посредством радиочастотного тока,
технологий FaceTite и NeckTite в виде монотерапии или в комбинации с RFAL,
пересадкой жировой ткани, филлерами для мягких тканей, нейромодулято-
рами и/или подтяжкой нитями, насадкой для фракционного лифтинга Fractora
позволяет достичь значительного омоложения и лифтинга кожи лица без реа-
билитационного периода, рубцов и других побочных эффектов открытого экс-
цизионного лифтинга.
Подобным образом в моей личной практике при работе с телом FaceTite стал
для меня ценным инструментом омоложения и уплотнения кожи плечевой зоны
при использовании в комбинации с другими неэксцизионными технологиями или
трансаксиллярными мини-эксцизиями Fleur-de-Lis. FaceTite эффективно приме-
няется для уплотнения кожи внутренней поверхности бедер, дряблой кожи над

18 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
коленями и на малых зонах проведения
липосакции, таких как область подбород-
ка, надпупочная область живота, верхняя
внутренняя поверхность руки, передний
подмышечный хвост, внутренняя поверх-
ность бедра и постлипосакционные зоны
(Рисунок 1-2). Перечисленные процедуры
и лечебные подходы изложены в данной
книге и продемонстрированы на учебных
видеозаписях, с которыми можно ознако-
миться на сайте mybodytite.ca.
Надеюсь, мои ожидания оправдают-
ся, и вы по достоинству оцените насадки
FaceTite и NeckTite и включите их в арсе-
нал своих любимых хирургических инстру-
ментов. Хирургам следует воспринимать
насадки именно в качестве хирургиче-
ского инструмента, позволяющего произ-
водить коагуляцию и уплотнение тканей
без разрезов. RFAL-технология является
лидирующей мировой неэксцизионной
термокоагуляционной системой благо- Рисунок 1-2. Зоны лица, шеи и тела, где могут быть приме-
даря выраженному эффекту уплотнения нены FaceTite, NeckTite, RFAL-липокоагуляция и неэксци-
тканей, подтвержденному клиническими зионное уплотнение
исследованиями и многочисленными пуб-
ликациями.
Многие из вас опробовали внутренние лазерные технологии или другие
монополярные радиочастотные технологии, которые вызывают уплотнение
тканей благодаря температурному воздействию. Если специалист, применяю-
щий их на практике, читает эту книгу, он наверняка придет к заключению, что
RFAL-технологии были разработаны специально для проведения эффективной
липокоагуляции и уплотнения мягких тканей с безопасным тепловым сопротив-
лением, TSP и контролем за контактом радиочастотного тока, которые позво-
ляют сохранять безопасность при выраженном клиническом эффекте уплотне-
ния тканей.
Я адресую написанное мною — оперирующим, неакадемическим пластиче-
ским хирургом — руководство своим коллегам и надеюсь, что они с пользой
будут применять изложенные в нем знания на благо своих пациентов.

19
ГЛ А ВА 2

Характеристика насадок FaceTite


и NeckTite

RFAL-насадки FaceTite и NeckTite компании Invasix одобрены FDA для прове-


дения процедур, целевой результат которых является следствием коагуляции
мягких тканей. Сокращение RFAL используется для обозначения двух разных
терминов:
1) липокоагуляция под действием радиочастотного тока (Radiofrequency
assisted lipocoagulation) является разновидностью уплотнения мягких тканей
кожи и объемной мягкотканной оболочки без аспирации, что обусловлива-
ет наиболее частое применение насадки FaceTite в зоне бровей, верхнего
и нижнего века, периоральной зоне, области губоподбородочных складок
(ГПС), нижней части овала лица и шеи;
2) липокоагуляция и липосакция под действием радиочастотного тока,
при этом насадки FaceTite и NeckTite применяются для обеспечения липо-
коагуляции жировой ткани и сокращения трехмерной сети фиброзных септ
перед аспирацией коагулированной жировой ткани.
В любом случае FaceTite, NeckTite и BodyTite обеспечивают эффективное
объемное уплотнение мягких тканей и самый безопасный путь осуществления
липокоагуляции посредством радиочастотного тока с последующей аспираци-
ей или без нее.

20 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Технические особенности RFAL-насадок, в частности
FaceTite и NeckTite

Специалист получает от производителя манипулу для однократного исполь-


зования стерилизованной и готовой к применению. После проведения проце-
дуры ее следует утилизировать. Применение манипулы после повторной сте-
рилизации рискованно и строго не рекомендуется, так как входящие в состав
устройства термисторы, датчик контакта, датчик TSP, датчик импеданса, внеш-
ний и внутренний электроды рискуют подвергнуться биоэлектрической дегра-
дации в процессе стерилизации, что может привести к термическим поврежде-
ниям и впоследствии послужить поводом для обвинения врача в халатности.
Как было упомянуто в предыдущей главе, манипула имеет биполярную
структуру, внутренний и наружный электроды соединяются в контролируемой
пружиной-рычагом манипуле (Рисунок 2-1). Доктор может регулировать рас-
стояние между внутренним и внешним электродом, опуская внешний и вну-
тренний электрод в зависимости от глубины расположения внутреннего элек-
трода и мишени липокоагуляции. Диаметр внутреннего электрода составляет
1,2 мм, длина — 10 см (4 дюйма). Устройство может оказывать лечебный эф-
фект на глубине вплоть до 3,5 см при слабой/умеренной степени липодистро-
фических жировых отложений (например в зоне подбородка, нижней челюсти,
линии шеи, верхней половины руки, надпупочной области), слабовыраженных
изменениях внутренней и внешней поверхности бедер, в супрапателлярной
зоне, переднем подмышечном хвосте и зоне бровей. Для коррекции более вы-
раженных отложений жировой ткани FDA одобрило насадку BodyTite как более
эффективную и быструю.
Внутренний электрод имеет силиконовое покрытие, на его конце располага-
ется силиконовый колпачок в форме пули. Внутренний электрод легко проходит
через ткань благодаря своей пулевидной форме и осуществлению коагуляции
радиочастотным током, который испускается с маленького 4-миллиметрового
непокрытого участка электрода, располагающегося проксимально по отноше-
нию к силиконовому колпачку и дистально по отношению к покрытому сили-
коном участку электрода. Покрытие внутреннего электрода защищает вход-
ной канал от перегрева под действием термального электрода и ограничивает
эмиссию RF-тока с непокрытого дистального участка. Внешний электрод со-
единен в насадке с внутренним электродом, благодаря этому они движутся

Рисунок 2-1. Биполярные


RFAL-насадки FaceTite
А Б (А) и NeckTite (Б)

21
в тандеме и должны располагаться по отношению друг к другу под углом 90 °C.
В течение процедуры стоит следить за тем, чтобы внутренний электрод двигал-
ся кнаружи и назад параллельно внешнему электроду. Внутренний электрод
двигается назад и кнаружи на разной глубине, которую выбирает сам специ-
алист, в то время как внешний электрод скользит вдоль поверхности эпидер-
миса. Внутренний электрод осуществляет коагуляцию и сокращение объема
мягких тканей, в то время как наружный электрод вызывает неаблятивный
нагрев и уплотнение дермы. Для ослабления трения и улучшения скольжения
наружного электрода вдоль поверхности на эпидермис наносится стерильный
гель для ультразвуковых исследований. Биполярные липокоагуляционные
RF-системы, насадки FaceTite и NeckTite соединяются электрическим проводом
с передней поверхностью платформы BodyTite. Интерфейс пользователя плат-
формы BodyTite представляет собой цветной сенсорный экран. RFAL-насадки
имеют бирюзовый цвет, фракционная RF-насадка для ремоделирования кожи
Fractora — фиолетовый цвет.
Удовлетворительный профиль безопасности обеспечивается благодаря ряду
технических средств, являющихся частью системы обратной связи: при дости-
жении определенных значений анализируемых показателей (конечных точек)
происходит отключение подачи RF-тока. Насадки FaceTite и NeckTite оснащены
представленными ниже автоматизированными регуляторами подачи тока.

ВНУТРЕННИЙ ТЕРМИСТОР И ВНУТРЕННИЙ ТЕМПЕРАТУРНЫЙ КРИТИЧЕСКИЙ


ПОКАЗАТЕЛЬ
Маленький термистор располагается под силиконовой оболочкой внутренне-
го электрода проксимально открытой части, испускающей RF-ток (Рисунок 2-2).
Этот внутренний термистор с удивительной точностью измеряет температуру
ткани вокруг внутреннего канала. Доктор может сам задать внутреннюю темпе-
ратуру, по достижении которой прекращается подача тока (конечная точка), как
правило, данный показатель равен 70 °C. Это числовое значение не случайно
служит конечной точкой, так как, согласно основным закономерностям RF-воз-
действия на мягкие ткани, наиболее эффективное и выраженное их сокращение
происходит при нагревании сети вертикальных фиброзных септ до 69 °C. При
69 °C происходит сокращение ФСС и липокоагуляция мягких тканей, ведущая
к истончению мягких тканей и эстетическим улучшениям (Рисунок 2-3).
Основные механизмы RFAL объемного сокращения мягких тканей подробно
изложены в соответствующей главе и значительно превосходят по эффективно-
сти механизмы сокращения мягких тканей посредством субдермальных техно-
логий нагрева, а также любых технологий лазерного нагрева и монополярного
контактного RF-воздействия. Конечная точка температурного показателя внут-
реннего термистора контролируется доктором с помощью экрана пользователя.
При испускании RF-тока подается медленный звуковой сигнал, в верхней части
экрана появляется голубая полоса индикации, свидетельствующая об активном
высвобождении RF-тока с внутреннего электрода, прохождении им через мягкие
ткани к внешнему электроду. Таким образом, о подаче и высвобождении RF-то-
ка с внутреннего электрода свидетельствует звуковая и визуальная подсказка.

22 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Возможности ACE Датчик температуры
поверхности кожи,
датчик нижнего
и верхнего пределов
внутреннего импеданса,
датчик контакта

Встроенный термистор
измеряет температуру
в зоне внутреннего
электрода

Рисунок 2-2. Принцип работы RFAL-насадок. RF-ток течет с участка внутреннего


электрода между силиконовым пулеподобным наконечником и проксимальной покры-
той силиконом частью. Непокрытая часть и высвобождающая RF-ток часть располага-
ются на небольшом расстоянии друг от друга. RF-энергия нагревает ткани в радиусе
1 см до контролируемой температуры 70 °C, вызывая коагуляцию и объемное сокраще-
ние ФСС. Затем RF-ток течет с внутреннего электрода на внешний, вызывая неабля-
тивный нагрев ретикулярного и сосочкового слоя дермы

Рисунок 2-3. Внутренний


RFAL-аппликатор и близ-
лежащие волокна ФСС.
RFAL ведет к термальному
ФСС-опосредованному со-
кращению мягких тканей.
Согласно многочисленным
исследованиям, в течение
12 мес после RFAL-стиму-
лированного термального
сокращения ФСС может
произойти уменьшение
мягких тканей в пределах
35%

23
Высвобождение RF-тока сопровождается звуковым оповещением с частотой
1 сигнал/с. Когда разница между температурой мягких тканей и внутренней/
внешней конечной точкой составляет всего 1–2 градуса, происходит учащение
звукового сигнала; двойной сигнал предупреждает врача о критической бли-
зости конечной точки; тройной сигнал констатирует достижение намеченной
температуры, происходит прекращение подачи тока RF-генератором, энергия
внутренним электродом больше не испускается, на экране исчезает голубая ин-
дикаторная полоса. При падении внутренней температуры ниже 70 °C происхо-
дит автоматическая активация эмиссии RF-тока под контролем температурного
показателя, термокоагуляционный нагрев продолжается. Подобная обратная
система контроля за внутренней температурой необходима для подтверждения
липокоагуляции жировой ткани вследствие термального сокращения фибросеп-
тальной сети и отсутствия перегрева жировой ткани, который может привести
к фибропластическому сдвигу в перегретой жировой ткани и формированию
твердых подкожных узлов.

КОНТРОЛЬ ВНЕШНЕЙ ЭПИДЕРМАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ


Внешний электрод обладает встроенным под поверхность термистором, не-
прерывно измеряющим температуру эпидермиса. Так же как и в случае вну-
треннего термистора, конечная точка внешнего термистора контролируется
доктором, чаще всего ее значение лежит в диапазоне 36–42 °C. Этот показа-
тель необходим для предотвращения перегрева ретикулярного и сосочкового
слоев дермы и эпидермодермального соединения, что может привести к тер-
мическому повреждению и ожогу. Подобно системе оповещения внутреннего
термистора, двойной сигнал предупреждает о том, что до выбранной конеч-
ной точки внешней температуры остается всего 1–2 градуса. Тройной сигнал
раздается по достижении обозначенного доктором внешнего температурно-
го показателя, подача тока к внутреннему электроду прекращается. В целом
повышение температуры эпидермиса до конечного значения происходит при
перемещении внутреннего электрода в часть жировой ткани, расположенной
более поверхностно, непосредственно под дермой. Конечная точка внутрен-
него термистора используется при термокоагуляции глубокорасположенной
жировой ткани и фибросептальной сети, в то время как эпидермальный тем-
пературный показатель необходим при нагреве субдермальной жировой тка-
ни, а также сосочкового и ретикулярного слоев дермы. За годы я разработал
врачебную тактику, согласно которой расположенная глубоко жировая ткань
и ФСС нагреваются с применением множественной штампующей техники до
70 °C (температуры оптимального сокращения) перед перемещением внутрен-
него электрода на 3–5 мм ниже дермы в поверхностно расположенную субдер-
мальную жировую ткань.

ЗАЩИТА ОТ СКАЧКОВ ТЕМПЕРАТУРЫ (TSP)


RFAL-технология оснащена защитой от скачков температуры, играющей
важную роль в осуществлении внутреннего и внешнего температурного мо-
ниторинга. TSP измеряет уровень подъема температур. Согласно эмпириче-

24 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
ским исследованиям на перфузируемой ткани, при уровне подъема темпера-
туры < 20 °C/с безопасный температурный профиль сочетается с хорошими
результатами сокращения мягких тканей и низкой вероятностью термических
повреждений. В целом при расположении внутреннего электрода глубоко
в подкожно-жировом слое объем нагреваемой между внутренним и внешним
электродами ткани оказывается выше при подъеме температуры < 20 °C.
Когда доктор перемещает внутренний электрод ближе к коже, объем под-
вергающейся нагреву ткани уменьшается, что создает предпосылку для более
выраженного подъема температуры. Если ткань тонкая, температура может по-
выситься быстрее, чем уровень текущего изменения температуры кожи, и тер-
мистору не удастся измерить температуру и прекратить подачу тока. По этой
причине при уровне подъема температуры между 20–35 °C/с происходит авто-
матическое снижение плотности потока RF-энергии для поддержания уровня
подъема температуры в пределах < 20 °C, при этом не происходит прерывание
RFAL-процедуры. Однако при уровне подъема температуры > 35 °C/с произой-
дет полное прекращение подачи тока на внутренний электрод. При этом защита
от скачков температуры отправит звуковое и визуальное оповещение, доктору
придется снять ногу с педали и затем опять нажать ее для возобновления про-
цедуры. В особенности TSP важна при работе с поверхностно расположенной
субдермальной мягкой тканью. Если это происходит, врач может заметить об-
разование термического узла в дерме (Рисунок 2-4). TSP при этом прекращает
подачу RF-тока, доктору придется извлечь внутренний электрод и ввести его за-
ново, но на 2–3 мм глубже, оставляя 4–5 мм жировой ткани между электродом
и субдермальной тканью, или добавить тумесцентной жидкости (если слишком

Рисунок 2-4. Дермаль-


ный узел, возникший
вследствие быстрого
повышения субдермаль-
ной температуры. Про-
граммное и техническое
обеспечение функции
защиты от скачков тем-
пературы RFAL поможет
предотвратить формиро-
вание узлов

25
сухо). Обычно TSP активируется заранее и предотвращает формирование тер-
мических узлов под действием чересчур быстрого нагрева. TSP, несомненно,
является средством осуществления безопасности, благодаря которой RFAL яв-
ляется наиболее мощным и безопасным неэксцизионным инструментом.

НИЗКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМПЕДАНСА КАК КОНЕЧНАЯ ТОЧКА


Во внешний электрод также встроены датчики, ответственные за монито-
ринг конечных точек высокого и низкого импеданса. Датчики высокого и низ-
кого импеданса являются еще одним средством обеспечения безопасности,
благодаря которому насадки FaceTite и NeckTite не только самые эффективные
устройства для термокоагуляции и уплотнения ткани, но еще и самые безопас-
ные. Импеданс представляет собой сопротивление ткани проходящему через
нее RF-току. При повышении температуры импеданс снижается. При слиш-
ком быстром падении импеданса, даже если температура эпидермиса еще
не достигла конечной точки, аппарат благодаря датчику внешнего электрода
получит сведения о критическом снижении импеданса и прекратит подачу ра-
диочастотной энергии. Это крайне важно, особенно при нагреве кожи в субдер-
мальном пространстве. При перемещении внутреннего электрода назад и кна-
ружи в субдермальное пространство или непосредственно в субдермальную
подкожную жировую ткань при достаточной скорости продвижения электрода
температура внутреннего термистора будет находиться в пределах 60–69 °C,
это обеспечит наиболее эффективный подъем эпидермальной температуры
внешнего электрода.
RF-ток испускается с непокрытой части внутреннего электрода и течет
к внешнему электроду, деликатно нагревая сосочковый и ретикулярный слои
дермы. Однако в отдельных случаях, особенно при работе с внутренним элект-
родом близко к поверхности, подъем внутренней температуры может происхо-
дить настолько быстро, что произойдет стремительное снижение дермального
импеданса, предшествующее подъему температуры эпидермиса. При получе-
нии датчиком внешнего электрода показателя импеданса ниже 60 Ом — край-
не низкого значения сопротивления прохождению RF-тока через ткань — про-
изойдет отключение подачи RF-тока. При уровне подъема температуры между
20 и 35 °C TSP активируется для снижения плотности потока RF-энергии или,
если уровень подъема > 35 °C/с, произойдет полное прекращение подачи
RF-энергии. У вас может возникнуть вопрос: зачем осуществлять мониторинг
импеданса, если есть TSP? Даже если TSP не отреагирует прекращением по-
дачи тока при низком значении импеданса, подача RF-энергии на внутренний
электрод все равно будет остановлена. Это позволит предотвратить редкие
случаи, когда температура вокруг внутреннего электрода поднимается слиш-
ком быстро, TSP дает сбой, температура эпидермиса при этом не успевает по-
выситься, в результате возникает термическое повреждение всех слоев дермы
из-за незафиксированного критического показателя низкого импеданса. В ред-
ких случаях из-за быстрого подъема температуры в зоне введения электрода
могут возникнуть термические дермальные узлы. Как правило, эпидермолиз
и ожоги являются редким осложнением благодаря срабатыванию TSP или ре-

26 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
агированию 60-омной системы безопасности при низком значении импеданса,
когда происходит автоматическое выключение RF-энергии.

ДАТЧИК ВЫСОКОГО ВНЕШНЕГО ИМПЕДАНСА


Подобным образом при повышении сопротивления прохождению тока между
внутренним и внешним электродом импеданс мягких тканей повышается. Внеш-
ний электрод также имеет встроенный датчик высокого импеданса. Внешний
электрод, как правило, фиксирует высокий импеданс, когда внутренний элект-
род перестает располагаться параллельно по отношению к внешнему электроду
и отклоняется в сторону. Это приводит к повышению импеданса, и при дости-
жении значения 600 Ом подача RF-тока автоматически прекращается. В ином
случае, что происходит гораздо реже, если внутренний электрод сталкивается
с чем-то твердым, например ребром или подлежащей фасцией, сопротивление
току между электродами возрастает, что также приводит к выключению при
достижении сопротивления в 600 Ом. Стоит обратить особое внимание на это
условие безопасного проведения процедуры: внутренний электрод должен рас-
полагаться строго параллельно внешнему электроду, который скользит по по-
верхности кожи. Активация прекращения подачи тока по причине высокого
импеданса может произойти и при наличии жирового «струпа» на непокрытой
поверхности внутреннего электрода, что также способно повысить сопротивле-
ние RF-току и привести к ошибкам в работе насадки из-за высокого импеданса.
Вам непременно стоит чистить внутренний электрод, так как высокий импеданс
никогда не запустит систему обратной связи, если на внутреннем электроде на-
чал формироваться «струп».

ДАТЧИК КОНТАКТА
Внешний электрод содержит датчик контакта. При нарушении контакта
внешнего электрода с поверхностью эпидермиса во время процедуры датчик
незамедлительно определяет потерю контакта, происходит прекращение пода-
чи RF-тока.
Для оповещения о возникновении критических показателей TSP, высокого им-
педанса, низкого импеданса, при потере контакта с поверхностью и последующем
непродолжительном выключении RF-тока будет звучать короткий низкий звуковой
сигнал. Когда импеданс нормализуется и вернется в диапазон между 60 и 600 Ом,
а также восстановится контакт внешнего электрода с кожей, необходимо вновь
нажать педаль, и подача RF-энергии к внутреннему электроду возобновится.
Описанные средства обеспечения безопасности RFAL и технические харак-
теристики прибора обусловливают высокий профиль безопасности даже при
работе в деликатных зонах, таких как верхнее и нижнее веко, верхняя, средняя
и нижняя треть лица и зона шеи.
Техническая конфигурация электродов FaceTite и NeckTite имеет особо важ-
ное значение. Диаметр внутреннего электрода крайне мал по сравнению с диа-
метром внешнего электрода (Рисунок 2-5). Подобное строение необходимо
для осуществления выраженной внутренней термокоагуляции и деликатного
внешнего неаблятивного нагрева сосочкового и ретикулярного слоев дермы.

27
Рисунок 2-5. Относитель-
ные размеры внешнего
и внутреннего электора
в RFAL-насадках. Мень-
ший показатель соотно-
шения диаметра внешнего
электрода к диаметру
внутреннего обусловли-
вает высокую плотность
энергии в крупных насад-
ках BodyTite, что ведет
к более эффективному
внешнему нагреву по
сравнению с эффектом на-
садок FaceTite и NeckTite,
имеющих больший показа-
тель соотношения разме-
ров внешнего электрода
к внутреннему

Крупный размер внешнего электрода и малый диаметр внутреннего электрода


так же, как и биполярная конфигурация насадки FaceTite RFAL, обеспечивают
низкую плотность энергии снаружи для безопасного перемещения в деликат-
ных зонах. В иных RFAL-насадках внешний электрод имеет существенно мень-
шие размеры для обеспечения высокой плотности энергии и более выраженно-
го внешнего нагрева. В насадках BodyTite внутренний электрод более крупный,
что позволяет не только осуществлять коагуляцию жировой ткани и сокраще-
ние ФСС, но и производить эффективный и одновременный нагрев поверхност-
ных слоев (Рисунок 2-5).
Плотность RF-энергии, иначе мощность RFAL, зависит от соотношения ди-
аметра внутреннего и внешнего электрода и определяет плотность RF-тока
между внутренним и внешним электродами, а также выраженность эффекта на
поверхностные и глубокие мягкие ткани. Инженерная команда Invasix вела эм-
пирическую и экспериментальную разработку оптимальной внутренней и внеш-
ней биполярной конфигурации насадок для генерации необходимой плотности
потока энергии. Все насадки RFAL защищены патентами и характеризуются
изящным воплощением инженерного замысла. Реализация интеллектуальной
собственности компании позволяет контролировать внутреннюю и внешнюю
микросреду. Процесс обеспечения безопасности процедуры получил название
«Измеряй, контролируй, продлевай» (Acquire, Control and Extend capability, ACE),
в основе его лежит постоянный мониторинг внутренней и внешней температуры,
высокого и низкого импеданса, уровня подъема температуры (TSP) и контакта.
Таким образом осуществляется контроль за подачей RF-тока, что позволяет
специалисту продолжать процедуру необходимое для достижения оптимальной
липокоагуляции и сокращения мягких тканей время.

28 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
ГЛ А ВА 3

Основные принципы работы FaceTite,


NeckTite и BodyTite RFAL

RFAL

Аббревиатура RFAL включает два определения — липокоагуляция под дейст-


вием радиочастотного тока и/или липосакция под действием радиочастотного
тока. Основной действующей силой RFAL является радиочастотная энергия.

Что такое RF?

RF, или радиочастотное излучение, является частью электромагнитного


спектра, ее диапазон частоты зависит от аппарата и области применения (Рису-
нок 3-1). В сфере медицины, как правило, радиочастотная энергия представлена
высокочастотным переменным электрическим током с используемым рабочим
диапазоном частоты от 100 КГц до 6 МГц. Наиболее распространенная частота
переменного электрического тока в медицинском оборудовании составляет 1 МГ-
ц/с. Применяемый в эстетической медицине RF-ток оказывает главным образом
термический эффект (за исключением технологии BodyFX, сочетающей нагрев
и электропорацию). Потенциалы действия нервов нечувствительны к RF-току
с показателями частоты, применяемой в эстетической медицине (1 МГц/с).

29
Гц 60 Гц 1 кГц МГц ГГц
Устройство Бытовая Стимуляция FM радио УВЧ
с питанием техника нервов 0,2 –
от аккумуля- и мышц 40 МГц
Рисунок 3-1. Электромаг- торной батареи
нитный спектр бытовых Электро-
приборов хирургия

RFAL-технологии FaceTite, NeckTite, BodyTite и CelluTite построены на дей-


ствии переменного электрического тока с рабочей частотой 1 МГц/с. В прибо-
рах медицинского назначения используется низкочастотная электромагнитная
энергия, например для ионофореза. Далее следует радиочастотная энергия,
микроволновое излучение, рентгеновское излучение, лазер инфракрасного
диапазона, видимого спектра и другие световые технологии. В эстетической
медицине радиочастотная энергия применяется с хирургической целью в абля-
тивных аппаратах, например в аппаратах для монополярной и биполярной
электрокаутеризации или в классическом электрокоагуляторе Bovie, так же как
и в неаблятивных внешних устройствах, таких как Thermage, или в мобильной
неаблятивной RF-системе Forma c контролем температуры.
На клеточном уровне переменный радиочастотный ток течет между положи-
тельным и отрицательным электродами аппарата. Переменный характер изме-
нения тока лежит в основе индукции микроосцилляций молекул тканей, через
которые проходит RF-ток. Микромолекулярные движения и микроосцилляции
приводят к нагреву тканей — главному терапевтическому эффекту радиочастот-
ной энергии. Существует три основных типа радиочастотных термических эф-
фектов, которые компания Invasix использует в своих эстетических рабочих плат-
формах для контролируемого RF-повреждения тканей и биологических систем.

RF-АБЛЯЦИЯ ТКАНЕЙ
Абляция тканей является целевым эффектом многих хирургических инстру-
ментов, таких как монополярный и биполярный прибор для электрокаутериза-
ции. Конфигурация электродов (оба электрода, как правило, маленькие, «то-
чечные») создает высокую плотность потока энергии, оказывая выраженное
термическое воздействие и незамедлительную абляцию тканей. Данный эф-
фект применяется в фракционной радиочастотной платформе Fractora, меха-
низм действия которой заключается в абляции поверхностного ретикулярного

30 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Механизм действия насадки Fractora
Кратер абляции
Зона неаблятивной
стойкой коагуляции
Отрицательный электрод
Зона неаблятивной,
Положительные некоагуляционной
микроигольчатые термостимуляции
электроды Fractora
Реэпителизация

Рисунок 3-2. Механизм


действия насадки
Fractora. Насадка Fractora
фракционной RF-ремо-
делирующей платформы
создает кратер абля-
ции в зоне аблятивного
действия положительно
Неаблятивный RF-ток заряженного игольчатого
Ремоделирование
RF-электрода

и сосочкового слоев дермы. Таким образом достигается эстетическая и био-


логическая цель процедуры — ремоделирование сосочкового и ретикулярного
слоев дермы (Рисунок 3-2).

RF-КОАГУЛЯЦИЯ ТКАНЕЙ
Меняя конфигурацию и размер двух электродов, между которыми протекает
RF-ток, можно добиться неаблятивного коагуляционного эффекта. Коагуляция
представляет собой относительно медленный процесс нагрева тканей, приво-
дящий к денатурации и распаду белков с последующим ремоделированием
тканей. Этот тип RF-термоэффекта свойствен многим биполярным аппаратам
для электрокаутеризации, основной целью которых является закрытие крове-
носных сосудов, а не чрезмерное повреждение окружающей ткани. Коагуляция
тканей при средней плотности потока RF-энергии между электродами обеспе-
чивает целевые эстетические эффекты рабочей платформы RFAL и BodyTite,
а также насадок FaceTite, NeckTite, BodyTite и CelluTite.

RF СУБНЕКРОТИЧЕСКИЙ, НЕАБЛЯТИВНЫЙ НАГРЕВ


Изменение размера и конфигурации электродов, между которыми течет
RF-ток, преобразовало их в крупные насадки с меньшей мощностью, осущест-
вляющие субнекротический, некоагуляционный, неаблятивный нагрев тканей.
Большинство внешних трансэпидермальных мультиполярных радиочастотных
систем нагрева тканей, таких как ранние модели Accent (Alma) и неаблятивные
биполярные системы RF-нагрева от Syneron, Venus Freeze, TriPollar, Exilis и др.
работают по принципу субнекротического нагрева и характеризуются дели-
катной терапевтической тактикой, возможной благодаря биполярной/мульти-

31
Встроенные
в насадку датчики
Рисунок 3-3. Forma —
неаблятивная насадка
для RF-уплотнения
кожи. Устройство для
неаблятивного RF-нагре-
ва мягких тканей Forma
направляет RF-ток между
положительным и отри-
цательным электродами
для деликатного нагрева RF-ток
и ремоделирования сосоч- создает неаблятивное
кового и ретикулярного термическое ремоделирование
слоев дермы

полярной конфигурации электродов и низкой плотности потока энергии. На-


садка Forma как раз является примером субнекротических систем нагрева
(Рисунок 3-3). RF-ток течет между 14 или 36 биполярными электродами, круп-
ный размер отрицательных возвратных и положительных электродов позволя-
ет производить неаблятивный нагрев матрикса дермы, осуществляя неабля-
тивную деликатную коагуляцию коллагена и термическое ремоделирование.
Насадка Forma представляет собой уникальное устройство RF-нагрева мяг-
ких тканей, имеющее систему контроля контакта, импеданса и температуры,
что делает насадку одним из самых популярных неаблятивных аппаратов по
уплотнению кожи и мягких тканей на рынке услуг эстетической медицины. Суб-
некротический нагрев посредством радиочастотной энергии стал ведущей тех-
нологией уплотнения мягких тканей лица и шеи.
Уникальная технология RF-нагрева мягких тканей в насадке Forma сочета-
ется с высоким профилем безопасности благодаря системе контроля контак-
та, импеданса и температуры, насадка BodyFX (платформа Contoura), в свою
очередь, объединяет субнекротический нагрев и электропорацию для стойкого
разрушения жировой ткани. Долговременное разрушение жировой ткани явля-
ется четвертым типом нетермических RF-эффектов в медицине.

RF-ЭЛЕКТРОПОРАЦИЯ КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН


Электропорация представляет собой необратимое нарушение трансмембран-
ного потенциала клеточных мембран и повреждение транспортных пор клеточных
мембран. Подобный процесс происходит с адипоцитами под воздействием неа-
блятивного стойкого разрушения жировой ткани насадкой BodyFX (Рисунок 3-4).
Высоковольтная радиочастотная пульсация, около 1 кВ по величине и продол-
жительностью пульса менее наносекунды, может быть приложена к трансмем-
бранному потенциалу адипоцитов. Быстрая серия ультракоротких импульсов
высоковольтного радиочастотного тока вызывает необратимое повреждение пор

32 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Рисунок 3-4. Механизм
действия BodyFX. В зоне
аспирации происходит
уплотнение мягкой ткани
и разрушение жировой
ткани под действием од-
новременной эмиссии из
насадки BodyFX классиче-
ской биполярной RF-энер-
гии и биполярной электро-
порационной энергии

билипидных мембран, ответственных за трансмембранный транспорт веществ


(Рисунок 3-5). Необратимое повреждение пор и адипоцитов при электропорации
приводит к инфлюксу ионов и макромолекул с последующим повреждением ядра
и гибелью адипоцита (апоптоз адипоцита). Необратимый апоптотический эф-
фект вследствие электропорации в комбинации с одновременным субнекротиче-
ским нагревом и уплотнением дермы — три рабочих эффекта RF-энергии.
Субнекротический, неаблятивный и коагуляционный, некротический нагрев
применяется в насадках FaceTite и NeckTite, осуществляющих деликатный на-
грев сосочкового слоя дермы для уплотнения кожи и коагуляционного ремоде-
лирования тканей в пределах 1 см вокруг внутреннего электрода. Внутренний

Нормальная
клеточная мембрана Эффект электропорации Апоптоз
Вне клетки

Создание
пор

Рисунок 3-5. Механизм


электропорации клеточ-
Передвижение ионов
Несостоятельная мембрана ной мембраны. RF-эф-
и органических молекул
с повышенным током ионов
в клетку и из нее фект электропорации
и органических молекул в клетку,
изменяющим pH и запускающим насадки BodyFX и перма-
Внутри клетки апоптоз адипоцитов
нентной электропорации

33
электрод вызывает нагрев белков и тканей до температур коагуляции. Подоб-
ный «двойной эффект» BodyFX схож с повреждающим действием RF-энергии
в насадке FaceTite, защищенным интеллектуальной собственностью.
Насадка FaceTite представляет собой уникальное запатентованное техническое
устройство, разработанное д-ром Майклом Крейнделем и RF-командой Invasix.
Различные RF-насадки имеют свои особенности технического строения внешнего
и внутреннего электродов со встроенными температурными датчиками для обе-
спечения безопасности (см. предыдущую главу), включая контактный мониторинг
эпидермальной температуры, защиту от скачков температуры, датчики критиче-
ских значений низкого и высокого импеданса, а также датчик контакта. RF-ток те-
чет с открытой части внутреннего электрода к внешнему. Внешний электрод в це-
лом намного крупнее внутреннего, что позволяет более деликатно воздействовать
на поверхность эпидермиса меньшей плотностью энергии. С внешнего электрода
RF-ток возвращается к внутреннему, вызывая мягкий субнекротический неабля-
тивный нагрев сосочкового и ретикулярного слоев дермы. Нагрев дермы до 40 °C
ведет к неаблятивной субнекротической денатурации белков и ремоделирова-
нию для дермального уплотнения. Внутренний электрод RFAL FaceTite, NeckTite и
BodyTite намного меньше по размеру. Меньший по размеру внутренний электрод
создает более высокий коагуляционный индекс в окружающих его тканях и тем-
пературы, относящиеся к коагуляционному и аблятивному диапазону (65–90 °C),
характерному для жировой ткани и ФСС. Жировая ткань чувствительна к коагу-
ляционным температурам свыше 60 °C, фасциальные структуры, такие как ФСС,
— к температурам около 65 °C, нервная ткань — 85–90 °C. Целевой внутренний
эффект насадок FaceTite и NeckTite заключается в создании быстрого и долго-
временного разрушения ФСС, ведущего к объемному сокращению мягких тканей.
В дополнение к этому коагуляция мелких сосудов и жировой ткани способствует
упрощенной и деликатной аспирации коагулированного жира, а также уменьшает
вероятность появления отечности и кровоизлияний из коагулированных малень-
ких венул и артериол вокруг внутреннего электрода. При «штампующей» технике
с использованием насадок FaceTite и BodyTite производится серия последователь-
ных вертикальных термических стимуляций до температуры 70 °C. Намеченные
терапевтические конечные точки достигаются посредством коагуляции мягких
тканей, включая жировую, сосудистую и фиброзную ткань в форме вертикальных
и горизонтальных фиброзных септ. Внутренний термический контроль и встро-
енный во внутренний электрод термистор минимизируют риск перегрева тканей
и избыточного фиброза. Точная конфигурация двух размеров электродов была
разработана на базе лабораторных исследований с использованием моделей сви-
ной кожи и тканей животных, образцов абдоминопластики, а также на основании
7-летнего международного клинического опыта.
Существует несколько различных традиционных конфигураций электродов,
применяемых в эстетической медицине. Наиболее распространенной электри-
ческой конфигурацией двух RF-электродов является монополярная система,
когда электрический ток течет с положительного электрода к отрицательному.
В монополярной системе электрод накладывается на внутреннюю или внеш-
нюю ткань, а возвратный электрод в форме заземляющей площадки помещает-

34 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
ся на отдалении от зоны коррекции. Монополярные RF-системы используются
в большинстве эксцизионных технологий и при необходимости в воздействии
энергией высокой плотности на маленький очаг. Косметологические приборы,
оказывающие субнекротический, неаблятивный нагрев, также могут иметь мо-
нополярную конфигурацию. Примером монополярных внешних нагревающих
систем могут служить такие приборы, как Accent, Thermage, Pelleve и ThermiRF.
Монополярные системы могут быть также достаточно эффективны при необ-
ходимости в деликатном ненекротическом нагреве. Однако при необходимости
в прицельном воздействии коагуляционной энергии значительная доля RF-тока
рассеивается с подлежащей коагуляции ткани на заземляющую платформу, что
снижает эффективность нагрева. Немаловажным является отсутствие в мо-
нополярных устройствах системы ограничения термического воздействия.
В RFAL-насадках FaceTite и BodyTite RF-ток течет между двумя электродами,
внешним и внутренним, благодаря чему отсутствуют термический нагрев тканей
под внутренним электродом и потери в связи с переходом энергии на заземляю-
щую платформу. Пока специалист, работающий с RFAL-насадкой FaceTite, знает
точное местоположение внутреннего электрода, риск термической стимуляции
или повреждения нижележащих структур, таких как лицевой нерв, минимален.
В свою очередь, во внутренних монополярных RF-системах или системах с од-
ним датчиком RF-ток течет равным образом выше и ниже целевой зоны нагре-
ва, что обусловливает низкую эффективность лазерного волокна или RF-элек-
трода, медленную клиническую динамику, высокий риск глубокой термической
RF-стимуляции и повреждения таких структур, как лицевой нерв.
Клинический эффект модулируется через изменение плотности потока энер-
гии путем контроля конфигурации и соотношения размеров внутреннего и внеш-
него электродов. Плотность потока энергии является ключевой переменной
RF-аппарата, даже более важной, чем мощность или общее количество передан-
ной RF-энергии. Подобным образом при лазерном омоложении, например, пико-
секундным лазером, продолжительность импульса может оказаться более значи-
мой, чем плотность потока лазерного излучения, размер пятна или длина волны.

Основные принципы работы FaceTite и RFAL

Приведенная в данном разделе информация углубит ваши знания об осно-


вах радиочастотной энергии, движении тока между положительным и отрица-
тельным электродами, изменении плотности потока энергии в зависимости от
геометрических характеристик и конфигурации внутреннего и внешнего элек-
тродов и встроенных средствах обеспечения безопасности и эффективности
RFAL-системы. Запатентованная технология FaceTite, NeckTite и BodyTite соче-
тает эффективность, изящную инженерную реализацию и высокий профиль
безопасности, который обеспечивается одновременным автоматическим от-
ключением подачи RF-тока на основе показателей температуры эпидермиса,
температуры мягких тканей вокруг внутреннего электрода, уровня подъема
температур, высокого и низкого внешнего импеданса, а также датчика контакта.

35
Возможности ACE Датчик температуры
поверхности кожи,
датчик нижнего
и верхнего пределов
внутреннего импеданса,
датчик контакта

Встроенный термистор
измеряет температуру
в зоне внутреннего
электрода

Рисунок 3-6. Внутренний


и дермальный темпера-
турные профили вокруг
внутреннего (коагуляци-
онного и абляционного)
и внешнего (неабляцион-
ного) электродов

При работе с показателями RF-тока и термического профиля во время


RFAL-процедуры крайне необходимо знать принципы ограниченного терми-
ческого воздействия, плотности энергии, коагуляционного и субнекротиче-
ского, неаблятивного нагрева. На Рисунке 3-6 приведена модель локального
термического воздействия RFAL-насадки на образец свиной кожи. В преде-
лах 1 см от внутреннего электрода температура мягких тканей повышается
до 70–90 °C.
Целевой температурный показатель коагуляции жировой ткани, сокраще-
ния ФСС, коагуляции маленьких венул и артерий составляет 70 °C. Так как RF-
ток течет к относительно более крупному по размерам внешнему электроду,
происходит деликатный неаблятивный ненекротический нагрев сосочкового
и ретикулярного слоев дермы с денатурацией коллагена для ремоделирова-
ния и термического уплотнения. Биполярная конфигурация обеспечивает двой-
ной эффект: коагуляцию и сокращение внутренней ФСС, а также деликатное
трансэпидермальное ремоделирование сосочковой и ретикулярной дермы под
действием внешнего электрода.
Экран пользователя BodyTite, FaceTite и CelluTite позволяет специалисту
устанавливать значения критических показателей эпидермальной температуры
внешнего электрода и температуры вокруг покрытой внутренней части электро-
да (Рисунок 3-7). В целом внутренний критический показатель составляет 70 °C,
в то время как критическая температура внешнего электрода располагается
между 36 и 42 °C в зависимости от выраженности дряблости ткани-мишени.
Силиконовое покрытие внутреннего электрода защищает входной канал
от прямой термической стимуляции и повреждения, силиконовый колпачок на
конце электродов насадок FaceTite, NeckTite и BodyTite имеет форму пули, что

36 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Рисунок 3-7. Экран пользователя с установленными показателями критических
температур внутреннего термистора (70 °C), внешнего критического температур-
ного показателя (40 °C) и продолжительности процедуры (120 с). Мониторинг тем-
пературных показателей в реальном времени в правой стороне экрана свидетельствует
о достижении показателями критических значений внутренней (70 °C) и эпидермаль-
ной (40 °C) температур. Время проведения процедуры, согласно рекомендациям FDA,
составляет 120 с и может быть перезапущено. Когда система сигнализирует об исте-
чении времени проведения процедуры, можно продлить процедуру еще на 120 с путем
снятия ноги с педали и повторного нажатия. Платформа BodyTite (FaceTite, BodyTite и
CelluTite) генерирует количество энергии, необходимое для обеспечения уровня подъе-
ма температуры 20 °C/см3/с. Если уровень подъема температуры находится в диапазоне
20–35 °C/см3/с, количество высвобождаемой системой энергии автоматически снизится
для обеспечения необходимого уровня подъема температуры 20 °C/см3/с. При уровне
подъема температуры > 35 °C/см3/с повышается риск термических повреждений, по
этой причине система автоматически приостанавливает подачу RF-энергии, разда-
ется глухой звуковой сигнал и на экране появляется оповещение защиты от скачков
температуры (TSP). В таком случае просто снимите ногу с педали, поменяйте располо-
жение насадки, вновь нажмите педаль и продолжайте процедуру. TSP лишь перестра-
ховалась для минимизации риска термических повреждений!

облегчает прохождение через мягкие ткани, минимизируя риск повреждения


дермы при движении по криволинейной поверхности.
Насадки FaceTite и NeckTite представляют собой уникальную инженерную
разработку, которая объединила в себе две грани действия RF-энергии на тка-
ни, используемые в различных косметологических аппаратах, — внутреннюю
коагуляционную и абляционную энергию для коагуляции жировой ткани, мел-
ких сосудов и сокращение вертикальных фиброзных септ ФСС, что совместно

37
позволяет достичь объемного уплотнения мягких тканей. Одновременно внеш-
ний электрод и прохождение тока между внутренним и внешним электродом по-
зволяют локализовать термическое воздействие для защиты лицевых нервов
в зоне коррекции. Этому также способствуют датчики внешней температуры,
высокого и низкого импеданса, контакта и деликатный нагрев сосочкового
и ретикулярного слоев дермы с неаблятивным, некоагуляционным субнекро-
тическим нагревом, обеспечивающим дополнительное уплотнение мягких тка-
ней, а также ремоделирование и сокращение коллагена сосочкового слоя.
Программное обеспечение базы электропитания RFAL-устройств осущест-
вляет автоматический контроль обратной связи всех технических средств
обеспечения безопасности, рассмотренных в предыдущей главе. Датчик эпи-
дермальной температуры оповестит специалиста быстрым двойным звуковым
сигналом, когда до выбранной конечной точки внешней температуры останет-
ся всего 1–2 градуса. При достижении критического показателя температуры
эпидермиса происходит прекращение подачи RF-тока, приостанавливается
коагуляция жировой ткани и нагрев эпидермиса. При снижении температуры
эпидермиса ниже заданного показателя возобновляется испускание RF-тока
с внутреннего электрода и последующая термическая внутренняя коагуляция
и внешний неаблятивный нагрев мягких тканей. Подобная схема обратной свя-
зи позволяет специалисту создавать различные внутренние термические ко-
агуляционные профили в пределах 70 °C, вызывая сокращение, коагуляцию
и расплавление жировой ткани, коагуляцию сосудов, а также трансэпидермаль-
ный неаблятивный нагрев сосочкового и ретикулярного слоев дермы. Защита
от скачков температуры (TSP) описана в предыдущей главе. TSP снижает или
прекращает подачу RF-тока, если температура поднимается слишком быстро.
Датчики импеданса внешнего электрода также крайне важны в качестве под-
страховки TSP во время проведения процедуры, особенно когда внутренний
электрод располагается близко к поверхности, при этом температура дермы
повышается слишком быстро и датчик может с промедлением зафиксировать
быстрый нагрев эпидермиса до критических значений, заданных доктором.
В случае быстрого подъема температуры TSP активируется, если этот меха-
низм не сработал, то произойдет быстрое падение импеданса, при фиксации
датчиком импеданса показателя сопротивления ниже 30 Ом произойдет авто-
матическое выключение подачи тока к внутреннему электроду, нагрев тканей
прекратится, даже если датчики температуры эпидермиса не зафиксировали
критический температурный показатель. Система отключения подачи RF-то-
ка при низком импедансе является превосходным средством обеспечения
безопасности при поверхностном субдермальном расположении внутреннего
электрода в дополнение к TSP и системе отключения тока при критической
температуре эпидермиса, системе отключения тока при низком импедансе,
которые выступают в качестве мер предосторожности, отключающих RF-ток
при условиях, когда температура дермы повышается слишком быстро и TSP
не успевает отключить подачу тока. Импеданс является относительным сопро-
тивлением мягких тканей прохождению через них RF-тока. Когда температура
дермы повышается, импеданс снижается, критически низкие показатели импе-

38 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
данса могут быть зафиксированы быстрее абсолютной температуры эпидер-
миса. В любом случае при повышении температуры дермы свыше 20 °C/см3/с
TSP активируется автоматически и модулирует ответную реакцию, в связи
с этим система отключения тока при критических значениях импеданса явля-
ется дополнительным средством обеспечения безопасности при бездействии
TSP в случаях быстрого повышения сопротивления тканей RF-току. Например,
когда внутренний и внешний электрод движутся в разном направлении, сопро-
тивление поднимается выше 600 Ом, что вызывает прекращение подачи RF-то-
ка. Это позволяет предотвратить отрицательные последствия неправильного
расположения электродов относительно друг друга. Также в случае формиро-
вания «струпа» на непокрытой части внутреннего электрода или расположения
между внутренним и внешним электродами плотной ткани, например ребра,
внутреннего рубца или фиброзного образования, сопротивление поднимется
выше 600 Ом, что вызовет выключение RF-энергии. Критические показатели
низкого импеданса 30 Ом и высокого импеданса 600 Ом заложены в качестве
конечных точек. Выбор критических значений основывался на многолетнем
международном клиническом опыте и лабораторных исследованиях на образ-
цах животного происхождения и образцах, полученных при абдоминопласти-
ке. Упомянутые показатели позволяют минимизировать риск термических по-
вреждений.
Датчик контакта внешнего электрода также немаловажен: при потере кон-
такта между внутренним и внешним электродами система фиксирует наруше-
ние работы и запускает автоматическое выключение RF-тока.
Таким образом, разработанная RF-технология насадок объединяет коагуля-
ционный и неаблятивный нагрев с внутренним и внешним контролем импедан-
са, температуры и контакта, формирующими систему обратной связи. Насадки
FaceTite, NeckTite и BodyTite стали самой популярной во всем мире неэксцизи-
онной термической системой нагрева благодаря доказанной эффективности,
безопасности и быстроте.
В ряде статей приводятся основополагающие сведения о степени коагуля-
ции и уплотнения мягких тканей под действием данной технологии, а также
результаты гистологических исследований, демонстрирующие эффект транс-
эпидермального биполярного внутреннего/внешнего нагрева и ремоделирова-
ния ретикулярного и сосочкового слоев дермы, включая неоколлагеногенез.
В следующей главе приводится подробное объяснение основных принципов
функционирования RFAL-технологий и сводный обзор статей, посвященных
возможностям сокращения мягких тканей при помощи RFAL.

39
ГЛ А ВА 4

Термические основы сокращения


мягких тканей посредством RFAL

RFAL применяется в международной сфере эстетической медицины уже на


протяжении восьми лет. Не так давно, в 2016 г., FDA одобрило применение RFAL
для коагуляции мягких тканей. Существует внушительное количество публи-
каций, обосновывающих использование внутренней термической стимуляции
для сокращения мягких тканей. Термическая стимуляция превосходит по воз-
можностям нетермические технологии, в частности, высокой эффективности
позволяет достичь применение RF-энергии.

Действительно ли нагрев может обеспечить сокращение


мягких тканей?

Без всякого сомнения, да! Имеется ряд опубликованных статей в тематиче-


ской литературе по пластической хирурги и дерматологии, довольно убедитель-
но подтверждающих способность тепла вызывать коагуляцию мягких тканей
и уплотнение кожи, что может улучшить послеоперационные результаты у неко-
торых пациентов. Первая статья, содержащая документальное подтверждение
значимости лазерной внутренней термостимуляции, была опубликована д-ром
Барри Дибернардо (Barry DiBernardo) в 2012 г. в «Журнале эстетической хирур-

40 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
гии» (Aesthetic Surgery Journal, ASJ), см. список литературы в конце книги (Ри-
сунок 4-1). В тщательно организованном исследовании д-р Дибернардо прово-
дил на одной стороне нижней части живота нагрев мягких тканей при помощи
внутреннего электрода (технология SmartLipo) до температуры эпидермиса 40 °C
и субдермального пространства до 50 °C, коагуляцию жировой ткани и после-
дующую липосакцию, на другой стороне нижней части живота осуществлялась
только липосакция. На обеих сторонах нижней части живота при помощи татуа-
жа индийскими чернилами были очерчены две прямоугольные зоны, в последу-
ющем послужившие для изучения сокращения мягких тканей. Для точной оценки
изменений и степени сокращения мягких тканей в прямоугольных зонах были ис-
пользованы Vectra 3D, модуль эластичности Юнга и результаты биопсии. На 6-м
месяце исследования в прямоугольной зоне комбинированной терапии (термо-
стимуляция + липосакция) сокращение мягких тканей составило 17% по сравне-
нию с менее чем 10%-ным сокращением на стороне хирургической липосакции.
Эластичность тканей после нагрева увеличилась на 29%, а толщина — на 25%.
Утолщение дермы произошло благодаря синтезу новых коллагеновых волокон,
а не за счет дефектного коллагена и рубцовой ткани.
Д-р Дибернардо впервые привел убедительные доказательства способно-
сти термической стимуляции, в данном конкретном случае лазерного волокна
диаметром 1000 микрон, вызывать при локализации в субдермальном про-
странстве неспецифический нагрев мягких тканей, приводящий к сокращению,
утолщению дермы и улучшению эластичности кожи. Применение лазера, даже
лазерного излучения с разными длинами волн, в частности SmartLipo Triplex
(1440 нм, 1320 нм и 1064 нм) является превосходным средством прицельного
воздействия на маленькие низкорасположенные участки жировой ткани ла-
зерным излучением с длиной волны 1064 нм с последующим нагревом интер-
стициальной жидкости в форме лидокаина или тумесцентной жидкости вокруг
жировых отложений лазерным излучением с длиной волны 1320 и 1440 нм.

Рисунок 4-1. Статья д-ра


Дибернардо в ASJ, доку-
ментально подтвержда-
ющая сокращение мяг-
ких тканей на 17% к 6-му
месяцу, а также утолще-
ние дермы и улучшение
эластичности кожи

41
В большей степени сокращение мягких тканей в исследовании д-ра Дибернар-
до было достигнуто посредством горизонтального сокращения дермы. Этот
неспецифический нагрев дермы и субдермальной жировой ткани приводит
к диффузному нагреву мягких тканей и субдермального пространства.
Лазерная энергия, однако, менее эффективна при нагреве мягких тканей
по сравнению с радиочастотной энергией, по этой причине большинство хирурги-
ческих приборов для эксцизии, коагуляции и абляции тканей основаны на радио-
частотном воздействии. Вероятной причиной подобного клинического преиму-
щества RF-технологий может являться возможность контролировать плотность
потока энергии и зону коагуляции благодаря уникальной инженерной реализации
внутреннего и наружного электродов, биполярной и монополярной конфигурации
так же, как и избирательному пути RF-тока через сеть фиброзных септ.
Д-р Рокс Андерсон (Rox Anderson) и его коллеги из Центра фотомедицины
Wellman в авторитетной статье в журнале «Лазеры в хирургии и медицине»
(Lasers in Surgery and Medicine) привели результаты своих исследований, со-
гласно которым радиочастотная энергия распространялась преимущественно
вверх и вниз по вертикально ориентированным волокнистым перегородкам,
окружающим жировые дольки, более эффективно, чем по горизонтальным
волокнам, ориентированным перпендикулярно RF-току, при этом нагрев жира
происходил «снаружи» благодаря нагреву вертикальных фиброзных септ
(Jimenez J.N., et al., 2013).
Радиочастотная энергия распространяется преимущественно и более эф-
фективно вдоль пути наименьшего сопротивления, а путь наименьшего со-
противления представляет собой сеть вертикальных фиброзных септ, распо-
лагающуюся параллельно приложенному RF-току и, в меньшей степени, вдоль
горизонтальных фиброзных слоев, перпендикулярных RF-току. Действующее
снаружи радиочастотное излучение (например, Forma, BodyFX, Venus Freeze или
Thermage) нагревает вертикальную фиброзную сеть и, таким образом, жировую
ткань (Jimenez J.N., et al., 2013).
Испускаемая с внутреннего источника RF-энергия также распространяется
преимущественно вверх и вниз по вертикальной ФСС, особенно в случае RFAL,
поскольку ток уже течет вертикально с внутреннего электрода к внешнему, па-
раллельно вертикальной ФСС. Эти положения были изложены в двух статьях
по пластической хирургии, рецензируемых в 2009 и 2011 гг. (Paul M., et al., 2011;
Paul M. & Mulholland R.S., 2009). ФСС действует в качестве канала для низкоим-
педансного переноса радиочастотной энергии от внутреннего электрода к внеш-
нему. Вертикальные фиброзные септы образуют вертикальную часть оболочки
жировой ткани, поэтому оболочка жировых долек быстрее нагревается при на-
греве вертикальной ФСС. Являясь своего рода каналом для прохождения RF-
энергии, ФСС испытывает воздействие энергетического потока высокой плотно-
сти, что приводит к выраженному сокращению вертикальной ФСС. Именно со-
кращение вертикальной, косой и горизонтальной ФСС лежит в основе вы-
званного термическим воздействием сокращения мягких тканей (Paul M. &
Mulholland R.S., 2009). Сокращение ФСС в вертикальном, горизонтальном и косом
направлении ведет к объемному сокращению по осям X, Y и Z. Биполярная

42 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
конфигурация RFAL позволяет более эффективно нагревать мягкие ткани, пре-
дотвращая рассеивание энергии на лежащие ниже электрода структуры. Конечно,
RF-системы с одним электродом, например ThermiRF, также обеспечивают нагрев
и, при достижении конечных точек, уплотнение тканей, однако из-за рассеивания
энергии они оказываются менее эффективными по сравнению
с запатентованной биполярной конфигурацией InMode RF.
В рецензируемых статьях содержится обширная доказа-
тельная база, свидетельствующая об успешном опыте со-
кращения мягких тканей при помощи RFAL (Jimenez J.N., et
al., 2013; Paul M., et al., 2011; Paul M. & Mulholland R.S., 2009;
Duncan D.I., 2013). В статье, опубликованной в 2011 г. в жур-
нале «Эстетическая пластическая хирургия» (Aesthetic Plastic
Surgery), приводятся результаты нагрева внутренних мягких
тканей перфузируемого образца, полученного в ходе абдо-
минопластики, посредством биполярных электродов RFAL-на-
садки (Paul M. & Mulholland R.S., 2009). Производился нагрев
внутренних мягких тканей, горизонтальной фасции, верти-
кальной, косой и горизонтальной фиброзной сети септ (ФСС),
а также дермы по отдельности до различных температур
с последующей оценкой степени сокращения тканей. Важно
отметить, что полученный авторами средний показатель со-
кращения мягких тканей путем нагрева дермы составил лишь
10%, при этом для его достижения пришлось нагреть дерму
до 81,9 °C. Естественно, при такой высокой температуре коа-
гуляция и аблятивный нагрев дермы привели к термическим Рисунок 4-2. Нагрев вертикальных
повреждениям. Таким образом, дерма является важным не- фиброзных септ ФСС до 69 °C вызвал
аблятивным посредником для уплотнения кожи, но ее вклад сокращение мягких тканей на 33%
(согласно результатам исследования на
в сокращение тканей составляет лишь 10%. Как оказалось,
образцах, полученных в ходе абдоми-
в объемном сокращении основную роль играет вертикальная
нопластики). Внутренний критический
ФСС, а вовсе не кожа или дерма. Согласно другим публика- температурный показатель RFAL 70 °C
циям, также подтверждающим 10%-ное сокращение мягких используется для обеспечения нагрева
тканей путем нагрева дермы, неаблятивные моно- и мульти- глубоких мягких тканей до указанной тем-
полярные трансэпидермальные RF-устройства, нагревающие пературы объемного сокращения посред-
ством «штампующей» или «медленно про-
кожу и поверхность эпидермиса до 38–42 °C в течение задан-
двигающейся» техники, оптимизирующих
ного времени (10–15 мин) в ходе серии 6–8 процедур, могут
воздействие внутренних RFAL-электродов
привести к увеличению продукции коллагена на 8–15% и ак- на вертикальную и косую ФСС. Кожа
тивизации мРНК и синтеза коллагена на 35% по сравнению также может быть нагрета для достиже-
с интактной кожей (Boisnic S., et al., 2015; Nelson A.A., et al., ния дополнительного 10%-ного сокраще-
2015; Boisnic S., et al., 2017). Однако кожа играет менее важную ния мягких тканей, но это менее значи-
мо по сравнению с 33%-ным вкладом
роль в сокращении по сравнению с вертикальной, косой и го-
вертикальной, косой и горизонтальной
ризонтальной ФСС.
ФСС. Суммарное сокращение глубокой,
Различные именные горизонтальные фасциальные во- вертикальной ФСС и кожи позволяет до-
локна мягкой ткани, такие как фасция Скарпы и фасция Кам- стичь максимального уплотнения мягких
пера в области брюшной стенки, следует нагреть до 61,6 °C тканей и является основой RFAL-техники
для достижения сокращения в пределах 14%. Конечно, «от глубины к поверхности»

43
достигнутый показатель сокращения весьма значителен, однако, в свою
очередь, нагрев вертикальных, косых и горизонтальных фиброзных
септ вертикальной, косой и горизонтальной ФСС до 61,5 °C приводит
к объемному сокращению на 33%. Перед вами первая публикация (Рису-
нок 4-2), в которой отмечена способность внутренней термической стимуля-
ции до 70 °C вызывать сокращение тканей в пределах 33% (Jimenez J.N., et al.,
2013). Как сообщалось, применение даже миниатюрного внутреннего элект-
рода порядка 1,2 мм насадки FaceTite позволяло достичь показателя сокра-
щения вплоть до 43%.
Внешний электрод и RFAL-система осуществляют деликатный нагрев и не-
аблятивное, субнекротическое ремоделирование коллагена. Как показали опубли-
кованные результаты биопсии, деликатный трансэпидермальный нагрев и поддер-
жание эпидермальной температуры в пределах 38–42 °C в ходе серии процедур
способно повысить уровень матричной РНК на 35%. При проведении 4–8 процедур
уровень коллагена повышался на 8–15% (Boisnic S., et al., 2015; Nelson A.A., et al.,
2015; Boisnic S., et al., 2017).
RFAL-технология обеспечивает выраженное неэксцизионное сокращение
мягких тканей благодаря комбинации внутренней RFAL, позволяющей добить-
ся объемного сокращения жирового слоя на 33–43% путем воздействия на вер-
тикальную, косую и горизонтальную ФСС, и деликатного трансэпидермального
нагрева сосочкового и ретикулярного слоев дермы, сопровождающегося со-
кращением тканей на 10%. Одна из последних статей, посвященных уплотне-
нию кожи посредством RFAL, была опубликована д-ром Дианой Дункан (Diane
Duncan) в «Журнале эстетической хирургии» (Aesthetic Surgery Journal) в 2013 г.
(Paul M., et al., 2011). Д-р Дункан воспроизвела исследование, осуществлен-
ное д-ром Барри Дибернардо, использовав, однако, технологию биполярного
радиочастотного нагрева, насадки FaceTite и NeckTite, придерживаясь того же

Рисунок 4-3. Показатель


сокращения мягких тка-
ней через 12 мес после
RFAL составил 35% по
сравнению с 10%-ным
сокращением посред-
ством хирургической
липосакции (согласно
результатам исследований
д-ра Дункан)

44 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
клинического протокола (Рисунок 4-3). На каждой стороне нижней части живо-
та были выделены прямоугольные зоны при помощи татуажа индийскими чер-
нилами. На одной стороне после тумесцентной анестезии глубокая подкожная
ткань была нагрета до 69–70 °C с эпидермальной конечной точкой 36–38 °C.
После нагрева до заданной температуры была осуществлена стандартная про-
цедура липосакции. На противоположной стороне после тумесцентной анесте-
зии была произведена стандартная процедура липосакции без термической
стимуляции RFAL.
Д-р Дункан наблюдала за участниками на протяжении года. Эта работа явля-
ется единственным опубликованным исследованием термического сокращения
мягких тканей с продолжительным периодом наблюдения. Многие врачи подни-
мали вопрос о кратковременности уплотнения тканей при помощи внутренней
термической стимуляции, теряющей клиническую выраженность через год после
окончания процедур. Статья д-ра Дункан убедительно опровергла эти предпо-
ложения. Автор выяснила, что к 6-му месяцу сокращение тканей после хирур-
гической липосакции составило 14% с последующим снижением до 6% на 12-й
месяц исследования, демонстрируя стрессовую релаксацию после нетермиче-
ской аспирационной техники. Шестипроцентное сокращение путем субдермаль-
ной стимуляции и стимуляции вязкоэластических волокон жировой ткани может
иметь важное значение, в особенности у лиц, унаследовавших хороший тон кожи.
Для лиц со сниженным тоном кожи, эластичностью и дряблостью 6% сокращения
на 12-й месяц будет недостаточно. На стороне проведения RFAL автор зафикси-
ровала сокращение мягких тканей на 24% на 6-й месяц с последующим усилени-
ем к 12-му месяцу до 35%. Рассмотренное рецензируемое рандомизированное
слепое исследование с применением надежных устройств термического сокра-
щения тканей, а также Vectra 3D служит доказательством долговременности эф-
фекта сокращения тканей посредством RFAL. Показатель сокращения мягких

Поверхностная
субкутикулярная Fractora
терапия Трансдермальная Fractora
терапия Трансдермальная Fractora Рисунок 4-4. Комбини-
терапия Внутридермальная
терапия ровнная терапия с ис-
пользованием насадок
FaceTite и Fractora.
Оптимального сокраще-
ния и уплотнения мягких
тканей можно достичь
благодаря комбинации
RFAL, обеспечивающей
35%-ное сокращение,
и фракционного RF-ре-
моделирования дермы,
проведенного непосред-
ственно после RFAL

45
тканей на 35% к 12-му месяцу позволяет считать RFAL ведущей термокоагуляци-
онной системой. Долговременный характер достигнутого 35%-ного сокращения
тканей может обеспечить значительное неэксцизионное уплотнение шеи, линии
нижней челюсти, лица и зон тела, где имеется дряблость после контурирования
или при его отсутствии, являющаяся исходом эстетических процедур.
Дополнительное термическое сокращение может быть обеспечено одновре-
менным применением насадки Fractora, в частности насадки с силиконовым по-
крытием, радиочастотного аблятивного микронидлинга и радиочастотной абля-
ции. Совместное применение насадки Fractora c 24 игольчатыми электродами
обеспечит глубокую абляцию сосочкового и ретикулярного слоев дермы, которую
можно комбинировать с аблятивным и некротическим эффектами на мягкие тка-
ни внутреннего электрода и неаблятивным биполярным нагревом FaceTite RFAL
внешнего электрода. Совместное применение Fractora в комбинации с FaceTite
(Рисунок 4-4), NeckTite и даже BodyTite рассмотрено в этой книге в качестве
способа коагуляции мягких тканей, позволяющего оптимизировать клинические
результаты (Mulholland R.S., 2014).

Резюме по термической коагуляции RFAL, сокращению


мягких тканей и уплотнению кожи

1. RF-энергия распространяется вниз и вверх преимущественно по вертикаль-


ной, косой и горизонтальной ФСС.
2. Нагрев жировой ткани происходит снаружи с вертикальной, косой и гори-
зонтальной ФСС.
3. Наиболее эффективное объемное сокращение мягких тканей происходит
при нагреве вертикальной, косой и горизонтальной ФСС до 69 °C.
4. Доля сокращения мягких тканей через нагрев горизонтальной ФСС может
составить до 14%.
5. Нагрев дермы до 89 °C обеспечивает сокращение на 10%, однако приводит
к термическим повреждениям.
6. Максимальных результатов уплотнения тканей позволяет достичь комбина-
ция техник, оптимизирующих сокращение вертикальной, косой и горизон-
тальной ФСС (от глубокого к поверхностному), и нагрева кожи.
7. В анатомических зонах, где вертикальная, косая и горизонтальная ФСС ме-
нее выраженна, в частности в области шеи, линии нижней челюсти, плече,
надпупочной и надколенной области, нагрев субдермального пространства
и ретикулярной дермы становится единственным средством уплотнения глу-
боко расположенных мягких тканей, совмещение в одной процедуре RFAL
и фракционного RF-воздействия посредством насадки Fractora позволяет
оптимизировать сокращение вертикальной и косой ФСС в дефицитарных/
проблемных зонах.
8. В анатомических зонах тела, характеризующихся выраженной ФСС, таких
как большинство зон проведения липосакции (живот, верхняя часть спи-
ны, бедра, бока, голени), оптимальный нагрев каждых 2 см глубокой раз-

46 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
нонаправленной ФСС становится первостепенным для сокращения мягких
тканей, а именно последовательный вертикальный нагрев до 70 °C верти-
кальной ФСС из глубины к поверхности штампующей техникой или путем
медленного продвижения. После осуществления оптимальной термостиму-
ляции глубокой вертикальной, косой и горизонтальной ФСС можно перехо-
дить к нагреву кожи до 38–42 °C для дополнительного 10%-ного сокращения
тканей в дополнение к 35%-ному сокращению, обеспеченному нагревом глу-
бокой ФСС.
Некоторые публикации, освещающие эффективность радиочастотной энер-
гии RFAL, приведены в списке литературных источников в конце этой главы.
Все статьи по RFAL находятся на веб-сайте mybodytite.ca в виде доступных
для скачивания PDF-файлов. Следует ознакомиться с приведенными статьями,
так как в них содержится ценная сводная информация о высокой эффективно-
сти RFAL-опосредованного сокращения мягких тканей

47
ГЛ А ВА 5

Основная техника и стратегия RFAL

Существуют основная техника и стратегия RFAL, которые могут быть приме-


нены ко всем пациентам при работе в любых зонах посредством большинства
насадок RFAL. Основная стратегическая цель RFAL заключается в оптимизи-
рованном объемном сокращении мягких тканей, уплотнении кожи и улучше-
нии контура (с минимальной отечностью и сосудистыми нарушениями). Стра-
тегический подход к процедуре RFAL можно представить нижеследующим
образом.

1. Какова цель процедуры: аспирация жировой ткани после термической


коагуляции или контурирование и сокращение мягких тканей без аспи-
рации? В целом я всегда предпочитал проводить RFAL перед аспирацией
для вовлечения большей массы волокон ФСС и оптимизации сокращения,
а затем осуществлять субдермальный нагрев и аспирацию. Подобным об-
разом удается добиться нагрева, сокращения и уплотнения волокон ФСС
перед тем, как они будут разрушены и разделены в ходе аспирации, вызы-
вающей снижение общего потенциала к сокращению (хотя это и является
теоретическим положением). В дополнение к этому тумесцентное сопротив-
ление способствует более эффективному продвижению манипул FaceTite,
NeckTite, BodyTite, CelluTite и насадок RFAL через ткани. Если первоначаль-
но проводить аспирацию, много волокон ФСС травмируется и разделяется,
что снижает их способность к термическому RFAL-сокращению. Сопротив-

48 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Зоны тела, для которых
ление тканей до процедуры аспирации
свойственна высокая
способствует продвижению RFAL-на-
эффективность FaceTite
садки, в отличие от алгоритма проце-
дуры, когда аспирация предшествует Зоны лица
RFAL-сокращению тканей.
Однако стоит упомянуть, что многие Зоны шеи
специалисты предпочитают осущест-
влять аспирацию перед процедурой Подключичная зона
RFAL и отмечают превосходные ре-
зультаты сокращения мягких тканей. Зона плеч
Насадки FaceTite и NeckTite идеально
подходят для коррекции незначитель-
ных или умеренных жировых отложе- Верхняя часть живота
ний, локализованных в области под-
бородка, плеч, надпупочной области, Нижняя часть живота
по линии нижней челюсти, внешней
и внутренней поверхности бедер, вну- Тыл кисти
тренней поверхности колен (Рису-
нок 5-1). Термокоагуляция RFAL ФСС Внутренняя
поверхность бедер
инициирует сокращение мягких тканей
в перечисленных зонах, обеспечивая Зона над коленной
чашечкой
35–45%-ное сокращение к 12-му меся-
цу (и более при комбинации с транс- Рисунок 5-1. Зоны с высоким потенциалом для коррекции
эпидермальной коагуляцией Fractora). посредством FaceTite и RFAL

Субдермальный нагрев также вно-


ситсвой вклад в уплотнение мягких
тканей, однако на долю термостимуляции ФСС приходится 80–85% обще-
го сокращения тканей, в то время как сокращение тканей под действием
субдермального нагрева составляет 15–20% общего показателя. Для кон-
турной пластики крупных зон тела с выраженными жировыми отложениями
применяется насадка BodyTite, при целлюлита 3-й степени тяжести и ноду-
лярной форме — CelluTite.
2. Как оценить необходимое количество пассажей и глубину RFAL-нагре-
ва? Подлежащий удалению объем жировой ткани оценивается перед опера-
цией посредством простого метода щипка. Например, если толщина кожной
складки в области подбородка составила 4 см, значит, жировой слой имеет
толщину 2 см (50% полученной методом щипка величины), следовательно,
нагрев стоит проводить первоначально на глубине 2 см, затем на глубине
1 см. Важно придерживаться принципа последовательного поэтапного со-
кращения ФСС в вертикальном направлении (Рисунок 5-2). Главным обра-
зом, вы начинаете проводить нагрев у основания и остаетесь на этой глуби-
не, пока не произойдет нагрев глубоких тканей, затем вы перемещаетесь на
1 см выше на время, необходимое для нагрева до 70 °C и коагуляции всей
жировой ткани, а также достижения температурой поверхности кожи крити-
ческого показателя 38–42 °C.

49
А. Уровни стимуляции Б. Эффекты В. Оптимальное
после стимуляции сокращение тканей
Продукция коллагена,
ремоделированная
и утолщенная дерма

Рисунок 5-2. Многоуров-


невая последовательная
вертикальная стимуля-
ция ФСС приведет к су-
щественному объемно- Коагуляция
му сокращению мягких и уплотнение Сокращенная
волокон ФСС и ремоделированная ФСС
тканей

3. Если выраженный подкожно-жировой слой отсутствует? Если мето-


дом щипка не определяется выраженного жирового слоя, электрод FaceTite
помещается субдермально, при этом между FaceTite и субдермальным про-
странством должно сохраняться 4–5 мм жирового слоя, благодаря чему име-
ется доступ к «коагуляционному топливу» и имеющейся поверхностной ФСС.

Тактика нагрева и технические подходы к RFAL

ТЕХНИКА И СТРАТЕГИЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОГО СОКРАЩЕНИЯ


ВЕРТИКАЛЬНОЙ, КОСОЙ И ГОРИЗОНТАЛЬНОЙ ФСС
Учитывая, что нагрев тканей до 70 °C вокруг внутреннего электрода в преде-
лах 0,5–1,0 см происходит достаточно быстро и при данной температуре возни-
кает разнонаправленное сокращение ФСС на 35–40%, необходимо обеспечить
последовательную термостимуляцию каждых 1–1,5 см для оптимального нагре-
ва всех волокон вертикальной, косой и горизонтальной ФСС и достижения коа-
гуляции и сокращения мягких тканей. При работе с FaceTite, NeckTite и BodyTite
доктору следует в первую очередь определиться с начальной глубиной вве-
дения внутреннего электрода в глубокорасположенный жировой слой, макси-
мальная глубина введения не должна отличаться от общей толщины жирово-
го слоя, подсчитанной методом щипка, более чем на 1 см, затем определить
среднюю глубину и поверхностный уровень введения. Термостимуляция про-
водится штампующей техникой на каждом уровне до достижения критического
температурного показателя 70 °C, что повышает вероятность максимального
разнонаправленного сокращения ФСС. После обработки штампующей техни-
кой каждого уровня до перехода на следующий уровень техника медленного
перемещающегося нагрева и коагуляции обеспечит равномерный нагрев и со-
кращение.

50 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
ШТАМПУЮЩАЯ ТЕХНИКА
Сокращение глубокой плоской вертикальной, косой и горизонтальной
фиброзной септальной сети (ФСС) достигается посредством штампующей тех-
ники. После инфильтрации тканей тумесцентным супермокрым анестетиком
при помощи иглы 16G создается входной канал (для насадки FaceTite диаме-
тром 1,2 мм). Для создания канала для внутренних электродов насадок BodyTite
и CelluTite диаметром 2,4 и 3,7 мм используется лезвие 11-го размера. После соз-
дания входного канала при помощи иглы 16G (редко требует ушивания) внутрен-
ний электрод вводится подкожно на максимальную глубину, определенную ме-
тодом щипка. Устанавливается критическое значение внутренней температуры
70 °C и внешней эпидермальной температуры 36–42 °C в зависимости от жела-
емой степени уплотнения поверхностных слоев кожи. Доктор нажимает ножную
педаль, и внутренняя температура начинает повышаться. За 1–2 с происходит
достижение критического температурного показателя 70 °C, о чем свидетель-
ствует тройной звуковой сигнал. Вслед за тройным звуковым сигналом происхо-
дит отключение подачи тока, на экране исчезает голубая индикаторная полоса,
что свидетельствует о прекращении высвобождения RF-энергии с внутреннего
электрода и приостановке нагрева тканей. Как только температура опускается
ниже критического показателя 70 °C, включается подача RF-энергии и возобнов-
ляется нагрев тканей. Редко, но при выраженной коагуляции мягких тканей еще
до достижения критических температурных показателей может прозвучать коа-
гуляционный «звуковой щелчок», что зависит от толщины жировой прослойки.
Таким образом, конечными точками штампующей техники могут быть «зву-
ковой щелчок» (чем глубже находится внутренний электрод, тем меньше веро-
ятность возникновения «звукового щелчка») или тройной звуковой сигнал при
достижении критического температурного
показателя 70 °C. При возникновении «зву-
кового щелчка» или критического показа-
теля 70 °C ногу снимают с педали, внешний
электрод поднимают с поверхности кожи
и перемещают на ширину внешней манипулы
(лучше с перекрытием на 10%) в следующую
точку. Допустимо небольшое перекрытие,
главное, чтобы расстояние, на которое пере-
мещают внешний электрод, было немного
меньше диаметра внешнего электрода, что
необходимо для максимального охвата ФСС
(Рисунок 5-3). При перемещении на боль-
шее расстояние некоторые участки ФСС мо- Рисунок 5-3. Штампующая техника FaceTite. После уста-
гут остаться интактными и не подвергнутся новке насадки FaceTite на желаемую глубину производят
нажатие педали, энергия начинает высвобождаться. Насадка
коагуляции. Каждый раз, когда вы снимаете
остается на месте до достижения критической точки, после
ногу с педали и повторно ее нажимаете, вре-
чего насадка извлекается и перемещается в той же плоско-
мя работы продлевается на 120 с. Если вы сти, пока новая или предшествующая штамповочная зона
держите ногу на педали постоянно, время ра- не будет перекрыта на 10–20%, затем последовательность
боты будет ограничено 120 с, для продления действий повторяется

51
процедуры еще на 120 с следует снять ногу с педали и снова ее нажать (в соответ-
ствии с требованиями FDA к RF-коагуляции).
После достижения критического показателя 70 °C или коагуляционного зву-
кового щелчка внутренний электрод извлекается. Внешний электрод может
быть поднят для перемещения на следующий участок (нога убрана с педали)
или перемещен скользящим движением на новую штамповочную зону. Когда
внешний электрод помещен на кожу снова, педаль нажимают для осуществле-
ния нового цикла штампования. Через 1–2 с снова раздастся звуковой щелчок
или звуковой сигнал достижения критического показателя 70 °C. Позаботьтесь
о том, чтобы на поверхности эпидермиса был нанесен тонкий слой стерильного
ультразвукового геля для обеспечения скольжения внешнего RFAL-электрода.
Цикл повторяется снова до достижения конечной точки 70 °C или звукового
щелчка (или обоих), ногу снимают с педали, внешний электрод извлекают, вну-
тренний электрод выводят на ширину внешнего электрода, начинается новый
цикл штампования. Внешний электрод помещают на поверхность эпидермиса
и вновь нажимают педаль. В течение 1–2 с звучит новый звуковой щелчок или
сигнал критической температуры 70 °C, описанный процесс штампования про-
должается до тех пор, пока внутренний электрод / внешний электрод RFAL-ап-
парата не вернется к исходной точке введения в ткани внутреннего электрода.
Когда вы находитесь возле места введения электрода, остерегайтесь извлекать
электрод каждый раз в одной и той же точке при проведении коагуляции мягких
тканей, так как может произойти перегрев поверхности эпидермиса и «гипер-
термия возвратной точки», или ожог возле канала. Подобных осложнений можно
избежать благодаря грамотной технике проведения процедуры. Когда первый ряд
штампованных точек будет завершен, внутренний электрод вновь вводится в ткани
на максимальную длину 10 см, далее прорабатывается еще один штампованный
ряд, располагающийся линейно, несколько перекрывая предыдущий, который нахо-
дится на расстоянии, равном диаметру внутреннего электрода. Далее вновь прово-
дится поэтапное извлечение электрода по завершении цикла штампования. Конеч-
ной точкой служит температурный показатель 70 °C и/или коагуляционный звуковой
сигнал. Следом за этим рядом приступают к третьему ряду, его ширину выравни-
вают по предыдущему. Далее продолжается работа с насадкой по штампующей
технике, ряды располагаются веерообразно на одной глубине, подобно ломтикам
пиццы. По завершении глубокой коагуляции веерообразной штампующей техникой
внутренний электрод перемещается назад и кнаружи на глубине завершения штам-
пующего цикла согласно технике медленного перемещения. Медленная техника пе-
ремещения обеспечивает равномерную термостимуляцию до 70 °C.
Когда процедура штампования — медленного перемещения на одном уров-
не завершена, уберите насадку и сблизьте внутренний и внешний электрод (пу-
тем сжатия манипулы), тем самым устанавливая новую глубину, которая должна
быть на 1 см более поверхностной по сравнению с предыдущим показателем
(таким образом достигается последовательная вертикальная коагуляция каж-
дого 1 см для оптимизации разнонаправленной коагуляции и сокращения ФСС).
Затем внутренний электрод вводится в стартовую точку, но более поверхностно
по сравнению с предыдущим уровнем веерообразной обработки. Затем, уже на

52 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
более поверхностной глубине, веерообразно осуществляется термостимуляция
по рядам согласно штампующей технике и технике медленного перемещения.
Процесс веерообразного штампования и перемещения продолжается до тех
пор, пока весь объем подкожной ткани не будет обработан последовательно на всей
глубине, при этом каждый новый уровень обработки располагается на 1 см более
поверхностно по отношению к предшествующему. Когда вся глубина ткани про-
штампована и последовательно обработана, можно допустить, что вы провели оп-
тимальную термостимуляцию мягких тканей и ФСС. Для полной уверенности в рав-
номерном нагреве до 70 °C можно осуществить ряд глубоких пассажей на каждом
уровне. При проведении глубокого штампования и глубокого медленного продвиже-
ния эпидермальная температура изменится лишь на 1–2 °C.

ТЕХНИКА ПОВЕРХНОСТНОГО ПЕРЕМЕЩЕНИЯ


После воздействия на ФСС путем штампования и перемещения электрода с
коагуляцией жировой ткани и сосудов приступают к достижению второй страте-
гической цели — воздействию на субдермальное пространство. Глубокая тех-
ника позволила достичь:
1) расплавления жира для более легкой аспирации;
2) коагуляции сосудов, венул, артериол для снижения риска возникновения эк-
химозов и кровоизлияний после аспирации;
3) и, что наиболее значимо, последовательной серийной оптимизации термо-
стимуляции ФСС до 70 °C для объемного сокращения.
Поверхностная техника штампования
и передвижения служит для денатурации Правильная техника
и ремоделирования глубокой ретикулярной
дермы и одновременного нагрева сосочко-
вой дермы с неаблятивным ремоделирова-
нием для горизонтального сокращения кожи.
Введите внутренний электрод субдер-
мально с таким расчетом, чтобы между ним
Неправильная техника
и дермой оставалась жировая ткань тол- Зона
щиной 4–5 мм, далее можно начинать цикл недостаточной
коррекции
штампования описанным выше способом.
По завершении поверхностного штампова-
Зона
ния производят медленное перемещение гипер-
коррекции
с нагревом (Рисунок 5-4). Согласно суб-
дермальной технике медленного плавного Рисунок 5-4. Техника поверхностного перемещения
перемещения, внутренний электрод извле- FaceTite, NeckTite и BodyTite RFAL. Продвигайтесь мед-
кается и вводится в поверхностную подкож- ленно, сохраняя интервал и поддерживая субдермальную
ную субдермальную ткань с сохранением температуру на уровне 60–69 °C, позвольте эпидермальной
температуре достичь критического показателя 38–42 °C.
4–5 мм жировой ткани между электродом
Не пытайтесь сразу обработать весь прямоугольник пло-
и дермой. Эта жировая прослойка необхо-
щадью 10  10 см, работайте с участками меньшей площади
дима для осуществления коагуляции и на- («клиньями») в направлении назад и кнаружи до достижения
грева до температуры 60–69 °C, так же как критического показателя перед перемещением на следую-
и термостимуляции поверхностной ФСС. щую зону

53
Внутренний электрод извлекается медленно в направлении назад и кнаружи
приблизительно со скоростью 1 см/с вдоль ряда с шириной, равной одному или
двум диаметрам внешнего электрода.
Продвигайтесь назад и кнаружи в пределах одной зоны (не переходите на
следующий ряд до завершения предыдущего), двигайтесь со скоростью, позво-
ляющей поддерживать температуру внутреннего электрода между 60 и 69 °C
и добиться повышения эпидермальной температуры. При слишком медленном
перемещении температура внутреннего электрода превысит 70 °C, что вызовет
прекращение подачи RF-энергии и воспрепятствует повышению температуры
эпидермиса. Измеряйте показатель подачи и возврата энергии, следя за ин-
терфейсом экрана базовой платформы, чтобы поддерживать температуру вну-
треннего электрода между 60 и 69 °C. Когда техника передвижения имеет над-
лежащую скорость, внутренняя температура находится в пределах 60–69 °C,
RF-температура, поток RF-энергии к внешнему электроду будут постоянными,
что приведет к быстрому подъему температуры эпидермиса. Внешняя эпидер-
мальная температура будет продолжать расти и быстро достигнет желаемой
конечной точки, часто средняя температура составляет 38–42 °C. Когда эта ко-
нечная точка достигнута, просто извлеките электрод, вставьте и перейдите ко
второму поверхностному ряду (следующий клин), который будет иметь ширину
от одного до двух значений диаметра внешнего электрода. Штампуйте, а за-
тем медленно перемещайтесь кнаружи и назад по этому маленькому клину
ткани, используя ту же самую штампующую технику и технику перемещения,
что и раньше, пока температура эпидермиса не достигнет желаемой конечной
точки. Продолжайте до тех пор, пока вся эпидермальная и непосредственно
дермальная ткань не нагреются до критического показателя эпидермальной
температуры.
В некоторых случаях вы услышите глухой звуковой сигнал прекращения
подачи тока от вашего аппарата FaceTite, BodyTite RFAL, означающий, что RF-
энергия не определяется на конце канюли. На экране вы увидите уведомле-
ние «Защита от скачков температуры» (TSP). Уведомление TSP означает, что
уровень подъема температуры ткани превысил 35 °C/см3/с. На этом уровне по-
дача RF-энергии прекращена, пользователю необходимо снять ногу с педали
и вновь нажать педаль для реактивации подачи RF-энергии.
Обратите внимание: перегрев возвратного канала может произойти, если
вы каждый раз извлекаете внутренний электрод через одну и ту же точку. Важ-
но визуализировать зигзагообразную траекторию движения через ткани, что-
бы возвратный канал оканчивался аркой вокруг входного отверстия, проделан-
ного иглой 16G, для предотвращения перегрева.
Завершение описанного двухэтапного процесса, а именно глубокого штам-
пования и медленного перемещения означает окончание термической коа-
гуляции данной зоны. Целью разработанного двухступенчатого процесса яв-
ляется нагрев ФСС для объемного сокращения тканей, коагуляция жировой
ткани, маленьких венул и артериол посредством штампующей техники, а так-
же уплотнение дермы при помощи поверхностной подкожной субдермальной
техники. Подобным образом достигается оптимальная термостимуляция обоих

54 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
звеньев сокращения тканей, иными словами, объемного сокращения ФСС так
же, как и горизонтальной фасции, в комбинации с ретикулярным путем ремо-
делирования дермы.
Эти стратегия и тактика глубокого штампования и поверхностного переме-
щения могут применяться в любой зоне шеи, линии нижней челюсти, средней
части лица, нижнего века, верхнего века (очень тонкое, достаточно одного пас-
сажа) и брови, а также в зонах тела, например подмышечного хвоста молочной
железы, плеча, надпупочной области живота, внутренней части бедра, наруж-
ной части бедра, линии бюстгальтера и внутренней поверхности колена и над-
коленной зоны.
Таким образом, рассмотренный коррекционный подход включает коагуля-
цию глубоким штампованием, стимуляцию ФСС, коагуляцию жировой ткани
и сосудов, за которыми следует поверхностная субдермальная стимуляция.
Если толщина сохранившегося жирового слоя превышает сантиметр, рекомен-
дуется провести аспирацию для уменьшения сохраняющегося коагулированно-
го жира, ведущего к формированию индурации, отека и серомы.

Техника в случае очень тонкого подкожного жирового слоя


или его отсутствия

Когда подкожный слой жировой ткани тонкий или вовсе отсутствует, мож-
но придерживаться той же основной техники и стратегии, однако, как правило,
возможно осуществить глубокое подкожное штампование и подвижную коагу-
ляцию только на одном горизонтальном слое. Вслед за штампующей техникой
и техникой перемещения осуществляют поверхностную аспирацию коагулята
при помощи малой аспирационной канюли диаметром 1,8–2,0 мм. При работе
в зоне нижнего/верхнего века, бровей, параназальной губной, губоподбородоч-
ной складки и нижней челюсти аспирацию проводить нельзя, ткань претерпит
сокращение без аспирации. В тех редких случаях, когда жировой ткани крайне
мало, я не буду проводить аспирацию, только коагуляцию и обработку тканей
насадкой Fractora.
Встроенные средства обеспечения безопасности BodyTite RFAL-технологии,
включающие контроль за эпидермальной температурой, датчик контактной
температуры, датчик высокого и низкого импеданса, так же как и внутренний
термический температурный датчик и защиту от скачков температуры, позво-
лят вам достигнуть конечных точек безопасно и эффективно даже при поверх-
ностной работе с насадками.

Поверхностные дермальные узлы

Когда внутренний электрод находится очень близко к дерме или помещен


непосредственно под кожу с очень, очень небольшим количеством межпо-
зиционного жира (обычно это не рекомендуется), температура дермы может

55
подняться так быстро, что в среднем и поверхностном ретикулярном слое дер-
мы незамедлительно возникнет инъекционный узел. В целом эпидермолиза,
положительного симптома Никольского или отека не возникнет. Однако это
свидетельствует о необходимости вводить большее количество водного рас-
твора анестетика или размещать внутренний электрод на 1–2 мм глубже в под-
кожной субдермальной жировой ткани. Поверхностные ожоги главным образом
удается предотвратить, вместо них формируются дермальные узлы благодаря
работе таких средств обеспечения безопасности, как выключение при низком
импедансе и защита от скачков температуры (TSP). Так как температура под-
нимается быстро, высока вероятность стремительного снижения импеданса.
Падение импеданса может быть зафиксировано внешним датчиком низкого
импеданса еще до изменения температуры эпидермиса, что повлечет за собой
выключение подачи RF-энергии. Выключение энергии при стремительном сни-
жении импеданса до критического показателя 60 Ом из-за быстрого повыше-
ния температуры является встроенным в систему алгоритмом. Существует еще
более тонкая регуляция: программное обеспечение аппарата BodyTite имеет
автоматический алгоритм, согласно которому уровень подъема температуры
внутреннего электрода не должен превышать 20 °C/см3 /с, при данной скорости
нагрева не осуществляется регуляция RF-энергии, термостимуляция протекает
очень быстро. Если температура тканей находится в пределах 20–35 °C, со-
гласно алгоритму BodyTite произойдет отключение внутреннего высвобожде-
ния RF до тех пор, пока уровень подъема температуры не снизится до 20 °C, при
этом показателе полная мощность будет снова включена. Подъем температуры
свыше 35 °C будет свидетельствовать об оптимальной термостимуляции, но
подача RF-энергии автоматически остановится, что позволит тканям остыть,
пока уровень подъема температуры не станет ниже 25 °C/см3 /с. Это служит еще
одним примером автоматического механизма обратной связи, благодаря кото-
рому насадки FaceTite и NeckTite обладают высоким профилем безопасности.
В следующей главе мы пошагово рассмотрим техники проведения коррек-
ции, показания и противопоказания и тщательно обсудим анатомические зоны,
где применение насадок FaceTite и NeckTite сопровождается выраженным эф-
фектом уплотнения тканей. Вновь сделаю оговорку: все главы и описания тех-
ник подкрепляются онлайн высококачественными потоковыми видео на сайте
mybodytite.ca.

56 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
ГЛ А ВА 6

Отбор пациентов для коррекции


посредством FaceTite,
NeckTite и BodyTite: показания
и противопоказания к процедуре

Как и во всей сфере пластической хирургии, одной из наиболее важных доми-


нант, определяющих удовлетворенность пациента результатами процедуры,
является наша способность как врачей и хирургов оправдать возложенные на
нас ожидания. Такие хирургические приборы, как FaceTite или NeckTite, актив-
но позиционируются в качестве нехирургических технологий лифтинга лица.
Навеянный подобными слухами чудодейственный образ может послужить по-
водом для сверхожиданий, что требует осторожного подхода и формирования
реалистичных представлений, во многом определяющих успех процедуры.
Формирование адекватных ожиданий начинается с должного внутреннего
и внешнего маркетинга. Анонсирование на рынке эстетической медицины клю-
чевой комбинации слов, например «нехирургический лифтинг лица», «нехирур-
гическое уплотнение кожи», должно иметь смысловую нагрузку, отражающую
неэксцизионный характер вмешательства, реалистичные представления о ре-
зультатах (не таких выраженных, как при хирургическом лифтинге или абдо-
минопластике) и такие сопровождающие RFAL побочные реакции, как отеч-
ность, покраснение и необходимость в восстановлении. Если обратившиеся

57
за процедурами FaceTite, NeckTite и BodyTite пациенты были привлечены ре-
кламными нереалистичными прогнозами или ложной информацией об иден-
тичности клинических эффектов FaceTite/NeckTite и хирургического открытого
лифтинга лица или BodyTite и абдоминопластики, брахиопластики либо лиф-
тинга бедер, то эту категорию пациентов неминуемо ждет разочарование.
Для формирования реалистичных ожиданий я встречаюсь с пациентами
и обсуждаю с ними беспокоящие их эстетические проблемы лица или тела
и намеченные эстетические цели, а также потребность в восстановлении после
процедуры, убеждаясь в реалистичности желаемых результатов и возможно-
сти их достижения посредством RFAL. Затем я обозначаю при помощи зеркала
ожидаемые изменения после мини-лифтинга нижней челюсти и шеи либо лиф-
тинга щек или бровей. Тип хирургического репозиционирования разработан
для демонстрации изменений, достижимых посредством эксцизионных техник
и хирургического лифтинга лица, бровей, щек и шеи. Далее я просто выде-
ляю 30–50% от упомянутых изменений мягких тканей и обозначаю этот «эф-
фект лазерного лифтинга» как тип улучшений, которых можно достичь посред-
ством неэксцизионных RFAL-процедур уплотнения тканей FaceTite, NeckTite или
BodyTite. Я показываю пациентам эти маневры по несколько раз в зеркале до
тех пор, пока не смогу убедиться, что пациенты пришли к пониманию: RFAL
является лучшим неэксцизионным уплотнением тканей, которое я могу осуще-
ствить, но его клиническая эффективность уступает открытому хирургическо-
му лифтингу лица, шеи или бровей. Подобным образом я обсуждаю с ними
блефаропластику верхнего и нижнего века, непосредственно эксцизионные
техники и показываю им при помощи пальцев напротив зеркала умеренные
улучшения верхнего и нижнего века, которые могут быть достигнуты при по-
мощи стратегии FaceTite RFAL. Я позиционирую эксцизионную хирургическую
коррекцию бровей, век, лица и шеи как метод достижения наилучших результа-
тов, а RFAL — в качестве технологии наилучшего уплотнения тканей, которого
я могу достичь без эксцизий и наложения швов.
Когда я полностью убедился в осведомленности пациентов в том, что ожида-
емые улучшения составят не более 30–50% от результатов открытого лифтинга
лица, я приступаю к обсуждению рисков, преимуществ и необходимости в вос-
становлении после процедуры, обозначенных в информационном согласии на
процедуру в виде буклета. Используемое мной для FaceTite информационное
согласие в форме буклета доступно для скачивания в формате PDF на сайте
mybodytite.ca.
Когда процедура ограничивается областью шеи, реабилитационный пе-
риод, как правило, составляет 3–5 дней. Необходимо 4–5 дней для разре-
шения кровоподтеков и экхимозов, на этот период пациенту накладывает-
ся поддерживающая повязка с захватом подбородка. В целом к 5-му дню
пациенты могут возвращаться на работу, используя макияж. Проведение
FaceTite RFAL-процедур в зоне нижней челюсти выше краевой линии, в сред-
ней части лица и под глазами часто осложняется выраженной отечностью,
что может потребовать 7–10 дней реабилитационного периода. Обычно я во-
оружаю пациентов готовыми вариантами объяснений имеющейся на лице

58 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
отечности. Например, осложнения процедуры FaceTite можно прикрыть таки-
ми благовидными предлогами, как стоматологическое вмешательство, уда-
ление зуба мудрости, хирургическая манипуляция с деснами или пазухами.
Работа с FaceTite в периокулярной зоне, в том числе блефаропластика ниж-
него и/или верхнего века с привлечением FaceTite, часто осложняется выра-
женной периокулярной отечностью продолжительностью до 7–10 дней. Хотя
RFAL-процедуры не сопряжены с образованием эксцизионных рубцов на лице
или в области глаз, следует проинформировать пациентов о таком послео-
перационном осложнении, как отечность. Комбинирование FaceTite с проце-
дурой фракционного омоложения, такого как Fractora, существенно улучшит
результаты. Потенциальную комбинированную терапию FaceTite в качестве
силы, действующей «изнутри кнаружи», и Fractora, термостимуляции «снару-
жи внутрь», я называю «сэндвич-лифтингом», поскольку данная комбинация
сочетает в себе фракционное некротическое неаблятивное ремоделирование
сосочковой и ретикулярной дермы посредством Fractora и субдермальное
подкожное уплотнение ФСС при помощи FaceTite. Однако пенетрация эпидер-
миса и дермы даже покрытыми силиконом иглами Fractora повлечет за собой
усиление послеоперационной эритемы и отечности. В большинстве случаев
я советую пациентам прибегнуть к комбинации упомянутых техник, хотя ком-
бинированная терапия будет сопровождаться более выраженной отечностью,
практически как после открытого лифтинга лица, но без риска возникновения
характерных для эксцизионной хирургии рубцов. Отечность и экхимозы после
процедуры FaceTite выражены в меньшей степени по сравнению с традицион-
ным хирургическим лифтингом за счет коагуляции мелких сосудов и расплав-
ления жировой ткани перед аспирацией.
Комбинированная терапия является важным пунктом выбора тактики в от-
ношении пациента, по этой причине следует совместно обсудить дополняющие
FaceTite и Fractora нехирургические процедуры, способствующие коррекции
триады возрастных изменений кожи (опущение, потеря объема, качественное
ухудшение). В рамках одной процедуры FaceTite можно комбинировать с вве-
дением филлеров для мягких тканей, включая аутогенную пересадку жировой
ткани, гели гиалуроновой кислоты (Juvederm, Restylane, Emervel и др.) или фил-
леры-биостимуляторы и агенты (Radiesse, Sculptra). В большинстве случаев
инъекционное введение осуществляется глубоко под кожу или в область над
надкостницей — этот уровень не подвергается RF-нагреву. Первым этапом
я осуществляю RFAL-нагрев, а затем приступаю к введению филлеров в мяг-
кие ткани. Фракционные технологии, основывающиеся на другой разновидно-
сти энергии, в частности Fractora или фракционный лазер, могут быть приме-
нены безотлагательно на обработанных FaceTite и интенсивным импульсным
излучением (IPL) зонах для выравнивания тона кожи. Подобным образом дело
обстоит и в отношении нейромодуляторов. Введение нейромодуляторов прово-
дится в самом конце процедуры (после FaceTite, Fractora и инъекций филлеров),
однако при этом следует соблюдать особую осторожность, так как выраженный
отек тканей в зоне коррекции может значительно расширить зону распростра-
нения нейромодулятора, что повышает риск нейромышечной слабости мышцы,

59
поднимающей апоневроз (m. levator aponeurosis) или большой и малой скуло-
вых мышц (m. zygomaticus major et minor), а также нарушений улыбки.
Таким образом, для комбинированной терапии характерна следующая по-
следовательность процедур:
1) RFAL посредством FaceTite, NeckTite;
2) IPL-фотоомоложение или хромофорные цветные лазеры;
3) Fractora;
4) объемная пластика посредством пересадки жировой ткани или введения
филлеров для мягких тканей;
5) подтяжка нитями, нитевой лифтинг.
Подтяжка нитями (PromoItalia PDO, нити из поликапролактона, нити
Silhouette) является высокоэффективной техникой при комбинации с FaceTite.
Целая глава посвящена комбинации FaceTite с другими техниками, включая
нитевой лифтинг, в том числе совместное применение FaceTite и открытого хи-
рургического лифтинга лица и блефаропластики. Подобным образом BodyTite
наиболее часто проводится в качестве автономной процедуры для глубокого
сокращения тканей (на 30–40% за один год) или в комбинации с абдоминопла-
стикой, ограниченной брахиопластикой Fleur-de-Lis и/или ограниченного эксци-
зионного лифтинга передней поверхности бедер.

Показания к FaceTite, NeckTite и Fractora

После вводного обсуждения можно приступать к выделению показаний


к процедурам FaceTite и NeckTite. В отношении пациента, имеющего удовлетво-
рительное состояние здоровья без абсолютных или относительных противопо-
казаний, процедура FaceTite показана в приведенных ниже случаях.
1. Дряблость мягких тканей шеи и подбородка, включая яремную вырезку.
2. Фокальная липодистрофия подбородка с имеющейся/отсутствующей дря-
блостью мягких тканей области подбородка и шеи.
3. Опущение тканей линии нижней челюсти и губоподбородочных складок.
4. Опущение тканей щек, носогубных складок с имеющимися/отсутствующи-
ми брылями и губоподбородочными складками.
5. Малярные мешки и грыжи.
6. Дряблость или глубокие морщины нижнего века.
7. Избыток кожи верхних век.
8. Опущение бровей.
9. Эстетические дефекты иных зон:
а) дряблость кожи и избыток жировой ткани переднего подмышечного хво-
ста молочной железы;
б) дряблость кожи и целлюлит волярной и дорсальной поверхности пред-
плечья;
в) дряблость кожи и умеренная липодистрофия «линии бюстгальтера»;
г) дряблость кожи и умеренная липодистрофия верхней половины брюш-
ной стенки;

60 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
д) дряблость кожи и умеренная липодистрофия нижней половины брюшной
стенки;
е) дряблость кожи и умеренная липодистрофия внутренней поверхности
бедер;
ж) умеренная липодистрофия внутренней и/или наружной поверхности бедер:
з) дряблость кожи с имеющимся/отсутствующим избытком жировой ткани
в надколенной области;
и) избыточная жировая ткань и дряблость кожи внутренней поверхности ко-
лена.
Приведенные выше показания включают анатомические зоны, где мы обыч-
но проводим процедуры RFAL. Ни в коем случае нельзя рассматривать этот
перечень в качестве полного списка.
Таким образом, отсутствие у пациента проблем со здоровьем и реалистич-
ные ожидания являются залогом успешного клинического результата.

Противопоказания к FaceTite, NeckTite (и Fractora)

Абсолютным противопоказанием будут являться неадекватные ожидания.


Конечно, процедура RF-коррекции противопоказана пациентам с серьезными
медицинскими проблемами, такими как недиагностированная кожная сыпь
воспалительного характера в зоне коррекции, наличие электрокардиости-
мулятора, нейрогенного мочевого пузыря, беременности. Также существует
широкий перечень относительных противопоказаний на усмотрение хирурга,
но приоритетными все-таки являются нереалистичные ожидания и неподго-
товленность пациента к такому частому послеоперационному осложнению,
как отечность.
Теоретические основы RFAL-процедур посредством FaceTite, NeckTite,
BodyTite, CelluTite предельно точны. Эффективное уплотнение тканей гаран-
тировано де-факто, в то же самое время средства обеспечения безопасности
служат надежной гарантией низкого риска термических повреждений. Одна-
ко главным фактором риска являются не медицинские или технические про-
блемы, а опять же неадекватные ожидания пациента, по этой причине стоит
предметно беседовать с пациентом и уделить особое внимание формированию
реалистичных представлений о характере достижимых результатов. Безуслов-
но, насадки FaceTite, NeckTite и BodyTite обеспечивают максимально доступ-
ное объемное уплотнение тканей и коагуляцию, однако реально достижимый
эффект должен соответствовать или превосходить ожидания пациента, и над
этим надо работать при наличии несоответствия.
Консультацию с пациентом следует проводить в хорошо освещенном поме-
щении с большим зеркалом, пациент должен быть без макияжа. Я акценти-
рую внимание на нарушениях тона кожи (дисхромии, сосудистые нарушения),
которые можно скорректировать посредством световых технологий, таких как
IPL, лазеры на красителях, пикосекундные лазеры, и обсуждаю лечение теле-
ангиэктатической эритемы, розацеа и дисхромии во время процедуры FaceTite

61
и NeckTite. В дополнение к уплотнению тканей посредством FaceTite я объясняю
возможности коррекции триады возрастных изменений кожи (3D Aging).
1. Потеря объема (Deflation). Спадение и потеря объема могут играть зна-
чимую роль в формировании возрастных изменений лица. Восстановление
объема путем микротрансплантации жировой ткани или введения филле-
ров для мягких тканей может быть проведено во время процедур FaceTite
и NeckTite, о чем следует сообщить пациенту. Обычно я провожу процеду-
ры термического воздействия в подкожном и субдермальном пространстве
кожи лица перед восстановлением объема, чаще всего путем микротранс-
плантации жировой ткани, в операционной. Объемная пластика как аутоген-
ной жировой тканью, так и филлерами-волюметриками на основе гиалуро-
новой кислоты, как правило, проводится на уровне глубокого подкожного
и наднадкостичного пространства.
2. Качественное ухудшение (Deterioration). После опущения тканей каче-
ственные изменения являются наиболее важной составляющей возрастных
изменений кожи лица и включают дряблость и глубокие морщины, которые
формируются в результате фото- и хроностарения, а также работы мимиче-
ских мышц. Оптимальным решением проблем глубоких морщин и дряблости
кожи служит комбинированное воздействие FaceTite и фракционного ради-
очастотного омоложения Fractora. Я выделяю зоны выраженной дряблости
и морщин, где следует применить комбинацию FaceTite и Fractora. Нейро-
модуляторы действуют синергично с Fractora для расширения и сохранения
эстетических результатов.
3. Опущение (Descent). Опущение мягких тканей с удлинением лицевых кож-
ных связок, именных и безымянных, в комбинации с уменьшением объема
и солнечным эластозом ведет к опущению кожи. Подтяжка может быть вы-
полнена с помощью хирургических техник или неэксцизионных процедур,
в частности FaceTite и NeckTite, в комбинации с техниками нитевой подтяжки
лица (нитевой лифтинг).

Показания к комбинированной терапии

Нитевая подтяжка, или нитевой лифтинг, в особенности с краниофасци-


альной фиксацией нитями PDO с насечками или конусами или нитями из поли-
молочной кислоты, идеально подходит для комбинации с FaceTite и NeckTite.
Иные техники лифтинга нефиксирующими биоразлагаемыми нитями подхо-
дят в качестве вспомогательных средств коррекции опущения кожи лица.
Применение «3D»-плана диагностической и терапевтической подготовки по
отношению к пациентам помогает им понять необходимость комбинированной
терапии для достижения наилучших результатов. Нейромодуляторы так же,
как филлеры для мягких тканей, являются важной составляющей в комбини-
рованной терапии FaceTite. Ботулотоксин может быть применен в отношении
мышц-депрессоров бровей и нижней части лица, для содействия лифтингу
и уплотнению кожи, достигнутым путем применения FaceTite и NeckTite.

62 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Пациентам показаны поддерживающие процедуры после FaceTite, вклю-
чающие серию из 4 процедур в год, один раз каждые три месяца, в которых
используется нагрев мягких тканей, неабляционные RF-технологии, такие как
Forma, и интенсивный импульсный свет для коррекции тона кожи (Lumecca),
процедуры Fractora для зоны бровей, лица, линии нижней челюсти и шеи, в лю-
бых зонах применения FaceTite для обеспечения постоянной стимуляции кол-
лагена, поддержания подтяжки тканей, коррекции тона кожи и минимизации
морщин. Комбинированное применение разноплановых энергетических техно-
логий каждые три месяца в сочетании с введением ботулотоксина для депрес-
соров и мимических мышц два раза в год и для увеличения объема раз в год
может помочь защитить и поддерживать подтягивающий эффект процедур
FaceTite и NeckTite.

63
ГЛ А ВА 7

FaceTite и NeckTite RFAL:


параметры и подход к стандартным
зонам коррекции

В данной главе приводятся пошаговый подход, а также параметры и техни-


ки, используемые в ходе стандартной RFAL-процедуры посредством FaceTite
и NeckTite в любой анатомической области. Предполагается, что перед прове-
дением процедуры был собран подробный анамнез, проведено физикальное
обследование, а также состоялось обсуждение ожидаемых пациентом резуль-
татов и рассмотрены показания и противопоказания, риск, преимущества и не-
обходимость в восстановительном периоде после процедуры. Перед процеду-
рой пациент подписывает документ информированного согласия (копия того,
что использую я, доступна на mybodytite.ca).

1. Параметры. Используемые мной параметры для FaceTite и NeckTite до-


вольно просты. Практически постоянно я применяю одни и те же настройки.
Критический показатель RF-отключения внутреннего термистора установ-
лен на 70 °C, так как при 69 °C происходит оптимальное объемное сокра-
щение и укорочение вертикальных, косых и горизонтальных волокон фи-
бросептальной сети (ФСС). Разнонаправленное сокращение ФСС является
основной составляющей объемного сокращения тканей после RFAL, что
обосновывает выбор показателя 70 °C в качестве терапевтической конеч-

64 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
ной точки. Вторым контролируемым параметром является критический
показатель наружной температуры. Можно установить разные конечные
точки внешней эпидермальной температуры отключения в зависимости от
дряблости вышележащих слоев кожи. Если имеется чрезмерная дряблость
кожи и истончение кожного покрова, можно выбрать более высокую эпидер-
мальную температуру отключения в диапазоне от 38 до 42 °C. Очевидно,
что риск трансдермального термического повреждения и ожога возрастает
пропорционально значению эпидермального температурного показателя
отключения. Поэтому используйте критический показатель 40–42 °C при
выраженной дряблости кожи, 40 °C как наиболее универсальный и рас-
пространенный показатель и 38–40 °C — при слабовыраженной дряблости
кожи. Выбирайте 120 с непрерывного времени обработки, но помните, что
каждый раз, когда вы поднимаете ногу и снова нажимаете на педаль, авто-
матически предоставляется дополнительно 120 с (согласно рекомендациям
FDA, непрерывное RF-воздействие не должно длиться свыше 120 с). Датчик
контакта с внешним электродом срабатывает автоматически, когда теряет-
ся контакт с поверхностью кожи. В системе заложены не подлежащие из-
менению показатели отключения при низком импедансе 30 Ом и высоком
импедансе 600 Ом (они были определены эмпирически на перфузируемых
образцах абдоминопластики). Приведенные выше параметры используются
для проведения процедур FaceTite и NeckTite.

2. Анестезия. Большинство процедур FaceTite и NeckTite могут быть прове-


дены под местной анестезией с применением тумесцентной техники. Если
пациенту предстоит IV степень седации или общая анестезия, FaceTite
и NeckTite могут быть проведены при подобной разновидности анестезии.
Независимо от выбранного вида анестезии следует местно в обязательном
порядке осуществить тумесцентную анестезию, так как RF-энергия эффек-
тивно перемещается в богатой электролитами среде.
а) Тумесцентная анестезия. Я использую раствор Кляйна двойной кон-
центрации, и это мое средство первого выбора для местной анестезии
как в случае хирургического лифтинга, так и для неэксцизионных проце-
дур, таких как FaceTite и NeckTite. Как правило, я использую мини-пакет
с физиологическим раствором или лактатом Рингера объемом 500 см3,
куда ввожу 100 мл 1% лидокаина без адреналина. После лидокаина вво-
дится 1 см3 адреналина в соотношении 1 : 1000 в пакет объемом 500 см3
для внутривенного введения. Бикарбонат не используется. Относительно
низкое количество раствора Кляйна с двойной концентрацией способно
обеспечить адекватную анестезию. Инъекционная техника не соответ-
ствует тумесцентной анестезии по типу «лимонной корки», которую мож-
но использовать в процедурах контурной пластики тела. Скорее ее можно
описать в качестве техники увлажнения или суперувлажнения, заключа-
ющейся во введении в подкожное пространство достаточного количества
раствора Кляйна двойной концентрации для увеличения объема и сла-
бовыраженного растяжения, что не соответствует анестезии кожи по

65
типу «лимонной корки». Как правило, при проведении процедур FaceTite
и NeckTite для анестезии зоны подбородочного латерального поднижне-
челюстного треугольника, яремной вырезки и шеи общий объем раство-
ра составляет 150–200 см3, 100 см3 приходится на каждую сторону лица
и линию нижней челюсти и еще 60–80 см3 — на лоб. Применяемая мной
анестезиологическая техника суперувлажнения также доступна в виде
потокового видео на сайте mybodytite.ca.
б) Мезокаин: метод фокальной и трансэпидермальной анестезии. Как пра-
вило, синхронно с FaceTite и NeckTite я выполняю фракционное радио-
частотное ремоделирование Fractora для дополнительного сокращения,
уплотнения мягких тканей и уменьшения морщин, а также улучшения тек-
стуры кожи. При подобном раскладе до тумесцентной анестезии я при-
бегаю к мезокаину — специальной технике и раствору. Мезокаин пред-
ставляет собой технику введения чрезвычайно разбавленного лидокаина
с помощью аппарата для мезотерапии. Я могу прибегать исключительно
к мезокаину при выполнении агрессивного фракционного ремоделирова-
ния лица, бровей или шеи (когда не использую FaceTite), но мезокаин так-
же можно использовать до применения тумесцентной анестезии, чтобы
сделать технику тумесцентной анестезии практически безболезненной.
Техника введения мезокаина чрезвычайно проста. Лидокаин с адренали-
ном в количестве 20 мл вводится в мини-пакет с 50 мл обычного физио-
логического раствора. Затем его последовательно набирают в шприцы
Люэра объемом 10 см3 и прикрепляют к многоканальному устройству для
инъекционной мезотерапии (Рисунок 7-1).

Рисунок 7-1. Мультиин-


жектор и сильно разбав-
ленный раствор лидо-
каина (мезокаин) для
анестезии

66 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Рисунок 7-2. Инъекцион-
ное введение мезокаина
в область шеи

Чаще всего я использую игольчатые многоканальные инжекторы с 3 или


5 каналами, которые производятся в Германии и доставляются под заказ.
Каждый инъекционный канал многоканального инжектора представляет
собой иглу 31G длиной 4 мм. Пластиковая втулка предотвращает слишком
глубокое инъекционное введение препарата в мягкие ткани. Инъекции глу-
биной 4 мм доставляют препарат в подкожное пространство и обеспечивают
хорошую подкожную и внутрикожную анестезию (Рисунок 7-2). Мезокаин
в количестве около 50 см3 (10–15 см3 на каждую сторону шеи, 10–15 см3 на
каждую зону щеки и лица, 10 см3 на зону бровей) обеспечивает быструю
трансдермальную и подкожную анестезию. Нанесение местного анестези-
рующего крема за 30 мин до введения мезокаина смягчает болевые ощуще-
ния, сопровождающие инъекцию, до легкого дискомфорта. После анесте-
щии можно приступать к агрессивному фракционному ремоделированию
с помощью Fractora и/или лазерному ремоделированию СО2- или эрбиевым
лазером. В качестве дополнения это делает технику подкожного инфильтра-
ционного тумесцентного суперувлажнения намного более комфортной.

3. Создание канала. Чтобы получить доступ к подкожному пространству при


работе с FaceTite в любой области, я просто использую иглу 16G. Игла 16G
применяется для прокалывания эпидермиса и дермы с проникновением в суб-
дермальное подкожное пространство. Простое расширение образовавшегося
канала позволяет вводить покрытый силиконом внутренний электрод FaceTite
и NeckTite диаметром 1,2 мм. Обычно я использую угол 30°, что позволяет

67
мне вводить насадку FaceTite или NeckTite всегда под одним углом. В целом
образовавшиеся в ткани каналы 16G не требуют ушивания после окончания
процедуры FaceTite, так как очень хорошо заживают сами по себе. Описанной
техники создания канала можно придерживаться на любом открытом участке
тела и/или линии челюсти или носогубной складки для минимизации види-
мых следов. Создание канала для насадок BodyTite диаметром 2,4 и 3,7 мм
производится колющим лезвием 11-го размера.

4. Оценка глубины послойной термостимуляции вертикальной ФСС.


Предоперационная оценка количества глубоких последовательных слоев
вертикальной штамповки выполняется в зонах предстоящей коррекции,
пациент при этом находится в положении сидя. До проведения местной
анестезии можно измерить толщину подкожной жировой ткани в опреде-
ленной области, используя метод щипка; при толщине 4–6 см потребует-
ся последовательная глубокая средняя и поверхностная термостимуляция
ФСС. Как правило, я придерживаюсь стратегии продвижения от глубокого
слоя к поверхностному. Глубокий нагрев позволяет стимулировать ткани,
располагающиеся более поверхностно, что приводит к снижению количе-
ства энергии, необходимой для воздействия на более поверхностные вер-
тикальные слои. Я использую стандартный способ штампования FaceTite,
представляющий собой веерную обработку сегмента ткани в форме клина
по направлению от глубокого слоя к поверхностному. На каждом слое до-
стигается термическая конечная точка 70 °C или коагуляционный звуко-
вой сигнал. Продвигаясь назад, удостоверьтесь в наличии перекрытия зон
последовательного штампования. Даже 10%-ное перекрытие лучше, чем
его полное отсутствие, так как нужно оптимизировать терапевтическое со-
кращение ФСС, коагуляцию мелких сосудов, артериол и венул, а также
коагуляцию и расплавление жировой ткани.

5. Вертикальная последовательная стимуляция ФСС. При работе на уровне


глубокого субдермального слоя штампующая техника должна осуществлять-
ся веерообразно до достижения конечной точки термического воздействия
и температуры отключения RF-энергии 70 °C или до коагуляционного звуково-
го сигнала (Рисунок 7-3). После этого необходимо продвигаться вертикально
и последовательно через каждый слой с разницей между слоями в 1 см, при-
держиваясь веерообразной техники на каждом слое клинообразного участка
обработки ткани, обеспечивая адекватное перекрытие или предельно близ-
кое расположение штамповочных зон для оптимизации разнонаправленной
термической коагуляции и сокращения ФСС.

6. Техника поверхностного перемещения для достижения улучшений на дер-


мальном и подкожном уровне. После того как необходимая глубокая штам-
повка на всех уровнях, с использованием веерной техники и достижением
оптимальной стимуляции и сокращения ФСС выполнена, мы можем пере-
ходить в подкожное пространство, чтобы усилить объемное сокращение за

68 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
А. Уровни стимуляции Б. Эффекты В. Оптимальное
после стимуляции сокращение тканей
Продукция коллагена,
ремоделированная
и утолщенная дерма

Рисунок 7-3. Поэтапное


сокращение вертикаль-
Коагуляция ной ФСС для дости-
и уплотнение Сокращенная жения максимального
волокон ФСС и ремоделированная ФСС
результата

счет субдермального нагрева. Кроме того, коагулируется жировая ткань со-


вместно с маленькими венулами и артериолами. Если мягкие ткани характе-
ризуются дряблостью, внешний электрод извлекается и вводится в подкож-
ное пространство. Важно оставить 3–5 мм жировой ткани между канюлей
и непосредственно субретикулярной дермой, чтобы обеспечить некоторое
количество жировой ткани для коагуляции (нужно топливо для огня!), а также
минимизировать чрезмерный перегрев непосредственно ретикулярной дер-
мы. Медленная веерная техника передвижения назад и кнаружи позволяет
внутрикожной температуре колебаться в диапазоне от 60 до 69 °C, но не до-
стигать 70 °C, так как при 70 °C произойдет отключение RF-энергии, следова-
тельно, повышение эпидермальной температуры будет остановлено. Если во
время техники медленного перемещения в подкожном пространстве специ-
алист проводит процедуру слишком медленно, то температура глубокого
электрода будет ощущаться на уровне 70 °C, и RF-энергия будет отключена,
а температура эпидермального слоя не повысится. Двигаясь достаточно бы-
стро, в среднем со скоростью 1 дюйм/с, наблюдая за пользовательским ин-
терфейсом, можно достичь колебаний температурного показателя глубокого
электрода в пределах 60–69 °C, RF-энергия будет течь от внутреннего к более
крупному внешнему электроду непрерывно. Если вы будете следовать этому
протоколу, эпидермальная температура быстро повысится до желаемой ко-
нечной точки. Выполняя технику медленного передвижения, я проверяю, что-
бы обрабатывались маленькие «клинья» ткани движениями вперед-кнаружи,
примерно шириной 2–3 внешних электрода, и не больше. Я остаюсь в одной
клиновидной области до тех пор, пока путем применения веерной техники не
будет достигнута критическая эпидермальная температура.
7. Предупреждаем ожоги ткани вокруг канала. При обратном движении
в технике плавного перемещения убедитесь, что вы не возвращаетесь че-
рез одну и ту же точку канала каждый раз. При постоянном возврате через

69
одинаковую точку канала вы будете перегревать кожу, при этом быстрое по-
вышение температуры эпидермиса или снижение импеданса могут сразу не
улавливаться датчиками, своевременного отключения RF-энергии не прои-
зойдет, что способно привести к термическому повреждению окружающей
канал ткани. Чтобы избежать этого осложнения, я предлагаю вам переме-
щаться по ткани и представлять себе дугу вокруг канала, и каждый раз при
перемещении назад двигайтесь вдоль этой полукруглой дуги для минимиза-
ции термического повреждения окружающей канал ткани.

8. Аспирация коагулированного RFAL подкожного жира. По завершении


процедуры глубокой штамповки и поверхностного перемещения необходи-
мое количество энергии было передано слоям мягкой ткани последователь-
но по вертикали для оптимизации сокращения ФСС, а также субдермального
и подкожного пространства. Были достигнуты конечные точки температур-
ных показателей нагрева ФСС и подкожной ткани (69–70 °C) и эпидермиса
(38 и 42 °C). Подкожное пространство было нагрето до 60–69 °C для объем-
ной термической стимуляции, оптимизирующей сокращение тканей вплоть
до уменьшения объема ткани на 43%.
Если имеется выраженный подкожно-жировой слой, обычно > 0,5 см по
методу щипка, то для отсасывания коагулированной жировой ткани следу-
ет использовать небольшую полую микроканюлю с тупым концом. Конечно,
в зоне нижней части живота, линии нижней челюсти, шеи и тела любой ко-
агулированный подкожный жир следует аспирировать, так как присутствие
в тканях поврежденных свободных жирных кислот, вызывающих ответную
воспалительную реакцию, повышает риск возникновения серомы, стойкого
отека и уплотнения. Простая аспирация посредством микроканюли поможет
избежать перечисленных осложнений, а также улучшить контур. Деликат-
ная аспирация под низким давлением при помощи полой канюли с тупым
наконечником Мерседес (Mercedes) минимизирует повреждение ФСС, что
необходимо для объемного сокращения. Должны быть достигнуты адекват-
ные конечные точки аспирации, и это порой является самой трудной частью
любой контурной пластики посредством липосакции — определение кри-
терия прекращения аспирации. На мой взгляд, необходимо оставлять не-
которое количество жировой ткани. Возможно, сохранение 5 мм жировой
ткани между глубокими слоями дермы и нижележащей мышцей позволит
избежать сращения кожи с мышцами, фиксации, аномальных движений
и поверхностных нарушений контуров и тона кожи. Опытные пластические
хирурги придерживаются принципа сохранения некоторого объема жировой
ткани для обеспечения плоскости скольжения.

9. В целом некоторый объем жировой ткани на лице должен быть сохра-


нен. Однако если имеется выраженное опущение мягких тканей по линии
нижней челюсти или выраженные носогубные складки, губоподбородочные
складки или малярные мешки, после работы с FaceTite в поверхностной суб-
дермальной подкожной клетчатке можно использовать крошечную канюлю

70 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
диаметром 1,5 или 1,8 мм для удаления небольшого количества расплав-
ленных свободных жирных кислот с целью минимизации воспаления и уме-
ренного уменьшения количества жировой ткани в дополнение к коагуляции
мягких тканей.
ВАЖНО! Большинство пластических хирургов придерживается принци-
па сохранения определенного количества жировой ткани, однако в еди-
ничных случаях аспирацию коагулята после RFAL-процедуры можно про-
водить без опасения потери объема.

10. Дополнительные неэксцизионные техники коррекции мягких тканей.


После благополучного выполнения перечисленных выше этапов и достиже-
ния оптимальной термостимуляции можно прибегнуть к дополнительным
техникам коррекции.
а) Объемная пластика. Коррекция опущения мягких тканей может быть
предпринята после нивелирования термического нагрева FaceTite
и NeckTite. Затем можно приступать к трансплантации жировой ткани
или введению филлеров на основе гиалуроновой кислоты (ГК), Radiesse,
Sculptra и др. Как правило, увеличение объема выполняется на глубоком
субдермальном и наднадкостничном уровнях, где не произойдет воспа-
лительной реакции в результате подкожного нагрева. Трансплантация
жировой ткани проводится в области лица после нетепловой стимуляции
и обычно включает в себя пересадку жировой ткани из глубокого над-
надкостничного пространства нижнего века, скуловой области, глубокой
подкожной клетчатки под носогубной складкой и длинной подбородоч-
ной складкой, возможно, подбородка, губ, линии нижней челюсти и спин-
ки носа, надбровной и височной области.
б) Техника подтяжки нитями. За последние 15 лет моей практики я часто
предлагал своим пациентам технику подтяжки нитями, или нитевой лиф-
тинг, в качестве высокоэффективной процедуры. Черепно-лицевая фикса-
ция с помощью биоабсорбируемых нитей PDO с конусами из полимолочной
кислоты или без них может использоваться для лифтинга мягких тканей
средней части лица и линии нижней челюсти. Сочетание техники подтяжки
нитями с FaceTite и NeckTite, повреждающими мягкие ткани на пути нити,
является важной концепцией. Сперва FaceTite осуществляет термическую
коагуляцию и повреждение мягких тканей, а затем при помощи нити доби-
ваются натяжения поверхностной ткани над глубокой. После адекватной
термостимуляции в сокращенной ткани запускается процесс фиброза, ко-
торый удерживает поверхностный уплотненный слой на месте с коллаге-
новой тканью. Не стоит полностью полагатmся на нить, так как сила натя-
жения нити и эффект со временем ослабевают. Таким образом, FaceTite
и NeckTite могут использоваться в сочетании с нитевыми техниками.
в) Фракционное ремоделирование. Фракционное ремоделирование
с помощью радиочастотной насадки Fractora очень часто используется
в комбинации с FaceTite. Концепция использования устройства радио-
частотного ремоделирования Fractora и иглы с силиконовым покрытием

71
для глубокого коагуляционного и субнекротического нагревания сосоч-
кового и ретикулярного слоев дермы может привести к усилению сокра-
щения кожи и уменьшению морщин по сравнению с отдельной процеду-
рой FaceTite. Принципы функционирования насадки Fractora приведены
в следующей главе. Хирургам предлагается ознакомиться с техниками
эпидермально-дермального термического пронзания и моделирования
дермы при помощи покрытой силиконом насадки Fractora.
г) Интенсивный импульсный свет (IPL) и другие энергетические тех-
нологии коррекции тона кожи. IPL, пикосекундная технология, такая
как PicoSure и PicoWay, и/или импульсные лазеры на красителях могут
применяться для коррекции изменения тона кожи в сторону коричнево-
го или красного оттенков, которое часто встречается при старении кожи
лица. Как правило, IPL и коррекция цвета могут выполняться первона-
чально, до мезокаиновой или тумесцентной анестезии, но допустима
и обратная последовательность. Если используются филлеры для глубо-
корасположенных мягких тканей, дополнительное инъецирование лидо-
каина в область их введения может обеспечить некоторую анестезию при
выполнении процедуры воздействия интенсивным импульсным светом
или иной энергетической технологией коррекции тона кожи. Технологии
Picosecond, PicoSure, PicoWay или Enlighten также могут быть использо-
ваны для коррекции коричневого тона кожи. Эти энергетические техники
коррекции тона являются важной частью комбинированной терапии в со-
четании с FaceTite и другими упомянутыми методами, так как они помо-
гают добиться улучшения тона, цвета и яркости кожи, которая вдобавок
становится более упругой с FaceTite.
д) Нейромодуляторы. Инъекционное введение препарата ботулиниче-
ского токсина может использоваться для депрессоров бровей и сред-
ней части лица, чтобы обеспечить дополнительную подтяжку за счет
расслабления депрессоров, приумножая эстетические результаты тер-
мического сокращения и термической коагуляции FaceTite и NeckTite.
Кроме того, с помощью адекватных доз ботулотоксина можно разумно
корректировать гиперактивацию мимических мышц лобной, периокуляр-
ной и периоральной области, в том числе «гусиных лапок». Сочетанное
применение субдермальной подкожной термостимуляции и нейромоду-
ляторов довольно широко распространено, поэтому хотелось бы сделать
оговорку: введение нейромодуляторов выполняется уже после всех дру-
гих техник, включая RFAL и NeckTite, чтобы гарантировать отсутствие
термического повреждения полипептидной структуры нейромодулятора.
Важно учитывать расширение зоны распределения нейромодуляторов
при их введении в воспаленную ткань с выраженным отеком после воз-
действия FaceTite или Fractora, при этом зона распределения препарата
может увеличиться на 100%. Особенно важно учитывать этот нюанс при
введении нейромодуляторов в m. corrugator и «гусиные лапки», чтобы
не нарушить границы латерального угла глаза во избежание слабости
малой и большой скуловых мышц (m. zygomaticus major et minor) из-за

72 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
расширенного распределения нейромодулятора. Агрессивное введение
ботулинического токсина латеральней m. corrugator при наличии воспа-
ления после RF-техник повышает риск птоза m. levator aponeurosis.

Применяя на практике приведенные параметры, тактику и стандартный по-


шаговый подход, будь то лицо или тело, можно ожидать от процедуры термиче-
ской коагуляции и сокращения тканей весьма приемлемых результатов, соот-
ветствующих ожиданиям пациента или превышающих таковые. Дополняющие
техники при неэксцизионном лифтинге лица не менее важны, чем при хирур-
гическом подходе. Сочетанное применение FaceTite с трансэпидермальными
энергетическими технологиями, нейромодуляторами и филлерами приведет
к оптимальным результатам. Терапевтический подход и обсуждение с пациен-
том процедуры FaceTite и NeckTite в контексте коррекции триады старения
кожи лица («3D» — восстановление объема, лифтинг и коррекция качествен-
ных изменений) в комбинации с ботулотоксином и световыми высокоэнерге-
тическими технологиями является исключительным рыночным предложением
товаров и услуг. После того как вы попробуете мультимодальную процедуру
FaceTite в комбинации с дополняющими техниками коррекции и предложите их
своим клиентам, желающим пройти хирургический или неэксцизионный лиф-
тинг лица, ваша прибыль существенно возрастет за счет процедур FaceTite
и NeckTite. Я бы посоветовал вам ознакомится с потоковыми видео, которые
посвящены дополняющим FaceTite техникам, на сайте mybodytite.ca.

73
ГЛ А ВА 8

Фракционное радиочастотное
ремоделирование Fractora
в комбинации с RFAL-процедурами
FaceTite, NeckTite и BodyTite

Для оптимизации уплотнения мягких тканей насадки RFAL часто комбинируют


с рабочей платформой Fractora и фракционными насадками для RF-ремодели-
рования. Fractora представляет собой насадку и процедуру обработки на базе
рабочей платформы BodyTite, ее по праву считают одним из самых инноваци-
онных инструментов фракционного ремоделирования, доступных в эстетиче-
ской пластической хирургии. Проще говоря, Fractora позволяет умелому эсте-
тическому пластическому хирургу добиться сокращения морщин, сравнимого
с результатами любого фракционного CO 2 -ремоделирования, без термических
эпидермальных повреждений, характерных для оптических фракционных ла-
зеров, вдобавок с более выраженным эффектом уплотнения мягких тканей по
сравнению с результатами обработки CO2 -лазером.
Инновационная и запатентованная технология Fractora является продолжени-
ем работы д-ра Крейнделя (технический директор Invasix) над другими фракци-
онными радиочастотными устройствами еще во время нахождения на должности
технического директора других компаний, таких как Syneron, ESC и Lumenis. На-
садки Fractora оснащены острыми игольчатыми наконечниками для фракцион-

74 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
ного RF-ремоделирования. Иглы представляют собой по-
ложительно заряженные электроды, и с каждой стороны
насадки имеются два возвратных электрода, расположен-
ные на значительном расстоянии. Насадки Fractora выпу-
скаются с различной плотностью расположения игл и дли-
ной стержней, а также с проксимальным силиконовым
покрытием или без него. Конфигурация Fractora включает
положительно заряженные игольчатые электроды и отри-
цательно заряженные, расположенные на широком рас-
стоянии боковые электроды (Рисунок 8-1).
Рисунок 8-1. Насадка Fractora с 24 микро-
Одноразовый пластиковый наконечник Fractora встав-
иглами длиной 3000 мкм. Микроигольчатые
ляется в манипулу. Колеблющийся радиочастотный ток электроды заряжены положительно, в то время
течет вниз по острым положительно заряженным иглам, как боковые электроды имеют отрицательный
которые проникают в эпидермис и дермальную ткань на заряд
разную глубину в зависимости от выбранного наконечни-
ка Fractora и параметров тока. RF-ток вызывает абляцию
ткани вокруг каждого кончика иглы. Абляция подобна той, которая наблюдается
при воздействии фракционного лазерного излучения, например эрбиевого или
CO2 -лазера. Кратер абляции затем окружается зоной необратимой коагуляции.
Зона необратимой коагуляции будет замещена коллагеном, эластином и ос-
новным межклеточным веществом, тогда как зона абляции, если она эпидер-
мальная и дермальная по своей природе, будет эпителизирована базальными
кератиноцитами и затем восстановлена в течение 42 дней. Существует также Рисунок 8-2. Механизм
действия Fractora. По-
конечная зона неаблятивного, некоагуляционного субнекротического нагрева,
ложительно заряженные
образующаяся при протекании тока от вершины абляционного кратера к ши- игольчатые электроды
роко разнесенным между собой отрицательно заряженным электродам (Рису- создают эпидермаль-
нок 8-2). но-дермальный кратер
с 3 зонами термического
Механизм действия насадки Fractora профиля. Радиочастотная
энергия в конце абляции
Кратер абляции
перемещается к уда-
Зона неаблятивной ленным, отрицательно
стойкой коагуляции заряженным боковым
Отрицательный электрод
Зона неаблятивной, электродам, что при-
Положительные некоагуляционной водит к неаблятивному
микроигольчатые термостимуляции RF-опосредованному
электроды Fractora
Реэпителизация ремоделированию и под-
тяжке кожи. В результате
улучшается текстура кожи,
уменьшается количество
и выраженность морщин.
Перечисленные эффекты
можно наблюдать при
контролируемых фракци-
онных повреждениях
CO2 -лазером в сочетании
Неаблятивный RF-ток с неаблятивным RF-уплот-
Ремоделирование нением мягких тканей

75
Наконечник с 24 игольчатыми
электродами длиной 3000 мкм Наконечник с 60 игольчатыми
электродами длиной 600 мкм

Наконечник со 126 игольчатыми


электродами длиной 600 мкм Наконечник с 24 покрытыми
силиконом игольчатыми
электродами длиной 3000 мкм

Рисунок 8-3. Разновидности рабочих наконечников Fractora. 60 микроигл (низкая


плотность) и 126 микроигл (высокая плотность) длиной 600 мкм, без покрытия служат
для общего ремоделирования кожи. 24 микроиглы длиной 3000 мкм без/с силиконовым
покрытием для трансдермальной абляции. 24 микроиглы с силиконовым покрытием обе-
спечивают щадящий эпидермальный нагрев для осуществления селективной глубокой
дермальной тепловой абляции и ремоделирования

В отличие от фракционного CO2 -ремоделирования, эффект которого явля-


ется суммированием многочисленных независимых абляций, контролируемое
повреждение Fractora объединяет последовательные фракционные кратеры
абляции (такие как при терапии CO2 -лазером), неаблятивную RF-термостиму-
ляцию и уплотнение коллагена, формирующееся под действием RF-тока, те-
кущего к отрицательным электродам. Это неаблятивное уплотнение нельзя
недооценивать, оно способствует лучшему уплотнению и сокращению мягких
тканей с помощью Fractora, будучи по своей способности корректировать мор-
щины сопоставимо с лазерным ремоделированием CO 2 -лазером.
Рабочая платформа Fractora поставляется с комплектом различных наконеч-
ников; выбор конкретного наконечника для процедуры зависит от степени сол-
нечного эластоза, профиля морщин и намеченного эффекта лифтинга и уплот-
нения (Рисунок 8-3). Можно классифицировать наконечники семейства Fractora
в зависимости от наличия покрытия у игл (с покрытием и без покрытия), а также
по длине игл (средние дермальные и трансдермальные иглы). Один из наконеч-
ников Fractora со средней плотностью расположения игл в количестве 60 штук,
длиной 600 мкм, создает классические эпидермально-дермальные кратеры
абляции, подобно эрбиевому или CO2 -лазеру, через поверхностный и средний
сосочковый слой дермы глубиной 600 мкм (Рисунок 8-4). Зона необратимой ко-
агуляции имеет ширину порядка 100–150 мкм, как и зона абляции. RF-ток затем

76 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Рисунок 8-4. Универсальный наконечник с 60 игольчатыми электродами без
покрытия длиной 600 мкм обеспечивает абляцию средней плотности до середины дер-
мального слоя и является универсальным устройством для ремоделирования и омоло-
жения при начальных и умеренных возрастных изменениях кожи

течет от вершины аблятивного кратера к широко разнесенным отрицательным


электродам, создавая необходимую зону неаблятивной RF-стимуляции, ремо-
делирования коллагена и уплотнения. Таким образом, абляция Fractora и не-
аблятивный RF-лифтинг или субляция совместно вызывают уменьшение мор-
щин и значительное уплотнение тканей. Наконечник с 60 иглами используется
у людей со слабовыраженным солнечным эластозом и мимическими морщинами
с умеренной дряблостью кожи. Его следует применять при работе с пациентами,
имеющими I–IV фототип кожи, придерживаясь стандартных параметров, в мень-
шей степени данная насадка подходит для пациентов с темными фототипами
кожи, в таком случае следует устанавливать средние значения параметров.
Наконечник Fractora с 126 микроиглами характеризуется высокой плотно-
стью потока энергии и предназначен для работы с пациентами, имеющими
выраженный поверхностный солнечный эластоз и мимические морщины (Ри-
сунок 8-5). Наконечник оснащен иглами той же длины, 600 мкм, что позволяет
им проникать через средний сосочковый слой дермы, однако за счет наличия
126 игл плотность воздействия увеличивается до 13–14% по сравнению с 8–9%,
характерными для наконечника с 60 иглами. Как правило, наконечником с 60–
126 иглами выполняют не более двух проходов без наложения. Более 2–3 прохо-
дов могут создать эффект нефракционного воздействия на кожу, что повышает
риск отсроченного заживления, гипопигментации или рубцевания.
Fractora с 24 иглами длиной 3000 мкм представляет собой трансдермальный
абляционный наконечник для выраженного уплотнения и устранения морщин.
Наконечник с глубиной проникновения 3000 мкм используется для коррекции
глубоких рубцов от угревой сыпи, глубоких мимических морщин, таких как пе-
риоральные линии курильщиков («штрих-коды»), морщин и дряблости нижне-
го века, а также малярных мешков. Наконечник с 24 иглами длиной 3000 мкм

77
А

Б 60 микроигл, глубина 600 мкм, 126 микроигл, глубина 600 мкм,


средняя плотность абляции более высокая плотность абляции

Рисунок 8-5. Варианты наконечников Fractora. (А) Наконечник с 126 игольчатыми


электродами длиной 600 мкм для фракционной абляции высокой плотности до глубины
среднего слоя дермы. Насадка подходит для работы с пациентами, имеющими выражен-
ный солнечный эластоз и мимические морщины поверхностного среднего слоя дермы.
(Б) Сравнение плотности абляции наконечника с 60 и 126 микроиглами

создает радиочастотную абляцию, распространяющуюся на папиллярную и ре-


тикулярную дерму (Рисунок 8-6). Эта трансдермальная абляция охватывает
сравнительно небольшую площадь поверхности, поскольку наконечник осна-
щен только 24 микроиглами. Площадь покрытия насчитывает лишь 3%. Область
повреждения также имеет три составляющие: зону абляции, зону необратимой
коагуляции и зону неаблятивного субнекротического плавного RF-нагрева, или
субляции, эта зона образуется при протекании тока от вершины кратера абля-
ции к отрицательным боковым электродам.
Все вышеупомянутые наконечники с 60, 126 и 24 иглами без покрытия оказыва-
ют тепловое воздействие на эпидермис. Как и фракционная абляция CO2 -лазером,
эти непокрытые игольчатые электроды приводят к выраженной эпидермальной
термической абляции с формированием кратера. Ремоделирование поврежде-
ния по продолжительности и исходу аналогично таковому после воздействия
СО2 -лазером, однако характеризуется более высоким риском выраженного
эпидермально-дермального теплового воздействия. При правильном выборе
настроек и вида тепловой энергии, соответствующего типу кожи, эпидермаль-

78 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
А

24 микроиглы без покрытия

24 микроиглы с частичным
Б силиконовым покрытием

Рисунок 8-6. Варианты наконечника Fractora с 24 игольчатыми электродами дли-


ной 3000 мкм. (А) Наконечник с иглами без покрытия. (Б) Бифракционный наконечник
с иглами, имеющими силиконовое покрытие на проксимальной части длиной 2000 мкм,
дистальные части длиной 1000 мкм располагаются ближе к кончику иглы и остаются
непокрытыми. Покрытая часть защищает эпидермально-дермальное соединение от тер-
мического повреждения и обеспечивает агрессивное повреждение и ремоделирование
глубоких слоев дермы без риска чрезмерных поверхностных абляционных повреждений,
гипопигментации и рубцевания. Бифракционный наконечник Fractora с 24 микроигольча-
тыми электродами называют наконечником с «низким эпидермальным воздействием»,
благодаря которому он служит инструментом для глубокого уплотнения тканей и коррек-
ции глубоких морщин и рубцов

но-дермальная абляция может привести к хорошим поверхностным и средин-


ным дермальным улучшениям текстуры, уменьшению морщин и уплотнению
кожи.
Существует, однако, острая потребность в технологии защиты эпидер-
миса от чрезмерного нагрева, которая позволит избежать термоповрежде-
ния эпидермиса и дермы потоком энергии высокой плотности и снизит веро-
ятность таких осложнений, как нарушения пигментации. Лазерное излучение
неминуемо оказывает значительное термическое воздействие на эпидер-
мис. Многие пациенты нуждаются в более выраженном уплотнении мягких

79
тканей, которого невозможно достичь путем ремоделирования эпидермиса
и поверхностного сосочкового слоя дермы. В то же время попытка воздей-
ствовать на глубокорасположенные мягкие ткани лазерным излучением не-
минуемо будет сопровождаться селективным фототермолизом с водой в ка-
честве хромофора, по этой причине процедуры термического воздействия,
сопровождающиеся прохождением энергии через эпидермис, не могут быть
проведены посредством эрбиевого, CO 2- и других видов лазеров. Нако-
нечник Fractora с 24 покрытыми силиконом игольчатыми электродами дли-
ной 3000 мкм позволяет создать входной канал через эпидермис и поверх-
ностные слои дермы без термического повреждения и уже непосредственно
воздействовать на сосочковый и ретикулярный слои дермы аблятивной ко-
агуляционной фракционной энергией, вызывая сокращение дермы, которое
дополняет достигнутые посредством FaceTite и NeckTite результаты. Нако-
нечник Fractora с 24 покрытыми силиконом игольчатыми электродами я чаще
всего использую в комбинации с процедурами FaceTite и NeckTite. Наконеч-
ник с 24 игольчатыми электродами, 2000 мкм длины которых изолировано
силиконом, оказывает поверхностное механическое повреждение, вызван-
ное проникновением игл в кожу. Когда дистальная не покрытая силиконом
часть длиной 1000 мкм проникает в дерму, доктор нажимает ногой педаль
для осуществления коагуляционного и аблятивного воздействия на сосоч-
ковый и глубокий ретикулярный слои дермы. Этот щадящий эпидермальный
эффект в сочетании с глубокой фракционной абляцией активизирует про-
дукцию коллагена в сосочковой и ретикулярной дерме, что приводит к более
выраженному уплотнению мягких тканей при использовании в комбинации
с FaceTite, NeckTite и даже BodyTite. Затем можно использовать наконечник
с 60 игольчатыми электродами без покрытия со средней плотностью энергии
поверх обработки 24 покрытыми силиконом иглами для поверхностного ремо-
делирования и коррекции поверхностных морщин, эластоидных изменений,
неровностей текстуры, дисхромии и общих проявлений солнечного эластоза.
Эти два наконечника Fractora, с 24 и 60 игольчатыми электродами, я назы-
ваю дизайнерами дермы, поскольку они позволяют проектировать глубину
теплового воздействия, сохраняя при этом зону эпидермально-дермального
соединения от термического повреждения — характерного осложнения эрби-
евого и CO 2 -лазерного воздействия.
Стандартная техника Fractora выполняется после процедур FaceTite
и NeckTite. После завершения глубокой штамповки и поверхностного подкож-
ного нагрева, когда намеченные конечные точки процедуры FaceTite достигну-
ты, приступают к работе с наконечником Fractora.
Концепцию комбинации FaceTite и Fractora образно можно предста-
вить в качестве «сэндвич-лифтинга», в рамках которого FaceTite обеспечива-
ет субдермальное уплотнение, наконечник Fractora с 24 покрытыми силиконом
игольчатыми электродами агрессивно воздействует на ретикулярную дерму,
вызывая ее ремоделирование, а наконечник с 60 игольчатыми электродами
оказывает мягкое действие на сосочковый слой дермы и эпидермис (Рису-
нок 8-7).

80 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Поверхностное Рисунок 8-7. Комбинация
субкутикулярное Трансдермальное
воздействие FaceTite воздействие эффекта FaceTite на глу-
Трансдермальное
Fractora воздействие Срединное боком субдермальном
Fractora дермальное уровне с фракционным
воздействие Fractora
аблятивным, бережным
по отношению к эпидер-
мису действием нако-
нечника с 24 покрытыми
силиконом игольчатыми
электродами и наконеч-
ника Fractora с 60 иголь-
чатыми электродами
ведет к подлинному
трансдермальному ремо-
делированию и уплотне-
нию тканей

Техника работы с наконечником с 24 микроигольчатыми


электродами

Наконечник Fractora с 24 покрытыми силиконом игольчатыми электродами


используется после FaceTite и NeckTite. Наконечник имеет следующие рабочие
параметры: 45–55 мДж на игольчатый электрод; 1,5–2 импульса/с. После про-
цедуры FaceTite приступают к обработке зоны коррекции наконечником Fractora
с 24 микроигольчатыми электродами. При стандартной технике требуется ме-
ханическое воздействие: ногу снимают с педали, кожу натягивают и с усилием
вводят наконечник Fractora с 24 микроиглами до эпидермально-дермального
соединения. Как только микроигольчатые электроды проникли в кожу вплоть
до эпидермально-дермального соединения с вовлечением силиконового по-
крытия, ножную педаль нажимают последовательно 3–4 раза со скоростью
1 нажатие/с, что сопровождается высвобождением импульсов энергии, при
этом наконечник должен оставаться неподвижным. Эта техника суммирования
термических эффектов позволяет за 4–5 с оказать на ткань кумулятивное воз-
действие коагуляционной энергией. Другие конкурентные технологии показа-
ли, что абляционная энергия между 65 и 80 °C приводит к оптимальному сокра-
щению мягких тканей без разрушения эпидермиса, и та же тактика и стратегия
применяются при работе с насадкой Fractora.
После серии из 4–5 импульсов в одной области наконечник Fractora удаля-
ется с кожи и выбирается следующая зона воздействия. Пользователю следует
тщательно следить за тем, чтобы новая зона обработки на 50% перекрывала
предшествующую. Само собой разумеется, перекрытие не должно прибли-
жаться к 100%, так как слишком интенсивное воздействие RF-током, протека-
ющим обратно к отрицательному электроду, приведет к формированию зоны
эпидермолиза и полосы эритемы. Перекрывая 50%, вы гарантируете, что отри-
цательный электрод находится в середине предыдущей зоны абляции, это по-
может вам избежать эпидермолиза при наложении отрицательных электродов

81
во время следующего импульса. Придерживаясь техники 50%-ного перекры-
тия, вам снова придется приложить механическую силу к наконечнику Fractora,
заставляя не имеющий силиконового покрытия кончик и покрытую силиконом
часть иглы проникать в сосочковый слой дермы. Важно помнить, что дисталь-
ные 1000 мкм иглы Fractora не имеют покрытия, поэтому абляция происходит
на дистальном кончике иглы, находящемся в глубоком сосочковом и ретику-
лярном слоях дермы. Снова выполняется серия из 3–4 импульсов, после чего
наконечник Fractora удаляется и вновь с перекрытием 50% устанавливается
над следующей зоной абляции. Эта техника из серии 3–4 импульсов с 50%-
ным перекрытием реализуется по всей области обработки FaceTite и NeckTite.
В зависимости от выраженности дряблости кожи могут быть выполнены второй
и третий проходы.

Техника работы с наконечником с 60 микроигольчатыми


электродами

После завершения процедуры обработки при помощи наконечника


с 24 микроигольчатыми электродами, состоящей из 3–4 проходов, каждый
из которых включает серию из 3–4 импульсов, можно дополнительно прора-
ботать зону наконечником с 60 микроиглами без покрытия для обеспечения
более выраженного поверхностного фракционного RF-ремоделирования.
Этот наконечник используется при I–IV фототипе кожи, так как характерные
для них поверхностные эластоидные изменения требуют более поверхностной
эпидермально-дермальной абляции. Стандартные настройки для наконечника
с 60 игольчатыми электродами без покрытия при использовании его после на-
конечника с 24 игольчатыми электродами с покрытием в зонах, обработанных
FaceTite: 35–45 мДж на электрод, 1–2 импульса/с.
Как правило, при работе с наконечником с 60 микроиглами серии импульсов
не используются, и 2–3 прохода могут быть выполнены по той же зоне, что была
обработана наконечником Fractora с 24 микроиглами, покрытыми силиконом,
за несколько проходов с серией импульсов. Термическая абляция посредством
60 микроигольчатых электродов носит более поверхностный характер, охва-
тывая сосочковый слой дермы, с существенной эпидермально-дермальной ра-
диочастотной абляцией, обеспечивающей коррекцию поверхностных морщин
и улучшение текстуры кожи.
Комбинированное применение техники обработки Fractora наконечником
с 24 микроиглами с покрытием и наконечником с 60 микроиглами без покрытия
после процедуры FaceTite и NeckTite позволяет достичь значительной глубокой
термической дермальной абляции и глубокого ремоделирования сосочкового
и ретикулярного дермального слоя, а также коррекции дисхромий и поверх-
ностных эпидермально-дермальных и охватывающих сосочковый дермальный
слой морщин.
Комбинация Fractora и FaceTite приводит к оптимальной аблятивной
и неаблятивной термической стимуляции среднего и глубокого сосочково-

82 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Зона бровей Рисунок 8-8. Характер-
Периорбитальная ные зоны шеи и лица для
зона
проведения
Центральная «сэндвич-лифтинга»
перитрахеальная посредством FaceTite на
зона
Боковая субдермальном и поверх-
зона шеи ностном подкожном уровне
и трансэпидермального
воздействия энергией
меньшей плотности при по-
Верхняя мощи наконечника Fractora
зона щеки с 24 микроиглами с по-
крытием с последующим
Нижняя
зона щеки воздействием наконечни-
ком с 60 микроиглами без
покрытия

го слоя дермы, а также подкожного субдермального пространства и верти-


кальному последовательному сокращению ФСС. Вся эта термическая сеть
сокращения, от срединного сосочкового слоя дермы до глубокой подкожной
ФСС, вносит свой вклад в значительное ремоделирование мягких тканей,
подробно рассмотренное в рецензируемых статьях, и может улучшить кли-
нический эффект неэксцизионного лифтинга у ваших пациентов. Рабочие
платформы BodyTite и Fractora являются отличным «двойным ударом», кото-
рый может принести успех в работе любому пластическому, лицевому пла-
стическому, окулопластическому и косметическому дерматологическому
хирургу.
Идеальные зоны для применения наконечника Fractora с 24 покрытыми си-
ликоном микроиглами с последующей обработкой наконечником с 60 микрои-
глами или без нее в комбинации с процедурой FaceTite включают: 1) верхнее
и нижнее веко; 2) верхнюю губу; 3) переднюю поверхность шеи, в особенности
начальный отдел и переднюю поверхность кожи шеи ниже места проекции щи-
товидной железы до яремной вырезки (Рисунок 8-8). Кожа нижней половины
шеи может отличаться выраженной дряблостью с вертикальными эластоид-
ными морщинами (степени 7–9 по Фицпатрику) и напоминать кожу амфибий
и рептилий. Наконечники Fractora с 24 микроиглами с покрытием и 60 микро-
иглами идеально подходят для работы в перечисленных зонах, после того как
субдермальная область была нагрета при помощи FaceTite и NeckTite до конеч-
ных точек и описанных выше параметров.
Другие области, где Fractora можно эффективно использовать в сочетании
с FaceTite, включают в себя дряблую кожу и целлюлит верхней части руки
как передней, так и медиальной и дорсальной поверхностей. Передний под-
мышечный хвост молочной железы хорошо реагирует на процедуры FaceTite
и Fractora так же, как и дряблая кожа абдоминальной области.
Рубцовые изменения средней трети лица также являются отличной мише-
нью для FaceTite.

83
Fractora стала незаменимым инструментом эстетического пластического
хирурга для неэксцизионного достижения лифтинг-эффекта. Современные
пластические хирурги и косметологи могут применять FaceTite и NeckTite для
дополнительной коагуляции и уплотнения мягких тканей и оптимальной кор-
рекции таких эстетических проблем, как расширенные поры, глубокие и по-
верхностные морщины, нарушения пигментации, воспалительные изменения,
такие как рубцы постакне.
Техника применения наконечников с 24 микроиглами с покрытием
и 60 микроиглами без покрытия приводится на сайте mybodytite. com.

84 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
ГЛ А ВА 9

Morpheus8: внешняя RFAL.


Горизонтальная и вертикальная
фракционная радиочастотная
коагуляция и уплотнение жировой
ткани

Что собой представляет нехирургический лифтинг лица


посредством Morpheus8?

Morpheus8 представляет собой инновационную технологию, которая исполь-


зуется для лифтинга, уплотнения, придания контуров и сглаживания дряблой
кожи и неровной текстуры мягких тканей. Morpheus8 имеет множество приме-
нений, одним из которых является нехирургический лифтинг шеи, лица, зоны
бровей, а также общее уплотнение кожи тела (Рисунок 9-1).

В чем заключается концепция Morpheus8?

Morpheus8 — это гибрид технологий RFAL и Fractora. За последние несколько


лет мы узнали, что различные RFAL-насадки уплотняют мягкие ткани оптимально

85
До После

Рисунок 9-1. Morpheus8 — это нехирургическая, неинцизионная, инновационная


и ведущая в своей области процедура для лифтинга лица, шеи, век и бровей,
а также устройство для лифтинга кожи. Лифтинг Morpheus8 может быть выполнен
за один интенсивный сеанс или за более чем 3 сеанса в течение 3 мес. Morpheus8 —
это горизонтальное и вертикальное фракционное радиочастотное аблятивное
и неаблятивное устройство, которое уплотняет кожи от уровня подкожно-жировой
клетчатки. Основанный на ведущей в мире системе термического сокращения BodyTite
RFAL, Morpheus8 подобен нехирургическому BodyTite RFAL, который воздействует на
верхние слои кожи

и более эффективно, чем любое другое термическое устройство, коагулируя кон-


тролируемым термическим способом поверхностный слой подкожной жировой
ткани и приводя к сокращению горизонтальных, косых и вертикальных волокон
фибросептальной сети (ФСС), которые связывают жировую ткань (и более глу-
бокую мышечную фасцию) с вышележащей кожей. Также у RFAL существует
радиочастотный неаблятивный папиллярный и ретикулярный дермальный ремо-
делирующий эффект от более мягкого ненекротического RF-потока, идущего от
внутреннего электрода к внешнему (Рисунок 9-2).

А Б

Рисунок 9-2. Morpheus8 —


гибрид обновленной гори-
зонтальной фракционной
RF-технологии ремодели-
рования дермы Fractora (А)
и технологии коагуляции
подкожной жировой ткани
и сокращения фибросеп-
тальной сети BodyTite (Б)

86 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Fractora — это вертикальная с силиконовым покрытием фракционная RF-си-
стема дермального ремоделирования, которая наносит фракционные, моно-
полярные, глубокие дермальные аблятивные повреждения посредством RF-
энергии, протекающей от положительно заряженных кончиков микроиголь-
чатых электродов с силиконовым покрытием к очень далеко расположенным
друг от друга отрицательным возвратным электродам на коже, что приводит
к синхронному неаблятивному дермальному ремоделированию (см. главу
Fractora). Morpheus8 — это, по сути, гибрид двух RF-технологий. Он заимству-
ет покрытые силиконом игольчатые электроды от Fractora и вводит их глубже
в поверхностную жировую ткань. Каждый игольчатый электрод Morpheus8,
как и внутренний электрод насадок BodyTite, имеет силиконовое покрытие, за
исключением положительно заряженного кончика, который испускает мощ-
ную коагулирующую RF-энергию непосредственно в жировую ткань. Насадки
BodyTite и RFAL приводят к коагуляции и абляции жировой ткани, что, в свою
очередь, обеспечивает значительное сокращение фибросептальной сети
и уплотнение кожи. RF-ток направляется вверх к отрицательно заряженному
электроду, двигающемуся в тандеме с внутренним электродом вдоль поверх-
ности кожи, что приводит к деликатному неаблятивному RF-нагреву и ремоде-
лированию дермы.

Что такое Morpheus8?

Morpheus8 представляет собой инновационное нехирургическое устройство


для улучшения состояния кожи и мягких тканей. Эта действующая снаружи
система биполярной радиочастотной коагуляции подкожного жира и неабля-
тивного дермального ремоделирования. Коротко говоря, он применяется на-
ружно и уплотняет мягкие ткани как за счет аблятивной коагуляции подкожной
и поверхностной жировой ткани, так и за счет сокращения фибросептальной
сети (ФСС), а также одновременно уплотняет и разглаживает вышележащую
дряблую кожу. Morpheus8 обеспечивает вертикальную и горизонтальную коагу-
ляцию жировой ткани и ее уплотнение с вышележащим ненекротическим дер-
мальным ремоделированием (Рисунок 9-3).

КАК РАБОТАЕТ УСТРОЙСТВО MORPHEUS8?


Насадка Morpheus8 доставляет под кожу в поверхностную жировую ткань
24 монополярных электрода с силиконовым покрытием. Затем к жировой ткани
подается запатентованный импульс RF-энергии, который нагревает жировую
ткань до 70 °С и коагулирует (сокращает) субдермальную жировую ткань и, что
важно, укорачивает горизонтальные, косые, вертикальные соединительноткан-
ные волокна, идущие к коже, называемые ФСС (фибросептальная сеть). Этот
акт сокращения ФСС обеспечивает значительное уплотнение мягких тканей
и устранение вышележащих морщин, рубцов, неровного рельефа кожи, пор,
даже растяжек и рубцов после угревой сыпи. Силиконовое покрытие микроигл
защищает кожу от любого термического повреждения (Рисунок 9-4).

87
Рисунок 9-3. Наконечник Morpheus8 оснащен покрытыми силиконом игольчатыми
электродами, вводимыми через кожу в поверхностную жировую ткань, распола-
гающуюся непосредственно под кожей. Кончики положительно заряженных иголь-
чатых электродов без покрытия высвобождают мощную RF-энергию, которая вызывает
локальную коагуляцию жировой ткани и ее уплотнение, а также сокращение фибросеп-
тальной сети, соединенной с кожей. Сокращение жировой ткани и фибросептальной
сети вызывают подтягивание вышележащей кожи. Далее RF-энергия течет от кончиков
положительно заряженных игольчатых электродов к поверхностным отрицательно
заряженным электродам ромбической формы, через которые выступают игольчатые
электроды. RF-поток, идущий к отрицательно заряженным внешним электродам, имеет
мягкий, ненекротический характер и неаблятивно уплотняет дерму

МОРФЕУС

Эпидермис

Дерма
С покрытием

Без покрытия

Жировая ткань

ФСС

Рисунок 9-4. Механизм действия Morpheus8. Положительно заряженные кончики


микроигл с силиконовым покрытием вводятся через кожу в поверхностную жировую
ткань. Кожа и эпидермально-дермальное соединение защищены силиконовым покры-
тием. Положительно заряженные кончики электродов ничем не покрыты и внедряются
в жировую ткань. Кончик каждого микроигольчатого электрода заряжен положительно
и испускает мощную RF-энергию, которая нагревает, коагулирует и уплотняет жировую
ткань, ФСС и вышележащую кожу. RF-энергия поступает к отрицательно заряженным
возвратным электродам ромбической формы на поверхности кожи, обеспечивая более
деликатный, ненекротический, неаблятивный нагрев и ремоделирование сосочкового
слоя дермы

88 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Рисунок 9-5. Поток RF-энергии через единичный игольчатый электрод во время
RF-ремоделирования. Кончик игольчатого электрода Morpheus8 без покрытия заря-
жен положительно и оказывает выраженное коагуляционное и аблятивное поврежда-
ющее действие на жировую ткань и окружающую ФСС, что приводит к сокращению и
уплотнению мягких тканей (как BodyTite). RF-поток затем идет вверх по игольчатому
электроду вдоль ФСС к отрицательно заряженным ромбовидным электродам, между
которыми выступает игольчатый электрод. Это поверхностное воздействие RF не-
аблятивное по своей природе и приводит к ненекротическому нагреву и уплотнению
сосочковой и ретикулярной дермы

Затем RF-энергия направляется вверх вдоль микроигл с силиконовым по-


крытием и вдоль ФСС к отрицательно заряженным ромбовидным электродам
на поверхности кожи, которые окружают игольчатые электроды, и это обеспе-
чивает неаблятивный, ненекротический и значительный прямой нагрев со-
сочковой и ретикулярной дермы и кожи, что стимулирует выработку нового
коллагена, эластина и межуточного вещества, дополнительно уплотняя мяг-
котканную оболочку и разглаживая вышележащие морщины, складки неров-
ного рельефа кожи, рубцы и даже большие поры, растяжки и рубцы после акне
(Рисунки 9-3 и 9-5).
Проникновение игольчатого электрода через дерму в жировую ткань пред-
ставляет собой механическое, нетермическое, фракционное повреждение дер-
мы, которое приводит к некоторому ремоделированию и улучшению состояния
дермы от повреждения механического характера; тем не менее это фракцион-
ное повреждение дермы не является термическим благодаря силиконовому по-
крытию. Подобный нетермический дермальный эффект более деликатный и не
требует продолжительного восстановительного периода в сравнении со свето-
вой фракционной абляцией, что делает насадку Morpheus8 более безопасной
при работе с темными фототипами кожи. Сила приложения RF-энергии насадки
Morpheus8 направлена в большей степени на сокращение ФСС и жировой тка-
ни с деликатным воздействием на область эпидермально-дермального сочле-
нения, что делает это устройство более эффективным для уплотнения дряблой
кожи и позволяет избежать многих осложнений термических фракционных дер-
мальных технологий (Рисунок 9-6).

89
Фракционное механическое
повреждение тканей
игольчатым электродом

3 зоны термического
RF-повреждения

1. Абляция

2. Коагуляция

3. Неспецифический
нагрев

Рисунок 9-6. Принцип RF-воздействия Morpheus8. RF-энергия высвобождается


с положительно заряженного кончика игольчатого электрода, погруженного в жировую
ткань, что приводит к коагуляции поверхностной жировой ткани и сокращению пучков
волокон (фибросептальные пучки волокон, или фибросептальная сеть, ФСС), которые
определяют степень натяжения кожи, причем с сокращением ФСС происходит выра-
женное сокращение и уплотнение кожи. RF-поток идет обратно вверх по игольчатому
электроду к отрицательно заряженному внешнему ромбовидному электроду (из кото-
рого выступает игольчатый электрод), нагревая дерму и кожу, а также непосредствен-
но индуцируя образование нового коллагена и эластина

В рамках нехирургического лифтинга Morpheus8 может быть применен в об-


ласти шеи, лица, бровей, верхних и нижних век, а также на участках тела с вы-
раженной дряблостью кожи, чтобы достичь максимально возможного клини-
ческого эффекта уплотнения и сокращения кожи среди всех неэксцизионных
технологий лифтинга. В моей клинике SpaMedica Morpheus8 заменил другие
формально новые и инновационные технологии, такие как Profound с 5-летним
и Ulthera с 8-летним опытом применения, а также другие внешние радиочастот-
ные устройства, которые обеспечивают довольно эффективный нехирургиче-
ский лифтинг, но все же уступают в результативности насадке Morpheus.

ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ЛИ MORPHEUS8 ГОРИЗОНТАЛЬНУЮ И ВЕРТИКАЛЬНУЮ


ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНУЮ ФРАКЦИОННУЮ КОАГУЛЯЦИЮ И УПЛОТНЕНИЕ?
Благодаря введению игольчатых электродов на разные уровни поверхност-
ной, субдермальной жировой ткани происходит выраженная объемная коагу-
ляция жирового слоя и сокращение ФСС, приводящие к более эффективному
уплотнению мягких тканей. За несколько проходов Morpheus8 с каждым прохо-
дом посредством игольчатых электродов, вводимых в жировую ткань на разную
глубину, осуществляется оптимальная объемная коагуляция жировой ткани
и укорочение ФСС (Рисунки 9-7 и 9-8). Точно так же, как последовательное
вертикальное сокращение ФСС происходит при выполнении RFAL и BodyTite на
нескольких уровнях, при использовании Morpheus8 на нескольких глубинах вы

90 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Рисунок 9-7. Последова-
тельное вертикальное и
горизонтальное фракци-
1 мм
онное RF-разглаживание
Регулируемая 2 мм и ФСС-опосредованное
объемная сокращение мягких
коагуляция 3 мм
и ФСС- тканей. Выполняя при
опосредованное использовании Morpheus8
сокращение 4 мм
несколько проходов (2–3)
Послойная с введением игольчатого
абляция электрода на разную глу-
бину, можно суммировать
Вертикальная и горизонтальная фракционная RF-абляция и коагуляция объем коагуляции и со-
кращения ФСС и жировой
ткани, что приводит к бо-
лее выраженному уплот-
Непосредственно после обработки Через 6 недель нению кожи и ремоделиро-
ванию дермы

Абляция +
коагуляция + Рисунок 9-8. Результат
фракционное процедуры. Несколько
механическое
повреждение проходов на разных уров-
нях приводят к горизон-
тальному и вертикальному
3 зоны фракционному ремодели-
термического
повреждения рованию жировой ткани
и ФСС вместе с дермаль-
ным ремоделированием
для оптимального уплот-
нения кожи и сокращения
мягких тканей

достигаете суммарного коагуляционного эффекта применимо к жировой


ткани и ФСС вместе с более выраженным сокращением мягких тканей (Рисун-
ки 9-7 и 9-8).

КАКОВЫ ХАРАКТЕРИСТИКИ MORPHEUS8?


Morpheus8 представляет собой комплекс из 24 игольчатых электродов на
одноразовом механизированном наконечнике. Этот одноразовый наконечник
соединяется с несменной манипулой Morpheus8. Манипула приводит в дей-
ствие механизированные наконечники, которые одновременно и синхронно
выдвигают, а затем втягивают 24-игольчатый комплекс. Каждый игольчатый
электрод имеет диаметр 300 мкм и на 80% проксимально покрыт силиконом,
а дистальный испускающий RF-ток кончик покрытия не имеет.
Насадка Morpheus8 может работать на рабочих платформах Embrace RF,
BodyTite 20В или 40В Pro, Votiva и Optimas. Используя графический интерфейс
сенсорного экрана, можно установить глубину пенетрации игольчатых элект-
родов на 2 мм (периокулярная область), 3 мм (лицо) и 4 мм (тело). Количество

91
испускаемой с кончика микроигольчатого электрода аблятивной и коагуляци-
онной RF-энергии может быть установлено в пределах 10–62 мДж/электрод.
С помощью кнопки PPS для управления выведением и ретракцией микрои-
гольчатых электродов можно установить фиксированный режим (игольчатые
электроды остаются в положении выведения) либо цикличный (автоматиче-
ский цикл выведения и ретракции происходит каждые 1–2 с). Длительность
абляционного RF-импульса составляет 100 мс непрерывного RF-воздействия.
Вы также можете останавливаться на одном месте, держа ногу на педали, по-
сылая серии импульсов в то же отверстие, что позволяет продлить импульсный
термический эффект.

КТО ЯВЛЯЕТСЯ КАНДИДАТОМ ДЛЯ ПРОЦЕДУРЫ MORPHEUS8?


Хорошим кандидатом для Morpheus8 является пациент, который желает
достичь наилучшего неинвазивного уплотнения кожи, уменьшения морщин
или улучшения текстуры кожи, но опасается рубцов, рисков и необходимо-
сти в восстановительном периоде, свойственных хирургическим процедурам.
Morpheus8 является оптимальным средством лифтинга зоны бровей, нижнего
века, щек, линии подбородка и дряблой кожи шеи у пациентов, которые хотят
заметного «эффекта лифтинга» без рубцов, периода восстановления и воз-
можных визуальных признаков хирургического лифтинга лица. Пациенты с
темными фототипами кожи (фототип кожи IV–VI), при которых важна защита
эпидермально-дермального сочленения от термического воздействия, также
могут быть хорошими кандидатами для Morpheus8. Покрытая силиконом часть
игольчатых электродов гарантирует минимизацию термического повреждения
эпидермально-дермального сочленения. Таким образом, пациенты с фототи-
пом кожи IV, V и даже VI, которым фракционные световые технологии зачастую
противопоказаны, могут воспользоваться процедурой Morpheus8.
Кроме того, Morpheus8 (как и Fractora) не являются микробиполярными
RF-системами (которые распространены так повсеместно, что, кажется, есть у
каждой компании). Микробиполярные RF-системы оснащены расположенными
рядами микроигольчатыми электродами, с покрытием или без, где RF-поток
энергии возникает только между очень близкими, смежными рядами игл, поло-
жительными и отрицательными. Этот микропоток RF не производит большого
аблятивного эффекта, и пациентам часто требуются многократные проходы
и многократные процедуры (иногда 6 или больше) для достижения очень скром-
ных результатов. Хорошей особенностью микробиполярных RF-систем являет-
ся то, что процедура может быть легко выполнена косметистом или средним
медицинским персоналом.
Morpheus8 оказывает выраженный монополярный аблятивный эффект
на несколько сотен микрометров вокруг положительно заряженного кончика
микроэлектрода. RF-энергия затем течет вверх по игольчатому электроду че-
рез мягкую ткань вдоль ФСС к разнесенным отрицательным электродам ром-
бической формы, через которые выступают игольчатые электроды. Некоторая
часть RF-энергии также течет от насадки к очень широко расположенным четы-
рем отрицательно заряженным поперечным электродам сбоку для более диф-

92 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
фузного дермального нагрева. Кроме того, вы можете усиливать монополяр-
ные аблятивные эффекты через наслоение аблятивного повреждения жировой
ткани и термостимуляции ФСС друг на друга. С последующими проходами вы
можете усиливать сокращение ФСС и тем самым оптимизировать уплотнение
кожи. При этом воздействие на эпидермально-дермальное сочленение носит
щадящий характер. При низких уровнях энергии Morpheus8 может быть приме-
нен в рамках курса из 2–3 процедур, выполняемых медицинскими работниками
(косметистами, средним медицинским персоналом и т.д.). При более высоких
уровнях энергии используются особые протоколы и критерии терапии, которые
затем могут быть предоставлены врачам или медицинскими специалистам, но
уровень анестезии при этом является более сложным, а восстановление после
процедуры — более длительным.

КАКОВЫ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОЦЕДУРЕ MORPHEUS8?


Поскольку Morpheus8 оказывает весьма деликатное термическое воздействие
на эпидермально-дермальное сочленение, противопоказаний к его применению
очень мало. Противопоказанием номер один являются неадекватные ожидания
пациента. Если пациент рассчитывает на недостижимые эстетические улучше-
ния (например, 100% сокращение морщин или лифтинг дряблой кожи в полном
объеме), вы должны отказать в процедуре, если ожидания не могут быть приведе-
ны в более реалистичные рамки. К другим абсолютным противопоказаниям к ис-
пользованию Morpheus8 можно отнести беременность, наличие кардиостимуля-
тора (сердечный, почечный или др.), наличие острого воспалительного процесса
или злокачественного новообразования в зоне терапии. Более темные фототипы
кожи не являются противопоказанием, и, более того, возможность работы с тем-
ными фототипами кожи является одним из многих преимуществ Morpheus.

В ЧЕМ РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ MORPHEUS8 И FRACTORA?


Мне часто задают этот вопрос, и разница между ними весьма существенна.
1. У Fractora фракционное аблятивное повреждение происходит на уровне дер-
мы, а у Morpheus8 – в жировой ткани.
2. Целью Fractora является сокращение и уплотнение мягких тканей на уровне
дермы, а у Morpheus8 — неоколлагеногенез, сокращение ФСС и объемное
сокращение мягких тканей и кожи изнутри кнаружи (с небольшим неабля-
тивным ремоделированием кожи снаружи внутрь).
3. Morpheus8 имеет более вертикальные уровни абляции (с бóльшим количе-
ством пенетраций) и, следовательно, более выраженный суммарный абля-
тивный эффект.
4. У Fractora неаблятивный RF-поток идет только к двум очень широко расстав-
ленным отрицательным электродам для деликатного уплотнения сосочкового
слоя дермы. У Morpheus8 RF-поток течет к 24 отрицательным электродам, каж-
дый из которых охватывает и окружает основание положительно заряженного
игольчатого электрода, а также к четырем широко расставленным отрицатель-
но заряженным боковым электродам.

93
РАЗМЕТКА И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
После того как вы убедились в соответствии пациента критериям для
прохождения процедуры Morpheus8, подписали информированное согласие
и оформили все документы, можно приступать к разметке областей, подлежа-
щих коррекции. Устранение дискомфорта/боли имеет важное значение в пер-
сональном опыте прохождения данной процедуры у пациента (и в вашей про-
фессиональной практике), поэтому обеспечение хорошей анестезии является
важной частью процедуры Morpheus8. Для легких и умеренных случаев у более
мужественных пациентов можно ограничиться применением местной анесте-
зии. Тем не менее я предлагаю закись азота практически для всех лазерных
и радиочастотных процедур, включая Morpheus8. Ниже представлен много-
уровневый подход к контролю боли при процедуре Morpheus8, основанный на
выбранном уровне энергии и восприятии боли пациентом, от простейших мето-
дов до более передовой анестезии.

1. Уровень энергии < 25 мДж/электрод: местная анестезия BLT (бензокаин,


лидокаин и тетракаин в виде смеси 20, 8 и 4%). Смесь анестетиков нано-
сится на кожу зоны коррекции за 30 мин до процедуры. В процессе лечения
Morpheus8 всем пациентам предлагается использовать 50% закись азота.
Эффект закиси азота заключается в высвобождении огромных концентра-
ций серотонина и дофамина в головном мозге, которые вызывают диссоци-
ированное, «безразличное» отношение к боли. Пациент осознает, что ему
причиняют боль, но чувствует себя хорошо, почти смеется (отсюда и термин
«веселящий газ»), не переживая и не чувствуя боли.
2. Энергия 26–45 мДж/электрод. Местная анестезия BLT + окись азота +
мезокаин. Во время подачи закиси азота вы можете использовать мезоте-
рапевтический многоканальный инжектор, чтобы вводить малыми дозами
в субдермальное пространство очень разбавленный лидокаин (20 мл 1%
лидокаина с 1:100000 адреналина в мини-пакете с физиологическим рас-
твором объемом 50 мл). После инъекционного введения оставьте мезокаин
(мезотерапевтический инъекционный разбавленный лидокаин) на 10 мин,
чтобы обеспечить полный эффект лидокаина и адреналина.
3. Энергия 46–62 МДж/электрод. Местная BLT + закись азота + по возможно-
сти региональная блокада + мезокаин и прямая субдермальная инфильтра-
ция раствором Клейна двойной концентрации в завершение.

Безусловно, кеторолак (сильный НПВП), валтрекс, если речь идет о перо-


ральном лечении, и даже 1–2 мг гидроморфона или лоразепама 1–2 мг суб-
лингвально вводят дополнительно в отдельных случаях. В редких случаях
может возникнуть потребность в общей анестезии (ее вполне можно предло-
жить).

94 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
КЛИНИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ, НАСТРОЙКИ И НЕПОСРЕДСТВЕННО
ПРОЦЕДУРА
1. Для умеренного уплотнения или коррекции морщин:
 количество энергии — до 25–45 мДж/электрод;
 анестезия — местная анестезия с закисью азота;
 уровни воздействия — глубина 4, 3 и 2 мм;
 проходы — 2–3 при необходимости, от глубокого к поверхностному;
 серии импульсов — редко.
2. От умеренного до выраженного уплотнения и коррекции морщин:
 количество энергии — до 45–62 мДж/электрод;
 анестезия — под местной анестезией, с закисью азота, иезокаином
и гидроморфоном/НПВП/лоразепамом;
 уровни воздействия — 4, 3 и 2 мм;
 проходы — 2–3 при необходимости от глубокого к поверхностному;
 серии импульсов — редко.

После осуществления разметки, выбора и применения анестезии мож-


но приступать к процедуре.
1. Большинство процедур проводятся со скоростью один импульс в секун-
ду (1 PPS), необходимо обеспечить перекрытие предшествовавшей зоны
коррекции на 30% по мере продвижения.
2. Приложите насадку с умеренным усилием на кожу (кожа должна быть
углублена на 1–2 мм). Затем поставьте ногу на педаль, и 24 микроиголь-
чатых электрода проникнут через кожу в жировую ткань, высвобождая
RF-импульс.
3. Через секунду вы перейдете к соседнему квадрату терапии с перекрыти-
ем 30%. В некоторых случаях, например при глубоких линейных морщи-
нах или неуверенности в клиническом результате, я могу произвести се-
рию из двух или трех импульсов в одном месте, прежде чем перейти
к следующему квадрату коррекции.
4. После того как вы закончили первый проход на этой глубине, решите,
есть ли необходимость в выполнении второго, более поверхностного,
прохода на той же или другой, более поверхностной, глубине или двух.
5. Если возникают сильная боль или дискомфорт, усильте обезболивание
до необходимого объема (от изначального) или обеспечьте пациенту по-
стоянное введение закиси азота во время процедуры.

ПАРАМЕТРЫ И ПОДХОДЫ К НЕХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛИФТИНГУ ЛИЦА


И УПЛОТНЕНИЮ КОЖИ ПОСРЕДСТВОМ MORPHEUS
В целом, по возможности, я буду использовать несколько проходов и несколько
глубин для оптимизации коагуляции жировой ткани, сокращения мышц и фасций
(лица и шеи) и мягких тканей (Рисунок 9-9). При количестве энергии 55–62 мДж/
электрод и соответствующей адекватной анестезии (включая оксид азота) мо-
гут быть предложены представленные ниже параметры процедуры. Многократ-
ные проходы, высокоэнергетическая аблятивная коагуляция, применение серии

95
3/2 мм

4/3/2 мм

4/3 мм

3/2 мм
Периокулярная зона
и лицо
4/3/2 мм
3/2 мм

Рисунок 9-9. Высокотехнологичный лифтинг кожи посредством Morpheus8. Вер-


тикальная и горизонтальная фракционная технология Morpheus8 способствует успеш-
ному сокращению кожи. Воздействие можно осуществлять на различной вертикальной
глубине на уровне мышц, фасции и субдермальной жировой ткани. В областях с более
тонкой кожей, таких как брови, или сопряженных с риском потери жировой ткани,
в частности щечное пространство, следует ограничить глубину проникновения иголь-
чатого электрода менее 4 мм. 1–3 прохода могут быть выполнены на каждом уровне

импульсов совокупно увеличивают общую депонированную RF-энергию и посте-


пенно увеличивают сокращение, ОДНАКО одновременно будет происходить уси-
ление воспаления, отека и удлинение восстановительного периода.
1. Бровь: 2 прохода на периокулярном уровне и в области лица (2/3 мм).
 Обеспечить сокращение лобной мышцы, апоневроза и жировой ткани.
2. Верхнее и нижнее веко: 3 уровня, 4–6 проходов.
 Обеспечить сокращение круговой мышцы глаза, жировой ткани.
3. Скуловая область щеки: 3 уровня / 3 прохода.
 Обеспечить сокращение скуловой мышцы, жировой ткани.
4. Буккальное пространство: 2 уровня, глубина 3 и 2 мм.
 Избегать глубины 4 мм во избежание потери жировой ткани.
5. Периоральная область: 3 уровня, 4–6 проходов.
 Обеспечить сокращение круговой мышцы рта и жировой ткани.
6. Линия нижней челюсти: 3 уровня.
 Обеспечить сокращение поверхностной мышечно-апоневротической си-
стемы (SMAS)и жировой ткани.
7. Шея: 3 уровня, 4–6 проходов.
 Обеспечить сокращение подкожной мышцы шеи и жировой ткани.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ БОТП (БОГАТОЙ ТРОМБОЦИТАМИ


ПЛАЗМЫ) ИЛИ НЕБИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ?
Поскольку вы только что создали тысячи мелких дефектов кожи при лече-
нии посредством Morpheus8, это может быть оптимально использовано для
местного применения плазмы, обогащенной тромбоцитами (БоТП), или других

96 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
«биопрепаратов» после обработки Morpheus8. Присутствие воспаления после
воздействия Morpheus8 необходимо для оптимизации факторов роста и ство-
ловых клеток, присутствующих в БоТП. При средней затрате БоТП в 5 см3,
4 см3 будет введено микроканюлей 22G непосредственно под дерму обраба-
тываемой области, в то время как 1 см3 наносится местно и со временем будет
проникать через частично поврежденную кожу. Также могут быть применены
местные препараты небиологического происхождения, такие как Universkin,
Skinceuticals (Ferulic C), SkinMedica и Vivier, все они могут быть доступны для
местного применения, если небиологические вещества находятся в жидкой
форме и будут проходить через фракционные проколы в дерму. Будьте очень
осторожны, используя сыворотки, так как они должны быть СТЕРИЛЬНЫМИ,
поскольку вы даете им прямой доступ к дермальному пространству.

КОГДА ВОЗМОЖНО ПРИМЕНЕНИЕ БОТУЛИНИЧЕСКОГО НЕЙРОПРОТЕИНА,


ФИЛЛЕРОВ, НИТЕВОГО ЛИФТИНГА И ДРУГИХ СИНЕРГИЧНЫХ ПРОЦЕДУР?
Я регулярно комбинирую Morpheus8 с другими процедурами, придержива-
ясь при этом следующего порядка (за один этап).
1. Глубокие филлеры мягких тканей и наднадкостничные филлеры вво-
дят первыми, используя микроканюлю.
2. Morpheus8 применяется после восстановления объема посредством инъ-
екционного введения филлера в глубокорасположенные мягкие ткани.
3. AccuTite или FaceTite вводятся через канал доступа, используемый для
введения филлера. AccuTite, инъекционное RF-воздействие, применяется
после Morpheus8 (следует убедиться, что кожа не слишком повреждена по-
сле Morpheus8; AccuTite можно применять и после Morpheus8).
4. IPL или другие фракционные лазеры или энергетические устройства
(ЭУ) применяются после Morpheus.
5. БоТП и небиологические сыворотки применяются местно.
6. Внутридермальные филлеры и ботулинический нейропротеин вводят
после Morpheus8, других ЭУ и БоТП, а также местных средств.

КАКИЕ ОБЛАСТИ ЛИЦА НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНО КОРРЕКТИРУЮТСЯ


ПРИ ПОМОЩИ MORPHEUS8?
Зона бровей, верхних век, нижних век, щек, периоральной области и шея —
отличные точки приложения для Morpheus8 (Рисунок 9-10).
Любая дряблость кожи, нарушения текстуры кожи, такие как растяжки (бе-
лые атрофические стрии) и морщины (верхняя часть внутренней поверхности
плеча, живот, внутренняя поверхность бедра и область надколенников) (Рису-
нок 9-11).

УХОД ПОСЛЕ ПРОЦЕДУРЫ MORPHEUS8


После фракционного ремоделирования необходим стандартный послеопе-
рационный уход. Обработанную поверхность очистите или промочите чистой
прохладной водой и держите влажной с помощью Aquaphor. Избегайте дли-
тельного пребывания кожи на солнце в течение 4–6 нед.

97
Рисунок 9-10. Morpheus8
используется на верхней
губе (А), а затем на дря-
блой и пораженной целлю-
литом коже надколенной
области (Б) А Б

А Б В
Рисунок 9-11. Обработка при помощи Morpheus8 рыхлой, неровной кожи с дряблостью и атрофическими стриями (А).
Первым этапом проводилась процедура FaceTite RFAL (или AccuTite) через пупочный канал доступа с последующей
деликатной аспирацией, затем аспирацией и фракционным воздействием. (Б) Клиническая картина после FaceTite
и Morpheus8. (В) Клиническая картина спустя неделю

КАКИЕ СУЩЕСТВУЮТ ПРОТОКОЛЫ ПРОВЕДЕНИЯ ОБРАБОТКИ MORPHEUS8?


Есть два основных протокола Morpheus8, которые я реализую в своем цен-
тре.
1. Если пациент не может позволить себе 7–10 дней не посещать работу,
ему следует выбрать более умеренную программу коррекции Morpheus8, со-
стоящую из 3 процедур с умеренной плотностью потока энергии, 2–3 прохо-
дами различной глубины. Требуется одна процедура в месяц в течение 3 мес.
2. Пациентам, имеющим 10–14 дней на восстановление, предлагается одна
агрессивная процедура обработки с потоком энергии высокой плотности.

СКОЛЬКО МОЖЕТ ПОНАДОБИТЬСЯ ПРОЦЕДУР MORPHEUS8?


В целом может хватить одной жесткой и кардинальной процедуры. Подобный
протокол процедуры предназначен для пациентов, настроенных на нехирурги-
ческий лифтинг и уплотнение кожи, которые хотят получить самый быстрый
результат и могут выделить время на восстановительный период. Но отличные
результаты могут быть достигнуты с более коротким реабилитационным перио-
дом после серии из 3 процедур, выполняемых один раз в месяц в течение 3 мес.

98 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
КАКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ МОЖНО ОЖИДАТЬ ОТ НЕХИРУРГИЧЕСКОГО ЛИФТИНГА
ЛИЦА И НЕХИРУРГИЧЕСКОГО УПЛОТНЕНИЯ КОЖИ ПОСРЕДСТВОМ
MORPHEUS8?
Наши пациенты часто ищут нехирургические способы лифтинга лица
и уплотнения кожи, и мы часто оставляем их разочарованными. Ulthera,
Profound, Thermage были «лучшими в своем классе» в свое время со случай-
ными хорошими результатами, но многие результаты не достигли цели, так как
выраженный лифтинг мягких тканей без хирургических манипуляций приводит
к непредсказуемым результатам. На данный момент «лучшими в своем клас-
се» являются клинические эффекты в рамках лифтинга, уплотнения и умень-
шения морщин, достигаемые посредством Morpheus8. Они действительно впе-
чатляют, и хотя хирургический лифтинг лица или эксцизионная коррекция кожи
тела всегда характеризуются максимальными эстетическими улучшениями,
Morpheus8 предоставляет лучший неэксцизионный результат из всех дости-
жимых посредством нехирургических технологий в моей профессиональной
практике. Значительное уплотнение и разглаживание нижнего века может быть
получено с открытием верхнего века, поднятием бровей, уплотнением кожи
щек, уменьшением «морщин марионетки» и значительным уплотнением кожи
шеи и сглаживанием шероховатостей. Уплотнение кожи и уменьшение морщин
в области плеч, живота, внутренней поверхности бедер и выше колена также
может быть достигнуто посредством Morpheus8. Конечно, комбинированная те-
рапия с AccuTite (инъекционный RF), FaceTite и другими RFAL-насадками может
усилить уплотнение и сокращение кожи (Рисунок 9-12).

КАКОВЫ ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ MORPHEUS8?


Количество и степень тяжести осложнений после Morpheus8 очень и очень
низкие. Недовольство пациента из-за разочарования или неудовлетворенность
степенью сокращения и лифтинга мягких тканей, вероятно, являются наиболее

Рисунок 9-12. Эффект


нехирургического лиф-
тинга лица после обра-
ботки Morpheus8 нижне-
челюстной линии, рубцов
постакне (А) и на щеках,
А Б веках и бровях (Б)

99
А Б

Рисунок 9-13. Осложнения от Morpheus8. В соответствии с техническим дизайном Morpheus8 в значительной степени
защищает эпидермально-дермальное сочленение от термического повреждения. Однако при обработке более тонкой
кожи таких областей, как лобная и скуловая, особенно при плотности потока энергии выше 50 мДж/электрод, а также
на участках множественной жировой коагуляции неаблятивный RF-поток от положительных кончиков игольчатых
электродов без покрытия, направленный вверх, к ромбическим и продольным отрицательным электродам, может
быть настолько велик, что в поверхностных слоях кожи происходит термический эпидермолиз в форме прямоуголь-
ного продольного отрицательного электрода (А) или в виде двух продольных отрицательных электродов наподобие
маленькой буквы «L» (Б). Часто это происходит из-за неполного контакта, когда все RF-потоки поступают на относи-
тельно небольшую площадь поверхности отрицательного возвратного электрода. Подобные термические повреж-
дения поверхностных слоев посредством RF-энергии встречаются редко (менее 2%) и, как правило, заживают без
дополнительного вмешательства. Тем не менее в последующем у пациентов с более темной кожей на их месте может
возникнуть поствоспалительная гиперпигментация, по этой причине у пациентов с фототипами кожи V и VI лучше
применять плотность потока энергии 45 мДж/электрод

распространенными осложнениями, которые связаны скорее не с возможностя-


ми прибора, а с нереалистичными ожиданиями пациента. Если пациент расстро-
ен даже при условии достижения намеченных и удовлетворительных результа-
тов и ожидает большего, я предлагаю бесплатную дополнительную процедуру,
которая зачастую повышает удовлетворенность результатами. Иногда, особен-
но на тонкой коже скуловой дуги или на области лба, может возникать поверх-
ностный, не затрагивающий все слои кожи ожог. Подобный частичный ожог слоя
совпадает с пространственным расположением одного из широко разнесенных
отрицательных электродов. Это происходит при использовании потока энергии
плотностью 25–55 мДж/электрод на тонких и плотных участках кожи и, веро-
ятно, при недостаточном внимании к правильному перекрытию зон коррекции.
Скорее всего, квадратная насадка не помещается полностью на кожу, и избыток
RF-потока направляется на участок, контактирующий с небольшим отрицатель-
ным электродом (Рисунок 9-13).

10 0 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Некоторые часто задаваемые пациентами вопросы
по применению Morpheus

СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ ЗАНИМАЕТ ПРОЦЕДУРА КОРРЕКЦИИ MORPHEUS8?


Брови, верхние веки, нижние веки, лицо и шею можно полностью обработать
менее чем за час.

ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ПРОЦЕДУРА MORPHEUS8 БОЛЕЗНЕННОЙ?


Нехирургический лифтинг лица посредством Morpheus8 осуществляется
с помощью местного анестезирующего крема и использования закиси азота,
или «веселящего газа». Веселящий газ высвобождает нейротрансмиттеры се-
ротонин и дофамин, которые являются «передатчиками в мозг ощущения хоро-
шего самочувствия» и интерпретируют манипуляции Morpheus8, которые паци-
ент чувствует, в качестве веселых, но никак не болезненных («веселая боль»).
Веселящий газ (закись азота) быстро выводится, и это позволяет пациентам
вполне легально управлять автотранспортом через 10 мин. Добавление мест-
ного анестезирующего крема делает протокол 3 процедур очень удобным. Тем
пациентам, которые проходят более агрессивную однократную процедуру, по-
казано инъекционное мезотерапевтическое введение лидокаина под кожу при
дополнительном использовании веселящего газа перед Morpheus8, чтобы пол-
ностью устранить любой дискомфорт или боль.

КАКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ МОЖНО ОЖИДАТЬ ОТ НЕХИРУРГИЧЕСКОГО ЛИФТИНГА


ЛИЦА И НЕХИРУРГИЧЕСКОГО УПЛОТНЕНИЯ КОЖИ ПОСРЕДСТВОМ
MORPHEUS8?
Я был один из первых в сфере нехирургического лифтинга лица в течение
15 лет. Будучи очень занятым хирургом, специализирующимся на лифтинге
лица, я вынужден был искать те нехирургические устройства, которые мог-
ли бы наилучшим образом обеспечить нехирургический эффект лифтинга.
Ulthera, Profound, Thermage были «лучшими в своем классе» в свое время. Тем
не менее результаты Morpheus8 в отношении лифтинга, уплотнения и умень-
шения морщин являются «лучшими в своем классе» в настоящее время. Хотя
хирургический лифтинг лица по-прежнему всегда приносит наилучшие резуль-
таты, Morpheus8 позволяет достичь наилучшиего результата, какой когда-либо
видел автор этой книги при использовании нехирургической технологии. Зна-
чительное уплотнение и разглаживание нижнего века может быть достигнуто
с открытием верхнего века, поднятием бровей, уплотнением кожи щек, коррек-
цией «морщин марионетки» и значительным уплотнением кожи шеи и разгла-
живанием шероховатости кожи (Рисунок 9-14).

СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ НЕОБХОДИМО НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ


ПРОЦЕДУРЫ MORPHEUS8?
При однократной процедуре, согласно протоколу нехирургического лифтин-
га лица Morpheus8, пациентам следует ожидать от 5 до 7 дней по причине отека
и небольшого покраснения. Однако не наблюдается выраженного образования

101
Рисунок 9-14. Эффект
нехирургического лифтин-
га лица после обработки
Morpheus8 нижнечелюст-
ной линии, рубцов постак-
не (А) и на щеках, веках
и бровях (Б) А Б

корок, мокнутия или выделений, характерных для таких мощных аблятивных


лазеров, как CO2 - или эрбиевый лазер. Пациентам, проходящим серию из трех
корректирующих процедур Morpheus8 с умеренной плотностью потока энергии,
необходим один выходной день после каждой процедуры, что делает субботу
идеальным днем для их проведения.

В КАКИХ ОБЛАСТЯХ ЛИЦА МОЖНО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ КОРРЕКЦИЮ


ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ПОМОЩИ MORPHEUS8?
Благодаря настраиваемым вертикальным фракционным уровням глубины
и регулировке плотности потока энергии насадки Morpheus8, можно подобрать
оптимальные настройки для лечения различных областей лица и шеи. Я обу-
чаю проведению процедуры врачей со всей Северной Америки и разработал
протоколы Morpheus8 для коррекции области лба, верхних век, нижних век,
щек, верхней губы, нижнечелюстной линии и шеи (Рисунок 9-9).

МОГУТ ЛИ ДРУГИЕ ВИДЫ ПРОЦЕДУР СОЧЕТАТЬСЯ С MORPHEUS8?


Чаще всего пациенты в дополнение к нехирургическому лифтингу лица
Morpheus8 проходят одновременно несколько других эстетических процедур
(введение дермальных филлеров и ботулинического нейропротеина) для устра-
нения возрастных изменений другого плана, которые невозможно устранить по-
средством лифтинга и уплотнения кожи. Одновременно с лифтингом Morpheus8
можно проводить интенсивное фотоомоложение с помощью импульсного света
(IPL), чтобы уменьшить коричневый оттенок, возрастные нарушения пигмента-
ции, покраснение, розацеа и ломкие капилляры. При потере объема в опреде-
ленных областях лица могут быть применены дермальные филлеры. Ботулини-
ческий нейропротеин применяется для коррекции птоза в нижней части лица.
В широкопрофильных клиниках, таких как SpaMedica, для поддержания ре-
зультатов лифтинга Meta-Morpheus8 можно дополнительно использовать дву-
направленные нити PDO. Когда произошло восстановление после лифтинга
Meta-Morpheus8, можно применить нитевую подтяжку для усиления достигну-
тых эффектов. Я также осуществляю RF-обработку путем введения насадки
AccuTite (инъекционное RF) перед процедурой Morpheus8, чтобы усилить эф-
фект лифтинга.

10 2 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
НАСКОЛЬКО ДОЛГОВРЕМЕННЫ ДОСТИГНУТЫЕ ПОСРЕДСТВОМ MORPHEUS8
РЕЗУЛЬТАТЫ?
Поскольку Morpheus8 приводит к значительному ремоделированию более
глубоких тканей лица, а также кожи, результаты лифтинга и уплотнения могут
длиться несколько лет. Тем не менее, по аналогии с естественным старением
лица после хирургического лифтинга, вслед за Morpheus8 также наступает де-
генерация и происходят возрастные изменения. Однако существуют некоторые
простые нехирургические процедуры без необходимости в восстановительном
периоде, которые помогут защитить ваши инвестиции в Morpheus8. Процедуры
с насадкой Forma, фракционным RF- или фототермолизом 2 раза в год помогут
сохранить достигнутые результаты (Рисунок 9-8).

КАКИЕ ПРОЦЕДУРЫ РЕКОМЕНДУЮТСЯ ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ ДОСТИГНУТЫХ


ПРИ ПОМОЩИ ЛИФТИНГА MORPHEUS8 РЕЗУЛЬТАТОВ?
Рекомендуемые поддерживающие процедуры после успешного лифтинга
от Morpheus8 будут представлять собой комбинацию радиочастотных про-
цедур нагрева мягких тканей, которые являются безболезненными и не-
инвазивными и поддерживают повышенное содержание коллагена в коже,
гладкую текстуру и способствуют уменьшению морщин. Подавляющее боль-
шинство используемых в SpaMedica RF-устройств термостимуляции дермы,
таких как Forma, VenusFreeze, Excilis, Pelleve, TempSureEnvy и даже Thermage,
помогут защитить ваши инвестиции. Неаблятивные устройства фракцион-
ного разглаживания, такие как сам Morpheus8, Fractora, 1540, Affirm, eMatrix
и фракционные устройства наподобие Fraxel, также будут полезны для под-
держания гладкой текстуры кожи. Применение перечисленных устройств,
как правило, не требует последующего длительного восстановительного пе-
риода, и 2–3 процедуры в год могут поддерживать достигнутые посредством
Morpheus8 результаты.

МОГУ ЛИ Я ПРОХОДИТЬ ПРОЦЕДУРЫ ИНЪЕКЦИОННОГО ВВЕДЕНИЯ


БОТУЛИНИЧЕСКОГО НЕЙРОПРОТЕИНА, ФИЛЛЕРОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ,
А ТАКЖЕ ЛАЗЕРНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ПОСЛЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИФТИНГА
ПОСРЕДСТВОМ MORPHEUS8?
Конечно, после того как вы восстановились после процедуры лифтинга
Morpheus8, мы продолжаем регулярно вводить ботулинический нейропротеин,
филлеры мягких тканей, проводить фотоомоложение и применять лазерные про-
цедуры через регулярные промежутки времени, и фактически эти процедуры
часто рекомендуются для оптимальной коррекции возрастных изменений в до-
полнение к вашей стандартной программе поддержания результатов Morpheus.

МОГУ ЛИ Я ПРИБЕГНУТЬ К ПРОЦЕДУРЕ НЕХИРУРГИЧЕСКОГО ЛИФТИНГА


MORPHEUS8,ЕСЛИ РАНЕЕ МНЕ БЫЛ ОСУЩЕСТВЛЕН ЛИФТИНГ ЛИЦА, БРОВЕЙ
ИЛИ БЛЕФАРОПЛАСТИКА?
Morpheus8 — это отличный способ улучшить достигнутые посредством хи-
рургического лифтинга лица и блефаропластики результаты. Кожа неминуемо

10 3
начинает стареть, и при ослаблении достигнутых посредством хирургического
лифтинга эстетических улучшений неэксцизионная процедура Morpheus8 мо-
жет восстановить утраченные результаты. В качестве альтернативы многие па-
циенты д-ра Малхолланда, прошедшие хирургический лифтинг, будут периоди-
чески обращаться к процедуре Morpheus8,чтобы дольше сохранять результаты.
Чаще всего процедура Morpheus8 проводится через год после хирургического
лифтинга лица и/или блефаропластики.

МОГУ ЛИ Я ОДНАЖДЫ ПРОЙТИ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЛИФТИНГ ЛИЦА,


БЛЕФАРОПЛАСТИКУ, ПРЕНЕБРЕГАЯ ЛИФТИНГОМ БРОВЕЙ, ЕСЛИ МНЕ БЫЛ
ПРОВЕДЕН НЕХИРУРГИЧЕСКИЙ ЛИФТИНГ ПОСРЕДСТВОМ MORPHEUS8?
Да, безусловно, после того как вы восстановились после процедуры
Morpheus8 в течение по крайней мере 3 мес, вы можете пройти хирургиче-
скую процедуру, такую как лифтинг зоны бровей, блефаропластика или лиф-
тинг лица и шеи. Конечно, после нехирургического лифтинга посредством
Morpheus8,возможно, через несколько лет вы решите сделать операцию. Тем
не менее вы должны уведомить своего хирурга о том, что ранее получили про-
цедуру лифтинга Morpheus8,потому что кожа лица будет более упругой с бо-
лее высоким уровнем коллагена, чем кожа, которая никогда не обрабатыва-
лась Morpheus8,но это легко может быть преодолено вашим хирургом, следует
лишь проинформировать доктора о ваших предыдущих процедурах, включая
Morpheus.

СУЩЕСТВУЕТ ЛИ РИСК СЕРЬЕЗНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПРОЦЕДУРЫ


MORPHEUS8?
При любой медицинской процедуре всегда есть риск, даже при введении
ботулотоксина, дермальных филлеров мягких тканей и проведении процедур
лазерной коррекции, таких как лазерное удаление волос и фотоомоложение.
Потенциально возможные осложнения имеются, но Morpheus8 с его высоко-
технологичной внутренней термической обратной связью и покрытыми силико-
ном игольчатыми электродами делает любой риск менее высоким по сравне-
нию с популярными лазерными устройствами для разглаживания поверхности
кожи, такими как CO2 -, эрбиевый лазер, Fraxel и др. Подход Morpheus8 к лиф-
тингу «изнутри кнаружи» уменьшает вероятность осложнений и продолжитель-
ность восстановительного периода по сравнению с агрессивными внешними
технологиями. Тем не менее всегда существует низкий риск возникновения
рубцов и нарушений пигментации, но они будут обсуждены во время вашей
консультации и сведены к минимуму путем индивидуального подбора параме-
тров и настроек специально для вашей кожи.

МОГУ ЛИ Я ПРОЙТИ НЕХИРУРГИЧЕСКИЙ ЛИФТИНГ ПОСРЕДСТВОМ


MORPHEUS8, ЕСЛИ МОЯ КОЖА ТЕМНОГО ЦВЕТА?
Одним из многочисленных преимуществ Morpheus8 по сравнению со све-
товыми фракционными лазерными технологиями, помимо значительного
результата, является то, что его гораздо безопаснее применять у пациентов

10 4 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
с более темным цветом кожи. Из-за наличия силиконового покрытия на иголь-
чатых электродах, защищающего кожу, а также биполярной радиочастотной
коагуляции и уплотнения поверхностной жировой ткани (изнутри кнаружи) ко-
личество меланина в вашей коже менее важно, что делает работу с темными
фототипами кожи намного более безопасной, чем при использовании внешних
аблятивных лазеров и RF-устройств. Morpheus8 часто является единственным
рекомендуемым устройством нехирургического лифтинга и уплотнения кожи,
которое может быть предложено в подобной ситуации.

КАКИЕ ЕЩЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ ТЕЛА МОЖНО


КОРРЕКТИРОВАТЬ ПОСРЕДСТВОМ MORPHEUS8?
Устройство Morpheus8 очень успешно использовалось мной и моим меди-
цинским персоналом SpaMedica для коррекции и значительного улучшения
растяжек, рубцов постакне, лифтинга и подтяжки дряблой кожи рук, над-
коленной области и внутренней части бедер, а также уменьшения хирур-
гических рубцов и даже расширенных пор.

КАКОВА СТОИМОСТЬ НЕХИРУРГИЧЕСКОГО ЛИФТИНГА ЛИЦА ПОСРЕДСТВОМ


MORPHEUS8?
Стоимость нехирургического лифтинга лица посредством Morpheus8 зави-
сит от нескольких переменных: формат терапии (однократная процедура или
курс из 3 процедур), области коррекции (лицо, шея, периорбитальная область,
зона бровей и т.д.), желание получить дополнительные процедуры, такие как
инъекционное введение ботулотоксина, филлеров мягких тканей, AccuTite, ни-
тевая подтяжка PDO, нитевой лифтинг и фотоомоложение. Однако стоимость
лифтинга лица посредством Morpheus8 вполне доступна большинству пациен-
тов и намного меньше стоимости хирургического лифтинга лица.

10 5
ГЛ А ВА 10

AccuTite: инъекционное уплотнение


кожи посредством дермального
RF-воздействия

Что такое AccuTite? Основы инъекционного дермального


RF-воздействия

AccuTite представляет собой инновационное RFAL-устройство, подключа-


емое к рабочей платформе BodyTite. Принцип работы AccuTite заключается
в инъекционном дермальном RF-уплотнении кожи без хирургического вмеша-
тельства, разрезов и иссечения тканей.
Как и другие насадки BodyTite RFAL, AccuTite является биполярным радио-
частотным внутренним неэксцизионным малоинвазивным устройством, обе-
спечивающим максимально достижимое посредством нехирургических тех-
ник уплотнение мягких тканей. BodyTite, FaceTite, NeckTite и CelluTite — другие
внутренние биполярные радиочастотные манипулы и насадки, разработанные
Invasix, и все они изменили представления о возможностях нехирургического
сокращения и уплотнения кожи, коррекции контуров и уменьшении проявлений
целлюлита.
К инновационным особенностям AccuTite можно отнести его очень малень-
кий размер и высокотехнологичный внешний и внутренний терморегулятор.
AccuTite был разработан для обеспечения врачей простым инструментом под-

10 6 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
кожной коагуляции жировой ткани и ФСС, который любой специалист, неза-
висимо от уровня подготовки и опыта, мог бы обучиться использовать быстро,
просто, безопасно и эффективно и предлагать в дальнейшем эту процедуру
инъекционного уплотнения кожи своим пациентам по всему миру (звучит как
миссия!). Врачи из разных стран овладели искусством инъекционного введе-
ния филлеров мягких тканей для восстановления объема с помощью микро-
канюли в различных зонах тела и лица, включая виски, лоб, глазницы, нос,
щеки, губы, нижнечелюстную линию, руки, грудь и ягодицы.
Идея разработчиков состояла в том, что те врачи, чьи мастерство
и профессиональная подготовка позволили освоить введение филлеров
мягких тканей через канюлю, могли бы оценить по заслугам концепцию
и возможность иметь крошечное, но мощное и безопасное устройство,
умещающееся на ладони, с помощью которого осуществлялось бы инъ-
екционное RF-воздействие или «инъекционное уплотнение кожи».
Инъекционная доставка RF-энергии для уплотнения кожи в субдермальную
жировую ткань приведет к такой же коагуляции жировой ткани и сокращению
ФСС, что и в случае применения более крупных насадок и рабочих платформ
RFAL, но благодаря небольшим размерам AccuTite можно просто и эффективно
использовать на всех участках лица и тела без разрезов, иссечения или хи-
рургических манипуляций, достигая оптимального сокращения кожи, «лучшего
в своем классе». При этом техника применения насадки еще проще, чем инъек-
ционное введение филлеров мягких тканей.
Выполнение процедуры AccuTite напоминает инъекционное введение фил-
леров мягких тканей. Из-за чрезвычайно малого размера и, следовательно,
менее инвазивного применения AccuTite можно использовать в любой области
лица или тела, где необходимо обработать
дряблую кожу. Из-за компактной конфи-
гурации AccuTite размером с ладонь (Ри-
сунок 10-1) применение насадки подобно
инъекционному введению филлеров мягких
тканей с использованием микроканюли, ча-
сто обе процедуры осуществляются одно-
временно. По этой причине для процедуры
AccuTite используются термины «инъекци-
онное RF-воздействие» или «инъекционное
уплотнение кожи».

Что собой представляет


инъекционное уплотнение кожи
AccuTite?
Рисунок 10-1. RFAL-насадка AccuTite — компактным
Термины «инъекционное дермальное устройством размером с ладонь для инъекционной
RF-воздействие» или «инъекционное уплот- доставки RF-энергии и уплотнения кожи в любом месте
нение кожи» используются для описания на лице, шее и теле

107
введения внутреннего электрода AccuTite
в кожу через канал доступа, созданный ма-
ленькой иглой (той же, которую вы используете
для введения микроканюли и филлеров мягких
тканей), и последующей подачи RF-энергии
под кожу (Рисунок 10-2). Как только внутрен-
ний электрод AccuTite оказывается под кожей,
радиочастотная термическая энергия вводит-
ся непосредственно под дерму (глубокий слой
кожи) для уплотнения, придания формы и раз-
глаживания кожи, а также для коррекции дря-
блости и морщин.

Рисунок 10-2. Внутренний электрод AccuTite (крайний


левый) такой же маленький, как и микроканюля (показана
Основные принципы работы
справа от AccuTite), используемая для введения филлеров AccuTite RFAL
мягких тканей. Внутренний электрод AccuTite вводится
под кожу через канал, созданный иглой 18–21G (в центре AccuTite функционирует, как и все другие
справа), а радиочастотная энергия (RF) подается под дер- запатентованные насадки BodyTite RFAL. Тем
му, нагревая ткань до более высоких температур терапев- не менее AccuTite отличается миниатюрными
тического диапазона, чем те, что могут быть созданы ра-
размерами — технические характеристики: по-
диочастотными устройствами, используемыми через кожу
«снаружи внутрь». Это инъекционное дермальное RF-воз- ложительно заряженный внутренний радиоча-
действие AccuTite «изнутри кнаружи» приводит к коагуля- стотный электрод имеет диаметр 0,9 мм и дли-
ции жировой ткани и ФСС и значительному уплотнению ну 8 см. Отрицательно заряженный внешний
кожи, разглаживанию и уменьшению морщин электрод имеет низкую удельную мощность
(относительно больший диаметр по сравнению
с внутренним электродом), и RF-энергия протекает между внутренним и внеш-
ним электродами, вызывая осцилляцию всех молекул на своем пути с частотой
1 млн циклов в секунду, создавая межмолекулярное движение, термическую
энергию и нагрев. Нагрев является общим звеном коагуляции и неоколлагено-
генеза.
Параметры потока радиочастотной энергии и средства обеспечения
безопасности аналогичны таковым для насадок FaceTite/NeckTite/BodyTite.
1. Внутренняя радиочастотная коагуляция и снижение температуры.
2. Регулировка подачи RF-энергии осуществляется на основании скорости по-
вышения температуры:
 < 20 Дж/см3/с, плотность потока энергии максимальная;
 20–35 Дж/см3/с, плотность потока RF-энергии регулируется и уменьшает-
ся для поддержания скорости нарастания температуры < 20 Дж.
3. Если скорость нарастания температуры составляет > 35 °C/см3/с, подача
RF-тока автоматически отключается. Для возобновления потока энергии
необходимо снова нажать на педаль. В этот момент скорость повышения
температуры упадет ниже 20 Дж/см3/с, поток RF-энергии возобновится.
4. Отключение при высоком и низком импедансе.
5. Внешнее термическое отключение.

10 8 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
А Б В
Рисунок 10-3. Введение гиалуронового филлера через канал доступа при помощи иглы 21G (А); AccuTite вводится
через тот же канал доступа микроканюли (Б); AccuTite используется для инъекционного RF-воздействия (В)

6. Внешний датчик контакта с тканью.


7. Защита от скачков температуры (TSP): активация TSP происходит чаще при
работе с AccuTite на поверхностном уровне. Если TSP активируется каждый
раз, когда вы нажимаете педаль, вам СЛЕДУЕТ ВВЕСТИ НЕМНОГО БОЛЬ-
ШЕ ТУМЕСЦЕНТНОГО АНЕСТЕТИКА, который поможет отрегулировать
и несколько снизить скорость повышения температуры ткани.
AccuTite необходимо ввести субдермально. Создание канала доступа осу-
ществляется при помощи иглы, применяемой для создания канала доступа для
введения канюли в мягкие ткани (Рисунок 10-3). Для обезболивания можно
использовать небольшое количество разбавленного местного анестетика.

Каков механизм инъекционного уплотнения кожи


посредством AccuTite?

Следует определить область подлежащей коррекции дряблой кожи и осу-


ществить ее разметку. Для устранения болевых ощущений в мягкие ткани вво-
дится умеренное количество местного анестетика, затем, подобно инъекцион-
ному введению дермального филлера, положительно заряженный RF-электрод
AccuTite вводится под кожу, после чего начинается RF-обработка мягких тканей.
RF-энергия нагревает и уплотняет подкожную жировую ткань, более глубокие
слои дермы или собственно кожу, а также поддерживающие волокна, которые
обеспечивают упругость кожи.
Затем RF-ток течет от внутреннего электрода к отрицательно заряженному
внешнему электроду AccuTite, который скользит вдоль поверхности кожи в танде-
ме с внутренним электродом. Внешний электрод производит деликатный нагрев
верхних слоев сосочковой дермы и кожи, обеспечивая дополнительное поверх-
ностное уплотнение кожи. Этот двухслойный двухполюсный радиочастотный тер-
мический «сэндвич-эффект» является уникальной запатентованной технологией
BodyTite, RFAL и AccuTite и обеспечивает значительное уплотнение кожи, осла-
бление и уменьшение морщин с помощью процедуры, которая часто менее ин-
вазивна, чем инъекционное введение филлеров мягких тканей (Рисунок 10-4).

10 9
Денатурация
нижних 30%
ретикулярной дермы

Нагретая до 85–90 °C
гиподермальная
жировая ткань

Коагуляция
жировой ткани
Сокращение
некоторых
поверхностных
волокон ФСС

Рисунок 10-4. Коагуляционная термостимуляция при помощи AccuTite. Положительно заряженный внутрен-
ний электрод AccuTite осуществляет инъекционное введение радиочастотной энергии в жировую субдермальную
ткань на подкожном уровне. Происходит нагрев мягких тканей до 69 °C, сопровождаемый их сокращением. После
осуществления подкожного нагрева RF-энергия течет к отрицательно заряженному внешнему электроду, который
мягко нагревает поверхностные слои сосочковой дермы и кожи до 40–42 °С (показатель выбирается и устанавли-
вается пользователем заранее) для более деликатного, неаблятивного уплотнения кожи

Параметры работы AccuTite

Стандартные параметры работы AccuTite:


 внутренний температурный показатель отключения — 68–70 °C;
 внешний температурный показатель отключения — 40–42 °C;
 плотность потока RF-энергии будет определяться программным алгоритмом
и скоростью повышения температуры;
 продолжительность непрерывной RF-обработки составляет 120 с.
AccuTite предназначен для поверхностной обработки, как правило, в пре-
делах верхних 5 мм подкожной жировой ткани. Область предстоящей коррек-
ции инфильтрируется разбавленным раствором местного анестетика (раствор
Клейна двойной концентрации). По возможности для локализации каналов до-
ступа выбирайте складки, углубления и существующие шрамы.
Планируйте размещение каналов доступа 21G с осторожностью, однако, по-
скольку они имеют неэксцизионный характер, не оставляют следов и не требу-
ют наложения швов, их удобно размещать непосредственно в зонах обработки.

Местная анестезия

Я применяю раствор Кляйна двойной концентрации (80 мл лидокаина в 1 л


или 40 мл в 500 мл плюс 1 мл эпинефрина 1 : 1000) для инфильтрации верх-

110 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
них 5–10 мм подкожной жировой ткани, подлежащей обработке AccuTite. Часто
удобнее сначала выполнять многоканальное введение мезокаина, применяя
одновременно оксид азота, а затем проводить тумесцентную инфильтрацию.
Я использую только увлажняющее количество анестетика, инфильтрируя ткань
до эффекта «лимонной корки». Инфильтрация с достижением суперувлажне-
ния, оставляющая кожу по-прежнему немного «мягкой и губчатой», — это все,
что обычно требуется. Если вы используете слишком мало местного анестети-
ка, будет часто активироваться TSP и пациент может испытывать дискомфорт.
Риск поверхностного термоповреждения также несколько возрастает, если вы
не используете достаточно тумесцентного раствора. Чтобы сделать процедуру
максимально комфортной, всегда предлагайте пациенту закись азота во вре-
мя инфильтрации и проведения обработки. Пациент, получивший от процедуры
положительные эмоции, будет рекомендовать вас другим потенциальным кли-
ентам.

Как осуществляется процедура инъекционного


RF-воздействия AccuTite?

Во время консультации выявляются участки дряблости мягких тканей, мор-


щин и неровностей. Затем кожа обезболивается посредством инъекции мест-
ного анестетика. Применение «веселящего газа», или закиси азота, делает
даже инъекционное введение местного анестетика приятным и комфортным.
Как только локальная «заморозка» произведена, необходимо установить пара-
метры воздействия для подлежащей коррекции области.
Затем внутренний электрод AccuTite вводится под кожу через небольшой
канал доступа, созданный крошечной иглой. Далее лечащий врач приступа-
ет к осуществлению подкожной инъекционной RF-обработки. Инъекционное
RF-воздействие нагревает субдермальную ткань и поверхностный жировой
слой, коагулирует белки, что приводит к глубокому сокращению фиброзных во-
локон и элементов, которые уплотняют кожу.
После глубокого нагрева и сокращения внутренних мягких тканей RF-ток те-
чет вверх, к отрицательно заряженному внешнему электроду AccuTite, который
скользит вдоль поверхности кожи в тандеме с положительно заряженным вну-
тренним электродом. Отрицательно заряженный внешний электрод принимает
RF-энергию, поступающую от положительно заряженного внутреннего электро-
да, и нагревает кожу до 40–42 °С, что приводит к дополнительному уплотнению
кожи. Таким образом, после завершения инъекционной RF-обработки можно
считать, что кожа была оптимально уплотнена агрессивным воздействием «из-
нутри кнаружи» и, более деликатно, «снаружи внутрь» (Рисунок 10-4). Одно-
временно происходит ремоделирование сосочковой и ретикулярной дермы бла-
годаря неаблятивному, субнекротическому радиочастотному нагреву (до 40 °С
в течение некоторого периода времени), а также происходит сокращение ФСС
с аблятивной коагуляцией подкожного жирового слоя и ретикулярной дермы по-
средством нагрева до 70 °С. С течением времени происходит ремоделирование

111
Непосредственно после введения
Денатурация нижней Утолщение дермы
ретикулярной дермы за счет продукции
коллагена

Рисунок 10-5. Эффек-


ты после процедуры
AccuTite. Уплотнение кожи
Вертикальное
и сокращение мягких тка- Коагулирует субдермальный распространение
ней после AccuTite проис- жировой слой разнонаправленной ФСС
ходит «изнутри кнаружи» Коагуляция ФСС Удаление поверхностного
и «снаружи внутрь» слоя жировой ткани

дермы и объемное сокращение ФСС — на 25% и на 34% к 6-му и к 12-му месяцу,


соответственно (Рисунок 10-5).

Каковы максимально достижимые результаты уплотнения


кожи и удаления морщин?

На Рисунокк 10-6 представлены RFAL-насадки разного калибра: AccuTite,


FaceTite, NeckTite, CelluTite и BodyTite. Согласно опубликованным результатам
исследований, биполярные
RF-насадки, в том числе
AccuTite для инъекционно-
го RF-воздействия, могут
привести к сокращению
площади мягких тканей на
25% к 6-му месяцу и сокра-
щению до 35% в течение
1 года.
Как правило, после инъ-
А Б
екционного RF-воздействия
Рисунок 10-6. Наконечник для инъекционного RF-воздействия AccuTite (А) AccuTite через 12 нед паци-
отличается компактностью по сравнению с другими биполярными манипулами
енты отмечают значитель-
(Б), благодаря чему легко может обрабатывать даже небольшие участки дряблой
кожи и морщины на лице, шее и теле. Компактность и простота использования
ный эффект уплотнения
привели к появлению терминов «инъекционное дермальное RF-воздействие» тканей, который в дальней-
и «инъекционное уплотнение кожи», поскольку этот процесс был упрощен и во шем в течение 12 мес толь-
многом напоминает инъекционное введение филлеров мягких тканей ко улучшается.

112 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Как происходит процесс восстановления после процедуры
AccuTite?

Когда AccuTite выполняется изолированно, без каких-либо вспомогательных


или дополнительных процедур, выздоровление занимает несколько дней из-за
отека и экхимозов. Некоторые пациенты выглядят удовлетворительно уже на
следующий день, тем не менее обычно рекомендуется сделать перерыв не ме-
нее 3–5 дней до возвращения на работу. Если к обработке AccuTite добавляются
дополнительные процедуры, такие как Morpheus8,Profound, Ulthera, фракцион-
ная аблятивная лазерная или радиочастотная терапия, инъекционное введение
филлеров мягких тканей или ботулотоксина, а также нитевой лифтинг, то мо-
жет потребоваться более недели для восстановления после процедуры перед
возвращением к привычной социальной активности.

Потенциальные осложнения AccuTite

Несмотря на оснащение AccuTite встроенным автоматизированным


управляемым программным обеспечением, термисторами и сенсорными
средствами контроля конечных точек температуры (внутренней и внешней),
контакта, импеданса и скорости нарастания температуры, защиты от скач-
ков температуры, осложнения все-таки могут иметь место. Как и при работе
с другими насадками RFAL, вам следует придерживаться следующих реко-
мендаций:
1) обеспечьте необходимый объем тумесцентной анестезии;
2) убедитесь, что внутренний электрод находится в поверхностной жировой
ткани, а не под мышцами лица и тела;
3) остерегайтесь ожогов ткани вокруг канала доступа, при этом всегда возвра-
щайтесь в конце обработки к одному и тому же месту;
4) проводите по необходимости консервативную аспирацию жировой ткани;
5) всегда оставляйте 3–5 мм жировой ткани между внутренним электродом
и дермой.
Потенциальные осложнения можно разделить на ранние и поздние, а также
на незначительные (разрешаются самостоятельно) и серьезные (требуют приня-
тия мер для купирования).
 Незначительные: экхимозы, отек, снижение чувствительности, под-
кожные узелки (редко) и ПВГ. Подобные незначительные осложнения
возникают с частотой 2–8% и со временем проходят, даже в отношении
узелков я бы не предпринимал дополнительных мер, за исключением
случаев, когда они сохраняются более 6 мес, являются видимыми или
болезненными.
 Серьезные: ожог, неровности контура и серома (обычно < 1%). Послед-
нее и наиболее важное — неудовлетворенность пациента достигнутыми
результатами.

113
Рисунок 10-7. Термоповреждение окружающих точку до-
ступа тканей или небольшой ожог на всю толщину дермы
внутреннего предплечья, как правило, вызваны многократ-
ным возвратом внутреннего электрода через одну и ту же
область окружающих точку доступа мягких тканей (а не зиг-
загообразным проникновением через подкожную ткань). Еще
одной причиной может служить неадекватная субдермальная
инфильтрация тумесцентным раствором анестетика (убеди-
тесь, что вы ввели подкожно достаточное количество увлаж-
няющего раствора при осуществлении местной анестезии).
Очаг повреждения следует санировать при помощи перекиси
водорода, мази с антибиотиками для местного применения,
поверх накладывается повязка, рана заживает вторичным
натяжением. Если на месте зажившего ожога произошла
гипертрофия тканей, рубец корректируется введением в пато-
логический очаг разбавленного триамциналона (Kenalog 10 до
Kenalog 5) и местным применением силиконового геля, обра-
боткой лазером на красителях или IPL, а также компрессией
при помощи силиконовых полос. Обработка насадкой Fractora
с 24 микроиглами без покрытия (15–20 мДж/электрод) также
может способствовать уменьшению неоангиогенеза в области
гипертрофического гиперемированного рубца. Если рубец
в области канала доступа становится гипотрофическим, фрак-
ционное разглаживание (CO2-лазером или RF-током), а также
обработка насадкой Fractora с 60 микроиглами (25–25 мДж/
электрод) являются оптимальным выбором наряду с БоТП. За
неимением под рукой фракционных термических технологий
можно использовать микронидлинг и введение БоТП для кор-
рекции гипотрофического рубца

Термоповреждение, как правило, можно лечить вторичным натяжени-


ем, обеспечивающим сокращение миофибробластов и уменьшение рубцов.
К 6–12-й неделе внутрь пораженных тканей следует начать вводить триамци-
нолон, очень разбавленный Kenalog 2 каждые 8 нед совместно с нанесением
силиконового геля, компрессией и обработкой импульсным лазером на краси-
телях, неодимовым лазером или IPL (Рисунок 10-7).
Асимметрия контура встречается довольно редко и, как правило, после про-
ведения аспирации. Коррекция проводится с 12-й недели по 9-й месяц с помо-
щью нехирургических липоконтурных систем, таких как CoolSculpting, BodyFX,
Venus Legacy/Freeze, EMsculpt и/или Kybella, введения филлеров мягких тканей
или трансплантации жировой ткани.
Серома является редким осложнением, поскольку термический объем коагу-
ляции с AccuTite намного меньше, чем при работе с крупной насадкой BodyTite,
однако если это все-таки произошло, следует прибегнуть к однократной аспира-
ции при помощи чрескожной иглы, а в случае рецидива — катетера для серомы.
Управление ожиданиями: если пациент не удовлетворен результатами
терапии Morpheus8 или AccuTite, ему следует предложить дополнительно одну
или две бесплатные процедуры уплотнения мягких тканей.

114 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Можно ли в рамках одной процедуры комбинировать
AccuTite с инъекционным введением дермальных
филлеров мягких тканей, ботулинического нейропротеина,
а также другими методами коррекции?

Как правило, первым этапом осуществляют процедуру инъекционного


дермального RF-воздействия AccuTite под местной анестезией в сочетании
с закисью азота. Сразу после обработки AccuTite можно приступать к инъ-
екционному введению филлеров мягких тканей с последующей обработкой
лазерным излучением и энергетическими устройствами для коррекции цве-
та и дополнительного сокращения морщин. Последним этапом производят
введение ботулинического нейропротеина. Сочетание AccuTite с другими
неинвазивными процедурами для устранения возрастных изменений кожи
и мягких тканей будет способствовать улучшению эстетических результа-
тов, но может привести к увеличению продолжительности восстановитель-
ного периода.

С какими рисками сопряжено применение инъекционного


RF-воздействия AccuTite?

Риск осложнений при использовании инъекционного дермального RF-воз-


действия AccuTite для коррекции дряблости, морщин и нарушений тексту-
ры кожи крайне низок. Конструкция AccuTite высокотехнологична и харак-
теризуется наличием автоматических механизмов контроля температуры
и плотности потока RF-энергии, обеспечивающих безопасность применения
AccuTite, так же как и других насадок BodyTite, в руках хорошо обученных
врачей. Однако, как и при всех лазерных и энергетических процедурах, та-
ких как лазерное удаление волос и даже фотоомоложение, всегда существу-
ет очень небольшой риск незначительного ожога, который может потребо-
вать последующего лечения и привести к формированию рубца.
К счастью, благодаря функциям безопасности, присущим AccuTite и инъ-
екционному трансдермальному RF-воздействию, риск серьезных осложне-
ний чрезвычайно мал.

Какие зоны наиболее успешно поддаются уплотнению


посредством AccuTite и инъекционного дермального
RF-воздействия?

В целом при помощи AccuTite можно обрабатывать все области бровей, век,
лица, шеи и небольшие участки тела, которые нуждаются в уплотнении, с ли-
посакцией или без нее. Зоны применения AccuTite для лица и тела показаны
на Рисунке 10-8, примеры работы на лице — на Рисунках 10-9 и 10-10, в обл-
сти шеи и нижнечелюстной линии — на Рисунке 10-11. Уплотнение кожи тела

115
Зоны высокой
клинической эффективности Стандартные зоны проведения процедуры AccuTite
AccuTite
Зона бровей
Зона лица Периорбитальная
зона
Зона шеи
Центральная
Подключичная зона перитрахеальная
зона
Зона верхней Боковая
внутренней зона шеи
стороны плеча

Верхняя часть живота

Нижняя часть живота Верхняя


зона щеки
Тыл кисти
Нижняя
Внутренняя зона щеки
поверхность бедра
Надколенная область

Рисунок 10-8. Стандартные области лица и тела, где AccuTite может успешно применяться для уплотнения
дряблой и морщинистой кожи

А Б
Рисунок 10-9. Универсальный и простой в использовании AccuTite может быть
применен в любой области на лице, шее и теле, где есть дряблость, морщины,
рубцы и неровная текстура кожи. (А) AccuTite используется для сокращения мягких
тканей нижней челюсти и лифтинга нижнечелюстной линии. (Б) AccuTite используется
в рамках блефаропластики верхнего и нижнего века для нивелирования малярных
мешков и дряблости кожи нижнего века, не поддающихся коррекции техникой щипко-
вого иссечения

AccuTite может охватывать свободную кожу плеча и локтя, верхней части жи-
вота, дряблую кожу и целлюлит над коленом и дряблую кожу внутренней части
бедра. Все перечисленные области успешно поддаются коррекции с хорошим
сокращением мягких тканей и часто в сочетании с Morpheus8,фракционной ко-
агуляцией мягких тканей или другими поверхностными фракционными RF- или
лазерными технологиями.

116 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Рисунок 10-10. До (А)
и после (Б) обработки
AccuTite зоны щек
А Б и малярных мешков

Рисунок 10-11. До (А)


и после (Б) обработки
AccuTite области шеи
и нижнечелюстной
А Б линии

Может ли пациент прибегнуть к хирургическому лифтингу


лица в областях, ранее обработанных при помощи
инъекционного RF-воздействия?

Предшествовавшая инъекционная дермальная RF-обработка AccuTite


не будет служить противопоказанием к проведению хирургического лиф-
тинга лица или любой другой пластической хирургической операции. Тем не
менее пластический хирург может обнаружить, что через 12 мес или более
после процедуры AccuTite подкожные мягкие ткани стали более упругими
иболее волокнистыми, по этой причине пациенту следует предупредить
своего пластического хирурга о проведенной ранее процедуре AccuTite для
термического уплотнения кожи.
Я провел множество успешных оперативных процедур лифтинга лица
и других пластических операций на участках кожи, обработанных инъекцион-
ными дермальными технологиями RF AccuTite, BodyTite, FaceTite и NeckTite,
и обнаружил, что это не является противопоказанием для проведения более
агрессивной хирургической процедуры в будущем и не сказывается негатив-
но на ожидаемых результатах. В подобных клинических случаях плоскость
подкожной диссекции является более фиброзной, очень похожей на вторич-
ный лоскут лифтинга и диссекции.

117
Способно ли инъекционное дермальное RF-воздействие
разрушить введенные ранее филлеры мягких тканей
и ботулинический нейропротеин?

Введенный за несколько дней или недель до инъекционной RF-обработки бо-


тулинический нейропротеин не будет зависеть от процесса инъекционного дер-
мального радиочастотного нагрева, поскольку ботулинический нейропротеин
находится глубже уровня термического нагрева и обратимо связан с более
глубокой мышцей, которую он блокирует. Так как инъекционное трансдер-
мальное RF-воздействие выполняется очень поверхностно, это не повлияет на
ботулинический нейропротеин, глубокие филлеры мягких тканей и продолжи-
тельность их эффекта. Однако если пациенту ранее осуществлялось введе-
ние дермальных филлеров в поверхностные слои кожи, следует отказаться от
подкожного введения AccuTite в этой области, поскольку это может увеличить
степень разрушения дермального филлера. Если же дермальный филлер был
введен не в кожу, а скорее глубже, чтобы обеспечить восстановление объема
на наднадкостничном или глубоком подкожном уровне, тогда вы можете без
опасений использовать AccuTite под кожей, на уровне субдермальной жировой
ткани данной области. Использование инъекционной термической RF-энергии
для уплотнения поверхностных слоев кожи не окажет влияния на расположен-
ные на наднадкостничном уровне и на уровне глубокой жировой ткани филле-
ры мягких тканей.

Какова стоимость инъекционной дермальной


RF-обработки AccuTite для пациента?

Окончательная стоимость инъекционного дермального RF-воздействия для


пациентов будет зависеть от количества зон, которые обрабатываются на лице
и/или теле, а также от перечня и количества других продуктов и услуг, которые
комбинируются одновременно, таких как Morpheus8,Fractora, другие фракцион-
ные RF-технологии для омоложения кожи, и независимо от того, вводятся ли
филлеры мягких тканей и ботулинический нейропротеин одновременно. В це-
лом плата только за инъекционную RF-обработку AccuTite является доступной,
учитывая достигаемые результаты уплотнения тканей, и намного уступает
в цене хирургическим пластическим операциям.

118 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
ГЛ А ВА 11

Клинические процедуры
FaceTite RFAL: лицо и шея

Шея

Шея и линия нижней челюсти представляют собой идеальные области для


применения насадок FaceTite и NeckTite RFAL. Многие потенциальные клиен-
ты, намеревающиеся пройти процедуру омоложением лица и шеи, хотят до-
стичь значительного уплотнения мягких тканей с уменьшением жировой ткани
или без него, но не решаются прибегнуть к эксцизионным методам коррекции,
таким образом, липокоагуляция под действием радиочастотного тока являет-
ся оптимальным средством устранения жировой ткани, контурной пластики
шеи и зоны подбородка, а также уплотнения кожи. Комбинация насадок RFAL
FaceTite и NeckTite совместно с Fractora также может обеспечить оптимальную
коррекцию морщин, эластоза и дряблости, обычно наблюдаемых в нижней ча-
сти шеи. Все техники, рассмотренные в данной главе, сопровождаются видео-
записями процедур, а также отражены в написанной мной клинической статье
в журнале Clinics of Plastic Surgery (статья в формате PDF и видео доступны на
веб-сайте mybodytite.ca).
Стратегический подход к коррекции возрастных изменений кожи шеи с по-
мощью FaceTite и NeckTite заключается в:
1) существенном уплотнении кожи и улучшении контура шейно-подбородочно-
го угла;

119
2) уменьшении объема жировой ткани под подбородком с одновременным
уплотнением тканей;
3) улучшении текстуры кожи нижней части передней поверхности шеи, в част-
ности вертикальных морщин и эластоидных изменений. В зона шеи могут
наблюдаться один доминирующий эстетический дефект или комбинация
разнообразных возрастных изменений.

МАРКИРОВКА ЗОН КОРРЕКЦИИ У ПАЦИЕНТА


Шея разделена преимущественно на 3 зоны. Нижней границей подподбо-
родочной области — зона 1 — служит линия проекции хряща щитовидной
железы, верхней — край нижней челюсти, латеральными границами — пара-
трахеальные линии (Рисунок 11-1). Зоны 2 и 3 являются боковыми треуголь-
ными зонами, ограниченными снизу ключицей и вытянутыми в поперечном
направлении вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы до края нижней
челюсти, ограничивающего поднижнечелюстную область. Зона 4 располага-
ется над грудиной и охватывает нижнюю переднюю поверхность шеи, прости-
раясь от хряща щитовидной железы до яремной вырезки, с обеих сторон зона
ограничена линией проекции грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Для
4-й зоны характерна выраженная дряблость кожи, вертикально расположен-
ные морщины Фицпатрика и эластоз, что оптимально корректируется с помо-
щью комбинации FaceTite RFAL и Fractora. Два задних треугольника образуют
зоны 5 и 6, для их обработки также идеально подходит FaceTite и/или Fractora
(Рисунок 11-1).
В целом основной объем жировой ткани локализуется в подподбородочной
области — зоне 1 и латеральных поднижнечелюстных областях — зонах 2 и 3.
Для определения толщины и, следовательно, глубины жирового слоя в зонах
1–3 (подподбородочной и поднижнечелюстных), которую предстоит обработать
глубокой штампующей техникой, используется метод щипка. ПЕРВЫМ ЭТА-
ПОМ жировая ткань подподбородочной и поднижнечелюстных зон 1–3 обраба-

А Б

Рисунок 11-1. На области нижней челюсти и шеи отмечены зоны предстоящей коррек-
ции FaceTite. После тумесцентной инфильтрации каждая зона подвергается глубокой
и поверхностной термостимуляции до достижения конечных точек с последующим пере-
ходом на следующую зону коррекции

12 0 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
тывается с помощью RFAL для оптимальной термической стимуляции и, следо-
вательно, сокращения вертикальной ФСС ДО аспирации.
При проведении аспирации в самом начале процедуры высока вероятность
повреждения волокон ФСС, что неминуемо снизит совокупное вертикальное
сокращение тканей, по этой причине аспирацию лучше проводить после RFAL.
Как правило, нижняя половина шеи не имеет выраженного подкожно-жирового
слоя и обрабатывается на поверхностном, субдермальном уровне с помощью
насадки FaceTite, при наличии значительного объема жировой ткани в этой об-
ласти все-таки можно выполнить глубокое штампование на одном или несколь-
ких уровнях. Практика проведения процедуры Fractora непосредственно после
FaceTite весьма распространена.

ДОСТУП
Зоны 1–3 шеи и подподбородочной области могут быть достигнуты через
подподбородочную зону. Колющий разрез иглой 16G производится под углом
30°, при этом кожа должна быть растянута для обеспечения доступа к шее (Ри-
сунок 11-2). В некоторых случаях, когда имеется объемный поднижнечелюст-
ной треугольник с латеральной стороны над проекцией грудино-ключично-со-
сцевидной мышцы (ГКС), в зонах 2 и 3 можно прибегнуть к сублобулярному
разрезу для более прямого доступа насадки FaceTite и последующего проведе-
ния аспирации, но в стандартных случаях подподбородочного доступа вполне
достаточно (Рисунок 11-2). Сублобулярный доступ обычно используется для

Рисунок 11-2. Игла 16G вводится в кожу


подбородочной борозды с целью создания
канала для насадки FaceTite (А). Могут
быть использованы подподбородочный (А)
и сублобулярный (Б) подходы

Б В

121
коррекции области поднижнечелюстной зоны
с помощью RFAL в сочетании с процедурой
RFAL для линии нижней челюсти и нижнече-
люстной зоны.
Для зоны 4 (яремная вырезка и передняя по-
верхность шеи, срединная линия шеи) колющий
разрез иглой 16G выполняется вдоль одной из
горизонтальных линий ЛНКЛ (линии натяжения
кожи Лангера), что позволит насадке FaceTite
получить доступ к обеим сторонам зоны 4 в ниж-
ней части шеи. Доступ к зонам 5 и 6 может быть
получен путем введения иглы над серединой
трапециевидной мышцы или серединой задней
границы ГКС мышцы (Рисунок 11-3).
Рисунок 11-3. На середине шеи по линии натяжения кожи
Лангера (ЛНКЛ) посредством иглы 16G создается входной
канал для обеспечения доступа FaceTite к нижней части ТУМЕСЦЕНТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
шеи и области яремной вырезки Важно помнить, что RF-ток лучше всего про-
текает в увлажненной и богатой солями среде.
Поверхностные подкожные методы увлажне-
ния также необходимы для удовлетворительной безопасности и RF-проводи-
мости на поверхностном уровне. На этом этапе очень важно приложить уси-
лия для обеспечения адекватной тумесцентной анестезии. Раствор Кляйна
двойной концентрации проникает в подкожно-жировую клетчатку подподбо-
родочного и поднижнечелюстного треугольника. Таким образом достигается
более выраженное увлажнение, чем при стандартной тумесцентной технике.
При работе с тканями на поверхностном уровне в зонах 4–6 можно исполь-
зовать более поверхностную технику суперувлажнения. Выделите 8–10 мин,
чтобы адреналин подействовал, и затем приступайте к работе с насадками
FaceTite и NeckTite.

ПРОЦЕДУРА FACETITE И NECKTITE


Параметры процедуры, которые я использую при работе с шеей и под-
подбородочной областью, включают критический температурный показа-
тель отключения энергии для внутреннего электрода 70 °C и критический
температурный показатель отключения энергии для внешнего электрода
36–40 °C, если у пациента достаточно благоприятный тон кожи; критиче-
ский внешний показатель 40 °C предпочтителен при умеренной дряблости
кожи, в то время как критический эпидермальный показатель отключения
40–42 °C — для кожи с выраженной дряблостью. Более высокие конечные
точки температуры эпидермиса, вероятно, немного увеличивают риск внеш-
них термических травм, однако защита от скачков температуры (TSP), кри-
тический показатель отключения при высоком/низком импедансе и датчик
температуры эпидермиса делают насадки FaceTite, BodyTite и RFAL самыми
безопасными из имеющихся современных неэксцизионных устройства для
уплотнения кожи.

12 2 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
ПРОЦЕДУРА RFAL FACETITE
Процедуру начинают с обработки одной
из боковых поднижнечелюстных треугольных
зон 2 или 3 глубокой штампующей техникой.
Внутренний электрод вводится в глубины под-
нижнечелюстной жировой ткани (но выше пла-
тизмы) согласно полученным методом щипка
измерениям. Стандартная методика штам-
пования с отключением энергии при коагуля-
ционном звуковом сигнале и по достижении
внутренней конечной точки 70 °C выполняется
в клиновидной части зоны веерообразно, с ис-
пользованием техники глубокого штампования
с перекрытием зон для обеспечения полного Рисунок 11-4. Техника глубокого штампования ФСС на
охвата глубокой ФСС, коагуляции жировой боковой поверхности шеи, зона 2/3. Как только все обла-
ткани, малых венул и артериол (Рисунок 11-4). сти обработаны методом глубокого штампования, FaceTite
используется подкожно согласно технике медленного
Многократная последовательная вертикальная
перемещения, пока не будет достигнута внешняя конечная
глубокая штампующая техника в поднижнече- температурная точка
люстном треугольнике может быть завершена
после обработки всех областей.
После многоуровневого последовательного глубокого штампования ФСС Примечание
При поверхностной обра-
внутренний электрод извлекают и размещают более поверхностно, сохраняя ботке скорость нарастания
3–4 мм жировой ткани между электродом и дермой. Используется техника мед- температуры будет быстрее,
так как объем ткани меньше,
ленного поверхностного перемещения со скоростью (в среднем 1 см/с), которая и функция защиты от скач-
способна обеспечить колебания внутренней температуры в диапазоне от 60 до ков температуры (TSP) будет
69 °C, что позволяет эпидермальной температуре подняться до конечной точ- активироваться чаще, чем
при выполнении глубокого
ки отключения энергии. Когда вы двигаетесь слишком медленно, внутренний штампования; когда акти-
датчик инициирует отключение RF-энергии при 70 °C, и процесс нагрева кожи вирована TSP, RF-энергия
немедленно отключается
занимает больше времени. Обработку поднижнечелюстной зоны техникой глу- и загорается индикатор
бокого штампования завершают по достижении поверхностных движущихся TSP, только после этого вам
нужно снять ногу с педали
температурных конечных точек. и снова ее нажать, чтобы
Затем я перехожу на необработанную, противоположную поднижнечелюст- активировать поток RF-энер-
гии. Если TSP продолжает
ную зону 2 или 3 и следую точно такой же технике глубокого штампования активироваться, извлеките
и поверхностного перемещения с теми же температурными конечными точка- электрод и вновь вставьте.
Начните все заново.
ми. Как правило, я стараюсь не обрабатывать соседние зоны, чтобы избежать
смежного последовательного теплового нагрева, а для начала осуществляю
коррекцию двух боковых поднижнечелюстных зон, затем нижнего отдела пе-
редней поверхности и уже в конце — подподбородочной зоны.
После завершения коррекции обеих боковых поднижнечелюстных зон при-
ступают к обработке области яремной вырезки и передней поверхности шеи.
Как правило, если в этой зоне есть некоторое количество жировой ткани, реали-
зуют технику глубокого штампования в пределах поверхностного подкожно-жи-
рового слоя для максимального сокращения ФСС, затем переходят к технике
медленного передвижения с той же внутренней 60–69 °C и внешней 38–42 °C
температурными конечными точками (высокие значения эпидермальной

12 3
конечной точки отключения при выражен-
ной дряблости кожи). Обязательно выделите
вертикальные эластоидные морщины перед
операцией и прицельно их проработайте с по-
мощью насадок RFAL по передней поверхности
шеи (Рисунок 11-5). Задний шейный треуголь-
ник (зоны 5 и 6) можно корректировать с помо-
щью медленной, поверхностной субдермальной
техники, аналогичной той, которая используется
в надгрудинной зоне 4.
Наконец, подподбородочная зона 1 обра-
батывается методом глубокого штампования,
Рисунок 11-5. Вертикальные морщины и дряблость кожи несколько последовательных вертикальных
нижней половины шеи можно корректировать при помощи коагуляций ФСС осуществляются на разной
FaceTite из срединного шейного доступа глубине в зависимости от предоперационных
измерений методом щипка. На последнем эта-
пе реализуется субдермальная техника мед-
ленного перемещения в подподбородочной
жировой ткани для достижения конечной точки
(Рисунок 11-6).
Как правило, общая доза термической
энергии, необходимой для обработки всех зон
шеи, обычно находится в диапазоне 2–4 кДж
в зависимости от количества глубокой под-
кожной жировой ткани и волокон ФСС, кото-
рые необходимо нагреть. Продолжительность
обработки каждой поднижнечелюстной зоны
составляет приблизительно 1–2 мин, подпод-
Рисунок 11-6. Крайне важная подподбородочная зона 1 бородочной — 2–3 мину, а части передней по-
содержит наибольший объем жировой ткани, при обра- верхности — 1–2 мин. В целом всю шейно-под-
ботке данной области используют как глубокую ФСС-опо-
подбородочную область можно обработать за
средованную коагуляцию жировой ткани, так и описанные
6–8 мин с оптимальной термостимуляцией и ко-
выше техники поверхностного ремоделирования дермы
агуляцией.

АСПИРАЦИЯ ШЕЙНОЙ И ПОДПОДБОРОДОЧНОЙ ЖИРОВОЙ ТКАНИ


После глубокого и поверхностного нагрева и коагуляции может быть вы-
полнена аспирация. Аспирация после RFAL намного более эффективна, так
как подподбородочная и поднижнечелюстная жировая ткань уже предвари-
тельно коагулирована и расплавлена для менее травматичной аспирации,
а маленькие венулы и артериолы коагулированы, что приводит к меньшей
выраженности экхимозов. Как правило, при аспирации для деликатного,
малотравматичного воздействия на мягкую жировую ткань используется
небольшая тупая полая канюля Мерседес с наконечником 1,8–2,0 мм. Вы-
бранная аспирационная канюля вводится в подкожное пространство, и затем
выполняется аспирация (Рисунок 11-7). Даже если в подподбородочной об-

124 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Рисунок 11-7. Аспирация в области подподбородка и шеи, как правило, выполняется
с помощью 2-миллиметровой канюли Мерседес (Merscedes) с тупым концом. Аспирация
в области нижней челюсти и носогубных складок (НГС) проводится ОЧЕНЬ ограниченно
с помощью полой микроканюли диаметром 1,5 мм с тупым наконечником. Чрезмерная
аспирация в нижнечелюстной области может очень быстро привести к опущению контура!

ласти минимальное количество жира или его нет, аспирируется небольшое


количество образовавшегося термического жирового коагулята, который мо-
жет спровоцировать длительную индурацию, отек или даже серому за счет
высвобождения свободных жирных кислот, которые остаются в подкожном
пространстве. Количество аспирируемой жировой ткани зависит от желае-
мых конечных точек контурной пластики, однако, как правило, на нижней по-
верхности кожного лоскута после аспирации остается тонкий, но пальпируе-
мый слой жировой ткани толщиной 3–5 мм, чтобы гарантировать отсутствие
адгезии дермы к нижележащей подкожной мышце шеи (m. platysma) и сохра-
нение гладкой плоскости скольжения.

ПРИМЕНЕНИЕ НАСАДКИ FRACTORA: СЭНДВИЧ-ЛИФТИНГ «ИЗНУТРИ


КНАРУЖИ И СНАРУЖИ ВНУТРЬ». ОБЩАЯ ТЕРМОСТИМУЛЯЦИЯ
И РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ДЕРМЫ
После завершения термической стимуляции RFAL FaceTite и NeckTite,
глубокого сокращения ФСС и поверхностного уплотнения кожи и аспирации
жировой ткани часто применяют фракционное радиочастотное устройство
Fractora. Fractora, фракционное радиочастотное ремоделирование, может
быть прицельно использовано для обработки кожи нижнего отдела шеи,
характеризующейся чрезмерной дряблостью и проявлениями солнечного
эластоза, однако в целом для оптимальной коррекции шейно-подбородоч-
ного контура я использую наконечник с 24 микроиглами с покрытием во всех
зонах (1–4 и 5–6), обработанных с помощью RFAL, для оптимизации уплот-
нения мягких тканей подподбородочной области, боковой и нижней перед-
ней поверхности шеи путем обеспечения термического уплотнения тканей
«изнутри кнаружи (FaceTite) и снаружи внутрь (Fractora)». Подобную термо-
стимуляцию дермы изнутри кнаружи и снаружи внутрь я называю «сэнд вич-
лифтингом».

12 5
Параметры работы с наконечником Fractora с 24 покрытыми силико-
ном микроигольчатыми электродами в области шеи: 35–45 мДж/электрод
и 1,5–2 импульса/с. Я использую технику тройного суммирования эффектов
с перекрытием 50% и обязательно контролирую, чтобы отрицательные элек-
троды не перекрывали друг друга. Поскольку проксимальные 2000 мкм нако-
нечника длиной 3000 мкм покрыты оболочкой, многократные проходы с се-
рией импульсов могут гарантировать, что термическая коагуляция и абляция
происходят на глубине, где располагается дистальная часть электрода длиной
1000 мкм без покрытия. Это обеспечивает относительную эпидермально-дер-
мальную защиту от перегрева. К работе с насадкой Fractora приступают по-
сле аблятивной коагуляции: RF-ток течет с концов положительно заряженных
игольчатых электродов на два отрицательно заряженные боковые электрода.
RF-ток от положительного к отрицательному электроду обеспечивает выражен-
ную неаблятивную RF-термостимуляцию дермального матрикса.
Эффективная коррекция дряблости кожи шеи основывается как на глубо-
кой фракционной абляции, так и на неаблятивной термостимуляции, выработ-
ке коллагена и межклеточного вещества, происходящих при протекании тока
с положительно заряженных игольчатых электродов к отрицательно заряжен-
ным боковым. Обычно наконечником с 24 покрытыми силиконом микроиглами
осуществляется три прохода с тремя сериями
импульсов в зонах 1–4. В зависимости от эсте-
тических характеристик кожи шеи после за-
вершения обработки наконечником с 24 микро-
иглами возможно продолжить обработку кожи
наконечником Fractora с 60 микроиглами без
покрытия длиной 600 мкм в виде 2–3 проходов
с единичными импульсами (серию импульсов
не применяют). Наконечник с 60 микроиглами
идеально подходит для коррекции поверхност-
ных морщин и улучшения текстуры кожи, в то
время как приоритетный эффект наконечника
с 24 микроиглами заключается в значительном
глубоком сокращении сосочкового и ретикуляр-
ного слоев дермы после процедур RFAL FaceTite
и NeckTite (Рисунок 11-8).
Рисунок 11-8. Использование наконечников Fractora
После завершения описанной выше про-
с 24 микроиглами с покрытием (слева) и 60 микроиглами
без покрытия (справа) обычно используется сразу по- цедуры можно рассмотреть возможность до-
сле глубокой или поверхностной обработки FaceTite для полнительного воздействия интенсивным
достижения максимального термического уплотнения импульсным светом с соответствующими пара-
кожи. Покрытие с 24 микроиглами обеспечивает выражен- метрами и настройками для минимизации ри-
ное среднее и глубокое термическое ремоделирование ска экхимозов после RFAL и Fractora, а также
и деликатное эпидермальное воздействие (благодаря
нивелирования вафельных меток и красно-ко-
покрытию). Фракционные лазеры не могут быть использо-
ричневого нарушения цвета кожи после обра-
ваны подобным образом, так как существует высокий риск
развития фракционной гипопигментации из-за сильного ботки наконечником Fractora с 24 микроиглами
термовоздействия на эпидермис с покрытием.

12 6 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД
После окончания обработки RFAL и Fractora
на области шеи и подподбородка пациенту на-
кладывают мягкий бандаж на шею, который
следует носить как можно дольше, в течение
5–7 дней (Рисунок 11-9). В течение первых
суток наносится антибактериальная мазь
для местного применения, затем Аквафор
(Aquaphor) в течение следующих 3–5 дней или
до тех пор, пока не произойдет повторная эпи-
телизация кожи шеи. По завершении Fractora
лечащий врач может принять решение о мест-
ном применении БоТП (богатой тромбоцитами
плазмы) или других биологических или небио- Рисунок 11-9. Мягкий бандаж следует носить в тече-
логических сывороток, таких как антиоксидант- ние 5–7 дней после FaceTite и аспирации. Даже проводя
ная сыворотка с витамином C или пептидная простую процедуру «уплотнения кожи» при минимальном
сыворотка, поскольку эпидермальные кожные количестве жировой ткани, я буду выполнять аспирацию
в малом объеме для удаления термического коагулята
дефекты Fractora обеспечивают прямой доступ
и минимизации риска длительной индурации или серомы
к дерме.
Оставшиеся после процедуры Fractora тек-
стурные метки или нарушения цвета кожи или
эритему можно корректировать приблизительно через 6 нед после проведе-
ния терапии при помощи интенсивного импульсного света, неаблятивных,
контролируемых по температуре и импедансу процедур нагрева кожи, а так-
же обработки наконечником Fractora с 60 микроиглами. Еще одним подходом
к решению перечисленных осложнений является совместное применение трех
насадок, именуемое «Тринити», уже через 6–8 нед после RFAL и Fractora. Три-
нити представляет собой комбинированное последовательное воздействие
тремя насадками в рамках одного визита с повторными 3 сеансами каждые
3 нед: насадка Lumecca IPL для коррекции цвета, насадка Forma — неаблятив-
ное RF-уплотнение с контролем температуры и импеданса и насадка Fractora —
фракционное RF-разглаживание для однородности и качественных улучшений.
Процедура Тринити проводится каждые 3 нед в течение 4–5 сеансов, а затем
рекомендуются поддерживающие процедуры 1 раз в 3 мес для защиты и со-
хранения достигнутых результатов коррекции шейно-подбородочного контура.

Линия нижней челюсти

Линия нижней челюсти корректируется с целью достижения эстетических


улучшений кожи области нижней челюсти и подподбородка, в том числе губо-
подбородочной складки, восстановления контура и уплотнения мягких тканей.
В целом нижняя челюсть и нижнечелюстная линия корректируются в сочетании
с зонами 1–6 поднижнечелюстной, подподбородочной и шейной областей и за-
частую зоны 4 нижней передней поверхности шеи.

12 7
МАРКИРОВКА
Предоперационная маркировка кожи нижней
челюсти и губоподбородочной складки (ГПС)
выполняется в положении сидя. Горизонталь-
ная линия проводится от угла рта до мочки уха,
вторая линия идет вдоль границы нижней челю-
сти (Рисунок 11-10). Таким образом выделяется
нижнечелюстная область и линия нижней челю-
сти. Можно объединить процесс с маркировкой
поднижнечелюстных зон 1–6, а также подподбо-
родочной и шейной зоны RFAL.

ТУМЕСЦЕНТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Рисунок 11-10. Маркировка при коррекции нижнечелюст- Субдермальное пространство инфильтриру-
ной зоны ется раствором Кляйна двойной концентрации
с предшествующим введением мезокаина или без
него. Некоторое количество увлажняющего рас-
твора также вводится в субдермальную и подкож-
ную жировую ткань нижней челюсти, если после
RFAL планируется небольшой объем аспирации.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Для получения доступа к подкожному про-
странству иглу 16G вводят через комиссуру (Ри-
сунки 11-10 и 11-11) или сублобулярную область
(Рисунок 11-12). Если между мочкой уха и за-
дним нижнечелюстным углом имеется большое
расстояние, то для получения доступа и проведе-
ния RFAL-процедуры к медиальной и латераль-
ной области нижней челюсти иглу 16G также вво-
Рисунок 11-11. Вся нижнечелюстная зона может быть дят через комиссуру (Рисунки 11-10 и 11-11).
обработана через комиссуру. Также может быть исполь- Важно до операции отметить локализацию
зован сублобулярный доступ лицевой артерии и в особенности вероятное
расположение ее краевой нижнечелюстной
ветви, учитывая, что у 20% пациентов краевая
нижнечелюстная ветвь опускается на 2 см ниже угла нижней челюсти. Выделив
краевую нижнечелюстную ветвь, можно корректировать линию нижней челюсти
латеральней сублобулярного доступа и/или кпереди от комиссуральной точки
доступа, оставляя область прохождения лицевой артерии интактной или осу-
ществляя обработку над и вокруг пальпируемой лицевой артерии (Рисунок 10).

ТЕХНИКА ПРОЦЕДУРЫ FACETITE RFAL В ОБЛАСТИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ


И ЛИНИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Для обработки кожи вдоль нижнечелюстной линии внутренний электрод
FaceTite вводится в подкожное пространство с сохранением 5 мм жировой тка-

12 8 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Рисунок 11-12. Сублобу-
лярный подход обеспечива-
ет хороший доступ к ГПС,
нижней челюсти, нижнече-
люстной линии и нижнече-
люстному треугольнику как
для термической коагу-
ляции FaceTite, так и для
аспирации

ни между электродом и дермой примерно на ВНИМАНИЕ! Предотвращение термического повреж-


дения краевой нижнечелюстной ветви VII нерва. Без-
толщину кожного лоскута, который можно под-
опасность, присущая насадкам RFAL, включает в себя
тянуть во время лифтинга лица. Применяемая концепцию «ограничения термического воздействия»,
техника глубокой штамповки характеризуется которая обеспечивается биполярной конструкцией RFAL.
С помощью насадок RFAL FaceTite, NeckTite, BodyTite
наличием конечной точки отключения энергии
и CelluTite RF-ток протекает от глубокого электрода к по-
70 °C, а также звукового коагуляционного щелч- верхностному, таким образом, ниже внутреннего элект-
ка или тройного звукового сигнала — допол- рода никакого RF-потока или нагрева нет. Эта «термиче-
ская защита» обеспечивает оптимальную безопасность
нительных конечных точек отключения. Вдоль при работе с зонами, где проходит лицевой нерв или
всей нижнечелюстной линии рядами располага- Vll черепной нерв (Рисунок 11-13).
ются штамповочные зоны от медиального угла
губоподбородочной складки до мочки уха. Как
правило, методом глубокого штампования вы- Безопасная работа с насадкой FaceTite
полняется три или четыре ряда (Рисунок 11-12). в обход ветвей лицевого нерва
После глубокого штампования зоны нижней Введенная подкожно насадка FaceTite
обходит лежащие глубже
челюсти приступают к технике поверхностно- ветви лицевого нерва
го перемещения с критическим эпидермаль-
ным температурным показателем отключения
38–40 °C (в зависимости от степени дрябло-
сти кожи нижней челюсти). Важно, чтобы меж-
ду электродом и дермой сохранялась жировая
прослойка толщиной 2–3 мм. После того как
обе температурные конечные точки — как для
техники глубокого штампования, так и для тех-
Краевая нижнечелюстная ветвь
ники плавного перемещения — достигнуты,
FaceTite-аспирация/Fractora
внимание фокусируется на нижней челюсти.
Если для области нижней челюсти характе- Рисунок 11-13. Для насадок FaceTite и BodyTite RFAL ха-
рен выраженный жировой слой, то внутренний рактерно ограничение термического воздействия, основы-
электрод вводится субдермально вплоть до глу- вающееся на том, что RF-ток течет от внутреннего элект-
рода к внешнему, не оказывая термического воздействия
бины 5–10 мм, затем выполняется штампующая
на ткани, расположенные ниже внутреннего электрода.
техника на глубоком и поверхностном уровнях
Внутренний электрод должен располагаться в поверхност-
с дальнейшим переходом к технике медленно- ном подкожно-жировом слое на глубине 3–5 мм над лице-
го перемещения до достижения эпидермальной выми мышцами, что обеспечит безопасность процедуры
конечной точки. и снизит риск повреждения лицевого нерва

12 9
Рисунок 11-14. Транс-
комиссуральный доступ
для осуществления ли-
покоагуляции в области
нижнечелюстной линии
и нижней челюсти после
FaceTite. Стоит проводить
ОЧЕНЬ ограниченную аспи-
рацию в области нижней
челюсти с использованием
канюли диаметром 1,8 или
1,5 мм и избегать чрезмер-
ной аспирации, которая
может привести к форми-
рованию вогнутости

АСПИРАЦИЯ
После окончания обработки стоит оценить, есть ли необходимость в аспи-
рации жировой ткани в области нижней челюсти и нижнечелюстной линии.
Как правило, я удаляю очень, очень умеренное количество жирового коа-
гулята из этой области, чтобы уменьшить воспаление, длительный отек и се-
рому. Для аспирации небольшого количества жировой ткани из области ниж-
ней челюсти и губоподбородочной складки используется небольшая канюля
Мерседес с тупым наконечником диаметром 1,5 или 1,8 мм с сублобулярной
или комиссуральной точкой доступа (Рисунок 11-14). ИЗБЕГАЙТЕ чрезмер-
ной аспирации жировой ткани в области нижней челюсти, так как это
может привести к такому эстетическому дефекту, как нарушение контура.
Лучше удалить умеренное количество жировой ткани или вовсе отказаться
от аспирации.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПРОЦЕДУРА FRACTORA


Затем проводится обработка зоны коррекции наконечником Fractora
с 24 микроиглами с покрытием вдоль нижнечелюстной линии, нижней челюсти
и губоподбородочной складки. Параметры: 35–45 мДж на игольчатый элект-
род, 1,5–2 импульса/с, серия из трех импульсов и 3–4 прохода. В зависимости
от типа и качественных характеристик кожи можно использовать наконечник
Fractora с 60 микроигольчатыми электродами без покрытия сразу же после об-
работки с помощью наконечника с 24 микроиглами со следующими параметра-
ми: 25–40 мДж/игольчатый электрод и 2–3 прохода.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД
После операции на срок 5–7 дней накладывают шейно-лицевой бандаж, по-
хожий на тот, который используется для подподбородка и шеи. После Fractora
на область кожи местно наносится антибактериальная мазь, также могут при-

13 0 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
меняться БоТП и/или биоактивные сыворотки,
поскольку Fractora создает прямой доступ к дер-
ме. Затем, начиная со второго дня и вплоть до
реэпителизации, наносится Аквафор. Примене-
ние интенсивного импульсного света в конце ле-
чения может помочь минимизировать экхимозы
и любые следы проведения процедуры Fractora.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ УЛУЧШЕНИЯ
Аналогично процедуре FaceTite и NeckTite
в шейно-подподбородочной области после об-
работки нижнечелюстной линии насадкой RFAL
FaceTite могут быть применены неинвазивные
насадки для улучшения результатов — начиная
Рисунок 11-15. Поствоспалительная гиперпигмен-
с 6–12-й недели после операции. Сочетанное тация (ПВГ) после процедуры Fractora. Встречается
применение трех насадок Тринити — интенсив- у некоторых пациентов с более темным типом кожи или
ного импульсного света Lumecca, неаблятивно- у «пациентов, склонных к мелазме». Подобные ослож-
го RF-воздействия Forma и наконечника Fractora нения корректируются с помощью IPL и наконечника
Fractora с 60 микроиглами и низкой плотностью энергии
с 60 микроиглами — проводится с относитель-
(20–25 мДж/игольчатый электрод), начиная с 12-й недели,
но низким показателем энергии 1 раз каждые
с повторными сеансами каждые 3 нед, пока ПВГ не ис-
3 нед в течение 5 сеансов для оптимизации чезнет. У данной категории пациентов предварительное
выработки коллагена в воспаленной ткани, ко- применение отбеливающих средств (гидрохинона, рети-
торая все еще проходит процесс ремоделирова- ноевой кислоты и слабых кортикостероидов) минимизи-
ния. Низкоэнергетические процедуры Lumecca рует этот риск. Для оптимальной коррекции возникшей
после процедуры ПВГ применяется отбеливание вместе
и Fractora также помогают уменьшить гиперпиг-
с IPL и обработкой Fractora с низкой плотностью энергии
ментированные фракционные микроповреж-
дения, которые могут возникнуть у некоторых
пациентов со средним или более темным типом
кожи (Рисунок 11-15).
Через 5–6 мес после проведения пяти или шести неинвазивных комбиниро-
ванных процедур Тринити по улучшению результатов пациентам предлагается
начать программу поддерживающего ухода, заключающуюся в обработке тре-
мя насадками 1 раз в 3 мес, для сохранения достигнутых эстетических улуч-
шений.

Щеки и средняя зона лица (более расширенная область


применения FaceTite)

Обработку кожи щек и средней зоны лица можно проводить одновремен-


но с коррекцией области нижнечелюстной линии и нижней челюстью. Как
правило, в обязательном порядке осуществляют разглаживание и уплотне-
ние мягких тканей параназальных губных складок, в особенности если они
выраженные и жировая ткань нависает над носогубной складкой (НГС) или
располагается поверхностно вдоль средней зоны щек. Как показывает опыт,

131
традиционная нетермическая липопластика
параназальных губных складок посредством
аспирации приводила к менее результативной
коррекции жировой ткани и дряблости мягких
тканей НГС и недостаточному косметическому
результату. Достичь эстетической цели разгла-
живания НГС до определенной степени воз-
можно посредством уплотнения мягких тканей
медиальной зоны щек с помощью инцизионных
и эксцизионных боковых техник, таких как лиф-
тинг лица и лифтинг средней зоны лица, в то
же время эти эффекты могут быть воссозданы
путем обработки области носогубных складок
и медиальной зоны щек посредством FaceTite,
Рисунок 11-16. FaceTite можно использовать для коррек- включая коагуляцию на уровне дермы и ФСС.
ции области носогубных складок, нижнего века и меди-
Разметку зон коррекции у пациента произ-
альной зоны щек. Точкой доступа может служить комис-
сура или нижняя части НГС. Следует избегать средней водят в положении сидя, отмечая НГС и любую
зоны щек над щечным пространством, так как жировая вышележащую медиальную зону локализации
ткань в этой области, даже при воздействии биполярной жировой ткани над носогубной складкой, любую
радиочастотной энергии, очень чувствительна к темпе- медиальную зону средней части лица и щек — это
ратурным скачкам, что повышает риск возникновения будут контуры проведения RFAL и уплотнения тка-
вогнутых дефектов контура
ней (Рисунок 11-16).

ТЕХНИКА АНЕСТЕЗИИ
Раствор Кляйна двойной концентрации проникает в подкожное простран-
ство с помощью увлажняющей техники вдоль НГС и ГПС, а также вдоль сред-
ней зоны щеки и щечного пространства.

ПАРАМЕТРЫ FACETITE RFAL


Конечная точка внутреннего электрода при глубокой штамповке установлена
на 70 °C, в то время как конечная точка температуры эпидермиса в этой области
обычно составляет 38–40 °C. Во время техники глубокого штампования внутрен-
ний электрод вводится в подкожную жировую ткань нависающих мягких тканей
латерально по отношению к НГС, но удерживается достаточно поверхностно
с тем расчетом, чтобы электрод не проходил под медиальными лицевыми мыш-
цами, в частности большими и малыми скуловыми мышцами (m. zygomaticus
major et minor) или мышцей смеха (m. risorius), это позволяет избежать повреж-
дения скуловых и щечных ветвей лицевого нерва. Пока внутренний электрод на-
ходится над лицевыми мышцами, биполярное термическое ограничение FaceTite
обеспечивает защиту ветвей лицевого нерва от термоповреждения.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПОДХОД
У основания носогубной складки производится колющий разрез иглой 16G,
если носогубная складка выраженная и глубокая, также возможно использо-
вать транскомиссуральный подход, чтобы избежать формирования рубца на

13 2 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
коже лица. Стратегия и тактика термической коагуляции и лифтинга заключа-
ются в том, чтобы разгладить и уплотнить носогубную складку и в некоторых
случаях обеспечить уплотнение средней зоны щек и дряблой кожи медиаль-
ного скулового возвышения. Избегайте глубокого штампования средней части
лица, так как тепловая стимуляция до 70 °C может привести к нежелательной
потере объема жировой ткани в средней части лица.
Техника глубокого штампования выполняется сначала над носогубной
складкой и сбоку от мягких тканей носогубной складки до достижения конеч-
ных точек — звукового коагуляционного сигнала или критического температур-
ного показателя отключения 70 °C. Затем приступают к реализации техники
медленного поверхностного перемещения вдоль НГС и ткани медиальной зоны
верхней челюсти до глазной щели медиально, конечной точкой служит крити-
ческий показатель температуры эпидермиса.
К обработке щечной и скуловой областей следует подходить с большой
осторожностью. Чрезвычайно важно не допустить потери объема жировой тка-
ни в этой области лица, так как глубокое расположение внутреннего электрода
может привести к некоторой потере объема и непривлекательному эстетиче-
скому результату. Безопасно пропускать внутренний электрод через среднюю
щечную и скуловую области, если имеется дряблость кожи, при этом электрод
должен располагаться только в подкожном пространстве и отделяться от дер-
мы прослойкой жировой ткани не менее 3 мм толщиной. Штампующая техника
выполняется поверхностно с последующим переходом на технику медленного
перемещения до достижения конечной точки 38–40 °C. Нередко я отказываюсь
от обработки щечной или скуловой области, а использую в этой области жи-
ровую трансплантацию или объемную пластику с нитевым лифтингом или без
него и подтяжкой средней части лица (см. главу о дополняющих RFAL методах).
Если вы столкнулись с потерей объема жировой ткани в середине щечного
пространства (иными словами, вы не воспользовались моим советом и игно-
рировали его), обычно подобный дефект легко и надежно восстанавливается
с помощью трансплантации жировой ткани.
После проведения FaceTite и RFAL в области НГС и медиальной зоны щеки
область коррекции, в частности носогубной складки, щеки и скулового возвы-
шения, дополнительно обрабатывается наконечником Fractora с 24 микроиглами
с покрытием, параметры воздействия составляют 35–45 мДж/электрод, серия
из трех импульсов, 3 прохода, с последующей обработкой наконечником с 60 ми-
кроиглами без покрытия за 2–3 прохода с единичными импульсами.
После обработки Fractora местно наносится средство с антибиотиком, ауто-
плазма, обогащенная тромбоцитами, или же специальные косметические сы-
воротки, затем на следующий день — Аквафор. Пациенту строго рекомендует-
ся носить мягкий бандаж в течение 5–7 дней.

ПОСТОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД
Стандартный местный уход после RFAL и Fractora включает мазь с антибиоти-
ком для местного применения в течение 24 ч, затем Аквафор до реэпителизации
в течение 7 дней, а также ношение мягкого бандажа в течение 5–7 дней.

13 3
Осуществление обработки интенсивным импульсным светом непосред-
ственно после FaceTite и Fractora, выполненной на операционном столе, может
минимизировать нарушение пигментации, развитие экхимозов или выражен-
ность следов инцизий или абляции, оставшихся после обработки Fractora.
Через 6–12 нед после хирургического вмешательства пациенту предлагает-
ся 5–6 сеансов комбинированной процедуры Lumecca IPL/Forma/Fractora с низ-
кой плотностью энергии с периодичностью 1 раз в 3–4 нед. Такая тройная про-
цедура способствует ремоделированию и заживлению тканей, дополнительно
оказывает деликатную термостимуляцию и увеличивает выработку коллаге-
на, эластина и межклеточного вещества, таким образом улучшая результаты.
Пакеты для поддерживающей обработки приобретаются 1 раз каждые 3 мес;
тройная насадка позволяет сэкономить средства клиентов.

Нижнее веко (расширенная зона проведения процедуры)

FaceTite прекрасно подходит для неэксцизионного омоложения нижнего


века. Зачастую FaceTite позволяет добиться эстетических улучшений, обеспе-
чиваемых блефаропластикой нижнего века. Нижнее веко можно обработать
FaceTite, чтобы обеспечить умеренное или значительное улучшение состоя-
ния дряблой кожи, морщин нижних век, малярных мешков. FaceTite сочетается
с минимальными хирургическими методами, такими как удаление кожных за-
ломов или трансконъюнктивальное удаление жирового мешка.
Перед операцией в положении сидя осуществляют разметку век пациента,
очерчивая край глазницы, а также выделяя любые жировые мешки нижних век
и области скул (Рисунок 11-17). Используемые параметры FaceTite и NeckTite:
критический показатель отключения внутреннего электрода 70 °C, критиче-
ский показатель отключения внешнего электрода 40–42 °C.

АНЕСТЕЗИЯ
Раствор лидокаина 1% или раствор Кляйна двойной концентрации прони-
кает в подкожное и/или подглазничное пространство. Можно также выполнить

Рисунок 11-17. (А) Мар-


кировка морщин и зоны
дряблости нижнего века.
(Б) Последующая ту-
месцентная анестезия;
создание доступа для
FaceTite посредством иглы
16G в латеральной зоне
«гусиных лапок» А Б

13 4 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
блокаду V2. Все области, подлежащие коррек-
ции и термостимуляции FaceTite, обрабатывают
методом подкожного увлажнения.

ПРОЦЕДУРА
Через латеральный доступ в зоне «гуси-
ных лапок», созданный иглой 16G, внутрен-
ний электрод FaceTite вводится в подкожное
пространство над m. orbicularis oculi, глубокая
штампующая техника выполняется обычным
образом в подкожном пространстве вплоть до
тарзальной пластинки (Рисунок 11-18). Конеч-
ными точками являются либо коагуляционный
звуковой сигнал, либо критический внутренний Рисунок 11-18. FaceTite можно применять на подкожном
температурный показатель отключения 70 °C. уровне с использованием глубокой штампующей техники,
Мягкие ткани надглазничной области обраба- а затем техники медленного перемещения для достиже-
тывают техникой глубокого штампования по ния субдермальных температур 70 °C и эпидермальных
концентрическим кольцам до тех пор, пока все температур 38–40 °C. Это создаст значительное сокра-
щение мягких тканей нижнего века
мягкие ткани нижнего века не будут обработаны
от тарзальной пластинки и ниже, от края глазни-
цы к области верхней челюсти и скулового воз-
вышения. Малярные мешки обрабатывают при их наличии с использованием
той же штампующей техники. После сокращения ФСС глубокой штампующей
техникой приступают к обработке тех же мягких тканей техникой медленного
перемещения, при которой наружная эпидермальная температура должна до-
стигнуть 38–40 °C. Избегайте внешних температур отключения более 40 °C, так
как существует повышенный риск термического повреждения.
Также может быть применен подглазничный доступ, особенно в случаях,
когда, исходя из клинического опыта, вы полагаете, что пациент выиграет от
термической коагуляции и уплотнения круговой мышцы глаза (m. orbicularis
oculi) (Рисунок 11-19). Для более глубокого проникновения может быть исполь-
зована игла 16G, электрод FaceTite вводится в подглазничное пространство
Рисунок 11-19. FaceTite
также может быть исполь-
зована в подглазничной
плоскости. Первым этапом
проводится обработка
гипертрофированной
m. orbicularis oculi (А), затем
продолжают процедуру
FaceTite на более поверх-
ностном подкожном уровне
(Б). Во время обработки
используются обе техни-
ки — глубокого штампо-
вания и поверхностного
А Б перемещения

13 5
(это подглазничное пространство можно пропальпировать или «ощутить»). Ра-
бота в подглазничном пространстве повышает риск незначительно выражен-
ной слабости нижнего века по причине травмы некоторых скуловых и щечных
ветвей VII нерва, которые иннервируют m. orbicularis oculi, но эта слабость обыч-
но временная и постепенно исчезает. Подглазничная обработка с коагуляцией
m. orbicularis oculi может быть востребованной в тех случаях, когда присутству-
ет мышечная гипертрофия, слабость и/или мышца гипертрофирована и выпя-
чивается, особенно во время активизации.
Работа с FaceTite и Fractora в области нижнего века: после FaceTite исполь-
зуется наконечник Fractora с 24 микроиглами с покрытием, рабочие параметры:
45 мДж/электрод, серия из 3 импульсов, 3–4 прохода с 30%-ным перекрытием.
Затем применяют наконечник Fractora с 60 микроиглами, рабочие параметры:
25–35 мДж/электрод, 3–4 прохода (единичные импульсы). Как и при работе в зоне
шеи, этот подход «изнутри кнаружи» (FaceTite) и «снаружи внутрь» (Fractora)» для
омоложения нижнего века может обеспечить оптимальный «термический сэндвич»,
который приводит к наилучшей коагуляции мягких тканей (Рисунки 11-20 и 11-21).
Нижнее веко можно обрабатывать с помощью FaceTite в сочетании с хирур-
гическими методами, чаще всего блефаропластикой складок кожи нижнего
века (см. главу о дополнительных хирургических методах).
Коррекция малярных мешков. Считается, что малярный мешок (син.: скуло-
вая грыжа, суф) является «лимфатическим коллектором», или скоплением лимфа-
тических мягких тканей, которые зажаты между давящими сверху мягкими тканя-
ми и большой и малой скуловыми мышцами (m. zygomaticus major et minor). Через
латеральную точку доступа — зону «гусиных лапок» — малярные мешки могут
быть обработаны стандартной глубокой штампующей техникой FaceTite ниже и над
глазничной частью круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi), а затем подкожно.
После окончания обработки FaceTite малярного мешка приступают к работе с нако-
нечником Fractora с 24 микроиглами с покрытием, придерживаясь следующих па-
раметров: серия из трех импульсов, 3 прохода, 45 мДж/электрод, и наконечником
Fractora с 60 микроиглами, 25–35 мДж/электрод, 3 прохода (единичные импульсы).

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
Наиболее распространенная комбинированная процедура будет включать со-
здание трансконъюнктивального доступа, удаление жировых отложений с суб-
цилиарной эксцизией и иссечением кожного лоскута с осуществлением канто-
пексии (Рисунок 11-22). Затем кожа от нижней тарзальной пластинки вниз через
среднюю скуловую область обрабатывается FaceTite (до закрытия) глубокой
штампующей техникой и техникой медленного перемещения с последующим
применением наконечников Fractora с 24 и 60 микроиглами. Это может привести
к превосходным результатам, сочетающим минимальное иссечение кожи с рас-
ширенной термокоагуляцией.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД
На обработанную насадками Fractora кожу наносят биологические и небио-
логические сыворотки. В течение следующих 5–7 дней местно применяется

13 6 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
А Б
Рисунок 11-20. Обработка нижнего века может осуществляться «изнутри кнаружи
(FaceTite) (А) и «снаружи внутрь» (Fractora) (Б) для достижения максимально возможно-
го неэксцизионного уплотнения нижнего века

А Б
Рисунок 11-21. Дряблость и морщины нижнего века можно агрессивно корректировать
с помощью FaceTite и Fractora для обеспечения значительного НЕЭКСЦИЗИОННОГО
сокращения нижнего века и уменьшения морщин. На снимке показана проведенная
обработка нижнего века посредством FaceTite (штампование и перемещение) (А),
а также фракционное разглаживание наконечником Fractora с 24 микроиглами с по-
крытием и наконечником с 60 микроиглами (Б)

А Б
Рисунок 11-22. Комбинированная блефаропластика, сочетающая удаление жирового
мешка через трансконъюнктивальный доступ (А), обработку FaceTite и обработку дву-
мя наконечниками Fractora (Б)

137
топическая форма антибиотика и затем Аквафор, пока не произойдет реэпи-
телизация. Как правило, пациентам потребуется 7–10 дней на восстановление
без привычной социальной активности, так как в зоне коррекции наблюдается
выраженный отек.

Верхнее веко

Цель коррекции верхнего века с помощью FaceTite — убрать дряблость кожи


и избыточный кожный лоскут от надтарзальной складки до области под бровя-
ми и бровного валика.

ПРОЦЕДУРА
Раствор лидокаина 1% используется для инфильтрации надглазничного
пространства. После подкожной анестезии для создания доступа игла 16G вво-
дится через латеральную угловую точку зоны «гусиных лапок» (Рисунок 11-23).
Используется как поверхностная штампующая техника, так и техника медлен-
ного перемещения. Параметры: критический внутренний температурный пока-
затель отключения 70 °C и эпидермальный температурный показатель отклю-
чения 40 °C.
Внутренний электрод пропускают в пространство над круговой мышцей гла-
за выше тарзальной складки верхнего века и осуществляют глубокую штампу-
ющую технику (поверхностно), проходя над перегородкой и глазничной частью
круговой мышцы глаза вплоть до нижнего края брови. После глубокой штам-
пующей техники выполняется техника плавного
перемещения до достижения внешней темпера-
турной конечной точки отключения 40 °C. Не-
посредственно после FaceTite приступают к об-
работке зоны коррекции наконечником Fractora
с 24 микроиглами с покрытием, придерживаясь
следующих параметров: серия из трех импуль-
сов, 2–3 прохода, 35–45 мДж/электрод, и затем
наконечником Fractora с 60 микроиглами.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД
Послеоперационные поддерживающие про-
цедуры IPL, Forma и Fractora с низкой плотно-
стью энергии проводят через 6–12 нед 1 раз/
мес на протяжении 5–6 мес. Программу по со-
хранению достигнутых результатов, включаю-
Рисунок 11-23. Обработку верхнего века можно про-
щую комбинированную процедуру обработки
водить насадкой FaceTite (LidTite) над и под круговой
3 насадками «Тринити», можно начинать через
мышцей глаза для уплотнения кожи верхнего века.
Коррекция производится над тарзальной пластинкой. 5–6 мес. Введение ботулотоксина для омоложе-
Непосредственно после FaceTite можно сразу приступать ния зоны глаз можно провести через 12 нед.
к процедуре Fractora

13 8 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Зона бровей

Посредством FaceTite и RFAL можно добиться умеренных улучшений птоза


бровей. Раствор лидокаина 1% используется для инфильтрации зоны бровей
в надлобном пространстве.
Доступ к зоне бровей создается путем введения иглы 16G в точку на границе
роста волос для лифтинга и сокращения мягких тканей с или без сопутствую-
щей RFAL-терапии верхнего и нижнего века, а также и нижней части лица. Ког-
да пациент находится в положении сидя, область для оптимального поднятия
кончика брови отмечается вертикальным вектором (Рисунок 11-24). Выделя-
ется височная линия слияния и зона предполагаемого расположения супраор-
битального и супратрохлеарного нервов с полусантиметровым напуском — эта
область остается интактной, зона брови обрабатывается от латерального края
к медиальному техникой штампования и перемещения FaceTite.

ТЕХНИКА RFAL FACETITE В ЗОНЕ БРОВЕЙ


Внутренний электрод вводится в подкожное надлобное пространство и про-
двигается вниз к хвосту брови, техника вертикального подкожного штампования
выполняется снизу вверх с обычным перекрытием, конечными точками отключе-
ния служат коагуляционный звуковой сигнал и критический температурный пока-
затель 70 °C.
Весь лоб обрабатывается штампующей техникой с последующим переходом
к технике медленного передвижения в трех или четырех прямоугольниках по
1–2 см. По достижении температурных конеч-
ных точек штампования и перемещения можно
приступать к процедуре Fractora.

FRACTORA
Зону проведенной коррекции обрабатывают
наконечником Fractora с 24 микроиглами с по-
крытием (параметры воздействия составляют
35–45 мДж/игольчатый электрод, серия из трех
импульсов, 3 прохода) с последующей обработ-
кой наконечником с 60 микроиглами без покры-
тия (25–35 мДж/игольчатый электрод, 2–3 про-
хода с единичными импульсами).
В завершение можно использовать интен-
сивный импульсный свет для нивелирования
следов обработки Fractora. В течение первых Рисунок 11-24. Точка доступа для подкожной обработки
суток на зону коррекции наносится мазь с анти- боковой и/или медиальной зоны бровей располагается
на границе роста волос. Используется техника глубокого
биотиком, затем в течение 5–7 дней применяют
штампования и поверхностного перемещения до дости-
Аквафор. жения температурных конечных точек. Для усиления
Начиная с 6–12-й недели для улучшения при- термического уплотнения зона коррекции FaceTite может
поднятости бровей могут быть использованы быть сразу обработана наконечниками Fractora

13 9
процедуры IPL, Forma и Fractora, затем пациенту каждые 3 мес предлагается
проходить комбинированную обработку этими тремя насадками для поддержа-
ния достигнутых улучшений.

Дополнительные техники коррекции лицевой области

НЕЙРОМОДУЛЯТОРЫ
Инъекции ботулинического токсина типа А можно проводить до процедур
FaceTite и NeckTite RFAL, особенно в области бровей, где инъекционное вве-
дение ботулотоксина в латеральные (вертикальные волокна круговой мышцы
глаза, m. orbicularis occuli) и центральные мышцы-депрессоры бровей (мышца,
сморщивающая бровь, m. corrugator supercilii) за 2–3 нед до процедуры способ-
но минимизировать эффект вертикального опущения тканей под действием
депрессоров после процедуры коррекции. Дополнительное выключение воз-
действия на кожу m. corrugator улучшит результаты коррекции морщин. Нейро-
модуляторы также можно использовать за 2–3 нед до RFAL для устранения
активности депрессоров средней части лица — мышцы, опускающей перего-
родку носа (m. depressor septi nasi), мышцы, опускающей угол рта (m. depressor
anguli oris), и круговой мышцы рта (m. orbicularis oris) латерально, опять же, для
минимизации активности депрессоров средней части лица при использовании
FaceTite и NeckTite.

ОБЪЕМНАЯ ПЛАСТИКА
Увеличение объема мягких тканей может выполняться одновременно с про-
цедурами FaceTite и NeckTite RFAL. Как правило, термостимуляция FaceTite
RFAL выполняется в области нижнечелюстной линии, средней части лица, под
глазами и бровями перед любой объемной пластикой. Средства для придания
объема могут вводиться сразу после FaceTite, инъецирование филлеров в мяг-
кие ткани может включать микротрансплантацию жировой ткани в глубокое
подкожное и наднадкостничное пространство или филлеры-волюметрики на
основе ГК продолжительного действия. Внутрикожное введение филлеров на
основе ГК или биостимуляторов следует проводить в конце любой термиче-
ской обработки, так как фракционная радиочастотная термостимуляция может
привести к нагреванию внутрикожного филлера или нейромодулятора и, та-
ким образом, к их ускоренному разрушению и уменьшению срока действия.
Глубокие филлеры или нейромодуляторы, вводимые значительно ниже дермы
в поверхностную или глубокую подкожную ткань, не подвержены термическому
повреждению или сокращению продолжительности действия при проведении
процедуры Fractora (дермальное повреждение).

ПОДТЯЖКА НИТЯМИ
Подтяжка нитями (нитевой лифтинг) — превосходная вспомогательная
техника, особенно в области средней части лица, нижней челюсти и нижнече-
люстной линии. Термостимуляция RFAL FaceTite и NeckTite и объемная пласти-

14 0 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
ка выполняются до введения нитей в рамках нитевого лифтинга. Теоретиче-
ски нити с черепно-лицевой фиксацией обладают весомым преимуществом,
так как они позволяют добиться более успешной подтяжки и сокращения, чем
нити без фиксации. Предпочтение также отдается биоразлагаемым нитям.
Я использую внутренний электрод FaceTite для создания подкожных каналов
термической коагуляции вдоль щечного пространства до нижней челюсти.
Во время нитевой подтяжки кожи щек и нижней челюсти с черепно-лицевой
фиксацией поверхностные слои кожи скользят по глубоким тканям вдоль ка-
налов FaceTite, и эти каналы заживают с ремоделированием коллагена и по-
могают поддерживать результат подтяжки. Биоабсорбируемая структура со-
временных нитей исчезнет к 3–6-му месяцу, но коллаген вокруг полимолочных
конусов или каркас PDO и каналы FaceTite сохранятся для более длительного
поддерживающего эффекта. В последующих главах использование FaceTite
с или без Fractora вместе с дополнительными хирургическими методами опи-
сано более подробно.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ


В следующей главе описываются многокомпонентные поэтапные подходы
к лифтингу кожи шеи, нижней челюсти, средней части лица и бровей в сочета-
нии с FaceTite и RFAL, а также проведение FaceTite в сочетании с блефаропла-
стикой, нитевым лифтингом и трансплантацией жировой ткани.

141
ГЛ А ВА 12

Применение биполярного
радиочастотного устройства FaceTite
для неэксцизионного уплотнения мягких
тканей нижней челюсти и шеи в полном
объеме: консенсусный протокол
по безопасности и эффективности

Неэксцизионное уплотнение кожи является одним из самых быстрорастущих


сегментов эстетической индустрии. На рынке лидирующие позиции возглавили
внешние неинвазивные и внутренние малоинвазивные устройства термической
стимуляции, использующие лазерные, радиочастотные и ультразвуковые источ-
ники энергии. Наиболее существенное уплотнение мягких тканей происходит от
термостимуляции посредством неэксцизионных устройств, в частности лазеров
и радиочастотных устройств с одним электродом. Липолиз с помощью лазера
SmartLipo (Cynosure, Wexford), нагревающего непосредственно субдермальное
пространство до 55 °C и эпидермис до 40–42 °C, позволил достичь сокращения
площади мягких тканей на 17%, по данным на 6-й месяц после процедуры.
Первые радиочастотные устройства с одним внутренним электродом произ-
водили многообещающее сокращение мягких тканей, однако клинические ис-
следования их эффективности так и не были опубликованы. В свою очередь,

14 2 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
использование биполярной радиочастотной коагуляции (FaceTite, BodyTite) по-
зволило добиться сокращения мягких тканей до 35%, измерения проводились
в течение одного года. FaceTite и BodyTite демонстрируют впечатляющие, луч-
шие в своей отрасли результаты сокращения мягких тканей, однако существует
необходимость в клинических протоколах для оптимизации безопасности и эф-
фективности используемых критических, проверенных настроек и параметров
работы этих мощных радиочастотных хирургических инструментов, позволяю-
щих достичь выраженных последовательных результатов.
Данный консенсусный протокол объединяет и обобщает практический опыт
семи хирургов с трех разных континентов, включающий сотни клинических
случаев применения FaceTite для неэксцизионного уплотнения линии нижней
челюсти и шеи у разнородной группы пациентов, и представляет собой задо-
кументированные согласованные данные по безопасности, эффективности
и выбору параметров, призванные помочь хирургам в безопасном достижении
успешных результатов.

Аппарат FaceTite

FaceTite представляет собой биполярную радиочастотную насадку для ко-


агуляции мягких тканей, которая подключается к рабочей платформе BodyTite
(Рисунок 12-1). Насадки FaceTite и BodyTite осуществляют RFAL, или радио-
частотную липокоагуляцию. Внутренний электрод диаметром 1,2 мм и длиной
10 см имеет силиконовое покрытие, обеспечивающее защиту канала доступа.
Проксимальная часть внутреннего электрода покрыта силиконом, дистальная
часть не имеет силиконового покрытия и служит для испускания RF-тока, на
конце электрода располагается силиконовый колпачок, предназначенный для
снижения риска термических повреждений тканей вокруг конца электрода.
Между внутренним игольчатым и внешним накожным электродами начи-
нает течь переменный ток радиочастотного диапазона, при этом наибольшее
количество энергии высвобождается возле непокрытого дистального конца

Рисунок 12-1. Биполяр-


ная насадка FaceTite
RFAL

14 3
внутреннего электрода, вызывая нагрев ткани, — температура будет макси-
мальной непосредственно возле непокрытого дистального конца, и чем даль-
ше от него, тем она меньше. Внешний электрод скользит назад и кнаружи по
поверхности кожи в паре с внутренним электродом, электроды соединены друг
с другом в рамках одной манипулы. RF-ток испускается с непокрытой части
внутреннего электрода, проксимальнее силиконового наконечника в форме
пули, и течет к внешнему электроду, движущемуся вдоль поверхности кожи.
Радиочастотная энергия в пределах 1–2 см от внутреннего электрода обладает
выраженным аблятивным действием (Рисунок 12-2), достигая коагуляционных
температур нагрева, которые могут превышать 85 °C. Контроль за повышением
температуры осуществляется автоматическим внутренним термистором (вну-
тренняя конечная точка отключения 70 °С), который, в свою очередь, контро-
лируется доктором. Важно отметить, что ткани под внутренним электродом не
подвергаются значимому нагреву, подобное «термическое ограничение» обе-
спечивает оптимальную безопасность более глубоких структур мягких тканей,
таких как двигательные нервы и мышцы. Внешний электрод неаблятивно на-
гревает сосочковый и ретикулярный слои дермы и управляется регулируемым
автоматическим наружным кожным термистором, а также датчиками контакта,

Возможности ACE Датчик температуры


поверхности кожи,
датчик нижнего
и верхнего пределов
внутреннего импеданса,
датчик контакта

Встроенный термистор
измеряет температуру
в зоне внутреннего
электрода

Рисунок 12-2. Принцип действия RFAL-насадки. RF-ток течет с участка внутреннего


электрода между силиконовым пулеподобным наконечником и проксимальной покры-
той силиконом частью. Непокрытая часть и высвобождающая RF-ток часть располага-
ются на небольшом расстоянии друг от друга. RF-энергия нагревает ткани в радиусе
1 см до контролируемой температуры 70 °C, вызывая коагуляцию и объемное сокраще-
ние ФСС. Затем RF-ток течет с внутреннего электрода на внешний, вызывая неабля-
тивный нагрев ретикулярного и сосочкового слоя дермы

14 4 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
высокого и низкого импеданса и контроля скорости повышения температуры.
Как правило, внешний эпидермальный температурный показатель отключения
составляет 38–40 °C в зависимости от выраженности дряблости кожи.

Средства обеспечения термической безопасности FaceTite

FaceTite является мощным аблятивным инструментом для пластических хи-


рургов, который в обязательном порядке должен быть оснащен самыми надеж-
ными средствами обеспечения безопасности, которые помогут гарантировать
стабильные результаты при низкой вероятности побочных эффектов. Внеш-
ний электрод непосредственно контактирует с внешней поверхностью кожи
и скользит вдоль нее параллельно внутреннему электроду. Внутри внешнего
электрода находятся следующие обеспечивающие безопасность автоматизи-
рованные измерительные средства:
1) датчик контакта с кожей;
2) датчики высокого и низкого импеданса;
3) внешний термистор температуры кожи с автоматической обратной связью;
4) автоматический температурный контроль отключения внутреннего элект-
рода;
5) защита от скачков температуры. Скорость повышения температуры также
измеряется, эта функция называется защитой от скачков температуры, или
TSP. Если внутренняя температура мягких тканей повышается слишком бы-
стро, происходит отключение радиочастотной энергии;
6) термическое ограничение между биполярными внутренним и внешним элек-
тродами.
Автоматический мониторинг показателей и функции отключения RF-энергии
гарантируют, что в случае потери электродом контакта с поверхностью кожи во
время процедуры RF-ток отключается. Если внутренний импеданс падает ниже
заложенного в систему показателя 30 Ом (при повышении температуры ткани
импеданс падает), RF-энергия отключается. Если происходит быстрый рост со-
противления RF-потоку, импеданса ткани, при достижении показателя 600 Ом
RF-энергия автоматически отключается (чаще всего это происходит, когда
внутренний электрод движется в одном направлении, а внешний электрод —
в другом). Если температура кожи или внутренняя температура мягких тканей
достигает температурных конечных точек, контролируемых врачом, RF-энер-
гия также отключается. В манипуле осуществляется измерение скорости по-
вышения температуры мягких тканей или скорости термостимуляции. Экспери-
менты in vivo показали, что повышение внутренней температуры на 20 °C/см3/с
является оптимальным для достижения эффективных внутренних и внешних
температур и сокращения мягких тканей с минимальным риском термического
повреждения.
Когда скорость повышения внутренней температуры мягких тканей достиг-
нет 20–35 °C/см3/с, FaceTite автоматически отрегулирует параметры RF-потока,
чтобы снизить скорость повышения температуры ниже 20 °C/см3/с. Если скорость

14 5
нарастания температуры превышает 35 °C/см3/с, FaceTite автоматически полно-
стью отключит RF-энергию, что будет сопровождаться звуковым оповещением
защиты от скачков температуры, и вам придется снять ногу с педали и снова
ее нажать, чтобы продолжить процедуру (за время, необходимое для повторно-
го нажатия на педаль, скорость повышения температуры мягких тканей снова
станет ниже 20 °C/см3/с, и вы сможете снова продолжить процедуру). Лицо и шея
имеют лицевые двигательные нервы, которые пролегают в мягких тканях чуть
ниже мышц на поверхности фасций шеи и лица. Способность FaceTite контроли-
ровать поток RF-энергии и, следовательно, степень нагрева тканей между дву-
мя электродами сводит к минимуму риск термического повреждения лицевого
нерва или других более глубоких структур.

Процедура лифтинга нижнечелюстной линии и шеи


FaceTite: клинический консенсусный протокол

КОНЦЕПЦИЯ
Концепция Ривотти-лифтинга заключается в коагуляции и сокращении мяг-
ких тканей нижней челюсти и тканей выше и ниже ее границы с сохранением
объема мягких тканей вдоль основной границы нижней челюсти, чтобы под-
черкнуть верхний и нижний контур. В перечисленных зонах коррекции RFAL
FaceTite выше и ниже границы нижней челюсти выполняется умеренная аспи-
рация с последующим осуществлением процедуры Fractora — фракционного
радиочастотного разглаживания. Клинический эффект FaceTite дополняется
контурированием нижнего края челюсти. Таким образом, контурирование под-
подбородочной зоны и боковой поверхности шеи посредством энергии FaceTite
RFAL и Fractora завершает неэксцизионный, малоинвазивный лифтинг нижне-
челюстной линии и шеи (Рисунок 12-3).

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ
К хорошим кандидатам на неэксцизионную
Филлер FaceTite-подтяжку шеи и линии нижней челюсти
Колющие
разрезы можно отнести тех пациентов, которые хотят до-
биться выраженного уплотнения мягких тканей,
выходящего за рамки возможностей неинва-
FaceTite-
аспирация/ зивных внешних методов, но при этом опасают-
Fractora
ся прибегнуть к эксцизионному лифтингу лица
FaceTite/ и шеи.
Fractora Противопоказания к процедуре включают
абсолютные и относительные противопоказа-
ния к основанным на RF-воздействии вмеша-
тельствам, а также нереалистичные ожида-
Рисунок 12-3. Предоперационный подход и марки-
ния и отсутствие возможности выделить хотя
ровка зон шеи и нижнечелюстной линии для FaceTite бы одну неделю на восстановление после
RFAL Ривотти-лифтинга процедуры.

14 6 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Рисунок 12-4. Предопе-
рационная подготовка
к FaceTite RFAL Ривот-
ти-лифтингу

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ МАРКИРОВКА
На рисунке 12-4 показана предоперационная маркировка. Латераль-
ная нижняя граница нижней челюсти не обрабатывается FaceTite, процедура
FaceTite проводится на мягких тканях чуть выше и ниже, поэтому достигаемое
сокращение мягких тканей подчеркивает границу нижней челюсти. Подподбо-
родок, нижняя челюсть и латеральная поднижнечелюстная поверхность шеи
обрабатываются FaceTite и в последующем подвергаются RFAL-аспирации.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Для местной анестезии используется раствор Кляйна двойной концентра-
ции, подкожное пространство инфильтрируется вручную или с помощью меха-
нического инжектора. (Раствор Кляйна двойной концентрации представляет
собой 40 мл 1% лидокаина в 500 мл физиологического раствора и 1 мл 1 : 1000
адреналина.) Важно осуществить местную анестезию в достаточном объеме,
чтобы расширить и отделить непосредственное субретикулярное дермальное
пространство и подкожную клетчатку выше поверхностной мышечно-апонев-
ротической системы лица (Superficial Musculo-Aponeurotic System, SMAS) и под-
кожной мышцы шеи (m. platysma). Приблизительно 60 мл используется вдоль
границ нижней челюсти, и в зависимости от объема жировой ткани в подпод-
бородочном пространстве там может использоваться от 100 до 150 мл. Важно
отметить, что среда с высокой концентрацией солей оптимизирует эффектив-
ность RF-потока, и подкожной анестезии вполне достаточно, чтобы уменьшить
риск термического повреждения кожи. При осуществлении местной анестезии
в достаточном объеме удается изолировать и отделить субдермальные и под-
кожные ткани от подкожной мышцы шеи на субретикулярном уровне, благодаря
чему пользователь может ограничить быструю скорость повышения температу-
ры и добавить защитный элемент в ретикулярный и сосочковый слои дермы.
Имеется три наиболее часто используемых канала доступа для проведения
процедуры FaceTite RFAL в области нижнечелюстной линии и шеи. Наиболее
распространенным каналом доступа, согласно консенсусной группе, являлась
точка, расположенная чуть ниже границы нижней челюсти на одной линии с ниж-
ней частью губоподбородочной складки (ГПС). Это позволяет осуществлять
прямой доступ к поднижнечелюстному пространству, а также к середине тела

147
нижней челюсти, выше границы нижней челюсти, канал доступа пролегает ме-
диальней зоны прохождения краевого нижнечелюстного нерва, пересекающего
границу нижней челюсти, чтобы войти в m. depressor anguli oris и m. depressor
labii inferioris (Рисунок 12-3).
Альтернативные каналы доступа для RFAL к нижнечелюстной линии и нижней
челюсти включают комиссуру и/или сублобулярную зону. Однако латеральный
сублобулярный доступ к нижнечелюстной линии, согласно мнению консенсусной
группы, является более рискованным: создавая канал доступа, легко попасть
в плоскость под m. platysma или под SMAS (большое расстояние вдоль нижнече-
люстной линии до ГПС) и повредить возвратный краевой нижнечелюстной нерв.
Подподбородочный канал является каналом доступа к подподбородочной
области. Канал доступа для RFAL к нижней части шеи и вниз к яремной вы-
резке, латеральный канал, на уровне подъязычной кости расположен по линии
поверхностного натяжения кожи Лангера (ПНКЛ).

ПАРАМЕТРЫ И НАСТРОЙКИ
Как правило, внешний эпидермальный температурный показатель отклю-
чения составляет 38–40 °C, однако консенсусная группа остановилась на по-
казателе 40 °C. Тем не менее неопытным пользователям RFAL лучше придер-
живаться показателя 38 °C. Внутренняя температура отключения составляет
70 °C. На интерфейсе сенсорного экрана устройства BodyTite устанавливается
продолжительность непрерывной работы 120 с, после чего насадка FaceTite мо-
жет быть введена в ткани через выбранный канал доступа. Согласно технике
FaceTite, обработку начинают с поднижнечелюстной зоны, точка доступа распо-
лагается на нижнем участке губоподбородочной складки (ГПС).

Процедура FaceTite

КОРРЕКЦИЯ БОКОВОГО КОНТУРА


НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ЛИНИИ
При коррекции контура нижнечелюстной
линии обработку начинают с зоны под нижней
Филлер границей нижней челюсти (Рисунок 12-5). Фак-
тические несколько миллиметров нижней гра-
ницы сохраняются интактными, в то время как
FaceTite-
аспирация/ FaceTite используется для коагуляции и подтяги-
Fractora вания мягких тканей ниже (поднижнечелюстная
область) и выше (область тела нижней челюсти)
FaceTite/ нижней границы, что подчеркнет фактический
Fractora
контур и сделает более очевидным уплотнение
мягких тканей нижней челюсти.
Насадка FaceTite вводится через точку до-
Рисунок 12-5. Зоны контурной коррекции FaceTite ступа на ГПС (или через дополнительный су-
RFAL: шея и нижняя часть лица блобулярный доступ) и продвигается к самой

14 8 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
дальней точке вдоль подчелюстной зоны. После нажатия педали приступают
к выполнению техники медленного ретроградного штампования или медлен-
ного перемещения. Техника штампования требует, чтобы врач держал насад-
ку FaceTite в одном месте, пока не будет достигнута внутренняя температура
отключения 70 °C. Когда достигается внутренняя температура отключения,
раздается подтверждающий достижение конечной точки быстрый звуковой
сигнал (звучит как пулемет), RF-энергия отключается. Затем ногу снимают
с педали, насадку FaceTite выводят из ткани в ретроградном направлении и пе-
ремещают на следующее место штампования, перекрывая 20% предыдущей
зоны коагуляции. Ножную педаль вновь нажимают, начинается высвобождение
RF-энергии FaceTite RFAL, пока не прозвучит звуковое предупреждение дости-
жения внутренней конечной температуры отключения. Насадка FaceTite снова
отводится к следующему месту штампования с перекрытием 20% предыдущей
зоны коагуляции. Этот процесс продолжается до тех пор, пока не будет обра-
ботан весь ряд.
Эта же техника штампования затем выполняется последовательно в сле-
дующих нескольких рядах, пока не будет обработана вся поднижнечелюстная
зона. При извлечении насадки FaceTite необходимо пропальпировать глубину
внутреннего электрода до начала техники штампования. Очень важно, чтобы
внутренний электрод находился в подкожном пространстве, а не под подкож-
ной мышцей шеи или поверхностной мышечно-апоневротической системой
лица. Сделать это можно только благодаря знанию анатомической области при
помощи пальцев свободной руки.
В качестве альтернативы технике штампования может быть использова-
на техника медленного перемещения. Вместо того чтобы оставаться в одном
месте до тех пор, пока не будет достигнута коагуляционная конечная точка,
дистальный конец FaceTite извлекается очень медленно, приблизительно
0,5 см/с, и/или в качестве альтернативы можно наблюдать за внутренней тем-
пературой и двигаться достаточно медленно, чтобы внутренняя температура
поддерживалась в районе 60 °C для обеспечения глубокого объемного сокра-
щения вертикальной и косой ФСС. После того как все ряды в подчелюстной
зоне обработаны техникой глубокого штампования и/или методом медленного
перемещения, приступают к уплотнению сосочковой и ретикулярной дермы до
достижения критической эпидермальной температуры отключения. Насадка
FaceTite извлекается и повторно вводится до дистальной части тех же рядов
и тех же областей, которые были обработаны глубокой штампующей техникой
или глубокой техникой медленного перемещения, далее выполняется второй
проход, но на этот раз более поверхностно для достижения внешней темпера-
туры отключения.
Во время фазы нагрева кожи и достижения внешней температуры отключения
применяют технику медленного перемещения. Важно, чтобы ретроградные и ан-
тероградные движения были достаточно быстрыми, это позволит предотвратить
быстрое достижение внешней температуры отключения, равной 70 °C, иначе от-
ключение RF-энергии и прекращение нагрева кожи произойдет прежде, чем вы
сможете нагреть верхние слои кожи до эпидермальной температуры отключения

14 9
40 °C. Скорость выполнения техники FaceTite требует некоторой практики, однако
это вполне достижимо. При правильной скорости антероградной и ретроградной
обработки FaceTite температура тканей вокруг внутреннего электрода будет
оставаться чуть ниже внутренней температуры отключения. Придерживаясь
достаточно быстрой скорости обработки, можно избежать преждевременного
достижения внутренней температуры отключения и обеспечить оптималь-
ный и эффективный поток радиочастотной энергии от внутреннего электрода
к внешнему. Температура кожи быстро поднимется до температуры отключе-
ния, пользователь FaceTite будет предупрежден об этом заранее медленным
двойным звуковым сигналом, когда до критического показателя останется 2 °C.
Перемещайтесь вперед и кнаружи в пределах одного или двух рядов, избегая
перегрева точки доступа, пока в этой ограниченной зоне коррекции не будет до-
стигнута температура отключения. Затем переместите FaceTite на следующие
два ряда в той же зоне коррекции и проведите обработку до финальной конеч-
ной точки. Для оптимального неэксцизионного уплотнения кожи шеи и нижнече-
люстной линии важно выбрать необходимый профиль глубоких и поверхностных
температурных конечных точек для обеспечения оптимального сокращения.
Во время процедуры FaceTite нередко раздается звуковое оповещение за-
щиты от скачков температуры (TSP), и если это происходит, просто снимите
ногу с педали. Двигайтесь ретроградно на несколько миллиметров и начинайте
обработку, нажав на педаль. Защита от скачков температуры отключает пода-
чу энергии, когда скорость повышения температуры превышает 35 °C/см3/с, что
расценивается как недопустимо высокая скорость подъема температуры, кото-
рая может привести к термическому повреждению. Когда скорость повышения
температуры составляет 20–30 °C/см3/с, устройство FaceTite автоматически мо-
дулирует и уменьшает радиочастотный поток на внутренний электрод, чтобы
обеспечить снижение скорости повышения температуры до 20 °C/см3/с или еще
ниже. TSP, или защита от скачков температуры, является чрезвычайно важным
средством обеспечения безопасности, оптимизирующим профиль безопасно-
сти процедуры FaceTite, но не ограничивающим ее эффективность.
Та же самая техника глубокого штампования или медленного перемещения
и затем поверхностного нагревания кожи выполняются в каждой из зон нижнече-
люстной линии и шеи, включая поднижнечелюстную область и среднюю область
тела нижней челюсти, оставляя нижнюю границу нижней челюсти необработан-
ной, чтобы обеспечить оптимальное контурирование и подчеркнуть форму ниж-
ней челюсти. Если оставить основную границу нижней челюсти необработанной
и коагулировать мягкие ткани над ней, в средней зоне тела нижней челюсти,
и ниже под ней, в зоне подчелюстного блока, то будет получен хорошо выделяю-
щийся четкий контур нижнечелюстной линии и сглаживание тени.
Предотвращение повреждения лицевого нерва. Насадки FaceTite RFAL
(как и все манипулы BodyTite) имеют биполярное строение и обладают «ограни-
чением термического воздействия», то есть радиочастотные потоки от внутрен-
него электрода, расположенного подкожно, перемещаются к внешнему электроду
вдоль поверхности кожи. Под внутренним электродом значимого нагрева не про-
исходит, и поэтому важно, чтобы хирург пальпировал внутренний электрод перед

15 0 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
запуском подачи радиочастотной энергии. Необ- Подкожное введение насадки FaceTite
ходима полная уверенность в том, что электрод позволяет избежать повреждения
глубоких ветвей лицевого нерва
находится в поверхностном подкожном простран-
стве с небольшим количеством жировой про-
слойки (3–5 мм) между внутренним электродом
и поверхностью кожи, а НЕ под мышцами лица
(m. depressor anguli oris, m.depressor labii inferioris
или m. platysma) или лицевым нервом, которые
при нахождении между внутренним и внешним
электродами могут впоследствии подвергнуться
термической нейропраксии (Рисунок 12-6). Краевая нижнечелюстная ветвь
FaceTite-аспирация/Fractora
ПОДПОДБОРОДОЧНАЯ ЗОНА Рисунок 12-6. Безопасное применение FaceTite вдоль
Затем другие зоны обрабатываются последо- нижнечелюстной линии и на лице. При ограничении
вательно, включая подподбородочную зону, до термического воздействия RF и нагрева между электро-
глубины скопления подподбородочной жировой дами хирург должен убедиться, что внутренний электрод
ткани, если таковая наличествует, с использова- находится в поверхностном подкожном пространстве
и над лицевыми мышцами, чтобы избежать термического
нием техники глубокого и поверхностного штам-
повреждения лицевого нерва
пования и медленного нагревания кожи. При необ-
ходимости боковые шейные зоны и зона яремной
вырезки обрабатываются таким же образом.

ПОСТКОАГУЛЯЦИОННАЯ АСПИРАЦИЯ
Общее время проведения процедуры для нижнечелюстной линии и шеи
с применением RF-энергии составляет от 15 до 20 мин. После обработки FaceTite
можно использовать микроканюлю диаметром от 1,8 до 1,5 мм с тупым кончиком,
наконечником Мерседес, для удаления небольших количеств коагулята из под-
кожного пространства в обеих зонах нижнечелюстной линии и нижней челюсти.
Подобная аспирация не будет эквивалентна классической липосакции, а скорее
позволит удалить вызывающие воспаление продукты расщепления жировой
ткани, способные увеличить риск послеоперационной индурации или серомы.
Как правило, подподбородочное и шейное контурирование в подподборо-
дочной и поднижнечелюстной зонах осуществляют микроканюлями диаметром
от 2,0 до 2,4 мм, а конечной точкой аспирации является тонкий кожный лоскут
с несколькими миллиметрами сохраняющейся подкожно-жировой ткани, ко-
торая позволяет избежать адгезии между кожей и нижележащей подкожной
мышцей шеи или челюстно-подъязычной мышцей.

ВТОРОЙ ТЕРМОКОАГУЛЯЦИОННЫЙ ПРОХОД


После аспирации и первой термокоагуляционной обработки, как глубокой,
так и поверхностной, часто осуществляют второй проход с термостимуляци-
ей, чтобы добиться выраженного и стойкого коагуляционного эффекта. Второй
проход выполняется в средней части нижней челюсти, а также в поднижнече-
люстной зоне, чтобы дополнительно выделить нижнечелюстную линию и под-
черкнуть эффект сокращения мягких тканей.

151
Для вертикальных линий и морщин нижней части шеи в рамках второго про-
хода выполняется техника медленного перемещения или штампования и по-
верхностного нагрева кожи. Согласно консенсусной группе, техника второго
прохода является эффективным методом обеспечения оптимального кожного
и подкожного ремоделирования и сокращения тканей.

Процедура фракционной радиочастотной абляции Fractora

Согласно технике первого и второго проходов, с указанными выше пара-


метрами и методологией, дряблая кожа шеи с эластоидными изменениями
требует трансэпидермального или фракционного радиочастотного абляцион-
ного подхода «снаружи внутрь» для оптимизации ремоделирования и сокра-
щения сосочкового слоя дермы. Оптимальным устройством для фракционной
радиочастотной абляции является Fractora, так как кончики RF-абляционных
игл имеют проксимально силиконовое покрытие, обеспечивающее низкое
эпидермальное воздействие, но они также монополярны по своей аблятивной
природе: RF-ток идет от кончика монополярных аблятивных положительно за-
ряженных игольчатых электродов на удаленно расположенные отрицательные
электроды, что позволяет оптимизировать степень абляции (Рисунок 12-7).
Наконечник Fractora с 24 игольчатыми электродами с покрытием использу-
ется для уплотнения мягких тканей шеи и нижнечелюстной линии. Благодаря
своему низкому эпидермальному воздействию и монополярному абляцион-
ному механизму действия этот наконечник наиболее результативен при сти-
муляции ремоделирования и сокращения сосочкового и ретикулярного слоев
с «эффектом защиты эпидермиса от термоповреждения». Абляционное пора-

Кратер абляции

Зона неаблятивной
стойкой коагуляции
Отрицательные боковые электроды
Зона неаблятивной,
Положительные некоагуляционной
игольчатые электроды термостимуляции
Реэпителизация

Рисунок 12-7. Механизм


действия Fractora. Фрак-
ционная RF-ремоделиру-
ющая рабочая платформа
Fractora создает кратер
абляции вокруг положи-
тельно заряженных иголь- Неаблятивный RF-ток
чатых электродов Ремоделирование

15 2 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
жение ограничивается дермой, широко расположенные отрицательные боко-
вые электроды оптимизируют степень абляции. Это отличает Fractora от других
фракционных RF-аблятивных устройств, которые имеют положительные и от-
рицательные игольчатые электроды с силиконовым покрытием, близко распо-
ложенные по отношению друг к другу для «микробиполярной абляции более
низкой степени выраженности». Для достижения клинического эффекта при
работе с подобными микробиполярными RF-устройствами с покрытием обычно
требуются многократные процедуры с несколькими проходами, и тем не менее
это не позволяет достичь эффектов монополярного аблятивного уплотнения
кожи, которые наблюдаются даже после одной процедуры Fractora, что отлича-
ет ее от многих микробиполярных RF-устройств с покрытыми силиконом иголь-
чатыми электродами, доступных на рынке.

ТЕХНИКА РАБОТЫ С НАСАДКОЙ FRACTORA С 24 МИКРОИГЛАМИ С ПОКРЫТИЕМ


Зоны обработки Fractora показаны на рисунках 3 и 4. Наконечник Fractora
с 24 микроиглами с силиконовым покрытием нажимают с достаточной силой,
чтобы гарантировать проникновение дистальных 1000 мкм микроигл без по-
крытия в сосочковый слой дермы, при этом покрытая силиконом часть долж-
на примыкать к эпидермису. После нажатия педали Fractora RF-энергия течет
по покрытой и непокрытой (глубокой) части микроигл. RF-ток движется вниз
по положительно заряженным игольчатым электродам, вызывая абляцию
кожи, а затем в направлении широко разнесенных отрицательно заряженных
электродов, неаблятивным образом нагревая дерму. Вокруг кончика каждо-
го микроигольчатого электрода создается высокая степень абляции, монопо-
лярное повреждение, что влияет на оптимизацию кожного ремоделирования
и сокращения, с относительным эффектом ограничения термовоздействия на
эпидермис. RF-ток, который течет с кончика микроигольчатых электродов к от-
рицательно заряженным боковым электродам, приводит к дополнительному
неаблятивному ремоделированию и уплотнению кожи. Можно прибегнуть к се-
рии из двух или трех импульсов в зависимости от дряблости кожи в конкретной
зоне. Параметры работы наконечника Fractora с 24 микроигольчатыми электро-
дами в зоне шеи и нижнечелюстной линии находятся в диапазоне 35–45 мДж/
электрод. Процедура омоложения шеи осуществляется по всей области с 20%-
ным перекрытием, затем может быть выполнен второй или третий проход при
более выраженных признаках фото- и хроностарения (Рисунок 12-8).
Наконечник Fractora с 24 покрытыми силиконом микроиглами используется
аналогичным образом вдоль нижнечелюстной линии и периоральной области,
включая носогубную и губоподбородочную складки, верхнюю губу и другие об-
ласти лица.
Согласно мнению консенсусной группы, участки кожи после FaceTite можно
обрабатывать одновременно с помощью наконечника Fractora с 24 микроигла-
ми, не опасаясь перегрева кожи или термического некроза. Насадка FaceTite
способна обеспечить сокращение мягких тканей от 25 до 35%, но дополнитель-
ные 8–10% могут быть достигнуты с помощью этой агрессивной, однако хоро-
шо переносимой обработки наконечником Fractora с 24 микроиглами согласно

15 3
Рисунок 12-8. Наконечник Бифракционный (BiFrax) наконечник с 24 микроиглами длиной 3000 мкм
Fractora с 24 игольчатыми с силиконовым покрытием производит горизонтальную фракционную
электродами с покрытием абляцию низкой плотности, охватывающую глубокие слои дермы, сохраняя
производит выраженную поверхностные слои от агрессивного термического воздействия
глубокую коагуляционную
абляцию дермы вокруг
положительно заряженных
микроигл с покрытием.
Когда RF-ток протекает
к отрицательно заряжен-
ным боковым электродам,
происходит неаблятивное
уплотнение тканей. Покры-
тие обеспечивает ограни-
чение термовоздействия
на эпидермис

протоколу. Аблятивное радиочастотное ремоделирование также приводит


к улучшению эластичности, уменьшению морщин на коже сверх результатов,
достижимых посредством монотерапии FaceTite. Хотя фракционные оптиче-
ские абляционные системы (CO2 -, эрбиевый и неодимовый лазеры) являются
превосходными инструментами для коррекции поверхностного эластоза и ми-
мических морщин, выраженное воздействие на эпидермис, сопряженное с ри-
ском развития гиперпигментации и длительного заживления, делают их менее
эффективными инструментами для обработки нижнечелюстной линии и шеи.
Комбинация FaceTite и Fractora является оптимальным средством осущест-
вления термостимуляции, а также термического сокращения и ремоделирова-
ния кожи нижней челюсти и шеи (Рисунок 12-9).

Поверхностное
субкутикулярное Трансдермальное
воздействие FaceTite воздействие Трансдермальное
Fractora воздействие Срединное
Fractora дермальное
воздействие Fractora

Рисунок 12-9. Комби-


нация FaceTite RFAL
и наконечников Fractora
с покрытием (первые две
панели) или без покры-
тия для RF-разглажива-
ния способно оптими-
зировать сокращение
мягких тканей шеи

15 4 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Уход после процедуры

После процедуры FaceTite и Fractora можно применять местные биологи-


ческие препараты, такие как пептиды, гидрохиноны, антиоксиданты или БоТП
(плазма, обогащенная тромбоцитами). Эти биопрепараты или БоТП идеально
подходят для применения после абляции Fractora, поскольку в коже имеется де-
фект, оптимизирующий проникновение препарата, таким образом, применение
местных средств после повреждения увеличивает выработку коллагена в боль-
шей степени, чем абляция отдельно, и ускоряет процесс заживления. Затем на
кожу, подвергшуюся воздействию Fractora в дополнение к FaceTite, наносятся
Аквафор или иные местные средства с по-
следующим ношением мягкого бандажа на
подподбородочной области и нижнечелюст-
ной линии в течение 5–7 дней.
После неэксцизионного лифтинга
нижнечелюстной линии и шеи FaceTite
и/или FaceTite плюс Fractora на 6–12-й не-
деле могут быть назначены послеопераци-
онные неаблятивные процедуры для улуч-
шения общего результата при адекватном
медицинском уходе и отдыхе в амбулатор-
ных условиях. На данном этапе для улучше-
ния результатов можно также использовать
неаблятивные RF-устройства, интенсив-
ный импульсный свет (IPL), а также мягкую
фракционную RF-обработку. Эти послео-
перационные IPL- и неаблятивные RF про-
цедуры назначаются через 6–8 нед после
коррекции и могут проводиться один раз
в месяц на протяжении 6 мес. Постоянные
поддерживающие процедуры с использо-
ванием IPL, неаблятивного RF-воздействия
и мягких процедур Fractora могут прово-
диться 1 раз каждые 3–4 мес, чтобы обе-
спечить долговременность неэксцизионно-
го лифтинга лица и шеи FaceTite.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Используя данный консенсусный про-
токол FaceTite, можно добиться впечатля-
ющих результатов неэксцизионного лиф-
тинга шеи и нижнечелюстной линии. На
следующих снимках (Рисунок 12-10) можно Рисунок 12-10. Снимки области коррекции FaceTite
увидеть отличный клинический эффект об- шеи и нижнечелюстной линии пациентов д-ра Ривотти
работки FaceTite области нижнечелюстной (Rivotty)

15 5
линии, подподбородка и шеи через 6–12 мес после проведения процедуры
согласно рассмотренному протоколу. Данная процедура FaceTite также может
быть проведена у пациентов, которые ранее перенесли лифтинг лица, при ус-
ловии, что краевая ветвь лицевого нерва должным образом защищена. У ка-
тегории пациентов с повторным лифтингом лица могут быть достигнуты пре-
восходные неэксцизионные результаты без необходимости в более обширных
операциях.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Шесть ключевых средств обеспечения безопасности устройства FaceTite,
в частности ограничение термического воздействия, автоматическое отключе-
нии при нарушении контакта и достижении конечных точек импеданса, внешней
и внутренней температуры, а также защита от скачков температуры, минимизи-
руют риск мелких термических повреждений и ожогов. Важно, чтобы защита от
скачков температуры активировалась часто, это обеспечит более выраженную
тумесцентную анестезию в подкожном пространстве. Нельзя недооценивать
данное средство обеспечения безопасности. Кроме того, важно убедиться, что
внутренний электрод располагается над SMAS лица и подкожной мышцей шеи,
а не глубже. Глубокая внутренняя термическая радиочастотная абляция может
повредить краевую нижнечелюстную ветвь лицевого нерва, что приведет к ней-
ропраксии или невротмезису. Деликатная аспирация на должном уровне также
должна выполняться осторожно, поскольку аспирация жировой ткани в непо-
средственной близости к подкожной мышце шеи может привести к тракцион-
ной нейропраксии лицевого нерва вследствие повреждения.
Иногда, несмотря на функционирование средств обеспечения безопасности,
могут возникать отдельные дермальные узелки. Небольшие участки утолще-
ния дермы представляют собой места локализованного температурного скачка
в пределах дермы, приведшего к незамедлительному отеку дермы без повреж-
дения или ожога. Эти узелки обычно рассасываются в течение 24 ч, но иногда
могут сохраняться и превращаться в фиброзные узловые массы (чаще всего
на шее). Для коррекции узлов внутримышечно вводится сильно разбавлен-
ный триамцинолон (Кеналог 10), разведенный до Кеналога 2 (следует избегать
подкожных инъекций концентрированного Кеналога во избежание подкожной
атрофии). Как правило, для рассасывания узлов хватает 1–3 инъекций с ин-
тервалом 8 нед. В ОЧЕНЬ редких случаях может понадобиться хирургическое
удаление узлов.
Несмотря на работу средств обеспечения безопасности FaceTite, может про-
исходить узловая потеря дермальной ткани на частичную или полную глубину.
Лечение в первую очередь заключается в немедленном удалении поврежден-
ной ткани и заживлении рубца с последующим деликатным фракционным RF-
или световым воздействием для минимизации визуальных признаков рубца,
в то время как красный рубец хорошо поддается коррекции с помощью им-
пульсного лазера на красителях или IPL. Если имеется гипертрофическая
фаза, можно инъекционно ввести разбавленный триамциналон (Кенолог 10,
разведенный до Кенолога 5 или 2), обеспечивая внутридермальное размеще-

15 6 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
ние и избегая подкожной атрофии. В качестве альтернативы небольшое термо-
повреждение дермы на всю толщину в результате процедуры FaceTite можно
лечить вторичным натяжением, без эксцизии, применяя поверх закрытой раны
те же лечебные меры. Метод вторичного натяжения занимает больше времени,
но может привести к менее выраженному рубцу.
Другие осложнения или побочные эффекты могут включать в себя гипер-
пигментированные метки после применения наконечника Fractora с 24 микро-
иглами и иногда вдавленные и гипопигментированные аблятивные поражения.
Это часто происходит, когда наконечник Fractora с покрытыми силиконом 24 ми-
кроигольчатыми электродами используется без начального приложения меха-
нической силы, необходимой для введения игл ниже эпидермиса, и в этом слу-
чае радиочастотный аблятивный эффект охватывает поверхность кожи. Риск
подобных осложнений выше при использовании наконечника с микроиглами
без покрытия и недостаточно сильном надавливании на манипулу. Для кор-
рекции гиперпигментации после повреждающего действия микроигл Fractora
или любой распространенной поствоспалительной гиперпигментации (ПВГ)
используют IPL, пикосекундные лазерные системы и отбеливающие агенты.
Если эпидермис подвергся нагреву и на коже образовались вдавления после
наконечника Fractora, то для коррекции поверх обработанных зон применяет-
ся мягкое фракционное RF-воздействие поверх зон, обработанных наконечни-
ком Fractora с 60 микроиглами без покрытия (или другими микробиполярными
радиочастотными устройствами). Эти деликатные поверхностные аблятивные
процедуры смягчают и корректируют дермальные дефекты после процедуры
Fractora.

Выводы

Существует растущая неудовлетворенная потребность пациентов в эф-


фективном и безопасном неэксцизионном лифтинге нижнечелюстной линии
и шеи. Применение неаблятивного трансэпидермального лазерного излуче-
ния, RF-тока и высокочастотного фокусированного ультразвука (ВИФУ) позво-
ляет достичь умеренных улучшений. Однако добиться выраженного лифтин-
га с помощью перечисленных чрескожных высокоэнергетических технологий
не представляется возможным, что может не оправдать ожидания пациента.
Применение устройств субдермального нагрева — как лазерных, так и радио-
частотных — достаточно перспективно, но сопряжено с повышенным риском
осложнений и более длительным заживлением, что требует от проводящего
данные процедуры специалиста высокой квалификации. FaceTite представля-
ет собой мощный неэксцизионный инструмент, который используется для до-
стижения выраженного и стабильного результата лифтинга нижней челюсти
и шеи. Консенсусная группа FaceTite в общих чертах обрисовала тактику, стра-
тегию, параметры и методологию, позволяющие предложить пациентам проце-
дуру безопасного нехирургического, неэксцизионного и высокоэффективного
лифтинга нижнечелюстной линии и шеи.

157
ГЛ А ВА 13

Работа с RFAL FaceTite, NeckTite


и BodyTite в различных частях тела

Насадки FaceTite и NeckTite относительно малы, их диаметр составляет около


1,2 мм, а длина — 10 см, что позволяет использовать FaceTite и NeckTite для об-
работки участков тела, характеризующихся небольшой толщиной подкожно-жи-
рового слоя (менее 1 см) и дряблостью кожи. Насадка BodyTite диаметром 2,4 мм
и длиной 17 см используется для RFAL-контуринга в большинстве зон тела, где
толщина жировой ткани превышает 1 см и сочетается с дряблостью кожи.
Типичные области тела, где проводится процедура FaceTite, включают под-
мышечный хвост молочной железы, внутреннюю поверхность плеча, жировую
подушку плеча, надпупочную область живота, внутреннюю и внешнюю поверх-
ность бедра, ягодичную складку («банановый валик»), дряблость кожи внутрен-
ней надколенной области. Каждая из этих областей тела небольшая и обычно
легко поддается коррекции с помощью насадки FaceTite RFAL (Рисунок 13-1).
Используемые традиционно каналы доступа для насадок BodyTite, NeckTite
и FaceTite RFAL показаны на рисунке 13-2.

Передний подмышечный хвост молочной железы

Передний подмышечный хвост молочной железы представляет собой


подкожное скопление жировой ткани и дряблой кожи между дельтовидной

15 8 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
Зоны высокой Зоны спереди
клинической эффективности
FaceTite Грудь и живот Внутренняя часть бедра,
низ живота, внутренняя
Зона лица часть коленей

Зона шеи Лицо и шея

Подключичная зона

Зона верхней
внутренней
стороны плеча

Верхняя часть живота

Нижняя часть живота


Скрытые точки доступа

Тыл кисти Зоны сзади


Внутренняя
поверхность бедра Вдовий
горб
Надколенная область Бок

Плечо
Рисунок 13-1. Насадки FaceTite и NeckTite RFAL
могут быть высокоэффективны при коррекции
Подмышка Внешняя
участков тела с небольшим количеством подкожной
Линия бра сторона
жировой ткани (< 1 см) и дряблостью кожи. Объем- бедра
ное сокращение ФСС, а также ремоделирование Предплечье
и уплотнение дермального слоя крайне важны для Банановая
предупреждения дряблости кожи и образования складка
морщин после контуринга. Насадку BodyTite с диа- Внутренняя
метром 2,4 мм и длиной 17 см следует использовать сторона
бедра
при толщине подкожно-жирового слоя > 1 см

Рисунок 13-2. Традиционные каналы доступа и зоны кор-


рекции для RFAL и аспирации. Как правило, каналы доступа
(m. deltoideus) и большой грудной (m. pectoralis
для насадки FaceTite RFAL создаются при помощи иглы 16G,
major) мышцами. Он наиболее выделяется а для насадок BodyTite или CelluTite с диаметром 2,4 и 3,7 мм —
и становится заметным, когда рука пациента лезвием 11-го размера. По возможности каналы прячут внутри
прижата к боку. Разметку этого небольшого мест сгиба, складок или пупка
валика производят в положении стоя, далее
приступают к осуществлению стандартной ту-
месцентной анестезии с помощью техники сверхувлажнения. Техника глубо-
кого штампования с конечным температурным показателем отключения 70 °C
выполняется на нескольких вертикальных уровнях для сокращения ФСС, в то
время как обработку техникой медленного перемещения производят в субдер-
мальном пространстве до конечной точки эпидермальной температуры 40 °C
для усиления уплотнения кожи.
Затем зону переднего подмышечного хвоста молочной железы обраба-
тывают наконечником Fractora с 24 микроигольчатыми электродами серией
из трех импульсов за 3–4 прохода с последующей обработкой наконечником
с 60 микроиглами или без нее.

15 9
Если в этой области имеется избыточное количество жировой ткани, для
ее удаления используется небольшая тупая полая аспирационная канюля ди-
аметром 2 мм. Как правило, после операции минимум 3 нед следует носить
компрессионный трикотаж Combi для сохранения изменений контура в зоне
коррекции. Послеоперационное проведение процедур Forma, IPL и Fractora мо-
жет улучшить состояние кожи, а также достигнутые эффекты сокращения и ре-
моделирования мягких тканей в этой области.

Верхняя передняя поверхность руки или жировая ткань


в области плеча

Характерные возрастные изменения кожи передней волярной поверхности


плеча включают морщины, целлюлит и дряблость. Следует отметить, что из-
быточное отложение жировой ткани в области плеч довольно распространено.
Обработка перечисленных зон насадкой FaceTite способна усилить сокраще-
ние мягких тканей и уплотнение кожи, в дальнейшем при необходимости можно
осуществить аспирацию жировой ткани.
Подкожная клетчатка инфильтрируется раствором Кляйна двойной кон-
центрации. Игла 16G используется для создания доступа к подкожно-жировой
клетчатке. Далее приступают к последовательной обработке тканей в верти-
кальном направлении, следуя технике штампования, конечными точками слу-
жат коагуляционный звуковой сигнал и конечный температурный показатель
70 °C. По завершении техники глубокого штампования приступают к технике
плавного перемещения для достижения подкожного и дермального нагрева
с внешней температурной конечной точкой отключения 38–40 °C.
В последующем зону коррекции обрабатывают наконечником с 24 микрои-
глами серией из 3–4 импульсов за 3–4 прохода, затем наконечником с 60 микро-
иглами за 2 прохода единичными импульсами. При наличии избыточной жи-
ровой ткани по внутренней поверхности плеча производят аспирацию тупой
полой канюлей диаметром 2,0–2,4 мм по окончании процедуры FaceTite RFAL.
Компрессионное белье для рук носят в течение 3–6 нед, через 6–12 нед
начинают проводить послеоперационные процедуры с использованием IPL,
Forma и Fractora с 24 микроиглами. Комплексная обработка тремя насадками
рекомендуются 1 раз в 3 мес для защиты и поддержания результатов.

Линия бюстгальтера

Жировые отложения линии бюстгальтера представляют собой жировую


ткань и складки, которые контурируются выше и ниже бюстгальтера под соз-
даваемым им давлением, и их также можно довольно эффективно корректиро-
вать с помощью FaceTite. По стандартному алгоритму производится разметка
зон коррекции, затем осуществляется тумесцентная анестезия при помощи тех-
ники сверхувлажнения и устанавливаются параметры для обработки FaceTite:

16 0 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
внутренняя температура отключения 70 °C и внешняя температура отключения
40 °C. Вертикальное последовательное глубокое штампование ФСС выполня-
ется сначала для расположенной более глубоко поверхностной жировой ткани,
чтобы оптимизировать сокращение ФСС. Вслед за техникой глубокого штампо-
вания используется более поверхностная техника перемещения в субдермаль-
ном пространстве, создающая нагрев и уплотнение кожи.
По достижении конечных точек техники глубокого штампования и поверх-
ностного перемещения можно приступать к аспирации жировой ткани линии
бюстгальтера до желаемой толщины посредством микроканюли диаметром
2,4 мм.
Послеоперационное компрессионное белье Combi используется для созда-
ния компрессии на протяжении последующих 3–6 нед. Для усиления эффекта
уплотнения тканей пациенту рекомендуется пройти процедуры термостимуля-
ции с использованием RF-нагрева мягких тканей Forma Plus, IPL и Fractora.

Надпупочная и нижняя область живота

Небольшие жировые отложения в нижней и надпупочной части живота в со-


четании с дряблостью кожи — идеальные показания для обработки с помощью
насадки FaceTite RFAL. Когда имеются объемные жировые отложения в области
живота, следует использовать насадку BodyTite размером 2,4 мм  17 см, так
как она создает более эффективную плотность потока и намного быстрее и ре-
зультативнее нагревает большой объем жировой ткани.
Разметку дряблой кожи и жировых отложений в надпупочной области осу-
ществляют в положении стоя. Для доступа к участкам жировой ткани и дряблой
кожи с обеих сторон срединной белой линии (linea alba) используют иглу 16G.
Пупок также может служить точкой доступа для RFAL-процедуры в зоне живо-
та. Конечными температурными точками отключения являются 70 °C для вну-
треннего электрода и 40 °C для внешнего электрода. Выполняется вертикаль-
ная глубокая штампующая техника для вовлечения сокращения ФСС, а затем
техника субдермального нагрева посредством поверхностного перемещения.
Перед операцией методом щипка определяют глубину и количество уровней
обработки фиброзных перегородок вертикальным штампованием. Выполня-
ется глубокая средняя и поверхностная вертикальная техника штампования
ФСС с последующим переходом на технику медленного перемещения и далее
с аспирацией. Затем можно приступать к обработке зоны коррекции наконеч-
ником Fractora с 24 микроиглами с покрытием для усиления сокращения.
По достижении температурных конечных точек можно произвести обработ-
ку наконечником с 24 микроиглами серией из 3–4 импульсов за 3–4 прохода,
затем наконечником с 60 микроиглами за 2 прохода единичными импульсами
для усиления сокращения тканей.
Небольшое количество жира может быть аспирировано после достижения
температурных конечных точек с использованием канюли с тупым концом диа-
метром 2,4–3,0 мм. Компрессионное белье носят в течение 6 нед, можно также

161
подумать об использовании закрытой дренажной техники в течение 5–7 дней.
Для улучшения уплотнения кожи и уменьшения жировой ткани можно прибег-
нуть к послеоперационным процедурам Forma Plus или BodyFX.

Внутренняя поверхность бедра

Как правило, для внутренней поверхности бедер характерна очень тонкая


кожа, которая может иметь неровную поверхность и морщины после нетепло-
вых техник липоаспирации.
Разметку внутренней поверхности бедер осуществляют, когда пациент сто-
ит. После разметки приступают к тумесцентной анестезии. Оценка толщины
жирового слоя методом щипка перед операцией позволяет определить коли-
чество вертикальных проходов, глубоких, промежуточных и поверхностных,
которые необходимы для сокращения ФСС с помощью насадки FaceTite RFAL.
Внутреннюю поверхность бедра можно разделить на верхнюю и нижнюю часть,
канал доступа 16G располагается посередине внутренней поверхности бедра.
Последовательная вертикальная техника штампования выполняется для тер-
мостимуляции ФСС до тех пор, пока не будут обработаны все зоны. За глубокой
штампующей техникой RFAL следует техника медленного перемещения. Техни-
ка медленного перемещения позволяет нагреть эпидермис до 40 °C.
После достижения температурных конечных точек выполняется тщательная
аспирация жировой ткани внутренней части бедра до тех пор, пока не будет
достигнута желаемая толщина кожного лоскута. На этом этапе следует соблю-
дать осторожность, чтобы не превысить допустимый объем аспирации в обла-
сти внутренней поверхности бедер.
Для улучшения сокращения мягких тканей можно использовать обработку
наконечником Fractora с 24 микроиглами серией из 3–4 импульсов за 3–4 про-
хода.

Внешняя поверхность бедер и внутренняя поверхность


коленей

Небольшие жировые скопления внутренней части колена и внешней поверх-


ности бедра поддаются термической коагуляции и уплотнению FaceTite RFAL.
Разметку выделяющегося избытка мягких тканей осуществляют в положении
стоя. Предоперационная оценка с помощью метода щипка позволяет опреде-
лить количество вертикальных уровней последовательного вертикального со-
кращения ФСС с использованием техники глубокого штампования. Конечная
температурная точка для внутреннего электрода составляет 70 °C, для внеш-
него электрода используется конечная точка отключения 40 °C. Постепенный
охват ФСС термостимуляцией выполняется с переходом на технику медлен-
ного перемещения. Наружное бедро и внутреннее колено редко нуждаются
в обработке наконечником Fractora с 24 микроиглами с покрытием, так как

16 2 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
тон кожи на этих участках, как правило, не изменяется. Для удаления жиро-
вой ткани внутренней поверхности колена и внутренней поверхности бедра до
намеченных конечных точек можно использовать аспирацию от подвздошной
складки к наружному бедру и от задней подколенной горизонтальной складки.
Компрессионный трикотаж носят в течение 6 нед.

Банановый валик

Горизонтальная складка жировой ткани и кожи, которая собирается под яго-


дицей, получила название «банановый валик». Чрезмерная аспирация жиро-
вой ткани «бананового валика» без термостимуляции может привести к потере
механической опорной функции и опущению самой ягодицы.
После осуществления тумесцентной анестезии в глубину «бананового вали-
ка» вводится насадка FaceTite с последующим выполнением глубокого штам-
пующего термического сокращения ФСС на нескольких вертикальных уровнях
с температурной конечной точкой 70 °C или звуковым коагуляционным сигна-
лом. После глубокого штампования осуществляется более поверхностная мед-
ленная термостимуляция для уплотнения кожи.
После RFAL-коагуляции и термостимуляции можно приступать к традицион-
ной аспирации при помощи маленькой канюли.

Дряблость кожи надколенной зоны

При старении очень часто наблюдается дряблость мягких тканей над коле-
ном и в области надколенника. Обычно это связано не с избыточной жировой
тканью, а с одной лишь дряблостью кожи. Эта область отлично подходит для
комбинированного воздействия FaceTite и NeckTite RFAL и Fractora.
Разметка области избытка кожи и дряблости производится в положении
стоя. Затем ткани инфильтрируют раствором Кляйна двойной концентрации.
Техника глубокого штампования с температурной конечной точкой отключения
70 °C осуществляется внутри подкожно-жировой ткани, обычно на одном или
двух уровнях, а затем выполняется поверхностный подкожный нагрев с помо-
щью движущейся техники с конечной эпидермальной температурной точкой
отключения 40 °C.
После завершения термостимуляции можно произвести обработку нако-
нечником с 24 микроиглами серией из 3–4 импульсов за 3–4 прохода, затем
наконечником с 60 микроиглами без покрытия для дополнительной коррекции
морщин и улучшения текстуры кожи.
В редких случаях требуется аспирация выше колена, ее можно сочетать
с RFAL и аспирацией до внутреннего колена. Компрессионный трикотаж носят
ниже колена в течение 3–6 нед после операции, через 6–12 нед используются
IPL, Forma и Fractora 1 раз каждые 3 нед в течение 5 сеансов, а затем поддер-
живающие процедуры каждые 3 мес.

16 3
Атрофические полосовидные рубцы (стрии)

Атрофический полосовидный рубец, особенно в области живота, предпле-


чий и даже боковых бедер, можно довольно эффективно корректировать ком-
бинацией техник FaceTite и Fractora. Область расположения атрофического
полосовидного рубца выделяют, затем под растяжками осуществляют тумес-
центную анестезию, а метки-растяжки обрабатываются в поверхностном под-
кожном пространстве с помощью техники глубокого штампования с темпера-
турной конечной точкой отключения 70 °C. Впоследствии с помощью техники
медленного перемещения достигают 40 °C эпидермальной конечной точки.
Если растяжки все еще фиолетовые, используйте импульсные лазеры на кра-
сителях или IPL, чтобы уменьшить и устранить красный оттенок кожи.
Наконечник Fractora с 24 микроиглами с покрытием, за которым следует
обработка наконечником с 60 микроиглами, используется стандартным обра-
зом. Обработка наконечником с 24 микроиглами представляет собой серию
из 3–4 импульсов за 3–4 прохода, а наконечником с 60 микроиглами — се-
рию из 3 импульсов за 2–3 прохода. Процедура Fractora успешно используется
для коррекции зон атрофии тканей. Эта комбинация RFAL и Fractora может
обеспечить заметное улучшение дряблости кожи надколенника и/или белых
растяжек. За этим могут следовать процедуры IPL, Forma и light Fractora, на-
чиная с 6–8-й недели, 1 раз каждые 3 нед в течение 5 сеансов, впоследствии
рекомендуется проходить поддерживающие процедуры 3 раза в год.

16 4 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
ГЛ А ВА 14

Малоинвазивный RF-лифтинг молочной


железы: преимущества и ограничения

Тенденция к выбору пациентами малоинвазивных процедур, а не традици-


онных операций, широко известна. Тем не менее сведения о применении
малоинвазивных методов в сфере эстетической хирургии молочной желе-
зы довольно ограниченны. В 2007 г. Блугерман (Blugerman) выполнил пер-
вый радиочас тотный неэксцизионный лифтинг груди с помощью устройства
BodyTite (Blugerman G., et al., 2011). Из-за вариабельности результатов, про-
блем с обучением и ограниченного числа эффективных устройств процедура
набирала популярность медленно. Автор выполнил более 350 процедур ма-
лоинвазивного RF-лифтинга молочной железы в течение 9 лет. Результаты
трудно оценить количественно, поскольку одни только линейные измерения
не могут передать степень лифтинга и изменения формы — характерные
показатели эффективности хирургических техник. Сочетанное применение
RF-обработки с другими процедурами, такими как увеличение груди, вторич-
ная коррекция имплантатами или уменьшение груди, не позволяет оценить
непосредственный вклад RF-аппарата в достигнутый клинический эффект.
Было проанализировано обособленное проведение RF-лифтинга молочной
железы в выборке из 34 пациентов. Клинический результат у 11 пациентов был
оценен при помощи 3D Vectra, у оставшейся части посредством двухмерного
компьютерного измерения. В то время как оценка антропометрических пока-
зателей от яремной вырезки до соска не представляла особых трудностей,

16 5
измерение инфрамаммарной складки (ИМС) под молочной железой и соска
осложнялось тем, что у многих пациентов избыток кожи располагался на стен-
ке грудной клетки, маскируя место происхождения ИМС. Диапазон улучшения
расстояния от грудины до соска составил 1,3–6,4 см со средним показателем
лифтинга 2,74 см. Изменения в технике значительно улучшили результаты.
Концепция создания лучшей формы в дополнение к сокращению площади
поверхности кожи была разработана на основе серии сканирующих элек-
тронных микрофотографий, показывающих развитие в течение нескольких
месяцев аутологичных коллагеновых волокон, схожих по строению со связ-
кой Купера. Новая техника с использованием биполярного RF-устройства спо-
собна создать улучшенную, приближенную к конусу объемную форму груди
с направленным сокращением. К преимуществам этой техники, практически
полностью исключающей рубцевание, можно отнести низкую стоимость, ко-
роткий реабилитационный период и удовлетворенность пациента. Однако те-
рапевтические возможности метода имеют свои ограничения, и достижимый
посредством RF-лифтинга груди результат уступает клиническому эффекту
хирургического лифтинга, в особенности у пациентов с выраженным опуще-
нием мягких тканей. Максимальное уменьшение площади поверхности кожи
с помощью этой техники составляет 36%; если необходим более выраженный
результат, следует использовать традиционный хирургический подход.
Хотя радиочастотная липосакция обычно используется во многих обла-
стях тела с целью уплотнения кожи (Dendle J., et al., 2016; Duncan D.I. 2013),
ее применение в эстетических процедурах коррекции молочной железы явля-
ется относительно новым (Duncan D.I., 2012). Существовала обеспокоенность
пациентов и врачей по поводу нарушения визуализации рака молочной желе-
зы после RF-процедуры. Эти опасения были в значительной степени смягчены
сообщениями рентгенологов о том, что подвергающаяся элиминации некроти-
зированная жировая ткань отличается от визуальных признаков рака молоч-
ной железы (Park M.H., 2018). Монополярный RF в форме электрокаутеризации
использовался в эстетической хирургии молочной железы, включая мастопек-
сию и уменьшение груди, в течение более 50 лет (Bovie W.T. & Cushing H., 1928;
Pollack S.V., et al., 2000) без сообщений о повышенном риске канцерогенеза,
несмотря на установленные изменения плотности и распределения ткани мо-
лочной железы, отмеченные на маммограммах после лечения (Sargent S.K., et
al., 1987). Другим фактором медленного роста применения процедуры является
отсутствие единой техники со стандартизированным устройством. Врачи пы-
тались использовать ультразвуковое уплотнение, лазерный подкожный нагрев
и монополярную RF-обработку, но смогли достичь лишь незначительных или
умеренных успехов (Jones I.T., et al., 2017; Fabi S., et al., 2013). Количественная
оценка результатов коррекции этой трехмерной, зачастую обвислой структу-
ры может быть затруднена. Пациенты, нуждающиеся в восстановлении формы
опущенной молочной железы после рождения ребенка, в результате возраст-
ных изменений или потери веса, в настоящее время имеют только традицион-
ные хирургические методы, такие как увеличение груди при слабовыраженной
или умеренной дряблости кожи груди или хирургическая мастопексия, если

16 6 М а л х о л л а н д С . B o d yT i t e . R F - т е х н о л о г и и в э с т е т и ч е с к о й м е д и ц и н е ( п р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о )
степень необходимой коррекции является более значительной. Многие отказы-
ваются от этих процедур, потому что не хотят иметь большую грудь или допол-
нительные рубцы. Появление третьего, малоинвазивного, варианта лифтинга
молочных желез с меньшими затратами и гораздо более коротким периодом
восстановления может стать оптимальным решением вопроса для многих па-
циентов, несмотря на менее выраженные ожидаемые улучшения, чем при хи-
рургическом лифтинге.

Материалы и методы

Для рассматриваемой выборки из 34 пациентов, которым была проведена


процедура RF-лифтинга молочной железы, насадки FaceTite и BodyTite исполь-
зовались для коррекции птоза молочной железы I, II и III степени. Противо-
показаниями к процедуре являлись беременность и кормление грудью. В состав
исследуемой выборки вошли женщины в возрасте от 18 до 65 лет с размером
груди, не превышающим D чашки, а также индексом массы тела (ИМТ) не бо-
лее 30. Во всех случаях были сделаны 2D-фотографии, 3D-съемка Vectra осу-
ществлялась в тех случаях, когда складка под грудью в предоперационном
состоянии была отчетливо видна. У всех пациентов были рассчитаны компью-
теризированные 2D-измерения. Процедура проходила под легким общим нар-
козом. Первоначально используемая техника (Рисунок 14-1) была направлена
на минимизацию точек доступа, поэтому были сделаны четыре канала доступа
иглой 18G: два — в нижней инфрамаммарной области и два — в пределах са-
мой ареолы. Конечная точка внешней температуры составляла 38 °C, конечная
точка внутренней температуры — 70 °C.
Диапазон энергии 8–22 кДж использовался
с каждой стороны в зависимости от размера
груди, площади поверхности и целевой степени
коррекции. Максимальное рекомендуемое ко-
личество энергии на одну сторону составляло
22 кДж. Использование энергии варьировало, 1 Точки доступа основываются
на плохой видимости
если до операции присутствовала асимметрия.
2 Коррекция не охватывает
Нагрев ткани на нескольких уровнях в виде пе- всю молочную железу
ресекающихся лучей посредством одноразовой 3–4 Не происходит
радиочастотной насадки осуществлялся после целенаправленной
коррекции формы
введения тумесцентной жидкости в подкож-
ИМС
ную ткань молочной железы. Была проведена
однократная процедура обработки. Пациенту
строго рекомендовалось длительное ношение
компрессионного белья. В течение дня и