Вы находитесь на странице: 1из 13

Диагностика и лечение

Магнитнорезонансная томография голеностопного сустава


и стопы: нормальная анатомия и проблемы визуализации
Н.К. Витько, А.Г. Зубанов
Клиническая больница № 1 Медицинского центра Управления делами Президента РФ

Структурный анализ работы кабинетов маг щества костной ткани и внутриполостной си
нитнорезонансной томографии (МРТ) в рос новиальной жидкости, с четкими и ровными
сийских лечебных учреждениях демонстрирует контурами. Наиболее толстым слой гиалино
незначительное количество исследований го вого хряща является на поверхности блока та
леностопного сустава и стопы. В то же время на ранной кости и на латеральной лодыжке. Его
долю повреждений данной области приходит ширина в области нижней горизонтальной су
ся до 25% от общего количества травм опорно ставной поверхности (плато) большеберцовой
двигательного аппарата и 40–60% от числа по кости почти в два раза меньше ширины в обла
вреждений нижней конечности. В 70–75% по сти блока таранной кости.
вреждений голеностопного сустава и стопы В соответствии с данными МРТ синови
имеют место изолированные повреждения альная жидкость в полости сустава распреде
капсульносвязочного аппарата. У спортсме ляется неравномерно и имеет низкую интен
нов их доля достигает 80–85%. сивность на Т1 и высокую на Т2взвешенных
Слабый интерес врачей лучевой диагности изображениях. Наибольшее ее количество со
ки к проблеме повреждений и заболеваний го
леностопного сустава и стопы прежде всего
объясняется невысокой хирургической актив
ностью по отношению к таким пациентам.
Однако существует и другая причина, а имен 1
но недостаточное знание врачами особеннос
тей топографоанатомического строения дан 11
ной области и проблем интерпретации маг 9
нитнорезонансных изображений в норме. 8
В связи с этим, предвосхищая изложение 10 2
темы МРТдиагностики повреждений голено
стопного сустава и стопы, рассмотрим анато
мию ортогональных сечений данной области с 3
акцентом на возможные диагностические 4
ошибки. 6 5
МРТ предоставляет возможность детально
го изучения анатомии суставных поверхностей 7
и полости голеностопного сустава.
Оценка суставных поверхностей голено
стопного сустава и суставов стопы производит
ся на основе прежде всего Т1взвешенных им
пульсных последовательностей (рис. 1). Низ
кая контрастность гиалинового хряща по отно
шению к зоне субхондрального компактного Рис. 1. Срединная сагиттальная МРтомограмма
вещества костной ткани на томограммах в Т2 голеностопного сустава и стопы (Т1 FLASH). 1 –
и протонвзвешенных последовательностях не большеберцовая кость, 2 – таранная кость, 3 – пя
позволяет оценить толщину хрящевой ткани. точная кость, 4 – ладьевидная кость, 5 – кубовид
Гиалиновый хрящ визуализируется в виде тон ная кость, 6 – трехгранная медиальная кость, 7 –
кой, до 1,5 мм, пластины, однородной струк третья плюсневая кость, 8 – ахиллово сухожилие,
туры, повышенной интенсивности по отноше 9 – lig. tibiofibulare posterius, 10 – пазуха предплюсны,
нию к зоне субхондрального компактного ве 11 – суставной хрящ.

2
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 3 2002
держится в переднем отделе (до 4 мм) и в зад
3
нем латеральном отделе сустава (до 3–4 мм)
17 4
при исследовании в сагиттальной проекции.
Одним из объектов исследования при МРТ 18
16
голеностопного сустава и стопы является свя
зочный аппарат. В норме связки на томограм 5
мах выглядят как тяжи, чаще однородной 2
структуры, гипоинтенсивные во всех импульс 15 7
ных последовательностях. Каждая из связок
имеет индивидуальные особенности визуали 14 6
зации и требует отдельного описания.
При МРТ в аксиальной плоскости на
13 1
уровне дистального межберцового синдесмоза
(syndesmosis tibiofibularis) находятся короткие
межберцовые связки (ligg. tibiofibularia anterius et 11
posterius). 8
Lig. tibiofibulare anterius располагается на 9
уровне и несколько выше плато большеберцо
вой кости и распространяется под некоторым 12 10
углом к горизонтальной плоскости изнутри на
ружу и сверху вниз. На аксиальных магнитно
резонансных изображениях она идентифици Рис. 2. Аксиальная МРтомограмма на уровне дис
руется на нескольких последовательных сканах тального межберцового синдесмоза. 1 – латеральная
фрагментарно вдоль виртуальной линии, со лодыжка, 2 – медиальная лодыжка, 3 – tendo m. tib
единяющей передние контуры берцовых кос ialis anterior, 4 – tendo m. extensor hallucis longus, 5 –
тей (рис. 2). У большинства обследуемых lig. tendo m. extensor digitorum longus, 6 – lig. tibiofibulare
tibiofibulare anterius на сагиттальных латераль anterius, 7 – anterior m. peroneus tertius, 8 – tendo m.
ных изображениях определяется в виде тонко peroneus brevis, 9 – tendo m. peroneus longus, 10 –
го, 2–4 мм, тяжа, соединяющего передние кон n. suralis, 11 – lig. tibiofibulare posterius, 12 – ахиллово
туры берцовых костей. Визуализация lig. сухожилие, 13 – tendo m. flexor hallucis longus, 14 –
tibiofibulare anterius по фронтальным изобра m. flexor digitorum longus, 15 – tendo m. tibialis posteri
жениям проблематична ввиду пространствен or, 16 – v. saphena magna, 17 – retinaculum extensorum
ного ее наложения на кортикальный слой бер inferius, 18 – a. tibialis anterior.
цовых костей. Передние фронтальные изобра
жения позволяют идентифицировать lig.
tibiofibulare anterius в виде гетерогенной поло Около голеностопного сустава визуализи
сатой лентообразной структуры, расположен руются 10 мышц и их сухожилий, взаимоотно
ной косо на уровне переднего контура мало шение которых с костными структурами необ
берцовой кости и непосредственно перед ним. ходимо учитывать при переломах. При МРТ
Lig. tibiofibulare posterius располагается сухожилия имеют низкий сигнал на Т1, Т2 и
практически горизонтально в виде тонкой, протонновзвешенных изображениях. Это
1–3 мм, ленты и на аксиальных изображениях позволяет четко определять их контуры не
определяется в виде тяжа, соединяющего зад только по отношению к жировой клетчатке,
ние контуры берцовых костей на уровне плато но и по отношению к волокнам одноименных
большеберцовой кости. На серии латеральных и соседних мышц. Мышцы во всех последова
сагиттальных сканов lig. tibiofibulare posterius тельностях у здоровых людей имеют промежу
визуализируется в виде образования округлой точную между сухожилиями и костным моз
или неправильной формы размером до 4 мм, гом интенсивность и всегда гипоинтенсивны
расположенного непосредственно под задним по отношению к окружающей жировой клет
краем большеберцовой кости. Аксиальные чатке.
изображения на уровне плато большеберцо На аксиальных томограммах области голе
вой кости позволяют идентифицировать связ ностопного сустава на уровне дистального
ку в виде гетерогенного тяжа, расположенного межберцового синдесмоза в передних отделах
косо на уровне заднего контура большеберцо визуализируется сухожилие передней больше
вой кости (см. рис. 2). берцовой мышцы (tendo m. tibialis anterior), су

3
№ 3 2002 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
Диагностика и лечение

хожилие длинного разгибателя большого кости. Он отражает конденсацию кортикаль


пальца (tendo m. extensor hallucis longus) и су ных трабекул на подъеме задней дистальной
хожилие длинного разгибателя пальцев (tendo суставной поверхности большеберцовой кости
m. extensor digitorum longus), которое срастает в норме. Псевдоповреждение располагается на
ся с непостоянной третьей малоберцовой периферии. При этом на сагиттальных и акси
мышцей (m. peroneus tertius). Сухожилие альных сканах изменения в костном мозге от
m. tibialis anterior – самое большое среди всех сутствуют.
сухожилий, расположенных спереди голено Аксиальное сканирование голеностопного
стопного сустава. Оно в два раза толще сухо сустава на уровне обеих лодыжек и блока та
жилия m. extensor digitorum longus. При МРТ ранной кости позволяет оценить состояние
отчетливо идентифицируется retinaculum всех вышеописанных сухожилий и сосудисто
extensorum inferius. На томограммах он выгля нервных образований (рис. 3).
дит как длинный тонкий тяж, неправильной Нормальная анатомия ахиллова сухожилия
Yобразной лентовидной формы, гипоинтен (tendo calcaneus) и, следовательно, семиотика
сивный на фоне яркой жировой клетчатки, его поражения отличаются от нормальной и
окружающий перечисленные выше сухожилия патологической анатомии других сухожилий
и соприкасающийся с медиальной лодыжкой. области голеностопного сустава и стопы.
Медиальнее сухожилия m. tibialis anterior и вы Прежде всего, это единственное сухожилие
ше retinaculum extensorum inferius определяет области голеностопного сустава, волокна ко
ся большая подкожная вена (v. saphena magna) торого располагаются прямолинейно. Кроме
в виде округлого образования средней ин того, оно не имеет синовиальной оболочки.
тенсивности. Под сухожилием m. extensor hal Соединительная ткань непосредственно окру
lucis longus располагаются a. tibialis anterior и жает сухожилие и плотно сращена с ним.
латерально от нее n. peroneus profundus Ахиллово сухожилие формируется из не
(см. рис. 2). скольких сухожилий, происходящих из воло
Позади латеральной лодыжки визуализиру кон самостоятельных мышц m. soleus и m. gas
ются сухожилия длинной и короткой малобер trocnemius. Жир, расположенный между от
цовых мышц (tendo m. peroneus longus, tendo дельными составляющими сухожилия, приво
m. peroneus brevis), а также волокна m. pero дит к возникновению гетерогенности сигнала
neus brevis (см. рис. 2). на магнитнорезонансных томограммах. Чаще
В задних медиальных отделах области голе это возникает при дистальном объединении
ностопного сустава определяется сухожилие сухожилий. Гетерогенность в норме легко от
задней большеберцовой мышцы (tendo m. tibi личима от тендиноза или разрыва, поскольку
alis posterior) и сухожилие длинного сгибателя отсутствуют морфологические изменения в
пальцев (tendo m. flexor digitorum longus). Су сухожилии, а на аксиальных изображениях со
хожилие m. tibialis posterior – самое крупное храняется плоский или вогнутый передний
сухожилие задней группы. Его средняя толщи контур сухожилия. Размер ахиллова сухожи
на на уровне голеностопного сустава составля лия зависит от возраста, пола и конституции
ет 4–8 мм. Сухожилие m. flexor digitorum обследуемого и составляет около 5–6 мм в по
longus тоньше в два раза. В задней, централь перечнике (см. рис. 3).
ной области видны мышца и сухожилие сгиба На аксиальных МРТизображениях на
теля большого пальца (tendo m. flexor hallucis уровне подтаранного сустава и пазухи пред
longus), а за ним – ахиллово сухожилие (tendo плюсны визуализируется вся передняя группа
calcaneus), а также жировая клетчатка в пре сухожилий, короткий разгибатель пальцев
ахилловом пространстве. В пространстве меж (m. extensor digitorum brevis) и v. saphena magna.
ду сухожилием m. flexor digitorum longus и A. tibialis anterior и n. peroneus profundus, как
мышцей m. flexor hallucis longus визуализиру правило, не идентифицируются (рис. 4).
ется a. tibialis posterior и латеральнее n. tibialis. В боковых медиальных отделах голеностоп
Латеральнее ахиллова сухожилия идентифи ного сустава непосредственно под медиальной
цируется n. suralis (см. рис. 2). лодыжкой видна дельтовидная связка (lig. del
При МРТ на задних фронтальных срезах toideum), к которой плотно прилежит сухожи
большеберцовой кости нередко визуализиру лие m. tibialis posterior. Сухожилия m. flexor
ется овальный или линейный фокус низкого digitorum longus и m. flexor hallucis longus рас
сигнала, который может быть расценен как полагаются рядом с sustentaculum tali. Около
остеохондральный дефект большеберцовой сухожилия m. flexor hallucis longus визуализи

4
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 3 2002
17 З 3 4
4
21 14
16
22 5
5 15 2
7 9
15 2
18 6 13
10
14
12
20
1
19 6
11
13 7
8 1
9
8
12 10 11

Рис. 3. Аксиальная Т1взвешенная МРтомограмма Рис. 4. Аксиальная Т1взвешенная МРтомограмма


на уровне обеих лодыжек и блока таранной кости. на уровне подтаранного сустава и пазухи предплюс
1 – латеральная лодыжка, 2 – медиальная лодыжка, ны правой конечности. 1 – пяточная кость, 2 – та
3 – tendo m. tibialis anterior, 4 – tendo m. extensor hal ранная кость, 3 – tendo m. tibialis anterior, 4 – tendo
lucis longus, 5 – tendo m. extensor digitorum longus, 6 – m. extensor hallucis longus, 5 – tendo m. extensor digito
lig. tibiofibulare anterius, 7 – m. peroneus tertius, 8 – rum longus, 6 – tendo m. peroneus brevis, 7 – tendo m.
tendo m. peroneus brevis, 9 – tendo m. peroneus longus, peroneus longus, 8 – n. suralis, 9 – пазуха предплюсны
10 – n. suralis, 11 – lig. tibiofibulare posterius, 12 – (sinus tarsi), 10 – тараннопяточная связка (lig. talo
ахиллово сухожилие, 13 – tendo m. flexor hallucis calcaneum interosseum), 11 – ахиллово сухожилие,
longus, 14 – m. flexor digitorum longus, 15 – tendo m. 12 – m. flexor hallucis longus, 13 – retinaculum extenso
tibialis posterior, 16 – v. saphena magna, 17 – retinacu rum inferius, 14 – v. saphena magna, 15 – tendo m. tibi
lum extensorum inferius, 18 – блок таранной кости, alis posterior.
19 – a. tibialis posterius, 20 – n. tibialis, 21 – n. peroneus
profundus, 22 – a. tibialis anterior.
туннель разделен перегородками на верхний и
нижний этажи, которые содержат nn. planteres
руется a. tibialis posterior и латеральнее ветви lateralis et medialis. Важно отметить непосред
n. tibialis – nn. planteres lateralis et medialis. ственную близость сухожилия m. flexor hallucis
Для диагностики синдрома предплюснево longus к n. tibialis и n. plantаris medialis (рис. 5).
го туннеля необходимо знание анатомии орто МРТ позволяет выявить дополнительные
гональных срезов. Предплюсневый туннель мышцы области голеностопного сустава:
представляет собой фибрознокостный канал, m. soleus accessorius, m. flexor digitorum longus
простирающийся от медиальной лодыжки до accessorius, m. peroneocalcaneus internus,
ладьевидной кости. Для его изучения опти m. tibiocalcaneus internus, m. peroneus quartus.
мальны аксиальные томограммы. На них вид Кроме m. soleus accessorius и m. peroneus quar
ны сухожилия m. tibialis posterior, m. flexor digi tus, все дополнительные мышцы локализуют
torum longus и m. flexor hallucis longus, а также ся в предплюсневом туннеле под retinaculum
a. tibialis posterior и латеральнее ветви n. tibialis: musculorum flexorum (рис. 6).
nn. planteres lateralis et medialis. Крышей тунне Детальное изучение дельтовидной связки
ля являлся retinaculum musculorum flexorum, (lig. deltoideum) при МРТ требует мультипла
образующий длинный тонкий тяж неправиль нарного исследования. Широкая веерообраз
ной формы, гиподенсивный на фоне яркой ная многоножковая lig. deltoideum начинается
жировой клетчатки, окружающий перечис от кончика медиальной лодыжки и прикрепля
ленные выше сухожилия. В дистальном отделе ется к нескольким предплюсневым костям.

5
№ 3 2002 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
Диагностика и лечение

5
3 4

6
7

2
8
19 11
1
10 20 1
12 3
14 4
2
13
17 5
9 14
18 10 6
12
16
15 7
9
8

Рис. 5. Аксиальная Т1взвешенная МРтомограмма Рис. 6. Схема расположения дополнительных мышц


на уровне предплюсневого туннеля. 1 – таранная области голеностопного сустава: 1 – малоберцовая
кость, 2 – латеральная лодыжка, 3 – ладьевидная кость, 2 – большеберцовая кость, 3 – сухожилие
кость, 4 – tendo m. tibialis anterior, 5 – tendo m. exten m. tibialis posterior, 4 – сухожилие m. flexor digitorum
sor hallucis longus, 6 – tendo m. extensor digitorum longus, 5 – сухожилие m. flexor digitorum longus acces
longus, 7 – v. saphena magna, 8 – lig. tibionavicularis, sorius, 6 – сухожилие m. flexor hallucis longus, 7 –
9 – m. flexor hallucis longus, 10 – m. flexor digitorum m. soleus accessorius, 8 – ахиллово сухожилие, 9 –
longus, 11 – tendo m. tibialis posterior, 12 – ветви m. peroneus quartus, 10 – сухожилия m. peroneus longus
n. tibialis, 13 – a. tibialis posterius, 14 – вены, 15 – et brevis.
ахиллово сухожилие, 16 – lig. calcaneofibulare, 17 –
tendo m. peroneus brevis, 18 – tendo m. peroneus longus, жащих сухожилий во всех импульсных после
19 – lig. talofibulare anterius, 20 – retinaculum muscu довательностях.
lorum flexorum. На МРтомограммах во фронтальной про
екции (в отличие от аксиальной) сложно иден
В ней выделяют четыре части: большеберцово тифицировать pars tibionavicularis дельтовид
ладьевидная (pars tibionavicularis), большебер ной связки (рис. 8). В то же время она предпо
цовопяточная (pars tibiocalcanea), передняя и чтительна для изучения pars tibiocalcanea и
задняя большеберцовотаранные части (partes partes tibiotalares anterior et posterior. Рartes
tibiotalares anterior et posterior). Лучше всего tibiotalares anterior et posterior проявляются в
при аксиальной МРТ визуализируется pars виде чередующихся полос темной и средней
tibionavicularis (рис. 7). Ее проксимальный от интенсивности сигнала, которые направляют
дел определяется кнутри медиальной лодыж ся от нижней поверхности медиальной ло
ки на уровне плато большеберцовой кости дыжки к телу таранной кости по кривизне вы
шириной 2–4 мм. Затем она распространяет пуклостью книзу. Рars tibiocalcanea располага
ся кпереди вдоль шейки и головки таранной ется на поверхности lig. deltoideum и на серии
кости, постепенно сужаясь. Остальные части сканов простирается до медиальной поверхно
lig. deltoideum определяются непосредственно сти пяточной кости. Ее компоненты гомоген
ниже верхушки медиальной лодыжки, в еди но гипоинтенсивны. Между поверхностной
ном конгломерате под сухожилиями m. tibialis pars tibiocalcanea и глубокими волокнами дель
posterior и m. flexor digitorum longus. Практиче товидной связки визуализируется яркая про
ски всегда дельтовидная связка, за исключе слойка жировой ткани. Малая предсуставная
нием pars tibionavicularis, имеет гетерогенную жировая прослойка определяется и по меди
полосатую структуру и интенсивность, не альной поверхности вдоль шейки таранной
сколько превышающую интенсивность приле кости (см. рис. 14). Рars tibiotalaris anterior

6
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 3 2002
3
5

7
6
8a 1

8в 12 5
11 1 14
18 9 4
10 2
13 8
9
14 2 7 6

12 10 3
16
11
17
15 4 13

Рис. 7. Аксиальная МРтомограмма в Т1взвешенной Рис. 8. Т1взвешенная срединная коронарная МРто


последовательности на уровне нижней трети блока мограмма через подтаранный сустав. 1 – большебер
таранной кости, правая конечность. 1 – таранная цовая кость, 2 – таранная кость, 3 – пяточная
кость, 2 – латеральная лодыжка, 3 – tendo m. tibialis кость, 4 – латеральная лодыжка, 5 – lig. tibiofibulare
anterior, 4 – n. suralis, 5 – tendo m. extensor hallucis anterius, 6 – тараннопяточная связка (lig. talocalca
longus, 6 – tendo m. extensor digitorum longus, 7 – neum interosseum), 7 – m. flexor hallucis longus, 8 –
v. saphena magna, 8 – дельтовидная связка (lig. del m. flexor digitorum longus, 9 – tendo m. tibialis posterior,
toideum): а – большеберцоволадьевидная часть (pars 10 – a. tibialis posterius, 11 – n. tibialis и n. plantаris
tibionavicularis), б – передняя большеберцовотаран medialis, 12 – дельтовидная связка (partes tibiota
ная часть (partes tibiotalares anterior), в – задняя боль lares), 13 – псевдолипома.
шеберцовотаранная часть (partes tibiotalares posteri
or), 9 – m. flexor hallucis longus, 10 – m. flexor digitorum
longus, 11 – tendo m. tibialis posterior, 12 – n. tibialis, позади лодыжки благодаря retinaculum pero
13 – a. tibialis posterius, 14 – вены, 15 – ахиллово су neus superior. Вырезка в латеральной лодыжке
хожилие, 16 – tendo m. peroneus brevis, 17 – tendo m. также способствует стабильности. Она пред
peroneus longus, 18 – retinaculum musculorum flexorum. ставляет собой невыраженную впадину около
1 см над голеностопным суставом. У 90% лю
дей вырезка имеет вогнутую форму и является
дельтовидной связки формируют наружную приспособлением для сухожилий малоберцо
границу подушки. Эти особенности анатомии вых мышц при огибании голеностопного сус
могут симулировать авульсивный перелом тава. Однако в 10% случаев область вырезки
большеберцовой кости на Т1взвешенных является плоской и даже выпуклой, что может
изображениях в аксиальных и фронтальных приводить к латеральной дислокации сухожи
плоскостях. Отсутствие травмы в анамнезе и лий mm. peroneus brevis et longus или продоль
отсутствие изменений по данным рентгено ному их разрыву (рис. 9).
графии помогают исключить повреждения. Медиальное расположение сухожилия
Сагиттальное магнитнорезонансное ска m. peroneus brevis относительно вырезки на
нирование недостаточно информативно для задней поверхности латеральной лодыжки оп
изучения связки lig. deltoideum, поскольку ее ределяется примерно в 2–4% случаев и не
веерообразно расходящиеся волокна визуали должно интерпретироваться как медиальный
зируются только на одном медиальном скане. подвывих сухожилия. Этот псевдоподвывих в
Позади дистального отдела латеральной ло норме отражает несколько косое направление
дыжки находятся сухожилия m. peroneus сухожилия от малоберцовой кости до пяточ
longus, m. peroneus brevis. Они удерживаются ной кости.

7
№ 3 2002 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
Диагностика и лечение

4 3

5
6

7а 2


1
10

19 2 9
13
15 11б
12
16 13
8 1
11а
18
14 3
17

Рис. 9. Т1взвешенная аксиальная МРтомограмма Рис. 10. Т2взвешенная аксиальная МРтомограмма


на уровне блока таранной кости. 1 – таранная на уровне подтаранного сустава. 1 – пяточная
кость, 2 – латеральная лодыжка, 3 – tendo m. tibialis кость, 1 – таранная кость, 3 – жидкость в сумке
anterior, 4 – tendo m. extensor hallucis longus, 5 – tendo ахиллова сухожилия.
m. extensor digitorum longus, 6 – v. saphena magna, 7 –
дельтовидная связка (lig. deltoideum): а – большебер Lig. talofibulare anterius – короткая связка,
цоволадьевидная часть (pars tibionavicularis), б – пе распространяющаяся от наружной поверхнос
редняя большеберцовотаранная часть (partes tibiota ти латеральной лодыжки до шейки таранной
lares anterior), в – задняя большеберцовотаранная кости. Благодаря ее горизонтальному распо
часть (partes tibiotalares posterior), 8 – m. flexor hallu ложению аксиальные магнитнорезонансные
cis longus, 9 – m. flexor digitorum longus, 10 – tendo m. изображения предпочтительны для оценки lig.
tibialis posterior, 11 – n. plantаris: а – pars medialis, б – talofibulare anterius. Lig. talofibulare anterius оп
pars lateralis, 12 – a. tibialis posterius, 13 – вены, 14 – ределяется как уплотнение в переднелатераль
ахиллово сухожилие, 15 – tendo m. peroneus brevis, ных отделах капсулы сустава шириной 2–3 мм.
16 – tendo m. peroneus longus, 17 – lig. talofibulare pos На сагиттальных сканах lig. talofibulare anterius
terius, 18 – lig. tibiofibulare posterius, 19 – плоская вы в норме, как правило, не идентифицируется.
резка латеральной лодыжки. Возможна оценка lig. talofibulare anterius на се
рии фронтальных изображений. В задних от
На уровне подтаранного сустава также ви делах она представляет собой округлое образо
зуализируется место крепления ахиллова сухо вание, расположенное по наружной поверхно
жилия к задним отделам пяточной кости. сти латеральной лодыжки. Кпереди оно пере
Между сухожилием и пяточной костью имеет мещается сверху вниз и кнутри до латеральной
ся сумка ахиллова сухожилия (bursa tendinis стенки таранной кости (см. рис. 5).
calcanei). В норме она содержит незначитель Lig. calcaneofibulare представляет собой
ное, 2–3 мм, количество синовиальной жид внесуставную шнуроподобную структуру, ко
кости и имеет яркий сигнал на Т2взвешенных торая проксимальным концом прикрепляется
изображениях (рис. 10). к латеральной лодыжке, а дистальным – к
Ниже уровня расположения partes tibiota латеральной поверхности пяточной кости.
lares anterior et posterior и на уровне pars tibio На аксиальных сканах она визуализируется
calcanea дельтовидной связки локализуются фрагментарно изза косого расположения
связки латеральной лодыжки: пяточномало кпереди и кнутри от сухожилий m. peroneus
берцовая (lig. calcaneofibulare), передняя и зад longus et brevis. Средняя ширина связки в нор
няя таранномалоберцовые связки (lig. ме составляет 3–4 мм. Подошвенное сгибание
talofibulare anterius et posterius). стопы помогает увидеть ее в аксиальной про

8
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 3 2002
екции, а тыльное – на фронтальных сканах 4
3
(рис. 11).
Lig. talofibulare posterius располагается при 5 14
мерно в одной горизонтальной плоскости с
lig. talofibulare anterius, а потому хорошо иден
тифицируется на аксиальных сканах в виде 13
гипоинтенсивного тяжа шириной 3–5 мм 2 20
10
(см. рис. 9). Она распространяется снаружи 8
внутрь от задневнутренней поверхности лате 9
ральной лодыжки до заднего отростка таран
ной кости. Это позволяет визуализировать 19
связку на фронтальных сканах в виде гетеро
6 15
генной, с продольной исчерченностью, ленты
максимальной шириной 7–10 мм. На сагит 7 18
тальных сканах lig. talofibulare posterius отчет
ливо определяется ближе к таранной кости и 1
17
представляет собой темное округлое образова 12
ние, прилежащее к задней поверхности таран 16
ной кости непосредственно над задним ее от 11
ростком.
У 8–10% человек выявляется дополнитель
ная задняя связка. Она представляет собой ги Рис. 11. Аксиальная МРтомограмма в Т1взвешен
поинтенсивную хорошо выявляемую структу ной последовательности на уровне верхней половины
ру, расположенную между поперечной меж подтаранного сустава. 1 – пяточная кость, 2 – та
берцовой и таранномалоберцовой связкой. ранная кость, 3 – tendo m. tibialis anterior, 4 – tendo
Важная топографоанатомическая особен m. extensor hallucis longus, 5 – tendo m. extensor digito
ность расположения lig. talofibulare anterius et rum longus, 6 – tendo m. peroneus brevis, 7 – tendo
posterius, по данным срединной сагиттальной m. peroneus longus, 8 – tendo m. tibialis posterior, 9 –
МРТ, заключается в том, что связки определя пазуха предплюсны (sinus tarsi), 10 – тараннопяточ
ются как образования, симулирующие свобод ная связка (lig. talocalcaneum interosseum), 11 – ахил
ные тела. Суммарная оценка результатов ис лово сухожилие, 12 – m. flexor hallucis longus, 13 –
следования, по данным исследования во всех retinaculum extensorum inferius, 14 – v. saphena magna,
ортогональных проекциях, позволяет во всех 15 – удерживатель малоберцовых сухожилий, 16 –
случаях исключить наличие свободных тел пяточномалоберцовая связка, 17 – retinaculum mus
(см. рис. 1). culorum flexorum, 18 – задняя большеберцовая арте
Одной из основных проблем визуализации рия, 19 – n. plantаris medialis, 20 – дельтовидная
сухожилий при МРТ на уровне подтаранного связка (pars tibionavicularis).
сустава является феномен “магического угла”.
Данный эффект возникает, когда сухожилие направление с продольного на поперечное по
формирует угол в 55° с основным вектором на отношению к основному вектору намагничен
магниченности при использовании малого ности (рис. 12). На стопе эффект нередко отме
времени ТЕ = 10–20 мс. Он вызван изменени чается в сухожилии m. flexor hallucis longus,
ями в диполярных взаимодействиях между когда оно пересекает и проходит между первы
протонами воды и волокнами коллагена сухо ми плюсневыми сесамовидными костями.
жилий. При этом T2время релаксации удли Изображения, выполненные в положении
нено. Возникает локальная гетерогенность и подошвенного сгибания, выравнивание поло
повышается сигнал от сухожилия. Эффект жения большого пальца стопы в магните с по
“магического угла”, с одной стороны, симули мощью подушечек, а также увеличение време
рует тендинит или разрыв сухожилия, а с дру ни ТЕ помогают в уменьшении эффекта “ма
гой – может скрывать реальные патологичес гического угла”.
кие изменения. Важным преимуществом МРТ является ви
Для сухожилий области голеностопного су зуализация жидкости внутри оболочек сухо
става местом возникновения феномена “маги жилий. Анатомическими исследованиями
ческого угла” на аксиальных изображениях яв многих авторов доказано, что иногда сущест
ляется зона перехода на стопу, где они меняют вует связь между полостью голеностопного су

9
№ 3 2002 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
Диагностика и лечение

2
3

3
2
1

Рис. 12. Протонвзвешенная аксиальная МРтомо Рис. 13. Т2взвешенная аксиальная МРтомограмма
грамма на уровне подтаранного сустава. Интенсив на уровне блока таранной кости. 1 – синовиальная
ность МРсигнала в tendo m. tibialis posterior (1) выше, жидкость вокруг сухожилий tendo m. peroneus brevis,
чем в tendo m. flexor hallucis longus (2) и tendo m. flexor tendo m. peroneus longus, 2 – жидкость в сухожиль
digitorum longus (3), вследствие эффекта “магического ном влагалище tendo m. tibialis posterior, 3 – жидкость
угла”. в полости голеностопного сустава, 4 – жидкость в
сухожильном влагалище tendo m. flexor hallucis longus.

става и сухожилиями m. flexor hallucis longus и


m. flexor digitorum longus (рис. 13). Поэтому имеющее синовиальной оболочки. Поэтому
малое количество жидкости внутри оболочек вокруг него в норме жидкости не имеется.
этих сухожилий на МРТизображениях обна При МРТ жидкость, аккумулированная в
руживается у многих пациентов (в 25–35% пределах оболочек сухожилия, проявляется
случаев) и трактуется как норма. как гомогенное гало средней интенсивности
Влагалище сухожилия m. tibialis posterior в на Т1 или протонвзвешенных изображениях
5–7% случаев содержит жидкость, которая и высокоинтенсивное на Т2взвешенных изо
располагается сзади сухожилия, ниже меди бражениях.
альной лодыжки, и не распространяется до На фронтальных и аксиальных изображе
прикрепления к ладьевидной кости. ниях возможно возникновение “подтаранной
Результаты обследования здоровых добро псевдокоалиции” в области facies articularis
вольцев показывают, что жидкость также вид calcanea anterior. Она проявляется неявной, с
на в 10–15% случаев без клинических призна низким сигналом, линейной тенью, мигриру
ков поражения вокруг сухожилий задней на ющей от краниального “среза” к каудальному.
ружной группы (m. peroneus longus, m. peroneus Эти проявления отражают эффект объемного
brevis) дистальнее латеральной лодыжки, ши усреднения при косом сечении тараннопя
риной до 3 мм (см. рис. 13). точноладьевидного, что имеет место в орто
По отношению к ахиллову сухожилию и су гональных плоскостях. Сагиттальные срезы
хожилиям передней группы мышц применяет помогают дифференцировать псевдокоали
ся более строгий подход при трактовке данных цию от истинной коалиции (рис. 14).
МРТ. В норме жидкость во влагалищах сухо Между подтаранным и тараннопяточно
жилий m. tibialis anterior, m. extensor hallucis ладьевидным суставами проходит костный ка
longus и m. extensor digitorum longus не иденти нал – пазуха предплюсны (sinus tarsi), в кото
фицируется. Ахиллово сухожилие – единст ром залегает крепкая межкостная тараннопя
венное в области голеностопного сустава, не точная связка (lig. talocalcaneum interosseum).

10
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 3 2002
Эта связка отделяет заднюю суставную по
верхность от средней, проходит сзади – напе
ред и изнутри наружу. Lig. talocalcaneum
interosseum играет ключевую роль в фиксации
таранной и пяточной костей.
Изза косого расположения оценка состоя
1
ния пазухи предплюсны производится по дан
ным мультипланарного исследования. Волок 2
на lig. talocalcaneum interosseum располага 14 9
ются неравномерно, несколькими пучками 3 4
ближе к передней стенке. Во всех проекциях 15 10
связка имеет гетерогенную структуру. Гипоин 7
тенсивные волокна перемежаются с изо и ги 11
6
перинтенсивными неравномерными проме 12
жутками, заполненными жировой клетчаткой 5
(см. рис. 1, 4, 8, 11, 14). 13
На аксиальных сканах на уровне таранно
пяточноладьевидного сустава следует отме 8
тить особенность в визуализации сухожилия 8
m. tibialis posterior. В месте прикрепления су
хожилия к бугристости ладьевидной кости в
норме определяется гетерогенность, которую Рис. 14. Т1коронарная МРтомограмма, срез через
реально сложно отличить от истинного по пазуху предплюсны. 1 – большеберцовая кость, 2 –
вреждения сухожилия. Частично это связано с медиальная лодыжка, 3 – латеральная лодыжка, 4 –
эффектом “магического угла”. Кроме того, таранная кость, 5 – пяточная кость, 6 – sinus tarsi,
повышение сигнала может быть обусловлено пазуха предплюсны, 7 – волокна lig. talocalcaneum
прослойками жировой ткани между волокна interosseum, 8 – тараннопяточная псевдокоалиция,
ми сухожилия, расходящимися веерообразно 9 – дельтовидная связка (partes tibiotalares и pars
наружу, окружая бугристость кости (рис. 15). tibiocalcanea), 10 – малая предсуставная жировая
Сухожилие m. tibialis posterior направляет прослойка, 11 – tendo m. tibialis posterior, 12 – tendo m.
свои волокна к клиновидным костям, кубо flexor digitorum longus, 13 – tendo flexor hallucis longus,
видной и основанию 4й плюсневой кости. 14 – lig. tibiofibulare anterius, 15 – жировая прослойка
Поэтому сухожилие в месте прикрепления между pars tibiocalcanea и partes tibiotalares дельто
значительно увеличивается в ширину. Средняя видной связки.
толщина сухожилия m. tibialis posterior у об
следуемых группы контроля на уровне ладье
видной кости составляет 6,3 мм (от 4,8 до виде деформации пяточной кости. Это требует
10,7 мм) (рис. 18). дифференциальной диагностики с проявлени
Особенности анатомии ортогональных се ем остеохондромы или со сросшимся перело
чений пяточной кости могут симулировать мом пяточной кости.
патологические состояния. На латеральной На уровне тараннопяточноладьевидного
поверхности пяточной кости у 30–40% паци сустава визуализируется квадратная мышца
ентов при МРТ визуализируется небольшой подошвы (m. quadratus plantae), которая при
малоберцовый блок (trochlea fibularis), раз мыкает к медиальной поверхности пяточной
граничивающий между собой сухожилия кости.
mm. peroneus longus et brevis (см. рис. 15). На сагиттальных Т1взвешенных изображе
У 90–98% людей определяется ретротрох ниях заднего отдела стопы может симулиро
леарное возвышение, которое располагается ваться костная коалиция между пяточной и
позади малоберцового бугорка и борозды ладьевидной костями. Исключить данное за
mm. peroneus longus et brevis (рис. 16). Допол болевание легко изучением данной области по
нительная мышца m. peroneus quartus при аксиальным и фронтальным срезам.
крепляется к нему. У 20–30% пациентов отме На аксиальных сканах дистальнее дельто
чается гиперплазия ретротрохлеарного возвы видной связки под сухожилием m. tibialis poste
шения, не имеющая клинической манифеста rior определяется подошвенная пяточноладье
ции. При рентгенографии она определяется в видная связка (lig. calcaneanaviculare plantare),

11
№ 3 2002 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
Диагностика и лечение

10
2 4
4
3 3
5
2
6 7
6
11 9

12
8
1
5
1

Рис. 15. Т1взвешенная аксиальная МРтомограмма Рис. 16. Т2взвешенная МРтомограмма на уровне
на уровне пяточноладьевидного сустава. 1 – пяточ пяточнокубовидного сустава. 1 – пяточная кость,
ная кость, 2 – ладьевидная кость, 3 – кубовидная 2 – кубовидная кость, 3 – латеральная клиновидная
кость, 4 – место прикрепления к ладьевидной кости кость, 4 – средняя клиновидная кость, 5 – ретро
tendo m. tibialis posterior, 5 – tendo m. flexor digitorum трохлеарное возвышение, 6 – m. abductor digiti minimi.
longus, 6 – tendo flexor hallucis longus, 7 – tendo m. per
oneus brevis, 8 – tendo m. peroneus longus, 9 – малобер
цовый блок (trochlea fibularis), 10 – lig. calcaneanavic
ulare plantare, 11 – m. abductor hallucis, 12 – m. quad
ratus plantae.

которая дополняет суставную поверхность пя 2


точной кости в тараннопяточноладьевидном 4
суставе. В области прикрепления к пяточной 3
кости связка имеет однородную гиподенсив
ную структуру. В средней и передней части она
становится неоднородной и продольно исчер 5
ченной светлыми полосами (рис. 15, 17). Са
гиттальные медиальные изображения также
позволяют идентифицировать lig. calcaneanav
iculare plantare как гиподенсивный однород
ный пучок, тянущийся от пяточной кости до
нижней поверхности ладьевидной кости, не
1
посредственно прилежащий к нижней поверх
ности головки и шейки таранной кости, тол
щиной 3–4 мм.
На аксиальных сканах на уровне трех кли
новидных и кубовидной костей в передних от
делах медиальной поверхности стопы распо
лагаются m. abductor hallucis, а в задних – ко Рис. 17. Т1взвешенная аксиальная МРтомограмма
роткий сгибатель пальцев стопы (m. flexor digi на уровне тараннопяточноладьевидного сустава.
torum brevis). На данном уровне сухожилие 1 – пяточная кость, 2 – ладьевидная кость, 3 – го
m. tibialis posterior направляет свои волокна к ловка таранной кости, 4 – tendo m. tibialis posterior,
клиновидным костям, кубовидной и основа 5 – lig. calcaneanaviculare plantare.

12
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 3 2002
нию 4й плюсневой кости. На томограммах
волокна проходят сзади вперед и изнутри на
ружу, имеют выраженный гетерогенный ис 12
черченный рисунок. По заднелатеральной по 4
5
верхности стопы тянется мышца, отводящая
мизинец стопы (m. abductor digiti minimi) 3
11
(рис. 18).
МРТ информативна в выявлении и оценке
2
состояния добавочных костей стопы. Истин 10
ными сверхкомплектными костями считаются
те, которые отражают особенности фило и он 7
тогенетического развития. Таких костей в сто
пе насчитывается восемь. Они лежат между ме 8
диальной и промежуточной клиновидными 6
костями (os intercuneiforme), между I и II плюс 9
невыми (os intermetatarseum), над ладьевидной 1
костью (os supranaviculare), над таранной кос
тью (os supratalus) и у перегиба m. peroneus че
рез кубовидную кость (os sesamoideum peri
neum). Остальные 3 кости представляют не
слившиеся ядра окостенения tuberositas ossis
navicularis (os tibiale externum), processus poste Рис. 18. Т1аксиальная МРтомограмма на уровне
rior tali (os trigonum) и медиальной лодыжки трех клиновидных и кубовидной костей. 1 – пяточная
(os subtibiale). кость, 2 – кубовидная кость, 3 – латеральная кли
Os tibiale externum располагается по задне новидная кость, 4 – средняя клиновидная кость, 5 –
внутренней поверхности ладьевидной кости. медиальная клиновидная кость, 6 – m. abductor hallu
Бессимптомная добавочная кость находится в cis, 7 – m. quadratus plantae, 8 – tendo m. peroneus bre
сухожилии m. tibialis posterior (тип I) и не име vis, 9 – tendo m. peroneus longus, 10 – tendo m. flexor
ет синхондроза с ладьевидной костью. При ти digitorum longus, 11 – tendo flexor hallucis longus, 12 –
пе II os tibiale externum треугольной формы и tendo m. tibialis posterior.
связана синхондрозом с ладьевидной костью.
Знание добавочных костей способствует
правильному разграничению между нормой и вательностях. Подошвенный апоневроз начи
патологией. В норме на магнитнорезонанс нается от нижней поверхности пяточной кос
ных томограммах добавочные кости стопы вы ти, распространяется горизонтально вперед,
являются во всех ортогональных и косых про разделяется на пять пучков, уменьшается в
екциях исследования, могут иметь ровный или толщине до 1–2 мм и крепится в стенках фиб
бугристый контур и низкую интенсивность розных влагалищ пальцев стопы. Над апонев
сигнала во всех последовательностях. розом располагаются подошвенные мышцы
МРТ стопы позволяет достаточно тщатель стопы, под ним – подошвенная жировая клет
но исследовать анатомические образования чатка. При этом от нижней поверхности апо
подошвы. Большое количество жировой ткани невроза отходят множественные различные по
содержится вдоль медиальной арки стопы. форме и толщине септы жировой клетчатки
При этом наличие фиброзных тяжей и септ (рис. 19).
может симулировать жиросодержащие опухо Таким образом, область голеностопного су
ли. Во всех случаях по данным мультипланар става и стопы – это сложный топографоана
ного исследования не составляет труда отли томический объект. Ее изображения, получен
чить нормальное расположение жира от под ные при магнитнорезонансной томографии,
кожной липомы (см. рис. 8). имеют большое количество уникальных осо
На срединных сагиттальных и фронталь бенностей. Визуализация многих анатомичес
ных томограммах в норме очевидно определя ких структур голеностопного сустава и стопы
ется подошвенный апоневроз (aponeurosis таит в себе ловушки, приводящие к симуляции
plantaris). Он представляет собой образование патологических изменений и, наоборот, скры
толщиной 2–4 мм, имеющее сигнал низкой вающие их поражение. Изучение данных МРТ
интенсивности во всех импульсных последо здоровых лиц позволяет качественно и количе

13
№ 3 2002 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
Диагностика и лечение

ственно сформулировать категорию визуаль


ной нормы голеностопного сустава и стопы.

Рекомендуемая литература
11 Брюханов А.В. Магнитнорезонансная томография в
1
диагностике заболеваний суставов: Дис. … докт. мед.
наук. Обнинск, 1998.
10 8
Краснов А.Ф., Аршин В.М., Аршин В.В., Цейтлин М.Д.
Травматология: Справочник. РостовнаДону: Фе
3 никс, 1998. 602 с.
9 Erickson S.J., Quinn S.F., Kneeland J.B. et al. MR imag
ing of the tarsal tunnel and related spaces: Normal and
abnormal findings with anatomic correlation // Am. J.
2 Radiol. 1996. V. 155. P. 323–325.
4
Firooznia H., Golimbu C. MRI and CT of the
5 Musculoskeletal System. St. Louis: Mosby Year Book,
1992.
6 Gerone G. Magnetic resonance imaging of sinus tarsi:
Anatomy and pathological findings // European
Radiology. 2000. V. 10. № 1. P. 36.
7 Haygoog T.M. Magnetic resonance imaging of the mus
culoskeletal system. The ankle // Clinical Orthopedics
Рис. 19. Срединная Т1взвешенная сагиттальная and Related Research. 1997. № 336. P. 318–336.
МРтомограмма. 1 – большеберцовая кость, 2 – пя Hottya G.A., Peterfy C.G., Uffmann M. et al. Dedicated
extremity MR imaging of the foot and ankle // European
точная кость, 3 – таранная кость, 4 – ладьевидная
Radiology. 2000. № 10. P. 467–475.
кость, 5 – средняя клиновидная кость, 6 – 3я плюс Mota J., Rosenberg Z.S. MRI of the peroneal tendons //
невая кость, 7 – aponeurosis plantaris, 8 – ахиллово Topics in MRI. 1998. V. 9. № 5. P. 273–285.
сухожилие, 9 – sinus tarsi, пазуха предплюсны, lig. Rosenberg Z.S., Cheung Y.Y., Beltran J. et al. Posterior
talocalcaneum interosseum, тараннопяточная связка, intermalleolar ligament of the ankle: Normal anatomy
10 – полость голеностопного сустава, 11 – сустав and MR imaging features // AJR. 1995. V. 165. № 2.
ной гиалиновый хрящ. P. 387–390.

Подписка

на ежеквартальный журнал
“Радиология – Практика”
на 2003 год
Подписные индексы и стоимость подписки в каталоге Роспечати
для частных лиц: на год – 176 рублей (индекс 80692), на полгода – 88 рублей (индекс 79754);
для организаций: на год – 198 рублей (индекс 80693), на полгода – 110 рублей (индекс 79755).

Кроме того, подписку на год, на любое полугодие или на 1 мес можно оформить
непосредственно в Издательском доме ВидарМ, а также на нашем сайте (http://www.vidar.ru).

Контакты Тел.: (095) 9150620; email: info@vidar.ru


тел./факс: (095) 9153413; http://www.vidar.ru
по вопросам
Почтовый адрес: 109028 Москва, а/я 16, Издательский дом ВидарМ.
подписки Для посетителей: Москва, Яузский бульвар, 9/6, стр. 3, 2й этаж.
и приобретения Часы работы: с 10 до 18, кроме выходных и праздничных дней.

14
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 3 2002

Вам также может понравиться