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MEDICINA - UNCISAL
PEDRO AMÉRICO

PSIQUIATRIA
TOC & TEOC

MACEIÓ
FEVEREIRO / 2019
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UNCISAL – MEDICINA – PSIQUIATRIA 2019 “Insanidade Maníaco Depressiva” (após as fases de
Depressão e/ ou Mania, o paciente voltaria a ter uma
TEMAS: vida normal e sem nenhum sinal ou sintoma de doença
mental – iremos estudar nas aulas dos Transtornos do
1. ASPECTOS HISTÓRICOS, CONCEITUAIS E Humor). Em 1911, Freud publicou “Notas Psicanalíticas
IMPORTÂNCIA DO ESTUDO DA PSICOPATOLOGIA sobre o relato autobiográfico de um caso de Paranóia”,
(PSIQUIATRIA) o caso D. P Shreber, contribuindo para compreensão
psicanalítica sobre os delírios (psicopatologia
2. TRANSTORNO MENTAL: CONCEITO E explicativa). Nessa época, em 1913 - Alemanha, são
CLASSIFICAÇÃO. publicados os trabalhos sobre psicopatologia descritiva
de Karl Jaspers (base para todo entendimento da
3. TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO E fenomenologia que envolve os transtornos mentais e
PATOLOGIAS RELACIONADAS AO SEU ESPECTRO principal fonte de referência para essa aula).

1. HISTÓRICO: EM BUSCA DO CONCEITO ATUAL DE 2. CONCEITOS E IMPORTÂNCIA DO ESTUDO


FENOMENOLOGIA
Adicionada ao exame físico e à anamnese, o exame
Desde a Antiguidade são encontrados breves relatos de mental (PSICOPATOLOGIA DESCRITIVA), é a ferramenta
sintomas que seriam hoje considerados compatíveis profissional fundamental em Saúde Mental. A
com transtornos mentais (principalmente em textos psicopatologia é o estudo sistemático do
hindus e gregos – séculos antes de Cristo). Em Paris, comportamento, cognição e das experiências anormais.
Philippe Pinel (final do século XVIII) no seu Traité É o estudo dos “produtos” de uma mente com um
Médico-Philosophique sur l’Alienation Mentale elaborou transtorno mental. Ela se divide em: a. Explicativa e b.
uma classificação baseada na observação cuidadosa de Descritiva.
seus pacientes e aliada a uma teoria explicativa do
fenômeno do adoecimento mental. Porém, é só no 2.a. Explicativa: subdivide-se em diversas abordagens,
século XIX que descrições mais precisas das diferentes como por exemplos, a PSICODINÂMICA e a
doenças mentais começaram a surgir. Jean-Etienne COMPORTAMENTAL. Elas buscam supostas explicações,
Esquirol (1837- discípulo de Pinel) em seu Traité des com base em conceitos teóricos (por exemplo: a partir
Maladies Mentales, referiu-se a pacientes com quadros de uma base psicodinâmica (mecanismos de defesas),
demenciais que se instalam na juventude, sendo o comportamental ou existencial, etc). Não é objetivo, do
primeiro a publicar um livro texto de psiquiatria curso de extensão em foco, estudar esses tipos de
realmente científico, com definições claras de conceitos psicopatologia. Pesquisadores que abordam esse tema:
psicopatológicos como alucinações, delírios, quadros Freud, Jung, Melaine Klein, Lacan, etc.
intermitentes e de remissão completa. 2. b. Descritiva: consiste na descrição e na
categorização precisas de experiências anormais (da
A partir de 1896, na Alemanha, Emil Kraepelin reúne forma como são informadas pelo paciente e observadas
diversos quadros clínicos sob a denominação de uma em seu comportamento). Ou seja, a descritiva evita
única doença: a Dementia Praecóx (surge, dessa forma explicações teóricas para eventos psicológicos. Ela pode
denominada, na sexta edição do trabalho de Kraepelin se subdividir em 2.b.1. OBSERVACIONAL (descreve
datada de 1899 – é o que atualmente vamos estudar aspectos objetivos, como por exemplo o
nas aulas de transtornos esquizofrênicos). E. Kraepelin é comportamento do paciente durante a entrevista –
considerado o “pai” das classificações em psiquiatria. condições de higiene, fácies de dor ou de alegria, como
Pois, descreve que de um lado teríamos a “Demência ele se apresenta vestido, etc). Porém, existe a
Precoce” (quadros que atingem o adulto jovem e têm necessidade de observa-se mais que o comportamento.
uma evolução clínica muito ruim – atualmente as Precisamos realizar a avaliação empática das
chamadas Esquizofrenias) e do outro teríamos a experiências subjetivas, ou seja, exercer a 2.b.2.
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FENOMENOLOGIA. Essa estuda os eventos psicológicos 3.a.2. Para que?
ou físicos, sem “enfeitá-los” com explicação de causa ou
função. Quando usada em psiquiatria, a fenomenologia Para múltiplas finalidades e objetivos:
envolve a observação e a categorização de eventos
psíquicos anormais, as experiências internas (subjetivas) 1. Clínico – terapêuticos e prognósticos. Alívio do
do paciente e seu comportamento conseqüente. O sofrimento psíquico do paciente.
profissional tenta entender o evento ou fenômeno 2. Administrativos e de planejamento;
psíquico. Para ter sucesso, necessita exercitar sua 3. Ensino e interesse teórico-doutrinário;
capacidade de empatia. 4. Comunicação científica: em pesquisa básica, clínica
ou terapêutica (psicofarmacolológica);
EMPATIA, como termo psiquiátrico, significa “sentir-se 5 – Estatística;
como” e ou “colocar-se no lugar do outro”. Em 6 – Epidemiológica;
psicopatologia descritiva é um instrumento clínico que 7 – Preventiva: na prevenção primária, secundária e
precisa ser utilizado com habilidade para medir o terciária dos transtornos
estado subjetivo interno de outra pessoa. Experimentar
algo com a experiência de outra pessoa – o paciente – 3.a.3. O que?
não pode ser medido, computado. Depende da “troca”
(relação terapeuta-paciente). Todas as alterações das Os transtornos mentais. E o que são transtornos
funções psíquicas abordadas em nosso curso seguirão o mentais? Iremos recorrer à definição do psiquiatra
modelo fenomenológico proposto por Karl Jaspers francês Henri Ey (belo o seu tratado de psiquiatria e de
(neurofisiologista alemão e considerado o “pai” da importância histórica singular): é uma condição clínica
psicopatologia descritiva fenomenológica). que leva à “patologia da liberdade”! À perda da
liberdade interna. Liberdade essa que permite ao
indivíduo escolher coerente, deliberada e sensatamente
3. TRANSTORNO MENTAL – CONCEITO E seu modo de agir, sua conduta, autodeterminando-se
CLASSIFICAÇÃO de acordo com o próprio arbítrio, com sua própria
vontade. Mesmo privado de sua liberdade exterior
3.a. O ATO DE DIAGNOSTICAR EM PSIQUIATRIA: (àquela de ir e vir) e submetido a condições subumanas
de existência, o homem pode preservar sua própria
3.a.1 Por quê? individualidade e sua higidez mental (liberdade de
pensar, interna, isso ninguém pode nos tirar). Uma
A Psiquiatria é uma área que, entre outros temas, patologia mental poderá !!!!
aborda a clínica. “A aceitação do diagnóstico em
Psiquiatria identifica o modelo clínico”. Frase do O prejuízo da liberdade interna é visível em pacientes
psiquiatra brasileiro Leme Lopes. Além disso, a clínica delirantes (escravizados pela certeza inabalável das suas
psiquiátrica traz como seu capítulo inicial a Semiologia crenças – iremos estudar nas aulas dos transtornos que
ou Propedêutica, com os métodos clínicos, evoluem com alucinações e / ou delírios); em pacientes
laboratoriais, instrumentos psicométricos de portadores de Transtorno Obsessivo Compulsivo
diagnóstico. Toda atividade clínica começa pelo (escravizados aos seus pensamentos e rituais,
diagnóstico e já estão superados os questionamentos e oprimindo-os); em pacientes dependentes químicos (o
argumentos contrários da antipsiquiatria (que surgiu na indivíduo perde a liberdade de abster-se ou de
década de 60, principalmente nos EUA). interromper a utilização da droga); nos transtornos da
ansiedade (fobia social, transtorno do pânico, onde os
pacientes apresentam comportamento de isolamento
social pelo medo de ter crises em público, etc.
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Iremos acrescentar três conceitos com sentidos 4. TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO
diferentes ao “ser patológico”:
O MITO DE SÍSIFO
1 - Deficiências funcionais, seqüelas de patologia
anterior, mutilações, deformações congênitas ou Se esse mito é trágico,
adquiridas – “infermitas” do latim; “enfermity” do É porque o seu herói é consciente.
inglês; “enfermidade” do Onde estaria a sua tortura
Português e espanhol; se, a cada passo,
a esperança de conseguir
2 - Estados de desarmonia e de desequilíbrio entre as o ajudasse?
funções ou estruturas do organismo vivo (oposto de Sísifo, impotente e revoltado,
sanidade) – “nosos” do grego; “morbus” do latim; Conhece toda a extensão de sua condição e solidão.
“disease” do inglês; É nela que pensa durante a descida.
Albert Camus
3 - Experiência subjetiva ou objetiva de mal-estar,
tensão, dor ou sofrimento (sentir-se doente) – “pathos”
do grego; “dolentia” do latim e do português de 4. 1. TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (TOC)
Portugal e “illness ou sickness” do inglês. 1. Introdução – a fenomenologia do TOC e sua analogia
com o mito de Sísifo
Em Psiquiatria, porém, o conceito de “loucura moral” Na mitologia grega, Sísifo era o mestre da malícia e dos
(“moral insanity”), introduzido por Prichard (Inglaterrra truques. Ele entrou para a tradição como um dos
– século XIX) levanta o problema de outra patologia: maiores ofensores dos deuses. Sísifo casou-se com
àquele referente aos desvios sociais e de conduta Mérope tendo com ela um filho, Glauco.
(iremos estudar na aula de Personalidades Patológicas). Certa vez, uma grande águia sobrevoou sua cidade,
levando nas garras uma bela jovem. Sísifo reconheceu a
3.a.4. Como? jovem

Através do clássico modelo clínico, fundamentado nos Egina, filha de Asopo, um deus-rio, e viu a águia como
conhecimentos tradicionais das psicopatologias sendo uma das metamorfoses de Zeus. Mais tarde, o
fenomenológica (objetivo de estudo do nosso curso de velho Asopo veio perguntar-lhe se sabia do rapto de sua
extensão) e explicativa (psicodinâmica e analítica- filha e qual seria seu destino. Sísifo logo fez um acordo:
existencial). A clínica é soberana e todos os outros em troca de uma fonte de água para sua cidade ele
métodos (laboratoriais, entrevistas padronizadas, contaria o paradeiro da filha. O acordo foi feito e a
neuroimagem, etc) são complementares. fonte presenteada recebeu o nome de Pirene e foi
consagrada às Musas.

3.b. CLASSIFICAÇÕES INTERNACIONAIS Assim, ele despertou a raiva do grande Zeus, que enviou
CONTEMPORÂNEAS o deus da Morte, Tânatos, para levá-lo ao mundo
subterrâneo. Porém o esperto Sísifo conseguiu enganar
3.b.1 – Classificação Internacional das Doenças (CID – o enviado de Zeus. Elogiou sua beleza e pediu-lhe para
10) em sua décima versão da Organização Mundial de deixá-lo enfeitar seu pescoço com um colar. O colar, na
Saúde (OMS): em seu capítulo V contém os transtornos verdade, não passava de uma coleira, com a qual Sísifo
neuropsiquiátricos. manteve a Morte aprisionada e conseguiu driblar seu
destino.
3.b.2 - Classificação da APA (American Psychiatric
Association) com o seu Diagnostic and Statistical Durante um tempo não morreu mais ninguém. Sísifo
Manual – DSM V – of Mental Disorders em sua quinta soube enganar a Morte, mas arrumou novas encrencas.
versão. Desta vez com Hades, o deus dos mortos, e com Ares, o
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deus da guerra, que precisava dos préstimos da Morte 1.3. Aspectos históricos
para consumar as batalhas. Tão logo teve Termos usados atualmente como obsessão e compulsão
conhecimento, Hades libertou Tânatos e ordenou-lhe já eram usados no período medieval provavelmente
que troxesse Sísifo imediatamente para os Infernos. para descrever, de maneira religiosa, sintomas
parecidos com os do TOC. No entanto, apenas no século
Quando Sísifo se despediu de sua mulher, teve o XIX esses vocábulos passaram a ter os significados
cuidado de pedir secretamente que ela não enterrasse atuais.
seu corpo.
Já no inferno, Sísifo reclamou com Hades da falta de A palavra “obsessão” deriva da palavra latina
respeito de sua esposa em não o enterrar. Então “obsidere”, que significa cercar, assediar, bloquear. O
suplicou por mais um dia de prazo, para se vingar da termo compulsão origina-se do alemão “zwang”, força
mulher ingrata e cumprir os rituais fúnebres. Hades lhe ou sensação violenta.
concedeu o pedido. Sísifo então retomou seu corpo e A psiquiatria francesa teve contribuição marcante no
fugiu com a esposa. Havia enganado a Morte pela desenvolvimento dos conceitos de TOC. Autores como
segunda vez. Esquirol (1772-1840) devem ser destacados, em virtude
de sua descrição do caso de mademoiselle F. e seu
Sísifo morreu de velhice e Zeus enviou Hermes para “delírio parcial”. Quadro este, que Esquirol denominou
conduzir sua alma ao Hades. No Hades, Sísifo foi monomania que levará o indivíduo a uma “atividade
considerado um grande rebelde e teve um castigo. sem razão ou emoção que a consciência rejeita, mas
que não pode ser suprimida”. Esquirol também
Por toda a eternidade Sísifo foi condenado a rolar uma salientou que havia uma crítica completa do paciente
grande pedra de mármore com suas mãos até o cume sobre o seu estado, mas o mesmo não podia evitá-lo.
de uma montanha, sendo que toda vez que ele estava
quase alcançando o topo, a pedra rolava novamente Morel (1809-1873), Dagonet (1830-1886), Legrand du
montanha abaixo até o ponto de partida por meio de Saulle, e seu Folie de doute avec delire de toucher,
uma força irresistível. Por esse motivo, a tarefa que precedem e influenciam os trabalhos posteriores de
envolve esforços inúteis passou a ser chamada Pierre Janet .
"Trabalho de Sísifo". Antes disso, porém, Benjamin Ball (1834-1893), aluno
de Moreau de Torres e famoso na França por seus
Há toda uma analogia desse mito com a fenomenologia trabalhos sobre “perversões sexuais”, merece ser citado
do TOC. Destacamos algumas: pela sua pioneira tentativa de oferecer critérios
operacionais para o diagnóstico das obsessões:
 Esforços inúteis que visam alcançar um 1. Presença de crítica de seu estado mórbido
objetivo inatingível; 2. Início súbito (muitos indivíduos recordam-
 Trabalho árduo em vão e constantemente se do dia)
renovado; 3. Curso flutuante (com melhoras e pioras)
 Peso, atividade incessante, eterna repetição e 4. Ausência de comprometimento cognitivo
permanência da tarefa, ou seja, incapacidade de 5. Alívio da tensão pela compulsão
concluir; 6. Sintomas somáticos e ansiosos freqüentes
 Inutilidade do esforço; 7. História familiar
 Paradoxal sensação de obrigatoriedade
associada à consciência da falta de sentido da tarefa. No início do século XX Pierre Janet descreveu mais de
300 casos de TOC sob o nome de psicastenia.
1.2. Definição Janet observa que o psicastênico não tem uma redução
O TOC é um transtorno psiquiátrico crônico e global de todas as suas funções, mas apenas das
heterogêneo caracterizado pela presença de obsessões funções de adaptação à realidade e de suas relações
e compulsões que causam incômodo ou interferência interpessoais.
na vida de seus portadores e de familiares.
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Até a erupção completa das obsessões, o paciente distribuição entre os sexos parece variar de acordo com
passaria por três estágios progressivos: o psicastênico, as diversas faixas etárias (distribuição bimodal), sendo
as agitações forçadas e por fim as obsessões e que nas crianças há uma preponderância de meninos e
compulsões estabelecidas. na idade adulta é discretamente maior entre as
Na era moderna, avanços substanciais têm sido feitos mulheres.
no reconhecimento e no tratamento do TOC. Os Tem-se demonstrado que o TOC possui sintomas
mecanismos pelos quais os tratamentos conferem seus universais, independente de diferenças geográficas,
efeitos benéficos, assim como, a causa e a fisiopatologia históricas, étnicas, culturais e econômicas. Essa
do TOC permanecem não completamente esclarecidas. uniformidade de sintomas faz supor de fato um
substrato biológico comum e aponta para a importância
1.4. Epidemiologia e prevalência de estudos que pesquisem a gênese dos sintomas na
Até os anos 80, o TOC era considerado um quadro raro evolução da espécie, em comparação com
e praticamente intratável que, em geral, despertava comportamentos similares de outras espécies.
muita impotência e pouco interesse nos profissionais de
saúde. No entanto, o que foi evidenciado com o passar Apesar da prevalência e dos altos custos anuais
do tempo é que o TOC permaneceu muito tempo como decorrentes deste transtorno, pouco se sabe acerca da
um problema secreto, pois a maioria dos portadores sua etiologia. Se aceita, atualmente, a ocorrência de
considera seus pensamentos obsessivos e rituais herança multifatorial nos indivíduos portadores, ou
compulsivos ridículos ou inaceitáveis. Evitando, dessa seja, uma herança genética associada à resposta do
maneira, procurar ajuda profissional. indivíduo a estressores ambientais.

Estudos da década de 1950 apontavam para uma Uma característica importante, muito descrita tanto em
prevalência de cinco pacientes para cada mil pessoas. estudos epidemiológicos quanto clínicos, é o fato de
Depois de um amplo estudo epidemiológico americano, terem sido identificadas altas taxas de co-ocorrência do
o ECA (Epidemiological Catchment Area Study), os TOC com outros transtornos psiquiátricos. A
psiquiatras e os meios de comunicação em geral comorbidade pode aumentar as chances de procura por
passaram a dar maior importância ao TOC e às doenças tratamento. Isso muitas vezes causa uma subnotificação
relacionadas a essa condição. Foi encontrada uma taxa do TOC, pois os pacientes procuram atendimento
de prevalência entre 2 e 3% para o tempo de vida médico com queixas de ansiedade, depressão e
(lifetime prevalence), fazendo do TOC o quarto transtorno do pânico.
transtorno psiquiátrico mais comum no Estados Unidos,
sendo precedido apenas, em ordem de freqüência, por 1.5. Quadro clínico
fobias, abuso e dependência de drogas e depressão A caracterização do transtorno baseia-se na ocorrência
maior. primária de obsessões e/ou compulsões.
Obsessões são idéias, pensamentos, imagens ou
Isso demonstra que o TOC é um transtorno comum em impulsos repetitivos e persistentes que são vivenciados
praticamente todas as culturas, por isso está sendo como intrusivos e que provocam ansiedade. Não são
reconhecido a cada dia como um problema de saúde apenas preocupações excessivas em relação a
pública: pela prevalência, pelo ônus que acarreta em problemas cotidianos. O indivíduo tenta ignorá-los,
virtude do sofrimento gerado, pelo impacto sócio- suprimi-los ou neutralizá-los através de um outro
econômico que causa e pelo sofrimento dos pacientes e pensamento ou ação.
de suas famílias. A Organização Mundial de Saúde Compulsões são comportamentos repetitivos ou atos
(OMS) estabelece que o TOC é a décima causa de mentais que visam a reduzir a ansiedade e afastar as
incapacitação. obsessões. Geralmente, a pessoa portadora desse
transtorno realiza uma compulsão no intuito de reduzir
Em geral, o TOC tem início em adultos jovens (ao redor o sofrimento causado por uma obsessão.
dos 20 anos), mas pode ocorrer na infância ou na A função de neutralização ou atenuação imediata da
adolescência em um terço à metade dos casos. A ansiedade mantém os sintomas em um ciclo de difícil
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rompimento em que, paradoxalmente, para sentir-se causam sofrimento importante, interferindo na vida
melhor, o indivíduo se escraviza . pessoal, social e profissional do indivíduo.
A maioria dos pacientes apresenta a capacidade crítica
O TOC apresenta uma fenomenologia rica e preservada e envergonha-se de seus pensamentos e/ou
diversificada, com infinitas possibilidades de comportamentos, procurando ocultá-los. Assim,
apresentação, o que pode dificultar sua identificação. mesmo pessoas bem próximas podem desconhecer a
existência do problema. Trata-se, portanto, de uma
Os sintomas do TOC incluem uma variedade de doença geralmente secreta, que pode levar anos até ser
pensamentos e preocupações, rituais e compulsões que diagnosticada e tratada (O PACTO INTERNO DO
possuem múltiplos domínios psicopatológicos. Estudos SILÊNCIO).
recentes tentaram simplificar os sintomas do TOC Enquanto a CID-10 (OMS, 1993) categoriza o TOC junto
agrupando-os em categorias de acordo com seus aos “transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e
conteúdos. O instrumento mais abrangente e aceito somatoformes”, mas separadamente dos transtornos
para caracterizar os sintomas do TOC é a Escala de Yale- ansiosos e fóbicos, o DSM-V (APA, 2015).
Brown (Y-BOCS). Essa escala é largamente reconhecida
com o padrão-ouro para medir a severidade dos 1.6. Diagnóstico, diagnóstico diferencial e
sintomas do TOC. A lista de sintomas da Y-BOCS comorbidade
consiste em categorias de obsessões (agressividade, É importante reconhecer os sintomas obsessivo-
contaminação, conteúdo sexual, colecionamento, compulsivos (SOC), pois principalmente na infância
religião, simetria, somática, dúvida e miscelânea) e existem rituais e superstições que podem ser
categorias de compulsões (limpeza, checagem, confundidos com TOC. Deve-se considerar a faixa etária,
repetição, contagem, ordenação, acúmulo, toque e a duração diária dos comportamentos (ao menos uma
rituais mentais). hora por dia), a intensidade, se interferem ou não nas
Alguns estudos indicam que a categoria mais freqüente atividades diárias e se causam sofrimento ou incômodo
de obsessão é a de contaminação seguida pelas a de para o paciente e familiares.
agressividade e a de dúvida patológica. E que a O diagnóstico é baseado no quadro clínico. Não existe
categoria de compulsão mais comum é de checagem nenhum exame laboratorial ou radiológico
seguida pelas de limpeza e de contagem. patognomônico da doença. Os critérios diagnósticos são
baseados no DSM-IV (APA, 1994) e na classificação
Outros estudos consideram as compulsões de internacional de doenças (CID-10 - OMS, 1993).
verificação como as mais comuns, enquanto outros
encontraram uma prevalência das compulsões de CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO TOC SEGUNDO O
limpeza. DSM-V (APA, 2014)
As obsessões e compulsões podem ter diversas formas.
Na maioria dos casos, há múltiplas obsessões e - Presença de obsessões e/ou compulsões;
compulsões simultâneas e não sintomas únicos ou
pares, e os pacientes mudam de tema ou tipo de - Reconhecimento de que os sintomas são excessivos ou
sintoma ao longo do tempo. Além disso, há flutuação da sem sentido;
intensidade dos sintomas. Não há necessariamente
piora progressiva, mas os rituais tendem a ficar mais - Sintomas causam importante sofrimento, consomem
sedimentados com o tempo . tempo (mais de 1 hora/dia), ou interferem no
A culpa é um dos fenômenos mais importantes e funcionamento;
constantes nas descrições clínicas, considerada a base
do sofrimento desses pacientes. - Sintomas não podem ser explicados apenas pela
presença de um outro diagnóstico (ex. Transtorno
O TOC pode tornar-se incapacitante nos casos em que Alimentar, Depressão Maior);
os sintomas descritos acima tomam muito tempo e
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- A condição não pode ser devida a alterações lógica. Muitas vezes, atormentados pelos sintomas, os
fisiológicas (ex. uso de substâncias) ou outras condições pacientes podem mantê-los ocultos até níveis
clínicas. extremos, quando procuram ajuda profissional.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO TOC SEGUNDO A Alguns destes pacientes podem apresentar o transtorno
CID-10 (OMS, 1993) mais severo, no qual apresentam uma crítica
prejudicada da doença e passam a acreditar que suas
- Os sintomas obsessivos, atos compulsivos ou ambos preocupações obsessivas são justificáveis. Esses casos
devem estar presentes na maioria dos dias por pelo são denominados TOC com insight prejudicado que
menos duas semanas consecutivas e ser fonte de alguns estudos incluem como um possível subtipo do
ansiedade ou de interferência com as atividades; TOC, que será discutido mais adiante.
- Os sintomas devem ser reconhecidos como Apesar de os casos mais típicos do TOC em geral não
pensamentos ou impulsos do próprio indivíduo; serem de difícil identificação, trata-se de um quadro
- Deve haver pelo menos um pensamento ou ato que que faz fronteira com vários outros transtornos
ainda é resistido, sem sucesso, ainda que possam estar mentais, o que pode dificultar o diagnóstico diferencial.
presentes outros aos quais o paciente não resiste mais; É importante lembrar que a simples ocorrência de SOC
- O pensamento de execução do ato não deve ser em si não implica o diagnóstico de TOC. Eles podem fazer
mesmo prazeroso; parte da apresentação clínica de outro transtorno
- Os pensamentos, imagens ou impulsos devem ser mental primário e podem também ser manifestações
desagradavelmente repetidos. normais em determinadas fases da vida, como na
infância, mencionada anteriormente, na gravidez e no
Tanto o DSM-V (APA, 2014) quanto a CID-10 (OMS, puerpério.
1993) utilizam os mesmos critérios diagnósticos para
crianças, adolescentes e adultos, ressaltando-se apenas Principais diagnósticos diferenciais do TOC
que na infância não é imprescindível o reconhecimento TRANSTORNOS DURANTE NOSSO CURSO DE
de que os sintomas são excessivos ou irracionais. EXTENSÃO
1. Depressão
Ainda não existe consenso sobre como determinar a 2. Fobias
idade de início do TOC. A maioria dos estudos considera 3. Hipocondria e transtorno dismórfico corporal
o surgimento dos sintomas como a idade de início do 4. Transtornos de tiques e síndrome de Tourette
transtorno. Outros consideram o início do incômodo 5. Transtorno obsessivo-compulsivo (ou
causado pelos sintomas ou a primeira vez em que o anancástico) da personalidade
paciente procurou ajuda profissional como a idade de 6. Transtorno do controle de impulsos e
início. transtornos alimentares
Uma nova proposta de avaliação psicopatológica do 7. Transtorno de ansiedade generalizada,
TOC procura agrupar os sintomas que tendem a ocorrer transtorno do pânico e transtorno do estresse pós-
em conjunto. Nessa abordagem, quatro a cinco fatores traumático
ou dimensões sintomatológicas foram estabelecidos:
“obsessões de agressão e compulsões associadas; Transtornos delirantes e esquizofrênicos
“obsessões religiosas, sexuais e compulsões A co-ocorrência entre os sintomas obsessivo-
relacionadas; “obsessões de simetria e compulsões de compulsivos e doenças psicóticas foi reconhecida pela
ordenação e arranjo”; “obsessões de contaminação e primeira vez há aproximadamente um século. Freud,
compulsões de limpeza/lavagem” e “obsessões e afirmou que, embora os casos puros fossem mais
compulsões de colecionismo”. marcantes, sintomas de ansiedade ocorriam mais
freqüentemente em combinação com aqueles de
Ao contrário dos pacientes com doenças psicóticas, os neurastenia, histeria, obsessão e melancolia.
portadores de TOC geralmente exibem uma crítica e O interesse nessa área aumentou muito recentemente
percebem que seus comportamentos não possuem por causa do aumento das taxas de comorbidade e
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exacerbação dos SOC durante o tratamento de psicoses Fatores emocionais podem provocar ansiedade e
com antipsicóticos atípicos. sensação de impotência que em muitas ocasiões
desencadeiam os sintomas do TOC.
Para haver comorbidade é necessária a coexistência de
transtornos ou doenças e não de sintomas. É Todos os estudos identificaram que o TOC tende à
importante a relação e a continuidade temporal entre cronificação, com baixas taxas de remissão completa.
dois transtornos, que podem surgir simultaneamente Os pacientes com TOC apresentam um grande número
ou um preceder o outro. O TOC frequentemente é de transtornos co-mórbidos. Há uma freqüente
acompanhado por transtornos co-mórbidos associação do TOC a transtornos do humor, de
relacionados, outras patologias podem ocorrer ansiedade, a transtornos considerados pertencentes ao
independentemente em qualquer momento de sua espectro do TOC e ao abuso e dependência de
evolução. substâncias. Os transtornos de ansiedade antecedem a
instalação do TOC, os transtornos do humor
A partir de levantamentos epidemiológicos de sete acompanham ou sucedem o TOC e os transtornos de
países, verificou-se que portadores de TOC abuso e dependência de substâncias sucedem o TOC. A
apresentaram risco maior de apresentar depressão intensidade moderada e grave do TOC e a comorbidade
maior e transtornos de ansiedade, comparados com psiquiátrica ao longo da vida interferem no
aqueles sem TOC. funcionamento adaptativo dos pacientes.
Estudos recentes evidenciaram, também, a
comorbidade do TOC com o transtorno de déficit de Os dados obtidos sugerem que a idade de início tardia,
atenção e hiperatividade (TDAH) . menor gravidade dos sintomas obsessivos, ausência de
transtornos de personalidade pré-mórbida, boa
A presença de comorbidade interfere na evolução da resposta inicial à intervenção terapêutica, curso
doença, tornando seu curso crônico, com pior episódico, menor freqüência de transtornos co-
prognóstico e resposta ao tratamento . mórbidos, ausência de doenças psiquiátricas nos pais e
bom ajustamento social são fatores que podem ser
1.7. Curso clínico e prognóstico considerados como de bom prognóstico.
O conhecimento do curso, da evolução e do prognóstico
de uma doença é fundamental em todas as áreas da 1.8. Tratamento
medicina. O TOC era considerado raro e de má resposta ao
Alguns estudos recentes têm tentado identificar, de tratamento há até menos de 20 anos.
forma mais criteriosa, quais fatores interferem no curso O tratamento do TOC, atualmente, inclui a terapia
e prognóstico do TOC. cognitivo-comportamental, terapia medicamentosa ou
As variáveis mais estudadas envolvem fatores sócio- ambos. A escolha de uma estratégia inicial leva em
demográficos (idade de início, estado civil) e clínicos consideração a idade do paciente, a severidade da
(características e evolução dos sintomas, resposta condição e qualquer dúvida quanto à eficácia,
terapêutica, comorbidade com outros transtornos velocidade, duração, tolerabilidade e aceitabilidade do
mentais e prejuízo sócio-ocupacional). medicamento.
A freqüência de resposta positiva nestes tratamentos
Para alguns autores, o início precoce estaria associado à varia de 50 a 75% na farmacoterapia e cerca de 67% na
maior gravidade dos sintomas obsessivos e uma pior terapia cognitivo-comportamental.
evolução. Algumas pesquisas relatam que naqueles
pacientes em que os sintomas começaram mais cedo, a 1.8.1. Antidepressivos
sintomatologia era mais grave (escores mais elevados Algumas linhas de pesquisa sugerem uma hipótese
na Escala de Yale-Brown - Y-BOCS) e o número de serotoninérgica para a fisiopatologia do TOC. A
transtornos co-mórbidos era maior naqueles com início clomipramina, um antidepressivo tricíclico, que é um
tardio. potente inibidor da recaptação da serotonina, foi o
primeiro tratamento farmacológico para o TOC a ser
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estudado de forma abrangente. O sucesso das melhoras, o tratamento de manutenção está indicado
pesquisas fez com que esse medicamento fosse na maioria dos casos.
liberado no Estados Unidos para comercialização em
1989. A clomipramina destaca-se por ser
consideravelmente superior aos outros medicamentos
do seu grupo, equivalendo-se apenas aos Doses dos inibidores de recaptação de serotonina no
antidepressivos do grupo dos inibidores da recaptação tratamento do TOC.
da serotonina (IRS).
MEDICAÇÃO DOSE DOSE MÉDIA FAIXA
Essa droga, em geral, é bem tolerada. No entanto, 10% DIÁRIA TERAPÊUTICA

dos pacientes abandonam o tratamento precocemente Clomipramina 25 200 100-300


em virtude dos efeitos colaterais. Alguns são Fluvoxamina 50 200 100-300
desagradáveis e limitantes: sonolência, diminuição do Fluoxetina 20 50 20-80
desejo sexual, anorgasmia, efeitos anticolinérgicos e Sertralina 50 150 75-225
ganho de peso. Paroxetina 20 50 20-60

Na última década, o tratamento do TOC conheceu 1.8.2. Terapia cognitivo-comportamental


mudanças drásticas com a introdução dos inibidores A literatura revela que desde o século XVI monges
seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) como franceses utilizavam técnicas cognitivas, como a parada
alternativas para a Clomipramina. São eles fluoxetina, do pensamento, para afastar pensamentos indesejáveis
fluvoxamina, paroxetina e sertralina. O TOC responde durante as orações.
de forma singular aos agentes serotoninérgicos, mas tal Na década de 70, várias tentativas de emprego das
efeito não ocorre quando são usados antidepressivos técnicas comportamentais foram feitas, com o objetivo
não-serotoninérgicos, como a desipramina. A resposta de implementar o tratamento do TOC. Inicialmente,
específica dos pacientes com TOC aos ISRS reforça o empregou-se a dessensibilização sistemática, que ao
possível papel do principal alvo destas drogas, o sistema demonstrar eficácia apontou para a necessidade de se
serotoninérgico, na fisiopatologia deste transtorno. Se o desenvolver técnicas mais específicas.
papel da serotonina no TOC é inquestionável, deve-se
esclarecer quais os receptores de serotonina e Atualmente, as técnicas psicoterápicas mais indicadas
mensageiros secundários envolvidos, assim como quais são as comportamentais, seguidas pelas cognitivas,
as interações entre a serotonina e outros podendo ser associadas ou não a medicamentos
neurotransmissores. antidepressivos tricíclicos ou inibidores seletivos da
recaptação da serotonina.
Está bem estabelecida a eficácia dos IRS (seletivos e não A terapia cognitiva é definida por alguns autores como
seletivos) no tratamento do TOC, o que os torna uma abordagem estruturada, ativa, diretiva, limitada no
medicamentos de primeira escolha. Embora, raramente tempo, para tratar alguns transtornos psiquiátricos,
os pacientes fiquem assintomáticos, a maioria deles lidando com cognições que o indivíduo apresenta.
obtém alívio significativo dos sintomas. Os ISRSs Baseia-se na visão teórica de que os sentimentos e os
produzem menos efeitos colaterais e são bem tolerados comportamentos do indivíduo estão relacionados ao
em doses altas; a clomipramina apresenta uma resposta modo como ele estrutura o mundo por seus
mais eficaz (É A “BOMBA ATÔMICA” PARA OS CASOS pensamentos e crenças.
MAIS GRAVES – PORÉM, SEUS EFEITOS COLATERAIS
DEVEM MANTER ESSA MEDICAÇÃO COMO SENDO As técnicas comportamentais focalizam diretamente as
RESERVADA PARA OS CASOS ONDE NÃO HÁ RESPOSTA compulsões e os rituais, sendo as mais indicadas a
COM O USO DE UM ISRS). Pacientes que não exposição, a prevenção de respostas e a modelação
responderam a um IRS podem fazê-lo a outros. Uma vez participante.
que o curso do TOC tende a ser flutuante, com pioras e Alguns autores pesquisaram a exposição, a prevenção
de respostas e técnicas cognitivas e concluíram que
11
ambas foram altamente eficazes na redução dos utilizadas atualmente são tratotomia subcaudal,
sintomas do TOC e apontaram que deva haver entre leucotomia límbica, cingulotomia e capsulotomia. Deve-
elas um mecanismo que capitalize as mudanças se levar em consideração os riscos do processo cirúrgico
similares. como infecção, hemorragias, hemiplegia, convulsões e
alterações de personalidade.
A terapia cognitivo-comportamental (TCC), no TOC tem
uma boa adesão pelos pacientes e é tão efetiva quanto As técnicas utilizadas na neurocirurgia têm sido
a farmacoterapia. Alguns dados indicam que seus renovadas desde os anos 90. O principal interesse é
efeitos benéficos têm maior duração. Muitos clínicos a diminuir os riscos dos procedimentos. Em um futuro
consideram como tratamento de escolha, próximo, quando houver um maior conhecimento dos
principalmente em adolescentes e crianças. A TCC substratos neurobiológicos envolvidos na etiopatogenia
oferece, ao portador e seus familiares, uma proposta do TOC e com o melhoramento das técnicas cirúrgicas,
eficaz, experimentalmente embasada, de atendimento os procedimentos terão menos riscos de efeitos
individual ou em grupo. colaterais.

A eficácia da TCC e dos medicamentos antidepressivos É importante salientar que a maior parte dos pacientes
tricíclicos e ISRSs no tratamento do TOC é observada com TOC beneficia-se, pelo menos, parcialmente, dos
tanto na remissão das obsessões, quanto das tratamentos de primeira linha disponíveis atualmente.
compulsões, podendo haver ação diferenciada, Pacientes resistentes ao tratamento são aqueles que
dependendo do tratamento que estiver sendo não respondem a vários desses tratamentos, enquanto
administrados. os pacientes refratários são aqueles que não
respondem a nenhum esquema terapêutico de
1.8.3. Outras terapêuticas primeira, segunda ou terceira linha disponíveis.
Outros tipos de medicamentos são usados no TOC em
ocasiões particulares. O lítio possui resultados 2. FENOMENOLOGIA DOS POSSÍVEIS SUBTIPOS
controversos, havendo estudos demonstrando melhora CLÍNICOS DO TOC – RELACIONADOS ÀS TEORIAS
e outros relatando que esse medicamento não se ETIOLÓGICAS DESSA DOENÇA
mostrou efetivo no tratamento do TOC. Em pacientes
individuais, principalmente os que apresentam 2.1. Introdução
sintomas depressivos proeminentes, pode haver Durante a última década, diversas pesquisas foram
benefícios através da potencialização com o lítio. Os realizadas na área da neurobiologia e da neurociência,
neurolépticos possuem pouco efeito no tratamento do que aumentaram as possibilidades de exploração do
TOC. No entanto, grupos relacionados de pacientes sistema nervoso central (SNC) e de seu funcionamento.
podem se beneficiar de uma associação entre ISRSs e Houve uma grande melhora na compreensão dos
neurolépticos. Podem ser úteis particularmente para fatores biológicos relacionados ao TOC.
pacientes com tiques (Transtorno de Tourette) e
pacientes com idéias supervalorizadas.. Diversas hipóteses genéticas, neurobiológicas e
psicológicas têm sido formuladas no intuito de
A eletroconvulsoterapia têm demonstrado ser muito aprofundar e explicar a patogenia do TOC. Dentre os
eficaz quando o TOC é resistente, quando apresenta principais focos de atenção das pesquisas, está a
comorbidade associada com um transtorno depressivo questão de determinar se há ou não uma anormalidade
maior com melancolia e idéias suicidas. serotoninérgica central no TOC, alterações neuro-
A intervenção neurocirúrgica também tem sido adotada anatômicas e associações com outras doenças
no tratamento do TOC, principalmente em pacientes neurológicas (transtorno de Tourette, Coréia de
adultos com quadro de duração superior a cinco anos e Sydenham).
que todas as opções terapêuticas disponíveis não Especialmente importantes são os estudos
tiveram efeito na redução dos sintomas ou tiveram epidemiológicos mostrando que é um transtorno
efeitos colaterais intoleráveis. As técnicas mais comum em praticamente todas as culturas, atingindo
12
em média 2% da população e outros estudos Alguns estudos genéticos recentes encontraram TOC
comprovam a eficácia de certos medicamentos em clínico e subclínico em pacientes com ST e altas
reduzir os sintomas. freqüências de tiques e ST em parentes de pacientes
com TOC. Isso reforça a idéia da associação de algumas
Apesar da prevalência e dos altos custos anuais formas de TOC com a ST em relação à etiologia. Nesse
decorrentes desse transtorno, pouco se sabe acerca da sentido, as disfunções dos gânglios da base e dos
sua etiologia. Se aceita, atualmente, a ocorrência de circuitos cortico-estriatais relacionados podem ser
herança multifatorial nos indivíduos portadores, ou comuns aos dois quadros. A fenomenologia mais
seja, uma herança genética associada à resposta do freqüente são as obsessões de agressividade e
indivíduo a estressores ambientais. obscenidade e os rituais de purificação.
Presume-se que genes de vulnerabilidade interagindo
com fatores ambientais têm papel crucial na formação 2.3. Relação com a idade de início dos sintomas
e/ou no funcionamento de circuitos neuronais De acordo com a curva bimodal do TOC, no sexo
específicos, que, por sua vez, constituem os substratos masculino os sintomas têm início na infância e na
neurobiológicos para a expressão de fenótipos adolescência. Assim, o TOC de início precoce apresenta
específicos. maior comorbidade com tiques, mais fenômenos
sensoriais e mais obsessões de contaminação e
O TOC é um transtorno heterogêneo que apresenta compulsões de limpeza. Esses pacientes apresentam
diferentes taxas de resposta ao tratamento, diferentes pior prognóstico, com curso crônico e pior resposta ao
cursos evolutivos e diversas formas de apresentação. tratamento com clomipramina. Alguns estudos
Alguns estudos sugerem que o TOC seja um grupo de genéticos recentes evidenciaram 11,7% de risco para
síndromes com todas essas características em comum. TOC em familiares de primeiro grau.
Dessa maneira, a identificação de subgrupos
homogêneos de pacientes é essencial para melhorar o 2.4. TOC associado à febre reumática
diagnóstico e o tratamento desse transtorno. Isso Alguns estudos recentes destacam a ocorrência de
sugere a existência de diversos subtipos com possíveis sintomas obsessivo-compulsivos em pacientes com
bases fisiopatológicas específicas. Para avaliar o TOC do febre reumática (FR). A fisiopatologia da coréia de
ponto de vista fenomenológico e genético, é crucial a Sydenham envolve anormalidades do processo
caracterização de fenótipos clínicos mais precisos. De imunológico e incluem agressão de células-T ou
acordo com algumas características fenotípicas com anticorpos antineuronais contra os gânglios da base.
diferenças clínicas entre si, os subgrupos podem ser
baseados na presença ou não de tiques, na idade de Há descrição de um anticorpo monoclonal que funciona
início dos sintomas, na presença de febre reumática e como um marcador para a FR. Esse anticorpo reconhece
na crítica do paciente (insight) em relação aos sintomas uma proteína (D8 ∕ 17) na superfície dos linfócitos B.
obsessivo-compulsivos.
Alguns autores propuseram o acrônimo “PANDAS” para
designar esse subgrupo de transtornos psiquiátricos na
2.2. TOC associado a tiques infância. É a abreviatura em inglês para
Pacientes que, além do TOC, manifestam tiques Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders
crônicos ou a síndrome de Tourette (ST) Possuem Associated with Streptococus Infections.
características específicas de resposta a tratamento,
clínicas e fenomenológicas. 2.5. TOC com crítica prejudicada
Esse grupo caracteriza-se por idade mais precoce de A capacidade crítica (insight) que o paciente apresenta
aparecimento dos sintomas, predomínio no sexo em relação aos seus sintomas varia dentro de um
masculino e com um padrão distinto de resposta ao continuum, desde uma crítica preservada (idéia
tratamento. obsessiva clássica), até às idéias supervalorizadas (com
crítica prejudicada e se aproximando da certeza comum
às idéias delirantes dos psicóticos). Esses indivíduos
13
tendem a apresentar pior resposta ao tratamento em comparação com a população em geral,
farmacológico e comportamental. especialmente quando o início é precoce e associado a
tiques. Por isso, o TOC costuma ser uma doença
2.6. Outros possíveis subtipos familiar, com várias pessoas acometidas na mesma
Um dos subtipos clínicos do TOC que tem sido proposto família. Além disso, em gêmeos idênticos, a incidência é
é baseado no gênero dos pacientes. O TOC em homens 20 a 40 vezes maior do que na população em geral.
tem sido considerado com um subtipo mais “orgânico”, Esses dados reforçam a hipótese de o TOC apresentar
com uma história mais freqüentemente relacionada a um fator genético.
traumas perinatais, a idade de início precoce, a A importância desses fatores na manifestação do TOC
obsessões de contaminação, simetria e compulsões de tem sido descrita desde a década de 30 por meio de
limpeza e bizarras. Entre as mulheres, o TOC tem sido estudos familiares, estudos com gêmeos e mais
considerado um transtorno mais “depressivo”, recentemente por meio de análises de segregação e
associado a início mais tardio, com história freqüente associação com pesquisa de genes candidatos. Até o
de depressão, anorexia nervosa, obsessões agressivas, presente não foi possível a identificação de genes de
ataques de pânico. susceptibilidade para o TOC.
Os estudos têm sido realizados para tentar identificar se
há diferentes manifestações clínicas e diferentes Estudos de gêmeos
respostas à terapêutica em pacientes com gêneros Nesse método de estudo compara-se o número de
diferentes . pares de monozigóticos (MZ) em que dois indivíduos
são afetados pela mesma doença com o número de
Outros estudos evidenciaram que o Transtorno de pares de gêmeos dizigóticos (DZ) em que dois
Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é visto em indivíduos são afetados. Como o material genético dos
jovens com TOC, ou seja, como comorbidade. gêmeos MZ é idêntico, as diferenças entre eles só
Principalmente pelos fatos das duas condições serem podem ter sido causadas por mutações genéticas ou
mais comuns em crianças e o possível envolvimento dos influências ambientais ou de desenvolvimento
gânglios da base na etiologia de ambas. No entanto, diferentes. Nos gêmeos DZ há proximidade genética, no
estudos continuam sendo feitos no intuito de entanto, as diferenças entre eles estão relacionadas a
evidenciar se o TDAH é um subtipo do TOC. fatores genéticos e ambientais.
Nos diversos estudos de gêmeos, as taxas de
Para comprovar a existência dos subgrupos do TOC concordância de TOC entre MZ variam de 53% a 87%,
(cada vez mais homogêneos), muitos estudos foram enquanto para DZ variam de 22% a 47%. Isso reforça a
realizados. Muitos deles com abordagem de diferentes hipótese de esses fatores genéticos estão envolvidos na
aspectos: genéticos, neuropsicológicos, etiologia do TOC. Como a concordância entre gêmeos
neuroimunológicos, neurorradiológicos, MZ é sempre inferior a 100%, outros fatores devem
neuroanatômicos e neuroquímicos. estar envolvidos na determinação do aparecimento dos
sintomas.
Aspectos genéticos
Desde o início do século XX, os autores que Estudos de famílias
descreveram o TOC fizeram referências à importância Vários estudos de famílias com casos de TOC realizados
da hereditariedade na etiologia da doença. Pierre Janet, a partir de 1930 concluíram que a sintomatologia
na sua descrição sobre a “psicastenia” em 1903, obsessivo-compulsiva é familial. Entretanto, os
observou uma freqüência de 28% de psicastenia entre resultados são controversos. Alguns estudos
os genitores dos pacientes. demonstram uma freqüência de TOC entre familiares
de primeiro grau variando de zero a 28%, enquanto em
A etiologia do TOC permanece desconhecida, mas o outros, não se observou aumento na freqüência. Essa
papel da susceptibilidade genética à síndrome é variação de resultados ocorreu por vários motivos,
marcante. Uma maior incidência do TOC (quatro a cinco entre eles a heterogeneidade das amostras, as
vezes mais) foi observada em familiares de portadores diferenças nos critérios diagnósticos empregados e a
14
utilização de métodos diferentes de coleta dos dados. Esses dados sugerem que algumas formas de TOC são
No entanto, todos os trabalhos demonstraram que relacionadas etiologicamente à ST e levam à hipótese
quanto mais precoce é o início dos sintomas obsessivo- de que um subgrupo de TOC e ST possa ser expressão
compulsivos nos pacientes, maior o risco de morbidade fenotípica diferente do mesmo genótipo.
para TOC entre os familiares. Outros estudos evidenciaram a prevalência de
transtornos relacionados ao TOC nos parentes dos
Estudos de análise de segregação pacientes com o TOC, doenças cujas condições clínicas
Estes são estudos realizados para entender como a são semelhantes às do TOC, como a tricotilomania, a
doença se transmite de uma geração para outra. O cleptomania, a hipocondria, a anorexia e a bulimia
modo de transmissão da doença num determinado nervosa. Outra constatação importante é que entre os
grupo de famílias é estudado e é comparado com parentes do sexo feminino dos doentes há uma maior
modelos teóricos para se saber qual modelo que prevalência de transtorno dismórfico corporal (TDC).
melhor se ajusta aos dados obtidos.
Foi realizado um estudo no qual foi evidenciado que o Aspectos neuroimunológicos
modelo mais compatível e provável de transmissão Uma das principais funções da resposta imune é
seria o autossômico dominante com penetrância de promover defesa contra infecções. O sistema imune
80% . deve estar apto a reconhecer um patógeno e causar sua
Em outro estudo foi concluído que o modelo mais destruição, sem causar distúrbios aos tecidos do
compatível de transmissão seria o autossômico organismo. Uma disfunção nesse sistema pode causar
dominante com penetrância maior em mulheres. supressão dos mecanismos de proteção dos tecidos.
Dessa maneira, produz anticorpos que erroneamente
Outros autores afirmaram que nas famílias de pacientes irão identificar os tecidos do organismo como se fossem
com escores elevados de sintomas de simetria e no-self e tentarão destruí-los. Os reais motivos pelos
ordenação, existe o provável envolvimento de um gene quais essa alteração acontece ainda não estão
de efeito maior. totalmente evidentes. A hipótese mais prevalente é a
de que alguns tecidos possuam antígenos semelhantes
Estudos de associação aos da superfície do patógeno. Assim, os anticorpos
Nestes estudos, observa-se a freqüência de um gene de produzidos contra um organismo invasor poderão
um determinado polimorfismo no grupo de afetados e causar danos no próprio organismo hospedeiro.
compara-se com um grupo de controles não afetados.
(disfunção de alelos das enzimas catecol-O- O Streptococcus pyogenes ou β-hemolítico do grupo A
metiltransferase – COMT - e monoaminoxidade-A - (SBHGA) coloniza a orofaringe e a pele. É responsável
MAO-A). Alterações em genes de receptores por várias infecções supurativas e não-supurativas do
serotoninérgicos e dopaminérgicos também têm sido organismo. Esse patógeno tem desenvolvido um
investigadas, uma vez que esses neurotransmissores mecanismo complexo de virulência para evitar as
são os que apresentam uma provável implicação na defesas do hospedeiro.
fisiopatologia do TOC. A patogênese básica começa com uma infecção pelo
SBHGA. Apenas uma pequena parcela dos indivíduos é
Nos últimos anos, vários estudos moleculares têm sido mais susceptíveis e desenvolve doença autoimune pós-
realizados para se tentar identificar um gene envolvido estreptocócica.
na etiologia do transtorno.
Os estudos genéticos também fornecem maiores Os tecidos sãos do SNC tornam-se alvo da resposta
evidências para a associação entre TOC e síndrome de autoimune anormal desses indivíduos, causando
Tourette (ST). As taxas de TOC em parentes de primeiro seqüelas neuropsiquiátricas através de um processo
grau de pacientes com ST, com ou sem TOC, são inflamatório.
elevadas em comparação à população em geral.
Uma das maiores dúvidas quanto a essa teoria
imunológica é o fato de compreender como ocorreria a
15
entrada dos anticorpos no SNC, pois a barreira instrumento para o diagnóstico diferencial da Coréia de
hematoliquórica impede que isso aconteça. No entanto, Sydenham (CS). Sua alta positividade em pacientes com
estudos recentes demonstraram que alguns fatores TOC e ST, mesmo na ausência de FR, pode sugerir o
podem provocar ruptura dessa barreira. São exemplos envolvimento de mecanismos autoimunes também na
desse fatores a febre alta que acompanha as infecções etiologia destes transtornos. Essa compreensão poderá,
e citocinas, como o fator de necrose tumoral (TNF-α). por sua vez, levar à caracterização de subgrupos de
pacientes para os quais tratamentos mais específicos
A febre reumática (FR) é uma doença sistêmica poderão ser desenvolvidos.
inflamatória que ocorre 2 a 4 semanas após a infecção
da faringe pelo SBHGA ou Streptococcus pyogenes. Nos últimos anos, uma série de estudos tem testado a
Acredita-se que a FR possua etiologia auto-imune, hipótese de haver um subtipo de transtorno obsessivo-
possivelmente associada a um mimetismo molecular compulsivo (TOC) e síndrome de Tourette (ST) que seria
entre a proteína M dos estreptococos e tecidos causado por mecanismos imunológicos, após infecção
humanos. É possível, ainda, que essa bactéria possa estreptocócica. Estudos históricos e recentes têm
interferir na resposta imune com a produção de sugerido que TOC e tiques são mais prevalentes em
superantígenos. Como apenas 3% dos indivíduos pacientes com CS do que na população geral. Essa
acometidos pela faringite estreptocócica desenvolvem prevalência mais alta de TOC em pacientes com CS pode
FR, acredita-se que a susceptibilidade para o indivíduo ser paralela ao TOC pediátrico de início agudo, que
apresentar esta resposta imune alterada seja poderia ser devido ao SBHGA também. Alguns trabalhos
geneticamente transmitida. chegam a apontar que 10% a 30% das crianças com TOC
apresentariam também alterações imunológicas.
A coréia de Sydenham é uma manifestação maior da FR,
ocorrendo em 30% dos casos. Acomete crianças de 5 a Por esse motivo a CS passou a ser um modelo de
15 anos de idade, predominando em meninas. Além dos hipótese imunológica para transtornos psiquiátricos.
sintomas que caracterizam a CS: (movimentos Atualmente esse modelo foi expandido, incluindo um
arrítmicos, breves, não estereotipados), sintomas grupo de pacientes designados “PANDAS” (Pediatric
psiquiátricos, como labilidade afetiva, hiperatividade e Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated
sintomas obsessivos compulsivos, são também with Streptococcal Infections), baseado em um
comumente encontrados em pacientes com essa subconjunto de crianças com transtorno de tiques e/ou
patologia. Acredita-se que a CS ocorra secundariamente transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) que tinham
aos auto-anticorpos, que são direcionados contra início/exacerbação abrupta de sintomas
SBHGA, mas apresentam uma reação cruzada com temporalmente associados à infecção por
epitopos nos neurônios dos gânglios da base, causando estreptococos.
distúrbios motores e comportamentais. Existem alguns critérios diagnósticos propostos para
que pacientes possam ser incluídos nesse modelo:
Alguns estudos mostram que pacientes com febre
reumática ou coréia de Sydenham estão associados a
um alto risco de desenvolvimento de alterações
neuropsiquiátricas quando comparados com pacientes Critérios para o diagnóstico de PANDAS
normais. - Presença de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
Alguns estudos têm evidenciado a existência de um ou transtornos de tiques (TS) ou ambos (de acordo com
marcador chamado D8/17 que é um anticorpo critérios do DSM-V)
monoclonal que aparece de forma aumentada em - Início na infância, entre 3 anos de idade e período
pacientes com FR ou seus familiares. A ausência da puberal de TOC na infância
expressão aumentada do D8/17 em pacientes com - Curso de episódio caracterizado por início abrupto de
glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) ou outras sintomas ou exacerbação dramática de sintomas
doenças autoimunes reforça a hipótese do D8/17 previamente controlados
funcionar como um marcador para FR, podendo ser um
16
- Associação temporal entre exacerbação da idade escolar, sendo difícil estabelecer correlação
sintomatologia e episódio de infecção por estreptococo causal inequívoca com a exacerbação de sintomas no
β-hemolítico do grupo A documentada por elevação nos TOC e ST. Ainda a definição dos sinais neurológicos é
títulos de anti-estreptolisina O e/ou cultura positiva genérica, não sendo precisado o que seriam
para a bactéria movimentos coreiformes. Isso é importante uma vez
- Associação com alterações neurológicas durante que a presença desses movimentos define CS.
exacerbação da sintomatologia (hiperatividade motora Finalmente, se PANDAS representasse uma
e movimentos coreiformes. manifestação alternativa de febre reumática, quadros
de cardite e poliatrite deveriam também serem
O diagnóstico necessita de pelo menos duas observados nos casos de PANDAS o que não acontece.
exacerbações de sintomas neuropsiquiátricos com
diferentes períodos intervenientes de remissão durante A despeito da fragilidade conceitual de PANDAS, uma
os quais culturas de garganta e títulos de anticorpos série de evidências vem sugerindo a validade da
antiestreptocócicos são negativos. Exacerbações hipótese de que um subgrupo de pacientes com TOC e
explosivas de tiques são definidas como a aparição ST poderia apresentar um transtorno auto-imune pós-
simultânea de vários tiques motores e fônicos estreptocócico. Apesar dessa deficiência nas evidências
diferentes com uma intensidade que faz com que os experimentais, há atualmente argumentos
pais procurem atenção médica imediata. Essas convincentes para aceitar a disfunção imune-baseada
recorrências agudas devem começar simultaneamente dos gânglios basais como uma entidade clínica
com uma cultura de garganta positiva ou no período de emergente. Isso é importante, pois ela possui grandes
7 a 14 dias após a infecção. Por último, os movimentos implicações para o diagnóstico e tratamento de
coreiformes são descritos como finos movimentos de pacientes com disfunção dos gânglios basais. Essas
pianista . evidências seriam a identificação de anticorpos anti-
núcleos da base, a elevação de títulos de anticorpos
A conduta a ser abordada para PANDAS é a seguinte: anti-estreptocócicos e o aumento de linfócitos B D8/17
1)Obter culturas de garganta de crianças com início em um número significativo de pacientes com PANDAS,
abrupto ou dramática exacerbação de sintomas de TOC e ST.
TOC/ tiques; 2)Tratar culturas GABHS-positivas;
3)Reservar a profilaxia antibiótica somente para aqueles Mecanismos potenciais pelos quais auto-anticorpos
casos com curso longitudinal de exacerbações abruptas causam manifestações clínicas em transtornos do
ligadas a GABHS; 4)Reservar tratamentos Sistema Nervoso Central (SNC), tais como CS e PANDAS,
imunomodulatórios somente para aqueles casos que incluem a estimulação direta ou bloqueio de receptores
preencham os critérios de PANDAS e não respondam a nos gânglios basais, ou complexos imunes que
tratamentos padrão. promovem inflamação nessas regiões cerebrais. Novas
pesquisas confirmam a sinalização neuronal mediada
A existência de PANDAS permanece controversa. A por anticorpos na patogênese de CS.
evidência interpretada para apoiar a existência dessa
entidade provém de estudos clínicos, radiográficos e Observou-se que os anticorpos monoclonais em
laboratoriais. pacientes com CS que tinham como alvo a Nacetil- beta-
Inúmeras críticas, porém, foram realizadas à D-glucosamina - o epitopo dominante de SBHGA –
conceituação de PANDAS. Primeiramente, o diagnóstico apresentavam especificidade para mammalian
PANDAS contempla numa mesma categoria duas lysoganglioside GM1, um gangliosídeo do SNC que
condições TOC e ST, nem sempre superponíveis influencia a transdução de sinal neuronal. Além disso,
clinicamente. Curso flutuante e início dos sintomas amostras séricas dos pacientes de CS continham
antes da puberdade ocorrem freqüentemente nos anticorpos com alvo nos neurônios humanos e que
quadros primários de TOC e ST, portanto não induziram especificamente a atividade da proteína
garantiriam especificidade para PANDAS. Infecções quinase II dependente de cálcio/calmodulina (CaM), ao
estreptocócicas são muito comuns em crianças em passo que o soro de pacientes convalescentes ou de
17
pacientes com outras doenças relacionadas a Nos últimos anos, pesquisas sugerem que os GB
estreptococos não tinha ativação dessa quinase. A participam de outras dimensões do comportamento
ligação de auto-anticorpos a esses antígenos da humano além das funções motoras. Tendo sido descrito
superfície dos neurônios pode promover a transdução cinco circuitos paralelos envolvendo os núcleos da base
de sinal, levando à liberação de neurotransmissores e córtex frontal. Cada um deles controla distintos tipos
excitatórios. O mecanismo potencial pelos quais os de comportamentos, abrangendo desde movimentos a
sintomas ocorrem na CS pode também explicar a ações cognitivas e emocionais.
patogênese de PANDAS.
Os substratos neurobiológicos de uma série de
Não está claro se o nível de auto-anticorpos está transtornos neuropsiquiátricos, incluindo transtornos
relacionado com a severidade d os sintomas ou se sua do espectro obsessivo-compulsivo, esquizofrenia,
presença seja secundária aos níveis de ASLO ou anti- depressão e dependência de drogas, implicam o
DNAse B. envolvimento desses circuitos fronto-estriatais. A
Coréia de Sydenham é apresentada como modelo auto-
Se confirmada essa conexão entre quadros infecciosos, imune de comprometimento de diferentes circuitos
resposta imunológica e transtornos neuropsiquiátricos fronto-estriatais.
de evolução crônica, estabelecer-se-á um dos modelos
mais relevantes para a neurociência dos tempos atuais Esses circuitos paralelos e suas funções permitem o
e pode representar um avanço no entendimento da entendimento de algumas similaridades e diferenças
fisiopatologia do TOC, bem como no seu tratamento, entre transtornos neuropsiquiátricos específicos como
pois em se tratando de origem imunológica, terapias TOC, ST e TDAH. Isso porque esses circuitos seriam
imunomodulatórias poderiam ser alternativas eficazes, responsáveis pelo controle cognitivo ou
como, por exemplo, terapia com troca de plasma e comportamental conflitantes. No caso de disfunção da
imunoglobulina intravenosa. via direta (ou facilitadora), poderia ocorrer interrupção
recorrente de comportamentos em curso ou da
No entanto esse modelo ainda não conta com atenção, determinando o TDAH. O comprometimento
evidências suficientes para sustentá-lo. De qualquer da via indireta (ou inibitória) poderia acarretar
maneira, o possível papel de processos autoimunes pós- pensamentos intrusivos e/ou comportamentos
estreptocócicos no TOC/ST enfatiza a relevância de repetitivos e irrefreáveis, que caracterizam o TOC e a
fatores ambientais na patogênese de transtornos Síndrome de Tourette.
psiquiátricos.
Entretanto, a teoria de que os núcleos da base atuam
Aspectos neurorradiológicos do TOC e os gânglios da freando ou liberando a atividade talamo-cortical não é
base suficiente para explicar.
Modelos neuroanatômicos têm sido propostos para o
TOC, enfatizando o papel dos circuitos neuronais que Estudos de neuroimagem têm demonstrado alterações
interconectam regiões específicas do córtex cerebral e morfológicas e funcionais nos núcleos caudados. Um
estruturas subcorticais. Esses modelos recebem dos modelos propostos para o TOC propõe a existência
suporte de pesquisas utilizando técnicas de de uma disfunção no circuito fronto-córtico-estritato-
neuroimagem, que mostram, consistentemente, tálamo-cortical, que é considerado como um circuito
alterações estruturais e funcionais envolvendo córtex elétrico fechado. De acordo com esse modelo o núcleo
órbito-frontal, cíngulo anterior, gânglios da base e caudado não filtraria adequadamente os impulsos
tálamo em grupos de pacientes com TOC. corticais, acarretando uma certa liberação na atividade
talâmica, por ausência de inibição das estruturas
Os gânglios da base (GB) constituem um conjunto de estriatais. Assim os impulsos excitatórios originados no
massas de substância cinzenta subcorticais tálamo atingiriam o córtex órbito-frontal, criando um
interconectadas, incluindo núcleo caudado e putâmen, “reforço” que impediria o sujeito de retirar o foco de
globo pálido, substância negra e núcleos subtalâmicos.
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sua atenção certas preocupações que normalmente Assim, diversos autores sugerem que exista um circuito
seriam consideradas irrelevantes. “hiperativo”, ou modulado inapropriadamente no TOC
formado por essas regiões: um circuito cortical-
No TOC, os estudos mais numerosos até hoje têm sido estriatal-talâmico-cortical, que aprece estar envolvido
os de neuroimagem funcional, utilizando tomografia na mediação dos sintomas obsessivos e compulsivos.
por emissão de pósitrons ou fótons (positron emission Sugere-se, também, que o tratamento farmacológico
tomography – PET; single photon computed emission com inibidores seletivos da recaptação da serotonina
tomography – SPECT) e, mais recentemente, a (ISRS) reduziria os sintomas obsessivo-compulsivos
ressonância magnética (RM) funcional. Os estudos de interferindo nas regiões ou vias desse circuito.
PET e SPECT são feitos em pacientes sintomáticos em
repouso (pré-tratamento); pacientes sintomáticos Aspectos neuroquímicos
provocando-se sintomas obsessivo-compulsivos e com Durante mais de uma década, a hipótese
pacientes em tratamento após melhora sintomática. serotoninérgica do TOC tem constituído um modelo de
Estas técnicas permitem observar a função cerebral, referência para a aproximação da biologia e da
isto é, o metabolismo da glicose e o fluxo sanguíneo fisiopatologia dessa doença .
cerebral regional (FSCr). A demonstração de que o TOC responde
favoravelmente à utilização de antidepressivos que
Os estudos com SPECT de pacientes em repouso, inibem a recaptação da serotonina (5-HT), como a
comparando pacientes com TOC com indivíduos clomipramina e os inibidores seletivos da recaptação da
controles encontraram: perfusão aumentada no córtex serotonina (ISRSs), deram ênfase à hipótese de que
pré-frontal e cingulado, perfusão aumentada no córtex exista uma disfunção serotoninérgica central no TOC.
órbito-frontal e dorsal parietal bilateralmente e no Estudos neurofarmacológicos recentes mostram
córtex póstero-frontal esquerdo, e captação diminuída evidências de que a serotonina pode ter um importante
na cabeça do núcleo caudado bilateralmente. Estudos papel no substrato fisiopatológico do TOC e na
com PET ou RM funcional descrevem também aumento modulação dos sintomas obsessivo-compulsivos.
de atividade metabólica nos GB e em algumas regiões:
no córtex órbito-frontal direito e no córtex frontal
anterior esquerdo; no córtex órbito-frontal esquerdo, A teoria de que os medicamentos serotoninérgicos
regiões pré-frontal e cingulada anterior bilaterais; nos conferem seus efeitos terapêuticos utilizando como via
hemisférios cerebrais globalmente e no núcleo o sistema serotoninérgico está bem sustentada. Existem
caudado. No entanto, alterações funcionais nos GB não evidências que sugerem uma anormalidade primária
constituem achado universal; há também descrições de serotoninérgica no TOC.
atividade normal nessa região cerebral em amostras de As formas de pesquisa mais utilizadas para estudar o
pacientes com TOC. envolvimento da serotonina no TOC, são a resposta aos
fármacos, medidas de marcadores periféricos ou
Comparando-se pacientes com TOC antes e depois do centrais da função 5-HT ou de seus metabólitos, e
tratamento com terapia farmacológica e estudos de desafios farmacológicos. A primeira forma é
comportamental, alguns estudos evidenciaram que a que tem dado as principais evidências do papel da
antes do tratamento esses pacientes mostram um serotonina no TOC.
hipermetabolismo no núcleo caudado e na região O primeiro tipo de medicamento a ser empregado foi a
órbito-frontal que, com o tratamento bem-sucedido clomipramina, cuja eficácia foi comprovada em alguns
(diminuição dos sintomas obsessivo-compulsivos), vai tipos de estudo. Essa droga tem grande afinidade pelo
diminuindo em direção ao normal. A partir destes sítio de recaptação de 5-HT e baixa afinidade pelo sítio
estudos de neuroimagem, evidenciou-se as áreas correspondente da noradrenalina (NA). Porém seu
cerebrais mais freqüentemente implicadas no TOC, metabólito – desmetilcloripramina - inibe
apesar de divergências: córtex órbito-frontal, cingulado predominantemente a recaptação de NA. Por esse
e cabeça do núcleo caudado. motivo, a clomipramina não pode ser encarada como
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verdadeiro inibidor seletivo de recaptação de vasopressina e somatostatina. Níveis elevados de
serotonina (ISRS), quando administrada cronicamente. ocitocina no LCR foram encontrados em um subgrupo
de pacientes com TOC sem história pessoal ou familiar
Outras evidências vieram fortalecer a hipótese da de transtornos de tique. Também foi demonstrado que
mediação serotoninérgica da ação farmacológica anti- o tratamento prolongado com clomipramina diminui
TOC. Um exemplo é a verificação de que a imipramina é significativamente os níveis no LCR de pacientes com
bem menos eficaz que a clomipramina no TOC. O que TOC de vasopressina, hormônio liberador da
não ocorre em outros tipos de transtorno. Como a corticotropina (CRH) e da somastotatina, e aumenta a
imipramina inibe a recaptação de 5-HT e NA, sua ocitocina. Os achados desses estudos apontam para um
ineficácia evidencia como a inibição da recaptação da papel desses neuropeptídeos na fisiopatologia do TOC.
NA é desnecessária para o TOC. Outro exemplo foi o Pesquisas adicionais são necessárias para investigar o
uso de inibidores seletivos de recaptação da serotonina papel da dopamina e suas interações com a serotonina
(ISRS) como a fluoxetina e a sertralina, cujos e dos neuropeptídeos nos sintomas obsessivo-
metabólitos não interferem na recaptação da NA. Tais compulsivos.
compostos são eficazes no tratamento do TOC.

Os resultados obtidos nestas pesquisas evidenciam a Aspectos neuropsicológicos


efetividade da clomipramina e dos ISRSs no tratamento A neuropsicologia examina a relação entre o
de pacientes com TOC e a ineficácia de outros comportamento e o funcionamento mental nas áreas
antidepressivos tricíclicos, como inibidores cognitiva, motora, sensorial e emocional, através da
relativamente seletivos da recaptação da norepinefrina. utilização de testes psicométricos ou exames
Dados que sugerem que a inibição da recaptação da 5- qualitativos. Ela compreende o estudo da expressão
HT é essencial para os efeitos terapêuticos da comportamental das lesões do sistema nervoso central
clomipramina. (SNC), auxiliando no rastreamento das disfunções
cerebrais em suas diferentes manifestações. Tendo
Pesquisas com animais têm fornecido evidências de que várias utilizações clínicas, ela serve como um
as mudanças nos receptores serotoninérgicos que instrumento auxiliar no diagnóstico e na documentação
ocorrem após a administração de ISRSs e as mudanças de transtornos psiquiátricos e é utilizada na avaliação
que ocorrem quanto ao curso e à anatomia são dos efeitos clínicos de intervenções terapêuticas.
correspondentes às respostas clínicas anti-obsessivas e
perfis de neuroimagem vista em humanos. A descrição de sintomas obsessivo-compulsivos
Até recentemente métodos não-invasivos não estavam associados a doenças neurológicas que acometem
disponíveis para estudo neuroquímico do cérebro primariamente os gânglios da base e estudos
humano. Hoje, técnicas mais modernas podem ser neuroanatômicos de pacientes com transtorno
feitas para avaliar a química do cérebro humano “in obsessivo-compulsivo (TOC) têm sugerido que esse
vivo”. Os estudos de neuroimagem têm sido utilizados transtorno está associado a disfunções estruturais e
para investigar o sistema serotoninérgico no TOC. funcionais de estruturas fronto-estriatais, núcleo
caudado e outras localizações. Os estudos sobre os
Algumas discrepâncias encontradas em estudos da aspectos neuropsicológicos de indivíduos com sintomas
neuroquímica do TOC podem refletir limitações obsessivo-compulsivos subclínicos e clínicos fornecem
metodológicas ou o envolvimento de outros sistemas dados adicionais que apóiam essa hipótese.
de neurotransmissores e de neuropeptídeos na
fisiopatologia do TOC, como por exemplo, a dopamina.
No entanto, estudos adicionais são necessários para
investigar o papel da dopamina nos sintomas obsessivo- As principais áreas de interesse na pesquisa
compulsivo. neuropsicológica em pacientes com TOC têm sido as
Estudos recentes também têm sugerido anormalidades seguintes:
no LCR de pacientes com TOC de ocitocina, arginina,
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a. Identificação das funções neuropsicológicas Na última década, tem sido observado que algumas
comprometidas (memória para ações, monitorização da condições psíquicas apresentam características
realidade, memória não-verbal, habilidades fenomenológicas comuns ao transtorno obsessivo-
visoespaciais, velociade na realização dos testes e compulsivo (TOC), formando uma família de transtornos
funções executivas); que, por essa razão, passaram a ser denominados
b. Relação entre essas disfunções e as características transtornos do espectro obsessivo-compulsivo (TEOC)
clínicas; ou “obsessive-compulsive related disorders”. Tratam-se
c. Comparação entre as disfunções de pacientes com de patologias classificadas (CID-10 e/ou DSM-V) em
TOC e aquelas de pacientes com outros diagnósticos outras doenças (TRANSTORNOS), mas que têm diversos
psiquiátricos; pontos em comum com o TOC, tais como: além dos
d. Relação entre essas disfunções e as teorias sintomas próprios de cada transtorno, uma marcante
neuroquímicas do transtorno. obsessão e/ou compulsão pelos mais variados temas
(dependendo do transtorno em questão); resposta
Além dos fatores biológicos, fatores de ordem terapêutica ao uso de antidepressivos, sugerindo laços
psicológica, como aprendizagens errôneas e crenças etiopatogênicos em comum com o TOC; presença de
distorcidas, adquiridas em razão da educação, da idéias supervalorizadas e/ou obsessivas; comorbidade
cultura, do meio ambiente, podem contribuir para o alta com o TOC e com seus subtipos clínicos.
aparecimento dos sintomas e, principalmente, para sua
manutenção. Vários modelos teóricos têm sido propostos visando a
esclarecer as similaridades e diferenças entre os
A hipótese de que as aprendizagens erradas diversos transtornos do espectro obsessivo-compulsivo.
desempenham um papel importante no TOC constitui a Embora esses transtornos sejam tradicionalmente
base do chamado modelo cognitivo-comportamental classificados como categorias distintas, diversos
que têm reduzido esses efeitos, constituindo, assim autores, recentemente, sugerem que eles podem se
uma forte evidência a favor desta hipótese ou modelo. distribuir ao longo de um continuum psicopatológico.
Dessa forma, os transtornos do espectro obsessivo-
Estudos epidemiológicos têm contribuído compulsivo estariam divididos em dois grandes pólos: o
consideravelmente para o esclarecimento da pólo da compulsividade e o pólo da impulsividade. O
fisiopatologia do TOC. A maioria dos estudos primeiro é caracterizado quando há aversão a riscos,
neuropsicológicos tem encontrado resultados perigos e prováveis sofrimentos. O segundo envolve a
divergentes quanto ao funcionamento do lobo frontal e busca pelo risco e possíveis prazeres.
performances de memória e viso-espacial em pacientes
com TOC. Essas inconsistências podem ser devidas em
parte a diferenças ocorridas em seleção de pacientes e Transtornos do espectro obsessivo-compulsivo
procedimentos de teste. Entretanto, déficits incluindo
disfunções de memória não verbal e executiva são as Pólo compulsivo Pólo impulsivo
principais anomalias encontradas nos pacientes com Transtorno dismórfico Jogo patológico
TOC. corporal
Hipocondria Cleptomania
Anorexia nervosa Escoriações da pele
Bulimia nervosa Compulsão sexual
Dismorfia Muscular Tricotilomania
Síndrome de Tourette Compra compulsiva
FENOMENOLOGIA DO ESPECTRO OBSESSIVO 3.2 Hipocondria
COMPULSIVO Caracteriza-se por idéias obsessivas sobre estar doente,
o que acaba por gerar uma compulsão de checagem
3.1. Introdução com as pessoas ao redor e com médicos sobre possíveis
diagnósticos e tratamentos. Enquanto no TOC o medo é
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ficar doente, na hipocondria o medo é de estar doente. tempo e causando sofrimento, vergonha, baixa auto-
Os rituais de checagem reduzem apenas estima e, em casos mais graves, isolamento social e
temporariamente a ansiedade de se sentir, em geral, total incapacidade funcional. Possuem cursos crônicos,
muito enfermo. flutuantes e igual distribuição entre os sexos. Também
As preocupações são irracionais e recorrentes e podem apresentam a mesma resposta ao tratamento (terapia
variar ao longo do tempo como no TOC. Só que no caso cognitivo-comportamental e ISRS). Também existem
da hipocondria atém-se ao plano somático. diferenças. Apesar de alguns pacientes com TOC
possuírem crítica prejudicada em relação a suas
Verificaremos que os doentes hipocondríacos têm uma obsessões, isto é bem menos comum do que no TDC,
obsessão pela possibilidade de estarem sofrendo de que se caracteriza por apresentar idéias
algum tipo de patologia e a compulsão por realizarem supervalorizadas ou prevalentes, de natureza
inúmeras consultas médicas e exames laboratoriais egossintônica. Ou seja, ao contrário do paciente com
para descartarem essa possibilidade. Porém, após se TOC clássico onde predominam idéias obsessivas
tranqüilizarem com resultados negativos, voltam a ter (egodistônicas). A CID-10 recomenda que o Transtorno
idéias obsessivas sobre doenças, investigam sobre as Dismórfico Corporal (TDC) seja classificado como
mesmas. Além, da sintomatologia, os hipocondríacos Transtorno Somatoforme Hipocondríaco. Os pacientes
são responsivos ao tratamento com antidepressivos com TDC têm uma preocupação exagerada, idéia
(tricíclicos, ISRS), como ocorre com os pacientes supervalorizada, em relação a alguma parte do seu
portadores do TOC. Isso pode falar a favor de uma base corpo ou a diversas partes do corpo. Pode até haver um
etiopatogênica semelhante para ambos os transtornos. pequeno defeito, mas os portadores de TDC irão
supervalorizá-lo e procurarão a todo custo corrigi-lo.
3.3. Transtorno Dismórfico Corporal (TDC)
O TDC é um transtorno mental que se caracteriza por O TDC pode acontecer de duas formas:
afetar a percepção que o paciente tem da própria A). Não delirantes e B).delirantes. A). Os não
imagem corporal, levando-o a ter preocupações delirantes vão apresentar uma idéia obsessiva clássica,
irracionais sobre defeitos em alguma parte de seu corpo ou seja, uma idéia que o paciente reconhece como
(nariz torto, olhos desalinhados, imperfeições na pele). sendo sua, mas trazendo sofrimento interno
Essa percepção distorcida pode ser totalmente (egodistonia) por ser uma idéia pouco provável (sem
imaginária ou estar baseada em alterações sutis da sintonia com a realidade) , mas mesmo assim, não
aparência, resultando numa reação exagerada a consegue se livrar de tais pensamentos (mesmo
respeito, com importantes prejuízos no funcionamento reconhecendo como absurdos). Os TDC não delirantes
pessoal, familiar, social e profissional. Acomete mais se aproximariam mais do TOC clássico, com melhor
freqüentemente o sexo feminino e inicia-se em geral na reposta à terapêutica antidepressiva e à terapia
adolescência . cognitiva comportamental (exposição da situação que
provoca sofrimento [obsessão], com a prevenção da
Na CID – 10 (OMS, 1993), o TDC é classificado como resposta [não se permite que o paciente realize o ato
transtorno somatoforme hipocondríaco. A proximidade compulsivo]).
entre o TDC e o TOC tem sido referida em alguns
trabalhos. B). Nos casos de TDC delirantes, a idéia que existe
O TDC é conceituado como um transtorno do espectro algum defeito em parte do corpo, aproxima-se cada vez
obsessivo-compulsivo a partir de evidências oriundas de mais da certeza delirante, ou seja, de uma idéia
estudos psicopatológicos, genéticos e terapêuticos que delirante (com todas as características jaspersianas
apontam diversas semelhanças com o Transtorno estudadas). O paciente estará quase que 100%
Obsessivo-Compulsivo (TOC). convencido de que seu defeito físico realmente é
verdadeiro. Porém, em alguns momentos, ainda
Ambos se assemelham por se caracterizam por pondera sobre a veracidade desse fato, perguntando
pensamentos desagradáveis indesejados que conduzem repetidas vezes para amigos, médicos e até mesmo
a comportamentos compulsivos e repetitivos, tomando
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desconhecidos, se eles também percebem quanto seu verificação eram um absurdo. Sofria, pois mesmo com
defeito é visível. essa compreensão não conseguia parar de ter dúvidas.
Mas, sofria também por saber que provavelmente
A forma delirante é “quase 100% delirante”, mas ainda aquilo representaria uma doença mental e tinha medo
existe uma pequena dúvida. Esse paciente necessita de de enlouquecer.
inúmeros reforços positivos (afirmação que não são
portadores de tais defeitos no corpo) para se O paciente delirante não sofre colocando em cheque a
tranqüilizarem (pelo menos por alguns instantes ). veracidade de sua idéia, que ele não contesta, mas sim
Aproximam-se mais do subtipo clínico do TOC com por conta das conseqüências que essa idéia traz: “não
insight prejudicado, não respondendo tão bem às presto, não sou digno de nada; devo morrer; sou um
doses clássicas dos antidepressivos (na verdade, a monstro”, etc. Não se pode “medir sofrimento”, mas
grande maioria dos portadores de TDC delirantes só poderíamos resumir assim: o obsessivo sofre com a
melhoram mesmo com altas doses de clomipramina idéia, que reconhece como sendo absurda, mas ele não
( antidepressivo tricíclico considerado a “bomba consegue se livrar dela e sofre com o fato de se
atômica” para o tratamento do TOC grave) associada a perceber doente, porém ele sabe o que gera esse
algum antipsicótico, de preferência atípico, podendo-se sofrimento: algum transtorno mental. Por mais que
associar também um ansiolítico, como o clonazepam). tente esconder de si próprio e dos outros, o obsessivo
sabe que existe algum problema, sofreria menos ou
Os TDC delirantes, como vimos, não são 100% mais com esse saber? Já o delirante não sofre com a
delirantes. A partir do momento que o paciente não idéia em si, defende-a como se fosse verdadeira, porém
conteste mais sobre o absurdo de tais pensamentos, sofre com as conseqüências que as idéias provocam em
pois por menor que seja o insight os TDC delirantes seu viver e a angústia é psicótica, pois ele não sabe o
ainda contestam, eles passam a ser classificados como que está ocorrendo e nem tão pouco se “ver” como um
portadores do Transtorno Delirante Somático(TDS), ou doente. Sofrem mais ou menos que os obsessivos? Não
seja, portadores de delírios bem estruturados que dá para responder. São sofrimentos psíquicos
envolvem a esfera somática (veremos na aula de diferentes. Mas todos são sofrimentos. Além do mais,
transtornos delirantes persistentes). cada pessoa é uma pessoa, sofre-se também com a
história do “SER”, não só com a doença.
Alguns autores advogam que as fronteiras entre os TDC
delirantes, os TDS e os TOC de insight pobre são Concluindo: dentro dos transtornos somatoformes
mínimas. Os três quadros respondem ao uso de existe a hipocondria que faz parte dos TEOC. Temos
antipsicóticos associados aos antidepressivos (não também o TDC, que é classificado como hipocondria,
sendo necessária essa associação no caso dos TDS, que que também faz parte dos TEOC.
respondem bem só com os antipsicóticos), o que sugere
uma etiopatogenia em comum para esses transtornos. Estudos recentes sugerem que o TDC é mais freqüente
em familiares de pacientes com TOC quando
É sempre bom lembrar: apesar da idéia delirante ser comparado com a população geral. Isso fala a favor de
egosintônica, em contraste com a idéia obsessiva que é uma possível base genética para esses dois transtornos.
egodistônica, não significa que os pacientes delirantes Assim, está aberto um grande campo de investigações
sejam destituídos de sofrimento psíquico. A idéia futuras, visando compreender e situar melhor o TDC
delirante em si, por ser considerada uma verdade para, em última instância, minimizar o enorme
absoluta (delírio) pode não trazer a angústia sofrimento desses pacientes e de seus familiares.
(egodistonia) que traz a idéia obsessiva. Porém existirá
uma angústia psicótica, ou seja, o paciente não se sente O OBSESSIVO LUTA CONTRA A IDÉIA E O DELIRANTE
doente, não se detecta o motivo de tal sofrimento, mas LUTA PELA IDEIA
o “SER” sabe que sofre. Por exemplo: o paciente com Eugen Bleuler
TOC, que estudamos na aula, o “Doutor da Dúvida”
sabia que sua dúvida patológica e rituais eternos de 3.4. Dismorfia Muscular (DM)
23
É uma condição clínica que ainda não foi classificada, que não restam dúvidas é que a DM faz para dos TEOC
em qualquer tipo de transtorno, mas que, na sim!!!
atualidade, é investigada como fazendo parte do TEOC.
Serão necessários maiores estudos para podermos 3.5 Anorexia nervosa
classificar a DM em algum grupo de transtorno: Etimologicamente, o termo anorexia deriva do grego
somatoforme Por exemplo. Ou alimentar? Ou seria a "an-", deficiência ou ausência de, e "orexis", apetite.
DM uma nova forma de apresentação clínica do TOC? Atualmente o termo "anorexia" não é utilizado em seu
Dismorfia Muscular (DM) é a preocupação exagerada sentido etimológico para a "anorexia nervosa", visto
de um indivíduo em relação a ter um corpo perfeito, que tais pacientes não apresentam real perda de
sem nenhum tipo de gordura ou quaisquer excessos. apetite até estágios mais avançados da doença, mas sim
Passam de 6 à14 horas por dia em academias de uma recusa alimentar deliberada, com intuito de
ginástica e quando não estão nesses ambientes, emagrecer ou por medo de engordar.
sentem-se culpados, pois acreditam estar perdendo
tempo e ficando com o corpo menos “sarado”. Saem no Como no TOC, na anorexia existem idéias obsessivas
meio do expediente de trabalho, no meio de uma aula quanto ao peso do corpo e ainda o número de calorias
ou reunião importante, acordam de madrugada, e vão dos alimentos. Mas há uma diferença fundamental
realizar inúmeras atividades físicas. Constantemente entre as obsessões da anorexia e as do TOC. Enquanto
aparecem lesões, tendinites, etc. neste as idéias obsessivas são egodistônicas, na
anorexia nervosa a pessoa encontra-se convencida de
É necessário o uso de analgésicos. Mas, mesmo com a que deve ficar cada vez mais magra e não vê nada de
consciência que está sobrecarregando seu corpo com os estranho nessa certeza (egosintonia – PREVALECEM
exercícios e mesmo sentindo dores musculares, os IDÉIAS SUPERVALORIZADAS).
portadores de DM não deixam de praticar atividades
físicas. Quando saem do trabalho, escola, faculdade, A gama de aspectos envolvidos na etiologia dos
para irem a uma academia ou malharem em casa, em transtornos alimentares (TA) é imensa. O desafio para
horários que deveriam estar estudando ou trabalhando, aqueles que trabalham tanto na clínica como na
também sentem uma imensa culpa. Há, como pesquisa destes transtornos não é simplesmente
observamos, prejuízo funcional, “perda da liberdade”, descrever todos os elementos envolvidos, mas, sim, o
como diria o pesquisador francês Henri Ey e, portanto, de compreender como diversos fatores interagem entre
a instalação de um transtorno psíquico. si em cada caso ou situação. É importante lembrar que
esses transtornos não emergem abruptamente, mas se
O uso de anabolizantes é comum entre esses pacientes, desenvolvem ao longo de vários anos, a partir de
mesmo que eles tenham noção do perigo dessas predisposições presentes desde o nascimento do
substâncias. Pesquisas vêem sendo realizadas entre indivíduo, de vulnerabilidades que emergem nas
fisioculturistas e os resultados demonstram que os primeiras etapas da vida e de ocorrências mais tardias
mesmos além da DM, apresentam outros sintomas na sua história.
típicos do TOC, o que faz levantar a suspeita que a DM
seja na verdade uma forma de apresentação clínica do A existência de uma relação próxima entre os
TOC. Esses estudos mostram uma melhora da transtornos alimentares e o TOC é reconhecida há
sintomatologia da DM com o uso das medicações diversos anos. Alguns pacientes com anorexia nervosa
clássicas para o TOC em associação com a Terapia apresentam sintomas obsessivo-compulsivos ("hábitos
comportamental. Mais um ponto a favor dos que meticulosos, deliberados e obsessivos, ordenação
defendem que a DM seja classificada como TOC. Mas, a excessiva, ambivalência e compulsividade"), sugerindo
polêmica continua. É uma nova forma de apresentação que alguns casos de transtornos alimentares deveriam
clínica do TOC? É Transtorno Somatoforme? Deve ser incluídos em um suposto espectro obsessivo-
permanecer no “limbo” aguardando o resultado de compulsivo.
novos estudos? Não importa qual seja sua resposta, o
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Em síntese, diversos achados sugerem existir uma complexos, são realizados para aliviar sensação ou
grande semelhança, tanto clínica quanto biológica, incômodo físico.
entre os TA e o TOC. Estes resultados têm servido como A maior dificuldade de diferenciação está nos casos de
argumentação para a inclusão dos TA no chamado compulsões puras, sem obsessões associadas, em que
espectro obsessivo-compulsivo. Entretanto, a os pacientes ritualizam. Existe também comorbidade
semelhança entre tais transtornos tem sido sugerida a entre TOC e ST, principalmente em casos de TOC de
partir de um grande número de estudos que início precoce.
investigaram os dois transtornos independentemente.
Estudos fenomenológicos, neuroquímicos, A maioria dos estudos encontrou sintomas obsessivos
neuropsicológicos e neuroimunológicos, comparando compulsivos (SOC) em aproximadamente metade dos
diretamente pacientes com TA e pacientes com TOC, pacientes com ST. Alguns autores encontraram
ainda são necessários para confirmar tais semelhanças. incidências maiores (30 a 40%) de TOC em pacientes
Só assim poderemos avaliar se os TA e TOC são mais com ST, quando comparadas à incidência de TOC na
parecidos entre si do que com outros transtornos. população geral. E, por outro lado, pacientes com TOC
freqüentemente exibem tiques (até 38%).
3.6.Bulimia nervosa Alguns estudos propõem uma forma ou subtipo de TOC
O termo bulimia nervosa foi dado por Russell (1979) e seja relacionado a tiques ou ST (vimos acima em
vem da união dos termos gregos boul (boi) ou bou subtipos clínicos do TOC).
(grande quantidade) com lemos (fome), ou seja, uma
fome muito intensa ou suficiente para devorar um boi. 5.8. Jogo patológico – É UM TRANSTORNO DOS
A bulimia nervosa (BN) caracteriza-se por grande HÁBITOS E DOS IMPULSOS
ingestão de alimentos de uma maneira muito rápida e "Jogo patológico" pode ser definido como
com a sensação de perda de controle, os chamados comportamento recorrente de apostar em jogos de azar
episódios bulímicos. Estes são acompanhados de apesar de conseqüências negativas decorrentes dessa
métodos compensatórios inadequados para o controle atividade. O indivíduo perde o domínio sobre o jogo,
de peso, como vômitos auto-induzidos (em mais de 90% tornando-se incapaz de controlar o tempo e o dinheiro
dos casos), uso de medicamentos (diuréticos, laxantes, gasto, mesmo quando está perdendo.
inibidores de apetite), dietas e exercícios físicos, abuso Esse transtorno tem semelhanças com o TOC,
de cafeína ou uso de cocaína. A seleção de alimentos na principalmente em relação às idéias obsessivas, no
BN é variável e diferenciada entre as refeições regulares entanto, tem como principal diferença a origem dessas
(sem compulsão alimentar) e as refeições com idéias, que é no impulso direcionado para a busca pelo
episódios de compulsão alimentar. prazer. Já no TOC, a pessoa sofre com as idéias
Os transtornos alimentares parecem estar associados a obsessivas e direciona seu impulso na forma de
algum grau de disfunção neuropsicológica . compulsão no sentido oposto, ou seja, evitar o risco de
que essas idéias se tornem realidade .
3.7 Síndrome de Tourette (ST) O jogo patológico (JP) e o TOC têm em comum a
A Síndrome de Tourette é uma doença freqüente comorbidade com transtornos ansiosos e a
neuropsiquiátrica caracterizada pela combinação de coexistência de traços ansiosos proeminentes de
múltiplos tiques e ao menos um tique vocal. Tiques são personalidade.
movimentos rápidos, breves recorrentes (motores) ou O JP associa-se com outras dependências, enquanto o
sons produzidos pelo movimento do ar através do nariz, TOC encontra-se mais associado aos transtornos
da boca ou garganta (vocais). São divididos em simples somatoformes.
e complexos. È mais comum no sexo masculino e nas
duas primeiras décadas de vida. Quanto mais complexo
um tique motor mais se assemelha a uma compulsão.
No entanto, enquanto as compulsões são realizadas
para aliviar ansiedade ou medo, os tiques, mesmo 5.9. Tricotilomania e escoriações da pele
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SÃO TRANSTORNOS DOS HÁBITOS E DOS IMPULSOS desejo de roubar novamente para aliviar a tensão.
A tricotilomania é o ato compulsivo de extrair fios ou Assim começa um novo ciclo. Se essa paciente, por
tufos de cabelos. Pode se tornar tão grave a ponto de a exemplo, estiver em um local sofisticado (festa luxuosa
pessoa ficar com extensas falhas no couro cabeludo ou em uma mansão, lojas de jóias finas, etc) e acontece a
até mesmo calva. compulsão, ela não tem dúvidas: rouba. Se não
conseguir roubar, sai do local extremamente frustrada,
As pessoas que sofrem de tricotilomania relatam a às vezes recorre ao abuso de benzodiazepínicos para
impossibilidade de resistir ao impulso de arrancar os dormir e esquecer, gerando dependência química a
cabelos. Precedido por uma sensação de ansiedade e essas substâncias em muitos casos. Quando alguém é
tensão e que após arrancá-los, sentem alívio. acusado, pelo furto que o cleptomaníaco cometeu, o
paciente se sente extremamente culpado, mas
Não se sabe ao certo a etiologia desse transtorno, mas dificilmente revela ser o responsável pelo roubo. Pelo
sabe-se que há fatores biológicos e hereditários contrário, sente uma grande vergonha só de pensar na
predominantes e uma grande ocorrência em famílias possibilidade de ser descoberto, desmoralizado, preso.
em que um dos membros já teve TOC ou algum dos Existem grupos anônimos de ajuda mútua entre esses
transtornos do espectro do TOC. doentes. Antes do roubo vem o grande desejo, depois
uma grande euforia, depois a culpa e a ansiedade,
Alguns estudos mostraram que os pacientes portadores depois uma espécie de “abstinência” e depois um novo
de TOC com história familiar positiva para o mesmo frisson acontece com a possibilidade de roubar
apresentaram início dos sintomas mais precoce, maior novamente.
gravidade dos sintomas medidos pela YBOCS e maior
complexidade terapêutica, além de presença mais 5.11. Compulsão sexual
freqüente de colecionismo. É UM TRANSTORNO DOS HÁBITOS E DOS IMPULOS
É caracterizada por comportamentos e atos sexuais
A escoriação na pele também é chamada praticados de forma intensiva. È mais freqüente em
dermatotilexomania (dermato = pele, tillexis = picar homens e agrava em momentos de estresse. Alguns
algo, mania = preocupação obsessiva com algo). È uma estudos identificaram sintomas obsessivo-compulsivos
"compulsão ou dificuldade de resistir ao impulso de em pacientes portadores desse transtorno, como, por
causar ou agravar lesões à própria pele (coçar, arranhar, exemplo, alguns pensamentos e imagens recorrentes
picar), usando para tal as unhas ou outros objetos". de teor moral e sexual, cujo conteúdo envolvia crianças
A dermatotilexomania tem em comum com o TOC o e incesto, além de certo medo em fazer algo que lhe
fato de ser repetitiva e serem realizadas contra a causasse embaraço ou de ser responsável pela
vontade do indivíduo e trazerem alívio logo após a disseminação de doenças ou agredir a outrem.
execução da escoriação na pele. Havia também certa preocupação com a ordenação de
frascos e embalagens em sua casa, uma compulsão por
5.10. Cleptomania – transtornos dos hábitos e dos colocar cartas no correio e onicofagia. Todos os
impulsos sintomas dessa ordem, porém, eram tidos como
É o roubo patológico. Caracterizado pela compulsão em controláveis, não chegando a causar sofrimento
roubar objetos pequenos (por serem mais fáceis de significativo. No TOC é comum a ocorrência de idéias
esconder em um bolso, em uma bolsa, etc) e de valor obsessivas de conteúdo sexual. São imagens em geral
variável. O que importa, não é o valor material do desagradáveis para o indivíduo, que invadem a mente,
objeto, mas o momento em que acontece a compulsão. deixando-a ansiosa. Esses pensamentos repetitivos
Por exemplo: atendo uma paciente que não pode levam o paciente a tentar afastá-los através de
passar por lojas de roupas de bebê e floriculturas, pois comportamentos repetitivos. Ao contrário das
sente uma compulsão imediata por entrar e roubar, compulsões sexuais que se caracterizam pela busca
uma fralda, uma pétala de rosa. Após o furto, sente descontrolada pelo prazer.
grande alegria e alívio, porém, minutos ou horas depois, 5.12. Transtornos da Sexualidade e da Personalidade
vem a infernal culpa. A culpa gera ansiedade e essa o Humana (IREMOS ESTUDAR NO SEGUNDO SEMESTRE)
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Não é difícil entendermos porque os transtornos de agressividade, por mais crônica que seja a evolução da
preferência (parafilias) da sexualidade humana estão doença. Scorserse foi mais feliz que Brooks na
incluídos nos TEOC. Verificamos que o próprio conceito composição de um obsessivo compulsivo. Essa
de parafilias engloba o conceito de obsessão e agressividade explícita, que a maior parte dos
compulsão. A fantasia sexual invade toda esfera da vida parafílicos apresentam, os distanciam do TOC.
do parafílico, ele só pensa em realizá-la, mesmo
correndo riscos penais. São indivíduos que vivem Os transtornos da sexualidade de orientação
mergulhados em seus impulsos, que reconhecem como egodistônicas, também possuem componentes que os
egodistônicos, mas não conseguem se libertar dos fazem estar com um “pé”, digamos assim, nos TEOC.
mesmos. O que se aproxima mais do TEOC é o Vejamos: um homossexual egodistônico pode viver em
frotteurismo. função de gastar todo seu salário ou “mesada” em
busca de prazer em locais de prostituição masculina
Os padecentes dessa parafilia vivem em função de (saunas, boates, cinemas pornográficos). Alguns vivem
transportes urbanos lotados, onde possam friccionar em função do culto ao corpo masculino perfeito, uma
seus órgãos genitais em partes do corpo de uma mulher alusão a Adonis e Apolo (mitologia grega), o que se
vestida. Com a instalação da terapia cognitiva agrava com a tendência dos homossexuais terem que
comportamental e o uso de antidepressivos, os ser másculos, tipo militares e malhados como os
froutteuristas tendem a uma melhora clínica (mesmo californianos (em antropologia, fenômeno chamado de
que muito pequena). Substituem o ato compulsivo de “norte-americanização das massas”). Os que não
buscar transportes lotados em horários de “rush” por seguirem esse padrão, correm o risco de ficar sozinhos.
outros “vícios” menos angustiantes e perigosos. Os afeminados são mais excluídos ainda.

Por exemplo: os que possuem carro podem dá voltas É o que na atualidade se chama “preconceito dentro do
seguidas em quarteirões observando as mulheres que preconceito”. Existem movimentos gays que pregam a
estão paradas em pontos de ônibus, etc. Os morte ou, quando menos radicais, a descriminação aos
desprovidos de carro particular podem substituir a afeminados. Seriam grupos com pensamentos
prática por uma masturbação, antes de sair para a rua, neonazistas e que só toleram o exercício da
no sentido de diminuírem as expectativas de praticar o homossexualidade entre “homens que tenham
ato parafílico. Percebam que os portadores de parafilias virilidade e comportamentos de um padrão hetero”.
respondem menos aos tratamentos. Assim, se Todos, na verdade, são egodistônicos: os que buscam se
aproximariam mais do TOC de insight pobre. Por outro aproximar do “homem perfeito” e os que pregam ser o
lado, distanciam-se do TOC, quando pensamos nas “homem perfeito”. Outra compulsão perigosa entre os
características perversas, que à vezes assumem, homossexuais egodistônicos é a busca eterna por um
gerando uma violência e agressividade explícitas, ao pênis, como sinônimo e fonte única de prazer. É comum
contrário dos portadores do TOC, cuja agressividade é atendermos rapazes casados, noivos ou com namoradas
implícita (voltada para dentro do próprio indivíduo). que vivem uma vida dupla. Chegam ao consultório
“estafados”, pois não suportam mais viver em função
Por exemplo: a agressividade implícita do personagem do sexo com outros homens. O discurso é sempre o
de Di Caprio em O Aviador (de Martin Scorsese) mesmo: “deixo minha namorada em casa e saio em
portador de TOC gravíssimo com diversas combinações busca de um cara que me atraia”. Na verdade, a busca é
das apresentações clínicas da doença. Existe um filme, por um pênis. Culturalmente, entre muitos
que também trata do TOC, chamado “As Good As It homossexuais egodistônicos, o tamanho do pênis é
Gets” (Melhor é Impossível) dirigido por James Brooks, importante e sempre é possível se encontrar um maior.
no qual o personagem de Jack Nicholson (vivendo o
escritor Udall) apresenta diversas formas dos quadros
clínicos do TOC, porém a agressividade do personagem Há também os inúmeros fetiches: pênis grande está
é explícita, ficando assim, meio “caricatural”. A maior associado a negros, homens fardados (militares,
parte dos portadores de TOC guarda para si a sua bombeiros), estivadores. A busca por esses homens
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pode colocar em risco a vida do homossexual primeiro, para depois poder amar um semelhante. É
egodistônico. É uma realidade, a morte de alguns deles interessante ressaltarmos que a Personalidade
(vítimas desses “supostos” amantes perfeitos). A Patológica Anancástica (Obsessiva Compulsiva)
imprensa nem sempre divulga esses casos. As famílias raramente evolui para o TOC, ou seja, cerca de 1/3 dos
sentem vergonha de identificarem suas vítimas com a anancásticos irão apresentar TOC ao longo da vida
prática homossexual. A compulsão pela busca do sexo e (igual a população em geral). Basta recorrermos ao
do pênis e os rituais para padronização de um corpo padrão de comportamento dos anancásticos para
viril e escultural se aproximam dos sintomas do TOC e entendermos que os mesmos não apresentam sintomas
melhoram com o uso de ISRS e a instituição da terapia obsessivos e/ou compulsivos (na maioria dos casos),
cognitiva comportamental. mas sim um padrão de comportamento perfeccionista,
autoritário e centralizador das atenções. É um “jeito de
A orientação heterossexual que se desenvolve com ser” considerado transtorno por trazer problemas para
egodistonia pode levar a rituais compulsivos. Alguns o indivíduo e a sociedade (como frisou Kurt Schneider
rapazes só conseguem manter relações sexuais, ou têm “os que fazem sofrer a si e a sociedade”). Os cerca de
uma melhor performance, quando em sexo grupal, 30% que podem evoluir para o TOC respondem bem ao
acompanhado de amigos, com muitas mulheres. A tratamento com ISRS e a terapia comportamental e
freqüência a boates e locais de prostituição pode virar devem ser considerados TEOC.
rotina e está relacionada a queda no rendimento
funcional e risco de abuso de substâncias psicoativas. O FIM
mesmo pode ocorrer com pessoas bissexuais
egodistônicas. Em um momento na vida, todas as
situações descritas acima, podem ocorrer de forma
“normal”, como uma descoberta da pessoa. Só são
consideradas como possíveis TEOC quando invadem a
vida do indivíduo e ele passa a viver em função de tais
práticas. O sexo compulsivo, independente qual seja a
orientação sexual do indivíduo, também é considerado
como TEOC, porém é classificado como Transtorno dos
Hábitos e dos Impulsos (descrito acima).

Finalmente, no estudo das Personalidades Patológicas,


existe um tipo chamado de Impulsivo ou Bordeline.
Esses pacientes, em alguns casos, têm uma tendência a
desenvolver comportamentos compulsivos: gastos
financeiros excessivos; consumo de álcool e outras
drogas, paixões fulminantes. Seria interessante
levantarmos um tema para debate: seria a paixão uma
doença? Se sim, estaria ela na esfera do TEOC?
Lembremos que 70% dos portadores de transtornos da
personalidade bordeline (limítrofe) são mulheres que
“amam demais” e sufocam os companheiros ou
parentes com suas obsessões pelos mesmos. Existe um
grupo anônimo, como os alcoólatras anônimos,
composto pelas “Mulheres que Amam Demais”
(MADA).
Na verdade, a baixíssima auto-estima da bordeline faz
com que ela esqueça ou não consiga algo básico para
todo ser humano: amar e respeitar a si próprio