CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.

La cardiopatía isquémica o síndrome coronario agudo es una entidad clínica ocasionada

por un deficiente aporte de oxígeno al miocardio a causa de obstrucción parcial o total de alguno
de los vasos que forman parte de las arterias coronarias (izquierda, derecha, descendente,
circunfleja).
La porción de músculo cardíaco isquémico libera substancias que irritan terminaciones
nerviosas lo que se manifiesta como dolor viceral y este dolor reviste características especiales:
- El dolor es retro esternal, de tipo opresivo y se acompaña de angustia.
- Las irradiaciones típicas del dolor en la cardiopatía isquémica son a brazo izquierdo aunque
también se puede referirse a la región posterior de la cabeza o cuello, a la región submaxilar, al
antebrazo izquierdo, a la espalda o al epigastrio.
- Cuando el daño miocárdico es importante puede afectar el trabajo del corazón y causar
hipotensión arterial (choque cardiogénico) o alteraciones en el ritmo cardíaco por extrasístoles las
cuales pueden evolucionar a taquicardia ventricular, fibrilación y muerte.
- Otras complicaciones son la formación de aneurismas ventriculares, ruptura del septum
interventricular o ruptura de músculos papilares que ocasionan disfunción valvular.
- La mala irrigación del sistema de conducción eléctrico puede ocasionar bloqueos tanto de las
ramas de haz de His como aurículo ventriculares.

Decisiones de emergencia ante la sospecha de cardiopatía isquémica:

1.- Determine el tiempo de evolución de los síntomas. Menos de 2 horas se considera el tiempo
ideal en cuanto a pronóstico.
2.- Tome un ECG completo (12 derivaciones) incluyendo la derivación V4 R.

Guía para interpretación del ECG:

a) Ritmo.
b) Frecuencia cardiaca.
c) Onda P.
d) Intervalo P - R.
e) Complejo Q R S.
f) Intervalo Q – T.
g) Segmento S – T.
h) Onda T.
i) Onda U.
j) Derivaciones precordiales.

Signos Electrocardiográficos En La Cardiopatía Isquemica.

Q patológica: Una onda Q mayor del 25 % de su onda R correspondiente o

mayor de 0.04 seg. Sugiere infarto (antiguo o reciente).

Segmento S – T: Busque desniveles discordantes entre D1 y D3 o entre D1 y Vl

contra D2, D3 y VF. Estos datos sugieren infarto.

Onda T: Debe ser positiva en D1, D2 y de V3 a V6, no mayor de 5 mm en

las derivaciones del plano frontal y no mayor de 10 mm en las
derivaciones precordiales.
Ondas T negativas y simétricas o bien de voltaje mayor al
señalado, sugieren isquemia o infarto.

3.- Administre un analgésico.

4.- Administre ácido acetilsalicílico sin capa entérica VO (160-325 Mg.).
5.- Administre nitroglicerina (0.4 Mg. SL), dosis que puede repetirse en 5 minutos si no cede el
dolor y si no hay hipotensión arterial.

Expositor: Dr. Carlos M. Romano Seimandi 87

6.- Si el dolor precordial persiste, puede administrar nitroglicerina en infusión continua a dosis de 5
a 10 mcgr / minuto pudiendo incrementarse la dosis en 5 mcgrs cada 5 minutos hasta que la
presión arterial descienda 10 % o ceda el dolor.
7.- Si no hay contraindicación (bradicardia menor de 55 / min., hipotensión, bloqueos de la
conducción, estertores en bases pulmonares… pueden administrarse bloqueadores beta
adrenérgicos del tipo metoprolol a razón de 5 mg hasta por tres ocasiones, diluido, lento y cada 2 o
3 minutos.

Medidas adicionales de tratamiento inmediato:

1.- Si la duración de la molestia precordial es mayor de 30 minutos y menor de 6 horas y además
no hay contraindicación, se opta por la revascularización farmacológica:

Estreptocinasa
1.5 millones de unidades en 250 ml de solución glucosada al 5% a administrar en 60
minutos. Puede haber reacción alérgica.

Alteplasa (activador del plasminógeno).

15 mg IV seguido de 0.75 mg / Kg en infusión durante 30 minutos y posteriormente 0.5 mg / Kg en
infusión durante 60 minutos.
La Alteplasa tiene una vida media muy corta por lo que debe administrarse con heparina
(60 u / Kg IV seguida de 12 U / Kg / hora como mantenimiento).

2.- Contraindicaciones de agentes trombolíticos:

Absolutas: Antecedente de EVC en el último año.

Neoplasia intracraneal.
Hemorragia interna activa.
Sospecha de disección aórtica.
Retinopatía diabetica hemorrágica o transtorno ocular hemorragico.

Relativas: Hipertensión arterial mal controlada.

Predisposición hemorrágica.
Antecedente de evento vascular cerebral no hemorrágico más de un año
antes.
Traumatismo o intervención quirúrgica mayor en las cuatro semanas
Previas.
Embarazo.
Tratamiento actual con anticoagulantes.

Preguntas

1.- Un infarto miocárdico que afecta de manera importante el trabajo del ventrículo izquierdo puede
ocasionar:
a.- Cor pulmonale agudo.
b.- Edema agudo pulmonar.
c.- Embolia pulmonar.
d.- Diseccion aortica.
e.- Un estado hiperdinámico.

2.- Medicamento para el manejo de la taquicardia ventricular el curso de un infarto miocárdico:

a.- Heparina.
b.- Adenosina.
c.- Amiodarona *
d.- Dopamina.
e.- Nitroglicerina.

88 Expositor: Dr. Carlos M. Romano Seimandi

3.- Cuando una taquicardia ventricular no responde al uso de medicamentos, el siguiente paso es:
a.- Revascularización quirúrgica.
b.- Angioplastía percutánea.
c.- Desfibrilación.
d.- Cardioversión *
e.- Adrenalina.

4.- Cuando el eje eléctrico cambia en un paciente que cursa con un infarto miocárdico, Ud.
sospecha:
a.- Aneurisma ventricular.
b.- Bloqueo auriculo ventricular completo.
c.- Bloqueo de alguna rama del haz de His *
d.- Bloqueo aurícula ventricular de primer grado.
e.- Inminencia de fibrilación ventricular.

5.- En el monitoreo hemodinámica con un catéter de Swan Ganz, Ud. espera encontrar la presión
capilar en “cuña” normal de:
a.- 10 mm Hg *
b.- 20 mm Hg.
c.- 30 mm Hg.
d.- 100 mm Hg.
e.- 120 mm Hg.

6.- En el paciente con infarto miocárdico, una presión en “cuña” elevada pone en alerta ante la
inminencia de:
a.- Insuficiencia cardiaca derecha.
b.- Edema agudo pulmonar *
c.- Síndrome de bajo gasto cardíaco.
d.- Paro cardiaco.
e.- Hemopericardio.

7.- La aparición de un soplo cardiaco intenso no detectado previamente en un paciente con un

infarto miocárdico sugiere:
a.- Bloqueo auriculo ventricular completo.
b.- Aneurisma ventricular.
c.- Ruptura del septum auricular.
d..-Ruptura del septum ventricular *
e.- Es un hallazgo normal en el infarto antero septal.

8.- Una contraindicación absoluta para el uso de enzimas proteolíticas es:

a.- Arritmias ventriculares.
b.- Evento vascular cerebral de más de 5 años de evolución.
c.- Embarazo.
d.- Hipertensión arterial.
e.- Neoplasia intracraneal *

9.- El soporte de la actividad cardiaca en un infarto miocárdico es con:

a.- Inotrópicos digitálicos.
b.- Inotrópicos tipo adrenalina o no adrenalina.
c.- Inotrópicos del tipo de la Dopamina o Dobutamina *
d.- Únicamente el balón de contrapulsación aórtica.
e.- Mejorando la circulación coronaria con vasodilatadores.

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10- Es un signo electrocardiográfico del infarto miocardico:
a.- Desniveles concordantes del S-T en D1 y D3.
b.- Desniveles discordantes de la T en D1 y D3.
c.- T negativa de ramas simétricas menor de 5 mm.
d.- Desniveles discordantes de S-T en D1 y D3 *
e.- Supradesniveles de S-T en todas las derivaciones.

Cardiopatía Isquemica.
Cuestionario.
Casos Clínicos.

Caso # 1.- Se trata de un paciente de 60 años de edad el cual refiere dolor abdominal localizado en
epigastrio con irradiación a región lumbar. Inició dicho dolor hace aproximadamente 4 horas y se
acompaña de nausea y debilidad general.

En la exploración física no se detectan signos anormales a excepción de taquicardia de 110 / min.

y presión arterial de 90 / 50 mm Hg.
a.- Cual es su sospecha diagnóstica?
b.- De acuerdo a su sospecha diagnóstica, que estudios solicitaría ?
c.- Cual sería la causa probable de la hipotensión?
d.- Como trataría la hipotensión arterial de acuerdo a su (s) diagnóstico presuntivo?
e.- En caso de requerir líquidos, cuanto administraría de inicio ?

Caso # 2.- Ahora Se trata de un paciente de 70 años de edad que inicia hace 1 hora con dolor
abdominal intenso el cual no ha cedido e irradia hacia la región lumbar y parte baja de la espalda.

En la exploración física Ud. detecta diaforesis, hipotermia distal, la presión arterial es de 80 / 50

mm Hg y la frecuencia cardiaca de 110 / min. Nota además deshidratación severa y la palpación de
abdomen prácticamente es imposible ya que con el mínimo estímulo el dolor se incrementa de
manera importante.
a.- Cual es su (s) diagnóstico presuntivo ?
b.- Como explica la deshidratación tan importante tomando en consideración el tiempo de
evolución del problema?
c.- De acuerdo a su (s) sospecha (s) diagnósticas, que estudios solicita ?
d.- Cual sería el tratamiento inicial de acuerdo a su (s) sospecha (s) diagnósticas ?
e.- En caso de sospecharse un infarto miocárdico, que datos busca en el ECG ?

Caso # 3.- Se trata de un paciente de 45 años de edad que inicia de manera súbita con dolor
torácico opresivo irradiado a región maxilar. Ud sospecha clínicamente un infarto miocárdico por lo
que procede a tomar un ECG.
En la exploración física no detecta signos anormales y sus signos vitales se encuentran dentro de
rango normal.
a.- Que datos busca en el ECG ?
b.- Ud. detecta supra desnivel del S – T en D1 e infla desnivel en D3. Que le sugiere?
c.- Que estudios solicita de inicio?
d.- En caso de detectar bradicardia, que es lo primero que debe sospechar ?
e.- Cual sería el tratamiento de inicio?

90 Expositor: Dr. Carlos M. Romano Seimandi

Respuesta A Preguntas.
Casos Clínicos.
Caso # 1.
a.- Ante todo cuadro de dolor abdominal con ataque al estado general y en una persona adulta, se
deben descartar básicamente 4 patologías:
- Infarto miocárdico.
- Pancreatitis.
- Aneurisma disecante de la aorta abdominal.
- Trombosis mesentérica.
b.- Tomando en consideración lo comentado en el inciso anterior, los estudios justificados a
solicitar son:
- Electrocardiograma y enzimas cardíacas (Troponina o CPK MB) para descartar IAM.
- Química sanguínea, electrolitos séricos y enzimas pancreáticas para descartar pancreatitis.
- Ecosonograma abdominal o tomografía para descartar aneurisma disecante de aorta abdominal o
pancreatitis.
- Radiografía de abdomen, ecosonograma y tacto rectal (trombosis mesentérica).
- Valorar angiografía en caso de trombosis mesentérica.
c.- La hipotensión arterial sería por falla cardiaca en caso de IAM o por hipovolemia en caso de
pancreatitis, aneurisma disecante de aorta o trombosis mesentérica.
d.- Tratamiento inicial:
- Oxígeno, analgésicos y vasodilatadores coronarios en caso de IAM.
- Agregar aspirina y valorar uso de heparina o enzimas proteolíticas.
- Inotrópicos (dopamina, dobutamina, aminorona…) para soporte de la función cardiaca.
- Tratar arritmias.
- Valorar pérdidas hídricas de acuerdo al grado de deshidratación y reponerlas con soluciones
electrolíticas balanceadas en caso de pancreatitis, aneurisma disecante de aorta o trombosis
mesentérica.
- Control de dolor y oxígeno.
e.- Tratamiento de la hipotensión arterial.
- En caso de IAM, inotrópicos y en caso de aneurisma disecante, pancreatitis o trombosis
mesentérica, soluciones cristaloides.

Caso # 2.-
a.- En este caso, descartar de primera intención:
- Infarto miocárdico.
- Pancreatitis.
- Aneurisma disecante de aorta abdominal.
- Trombosis mesentérica.
b.- La deshidratación severa se explica por secuestro de líquidos en la pared de la aorta ya que no
hay evidencia de pérdidas anormales (pobre ingesta, vómito, diarrea, hemorragia, poliuria…).
c.- De acuerdo a sospecha diagnóstica, de inicio y justificadamente se solicita:
- Electrocardiograma y enzimas cardíacas.
- Química sanguínea, electrolitos incluyendo calcio y enzimas pancreáticas.
- Ecosonograma o tomografía abdominal.
d.- En caso de IAM, el tratamiento se dirige a adecuado aporte de oxígeno, control de dolor,
vasodilatadores coronarios, anticoagulantes (aspirina, heparina, enzimas proteolíticas) y soporte de
la función cardiaca.
En caso de aneurisma disecante de aorta, llevar a cabo angiografía para localización del
aneurisma y posteriormente cirugía.
En caso de pancreatitis, rehidratar y controlar el dolor.
En caso de trombosis mesentérica, se valora la angiografía y el manejo es quirúrgico
aunque con muy alto índice de mortalidad.
e.- En el ECG deben buscarse ondas Q patológicas, desniveles discordantes de S - T entre D1 y
D3 y ondas T isquémicas (negativas y simétricas).

Expositor: Dr. Carlos M. Romano Seimandi 91

Caso # 3.
a.- Ondas Q patológicas (mayores del 25% de la R correspondiente o mayores de 0.04 seg. de
duración, en D1 y VL o en D2 y VF (cara anterior o diaframática).
- Desniveles discordantes de S – T entre D1 y D3.
- Ondas T negativas y simétricas o muy grandes (más de 5 mm en las derivaciones del plano
frontal o más de 10 mm en las derivaciones precordiales).
b.- El supra desnivel en D1 e infla desnivel en D3 indica infarto miocárdico de la cara anterior.
c.- De inicio se solicita Troponina o CPK MB o ambas. Se debe valorar la angiografía coronaria por
lo tanto es importante el apoyo del cardiólogo.
d.- En caso de bradicardia importante, lo primero que debe descartarse es un bloqueo aurícula
ventricular (usualmente de 3° grado) que probablemente amerite la colocación de un marcapaso.
e.- El tratamiento de inicio es:
- Oxígeno y control del dolor.
- Aspirina y/o heparina.
- Inotrópicos en caso de necesitarse soporte de la función cardiaca.
- Valorar el uso de enzimas proteolíticas.
- Además: tratar arritmias, valorar el uso de marcapaso en caso de bloqueo A - V, valorar la
angioplastía coronaria…

92 Expositor: Dr. Carlos M. Romano Seimandi