29/3/2020 ADULTOS MAYORES NO INSCRITOS EN EL PROGRAMA COLOMBIA MAYOR -MAYORES DE 70 AÑOS

ADULTOS MAYORES NO INSCRITOS EN

EL PROGRAMA COLOMBIA MAYOR -
MAYORES DE 70 AÑOS
BASE DE DATOS IDENTIFICACION DE ADULTOS MAYORES NO INSCRITOS EN EL
PROGRAMA COLOMBIA MAYOR

*Obligatorio

DEPARTAMENTO *

CESAR

MUNICIPIO *

VALLEDUPAR

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScm7e_g_QA1sQUruZOwUuxwgzJtfHIGHM1OSwpdZMJnfVvMIA/viewform 1/4
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COMUNA *

COMUNA 1

COMUNA 2

COMUNA 3

COMUNA 4

COMUNA 5

COMUNA 6

CORREGIMIENTO

NO APLICA

NOMBRE BARRIO *

Gerizim

DIRECCION COMPLETA *

Manzana B Casa 10

NUMERO DE DOCUMENTO *

1724669

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScm7e_g_QA1sQUruZOwUuxwgzJtfHIGHM1OSwpdZMJnfVvMIA/viewform 2/4
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NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS *

Fermin Abel Acosta Solano

CELULAR DE CONTACTO *

3155627127

FECHA DE NACIMIENTO - DÍA *

25

FECHA DE NACIMIENTO - MES *

SEPTIEMBRE

FECHA DE NACIMIENTO - AÑO *

1924

EDAD

95

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScm7e_g_QA1sQUruZOwUuxwgzJtfHIGHM1OSwpdZMJnfVvMIA/viewform 3/4
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Declaración de Datos Personales *

Autorizo de manera libre, expresa, inequívoca e informada a la Dirección para la

Democracia, la Participación Ciudadana para que en los términos de la Ley 1581 de
2012 y la “Política de Tratamiento y Protección de Datos Personales en el Ministerio
del Interior”, realice la recolección, almacenamiento, uso, circulación, supresión, y en
general, el tratamiento de sus datos personales, incluyendo datos que puedan llegar a
ser considerados como sensibles de conformidad con la Ley como el origen étnico,
inclinaciones políticas, sexuales, religiosas o datos biométricos del Titular para
funciones netamente institucionales. "

Declaro que toda la información y documentación suministrada por mí es verdadera y

autorizo su verificación para que en caso de falsedad se apliquen las sanciones
contempladas en la Ley "

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