dieciséis Funciones ejecutivas

LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Como el comportamiento más complejo, las funciones ejecutivas son intrínsecas a la capacidad de responder
de manera adaptativa a situaciones novedosas y también son la base de muchas habilidades cognitivas,
emocionales y sociales. Las funciones ejecutivas pueden conceptualizarse con cuatro componentes: (1)
volición; (2) planificación y toma de decisiones; (3) acción intencional; y (4) desempeño efectivo. Cada uno
involucra un conjunto distintivo de comportamientos relacionados con la actividad. Todos son necesarios para
una conducta adulta apropiada, socialmente responsable y efectiva. Además, es raro encontrar un paciente
con una capacidad deteriorada para autodirección o autorregulación que tenga defectos en solo uno de estos
aspectos del funcionamiento ejecutivo. Más bien, el comportamiento ejecutivo defectuoso generalmente
involucra un conjunto de deficiencias de las cuales una o dos pueden ser especialmente prominentes. RC
Chan et al., 2008 ; Godefroy, 2003 ; Lezak, 1982a ; Sbordone, 2010 )

Un gerente financiero médicamente retirado cuyo paro cardíaco fue complicado por una fuerte caída en su sien derecha fue muy receptivo a
sus propias necesidades y enérgico en sus intentos de llevar a cabo planes. Desafortunadamente, ya no pudo formular bien los planes debido
a la incapacidad de tener en cuenta todos los aspectos de una situación e integrarlos. Su falta de conciencia de sus errores agravó aún más
esta discapacidad. Los problemas derivados de su labilidad emocional y su propensión a la irritabilidad se vieron ensombrecidos por las crisis
resultantes de sus esfuerzos por llevar a cabo planes inapropiados y, a veces, financieramente peligrosos.

En estos casos y en gran parte de la literatura sobre las funciones ejecutivas, el daño del lóbulo frontal está
implicado. Esto no es sorprendente, ya que la mayoría de los pacientes que han tenido una lesión o enfermedad
significativa de las regiones prefrontales, particularmente cuando están involucradas estructuras orbitales y / o mediales,
experimentan cambios de comportamiento y personalidad derivados de funciones ejecutivas defectuosas. El cuento
clásico de Phineas Gage es la primera documentación cuidadosa de una persona cuya personalidad se alteró
notablemente de conformarse y ser productiva a irresponsable e ingobernable cuando un hierro apisonador fue
impulsado a través de su cabeza "pasando por detrás del ojo izquierdo y hacia la parte superior de su cabeza"( Macmillan,
2000 ) Sin embargo, las funciones ejecutivas también son sensibles al daño en otras partes del cerebro ( E. Goldberg y
Bilder, 1987 ; E. Goldberg, Bilder, Hughes, et al., 1989 ; Lezak, 1994 ) El daño subcortical y cortical puede afectar el
comportamiento ejecutivo ( Dujardin et al., 2000 ; Eslinger y Grattan, 1993 ; Hashimoto et al., 1995 ) Las alteraciones en las
funciones ejecutivas pueden resultar de condiciones anóxicas que involucran estructuras límbicas ( Januzzi y McKhann,
2002 ) y puede estar entre las secuelas del abuso de alcohol ( CA Munro et al., 2000 ) o inhalación de disolventes
orgánicos ( Arlien-Soborg et al., 1979 ; Hawkins, 1990 ) Los pacientes de Korsakoff con lesiones principalmente en los
núcleos talámicos y otros componentes subcorticales del sistema límbico exhiben típicamente disturbios profundos en el
ejecutivo.
comportamiento. Muchos de ellos están prácticamente inmovilizados por la apatía y la inercia. Algunos pacientes con Parkinson
muestran una disminución de la flexibilidad conceptual y una iniciativa y espontaneidad deterioradas. Además, los pacientes con
daño en el hemisferio derecho que pueden "hablar un buen juego" y no son inertes ni apáticos pueden ser ineficaces porque las
limitaciones para organizar conceptualmente todas las facetas de una actividad e integrarla con su comportamiento pueden
impedirles llevar a cabo sus muchas intenciones.

En general, sin embargo, la conexión entre las funciones ejecutivas y los lóbulos frontales es fuerte, incluso si las
alteraciones de la función ejecutiva pueden surgir del daño a muchas regiones cerebrales diferentes. La relación entre las
funciones ejecutivas y los lóbulos frontales ha resistido con fuerza mucho estudio empírico y la prueba del tiempo Godefroy,
2003 )
Las funciones ejecutivas pueden desglosarse en cualquier etapa de la secuencia de comportamiento necesaria para la
actividad planificada o intencional. El examen sistemático de las capacidades que entran en los cuatro aspectos de la
actividad ejecutiva ayudará a identificar la etapa o etapas en las que se produce un colapso en el comportamiento
ejecutivo. Tal revisión de las funciones ejecutivas de un paciente también puede traer a la luz deficiencias en la
autodirección o la autorregulación que no serían evidentes en el curso de los procedimientos habituales de examen u
observación. Las pruebas para uso clínico han evolucionado a partir de marcos teóricos para comprender las funciones
ejecutivas ( RC Chan et al., 2008 )

Un obstáculo importante para examinar las funciones ejecutivas es la necesidad paradójica de

estructurar una situación en la que los pacientes puedan mostrar si y qué tan bien pueden estructurarse
por sí mismos ( Lezak, 1982a ) Por lo general, en los exámenes formales, el examinador determina qué
actividad debe realizar el sujeto con qué materiales, cuándo, dónde y cómo. La mayoría de las pruebas
cognitivas, por ejemplo, le dan al sujeto poco espacio para el comportamiento discrecional, y esto es
cierto para muchas pruebas que se consideran sensibles a los trastornos ejecutivos o del lóbulo frontal. El
desafío para los médicos que desean examinar las funciones ejecutivas se convierte en cómo transferir el
establecimiento de objetivos, la estructuración y la toma de decisiones del médico al sujeto dentro del
examen estructurado. Varias técnicas de examen le dan al sujeto suficiente margen para pensar y elegir
alternativas según sea necesario para demostrar los componentes principales del comportamiento
ejecutivo.

Voluntad

La distinción entre una acción que es intencional y una que no lo

es parece tener algo que ver con la conciencia del objetivo de la
acción.
JW Brown, 1989

Voluntad se refiere al complejo proceso de determinar lo que uno necesita o quiere y conceptualizar algún tipo
de realización futura de esa necesidad o deseo. En resumen, es el
capacidad para comportamiento intencional Requiere la capacidad de formular una meta o, en un nivel conceptual más
bajo, formar una intención. La motivación, incluida la capacidad de iniciar una actividad, es una condición previa
necesaria para el comportamiento volitivo. El otro es la conciencia de uno mismo psicológica, físicamente y en relación
con el entorno. Cada aspecto de la volición se puede examinar por separado. Pueden ocurrir deficiencias en el
comportamiento autoiniciado debido a disturbios
en procesos cognitivos / afectivos debido al daño a
circuitería frontal / subcortical o frontolimbic ( Barrett, 2010 ; Stuss, Van Reekum y Murphy, 2000), hacia el
hemisferio derecho, en condiciones demenciales como la enfermedad de Alzheimer ( RS Marin et al., 1994 ) y
demencia frontotemporal ( Kipps et al., 2009 ), y en lesiones en la cabeza de moderadas a graves ( LJ Bach y
David, 2006 ; Malec, Testa, et al., 2007).
Muchas personas que carecen de capacidad volitiva simplemente no piensan en nada que hacer. En casos extremos,
pueden ser apáticos o no apreciarse a sí mismos como personas distintivas (tanto como un bebé o un niño pequeño), o
ambos. Es posible que no puedan iniciar actividades excepto en respuesta a estímulos internos como la presión de la vejiga o
estímulos externos (por ejemplo, un mosquito molesto). Dichas personas pueden ser plenamente capaces de realizar
actividades complejas y, sin embargo, no llevarlas a cabo a menos que se les indique. Por ejemplo, aunque pueden usar los
utensilios para comer correctamente, algunos no comerán lo que se les ha establecido sin instrucciones explícitas continuas.
Las personas menos discapacitadas pueden comer o beber lo que se les ofrece, pero no buscarán alimento
espontáneamente, incluso cuando tengan hambre. Los pacientes cuya capacidad volitiva solo está levemente afectada
pueden realizar sus tareas habituales y participar en juegos y pasatiempos familiares sin necesidad de preguntar. Sin
embargo, generalmente no pueden asumir responsabilidades que requieren la apreciación de objetivos a largo plazo o
abstractos y no realizan nuevas actividades de forma independiente. Sin orientación externa, muchos deambulan sin rumbo
fijo o se sientan frente al televisor o en el mismo bar o cafetería del vecindario cuando han terminado sus actividades de rutina.

En algunos casos, particularmente cuando los déficits son sutiles, se vuelve importante identificar la presencia
de un defecto volitivo. En otros, donde la pasividad o la aparente abstinencia son problemas de conducta obvios, el
examinador debe tratar de distinguir la anergia desmotivada, no dirigida y desinteresada que ocurre de forma
orgánica de la característica (p. Ej., Pereza, dependencia infantil) o psiquiátrica (p. Ej., Depresión, esquizofrenia). )
trastornos que parecen superficialmente similares ( Fossati et al, 1999 ) Sin embargo, hay muy pocas pruebas
formales para examinar la capacidad volitiva. El examinador debe confiar en las observaciones de estos pacientes
en el curso normal del examen y en los informes de los cuidadores, familiares y otras personas que los ven
regularmente. Estos informes son a menudo las mejores fuentes de información sobre la capacidad del paciente
para generar deseos, formular metas y formar intenciones. Por lo tanto, el examen debe incluir tanto al paciente
como a quienes mejor lo conocen. Idealmente, el examinador verá a estos pacientes en su situación de vida a
medida que realizan o no realizan sus actividades cotidianas.

Examinar la capacidad de motivación.

El examen directo de la capacidad de motivación debe investigar los gustos y disgustos de los pacientes, qué hacen para
divertirse y qué los enoja, ya que muchas personas con discapacidad volitiva
los pacientes son apáticos con capacidad disminuida o incluso ausente de respuesta emocional. El comportamiento del
paciente en el examen también puede proporcionar pistas valiosas sobre la capacidad volitiva. Las personas volitivamente
competentes hacen una conversación espontánea (y apropiada) o hacen preguntas; o participan activamente en los
procedimientos de examen girando tarjetas de prueba, devolviendo material de prueba o volviendo a poner tapas en los
bolígrafos. Los pacientes cuya capacidad volitiva se ve gravemente afectada suelen ser voluntarios poco o nada, incluso
cuando responden a lo que dice o hace el examinador.

Algunos pacientes informan cómo suenan los programas de actividad normal cuando se les pregunta cómo pasan su
tiempo libre o cómo realizan las tareas domésticas. Luego, el examinador debe averiguar cuándo salieron por última vez o
fueron a un viaje de campamento, por ejemplo, o quién planifica las comidas que cocinan. Un paciente puede informar que
le gusta llevar a su novia al cine pero que no ha tenido una "novia" desde antes de su accidente hace tres años y que
tampoco ha ido al cine desde entonces. Otra persona que habla sobre su competencia en la cocina prepara los mismos
platos una y otra vez exactamente como se les enseñó desde que sufrió el deterioro.

Extractos de una entrevista con una mujer de 26 años físicamente competente, dos años después de haberse vuelto completamente dependiente
como resultado de un daño masivo en el lóbulo frontal en un accidente de automóvil contra tren, muestra cómo una entrevista puede documentar un
impedimento motivacional severo. P: ¿Qué tipo de trabajo hiciste? P: En un parque estatal. P: ¿Te gustó ese trabajo? P: Estuvo bien.

P: ¿Cómo es que dejaste de hacer ese trabajo? P: No

lo se.
P: ¿Has pensado en volver para hacerlo? P: Realmente no
me importa ...
P: ¿Qué haría si su madre se enfermara y tuviera que ir al hospital? P: Si fuera tarde, me
pondría el pijama y me iría a dormir. P: ¿Y qué harías al día siguiente cuando no hubiera
nadie en casa? P: Tendría que levantarme y desayunar y luego ir a vestirme. P: ¿Y luego
qué harías? P: Entra, enciende el televisor y siéntate. P: ¿Y luego qué harías?

P: Después de ver la televisión, me ponía los zapatos y los calcetines, volvía a la habitación y me sentaba porque no conozco a nadie más
a quien llamar.

Las técnicas de examen pueden requerir que el paciente inicie actividad. Heilman y Watson (1991) esparcen centavos
en la mesa frente a los pacientes, luego les vendan los ojos y les dicen que recojan tantos centavos como quieran.

lata. Por lo tanto, la tarea requiere un comportamiento exploratorio que puede faltar en pacientes cuya capacidad para iniciar
respuestas está deteriorada.

Examinando la capacidad de autoconciencia

La evaluación de la autoconciencia y la conciencia del entorno también depende de las observaciones y entrevistas.
Al igual que otros aspectos del funcionamiento ejecutivo, la autoconciencia defectuosa ocurre en diversos grados.
Además, la autoconciencia es multifacética ya que
incluye conciencia física, conciencia de sí mismo y de otras personas, y conciencia social. La autoconciencia
madura requiere una apreciación integrada del estado físico de uno y una relación física continua con el entorno
externo inmediato; una apreciación de ser una persona distintiva en un mundo que existe principalmente fuera de la
conciencia inmediata y está habitada por muchos otros individuos distintivos; y apreciación de uno mismo como
parte interactiva de la red de relaciones sociales. Cada una de estas facetas de la autoconciencia puede verse
perturbada por el daño cerebral y cada una puede ser examinada por derecho propio. Muchos pacientes con
lesiones cerebrales traumáticas de moderadas a graves tienen problemas de autoconocimiento ( LJ Bach y David,
2006 ; para la autoconciencia deteriorada en muchas otras afecciones neurológicas ver Prigatano, 2010 , pássim).

Conciencia del estado físico de uno. Las imágenes corporales inexactas pueden ocurrir como distorsiones,
percepciones de un deterioro más severo que el caso, o como sentimientos de estar intactos cuando en realidad
están deteriorados. Un método directo para examinar la imagen corporal es solicitar un dibujo de una figura
humana. La indagación sobre planes vocacionales o profesionales, o simplemente planes para irse a casa
puede provocar autopercepciones defectuosas, como cuando un joven con discapacidad visual dice que planea
ser piloto, o un paciente en silla de ruedas le asegura al examinador que podrá caminar el vuelo de escaleras a
su departamento. Un déficit asociado puede aparecer en la apreciación deteriorada de las fortalezas y
limitaciones físicas. La apreciación reducida o incluso ausente de los estados físicos y las funciones corporales
generalmente implica pérdida de apetito o pérdida de señales de saciedad, desinterés sexual y trastornos del
sueño.

Conciencia del entorno y contexto situacional. Es probable que la medida en que los pacientes sean
conscientes y respondan a lo que sucede a su alrededor se reflejará en el uso de señales ambientales. Esto se
puede examinar con preguntas sobre la hora del día, la estación del año u otros eventos temporales o
circunstancias situacionales (por ejemplo, Navidad, el comedor, la oficina o la sala de espera, etc.) que se pueden
deducir o deducir fácilmente. verificado por pacientes alertas que están atentos a su entorno.

Una mujer de 58 años con demencia frontotemporal leve llevó un puñado de posesiones a su cita y las colocó en la mesa de
examen. El examinador explicó que la mesa debe estar despejada para el examen y se levantó para encontrar un lugar donde
guardar las pertenencias. Mientras le daba la espalda al examinador, la paciente anunció que había encontrado un lugar para sus
cosas, en la silla del examinador. Las pruebas formales no mostraron muchos déficits, pero numerosos comportamientos durante el
examen demostraron una conciencia situacional alterada.

La historia y el material de imágenes de las pruebas de uso común también se pueden usar para examinar la capacidad
del paciente para prestar atención a las señales situacionales. Los ítems de los problemas de hecho de la revisión de 1973 de
las escalas Stanford-Binet de Terman y Merrill requieren que el paciente use claves para interpretar una situación. La imagen
del robo de cookies del examen de diagnóstico de afasia de Boston ( Goodglass, Kaplan y Barresi, 2000 ) o los elementos del
arreglo de imágenes del WIS-A son excelentes para evaluar la capacidad del paciente para inferir una historia
imágenes. La complejidad y la riqueza de las respuestas pueden variar desde una sola historia integrada que involucra los
elementos importantes de la imagen, hasta una descripción poco a poco de la imagen que plantea preguntas sobre si el
paciente puede integrar lo que se ve, sin tener en cuenta todo. pero uno o dos elementos debido a la capacidad disminuida
para asistir sistemáticamente o perseverar en una actividad.

Conciencia social. La evaluación de la conciencia social también depende de observaciones y entrevistas. La falta
de autoconciencia adulta normal puede aparecer en informes u observaciones de mal aseo y comportamiento infantil o
grosero que contrastan bruscamente con una historia premórbida de competencia social.

La misma mujer, con demencia frontotemporal descrita anteriormente (autopsia confirmada) sorprendió a extraños en una
tienda de abarrotes golpeándolos en el hombro y diciendo en voz alta: "Mi hija fue a Caltech". Obviamente orgullosa de su
hija, la mujer no pudo apreciar lo inapropiado de su comportamiento.

En el otro extremo, la cortesía excesiva también puede exponer la conciencia social deteriorada.

Un veterano de Vietnam muy brillante que había sufrido un golpe que aplastó la porción anterior de su lóbulo frontal derecho aún podía
completar un programa de contabilidad a nivel universitario y calificar como CPA. Incluso después de trabajar durante más de diez años en su
profesión y en una gran metrópoli, continuó dirigiéndose a las mujeres como "Señora", incluidas aquellas con las que trabajó, como le habían
enseñado a hacer de niño. La soledad y la sensación de estar fuera de contacto socialmente eran problemas persistentes.

La forma en que los pacientes se visten y se arreglan, cómo se relacionan con el examinador u otro personal clínico y
cómo interactúan con los miembros de su familia pueden proporcionar información importante sobre su apreciación de los
roles sociales y los códigos aceptados de comportamiento social. Las entrevistas con el paciente y los familiares pueden ser
invaluables para hacer evidentes los disturbios sociales. Las respuestas de prueba también pueden ofrecer una idea de la
comprensión social del paciente. Por ejemplo, los pacientes que dicen que "gritarían fuego" en un teatro (elemento WAIS y
WAIS-R) no están en contacto con lo que es un comportamiento socialmente aceptable y socialmente responsable.

lowa Escalas de cambio de personalidad (ISPC). 1 El ISPC cubre varias de las capacidades revisadas
anteriormente (ver también SW Anderson et al., 2006 ; Barrash, Anderson, Hathaway-Nepple, et al., 1997; Barrash,
Asp, et al., 2011). Esta escala de calificación de 30 ítems es respondida por un informante: el cónyuge del paciente, un
miembro de la familia o alguien que lo ha conocido bien antes y después del daño cerebral. El informante califica las
características de comportamiento y personalidad antes y después de que ocurriera el daño cerebral, lo que permite
cuantificar el grado de cambio que ha ocurrido desde que el daño cerebral fue evidente. De las diversas características
clasificadas, 11 son especialmente relevantes para la medición de diferentes aspectos de volición: falta de iniciativa,
falta de resistencia, falta de persistencia, falta de planificación, falta de juicio, insensibilidad, inadecuación social,
dependencia, retraimiento social, apatía, y falta de perspicacia. Algunas de estas características suelen considerarse
fenómenos cognitivos; sin embargo, el ISPC se enfoca explícitamente en el comportamiento
tendencias que se manifiestan en el comportamiento de la vida real a lo largo del tiempo y a través de situaciones. Por ejemplo, la
"falta de planificación" no tiene que ver con el desempeño deficiente en una tarea cognitiva específica, sino con ejecución
comprometida de actividades de la vida real debido a una previsión inadecuada sobre las acciones requeridas.

Las dimensiones de los trastornos de personalidad adquiridos identificados por el análisis de componentes principales del
ISPC (Barrash, Asp, et al., 2011) incluyen dos que son particularmente relevantes para la volición: Motivación disminuida /
Hipoemocionalidad y Comportamiento social perturbado.
Estas dimensiones incluyen las escalas apatía y Retiro social, y insensibilidad y
inadecuación social, respectivamente. Junto con falta de iniciativa y dependencia,
Las escalas especialmente relacionadas con la medición de diferentes aspectos de la volición se describen a continuación:

Apatía: La medida en que los pacientes carecen de interés en todo tipo de actividades y no les importan las cosas que suceden en su vida y a su
alrededor; por ejemplo, tienen muy poco interés en lo que sucede cuando están con familiares y amigos; incluso cuando participan en una actividad
que la mayoría de la gente disfrutaría, parecen estar simplemente "haciendo los movimientos".

Retiro social: La medida en que los pacientes pasan la mayor parte de su tiempo solos y evitan salir a socializar. Si entran en
una situación social, es posible que no participen y quieran irse antes de mucho tiempo. Raramente invitan a otros. Incluso en
casa, pueden pasar poco tiempo con sus familiares.

Falta de iniciativa: La medida en que los pacientes tienen dificultades para comenzar las tareas de las que deben ocuparse o
para realizar actividades que les gustaría disfrutar. Esta dificultad no se debe simplemente a problemas de memoria; puede
ocurrir incluso cuando son conscientes de lo que hay que hacer. El problema está en comenzar a trabajar en algo. Dependencia:
La medida en que los pacientes dependen de otros para cuidarlos y hacer cosas por ellos que deberían ser capaces de hacer
por sí mismos. Estos pacientes tienden a aferrarse a un miembro de la familia, especialmente fuera de casa; muchos temen
estar desiertos.

Insensibilidad: La medida en que los pacientes tienen dificultades para comprender los sentimientos de los demás y actúan sin tener en cuenta los
sentimientos de los demás; por ejemplo, tienen muchas dificultades para saber cómo se sienten los demás, incluso cuando sería obvio para la
mayoría de las personas que alguien se siente. infeliz, molesto o preocupado.

Inadecuación social: La medida en que los pacientes podrían no actuar adecuadamente en entornos sociales, por ejemplo, no parecen controlar
su comportamiento cuando la situación lo requiere, y podrían actuar de manera que deberían saber que ofendería o molestaría a otros.

Escala de calificación de competencia del paciente (PCRS). 1 El PCRS fue diseñado para medir el conocimiento y la
conciencia ( Prigatano, Fordyce, et al., 1986 ) Este cuestionario de 30 ítems evalúa el conocimiento de la competencia en
las actividades de la vida diaria, el funcionamiento cognitivo, la regulación emocional y el funcionamiento interpersonal.
Se administra un formulario al paciente (Formulario del paciente) y a un familiar u otro informante que conozca bien al
paciente (Formulario del familiar). Las dos versiones se comparan para evaluar el grado en que el paciente es realista y
preciso al calificar sus habilidades y competencias. También está disponible un Formulario del médico, de modo que el
médico puede calificar independientemente al paciente y estas calificaciones se pueden comparar con las obtenidas del
paciente y del informante.
 Prigatano y sus colegas desarrollaron datos normativos para el PCRS y los usaron con varias muestras de pacientes con
daño cerebral con diversos grados de percepción y conciencia alteradas (ver Prigatano, 2010 , pássim). Las propiedades
psicométricas de la PCRS se han examinado en pacientes con accidente cerebrovascular: con algunas modificaciones a los
factores de la subescala, estas escalas tienen buena fiabilidad y validez ( Barskova y Wilz, 2006 ) El PCRS tiene una buena
validez predictiva para el resultado de TBI ( Sveen et al., 2008 ) Varios estudios que utilizan el PCRS muestran que los
pacientes con poca conciencia de sí mismos tienen peores resultados después de una LCT o un accidente cerebrovascular Ciurli
et al., 2010 ; O'Keeffe et al., 2007 ; Sawchyn et al., 2005 ); algunos han seguido pacientes a lo largo del tiempo ( Gabriele y
Renate, 2009 ; T. Hart, Seignourel y Sherer,

2009).

La Prueba de Conciencia de Inferencia Social (TASIT) ( S. McDonald, Flanagan y Rollins,

2002). Esta escala útil evalúa la percepción social en individuos con daño cerebral (S. McDonald, Flanagan,
et al., 2003). El TASIT solicita respuestas en papel y lápiz a viñetas grabadas en video (DVD) de las
interacciones sociales cotidianas. Hay tres partes: (1)
Prueba de evaluación de emociones: 28 elementos requieren un reconocimiento visual de las seis emociones básicas: feliz,
sorpresa, tristeza, enojo, miedo y asco, y neutral. (2) Prueba mínima de inferencia social: Esta prueba de 15 ítems examina la
percepción y el reconocimiento de la sinceridad y el sarcasmo en los intercambios sociales. (3) Prueba enriquecida por inferencia
social: 16 ítems evalúan la capacidad de distinguir y reconocer la prevaricación ("mentiras piadosas") versus el sarcasmo en los
intercambios sociales. El TASIT tiene dos formas paralelas que lo hacen útil para situaciones de prueba-prueba.

Las normas TASIT provienen de 283 sujetos sanos; este joven grupo METRO age = 22.9) coincidió con las muestras
típicas de TBI, pero estos datos pueden no ser muy útiles para las personas mayores (S. McDonald, Flanagan y Rollins,
2002). La educación y la inteligencia general tuvieron algunos efectos en el rendimiento. La validez de constructo se
examinó con 12 pacientes con LCT grave; fallaron más que los sujetos sanos de comparación en artículos que reconocían
las expresiones faciales de las emociones y entendían el sarcasmo, pero no la sinceridad o la mentira. Los datos adicionales
de confiabilidad y validez sugieren que el TASIT tiene propiedades psicométricas adecuadas como prueba clínica de
percepción social (S. McDonald, Bornhofen, et al., 2006).

Otras escalas y cuestionarios para evaluar varios aspectos de la motivación, la autoconciencia y la conciencia
social se revisan en Un compendio de pruebas, escalas y cuestionarios ( RL Tate, 2010 ); consulte especialmente
las secciones sobre "Actividades y participación" y "Escalas multidominio". Muchos de estos inventarios y
cuestionarios se reimprimen en el libro magníficamente investigado de Tate con datos estadísticos que los hacen
disponibles de inmediato para uso clínico o de investigación.

Los cambios en la conciencia y la personalidad rara vez ocurren de la noche a la mañana. Más bien, pueden manifestarse
sutilmente al principio y luego empeorar gradualmente con el tiempo, debido a los efectos acumulados de la retroalimentación
disminuida en las vías frontales dañadas (por ejemplo, ver Büki y Povlishock, 2006; Till, Colella, et al., 2008).

Mientras esperaba en una parada en la calle, el automóvil de un dentista de 45 años fue chocado por la parte trasera y "golpeó el reposacabezas con fuerza",

pero no perdió el conocimiento. Experimentó dolor severo en la oreja derecha, la cabeza y el cuello de inmediato y estaba desorientado. Tres días después

regresó a trabajar a la práctica ocupada que había desarrollado. Visión

 Estaba borroso durante "30, 40 días" después del accidente y durante los "primeros dos o tres meses, estaba atrapando esquinas, bordes, en mi lado
derecho".
Ocho meses después, su comportamiento era apropiadamente serio: informó dificultades para redactar casos porque se sentía bloqueado para
comenzar y tenía "problemas para pensar verbalmente". No pudo llevar a cabo reuniones de personal quincenales, ya que los comentarios de muchas
personas lo confundieron y no pudo establecer prioridades para una agenda. Su esposa lo ayudó con las reuniones; informes no escritos se estaban
acumulando. En una entrevista entre lágrimas, su esposa durante 22 años lo describió como distante, emocionalmente insensible pero ansioso por
complacer. Antes del accidente pasaban su tiempo libre juntos; desde que ha usado su tiempo libre para hacer proyectos de construcción de casas y
clínicas. Su vida social se vio muy disminuida debido a su desinterés y retraimiento cuando estaba con otros. Se había vuelto impaciente e
intemperante con sus hijas adolescentes con las que anteriormente había estado cerca.

El rendimiento en las pruebas limitadas fue irregular: la información WAIS-III fue superior, Las similitudes y la aritmética fueron promedio
( pero tres errores en los cálculos [ver pág. 663]), la finalización de la imagen fue baja en promedio rango; pero las matrices de Raven eran muy
superior La fluidez verbal (CFL) y la repetición de oraciones fueron defectuoso (> –1,5 SD). El retiro inmediato de dos historias fue en promedio
y límite
niveles; las puntuaciones de recuerdo retrasado cayeron un poco. Sin embargo, Trail Making A y Trigramas auditivos consonantes fueron

dentro de los límites normales ( TMT B fue –2/3 SD). La copia de la figura compleja era defectuoso debido a distorsiones y desconexiones de gran
tamaño, pero el recuerdo fue dentro de los límites normales. Su puntuación en laberintos ( Wechsler, 1991 ) estaba en el nivel de edad de 9 años a 10
meses. En los cuestionarios, informó depresión leve, irritabilidad y conciencia de ineficiencia mental.

Para volver a realizar la prueba 14 meses después, llegó media hora antes y reconoció errores similares que ocurren con frecuencia. Dijo
que funciona mejor en el trabajo, incluidas las reuniones de personal, pero informó que tiene dificultades para tomar decisiones y organizar
proyectos; en casa creía que estaba menos irritable y socializaba más. Sabía que su esposa estaba molesta con él, pero no sabía por qué. El
habla se detenía ocasionalmente con algunas palabras mal pronunciadas (p. Ej., "Calistética"). Lo más sorprendente fue su afecto mientras
hablaba rápidamente, presentándose alegremente alegre y sonriendo o riéndose cuando hablaba de problemas.

El Dr. D. mostró algunas mejoras cognitivas en las nuevas pruebas: el conocimiento verbal se mantuvo en un superior
nivel; razonamiento verbal aún recibido promedio puntuaciones. El recuerdo de la historia mejoró un poco; el aprendizaje de la lista (CVLT) fue consistentemente promedio

excepto por Alto promedio Retraso de recuperación Trail Making A era ahora defectuoso

pero B era dentro de los límites normales. Aunque la aritmética WAIS-IV era superior, dejó seis errores sin corregir en los cálculos. Todos los
ensayos de Figura compleja (Taylor) fueron dentro de los límites normales como fue su puntaje en el examen Maze. Actuó en un superior nivel en una
prueba estructurada de planificación pero Design Fluency fue promedio bajo.

Su esposa comenzó su entrevista con: "Ha sido una pesadilla". Dio ejemplos de conducta inapropiada recientemente
desarrollada: maldecir en una reunión que "nunca había visto antes", explotarle a ella y a otras personas por cuestiones
intrascendentes, "cantar y hacer tonterías (por ejemplo, hablarle a la televisión) y tonto" poca interacción familiar y muy poco
interés sexual: "es tan feliz como puede ser a menos que explote". Ocasionalmente se olvida de apagar la estufa aunque es
un excelente cocinero, y recientemente se había olvidado de cerrar la casa por la noche (luces, cerraduras, etc.).
Anteriormente un centrista político, ahora se ha mudado apasionada y rígidamente a la extremo derecho (véase el caso de la
religiosidad que se desarrolla después del daño frontal, p. 99). Aunque, al igual que un niño pequeño, trata de complacer,

Parece haberse producido cierto deterioro del comportamiento a lo largo del tiempo en este hombre una vez altamente competente y
emocionalmente maduro. Sigue siendo una persona brillante, comprometida y dirigida a objetivos, pero ha perdido la capacidad de sensibilidad
interpersonal y autopercepción sin experimentar incomodidad emocional o vergüenza cuando su comportamiento es socialmente inapropiado.

Planificación y toma de decisiones

La identificación y organización de los pasos y elementos (por ejemplo, habilidades, material, otros
personas) necesarias para llevar a cabo una intención o alcanzar una meta, constituyen planificación e implican una serie
de capacidades. Para planificar, uno debe ser capaz de conceptualizar los cambios de las circunstancias actuales (es decir,
mirar hacia adelante), tratar objetivamente con uno mismo en relación con el entorno y ver el entorno de manera objetiva
(es decir, tomar la "actitud abstracta"; ver págs. 99-100). El planificador también debe ser capaz de concebir alternativas,
sopesar y tomar decisiones, y entretener ideas secuenciales y jerárquicas necesarias para el desarrollo de un marco
conceptual o estructura que dará dirección a la ejecución de un plan. También es necesario un buen control de los impulsos
y funciones de memoria razonablemente intactas. Además, toda esta actividad conceptual requiere una capacidad de
atención sostenida. Los pacientes que no pueden formar una intención realista tampoco pueden planificar. Sin embargo,
algunos pacientes que generan motivos e inician una actividad dirigida a un objetivo espontáneamente no logran sus
objetivos porque una o más de las habilidades requeridas para una planificación efectiva se ve afectada.

Procedimientos de examen de uso común.

Aunque las pruebas formales de planificación y toma de decisiones per se son relativamente pocas, el manejo de muchas pruebas de
uso común por parte del paciente puede proporcionar información valiosa sobre el estado de estas importantes actividades conceptuales.
Un punto de partida para evaluar la planificación es observar las características cualitativas de las respuestas del paciente a las pruebas
que le resultan familiares al examinador.

Las tareas de narración de cuentos, como la Prueba de apercepción temática, provocan el manejo del paciente de ideas
verbales secuenciales. Las historias contadas en estas imágenes pueden ser complejas y altamente organizadas, tener
argumentos simples y rectos, organizarse por acreción o consistir en asociaciones o descripciones sueltas o desarticuladas ( WE
Henry, 1942 ) La forma en que los pacientes abordan las pruebas que requieren una respuesta secuenciada, como el arreglo de
imágenes y el diseño de bloques, puede proporcionar información sobre si ordenan y planifican con anticipación de forma natural
y efectiva, laboriosa, inconsistente o nada en absoluto. La disposición de oraciones del WAIS-RNI brinda una buena oportunidad
para ver si los pacientes pueden organizar sus pensamientos en una construcción sensible y lingüísticamente aceptable.

La prueba de figura compleja también provoca un comportamiento de planificación. El análisis de Osterrieth (1944) sobre
cómo las personas copian la figura compleja proporciona estándares para evaluar qué tan sistemática es la respuesta del
paciente a esta tarea. Un modo de respuesta fortuito y fragmentado sugiere una planificación deficiente; mientras que un
enfoque sistemático que comienza con la estructura básica de la figura o que trabaja de manera constante de un lado a otro
es generalmente el sello distintivo de alguien que planifica bien. Algunas técnicas de examinador capturan la secuencia del
dibujo y una representación del plan, y varios sistemas de puntuación evalúan el enfoque organizacional utilizado para copiar
la figura (véanse las págs. 581–584). El sistema de puntuación cualitativa de Boston (que lleva mucho tiempo) incluye la
planificación como uno de sus puntajes principales ( Somerville et al., 2000 ; RA Stern y otros, 1999 )

El uso del espacio por parte del paciente en los dibujos puede proporcionar una demostración concreta de defectos de
planificación. Por ejemplo, los diseños de Bender-Gestalt son adecuados para este propósito (ver Fig. 16.1 ); y dibujos gratuitos (por
ejemplo, figuras humanas, casa, etc.) también pueden provocar
problemas de planificación (ver Fig. 16.2 )

El cuestionamiento puede provocar una planificación defectuosa. La forma en que los pacientes que viven solos o que se
quedan en casa describen la compra y preparación de alimentos puede revelar qué tan bien pueden organizarse y planificar.
Otros problemas que pueden generar habilidades de organización y planificación son el cuidado personal, la apreciación de cómo
la discapacidad afecta las actividades y la familia del paciente, qué adaptaciones ha hecho el paciente a la discapacidad, el
estado financiero y vocacional alterado, etc. Hebb (1939) hizo una pregunta pertinente. utilizado por su colega, el Dr.

WTB Mitchell: "¿Qué debe hacer antes de comenzar algo importante?" (a lo que un paciente que se había sometido a una
lobectomía frontal izquierda respondió, después de un retraso, "No puedo meterlo en mi cabeza"). Algunos pacientes,
particularmente aquellos cuyas lesiones están en cortezas prefrontales ventromediales o ciertas estructuras del hemisferio
derecho, pueden dar respuestas lúcidas y apropiadas a preguntas que involucran la organización y planificación de
situaciones o eventos impersonales, pero muestran un juicio opor en planes poco realistas, confusos, a menudo ilógicos o
inexistentes. por sí mismos, o carecen del juicio para reconocer que necesitan hacer planes si quieren permanecer
independientes ( Lezak, 1994 )
FIGURA 16.1 Ensayo de copia de Bender-Gestalt realizado por un diseñador de interiores de 42 años un año después de haber sufrido una hemorragia
subaracnoidea anterior leve. Tenga en cuenta que aunque las configuraciones de diseño se conservan esencialmente, ella usó solo un tercio de la página, dibujando
varios de los diseños tan cerca entre sí como a los elementos dentro de estos diseños.

FIGURA 16.2 Dibujos de la casa y la persona del diseñador de interiores cuya copia de prueba de Bender-Gestalt se da en
Figura 16.1 . Observe la ausencia de chimenea en un dibujo de la casa altamente detallado y la ubicación y el tamaño de la mujer demasiado baja y demasiado grande para

que quepa en la página.

La información sobre las perturbaciones de la vida real en la planificación y la toma de decisiones se puede obtener de
las Escalas de cambio de personalidad de Iowa (Barrash, Asp, et al., 2011; véanse las págs. 669–670). La dimensión que
caracteriza Déficits ejecutivos / de toma de decisiones incluye las escalas relevantes falta de planificación, falta de juicio,
impulsividad, y indecisión:

Falta de planificación: La medida en que los pacientes no planifican con anticipación las actividades o circunstancias futuras, o no planifican
tareas que involucran varios pasos, por ejemplo, muchas cosas no se hacen, o toman mucho más tiempo en realizarse porque no se han
anticipado tiempo sobre qué arreglos deberán hacerse. Con frecuencia pueden tener problemas para completar tareas o proyectos debido a
que no planean los pasos involucrados o los materiales necesarios. Estos pacientes pueden tener muchas confusiones, como no mantener
 una cita o el cumplimiento de una obligación por no planificar el tiempo para ellos.

Falta de criterio: La medida en que los pacientes toman malas decisiones en situaciones en las que una decisión más sensata sería obvia para la
mayoría de las personas; por ejemplo, pueden tomar malas decisiones que podrían conducir a problemas tales como perder una gran suma de
dinero, ser despedido de un trabajo, meterse en problemas legales o arruinar una relación personal cercana.

Impulsividad La medida en que los pacientes actúan sin pensar primero; p. ej., hacer las cosas de improviso solo porque “les apeteció”,
como comprar cosas que no pudieron resistir pero que no pudieron pagar, lo que puede causar dificultades financieras. Pueden
avergonzarse a sí mismos o a su familia o tener dificultades legales como resultado de un comportamiento impulsivo; Algunos de estos
pacientes sueltan comentarios sexualmente sugestivos o tocan impulsivamente a alguien de manera ofensiva.

Indecisión La medida en que los pacientes tienen dificultades para tomar decisiones; por ejemplo, tardan más en llegar a muchas decisiones
que la mayoría de las personas o no pueden tomar una decisión final. Como resultado, otros pueden tener que intervenir y ayudarlos a
decidir, o tomar la decisión por ellos.

Prueba de puntería autorregulada ( Petrides y Milner, 1982 )

Las pruebas que requieren respuestas autorizadas evalúan el uso de la estrategia y el autocontrol. En la Prueba de puntería
autoordenada, en cada prueba, el examinador pide a los sujetos que señalen un estímulo en una serie de estímulos (por ejemplo,
diseños abstractos, dibujos lineales) no vistos en pruebas anteriores (ver
E. Strauss, Sherman y Spreen, 2006 ) La posición de los estímulos cambia de una prueba a otra, de modo que el sujeto
debe intentar monitorear las elecciones previas de memoria. Los pacientes con lesiones frontales se vieron perjudicados
en esta tarea en comparación con aquellos con lesiones temporales; Petrides y Milner (1982) atribuyeron este deterioro
relativo a las estrategias organizativas deficientes y al pobre monitoreo de las respuestas. A partir de los datos disponibles,
queda alguna pregunta sobre qué mide exactamente la prueba (memoria de trabajo? Funciones ejecutivas?), Aunque
todavía aparece bajo la rúbrica de "funciones ejecutivas" (por ejemplo, E. Strauss et al., 2006 ) Cragg y Nation (2007), al
estudiar las respuestas de los niños con desarrollo típico en esta tarea, concluyeron que es una medida sensible de
"memoria de trabajo ejecutiva".

Se han informado efectos de la edad para esta tarea ( Bryan y Luszcz, 2001 ) pero normativo
los datos son inadecuados e incluso los datos básicos de confiabilidad son insuficientes ( E. Strauss et al., 2006 ) TP Ross y sus
colegas (2007) informaron datos de confiabilidad y validez, pero se obtuvieron de estudiantes universitarios sanos y pueden
tener una aplicabilidad limitada a la mayoría de las personas con discapacidad neurológica.

Los pacientes con enfermedad de Huntington han dado resultados defectuosos (Rich, Bylsma y Brandt, 1996),
enfermedad de Parkinson ( Gabrieli et al., 1996 ; West et al., 1998 ) y niños con autismo (en el componente verbal, pero
no verbal) de la tarea; RM Joseph et al., 2005 ) West y sus colegas observaron que la mayoría de los errores de los
pacientes con Parkinson ocurrieron hacia el final de un ensayo, independientemente del tamaño establecido, lo cual,
sugirieron, fue el resultado de la falta de control de cuánto habían avanzado en el ensayo.

Laberinto trazado

El trazado de laberintos, como prueba psicológica, fue diseñado para proporcionar datos sobre los niveles más altos de
funcionamiento mental que implican planificación y previsión; es decir, "el proceso de elección,
intentar y rechazar o adoptar cursos alternativos de conducta o pensamiento "( Porteus, 1959 ,
pags. 7) El enfoque ideal para encontrar el camino a través del laberinto es hacer una investigación preliminar del laberinto
para prever un camino que no descienda por callejones sin salida. A pesar de la sensibilidad de las pruebas de laberinto en la
obtención de déficits de planificación, estas pruebas no se usan comúnmente, tal vez porque el conjunto original (por Porteus,
ver más abajo) requiere un tiempo considerable y algunos desafíos de administración.

Porteus Maze Test ( Porteus, 1965 , Sin fecha)

La Revisión de Vineland consta de 14 laberintos para los años III a XII, año XIV y Adulto ( Porteus, 1965 ) y el
Suplemento Porteus Maze, que tiene ocho laberintos para los años VII a XII, XIV y Adulto ( Porteus, 1965 ; ver Fig.
16.3 ) La última serie fue desarrollada para compensar los efectos de práctica en la repetición de pruebas, de
modo que el laberinto en cada año del suplemento Porteus Maze es más difícil que su prueba correspondiente
en la serie Vineland Revision.

FIGURA 16.3 Dos de los laberintos de Porteus. (Reproducido con permiso. © 1933, 1946, 1950 por SD Porteus, publicado por The Psychological
Corporation. Todos los derechos reservados.)

Para lograr una prueba exitosa, el sujeto debe rastrear el laberinto sin entrar en callejones sin salida. Los laberintos
varían en dificultad, desde los más simples en el año III hasta los más complejos desarrollados para adultos. La regla para
la cantidad de fallas requeridas para descontinuar la prueba varía con el nivel de dificultad, con hasta cuatro pruebas en los
laberintos más difíciles. La prueba no está cronometrada, y algunos pacientes pueden tardar una hora o más en
completarse
todos los laberintos que se les dieron. Probablemente, una hora de tiempo en esta prueba no sea factible para la mayoría de las
evaluaciones neuropsicológicas, un problema que puede haber contribuido a su uso limitado en neuropsicología. Si bien no se
encuentra entre las 40 mejores pruebas comúnmente utilizadas por los neuropsicólogos, se encuentra en la décima parte de las
pruebas comúnmente utilizadas para el funcionamiento ejecutivo ( Rabin et al., 2005 ) Las puntuaciones se informan como edad de
prueba ( TA), que es el nivel de edad del laberinto más difícil que el paciente completa con éxito menos medio año por cada ensayo
fallido. El puntaje superior es 17 para el éxito en el laberinto de nivel adulto. Porteus también usó ocho puntajes de error cualitativos:
Primeros errores del tercer tercio, Errores del último tercio, Dirección incorrecta, Esquina cortada, Línea cruzada, Lápiz de elevación,
Línea ondulada y Errores cualitativos totales. Se han utilizado otros tipos de puntajes. Por ejemplo, las puntuaciones de tiempo hasta
la finalización de los pacientes con leucotomía frontal antes y después de la operación mostraron que la psicocirugía dio lugar a una
desaceleración, y también se produjeron más errores después de la operación ( Remolque, 1955 ) Restando el tiempo para trazar
sobre un camino ya dibujado en un laberinto similar desde el tiempo hasta la solución, se produjo una puntuación de tiempo libre del
componente motor de esta tarea ( HS Levin, Goldstein, Williams y Eisenberg, 1991 ) El número de entradas repetidas en el mismo
callejón sin salida puede medir tendencias perseverantes ( Daigneault, Braun y Whitaker, 1992 )

Características de prueba Ardila y Rosselli (1989) informaron efectos educativos, pero hasta un tercio de su grupo de
asignaturas tuvo cuatro años o menos de escolaridad formal, lo que plantea algunas dudas sobre la generalización de estos
hallazgos. Los efectos de la edad han aparecido en personas de 45 a 65 años, ya que estos sujetos cometieron más errores de
perseverancia que los sujetos más jóvenes ( Daigneault, Braun y Whitaker, 1992 ) Los efectos de la edad también han aparecido
en el rango de edad de 55 a más de 76 años ( Ardila y Rosselli, 1989 )

Al estudiar a personas mayores, Daigneault y sus colegas (1992) usaron una batería compuesta de pruebas
seleccionadas por su supuesta sensibilidad al daño del lóbulo frontal y descubrieron que los Laberintos Porteus se cargaban
en un factor de "planificación". En una batería mucho más grande que incluía varias tareas de construcción, la prueba Maze
se asoció con "tareas visoespaciales y visuomotoras" ( Ardila y Rosselli, 1989 ) Si bien estos hallazgos son sugerentes con
respecto a la naturaleza de la tarea de rastreo de Maze, también ilustran cuánto depende el resultado de los análisis
factoriales de su aporte. Una correlación moderada ( r = . 41) existe entre actuaciones de niños y jóvenes adultos en Porteus
Maze y la Torre de Londres, otra tarea con un gran componente de planificación ( Krikorian et al., 1994 ) Con un grupo de TBI
de adultos jóvenes, el error de la prueba Maze y las puntuaciones de tiempo se correlacionaron significativamente con una
prueba no cronometrada que contribuyó al "factor de planificación" de Daigneault (Prueba de clasificación de tarjetas de
Wisconsin) y las pruebas de seguimiento visomotor (Prueba de creación de senderos A y B), lo que implica sensibilidad a
trastornos ejecutivos en las tres tareas (Segalowitz, Unsal y Dywan, 1992). La puntuación de error de Mazes, junto con las
otras pruebas, se correlacionó significativamente ( p < . 05) con una medida fisiológica de disfunción frontal.

Hallazgos neuropsicológicos. Porteus Mazes ha sido considerado durante mucho tiempo una prueba de "función
ejecutiva" sensible al daño prefrontal. La asociación con la planificación y con el
la corteza prefrontal está respaldada por imágenes funcionales que muestran que la resolución del laberinto mental activa
las cortezas prefrontales bilateralmente ( Kirsch et al., 2006 ) El rendimiento de Porteus Mazes también se ha asociado con el
aprendizaje procesal (por ejemplo, Vakil, Blachstin y Soroker, 2004).

La prueba del laberinto de Porteus puede ser bastante sensible a los trastornos cerebrales. Quizás la investigación más notable fue

realizada por A. Smith (1960), quien realizó un estudio de seguimiento de ocho años de pacientes psicoquirúrgicos, comparando grupos

jóvenes y mayores que se habían sometido a una topectomía superior u orbital con participantes de comparación de pacientes más jóvenes

y mayores. Después de un aumento en la puntuación en una segunda prueba preoperatoria, las puntuaciones en las pruebas realizadas

dentro de los tres meses posteriores a la cirugía fueron inferiores a las puntuaciones preoperatorias en todos los casos. Las puntuaciones

del grupo de topectomía superior se redujeron aún más durante el intervalo de ocho años a una puntuación media significativamente ( p < . 05)

más bajo que la media original. Los puntajes promedio del grupo de comparación subieron ligeramente después de la primera y segunda

prueba, pero los puntajes de la prueba Maze original de ocho años fueron esencialmente los mismos.

Los puntajes de las pruebas de laberinto han predicho con éxito la gravedad de la enfermedad cerebral ( MJ Meier

Ettinger y Arthur, 1982 ) Aquellos pacientes que alcanzaron puntajes de edad de prueba (TA) de Viii o superiores durante la primera semana

después de un accidente cerebrovascular lograron ganancias espontáneas significativas en las funciones motoras perdidas, mientras que

aquellos cuyos puntajes cayeron por debajo de este estándar mostraron una mejora espontánea relativamente pequeña. En los estudios que

predicen la competencia de conducción, un conjunto de resultados de las pruebas de Maze que incluyen sujetos con daño cerebral e intactos

se correlacionó significativamente ( r

= .77) con puntajes en tareas de manejo reales ( Sivak et al., 1981 ) Otro estudio encontró que el número de errores en
Porteus Mazes predijo la capacidad de conducción en pacientes con demencia leve ( Ott et al., 2003 ) Una revisión de los
estudios de Porteus Mazes (junto con varias otras "funciones ejecutivas" y pruebas de atención visoespacial) proporciona
datos que indican que esta prueba es un buen predictor de la aptitud para conducir ( Silva et al., 2009 )

Un pequeño grupo de pacientes con TBI con lesiones graves en el lóbulo frontal resolvió los laberintos de Porteus más
lentamente que los pacientes con TBI con daño posterior severo o sujetos de comparación emparejados, esta diferencia se
mantuvo incluso cuando se tuvo en cuenta la velocidad del motor ( HS Levin, Goldstein, Williams y Eisenberg, 1991 ) Sin embargo,
15 de los 20 pacientes con TCE anósmica alcanzaron puntajes superiores al nivel de falla definido por Porteus (1965); aunque
todos mostraban déficits psicosociales, se informó que 16 tenían problemas de planificación, y solo cuatro estaban empleados
dos o más años después de la lesión ( Martzke et al., 1991 ) La mayoría de los pacientes con enfermedad de Alzheimer de leve a
moderada tenían puntajes TA bajos en comparación con los sujetos control, aunque existía cierta superposición de puntajes entre
los grupos ( Mack y Patterson, 1995 ) Las puntuaciones de la edad de prueba de estos pacientes con Alzheimer se correlacionaron
con las calificaciones de las actividades de la vida diaria. También tenían mayores errores de primer tercio y errores de último
tercio. Un estudio de pacientes con DCL mostró un deterioro leve en Porteus Mazes; este fue un efecto a nivel de grupo y, por lo
tanto, no representa el rendimiento de cada sujeto ( Y. Zhang et al., 2007 )

Laberintos en las escalas de inteligencia de Wechsler para niños (WISC-R, WISC-III) ( Wechsler, 1974 , 1991 )

Las baterías de prueba WISC contienen una prueba de laberinto más corta con límites de tiempo y una puntuación de error
sistema. Los elementos más difíciles son casi tan complejos como los elementos más difíciles de la serie Porteus. El
más alto (15 años
10 meses) las normas permiten al examinador hacer una estimación aproximada de la idoneidad del rendimiento del paciente
adulto. Además, el formato y los límites de tiempo hacen que estos laberintos sean fáciles de dar. Para la mayoría de los propósitos
clínicos, son un sustituto práctico y satisfactorio de la prueba Porteus más larga. Los laberintos de la batería WISC han seguido
siendo una medida popular del funcionamiento ejecutivo en niños ( Harrier y DeOrnellas, 2005 ; Ogino et al., 2009 ) Los laberintos
WISC-III aparecen en los 40 instrumentos principales (en el n. ° 31) utilizados para evaluar el funcionamiento ejecutivo de los
neuropsicólogos ( Rabin et al., 2005 ) Sin embargo, laberintos no se retuvo en el WISC-IV, y los estudios más nuevos que utilizan la
prueba de laberintos WISC-III en adultos no han aparecido en la literatura. Aún así, para los pacientes que obtienen una puntuación
significativamente inferior a 15–9 promedio puntaje, el puntaje TA puede proporcionar una perspectiva interesante sobre sus déficits
de planificación (mdl).

Pruebas de la torre: Londres, Hanoi y Toronto.

Estos "enigmas", familiares para los amantes de los rompecabezas, llegan al corazón de los trastornos de planificación. Para
llegar a la mejor solución (la más directa, la menor cantidad de movimientos) de la prueba de la Torre de Londres, el sujeto debe
mirar hacia adelante para determinar el orden de movimientos necesarios para reorganizar tres anillos o bolas de colores desde
su posición inicial en dos de tres palos verticales para un nuevo conjunto de posiciones predeterminadas en uno o más de los
palos ( Shallice, 1982 ) (ver Fig. 16.4 ) Las restricciones son que solo se puede mover una pieza a la vez, cada pieza solo se
puede mover de una clavija a otra, y solo se puede dejar un número específico de piezas en cada clavija a la vez. La tarea
original consistió en 12 ítems de prueba de niveles de dificultad graduados. Los niveles de dificultad dependen del número y la
complejidad de las submetas requeridas para lograr la disposición deseada. Un problema se puntúa correctamente si la solución
se logra con el mínimo número de movimientos necesarios. Se permiten tres ensayos para cada problema.

FIGURA 16.4 Ejemplos de la Torre de Londres. (Desde Shallice, 1982 . Reproducido con permiso.)

Se han desarrollado una variedad de tareas de torre, con estructuras conceptuales similares, pero no idénticas,
demandas cognitivas y sensibilidad neuropsicológica. Un metaanálisis de las tareas de la torre identifica constantemente la
participación "frontal" en la resolución de estos acertijos, ya que el éxito requiere una planificación y estrategia efectivas ( JR
Sullivan et al., 2009 ) Este metaanálisis también concluyó que las tareas de la torre son sensibles a la disfunción cerebral
debido
a una variedad de etiologías. Las tareas de la torre se incluyen en un conjunto recomendado de pruebas para una evaluación
integral de las funciones ejecutivas ( E. Goldberg y Bougakov, 2005 ) Tanto las pruebas de torre de Londres (# 15) como las de
Hanoi (# 21) aparecen en la lista de pruebas de funcionamiento ejecutivo más utilizadas ( Rabin et al., 2005 ), y la Torre de
Londres es el número 13 de las pruebas utilizadas por los neuropsicólogos para evaluar el juicio ( Rabin et al., 2008 ) Adultos
jovenes ( METRO age = 21.6) resolvió correctamente el 92.2% de los problemas de la Torre de Londres ( Krikorian et al., 1994 )
Se han demostrado las diferencias de sexo, incluidas las diferencias en las estrategias utilizadas para resolver los problemas y
en las áreas asociadas de la activación cerebral, y los hombres dependen más de las habilidades visoespaciales y las mujeres
dependen más de las funciones ejecutivas ( Boghi et al., 2006 ) La imagen funcional ha documentado el papel principal de la
corteza prefrontal en la resolución de esta tarea ( SC Baker et al., 1996 ; Schall et al., 2003 ; G. Wagner et al., 2006 ) Aunque
esta prueba generalmente se usa para medir la capacidad de pensar con anticipación y planificar, otros factores importantes
para un desempeño exitoso incluyen memoria de trabajo, inhibición de la respuesta y memoria visoespacial ( D. Carlin et al.,
2000 ; LH Phillips y otros, 1999 ; MC Welsh et al., 2000 ) Un estudio infantil mostró que la capacidad aritmética era importante
para el éxito de la Torre de Londres ( Sikora et al., 2002 ) Las tareas de la torre han provocado una serie de investigaciones
sobre las operaciones cognitivas relevantes, así como sobre los matices de cómo las diferentes pruebas de la torre hacen
demandas de procesamiento algo diferentes ( Kaller et al., 2004 ; SD Newman y Pittman, 2007 ; Unterrainer et al., 2005 ) Sin
embargo, en el análisis final, los diferentes formatos de prueba tienen una similitud considerable.

En un estudio temprano de personas con lesiones cerebrales en el que el puntaje era el número de soluciones correctas, los pacientes

con lesiones anteriores predominantemente izquierdas obtuvieron los puntajes más bajos, mientras que aquellos con lesiones posteriores

izquierdas o derechas obtuvieron resultados tan buenos como los sujetos de comparación normales ( Shallice, 1982 ; Shallice y Burgess,

1991 ) Los pacientes en el grupo de lesión anterior derecha se desempeñaron menos bien que los sujetos de comparación solo en los

problemas de 5 movimientos (más difíciles). En un estudio, los pacientes con lesiones confinadas a los lóbulos frontales trabajaron más

lentamente que los sujetos de comparación sanos, pero los dos grupos no diferían en su capacidad para resolver los problemas ( Andrés,

2001 ) Otro estudio encontró que los pacientes con lesiones del lóbulo frontal y aquellos con demencia del lóbulo frontal tenían tiempos de

planificación normales ( D. Carlin et al., 2000 ) Sin embargo, en comparación con los sujetos sanos de comparación, los pacientes con

lesiones focales hicieron más movimientos, utilizaron una estrategia de prueba y error y tardaron más en llegar a una solución; los pacientes

con demencia del lóbulo frontal también hicieron más movimientos, y cometieron más violaciones de las reglas, hicieron más soluciones

incorrectas y fueron más lentos en la ejecución de los movimientos.

También es probable que los pacientes con enfermedad de Huntington muestren deterioro en esta tarea ( LH
Watkins y otros, 2000 ) El rendimiento de la Torre de Londres disminuyó con la progresión de la enfermedad en
pacientes con enfermedad de Parkinson y se asoció con un genotipo específico ( cat-echol-O-metiltransferasa)
que ha sido implicado en cognitiva
disfunción en la EP ( Williams-Gray et al., 2009 ) Los puntajes de la Torre de Londres no discriminaron entre la
demencia frontotemporal y la demencia del tipo AD en otro estudio ( Valverde et al., 2009 ) En una versión
simplificada de la Torre de Londres dada a pacientes con Alzheimer en etapa inicial y media, junto con una tasa de
éxito más baja que sus sujetos de comparación, el incumplimiento de las reglas fue una característica destacada ( Rainville
y col.
2002 )
Los pacientes con LCT con lesiones anteriores se desempeñaron esencialmente al mismo nivel que los sujetos de
comparación y, en el ítem más complejo (5 movimientos), mejor que aquellos con lesiones no frontales ( HS Levin, Goldstein,
Williams y Eisenberg, 1991 ) La insensibilidad relativa de esta prueba a los impedimentos cognitivos asociados con TBI se
repitió en una muestra de pacientes con TBI grave ( Cockburn, 1995 ) Sin embargo, otro estudio, en el que se estudió el
rendimiento de la Torre de Londres en pacientes con LCT graves mediante resonancia magnética funcional, mostró que la
activación cerebral en la corteza prefrontal dorsolateral y en la corteza cingulada anterior estaba estrechamente relacionada
con el rendimiento de la tarea ( Cazalis et al., 2006 ) Estos hallazgos fueron consistentes con desempeños más pobres
(usando el formato D-KEFS) asociados con lesiones prefrontales laterales (Yochim, Baldo, Nelson y Delis, 2007, ver más
abajo).

los Torre de Hanoi El rompecabezas es más complejo porque, en lugar de piezas del mismo tamaño, los objetos a reorganizar
son cinco anillos de diferentes tamaños. El objetivo y los procedimientos generales son los mismos que para la Torre de Londres:
los anillos se mueven de clavija a clavija para lograr un objetivo final con el menor número de movimientos posible. Al igual que con
la Torre de Londres, solo se puede mover un anillo a la vez y cualquier anillo que no se mueva actualmente debe permanecer en
una clavija. En lugar de una restricción en el número de anillos permitidos para cada clavija como para la Torre de Londres, la
restricción para la Torre de Hanoi es que no se puede colocar un anillo más grande en un anillo más pequeño. Muchas formas de
este rompecabezas están disponibles y se pueden administrar por computadora. Una serie de estrategias son efectivas para lograr
la meta; La estrategia común requiere el establecimiento de objetivos secundarios y un retroceso contraintuitivo ( Goel y Grafman,
1995 ; una

sub objetivo implica un movimiento que es esencial para la solución del rompecabezas pero que no coloca un anillo en su posición de
objetivo).
Las Torres de Londres y Hanói no miden exactamente las mismas habilidades ( Goel y Grafman, 1995 ), y la correlación
entre las actuaciones en las dos tareas no es muy alta ( r = . 37) ( Humes et al., 1997 ) Goel y Grafman (1995) propusieron que
la Torre de Hanoi no evalúa la planificación tanto como evalúa la inhibición de una respuesta prepotente (el conflicto
objetivo-subgoal). Esta hipótesis fue respaldada por datos de modelos de ecuaciones estructurales de sujetos normales que
muestran que la inhibición de la respuesta contribuye al éxito ( Miyake et al., 2000 ) La memoria de trabajo también
contribuye a las soluciones para problemas medios y difíciles, ya que debe tenerse en cuenta una mayor información de
submetas (Goel, Pullara y Grafman, 2001; RG Morris, Miotto, et al., 1997 ) La velocidad de procesamiento de la información
también parece desempeñar un papel en el desempeño de los adultos jóvenes normales ( Bestawros et al., 1999 ) y
pacientes con esclerosis múltiple ( Arnett, Rao, Grafman et al., 1997 ) Al menos en el rango de 40 a 79 años, ni la edad ni la
educación afectaron las respuestas a esta tarea, ya sea medido por el número de movimientos necesarios para la solución
o el número de errores ( Glosser y Goodglass, 1990 ) Sin embargo, en otro estudio, los participantes de 70 y 80 años
sufrieron un deterioro significativo en comparación con los de 20 y 30 años ( HP Davis y Klebe, 2001 ) Un seguimiento de 6.6
años después de su primera prueba mostró una disminución en el rendimiento de la Torre de Hanoi en el grupo de ancianos
que no se observó en la Prueba de aprendizaje verbal auditiva de Rey. Esto sugirió que la resolución de problemas
disminuye para las personas mayores, a un ritmo más rápido que algunas formas de memoria. En este mismo estudio, los
pacientes con lesiones anteriores tendieron
hacer menos bien que aquellos con lesiones posteriores.
También se han informado diferencias de lateralización ya que los pacientes con lesiones temporales frontales izquierdas y
derechas obtuvieron peores resultados que los sujetos de comparación y pacientes con lesiones temporales frontales derechas e
izquierdas en problemas de cuatro movimientos ( RG Morris, Miotto, et al., 1997 ) El grupo frontal izquierdo tenía lesiones más
grandes que los otros grupos de pacientes, lo que puede haber contribuido a su bajo rendimiento. Cuando Goel y Grafman (1995)
compararon pacientes con lesiones del lóbulo frontal focal con sujetos de comparación, no encontraron diferencias asociadas con la
lateralización de la lesión. Los pacientes frontales cometieron más errores y parecían tener dificultades para elegir un movimiento
contraintuitivo hacia atrás para alcanzar un objetivo secundario.

los Torre de toronto agrega una capa más de complejidad: un cuarto anillo ( Saint-Cyr y Taylor, 1992 ) En lugar de usar anillos de
diferentes tamaños, aquí los anillos del mismo tamaño tienen diferentes colores: blanco, amarillo, rojo y negro. Las instrucciones
requieren que el sujeto mantenga anillos de colores más claros encima de los más oscuros a medida que mueven el conjunto de
cuatro bloques desde la izquierda de tres clavijas hasta la clavija de la derecha. Saint-Cyr y Taylor usaron este rompecabezas para
examinar la planificación (el desarrollo de estrategias), el aprendizaje y la memoria para estrategias desarrolladas previamente,
siguiendo el conjunto inicial de cinco ensayos con un segundo conjunto de cinco ensayos 1 hora y media después. Los pacientes con
Parkinson tendieron a desarrollar un plan de solución lentamente, tomando y aprendiendo un camino ineficiente que condujo a una
solución correcta, y retuvieron esa solución en pruebas posteriores. Los pacientes con amnesia se desempeñaron normalmente en los
ensayos de aprendizaje y de prueba de retención. Algunos pacientes con enfermedad de Huntington en etapa temprana también
tuvieron desempeños consistentemente normales, otros se ocuparon de tareas como los pacientes con Parkinson. El rendimiento de
los pacientes de Huntington en etapa tardía fue defectuoso en ambos conjuntos de ensayos. Un estudio de pacientes con demencia
frontotemporal mostró un desempeño deteriorado con una disminución de la utilización de glucosa asociada (medida con FDG-PET)
en regiones frontomediales y frontolaterales ( Raczka et al., 2010 )

Las tareas de la torre se han utilizado para estudiar el aprendizaje procesal y de habilidades ( Beauchamp et al., 2008 ; Hubert
et al., 2009 ), pero si el aprendizaje de procedimientos por sí solo es suficiente para el rendimiento normal en estas tareas sigue
siendo controvertido ( Winter et al., 2001 ) Los datos de pacientes amnésicos (incluido el famoso paciente HM cuyo rendimiento
en la Torre de Hanoi se vio afectado) sugirieron que la memoria declarativa juega un papel importante en la resolución de
problemas de la torre ( Xu y Corkin, 2001 ) Una prueba ligeramente diferente, la Water Jug Task, diseñada para combinar los
requisitos de las torres de Londres y Hanoi, requiere que el solucionador se mueva de un estado inicial a un estado objetivo
(mover unidades de agua simbólica entre jarras bajo un conjunto de reglas predeterminadas), incorporando un movimiento
contraintuitivo como en la torre de Hanoi ( Colvin et al., 2001 ; ver "Ingenio 1" e "Ingenio II" en Terman y Merrill [1973] 1 para dos
conjuntos de problemas similares). El grupo de Colvin descubrió que los pacientes con lesiones del lóbulo frontal izquierdo o
bilateral, especialmente en los sectores dorsolaterales, tenían un desempeño deficiente en la tarea, lo que implicaba dificultades
para formar objetivos, comparar el estado actual con el estado futuro deseado, inhibir una respuesta prepotente y ejecutar
decisiones

Tower of LondonDX 2nd Edition (TOLDX) ( Culbertson y Zillmer, 2004 )

Esta versión de prueba formal proporciona instrucciones y normas para niños y adultos.
Utiliza dos tableros cada uno con 2 clavijas: en un tablero, el examinador coloca tres bolas de madera de colores (rojo, azul,
verde) en una clavija en la posición de gol; el otro contiene las tres bolas de madera de colores en una clavija que los sujetos
reordenan desde una posición estándar de "inicio" para copiar el modelo del examinador. Se dan diez problemas en cada
nivel (niño, adulto) en orden creciente de dificultad, con 3 a 7 movimientos necesarios para cada problema. Se permiten dos
minutos para un juicio. Los diez problemas están dados. Se pueden obtener siete puntuaciones diferentes ("índices") tanto
para el número de movimientos como para las terminaciones exitosas, y los aspectos de tiempo. La muestra de
estandarización consistió en 264 adultos (de 20 a 77 años), de los cuales 192 estaban en el grupo de 20 a 29 años y solo 21
en el rango de 60 a 77 años; muchas de las asignaturas más jóvenes eran estudiantes universitarios ( Culbertson y Zillmer,
1998 ) La teoría y la interpretación se basan en la extensa literatura de TOL. El formato, copiando la configuración de la bola
de madera en lugar de imágenes, parece práctico; Los niveles de dificultad se definieron esencialmente en estudios previos.
Las instrucciones son claras y bien detalladas, al igual que las hojas de puntuación. Se dispone de amplios datos normativos
para personas de habla hispana (Pena-Casanova y colegas, 2009a).

La segunda edición de TOLDX ( Culbertson y Zillmer, 2004 ) incluye normativa

datos derivados de aproximadamente 1,000 individuos; una versión para niños es para niños de 7 a 15 años, y una versión para
adultos se extiende desde los 16 hasta los 80 años. También se incluye una muestra clínica de niños con TDAH, que refleja el
propósito original de esta adaptación de Shallice TOL, a saber, caracterizar a los ejecutivos problemas de funcionamiento
mostrados por muchos niños con TDAH ( Culbertson y Zillmer, 1998 )

El TOLDX discriminó efectivamente a los pacientes con enfermedad de Parkinson de los participantes sanos de
comparación, y demente de los pacientes no dementes ( Culbertson, Moberg, et al., 2004 ) Este estudio también proporcionó
soporte para la validez convergente y divergente de TOLDX. Un análisis factorial utilizando datos de pacientes de Parkinson
de las pruebas TOLDX y Trailmaking y Stroop arrojó dos factores "ejecutivos": planificación y control inhibitorio ( D.
Weintraub, Moberg, et al., 2005 ) Ambas habilidades disminuyeron en pacientes con EP. En una comparación de la prueba
TOLDX con la prueba Tower (formato D-KEFS, véanse las págs. 678-679), 42 sujetos de estudiantes universitarios
obtuvieron resultados comparables en ambas pruebas; pero las pruebas solo compartieron el 22% de su varianza, lo que
sugiere que las dos medidas aprovechan algunas funciones bastante diferentes ( Larochette et al., 2009 ) Este hallazgo está
en línea con otras comparaciones de "prueba de torre", ya que la mayoría informa que las pruebas miden funciones
similares, pero no idénticas (ver E. Strauss, Sherman y Spreen, 2006 )

Prueba de torre: D-KEFS ( Delis, Kaplan y Kramer, 2001 )

Esto está adaptado de otras tareas de la torre. La versión D-KEFS proporciona al sujeto cinco discos de diferentes tamaños y
tres "torres" (barras verticales). El examinador coloca de dos a cinco discos en las barras en posiciones iniciales
predeterminadas, y luego muestra al sujeto una imagen de la posición de destino con instrucciones para mover los discos
desde la posición inicial hasta la final en la menor cantidad de movimientos posible y siguiendo ciertas reglas.

Hallazgos neuropsicológicos. Doce pacientes con prefrontal focal dorsolateral

lesiones, estaban deterioradas en relación con los participantes sanos de comparación; los intentos de solución de los pacientes con
lesiones fueron notables por violaciones a las reglas (Yochim, Baldo, Kane y Delis,
2009). Las infracciones de las reglas también diferenciaron a dos grupos de demencia, ya que los pacientes con FTD cometieron
significativamente más errores que los pacientes con EA, aunque ambos grupos habían deteriorado el rendimiento general en
relación con los participantes sanos CL Carey, Woods, et al., 2008 ) Este estudio también mostró que el aumento en el número de
violaciones de las reglas se correlacionó específicamente con la disminución del volumen cortical frontal bilateral. Los pacientes
con enfermedad de Parkinson tuvieron rendimientos defectuosos en la prueba de torre de batería de prueba neuropsicológica
automatizada de Cambridge (p. 511), pero no en la prueba de torre D-KEFS, con solo 7% a 24% de varianza compartida ( A.
McKinlay et al., 2009 ) El rendimiento de los estudiantes universitarios en la prueba de la torre D-KEFS fue similar al rendimiento
en la prueba de la Torre de LondonDX; sin embargo, las pruebas compartieron solo el 22% de su variación, lo que indica que los
requisitos de resolución de problemas no son idénticos ( Larochette et al., 2009 )

Otra prueba de habilidades de planificación

Helm-Estabrooks y sus colegas (1985) dieron a los pacientes una tarea en la que la planificación es una característica
necesaria. Jugando a las damas con pacientes con daño cerebral unilateral, registraron cada movimiento en "diagramas de
flujo de tablero de ajedrez individuales". Ninguno de los pacientes ganó. De particular interés fueron las diferencias entre los
pacientes con lesiones de izquierda y derecha, ya que los primeros hicieron menos movimientos malos (perdieron una ficha
sin tomar la ficha del oponente a cambio), apreciaron antes que perderían y mantuvieron el dedo en un verificador movido
para evaluar el movimiento antes de comprometerse a ello.

Como un contraejemplo sorprendente, jugamos a las damas con el paciente densamente amnésico, Boswell, y descubrimos que estaba
notablemente intacto en su capacidad para seguir las reglas, idear estrategias inteligentes para capturar a los hombres del otro jugador y usar a
los "reyes" de manera efectiva. ; En general, jugó bien y ganó con frecuencia (Tranel y Damasio, observaciones personales, 1988). Boswell no
tenía la capacidad de recordar cómo se llamaba el juego, cómo se llamaban o hacían las piezas, cómo se llamaban los "reyes" o cómo podían
moverse, o cualquier otro conocimiento declarativo del juego: jugaba desde el conocimiento del procedimiento, y su "planificación" durante el
juego fue posible porque todo el espacio de solución estaba disponible, perceptualmente, en todo momento, sin demanda de memoria.

Otros juegos que requieren planificación con los que el paciente está familiarizado también son fuentes potenciales
de información sobre habilidades de planificación. Esos juegos y tareas similares pueden ser ideados y administrados
por los examinadores sobre la marcha, aunque sin estandarización y datos normativos, el análisis se basará en
observaciones cualitativas a la luz de información de antecedentes adecuada, experiencia con la técnica y con la ayuda
necesaria de buena juicio clínico

Tareas cotidianas

La naturaleza abstracta de muchas pruebas estándar es diferente de los requisitos de planificación de las actividades
cotidianas ordinarias, como planificar reunirse con amigos, preparar una comida o realizar un conjunto de diligencias. Estas
actividades pueden presentar desafíos importantes para muchos pacientes con trastornos cerebrales. Se han desarrollado
varios métodos para evaluar la
habilidades de planificación diaria de los pacientes. Channon y Crawford (1999) idearon una serie de breves videos e
historias de situaciones incómodas cotidianas, como negociar una solución con un vecino sobre un perro problemático. En
comparación con los pacientes con lesiones posteriores, los pacientes anteriores tenían más dificultades para generar una
gama de posibles soluciones para resolver el problema y la calidad de las soluciones. En otro estudio, se pidió a los
pacientes con lesiones de la corteza prefrontal focal y sujetos sanos de comparación que planificaran una respuesta para
una pareja hipotética comprometida en la toma de decisiones financieras del mundo real ( Goel, Grafman, Tayik, et al.,
1997 ) Los pacientes con lesiones frontales tardaron mucho más que los sujetos de comparación para identificar la
información que faltaba en el escenario del problema y menos tiempo en la fase de resolución del problema. También
mostraron un juicio pobre con respecto a la adecuación e integridad de sus planes.

Goel y Grafman (2000) examinaron a un arquitecto con una lesión prefrontal derecha, dando una tarea arquitectónica que requería que desarrollara un
nuevo diseño para un espacio de laboratorio. El diseño fue inadecuado. Los autores concluyeron que el paciente estaba afectado por su capacidad para
explorar posibles alternativas de soluciones debido a las características imprecisas y ambiguas del problema de diseño. Por el contrario, obtuvo buenos
resultados en la mayoría de las pruebas estándar de resolución de problemas, que son más estructuradas y tienen reglas definidas.

Se le pidió a otro paciente, este que había sufrido una lesión cerebral traumática moderada, que elaborara un plan de manejo de emergencias
en caso de inundaciones relacionadas con el clima para un hipotético condado ( Satish et al., 1999 ) Mediante una elaborada simulación interactiva
por computadora, se evaluaron una variedad de habilidades ejecutivas. Aunque la paciente pudo planificar metas a corto plazo, su toma de
decisiones y el uso limitado de la estrategia afectaron su desempeño general. Sus respuestas a esta simulación parecían explicar sus fallas
vocacionales posteriores a la lesión y demostraron dificultades específicas que limitaban su potencial.

Se han producido muchas escalas para evaluar las actividades de la vida diaria. Varios de los de uso
común se revisan en RL Tate (2010, pp. 408-464).

Prueba de múltiples mandados ( REUNIÓ) ( Shallice y Burgess, 1991 ; Tranel, Hathaway-Nepple y Anderson, 2007)

Esta prueba fue diseñada para proporcionar una evaluación ecológicamente válida del mundo real del
comportamiento de planificación. El MET es una tarea semicuantitativa que proporciona a los pacientes
situaciones relativamente abiertas y no estructuradas con múltiples objetivos secundarios sin la restricción,
estructura y dirección típicas de las medidas neuropsicológicas clínicas. En la solicitud inicial, Shallice y
Burgess (1991) informaron que tres pacientes con lesiones del lóbulo frontal tenían impedimentos en esta
tarea, por ejemplo, aumento de las violaciones de las reglas, fallas en completar tareas y errores. El
protocolo MET desarrollado por Shallice y Burgess se adaptó en otro estudio, en el que se investigaron en
detalle los correlatos neuroanatómicos del desempeño de la tarea (Tranel, Hathaway-Nepple y Anderson,
2007). En esta versión, los participantes fueron llevados a un centro comercial ubicado en un campus
urbano del centro.

1. Compre una galleta

2. Compre un paquete de pastillas para la tos
3. Compre un paquete de kleenex
4. Compre una postal
5. Compre un marcador de libro
6. Compre una vela
7. Debes reunirte con el experimentador 15 minutos después de comenzar tus tareas. ( Esto se explicó como un
"punto de registro" y se les recordó a los participantes que tenían más de 15 minutos para completar todas las
tareas).
8. Debe reunir los siguientes datos y escribirlos en la tarjeta de notas provista:

a. El nombre de la tienda en Old Capital Mall es probable que tenga el artículo más caro

si. El precio de una docena de rosas.

C. El número de establecimientos de comida rápida en el Old Capital Mall
re. El pronóstico de temperatura alta para Denver, Colorado, hoy

Reglas para la prueba de múltiples mandados:

Debe gastar la menor cantidad de dinero posible (dentro de lo razonable). Debes tomar el menor
tiempo posible (sin apresurarte en exceso). No se debe ingresar a ninguna tienda que no sea para
comprar algo.
Dígale al experimentador cuando salga de una tienda lo que ha comprado. No debe usar nada que no haya
comprado en su aventura (que no sea su propio reloj) para ayudarlo.

Puede realizar las tareas en cualquier orden.

En comparación con los pacientes con lesiones fuera de los lóbulos frontales y con los participantes sanos de comparación, los

pacientes con lesiones prefrontales ventromediales cometieron más errores generales y tuvieron puntajes de error más altos en los diversos

subtipos de error, especialmente en las pausas de reglas y fallas en las tareas. El grupo prefrontal ventromedial también tuvo menos intentos y

terminaciones para tareas relacionadas con centros comerciales que los grupos cerebrales no frontales dañados y de comparación normal, y
requirieron más tiempo para completarlos. Por lo tanto, el MET fue eficaz para demostrar la planificación del mundo real y los déficits de

ejecución del comportamiento en pacientes neurológicos, pero la naturaleza de la tarea que requiere mucho tiempo y trabajo puede hacer

que sea difícil de manejar para un uso clínico.

Generación de guiones ( Grafman, Thompson, et al., 1991 )

Esta técnica se desarrolló originalmente para estudiar las funciones de memoria, pero también se usa para examinar la
capacidad de planificar una secuencia de acciones de rutina. Por lo tanto, las tareas de generación de guiones también
tienen un valor potencial cuando se sospecha una disfunción ejecutiva o necesita ser documentada. Los temas de "guión"
aplicables implican actividades relativamente frecuentes realizadas por casi todos, como "ir al cine", "comer en un
restaurante" o "visitar al médico". Grafman y sus colegas instruyeron a los pacientes con DAT probable para que digan o
escriban "todas las cosas que haces cuando te levantas por la mañana hasta que sales de casa o almorzas". Las
respuestas de los pacientes se puntuaron por el número total de eventos en el guión, su importancia (en una escala
predeterminada), si este fue un evento probable (sí o no) y las repeticiones (que pueden ser o no verdaderas
perseveraciones).
 Los pacientes con demencia diferían de los pacientes ancianos deprimidos y de los sujetos de comparación normales en la
producción de muchos menos eventos ( p < . 0001), y más elementos de script dados fuera de servicio (19% en comparación con
5% para los sujetos de comparación y ningún elemento fuera de servicio para los pacientes deprimidos). Los pacientes con
demencia también cometieron significativamente más errores en las otras categorías de puntuación. Los pacientes frontales
también pueden verse afectados en esta tarea, cometer errores al ordenar la acción en la secuencia temporal correcta, no llevar
a cabo el guión hasta el punto final establecido, la dificultad para permanecer dentro de los límites establecidos y hacer
estimaciones desviadas de la importancia de acciones específicas ( Sirigu et al., 1995 ) La generación de guiones parece ser un
medio sensible y ecológicamente válido para evaluar la disfunción de planificación en pacientes con lóbulo frontal ( Chevignard et
al., 2000 ; Zalla et al., 2001 ) aunque un estudio no encontró déficits en pacientes con lóbulo frontal ( Godbout, Grenier, et al.,
2005 ) Pacientes con daño en las regiones cerebrales no frontales, incluidos los ganglios basales ( Godbout y Doyon, 2000 ) y
lóbulos parietales ( Godbout, Cloutier, et al., 2004 ), también puede afectar el rendimiento de la tarea.

Allain, Jouade y sus colegas (2001) no solo pidieron a los pacientes con TCE gravemente lesionados que
generaran guiones (comprar en un supermercado, preparar una ensalada) siguiendo el modelo de Grafman,
sino que luego los observaron mientras se dedicaban a estas actividades en la vida real. El funcionamiento
ejecutivo de estos pacientes, todos los cuales tenían lesiones frontales significativas, se vio afectado, tanto en
la generación del guión como en el comportamiento real. Sin embargo, estos dos aspectos de lo que parecía
ser la misma tarea involucraban diferentes subconjuntos de las funciones ejecutivas. Estos pacientes generaron
significativamente menos acciones de guión que los sujetos de comparación sanos y cometieron más errores
de guión, especialmente errores de secuencia. Además, cuando se realizan las tareas, los errores de secuencia
disminuyen, pero aumentan los problemas en el cumplimiento de las normas, la dependencia de la ayuda de
otros y la distracción.

Toma de decisiones: la tarea de juego de Iowa (IGT) 1 (Bechara, Damasio, et al., 1994; Bechara, 2007 )

Un desafío importante en la evaluación neuropsicológica es medir la toma de decisiones en el laboratorio de manera que
capture de manera confiable y válida los tipos de demandas de toma de decisiones que los individuos tienden a enfrentar
en el mundo real, en los entornos cotidianos. Un enigma de larga data, por ejemplo, ha sido la evidente discrepancia entre
los resultados de las pruebas neuropsicológicas generalmente normales o incluso excelentes de pacientes con lesiones
prefrontales ventromediales, y el comportamiento del mundo real de estos pacientes, que tiende a estar plagado de
errores de toma de decisiones atroces, errores sociales y debilidades de comportamiento que hacen que los pacientes
fracasen en términos de su funcionamiento social, interpersonal y ocupacional cotidiano ( SW Anderson et al., 2006 ;
Bechara, Tranel y Damasio, 2002 ) Las pruebas de laboratorio de toma de decisiones han sido notoriamente pobres en la
documentación de este tipo de déficit.

Iowa Gambling Task (IGT) se desarrolló para abordar este desafío ( Bechara, Damasio, et al., 1994 ) Es un
tipo de tarea de juego de cartas que modela la decisión de la vida real
toma de decisiones: al agrupar la incertidumbre, la recompensa y el castigo, la tarea IGT crea explícitamente un conflicto
entre el atractivo de la recompensa inmediata y el castigo probabilístico diferido. Las elecciones deben hacerse sobre la
base de "corazonadas" y "sentimientos instintivos", y en muchas opciones (como en la vida real), existe riesgo e
incertidumbre sin una garantía segura del resultado.

En la administración estandarizada de la tarea, el sujeto comienza con $ 2,000 en dinero ficticio. El sujeto se sienta
frente a la pantalla de una computadora en la que se muestran cuatro mazos de cartas (boca abajo), y se le pide que robe
cartas (haciendo clic en cualquier mazo con el mouse de la computadora) de manera tal que gane la mayor cantidad de
dinero (ver Fig. 16.5 ) Las cubiertas están etiquetadas como A ', B', C 'y D'. Cuando el sujeto elige una carta, se muestra su
cara (roja o negra), y se muestra un mensaje que indica cuánto dinero ganó o perdió el sujeto, acompañado de un sonido
distintivo y una cara con una sonrisa (para ganar) o fruncir el ceño (por una pérdida). Una barra horizontal en la parte
superior de la pantalla mantiene una cuenta corriente de las ganancias o pérdidas generales del sujeto.
FIGURA 16.5 Un sujeto que realiza la Tarea de juego de Iowa en una computadora. En cada prueba, el sujeto elige uno de los 4 mazos (A ', B', C ', D') usando
el mouse de la computadora para hacer clic en el mazo. La elección es seguida por una recompensa monetaria (y a veces un castigo), que se muestra en la
barra verde "Pila de efectivo" en la esquina superior izquierda de la pantalla de la computadora.

Los sujetos reciben instrucciones de que deben tratar de ganar la mayor cantidad de dinero posible y evitar perder
tanto como sea posible. Se les dice que son libres de cambiar de un mazo a otro en cualquier momento, con la
frecuencia que deseen, que no sabrán cuándo terminará el juego (después de 100 intentos) y que deben seguir jugando
hasta que la computadora se detenga . Se les da la siguiente "pista": "Algunas cubiertas son peores que otras. Puede
encontrarlos a todos malos, pero algunos son peores que otros. No importa cuánto te encuentres perdiendo, aún
puedes ganar si te mantienes alejado de los peores mazos ". Cada mazo tiene 60 cartas, la mitad con caras rojas y la
otra mitad con negro. La IGT tarda entre 10 y 15 minutos en administrarse y puntuarse para el paciente promedio.
 En cada prueba, elegir una tarjeta proporciona una respuesta monetaria inmediata, generalmente una recompensa.
En puntos impredecibles, la selección de algunas tarjetas resulta en la pérdida de una suma de dinero. La tarea está
diseñada para que los mazos A 'y B' tengan grandes ganancias inmediatas, pero también grandes castigos
impredecibles ocasionales para que a la larga, elegir entre estos mazos conduzca a la pérdida (estos mazos son, por lo
tanto, "desventajosos"). Los mazos C 'y D', por el contrario, tienen ganancias inmediatas más pequeñas, pero también
castigos impredecibles ocasionales más pequeños, de modo que a la larga, elegir entre estos mazos generará
ganancias (por lo tanto, estos mazos son "ventajosos"). Los horarios de recompensa y castigo están estructurados de
tal manera que la discrepancia entre recompensa y castigo en las cubiertas A 'y B' se hace más grande en la dirección
negativa a medida que avanza la tarea; y por el contrario, La discrepancia entre recompensa y castigo en las cubiertas
C 'y D' aumenta en la dirección positiva a medida que avanza la tarea. Las frecuencias y cantidades de recompensas y
castigos también se manipulan en los cuatro mazos (lo que ayuda a que la tarea general sea imposible de resolver con
un algoritmo o con cualquier cálculo matemático formal).

Puntuación. Varios puntajes se derivan comúnmente del IGT (estos pueden ser generados por el software de
la computadora para la prueba). los Puntaje neto total (TOTAL NETO) es un puntaje general que brinda un
indicador único de si la toma de decisiones del sujeto fue ventajosa o desventajosa. TOTAL NETO se calcula
restando el número de selecciones de los mazos desventajosos, del número de selecciones de los mazos
ventajosos, es decir, [(Mazo C + Mazo D ') - (Mazo A' + Mazo B ')]. Un positivo TOTAL NETO la puntuación indica
una toma de decisiones ventajosa, mientras que una negativa TOTAL NETO

la puntuación indica una toma de decisiones desventajosa. Un conjunto de cinco puntajes, llamado Bloquear puntajes netos, a
menudo se usan en investigaciones con el IGT; también pueden ser muy informativos para fines clínicos. Usando la fórmula
anterior, se calcula un puntaje neto para cada uno de los cinco bloques de 20 ensayos (1 a 20, etc.). El conjunto de puntaje
NET da una idea de la rapidez con que los sujetos aprenden a evitar mazos desventajosos, si se demuestra una curva de
aprendizaje, si el aprendizaje se mantiene a lo largo del tiempo, etc. Además, se puede calcular el número total de cartas
seleccionadas de cada mazo. El manual de prueba también proporciona varios ejemplos de casos ilustrativos, extraídos de
Bechara, Tranel y H. Damasio (2000).

Características de prueba El IGT se estandarizó en 932 participantes normales examinados en varios

sitios ( Bechara, 2007 ) La muestra tenía 45.3% hombres y 54.7% mujeres; la educación varió de 3 a 22
años ( M = 14,99 ± 2,69) y edad de 18 a 95 ( M =
48,58 ± 21,66). Los datos normativos se dan para una muestra de 264 individuos normales del censo de EE.
UU. Extraída de la muestra general; su patrón demográfico refleja el
Censo de los Estados Unidos ca. 2003. Edad (menor> mayor), educación (mayor> menor) y sexo (masculino)
> mujeres) tienen efectos pequeños pero más que cero en el rendimiento de IGT. La validez se probó en varias muestras
de pacientes con discapacidad neurológica (p. Ej., Pacientes con lesiones focales en diferentes regiones del cerebro, ver
más abajo) y en comparaciones con otras pruebas comunes de "función ejecutiva", como la Prueba de clasificación de
tarjetas de Wisconsin y la Torre de
Hanoi.
Las pruebas de confiabilidad presentan un problema. Para esta prueba, como muchos de su tipo, la confiabilidad en
el sentido tradicional no es comprobable, ya que es una evaluación más o menos "única": una vez que se descubre y
aprende el principio del éxito, una administración repetida es completamente diferente de original; y una evaluación de
confiabilidad dividida a la mitad no tiene sentido. Se han desarrollado varias variantes de la IGT para superar esta
limitación y facilitar una evaluación repetida válida, pero no se han publicado datos normativos ( Bechara, Tranel y

H. Damasio, 2000 )

Hallazgos neuropsicológicos. Quizás como testimonio de la necesidad de una buena medida para la toma de decisiones, ha
habido una verdadera explosión de investigación utilizando el IGT desde su creación y publicación a mediados o finales de los
años noventa. Esta gran cantidad de literatura está más allá del alcance de la revisión actual, ya que solo más de 300 estudios
en la última década han informado sobre el IGT como una medida principal de la toma de decisiones, y están llegando más.
Algunos de los hallazgos neuropsicológicos más destacados se resumen aquí.

La IGT ha demostrado deficiencias en la toma de decisiones en pacientes neurológicos con lesiones

cerebrales focales y, en particular, en pacientes con daños en la corteza prefrontal ventromedial, la amígdala y la
corteza insular ( Bechara, 2007 ) El patrón típico para estos pacientes es que no aprenden a evitar los mazos
desventajosos a medida que avanza la tarea: pueden descubrir que los mazos A 'y B' están produciendo altos
niveles de castigo general, e incluso pueden articular este principio, y aun así continuar retrocediendo a los
mazos desventajosos en los ensayos y terminar perdiendo grandes sumas de dinero (ver

Fig. 16.6 , pags. 683). Este defecto en la toma de decisiones se correlaciona fuertemente con sus déficits en el mundo real en las

interacciones sociales e interpersonales.

La toma de decisiones deteriorada sobre el IGT se ha demostrado en grupos de individuos drogodependientes,

incluidos alcohólicos y consumidores de estimulantes ( Adinoff et al., 2003 ;
KI Bolla et al., 2003 ; Rotheram-Fuller et al., 2004 ; Verdejo-Garcia et al., 2006 ) Como es el caso de los pacientes con
lesiones cerebrales, el defecto de toma de decisiones de IGT en estos abusadores de sustancias está fuertemente
correlacionado con sus deficiencias en el mundo real del funcionamiento social e interpersonal. Un programa de
investigación de Denburg y sus colegas (Denburg, Cole, et al., 2007; Denburg, Recknor, et al., 2006; Denburg, Tranel y
Bechara, 2005) ha encontrado que algunas personas mayores aparentemente normales (sin enfermedad neurológica o
psiquiátrica diagnosticada) muestran deficiencias en la toma de decisiones en la IGT, lo que sugiere que estos individuos
tienen un compromiso sutil de las estructuras prefrontales ventromediales, tal vez poniéndolos en riesgo de malas
decisiones, como caer en la publicidad engañosa y ser engañados por tácticas financieras.
FIGURA 16.6 Selecciones de cartas en la Tarea de juego de Iowa en función del grupo (Control normal, Control de daño cerebral, Prefrontal ventromedial),
tipo de mazo (desventajoso v. Ventajoso) y bloque de prueba. Los dos grupos de control cambiaron gradualmente sus selecciones de respuesta hacia los
mazos ventajosos, una tendencia que se hizo más fuerte a medida que el juego continuaba. Los pacientes prefrontales ventromediales no hicieron un cambio
confiable, pero optaron por los mazos desventajosos incluso durante las últimas etapas del juego cuando los participantes de control habían abandonado casi
por completo los mazos desventajosos. (Desde Tranel, 2002 .)

Un estudio a gran escala ha demostrado que las lesiones en las cortezas prefrontales ventromediales se asocian de
manera confiable y específica con un rendimiento defectuoso en el IGT (Glâscher, Adolphs, H. Damasio, et al.,
Comunicación personal [dt]). Este hallazgo proporciona una fuerte evidencia de la validez de la IGT como medida de la
toma de decisiones asociada con la disfunción del lóbulo frontal. Las imágenes funcionales respaldan aún más este
estudio de lesiones, habiendo demostrado la activación en la región prefrontal ventromedial y sus circuitos interconectados
mientras los sujetos realizaban la IGT ( M. Ernst et al., 2002 ; Xue et al., 2009 ) La extensa literatura sobre el IGT incluye
estudios que involucran muchas muestras clínicas diferentes (por ejemplo, afecciones psiquiátricas, anormalidades del
desarrollo, trastornos de la personalidad); diferentes preguntas de investigación (p. ej., mecanismos cognitivos para la
toma de decisiones, heurística para resolver problemas complejos); y cuestiones ecológicas (por ejemplo, validez
predictiva para medir problemas del mundo real). El manual ( Bechara, 2007 ) y dos revisiones (por ejemplo, M. Hernández
et al., 2009 ; Tranel, Bechara y AR Damasio, en prensa) proporcionan una entrada en esta literatura.
Acción intencional

La traducción de una intención o plan en una actividad productiva y egoísta requiere que el actor inicie,
mantenga, cambie y detenga secuencias de comportamiento complejo de manera ordenada e integrada.
Las perturbaciones en la programación de la actividad pueden frustrar la realización de planes razonables
independientemente de la motivación, el conocimiento o la capacidad para realizar la actividad. Sin
embargo, no es probable que tales perturbaciones obstaculicen las acciones impulsivas que omiten las
etapas de planificación en la secuencia de acción y, por lo tanto, proporcionen una distinción importante
entre acciones impulsivas y deliberadamente deliberadas. Shallice (1982) señaló que las funciones de
programación son necesarias para el desempeño exitoso de tareas no rutinarias, pero no son necesarias
cuando la secuencia de acción es rutinaria. Por lo tanto, sobreaprendido, familiar,

Los pacientes que tienen problemas para programar la actividad pueden mostrar una marcada disociación entre sus
intenciones verbalizadas y sus acciones.

Los pacientes hospitalizados de Korsakoff, los pacientes con TBI gravemente discapacitados que no siempre saben dónde están, y
otros con profundos trastornos ejecutivos aún pueden hablar repetidamente sobre querer irse (para obtener algo de dinero, regresar con
una esposa, visitar a los padres, etc.). Cuando se les informa que son libres de ir cuando lo deseen e incluso se les da una explicación
de cómo podrían hacerlo, se olvidan rápidamente de lo que se les dijo, cambian de tema o ignoran el mensaje. Una víctima juvenil de
TBI anunció repetidamente su intención muy razonable de cortarse el pelo muy necesario. Aunque conocía el camino a la barbería y era
físicamente capaz de ir allí, nunca se cortó el pelo solo.

Las dificultades de programación pueden afectar las actividades intencionales a gran escala o la regulación y el ajuste de
actos intencionales discretos o movimientos complejos. Los pacientes que tienen problemas para realizar acciones discretas
también tienden a tener dificultades para llevar a cabo actividades intencionales más amplias. Por ejemplo, los delincuentes
juveniles que mostraron una incapacidad para cambiar la actividad en curso al cometer errores en un juicio no cronometrado de
la Prueba B de Trail Making, también tendían a ser aquellos cuyo autoinforme de sus actividades criminales contenía evidencia
de una incapacidad para realizar cambios apropiados en el "principio de acción" durante la comisión del delito ( Poncio y
Yudowitz, 1980 )

Las escalas de cambio de personalidad de Iowa (págs. 669–670) evalúan las perturbaciones de la vida real en aspectos de la
acción intencional con escalas de Déficits ejecutivos / de toma de decisiones
dimensión (Barrash, Asp, et al., 2011), que incluye falta de iniciación, falta de persistencia
y perseverancia así como un falta de resistencia escala:

Falta de persistencia: La medida en que los pacientes tienen dificultades para cumplir con una tarea y completar proyectos; por ejemplo, a menos que
alguien más los ayude a permanecer enfocados, a menudo dejan de trabajar en una tarea antes de que se complete porque su enfoque se ha
desplazado a otra cosa o se han vuelto inquietos, aburridos o frustrados. Como resultado, las tareas pueden tardar mucho más de lo necesario, o
algunas tareas importantes pueden no completarse.

Perseveración La medida en que los pacientes se "atascan" en un comportamiento particular, siguen repitiendo las mismas actividades una y otra vez, o
prueban el mismo enfoque para un problema, incluso si no está funcionando. Por ejemplo,
 pueden participar en algunas de las mismas actividades día tras día, o pueden ser lentos para cambiar de una actividad a otra,
incluso si completaron lo que se propusieron hacer o si las circunstancias les hacen más sensato cambiar.

Falta de resistencia: La medida en que los pacientes se cansan o cansan más que la mayoría de las personas de edad similar en
circunstancias similares. Como resultado, esto interfiere con su capacidad para completar actividades, incluso actividades que no son muy
exigentes.

Prueba Tinkertoy (TTT) ( Lezak, 1982a )

Esta prueba de construcción brinda a los pacientes la oportunidad, dentro del examen formal necesariamente altamente
estructurado, de demostrar capacidades ejecutivas. La prueba Tinkertoy permite a los pacientes iniciar, planificar y
estructurar una actividad potencialmente compleja, y llevarla a cabo de forma independiente. En el curso normal de la
mayoría de los exámenes neurológicos o neuropsicológicos, el examinador lleva a cabo dichas funciones o la naturaleza
estructurada del material de prueba y el número restringido de posibles respuestas en la mayoría de las pruebas de
funciones cognitivas hacen innecesarias (o incluso no deseadas). Por lo tanto, estas funciones generalmente permanecen
sin examinar, aunque son absolutamente esenciales para el mantenimiento de la independencia social en una sociedad
compleja.

La prueba Tinkertoy también le da al paciente la oportunidad de hacer una construcción "libre" sin las restricciones
de un modelo para copiar o una solución predeterminada. La interacción entre las funciones ejecutivas y constructivas
limitará más o menos el grado en que esta técnica de examen evalúa la capacidad constructiva de cualquier paciente
individual. Su utilidad como prueba de construcción variará, en gran medida, con la productividad del paciente.

Por ejemplo, la construcción en Fig. 16.7 fue creado por un paciente con TBI juvenil cuyas habilidades de construcción se mantuvieron
relativamente intactas (puntajes escalados WAIS para Diseño de bloques = 10, Ensamblaje de objetos = 14) pero cuya capacidad para integrar
estímulos complejos se vio afectada (Arreglo de imágenes = 6). La ambición, la complejidad y la simetría relativa de esta "plataforma espacial"
reflejan sus buenas habilidades de construcción, aunque su inestabilidad, falta de integración (no pudo encontrar la manera de colocar las dos
pequeñas construcciones adicionales en la construcción principal), crecimiento por acumulación. en lugar del plan, y lo inapropiado del nombre
que se le da, proporciona evidencia concreta del funcionamiento ejecutivo defectuoso.

La administración de esta prueba es simple. Cincuenta piezas de un set de Tinkertoy 1 ( Tabla 16.1 ) son
colocado sobre una superficie limpia frente al sujeto a quien se le dice: “Haz lo que quieras con estos. Tendrá al menos
cinco minutos y el tiempo que desee para hacer algo ". La necesidad de un límite de tiempo mínimo de 5 minutos se hizo
evidente cuando, sin ese límite, los sujetos sanos brillantes de mentalidad competitiva hicieron un trabajo slapdash
pensando que se trataba de una prueba de velocidad, y los pacientes mal motivados o autocríticos se dieron por vencidos
fácilmente. Los pacientes deteriorados pueden dejar de manipular los artículos después de dos o tres minutos, pero se les
debe permitir sentarse durante varios minutos más antes de que se les pregunte si han terminado con el material. Excepto
por el mínimo de 5 minutos, la prueba no está cronometrada ya que un estudio piloto en el que participaron pacientes y
sujetos sanos de comparación mostró que la cantidad de tiempo necesario puede variar sin tener en cuenta el estado
neuropsicológico o la calidad del rendimiento. El estímulo se da según sea necesario.
FIGURA 16.7 Un artesano de 23 años con educación secundaria hizo esta "plataforma espacial" de Tinkertoy después de haber tratado de construir "un

diseño" y luego "un nuevo paseo en la feria" (ver texto). TABLA 16.1 Elementos utilizados en la prueba Tinkertoy * *

Clavijas de madera Rondas Otros

Verde (4) Perillas (10) Conectores (4)
Naranja (4) Ruedas (4) Gorras (4)

Rojo (4) Puntos (4)

Azul (6)

Amarillo (6)

* *Desde su primer uso como prueba, Tinkertoys ha pasado por varias reencarnaciones y fabricantes. Los conjuntos actuales son de madera de color, como el

conjunto original. Las piezas solicitadas aquí son las mismas que las representadas pero un poco más grandes.

La mayoría de los pacientes encuentran esta prueba interesante o divertida. De los 35 sujetos con trastornos neurológicos
diagnosticados que participaron en el estudio piloto, muchos parecían disfrutar de la actividad de construcción y ninguno planteó
ninguna objeción. Incluso el único paciente que no hizo
La construcción jugó con algunas piezas, uniéndolas y desarmándolas, antes de que su atención se desviara. Los
pacientes ciegos y los pacientes videntes que no pueden manipular objetos pequeños con ambas manos no
pueden realizar esta prueba.
Al finalizar, el examinador pregunta qué representa la construcción (por ejemplo, "¿Qué es?"). Si representa
algo (generalmente un objeto con nombre), la construcción se evalúa por su adecuación al nombre (o concepto)
indicado. En el sistema de puntuación original, cada uno de los siguientes criterios obtuvo puntos, como se
indica en Tabla 16.2 ( Lezak, 1982a ): (1) si el paciente realizó alguna construcción (mc); (2) número total de
piezas utilizadas ( notario público); ( 3) si la construcción recibió un nombre apropiado para su apariencia y
cuándo ( nombre); ( 4a) movilidad (ruedas que funcionan) y (4b) partes móviles ( mov); ( 5) si tiene tres
dimensiones ( 3d); ( 6) si la construcción es independiente ( estar);

y (7) si hay una actuación error como un desajuste en el que partes de las piezas se unen para formar una
combinación, un ajuste incompleto en el que las conexiones no se hicieron correctamente o dejar caer
piezas en el piso sin intentar recuperarlas. El puntaje de complejidad ( comp) es la suma de todas estas
variables de rendimiento (ver
Tabla 16.2 ) Una puntuación de complejidad modificada ( mComp) No incluye el número de piezas utilizadas. Este puntaje de
complejidad ( comp-r) difiere ligeramente de aquel en el que se basó la investigación original ( comp-o). Independientemente de qué
puntaje de complejidad se use, los resultados tienden a respaldar la sensibilidad del puntaje de complejidad a las funciones
ejecutivas deterioradas.

TABLA 16.2 Prueba Tinkertoy: puntuación por complejidad

Variable Criterios de puntuación Puntos

1) mc Cualquier combinación de piezas 1

2) Carolina del n < 20
Norte = 1, ≥ 30 = 2, ≥ 40 = 3, ≥ 50 = 4 1–4
3) nombre Apropiado = 3; vago / inapropiado = 2; nomenclatura post hoc, descripción = 1; ninguno = 0 0-3
4) mov Movilidad = 1, partes móviles = 1 0-2
5) 3d 3 dimensiones 1
6) estar Independiente, permanece de pie 1
7) error Para cada error (desajuste, ajuste incompleto, caída y no recogida) -1

Puntuación más alta posible 12

Puntaje más bajo posible - 1 o menos

Un examen de la validez y confiabilidad del TTT comparó los puntajes de pacientes con Alzheimer y sujetos sanos de
comparación dados por dos evaluadores independientes (Koss, Patterson, Mack, et al., 1998). La fiabilidad entre evaluadores
fue alta. Todas las puntuaciones de los pacientes fueron inferiores a las de los sujetos de comparación, excepto mc y error. Las
puntuaciones también diferenciaron a los pacientes con demencia leve y moderada.

Hallazgos neuropsicológicos. Se realizó una evaluación inicial de la efectividad de la prueba Tinkertoy en la medición
de la capacidad ejecutiva utilizando notario público y comp puntajes de 35 pacientes no seleccionados con patología
cerebral y diez sujetos de comparación normales. Sobre la base de la historia, los registros o las entrevistas familiares, 18
pacientes que requirieron apoyo y supervisión total se clasificaron como Dependientes (D), y 17 se clasificaron como No
Dependientes (ND), ya que estos últimos manejaban rutinas diarias por su cuenta y podían conducir o usar
transporte público, y cinco de ellos eran capaces de trabajar de manera independiente. Los dos grupos de pacientes no
diferían en edad, educación o puntajes en Información (WAIS).
Ambos notario público y comp los puntajes diferenciaron las construcciones de estos tres grupos (ver
Tabla 16.3 , pags. 687). Todos menos uno de los pacientes dependientes usaron menos de 23 piezas; los que no eran
dependientes usaban 23 o más. La mitad del grupo de comparación usó las 50 piezas pero ninguna usó menos de 30. El notario
público y comp los puntajes de los sujetos de comparación y los 19 pacientes que tenían puntajes escalados corregidos por edad
de 10 o más en Información WAIS o Diseño de bloque diferían significativamente. Los puntajes más bajos de Tinkertoy Test de
los pacientes cuyas actuaciones cognitivas estaban relativamente intactas sugieren que esta prueba aprovecha más que las
capacidades cognitivas. Según lo medido por las correlaciones con los puntajes escalados del Diseño de bloque, la capacidad de
construcción contribuye a la complejidad de la construcción, pero tiene una asociación más débil con el número de piezas
utilizadas.

Otros estudios también analizaron cómo las actuaciones de TTT se relacionan con las pruebas de uso común. Para
un grupo de pacientes con LCT en el rango leve a moderado, no apareció ninguna relación entre el comp-r puntaje y
rendimiento en la prueba de Praxis constructiva tridimensional ( Bayless et al., 1989 ) Entre sujetos de edad avanzada ( METRO
edad = 85.4 años), de los cuales la mitad estaban dementes, el rendimiento TTT se correlacionó significativamente ( p <

. 005) con puntajes en la prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin ( r = . 54) así como la prueba Trail Making Test ( r = . 67);
pero las correlaciones entre el TTT y las pruebas de precisión visuoperceptual, velocidad psicomotora y vocabulario
estuvieron en el rango de .21 a .28 ( Mahurin, Flanagan y Royall, 1993 ) Las diferencias en los niveles de correlación entre los
dos conjuntos de pruebas se interpretaron como una demostración de la sensibilidad del TTT como una medida del
funcionamiento ejecutivo. Mahurin y sus colegas también observaron que los pacientes ancianos frágiles cuyas limitaciones
físicas y motivacionales pueden impedir la mayoría de las pruebas formales aún pueden responder al TTT. Un examen de la
multidimensionalidad de las funciones ejecutivas encontró que, de cuatro pruebas que pretenden ser sensibles a las
funciones ejecutivas, solo el TTT y la fluidez del diseño estaban estrechamente asociadas ( Varney y Stewart, 2004 )

Una serie de funciones ejecutivas parecen contribuir a construcciones de alto puntaje, incluidas las habilidades
para formular un objetivo y planificar, iniciar y llevar a cabo una actividad compleja para lograr el objetivo. Figura
16.8 (p. 687), "vehículo espacial", representa el producto de un distinguido neuropsicólogo, conocido por su
investigación innovadora. Nunca había visto Tinkertoys antes. Su construcción refleja su competencia cognitiva,
creatividad y pensamiento bien organizado y sistemático.

TABLA 16.3 Comparaciones entre grupos en notario público y puntajes de complejidad

* *ANOVA unidireccional, p < . 001.

Los pacientes que tienen dificultades para iniciar o llevar a cabo actividades intencionales tienden a usar relativamente
pocas piezas, aunque algunas hacen construcciones reconocibles y con un nombre apropiado (por ejemplo, ver Fig. 16.9 , pags.
688). Los pacientes que tienen una capacidad deteriorada para formular objetivos o planificar pero pueden iniciar una actividad y
están bien motivados pueden usar relativamente más piezas, pero es más probable que sus construcciones no tengan nombre o
sean inapropiadas para sus nombres y estén mal organizadas (por ejemplo, Fig. 16.7 , pags. 685). Los pacientes con
impedimentos extensos que involucran todos los aspectos de las funciones ejecutivas pueden juntar piezas o clasificarlas en
grupos sin intentar ninguna construcción, o usan algunas piezas para hacer construcciones no identificadas y no planificadas (por
ejemplo, Fig. 16.10 , pags. 688). Es probable que los pacientes patológicamente inertes, que generalmente pueden ser inducidos
a dar alguna respuesta a los ítems de prueba estándar, no hagan nada con una tarea tan abierta como esta.

Los estudios que utilizan la prueba Tinkertoy han encontrado que el puntaje de complejidad (original o revisado) es
sensible a los trastornos de las funciones ejecutivas en pacientes con LCT, aunque, para pacientes con deterioro leve a
moderado, el puntaje por número de piezas por sí mismo puede no ser discriminatorio ( Cicerone y DeLuca, 1990 ) Los
pacientes que se vuelven anósmicos por TBI también suelen sufrir daño orbitofrontal con los consecuentes trastornos de la
función ejecutiva. Los 20 pacientes tenían déficits psicosociales que implicaban, en la mayoría de los casos, "mala empatía,
mal juicio, distracción", y la iniciación deficiente se mostraba de muchas maneras ( Martzke et al., 1991 ) Doce de ellos
fallaron esta prueba con comp-r puntajes de 6 o menos, aunque la mayoría se realizó dentro de los límites normales en otras
pruebas aparentemente sensibles a las funciones ejecutivas.
FIGURA 16.8 El "vehículo espacial" fue construido por un neuropsicólogo no familiarizado con Tinkertoys. Aunque usó solo 34 piezas, su puntaje de
complejidad es 11, muy por encima del promedio de los sujetos sanos normales de control.
FIGURA 16.9 El creador de este "cañón" fue un contratista retirado zurdo pero diestro de 60 años que había sufrido un derrame cerebral que
involucraba un pequeño lóbulo parietal izquierdo con síntomas afásicos transitorios. Logró puntajes escalados de 16 y 17 en WAIS en comprensión y
diseño de bloques, respectivamente.
FIGURA 16.10 Este vendedor de 40 años estaba tratando de hacer un "auto". Era disfluente y dependiente socialmente después de una meningitis seguida de una

endarterectomía izquierda y una trombectomía realizadas varios días después de un accidente cerebrovascular inicial en el lado derecho que lo dejó con una leve hemiparesia

izquierda y dificultad para hablar. Sus puntuaciones de comprensión y diseño de bloques (WAIS) fueron 9 y 6, respectivamente.

La prueba Tinkertoy puede ser un predictor útil de empleabilidad. Solo 25 de 50 pacientes con TBI sin discapacidades físicas estaban
trabajando cuando fueron examinados dos o más años después de ser considerados aptos para regresar al trabajo. Todos los pacientes
que trabajan menos uno obtuvieron puntajes iguales o mejores que los más bajos comp-r puntuación (7) obtenida por 25 sujetos de
comparación normales; sin embargo, 13 de los 25 pacientes desempleados obtuvieron puntajes inferiores a 7 ( Bayless et al., 1989 ) Prueba
Tinkertoy
comp-o las puntuaciones se correlacionaron significativamente ( r = . 44) con el estado de empleo posterior a la rehabilitación en
un estudio que encontró que, a excepción de una correlación de .45 para Trail Making Test-B, las otras pruebas en una batería
de prueba neuropsicológica representativa tenían correlaciones de .35 o menos con el estado de empleo ( Cicerone y DeLuca,
1990 ) Como ninguno de estos 87 pacientes trabajaba o vivía independientemente antes de la rehabilitación, en comparación
con el 38% en empleo con apoyo y el 40% trabajando competitivamente después, los resultados de Tinkertoy Test y Trail
Making Test-B sugieren que el rendimiento en estas pruebas se relaciona con
empleabilidad Un estudio de pacientes con accidente cerebrovascular también encontró que la prueba Tinkertoy fue efectiva (y más
que varias otras medidas de la función ejecutiva) para distinguir entre grupos empleados y desempleados en el seguimiento de 12
meses ( Ownsworth y Shum, 2008 ) Las construcciones de Tinkertoy son prometedoras para diferenciar entre los tipos de demencia,
ya que 18 pacientes con demencia por infarto múltiple lograron una disminución comp-o puntuación de 18 pacientes con probable
enfermedad de Alzheimer. En la mayoría de las tareas estructuradas, ambos grupos de pacientes se desempeñaron al mismo nivel,
mucho más bajo que el de sujetos ancianos intactos ( Méndez y Ashla- Méndez, 1991 ) Sus actuaciones también diferían
cualitativamente: los pacientes con Alzheimer usaban la mayoría de las piezas, pero en combinaciones separadas de algunas piezas,
mientras que las construcciones de los pacientes con infarto múltiple eran simples, simples y tenían pocas piezas. Esta prueba
también es sensible a la gravedad de la demencia ( Koss, Patterson, et al., 1998 ): pacientes con Alzheimer levemente deteriorados
obtuvieron significativamente mayor 3d y comp puntajes que los moderadamente deteriorados.

Al igual que con muchas pruebas de la función ejecutiva, el TTT puede proporcionar información importante sobre cómo los
pacientes se ocupan de tareas abiertas no estructuradas; si la calificación de la prueba aumenta cuantitativamente su utilidad
clínica no está bien establecida. Cuando la prueba “funciona”, por ejemplo, cuando un antiguo arquitecto se sienta frente a
Tinkertoys durante 10 minutos y no logra una construcción reconocible, es muy informativo; sin embargo, si la prueba detecta
de manera confiable problemas más sutiles con acciones intencionales es menos seguro. Pocos estudios recientes han
utilizado la prueba Tinkertoy, aunque se encuentra en la posición 25 entre las 40 principales pruebas de funcionamiento
ejecutivo en el uso más común ( Rabin et al., 2005 )

Autorregulación

Evaluación de la autorregulación: 1. Productividad

La productividad reducida o errática puede deberse a una disociación entre intención y acción, así como al
desarrollo débil o ausente de intenciones o a un defecto de planificación. Este problema de productividad
(o inactividad) se hace evidente en pacientes que "hablan un buen juego", incluso pueden dar detalles de
lo que hay que hacer, pero no llevan a cabo lo que reconocen o proponen verbalmente. Los pacientes que
hacen una cosa mientras dicen o intentan otra, también muestran este tipo de disociación. El inicio de una
actividad puede ser lento o puede requerir una serie de movimientos preparatorios antes de que el
paciente pueda dar una respuesta completa. Estos pacientes pueden emitir sonidos de tartamudeo
preparatorios para hablar, por ejemplo, o agitar la parte del cuerpo que realizará la actividad prevista antes
de que se active por completo.

La productividad defectuosa, como muchos otros trastornos ejecutivos, generalmente se puede observar en el curso de
una entrevista o pruebas de otras funciones. Esto requiere que el examinador esté alerta a los aspectos cualitativos del
comportamiento, como la tartamudez que anuncia el inicio del discurso o los comentarios sobre un error sin corrección. Las
perturbaciones de la vida real relevantes para los problemas de productividad por la autorregulación deteriorada evaluada por
las Escalas de Cambio de Personalidad de Iowa (ver págs. 669-670) incluyen falta de iniciación y falta de resistencia
(Barrash, Asp, et al., 2011).

Uso de procedimientos de examen estándar

La respuesta lenta es probablemente la causa más común de baja productividad en personas con trastornos cerebrales.
Puede ocurrir en casi cualquier tipo de prueba, en latencias de respuesta y / o desempeños que generalmente se ralentizan,
o solo cuando se recurre a ciertos tipos de funciones o actividades. La desaceleración puede y debe documentarse, ya que
puede proporcionar pistas sobre la naturaleza de un trastorno que no son evidentes en las respuestas del paciente en sí
mismas.
Un ejemplo del tipo de documentación que proporciona información valiosa acerca de la desaceleración involucra
respuestas a una imagen que se muestra para obtener una historia, la Imagen de robo de cookies. Por lo general, las
respuestas se evalúan por sus atributos lingüísticos, pero la sincronización de la tasa de respuesta (palabras por minuto)
demostró diferencias significativas entre pacientes con demencia por infarto múltiple, aquellos con probable enfermedad de
Alzheimer y sujetos ancianos sanos ( Méndez y Ashla-Méndez, 1991 ) La lentitud de la respuesta también se muestra en
respuestas correctas pero de tiempo extra en tareas cronometradas (p. Ej., Finalización de imagen, disposición de imagen,
diseño de bloque y otras en las baterías WIS-A).

La respuesta lenta es capturada cuantitativamente por el índice de velocidad de procesamiento del WAIS-IV, que comprende la
búsqueda y codificación de símbolos (siendo la cancelación un contribuyente suplementario) (PsychCorp, 2008a). Basado en
investigaciones que han demostrado consistentemente la importancia de la velocidad de procesamiento (y su desaparición) en
varias condiciones neurológicas y en el envejecimiento, se ha dado un mayor énfasis en la medición de la velocidad de
procesamiento en las versiones recientes de las pruebas WIS-A. Los estudios analíticos de factores de las capacidades cognitivas
identifican la velocidad de procesamiento como una función importante y distintiva, incluidos los análisis factoriales de los datos de la
prueba WAIS-IV ( N. Benson et al., 2010 ; PsychCorp, 2008b).

El índice de velocidad de procesamiento WIS-A proporciona una medida resumida confiable de la velocidad de rendimiento.
Este índice mostró el tamaño del efecto más grande de cualquiera de los índices WAIS-IV generales cuando las puntuaciones del
índice de pacientes con LCT moderada o grave se compararon con las de un grupo de comparación saludable emparejado: la
media del grupo de LCT fue 80.5, en comparación con la media de 97.6 obtenido por el grupo de comparación ( p < . 01)
(PsychCorp, 2008b). Un hallazgo similar en una comparación de pacientes con DAT probable con un grupo de comparación
saludable emparejado: el índice de velocidad de procesamiento promedio del grupo DAT fue 76.6, muy por debajo del promedio
del grupo de comparación de 102.6. Esta diferencia fue la mayor de cualquiera de los índices WAIS-IV (PsychCorp, 2008b).

Los pacientes que son lentos para desarrollar un conjunto pero cuyas funciones cognitivas están intactas pueden lograr puntajes de
prueba bastante respetables. Su problema aparece solo en los primeros uno o dos elementos de una prueba desconocida, después de lo
cual se desempeñan bien y rápidamente. Es típico de estos pacientes, cuando se les realizan pruebas con la batería WIS-A, ser lentos
para resolver los elementos fáciles del Diseño de bloques, tener latencias largas en los primeros elementos de las pruebas que requieren
operaciones desconocidas (por ejemplo, Finalización de imagen o Figuras de peso), y para dar solo unas pocas palabras en la primera
prueba de una tarea de fluidez de palabras pero realizar otras pruebas bien. Es probable que los pacientes que tardan en formar un
conjunto tengan un recuerdo relativamente limitado en el primer ensayo de la prueba de aprendizaje auditivo-verbal o la prueba de
aprendizaje verbal de California, pero deben hacer
bien en la lista de interferencia ya que para este momento están familiarizados con el formato.
Otro patrón de desaceleración aparece en la disminución de las respuestas. El paciente comienza a realizar tareas a una velocidad lo
suficientemente rápida, pero pierde velocidad y, en última instancia, puede dejar de responder por completo en el transcurso de un ensayo
o conjunto de ensayos. Las pruebas que requieren que se den rápidamente muchas respuestas similares durante un minuto o más, como
la fluidez verbal o las tareas de sustitución de símbolos, son las más adecuadas para resaltar este defecto de producción.

Evaluación de la autorregulación: 2. Flexibilidad y capacidad de cambio

La capacidad de regular el propio comportamiento puede demostrarse en pruebas de flexibilidad que requieren que el sujeto cambie
un curso de pensamiento o acción de acuerdo con las demandas de la situación. La capacidad de flexibilidad en el comportamiento
se extiende a través de dimensiones perceptivas, cognitivas y de respuesta. Los defectos en la flexibilidad mental aparecen
perceptualmente en el escaneo defectuoso y la incapacidad para cambiar fácilmente el conjunto perceptual. La inflexibilidad
conceptual aparece en enfoques concretos o rígidos para la comprensión y la resolución de problemas, y también como un
comportamiento ligado al estímulo en el que estos pacientes no pueden disociar sus respuestas o desviar su atención de lo que sea
que esté en su campo perceptual o sus pensamientos actuales (por ejemplo, ver

Lhermitte, 1983 ) Puede parecer una incapacidad para cambiar la organización perceptiva, el tren de pensamiento o el comportamiento

continuo para satisfacer las diferentes necesidades del momento.

Las perturbaciones de la vida real que reflejan problemas de flexibilidad cognitiva pueden evaluarse mediante escalas en
las Escalas de cambio de personalidad de Iowa (ver págs. 669-670) que miden
inflexibilidad y obsesión tanto como perseverancia ver p. 669):

Inflexibilidad: La medida en que los pacientes son tercos acerca de aferrarse a sus puntos de vista o tener las cosas a su manera a pesar de lo que
otros tienen que decir. Por ejemplo, estos pacientes generalmente piensan que su punto de vista es el correcto, y es inusual que otros hagan que
cambien de opinión. Puede ser difícil estar cerca de ellos porque generalmente quieren las cosas a su manera y generalmente no están dispuestos a
dejar que otros se salgan con la suya.

Obsesión La medida en que los pacientes se preocupan de que las cosas sean "exactamente así", se envuelven
innecesariamente con detalles sin importancia y tienden a pensar las cosas una y otra vez;
por ejemplo, estos pacientes pueden detenerse en analizar una situación o pensar en una decisión indefinidamente y, por lo tanto, tienden a tomar más
tiempo que muchas personas para hacer las cosas debido a la preocupación de que las cosas se "hagan bien", con más atención a los detalles de lo
necesario.

La inflexibilidad de la respuesta da como resultado un comportamiento perseverante, estereotipado, no adaptativo y

dificultades para regular y modular los actos motores. Cada uno de estos problemas se caracteriza por la incapacidad de
cambiar el comportamiento fácilmente, de adaptar el comportamiento a las demandas cambiantes de la persona. Esta
alteración en la programación del comportamiento aparece en muchos contextos y formas diferentes y, cuando no es un
fenómeno puramente psiquiátrico, generalmente se asocia con lesiones del lóbulo frontal ( Damasio, Anderson y Tranel,
2011 ) Su manifestación particular depende, al menos en parte, del sitio de la lesión.

Al evaluar actuaciones en las que la misma respuesta ocurre más de una vez, es importante distinguir
entre perseverancia y repeticiones debido a déficits atencionales. Como una "continuación involuntaria o
recurrencia de ideas, experiencias o ambas
sin la estimulación adecuada "( ML Albert, 1989 ), la perseverancia implica una "rigidez" en el pensamiento o la
respuesta debido a una falla en los mecanismos reguladores automáticos. Las perseveraciones resultan de la
incapacidad de terminar una actividad o cambiar a otra actividad (E. Goldberg, 1986).

Repeticiones hechas por pacientes cuyas habilidades para la flexibilidad mental y motora están intactas pero que
tienen dificultades para realizar un seguimiento de las acciones inmediatamente anteriores o en curso, como por ejemplo
pacientes con un funcionamiento cerebral difusamente afectado cuya capacidad para hacer o pensar en más de una
cosa a la vez es limitado: no son perseveraciones y no deben etiquetarse como tales. Este tipo de repetición ocurre en
pruebas formales, más comúnmente en tareas de generación de palabras: pruebas de memoria semántica (fluidez de
palabras) o capacidad de aprendizaje (aprendizaje de listas de palabras). Estos pacientes repiten una palabra cuando
han olvidado (perdidos del almacenamiento a corto plazo o perdidos en la memoria de trabajo) que lo dijeron 10 o 20
segundos antes, o no pueden realizar una tarea mental y realizar un seguimiento de lo que están haciendo en el Mismo
tiempo. repetido

repetición de una o varias palabras, o uso repetido de la misma palabra o acción con estímulos similares a los que
inicialmente provocaron la palabra o acción.
En general, las técnicas que tienden a mostrar defectos en la autorregulación no tienen sistemas de puntuación o
incluso formatos estandarizados. Tampoco es necesario o especialmente deseable. Una vez que aparece la perseverancia
o la incapacidad de cambiar suavemente a través de una secuencia de movimiento, dibujo o conversación, eso es
evidencia suficiente de que el paciente está teniendo dificultades con la autorregulación. El examinador puede entonces
querer explorar las dimensiones del problema: con qué frecuencia ocurre, cuánto dura, si el paciente puede recuperarse
por sí mismo (por ejemplo, cuando persevera en una palabra o movimiento, o cuando se rompe una secuencia alterna) y
qué condiciones tienen más probabilidades de provocar la respuesta disfuncional (tipo de tarea, diferencias de lateralidad
[p. ej., copia del diseño frente a escritura], estrés, fatiga, etc.). Un examen eficiente debe ser diferente para cada paciente
ya que el examinador hace un seguimiento del conjunto único de respuestas disfuncionales que se muestran en cada paso
en el curso del examen. Cuando se sospecha un defecto sutil, por ejemplo, el examinador puede realizar una serie de
tareas de mayor duración o complejidad. Cuando se sospecha un defecto amplio y muy general, puede ser innecesario
realizar tareas muy largas o complejas, pero, más bien, para fines de planificación y rehabilitación, puede ser más útil
exponer al paciente a una amplia gama de tareas.

En el nivel conceptual, el cambio de conjunto y la inflexibilidad mental pueden ser difíciles de identificar, lo que da lugar a la
rigidez de la personalidad por un lado y la deficiencia intelectual por el otro. Las pruebas de abstracción que enfatizan los cambios
en la formación de conceptos tocan la flexibilidad mental. Muchas de estas pruebas, por ejemplo, pruebas de clasificación y cambio,
como la Prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin, se revisan en Capítulo 15 (ver pp. 636 - 641 )

Usos de objetos y prueba de usos alternativos (AUT)

Se desarrolló otro tipo de prueba que evalúa la inflexibilidad en el pensamiento para identificar la creatividad en niños brillantes
( Getzels y Jackson, 1962 ; ver también Guilford et al., 1978 ) Las instrucciones impresas para la prueba Usos de los objetos
solicitan a los sujetos que escriban tantos usos como
pueden para cinco objetos comunes: ladrillo, lápiz, clip, palillo de dientes, hoja de papel. Se dan dos ejemplos para
cada objeto, como "Ladrillo: construir casas, tope de puerta" o "Lápiz: escribir, marcar", con espacio en la hoja de
respuestas para escribir una docena o más de usos para cada objeto. La versión de prueba de usos alternativos
de Usos de objetos proporciona dos conjuntos de tres objetos cada uno: zapato, botón, llave; lápiz, neumático de
automóvil, anteojos. Un formato AUT le permite al sujeto cuatro minutos para contar sobre tantos usos poco
comunes para los tres objetos en un conjunto como se le ocurra ( Grattan y Eslinger, 1989 ) Las respuestas
aceptables deben ser usos concebibles que sean diferentes entre sí y del uso común. Otro formato permite un
minuto para cada uno de los seis objetos objetivo y evalúa el rendimiento en función de la suma de respuestas
aceptables utilizando los criterios del grupo Guilford (1978) (RW Butler, Rorsman, et al., 1993). Siguiendo estas
reglas de puntuación, 17 sujetos sanos ( METRO edad = 40 ± 8, METRO educación = 14.5 ±

2) dio un promedio de 22 ± 9.5 respuestas.

La tendencia a dar respuestas obvias y convencionales como para Ladrillo "Para construir un muro" o "para alinear un camino
de jardín", refleja una búsqueda de la solución "correcta" o lógica, que se llama convergente pensando. En divergente pensando,
por otro lado, el sujeto genera muchas ideas diferentes y a menudo únicas y atrevidas sin una preocupación evidente por
satisfacer nociones preconcebidas de lo que es correcto o lógico. El pensador divergente, por ejemplo, podría recomendar el uso
de un ladrillo como calentador de cama o para que las personas de baja estatura se paren en un desfile. El pensamiento
divergente (hasta cierto punto, al menos) es un signo de flexibilidad cognitiva. Se ha observado una disminución en el número de
usos relacionada con la edad en una comparación de adultos más jóvenes y mayores (edad media 48 y 72, respectivamente) ( Parkin
y Lawrence, 1994 )

Hallazgos neuropsicológicos. Al recomendar el uso de objetos para evaluar la inflexibilidad mental, Zangwill
(1966) señaló que "los pacientes con lóbulo frontal tienden a bordar el uso principal o convencional de un objeto, a
menudo no pueden pensar en otros usos menos probables". Esto recuerda de alguna manera la incapacidad de
cambiar de un principio de clasificación a otro ”(p. 397).

Un hombre de 28 años en espera de juicio por cargos de asesinato tenía antecedentes de varias lesiones cerebrales traumáticas en accidentes
automovilísticos, diabetes tipo 1 sin tratamiento y ocasionalmente fuera de control desde su adolescencia, y uso excesivo de alcohol y drogas
callejeras. A pesar de solo diez años de educación formal, logró puntajes escalados de 9 y 10 en Información y comprensión WAIS-III, puntajes
de 12, 11 y 10 en Finalización de imagen, Arreglo de imagen y Diseño de bloques, respectivamente. Sus respuestas a usos alternativos para Zapato
fueron: "jugar a atrapar, mirarlo, admirarlo, hacer huellas, no puedo pensar en otras cosas"; Botón, Las respuestas fueron "tírelo hacia arriba y
hacia abajo: juegue a la trampa, trucos de magia para hacerlo desaparecer, recójalos, no se me ocurren otros". Entre otras actuaciones
defectuosas estaban sus dibujo de bicicleta sin radios, sin cadena),

Identificación de objetos comunes ( respuestas concretas y prematuras), y Fluidez de diseño ( siete diseños puntuables: nombró a
otros dos "lámpara").

Ninguno de los puntajes de Usos Alternos logrados por pacientes con tumores del lóbulo frontal alcanzó la media de los
sujetos de comparación, y los pacientes produjeron solo la mitad de respuestas aceptables que el grupo de comparación ( p < . 001)
(RW Butler, Rorsman, et al., 1993). Sin embargo, diez de 17 pacientes en este estudio realizaron dentro de los límites
normales en una tarea de fluidez verbal (FAS), pero las otras siete dieron muchas menos respuestas ( p < . 02) que saludable
temas de comparación En una comparación de pacientes con lesiones focales, el 89% de las respuestas de los sujetos de
comparación sanos a Usos de objetos fueron aceptables, los pacientes con lesiones corticales posteriores dieron un 68% de
respuestas aceptables, y para aquellos con lesiones de los ganglios basales, la tasa de respuesta aceptable fue del 60% ( Eslinger
y Grattan, 1993 ) En marcado contraste, los pacientes con lesiones frontales dieron solo un 12% de respuestas aceptables. Las
puntuaciones en usos alternativos se correlacionaron significativamente ( r = . 61) con una medida de empatía, que se interpretó
como una demostración de una relación entre la empatía y la flexibilidad cognitiva en personas con lesiones cerebrales ( Grattan
y Eslinger, 1989 ) La productividad en este tipo de prueba puede disminuir con la ansiedad ( Kovacs y Pleh, 1987 )

La mayoría de los estudios han informado grandes desviaciones estándar para las puntuaciones grupales. Por ejemplo, a pesar de las

grandes diferencias de medias en esta prueba, entre 20 pacientes con Parkinson ( M = 2.9 ±

9.55) y sus 20 temas de comparación ( M = 11,3 ± 10,76) ( Raskin et al., 1992 ), las desviaciones estándar aún
mayores parecen haber oscurecido algunas diferencias reales que las técnicas no paramétricas podrían haber
documentado. Tal gran variabilidad restringirá la confiabilidad y validez, y hará que sea difícil usar la prueba
cuantitativamente de manera individual, aunque la prueba aún puede ser informativa cuando se usa clínicamente.
Se ha encontrado un rendimiento defectuoso de AUT en pacientes con enfermedad de Parkinson temprana ( Tomer
et al., 2002 ) El AUT se ha utilizado para documentar mejoras en la flexibilidad cognitiva asociada con el ejercicio en
adultos de mediana edad tardía ( Netz et al., 2007 ), y para medir la creatividad en personas con sinestesia (J. Ward,
Thompson-Lake, et al., 2008).

En otro conjunto de tareas de fluidez, Posibles trabajos, Se les pide a los sujetos que nombren los trabajos asociados con los
objetos ilustrados (p. ej., alfiler de seguridad) o diseños (p. ej., puesta de sol) (RW Butler, Rorsman, et al., 1993). Otra tarea en
este conjunto pide descripciones de las consecuencias de situaciones inusuales (por ejemplo, si no se necesitaran alimentos para
mantener la vida). Sin embargo, otra tarea requiere elaborar elaboraciones, es decir, agregar líneas a las copias de una figura
para hacer tantos objetos reconocibles como sea posible. Estas tareas, que se identificaron como "complejas" en comparación
con las tareas de fluidez "simples" (Prueba de asociación de palabras orales controladas, Fluidez de diseño), demostraron ser
más sensibles a la presencia de un tumor en el lóbulo frontal que las más tradicionales y aparentemente más simples pruebas de
fluidez.

Prueba de generación de significado de homófono (HMGT) ( Warrington, 2000 )

Esta prueba de flexibilidad de pensamiento le pide al sujeto que genere diferentes significados para palabras comunes. Cada una de las
ocho palabras ( forma, deslizamiento, garrapata, punta, oso, centavo, derecha, y
aburrido) tiene al menos tres significados distintos. La generación de múltiples significados de estas palabras requiere
cambiar entre conceptos verbales diferentes. Por ejemplo, la palabra "tic" podría significar un sonido de reloj o un
pequeño insecto. La puntuación es el número total de significados correctos producidos. La muestra normativa
consistió en 170 participantes de entre 19 y 74 años con un mínimo de diez años de educación. El número total de
palabras generadas varió de 10 a 35, M = 23.7. La prueba tiene una confiabilidad satisfactoria y los puntajes tuvieron
una distribución relativamente normal ( Crawford y Warrington, 2002 ) Crawford y Warrington también idearon una
fórmula para estimar la gravedad del déficit cognitivo al evaluar la discrepancia entre el puntaje bruto HMGT y el NART.
 Los pacientes con lesiones anteriores obtuvieron peores resultados que aquellos con lesiones posteriores, pero no
aparecieron efectos de lateralidad significativos ( Warrington, 2000 ) Estos hallazgos son consistentes con los datos de las
pruebas de fluidez que muestran que los pacientes con lesiones frontales tienen déficits en la generación de conceptos y en
la flexibilidad cognitiva. El HMGT comparte un componente "ejecutivo" con tareas de fluidez fonética y semántica, lo que
demuestra su utilidad para explorar el cambio de conjunto y la flexibilidad mental ( Kave, Avraham, et al., 2007 ) El apoyo
adicional a la demanda "ejecutiva" del HMGT proviene de un estudio de la trayectoria de desarrollo del desempeño en la
prueba (Kave, Kukulansky-Segal, et al., 2010). Para los niños (de 8 a 17 años), el efecto de edad más fuerte apareció en el
HMGT, con efectos de menor edad en el nombramiento de imágenes y la fluidez fonológica y semántica, lo que respalda el
HMGT como una prueba de las funciones ejecutivas que aparecen más adelante en el desarrollo. En pacientes con
Parkinson, la estimulación cerebral profunda (subtalámica) interfirió con el rendimiento de HMGT, similar a lo que se ha
observado para otras tareas de fluidez ( Castner et al., 2008 )

Fluidez verbal

La fluidez verbal es una capacidad básica del lenguaje —la capacidad de producir un habla fluida— característicamente
comprometida por el daño cerebral en y cerca de la zona de Broca en el hemisferio izquierdo (págs. 555–556, ver Capítulo 13 ) Sin
embargo, una serie de pruebas de "fluidez verbal", modeladas en la Prueba de fluidez de palabras de Thurstone ( Thurstone y
Thurstone, 1962 ), se han desarrollado para evaluar aspectos más "ejecutivos" del comportamiento verbal; por ejemplo, la capacidad
de pensar con flexibilidad, cambiar conjuntos de respuestas y autorregularse y controlarse a sí mismo. Como sugirió Estes (1974),
las pruebas de fluidez de palabras proporcionan un medio excelente para descubrir si los sujetos organizan su pensamiento y qué
tan bien lo hacen. Señaló que el desempeño exitoso en estas pruebas depende en parte de la capacidad del sujeto para "organizar
la salida en términos de grupos de palabras relacionadas significativamente". También señaló que las pruebas de denominación de
palabras implican indirectamente memoria a corto plazo para realizar un seguimiento de las palabras que ya se han dicho.

Las pruebas de fluidez que requieren la generación de palabras de acuerdo con una letra inicial brindan el mayor alcance
a los sujetos que pueden encontrar una estrategia para guiar la búsqueda de palabras y son más difíciles para los sujetos que
no pueden desarrollar estrategias por sí mismos. Laine (1988) definió dos tipos de agrupamiento conceptual que aparecen
como dos o más palabras sucesivas con características similares: los grupos fonológicos comparten el mismo grupo de sonido
inicial para los asociados de letras ( saludo, salvar para S) u homónimos ( justo, tarifa); y grupos semánticos en los que los
significados están asociados ( soldado, saludo) o compartido ( sal, azúcar). Las pruebas de fluidez que requieren elementos en
una categoría (p. Ej., Animales, frutas, herramientas) proporcionan la estructura que les falta a quienes piden palabras por
letra inicial. Sin embargo, incluso dentro de las categorías, los sujetos para quienes la elaboración de estrategias es natural a
menudo desarrollarán subcategorías para organizar su recuerdo. Por ejemplo, la categoría "animales" puede abordarse en
términos de animales domésticos, animales de granja, animales salvajes o aves, peces, mamíferos, etc. Cuando un grupo se
agota, el sujeto debe cambiar eficientemente a uno nuevo (Troyer, Moscovitch y Winocur, 1997).

No es sorprendente que, en la mayoría de las comparaciones, generar los nombres de palabras que comienzan con una letra en
particular ( fonémico o fluidez de letras) es más difícil que nombrar ejemplos de
una categoría ( fluidez semántica) ( Laws et al., 2010 ; Mitrushina, Boone, et al., 2005 ) Sin embargo, la velocidad de generar nombres
de animales disminuye más rápido con el tiempo que la fluidez fonémica en adultos cognitivamente normales ( LJ Clark et al.,
2009 ) Abundan los datos normativos para las pruebas de fluidez verbal (p. Ej., Mitrushina, Boone, et al., 2005 ;

E. Strauss, Sherman y Spreen, 2006 ) Se ha descubierto que la edad (particularmente para personas mayores de 70 años),
el sexo, la educación y el origen étnico influyen en el rendimiento en estas pruebas (Benton, Hamsher, et al., 1994; Gladsjo,
Schuman, et al., 1999; Mitrushina, Boone, et al., 2005 ), con un desempeño de las mujeres cada vez mejor que el de los
hombres después de la edad
55. Gladsjo y sus colegas ofrecen correcciones demográficas por edad, educación y etnia. Algunos estudios no han encontrado
diferencias de edad en las tareas de fluidez de letras ( D. Hughes y Bryan, 2002 ) pero aparecen efectos significativos sobre la edad
en la fluidez semántica, por ejemplo, "animales" ( Troyer, 2000 ) La edad avanzada está asociada con tamaños de conglomerados
ligeramente más grandes y menos cambios de categoría (Troyer, Moscovitch y Winocur, 1997). En un estudio más reciente se
encontró soporte para un menor número de cambios de categoría con el envejecimiento, pero en este, el tamaño del grupo no
cambió ( Lanting et al., 2009 ) En el estudio de Lanting, las mujeres cambiaron con más frecuencia que los hombres. Datos
normativos para pruebas de fluidez en francés ( Raoux et al., 2010 ) y español (Peña-Casanova, Quiñones-Ubeda, et al., 2009b)
están disponibles.

La fluidez verbal deteriorada puede ocurrir con el daño del hemisferio izquierdo debido a una variedad de etiologías.
Estructural y funcional Las imágenes han demostrado que el daño frontal
deteriora desproporcionadamente la fluidez de las letras, mientras que el daño del lóbulo temporal tiene un mayor efecto sobre
la fluidez semántica ( Birn et al., 2010 ; Gourovitch et al., 2000 ); Los estudios de pacientes con lesiones corticales demuestran el
mismo patrón (Baldo, Schwartz, et al., 2006; JD Henry y Crawford, 2004a ) En línea con estos datos está la observación de que
los pacientes con la variante frontal de la demencia frontotemporal tienen más (o casi el mismo) déficit en la fluidez de las letras
en comparación con la fluidez de la categoría, mientras que los pacientes con Alzheimer y los pacientes con la variante
temporal de la demencia frontotemporal (demencia semántica) tener mayor déficit de fluidez de categoría ( Libon et al., 2009 ; Rascovsky
et al., 2007 ) Por lo tanto, los diferentes procesos utilizados en las dos tareas parecen involucrar diferentes regiones del cerebro.
Pensar en palabras que comienzan con una letra es una tarea poco práctica que depende de estrategias efectivas, mientras
que pensar en palabras en una categoría se basa más en el conocimiento conceptual ( Chertkow y Bub, 1990 )

Fluidez de letras

El valor asociativo de cada letra del alfabeto, excepto X y Z, se determinó en un estudio normativo con sujetos sanos ( Borkowski
et al., 1967 ; ver Tabla 16.4 ) Los sujetos sanos de baja capacidad tendieron a desempeñarse un poco menos bien que los
pacientes con problemas cerebrales más brillantes.

Asociación de Palabra Oral Controlada (COWA) ( Benton y Hamsher, 1989)

Benton y su grupo estudiaron sistemáticamente la producción oral de palabras habladas que comienzan con una letra
designada. los Asociación de palabras orales controladas prueba (primero llamado Prueba de fluidez asociativa verbal y
luego el Prueba de asociación de palabras controladas)
consiste en tres ensayos de denominación de palabras. El conjunto de letras que se emplearon por primera vez, FAS, se ha
utilizado de manera tan extensa que esta prueba a veces se llama simplemente la prueba "FAS". La versión desarrollada como
parte del examen de afasia multilingüe ( Benton, Hamsher y Sivan, 1994 ) proporciona normas para dos conjuntos de letras, CFL y
PRW. Estas letras fueron seleccionadas en base a la frecuencia de las palabras en inglés que comienzan con estas letras. En
cada conjunto, las palabras que comienzan con la primera letra de estos dos conjuntos ( C, pags) tener una frecuencia
relativamente alta, la segunda letra ( F, r) tiene una frecuencia algo menor, y la tercera letra ( l,

w) tiene una frecuencia aún más baja. De acuerdo con el objetivo de desarrollar una batería multilingüe para el
examen de afasia, también se enumera el rango de frecuencia de las letras en francés, alemán, italiano y español.
Por ejemplo, en francés las letras PFL tienen valores comparables a CFL.

Para dar el examen, el examinador pide a los sujetos que digan tantas palabras como puedan pensar que comiencen con
la letra del alfabeto dada, excluyendo los nombres propios, números y la misma palabra con un sufijo diferente. La versión de la
batería de afasia multilingüe también proporciona una prueba práctica con la letra de "S" de muy alta frecuencia. La prueba de
práctica finaliza cuando el sujeto ha ofrecido dos palabras "S" apropiadas. Este método permite al examinador determinar si el
sujeto comprende la tarea antes de intentar una prueba calificada. (La prueba práctica que doy dura un minuto para
proporcionar un verdadero "calentamiento" [mdl]). El puntaje, que es la suma de todas las palabras aceptables producidas en
los tres ensayos de un minuto, se ajusta por edad, sexo y educación (ver Tabla 16.5 ) Las puntuaciones ajustadas se pueden
convertir a percentiles (ver Tabla 16.6 ) Además, el examinador cuenta tanto los errores (es decir, las infracciones de las reglas,
como las no palabras, los nombres propios) como las repeticiones (observando si se trata de repeticiones, perseveraciones
verdaderas o variaciones de la palabra dada anteriormente, por ejemplo, "mirar", "mirar, "La última palabra es una violación de
la regla). Las palabras repetidas que cuentan como repeticiones no ocurren sucesivamente, pero son evidencia de una
capacidad deteriorada para generar palabras y realizar un seguimiento de las respuestas anteriores simultáneamente.

TABLA 16.4 Frecuencias asociativas verbales para las 14 letras más fáciles

De Borkowski et al. (1967)

Por lo general, se produce una mayor cantidad de palabras antes en comparación con más adelante en el juicio. Fernaeus y
Almkvist (1998) sugieren calificar la primera y la segunda mitad de cada prueba de un minuto por separado. Aunque este patrón
es válido para los pacientes con Parkinson, el rendimiento de COWA que mejor los distinguió de los sujetos de comparación
saludables fue que se produjeron menos palabras en los primeros 15 segundos ( Fama, Sullivan, Shear, et al., 1998 )

Datos normativos. El grupo Mayo proporciona normas COWA ajustadas por edad y coeficiente intelectual de 56 a 99 años
(Steinberg, Bieliauskas, et al., 2005d). Las normas también están disponibles para mayores
Afroamericanos (Lucas, Ivnik, Smith, et al., 2005). Las metanormas basadas en datos de 32 estudios con un total de 17,625
puntajes proporcionan un "Resumen de estadísticas agregadas para los totales de FAS" que proporciona medias y desviaciones
estándar por sexo, para cuatro grupos de edad (<40, 40-59, 60–
79, 80–95) y para dos niveles educativos (0–12,> 12) ( Loonstra et al., 2001 ) Dado que la variabilidad en los niveles educativos más
bajos tiende a ser amplia, los puntajes para las personas con menos educación, particularmente los niveles por debajo de la escuela
secundaria, deben interpretarse con precaución.

TABLA 16.5 Prueba controlada de asociación de palabras orales: Fórmula de ajuste para hombres (M) y mujeres (F)

Adaptado de Benton, Hamsher y Sivan (1994). TABLA 16.6 Prueba controlada de

asociación de palabras orales: tabla resumen 53+

96+ Superior
45-52 77-89 Alta normal
31-44 25-75 Normal
25-30 11-22 Baja normal
23-24 5–8 Límite
17-22 1–3 Defectuoso

10-16 <1 Defecto severo

0–9 <1 Nil – Trace

Adaptado de Benton, Hamsher y Sivan (1976).

Sumerall y sus colegas (1997) informaron el tipo y la frecuencia de los errores cualitativos en una muestra de edad
avanzada de 70 a 95 años sin enfermedad neurológica o psiquiátrica: perseveraciones (23% repitió la misma palabra
dentro de
30 segundos, el 28% repitió la misma palabra después de 30 segundos y el 40% repitió una raíz de una palabra con un final
diferente), rompiendo el conjunto (4,3%, el más antiguo con <15 años de educación) dio palabras en las que la primera letra difería
de el requerido); y nombre propio (13% dio uno o más). La edad no afectó la productividad. Los grupos más antiguos tienen
puntuaciones de cambio más bajas pero tamaños de clúster similares a los grupos más jóvenes ( Haugrud et al., 2010 )

Características de prueba CFL es más difícil y tiene menos variabilidad de rendimiento que el formulario FAS ( D.
Barry et al., 2008 ) Los formularios CFL y PRW parecen ser bastante equivalentes para estudiantes universitarios (TP
Ross, Furr, et al., 2006). La educación tiene un mayor
influencia que la edad E. Strauss, Sherman y Spreen, 2006 ) Las mujeres, particularmente las mujeres bien educadas,
parecen tener una ligera ventaja ( Loonstra et al., 2001 ; E. Strauss et al., 2006 ) Al volver a evaluar a las personas mayores
después de un año, solo la letra A (del conjunto FAS) tenía un coeficiente de confiabilidad por debajo de .70 o .71 que, en
otro estudio, fueron los niveles de confiabilidad para otras letras y el puntaje total, respectivamente (WG Snow , Tierney,
Zorzitto, et al., 1988). La fiabilidad test-retest de los adultos jóvenes fue de .84 para CFL (TP Ross, Calhoun, et al.,

2007). El rendimiento de COWA tuvo una correlación moderada con WIS-A Digit Span (.45) y Vocabulary (.41),
pero correlaciones intrascendentes con la memoria (.17 a .22) y la fluidez figurativa (.24) (Ruff, Light, Parker y
Levin, 1997). Los puntajes COWA de los estudiantes universitarios tuvieron correlaciones insignificantes con el
vocabulario WAIS-III y las pruebas de memoria y funcionamiento ejecutivo, y correlaciones modestas con la
secuenciación de números y letras WAIS-III (.32) y la prueba Stroop (–.34 por número de segundos para completar
la prueba) (TP Ross, Calhoun, et al., 2007). Ross y sus compañeros de trabajo señalan que el COWA, como la
Prueba Stroop, implica suprimir una respuesta habitual (pensar en palabras con un significado similar) a favor de
una nueva (de acuerdo con una regla fonológica). El número de primeras respuestas de medio minuto relacionadas
con el intervalo de dígitos WIS-A y la recuperación sin memoria, Fernaeus y Almkvist, 1998 ): las respuestas iniciales
dependían del acceso rápido de las palabras desde la memoria semántica con muy poco esfuerzo, mientras que
las actuaciones de medio minuto dependían de estrategias para la búsqueda diligente de la memoria semántica.

Hallazgos neuropsicológicos. En un estudio fMRI de adultos sanos, la tarea de fluidez de letras activó fuertemente un patrón
frontal lateralizado izquierdo ( Meinzer et al., 2009 ) La fluidez de las palabras medida por FAS, COWA y técnicas similares que
requieren la generación de listas de palabras ha demostrado ser un indicador sensible de disfunción cerebral. Las lesiones
frontales, especialmente en la izquierda pero también en la derecha, tienden a deprimir los puntajes de fluidez, con lesiones
frontales izquierdas que producen una menor producción de palabras que las frontales derechas (PS Davidson, Gao, et al., 2008; Miceli
et al., 1981 ) Benton (1968) descubrió que los pacientes con lesiones frontales izquierdas no solo producían en promedio casi un
tercio menos palabras FAS que los pacientes con lesiones frontales derechas, sino que aquellos con lesiones bilaterales tendían
a tener una productividad verbal aún menor. Los pacientes con lesiones dorsolaterales izquierdas y del lóbulo frontal medial
superior cambiaron de categoría con menos frecuencia pero produjeron tamaños de racimo normales (Troyer, Moscovitch,
Winocur, et al., 1998a). Los déficits ocurren con la epilepsia del lóbulo temporal izquierdo ( N'Kaoua et al., 2001 ) Aunque las
resecciones parciales del lóbulo temporal izquierdo y derecho para el control de las convulsiones produjeron disminuciones en el
rendimiento de COWA en los días posteriores a la cirugía, un año después la productividad superó los niveles preoperatorios para
ambos grupos (Loring, Meador y Lee, 1994).

La fluidez verbal reducida en pacientes con TBI se asocia con medidas de gravedad (coma y duración de la PTA). Los
datos de CT sugirieron que la lesión axonal difusa es un contribuyente importante a la inflexibilidad cognitiva reflejada en sus
pobres desempeños de fluidez (Vilkki, Holst, Ohman, et al., 1992). Los pacientes con LCT leve a menudo tienen déficits en las
pruebas de fluidez de letras ( Raskin y Rearick, 1996 ) Un metaanálisis encontró que la fluidez fonémica era significativamente
mayor
sensible a la presencia de TBI que la prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin ( JD Henry y Crawford, 2004b )
La capacidad reducida para generar palabras se ha asociado con prácticamente todos los procesos de demencia
importantes, incluida la enfermedad de Alzheimer (JD Henry, Crawford y Phillips, 2004), la enfermedad de Parkinson ( JD
Henry y Crawford, 2004c ) y esclerosis múltiple ( JD Henry y Beatty, 2006 ) Si bien tienen problemas con respecto a los
controles, los pacientes con Parkinson y Huntington no tienen más problemas con la fluidez que con otras pruebas de
velocidad psicomotora ( JD Henry y Crawford, 2004c ; JD Henry, Crawford y Phillips, 2005).

Fluidez de categoría

En comparaciones directas, la fluidez de categoría es menos difícil que la fluidez de letras. Mientras que los sujetos sanos de
edad avanzada generan alrededor de 12 a 16 palabras / min para fluidez de letras, los promedios de fluidez animal para
sujetos sanos oscilan entre 21 (rango de 50 a 59 años) a 19 (rango de 70 a 79 años) (por ejemplo, ver Mitrushina, Boone, et
al., 2005 ) En los 80 años, los sujetos de comparación saludables producen más animales que palabras FAS por minuto
(Koroza y Cullum, 1995). Sin embargo, la fluidez de la categoría tiende a disminuir con la edad, como se muestra en ambas
secciones transversales ( Fama, Sullivan, Shear, et al., 1998 ) y longitudinal ( LJ Clark et al., 2009 ) estudios. Utilizando las
categorías de animales, frutas y verduras, los datos normativos estratificados por idioma, edad, sexo y educación están
disponibles para ancianos bien educados (Lucas et al., 1998a) y para hispanohablantes que viven en los Estados Unidos ( Acevedo
et al., 2000 ) En un estudio de cuatro grupos étnicos, los hispanos y los afroamericanos nombraron la menor cantidad de
animales, la mayoría de los chinos y vietnamitas ( Kempler et al., 1998 ) Kempler y sus colegas sugirieron que las variaciones
en la longitud de las palabras entre los idiomas contribuyeron a estos hallazgos. Las diferencias de sexo aparecen en
algunas categorías con hombres que producen más animales, pájaros y herramientas y mujeres que producen más
verduras, frutas y muebles ( Marra, Ferracciola y Gainotti, 2007 )

Para una serie de trastornos, especialmente aquellos que afectan el lóbulo temporal, los déficits de categoría
exceden los déficits fonéticos (fluidez de letras). Estos trastornos incluyen lesiones del lóbulo temporal focal (Baldo,
Schwartz, et al., 2006; JD Henry y Crawford, 2004a ) y la enfermedad de Alzheimer ( LJ Clark et al., 2009 ; JD Henry,
Crawford y Phillips, 2004). Para los pacientes con enfermedad de Alzheimer, este deterioro se ha atribuido a un colapso
en el conocimiento semántico sobre categorías ( Monsch, Bondi, Butters, et al., 1994 ) Utilizando puntajes de corte
óptimos, la fluidez de la categoría fue superior (100% de sensibilidad, 90.9% de especificidad) a la fluidez de letras
(81.8% de sensibilidad, 84.1% de especificidad) en la diferenciación correcta de pacientes con Alzheimer de sujetos
sanos. En un estudio de pacientes con demencia frontotemporal, los datos de la RM relacionaron la fluidez animal con la
atrofia frontal / temporal izquierda ( Libon, McMillan, et al., 2009 ) Monsch y sus colegas (1994), al encontrar que los
pacientes de Huntington estaban igualmente afectados en ambos tipos de tareas, sugirieron que sus fallas se debían a la
reducción de las capacidades generales de iniciación y / o recuperación.

Una muestra de pacientes con LCT estaba más afectada en la fluidez de las letras que en la fluidez de la categoría ( Capitani,
Rosci, et al., 2009 ) Sin embargo, cuando se consideró el sitio del daño en pacientes con LCT en un metanálisis, aquellos
pacientes con LCT con lóbulo temporal
el daño había reducido la fluidez de la categoría y aquellos con daño frontal tenían déficits equivalentes en las versiones de
letras y categorías ( JD Henry y Crawford, 2004b ) En un estudio sobre los efectos de la depresión en la fluidez verbal, la
fluidez semántica estaba más deprimida que la fluidez de las letras (J. Henry y Crawford, 2005). Sin embargo, en ninguno
de estos estudios el déficit de fluidez superó el grado de lentitud en las pruebas de velocidad psicomotora, lo que sugiere
que este hallazgo de fluidez refleja un pensamiento lento.

Fluidez de acción (fluidez verbal)

Los sujetos tienen instrucciones de "decirme tantas cosas diferentes como puedan pensar que hacen las personas. No
quiero que uses la misma palabra con diferentes finales, como 'comer', 'comer', 'comer'. Además, solo dame palabras
sueltas, como 'comer' u 'oler', en lugar de una oración. ¿Me puede dar un ejemplo de algo que la gente hace? ( Piatt,
Fields, Paolo, et al., 1999 ) Se han publicado datos normativos para enumerar palabras de acción (Piatt, Fields, Paolo y
Troster, 2004; Woods, Scott, et al., 2005). El último grupo encontró confiabilidad test-retest de .73 en un estudio en su
mayoría de adultos jóvenes. Sus desempeños se correlacionaron con otras pruebas de fluidez, memoria de trabajo
verbal, funcionamiento ejecutivo y velocidad grafomotora. Como se esperaba, no se encontró correlación con las pruebas
de aprendizaje y memoria o praxis constructiva.

En comparación con los nombres nominales, los nombres de acción pueden depender más de los circuitos
frontales-subcorticales. Los pacientes con variantes frontales de demencia frontotemporal tienen más dificultades con la fluidez de la
acción que la fluidez nominal, mientras que los pacientes con Alzheimer tienen puntuaciones más bajas de fluidez animal ( C. Davis et
al., 2010 ) En el estudio de Davis, los pacientes con Parkinson se compararon con sujetos de edad avanzada en tres tareas de fluidez:
denominación de animales, FAS y generación de verbos. Los pacientes con Parkinson sin demencia y sujetos sanos de comparación
generaron más verbos que palabras FAS, pero los pacientes con demencia tuvieron una dificultad desproporcionada con la fluidez de
la acción. Sin embargo, otros han reportado una fluidez de acción deteriorada en pacientes con Parkinson sin demencia ( Peran et al.,
2003 ; Rodriguez-Ferreiro et al., 2010 ) Los pacientes con infección por VIH tenían deficiencias en la fluidez de la acción pero no fluidez
del sustantivo ( Woods, Iudicello, et al., 2010 ) La fluidez de la acción también fue más precisa que la fluidez del sustantivo en la
clasificación de pacientes con VIH que dependen de actividades instrumentales de la vida diaria ( Woods, Morgan, et al., 2006 ) El
hallazgo general de una asociación entre los nombres de acción y las estructuras frontales izquierdas, y los nombres nominales y las
estructuras temporales izquierdas, es consistente con la investigación básica que muestra efectos de categoría gramatical (verbos
versus sustantivos) en la recuperación de palabras (H. Damasio, Tranel, et al. 2004; Tranel, 2009 ; Tranel, Manzel, et al., 2008).

Fluidez de escritura

Prueba de fluidez de palabras de Thurstone (TWFT). Esta prueba escrita de fluidez de palabras apareció por primera vez en
Thurstone's Habilidades mentales primarias pruebas (1938). Los sujetos deben escribir tantas palabras comenzando con la letra S como
puedan en cinco minutos, y luego escriba tantas palabras de cuatro letras que comiencen con C como pueden en cuatro minutos. El
joven promedio de 18 años puede producir 65 palabras dentro del tiempo total de escritura de nueve minutos. Las normas para
adultos están disponibles ( Heaton, Grant y Matthews, 1991 ) En un estudio de validez, pacientes con muchos
tipos de lesiones cerebrales realizadas por debajo de los niveles de los sujetos sanos de comparación, pero la prueba no
discriminó las lesiones anteriores de las posteriores, las lesiones del hemisferio derecho o las lesiones focales de las difusas;
la fiabilidad test-retest fue alta ( MJ Cohen y Stanczak, 2000 )

Fluidez de diseño ( Jones-Gotman y Milner, 1977 )

Jones-Gotman y Milner (1977) desarrollaron una prueba de "fluidez de diseño" como contraparte no verbal de la prueba de fluidez de
palabras de Thurstone. A pesar de su atractivo intuitivo y su alta validez aparente, la calificación de este procedimiento depende en
cierta medida del juicio del examinador. Sin embargo, a lo largo de los años, los criterios de puntuación de fluidez de diseño se han
vuelto más específicos. Una tarea de fluidez de diseño es parte de la batería del Sistema de función ejecutiva Delis-Kaplan (D-KEFS;
p.
700).
En la versión original de Jones-Gotman / Milner de fluidez de diseño, la prueba tenía dos condiciones. En el
primero- condición libre -juicio, se le pide al sujeto que "invente
dibujos "que no representan objetos reales ni formas abstractas con nombre (por ejemplo, formas geométricas) y que
no son simples garabatos. Después de mostrar ejemplos de dibujos aceptables e inaceptables (p. Ej., Una estrella se
puede nombrar, un garabato o una forma ameboide no requiere pensamiento) hechos por el examinador, los sujetos
tienen cinco minutos para inventar tantos tipos diferentes de dibujos como puedan. se puede enfatizar "muchos" y
"diferentes" en las instrucciones. Se señala el primero de cada tipo de dibujo inaceptable o un dibujo demasiado
similar, ya que es un dibujo tan elaborado que disminuye la cantidad producida. La segunda prueba de cuatro minutos
es la condición fija (cuatro líneas) en el cual los dibujos aceptables están limitados a cuatro líneas, rectas o curvas.
Nuevamente, el sujeto muestra ejemplos aceptables e inaceptables y las instrucciones ponen énfasis en que el sujeto
haga tantos dibujos diferentes como sea posible. El rendimiento promedio de los sujetos sanos en la condición de 5
minutos libres fue de 16,2 diseños y en la condición fija (4 minutos) fue de 19,7. Aproximadamente el 10% de las
respuestas se consideraron perseverantes.

Cada condición se califica por separado pero siguiendo esencialmente las mismas reglas. Primero, todas las
respuestas perseverantes se identifican y restan del total. Estos "incluyen rotaciones o versiones de imágenes
especulares de dibujos anteriores, variaciones sobre un tema, dibujos complicados que difieren ... (en) pequeños
detalles y garabatos. (Ellos) deben ser calificados con dureza ”(Jones-Gotman, sin fecha). Todos los dibujos con
nombre (a juicio del examinador o nombrados por tema) y los dibujos de condición de cuatro líneas con más o
menos líneas también se eliminan. El puntaje de salida novedoso es el número de dibujos restantes. Se puede
calcular un puntaje de perseverancia restando todas las otras respuestas erróneas del total y determinando el
porcentaje de respuestas perseverantes del subtotal restante.

Las correlaciones de confiabilidad informadas para la puntuación entre jueces están en el rango de .74 a .87 ( Jones-Gotman,
1991 ) Al examinar el rendimiento de los estudiantes universitarios, SL Carter y sus colegas (1998) informaron confiabilidades
entre evaluadores de .66 a .99, excepto los coeficientes más bajos para errores con nombre y el número incorrecto de líneas en
la condición fija. También se han informado coeficientes de fiabilidad entre evaluadores buenos a excelentes para una muestra
de
sujetos de mayor edad (de 51,5 a 89,6 años) (Woodard, Axelrod y Henry, 1992). Utilizando un enfoque de puntuación
detallado para la condición fija en la que se elaboraron y aclararon las reglas de puntuación, se demostró que la puntuación
podría ser muy confiable; Además, este estudio mostró que la confiabilidad test-retest durante un período de hasta 5% en una
muestra de 87 adultos sanos fue de buena a excelente ( Kingery et al., 2006 ) Sin embargo, para algunas producciones muy
deterioradas, la puntuación puede no ser necesaria o incluso posible (ver Fig. 16.11 )

FIGURA 16.11 Respuestas de la prueba de fluidez figural por un hombre de 62 años descrito en la pág. 698.

Un hombre de 62 años, nacido y criado en un país asiático pero viviendo en Occidente durante los últimos 25 años, mostró un cambio radical
de personalidad después de que una maceta pesada cayera sobre su cabeza de un estante de exhibición. Antes del accidente, había sido un
hombre alegre y alegre, que disfrutaba de la jubilación con otros hombres mayores de su país que frecuentemente pescaban juntos y se
visitaban. Había estado interesado en su familia, la política y los acontecimientos actuales. Desde el accidente, ha sido taciturno, retraído y
carente de espontaneidad e intereses.

Importante en la historia de este ingeniero graduado fue dos años de prisión después de que el gobierno de su país fuera
derrocado. La celda adyacente había sido ocupada por un oficial del ejército que fue torturado tan severamente que se suicidó
colgado en esa celda.
Cuando lo llevaron a un psiquiatra para recibir tratamiento, el paciente fue diagnosticado como deprimido y se lo ingresó en un
programa ambulatorio de seis meses (¡en inglés, en el que no hablaba con fluidez!) Para pacientes ancianos deprimidos que resultó ser
ineficaz. Al planificar la evaluación neuropsicológica, se sospechó daño frontal y se incluyó Design Fluency en la batería preparada para él
(ver Fig. 16.11 ) Fue examinado en su segundo idioma en el que hablaba con fluidez. Después de producir el primer diseño (izquierda), las
instrucciones se repitieron con énfasis en los diseños de dibujo que no podían nombrarse. Su siguiente dibujo fue a la derecha del primero.
Cuando se le preguntó qué era, dijo, "bombe". Después del tercer intento, la prueba se suspendió: el paciente había demostrado una
incapacidad para inventar un diseño debido a la inventiva y la fluidez mental deterioradas y, aún más importante para comprender su
condición y su evidente miseria, la pérdida de la capacidad de reprimir su dolor, y ahora obsesivo, recuerdos. Su cambio de personalidad
parecía mejor entendido como reflejo de una capacidad comprometida para la represión más una espontaneidad disminuida debido a una
lesión en el lóbulo frontal. Su depresión mórbida fue un síntoma, no la causa de este cambio.

Características de prueba Varios estudios utilizaron la condición libre para examinar los efectos del envejecimiento en las
funciones asociadas con los lóbulos frontales. Para el puntaje de salida novedoso, Daigneault, Braun y Whitaker (1992) no
encontraron efectos de edad para los sujetos en el rango de 15 a 65 años, pero un estudio posterior ( Daigneault y Braun, 1993 )
informaron una tendencia significativa ( p = . 038)
para que las respuestas perseverantes aumenten con la edad. Con un rango de edad que se extiende hasta 75 años, la
productividad de otro grupo de sujetos sanos disminuyó significativamente con la edad ( Mittenberg, Seidenberg, et al., 1989 ),
un cambio interpretado como reflejo de una disminución en el funcionamiento prefrontal. En los niños, se demostró que sus
puntajes de IQ estaban relacionados con el rendimiento de Design Fluency; los niños dotados tendieron a superar a los niños
de promedio o
por encima del promedio inteligencia ( Arffa, 2007 ) Los datos normativos adicionales sobre la prueba de fluidez de diseño
Jones-Gotman / Milner se informan en Mitrushina, Boone, et al. (2005) y en E. Strauss, Sherman y Spreen (2006) , pero los
datos normativos siguen siendo escasos, en espera de estudios sistemáticos.

Hallazgos neuropsicológicos. Una pequeña muestra de pacientes con TBI con lesiones frontales cometió muchos más
errores no perseverantes (incumplimiento de las reglas) que los pacientes no frontales y los sujetos de comparación normales
en condición libre y muchos más errores perseverantes en la condición fija ( HS Levin, Goldstein, Williams y Eisenberg, 1991 )
Los pacientes con lóbulo frontal tendían a tener una producción reducida tanto en condiciones libres como fijas en relación con
sujetos normales y pacientes con lesiones posteriores. Los pacientes con lesiones del lado derecho generalmente tuvieron
una productividad más baja (excepto los pacientes posteriores derechos en condición libre), y aquellos con lesiones frontales
derechas fueron menos productivos. Los pacientes con lesiones frontales, particularmente frontales derechas y centrales
derechas, mostraron la mayor tendencia a la perseverancia en relación con el grupo de comparación saludable en condiciones
libres y fijas ( Jones- Gotman, 1991 ) Los estudios que utilizan la condición fija de cuatro líneas no encontraron diferencias en la
puntuación de salida novedosa ni en las perseveraciones para pacientes con enfermedad del hemisferio derecho o izquierdo
(afásico) ( ML Albert y Sandson, 1986 ) o la enfermedad de Parkinson ( Sandson y Albert, 1987 ) Solo un retraso de producción
en pacientes afásicos en comparación con sujetos de comparación normales resultó significativo al nivel del 5%. Design
Fluency se ha utilizado para evaluar varios aspectos del funcionamiento ejecutivo, y su relación con la memoria prospectiva,
en pacientes con esquizofrenia (p. Ej., Ungvari et al., 2008 ; Xiang et al., 2010 )

Prueba de cinco puntos ( Respeto, Strauss y Knapp, 1982)

El uso de un fondo estructurado para examinar la fluidez de la respuesta se introdujo en la Prueba de cinco puntos,
que consiste en una página en la que se imprimen 40 cuadrados contiguos en una matriz de 5 × 8, cada cuadrado
contiene cinco puntos dispuestos simétricamente e idénticamente (ver cuadrado YO, Fig. 16.12 ) El examinador le pide
al sujeto que haga "tantas figuras diferentes como sea posible dentro de 5 minutos conectando [cualquier número de]
puntos con líneas rectas" sin repetir ninguna figura. Que las cifras sean diferentes se enfatiza en las instrucciones. La
prueba de cinco puntos es el precursor de varias pruebas de fluidez de diseño que tienen un uso más extendido,
incluida la prueba de fluidez figurativa Ruff (págs. 699–700), la prueba de fluidez de diseño de la batería D-KEFS (pág.
700) y Prueba de fluidez de diseño en la batería NEPSY (Alnorman et al., 2007). Algunos datos normativos para la
prueba de cinco puntos se dan en E. Strauss, Sherman y Spreen (2006) .
FIGURA 16.12 Prueba de fluidez Ruff Figurai (Partes I – V). (De RW Evans, Ruff y Gualtieri, 1985. Reproducido con permiso).

Las diferencias de edad pero no de sexo aparecieron en el rango de edad de 6 a 12 años para la producción total y la
presencia de cifras rotadas (un indicador de estrategia); a partir de los 10 años la productividad estaba en el rango de adultos.
El autocontrol y la autocorrección aparecieron por primera vez entre los niños de 10 y 12 años. Los pacientes con trastornos
psiquiátricos produjeron más diseños y cometieron menos errores de perseverancia que los pacientes con trastornos
cerebrales en una versión de 3 minutos ( GP Lee, Strauss, et al., 1997 ) El número de diseños producidos no distinguió a los
pacientes con lesiones frontales y no frontales. Como tiempos de administración prolongados

- hasta 10 minutos: la producción de diseños únicos por 80 adultos jóvenes sanos disminuyó progresivamente y aumentó el
número de errores de perseverancia, lo que sugiere que los tiempos de administración más largos no mejoran la confiabilidad
de esta prueba e incluso pueden disminuir su validez ( Santa Maria et al., 2001 ) Lo mismo es probablemente cierto para otros
procedimientos de fluidez. Se ha desarrollado un amplio conjunto de datos normativos, basados ​en el desempeño de 280
adultos sanos de entre 18 y 80 años ( S. Goebel et al., 2009 ) Esta es una adición bienvenida, ya que la prueba de cinco puntos
ha sido criticada por la falta de datos de confiabilidad ( E. Strauss, Sherman y Spreen, 2006 ) La edad y la educación se
correlacionaron con el rendimiento, y los datos normativos se estratificaron por estas variables. El estudio realizado por S.
Goebel y sus colegas incluye datos sobre la fiabilidad test-retest y la fiabilidad entre evaluadores, así como el análisis factorial
y los datos de validez. Un estudio similar, bastante elaborado, de confiabilidad y consistencia interna produjo coeficientes de
confiabilidad que fueron razonablemente altos para diseños únicos (.80 para la mitad dividida, .78 para la prueba-nueva
prueba), pero no para errores perseverantes (.48 para la mitad dividida , .51 por errores de perseverancia) ( AL Fernández,
Moroni, et al., 2009 ) En un estudio con 215 participantes sanos de habla árabe de 18 a 59 años, la edad, la educación y el
género no influyeron en el rendimiento ( Khalil, 2010 ) El desarrollo motor y la preferencia de la mano pueden influir en el
rendimiento de la prueba de cinco puntos, ya que se encontró una ventaja de aprendizaje para la mano dominante que
aumentó con la edad de los niños ( D. Albert et al., 2010 )

Ruff Figural Fluency Test (RFFT) ( RW Evans et al., 1985 ; Ruff, Light y Evans, 1987; Ruff, 1996 )

Esta versión ampliada de la prueba de cinco puntos de Regard consta de cinco hojas de papel, cada una con 40
cuadrados. El primero es idéntico en apariencia a la hoja de prueba de cinco puntos. De los otros cuatro, II y III retienen
puntos en la posición original pero contienen patrones de interferencia; la

Los puntos en los ensayos IV y V están colocados asimétricamente, con todos los cuadrados iguales en cada página (ver Fig.
16.12 ) Las instrucciones son esencialmente las mismas que las de los cinco puntos
Prueba excepto que la RFFT proporciona una página de práctica de tres cuadrados para cada prueba, y el tiempo asignado es
de un minuto. (Al instruir a los pacientes, siempre pido "patrones" en lugar de "diseños", como lo usan Ruff y sus colegas, ya
que muchas personas piensan que un "diseño" requiere talento artístico y pueden sentirse desiguales para la tarea. Además,
mis instrucciones incluyen enfatizando que el sujeto puede conectar dos o más puntos, ya que muchas personas suponen que
necesitan conectar los cinco puntos, lo que impide el desarrollo de estrategias y ralentiza la productividad [mdl].) Pacientes que
tienden a ser concretos en su pensamiento y / o La alteración lenta de un conjunto de respuestas puede continuar conectando
los cinco puntos en cada cuadro a través del primer e incluso el segundo y tercer conjunto, a pesar de la repetición continua de
"dos o más puntos". "Las actuaciones se puntúan por el número de patrones únicos y por el número de repeticiones de un
patrón. A diferencia de la prueba de cinco puntos, las rotaciones no se puntúan, pero deben tenerse en cuenta, ya que una
serie de rotaciones ordenadas y no repetitivas es el sello distintivo de un enfoque estratégico.

Características de prueba Para los adultos, no han aparecido diferencias de sexo. Sin embargo, tanto la edad como la
educación afectaron la productividad en un grado significativo ( p < . 001), pero no precisión (Ruff, Light y Evans, 1987). Las
correlaciones de fiabilidad entre evaluadores para diseños únicos y repeticiones son altas, .93 y .74, respectivamente ( Berning
et al., 1998 ) Hallazgos similares vinieron de una muestra de 90 estudiantes universitarios; estos datos se usaron para
examinar las propiedades psicométricas de varios puntajes de RFFT suplementarios, como el número de grupos
estratégicos, el tamaño del grupo y los puntajes de estrategia ( TP Ross et al., 2003 ) Mitrushina, Boone y sus colegas (2005)
informan que los datos normativos para la RFFT señalan que esta prueba está suficientemente estructurada para ser
relativamente fácil de administrar y puntuar. Sin embargo, la estructura también puede ser una debilidad, ya que la prueba
puede no capturar defectos de iniciación y organización, así como procedimientos de fluidez de diseño menos estructurados
(como la versión Jones-Gotman / Milner). Opiniones similares son expresadas por E. Strauss, Sherman y Spreen (2006) en su
extensa revisión de datos normativos RFFT.

La habilidad motora (medida por la prueba de golpeteo con el dedo) también puede contribuir a una mayor tasa de
productividad en la RFFT ( RW Evans et al., 1985 ) La regulación motora y la flexibilidad motora, junto con la edad, son
predictores significativos del rendimiento de la RFFT ( Kraybill y Suchy, 2008 ) Se puede esperar un efecto de práctica en
administraciones repetidas ( MR Basso, Bornstein y Lang, 1999 ), especialmente para diseños únicos ( TP Ross et al., 2003 )
Cuando un estudio que comparó el rendimiento de RFFT en adultos sanos de los Estados Unidos y Rusia mostró que los
estadounidenses superaron a los rusos, se sugirió que esto probablemente se debía a la familiaridad de los estadounidenses
con los procedimientos de prueba cronometrados ( Agranovich y Puente, 2007 )

Los pacientes pueden tener dificultades para cumplir con los dos requisitos clave a la vez: ser productivos y evitar
repeticiones (que requieren un autocontrol continuo). Si son conscientes, producen muchos patrones con pocos
errores de repetición o relativamente menos patrones pero no repetitivos; Si no son conscientes, van tan rápido como
pueden con repeticiones frecuentes y omisiones ocasionales. En general, la mayor productividad con el menor
número de perseveraciones es lograda por personas que se desarrollan rápidamente y luego mantienen
una estrategia para que cada cuadrado ya no requiera una solución única, sino que el patrón para una larga serie de
cuadrados ha sido predeterminado por la estrategia. Esta prueba también permite al examinador ver concretamente el
desarrollo y / o la desintegración de la estrategia.

Neuropsicológico recomendaciones. Las primeras investigaciones con la RFFT informaron que

el rendimiento se correlacionó con el funcionamiento frontal derecho; en cierto sentido, esto era análogo a la asociación
frontal izquierda con medidas de fluidez verbal (p. ej., Ruff, Crouch, et al., 1994 ) Algunos trabajos posteriores han apoyado
este patrón. En un estudio cuantitativo de EEG, el rendimiento de RFFT se correlacionó con el funcionamiento frontal
derecho en 45 hombres diestros sin antecedentes de lesión en la cabeza ( PS Foster et al., 2005 ) RFFT discriminó entre
focos de ataque frontal y temporal mejor que la prueba FAS; como tal, puede ser un componente útil de las baterías de
pruebas preoperatorias para los candidatos a resección que buscan controlar su trastorno convulsivo (Suchy, Sands y
Chelune, 2003). Sin embargo, algunos estudios han demostrado que si bien las tareas de fluidez verbal dependen de la
función frontal izquierda, las tareas de fluidez de diseño tienden a reclutar procesos frontales derecho e izquierdo ( Baldo,
Shimamura, et al., 2001 ) El puntaje de producción de RFFT discriminó a pacientes con LCT leve y grave y a ambos grupos
de sujetos de control normales (Ruff, Evans y Marshall, 1986). La inspección de los datos muestra que el número de
patrones repetidos aumentó de sujetos sanos de comparación (5.8 ± 7.3) a pacientes con lesiones leves (8.8 ± 14.9) a
pacientes con lesiones graves (10.1 ± 12.5) pero la variabilidad intragrupo fue demasiado grande para que estas
diferencias alcanzaran significación usando una evaluación paramétrica, un problema común con datos distribuidos no
paramétricamente como estos. Los pacientes con Alzheimer con demencia leve a moderada y los pacientes con Parkinson
sin demencia tienen puntuaciones bajas de fluidez figural ( Fama, Sullivan, Shear, et al., 1998 ) Usando imágenes PET para
demostrar los correlatos del flujo sanguíneo del rendimiento de la RFFT en pacientes con DAT probable, se encontraron
asociaciones frontales y no frontales (parietales, temporales) ( Woo et al., 2010 )

Prueba de fluidez de diseño: D-KEFS ( Delis, Kaplan y Kramer, 2001 )

Esta prueba es más que solo fluidez de diseño. De las tres condiciones, solo la primera es realmente similar a los
procedimientos de fluidez de diseño anteriores (por ejemplo, la prueba de cinco puntos). La segunda condición incluye un
componente de inhibición (al incluir cinco puntos adicionales que son no
para ser utilizado en diseños de dibujo), y la tercera condición requiere que los sujetos cambien de un lado a otro entre diferentes
tipos de puntos para hacer los diseños conectados por puntos.

Hallazgos neuropsicológicos. Un estudio que incluyó pacientes con varios tipos de demencia, así como participantes
sanos de comparación, encontró que la condición de cambio de Design Fluency estaba correlacionada con los
volúmenes corticales frontales derecho e izquierdo (JH Kramer, Quitania, et al., 2007). Los pacientes con epilepsia del
lóbulo frontal generaron menos diseños en la condición de cambio en relación con los pacientes con epilepsia del lóbulo
temporal y sujetos sanos de comparación (CR McDonald et al., 2005a). El puntaje de Design Fluency Composite fue
menor en pacientes con lesiones prefrontales dorsolaterales ( M = 10.16) que en pacientes con lesiones prefrontales
ventromediales ( M = 10.49), y puntajes para ambos frontales
los grupos fueron más bajos que los de pacientes no frontales (M = 11.67) ( Keifer, 2010 ) Sin embargo, la inclusión de
las diferentes condiciones en D-KEFS Design Fluency ha llevado a construir preguntas de validez, ya que, en un
estudio de adultos mayores que viven en la comunidad, ninguna de las tres condiciones parecía requerir flexibilidad
cognitiva; en cambio, velocidad motora, escaneo visual , y la atención visual fueron los ingredientes clave del buen
desempeño (Suchy, Kraybill y Gidley Larson, 2010).

Valoración de perseverancia

La perseveración es una de las características de la capacidad deteriorada para cambiar las respuestas de manera fácil y
adecuada. Los tipos específicos de perseverancia tienden a aparecer dentro de una modalidad de respuesta o tipo de
técnica de examen, pero pueden no aparecer en un tipo diferente de examen o con un paciente cuyos problemas no
involucren la modalidad que se está probando ( ML Albert y Sandson, 1986 ; E. Goldberg, 1986; E. Goldberg y Costa, 1986).
Por ejemplo, los pacientes afásicos a menudo producen errores de sustitución de palabras que son perseveraciones de una
respuesta previa ( N. Martin et al., 1998 ) Cuando se sospecha perseverancia o se ha observado pero necesita
documentación concreta, muchas pruebas pueden ser útiles.

Para evaluar la perseverancia, se le puede pedir al paciente que copie y mantenga letras o patrones alternos (vea Fig.
16.13 ) o patrones secuenciales repetitivos de movimientos de la mano con pruebas separadas para cada mano para
determinar si hay diferencias de lateralidad en el control de la mano (por ejemplo, ver A.- L. Christensen, 1979 ; Luria, 1966. ,
págs. 677-678). Luria (1966) dio a los pacientes una hoja de papel con varias series de palabras escritas en filas como "círculo,
círculo, círculo, cruz, círculo" o "cuadrado, cruz, círculo, cruz, cruz", con instrucciones para dibujar la figura indicada debajo de
cada palabra lo más rápido posible (véase E. Goldberg, 1986). Cadenas similares de órdenes verbales también pueden
provocar tendencias perseverantes. Se puede nombrar una variedad de figuras de esta manera, incluidas las formas
geométricas simples, letras y números (por ejemplo, ver Sandson y Albert's, 1987, Atascado en la prueba de conjunto).

E. Goldberg y Bilder (1987) describieron siete parámetros de figuras gráficas que pueden
mejorar la susceptibilidad a la perseverancia en copias posteriores de las figuras: por ejemplo,
cerrado / apertura se refiere a la tendencia a cerrar una figura abierta (como una cruz) si se dibuja después de una figura
cerrada (como un círculo); rectitud / curvatura, una figura recta (una cruz) dibujada después de una curva (luna
creciente) puede tener rasgos curvos. Estos autores también describieron cuatro tipos de perseverancia que pueden
ocurrir en simples respuestas de dibujo a comandos verbales encadenados: (1) Perseverancia motora hipercinética se
refiere a la incapacidad de terminar un movimiento elemental que continúa en múltiples sobregiros de elementos
individuales o continuación hasta que se detiene en el borde de la página. (2) en perseveración de elementos, el paciente
puede reproducir elementos discretos pero introduce elementos de figuras dibujadas previamente en las siguientes. (3) Perseveració
de características implica la perpetuación de alguna característica de una figura dibujada previamente, como la
"apertura". (4) en perseveración de actividades, diferentes categorías de estímulos, por ejemplo, palabras y números,
símbolos matemáticos y geométricos, se confunden. E. Goldberg y Bilder consideraron que solo el tipo 1 es una
verdadera perseverancia motora.
 Copiado y dibujo. Las tareas que contienen elementos repetidos tienden a mostrar tendencias perseverantes; por
ejemplo, pétalos de una flor o muchas líneas colocadas al azar (como en
ML Albert's Prueba de negligencia visual, Sandson y Albert, 1984 ), filas de puntos o círculos (Prueba de Bender-Gestalt,
particularmente tarjetas 1, 2 y 6), o figuras geométricas (Prueba de retención visual de Benton). También son sensibles a
la perseverancia las tareas que implican escribir o dibujar para ordenar o copiar letras, números o palabras. Los
pacientes perseverantes a menudo tienen dificultades para escribir el alfabeto, una serie de números o su dirección.
Pueden perseverar descaradamente en pruebas simples de dibujo a comando, como Clock Drawing ( Higo.

16,14 ) Es menos probable que la perseverancia se muestre en las firmas, ya que están tan sobreactuadas que son automáticas para casi
todos los pacientes, excepto los más discapacitados (ver Fig. 16.15 , pags. 702).

Perseveración en conjunto de respuestas. El cuidadoso examinador revisará todas las muestras de comportamiento, incluidas
las respuestas a elementos de verdadero-falso y de opción múltiple, como en muchos inventarios de personalidad. Frankle (1995)
identificó un conjunto de respuestas, "perseverancia consentida", que caracterizaba a los pacientes con daño cerebral, ya que
tienden a tener más series de cuatro o más respuestas "verdaderas", incluidas series de nueve o más, que los sujetos intactos o
pacientes psiquiátricos. sin enfermedad cerebral conocida. Estos últimos grupos rara vez alcanzan, y mucho menos superan,
carreras de nueve. Sistemas de puntuación para algunas pruebas (por ejemplo, el MMPI-2, ver p.

811) puede ayudar a detectar tales conjuntos de respuestas. La inspección visual simple de las hojas de respuestas puede ser informativa,

por ejemplo, un paciente que completa el óvalo "a" durante 10 ensayos seguidos en una prueba de cuatro opciones de opción múltiple. Para

los pacientes sospechosos de perseverar, o si se obtienen puntajes de índice altamente inválidos y fuera de rango en los inventarios de

autoinforme, la inspección visual de las hojas de respuestas es crucial.

FIGURA 16.13 Patrones repetitivos que el sujeto debe mantener. Colocar estos patrones en el lado izquierdo de una hoja de papel de tamaño carta en
posición horizontal permite un amplio espacio para los dibujos del sujeto.
FIGURA 16.14 Dibujo de un reloj que ilustra la perseverancia. Este dibujo de reloj fue producido por un hombre de 51 años con educación universitaria con
diagnóstico de demencia frontotemporal.

FIGURA 16.15 Firma del hombre de mediana edad que había sufrido una herida de bala en el lóbulo frontal derecho.

La perseveración es una medida de respuesta clave en la Prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin (consulte la pág.

637), lo que permite la cuantificación de la perseverancia del conjunto de respuestas de una manera que puede ser referenciada por la

norma. La perseveración puede hacerse evidente en la Prueba de asociación de palabras orales controladas (ver págs. 694-695), cuando los

pacientes repiten la misma palabra una y otra vez o dan un verbo con múltiples conjugaciones (respuestas no permitidas según las reglas de

la prueba). La prueba de denominación de Boston también puede obtener preservación, por ejemplo, cuando los pacientes nombran un

artículo con una palabra

(nombre) que se utilizó para un artículo anterior. Sobre los trigramas auditivos consonantes (págs. 412–
414), una carta o dos, o incluso todas las de un intento anterior, pueden ser perseveradas por varios elementos más [mdl].

Examinando la regulación motora

Técnicas de Luria. Muchas de las técnicas de examen en uso hoy fueron descritas por Luria (1966), reportadas por
A.-L. Christensen (1979), y posteriormente incorporado en varios protocolos de prueba (por ejemplo, Grigsby y
Kaye, 1996 [vea abajo]; Truelle, Le Gall, et al.,
1988). Al dar tareas diseñadas para examinar la capacidad de regulación motora, el examinador debe continuarlas el
tiempo suficiente para que aparezcan respuestas defectuosas. Con frecuencia, los pacientes pueden mantener la
respuesta correcta establecida para las primeras secuencias y solo se confunden o se deslizan en un patrón perseverante
después de eso. Por ejemplo, al administrar las pruebas de respuesta alterna de Luria, más de dos tercios de los errores
ocurrieron en los últimos cinco ensayos (Malloy, Webster y Russell, 1985 ) Advierten contra dar pocas pruebas. Si la
respuesta del paciente se deteriora, el examinador debe pedirle al paciente que recuerde las instrucciones, ya que los
pacientes con daño en el lóbulo frontal pueden repetir las instrucciones con precisión mientras continúan respondiendo
incorrectamente, lo que demuestra una disociación entre la comprensión y la acción.

De las tareas de examen motor de Luria, secuenciación rápida de dedos (tocar el piano) y secuenciación de manos
(puño-borde-palma, ver A.- L. Christensen, 1979 ; AS Kaufman y Kaufman, 2004 ) y los sucesivos movimientos orales (p. ej., mostrar
los dientes, sacar la lengua, colocar la lengua entre los dientes inferiores y el labio; A.-L. Chistensen, 1979) fueron los más sensibles
al daño frontal (Truelle, Le Gall, et al., 1995 ) Copiar una serie de movimientos de la mano presentados rápidamente (estimulados por
un metrónomo) (palma hacia abajo, un dedo hacia afuera; palma hacia arriba, todos los dedos hacia afuera; puño con la mano
apoyada en el costado) también fue sensible al daño frontal y a las lesiones temporales ( Jason, 1986 ) Los pacientes con lesiones del
hemisferio izquierdo debido a un accidente cerebrovascular tendían a tener dificultades para controlar las posturas de las manos,
moverse rápidamente a través de una secuencia repetitiva o de movimientos mixtos, y ordenar movimientos mixtos secuencialmente,
ya que eran propensos a errores y perseveraciones ( Harrington y Haaland, 1991a )

La alteración de la regulación de las respuestas motoras puede obtenerse mediante pruebas en las que el paciente debe
realizar respuestas inversas a las señales alternas del examinador (A.-L. Christenson, 1979; Luria, 1966. ; Luria y Homskaya, 1964. )
Por ejemplo, si el examinador toca una vez, el paciente debe tocar dos veces y viceversa; o si el examinador presiona un timbre
para dar una señal larga, el paciente debe presionar por una señal corta. Los pacientes con problemas de autorregulación pueden
seguir de manera irresistible el patrón de respuesta del examinador.

Las respuestas de retención (el paradigma "Go / no-go") también examina la regulación motora. En estos formatos, el
sujeto debe responder solo a una de dos señales (por ejemplo, apretar la mano del examinador con la palabra "rojo", con
instrucciones para no reaccionar cuando el examinador dice "verde") (A.- L. Christensen, 1979 ) Esta técnica y una que
requiere respuestas inversas (Programas de competencia) trajo a la luz los déficits de regulación motora en pacientes con
Parkinson (Raskin, Borod y Tweedy, 1992).
Escala de control conductual (BDS) 1 (Grigsby, Kaye y Robbins, 1992; Grigsby y Kaye, 1996 )

Este breve examen junto a la cama fue diseñado para medir la capacidad de regular el comportamiento intencional, basado en el
trabajo de Luria. Siete de los nueve ítems miden el control del motor (incluyendo la secuencia del motor y un desafío de ir / no ir),
un ítem requiere una secuencia alfanumérica y uno califica la percepción. Con la excepción de la escala de conocimiento de 4
puntos, la puntuación de los artículos está en una escala de 3 puntos. El manual proporciona descripciones detalladas de
administración y puntuación.

Los datos normativos se basan en 1.310 adultos con una edad media de 74 años. La fiabilidad test-retest, aunque alta, se
calculó en una muestra demasiado pequeña para soportar mucho peso. La confiabilidad entre evaluadores (obtenida en varias
muestras pequeñas) varió de .84 a .98 para ítems individuales y .98 para el puntaje total. De una muestra a gran escala (1.313
personas en el rango de edad de 60 a 99 años), las correlaciones por edad y educación fueron –36 y .52, respectivamente ( Grigsby,
Kaye, Shetterly, et al., 2002 ) Datos normativos para octogenarios ( N = 80) y centenarios ( N = 244) también se han registrado (LS
Miller, Mitchell, et al., 2010). Este estudio utilizó una muestra basada en la población, en lugar de la conveniencia, y tomó en
cuenta la educación, lo que hace que estos datos sean especialmente útiles. Al comparar a los centenarios con los
octogenarios con respecto a los cambios relacionados con la edad, este estudio saca a la luz las limitaciones inherentes a los
muchos conjuntos de datos normativos, que superan las edades de 85 a 90 o antes.

Un análisis factorial confirmatorio del BDS ( Ecklund Johnson y otros, 2004 ) replicado
la estructura básica de tres factores informó en el artículo original por Grigsby et al. (1992) JR Hall y Harvey (2008) informaron
que JR Hall y Harvey (2008) encontraron una solución de dos factores, que incluía la resolución de problemas motores y los
comportamientos repetitivos motores simples, y descubrieron que el factor de resolución de problemas motores diferenciaba a
los pacientes con demencia vascular y AD de los grupos de comparación MCI y normales , pero no demencia vascular por
demencia AD. El segundo factor no diferenciaba a ninguno de los grupos. En otro estudio, el rendimiento en el BDS discriminó
entre AD versus MCI y grupos de comparación de ancianos, pero no entre el MCI y los grupos de comparación de ancianos ( Belanger
et al., 2005 )

Se ha desarrollado una versión electrónica del BDS (el BDS-EV), con datos preliminares de confiabilidad y
validez basados ​en 55 adultos residentes en la comunidad de 18 a 68 años (Suchy, Derbidge y Cope, 2005). En
un estudio posterior, el BDS-EV —especialmente la programación motora y las medidas de independencia
ambiental— fue superior a la versión original al detectar déficits sutiles en pacientes con LCT leve ( Suchy,
Eastvold, et al., 2007 ) Suchy y Kraybill (2007) mostraron que la programación motora (incluida la tarea
Push-Turn-Taptap del BDS-EV) representaba una parte de la variación (12 a 19 por ciento) en las tareas de
funcionamiento ejecutivo.

Hallazgos neuropsicológicos. Aunque originalmente diseñado para evaluar los déficits que preocupan a muchas personas
de edad avanzada, las tareas breves en el SDE han sacado a la luz problemas en pacientes más jóvenes con esclerosis
múltiple progresiva crónica Grigsby, Kravcisin, et al., 1993 ) Para los pacientes con TBI (generalmente mucho más jóvenes que
las muestras geriátricas estudiadas en la mayoría de los trabajos con el BDS), el BDS puede agregar información útil sobre los
déficits de funcionamiento ejecutivo y la gravedad de la lesión ( Leahy et al., 2003 ; Suchy, Sands y Chelune,
2003).
Los puntajes de BDS se relacionan con la competencia funcional cotidiana de las personas mayores. Los puntajes de BDS
se correlacionaron significativamente con las actividades de la vida diaria de los pacientes con accidente cerebrovascular (AVD)
(por ejemplo, –.38 Uso del baño; –.37 Bañarse; –.36 Traslados de cama y silla) ( Grigsby, Kaye, Kowalsky y Kramer, 2002 ) Se
informaron hallazgos similares (con correlaciones algo más altas) para pacientes ancianos médicos y quirúrgicos ( Grigsby, Kaye,
Eilertsen y Kramer, 2000 ) y para pacientes con demencia de tipo MCI o AD ( Belanger et al., 2005 ) El BDS también predijo la
independencia funcional para un grupo de 68 pacientes en su mayoría geriátricos que tenían trastornos ortopédicos o
neurológicos tres meses después del alta hospitalaria (Suchy, Blint y Osmon, 1997). Otro estudio encontró que los puntajes de
BDS al inicio y a través de mediciones repetidas fueron predictivos de mortalidad en 1,293 individuos de edad avanzada inscritos
en un estudio longitudinal basado en la población ( Amirian et al., 2010 ) Los puntajes de BDS agregaron poder predictivo al
pronóstico de las enfermeras de los resultados funcionales (AVD) para pacientes de edad avanzada en su admisión a programas
de rehabilitación para pacientes hospitalizados, por ejemplo, para fracturas de cadera JS Myers et al., 2009 ) En general, el BDS
ha demostrado ser una medida popular y efectiva de "función ejecutiva" en pacientes ancianos y frágiles, con un sólido respaldo
empírico por su utilidad, especialmente en la predicción de capacidades funcionales y ADL.

Batería de control ejecutivo (BCE) ( E. Goldberg, Podell, Bilder y Jaeger, 2000)

Las cuatro pruebas en esta batería fueron diseñadas para evaluar el "descontrol ejecutivo". Se estima que tardan unos 15 minutos
cada uno, lo que hace que el tiempo de administración general del BCE sea de aproximadamente una hora.

los Prueba de secuencias gráficas implica dibujar secuencias de figuras simples siguiendo comandos verbales. Los
artículos incluyen círculo-cuadrado-triángulo-cruz, números y otros dibujos de objetos sobreaprendidos, como una flor,
un automóvil o una casa. Se les puede pedir a los sujetos que "escriban un número" o "escriban un número en
palabras". Las producciones se califican por la presencia de cuatro tipos de perseveración: perseverancia motora
hipercinética y perseveración de elementos, características y actividades. los Prueba manual de posturas

evalúa la capacidad de imitar varias posturas asimétricas de la mano. Los errores se puntúan de acuerdo con si son
ecotóxicos (que reproducen lo que se ve en lugar de hacer el cambio solicitado de izquierda a derecha para duplicar la
postura del examinador) o distorsiones visoespaciales. los
Prueba de secuencia motora requiere la alteración rápida de secuencias motoras unimanuales y bimanuales simples y
complejas. El rendimiento se juzga por perseveraciones motoras, estereotipos y otros déficits de organización motora
secuencial. los Prueba de programas competidores
examina la capacidad de responder a comandos bajo condiciones de conflicto. Al igual que otras pruebas en la batería, las respuestas se
califican para la echopraxia, las esterotipias conductuales y la desinhibición.
Se usó una versión abreviada de la Prueba de secuencias gráficas en un estudio del comportamiento
perseverante en pacientes con Alzheimer y enfermedad vascular con demencia leve ( Lamar, Podell, et al., 1997 ) Si
bien ambos grupos produjeron más perseveraciones que los sujetos sanos de comparación, el grupo con
enfermedad vascular hizo más perseveraciones que los pacientes con Alzheimer. E. Goldberg y Bougakov (2005)
incluyeron el BCE (junto con WCST, Tower Test, Stroop Test y D-KEFS) en una batería de pruebas propuestas
para medir el funcionamiento ejecutivo, pero señaló que esta batería carece de procedimientos más centrados en el actor,
como la Iowa Gambling Task.

Perseverancia

Los problemas de perseverancia pueden comprometer cualquier tipo de actividad mental o motora. La incapacidad para
perseverar puede deberse a la distracción, o puede reflejar un autocontrol deteriorado, a menudo asociado con la disfunción
del lóbulo frontal. En el primer caso, el comportamiento continuo es interrumpido por alguna perturbación externa; en el
último, la disolución de la actividad en curso parece provenir del interior a medida que el paciente pierde interés, se ralentiza
o se rinde. Impersistencia motora, La incapacidad para mantener acciones motoras voluntarias discretas al mando, tiende a
ocurrir en aquellos pacientes con hemisferio derecho o daño cortical bilateral que muestran un deterioro mental bastante
grave, aunque algunos pacientes con lesiones del hemisferio izquierdo también pueden mostrar el fenómeno ( Joynt et al.,
1962 ; Kertesz, Nicholson, et al., 1985;

Pimental y Kingsbury, 1989 ) La impersistencia motora en pacientes con Alzheimer no se correlacionó con ningún dominio
cognitivo específico, como la atención, la memoria, el lenguaje, la percepción visual o las habilidades de construcción visual ( OL
López, Becker y Boller, 1991 ) los Impersistencia motora La batería contiene ocho pruebas breves con orígenes en el examen
neurológico ( Joynt et al., 1962 ; Benton, Sivan, Hamsher, et al., 1994): (1) mantener los ojos cerrados; (2) lengua sobresaliente,
con los ojos vendados; (3) lengua sobresaliente, ojos abiertos; (4) mirada fija en campos visuales laterales; (5) mantener la boca
abierta; (6) fijación en la nariz del examinador (durante las pruebas de confrontación de los campos visuales); (7) mantener el
sonido "ah"; y (8) mantener el agarre. La impersistencia motora también puede aparecer cuando se les pide a los pacientes que
contengan la respiración. Por supuesto, no todos los pacientes impersistentes fallarán en las ocho pruebas. El número de
pruebas fallidas puede reflejar la gravedad de la discapacidad según lo documentado por las mediciones de las capacidades
cognitivas, la eficiencia visomotora y la competencia funcional ( Ben-Yishay, Diller, Gerstman y Haas, 1968 ) La impersistencia de
la extremidad, demostrada cuando el paciente no puede mantener la extensión del brazo durante 20 segundos, puede
lateralizarse ( Heilman y Watson, 1991 ) Cuando la impersistencia es pronunciada en pacientes con disfunción del hemisferio
derecho, las perspectivas de rehabilitación son malas ( Joynt y Goldstein, 1975 )

Muchas de las pruebas en la batería de Impersistencia motora continúan siendo utilizadas regularmente en evaluaciones
clínicas neurológicas y por neuropsicólogos. Aunque estas pruebas nunca se han estandarizado y carecen de datos normativos, el
conocimiento de sentido común de la competencia de las personas sanas en estas tareas tan simples hace que sea innecesario
pedirle a tantas personas de tales y tales edades que se queden con la lengua fuera o agarren la mano del examinador durante 10
segundos. . Algunas personas sanas muy antiguas pueden ser excepciones a las expectativas de sentido común: un estudio de
persistencia de este grupo sería bienvenido.

Rendimiento efectivo

Una actuación es tan efectiva como la capacidad del intérprete para monitorear, autocorregirse y regular la intensidad, el
tempo y otros aspectos cualitativos de la entrega. Pacientes con cerebro
Los trastornos a menudo funcionan de manera errática y sin éxito, ya que las habilidades de autorregulación,
autocorrección y autocontrol son vulnerables a muchos tipos diferentes de daño cerebral. Algunos pacientes no pueden
corregir sus errores porque no los perciben. Las disfunciones sensoriales o motoras pueden distorsionar o alterar las
respuestas motoras. Los pacientes con inercia patológica pueden percibir sus errores, incluso identificarlos y, sin
embargo, no hacer nada para corregirlos. El autocontrol defectuoso puede estropear cualquier tipo de rendimiento,
apareciendo de maneras tan diversas como parches sin cortar en un césped bien cuidado, uno o dos números perdidos
en un libro de cuentas o cordones de zapatos que se rompieron y botones que saltaron por demasiada presión.

Los problemas de la vida real con el autocontrol y el rendimiento efectivo en el ámbito social se pueden identificar en
escalas de las Escalas de Cambio de Personalidad de Iowa (ver págs. 669-670) evaluando insensibilidad y inadecuación social revisado
anteriormente). Otras escalas de ISPC relevantes para las perturbaciones tanto en el ámbito social como para actividades
instrumentales son falta de perspicacia y impaciencia:

Falta de perspicacia: La medida en que los pacientes subestiman o desconocen los problemas conductuales y cognitivos que se han
desarrollado o empeorado desde el inicio de su condición neurológica; por ejemplo, incluso cuando estos pacientes tienen una conciencia
parcial de que los déficits adquiridos contribuyen a una dificultad que están teniendo con una situación (ya sea una tarea, una relación o
simplemente el manejo de las circunstancias de la vida), aún pueden culpar la dificultad a las "circunstancias" u otras personas. Cuando se
enfrentan con evidencia clara, estos pacientes pueden admitir tener más problemas desde que desarrollaron la afección, pero generalmente
subestiman el cambio y cómo interfiere con la vida cotidiana.

Impaciencia: La medida en que los pacientes se enojan por retrasos menores que no molestarían a la mayoría de las personas;
por ejemplo, los pacientes pueden enojarse si tienen dificultades para completar una actividad tan rápido como creen que deberían hacerlo, si
tienen que esperar en una línea corta o si el servicio en un restaurante es un poco más lento de lo que creen que debería ser. Cuando estos
pacientes le piden a alguien que haga algo por ellos, pueden enojarse si se demora más de lo que piensan, incluso si es tan rápido como
podría esperarse. Cuando algo demora más de lo debido, estos pacientes tienden a estar cada vez más molestos en lugar de tratar de
aceptar la situación. (La impaciencia está fuertemente asociada con una pobre tolerancia a la frustración, lo que exacerba la interferencia con
un rendimiento efectivo).

Prueba de efectividad del rendimiento

Si bien se han desarrollado pocas técnicas de examen con el propósito expreso de estudiar el comportamiento de
autocontrol o autocorrección, prácticamente todas las pruebas realizadas durante el examen neuropsicológico pueden
proporcionar información sobre este aspecto de la autoconciencia. La naturaleza de los errores del paciente, las actitudes
(incluida la conciencia y el juicio de los errores), las distorsiones idiosincrásicas y los esfuerzos compensatorios a menudo
proporcionarán más información práctica sobre el paciente que los puntajes de las pruebas que pueden enmascarar
defectos o fortalezas compensatorias. En un examen neuropsicológico, pueden aparecer defectos de autocontrol en la
escritura estrecha que deja poco o ningún espacio entre las palabras o se desvía de la horizontal; en respuestas perdidas o
resbaladas (p. ej., respuestas al ítem 9 en la línea 10) en pruebas de papel y lápiz; en un discurso que viene en pequeñas
ráfagas rápidas o un parto monótono y sin interrupción; y en oraciones y pensamientos incompletos que se desprenden o
se desconectan o se interrumpen fácilmente por distracciones internas o externas. Pruebas en las cuales
los sujetos pueden verificar la precisión de sus respuestas escritas a medida que trabajan en ellas, como los cálculos aritméticos,
las pruebas de sustitución de símbolos y las tareas de fluidez de dibujo, expondrán fácilmente la falta de autocontrol.

Tarea de generación aleatoria ( Baddeley, 1966 , 1986 )

Se le pide al sujeto que genere una secuencia de 100 letras del alfabeto en orden aleatorio. Los estudios iniciales
utilizaron cuatro tasas de generación: 0.5, 1.0, 2.0 y 4.0 segundos. Aunque la tarea puede parecer fácil, incluso a los
sujetos normales les resulta difícil evitar secuencias estereotipadas (p. Ej., X – Y – Z) o combinaciones comunes (p. Ej., F
– B – I) u omitir respuestas. La salida se midió de tres maneras: la frecuencia de cada letra, que detectó redundancia en la
salida; la frecuencia de pares de letras ( digrams), de nuevo buscando redundancia; y la frecuencia de pares de letras en
secuencia alfabética ( digramas estereotipadas). Un pequeño grupo de sujetos sanos aumentó constantemente la
aleatoriedad de la producción a medida que disminuyeron las tasas de generación. Al igual que en las pruebas de fluidez
que prohíben la repetición, el autocontrol es necesario para tener éxito en esta tarea; cuando falla el autocontrol, esta
tarea fallará ( Jahanshahi, Saleem, et al., 2006 ) Otras tareas de generación aleatoria incluyen generación de números
aleatorios (RNG) basado en el trabajo de FJ Evans (1978). En la versión inicial, los sujetos tienen instrucciones de decir
números del 1 al 10 en orden aleatorio a la misma velocidad que el latido de un metrónomo (1 / seg). Se registra la
secuencia de 100 números. Se ha informado un efecto significativo en la práctica ( Marisi y Travlos, 1992 ) Dado que la
mayoría de los sujetos desarrollan una estrategia después de una breve experiencia con esta tarea, los autores
recomiendan descartar los datos del primer ensayo. Otra variación es el Tarea de dados mentales en el que se pide a los
sujetos que "digan dígitos" (del 1 al

6) en una secuencia lo más aleatoria posible ", como podría aparecer al tirar un dado repetidamente ( Brugger, Monsch, et
al., 1996 ) Incluso los pacientes con demencia moderada pudieron entender esta instrucción. Al igual que con la
generación de cartas, la tarea requiere la supresión de las respuestas habituales y estereotipadas más el monitoreo de la
respuesta ( Miyake et al., 2000 ) El tipo exacto de tarea de generación de números aleatorios que se usa puede no ser
importante, ya que tienden a ocurrir desempeños similares con variaciones en la tarea ( Strenge y Rogge, 2010 ) Sin
embargo, un fenómeno que debe reconocerse es que las personas tienden a seleccionar preferentemente números
pequeños cuando se les pide que muestren números de intervalos grandes "al azar" ( Bachmann et al., 2010 ; Loetscher y
Brugger, 2007 )

Características de prueba M. Peters y colegas (2007) examinaron las propiedades psicométricas de la tarea de
generación de números aleatorios en una serie de cuatro estudios, utilizando una muestra mixta de jóvenes sanos ( N = 306)
y edad media ( N = 40) adultos y pacientes con esquizofrenia ( N = 26) El análisis factorial generó una solución de tres
factores que representa la inhibición de los esquemas estereotípicos ( seriación), inhibición de salida ( repetición), y
monitoreo de salida anterior ( ciclismo). Los autores informaron que el rendimiento de RNG se correlacionó con el
rendimiento de la prueba de palabra de color Stroop en sujetos sanos y con la disfunción ejecutiva en pacientes con
esquizofrenia, lo que sugiere la validez de constructo. En general, los resultados sugirieron propiedades psicométricas
modestas a aceptables, lo que indica
que esta tarea aprovecha funciones ejecutivas como inhibición, actualización y monitoreo. En otro estudio, sujetos
profundamente sordos mostraron que el rendimiento en la tarea de RNG no se ve afectado por la retroalimentación auditiva
( Strenge y Muller-Deile, 2007 )

Hallazgos neuropsicológicos. Se han utilizado diversas tareas de generación aleatoria para examinar pacientes con
trastornos cerebrales. Los estudios clínicos sugieren que los pacientes con disfunción del lóbulo frontal se ven
afectados en estas tareas, ya que demuestran un fuerte sesgo de respuesta secuencial ( Brugger, 1997 ) Se han
observado tendencias significativas de error en pacientes con aneurismas de la arteria comunicante anterior ( Leclercq
et al., 2000 ), Síndrome de Korsakoff ( Pollux et al., 1995 ) y enfermedades degenerativas como el Alzheimer ( Brugger,
Monsch, et al., 1996 ; KI Taylor et al., 2005 ) y Parkinson ( RG Brown, Soliveri y Jahanshahi, 1998 ) Se ha demostrado
que la falta de sueño afecta negativamente el rendimiento en las tareas de RNG ( Gottselig et al., 2006 ; Heuer et al.,
2005 ), un problema solo parcialmente aliviado por la cafeína ( Gottselig et al., 2006 )

La estimulación magnética transcraneal sobre la corteza prefrontal dorsolateral izquierda interfirió con la aleatoriedad
en una tarea de generación de letras ( Jahanshahi y Dirnberger, 1999 ), y un estudio PET mostró implicación prefrontal
dorsolateral izquierda en la generación de números aleatorios deteriorados (Jahanshahi, Dirnberger, Fuller y Frith, 2000).
Sin embargo, los estudios de imágenes funcionales no han proporcionado pruebas muy consistentes con respecto a la
"localización" de la generación de números aleatorios; la mayoría de los estudios han concluido que la tarea es compleja
y se basa en una serie de funciones diferentes con localizaciones diferentes (aunque en su mayoría frontales) ( C. Daniels
et al., 2003 ; SJ Gilbert et al., 2008 ; Hoshi et al., 2003 ) Existe alguna evidencia de que la corteza prefrontal medial es un
correlato neural prominente de la tarea ( Joppich et al., 2004 ), lo que sería coherente con el papel conocido de este sector
en el autocontrol y el procesamiento cognitivo "controlado".

Funciones ejecutivas: evaluación de amplio rango

Algunas técnicas para examinar las funciones ejecutivas involucran a tantas de ellas que desafían la clasificación en
cualquiera de las subdivisiones. Por supuesto, la observación naturalista es la principal entre ellas; pero dado que pocos
examinadores tienen el tiempo y los recursos para pasar las horas o días necesarios para conocer el estado del
comportamiento ejecutivo de sus pacientes, estos métodos clínicos pueden servir como sustitutos útiles para la realidad.
La llamada evaluación de "amplio rango" del funcionamiento ejecutivo se ha vuelto más aceptada en la práctica
neuropsicológica convencional a lo largo de los años, con el D-KEFS (ver más abajo) quizás representando el prototipo.
Al igual que con los exámenes de amplio rango de cualquier dominio de la función cognitiva o conductual, existen
ventajas y desventajas de utilizar un enfoque de evaluación de amplio rango. Una consideración principal es siempre la
economía: ¿cuál es el retorno de la inversión en el uso de baterías de amplio rango? ¿Puede el examinador aprender
más de un conjunto de pruebas de dos horas que están todas dirigidas a funciones ejecutivas (como el D-KEFS), que de
un muestreo de 10 minutos que puede comprender dos o tres breves pero informativos
pruebas individuales (COWA y Trailmaking son buenos ejemplos)? Los exámenes neuropsicológicos son caros, los
pacientes se desgastan y el tiempo es limitado; Todos estos factores obligan a los examinadores a elegir cuidadosamente
las pruebas y los procedimientos que proporcionarán la máxima información en un tiempo razonable. No obstante, la
evaluación de amplio rango puede proporcionar información valiosa e integral. Los procedimientos revisados ​a
continuación son buenos ejemplos.

Sistema de función ejecutiva Delis-Kaplan (D-KEFS) ( Delis, Kaplan y Kramer, 2001 )

El D-KEFS es un conjunto de nueve pruebas seleccionadas para ser sensibles a muchos de los tipos de discapacidad ejecutiva
observados en pacientes con trastornos cerebrales. Sin embargo, no se proporciona ninguna justificación teórica, aparte de la
inclusión de pruebas verbales y no verbales, para su selección. Ocho de las nueve pruebas en el D-KEFS, incluida la prueba Trail
Making, fluidez verbal (letra y categoría), fluidez de diseño, prueba de interferencia de color-palabra (tarea de conflicto Stroop),
prueba de clasificación, prueba de veinte preguntas, prueba de torre y Proverb Test, son, en su mayor parte, variaciones en las
pruebas más comúnmente usadas que pretenden examinar la función ejecutiva. La otra prueba, la Prueba de contexto de
palabras, fue desarrollada por el Dr. Kaplan en la década de 1940 para evaluar la comprensión de las palabras por parte de los
niños. Por lo tanto, la batería D-KEFS representa una especie de colección de "grandes éxitos" de pruebas de funciones
ejecutivas de uso común, Todos juntos bajo un mismo techo. No hay puntaje compuesto.

El D-KEFS está diseñado para que el examinador pueda elegir qué pruebas usar
- cada prueba se puede usar sola, e incluso los componentes separados de algunas pruebas se pueden administrar de forma
aislada. Los autores afirman que una ventaja de las pruebas D-KEFS es que están codificadas en 1.750 participantes con edades
comprendidas entre los 8 y los 89 años, que se corresponden demográficamente con la población de los EE. UU. Los formularios
alternativos con datos normativos de una muestra de 295 sujetos evaluados en un diseño contrabalanceado están disponibles para
Fluidez Verbal, Clasificación y Veinte Preguntas, para reducir los efectos prácticos en la reevaluación ya que estas tres pruebas son
especialmente susceptibles. Los puntajes brutos se pueden convertir en puntajes estándar o, para algunos puntajes, rangos de
percentiles acumulativos. Muchas de las pruebas en el D-KEFS son versiones más largas y complejas de las pruebas más antiguas
en las que están modeladas; además, Se agregaron elementos fáciles y difíciles a muchas de las pruebas D-KEFS para evitar
efectos de techo y piso y para hacer que las pruebas sean más sensibles a la disfunción cerebral leve. Algunas pruebas también
incluyen subpartes que presumiblemente ayudan al examinador a descomponer el rendimiento y, por lo tanto, identificar los
componentes fundamentales necesarios para el éxito en las tareas complejas.

Una característica clave del D-KEFS son las medidas de contraste que cuantifican el rendimiento en (1) una tarea de línea de
base y una tarea de nivel superior (por ejemplo, Parte A versus Parte B de creación de senderos) y (2) dos tareas de nivel superior
(por ejemplo, fluidez de letras versus fluidez de categoría). Los puntajes de contraste se calculan restando el puntaje escalado de
la condición de línea base del de la condición de nivel superior, o restando el puntaje escalado de una tarea de nivel superior del
de otra tarea de nivel superior en un orden predeterminado. La diferencia de puntaje escalado se convierte en un nuevo puntaje
escalado, con una media de 10 y Dakota del Sur de 3, y este nuevo puntaje está normalizado para la interpretación. Aunque
atractivo en principio, los puntajes de contraste tienen muy poca confiabilidad. Un estudio de estas medidas de contraste encontró
que ninguno de los 51 confiabilidad
los coeficientes estudiados excedieron el nivel de 0.7 generalmente considerado aceptable: el coeficiente de
confiabilidad promedio fue de solo 0.27, lo que lleva a la conclusión de que las medidas de contraste D-KEFS no deben
usarse en la toma de decisiones neuropsicológicas ( Crawford, Sutherland y Garthwaite, 2008 )

Los psicometristas que prepararon esta batería calcularon una cantidad asombrosa de puntajes para muchas de
las pruebas. El Trail Making Test solo tiene 12 medidas principales y 12 opcionales. La prueba de clasificación tiene
cinco medidas principales y 29 adicionales. Sin embargo, si las muchas características adicionales valen el esfuerzo
extra del paciente y el tiempo extra del examinador para la administración y la calificación está en duda. "Si las
medidas realmente evalúan el funcionamiento frontal / ejecutivo y son claramente una mejora en comparación con
métodos más estándar requiere un estudio adicional" ( E. Strauss, Sherman y Spreen, 2006 , pags. 449).

Los efectos de la edad son evidentes para la mayoría de las pruebas de D-KEFS, y los grupos de edad más jóvenes y más viejos

generalmente muestran los rendimientos más bajos. Esto es especialmente cierto para las puntuaciones del grupo más joven en las

pruebas de razonamiento verbal y conceptual, y para el grupo más antiguo con respecto a las pruebas que dependen en gran medida de la

velocidad de procesamiento. Un estudio sobre los efectos de la edad de la Prueba de clasificación encontró que los adultos mayores, en

comparación con los más jóvenes, tenían una identificación de concepto intacta y capacidad para generar conceptos abstractos; sin

embargo, los adultos mayores eran más susceptibles a las características de estímulo irrelevantes ( M. Hartman y Stratton-Salib, 2007 ) Los

efectos de la educación, la capacidad mental general, el sexo y el origen étnico no se informan en el manual de prueba. Dado que es

probable que la educación y la capacidad mental general, en particular, afecten significativamente el rendimiento en muchas de las pruebas

D-KEFS, la falta de información sobre estas variables de comportamiento importantes es una deficiencia significativa. Por ejemplo, en un

examen de las trayectorias de desarrollo en cinco pruebas D-KEFS (Fluidez Verbal, Fluidez de Diseño, Creación de Senderos,

Color-Palabra y Clasificación), aparecieron efectos modestos de la edad y el sexo en las tareas de cambio de set cuando el puntaje y el

componente IQ las habilidades fueron controladas (Kalkut et al.,

2009). Las niñas y las mujeres jóvenes superaron a los niños y hombres en todas las tareas; para las interacciones de edad por
sexo, los participantes masculinos mostraron mayores mejoras con la edad en Color-Word y Verbal Fluency, mientras que las
mujeres mostraron mayores mejoras en Design Fluency con el crecimiento.

Los puntajes principales generalmente tienen confiabilidad aceptable, pero la baja confiabilidad test-retest caracteriza muchos
de los puntajes D-KEFS adicionales, que varían según los grupos de edad. Por ejemplo, el manual informa que la condición de
conmutación recientemente agregada de la prueba Design Fluency tiene confiabilidades test-retest que varían con grupos de edad
de .13 a .58. Las puntuaciones en la segunda prueba fueron más altas y parecen representar un efecto de práctica. Aunque los
puntajes para las condiciones más usuales para esta prueba también mostraron un efecto práctico, las correlaciones
prueba-prueba fueron considerablemente más altas (desde .43 a .73). Para algunas de las nueve pruebas, las desviaciones
estándar de las puntuaciones test-retest fueron mayores para la segunda prueba, lo que sugiere una fiabilidad débil. Las
puntuaciones de consistencia interna, calculadas para algunas pruebas, variaron según el grupo de edad. En general, Los
coeficientes de confiabilidad de consistencia interna son más bajos de lo deseado, con algunos tan bajos como .45 y .54. Para
estimados de consistencia interna y confiabilidad test-retest para varias pruebas y medidas D-KEFS, vea E. Strauss, Sherman y
Spreen (2006) ; varias de estas estimaciones, especialmente para fluidez y procedimientos de clasificación
- caer a niveles "marginales" o "bajos".
Un análisis factorial del D-KEFS, utilizando datos del manual técnico de la prueba más puntajes agregados de una
gran cohorte de hombres de 11 a 16 años, arrojó una solución de tres factores denominada Flexibilidad conceptual,
monitoreo e inhibición ( Latzman y Markon, 2010 ) La variación relacionada con la edad en las cargas de factores fue
evidente para algunas medidas, pero no para otras. Otro estudio no encontró mucha variación común entre las pruebas
D-KEFS y varias pruebas de "teoría de la mente" ( Ahmed y Stephen Miller, 2010 ) Un estudio que utilizó cuatro pruebas
D-KEFS que requieren planificación y fluidez cognitiva encontró que las medidas combinadas representaron
aproximadamente el 26% de la variación en la capacidad funcional observada en los adultos mayores que viven en la
comunidad, después de controlar la educación y la depresión, lo que sugiere cierta validez ecológica para estos Pruebas
D-KEFS ( M. Mitchell y Miller, 2008 ) Las correlaciones entre el rendimiento de una pequeña muestra en las pruebas
D-KEFS y la Prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin produjeron coeficientes que van desde .30 a .60 para las
"categorías logradas" WCST y .20 a .71 para las "respuestas perseverantes" WCST. La correlación más fuerte fue entre
el puntaje de Proverb Test Total Achievement y las respuestas perseverantes de WCST. Un estudio de la prueba
Color-Word de D-KEFS encontró que, en contra de las expectativas,

la mayoría de los participantes realizaron mejor sobre el

ensayo de inhibición / cambio que en el ensayo de inhibición ( Lippa y Davis, 2010 )

Hallazgos neuropsicológicos. La utilidad clínica del D-KEFS, especialmente como una "batería" de pruebas, sigue siendo en
gran medida desconocida. Delis, Kramer y sus colegas han publicado la mayoría de los estudios hasta la fecha sobre el
D-KEFS, aunque una literatura que se acumula lentamente ha comenzado a respaldar la utilidad de al menos algunas de las
pruebas en la batería. Solo unos pocos estudios han utilizado el D-KEFS como una "batería"; más a menudo, se han utilizado
pruebas individuales y combinaciones de los mismos.

Un estudio detallado de pacientes con lesiones focales indicó que el daño en el sector prefrontal dorsolateral estaba
más fuertemente asociado con el rendimiento de D-KEFS deteriorado que el daño en el sector pre-frontal ventromedial; en
general, los pacientes con daño prefrontal tendieron a tener más discapacidad que los pacientes con daño no frontal,
aunque las diferencias grupales en las medidas primarias de D-KEFS no fueron estadísticamente significativas ( Keifer,
2010 ) Centrándose en el cambio de conjunto medido por Design Fluency, Trail Making y Color-Word, se descubrió que un
buen rendimiento se correlacionaba con la integridad estructural de las regiones focales en las cortezas parietales
prefrontales y posteriores ( Pa et al., 2010 ) El D-KEFS se utilizó para demostrar defectos leves en el funcionamiento
ejecutivo, especialmente problemas con el inicio del comportamiento de resolución de problemas, en pacientes con
aneurismas rotos de la arteria comunicante anterior ( Haug et al., 2009 )

Los pacientes con demencia frontotemporal tenían una mayor disfunción ejecutiva que los pacientes con síndrome
corticobasal; Además, los dos grupos tenían perfiles de rendimiento distintivos ( Huey et al., 2009 ) Un estudio de pacientes
con enfermedad de Parkinson y demencia encontró que la rivastigimina mejoró el rendimiento en varias pruebas D-KEFS,
incluidas la clasificación de tarjetas y la fluidez de letras ( Schmitt et al., 2010 ) Los niños con epilepsia de inicio reciente
fueron
se encontró que tiene un rendimiento más bajo en muchas medidas de D-KEFS que los niños sanos de comparación ( Parrish et
al., 2007 ) Las puntuaciones más bajas en varias pruebas D-KEFS caracterizaron a pacientes con trastorno depresivo mayor ( Hammar
et al., 2011 )
Algunas de las pruebas individuales de D-KEFS (o sus antepasados ​directos) se revisan brevemente en sus secciones relevantes: para

la Prueba de clasificación, véanse las págs. 643–644; Prueba de la torre, ver págs. 678–679; Trail Making Test ver págs. 422–425; Prueba

de fluidez verbal ver págs. 693–696; Prueba de fluidez de diseño, véanse las págs. 698–699, 700; Prueba de veinte preguntas, véanse las

págs. 628–629; Prueba de contexto de palabras, ver pág. 648.

Evaluación conductual del síndrome disejecutivo (BADS) ( BA Wilson, Alderman, et al., 1996 )

El rendimiento de una amplia gama de tareas del "mundo real" es el foco de esta batería de prueba. Cinco de las seis pruebas
son preguntas y respuestas o pruebas de papel y lápiz; Gran parte del contenido será familiar para la mayoría de los sujetos. los Prueba
de cartas de cambio de regla evalúa la flexibilidad haciendo que los sujetos vean las cartas y respondan bajo dos condiciones de
"regla": primero se le indica al sujeto que diga "sí" si una tarjeta es roja y "no" si es negra. Después de mostrar una serie de
tarjetas, las instrucciones cambian de tal manera que, para cada tarjeta, el sujeto debe decir "sí" si es del mismo color que la
tarjeta anterior y "no" si no lo es. Sobre el Prueba del programa de acción Se les dice a los sujetos que busquen una forma de
sacar un corcho de un tubo con una variedad de objetos a su disposición. Los sujetos deben desarrollar un plan e intentar sacar
el corcho manipulando materiales como el agua en un vaso de precipitados y un gancho de metal. los Prueba de búsqueda clave

pide al sujeto que dibuje un plan para encontrar una llave perdida en un área de forma cuadrada (ver también
Plan de búsqueda [ Terman y Merrill, 1973 ]). los Prueba de juicio temporal hace cuatro preguntas sobre las estimaciones sobre
cuánto tiempo llevan las actividades (véase también Estimación cognitiva, págs. 661–662). La planificación de una ruta
efectiva a través de un zoológico para visitar ciertos sitios se evalúa con el Prueba de mapa zoológico. La planificación y el
establecimiento de prioridades también se evalúan con el Prueba de seis elementos modificada ( SET, ver págs. 709–710).
los Cuestionario disejecutivo (DEX) es una lista de verificación de síntomas de 20 ítems que completan tanto el paciente como
una fuente colateral. BADS para niños (BADS-C) ( Emslie, Wilson, Burden, et al., 2003 ) tiene datos preliminares de fiabilidad
y validez ( Engel-Yeger et al., 2009 ; Willner et al., 2010 )

Características de prueba El manual informa una confiabilidad muy alta entre evaluadores para la mayoría de las pruebas en
la batería BADS. La confiabilidad test-retest fue la mejor para el Programa de acción, la Búsqueda clave y el Juicio temporal ( r 's
= .64 – .71), pero menor para las otras pruebas. Sin embargo, los puntajes test-retest para 22 pacientes psiquiátricos adultos
generaron correlaciones muy variables para las diversas pruebas de BADS, de .22 a .85 con efectos significativos en la práctica
que provocaron la recomendación de que el BADS no se administre dos veces con solo unas pocas semanas de diferencia (
Jelicic, Jonker y Deeg, 2001). El desempeño de los estudiantes universitarios de diversos orígenes raciales / étnicos (negro,
blanco, latino) difirió significativamente según su raza / etnia en las puntuaciones de perfil de BADS, las puntuaciones estándar y
la subprueba del mapa del zoológico, pero no se encontraron diferencias de género significativas ( Proctor y Zhang, 2008 )
 Hallazgos neuropsicológicos. Al comparar las medias y las desviaciones estándar de un grupo de pacientes con
trastornos cerebrales (principalmente TBI) con un grupo de sujetos de comparación sanos, todas las pruebas
mostraron diferencias grupales, aunque la diferencia de búsqueda clave fue solo marginal ( Norris y Tate, 2000 )
Cuando Norris y Tate compararon un grupo de pacientes con sujetos de comparación sanos utilizando un análisis no
paramétrico porque las variables no estaban distribuidas normalmente, surgieron diferencias grupales para el
Programa de Acción, el Mapa del Zoológico, los Seis Elementos Modificados y el perfil total. Las tres pruebas
restantes no mostraron diferencias grupales. Estos grupos diferían solo en dos de las pruebas de uso común que
pretendían examinar las habilidades ejecutivas: la Prueba de asociación de palabras orales de Porteus Mazes, y no
mostraban diferencias en la Prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin, Prueba de creación de senderos, Prueba
de figura compleja y Prueba de estimación cognitiva. La puntuación total de BADS clasificó correctamente el 84% de
los sujetos sanos de comparación y el 64% de los pacientes, que se comparó favorablemente con las pruebas de uso
común (81% y 64%, respectivamente).

Varios otros estudios han investigado el rendimiento de BADS en pacientes con TBI: en general, los pacientes con TBI tienen
un rendimiento deficiente en algunas o la mayoría de las subpruebas de BADS, especialmente la prueba de seis elementos (SET)
( PC Bennett et al., 2005 ; Boelen et al., 2009 ; RL Wood y Liossi, 2007 ) Los puntajes SET de los pacientes con TBI se relacionaron
significativamente con los cambios de comportamiento ("trastornos de externalización") medidos por las escalas de Iowa ( Rochat
et al., 2009 ) Sin embargo, un estudio de RL Wood y Liossi (2006) concluyó que las pruebas BADS tenían una validez ecológica
limitada para pacientes con traumatismo craneoencefálico grave.

Para otros trastornos neurológicos, el BADS discriminó a los pacientes con DCL de aquellos con EA leve, y
ambos grupos fueron diferentes de los participantes de comparación sanos ( Espinosa et al., 2009 ) En este estudio,
las tarjetas de cambio de reglas y las subpruebas del programa de acción fueron las más discriminatorias entre el
DCL y las comparaciones saludables; Las subpruebas Zoo Map y Six Element fueron las mejores para discriminar
entre MCI y AD. Pacientes con trastornos por abuso de alcohol ( Moriyama et al., 2002 ) e individuos dependientes de
drogas (Fernández-Serrano et al., 2010; Verdejo-García y Pérez-García, 2007) se vieron afectados en algunas o
todas las pruebas de BADS. El último estudio indicó que el BADS (pero no el WCST) predijo problemas cotidianos de
apatía, desinhibición y disfunción ejecutiva en individuos dependientes de drogas. El BADS, especialmente el SET,
era sensible a la disfunción ejecutiva en pacientes con Parkinson no dementes ( Perfetti et al., 2010 ) A los pacientes
esquizofrénicos les va mal en los BADS ( N. Katz et al., 2007 ; Krabbendam et al., 1999; BA Wilson, Evans, Emslie, et
al., 1998).

Prueba de seis elementos (SET). Este conjunto de tareas se desarrolló para evaluar la autorregulación y el autocontrol
al proporcionar a los sujetos una situación no estructurada en la que tienen control sobre qué tareas trabajar y cuánto
tiempo trabajar en cada una. Los participantes reciben instrucciones de completar seis tareas (dos conjuntos de tres
tareas) en 15 minutos, de manera que maximicen sus puntajes. Las tres tareas diferentes son:

(1) Subtareas Naming A y Naming B: Estas subtareas implican escribir los nombres de los objetos presentados en
formato pictórico en dos cuadernos con la etiqueta "Naming A" y "Naming
SI." Cada cuaderno contiene 50 imágenes de entidades naturales y de artefactos comunes. (2) Subtareas de
Aritmética A y Aritmética B: Estas subtareas requieren que los participantes respondan a los problemas de suma,
resta, multiplicación y división impresos en tarjetas. Cada conjunto de tarjetas contiene 30 problemas diferentes, en
orden de dificultad creciente. (3) Dictado A y Dictado B: estas subtareas requieren que los participantes den
descripciones orales de (A) cómo llegaron al lugar donde se les está haciendo la prueba, y (B) su ruta prevista de
regreso a casa. Las respuestas se registran.

A los participantes se les dan cinco reglas específicas para estas tareas: las reglas están diseñadas para incitarlos a
considerar cuidadosamente en qué tareas trabajar y durante cuánto tiempo: no se les permite hacer dos subtareas del mismo
tipo una después de la otra. Cada una de las seis subtareas tiene el mismo peso.

Dentro de las subtareas de nomenclatura y aritmética, se darán puntos por las respuestas correctas. Para las imágenes /
problemas, los artículos anteriores recibirán más crédito que los posteriores. Los errores y omisiones contarán en su contra.

Se recuerda a los participantes que deben tratar de maximizar su puntaje y que tienen 15 minutos para trabajar en
las tareas. El examinador registra el número de tareas intentadas y el tiempo dedicado a cada subtarea, junto con el
tiempo máximo dedicado a cualquier subtarea. El crédito de finalización de tareas se otorga para las tareas que se
completan correctamente de acuerdo con las reglas, y luego se calcula una puntuación general dividiendo el número de
tareas completadas correctamente por el número total de tareas.

El SET ha sido útil para detectar los tipos de planificación, establecimiento de objetivos y disfunciones ejecutivas
que son características de los pacientes con daño prefrontal ( Gouveia et al., 2007 ; Tranel, Hathaway-Nepple y
Anderson, 2007). Se ha presentado en un programa destinado a desarrollar medidas más "ecológicamente válidas" del
funcionamiento ejecutivo ( Burgess, Alderman, et al., 2006 ) Este objetivo está en consonancia con el énfasis
contemporáneo en el desarrollo de instrumentos que tengan una mayor utilidad, especialmente la validez predictiva, en
la medición de capacidades que son importantes para el funcionamiento del mundo real ( JA Alvarez y Emory, 2006 ; RC
Chan et al., 2008 ; Jurado y Rosselli, 2007 )

Batería de evaluación frontal (FAB) ( Dubois, Slachevsky, et al., 2000 )

Este breve conjunto de pruebas consta de algunos elementos que examinan cada uno de los siguientes: conceptualización
(similitudes en Tres artículos: plátano - naranja, mesa - silla,
tulipán - Rosa - margarita), generación de ítems (fluidez de letras: S), secuenciación motora ("puño-borde-palma" de Luria),
sensibilidad a la interferencia (tarea de conflicto), control inhibitorio (tarea de ir / no ir) y autonomía ambiental (es decir, prueba
de imitación o comportamiento de utilización). Las tareas se describen en un apéndice del artículo. El tiempo estimado de
examen es de 10 minutos. Los autores informaron buena confiabilidad entre evaluadores y consistencia interna. La puntuación
total diferenciaba a los pacientes con trastornos del lóbulo frontal de los sujetos de comparación con una precisión del 89%.

Un estudio de seguimiento indicó que la FAB distinguía efectivamente a los pacientes con demencia
frontotemporal (FTD) de los pacientes con demencia de tipo AD ( Slachevsky y col.
2004 ): el grupo FTD tuvo puntajes FAB significativamente más pobres ( M = 7.6, ± 4.2) que el grupo AD ( M = 12.6, ±
3.7), y la FAB clasificó correctamente el 78.9% de los pacientes. Hallazgos similares provienen de una versión
japonesa de la FAB con alta sensibilidad y especificidad reportadas para discriminar entre FTD (variante frontal) y
pacientes con AD ( Nakaaki et al., 2007 ) En un estudio que incluyó pacientes con un diagnóstico clínico de atrofia
de sistemas múltiples ( N = 372) o parálisis supranuclear progresiva ( N = 311), se observó deterioro en el FAB en el
31.8% del primer grupo y en el 62.0% del segundo grupo ( RG Brown et al., 2010 ) El deterioro se asoció con una
mayor edad y discapacidad clínica en ambos grupos.

Se identificaron correlatos neuronales de la FAB en un estudio SPECT de 47 pacientes con FTD variante frontal ( Guedj
et al., 2008 ) El rendimiento de FAB se correlacionó significativamente con la perfusión en la corteza prefrontal medial
y dorsolateral, bilateralmente; no hubo correlaciones con la perfusión orbitaria frontal o parietal. Se sugirió que la FAB
es una herramienta adecuada para evaluar las funciones relacionadas con las cortezas frontales medial y
dorsolateral, y para medir la disfunción frontal en pacientes con enfermedad neurológica.

Tarea de búsqueda de ruta de funciones ejecutivas (EFRT) ( Boyd y Sautter, 1993 )

Para llevar a cabo esta tarea, los sujetos deben encontrar su camino desde un punto de partida a un destino
predeterminado dentro del complejo de edificios en el que se realiza el examen (ver también Sohlberg y
Mateer, 2001 ) Para un nivel práctico de dificultad, el destino final debe ser un mínimo de cinco puntos de
elección y un cambio en el nivel del piso lejos del lugar de inicio. Idealmente, habrá letreros que indiquen el
destino.

Por ejemplo, mis pacientes [mdl] comienzan en el tercer piso del edificio de la clínica y tienen como objetivo la cafetería en el Hospital Universitario Sur
al otro lado de una calle (a través de la calle o un puente cerrado) y al menos a cinco puntos de distancia ( primer corredor: derecho, izquierdo o recto;
si es correcto, elevador, escaleras o corredor, etc.) y, aunque también en un tercer piso, esta cafetería está siete pisos debajo del tercer piso de la
clínica (el hospital y las clínicas están construidos en una colina). El edificio de la clínica tiene numerosos letreros que indican la dirección al Hospital
Sur; Hospital South tiene letreros para la cafetería. Las salas y los ascensores están llenos de visitantes y personal del centro médico, lo que brinda
amplias oportunidades para que el paciente pregunte cómo llegar.

Mientras acompaña al paciente, el examinador registra el camino tomado y cómo llega allí el paciente. El
examinador también responde preguntas y brinda aliento y consejos según sea necesario, y también los toma en
cuenta. Después de llegar al destino, es posible que el examinador deba interrogar más al paciente para aclarar si
los movimientos se hicieron por casualidad, qué señales utilizó el paciente para encontrar el camino, etc. Las
actuaciones se clasifican en una escala de 4 puntos para medir el grado en que el paciente dependía del
examinador para (1) comprender la tarea; (2) buscar información; (3) recordar instrucciones; (4) detectar errores; (5)
corregir errores; y (6) capacidad para cumplir con la tarea (comportamiento en la tarea).

Dos examinadores participaron en el estudio de viabilidad con alta ( r = . 94) interrater

fiabilidad que indica que esta es una tarea muy puntuable. Las puntuaciones obtenidas por 31 pacientes de rehabilitación
con diversos grados de gravedad de TBI se correlacionaron bien ( p < . 01) con los puntajes de los factores de comprensión
verbal y organización perceptiva del WAIS-R y un
forma abreviada de la Prueba de categoría de folleto. En general, estos pacientes dependían principalmente de señales ejecutivas
inespecíficas (p. Ej., Las preguntas del examinador guiaron a los pacientes sobre cómo podrían comenzar o qué información
necesitarían a continuación), pero también requirieron indicaciones directas.

Spikman y sus colegas (2000) utilizaron esta tarea para estudiar la planificación de pacientes con LCT crónica de gravedad al
menos moderada. Los dos puntajes que obtuvieron fueron la cantidad de veces que los pacientes necesitaban señales y un
puntaje que combinaba la idoneidad de la búsqueda de información, la detección de errores y la corrección de errores. Al igual que
el estudio original, encontraron una alta confiabilidad entre evaluadores ( r > . 90) La EFRT fue la única de una serie de tareas
ejecutivas en las que los pacientes obtuvieron resultados significativamente peores que los sujetos de comparación sanos. Los
pacientes con lesiones frontales documentadas tuvieron incluso más dificultades que aquellos sin daño frontal. Los autores
atribuyeron la sensibilidad de esta prueba a su falta de estructura y a la necesidad de que los participantes busquen información y
detecten y corrijan errores. Otro estudio encontró que los pacientes con demencia de tipo AD o DCL tenían dificultades con una
tarea de aprendizaje de ruta, con la mitad del grupo de EA y una cuarta parte del grupo de DCL perdiéndose en la ruta ( deIpolyi et
al., 2007 )

Evaluación de comportamiento para habilidades vocacionales (BAVS): Prueba de carretilla ( RW Butler, Anderson, et al., 1989)

Esta técnica de examen ingeniosa y bastante naturalista requiere que el sujeto ensamble las partes de una carretilla de
pedidos por correo dentro de un período de 45 minutos. Los médicos que califican el desempeño también desempeñan el
papel de supervisor de trabajo. Aunque ofrecen la menor estructura posible, pueden volverse más directivas si las
limitaciones del sujeto requieren ayuda para mantenerse en la tarea o completarla. Los problemas de distracción se
generan interponiendo una "breve tarea alternativa" y luego redirigiendo la atención del sujeto de vuelta a la carretilla. Un
evaluador / supervisor también hace una crítica constructiva en respuesta a un error para ver cómo el sujeto trata con la
crítica. Las actuaciones se clasifican en una escala de 5 puntos para 16 aspectos vocacionalmente relevantes, como
seguir instrucciones, resolución de problemas, control emocional, juicio y confiabilidad.

Las calificaciones de esta tarea no se correlacionaron significativamente con los puntajes de las pruebas visuoespaciales, el

seguimiento visual (Trail Making Test) o la Prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin. Sin embargo, sí predijeron los niveles de tres

categorías de desempeño laboral de 20 pacientes con LCT en entornos de trabajo voluntario de prueba: cantidad de trabajo ( r = . 74), calidad

del trabajo ( r = . 75), y el comportamiento relacionado con el trabajo ( r = . 64) (todas las correlaciones fueron significativas en p < . 01).

1 El ISPC se puede obtener de: joseph-barrash@uiowa.edu 1 Los formularios para PCRS se pueden descargar: http://www.tbims.org/combi/pcrs/pcrsrat.html

1 Algunas copias aún están disponibles en Amazon.com .

1 Para obtener información de compra, incluido un manual de prueba, consulte Bechara, 2007 .
1 Los kits de Tinkertoy se pueden obtener en la mayoría de las tiendas de juguetes y grandes almacenes; ver también www.tinkertoy.com .

1 El manual puede solicitarse a Jim Grigsby, PhD, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Colorado, 1355 S. Colorado Blvd. # 306, Denver,

Colorado 80222; correo electrónico: jim.grigsby@uchsc.edu